2. Clasificarea edentatiilor - Protetica Dentara
2. Clasificarea edentatiilor - Protetica Dentara
2. Clasificarea edentatiilor - Protetica Dentara
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
FORMELE CLINICE SI CLASIFICAREA<br />
EDENTATIILOR PARTIALE<br />
Prima publicaţie legată de sistematizarea formelor clinice ale edentaţiilor parţiale aparţine lui Cummer,<br />
în 1921(1). În cele peste opt decenii scurse de atunci au fost propuse circa 100 de astfel de sistematizări(2).<br />
Miza acestor eforturi este comunicarea profesională, dar mai ales valoarea diagnostică şi terapeutică a unui<br />
sistem „universal” de clasificare(3). În mod necesar, orice astfel de sistem trebuie să facă legătura între<br />
categoriile diagnostice pe care le propune şi un anumit tip de atitudine terapeutică, ţel imposibil de atins,<br />
datorită numărului mare de variabile pe care le implică elaborarea planului de tratament protetic al edentaţiilor.<br />
În consecinţă, diverşi autori ai sistematizărilor la care ne referim au optat pentru una, două sau chiar trei(4)<br />
dintre aceste variabile, considerate esenţiale. Întrucât originea temporală a clasificărilor se află în special în<br />
prima jumătate a secolului XX, când majoritatea edentaţiilor parţiale beneficia de tratament prin proteze parţiale<br />
mobilizabile, utilitatea acestor sistematizări „clasice” pentru tratamentul prin punţi dentare este limitată; ulterior<br />
au fost făcute încercări de a rezolva acest neajuns(5). Au fost astfel propuse clasificări dependente de poziţia<br />
elementelor de menţinere directă (croşetelor) ale protezelor parţiale mobilizabile(1) sau alte criterii<br />
terapeutice(6, 7), topografia (8-10) şi întinderea(11-14) breşelor edentate, tipul de suport protetic – dentoparodontal<br />
/ muco-osos(11, 15) sau calitatea, rezilienţa şi mărimea suportului osos asigurat de dinţii restanţi şi<br />
crestele edentate(11, 16) sau alte criterii(14, 17, 18)<br />
Conceptual, clasificările au fost grupate(19) în mai multe categorii:<br />
- anatomice(9, 10)<br />
- topografice(8, 14, 20)<br />
- legate de capacitatea masticatorie pe care o asigură un anumit tip de proteză(7, 21, 22)<br />
- clasificări funcţionale, care încearcă să „unifice” cele 3 categorii anterioare(2, 4, 23)<br />
- fiziopatologice(5, 11, 17)<br />
- biomecanice(24)<br />
- mecanice(1)<br />
Importanţa coerenţei raportului dintre indicaţie (clasă diagnostică) şi soluţie terapeutică este<br />
fundamentală în condiţiile acceptării unanime a necesităţii practicii medicale (dentare) bazate pe dovezi(25) (în<br />
engleză – EBD, Evidence Based Dentistry). Rezultatele aplicării EBD în activitatea clinică se concretizează în<br />
patru direcţii:<br />
1. standardizarea diagnostică; în acest sens se regăsesc şi eforturile de elaborare a diverselor clasificări<br />
diagnostice în protetica dentară<br />
<strong>2.</strong> standardizarea (codificarea) actelor terapeutice<br />
3. definirea a ceea ce înseamnă „tratament corect”<br />
4. standardizarea modului în care se face evaluarea calităţii tratamentului<br />
Metodologia EBD nu face obiectul acestui material, fiindu-i dedicate spaţii largi şi chiar publicaţii<br />
aparte(26) în literatura de specialitate a ultimului deceniu.<br />
Din multitudinea de clasificări ale edentaţiilor parţiale existente, prezentăm în detaliu trei – pe care le<br />
considerăm cele mai semnificative, din motive pe care le prezentăm mai jos:<br />
- clasificarea Kennedy(20), cea mai veche şi răspândită clasificare topografică – cu amendamentele<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 1
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
ulterioare propuse de Applegate(5) şi Fiset(27);<br />
- clasificarea Costa(14), o altă sistematizare topografică, răspândită mai ales în România – cu<br />
modificările ulterioare propuse de Ioniţă;<br />
- clasificările ACP (American College of Prosthodontists), mult mai recente şi prin urmare mai puţin<br />
răspândite, care au însă calitatea de a încerca să unifice opţiunile terapeutice restauratorii în<br />
medicina dentară; astfel au fost elaborate, având un algoritm comun de organizare, clasificări pentru<br />
edentaţia totală(28), edentaţiile parţiale(29) şi arcadele dentare fără breşe edentate(30).<br />
Autorii clasificărilor ACP susţin că au întreprins cu succes demersuri pentru includerea acestora în:<br />
- ICD (International Classification of Diseases) – sistemul OMS (Organizaţia Mondială a Sănătăţii –<br />
WHO World Health Organization) de codificare diagnostică a bolilor, ceea ce crează premisele unei<br />
mult aşteptate clasificări „universale”<br />
