Reglarea emotionala, concept, evaluare ... - Dr. Radu Vrasti

Radu VrastiReglarea EmotionalaDr. Radu VrastiREGLAREAEMOTIONALASIIMPORTANTA EICLINICA-- monogrraffiiee --www.vrasti.orgIIaannuuaarri iee 220011441

Radu VrastiReglarea EmotionalaPartea 1-a: Definire concept, evaluare, diagnostic1. Introducere2. Ce sunt emotiile:3. Trasaturile esentiale ale emotiilor4. Modelul modal al emotiilor5. Este posibil de a separa emotiile de reglarea emotionala?6. Reglarea emotionala ca parte a proceselor de auto-control7. Cum se defineste reglarea emotionala:8. Cum se face reglarea emotionala si strategii de reglare emotionala8.1. Trasaturile esentiale ale reglarii emotionale8.2. Strategiile de reglare emotionala8.2.1. Selectarea situatiei8.2.2. Modificarea situatiei8.2.3. Deplasarea atentiei8.2.4. Schimbarea cognitiva sau reevaluarea cognitiva8.2.5. Modularea raspunsului9. Elaborari si complicatii10. Bazele neurobiologice ale reglarii emotionale11. Aspectele developmentale ale reglarii emotionale12. Reglarea emotionala si temperamentul13. Reglarea emotionala si varsta:14. Consecintele reglarii emotionale15. Reglarea emotionala si psihopatologia16. Masurarea reglarii emotionale16.1. Scala asteptarilor generale privind reglarea dispozitiei negative(anexa 1)16. 2. Scala de masurare a meta-dispozitie – trasatura16.3. Scala dificultatilor in reglarea emotionala (anexa 2)16.4. Scala scurta de masurarea generala a dereglarii emotionale (anexa 3)16.5. Chestionarul de masurare a reglarii emotionale (anexa 4)16.6. Scala dereglarii emotionale (anexa 5)16.7. Chestionarul de reglare cognitiva a emotiei (anexa 6)17. Diagnosticul tulburarilor de reglare emotionala17.1. Tulburarile emotionale internalizate si externalizate17.2. Tulburarile emotionale din tulburarea borderline de personalitate17.3. Tulburarile emotionale in tulburarile depresive17.4. Tulburarile emotionale la tulburarea bipolara17.5. Tulburarile emotionale in tulburarile anxioase17.6. Tulburarile emotionale in tulburarea de atentie cu hiperkinezie la adulti17.7. Tulburarile emotionale la copii si adolescenti17.7.1. Tulburarile externalizate sau de comportament la copiisi adolescenti17.7.2. Tulburarile internalizate ale emotiilor la copii siadolescenti2

Radu VrastiReglarea EmotionalaPartea II – Tratamentul farmacologic si psihoterapic al tulburarilor emotionale18. Tratamentul farmacologic18.1 Tratamentul farmacologic al tulburarii de atentie cu hiperactivitate18.1.1. Precautii initiale18.1.2. Scopul tratamentului:18.1.3. Evaluarea evolutiei si a deznodamantului18.1.4. Medicamente de prima alegere18.1.5. Medicamentele de a doua alegere18.1.6. Particularitatile terapie medicamentoase pentru tulburarea de atentiecu hiperactivitate la adulti18.2. Farmacoterapia tulburarii bipolare – episodul maniacal18.2.1. Farmacoterapia episoaderelor maniacale, hipomaniacale si mixte laadult18.2.2.Combinatiile de prima alegere in episodul maniacal acut/sever18.2.3. Particularitatile tratamentului episoadelor maniacale,hipomaniacale si mixte la copii si adolescenti18.3 Tratamentul tulburarilor depresie18.3.1. Scopurile tratamentului antidepresiv18.3.2. Eficacitatea medicamentelor antidepresive18.3.3. Schimbarea unui antidepresiv18.3.4. Strategiile de tratament a depresiilor18.3.5. Asocierea a doua antidepresive18.3.6. Depresia bipolara18.4. Tratamentul tulburarilor anxioase18.4.1. Epidemiologia tulburarilor anxioase18.4.2. Diagnosticul tulburarilor anxioase18.4.3. Reguli generale ale tratamentului tulburarilor anxioase18.4.4. Agentii antianxiosi si modul de alegere a lor18.5 Terapia medicamentoasa a tulburarii borderline de personalitate19. Tratamentul psihoterapie (va continua)19.1. Terapia dialectic-comportamentala19.2. Terapiile bazate pe tehnica “mindfulness”19.2.1. Traducerea termenului de “mindfulness”19.2.2. Conceptul mindfulness in psihologia buddhista19.2.3. Programul mindfulness de reducere a stressului19.2.4. Terapia cognitiv-comportamentala bazata pe mindfulness19.2.5. Terapia de acceptare si angajare`19.3. Tratamentul psihologic integrat al tulburarillor de reglare emotionala19.3.1. Protocolul unificat de tratament al tulburarilor emotionale Barlow19.3.2. Modelul integrativ a lui Mennin si Fresco3

Radu VrastiReglarea EmotionalaPartea 1-a: Definire concept, evaluare, diagnostic1. IntroducereBunul simt si teoriile populare ale psihologiei obisnuiesc sa puna ratiunea inainteaemotiilor. Cu toate acestea trebuie sa recunoastem ca emotiile sunt o parte tot atat deimportanta a vietii noastre si ele afecteaza major actiunile noastre, desi nu totdeaunasuntem constienti de prezenta lor. Emotiile nu ne forteaza sa raspundem in anumit fel, ci nefac sa fim mai inclinati sa facem ceva care sa aiba sens intr-un context anume. Desi sepoate crede ca oamenii sunt sub tirania emotiilor, ele sunt de fapt maleabile si aceastacaracteristica ne permite sa le controlam. Abilitatea de a intelege si balansa emotiile senumeste reglare emotionala sau control emotional. Gross (2002) 1 , o autoritate in domeniu,spune ca “una din cele mai mari provocari ale vietii noastre este capacitatea de a necontrola emotiile”. Reglarea emotionala nu este un singur proces, ci cuprinde mai multecomponente, printre care a fi constient de emotiile experimentate, a fi atent la evolutiaacestor emotii, a le intelege si denumi, a le sorta si categorisi, a le dirija sau modifica astfelincat individul sa poata atinge scopul actiunilor pe care le desfasoara.Reglarea emotionala implica schimbari intr-unul sau mai multe aspecte aleemotiilor, precum situatia care genereaza emotiile, atentia, evaluarea, experienta subiectiva,comportamentul sau modificarile fiziologice ale organismului. Ea conduce la schimbari in“dinamica emotiei” precum a latentei, timpului de aparitie, magnitudinii, duratei si feluluiraspunsurilor in domeniul subiectiv, comportamental si fiziologic. Ea poate diminua,intensifica sau mentine emotia, in functie de scopul individului. La fel, ea poate schimbagradul in care raspunsul la emotie este coerent cu emotia care l-a declansat, precum incazul in care un individ cauta ca expresia sa faciala sa nu corespunda cu experientasubiectiva si fiziologica a emotiei pe care o traieste. Dar cel mai asteptat rezultat al reglariiemotionale este descresterea duratei si intensitatii emotiilor negative.De ce este importanta reglarea emotionala? Reglarea emotionala este un elementimportant pe care se sprijina civilizatia umana, pentru ca societatea poate fi definita ca1 Gross JJ (2002): Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences, Psychophysiology, 39:281–291.4

Radu VrastiReglarea Emotionalasuma de interactiuni sociale coordonate ale indivizilor care o compun, interactiuni ce osolicita sa regleze modul in care emotiile sale sunt traite si exprimate.2. Ce sunt emotiile:Ca sa intelegem reglarea emotionala mai intai trebuie sa stim ce trebuie reglat saucontrolat, ce trebuie sa aiba cineva ca sa fie o emotie (conditie necesara) si ce garanteaza caceva este o emotie (conditie suficienta).Emotia este un termen care a fost luat din limbajul comun si care se refera la unraspuns multifatetat la o situatie care are inteles pentru subiect si care care conduce lamodificari in experienta subiectiva, comportamentul si fiziologia individului. Ea apare maiales atunci cand un individ este intr-o situatie care este relevanta pentru scopurile sale.Aceasta definitie incumba o secventa cronologica a evenimentelor, precum aparitiasituatiei, deplasarea atentiei subiectului, evaluarea ei si raspunsul emotional, secventa ce stala baza procesului generativ al emotiei. Exista insa si alte stari mentale care suntcaracterizate de secventa subiectiva, expresiva si fiziologica si acestea nu sunt emotii.Aceasta constatare sta la baza idei ca emotiile nu sunt evenimente mentale sustinuteneaparat pe procese dedicate lor, ci ele apar contingente pe fluxul proceselor mentalegenerale, precum perceptia si cognitia. Teoria sociologica a emotiilor clameaza faptul caemotiile sunt artefacte sociale sau culturale construite prin participarea la roluri in contextesociale. Cu toate acestea, doar teoriile bio-psihologice ale emotiilor pot conduce laexplicarea si intelegerea mecanismelor de reglare emotionala. Astfel, emotiile sunt unsemnal care indica nevoia unui raspuns cu caracter adaptativ, in sensul ca orienteazasubiectul in mediul lui natural si social. Semnalul pentru declansarea unei emotii poate fiintern sau extern organismului. Uneori ele pot orienta subiectul in mod gresit, mai alesatunci cand ambianta fizica sau sociala in care au aparut este diferita de cea in care emotiiles-au format cu mult timp in urma; in aceste conditii emotiile pot fi dezadaptative si potproduce pagube pentru individ.5

Radu VrastiReglarea Emotionala3. Trasaturile esentiale ale emotiilorDupa Gross si Thompson (2007) 2 exista mai multe trasaturi esentiale ale emotiilor:3. 1. Emotiile sunt un raspuns multifatetat al individului atunci cand el este intr-osituatie pe care o vede ca relevanta pentru scopurile sale. Aceasta situatie poate fi privita cao provocare sau ca o oportunitate. Aceste scopuri pot fi constiente sau nu, complicate sausimple. Acest inteles da nastere la o emotie. Daca acest inteles se schimba in timp, siemotia se va schimba.3. 2. Emotiile sunt multi-fatetate, conducand la schimbari ale expresivitatiiindividului, ale experientei subiective, ale comportamentului si la schimbari fiziologice(Mauss si colab. 2005) 3 . Aspectele subiective ale emotiilor sunt dominante, drept pentrucare emotie si sentiment sunt termene utilizate intersanjabil.3.3 Emotiile ne fac nu numai sa simtim ceva dar si sa simtim ca si cum am faceceva (Frijda, 1986) 4 .3. 4. Emotiile sunt maleabile; nu este obligatoriu ca emotia sa antreneze cascade deschimbari in organism, ea poate sa se intrerupa oricand sau poate sa se modifice,conducand la un raspuns care este conform cu matricea sociala in care emotia se reveleaza.Este vorba de o maleabilitate a emotiilor a caror raspuns poate fi modulat intr-o multitudinede feluri.3. 4. Individul comunica cel mai adesea emotiile sale prin cuvinte, dar si printr-ovarietate de sunete, expresii faciale sau gesturi.3. 5. Intelegerea emotiilor se face prin constientizarea procesului emotional (de ex.individul este constient de starea lui emotionala sau doreste sa controleze raspunsul luiemotional), sau prin cunoasterea felului cum emotiile il influenteaza (Southam-Gerow &Kendall, 2002) 5 .2 Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.): Handbookof Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.3 Mauss IB, Levenson RW, McCarter L et al (2005): The tie that binds? Coherence among emotionexperience, behavior, and physiology, Emotion, 5: 175-190.4 Frijda NH (1986): The emotions, Cambridge: Cambridge University Press.5 Southam-Gerow M A, Kendall PC (2002): Emotion regulation and understanding: Implications for childpsychopathology and therapy, Clinical Psychology Review, 22(2): 189 – 222.6

Radu VrastiReglarea Emotionala4. Modelul modal al emotiilorTrasaturile de baza ale emotiilor descriese mai sus constinuie modelul modal alemotiilor (Gross si Thompson, 2007). In Fig. 1 se prezinta secventa desfasurarii emotiei: osituatie relevanta (interna sau externa) solicita atentia individului, care o evalueaza,atribuindu-i o semnificatie care genereaza un raspuns in concordanta cu reprezentarilementale ale subiectului, experienta anterioara, etc. Raspunsul conduce la o anume trairesubiectiva si la modificari comportamentale si neurofiziologice. Acest raspuns poateschimba situatia generatoare a emotiei, situatie care poate reveni la input si genera o nouasecventa a emotiei, care poate fi diferita de cea initiala. Aceasta bucla reprezinta aspectulrecursiv al emotiei, faptul ca fiecare schimbare a situatiei se consituie ca o situatie noua, unnou input, care genereaza cascada atentie-evaluare-raspuns.SITUATIA ATENTIA EVALUAREA RASPUNSULFig. Nr. 1: Procesul secvential al generarii emotiei (dupa Gross si Thompson,2007) 6 5. Este posibil de a separa emotiile de reglarea emotionala?Conceptul de reglare emotionala presupune ca este posibil de a separa generareaemotiilor de reglarea emotiilor, desi cele doua procese sunt interconectate. Frijda (1986) 7spune ca reglarea emotiilor este parte a procesului de generare a emotiilor, aratand caemotiile sunt totdeauna reglate in oarecare masura, pentru ca emotiile si procesul de reglarea lor se petrec la acelasi nivel cerebral si in acelasi timp. Se pune problema daca acestea6 Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.): Handbookof Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.7 Frijda NH (1986): The emotions, Cambridge: Cambridge University Press7

Radu VrastiReglarea Emotionalasunt separabile, tot asa cum sistemul limbic care genereaza emotiile este separat de centriicorticali care regleaza emotiile. Se crede ca reglarea emotiilor apare din punct de vedereevolutiv o data cu aparitia emotiei, iar in apararea acestei idei vine faptul ca reglareaemotiei angajeaza aceleasi regiuni cerebrale implicate si in generarea emotiilor (Gross siThompson, 2007).6. Reglarea emotionala ca parte a proceselor de auto-controlStudiile despre reglarea emotionala sunt inradacinate in conceptia lui Freud despredefensele psihologice (defensele sau reprimarile fiind considerate ca forme particulare dereglare a emotiilor), in conceptia stresului psihologic si a copingului (Lazarus, 1966) 8 , inteoria atasamentului a lui Bowlby (1988) 9 si in teoria emotiei a lui Frijda (1986); ulteriorconceptul de reglare emotionala si-a gasit o dezvoltare distincta in teoriile dezvoltarii caredescriu formarea proceselor emotionale si reglatorii la copii (Campos si colab, 1989) 10 .Exista teorii care spun ca reglarea emotionala este parte a procesului mai larg deautoreglare individuala, proces prin care individul isi mentine homeostazia fizica si psihica,se auto-actualizeaza, isi construieste identitatea si dobandeste sensul selfului. La randul ei,reglarea emotionala a capturat sub umbrela ei si alte procese precum ingrijoarea, ruminatiasau senzitivitatea anxioasa (Berking si Wupperman, 2012) 11 .Conform teoriei cognitiei sociale a lui Bandura (1991) 12 comportamentul uman estemotivat si reglat printr-un proces continuu de auto-influenta. Acest proces cuprinde treimecanisme operationale: i) auto-monitorizarea comportamentului propriu in ceea cepriveste determinantii si efectele lui; ii) judecarea comportamentului in relatiile custandardele personale si circumstantele exterioare si iii) auto-reglarea emotionala. Acestetrei mecanisme opereaza dupa acelasi principiu, cel al auto-eficientei, principiu prin care sedobandeste sentimentul selfului si identitatii si care are un impact major asupra proceseloremotionale, de gandire, motivatie si comportamentale. In timp ce reglarea emotionala8 Lazarus RS (1966): Psychological stress and the coping process, New York: McGraw Hill.9 Bowlby J (1988): A secure base: Clinical applications of attachment theory. London: Routledge.10 Campos JJ, Campos RG, Barrett KC (1989): Emergent themes in the study of emotional development andemotion regulation. Developmental Psychology, 25: 394-402.11 Berking M, Wupperman P (2012): Emotion regulation and mental health: recent findings, currentchallenges, and future directions, Behavioural Medicine, 25(2): 128-134.12 Bandura A (1991): Social cognitive theory of self-regulation, Organizational Behavior and HumanDecision Process, 50: 248-287.8

