II FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
II FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
II FIZIOPATOLOGIA APARATULUI RESPIRATOR
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>II</strong><br />
<strong>FIZIOPATOLOGIA</strong> <strong>APARATULUI</strong><br />
<strong>RESPIRATOR</strong><br />
1. ASTMUL BRONŞIC<br />
Definiţie: inflamaţie cronică a căilor respiratorii distale<br />
caracterizată prin creşterea reactivităţii bronşice la diferiţi stimuli<br />
si obstrucţie bronşică difuză şi reversibilă.<br />
Clinic, astmul se caracterizeză prin crize de dispnee paroxistică<br />
expiratorie, wheezing (respiraţie şuierătoare) şi tuse cu<br />
expectoraţie.<br />
Obstrucţia bronşică apare în urma activării a trei mecanisme:<br />
• spasmul musculaturii bronşice<br />
• edemul mucoasei<br />
• hipersecreţia de mucus vâscos şi aderent<br />
Clasificare:<br />
Astm bronşic extrinsec (alergic)<br />
Astm bronşic intrinsec (non-alergic)<br />
Astm bronşic extrinsec este prezent în 25-35% din cazuri şi apare<br />
la indivizii atopici care prezintă antecedente alergice, au un nivel<br />
seric crescut al Ig E şi teste cutanate pozitive la alergenii<br />
incriminaţi.<br />
Inhalarea acestor alergeni activează un mecanism de tip<br />
imunologic care produce la primul contact sensibilizarea (reacţia<br />
anafilactică) evidenţiată prin producţie crescută de Ig E care se<br />
fixează pe suprafaţa mastocitelor de la nivel traheo-bronşic şi<br />
pulmonar.
Astmul bronşic intrinsec apare cu o frecvenţă crescută (30-<br />
50%) mai ales la adulţi fiind indus de factori nespecifici (de tip<br />
infecţios, iritativ, poluanţi, emoţii, efort fizic, agenţi<br />
farmacologici: aspirină, beta-blocante) a căror mecanism<br />
patogenic este greu de definit. Aceşti pacienţi nu prezintă<br />
sensibilizare faţă de alergeni, testele cutanate sunt negative, iar<br />
nivelul plasmatic al Ig E este normal.<br />
1.1. Factorii declanşatori ai crizei de astm<br />
Factori alergici<br />
Rolul acestor factori poate fi sugerat de istoricul bolii,<br />
implicarea lor ca factori sezonieri şi de asocierea crizelor cu<br />
rinite sau conjunctivite alergice.<br />
Praful de casă cuprinde un mozaic antigenic incomplet definit, în<br />
care antigenul major este reprezentat de unele specii de acarieni<br />
care se dezvoltă rapid în condiţii de căldură şi de umiditate<br />
ridicată (Dermatophagoides pteronyssinus).<br />
Polenurile reprezintă cauza principală a astmului sezonier.<br />
Alergia la polenuri se manifestă mai ales prin rinită,<br />
conjunctivită urmate sau nu de crize astmatice. Polenurile<br />
prezintă pe suprafaţa lor antigene solubile care constituie factorul<br />
sensibilizant.<br />
Sporii de mucegaiuri sau fungi (Aspergillus) predomină în<br />
macro- şi microclimate cu umiditate excesivă sau incomplet<br />
aerate.<br />
Alergenii domestici declanşează frecvent crize astmatice,<br />
sensibilizarea producându-se în urma unui contact regulat cu<br />
animalele din mediul domestic.<br />
Alimentele, băuturile şi medicamentele pot declanşa astmul atât<br />
prin mecanisme alergice dar şi nealergice, fiind răspunzătoare de<br />
aproximativ 10% din cazuri, exceptând sensibilizările la aspirină<br />
care sunt mult mai numeroase. Alimentele frecvent incriminate<br />
sunt: laptele, ouăle, peştele, cerealele, fructele.