- CPT (Codes of Procedural Terminology) – sistemul american de codificare a intervenţiilor<br />
terapeutice medicale şi<br />
- CDT (Codes of Dental Terminology) – sistemul american de codificare a intervenţiilor terapeutice<br />
dentare<br />
<strong>Clasificarea</strong> Kennedy<br />
Figura 1<br />
Figura 2<br />
Figura 3<br />
Figura 4<br />
<strong>Clasificarea</strong> din 1925 a lui Edward Kennedy are cea mai largă răspândire şi astăzi, cuprinzând 4 clase, I,<br />
II, III şi IV, al căror număr a fost dat de autor în ordinea frecvenţei edentaţiilor observate: cele de clasa I erau cel<br />
mai des întâlnite, în timp ce breşele de clasa a IV-a – cele mai rare. Breşele edentate suplimentare, altele decât<br />
cele care determină clasa, sunt numite modificări. Fiecărei clase de edentaţie, autorul i-a ataşat un proiect<br />
„generic” de proteză parţială mobilizabilă.<br />
Swenson, Terkla şi Laney(18) propun adăugarea calificativelor „A” şi „P” pentru modificările frontale<br />
(anterioare), respectiv laterale (posterioare).<br />
Pentru a evita confuziile, Applegate(5) a stabilit ulterior câteva reguli de aplicare a clasificării Kennedy:<br />
1. Dinţii irecuperabili, cu indicaţie de extracţie, nu se iau în considerare pentru clasificare (sunt<br />
trataţi ca absenţi).<br />
<strong>2.</strong> Dinţii absenţi şi care nu vor fi protezaţi, nu se iau în considerare pentru clasificare; situaţia<br />
aceasta include întotdeauna molarii 3 şi uneori, molarii <strong>2.</strong> Ca un corolar al acestei observaţii,<br />
dinţii absenţi deja protezaţi prin punţi corect concepute şi realizate şi care, prin urmare, nu vor<br />
fi înlocuite – nu se iau nici ei în considerar pentru clasificare.<br />
3. Numele clasei de edentaţie este dat de breşa cea mai posterioară (distală).<br />
4. <strong>Clasificarea</strong> include numărul modificărilor (breşelor suplimentare).<br />
5. Întinderea şi/sau localizarea modificărilor nu este enunţată în diagnosticul de edentaţie; de<br />
exemplu „mod.2” indică prezenţa a două breşe suplimentare faţă de clasa Kennedy<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 2
Figura 5<br />
Figura 11<br />
Figura 7 –<br />
edentaţia maxilară nu se<br />
clasifică, după Kennedy<br />
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
Figura 6<br />
Figura 8 – nici una<br />
din edentaţii, nu se clasifică<br />
după Kennedy<br />
Figura 9 – clasa a<br />
Figura 10 clasa I<br />
II-a Kennedy mod.0 (fără<br />
Kennedy mod.2; lipsa 28 nu<br />
breşe suplimentare)<br />
se clasifică<br />
corespunzătoare, fără să facă precizări<br />
relative la topografia acestora.<br />
6. Clasa a IV-a Kennedy nu poate<br />
prezenta breşe suplimentare<br />
(modificări)<br />
În afara precizărilor de mai sus, Applegate a mai<br />
propus două categorii pentru clasificarea Kennedy – clasa<br />
a V-a şi a VI-a<br />
Ulterior, Jaques Fiset(27) propune adăugarea a<br />
încă patru clase sistematizării: a VII-a, a VIII-a, a IX-a şi<br />
a X-a.<br />
Clasa I Kennedy cuprinde edentaţii biterminale<br />
prezente la oricare dintre cele două arcade (Figura 1);<br />
breşele terminale au fost numite de autor şi zone de<br />
extensie distală (a protezei parţiale mobilizabile) (în<br />
engleză – distal extension areas). Edentaţiile pot fi<br />
asimetrice (Figura 2), extinse până în zona frontală<br />
(Figura 3), putând chiar depăşi lina mediană (Figura 4).<br />
Edentaţiile intercalate suplimentare se numesc<br />
modificări şi se notează prescurtat mod., urmat de<br />
numărul acestora, de exemplu clasa I mod.1 (Figura 5),<br />
clasa I mod.4 (Figura 6), etc.; prezenţa modificărilor<br />
îngreunează de obicei tratamentul restaurator. Clasa I<br />
mod.0 indică absenţa modificărilor (breşelor<br />
suplimentare). Conform precizărilor făcute de Applegate<br />
şi menţionate anterior, clasificarea Kennedy este<br />
dependentă de necesitatea tratamentului, altfel spus –<br />
breşele vor fi luate în considerare pentru clasificare<br />
numai atunci când vor fi protezate. Astfel,<br />
- în cazul absenţei tuturor celor trei molari,<br />
nevoia protezării este indiscutabilă, motiv<br />
pentru care aceste breşe participă întotdeauna<br />
la clasificare;<br />
- în cazul absenţei molarilor 2 şi 3 de aceeaşi<br />
parte a unei arcade, pot exista situaţii în care<br />
nu este necesară protezarea (când arcada<br />
antagonistă este de asemenea scurtată (Figura<br />
8) sau protezată (Figura 7) astfel încât să se<br />
evite migrarea molarilor 2 şi/sau 3 etc.). În aceste cazuri breşa nu va fi luată în considerare pentru<br />
