Programa de Atualização em GIST e TNE - Colégio Brasileiro de ...

Programa de Atualização em GIST e TNE 10
13. Heinrich MC, Corless CL,
Demetri GD, et al. Kinase
mutations and imatinib
response in patients with
metastatic gastrointestinal
stromal tumor. J Clin Onc
2003; 21(23): 4342-9.
14. DemetriGD, BenjaminRS,
BlankeCD, et al.NCCN Task
Force report: manageme of
patients with gastrointestinal
stromal tumor (GIST):
update of the NCCN clinic
practice guidelines. J Natl
Compr Canc Netw 2007;
5(Suppl 2): S1-29; quiz S30.
15. Edmonson JH, Marks RS,
Buckner JC, et al. Contrast
of response to dacarb zine,
mitomycin, doxorubicin,
and cisplatin (DMAP) plus
GM-CSF between patients
with advanced malignant
gastrointestinal stromal tumors
and patient with other advanced
leiomyosarcomas. Cancer Invest
2002; 20(5-6): 605-12.
16. Pasini B, McWhinney SR, Bei T,
et al. Clinical and molecular
genetics of patients with the
Carney-Stratakis syndrome
and germline mutations of the
genes coding for the succinate
dehydrogenase subunits
SDHB, SDHC, and SDHD. Eur
J Hum Genet 2008; 16(1):
79-88.
17. Miettinen M, Sobin LH, Lasota
J, et al. Gastrointestinal
stromal tumors of the
stomach: a clinicopathologic,
immunohistochemical, and
molecular genetic study of
1765 cases with long-term
follow-up. Am J Surg Pathol
2005; 29(1): 52-68.
18. Miettinen M, Lasota J, Sobin
LH, et al. Gastrointestinal
stromal tumors of the stomach
in children and young
adults: a clinicopathologic,
immunohistochemical, and
molecular genetic study of
44 cases with long-term
follow-up and review of the
literature. Am J Surg Pathol
2005; 29(10): 1373-81.
Esses três subtipos podem ter celularidade e índices mitóticos variáveis e o estroma
pode ser esclerótico, colagenizado ou mixoide; calcificações raramente
são vistas. De forma geral, os GISTs são caracterizados como tumores citologicamente
uniformes e monótonos. No entanto, eles são ocasionalmente pleomórficos,
semelhantes a sarcomas pleomórficos, apresentando acentuada atipia
nuclear (cerca de 2% dos tumores) (23) , ou exibem desdiferenciação definida
como transição abrupta entre o GIST convencional e um sarcoma anaplásico
de algum grau KIT negativo (24) .
Após o tratamento com ITKs, os GISTs podem apresentar importante diminuição
na celularidade e alterações estromais (como acentuada esclerose
e fibroialinose), mixoides e condroides. Na maioria dos casos a citomorfologia
continua semelhante à do tumor primário, mesmo naqueles em que
houve boa resposta ao tratamento. Nota-se apenas que as células ganham
aparência atrófica com depleção citoplasmática. Todavia, os GISTs com células
fusiformes podem desenvolver padrões de crescimento epitelioide ou
pseudopapilífero epitelioide (25) , assim como, em raros casos, diferenciação
rabdomiossarcomatosa (26) . Essas situações podem gerar grandes problemas
diagnósticos, especialmente quando o tumor também perde a expressão
do KIT. Visto que tais tumores retêm sua mutação primária (no KIT ou
no PDGFRα) depois do tratamento, a análise mutacional pode facilitar o
diagnóstico nessas circunstâncias.
Além de manterem suas mutações originais, vale destacar que os tumores que
sofrem essas alterações morfológicas incomuns geralmente não desenvolvem
mutações secundárias no KIT (25, 26) . Deve-se estar atento para tais alterações,
principalmente no contexto de GISTs metastáticos e em progressão tratados
com ITK. O uso de diversos ITKs e outras drogas, além das novas estratégias
terapêuticas, pode levar ao desenvolvimento de clones resistentes a drogas
com características morfológicas incomuns (27, 28) .
Estudo imuno-histoquímico
O KIT é um marcador altamente sensível e específico para o diagnóstico diferencial
dos tumores mesenquimais do trato gastrointestinal. Cerca de 95%
dos GISTs expressam KIT (7, 8, 29-31) . Em geral, 4% a 5% dos GISTs negativos para
KIT são originários do estômago e apresenta citomorfologia epitelioide ou
mista (32, 33) . A maioria dos GISTs tem marcação citoplasmática difusa e forte.
Aproximadamente metade dos casos apresenta concomitante marcação em
ponto, conhecida entre os patologistas como dot; em uma minoria há marcação
apenas em dot ou de membrana. Não há correlação do padrão de
marcação e de sua intensidade com o tipo de mutação do KIT ou com o grau
de resposta ao imatinibe. No entanto, GISTs com expressão fraca ou focal do