Factori nonalergici<br />
Factorii declanşanţi ai astmului intrinsec (nonalergic) sunt<br />
variaţi, dar frecvenţa maximă este dată de infecţiile virale ale<br />
căilor aerifere superioare, expunerea la poluanţi atmosferici<br />
(dioxidul de sulf, azot, alţi oxidanţi) sau profesionali, efortul<br />
fizic sau factori psihogeni.<br />
1.2. Patogeneza<br />
Clinic, se descriu două forme de astm alergic: astm cu<br />
apariţie imediată, la 10-20 de minute de la inhalarea<br />
alergenului specific şi forma cu reacţie întârziată, la 4-8 ore<br />
de la inhalarea alergenului.<br />
Mecanismele nervoase implicate în hiperreactivitatea bronşică<br />
Sistemul nervos autonom intervine în reglarea tonusului<br />
bronhomotor prin trei componente: sistemul colinergic (nervul<br />
vag), sistemul adrenergic şi cel nonadrenergic-noncolinergic<br />
(NANC).<br />
Exagerarea reflexelor colinergice determină hiperreactivitatea<br />
bronşică, prin următoarele mecanisme:<br />
• creşterea stimulării receptorilor aferenţi de către mediatorii<br />
inflamatori<br />
• distrucţiile epiteliale permit un contact direct al terminaţiilor<br />
nervoase cu potenţialii agenţi iritanţi<br />
• celulele ţintă au o receptivitate crescută la acetilcolină.<br />
Mecanismele colinergice se pare că intervin şi în faza cronică a<br />
bolii în care inflamaţia are un rol preponderent.<br />
β-adrenoreceptorii au un rol important în astm: stimularea lor<br />
produce bronhodilataţie, creşterea secreţiei de mucus şi inhibarea<br />
eliberării mediatorilor mastocitari, prin scăderea nivelului de<br />
AMP c (care favorizează procesul degranulării). Aceste date sunt<br />
confirmate de efectul rapid al β 2 agoniştilor, folosiţi ca terapie în<br />
remisia accesului astmatic.<br />
Componenta excitatorie este reprezentată de terminaţii nervoase<br />
care eliberează neuropeptide implicate in reflexul de axon şi<br />
inflamaţia neurogenă.
Componenta inhibitorie a sistemului NANC antrenează relaxarea<br />
musculaturii netede a căilor aerifere prin intermediul peptidului<br />
vasoactiv intestinal (VIP) care determină bronhodilataţie şi care<br />
este deficitar la astmatici prin distrugerea lui de către enzime ale<br />
celulelor inflamatorii.<br />
Implicaţiile celularităţii bronhopulmonare în hiperreactivitatea<br />
bronşică<br />
Alergenii, în special aeroalergenii induc o stare de<br />
hipersensibilitate la persoanele atopice, în urma unei expuneri<br />
intense, perioade îndelungate de timp. Odată sensibilizarea<br />
realizată, o minimă expunere la agentul sensibilizant va declanşa<br />
criza astmatiformă. Procesul de sensibilizare este iniţiat de<br />
absorbţia de antigene la nivelul mucoasei căilor aerifere, acestea<br />
vin în contact cu macrofagele de la suprafaţa mucoasei care le<br />
procesează şi stimulează sinteza limfocitară de Ig E.<br />
Mai multe tipuri celulare prezintă receptori pentru Ig E:<br />
mastocite, bazofile, macrofage, eozinofile, trombocite şi<br />
limfocite.<br />
Stimulii declanşatori induc bronhospasm (prin mecanism Ig E<br />
independent) şi inflamaţia mucoasei bronşice (prin mecanism<br />
dependent de Ig E).<br />
Aceşti factori determină activarea şi degranularea mastocitelor<br />
cu eliberarea mediatorilor primari (histamina), iar în etapa<br />
următoare a mediatorilor secundari, metaboliţi ai acidului<br />
arahidonic (tromboxan, leucotriene, prostaglandina F şi factorul<br />
activator plachetar, PAF).<br />
Cascada mediatorilor inflamatori determină faza acută în câteva<br />
minute cu inducerea crizei de astm (obstrucţia reversibilă).<br />
Faza tardivă a astmului alergic este rezultatul mediatorilor<br />
chemotactici şi a efectorilor celulari secundari pe care îi<br />
recrutează. Acţiunea mediatorilor pe celule ţintă la nivel bronşic<br />
poate fi modulată de mecanismele neurogene. Efectele biologice<br />
ale mediatorilor eliberaţi realizează ansamblul tulburărilor<br />
