médias e medidas de dispersão da pressão arterial no primeiro ano ...
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MÉDIAS E MEDIDAS DE DISPERSÃO<br />
DA PRESSÃO ARTERIAL NO PRIMEIRO ANO DE VIDA<br />
DYRCE MARIA ROCHA MARTINS<br />
RESUMO<br />
A autora apresenta as médias e <strong>medi<strong>da</strong>s</strong><br />
<strong>de</strong> dispersão (<strong>de</strong>svios padrões e percentis)<br />
<strong>da</strong>s pressões sistólicas e diastólicas<br />
<strong>de</strong> crianças <strong>no</strong> <strong>primeiro</strong> a<strong>no</strong> <strong>de</strong> vi<strong>da</strong>,<br />
como recurso auxiliar <strong>no</strong> controle <strong>de</strong> saú<strong>de</strong><br />
<strong>no</strong> aspecto em questão.<br />
Algumas causas que alteram os valores<br />
<strong>da</strong> pressão <strong>arterial</strong> inci<strong>de</strong>m mais sobre adultos<br />
e outros sobre crianças. Assim, por<br />
exemplo, a hipertensão essencial é a principal<br />
causa <strong>de</strong> pressão eleva<strong>da</strong> em adultos e<br />
a hipertensão secundária é mais comum em<br />
crianças 8 ; mas tanto uma como outra po<strong>de</strong>m<br />
ser diag<strong>no</strong>stica<strong>da</strong>s na infância 7 .<br />
Alguns autores afirmam ser rara a elevação<br />
persistente <strong>da</strong> pressão <strong>arterial</strong> na criança,<br />
mas acreditam que a baixa freqüência <strong>de</strong><br />
hipertensão na infância se <strong>de</strong>ve ao fato <strong>de</strong><br />
não ser sistematiza<strong>da</strong> a medi<strong>da</strong> <strong>da</strong> pressão<br />
<strong>arterial</strong> em ambulatório pediátrico 5 . É óbvio,<br />
entretanto, que para interpretar os valores<br />
<strong>da</strong> pressão <strong>arterial</strong> há necessi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> padrões<br />
<strong>de</strong> referência para comparação dos <strong>da</strong>dos<br />
obtidos na prática. Os padrões <strong>de</strong> referência<br />
possibilitam a <strong>de</strong>tectação dos <strong>de</strong>svios<br />
do <strong>no</strong>rmal e a partir <strong>de</strong>stes é possível in<strong>da</strong>gar<br />
as causas e tratá-las. Mas, on<strong>de</strong> estão<br />
os padrões <strong>de</strong> referência atualizados e obtidos<br />
<strong>de</strong> <strong>da</strong>dos representativos para a <strong>no</strong>ssa<br />
população, para que se possa estabelecer<br />
Disciplina <strong>de</strong> Enfermagem Pediátrica <strong>da</strong> Escola <strong>de</strong> Enfermagem <strong>da</strong><br />
Universi<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo<br />
1 Professor Assistente<br />
Aceito para publicação em 10 <strong>de</strong> <strong>no</strong>vembro <strong>de</strong> 1981<br />
comparações e <strong>de</strong>tectar os <strong>de</strong>svios <strong>da</strong> <strong>no</strong>rmali<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
<strong>de</strong> pressão <strong>arterial</strong> <strong>de</strong> criança<br />
Fazendo revisão bibliográfica sobre o assunto<br />
a autora constatou haver falta <strong>de</strong> concordância<br />
entre os valores <strong>da</strong> pressão <strong>arterial</strong><br />
apresentados por diferentes autores. Verificou<br />
também que, na literatura brasileira,<br />
os <strong>da</strong>dos encontrados <strong>no</strong>s livros <strong>de</strong> texto,<br />
são transcrições <strong>de</strong> estudos estrangeiros.<br />
Diante <strong>de</strong>sta constatação, a autora realizou<br />
um estudo <strong>da</strong> pressão <strong>arterial</strong> em crianças<br />
<strong>no</strong> <strong>primeiro</strong> a<strong>no</strong> <strong>de</strong> vi<strong>da</strong>. O método auscultatório<br />
foi o escolhido pela sua simplici<strong>da</strong><strong>de</strong><br />
e por ser <strong>de</strong> uso corrente entre nós.<br />
Existem muitas dificul<strong>da</strong><strong>de</strong>s para se controlar<br />
e manter as condições necessárias à leitura<br />
<strong>da</strong>s pressões sistóNca e diastólica em<br />
crianças nessa faixa etária mas, apesar <strong>de</strong>ssas<br />
dificul<strong>da</strong><strong>de</strong>s, o método auscultatório é<br />
exeqüível em recém-nascidos e lactentes 12 .<br />
Material e método<br />
A população examinadora foi constituí<strong>da</strong><br />
<strong>de</strong> uma amostra <strong>de</strong> crianças que freqüentavam<br />
creches <strong>da</strong> ci<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo em<br />
1974.