clasificare. Convenţional, se consideră că funcţiile ADM pot fi asigurate în condiţii acceptabile şi<br />
atunci când arcadele dentare sunt scurtate până la nivelul molarilor de şase ani. În cazul edentaţiilor<br />
de molari secunzi, protezarea este necesară nu atât din motive funcţionale, cât mai ales pentru a<br />
preveni consecinţele migrării dinţilor antagonişti;<br />
- absenţa izolată a molarilor de minte nu impune practic protezarea, astfel încât nu va clasificată ca<br />
edentaţie terminală, chiar dacă antagoniştii sunt prezenţi.<br />
Pentru clasificare se aplică şi celelalte reguli enunţate de Applegate.<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 3
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
Clasa a II-a Kennedy este reprezentată de<br />
edentaţiile uniterminale (Figura 9), cu o singură zonă „de<br />
extensie distală”, la oricare dintre cele arcade.<br />
Observaţiile menţionate mai sus, privitoare la notare<br />
breşelor suplimentare (modificări) şi atitudinea faţă de<br />
absenţa molarilor 2 şi 3, ca şi celelalte reguli Applegate,<br />
se aplică şi în cazul acestei clase (Figura 10). Pentru a<br />
Figura 18<br />
Figura 17<br />
facilita memorarea clasificării, putem face observaţia că<br />
în „matematica” Kennedy, 2 (clasa de edentaţie) = 1 (breşă terminală) şi 1 (clasa de edentaţie) = 2 (breşe<br />
terminale). Justificarea acestui aparent paradox vine din faptul că ordinea claselor a fost dată în raport cu<br />
frecvenţa lor: edentaţiile biterminale erau mai frecvente decât cele uniterminale.<br />
Clasa a III-a Kennedy este reprezentată de situaţiile în care este prezentă o edentaţie intercalată, cu<br />
dinţi restanţi situat atât anterior (mezial) cât şi posterior (distal) (Figura 12). Numărul breşelor suplimentare<br />
determină modificările clasificării. Se aplică regulile Applegate. În Figura 11 este prezentat un exemplu de<br />
aplicare a acestor reguli:<br />
La arcada maxilară, breşa care dă numele clasei Kennedy ar trebui să fie cea<br />
mai posterioară, adică edentaţia 27; cu toate acestea, arcada mandibulară scurtată<br />
prin absenţa 37, 38 – face de multe ori inutilă protezarea edentaţiei 27. În acest caz,<br />
breşa 27 nu se va clasifica. La maxilar, edentaţia va fi de clasa a III-a Kennedy,<br />
datorită breşei cele mai posterioare 16, 15, mod.1, datorită breşei 2<strong>2.</strong> În cazul<br />
protezării edentaţiei 27, diagnosticul va fi clasa a III-a mod.2<br />
La arcada mandibulară, breşa 37, 38 nu se clasifică, în ipoteza ne-protezării<br />
Figura 12 enunţate anterior; de asemenea breşa 48 nu se clasifică. Diagnosticul de edentaţie<br />
Figura 13<br />
Figura 14<br />
a III-a<br />
Figura 15 – clasa<br />
Figura 16 – clasa<br />
a III-a (edentaţia 15, 16)<br />
mod.1 (edentaţia 12, 12,<br />
21, 22)<br />
după Kennedy va fi de clasa a III-a, datorită breşei 45, 46 mod.1, datorită breşei 32, 31, 41, 4<strong>2.</strong> În cazul<br />
protezării edentaţiei 37, diagnosticul va fi clasa a II-a mod.2<br />
Edentaţiile din zona frontală care nu depăşesc linia mediană sunt de asemenea încadrate în clasa a III-a<br />
Kennedy (Figura 15).<br />
Clasa a IV-a Kennedy presupune existenţa unei singure breşe edentate clasificabile, care înglobează cel<br />
puţin cei doi incisivi centrali (Figura 13, Figura 14), maxilari sau mandibulari. Reformulat, edentaţiile de clasa a<br />
IV-a includ zona frontală, de-o parte şi de alta a liniei mediane; intenţia autorului clasificării a fost aceea de<br />
evidenţia problemele de biodinamică şi modalitatea de rezolvare terapeutică în cazul edentaţiei tuturor<br />
incisivilor maxilari, dar prin extensie sunt înglobate în aceeaşi clasă şi edentaţiile mai reduse – cu condiţia<br />
depăşirii liniei mediane. Conform regulilor enunţate de Applegate, clasa a IV-a de edentaţie nu are modificări,<br />
întrucât – în cazul existenţei unor breşe suplimentare – acestea din urmă, fiind plasate posterior - ar da numele<br />
clasei (Figura 16).<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 4
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
Clasa a V-a Kennedy Applegate cuprinde breşele intercalate unilaterale, deci o variantă a clasei a III-a<br />
Kennedy, la care dintele limitant mezial al edentaţiei nu poate asigura suport pentru o proteză parţială<br />
mobilizabilă. Incidenţa acestor edentaţii este redusă (Figura 18).<br />
Clasa a VI-a Kennedy Applegate reprezintă de asemenea o variantă a clasei a III-a Kennedy, cu<br />
incidenţă mare, în care tratamentul restaurator poate fi realizat printr-o punte dentară (Figura 17).<br />
Clasa a VII-a Kennedy Fiset, reprezintă situaţiile rare în care toţi dinţii restanţi de la nivelul unei arcade<br />