caracteristice astmului: bronhoconstricţie, creşterea
permeabilităţii vasculare, hipersecreţie de mucus şi alterări<br />
epiteliale. Modificările la nivelul microcirculaţiei cu exprimarea<br />
moleculelor de adeziune la nivel endotelial, migrarea şi activarea<br />
celulelor inflamatorii, în special eozinofilele, determină<br />
cronicizarea procesului inflamator.<br />
Răspunsul tardiv apare în zile sau săptămâni şi duce la formarea<br />
infiltratului inflamator cronic datorat celulelor care eliberează<br />
mediatori de tip inflamator.<br />
Infiltratul inflamator cronic determină<br />
• apariţia hiperreactivităţii bronşice (prin inflamaţia de tip<br />
neurogen)<br />
• obstrucţie bronşică ireversibilă şi remodelarea căilor<br />
respiratorii caracterizată prin următoarele modificări<br />
structurale:<br />
• edemul şi ingroşarea mucoasei bronşice<br />
• fibroza submucoasei<br />
• hipertrofia glandelor submucoase şi a celulelor<br />
musculare netede bronşice.<br />
1.3.Tulburările funcţionale<br />
Hiperreactivitatea musculaturii bronşice, inflamaţia cronică şi<br />
remodelarea căilor aerifere determină creşterea rezistenţei la flux<br />
(Rf) a căilor aeriene distale.<br />
Fig.<br />
Efectele creşterii rezistenţei la fluxul de aer<br />
Efect<br />
Disfuncţie<br />
ventilatorie<br />
obstructivă<br />
Hiperinflaţie<br />
Tulburări de<br />
distribuţie a<br />
ventilaţiei<br />
Caracteristici Manifestări<br />
scade VEMS Dispnee expiratorie<br />
şi IPB<br />
creşte VR<br />
scade VIR şi<br />
CV<br />
Alterarea<br />
raportului<br />
V/Q<br />
Inspir amplu (creşte travaliul<br />
respirator)<br />
IC dreaptă (CPC)<br />
Stare de rău astmatic<br />
- cianoză (hipoxie)<br />
- acidoză respiratorie (hipercapnie)
Spirografia permite înregistarea grafică a curbei corespunzătoare<br />
capacitaţii vitale (CV) şi VEMS-ului (volumul expirator maxim<br />
eliminat în prima secundă a unui expir maxim ce urmează unui<br />
inspir maxim).<br />
În astmul bronşic datorită hiperinflaţiei (prin creşterea volumului<br />
rezidual) şi a obstrucţiei bronşice are loc scăderea VEMS-ului şi<br />
a indicelui de permeabilitate bronsică (IPB) calculat pe baza CV<br />
şi a VEMS.<br />
Rolul VEMS-ului<br />
• stabileşte alături de CV şi IPB tipul disfuncţiei ventilatorii<br />
• stabileşte gravitatea bolii<br />
• permite evaluarea ventilaţiei maxime indirecte care indică<br />
gradul de adaptare a ventilaţiei în timpul efortului fizic<br />
• indică eficienţa agenţilor farmacologici; testul este pozitiv<br />
dacă:<br />
• VEMS scade cu > 20% după administrarea agenţilor<br />
bronhoconstrictori (histamina, metacolina)<br />
• VEMS creşte cu > 12% în urma administrării agenţilor<br />
bronhodilatatori (β2- adrenergici)<br />
2. BRONHOPNEUMOPATIA<br />
OBSTRUCTIVĂ CRONICĂ (BPOC)<br />
Reprezintă o entitate patologică rezultată în urma asocierii dintre<br />
bronşită cronică şi emfizemul pulmonar. Noxele inflamatorii<br />
implicate în patogeneza BPOC induc o reacţie inflamatorie şi<br />
bronhoconstricţie reversibilă care determină creşterea rezistenţei<br />
la fluxul de aer.<br />
2.1. BPOC tip A (Emfizemul pulmonar)<br />
Reprezintă dilatarea anormală, permanentă a căilor aeriene distal<br />
faţă de bronhiola terminală care poate fi însoţită de distrucţia<br />
pereţilor alveolari.<br />
Clasificare:
După etiologie:<br />
• Emfizem primar: deficit genetic de α1-antitripsină cu<br />
distrugerea precoce a elastinei şi colagenului pulmonar;<br />
debutul bolii < 40 ani la fumători dar şi la nefumători<br />
• Emfizem secundar: debut tardiv > 50 de ani al bolii mai ales<br />
la fumători. Cauze: fumatul, poluarea atmosferică, infecţii<br />
respiratorii repetate<br />
După localizarea leziunilor:<br />
• Emfizem centroacinar: leziuni localizate doar la nivelul<br />
bronhiolelor respiratorii şi ductelor alveolare (alveolele sunt<br />
intacte). Este cea mai frecventă formă la fumători<br />