As crianças incluí<strong>da</strong>s <strong>no</strong> estudo pertenciam<br />
ao grupo etário <strong>de</strong> O a 389 dias <strong>de</strong> i<strong>da</strong><strong>de</strong>;<br />
apresentavam índice <strong>de</strong> crescimento <strong>no</strong>rmal,<br />
leve ou mo<strong>de</strong>ra<strong>da</strong>mente prejudicado, segundo<br />
índice <strong>de</strong> McLaren; não estavam sob<br />
cui<strong>da</strong>dos médicos por distúrbios <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> e<br />
<strong>no</strong> dia <strong>da</strong> coleta <strong>de</strong> <strong>da</strong>dos, não apresentavam<br />
alterações, respiratórias, cardíacas, térmicas<br />
ou digestivas.<br />
Para controle <strong>da</strong>s variáveis mais relevantes<br />
que po<strong>de</strong>m interferir na exatidão <strong>da</strong> leitura<br />
<strong>da</strong> pressão <strong>arterial</strong> <strong>de</strong> crianças foram<br />
leva<strong>da</strong>s em consi<strong>de</strong>ração as condições abaixo<br />
<strong>de</strong>scritas.<br />
Condições <strong>da</strong> criança<br />
Durante a leitura <strong>da</strong> pressão <strong>arterial</strong> a<br />
criança <strong>de</strong>veria estar acor<strong>da</strong><strong>da</strong> e sem manifestação<br />
<strong>de</strong> so<strong>no</strong>; livre do <strong>de</strong>sconforto <strong>de</strong><br />
roupas sujas ou molha<strong>da</strong>s; <strong>no</strong> intervalo <strong>da</strong>s<br />
refeições; quieta e apresentando relaxamento<br />
muscular do membro escolhido para a leitura<br />
<strong>da</strong> pressão; com fisio<strong>no</strong>mia tranqüila 12 .<br />
A criança po<strong>de</strong>ria estar em <strong>de</strong>cúbito dorsal<br />
ou senta<strong>da</strong>, com o braço apoiado ao nível do<br />
coração 10 .<br />
Condição dos instrumentos<br />
O manómetro aneroi<strong>de</strong> utilizado <strong>no</strong> estudo<br />
foi testado com aparelho <strong>de</strong> mercúrio e<br />
com aparelho "Arterioson<strong>de</strong>", aparelho ultra-sônico,<br />
<strong>de</strong>scrito em 1971 9 .<br />
Manguitos com bolsa <strong>de</strong> ar <strong>de</strong> 4cm <strong>de</strong><br />
largura por 11,5cm <strong>de</strong> comprimento e <strong>de</strong> 6cm<br />
<strong>de</strong> largura por 17,5cm <strong>de</strong> comprimento foram<br />
<strong>de</strong> dimensão apropria<strong>da</strong>, isto é, <strong>de</strong> comprimento<br />
suficiente para envolver o braço e <strong>de</strong><br />
largura capaz <strong>de</strong> cobrir a extensão proporcional<br />
ao diâmetro do braço mais 20%, aproxima<strong>da</strong>mente.<br />
Este foi o critério adotado para<br />
a seleção do manguito a<strong>de</strong>quado a ca<strong>da</strong><br />
criança, neste estudo. A i<strong>da</strong><strong>de</strong> não foi o ponto<br />
<strong>de</strong> referência para a seleção do manguito,<br />
mas sim as dimensões do braço <strong>de</strong> ca<strong>da</strong><br />
criança, on<strong>de</strong> foram feitas as leituras <strong>da</strong><br />
pressão <strong>arterial</strong>.<br />
Condições para a leitura <strong>da</strong> pressão<br />
<strong>arterial</strong><br />
Neste estudo foram observa<strong>da</strong>s as recomen<strong>da</strong>ções<br />
aprova<strong>da</strong>s pela American Heart<br />
Association, não somente <strong>no</strong> que se refere<br />