Radu VrastiReglarea Emotionalaimplica modularea emotiilor prin procese interne, procesul de auto-reglare este conceput caimplicand controlul, directia si corectia actiunilor proprii in drumul lor spre un scop. Prinprocesul de auto-control se stabilesc scopurile, competitia dintre acestea si ierarhizarea lor,prioritatile si standardele utilizate pentru monitorizarea si evaluarea progresului. Astfel, intimp ce reglarea emotionala este focalizata pe experienta emotionala si consecintele ei,lasand scopul nespecificat, in procesul de auto-reglare scopul acestuia este mereu tinut invizor (Diamond si Aspinwall, 2003) 13 . Reglarea emotionala se poate concepe ca o pare aintregului, adica parte a procesului de auto-control individual.7. Cum se defineste reglarea emotionala:Nu exista un consens unanim asupra definitiei si conceptualizarii procesului dereglare a emotiilor (Eisenberg si Fabes, 2006) 14 . Acest lucru se explica prin greutatea de adeosebi procesul de generare a emotiei de cel de reglare a ei, cat si prin naturacomplexa, multifatetata a acestui proces. Cicchetti si colab. (1991) 15 definesc reglareaemotionala ca “factorii intra- si extraorganismatici prin care reactia emotionala esteredirectionata, controlata, modulata si modificata pentru a permite individului safunctionaze adaptativ in situatii emotionale”. Pentru Thompson (1994) 16 procesul dereglare emotionala este dat de “procesele intrinseci si extrinseci responsabile demonitorizarea, evaluarea si modificarea reactiilor emotionale, in special intensitatea sidurata lor, prin care un individ cauta sa-si implineasca scopul sau”. Dupa Mauss si colab.(2007) 17 reglarea emotionala poate fi definita ca “incercarea deliberata sau automata aunui individ de a influenta ce emotii sa aiba, cand si cum sa le aiba si cum sa le exprime”.Aceasta reglare emotionala nu este nici buna, nici rea, ea este pur si simplu un sistem13 Diamond LM, Aspinwall LG (2003): Emotion regulation across the life span: An integrative perspectiveemphasizing self-regulation, positive affect, and dyadic processes, Motivation and Emotion, 27(2): 125-156.14 Eisenberg N, Fabes RA (2006): Emotion regulation and children’s socioemotional competence, in L Batterand CS Tamis-LeMonda (Eds.): Child psychology: A handbook of contemporary issues (2nd Ed), NewYork, NY: Psychology Press.15 Cicchetti D, Ganiban J, Barnett D (1991): Contributions from the study of high risk populations tounderstanding the development of emotion regulation, in K Dodge, J Garber (Eds.): The development ofemotion regulation,. New York: Cambridge University Press.16 Thompson RA (1994): Emotional regulation: A theme in search of definition, Monographs of theSociety for Research in Child Development, 59 (Serial No. 240): 25–52.17 Mauss IB, Bunge SA, Gross JJ (2007): Automatic emotion regulation, Social and Personality PsychologyCompass, 1: 1-22.9

Radu VrastiReglarea Emotionalamecanismul de reglare automata a emotiilor este intrinsec si primordial in viata indivizilor,pentru ca el se dovedeste a avea prioritate in fata strategiilor reglatorii invatate, aobiceiurilor, a normelor socio-culturale sau chiar a scopurilor hedonice ale indivizilor.Aceasta ar fi unul din motivele pentru care procesul de reglare automata a emotiilor esteconsiderat a fi mai curand o reactivitate individuala legata de o anume particularitateneurobiologica si temperamentala a fiecarui individ. Pe de alta parte, se poate deduce ca, intimp ce reglarea automata este un proces adaptativ, cu valente evolutioniste, reglareadeliberativa este mai mult un proces invatat, mai mult sau mai putin aliniat la scopurile demoment ale individului si la normele socio-culturale.Gross si Thompson (2007) 23 vad reglarea emotionala ca un concept subordonatconstructului de reglare a afectului. Cum se vede in Fig. Nr. 2, reglarea afectului includepatru constructe: (a) coping, (b) reglarea emotionala, (c) reglarea dispozitiei si (d) defenselepsihologice. In mod virtual, toate comportamentele scop-orientate sunt destinate ori samaximalizeze placerea ori sa minimalizeze durerea, lucru care se face si prin reglareaemotionala.REGLAREA AFECTULUICOPINGDEFENSEREGLAREAEMOTIEIREGLAREADISPOZITIEIFig Nr. 2: Reglarea emotionala ca parte a reglarii afectului (Gross si Thompson,2007)Copingul se deosebeste de reglarea emotionala prin faptul ca este focalizatpredominant pe descresterea efectului negativ, prin actiuni mentale sau comportamentale23 Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.):Handbook of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.11

Radu VrastiReglarea Emotionalaspecifice si actioneaza pe o perioada mai lunga de timp (de ex. copingul cu pierderea).Dispozitia afectiva este in mod tipic de lunga durata, coloreaza in mod specific intreagaexistenta de moment a subiectului si implica mai putin raspunsuri specifice, ca in cazulemotiilor, si este focusata pe modificarea experientei subiective a individului si mai putinpe modificarea comportamentului lui (Larsen, 2000). Defensele, in mod tipic, suntfocusate pe reglarea impulsurilor sexuale sau agresive si in mod obisnuit sunt asociate cuemotile negative, precum anxietatea, mania, ostilitatea, dezgustul. Defensele sunt de celemai multe ori inconstiente si automate (Westen si Blagov, 2007) 24 .Dupa Bowlby (1988) 25 , legaturile de atasament pot fi considerate ca un mecanismprimar de reglare a emotiilor. El sustine ca oamenii se nasc cu un sistem psihobiologic careii motiveaza sa caute proximitatea altora (figuri de atasament) care sa fie disponibili atuncicand au nevoie de protectie sau de usurarea distresului. Astfel se formeaza legaturi deatasament pe baza carora se construieste sentimentul de securitate. Atunci cand apare osituatie amenintatoare, sistemul de atasament se activeaza ducand la cautarea persoanei deatasament, lucru pe care se bazeaza apoi strategiile de reglare a afectului. Percepereafaptului ca figura de atasament este indisponibila conduce la sentimentul de insecuritate sidistress cauzand persoanei o stare de hipervigilenta si de lipsa de ajutor in reglarea emotiei.(Mikulincer & Shaver, 2006) 26 . Persoanele cu dificultati in formarea legaturilor deatasament sau cu dependenta crescuta fata de acestea, au probleme cronice cu reglareaemotiilor.Reglarea emotionala este legata si de alte forme de reglare precum reglareastressului, a dispozitiei, a gandurilor, a atentiei si a impulsurilor precum foamea,agresivitatea sau impulsul sexual. Exista motive sa se considere ca exista un continuumintre procesele regulatorii de-a lungul raspunsului emotional (Gross si Thompson, 2007) 27 .24 Westen D, Blagov PS (2007): A Clinical–Empirical Model of Emotion Regulation: From Defense andMotivated Reasoning to Emotional Constraint Satisfaction, in JJ Gross (Ed.): Handbook of EmotionalRegulation, New York: The Guilford Press.25 Bowlby J (1988): A secure base: Clinical applications of attachment theory. London: Routledge.26 Mikulincer M, Shaver PR (2006): Attachment bases of emotion regulation and posttraumatic adjustment, inDK Snyder, JA Simpson, JN Hughes (Eds.): Emotion regulation in families: Pathways to dysfunction andhealth, Washington, DC: American Psychological Association.27 Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.):Handbook of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.12

Radu VrastiReglarea EmotionalaFoarte important este rolul jucat de reglarea emotionala in procesul de allostasie.Allostasia este definita ca dobandirea unei stabilitati a organismului prin schimbare si astfelse obtine adaptarea, spre deosebire de homeostazie, cand stabilitatea se mentine print-unechilibru fix (Sterling si Eyer, 1988) 28 . Mai tarziu, McEwen (2000) 29 introduce conceptulde “incarcare allostatica” care se defineste prin pretul pe care organismul in plateste petermen lung pentru adaptare.In toate aceste procese, reglarea emotionala joaca un rol important, actionand ca ointerfata, ca un “mediator central” (Ganzel si Morris, 2011) 30 intre provocarile ambiantei simecanismele cerebrale si cascada de reactii neuro-endocrine, cu scopul adaptariiorganismului si supravietuirii lui. S-a demonstrat ca deprivarea timpurie de ingrijiriparentale, de afectivitate, evenimentele negative si stressul la copii si adolescenti joaca unrol important in dezvoltarea cerebrala, a ariilor prefrontale, prin influentarea procesului demetilare a AND-ului care sta la baza neuroplasticitatii si astfel vor influenta pe termen lungprocesele de reglare emotionala; acesti indivizii cu incarcare allostatica in perioada“senzitiva sau critica” a dezvoltarii, vor deveni canditatii la dezordinile emotionale de maitarziu, facandu-i vulnerabili la diferite tulburari mentale. Beaucaine si colab. (2011) 31 auevidentiat ca incarcarea allostatica, care poate fi considerata o sechela a abuzului, neglijariisi altor forme de tratamente rele, conduce la alteratii in sistemele monoaminergice, inspecial serotoninergic si dopaminergic si, consecutiv, la modificari ale reglarii emotionaleexprimate prin impuilsivitate, anxietate, instabilitate a despozitiei si valente antisociale sicreste vulnerabilitatea la tulburari psihice.In final trebuie sa amintim ca foarte multi autori considera reglarea emotionala cafacand parte din conceptul umbrela de autoreglare individuala, prin care se intelegecapacitatea inascuta a indivizilor de a-si controla starile, procesele si raspunsurile generatede ambianta. “Oamenii sunt capabili de a rezista impulsurilor lor, de a-si adapta28 Sterling P, Eyer J (1988): Allostasis: A new paradigm to explain arousal pathology, in: S Fisher, J Reason(Eds.): Handbook of Life Stress, Cognition and Health. New York: John Wiley & Sons.29 McEwen BS (2000): Allostasis and allostatic load: Implications for neuropsychopharmacology,Neuropsychopharmacology, 22: 108–124.30 Ganzel BL, Morris PA (2011): Allostasis and the developing human brain: Explicit consideration ofimplicit models, Development and Psychopathology, 23: 955–974.31 Beaucaine TP, Neuhaus E, Zalewski M et al (2011): The effects of allostatic load on neural systemssubserving motivation, mood regulation, and social affiliation, Development and Psychopathology, 23: 975–999.13

Radu VrastiReglarea Emotionalacomportamentul la o varietate larga de standarde, de a-si schimba comportamentul curentin vederea atingerii scopurilor lor distale” (Baumaister, 1999) 32 . Termenul de autoreglareindividuala este folosit pentru a cuprinde eforturile oamenilor de a-si schimba gandurile,sentimentele, dorintele si actiunile in perspectiva atingerii scopurilor lor, individul fiind unagent activ, un fauritor de decizii si nu un simplu spectator al evenimentelor din jurul sau.8. Cum se face reglarea emotionala si strategii de reglare emotionala8.1. Trasaturile esentiale ale reglarii emotionalePatru aspecte ale reglarii emotionale merita comentarii:1. Posibilitatea de a regla atat emotiile negative cat si cele pozitive prin descrestereasau cresterea lor. Adultii tineri raporteaza reglarea emotiilor negative cu focalizareape aspectele experientiale/subiective si comportamentale, pe cand adultii sefocalizeaza mai mult pe reglarea cognitva;2. desi se considera ca reglarea emotionala este in mare parte constienta, se poateimagina ca ea poate fi la inceput un proces constient, pentru ca apoi sa se continueinconstient. Exista un continuu intre reglarea constienta, explicita (cu efort,stradanie, control) si cea inconstienta, implicita (fara efort si automata);3. nu se poate spune ca o forma de reglare emotionala este buna sau rea; procesul dereglare emotionala este folosit ca lucrurile sa para mai bune sau mai rele, in functiede scopurile individului sau schemele lui emotionale;4. atitudinea fata de emotie este parte a experientei emotionale, oamenii avandatitudini diferite fata de emotii diferite, iar contextul cultural mediaza aceastarelatie. In functie de atitudinea fata de o emotia specifica, individual se va orientaspre evitatarea, supresia sau acceptarea ei; atitudinea fata de emotie este parte areglarii emotionale (Harmon-Jones si colab, 2011) 33 .32 Baumaister RF (1999): The nature and structure of self: An overview, in RF Baumaister (Ed.): The Self inSocial Psychology, Philadelphia, PA: Psychology Press.33 Harmon-Jones E, Harmon-Jones C, Amodio DM, Gable PA (2011): Attitudes toward emotions, Journal ofPersonality and Social Psychology, 101(6): 1332–1350.14