sunt situaţi de o singură parte a liniei mediane (Figura 19). Incidenţa acestor edentaţii este redusă, de obicei<br />
după intervenţii chirurgicale maxilo-faciale.<br />
Clasa a VIII-a Kennedy Fiset caracterizează<br />
situaţiile în care dinţii restanţi de la nivelul unei arcade<br />
sunt situaţi la nivelul uneia dintre cele două zone de<br />
curbură ale arcadei (Figura 20). Incidenţa acestor<br />
edentaţii este redusă, de obicei postchirurgical sau prin<br />
evoluţia unor parodontite marginale cronice profunde.<br />
Clasa a IX-a Kennedy Fiset este proprie<br />
Figura 19<br />
Figura 20 edentaţiilor parţiale la care cerinţele funcţionale / estetice<br />
sau spaţiul protetic vertical recomandă supraprotezare<br />
parţială sau totală cu coroane telescopate. Dinţii restanţi<br />
pot asigura parţial / total sprijinul protezei. Incidenţă<br />
acestor forme de edentaţie este redusă, asociată de obicei<br />
cu agenezia unor dinţi permanenţi sau la subiecţi cu<br />
prognaţie mandibulară (Figura 22).<br />
Clasa a X-a Kennedy Fiset este cea în care dinţii<br />
Figura 22<br />
restanţi nu pot asigura sprijinul unei proteze parţiale<br />
Figura 21 mobilizabile. Se recomandă supraproteze totale cu sprijin<br />
preponderent muco-osos (Figura 21). Incidenţa acestor<br />
edentaţii este relativ mare, prin evoluţia unor parodontite marginale cronice profunde.<br />
<strong>Clasificarea</strong> Costa<br />
<strong>Clasificarea</strong> Costa reprezintă un sistem de “citire” a breşelor edentate, având drept criterii localizarea şi<br />
întinderea acestora; din acest motiv, este considerată “topografică” sau “descriptivă”. Ioniţă a propus o serie de<br />
precizări pentru evitarea confuziilor acestei sistematizării.<br />
<strong>Clasificarea</strong> operează cu noţiuni principale (categorii de breşe edentate) şi modificatori:<br />
Categorii de breşe edentate<br />
- terminale, limitate numai anterior de dinţi restanţi – notate cu “T”<br />
- laterale, limitate atât anterior cât şi posterior de dinţi restanţi, situate în zona laterală – notate cu “L”<br />
- frontale, limitate la ambele extremităţi de dinţi restanţi, situate în zona frontală – notate cu “F”<br />
Modificatori<br />
- Edentaţie întinsă, de cel puţin 3 dinţi sau edentaţie redusă, de 1-2 dinţi – în special pentru breşele<br />
intercalate<br />
- Edentaţie extinsă, care depăşeşte sextantul iniţial al clasificării – trece din zona laterală în cea<br />
frontală sau invers<br />
- Edentaţie subtotală, cu numai câţiva dinţi restanţi pe arcadă<br />
Breşele edentate sunt citite de la dreapta la stânga la ambele maxilare (în versiunea originală a<br />
clasificării) sau în sens orar, începând cu hemiarcada maxilară dreaptă şi încheind cu hemiarcada dreaptă<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 5
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
mandibulară (după Ioniţă). O breşă edentată primeşte un singur nume din cele trei (T, L, F), iar breşele edentate<br />
intercalate (laterale sau frontale) extinse sunt denumite după poziţia primului dinte absent, în ordinea de “citire”<br />
a arcadei; de exemplu, edentaţia 14, 13 este numită “L extinsă”, în timp ce edentaţia 23, 24 este numită “F<br />
extinsă”.<br />
Între categoriile de breşe edentate prezente la nivelul unei arcade (T, L şi/sau F) se foloseşte separatorul<br />
“,”, iar la nivelul liniei mediane “-” (la citirea “viva voce” a edentaţiei se marchează trecerea la cealaltă<br />
hemiarcadă prin litera “m”. După Ioniţă, când o edentaţie frontală înglobează cei doi incisivi centrali ai unei<br />
arcade (depăşeşte linia mediană), numele breşei (F) va fi “încadrat” între două semne “-”, iar litera “m” nu va<br />
mai fi pronunţată la citirea edentaţiei.<br />
Pentru consistenţa clasificării, este acceptată şi aici regula enunţată de Applegate referitoare la dinţii<br />
absenţi de pe arcade, dar care nu vor fi protezaţi – nu se iau în considerare pentru clasificare. De asemenea se<br />
poate preciza în cadrul clasificării arcada maxilară/mandibulară, în cazul breşelor unilaterale – partea pe care<br />
sunt plasate, dacă breşele edentate sunt protezate sau nu, iar în primul caz, dacă protezarea este corespunzătoare<br />
sau nu.<br />
Exemple de clasificare după Costa, modificat de Ioniţă:<br />
Figura 1, – Edentaţie T – T maxilară neprotezată; Figura 2- Edentaţie T – T mandibulară neprotezată;<br />
Figura 3– Edentaţie T extinsă – T extinsă maxilară neprotezată Figura 4 – Edentaţie T, T extinsă maxilară<br />
neprotezată; Figura 5 – Edentaţie T – F intinsa – T mandibulară neprotezată; Figura 6 – Edentaţie T, F, F – F, L,<br />