à calibragem do aparelho, posição do esfigmomanômetro<br />
em relação ao examinador,<br />
seleção e aplicação do manguito e do estetoscopio<br />
<strong>no</strong> braço <strong>da</strong> criança, veloci<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>no</strong><br />
insuflar e <strong>no</strong> esvaziar a bolsa <strong>de</strong> ar do manguito,<br />
mas, também, a to<strong>da</strong>s as recomen<strong>da</strong>ções<br />
sobre a seqüência a ser observa<strong>da</strong> durante<br />
a leitura <strong>da</strong>s pressões sistólica e diastólica<br />
11 .<br />
Determi<strong>no</strong>u-se em <strong>primeiro</strong> lugar a pressão<br />
sistólica pelo método palpatório e em segui<strong>da</strong><br />
insuflou-se o manguito, aproxima<strong>da</strong>mente<br />
e SOmmHg acima <strong>de</strong>sse valor, proce<strong>de</strong>ndo-se<br />
então às três leituras <strong>da</strong>s pressões<br />
sistólicas e diastólicas pelo método auscultatório.<br />
To<strong>da</strong>s as leituras foram feitas pela<br />
mesma examinadora, assessora<strong>da</strong> por uma<br />
assistente que procurou manter a criança em<br />
condições <strong>de</strong> ser examina<strong>da</strong>: quieta e tranqüila<br />
12 .<br />
Interpretação dos valores <strong>da</strong> pressão<br />
<strong>arterial</strong><br />
O critério adotado para a interpretação<br />
dos valores <strong>da</strong>s pressões sistólica e diastólica<br />
foi o mesmo <strong>da</strong>s recomen<strong>da</strong>ções aprova<strong>da</strong>s<br />
pela American Heart Association, a saber:<br />
o ponto on<strong>de</strong> se ouviram os <strong>primeiro</strong>s<br />
sons vasculares, ao <strong>de</strong>sinsuflar o manguito,<br />
foi consi<strong>de</strong>rado como a pressão sistólica e o<br />
ponto on<strong>de</strong> os sons mu<strong>da</strong>ram <strong>de</strong> intensi<strong>da</strong><strong>de</strong>,<br />
abafamento, foi consi<strong>de</strong>rado como pressão<br />
diastólica. Quando a pressão por palpação<br />
resultou mais alta do que a percebi<strong>da</strong> pela<br />
ausculta, aquela foi consi<strong>de</strong>ra<strong>da</strong> como pressão<br />
sistólica 11 .<br />
Para que os <strong>da</strong>dos <strong>de</strong>ste estudo, embora<br />
limitados a uma faixa etária, possam ser utilizados<br />
como recurso auxiliar <strong>no</strong> controla <strong>de</strong><br />
saú<strong>de</strong> <strong>da</strong> criança neste aspecto, a autora -<strong>de</strong>termi<strong>no</strong>u<br />
os valores médios e diferentes <strong>medi<strong>da</strong>s</strong><br />
<strong>de</strong> dispersão, para as pressões sistólica<br />
e diastólica <strong>de</strong> crianças <strong>de</strong> O a 12 meses<br />
<strong>de</strong> i<strong>da</strong><strong>de</strong>.<br />
Medi<strong>da</strong>s <strong>de</strong> dispersão<br />
Como se sabe o critério <strong>de</strong> referir um<br />
<strong>de</strong>terminado índice, consi<strong>de</strong>rando apenas a<br />
média aritmética, é <strong>de</strong> utili<strong>da</strong><strong>de</strong> duvidosa,<br />
uma vez que somente uma pequena porcentagem<br />
<strong>de</strong> indivíduos apresentam medi<strong>da</strong><br />
igual à média. Para minimizar esta problemática<br />
utiliza-se <strong>da</strong>s <strong>medi<strong>da</strong>s</strong> <strong>de</strong> dispersão. As<br />