Radu VrastiReglarea Emotionala8.2. Strategiile de reglare emotionalaSe poate accepta idea ca exista o multitudine de forme de reglare emotionalafolosite in viata de zi cu zi, dar nu toti indivizii le poseda sau le folosesc in egala masuraConform teoriilor neuro-cognitive, reglarea emotiilor se poate produce prin douamecanisme importante: i) reevaluarea, care implica reevaluarea cognitiva a evenimentuluisi astfel reduce impactul emotional si ii) supresia, care implica inhibarea intensitatii siexpresiei reactiei emotionale (Gross si Thompson, 2007) 34 . Ochsner si Gross (2005) 35 ,facand distinctia dintre metodele comportamentale de suprimare a expresivitatii externe areactiei emotionale si metodele cognitive de evaluare si reinterpretare a situatiei caregenereaza raspunsul emotional spun ca metodele comportamentale nu modifica experientaneplacuta a emotiei negative, implica memoria si duc la hiperactivitatea sistemuluisimpatic, pe cand metodele cognitive modifica emotia negativa, dar nu implica memoria sidescresc activitatea simpatica.Conform modelului modal al emotiilor a lui Gross (1998) 36 exista cinci feluri princare individual poate regla emotiile (vezi fig. Nr. 3). Aceste cinci feluri reprezinta de faptcinci familii de procese de reglare a emotiilor: selectarea situatiei, modificarea situatiei,deplasarea atentiei, schimbarea cognitiva si modularea raspunsului. Primele patru familii destrategii de reglare a emotiilor pot fi considerate ca focusate pe antecedent, actioneazainainte de aparitia tendintelor de raspuns, iar cea de a cincea este focusata pe raspuns si sederuleaza dupa ce acesta este generat (Gross & Munoz, 1995) 37 . In teorie, toate strategiilede reglare variaza in ceea ce priveste locatia lor temporala relativ la debutul stimululuiemotional, intelesul cognitiv, efortul, accesibilitatea si nivelul de constientizare. Redammai jos cele cinci moduri de reglare emotionala, asa cum le-a descris Gross (1998):34 Gross JJ, Thompson RA (2007): Emotion Regulation: Conceptual Foundations, in JJ Gross (Ed.):Handbook of Emotional Regulation, New York: The Guilford Press.35 Ochsner KN, Gross JJ (2005): The cognitive control of emotion, TRENDS in Cognitive Science, 9(5): 242-249.36 Gross JJ (1998): The emerging field of emotion regulation: An integrative review. Review of GeneralPsychology, 2: 271-299.37 Gross JJ, Munoz RF (1995): Emotion regulation and mental health, Clinical Psychology: Science andPractice, 2: 151-164.15

Radu VrastiReglarea EmotionalaSelectiasituatieiModificareasituatieiDeplasareaatentieiSchimbareacognitivaModularearaspunsuluiSITUATIA ATENTIA EVALUAREA RASPUNSULFig. Nr. 3: Modalitatile de reglare a emotiilor (dupa Gross si Thompson, 2007)8.2.1. Selectarea situatieiAcest tip de reglare a emotiei se realizeaza atunci cand un individ actioneaza astfelincat sa ajunga in situatii in care se presupune a fi confruntat cu emotii dezirabile. Selectiasolicita o intelegere a componentelor situatiei si a asteptarilor emotionale. Se poateintampla ca subiectul se interpreteze gresit sau sa supraestimeze ceea ce s-ar intampla insituatie si astfel sa existe o discrepanta intre ceea ce asteapta si ceea ce se petrece inrealitate. Alegerile sunt legate de experiente anterioare, de memoria si distorsiunile dememorie, expectante si scheme cognitive anterioare si de balanta intre beneficiile pe termenscurt si cele pe termen lung.8.2.2. Modificarea situatieiModificarea situatiei implica actiunea subiectului de a modifica contextul externcare genereaza procesul emotional astfel incat sa se minimizeze sau maximalizeze emotiileasteptate.8.2.3. Deplasarea atentieiEste posibil sa se regleze emotiile fara sa se schimbe sau sa se aleaga situatia.Deplasarea atentiei permite subiectului sa se focalizaze doar pe anumite componente sau16

Radu VrastiReglarea Emotionalatrasaturi ale situatiei, cu scopul de a influenta emotia sa. Deplasarea atentiei este primastrategie de reglare emotionala care apare in procesul developmental la copilul mic, iaradultul o foloseste doar atunci cand nu poate modifica situatia. Deplasarea atentiei se poateface fie prin distragerea atentiei, fie prin concentrarea atentiei. Exista teorii care spun caatentia poate juca si un alt rol in reglarea emotiilor, precum asa-zisa atentie inclinata spreafect (“affect-biased attention theory”). Conform acestei teorii atentia poate juca un rolproactiv, functionand ca un filtru care face individul atent numai la anumite evenimente pecare le selecteaza din campul evenimential, ignorandu-le pe altele (Todd RM si colab.2012) 38 . Sistemul sensorial este astfel setat incat anumiti stimuli afectivi au prioritate infata altora, sunt perceputi mai repede si li se da o atentie sporita fata de alti stimuli. Acestmecanism functioneaza pe toate canalele senzoriale, dar mai ales la cel vizual, facand caanumiti stimuli emotionali sa fie vazuti sau recunoscuti cu predilectie. Acest mecanism estein cea mai mare parte inconstient, automat, si se dezvolta timpuriu in viata, ca mai apoi sacedeze din importanta in fata altor mecanisme de reglare emotionala. El sta la bazadezvoltarii unor fenomene psihopatologice, precum senzitivitatea anxioasa.8.2.5. Schimbarea cognitiva sau reevaluarea cognitivaAceasta strategie de reglare emotionala este o forma constienta care consta inschimbarea intelesului a ceea ce este perceput, in reevaluarea stimulului emotional , atat inafara cat si in interiorul subiectului. Aceasta se realizeaza fie prin schimbarea felului cumgandeste individul despre situatie, fie prin schimbarea felului lui de a manipula solicitarilesituatiei. De exemplu, individul compara situatia sociala in care se afla, cu o situatieanterioara si astfel incearca sa scada intensitatea emotiei negative. Reglarea cognitiva aemotiilor este intrinsec asociata cu existenta umana si este strategia folosita cel mai des insituatiile amenintatoare sau in combaterea emotiilor negative. Reglarea cognitiva saureevaluarea poate stabili locusul de control al unei situatii, in afara sau inauntrulsubiectului, sau poate genera ruminatia sau ingrijorarea prin perpetuarea consideratiilorcognitive asupra pericolului. Aceasta forma de reglare cognitiva presupune o reevaluare aintelesului situatiei si astfel se schimba impactul emotional, de exemplu prin reevaluarea38 Todd RM, Cunningham WA, Anderson AK, Thompson E (2012): Affect-biased attention as emotionRegulation, Trends in Cognitive Sciences, 16(7): 365-372.17

Radu VrastiReglarea Emotionalabalantei cost/beneficiu a consecintelor raspunsului emotional. Conceptul de reglarecognitiva a emotiei este asemanator cu conceptul de coping, diferenta constand in faptul cain coping avem o mixtura de strategii cognitive si comportamentale (Garnefski si colab.2002) 39 .Reevaluarea este un mecanism cognitiv complex care implica pastrarea scopului inmemoria operationala, generarea de alternative prin extragerea din memoria semantica ainformatiilor privind cauzele, semnificatia si deznodamantul potential al situatieiemotionale, selectarea uneia dintre posibilitatile reevaluate, mentinerea variantei selectatein memoria operationala si in final monitorizarea modului de desfasurare a raspunsuluiemotional in vederea schimbarii starii afective (Ochsner si Gross, 2008) 40 .Pe de alta parte, reglarea cognitiva a emotiei face parte din modelul cognitiv alemotiei care postuleaza primatul sistemului perceptual, a reactiei corporale si a schemeiemotionale care integreaza senzorialul si perceptualul cu nivelul cognitiv-semantic dereprezentare, rememorare si recunoastere a “obiectului emotional”. “In miezul activitatiiemotionale sta schema emotionala, aceasta structura cognitiva ce face ca organismul sa fiepregatit intrutotul, sa fie capabil sa reactioneze imediat la provocarile ambiantei”(Philippot si colab. 2004) 41 . Conform acestei teorii, reglarea emotionala este mai mult ochestiune de modulare a schemei cognitive emotionale care este activata in diferite ipostazede buclele de aferentatie inversa. Astfel, se pot activa diferite filtre de atentie (attentionbiases) sau actualizari mnestice, in functie de semnificatia obiectului emotional. Aici seregaseste o forma a dezbaterii primordialitatii intre emotie si cognitie, dezbatere care s-arputea incheia cu un armistitiu care ar suna asa: “emotia este o extensie evolutionista ahomeostaziei si cognitia o extensia a emotiei…emotia este ca un supervisor asuprahomeostatiei iar cognitia indeplineste aceeasi functie pentru emotie…emotia furnizeaza obaza organica si comportamentala pentru adaptare si mentinerea homeostaziei, iarcognitia face o reglare fina a comportamentului si a starii subiective ca sa fie consonantacu emotia si situatia…muzica si arta sunt poate cele mai bune exemple pentru felul cum39 Garnefski N, van den Kommer T, Kraaij V, et al (2002): The relationship between cognitive emotionregulation strategies and emotional problems, European Journal of Personality, 16: 403–420.40 Ochsner KN, Gross JJ (2008): Cognitive emotion regulation: Insights from social cognitive and affectiveneuroscience. Current Directions in Psychological Science, 17: 153–158.41 Philippot P, Baeyens C, Douilliez C, Francart B (2004): Cognitive regulation of emotion: Application toclinical disorders, in P Philippot, RS Feldman (Eds.): The Regulation of Emotion, New York: LawranceErlbaum Associates Inc.Publ.18

Radu VrastiReglarea Emotionalaprocesele cognitive recruteaza emotii primare, le activeaza si formeaza impreuna o viataemotionala extrem de complexa” (Watt, 2004) 42 .8.2.5. Modularea raspunsuluiModularea raspunsului este o strategie care se desfasoara mai tarziu, dupa cetendinta de raspuns a fost initiata. Modularea incearca sa influenteze raspunsul subiectiv,comportamental si fiziologic cat mai direct posibil, ca atunci cand subiectul utilizeazaexercitii de relaxare sau ia tranchilizante sau beta-blocanti. Alta metoda de modulareimplica reglarea comportamentului expresiv emotional, ca atunci cand subiectul incearca saascunda o emotie prin controlul expresiei faciale sau a comportamentului motor. Tot un felde modulare a emotiei este si incercarea de supresie a acesteia in ceea ce priveste expresiaei subiectiva, comportamentala si chiar fiziologica. De exemplu, subiectul incearca saimpiedece expresia emotionala facand exercitii de relaxare sau respiratie, isi abate atentiade la situatie si emotia generata si modifica intelesul reactiei emotionale.Dupa o trecere in revista a literaturii, Gratz si Roemer (2004) 43 gasesc ca reglareasau controlul emotional se realizeaza prin urmatoarele abilitati:- abilitatea de a fi constient de prezenta emotiilor si de a le intelege;- abilitatea de a accepta emotiile;- abilitatea de a controla comportamentele impulsive;- abilitatea de a se comporta in conformitate cu scopurile setate chiar atunci cand seexperimenteaza emotii negative;- abilitatea de a utiliza strategii flexibile de reglare emotionala cu scopul de a modularaspunsul emotional in concordanta cu scopurile individului in situatia respectiva.O alta problema care se ridica in evaluarea abilitatii de reglare emotionalaindividuala este diferentierea intre “capacitatea” de reglare si “tendinta” de reglareemotionala. Se poate presupune ca toti subiectii incearca sa-si regleze emotiile, dar ei sevor deosebi in functie de marimea capacitatii de reglare emotionala, respectiv in functie deperformanta si amplitudinea acestei reglari. Se poate vedea totusi, ca desi unii subiecti42 Watt DF (2004): Consciousness, emotional self-regulation and the brain, review article, Journal ofConsciousness Studies, 11(9): 77–82.43 Gratz KL, Roemer L (2004): Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation:Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale, Journal ofPsychopathology and Behavioral Assessment,, 26(1): 41-54.19

Radu VrastiReglarea Emotionalaprezinta o buna capacitate, ei au dificultati in reglarea emotionala de zi cu zi, aceasta dincauza lipsei tendintei de a regla emotiile lor. Astfel, exista subiecti cu o buna capacitate darcare sunt incapabili sa inteleaga beneficiile acestei reglari si din aceasta cauza nu autendinta de a regla emotiile lor. Tendinta de reglare emotionala este abilitatea de a distingecand, unde si cum o emotie trebuie reglata inainte ca stimulul emotional sa apara. Nu secunoaste pana astazi daca tendinta si capacitatea emotionala au substrate neurofunctionaleseparate sau identice (Berkman si colab. 2009) 44 .Este important sa se cunoasca modul de functionare a metodelor eficiente de reglareemotionala folosite de individul cu auto-control si adaptabilitate buna, pentru ca ele pot fimodelul dupa care se pot inspira tehnicile psihoterapice de restabilire a controluluiemotional.9. Elaborari si complicatiiExista patru aspecte al reglarii emotionale care merita commentate:1. Timpul si Feedback-ul. Modelul modal al emotiilor captureaza procesul continuu algenerarii emotiilor, proces dinamic si reciproc prin care raspunsul emotional se poateconstitui, la randul lui, ca un input si sa declanseze o noua cascada de proceseregulatorii. Fiecare pas al acestui model poate veni la input si declansa o bucla deraspuns emotional. Deci exista un mecanism de feedback care ajusteaza in permanentaraspunsul emotional.2. Reglarea focusata pe antecedente versus reglarea focusata pe raspuns. In raport cuprocesul generativ al emotiei, raspunsul emotional poate fi focusat pe antecedente,respectiv sa cuprinda metodele de selectare a situatiei, modificare a situatiei, deplasarea atentiei si schimbare cognitiva, procese ce apar inainte ca individul sa fi declansatraspunsul emotional, sau poate fi focusata pe raspuns, cand relgarea are ca tintaraspunsul emotional, dupa ce stimulul emotional a fost receptat si reactia de raspunsdeclansata.3. De la un proces la mai multe. Reglarea emotiei poate sa se petreaca in paralel cu maimulte procese de generare a emotiilor. Astfel, folosirea a mai multor forme de reglareemotionala, concomitent sau in secventa, este o situatie obisnuita.44 Berkman ET, Lieberman MD (2009): Using neuroscience to broaden emotion regulation: Theoretical andmethodological considerations, Social and Personality Psychology Compass 3/4: 475–493.20

Radu VrastiReglarea Emotionala4. Nu exista ne-reglare emotionala, pentru ca existenta emotiilor presupune in modimplicit si reglarea emotiilor; putem vorbi doar de un mecanism mai mult sau mai putineficient sau de un mecanism dereglat si disfunctional din varii motive. Multiplelecomponente care participa la procesul de reglare emotionala interactioneaza peperioada intregii vieti si aici s-ar putea vorbi de o crestere, un apogeu si o perioada dedeclin, dar procesul nu se opreste niciodata.10. Bazele neurobiologice ale reglarii emotionaleStudiile contemporane au aratat ca emotiile si reglarea lor nu au o localizarecentrala in creier, mai multe regiuni ale creierului participand la realizarea functiiloremotiilor si reglarea lor, fie ele cognitive sau nu, constiente sau nu. Regiunea cerebrala carea fost mereu gasita in centrul atentiei cercetarilor neuropsihologice asupra emotiilor a fostcortexul orbito-frontal. Este bine cunoscut faptul ca subiectii cu leziuni ale acestei regiunidescriu alterari ale comportamentului emotional precum iritabilitate, euforie, depresie,apatie sau impulsivitate. Este de intele sa sa fie asa daca se ia in consideratie faptul cacortexul orbito-frontal este regiunea cu cele mai multe conexiuni reciproce cu celelalteregiunile implicate in procesul emotional, precum amigdala, hipocampul, hipotalamusul,cortexul cingulat, componente ale sistemului limbic (Patterson si Schmidt, 2003) 45 . Mairecent, Ochsner si Gross (2007) 46 au sustinut ca reglarea cognitiva a emotiile depinde deregiunile dorsolaterale si a partii anterioare a regiunii cingulate pentru ca Banich (2004) 47sa spuna ca alaturi de regiunile prefrontale si ariile posterioare ale creierului sunt implicatein procesul emotional, precum lobii parietali si cingulatul posterior.In mare, mecanismul prin care se regleaza emotiile este constituit din modul in careregiunile cortexului prefrontal moduleaza activitatea sistemului limbic, in special aamigdalei. Existenta acestui mecanism este sustinuta de datele anatomice care au aratatlegaturi directe intre aceste formatiuni, si de experimentele care au evidentiat legaturafunctionala dintre acestea atunci cand amigdala este activata in procesul de reevaluareemotionala. Studiile de neuropsihologie au aratat ca gradul de success al strategiei de45 Patterson D, Schmidt LA: (2003): Neuroanatomy of the human affective system, Brain and Cognition ,52(1): 24-2646 Ochsner KN, Gross JJ (2005): The cognitive control of emotion, TRENDS in Cognitive Science, 9(5): 242-249.47 Banich MT (2004): Cognitive Neuroscience and Neuropsychology. Boston: Houghton Mifflin21

