Conduta atual nas síndromes compressivas do membro superior ...

CONDUTA ARTIGO ESPECIAL ATUAL NAS SÍNDROMES... Silva et al.ARTIGO ESPECIALConduta atual nas síndromescompressivas do membro superiorCurrent approach to upper extremitiesentrapment neuropathiesRESUMOAs síndromes compressivas estão entre as causas mais comuns de queixas nos ambulatóriosdos cirurgiões plásticos e ortopedistas. Os sintomas podem ser evidentes, masmuitas vezes passam despercebidos ao médico generalista. Facilmente são confundidoscom sintomas vasculares, da “idade” ou somatização. O entendimento da fisiopatogeniadestas lesões auxiliará no diagnóstico precoce e no tratamento mais adequado de cadacaso. Neste artigo abordaremos de forma simplificada o manejo clínico, diagnóstico e aconduta nas principais síndromes compressivas do membro superior.UNITERMOS: Síndrome Compressiva, Nervo Periférico, Membro Superior.JEFFERSON LUIZ BRAGA DA SILVA –Professor Livre-Docente. Especialista emCirurgia da Mão e Microcirurgia Reconstrutiva.Professor do Departamento de Cirurgiada Faculdade de Medicina – PUCRS.ANAJARA GAZZALLE – Cirurgião Geral.Especialização em Ciências Médicas.Cirurgia da mão – PUCRS.CÁSSIO TEIXEIRA – Cirurgião Geral.Especialização em Cirurgia da Mão e MicrocirurgiaReconstrutiva do Serviço de CirurgiaPlástica – PUCRS.Serviço de Cirurgia da Mão e Cirurgia Reconstrutivado Hospital São Lucas da PUCRS. Endereço para correspondência:Jefferson Braga SilvaAv. Ipiranga 6690, Centro Clínico PUCRS,Sala 21690610-000 – Porto Alegre, RS – Brasil☎ (51) 3320-5040 jeffmao@terra.com.brABSTRACTCompressive syndromes are among the most commons causes of complaint in theoffices of plastic surgeons and orthopedists. Although the symptoms may be evident, theyoften go unnoticed to the primary-care physician. They are easily mistaken for vascularsymptoms, “aging”, or somatization. An understanding of the physiopathogeny of suchlesions will be helpful in the early diagnosis and to select the most appropriate treatmentfor each case. In this article we briefly address the clinical management, diagnosis, andthe approach to the main compressive syndromes of the upper limbs.KEYWORDS: Compressive Syndrome, Peripheral Nerve, Upper Limb.I NTRODUÇÃOA frequência com que as patologiascompressivas do sistema nervoso afetama população traz desafios ao cirurgião,tanto para o diagnóstico precocequanto para o seu tratamento.Seguidamente são de difícil diagnósticoou passam despercebidas, causandoinvariavelmente sequelas na sensibilidadee motricidade. Os sintomasmuitas vezes são vagos e confundidoscom problemas circulatórios ou de idade.Sinais de alerta, como “formigamento”e “queimação”, que respeitamum território anatômico devem ser investigados,pois atrofia e perda de forçasão manifestações tardias da histórianatural destas patologias. Como ograu de lesão nervosa não é conhecidoO plexo braquial é uma trama complexade nervos que se originam nacoluna, entre as vértebras C5 a T1, resantesou até mesmo durante a cirurgia,o prognóstico é incerto até que se observea evolução de cada paciente. Osmétodos mais comuns de diagnósticosão o exame físico minucioso e a demonstraçãode déficit de condução donervo por exame complementar.O melhor conhecimento da etiopatogeniae seu manejo proporcionaramum maior número de casos diagnosticadose tratados, entretanto a definiçãodas causas destas síndromes aindanão está bem compreendida.Na população em geral não há dadosepidemiológicos sobre a prevalênciadas compressões