<strong>medi<strong>da</strong>s</strong> <strong>de</strong> dispersão estabelecem diferentes<br />
valores <strong>no</strong>rmais <strong>de</strong> variação para <strong>de</strong>termina<strong>da</strong><br />
medi<strong>da</strong>.<br />
O conhecimento <strong>da</strong>s <strong>medi<strong>da</strong>s</strong> <strong>de</strong> dispersão<br />
para valores que controlam <strong>de</strong>termina-
<strong>da</strong>s variáveis <strong>de</strong> saú<strong>de</strong> é <strong>de</strong> gran<strong>de</strong> importância<br />
na prática diária.<br />
As <strong>medi<strong>da</strong>s</strong> <strong>de</strong> dispersão mais usa<strong>da</strong>s<br />
são: <strong>de</strong>svio padrão e percentis.<br />
Desvio padrão<br />
O <strong>de</strong>svio padrão é a média quadrática<br />
entre os afastamentos encontrados com relação<br />
à média aritmética. Em uma distribuição<br />
<strong>no</strong>rmal, o <strong>de</strong>svio padrão, tomado com duplo<br />
sinal ± em tor<strong>no</strong> <strong>da</strong> média aritmética, abrange<br />
68,27% <strong>da</strong>s probabili<strong>da</strong><strong>de</strong>s <strong>de</strong> freqüência;<br />
se forem utilizados duas vezes o <strong>de</strong>svio padrão,<br />
com duplo sinal =b, incluirá 95,45% <strong>da</strong><br />
probabili<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> ocorrência 4 .<br />
Percentis<br />
O percentil indica a posição que uma<br />
<strong>de</strong>termina<strong>da</strong> medi<strong>da</strong> ocupa numa série <strong>de</strong><br />
100. Por exemplo, o 90.° percentil para a<br />
pressão <strong>arterial</strong> <strong>de</strong> uma criança indica que<br />
há 90 crianças com pressão <strong>arterial</strong> mais baixa<br />
e 10 com pressão <strong>arterial</strong> mais alta do<br />
que a <strong>de</strong>la. O percentil 50 representa o ponto<br />
médio, isto é, indica que há 50 indivíduos<br />
com valores abaixo e 50 com valores acima<br />
do seu 16 .<br />
Qualquer <strong>da</strong>s <strong>medi<strong>da</strong>s</strong> <strong>de</strong> dispersão po<strong>de</strong><br />
ser adotado, <strong>de</strong>s<strong>de</strong> que se tenha padrões<br />
<strong>de</strong> referência para que se possa interpretar<br />
os <strong>da</strong>dos obtidos na prática.<br />
Resultados e comentários<br />
Os resultados aqui apresentados são<br />
baseados em 294 leituras <strong>da</strong> pressão <strong>arterial</strong><br />
em 98 crianças <strong>no</strong> <strong>primeiro</strong> a<strong>no</strong> <strong>de</strong> vi<strong>da</strong>,<br />
matricula<strong>da</strong>s em uma <strong>da</strong>s 15 creches seleciona<strong>da</strong>s<br />
na ci<strong>da</strong><strong>de</strong> <strong>de</strong> São Paulo, que preencheram<br />
os critérios <strong>de</strong> seleção estabelecidos<br />
para o estudo realizado em 1974 12 .<br />
Valores médios e <strong>medi<strong>da</strong>s</strong><br />
<strong>de</strong> dispersão para a pressão <strong>arterial</strong><br />
Valores médios e <strong>de</strong>svios padrões<br />
Na tabela 1 estão apresentados os valores<br />
médios <strong>da</strong> pressão sistólica e <strong>da</strong> pressão<br />
diastólica <strong>de</strong> criança <strong>de</strong> O a 6 meses e<br />
<strong>de</strong> 6 a 12 meses <strong>de</strong> i<strong>da</strong><strong>de</strong> e os valores correspon<strong>de</strong>ntes<br />
