Setembro de 2011 - Vol 18 numero 3 - Sociedade Portuguesa de ...

Terapêutica Farmacológica
EME Convulsivo – Tónico-Clónico Generalizado
A morbilidade/mortalidade do EME tónico
clónico generalizado depende
fundamentalmente de 3 factores: causa,
duração, e terapêutica.
No que diz respeito à causa a sua
acessibilidade à terapêutica dita a evolução; a
duração comporta um risco elevado de lesão
neuronal secundária; e a terapêutica que é
essencial para a reversão, comporta um risco
significativo de efeitos adversos. Por isto, a
terapêutica do EME tónico-clónico
generalizado sendo necessariamente célere e
agressiva deverá ser feita com as doses
estritamente necessárias.
Uma crise convulsiva com 5 minutos de
evolução tem já 5 vezes a duração média e
presume-se de díficil controlo. Assim, a
actuação entre os 5 e os 30 minutos tem como
objectivo fundamental a cessação
farmacológica rápida e segura (i.e. com os
menores efeitos adversos sobre os sistemas
cardiovascular e respiratório) da convulsão e a
prevenção da recidiva. De forma imediata
deve-se iniciar a terapêutica com
benzodiazepina IV. Embora o fármaco que,
pela evidência médica, demonstrou maior
eficácia no controlo imediato e prevenção da
recidiva das crises epiléticas seja o lorazepam
este não se encontra disponível na forma de
administração parentérica entre nós. Assim, os
autores consideram a benzodiazepina de
eleição o diazepam ou, em opção, o
midazolam. O diazepam deve ser administrado
em bólus de 2 mg (1 ampola de 10mg diluída
até 10 cc) a cada minuto até cessação da crise
ou dose máxima de 10 mg. Em relação ao
midazolam os autores preconizam a
adminstração de bólus de 1,5mg (1 ampola de
15mg diluída até 10 cc) a cada 2 minutos até
controlo da crise (habitualmente 1,5mg até
3mg no total). Atendendo às caracteristicas
farmacocinéticas do midazolam
(condicionando curta duração de acção) a
restante dose não utilizada é colocada em
balão de 100cc de soro fisiológico a perfundir
em 60 minutos. As doses referidas de
diazepam ou midazolam são indicativas,
podendo em caso de necessidade ser
Rev Port Med Int 2011; 18(3)
incrementadas, aumentando contudo a
probabilidade de efeitos adversos.
A administração de benzodiazepina IV deve
ser sempre seguida ou associada,
independentemente do controlo da crise, de
carga IV de fenitoína 20mg/kg (ou idealmente
fosfenitoína) com o objectivo de limitar a crise
no tempo e prevenir recidivas. A fosfenitoína é
uma pró-droga da fenitoína com menos
complicações locais e sistémicas permitindo
uma dose de administração igual mas num
espaço de tempo mais curto. Esta droga
embora farmacocineticamente mais atractiva
não se encontra regularmente disponível em
farmácia hospitalar, mas sempre que esteja
deve ser preferida à fenitoína. A administração
IV de fenitoína deve ser efectuada sem
diluição e respeitando a velocidade de
administração que não deve ultrapassar os
50mg/min.
Se o doente estiver sob terapêutica com outro
antiepilético com forma de administração
parentérica – fenobarbital, valproato ou
levetiracetam – e com suspeita de níveis
subterapêuticos considerar como primeira
opção a optimização terapêutica desse mesmo
antiepilético. Se durante a perfusão de
fenitoína (fenobarbital, valproato ou
levetiracetam) se mantiver convulsão
considerar repetição da administração (ou
aumento do ritmo de perfusão) da
benzodiazepina IV. Na situação frequente de
repetição de crises sem recuperação do
estado de consciência mas com intervalo livre
>10 minutos considerar reforço da terapêutica
epilética com nova carga de fenitoína
(10mg/kg) seguida de fenobarbital (20mg/Kg).
Em crises de duração superior a 30 minutos
ou se se mantiver actividade convulsiva
contínua ou muito frequentemente repetida
avançar imediatamente para protocolo de
sedação, que poderá ser iniciado no SU mas
encaminhado rapidamente para UCI. A
escolha do protocolo de sedação depende da
situação clínica do doente e da experiência da
equipa médica com os diferentes fármacos
disponíveis (midazolam, propofol e tiopental).
A Tabela 3 apresenta os principais fármacos
disponíveis, e o racional para a sua utilização.
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