T mandibulară neprotezată; Figura 7 – Edentaţie L – L mandibulară protezată; Figura 8 – neclasificată ca<br />
edentaţie; Figura 9 – Edentaţie T mandibulară dreaptă neprotezată; Figura 10 – Edentaţie T, L – L maxilară<br />
neprotezată; Figura 11 – Edentaţie L – F maxilară neprotezată (se neglijează breşa 27, în cazul în care nu va fi<br />
protezată) şi Edentaţie F intinsă, L mandibulară neprotezată; Figura 12 – Edentaţie L mandibulară dreaptă<br />
neprotezată; Figura 13 – Edentaţie F maxilară întinsă neprotezată; Figura 14 – Edentaţie F maxilară redusă<br />
neprotezată; Figura 15 – Edentaţie F maxilară dreaptă redusă neprotezată; Figura 16 – Edentaţie L, F întinsă<br />
maxilară neprotezată; Figura 18 – Edentaţie L maxilară stângă întinsă neprotezată; Figura 17 – Edentaţie L<br />
maxilară stângă redusă neprotezată; Figura 19 – Edentaţie L, L, T maxilară neprotezată; Figura 20 – Edentaţie<br />
T, L, T maxilară neprotezată; Figura 22 – Edentaţie L întinsă, F – F, L, L maxilară neprotezată; Figura 21<br />
Edentaţie T – F – T maxilară neprotezată..<br />
Clasificării Costa i se reproşează că este “… un sistem pur descriptiv … care nu ia în calcul nici un<br />
factor biologic, mecanic sau anatomic … legat de planul terapeutic”(19), întrucât autorul nu a documentat<br />
soluţiile de tratament adecvate categoriilor diagnostice pe care le-a propus. Cu toate acestea, cel puţin în<br />
România, clasificarea este mult mai frecvent utilizată decât sistemul Kennedy, deoarece:<br />
- are o valoare descriptivă mai bună (poţi “vizualiza” mai uşor topografia) în cazul breşelor edentate<br />
multiple<br />
- deşi folosită încă pentru sistematizarea soluţiilor de tratament prin proteze parţiale mobilizabile(31),<br />
clasificarea Kennedy nu are practic nici o semnificaţie pentru elaborarea planului de tratament prin<br />
punţi dentare.<br />
Este de remarcat totodată faptul că numeroase departamente de protetică dentară din întreaga lume<br />
separă din punct de vedere academic studiul punţilor dentare în – restaurări din zona laterală, frontală şi<br />
restaurări complexe (de ex. pentru edentaţiile extinse), ceea ce confirmă implicit intuiţia autorului român<br />
privitoare la clasificarea propusă.<br />
Pe de altă parte însă, există autori ai unor tratate clasice de protetică fixă(32), care preferă să precizeze<br />
direct dinţii absenţi într-o situaţie clinică sau alta, în locul utilizării oricărui sistem de clasificare diagnostică.<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 6
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
<strong>Clasificarea</strong> ACP a edentaţiilor parţiale<br />
Clasificările American College of Prosthodontists sunt rezultatul eforturilor unei „subcomisii de<br />
clasificare” având 7 membri, înfiinţată în 1994 în cadrul organizaţiei menţionate. Obiectivele acestui organism<br />
au fost acelea de a crea un sistem global de clasificare a cazurilor ce necesită tratament restaurator protetic, care<br />
să asigure:<br />
• Creşterea consistenţei diagnostice intra- şi inter-operatori<br />
• Uşurarea comunicării profesionale<br />
• Proporţionalitatea cheltuielilor societăţilor de asigurări medicale dentare, cu complexitatea tratamentului<br />
• O metodă obiectivă de screening în educaţia dentară<br />
• Criterii standardizate de evaluare şi cercetare<br />
• Simplificarea criteriilor privind consultul medical (abordarea multidisciplinară)<br />
<strong>Clasificarea</strong> utilizează patru criterii diagnostice:<br />
1. Întinderea şi topografia breşelor<br />
<strong>2.</strong> Starea dinţilor stâlpi<br />
3. Raporturile ocluzale<br />
4. Crestele edentate<br />
Fiecare criteriu diagnostic se poate încadra în patru clase, comune pentru toate cazurile în care este<br />
necesar tratament restaurator protetic (edentaţii totale, parţiale, leziuni odontale fără breşe edentate), având<br />
următoarea semnificaţie:<br />
1. Clasa 1: Ideal sau afectare minimă<br />
<strong>2.</strong> Clasa a 2-a: Afectare moderată<br />
3. Clasa a 3-a: Afectare substanţială<br />
4. Clasa a 4-a: Afectare severă<br />
Criteriul 1 – Întinderea şi topografia breşelor edentate<br />
Clasa 1 – Arcade ideale sau minim afectate de edentaţie<br />
• Breşa edentată unică, localizată la o singură arcadă, care îndeplineşte una din următoarele condiţii:<br />
• Orice breşă frontală maxilară care nu depăşeşte 2 incisivi<br />
• Orice breşă frontală mandibulară care nu depăşeşte 4 incisivi<br />
• Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, care nu depăşeşte 2 premolari sau un premolar şi un molar<br />
Clasa a 2-a – Arcade moderat afectate de edentaţie<br />