a 1 e 2 <strong>de</strong>svios padrões. Para<br />
essa população os valores <strong>no</strong>rmais <strong>de</strong> variação<br />
<strong>de</strong> pressão <strong>arterial</strong> <strong>de</strong> crianças <strong>no</strong> <strong>primeiro</strong><br />
semestre <strong>de</strong> vi<strong>da</strong>, segundo o critério<br />
<strong>de</strong> dois <strong>de</strong>svios padrões com duplo sinal ±,<br />
em tor<strong>no</strong> <strong>da</strong> média estão entre:<br />
85.8 a 126,6mmHg para pressão sistólica e<br />
57.9 a 91,9mmHg para pressão diastólica.<br />
E para crianças <strong>no</strong> segundo semestre <strong>de</strong> vi<strong>da</strong><br />
os valores <strong>no</strong>rmais <strong>da</strong> pressão <strong>arterial</strong><br />
têm uma oscilação entre:<br />
87,7 a 117,8mmHg para pressão sistólica e<br />
63,1 a 81,7mmHg para pressão diastólica.<br />
Os valores médios <strong>da</strong>s pressões sistólicas e<br />
diastólicas obtidos <strong>da</strong>s crianças <strong>de</strong>ste estudo<br />
são mais elevados do que os valores<br />
apresentados por diferentes autores, como<br />
po<strong>de</strong> ser visto na tabela 2.<br />
Acredita-se que esta diferença possa<br />
estar relaciona<strong>da</strong> com o método <strong>de</strong> verificação<br />
<strong>da</strong> pressão <strong>arterial</strong> adotado pelos autores<br />
acima citados.<br />
Os resultados <strong>de</strong>ste estudo estão <strong>de</strong><br />
acordo com a afirmação dos autores que,<br />
afirmaram ser a pressão <strong>arterial</strong> <strong>da</strong> criança<br />
um pouco mais baixa do que a do adulto 1 ,<br />
Ponto médio e diferentes percentis<br />
No meio médico consi<strong>de</strong>ra-se o percentil<br />
95 como o ponto máximo <strong>de</strong> referência<br />
para o limite <strong>de</strong> <strong>no</strong>rmali<strong>da</strong><strong>de</strong>, para a pressão<br />
<strong>arterial</strong>. Valores acima <strong>de</strong>sse percentil<br />
são consi<strong>de</strong>rados indicativos <strong>de</strong> hipertensão<br />
<strong>arterial</strong> 3 . Consi<strong>de</strong>ra-se <strong>no</strong>rmais os <strong>da</strong>dos <strong>da</strong><br />
pressão <strong>arterial</strong> que se enquadram entre os<br />
percentis 5 e 95.<br />
Nas tabelas 3 e 4 estão apresentados<br />
os diferentes percentis para as pressões<br />
sistólica e diastólica <strong>de</strong> crianças <strong>de</strong> O a 6<br />
e <strong>de</strong> 12 meses <strong>de</strong> i<strong>da</strong><strong>de</strong>.<br />
Consi<strong>de</strong>rando o 5.° e 95.° percentis como<br />
os pontos extremos para a variação <strong>no</strong>rmal<br />
<strong>da</strong> pressão <strong>arterial</strong>, teremos os seguintes<br />
valores <strong>da</strong> pressão <strong>arterial</strong> para o <strong>primeiro</strong><br />
semestre <strong>de</strong> vi<strong>da</strong>:<br />
91,0 a 125,7mmHg para a pressão sistólica<br />
e<br />
61,0 a 89,ÔmmHg para a pressão diastólica.<br />
Para crianças <strong>no</strong> segundo semestre <strong>de</strong><br />
vi<strong>da</strong> os valores <strong>da</strong> pressão <strong>arterial</strong> oscilam<br />
entre:<br />
91.6 e 108,2mmHg para pressão sistólica e<br />
60.7 e 81,9mmHg para pressão diastólica.<br />
Apesar <strong>de</strong> estar estabelecido que valores<br />