Radu VrastiReglarea Emotionalareevaluare este corelat cu activitatea din regiunile prefrontale, cortexul cingulat anterior siamigdala (Pitskel si colab. 2011) 48 . Regiunea prefrontala este regiunea cerebrala care sematureaza cel mai tarziu si se intelege astfel de ce procesul de reglare emotionala urmeazaacest parcurs lent, de trecere de la dependenta de ingrijirile altora, atunci cand acesteregiuni sunt inca nedezvoltate in copilarie, la procese de auto-reglare emotionala inadolescenta tarzie, atunci cand regiunile prefrontale s-au maturat suficient pentru a preluadestinele unei reglari emotionale eficiente.O alta problema este daca bazele neurofunctionale ale reglarii emotionaleconstiente, intentionale, sunt diferite ce cele ale reglarii inconstiente si incidentale. Unelestudii de imagistica cerebrala cu rezonanta magnetica functionala au sugerat ca reglareaintentionala si cea incidentala recruteaza aceleasi formatiuni neuroanatomice, dar exista simici diferente. Astfel, ambele forme de reglare emotionala utilizeaza regiunile prefrontale,in particular cortexul ventrolateral prefrontal stang si unele regiuni subcorticale, in specialamigdala, dar exista si diferente. Cortexul prefrontal este implicat in ambele forme demodulare emotionala, dar care parte din aceasta regiune este activata depinde de o varietatede factori printre care daca limbajul este implicat sau daca reglarea este deliberata sauincidentala. Totusi, regiunile ventrolaterala si dorsolaterala stanga sunt activate in reglarileemotionale intentionale, in timp ce cortexul cingulat anterior drept este activat mai mult incazul reglarii emotionale neintentionale (Berkman si colab. 2009) 49 .Din punct de vedere neurochimic, mai multe monoamine si neuropeptide suntimplicate in procesul de activitate emotionala. Printre cei mai des mentionatineuromediatori ai proceselor de reactie si reglare emotionala sunt serotonina, dopamina,norepinefrina, glutamatul, oxitocina, vasopresina, corticotrophin releasing hormone (CRH),enkefalinele si endorfinele, ceea ce explica de ce actiunea asupra acestora prin agentifarmacologici are influenta asupra reactivitatii emotionale.48 Pitskel NB, Bolling DZ, Kaiser MD et al (2011): How grossed out are you? The neural bases of emotionregulation from childhood to adolescence, Developmental Cognitive neuroscience, 1(3): 324-337.49 Berkman ET, Lieberman MD (2009): Using neuroscience to broaden emotion regulation: Theoretical andmethodological considerations, Social and Personality Psychology Compass 3/4: 475–493.22

Radu VrastiReglarea Emotionala11. Aspectele developmentale ale reglarii emotionalePerioada de la stadiul de nou nascut pana la adolescenta este cruciala pentrudezvoltarea si rafinarea unor strategii de reglare emotionala. Din perspectiva teorieidezvoltatii, o multime de componente, precum cele senzoriale, atentionale si evaluative,neurobiologice, endocrine, cognitive, sociale si culturale sunt intr-o continua interactiune siinfluenta reciproca pentru a da curs expresiei emotionale. S-a acumulat o evidentaconsiderabila precum ca dezvoltarea auto-controlului emotional se realizeaza prin influentaunor factori intrinseci si extrinseci ai vietii copilului. Factorii intrinseci includtemperamentul copilului, procesele cognitive precum atentia si controlul inhibitor, iarfactorii extrinseci implica ingrijirea parentala sau parental-like, relatiile in fraterie sau cuegalii si asteptarile culturale privind expresia emotionala (Fox si Calkin, 2003) 50 . Acestifactori declanseaza mecanismele prin care se stabilesc legaturile semnificative deatasament precum si dezvoltarea limbajului ca vehicul pentru intelegerea, manifestarea simanagementul emotiilor. Astfel, daca la inceput copilul se bazeaza pe cei care-l ingrijescpentru a-si regla emotiile, ulterior el isi internalizeaza cele invatate si experimentate inaceasta perioada, pentru perioada matura. Mai tarziu, personalitatea, capacitatea derezolvare a problemelor si luarea deciziilor, calitatea relatiilor interpersonale, devinvariabile importante in reglarea emotionala.Pons si colab. (2004) 51 arata ca intre 3 si 11 ani se dezvolta intelegerea emotionalala copii si descrie 9 arii ale acesteia: i) recunoasterea, care se refera la recunoastereaemotiei dupa expresia faciala; ii) cauzele externe, care se refera la intelegerea ca factoriiexterni influenteaza emotiile altora; iii) dorinta, se refera la intelegerea felului cumrezultatul emotional este influentat de dorinta altora, respectiv cum doi indivizi pot aveaemotii diferite fata de aceeasi situatie din cauza ca au dorinte diferite; iv) credinta,realizarea faptului ca ceea ce crede un individ despre o situatie influenteaza reactiaemotionala; v) amintirea, recunoasterea relatiei dintre memorie si emotie; vi) reglarea,intelegerea comportamentului sau strategiilor psihologice care regleaza emotiile; vii)ascunderea, adica copilul realizeaza care sunt discrepantele dintre ceea ce se exprima50Fox NA, Calkins SD (2003): The Development of self-control of emotion: Intrinsic andextrinsic influences, Motivation and Emotion, 27(1): 7-26.51 Pons F, Harris PL, de Rosnay M (2004): Emotion comprehension between 3 and 11 years: Developmentalperiods and hierarchical organization, European Journal of Developmental Psychology, 1(2): 127 – 152.23

Radu VrastiReglarea Emotionalaemotional in afara si ceea ce este in interiorul individului; viii) mixarea, intelegerea ca osituatie poate sa evoce in mod simultan mai multe emotii, chiar emotii contrare; ix)moralitatea, intelegerea cum emotiile pozitive si negative rezulta din comportamentulacceptabil sau inacceptabil. La acestea s-ar mai adauga abilitatea de a denumi expresiileemotionale, identificarea situatiilor care solicita emotii, intelegerea regulilor careguverneaza infatisarea si exprimarea emotiilor si intelegerea emotiilor mixte (Barton,2010) 52 . Pons si colab. (2003) 53 si Miller si colab. (2005) 54 leaga intelegerea emotionala deabilitatea copilului de a exprima verbal emotiile si consecintele lor si de a le eticheta,abilitate lingvistica care se dezvolta si ea cu varsta. Procesul de intelegere si reglare aemotiilor este asociat la copii si adolescenti cu o mai buna adaptare psihosociala iar ointarzierea sau distorsiunea a acetui proces predicteaza internalizarea sau externalizareaproblemelor traduse de aparitia dificultatilor relationale si de comportament din perioadacopilariei si adolescentei care se pot prelungi sau chiar agrava la varsta adulta. Este certfaptul ca copii si adolescentii isi maresc rezilienta si competenta sociala prin dezvoltareaprocesului de reglare emotionala (Spinard si colab., 2006) 55 . O alta constatere importantaeste ca dintre toate strategiile de reglare emotionala, cea care apare cea mai tarziu la tinerieste mecanismul cognitiv de reevaluare a situatiei emotionale (McRae si colab. 2012) 56 .Exista ratiuni pentru a crede ca reglarea emotionala continua sa se schimbe si sa sedezvolte si de-a lungul perioadei adulte. Cresterea experientei in ceea ce priveste balantacost-beneficiu a diferitelor forme de reglare a emotiilor este o alta variabila care se dezvoltacu varsta. Multe din aceste procese developmentale sunt consistente cu evolutia scopurilorindividului cu varsta, precum cerinte sociale, individuale, conservarea sanatatii sau afamiliei.52 Barton V (2010): Psychosocial Adjustment, Emotion Understanding, and Emotion Regulation in YoungChildren with Nonverbal Learning Disabilities, Thesis Master of Arts in School Psychology at Mount SaintVincent University Halifax, Nova Scotia, Canada53 Pons F, Lawson J, Harris PL, de Rosnay M (2003): Individual differences in children’s emotionunderstanding: Effects of age and language, Scandinavian Journal of Psychology, 44(4): 347 – 353.54 Miller AL, Gouley KK, Seifer R, et al (2005): Emotion knowledge skills in low-income elementary schoolchildren: Associations with social status and peer experiences, Social Development, 14(4): 637 – 651.55 Spinrad TL, Eisenberg N, Cumberland A et al (2006): Relation of emotion-related regulation to children’ssocial competence: A longitudinal study, Emotion, 6(3): 498 – 510.56McRae K, Gross JJ, Weber J (2012): The development of emotion regulation: an fMRIstudy of cognitive reappraisal in children, adolescents and young adults, SCAN, 7: 11-22.24

Radu VrastiReglarea Emotionala12. Reglarea emotionala si temperamentulRegalea reactvitatii si reglarea emotionala automata sunt considerate ca facandparte din temperament. Rothbart si Bates (2006) 57 defineste temperament ca “diferenteleindividuale determinate constitutional in ceea ce priveste reactivitatea si auto-reglarea indomeniul afectivitatii, activitatii si atentiei’. Indreptarea atentiei si inhibarea sau activareacomportamentului in mod implicit sau intentional sunt mecanisme sub controlultemperamentului. Aceste diferente se constituie devreme in dezvoltarea individului si deaceea au fost considerate ca avand o baza biologica. Pe masura dezvoltarii copilului, acestediferente temperamentale se mai estompeaza, evidentiind astfel influenta ambiantei inconstitutia unui individ. Thomas si Chess (1977) 58 au identificat noua dimensiuni aletemperamentului la copiii mici: nivelul activitatii, abordare-evitare, dispozitie,adaptabilitate, prag, intensitate, distractibilitate, atentie-persistenta si ritmicitate. Mai tarziuau fost evidentiati factori care sunt constanti atat la copilul mic cat si la adulti precum frica,frustrarea, afectele negative, extraversia, senzitivitatea perceptuala si controlul intentional(Rothbart si Bates, 2006). Cu toate ca nu exista un consens asupra factorilor constitutivi aitemperamentului, majoritatea covarsitoare a autorilor considera ca emotionalitatea sireglarea emotionala se fac prin intermediul temperamentului si astfel sunt parte aconstitutiei individuale.13. Reglarea emotionala si varsta:Teoriile developmentale sugereaza ca abilitatea de a regla emotii se imbunatatestecu varsta. Astfel, unii autori considera ca batranii se focalizeaza mai putin asupra emotiilornegative, isi amintesc mai putin experientele negative si raporteaza mai putine emotiinegative (Charles si Carstens, 2007) 59 . Totusi, aceasta pare in contradictie cu constatarea caaria prefrontala, cea care contribuie hotarator la reglarea emotionala, este regiuneacerebrala care pierdere un numar semnificativ de neuroni odata cu imbatranirea, lucru carear trebuie sa se evidentieze in modificari emotionale aparute odata cu varsta. Un studiuriguros, utilizand metode obiective de psihofiziologie (de ex. masurarea reflexului la57 Rothbart MK, Bates JE (2006): Temperament, in N Eisenberg (Ed.): Handbook of child psychology: Vol.3. Social, emotional, and personality development (6th ed), New York: Wiley.58 Thomas A, Chess S (1977): Temperament and development. New York: Brunner/Mazel.59 Charles ST, Carstensen LL (2007): Emotion regulation and aging, in JJ Gross (Ed.): Handbook of EmotionRegulation,. New York: Guilford Press25

Radu VrastiReglarea Emotionalasperietura si frecventa clipitului) a aratat ca in timp ce reactivitatea si modulareaemotionala evaluate subiectiv sunt pastrate la batrni, reactivitatea masurata obiectiv arataca ea descreste odata cu varsta (Gojmerac, 2009) 60 .Mai multi autori au raportat ca oamenii in varsta prezinta un sentiment de bunastaremai mare si emotii negative mai putine comparativ cu tinerii. Urry si Gross (2010) 61spun ca oamenii batrani cauta in mod spontan sa selecteze scopuri realiste, se le optimizezesi sa gaseasca sprijin pentru a compensa pierderile sau deficitele legate de varsta . Eisugereaza ca oamenii in varsta cauta sa compenseze pierderea de resurse interne si externeprin selectarea si optimizarea de forme alternative de reglare emotionala si construiesc olista de strategii emotionale pe care o prezentam in Tabelul Nr. 1. Astfel, oamenii batraniprevad mai bine emotiile intr-o situatie anticipata si sunt mai atenti la emotiile pozitivedecat la cele negative.14. Consecintele reglarii emotionaleIn mare se poate spune ca reglarea emotionala poate conduce la trei situatii in carese poate gasi emotia: reevaluarea, suprimarea sau nici o modificare. La randul lor, fiecaredin acestea pot conduce la consecinte afective, cognitive si sociale experimentate de unindivid.Gross (2002) 62 conchide ca eforturile de reglare a emotiilor prin reevaluare sausupresie influenteaza intreaga traiectorie de raspunsului emotional si exista o asimetrie aconsecintelor in functie de ce fel de metoda este folosita.\60 Gojmerac CB (2009): Age-related changes in emotion regulation using a startle modulation paradigm, PhDThesis, Department of Psychology, University of Toronto61 Urry HL, Gross JJ (2010): Emotion regulation in older age, Current Directions in Psychological Science,19(6): 352-35762 Gross JJ (2002): Emotion regulation: Affective, cognitive, and social consequences, Psychophysiology, 39:281–29126