• Breşele edentate sunt prezente la ambele arcade şi îndeplinesc una din următoarele condiţii:<br />
• Orice breşă frontală maxilară care nu depăşeşte 2 incisivi<br />
• Orice breşă frontală mandibulară care nu depăşeşte 4 incisivi<br />
• Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, care nu depăşeşte 2 premolari sau un premolar şi un molar<br />
• Este absent un canin maxilar sau mandibular<br />
Clasa a 3-a – Arcade substanţial afectate de edentaţie<br />
• Orice breşă laterală, maxilară sau mandibulară, de cel puţin 3 dinţi sau cuprinzând 2 molari<br />
• Orice breşă edentată de cel puţin 3 dinţi, care include un canin<br />
Clasa a 4-a – Arcade sever afectate de edentaţie<br />
• Orice breşă edentată sau asociere de breşe care solicită complianţă terapeutică sporită din partea pacientului<br />
Criteriul 2 – Starea dinţilor stâlpi<br />
Clasa 1 – Dinţi stâlpi ideali sau minim afectaţi<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 7
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
• Nu este necesar nici un tratament pregătitor<br />
Clasa a 2-a – Dinţi stâlpi afectaţi moderat:<br />
• Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea – sprijinul unor restaurări intracoronare, în 1-2 sextante<br />
• Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic, ortodontic în 1-2<br />
sextante<br />
Clasa a 3-a – Dinţi stâlpi afectaţi substanţial<br />
• Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea – sprijinul unor restaurări intracoronare, în 3 sextante<br />
• Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic, ortodontic în 3<br />
sextante<br />
Clasa a 4-a – Dinţi stâlpi afectaţi sever<br />
• Structuri dentare insuficiente pentru menţinerea – sprijinul unor restaurări intracoronare, în 4-6 sextante<br />
• Dinţii stâlpi necesită tratament preparator limitat, de exemplu parodontal, endodontic, ortodontic în 4-6<br />
sextante<br />
• Dinţi stâlpi cu prognostic rezervat<br />
Criteriul 3 – Raporturile ocluzale<br />
Clasa 1 – Raporturi ocluzale ideale sau minim afectate<br />
• Nu este necesar tratament preparator ocluzal<br />
• Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa I<br />
Clasa a 2-a – Raporturi ocluzale moderat afectate<br />
• Este necesar tratament preparator ocluzal limitat, de exemplu îndepărtarea prin şlefuire selectivă a<br />
interferenţelor ocluzale<br />
• Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa I<br />
Clasa a 3-a Raporturi ocluzale substanţial afectate<br />
• Este necesară reconstrucţia schemei ocluzale, fără modificarea dimensiunii verticale de ocluzie<br />
• Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa a II-a<br />
Clasa a 4-a – Raporturi ocluzale sever afectate<br />
• Este necesară reconstrucţia schemei ocluzale şi modificarea dimensiunii verticale de ocluzie<br />
• Raporturi interarcadice şi intermaxilare de clasa a II-a diviziunea 2 sau clasa a III-a<br />
Criteriul 4 – Crestele edentate<br />
<strong>Clasificarea</strong> crestelor edentate la edentatul parţial se face conform criteriilor corespunzătoare edentaţiei<br />
totale, sistematizate în tabelul de mai jos (28)<br />
Clasa I Clasa a II-a Clas a III-a Clasa a IV-a<br />
Înălţimea osoasă a procesului alveolar – Madibular<br />
Cel puţin 21 mm<br />
16-20 mm<br />
11-15 mm<br />
Cel mult 10 mm<br />
Morfologia crestei edentate – Maxilar<br />
Tip A – rezistă la deplasări verticale & orizontale, şanţ<br />
pterigo-maxilar prezent, fără torus<br />
Tip B – înălţime vestib. laterală redusă, şanţ pterigomax.<br />
şters, fără torus interferent cu limita distală a<br />
protezei<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 8
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
Tip C – înălţime vestib. frontală redusă, sprijin minim,<br />
creastă frontală rezilientă<br />
Tip D – înălţime vestib. frontală şi laterală redusă, torus<br />
situat posterior, hiperplazie frontală<br />
Inserţiile musculare – Mandibular<br />
Tip A – mucoasă fixă corespunzătoare<br />
Tip B – fără mucoasă fixă în zona frontală, m. mentalis<br />
Tip C – fără mucoasă fixă în zona frontală, m. mentalis,<br />
m. genioglos<br />
Tip D – mucoasă fixă numai lingual lateral<br />
Tip E – fără mucoasă fixă<br />
Raporturile mandibulo-maxilare<br />
Clasa I<br />
Clasa a II-a<br />
Clasa a III-a<br />
Necesitatea unor intervenţii chirurgicale preprotetice<br />
Intervenţii minore asupra părţilor moi<br />
Intervenţii minore asupra ţesuturilor dure<br />
Implanturi – simple<br />
Implanturi cu adiţie – complexe<br />
Corecţia unor malformaţii dentofaciale<br />
Augmentarea ţesuturilor dure<br />
Remodelarea masivă a părţilor moi<br />
Spaţiu interarcadic redus<br />