nervosas. Contribuitambém para esta prevalência aumentadaa notificação de acidentes detrabalho. Neste caso, a repetição contínuados movimentos do membro,como em trabalhadores braçais, podeser implicada como causadora de compressãonervosa. Uma predisposiçãoanatômica que comprime o nervo associadaaos esforços repetidos aumentariaa sintomatologia (1, 2).O conhecimento adequado da anatomiae função é, portanto, condiçãofundamental para o manejo específicoe tratamento desta afecção. Neste relato,aspectos básicos da anatomia efisiologia serão revisados. Os efeitosda compressão dos principais nervosdo membro superior serão sumarizados,incluindo as síndromes clínicas esuas opções de tratamento.O propósito deste trabalho é proporcionaruma revisão prática e didáticaao médico generalista sobre a abordageminicial, o diagnóstico e a condutadas principais síndromes compressivasque afetam o membro superior.R EVISÃO DA LITERATURAAnatomiaRecebido: 2/3/2009 – Aprovado: 4/3/2009Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 53 (2): 169-174, abr.-jun. 2009 16919-361_conduta_atual_nas_sindromes.pmd 1693/7/2009, 11:02

CONDUTA ATUAL NAS SÍNDROMES... Silva et al.ARTIGO ESPECIALponsáveis pela inervação do ombro emembro superior. De acordo com onível da compressão ocorrerão as diversassíndromes que trataremos a seguir.O neurônio é a unidade funcionaldo nervo periférico. O corpo neuronalemite prolongamentos denominadosdendritos que se estendem até a placamotora ou complexo sensitivo. A interrupçãodestas estruturas acarreta aparada e desorganização da conduçãodos impulsos nervosos. Em geral, oaxônio e a bainha são lesados, permanecendoo corpo neuronal viável.As células de Schwann formam abainha de mielina que envolve os axônios.Cada axônio é individualmentecircundado pelo endoneuro; um feixede axônios forma um fascículo nervoso,ao redor do qual está o perineuro.Por fim, um grupo de fascículos envoltospelo epineuro configura um nervoque possui seu próprio sistema vascular– vasa nervorum – e nervoso, osnervi nervorum (2-4).Degeneração e regeneraçãonos nervos periféricosApós a descontinuação do nervoperiférico o coto distal sofre degeneração,com destruição completa damembrana basal, situação que se perpetuapor até quatro semanas. No cotoproximal ocorre degeneração apenasna superfície junto à lesão (centrípeta),variando sua extensão de acordocom a gravidade da lesão (3, 5, 6). Aregeneração é a restauração do transporteaxonal. Diversos fatores influenciamesta atividade, ressaltando-se onúmero residual de neurônios viáveisapós o trauma, a intensidade da sínteseproteica, o crescimento do axônio, o sucessoda conexão fibra-célula, e, em especial,o alinhamento dos fascículos (7).FisiopatologiaApós compressão, irritação mecânicaou trauma ocorre edema no perineuro,mas pela proteção exercida pelabainha, o edema não atinge o fascículo.Acredita-se que os sintomas dacompressão devam-se, portanto, à isquemia.Os sintomas desta compressãovariam desde parestesia até atrofiamuscular, com perda permanente dasensibilidade.O tempo de isquemia é fator fundamentalno grau de lesão, por tal motivo,a causa da compressão (tumor,saliências ósseas, torniquetes) deve serprecocemente identificada.Seddon, em 1943, classificou as lesõesnervosas em três graus:Neuropraxia: há preservação daestrutura do nervo com lesão da bainhade mielina. Pode haver paralisiacom preservação da sensibilidade; perdatemporária da função motora, propriocepção,estímulo vibratório, tato,dor e sudorese. Não ocorre degeneraçãowalleriana.Axonotmese: lesão maior, com degeneraçãowalleriana. Há ruptura axonalcom preservação da bainha de mielinae tubo endoneural. Pode haver recuperaçãosem necessidade de cirurgia,conforme o nível da lesão.Neurotmese: lesão de todo nervo esuas estruturas, de perineuro e endoneuro.Requerem tratamento cirúrgico.Tecidos como pele, músculos e vasostambém sofrem alterações anatomofisiológicas,dependendo do grau de lesãonervosa (2-4).Síndromes compressivasCompressão do nervotorácico longoO nervo torácico longo inerva omúsculo serrátil anterior. Quando sofrecompressão nervosa, o músculoperde sua capacidade de posicionar aescápula, ocorrendo sua mobilizaçãopóstero-lateralmente, sinal conhecidocomo “escápula alada” (Figura 1).Soma-se a isso a dificuldade de abduçãodo braço acima de 90 o , e em longoprazo dor e instabilidade do ombro. Odiagnóstico é por exame clínico e eletroneuromiografia(ENMG). O tratamentoé inicialmente conservador (repouso,alteração da atividade física efortalecimento da musculatura). Descompressão,neurólise, transferênciade músculo e artrodese são reservadaspara casos irresponsivos.Síndrome do desfiladeirotorácicoA compressão de elementos anatômicos(plexo braquial, artéria ou veiasubclávia) causa sintomas conhecidoscomo síndrome de compressão do desfiladeirotorácico (SCDT). Acometemais mulheres, em uma relação de 4:1,entre 30 e 40 anos, com ocupação queenvolva posição do braço ao nível ouacima do ombro (digitadores, pintores).Os sintomas geralmente são vagose inconsistentes, mas podem serprovocados por movimentos específicos,como estender a cabeça ou colocaras mãos atrás da cabeça.A classificação de Wilbourn divide-seem arterial, venosa, neurogênicaverdadeira e neurogênica “discutível”,cada qual gerando sintomas relacionadoscom a causa da compressão: palidez,resfriamento, dor, claudicação domembro, alterações tróficas, isquemia,represamento sanguíneo no membro,edema, cianose, parestesias. O esforçofísico pode causar trombose súbitadas veias subclávia ou axilar conhecidacomo síndrome de Pagget-Schroetter.Casos subagudos de compressãovenosa podem desenvolver colateraiscalibrosas. Utilizam-se diversos testesprovocativos (Adson, Halstead,Wright, Roos). Exames complementaresincluem raio-X de tórax e colunacervical, ecodoppler, injeção diagnósticade lidocaína nos escalenos, angiografiae flebografia. A ENMG pode serutilizada nos casos “discutíveis”. ARMN e TC são úteis no diagnósticodiferencial. Deve-se identificar e trataros pontos desencadeantes, ofereceralongamento e relaxamento muscular,reeducação postural, fortalecimentomuscular e analgésicos. A excisão ouliberação da estrutura anatômica responsávelpelos sintomas é reservadapara os casos de insucesso (p.e. res-170 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 53 (2): 169-174, abr.-jun. 200919-361_conduta_atual_nas_sindromes.pmd 1703/7/2009, 11:02

CONDUTA ATUAL NAS SÍNDROMES... Silva et al.ARTIGO ESPECIALO nervo mediano tem função essencialno membro superior, propiciandopronação, flexão e sensibilidade nosdedos. Processos ósseos e fibromusculares,trauma e tumores também sãofatores causais em diversos pontos anatômicosao longo do seu curso. Dor nasuperfície volar proximal do braço eantebraço, parestesias e até hiperestesiasna distribuição cutânea do nervosão sintomas comuns e que devem serdiferenciados da síndrome do túnel docarpo. O diagnóstico é clínico; os tessecçãoda primeira costela), déficitvascular importante ou naqueles decausa anatômica anômala (1, 8).Síndrome do túnel