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REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA CARDIO-TORáCICA E VASCULAR CASO CLÍNICO F.S.P., de 13 anos de idade, do sexo feminino, foi-lhe detectada hipertensão arterial no decurso de uma inspecção médica desportiva. Praticava natação e voleibol, com boa tolerância física e sem quaisquer queixas. Iniciou terapêutica medicamentosa da hipertensão arterial, que se revelou de díficil controlo, até chegar a três fármacos (Nifedipina, Atenolol e Rimelnidina). Iniciou estudos múltiplos com vista à detecção da etiologia da hipertensão arterial, que culminaram na realização de uma angioressonância, a qual revelou a existencia de uma coartação da aorta abdominal, tendo sido, por isso, referida a este Serviço, para adequado tratamento cirúrgico. A doente negava quaisquer sintomas específicos, nomeadamente cefaleias, vertigens, náuseas, vómitos, dores abdominais ou lombares ou claudicação intermitente dos membros inferiores. No que se refere aos antecedentes pessoais, nasceu de uma gravidez gemelar, de termo e parto eutócico. Pesava 2,380 kgs e media 45 cms. Teve as doenças obrigatórias da infância e cumpriu o programa de vacinas obrigatórias. Negava a ocorrência de rubéola. O desenvolvimento físico e intelectual processou-se normalmente, sem acontecimentos ou circunstâncias dignas de registo. O exame físico mostrava uma jovem magra, longilínea (1,67 m e 52 quilos de peso), bem orientada no espaço e tempo, lúcida e colaborante. O pulso radial era regular, rítmico e amplo, com 72 p.p.m. e a tensão arterial era de 170/100 mm Hg em ambos os membros speriores. O exame geral não revelava alterações e o exame vascular não detectava frémitos ou sopros nas áreas cervicais, supraclaviculares, torácicas ou interescapulares. Não se palpava a aorta abdominal e auscultava-se um sopro rude, de grau IV/VI, em todo o abdómen, mais intenso na região epigástrica. Não se palpavam os pulsos femorais nem quaisquer pulsos periféricos, em ambos os membros inferiores. As análises convencionais foram consideradas normais, permitindo excluir a existência de processo inflamatório agudo ou crónico. O electrocardiograma, o ecocardiograma e as provas de função respiratória foram igualmente considerados dentro dos limites da normalidade. A doente foi submetida a estudo angiográfico convencional, por cateterismo retrógrado da artéria umeral esquerda, que revelou os seguintes achados (Fig. 1 e 2 ): Integridade da aorta ascendente, arco aórtico, aorta torácica descendente e troncos supraaórticos; Estenose longa (coartação) ao nível da aorta abdominal alta, envolvendo a origem das arterias mesentérica superior e renais; Integridade da origem do tronco celíaco; Integridade da aorta terminal e circulação ilíaca; Desenvolvimento da arcada de Riolan. O carácter regular e linear da lesão aórtica bem como a ausência de outras lesões na árvore arterial, associada à inexistência de marcadores laboratoriais inflamatórios de fase aguda ou crónica, permitiram formular o diagnóstico definitivo de coartação subístmica ou hipoplasia da aorta abdominal alta, envolvendo a artéria mesentérica superior e ambas as renais, excluindo a possibilidade de se tratar de uma aortite inflamatória e foi com aquele diagnóstico que a doente foi proposta e submetida a tratamento cirúrgico correctivo, em 30 de Abril de 2008. PROTOCOLO E ACHADOS OPERATÓRIOS A operação processou-se através de uma laparotomia mediana supra e infraumbilical, com descoberta e isolamento da aorta abdominal em toda a sua extensão. Era manifesta uma hipoplasia da aorta, em forma de ampulheta longa, que afectava os segmentos supra e infrarenal, atingindo o ostium da artéria mesentérica superior. Não havia qualquer evidencia de inflamação da parede aórtica. Identificaram-se e isolaramse dois aneurismas, de aparência displásica, na origem das artérias renais. A artéria mesentérica superior encontrava-se francamente dilatada (cerca de 8 mm de diâmetro) com um frémito à palpação do seu trajecto (Fig. 3 e 4), consequência de estenose ostial. Procedeu-se à descoberta e isolamento da aorta supracelíaca, através do pequeno epiploon, secção do ligamento triangular do fígado e dos pilares do diafragma. Efectuou-se a Figuras 1 e 2 Angiografia convencional mostrando coartação extensa da aorta abdominal alta, envolvendo a origem das artérias renais e da mesentérica superior. 44 Volume XV - N.º 1
REVISTA PORTUGUESA DE CIRURGIA CARDIO-TORáCICA E VASCULAR Figuras 3 e 4 Diagrama e imagens intra-operatórias. Quadro I Duração da Cirurgia implantação proximal de uma prótese bifurcada de Gore-Tex Stretch de 16x8 mms de diâmetro, sob a forma de anastomose termino-lateral. A prótese foi colocada em posição retropancreática e deslocada para o compartimento infra-mesocólico e os ramos protésicos anastomosados às artérias ilíacas primitivas, igualmente de forma término-lateral. Efectuou-se, seguidamente, a revascularização da artéria mesntérica superior, através da interposição de uma prótese de 8 mms de diâmetro, de material idêntico,com anastomoses termino-laterais. De seguida, o aneurisma da artéria renal esquerda foi removido e a revascularização foi efectivada através da interposição de uma prótese similar de 6 mms de diâmetro, com anastomose termino-terminal no topo distal. O aneurisma da artéria renal direita foi objecto de laqueação/exclusão, seguida da interposição de uma prótese idêntica de 6 mm de diãmetro, com anastomose terminolateral no topo distal (Fig. 5 e 6). A doente tolerou bem o procedimento, que decorreu sem complicações. A operação demorou 5 horas e 15 minutos, a clampagem da aorta supracelíaca durou 14 minutos, a clampagem da artéria renal direita foi de 20 minutos e a da renal esquerda durou 21 minutos. A estimativa de sangue perdido foi de 1350 cc. Foram transfundidas 4 unidades de concentrado de eritrocitos, duas unidades de plasma fresco conservado e um “pool” de plaquetas. A diurese intraoperatoria foi de 1310 cc (Quadro I). O pós-operatório decorreu normalmente, sem complicações significativas, assistindo-se ao aparecimento de pulsos femorais e distais em ambos os membros inferiores e à normalização dos valores de tensão arterial. Cerca de três semanas após a operação, realizou uma angio-TC (Fig. 7 e 8) que demonstrou o complexo procedimento de revascularização a funcionar em excelente condição, na sequência da qual teve alta hospitalar. DISCUSSÃO Parâmetros perioperatórios Duração da clampagem da aorta supra-celíaca Duração da clampagem da art. renal direita Duração da clampagem da art. renal esquerda Perdas sanguíneas Transfusões intra-operatórias Diurese intra-operatória 5:15 h 14 minutos 20 minutos 21 minutos 1350 cc 4U CE; 2U PFC; 1 “Pool” plaquetas 1310 cc A aorta pode ser sede de malformações congénitas diversas, sendo a coartação ístmica a mais comum e reconhe- 6 cida desde tempos remotos . A hipoplasia da aorta torácica ou abdominal, também, designada por “coartação sub- Volume XV - N.º 1 45
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