• Emfizem panacinar: leziunile afectează întreg acinul<br />
(bronhiole respiratorii, ducte alveolare şi alveole) cu<br />
formarea de bule de emfizem. Este forma întâlnită la bătrâni<br />
şi la cei cu deficit de α1-antitripsină<br />
2.2. BPOC TIP B (BRONŞITA CRONICĂ)<br />
Se caracterizează prin tuse cronică, productivă timp de 3 luni/an,<br />
minimum 2 ani consecutiv.<br />
Etiologie: fumatul, poluarea atmosferică şi infecţiile respiratorii<br />
repetate<br />
Clasificare:<br />
Bronşita cronică simplă<br />
• afectarea bronhiilor mari şi mijlocii<br />
• hipersecreţia muco-purulentă determinată de<br />
hipertrofia/hiperplazia glandelor mucoase - absenţa<br />
disfuncţiei ventilatorii obstructive
Bronşita cronică obstructivă (complicată)<br />
• afectarea bronhiolelor (obstrucţie distală)<br />
• mecanismele obstrucţiei:<br />
• alterarea clearence-ului muco-ciliar (distrugerea<br />
surfactantului)<br />
• distrucţii epiteliale<br />
• edemul şi infiltrat inflamator în submucoasă<br />
• hipertrofia şi hiperplazia musculaturii netede, a<br />
glandelor mucoase<br />
• fibroză peribronhiolară<br />
• prezenţa disfuncţiei ventilatorii obstructive (scade VEMS,<br />
IPB, PEFR) - fluxul expirator de vârf.<br />
Patogeneza:<br />
Factorii etiologici incriminaţi (noxele inhalatorii) determină:<br />
• inflamaţie cronică la nivel bronhopulmonar<br />
• alterarea activitaţii sistemului protează-antiproteaze<br />
• apariţia stresului oxidativ caracterizat prin producţie<br />
exagerată a speciilor reactive a oxigenului şi/sau scăderea<br />
capacităţii de apărare antioxidantă.<br />
Aceste mecanisme induc modificări structurale şi funcţionale<br />
pulmonare:<br />
• alterarea clearance-ului muco-ciliar<br />
• bronhoconstricţie<br />
• edemul / îngroşarea mucoasei<br />
• alterarea schimburilor gazoase<br />
Fig.
Clasificarea BPOC în funcţie de severitate (conform ghidului GOLD)<br />
Stadiul<br />
Stadiul I:<br />
BPOC uşor<br />
Stadiul <strong>II</strong>:<br />
BPOC moderat<br />
Stadiul<br />
Stadiul <strong>II</strong>I:<br />
BPOC sever<br />
Stadiul IV:<br />
BPOC foarte<br />
sever<br />
Caracteristicile<br />
Limitarea uşoară a fluxului de aer, de obicei,<br />
tuse cronică cu expectoraţie<br />
VEMS / CVF < 70%<br />
VEMS ≥80% din valoarea prezisă<br />
Accentuarea limitării fluxului de aer, dispnee de<br />
efort, tusea şi producţia de spută prezente uneori<br />
VEMS / CVF < 70 % 50 % ≤ VEMS
murmur vezicular diminuat<br />
Fără edeme şi cianoză Cianoză<br />
Tuse productivă (tardiv) Tuse productivă (precoce, simptom<br />
caracteristic)<br />
IC dreaptă absentă<br />
IC dreaptă prezentă<br />
Hematocrit normal Policitemie (Ht >60%)<br />
Hipoxemie (scade pO 2 ) Hipoxemie marcată<br />
moderată<br />
Normo-/hipocapnie<br />
Hipercapnie (↑pCO2)<br />
Tulburări funcţionale:<br />
Procesul obstructiv la nivelul căilor aerifere mici determină:<br />
• sindromul de hiperinflaţie pulmonară<br />
• alterarea surfactantului cu creşterea tensiunii<br />
superficiale şi tendinţa la colabare a alveolelor.<br />
La nivelul căilor aerifere mari obstrucţia determină sindromul<br />
obstructiv cu creşterea rezistenţei la flux (Rf) si scăderea<br />
VEMS < 75% din CV.<br />
Tulburarea majoră este reprezentată de scăderea reculului elastic<br />
şi creşterea rezistenţei la flux cu deplasarea PPE spre capătul<br />
distal al căilor aeriene.<br />
Conceptul punctului de presiuni egale (PPE)<br />
Punctul în care presiunea intrabronşică şi cea pleurală sunt egale<br />
se numeşte punct de presiuni egale (PPE) care împarte căile<br />
aerifere în două segmente: unul distal, dilatabil, înspre alveole, şi<br />
unul central, comprimabil, de la PPE la trahee.<br />
La începutul expirului, PPE este situat în trahee apoi coboară iar<br />
debitul de aer va depinde de reculul elastic şi rezistenţa la flux<br />
din căile aerifere periferice. În această fază, segmentul central,<br />
deasupra PPE este comprimat de presiunea pleurală.