radialO nervo radial ao longo do seu cursopode sofrer efeitos de compressãoem diversos pontos (Figura 2). É umasíndrome dolorosa, podendo exacerbar-seà noite. Ocorre dor na face lateraldo cotovelo durante a extensão, associadaà pronação do antebraço e flexãodo punho. O exame clínico fechao diagnóstico. A ENMG pode ser inútil.Trata-se com repouso, órtese e antiinflamatórios;a descompressão comFigura 1 – Compressãodo nervotorácico longo,resultando emescápula alada.exploração do nervo ao longo do seucurso é reservada para casos refratários(1, 8).Compressão extrínseca do nervoulnar no cotovelo – síndrome dotúnel cubitalÉ a síndrome compressiva maiscomum do membro superior depois dasíndrome do túnel do carpo (STC).Fatores intrínsecos, como osteófitos,gânglios, compressão pela cabeça medialdo tríceps, e extrínsecos, comocompressão pós-operatória, são causasdefinidas. O quadro é de dor e parestesiana face medial do antebraço irradiadapara quarto e quinto dedos, podendolevar à paralisia e nos casos mais gravesà atrofia ao nível da primeira comissura,dos espaços interósseos dorsaise da região hipotenar, com perda da abduçãoe adução dos dedos (Figura 3).O sinal de Froment (flexão do polegarpara compensar ausência do adutordo polegar) será positivo, além dedor na palpação da porção medial docotovelo (Figura 4).Realiza-se exame clínico, ENMG,raio-X e, se necessária, RMN. Pode sertentado tratamento conservador, sendoa cirurgia reservada para casos refratários.Opções incluem descompressãoin situ, transposição anterior subcutânea,submuscular ou intramusculare epicondilectomia medial (Figuras5 e 6) (1, 2, 8).Síndrome do pronadorFigura 2 – Lesão do nervo radial por maus-tratos em recém-nascido com fratura de úmero. Recuperação total em seis meses.Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 53 (2): 169-174, abr.-jun. 2009 17119-361_conduta_atual_nas_sindromes.pmd 1713/7/2009, 11:02

CONDUTA ATUAL NAS SÍNDROMES... Silva et al.ARTIGO ESPECIALABtes funcionais devem confirmar o diagnóstico,localizando o nível da compressãoe o grau de lesão. Imobilizaçãoe repouso são medidas iniciais. Acirurgia para casos de lesões expansivasconstitui-se na liberação acima eabaixo do cotovelo (1, 8).Síndrome do nervo interósseoanteriorCFigura 3 – A) Atrofia da primeira comissura. B) Comprometimento motor comdéficit da adução do dedo mínimo. C e D) Lesões por déficit de sensibilidade donervo ulnar.DSíndrome rara, caracterizada pelafraqueza do flexor longo do polegar,flexor profundo do 2 o e 3 o dedos e domúsculo pronador quadrado, todosinervados pelo nervo interósseo anterior(Figura 7). Não há sinais ou sintomassensoriais. Ocorre dor vaga noantebraço proximal. As causas incluemcompressão vascular e tumores, sempreatingindo o ramo na região proximaldo antebraço. O sinal de Fromenté positivo. Exame clínico e ENMG fazemo diagnóstico. Após observação deaté 90 dias, não havendo melhora clínicaou à ENMG, há necessidade deneurólise na face volar do cotovelo(1, 8).Síndrome do nervo interósseoposteriorFigura 4 – Sinalde Froment.Figura 5 – Compressãodo nervoulnar antes daneurólise.Ramo profundo do nervo ulnar, onervo interósseo posterior atua sobreos músculos extensores dos dedos. É asíndrome compressiva mais comum donervo radial. A causa mais frequente éa compressão exercida pela borda fibrosado músculo supinador sobre onervo. Ocorre dor na musculatura extensorado antebraço e déficit de extensãodo polegar e nas articulaçõesmetacarpofalangeanas (Figura 8), alémde disestesias e parestesias na distribuiçãodo nervo. Outras causas comofraturas, tumores e compressão vasculartambém podem contribuir. Raios-X, ENMG e RMN auxiliam no diagnósticoclínico. Iniciar tratamento comfisioterapia, órtese e corticoide tópicopor até três meses. A cirurgia é indicadapara casos refratários, e nos casosavançados, considerar transferência detendões (1, 2, 8).172 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 53 (2): 169-174, abr.-jun. 200919-361_conduta_atual_nas_sindromes.pmd 1723/7/2009, 11:02