Radu VrastiReglarea EmotionalaStrategia dereglareemotionalaSituarearesurselorAbilitatea de a prevedea emotiile intr-o situatie dataIntern Cunoasterea compromisurilor asociate cu abordarea/evitarea unei1. SelectareasituatieisituatiiRelatii cu oameni care incurajeaza implicarea in situatii positiveExtern Mai putine roluri care ar implica situatii care sa genereze emotiinegativeCunoasterea acelor aspecte ale situatiei care conduc cel mai usorIntern la modificarea emotiilor2. ModificareaAbilitatea de a face un plan pentru modificarea situatieisituatieiAccesul la oameni care pot ajuta la modificarea situatieiExternAbilitatea de a forta un deznodamant deoritAbilitatea de a deosebi informatiile positive de cele negativeIntern3. DeplasareaAbilitatea de a se focusa pe ce este importantatentieiAcces la oameni care sunt pozitiviExternAcces la situatii cu mai multi stimuli pozitivi decat negativeAbilitatea de a vedea diferit o anume situatie4. Schimbarea Intern Memorie operationala pentru a tine o stare emotionala in mintecogntivaControl cognitiv(reevaluarea) Extern Acces la oameni care sa ajute la generarea unor intelesuri positiveale situatiilorCunoasterea impactului expresiei emotionale asupra cuivaAbilitatea de a tolera dicrepanta dintre experienta interna si cea5. ModularearaspunsuluiInternExternexterna a emotieiAbilitatea de a exercita un control voluntar asupra expresieifaciale si comportamentale a emotieiUtilizarea sau accesul la activitati care influentreaza raspunsulfiziologic (medicatie, relaxare, exercitii fizice)Accesul la oameni cu model potrivit de expresie emotionalaTabelul Nr. 1: Strategiile de reglare emotionala folosite de oameni in varstaAstfel, indivizii care obisnuiesc sa regleze emotiile negative prin supresie prezinta odescrestere in expresia comportamentala a emotiilor, fara insa sa se modifice traireasubiectiva, dar aceasta poate sa conduca la cresterea raspunsului fiziologic si sa duca laexperimentarea mai putin intens a emotiilor positive, in timp ce indivizii care regleazaemotiile prin reevaluare, prezinta o scadere a raspunsului subiectiv si fiziologic la emotiilenegative si o crestere a trairii subiective si a expresiei comportamentale la emotiilepozitive. Dintre toate strategiile de reglare emotionala, reevaluarea prezinta un beneficiusemnificativ pentru individ, conducand la cresterea emotiilor pozitive in defavoarea celor27

Radu VrastiReglarea Emotionalanegative (McRae si colab., 2012) 63 si la detasarea subiectului de emotii nedorite (Shiota siLevenson, 2012) 64 .Individul doreste sa regleze emotiile in functie de scopurile lui si astfel existasituatii in care acesta cauta ca emotiile sa devina evidente sau chiar sa le intensifice, cuscopul de a obtine beneficii, precum relatii sociale mai stranse sau protectia altora. Pe dealta parte, s-a constatat ca supresia emotionala conduce la scaderea abilitatii individului dea performa cognitiv eficient, aceasta din cauza ca supresia “inghite” multe resursecognitive, cum ar fi cele necesare cautarii de solutii, decizii si monitorizarea si corectiaactiunilor in desfasurare si pentru ca solicita din plin memoria. Reglarea emotionala prinreevaluare cognitiva se petrece in fazele initiale ale generarii raspunsului emotional si estemai putin “costisitoare”, fiind in mare parte automata.Consecintele sociale trebuie interpretate prin prisma valorii expresiei emotionale instabilirea relatiilor sociale. Astfel, se poate intelege ca diminuarea raspunsului emotional,atat pentru emotiile negative cat si pentru cele pozitive, poate conduce la mascareamesajelor sociale folosite de individ in interactiune cu altii. Acesta este motivul pentru caresupresia emotionala este un mecanism de reglare mai putin dorit in campul social, in timpce reevaluarea cognitiva conduce la o modulare mult mai fina a emotiilor, care pot faceindividul sa fie adecvat si performant in variate contexte sociale.Abilitatea de reglare emotionala este cruciala pentru inteligenta emotionala.Conform parintilor conceptului, Mayer si Salovey (1997) 65 , inteligenta emotionala cuprindepatru abilitati inrudite intre ele, implicand procesarea informatiei emotionale: i) perceptereaemotiilor, ii) utilizarea emotiilor pentru a facilita gandirea, iii) intelegerea emotiilor si iv)reglarea emotiilor proprii si a celorlalti. Aceste abilitati sunt esentiale pentru o interactiunesociala armonioasa pentru ca pe ele se bazeaza transferul de informatii, se comunica socialsi se coordoneaza intalnirea sociala (Keltner si Haidt, 2001) 66 .63 McRae K, Ciesielski B, Gross JJ (2012): Unpacking cognitive reappraisal: Goals, tactics, and outcomes,Emotion, 12: 250-255.64 Shiota MN, Levenson RW (2012): Turn down the volume or change the channel? emotionaleffects of detached versus positive reappraisal, Journal of Personality and Social Psychology, 103: 416-429.65 Mayer JD, Salovey P (1997): What is emotional intelligence? in P Salovey, DJ Sluyter (Eds.): Emotionaldevelopment and emotional intelligence, New York: Basic Books.66 Keltner D, Haidt J (2001): Social functions of emotions, in TJ Mayne, GA Bonanno (Eds.): Emotions:Current issues and future directions. Emotions and social behavior, New York: Guilford Press.28

Radu VrastiReglarea EmotionalaCercetari diverse par sa evidentieze o legatura intre emotionalitatea pozitiva simodul de reglare a emotiilor, pe de-o parte si capacitatea de judecata morala pe de alta.Astfel, s-a evidentiat o relatie destul de stransa intre dispozitia pozitiva si abilitateaindivizilor de a rezona moral in diferite contexte sociale si faptul ca starea afectiva pozitivafurnizeaza conditii care sa creasca accesibilitatea si utilizarea abilitatilor cognitive necesarepentru o judecata morala. De asemenea, s-a constatat ca emotiile pozitive promoveazainteresul fata de altii si altruismul, pe cand cele negative ii fac pe oameni sa fie mai centratipe propriile probleme, iar in caz de tensiuni sau conflicte, indivizii cu bun controlemotional demonstreaza o capacitate crescuta de a lua decizii morale (Pagano si DeBono,2011) 67 .15. Reglarea emotionala si psihopatologiaTulburarea reglarii emotionale se constituie intr-un factor deasupra simptomelor sidiagnosticelor, este ca un numitor comun al mai multor conditii psihopatologice si este defoarte multe ori situatia care conduce un individ sa consulte un psihiatru sau un psiholog.Se considera ca evaluarea tulburarilor de reglare emotionala este o cale mai adevarata ceconduce la un tratament tintit decat evaluarea simptomelor.Datele disponibile indica ca reglarea emotionala este asociata cu o varietate mare deconditii psihopatologice si ca ea poate fi considerata ca un factor relevant pentru aparitia,dezvoltarea, mentinerea acestora, cat si tratamentul lor, precum terapia dialecticcomportamentalasau cele bazate pe tehnicile “mindfulness”. Gross si Levenson (1997) 68afirma ca mai mult de jumatate din entitatile clinice listate pe axa I si toate cele de pe axa IIa DSM-ului implica o forma de dereglare emotionala, dar, din pacate, sunt putine studiicare se faca legatura dintre tulburarile reglarii emotionale si modul cum acestea determinasau sustin diferite conditii psihopatologie.Istoric, interesul pentru controlul emotional in psihopatologie a fost generat destudiile asupra tulburarii borderline de personalitate, unde deficitul de reglare emotionalaeste considerat nucleul acestei conditii. Aceste studii au reprezentat un imbold pentru67 Pagano V, DeBono KG (2011): The effects of mood on moral judgment: The role of self-monitoring,Journal of Applied Social Psychology, 41(12): 2928–2942.68 Gross JJ, Levenson RW (1997): Hiding feelings: The acute effects of inhibiting positive and negativeemotions, Journal of Abnormal Psychology, 106: 95–103.29

Radu VrastiReglarea Emotionalacercetari privind reglarea emotionala si in alte tulburari psihopatologice, precum indepresie, anxietate, tulburari alimentare, somatoforme, addictive si altele.Un studiu facut pe 530 indivizi cu varste cuprinse intre 18 si 77 ani arata caproblemele de reglare a emotiilor se exprima atunci cand sunt internalizate sub forma deruminatie, panica, auto-critica excesiva, inhibitie sociala, retragere interpersonala,dificultati de atentie si concentrare, iar cand sunt externalizate, sub forma de agresivitate,consum abuziv de alcool/droguri, tulburari de alimentatie, comportament auto-destructiv siideatie suicidara (Bradley si colab, 2011) 69 .Dintre tulburarile mentale cel mai des asociate cu lipsa de reglare emotionala,tulburarea borderline de personalitate detine capul de afis. Exista o mare cantitate de datecare atesta ca lipsa controlului emotional asociat cu lipsa constientizarii, a claritatiiemotiilor, a abilitatii de a tolera distressul si tendinta de a actiona conform emotiilornegative, cu cresterea comportamentului auto-daunator, ca si deficitul in abilitatea de autiliza strategii cognitive, de a reinterpreta emotiile si situatiile generatoare, constituietrasaturile nucleare ale acestei tulburari (Niedtfeld si colab. 2010) 70 . Etiologia disfunctiei dereglare a emotiilor la indivizii cu TBP este vazuta ca rezultand din interactiunea dintreanomaliile biologice si ambianta invalidanta. Tulburarile biologice care stau la baza acestordisfunctii nu au putut fi niciodata evidentiate clar, dar se considera ca pot fi cauzate defactori genetici, injurii din viata intrauterina sau de evenimente traumatizante din copilarie.La acestia se adauga factori temperamentali si impulsivitatea, expresie a unui dezechilibruin relatia dintre sistemul limbic si ariile prefrontale. Aceste perturbatii duc la ovulnerabilitate emotionala sustinuta de hipersenzitivitatea la stimuli emotionali si traireaemotionala intensa cu revenire greoaie la calm. Trasaturile ilustrative ale acestui haosemotional includ instabilitatea afectiva, sentimente cronice de gol interior, manie intensa sinecontrolabila, impulsivitate, emotii negative persistente, crize emotionale perpetue,instabilitate in relatiile cu altii, tendinta de auto-vatamare si suicid (McMain si colab.2001) 71 . Pentru Linehan (1993) 72 , parintele terapiei dialectic-comportamentale, exista doua69 Bradley B, DeFife JA, Guarnaccia C et al (2011): Emotion dysregulation and negative affect; Associationwith psychiatric symptoms, Journal of Clinical Psychiatry, 72(5): 685-691.70 Niedtfeld I, Schulze L, Kirsch P, et al (2010). Affect regulation and pain in borderline personality disorder:a possible link to the understanding of self-injury. Biological Psychiatry 2010; 68:383–391.71 McMain S, Korman LM, Dimeff L (2001): Dialectical Behavior Therapy and the Treatment of EmotionDysregulation, JCLP/In Session: Psychotherapy in Practice, 57(2): 183–196.30

Radu VrastiReglarea Emotionalamari caracteristici ale TBP: i) hiper-intensitatea/reactivitatea emotionala, care conduce laemotii foarte puternice si la aparitia acestora consecutiv unor stimuli de mica importanta,ii) proasta reglare emotionala cu deficit de control si/sau modulare a raspunsului emotionalodata ce s-a declansat.Depresia este si ea conceptualizata ca o problema de reglare a emotiilor, indiviziidepresivi raportand frecvent probleme de identificare a emotiilor, de tolerare a emotiilornegative si de gasire a strategiilor adecvate de control a emotiilor (Kring si Werner,2004) 73 . Acestia prezinta un afect negativ ce exprima tendinta lor de a avea stari disforice,anxioase, ostilitate si negarea emotiilor pozitive. Si Holtzheimer si Mayberg (2011) 74conceptualizeaza tulburarea depresiva ca o deficienta in reglarea emotionala, mai curand cao tulburare a dispozitiei si din aceasta perspective ei cauta sa explice de ce rezultatultratamentului depresiei este doar temporar, pentru ca nu se adreseaza nucleului tulburarii,adica dereglarii emotionale. In schimb subiectii bipolari experimenteaza o cresterepersistenta a emotionalitatii pozitive si o tendinta mare de cautare a premierii, in fazele cudipozitie afectiva elevate, si o sensibilitate la emotiile negative in fazele depresive, iar inambele faze evidentiaza o capacitate redusa de reglare emotionala, indiferent de ce emotiear fi vorba (Gruber si colab. 2012) 75 .Deficientele de reglare emotionala sunt o constanta si in tulburarile anxioase. Celemai frecvente probleme sunt: inabilitatea de a identifica emotiile, reactivitate crescuta laemotiile negative, intoleranta distresului, tulburari in rememorarea experienteloremotionale, ineficienta reevaluarii cognitive ca si strategie de reglare emotionala,ineficienta copingului fata de sentimentele de frica (Berking si Wupperman, 2012) 76 . Suvegsi colab. (2010) 77 construiesc modelul dereglarii emotionala din anxietate demonstrand peun lot de 676 subiecti ca anxietatea este dobandita in procesul dezvoltarii individuale in72 Linehan M (1993): Skills-Training Manual for Treatment of Borderline Personality Disorder. New York:Guilford.73 Kring AM, Werner KH (2004): Emotion regulation and psychopathology, in P Philippot and RSFeldman (Eds.): The regulation of emotion, Mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates Publishers.74 Holtzheimer PE, Mayberg HS (2011): Stuck in a rut: Rethinking depression and its treatment, Trends inNeurosciences, 34: 1-9.75 Gruber J, Kogan A, Mennin D, Murray G (2012): Real-World Emotion? An experience sampling approachto emotion experience and regulation in bipolar I disorder, Journal of Abnormal Psychology (in press).76 Berking M, Wupperman P (2012): Emotion regulation and mental health: recent findings, currentchallenges, and future directions, Behavioural Medicine, 25(2): 128-134.77 Suveg C,, Morelen D, Brewer GA, Thomassin K (2010): The emotion dysregulation model of anxiety: Apreliminary path analytic examination, Journal of Anxiety Disorders, 24: 924–930.31

Radu VrastiReglarea Emotionalarelatia dintre trasaturile temperamentale individuale, precum inhibitia comportamentala, siambianta emotionala parentala.Turk si colab (2005) 78 si Mennin si colab (2005) 79 au demonstrat ca indivizii cutulburare anxioasa generalizata prezinta o crestere a intensitatii experientei subiective aemotiilor, o proasta intelegere a emotiilor, o reactivitate negativa la emotii si strategiimaladaptative de control al emotiilor, prin care incerca un control cognitiv strans alemotiilor, incercare care se traduce printr-o stare de ingrijorare excesiva. In mod obisnuit seconsidera ca indivizii cu anxietate sociala prezinta o hiper-reactivitate emotionala, oinabilitate de reglare a emotiilor si o utilizare excesiva a evitarii stimulilor emotionali.Indivizii cu senzitivitate anxioasa mare au mai mare probablitate de a experimentaprobleme de reglare emotionala precum ingrijorare, gandire catastrofica si stare de alertaanxioasa (Vujanovic si colab., 2008) 80 . Werner si colab. (2011) 81 utilizeza un interviu deevaluare a reglarii emotionale si gasesc ca indivizii cu anxietate sociala utilizeaza mult maifrecvent decat subiectii “normali” metodele de vigilenta-evitare a stimulilor emotionali side supresie a raspunsului emotional. Tot ei prezinta si o deficienta in utilizarea strategiei dereevaluare cognitiva a situatiei generatoare de reactii emotionale negative, precum vorbitulin public, sustinerea unei idei proprii, etc.In cazul tulburarilor date de consumul de substante este bine stiut ca initierea simentinerea consumului sunt legate in mare parte de incapacitatea subiectilor de a toleraemotiile negative si de a le regla sau evita (Cooney si colab. 1997) 82 . Chandley (2011) 83studiaza relatia dintre senzitivitatea anxioasa, reglarea emotionala si copingul cu motivele78 Turk CL Heimberg RG, Luterek JA, et al (2005): Emotion dysregulation in generalized anxiety disorder: Acomparison with social anxiety disorder, Cognitive Therapy and Research, 29(1): 89–106.79 Mennin DS, Heimberg RG, Turk CL, Fresco DM (2005): Preliminary evidence for an emotiondysregulation model of generalized anxiety disorderPreliminary evidence for an emotion dysregulation modelof generalized anxiety disorder, Behaviour Research and Therapy 43: 1281–1310.80 Vujanovic AA, Zvolensky MJ, Bernstein A (2008): The interactive effects of anxiety sensitivity andemotion dysregulation in predicting anxiety-related cognitive and affective symptoms, Cognitive TherapyResearch, 32: 803-817.81 Werner KH, Goldin PR, Ball TM et al (2011): Assessing emotion regulation in social anxiety disorder: TheEmotion Regulation Interview, Journal of Psychopathology and Behavioral Assessment, 33: 346–354.82 Cooney NL, Litt MD, Morse PA, et al (2997): Alcohol cue reactivity, negative-mood reactivity, and relapsein treated alcoholic men, Journal of Abnormal Psychology, 106:243–250.83 Chandley RB (2011): The Impact of Emotion Dysregulation on the Relationships among AnxietySensitivity, Coping Drinking Motives, and Alcohol-Related Outcomes in College Women, A Thesis for thedegree of Master of Arts Department of Psychology, Miami University, Oxford, OH32