18-20 mm<br />
Este necesară corecţare chirurgicală<br />
Anatomia limbii<br />
Hipertrofie (ocupă spaţiul interdentar)<br />
Hiperactivitate – cu poziţie posterioară<br />
Factor agravanţi (modificatori)<br />
Manifestări orale ale unor afecţiuni sistemice<br />
Factori psihosociali<br />
Tulburări cranio-mandibulare<br />
Parestezii / Disestezii<br />
Defecte maxilo-faciale<br />
Ataxie<br />
Pacienţi refractari<br />
uşoare<br />
moderate<br />
severe<br />
moderaţi<br />
majori<br />
Clasa I Clasa a II-a Clas a III-a Clasa a IV-a<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 9
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
Criterii suplimentare care situează cazul direct în clasa a IV-a<br />
• Pacient refractar (pacient cu nemulţumiri cronice după tratament corespunzător).<br />
• Manifestări orale severe ale unor afecţiuni sistemice, inclusiv sechele după tratament oncologic<br />
• Dischinezie şi/sau ataxie mandibulo-maxilară<br />
Principii de aplicare a claselor diagnostice ale clasificării ACP<br />
• În cazurile în care criteriile diagnostice aparţin unor clase diferite, pacientul este plasat în cea mai<br />
complexă categorie<br />
• Planul de tratament nu influenţează nivelul diagnostic în care este încadrat pacientul.<br />
• Tratamentul preprotetic poate schimba nivelul diagnostic iniţial. <strong>Clasificarea</strong> poate fi reevaluată şi după<br />
îndepărtarea protezelor existente.<br />
• Existenţa unor obiective terapeutice estetice creşte cu o unitate complexitatea clasificării la pacienţii<br />
evaluaţi iniţial în clasele I sau a II-a<br />
• Existenţa simptomatologiei disfuncţionale mio-articulare ATM, creşte cu una sau mai multe unităţi<br />
complexitatea clasificării la pacienţii evaluaţi iniţial în clasele I sau a II-a<br />
• Sănătatea parodontală este intim legată de diagnosticul şi prognosticul terapeutic al pacienţilor edentaţi<br />
parţial. Tratamentul protetic este indicat numai după cel de stabilizare parodontală<br />
• În cazul pacienţilor edentaţi total maxilar şi parţial mandibular, fiecare arcadă primeşte clasa diagnostică<br />
proprie, conformă criteriilor edentaţiei totale, respectiv parţiale<br />
• În cazul pacienţilor edentaţi total mandibular şi parţial maxilar, ambele arcade se încadrează în clasa a<br />
IV-a diagnostică, datorită complexităţii problemelor terapeutice puse de “sindroamele de combinaţie”.<br />
Întinderea şi topografia edentaţiilor<br />
Rezumatul clasificării ACP a edentaţiei parţiale<br />
O singură arcadă, ideală sau minim afectată<br />
Ambele arcade, moderat afectate<br />
Afectare substantiala >3 dinţi<br />
Afectare severă – prognostic rezervat<br />
Defect maxilo-facial<br />
Starea dinţilor stâlpi<br />
Ideală sau minim afectată<br />
Moderat afectată – 1-2 sextante<br />
Substanţial afectată – 3 sextante<br />
Sever afectată – 4-6 sextante<br />
Raporturile ocluzale<br />
Ideal or minim afectate<br />
Moderat afectate – tratament limitat<br />
Substanţial afectată – reconstrucţie ocluzală<br />
Sever afectată – modificarea DVO<br />
Creasta edentată<br />
Clasa I edentaţie<br />
Clasa a II-a edentaţie<br />
Class a III-a edentaţie<br />
Clasa a IV-a edentaţie<br />
Clasa I Clasa a II-a Clasa a III-a Clasa a IV-a<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 10
Elemente de prognostic rezervat<br />
Manif. orale severe– afecţiuni sistemice<br />
Dischinezie/ataxie mandibulo-maxilară<br />
Pacient refractar<br />
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
Clasa I Clasa a II-a Clasa a III-a Clasa a IV-a<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 11
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
Exemple clinice(29)<br />
Clasa 1 ACP<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 12
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 13
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
Clasa a 2-a ACP<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 14
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 15
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
Clasa a 3-a ACP<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 16
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 17
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
Clasa a 4-a ACP<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 18
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 19
Referinţe:<br />
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
1. Cummer WE. An outline of the theory and practice of partial denture service. J Am Dent Assoc<br />
1922;9(9):735-754.<br />
<strong>2.</strong> Gil C. Estudo comparativo das diversas classificações dos arcos parcialmente edentados [Mestrado].<br />