CONDUTA ATUAL NAS SÍNDROMES... Silva et al.ARTIGO ESPECIALSíndrome do túnel do carpoFigura 6 – Nervoulnar após neurólise;nota-sesangramento nonervo, demonstrandoliberaçãopela secção doepineuro.Figura 7 – Sinalde compressãodo nervo interósseoanterior –mão direita.A mais comum das síndromes compressivas.Acomete principalmentemulheres, em dois picos de incidência:entre 25 e 30 anos e nas 5 a e 6 a décadasde vida. Atividade laboral repetitivaresponde pela maioria dos casos noprimeiro grupo, enquanto fatores hormonaisgeralmente são a causa nospacientes mais idosos. Mais da metadedos casos é bilateral. O canal carpianoé um túnel localizado no punho poronde passam nove tendões flexores:quatro flexores superficiais e quatroflexores profundos para os dedos longos,além do flexor longo do polegar.A síndrome surge após a redução doespaço dentro do túnel, causando compressãodo nervo mediano. As causaspodem ser intrínsecas ou extrínsecas,incluindo diabetes, gravidez, trauma,alcoolismo, obesidade, amiloidose,doenças reumatológicas e tireoidianas,compressão externa, dentre inúmerasjá descritas (Figura 9).Os pacientes apresentam dor, parestesia,perda de força e irradiação parao ombro. Dor no ombro e terço proximaldo braço não são incomuns. Ocorreagravamento dos sintomas com oABCDFigura 8 – Compressão do nervo interósseoposterior.Figura 9 – Possíveis causas de compressão no canal carpiano. A) Músculo intracanalicular(ectópico). B) Artéria mediana persistente (seta). C) Lipoma. D) panículosinovial abundante, possivelmente devido a artrite reumatoide.Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 53 (2): 169-174, abr.-jun. 2009 17319-361_conduta_atual_nas_sindromes.pmd 1733/7/2009, 11:02

CONDUTA ATUAL NAS SÍNDROMES... Silva et al.ARTIGO ESPECIALuso da mão e seguidamente os pacientesacordam no meio da noite com parestesiasnos dedos, dor no punho eantebraço distal. Em casos avançadospode ocorrer atrofia da musculaturatenariana (Figura 10) e diminuição dasensibilidade na distribuição do nervomediano.A maioria dos pacientes apresentatestes provocativos positivos (Tinel ePhalen). A ENMG é o melhor métodopara confirmação e eventualmente serãonecessários ultrassom ou RMN.Sintomas leves a moderados, com evoluçãomenor que um ano podem ter tratamentoconservador. É importante tentaridentificar a causa dos sintomas.Analgesia, fisioterapia, órteses e corticoidetópico completam o manejo. Acirurgia consiste na abertura do ligamentotransverso carpal (retinaculumflexor) para liberação do nervo e é utilizadaem casos de falha no tratamentoconservador ou que apresentem atrofiatenar (1, 2, 8). A liberação do túnelpode ser realizada por diferentes técnicas:aberta clássica, ligamentoplastiae endoscópica. A endoscópica apresenta,inicialmente, melhor recuperaçãoda força, mas iguala-se à técnicaclássica após 90 dias (9). A recidiva éinfrequente e sua reexploração cirúrgicadifícil. O uso de retalho adiposovascularizado da região hipotenar podeser utilizado com resultados