În astmul bronşic, datorită alterării recului elastic pulmonar care<br />
se opune compresiunii dinamice a căilor intratoracice, la sfârşitul<br />
expirului, PPE se va deplasa în zona distală a căilor aerifere.<br />
Acest mecanism poate duce la colabarea bronhiilor mari cu<br />
apariţia fenomenului de supapă ("air trapping"): expirul se<br />
desfăşoară sacadat, în trepte, fiind întrerupt de pauze scurte.<br />
3. FIBROZA CHISTICĂ (MUCOVISCIDOZA)<br />
3.1. Definiţie<br />
Este boală genetică (apare la tineri) caracterizată prin disfuncţie<br />
generalizată a glandelor exocrine cu alterarea transportului<br />
lichidian la nivelul epiteliilor aparatului respirator şi digestiv,<br />
ceea ce duce la creşterea vâscozităţii secreţiilor cu obstrucţia<br />
progresivă a ductelor excretorii.<br />
• triada clinică caracteristică:<br />
• boală respiratorie cronică deces prin insuficienţă<br />
respiratorie<br />
• insuficienţa pancreasului exocrin<br />
• afectarea glandelor sudoripare creşterea [NaCl] peste<br />
60 mEq/l în lichidul sudoral<br />
Etiopatogenie:<br />
• mutaţiile genei responsabile de apariţia bolii determină<br />
impermeabilitate pentru ionii de Cl- cu creşterea resorbţiei<br />
de Na + la nivelul membranei apicale a celulelor epiteliale<br />
3.2.Tulburări funcţionale:<br />
Respiratorii (principala cauză de deces)<br />
Cauza: reabsorbţia integrală a lichidului periciliar ceea ce duce<br />
la creşterea vâscozităţii mucusului<br />
Manifestări:<br />
• tuse cronică<br />
• obstrucţie cronică cu:
• stază şi infecţii recurente<br />
• hipoxemie ce determină cianoză şi degete hipocratice<br />
• disfuncţie ventilatorie obstructivă<br />
Digestive<br />
Cauza: creşterea vâscozităţii secreţiilor digestive<br />
Manifestări:<br />
• obstrucţie intestinală completă / incompletă<br />
• diaree cronică cu steatoree datorită malabsorbţiei determinata<br />
de insuficienţa pancreatică exocrină si ciroza biliară<br />
3.3. Diagnosticul pozitiv:<br />
Testul sudorii (creşterea [Cl-] peste 60 mEq/l în lichidul sudoral<br />
la două determinări<br />
Dozarea tripsinei imunoreactive:<br />
• creşterea nivelul seric a tripsinei la nou născuţi (prin<br />
obstrucţia ductelor pancreatice) duce la scăderea excreţiei<br />
intestinale a tripsinogenului<br />
Teste digestive pentru diagnosticul insuficienţei pancreatice<br />
• scăderea concentraţiei enzimelor pancreatice şi a<br />
bicarbonatului<br />
Testele genetice confirmă diagnosticul .<br />
4. AFECŢIUNI PULMONARE VASCULARE<br />
4.1. Embolia pulmonară<br />
Definiţie:<br />