São Paulo: Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo; 1979.<br />
3. Gueft A. Transmission of stress in partial denture prosthesis. Dent Items Interest 1936;58(9):804-821.<br />
4. Miller EL. Systems for classifying partially dentulous arches. J Prosthet Dent 1970;24(1):25-40.<br />
5. Applegate OC. The rationale of partial denture choice. J Prosthet Dent 1960;10(5):891-907.<br />
6. Avant WE. A universal classification for removable partial denture situations. J Prosthet Dent<br />
1966;16(3):533-9.<br />
7. Müller B. Abnehmbare Partielle Zahnprothesen. Berlin: Schwarzenberg; 1936.<br />
8. Kennedy E. A consideration of a denture design with special reference to the avoidance of pressure<br />
against and irritation of the soft structures. Dent Items Interest 1928;50(9):728-738.<br />
9. Friedman J. The ABC classification of partial denture segments. J Prosthet Dent 1953;3(4):517-524.<br />
10. Friedman J. Abutment sites and spaces in partial denture case analysis. J Prosthet Dent 1954;4(6):803-<br />
81<strong>2.</strong><br />
11. Bailyn CM. Tissue support in partial denture construction. Dent Cosmos 1928;70(10):988-997.<br />
1<strong>2.</strong> Godfrey RJ. A classification of removable partial denture. J Am Coll Dent 1951;18(1):5-13.<br />
13. Mauk EH. Classification of mutilated dental arches requiring treatment by removable partial dentures. J<br />
Am Dent Assoc 1942;29(19):2121-2131.<br />
14. Costa E. A simplified system for identifying partially edentulous dental arches. J Prosthet Dent<br />
1974;32(6):639-45.<br />
15. Beckett LS. The influence of saddle classification on the design of partial removable restorations. J<br />
Prosthet Dent 1953;3(4):506-516.<br />
16. Skinner CN. A classification of removable partial dentures based upon the principles of anatomy and<br />
physiology. J Prosthet Dent 1959;9(2):240-246.<br />
17. Applegate OC. The interdependence of periodontics and removable partial denture prosthesis. J Prosthet<br />
Dent 1958;8(2):269-281.<br />
18. Terkla GL, Laney WR. Partial denture. 3 ed. St. Louis: Mosby; 1953.<br />
19. Gil C. Avaliação comparativa dos sistemas de classificação dos arcos parcialmente edentados: uma<br />
revisão crítica de oitenta anos. Rev Odontol Univ São Paulo 1998;12(1):65-74.<br />
20. Kennedy E. Partial denture construction. Dent Items Interest 1925;47(1):23-35.<br />
21. Elbrecht A. Der Konstructive Aufbau des partiellen Zahnersatzes. Dtsch Zahnarztl Wschr<br />
1935;38(46):1091-1093.<br />
2<strong>2.</strong> Fritsch C. Ausgewahlte kapitel aus der partiellen Prothetik unter besonderer Berücksichtingung des<br />
tiefen Bisses. Dtsch Zahnarztl Wschr 1935;38(42):942-947.<br />
23. Salomon H, Bonyhard B. Zur Systematik der abnehmbaren partiellen Prothese. Z Stomat<br />
1937;35(15):975-985.<br />
24. Hisekorn C. Systematik und Aufbau der modernen Prothese. , apud SALOMON, H.; BONYHARD, B.<br />
Zur Systematik der abnehmbaren partiellen Prothese. Z Stomat, v.35, n.15, p.975-985, Aug. 1937. Korrespbl D<br />
Zahnarztl 1936:5-6.<br />
25. McGivney GP. Evidence-based dentistry article series. J Prosthet Dent 2000;83(1):11-<strong>2.</strong><br />
26. Pitts N. Understanding the jigsaw of evidence-based dentistry: 1. Introduction, research and synthesis.<br />
Evid Based Dent 2004;5(1):2-4.<br />
27. Fiset J. A classification utilized in the treatment of exceptional or terminal dentitions. J Prosthet Dent<br />
1973;30(4):526-3<strong>2.</strong><br />
28. McGarry TJ, Nimmo A, Skiba JF, Ahlstrom RH, Smith CR, Koumjian JH. Classification system for<br />
complete edentulism. The American College of Prosthodontics. J Prosthodont 1999;8(1):27-39.<br />
29. McGarry TJ, Nimmo A, Skiba JF, Ahlstrom RH, Smith CR, Koumjian JH, et al. Classification system<br />
for partial edentulism. J Prosthodont 2002;11(3):181-93.<br />
30. McGarry TJ, Nimmo A, Skiba JF, Ahlstrom RH, Smith CR, Koumjian JH, et al. Classification system<br />
for the completely dentate patient. J Prosthodont 2004;13(2):73-8<strong>2.</strong><br />
31. Ionescu A. Tratamentul Edentatiei Partiale cu Proteze Mobilizabile - Clinica si Tehnica de Laborator.<br />
Bucuresti: Editura National; 1999.<br />
3<strong>2.</strong> Shillingburg HT, Jr., Hobo S, Whitsett LD, Jacobi R, Brackett SE. Fundamentals of Fixed<br />
Prosthodontics. 3 ed. Chicago: Quintessence; 1997.<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 20
Note de curs – Protetică Dentară Fixă şi Ocluzologie – Dr. Alexandru Petre<br />
<strong>Clasificarea</strong> Edentaţiilor Parţiale – Anul 4 Semestrul 2 2008-2009 – Dr. Alexandru Petre 21