satisfatórios(10).Síndrome do canal de Guyon(síndrome do túnel ulnar)É a compressão no nervo ulnar nopunho, sendo a sua causa mais frequenteo cisto sinovial, seguido de traumatismose LER. Trombose da artéria ulnar,malformações ósseas e muscularestambém são causas identificadas.As possíveis apresentações clínicas sãocompressão dentro do canal com déficitmotor e sensorial (Figura 11), compressãoapenas do ramo profundo comperda motora e formação de garra ulnare compressão apenas do ramo superficial,com comprometimento dasensibilidade cutânea (rara). O sinal deTinel é positivo. Avaliação clínica eENMG compõem o diagnóstico. O tratamentoé cirúrgico, com liberação doCanal de Guyon. Persistência dos sintomasestá associada com a falha naliberação do canal durante a cirurgia.Neuroma do ramo cutâneo palmarcomo complicação pós-operatória jáfoi descrito (1, 2, 8).D ISCUSSÃOA observação do grande volume depacientes que apresentam uma síndromecompressiva leva à conclusão daimportância epidemiológica desta patologia,do seu diagnóstico precoce eencaminhamento adequado. Os sintomasvagos, mas frequentes devem semprevir à mente do médico generalistacomo possível resultado de uma compressãonervosa. O exame clínico minuciosoassociado à ENMG diagnosticaa maioria das síndromes, que emgeral respondem satisfatoriamente aomanejo conservador. Infelizmentemuitos casos chegam em estágiosavançados ao consultório, restandopara o atendimento apenas condutaspaliativas.C ONCLUSÃOAcreditamos que a compreensãodas causas laborais, anatômicas, hereditáriase idiopáticas podem nos levarao melhor diagnóstico, o tratamentomais adequado e o resultado mais satisfatóriodas síndromes compressivas,devolvendo ao nosso paciente um retornomais precoce as suas atividadesdomésticas e laborais.R EFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS1. Eversmann WW Jr. Entrapmetn andCompression Neuropathies. In: Green, D.P. Operative Hand Surgery. Vol. 2. ThirdEdition. New York: Churchill Livingstone;1993.2. Cortez M, Ferreira R. Síndromes Compressivasdos Nervos Periféricos. In:Mélega J.M. Mélega – Cirurgia PlásticaFundamentos e Arte: Cirurgia Reparadorade Troncos e Membros. Rio de Janeiro:Guanabara-Koogan; 2004, 651-659.3. Braga Silva J, Foucher G, Calcagnotto G.Lesões dos Nervos Periféricos. In: BragaSilva J. Cirurgia da Mão – Trauma.Rio de Janeiro: Revinter; 2003, 165-169.4. Mattar Jr. R. Lesões dos Nervos Periféricos.In: Mélega J.M. Mélega – CirurgiaPlástica Fundamentos e Arte: CirurgiaReparadora de Troncos e Membros.Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan;2004, 509-525.5. Cajal SRY. Mechanism de la degenerationy regeneration de nervos. Trab LabInvest Biol Madrid. 1905; 4:119.6. Crutcher KA. The role of growth factorsin neuronal development and plasticity.CRC Crit Rev Clin Neurobiol 1986;2:297.7. Mackinnon SE. New directions in peripheralnerve surgery. Ann Plastic Surg1989; 22:257.8. Brown DL, Borschel GH. Manual de CirurgiaPlástica de Michigan. Rio de Janeiro:Di Livros Editora. 2004.9. Braga-Silva J, Fontes Neto P, Foucher Get AL. Estudo prospectivo randomizadoda força pós-operatória após diferentes técnicasde liberação do túnel do carpo. RevBras Ortop, 1996, v. 31, n. 4, 355-357.10. Braga-Silva J, Fontes Neto P, Juan TorresDel Rio, et al. Retalho hipotenariano-adiposona recidiva da síndrome dotúnel do carpo. Rev Bras Ortop, 1996,v. 31, n. 12; 1019-1022.174 Revista da AMRIGS, Porto Alegre, 53 (2): 169-174, abr.-jun. 200919-361_conduta_atual_nas_sindromes.pmd 1743/7/2009, 11:02