Radu VrastiReglarea Emotionalade a bea alcool si gaseste cu indivizii cu dereglari emotionale si senzitivitate anxioasa autendinta de a avea mai multe consecinte negative ale consumului de alcool.La fel se prezinta situatia si in cazul tulburarilor alimentare, in special in cazulbulimiei nervoase, unde consumul impulsiv si excesiv serveste ca mecanism de reglare aemotiilor negative (Smyth si colab. 2007) 84 . In general, persoanele cu tulburari alimentareau dificultati in identificarea emotiilor, tendinta de a evita emotiile si inabilitate de aaccepta si controla emotiile (Berking si Wupperman, 2012) 85 .Tulburarile somatoforme au fost mereu legate de conceptual de alexitimie caretraduce dificultatea de a identifica si descrie emotiile. Astfel, subiectii cu tulburarisomatoforme au greutati in a identifica, denumi si exprima emotii si de a le controla prinstrategii cognitive (Subic-Wrana si colab, 2010) 86 .Recent, Nolen-Hoeksema (2012) 87 intareste consideratiile de mai sus aratand catulburarile de reglare emotionala sunt mai frecvente la femei si astfel se poate explicaprevalenta mai mare a tulburarilor depresive, anxioase, tulburarilor alimentare sau atulburarilor somatofore la femei, exact categoriile psihopatologice unde deficitul de reglareemotionala a fost incriminat cel mai des. Femeile au tendinta de a experimenta, exprima simentine emotiile, sunt focusate pe viata interna si cauta sa utilizeze diferite strategii dereglare a emotiilor precum ruminarea, reevaluarea, acceptarea, distragerea, in timp cebarbatii tind sa suprime sau sa evite experimentarea si expresia emotiilor, reglarea emotiiloreste mai mult inconstienta si automata, si se angajeaza mai repede si activ in rezolvareaproblemelor care au generat emotiile.Tulburarea de atentie/hiperactivitate este o tulburarea care persista la adulti inmajoritatea cazurilor, unii autori sustinand chiar ca exista o suprapunere intre cele douaipostaze, la copii si adulti; prevalenta afectiunii este 4% din populatia de adulti. Barkley84 Smyth JM, Wonderlich SA, Heron KE, et al (2007): Daily and momentary mood and stress are associatedwith binge eating and vomiting in bulimia nervosa patients in the natural environment, Journal of Consultingand Clinical Psychology, 75:629–638.85 Berking M, Wupperman P (2012): Emotion regulation and mental health: recent findings, currentchallenges, and future directions, Behavioural Medicine, 25(2): 128-134.86 Subic-Wrana C, Beutel ME, Knebel A, Lane RD (2010): Theory of mind and emotional awareness deficitsin patients with somatoform disorders. Psychosomati Medicine, 72:404–411.87 Nolen-Hoeksema S (2012): Emotion Regulation and Psychopathology: The Role of Gender, AnnualReview of Clinical Psychology, 8:161–187.33

Radu VrastiReglarea Emotionala(2010) 88 face o analiza a simptomelor acestei entitati si constata ca dereglarea emotionalaface parte din nucleul simptomatologic alaturi de problemele de atentie si hiperactivitateimpulsivitate.Astfel, persoanele cu aceasta afectiune prezinta un prag scazut la frustrare,nerabdare, manie ca rezultat al deficitului cognitiv de control al emotiilor. Impulsivitateaeste expresia lipsei procesului de inhibitie si se refera la viteza cu care acestia reactioneazala emotiile negative.Problemele emotionale la copii sunt comune si raspandite sub diferite eticheteclinice care au condus la o oarecare confuzie. Aceasta confuzie este data de existentaproblemelor comportamentale care sunt impartasite de diferite entitati clinice si deversatilitatea tabloului clinic al acestora. Se considera cu unul din cinci copii sufera deprobleme emotionale si comportamentale care ii pot face sa implineasca criterii dediagnostic pentru o tulburare psihica si care sa duca la o afectare semnificativa afunctionarii (U.S. Dept. Health and Human Services, 1999) 89 . In ultimii ani se asista laincercarea de a face oarecare ordine si au aparut diferfite entitati clinice noi precumtulburarea de dereglare a temperamentului (Temper dysregulation disorder) sau tulburareadisruptiva de dereglare a dispozitiei (Disruptive mood dysregulation disorder). Tulburareadisruptiva de dereglare a dispozitiei este o noua categorie psihopatologica introdusa inDSM-5 si poate fi considerata capul de afis al tulburarilor de reglare emotionala la copii.Principalul argument folosit de Asociatia Psihiatrilor Americani pentru introducereaaceastei categori in noua clasificare DSM-5 a fost trendul rapid crescator al diagnosticuluide tulburare bipolara la copii si adolescenti. Astfel, diagnosticul de tulburare bipolara lacopii si adolescenti in SUA in 2002-2003 a fost de 40 ori mai frecvent decat in de perioada1994-1995 (Moreno si colab.) 90 , lucru care nu este decat o exagerare. Foarte des seintalnesc tulburari emotionale la copii si adolescenti in conditiile diagnosticelor detulburare depresiva (4% din copii intre 9 si 17 ani), tulburare anxioasa (13% din copiii intre88 Barkley R A, Murphy KR (2010): Deficient emotional selfregulation in adults with attentiondeficit/hyperactivitydisorder (ADHD): The relative contributions of emotional impulsiveness and ADHDsymptoms to adaptive impairments in major life activities. Journal of ADHD and Related Disorders, 1(4): 5–28.89 U.S. Department of Health and Human Services (DHHS), Mental Health: A Report of the Surgeon General,(Rockville, MD: National Institute of Mental Health, 1999),www.surgeongeneral.gov/library/mentalhealth/pdfs/c3.pdf.90 Moreno C, Laje G, Blanco C, et al (2007): National trends in the outpatient diagnosis and treatment ofbipolar disorder in youth, Archive of General Psychiatry, 64(9):1032–1039.34

Radu VrastiReglarea Emotionala9-17 ani), tulburare bipolara, tulburare de atentie cu hiperkinezie (3-5% din copii intre 9-17ani) si tulburare opozitionala.(1-6% din copii intre 9-17 ani) (Koppelman, 2004) 91 . Acesticopii se recunosc prin faptul ca au tendinte de exces comportamental, raspuns impulsiv,prag scazut de frustrare si control inhibitoriu foarte scazut. Acesti tineri manifestadeficiente cognitive de auto-control, precum inabilitate de a amana gratificarea, tulburari deatentie si concentrare, de luarea deciziilor, de respectare a normelor si angajamentelor,conflictualitate cu autoritatea, rezultate academice precare, absenteism si abandon scolar.16. Masurarea reglarii emotionaleIn ciuda utilitatii masurarii capacitatii individuale de reglare emotionala, existaputine instrumente utilizabile din cauza greutatilor de constructie si dezvoltare a lor. Acestedificultati au izvorat din problemele inca existente in conturarea conceptului de reglareemotionala si din dificultatile in alegerea a ce si cum trebuie masurat. Alta problema estelegata de instrumentele de auto-evaluare care au fost criticate pentru faptul ca subiectiitrebuie sa raspunda de cat de constienti sunt de emotionalitatea lor si mai putin de cat deperformanti sunt in reglarea acesteia. Cu toate acestea, sunt destule voci care spun cainstrumentele de auto-evaluarea sunt valabile si folositoare. Alta critica a instrumentelor deevaluare este legata de faptul ca ele masoara mai mult capacitatea de coping cu emotiile,fara sa specifice despre ce fel de emotie este vorba. Prezentam mai jos cateva dininstrumentele de evaluare folosite in cercetare, dar care au si aplicabilitate clinica.16. 1. Scala asteptarilor generale privind reglarea dispozitiei negative (GeneralExpectation for Negative Mood Regulation Scale –NMR) dezvoltata de Catanzaro siMearns (1990) 92 , este unul din instrumentele cel mai des folosite. Aceasta scala masoaracredinta ca individul va fi capabil sa neutralizeze emotiile negative sau se le evite si sa leinlocuiasca cu unele pozitive si evalueaza si unele din strategiile pe care individul le-arfolosi in acest scop. Scala cuprinde 30 itemi scorati pe o scala Liker cu cinci ancore, de la 1= dezacord total, la 5 = acord total. Scala este prezentata in Anexa Nr. 1. Conformautorilor, scala prezinta o buna stabilitate, consistenta interna si validitate discriminativa91 Koppelman J (2004): Children with mental disorders: Making sense of their needs and the systems thathelp them, National Health Policy Forum, No.799, George Washington University, Washington, DC.92 Catanzaro SJ, Mearns J (1990): Measuring generalized expectancies for negative mood regulation: Initialscale development and implications, Journal of Personality Assessment, 54: 546–563.35

Radu VrastiReglarea Emotionalacomparative cu alte insturmente de evaluare. Scala a fost utilizata pentru evaluareadereglarilor emotionale in depresie, unde coreleaza cu numarul de recaderi si cu numarulde tulburari comorbide cu depresia (Pfeiffer si colab, 2011) 93 . Scala a mai fost folosita incazul subiectilor adictivi care au prezentat un nivel inalt de depresie, anxietate si intensitatea afectului (Thorberg si Lyvers, 2006) 94 sau pentru a vedea influenta leziunilor lobuluifrontal asupra reglarii emotiilor negative (Lyvers si colab. 2010) 95 . O critica a acestuiinstrument ar fi cea ca el evalueaza numai anumite modalitati de reglare a emotiilor siignora aspecte precum constientizarea, intelegerea sau acceptarea emotiilor.16. 2. Scala de masurare a meta-dispozitie - trasatura (Trait Meta-Mood Scale –TMMS) dezvoltata de Salovey si colab (1995) 96 , este instrument folosit doar ocazional incazul tulburarilor de reglare emotionala. Scala este instrument care evalueaza diferenteleinter-individuale in abilitatea de a percepe si manipula emotiile. Ea prezinta o serie deafirmatii referitoare la atitudinile si experienta unui individ cu emotiile sale, iar subiectulevaluat trebuie sa spuna cat de mult este de acord sau nu cu fiecare din acestea. Prin analizafactoriala, instrumentului i s-au decelat trei factori care constitnue tot atatea subscale:atentie la emotie, claritatea perceptie emotiei si capacitate de a reface dispozitia psihica.Fiecare subscala demonstreaza o buna consistenta interna si validitate convergenta.Instrumentul evalueaza capacitatea de reglare emotionala si evitarea emotionala (Palmer sicolab., 2003) 97 . Valoarea acestui instrument in studii clinice este totusi indoielnica si astaziel este mai mult folosit in studii despre inteligenta emotionala.93 Pfeiffer N, Kaemmerer A, Mearns J, et al (1011): Generalized expectancies for negative mood regulationand major depressive disorder: The role of previous depressive episodes and comorbid mental disorders,Psychopathology, 44: 152–157.94 Thorberg FA, Lyvers M (2006): Negative mood regulation (NMR) expectancies, mood, and affect intensityamong clients in substance disorder treatment facilities, Addictive Behaviors, 31(5): 811-820.95 Lyvers M, Thorberg F, Ellul A, Bahr M (2010): Negative mood regulation expectancies, frontal loberelated behaviors and alcohol use, Personality and Individual Differences, 48(3): 332-337.96 Salovey P, Mayer JD, Goldman SL, et al (1995): Emotional attention, clarity and repair: Exploringemotional intelligence using the trait meta-mood scale, in JW Pennebaker (Ed.): Emotion, Disclosure, andHealth, Washington, DC: APA Books.97 Palmer B, Gignac G, Bates T, Stough C (2003): Examining the structure of the trait meta-mood scale,Australian Journal of Psychology, 55(3): 154-158.36

Radu VrastiReglarea Emotionala16.3. Scala dificultatilor in reglarea emotionala (Difficulties in EmotionalRegulation Scale – DERS) a fost dezvoltata de Gratz si Roemer (2004) 98 , scala reflectanddificultatile de reglarea emotiilor in urmatoarele domenii: i) constientizarea si intelegereaemotiilor, ii) acceptarea emotiilor; iii) abilitatea de angajare in comportament directionat peun scop, iv) gasirea de strategii efective de reglare a emotiilor. Scala este de autoevaluare sicontine 36 itemi, iar subiectul este invitat sa indice cat de des se intampla conditia indicatade fiecare item. Raspunsul se intinde de la 1 = aproape niciodata la 5 = aproape tot timpul.Scala este prezentata in anexa Nr. 2. Scorul inalt indica mari dificultati in reglareaemotionala. Analiza factoriala a scalei a dat o solutie cu 6 factori care arata fatetelemultiple ale procesului reglarii emotionale: i) neacceptarea emotiei reflectand tendinta de aavea raspunsuri emotionale negative; ii) dificultatea in angajarea intr-un comportamentdirectionat spre scop, care reflecta dificultatile in concentrare si indeplinirea sarcinilor candse experimenteaza emotii negative; iii) dificultati in controlul impulsurilor si cuprindeitemii reflectand mentinerea controlului comportamentului cand se experimenteaza emotiinegative; iv) lipsa de constiinta emotionala, care reflecta incapacitatea de sesizare sirecunoastere a emotiilor; v) accesul limitat la strategii de reglare emotionala, care consta initemi ce traduc credintele ca nu exista posibilitatea de reglare emotionala, odata ceindividul este in necaz; vi) lipsa de claritate emotional, ce exprima masura in care unindivid cunoaste emotiile pe care le experimenteaza.Scala a ezintato buna consistenta interna, cand s-au corelat itemii cu scorul total si obuna validitate de constructie, cand s-a corelat cu alte instrumente de masura ale reglariiemotionale; scala DERS prezinta si un indice de confidenta inalt la test-retest si o bunavaliditate predictive,calitati psihometrice care o recomanda ca o metoda de masurarerobusta.16.4. Scala scurta de masurarea generala a dereglarii emotionale (GeneralEmotion Dysregulation Measure – GEDM) a fost dezvoltata de Newhill si colab. (2004) 9998 Gratz KL, Roemer L (2004): Multidimensional assessment of emotion regulation and dysregulation:Development, factor structure, and initial validation of the difficulties in emotion regulation scale, Journal ofPsychopathology and Behavioral Assessment,, 26(1): 41-54.99 Newhill CE, Mulvey EP, Pilkonis PA (2004): Initial development of a measure of emotional dysregulationfor individuals with Cluster B personality disorders, Research on Social Work Practice,14: 443-449.37