• Reprezintă obstrucţia unei ramuri a arterei pulmonare prin:<br />
• tromb (tromboembolie)<br />
• bulă de aer (embolie gazoasă)
• grăsime (embolie grăsoasă)<br />
• în 95% cazuri, originea embolilor este dată de tromboza<br />
venoasă profundă a membrelor inferioare<br />
Fig.<br />
Cauzele trombozei venoase<br />
Etiopatogenie<br />
Factorii de risc<br />
Factori favorizanţi induc<br />
starea de hipercoagulabilitate<br />
Factorii declanşanţi<br />
(factori embolizanţi)<br />
Tulburări funcţionale<br />
Cauza: obstrucţia mecanică vasculară<br />
Consecinţe:<br />
• Tulburări hemodinamice<br />
• Alterarea ventilaţiei<br />
• Alterarea schimburilor gazoase<br />
IR prin mecanism dublu:<br />
• tulburări de distribuţie<br />
• tulburări de difuziune<br />
Cauze<br />
Staza venoasă<br />
Lezarea endoteliului vascular<br />
Stările de hipercoagulabilitate<br />
Predispoziţie ereditară<br />
Deficit de factori anticoagulanţi<br />
Intervenţii chirurgicale pe micul<br />
bazin / Repaus prelungit la pat<br />
Obezitatea<br />
Sarcina<br />
Fig.<br />
Efectele obstrucţiei mecanice vasculare<br />
î<br />
Tip Manifestări Caracteristici<br />
Tulburări<br />
hemodinamice<br />
Alterarea<br />
ventilaţiei<br />
Creşterea rezistenţei<br />
vasculare pulmonare<br />
Disfuncţia ventriculului<br />
drept<br />
Bronhoconstricţie reflexă<br />
Hipoperfuzia alveolară<br />
Edem/hemoragii alveolare<br />
Obstacol mecanic şi<br />
vasoconstricţie<br />
IC dreaptă acută<br />
Scăderea ventilaţiei<br />
alveolare<br />
Scăderea complianţei<br />
pulmonare<br />
Hiperventilaţie cu
Alterarea<br />
schimburilor<br />
gazoase<br />
Alterarea raportului V/Q<br />
(ventilaţie/perfuzie)<br />
tahipnee<br />
Creşterea spaţiului mort<br />
Scăderea PaO 2<br />
(hipoxemie)<br />
4.2. Hipertensiunea pulmonară (HTP)<br />
Clasificare:<br />
• HTP primară: datorată hipertrofiei mediei şi fibrozei<br />
concentrice a intimei<br />
Evoluţie: nefavorabilă, progresivă spre insuficienţă respiratorie<br />
• HTP secundară<br />
Fig.<br />
Cauzele HTP secundare<br />
Afecţiuni<br />
BPOC<br />
Boli pulmonare interstiţiale<br />
fibrozante<br />
Tromboembolia pulmonară<br />
recurentă<br />
IC stângă<br />
Stenoza mitrală<br />
Cardiopatii congenitale<br />
Mecanisme<br />
Hipoxie cronică<br />
Obliterarea/obstrucţia vaselor<br />
pulmonare<br />
Creşterea presiunii în atriul stâng<br />
Creşterea fluxului sanguin<br />
pulmonar secundară suntului stg-dr<br />
Din punct de vedere hemodinamic, HTP prezintă o mare<br />
variabilitate în funcţie de parametrii de presiune, debit, rezistenţă<br />
de la nivelul circulaţiei pulmonare.