<strong>da</strong> pressão <strong>arterial</strong> acima do 95.° percentil<br />
sejam indicativos <strong>de</strong> hipertensão <strong>arterial</strong>,<br />
a maioria dos autores apresentam valores<br />
<strong>de</strong> percentis <strong>da</strong> pressão <strong>arterial</strong> <strong>de</strong> crianças<br />
a partir <strong>de</strong> 2 a<strong>no</strong>s <strong>de</strong> i<strong>da</strong><strong>de</strong> 368 . Alguns<br />
autores 7 que fazem referência ao 50.° e 95.°<br />
percentis para a pressão <strong>arterial</strong> <strong>de</strong> crianças
<strong>de</strong> O a 6 meses, baseam seus <strong>da</strong>dos em trabalhos<br />
<strong>de</strong> outros estudiosos que utilizaram<br />
o método flush na verificação <strong>da</strong> pressão<br />
<strong>arterial</strong> <strong>da</strong>s crianças nesta faixa etária 13 .<br />
Os valores do 50.° e 95.° percentis para<br />
as pressões sistólicas e diastólicas calculados<br />
para as crianças <strong>de</strong>ste estudo 12 são<br />
mais elevados do que os valores apresentados<br />
pelos referidos autores 7 .<br />
Acredita-se que essa diferença possa<br />
estar relaciona<strong>da</strong> com o método <strong>de</strong> verificação<br />
<strong>da</strong> pressão <strong>arterial</strong> adota<strong>da</strong> pelos diferentes<br />
autores,<br />
Comentários finais<br />
Os valores <strong>no</strong>rmais <strong>de</strong> variação para as<br />
pressões sistólicas e diastólicas <strong>de</strong> crianças<br />
<strong>no</strong> <strong>primeiro</strong> a<strong>no</strong> <strong>de</strong> vi<strong>da</strong>, segundo as três diferentes<br />
<strong>medi<strong>da</strong>s</strong> <strong>de</strong> dispersão aqui estu<strong>da</strong><strong>da</strong>s,<br />
apresentam pequenas oscilações entre<br />
si. Qualquer dos critérios po<strong>de</strong> ser adotado<br />
na prática; basta que se <strong>de</strong>termine qual o<br />
padrão <strong>de</strong> referência que se vai adotar na<br />
interpretação dos <strong>da</strong>dos obtidos na prática.<br />
Os padrões <strong>de</strong> referência atualizados e<br />
obtidos <strong>de</strong> uma amostra representativa <strong>da</strong><br />
população que se está examinando, parecem<br />
ser os <strong>da</strong>dos mais significativos. É óbvio, entretanto,<br />
que uma <strong>da</strong>s condições muito importante<br />
na <strong>de</strong>terminação <strong>da</strong> pressão <strong>arterial</strong><br />
<strong>de</strong> crianças, como foi lembrado neste artigo,<br />
é que sejam controla<strong>da</strong>s as variáveis relevantes<br />
que po<strong>de</strong>m interferir na exatidão <strong>da</strong><br />
leitura <strong>da</strong>s pressões sistólicas <strong>de</strong> crianças.<br />
SUMMARY<br />
Blood pressure: means and measure of<br />
dispersion in the first year.<br />
The author presents means and measures<br />
of dispersion: atan<strong>da</strong>rds <strong>de</strong>viations,<br />
percentiles of systolic and diastolic pressure<br />
in children last than one year of age,<br />
as an aid in the health control in this<br />
aspect.<br />
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En<strong>de</strong>reço para correspondência:<br />
Escola <strong>de</strong> Enfermagem<br />
Av. Dr. Enéias <strong>de</strong> Carvalho Aguiar, s/n.°<br />
São Paulo — SP — CEP 05403<br />
Brasil