Radu VrastiReglarea Emotionalasi Newhill si colab. (2010) 100 cu scopul de a furniza o scala scurta bazata pe conceptul dedereglare emotionala formulat de Linehan (1993) 101 si destinata sa fie aplicata subiectilorcu tulburari de personalitate apartinand Cluster B din DSM-IV. Scala contine 13 itemi pecare subiectul trebuie sa-i coteze pe o scala Likert cu 5 ancore, scorul inalt evidentianddereglare emotionala. Scala prezinta a buna consistenta interna si stabilitate in timp, iar laanaliza factoriala a evidentiat trei factori: senzitivitate emotionala, raspuns emotional sirecuperare lenta la starea de baza. Scala este prezentata in Anexa Nr. 3.16.5. Chestionarul de masurare a reglarii emotionale (Emotion RegulationQuestionnaire - ERQ) este un instrument cu 10 intrebari dezvoltat de Gross si John(2003) 102 . Autorii pornesc de la constatarea ca indivizii utilizeaza o gama larga de strategiide reglare a emotiilor si chestionarul cauta sa le identifice cu fiecare intrebare. In plus,chestionarul doreste sa evalueze si toleranta la experientele si emotiile negative. Elcuprinde doua scale, scala de reevaluare si scala de supresie a emotiilor, ele identificanddoua din cele mai importante strategii de control al emotiilor. Fiecare intrebare esteevaluata pe un continuum cu 7 trepte, de la dezacord total la acord total. Conform autorilor,chestionarul dovedeste un scor bun de confidenta la studiul test-retest. Mult mai recent,Melka si colab. (2011) 103 fac un studiu de confirmare a factorilor si proprietatilorpsihomatrice ale acestui instrument pe un esantion de 1.188 subiecti; ei gasesc ca atatfactorii cat si structura intrebarilor este valida pentru scopul pentru care a fost dezvoltat.Chestionarul este prezentat in Anexa Nr. 4.16.6. Scala dereglarii emotionale (Emotion Dysregulation Scale –EDS) este uninstrument cu 24 itemi care a fost construit de Westen si Bradley (2008) 104 si care nu a fost100 Newhill CE, Bell MM, Eack SM (2010): Confirmatory factor analysis of the emotion dysregulationmeasure, Journal of the Society for Social Work and Research,1(3): 159-168.101 Linehan M (1993): Skills-Training Manual for Treatment of Borderline Personality Disorder. New York:Guilford.102 Gross JJ, John OP (2003): Individual differences in two emotion regulation processes: Implications foraffect, relationships, and well-being, Journal of Personality and Social Psychology, 85: 348-362.103 Melka SE, Lancaster SL, Bryant AR, Rodriguez BF (2011): Confirmatory factor and measurementinvariance analyses of the Emotion Regulation Questionnaire, Journal of Clinical Psychology, 67(12):1283—1293.104 Westen D, Bradley B (2008): Emotion Dysregulation Scale, unpublished manuscript,www.psychsystems.net38

Radu VrastiReglarea Emotionalaniodata publicata, dar se poate gasi la addresa web a autorilor. Constructia scalei se inspiradin teoria lui Linehan asupra dereglarii emotionale din tulburarea borderline depersonalitate, iar autorii au folosit-o in cercetarile lor despre dereglarea emotionala dindiferite tulburari psihopatologice, mai ales in tulburarea postraumatica de stress. Ei audemonstrat ca dereglarea emotionala nu se reduce la intoleranta sau senzitivitatea crescutala emotii negative, ci se constituie intr-un concept distinct ce cuprinde dereglariemotionale, cognitive si comportanetale catacteristice unei multitudini de conditiipsihopatologice (Bradley si colab. 2011) 105 si Westen (1999) 106 . Scala evalueaza domeniilereglarii emotionale si fiecare item este scorat pe o scala Likert cu 7 puncte, de la 1 = nu eadevarat deloc, la 7 = foarte adevarat. Consistenta interna a scalei este foarte inalta (alpha =0.97). Scala este prezentata in Anexa Nr. 5.16.7. Chestionarul de reglare cognitiva a emotiei (Cognitive Emotion RegulationQuestionnaire - CERQ) a fost dezvoltat de Garnefski si colab. (2001) 107 cu scopul de acrea un instrument specific pentru evaluarea strategiilor cognitive de reglare a emotiilor.Chestionarul distinge noua strategii cognitive de reglare, fiecare din ele referindu-se la ce s-ar gandi cineva care traieste amenintarea sau realitatea unui eveniment stresant. Acesteasunt: i) auto-blamarea, ii) blamarea altora, iii) ruminatia, iv) catastrofizarea, v) punerea inperspective, vi) refocalizarea pe pozitiv, vii) reevaluarea pozitiva, viii) acceptarea, ix)refocalizarea pe plan. Acest chestionar a permis efectuarea de studii care sa evidentiezerelatiile dintre aceste strategii cognitive, precum auto-blamarea, ruminatia, catastrofizareain diferite conditii psihopatologice, precum depresia, anxietatea, stress si manie, in functiede varsta. Aceste studii au aratat ca persoanele cu deficiente de reglare cognitiva aemotiilor negative sunt mai vulnerabile la tulburari psihopatologice si ca utilizarea acestorstrategii, in special reevaluarea, face indivizii mai rezilienti in fata emotiilor negative.Chestionarul cuprinde 36 intrebari si fiecare din ele trebuie evaluata pe o scaleLikert cu 5 ancore, de la 1 = aproape niciodata, la 5 = aproape totdeauna. Analiza105 Bradley B, DeFife JA, Guarnaccia C et al (2011): Emotion dysregulation and negative affect; Associationwith psychiatric symptoms, Journal of Clinical Psychiatry, 72(5): 685-691.106 Westen D (1998): Affect regulation and psychopathology: Applications to depression and borderlinepersonality disorder, in W Flack, Jr., J Laird (Eds.): Emotions in psychopathology: Theory and research, NewYork: Oxford University Press.107 Garnefski N, Kraaij V, Spinhoven P (2001): Negative life events, cognitive emotion regulation anddepression, Personality and Individual Differences, 30: 1311–1327.39

Radu VrastiReglarea Emotionalacomponentelor principale arata o consistenta interna intre 0,68 si 0,83 si o validitatefactoriala intre 075 si 0,87. Analiza de confidenta test-retest da o corelatie intinsa intre 0,40si 0,60 (Garnefski si Kraaij (2007) 108 . In concluzie, CERQ poate fi considerat uninstrument confident si valoros pentru evaluarea riscului indivizilor cu tulburari de reglareemotionala de a face depresie sau anxietate si pentru a dimensiona modalitatile terapeuticedestinate lor. Chestionarul este prezentat in Anexa Nr. 6.17. Diagnosticul tulburarilor de reglare emotionalaToate considerentele expuse pana acum ne-ar conduce la idea posibilitatii existenteiunei entitati clinice care sa stranga laolalta toate conditiile psihopatologice in caredereglarea emotionala este elemental fundamental. Aceasta entitate clinica s-ar puteadenumi tulburarea de dezechilibru emotional. Desi s-ar putea face o lista de simptome siconstrui criterii de includere in aceasta categorie, sunt si alte considerente, printre carepolimorfismul si coerenta interna chestionabila a indicilor psihopatologici cuprinsi aici,ceea ce face ca acest “diagnostic” sa nu existe inca formal in nosologiile oficiale existenteastazi, precum DSM-5 si ICD-11.Mai importanta pentru clinician este recunoasterea acestei conditii atunci cand unsubiect se afla in evaluare clinica. Ignorarea acestor probleme va conduce la ratarea uneitinte terapeutice foarte importante si implicit la un deznodamant clinic imperfect.O problema care se ridica in acest punct al discutiei este unde se inregistreazaaceste tulburari emotionale odata descoperite in timpul examenului clinic al subiectului? Sepot ele inregistra la rubrica diagnosticului psihopatologic si sub ce titulatura? Din punctualmeu de vedere existenta acestor probleme trebuie consemnata intr-o rubrica separata, innota clinica; aici ele trebuie prezentate pe larg in cadrul discutiei psihopatologice, informularea cazului si in formularea programului de tratament. In opinia mea, bine ar fi saexiste o axa dedicata tulburarilor emotionale in conditiile diagnosticului multiaxial dinDSM-5 sau din ICD-11, unde sa se inregistreze in mod standardizat problema/problemelede reglare emotionala a subiectului, asa cum pe alte axe se trec streasorii psihosociali saufunctionarea globala.108 Garnefski N, Kraaij V (2007): The Cognitive Emotion Regulation Questionnaire: Psychometric featuresand prospective relationships with depression and anxiety in adults, European Journal of PsychologicalAssessment, 23(3):141–149.40

Radu VrastiReglarea EmotionalaAceasta problema se poate pune si sub alt aspect. Istoric, entitatile clinice existenteastazi in DSM si apoi aiurea au fost “presupuse” de Spitzer si colab. (1977) 109 si inserate inDSM-III. Colectivul lui Spitzer le-a identificat ca atare dupa ce unii autori, precumFightner si colab. (1972) 110 le-au evidentiat cu putin timp inainte ca DSM-III sa apara.Dupa spusele lui Spitzer (2001) 111 , nu s-a inregistrat nici o proba evidenta ca aceste entitatiexista cu adevarat, ci doar intuitia si experienta clinica a autorilor. Dupa aceasta data s-auscurs decenii de studii de “Reliability and Validity” (R & V) care nu au facut decat saincerce sa dea drept de existenta acestor entitati clinice. Oricum, nici pana astazi nu s-ademonstrat fara tagada daca aceste entitati exista, pentru ca studiile de R & V s-au facut pepopulatii clinice selectionate. Diagnosticul acestor entitati s-a facut in doua moduri:categorial, pe baza criteriilor care le separa unele de altele, ca entitati diferite, sidimensional, pe baza severitatii anumitor conditii psihopatologice care pot fi gandite cafiind plasate pe un continuum. Indiferent de modul de a defini, culege si interpretasimptomele prin aceste doua modalitati, se recunoaste ca severitatea, durata si numarulsimptomelor pentru a face un diagnostic raman arbitrare (Westen, 2012) 112 . Acest mod de adistinge o entitate clinca a fost denumita “count and cutoff method” (numara si elimina)pentru ca se bazeaza pe un numar de criterii/simptome si pe un prag de severitate. Recent,Asociatia Psihiatrilor Americani si Organizatia Mondiala a Sanatatii (Reed si colab.2011) 113 au facut o larga ancheta internationala printre 4,887 psihiatrii din 44 tari, care aavut ca scop sa deceleze modul prin care acesti profesionisti pun diagnosticul clinicpacientilor lor. Peste 60% din acestia au spus ca ei nu se bazeaza in diagnosticul lor pecriteriile selectionate in versiunile succesive ale nosologiilor oficiale, ci fac mental ocomparare intre descrierea clinica de baza, numita si prototipica, si versiunea pe care oprezinta pacientul si le compara cat de aproape sau de departe sunt una de alta; acest modde diagnostic se numeste “diagnosticul prototipic”. Diagnosticul prototipic are in principal109 Spitzer RL, Sheehy M, Endicott J (1977): DSM-III: Guiding principles, in VM Rakoff, HC Stancer, HBKedward (Eds), Psychiatric diagnosis, New York: Brunner/Mazel110 Feighner JP, Robins E, Guze SB et al (1972): Diagnostic criteria for use in psychiatric research. Archivesof General Psychiatry 26:57–63.111 Spitzer RL (2001): Values and Assumptions in the Development of DSM-III and DSM-III-R: An Insider’sPerspective and a Belated Response to Sadler, Hulgus, and Agich’s “On Values in Recent AmericanPsychiatric Classification”, Journal of Nervous and Mental Disease 189: 351–359.112 Westen D (2012): Prototype diagnosis of psychiatric syndromes, World Psychiatry, 11(1): 16-21.113 Reed GM, Correja JM, Esparza P et al (2011): The WPA-WHO Global Survey of Psychiatrists’ AttitudesTowards Mental Disorders Classification, World Psychiatry, 10(2): 118-131.41

Radu VrastiReglarea Emotionalatrei beneficii: i) se bazeaza pe superioritatea experientei clinice in fata metodelor cantitativein agregarea conditiilor psihopatologice, facand o difernetiere intre punctul de vedere aclinicienilor si a cercetatorilor, ii) identifica formele subclinice si iii) rezolva problema comorbiditatiicare pune in discutie granitele unei entitati clinice.Metoda diagnosticului prototipic dezvoltata de Westen (Westen si colab. 2002 114 ,Westen si Bradley, 2005 115 ) consta in comparatia pe care o face clinicianul intre descriereaclinica tipica a unei entitati clinice si prezentarea pacientului, pe baza careia stabilesteulterior un grad de concordanta (“goodness-of-fit”). In loc de a avea in minte mii desimptome posibile si a vedea care din ele sunt prezente la cazul de fata si apoi a le comparacu diferite liste de simptome specifice fiecarei tulburari mentale in parte, clinicianul facedoar o comparatie intre naratiunea pacientului si descrierea prototip si vede daca cele douadescrieri se potrivesc, respectiv daca descrierea pacientului depaseste “pragul de caz”. Inacest demers clinicianul foloseste observatia si interviul clinic, datele din inregistrarimedicale anterioare si informanti proximali. In aceasta evaluare ”calitativ-clinica”pacientul se poate plasa pe o plaja ce cuprinde cinci eventualitati: 1) “nu se potriveste deloc” 2) “se potriveste indoielnic”, 3) “se potriveste putin”; 4) “se potriveste bine” si 5) “sepotriveste foarte bine”. Pragul de “se potriveste putin” este pragul tulburarii subclinice, iarpragurile de la punctele 4 si 5 sunt cele dedicate existentei unei tulburari clinicejustificabile. Recent, echipa lui Westen de la Emory University, Atlanta, Georgia (Defife socilab. 2013) 116 a facut un studiu de validitate si confidenta a diagnosticelor portotipicecomparate cu diagnosticul clinic bazat pe criteriile DSM-IV pentru tulburarea depresivamajora, tulburarea distimica, tulburarea bipolara, tulburarea anxioasa generalizata,tulburarea de panica si tulburarea postraumatica de stres si gasesc ca exista o corelatie bunaintre acestea, ceea ce arata ca diagnosticul prototipic este o alternative viabila ladiagnosticele psihiatrice traditionale si chiar le depaseste pe acestea in prognozareafunctionarii pacientului.114 Westen D, Heim A, Morrison K (2002): Simplifying diagnosis using a prototype-matching approach:implications for the next edition of the DSM, in: Beutler LE, Malik ML (Eds.): Rethinking the DSM: Apsychological perspective, Washington: American Psychological Association.115 Westen D, Bradley R (2005): Prototype diagnosis of personality, in: Strack S (Ed.): Handbook ofpersonology and psychopathology, New York: Wiley.116 DeFife JA, Peart J, Bradley B et al (2013): Validity of Prototype Diagnosis for Mood and AnxietyDisorders, JAMA Psychiatry, 70(2):140-148.42