Clasificarea hemodinamică a HTP se face pe baza valorii<br />
presiunii arteriale pulmonare medii (PAPm) şi a debitului<br />
cardiac (DC) şi se referă la HTP pre-capilară şi post-capilară .<br />
Din punct de vedere al severităţii hemodinamice, HTP poate fi<br />
uşoară (PAPm între 24-40 mm Hg), moderată (PAPm între 41-<br />
55 mmHg) şi severă (PAPm >55 mm Hg).<br />
Fig.<br />
Clasificare funcţională a hipertensiunii pulmonare (OMS/ NYHA):<br />
Clasa<br />
I<br />
Descriere<br />
Pacienţi cu hipertensiune pulmonară fără limitarea<br />
capacităţii de efort<br />
<strong>II</strong> Pacienţii cu hipertensiune pulmonară cu limitare<br />
uşoară a capacităţii de efort (apare dispnee,<br />
fatigabilitate, durere toracică sau presincopă)<br />
<strong>II</strong>I<br />
IV<br />
Pacienţii cu hipertensiune pulmonară cu o limitare<br />
marcată a capacităţii de efort ( nu există<br />
simptomatologie de repaus)<br />
Pacienţi cu hipertensiune pulmonară care nu pot<br />
efectua activitate fizică/ semne de insuficienţă<br />
cardiacă dreaptă în repaus (dispnee şi /sau<br />
fatigabilitate)<br />
5. INSUFICIENŢA <strong>RESPIRATOR</strong>IE (IR)<br />
Reprezintă o entitate patologică determinată de alterarea<br />
schimburilor gazoase pulmonare care se însoţeşte de modificarea<br />
presiunii parţiale a gazelor sanguine respiratorii<br />
5.1. Clasificare:<br />
În funcţie de schimbul de gaze care este afectat<br />
• IR parţială (este afectat doar schimbul pentru O 2 ):<br />
• Pa O 2 < 60 mmHg (hipoxemie)<br />
• Pa CO 2 normală sau < 40 mmHg (normo/hipocapnee)
• IR globală (este afectat schimbul pentru O 2 şi CO 2 ):<br />
• Pa O 2 < 60 mmHg (hipoxemie)<br />
• Pa CO 2 > 50 mmHg (hipercapnee)<br />
În funcţie de condiţiile de apariţie:<br />
• IR latentă: modificările gazelor sanguine raspiratorii apar<br />
numai în timpul efortului fizic.<br />
După gradul de efort la care apare IR poate fi: uşoară, medie sau<br />
severă.<br />
• IR manifestă: modificările gazelor sunt prezente şi în repaus<br />
5.2. Hipoxemia reprezintă scăderea PaO 2 < 60 mmHg care va<br />
determina apariţia hipoxiei tisulare.<br />
Fig.<br />
Hipoxemie centrală<br />
Cauze<br />
Altitudine,poluare,<br />
Gaze toxice<br />
DVR centrale şi periferice<br />
(pulmonare şi extrapulmonare)<br />
DVO, DVM (stadii finale)<br />
Edem pulmonar, fibroză<br />
pulmonară, inflamaţii pulmonare<br />
Rezecţii pulmonare, emfizem<br />
pulmonar, TBC<br />
Astm bronşic,bronşita cronică,<br />
BPOC (DVO)<br />
Cardiopatii congenitale cu şunt drstg<br />
Pneumonie, atelectazie, embolii<br />
pulmonare, anevrisme arteriovenoase<br />
Mecanism<br />
Carenţa în oxigen a aerului<br />
respirat<br />
Alterarea ventilaţiei cu<br />
Hipoventilaţie alveolară globală<br />
(CPC)<br />
Alterarea difuziunii alveolocapilare<br />
Scăderea permeabilităţii<br />
membranei alveolo-capilare<br />
Scăderea suprafeţei de difuziune<br />
Tulburări de distribuţie: teritorii<br />
hipo/ hiperventilate, IR parţială<br />
(hipoxemie, normo-/hipocapnie)<br />
Şunturi arterio-venoase<br />
extrapulmonare<br />
Şunturi arterio-venoase<br />
pulmonare<br />
DVO - disfuncţie ventilatorie obstructivă; DVR - disfuncţie restrictivă; DVM<br />
- disfuncţie ventilatorie mixtă
Hipoxemia periferică<br />
Cauze:<br />
• vasoconstricţia generalizată din: şoc, IC congestivă şi<br />
expunerea la frig<br />
• creşterea afinităţii Hb pentru O 2 datorită Hb patologice<br />
(carboxiHb, metHb)- pseudocianoza<br />
Mecanismele compensatorii în hipoxemie:<br />
• hiperventilaţie reflexă determinată de stimularea<br />
chemoreceptorilor<br />
• stimularea eritropoiezei în urma eliberării renale de<br />
eritropoietină, ceea ce va duce la policitemie secundară<br />
• vasoconstricţie pulmonară determinată de hipoxemie<br />
• deplasarea la dreapta a curbei de disociere a oxiHb cu<br />
creşterea eliberării tisulare a O 2<br />
Tulburările induse de hipoxemie:<br />
• prin activarea mecanismelor compensatorii apare tahicardie şi<br />
creşterea uşoară a TA<br />
• prin afectarea centrilor vitali apar tulburări nervoase şi ale<br />
stării de constienţă<br />
• prin creşterea concentraţiei de Hb redusă apare cianoza<br />
5.3. Cianoza<br />
Definiţie: coloraţia albastră a tegumentelor şi mucoaselor<br />
determinată de:<br />
• creşterea [Hb] reduse > 5g%<br />
• prezenţa în sânge a unor hemoglobine patologice<br />
• policitemie<br />
Clasificare:<br />
Cianoză centrală, de tip arterial<br />
Cianoză periferică, de tip venos<br />
Cianoză mixtă
Fig.<br />
Patogenia cianozei<br />
Tip cianoză Cauze Mecanisme Caracteristici<br />
Centrală, de<br />
tip arterial,<br />
caldă<br />
Scade<br />
oxigenarea<br />
sângelui la nivel<br />
pulmonar <br />
scade SaO 2 a Hb<br />
Cardiopatii<br />
congenitale<br />
cu şunt dr-stg<br />
Hipoxemie<br />
centrală cu IR<br />
globală<br />
Este accentuată<br />
de efort<br />
Administrarea de<br />
O 2<br />
ameliorează<br />
cianoza<br />
Tip cianoză Cauze Mecanisme Caracteristici<br />
Periferică, de<br />
tip venos,<br />
rece<br />
Hipoxie<br />
periferică<br />
Mixtă scade SaO 2<br />
scade SvO 2<br />
Creşterea<br />
extracţiei tisulare<br />
de O 2 scade<br />
SvO 2 a Hb<br />
Oxigenare<br />
insuficientă a<br />
sângelui venos la<br />
nivel pulmonar<br />
Creşterea<br />
extracţiei tisulare<br />
de O 2 pe fond de<br />
stază venoasă<br />
Persistă după<br />
administrarea de<br />
O 2<br />
Poate fi<br />
generalizată (şoc,<br />
IC severă) sau<br />
localizată<br />
Apare tipic în<br />
CPC<br />
SaO 2 aHb – saturaţia hemoglobinei în sângele arterial; SvO 2 aHb - saturaţia<br />
hemoglobinei în sângele venos<br />
5.4. Hipercapneea reprezintă creşterea presiunii parţiale a CO 2<br />
în sângele arterial (PaCO 2 ) 45/50 mm Hg.<br />
Fig.<br />
Cauzele şi mecanismele hipercapneei<br />
Cauze<br />
Alterarea schimburilor<br />
gazoase alveolo-capilare<br />
Creşterea producţiei<br />
metabolice de CO 2<br />
Alterarea mecanicii<br />
Mecanisme<br />
Hipoventilaţia alveolară globală<br />
Şunturile arterio-venoase<br />
Creşterea metabolismului energetic<br />
(febră, boli consumptive, efort)<br />
Creşterea travaliului respirator: DVO
espiratorii<br />
Alterarea reglării<br />
nervoase a respiraţiei<br />
cu creşterea rezistenţei la flux<br />
Boli neuromusculare,malnutriţie,<br />
anemie, dezechilibre ionice<br />
Creşterea acută a CO 2 la nivelul<br />
neuronilor bulbo-pontini cu<br />
stimularea ventilaţiei<br />
Creşterea cronică a CO 2 cu<br />
hipoventilaţie, administrarea O 2 pur<br />
este contraindicată<br />
Fig.<br />
Tulburările determinate de hipercapnee<br />
Tip<br />
Mecanisme<br />
Acidoză respiratorie Compensată renal prin creşterea reabsorbţiei<br />
-<br />
/ generării de HCO 3<br />
Tulburări SNC Creşterea PaCO 2 > 70 mm Hg <br />
somnolenţă<br />
Creşterea PaCO 2 > 85 mm Hg comă<br />
Creşterea PaCO 2 > 100 mm Hg deces<br />
Vasodilataţie<br />
generalizată<br />
Cerebrală tulburări nervoase<br />
Periferică hiperemie<br />
cutanată/conjunctivală<br />
Manifestări cardiorespiratorii<br />
Creşterea moderată a TA<br />
deprimarea centrilor respiratori la PaCO 2 ><br />
70 mm Hg