Radu VrastiReglarea EmotionalaDiagnosticul prototipic resusciteaza notiunea de “clinic”, a ceea ce Meehl (1973) definea ca“informal, subiectiv, non-cantitativ, observational” in munca profesionistului, avandconotatii precum “judecati, deductii, credinte sau practici” (Westen si Weinberger,2005) 117 ; Meehl nu credea in teoriile psihopatologice si cercetarile care nu reflecta imersiain munca clinica si spunea ca experienta clinica confera un anume fel de validitate atuncicand un clinician face o deductie diagnostica. Reinvierea clinicului face actuala revizuireadescrierilor clinice prototipice pe care Parnas (2012) 118 le denumeste “the core Gestalt”.Se anticipeaza ca ICD-11 va cuprinde numai descrieri prototipice ale entitatilor clinice,spre deosebire de DSM-V care cuprinde in special criterii de includere si excludere, siastfel se vor “impaca” sau nu acele nosologii care totusi impartasesc aceeasi “metastructura”(Maj, 2011) 119 . Din acest punct de vedere a face diagnosticul tulburarii dereglare emotionala inseamna in mare parte a apela la metoda diagnosticului prototipic.Cum se prezinta un subiect cu probleme de reglare emotionala? De cele mai multeori subiectul cauta sa usureze stradania clinicianului de culegere a simptomelor prinformularea plangerilor lui conform limbajului profesional, ranuntand la nararea autentica atrairilor lui per se. Astfel experientele emotionale ale subiectului cad in favoarea etichetelorprofesionale de depresiv, anxios, nervos, suparat, agitat; mult mai rar subiectul va declaraca este instabil, impulsiv, emotional, necontrolat, incapabil de a se calma, usor de frustrat,etc. Pentru a preveni trecerea pe langa o problema asa de importanta, se recomandaclincianului sa introduca in interviul clinic explorarea activa si tintita a problemeloremotionale si a modului in care subiectul le constientizeaza, verbalizeaza, leexperimenteaza, felul cum influenteaza comportamentul si reactiile lui fiziologice, felulcum interfera cu relatiile interumane, cu rezolvarea problemelor, calitatea vietii sisentimentul general de bunstare.17.1. Tulburarile emotionale internalizate si externalizateIn functie de cum tulburarile emotionale sunt exprimate ele pot fi impartite ininternalizate, cand sunt reflectate in subiectivitate si externalizate, atunci cand sunt117 Westen D, Weinberger J (2005): In Praise of Clinical Judgment: Meehl’s Forgotten Legacy, Journal ofClinical psychology, 61: 1257-1276.118 Parnas J (2012): The core Gestalt of schizophrenia, World Psychiatry, 11(2): 67-69.119 Maj M (2011): Psychiatric diagnosis: pros and cons of prototypes vs. operational criteria (Editorial),World Psychiatry, 10(2): 81-82.43

Radu VrastiReglarea Emotionalareflectate in comportament. In Tabelul Nr. 2 se prezinta cateva din aceste tulburariemotionale.Westen si colab. (2012) 120 fac o analiza factoriala a raspunsurilor a 1.201 psihiatriisi psihologi clinicieni in vederea obtinerii unei descrieri prototipice a tulburarilor depersonalitate in functie de criteriul internalizarii si externalizarii tulburarilor emotionale siobtin urmatoarea ierarhie:Tulburari emotionale internalizatePrezinta emotii puternice, prea intense fatade stimulul declansatorFrecvent prezinta stari emotionale intenseAre dificultati in reducerea intensitatiiemotiei negativeSe calmeaza foarte greu, emotivitatea revinelent la starea de bazaAre dificultati in a recunoaste emotia pecare o traieste (de ex. a o numi corect)Are dificultati in a intelege emotia pe care otraieste (de ex. ce, cum, de ce…)Dovedeste toleranta scazuta la emotiinegativePrag de frustrare scazutLabilitate emotionala exagerataNu crede in capacitatea de a-si controlaemotiileVede in special stimulii negative dinambiantaPrezinta greutati in a induce o stare pozitivaTulburari emotionale externalizatePrezinta comportament emotional intens(neliniste, agitatie, gesticulare, limbajinadecvat, etc.)Prezinta reactii vegetative intense lastimuli emotionali (transpiratii, roseate,respiratie rapida, piloerectie, etc.)Se emotioneaza comportamental foarteusor si desAre dificultati in a-si controla/inhibacomportamentul emotionalNu este constient si de reactiile luicomportamentale in situatii emotionaleNu recunoaste la el sau la altiicomportamentul emotionalAre dificultati in a fi atent, este distractibilManifesta usor stari de maniePrezinta impulsivitate si explozivitatePrezinta momente de agresivitate directasau indirectaCu greutate se poate concentra asupraunei sarciniStare de vigilitate crescutaTabelul Nr. 2: Exemple de internalizare si externalizare a problemelor de reglareemotionala1. Factorul “Spectrul tulburarilor internalizate” ce cuprinde persoane cu trasaturidepresive, anxios-evitante, dependent-victimizante, schizoid-schizotipale. Autoriifurnizeaza urmatoarea descriere generala a acestor persoane, furnizand si descrieri120 Westen D, Shedler J, Bradley B, DeFife JA (2012): An empirically derived taxonomy for personalitydiagnosis: Bridging science and practice in conceptualizing personality, American Journal of Psychiatry, 169:273-284.44

Radu VrastiReglarea Emotionalaprototipice a fiecarui tip in parte, dar pe care nu le prezentam aici. “Sunt indivizi cronicsusceptibi de o larga varietate de emotii dureroase, incluzand depresia, anxietatea,vinovatia si jena. Tind sa fie autocritici si sa se simta inadecvati; sa fie inhibati si retractatisi sa aiba dificultati in a-si exprima dorintele si impulsurile; sa fie pasivi si retrasi,neajutorati si slabi, ori sa se lase purtati de forte din afara controlului lor; sa ruminezeasupra problemelor lor; au probleme in a recunoaste sau exprima mania, furia sausupararea si in locul acestora devin tristi, auto-critici si cu tendinta de a se auto-pedepsi(intorc mania asupra lor insisi); au frica de a fi rejetati sau abandonati si pot avea unsentiment penibil de gol interior; tind sa fie rusinosi si pot evita situatiile sociale de fricajenei si stanjenelii; se simt mereu in urma altora si pot prezenta un numar mic de prietenisau cunoscuti”.2. Factorul “Spectrul tulburarilor externalizate” cuprinzand subiecti cu trasaturiantisociale, narcisiste si paranoide. Descrierea prototipica generala a acestora ar suna asa:“Indivizi cu tendinta de a fi maniosi, ostili, indiferent daca exprima agresivitate deschisa,episoade de furie sau un comportament opozitional; tind sa fie suspiciosi, sa aiba conflictecu autoritatea si sunt inclinati sa intre in conflicte pentru putere; sa mentina animozitatea,resentimentul si sa reactioneze la stimuli insignifianti cu manie si jihniri; au lipsa deempatie fata de nevoile si sentimentele altora, se considera privilegiati si indreptatiti sitind sa aiba un sens exagerat al importantei proprii; sa blameze pe altii sau circumstantelepentru greselile lor; au capacitate redusa de a se vedea pe ei insisi, de a fi constienti demotivele si comportamentele lor si tind sa se simta tratati prost sau sa se victimizeze, maicurand decat sa recunoasca cum comportamentul si atitudinile lor au afectat pe altii; tindsa genereze animozitate si rejectie si au putini prieteni sau apropiati”.3. Factorul “Borderline – dereglare emotionala” este entitatea tipica pentruinabilitatea de reglare emotionala, impreuna cu o instabilitate a perceptiei selfului si aaltora, ceea ce conduce la relatii intense si instabile, la acte impulsive si comportamentauto-destructiv. Aceasta tulburare psihopatologica prezinta urmatoarea descriereprototipica conform lui Westen si colab.(2012): “acesti indivizi prezinta schimbari rapideale emotiei care urca in spirala fara a fi controlate, conducand la tristete, anxietate simanie extrema; ei tind sa catastrofizeze, vad problemele ca dezastroase sau insolubile sisunt incapabili sa se calmeze fara ajutorul altei persoane; tind sa devina irationali cand45

Radu VrastiReglarea Emotionalasunt cuprinsi de emotii si prezinta un declin al functionarii;au si un self instabil;atitudinile, valorile, scopurile si sentimentele fata de ei insisi sunt instabile, mereuschimbatoare si sunt inclinati sa aiba sentimente de gol interior; acesti indivizi prezintainstabilitate si in ce priveste viziunea asupra altora; cand sunt suparati au probleme in apercepe calitatile positive si negative in aceeasi persoana si acelasi timp, vazand doarextremele, in alb-negru; in consecinta, relatiile lor sunt instabile, haotice si rapidschimbatoare; le e frica sa fie abandonati sau rejetati, sa fie singuri si tind sa se atasezerepede si intens de altcineva; au tendinta de a se considera ca neintalesi, victimele altorasau tratati rau; ei genereaza emotii intense in altii si ii pot duce in roluri sau atitudini saucomportamente nepotrivite, aberante (de ex. sa fie nefiresc de cruzi sau sa faca eforturieroice pentru a-i salva); de asemenea, ei pot genera conflicte sau animozitati intre oameni;tind sa actioneze impulsiv, auto-destructiv, auto-mutilant, suicidal, mai ales cand relatiilede atasament sunt in paricol sau deteriorate; munca, aranjamentele locative, viata lot ingeneral este haotica si instabila”.4. Factorul “stilul neurotic” cu subiecti obsesionali si histrionici. Western si colab(2012) spun: “Indivizii din acest grup nu prezinta acelasi nivel de afectare sau disfunctieca cei descrisi in categoriile de mai sus si pot if considerati mai mult ca avand un stilcaracterial decat o boala. Atunci cand trasaturile lor sunt de intensitate clinica ei setransforma in subiecti cu o tulburare de personalitate”.17.2. Tulburarile emotionale din tulburarea borderline de personalitateTulburarea borderline de personalitate (TBP) poate fi considerata prototipul uneitulburari psihopatologice care are in inima ei pierderea capacitatii de reglare emotionala.Majoritatea criteriilor de diagnostic ale TBP reflecta aceasta instabilitate emotionala datade incapacitatea de a modula afectul si a lasa emotiile sa scape de sub control, sa seschimbe rapid si sa iesa la suprafata sub forma intensa si nemodificata care sa duca laafectarea abilitatii de judecata si luarea deciziilor. Linehan (1993) 121 considera ca laoriginea acestei dereglari emotionale sta inabilitatea subiectilor cu aceasta tulburare de aprocesa stimuli emotionali; senzitivitate exagerata la stimuli emotionali, reactivitatea121 Linehan M (1993): Skills-Training Manual for Treatment of Borderline Personality Disorder. New York:Guilford.46

Radu VrastiReglarea Emotionalacrescuta si revenirea greoaie si tarzie la starea de baza, conducand la un tablou emotionalnediferentiat si haotic.Zittel-Conklin si colab. (2006) 122 invita 117 clinicieni, dintre care 19% au fostpsihiatrii si 81% psihologi, sa furnizeze o descriere clinica a unui subiect cu TBP pe care l-au avut in tratament. Conform descrierilor primite, subiectul cu TBP se caracterizeazaprintr-o plaja larga de procese emotionale maladaptative, precum strategii de internalizare,de externalizare, instabilitate si confuzie emotionala, hiperreactivitate, comportament deevitare, impulsivitate, comportament auto-destructiv. Se disting mai multe tipuri de TBP: i)cu emotionalitate disforica si anxioasa, ii) cu dificultati de reglare a emotiilor negative sitendinta de a fi coplesit de aceste stari si iii) cu trasaturi histrionic-impulsive (impulsivitatesi incapacitate de a amana gratificarea), iv) dereglat-internalizat (disforie, maniedirectionata spre sine, automutilare, ideatie suicidara, constrictie emotionala alternand curevarsare emotionala) si v) dereglat-externalizat (manie indreptata catre altii, stare debeligeranta, tendinta de a controla si manipula pe altii). Se vede usor cum aceste trasaturijustifica terapia dialectic-comportamentala (Linehan, 1993) 123 ca fiind tintita catre acestedeficite ale reglarii emotionale ale subiectului cu TBP.In vederea identificarii structurii prototipice a tulburarilor psihopatologice ingeneral si a celor de personalitate in special, Shedler si Westen (1998) 124 construiesc uninstrument de evaluare numit “SWAP-200 Q-sort methode” care contine 200 descriptori aipersonalitatii, emotionalitatii, comportamentului si functionarii unui subiect. Acestinstrument este adresat clinicianului si nu este de fapt decat un ghid complex de interviucare ajuta profesionistul sa culeaga suficiente informatii pentru a putea descrie cat mai binesubiectul examinat, sa le ierarhizeze in functie de cat de descriptive sunt pentru acestindivid, sa faca o descriere narativa a acestuia si apoi sa o compare cu o descriereprototipica de care poate fi apropiata sau departata. Cu acest instrument, Westen (1998) 125122 Zittel-Conklin C, Bradley R, Westen D (2006): Affect regulation in Borderline personality Disorder,Journal oj Nervous and Mental Disease, 194: 69–77.123 Linehan M (1993): Skills-Training Manual for Treatment of Borderline Personality Disorder. New York:Guilford.124 Shedler J, Westen D (1998): Refining the measurement of Axis II: A Q-sort procedure for assessingpersonality pathology, Assessment, 5: 335-355.125 Westen D (1998): Affect regulation and psychopathology: Application to depression and borderlinepersonality disorder, in WF Flack, JD Laird (Eds.): Emotions in Psychopathology: Theory and Research,New York: Oxford University Press.47

Radu VrastiReglarea Emotionalaface o comparatie intre trasaturile emotionale ale unui grup de subiecti cu TBP si un grupcu tulburare distimica, alcatuind astfel un clasament cu cele mai frecvente trasaturiemotionale ale fiecarei categorii in vederea evidentierii discrepantelor dintre cele douatulburari (vezi Tabelul Nr. 3).Ulterior Westen si Bradley (2005) 126 furnizeaza o lista a descriptorilor care conducla o descriere prototipica a tulburarii borderline de personalitate. Acesti descriptori suntordonati in functie de scorul la analiza factoriala si sunt prezentati in Tabelul Nr. 4.Tulburarea Borderline de PersonalitateSe manifesta in mod auto-destructiv cand estesuparat (de ex. conduce masina repede, impulsde auto-vatamare)Tinde sa devina coplesit si dezorganizat deemotiiTinde sa simta emotii negative intense (tristete,anxietate, vinovatie, etc.)Tinde sa foloseasca alcool/droguri cu scopul dea face fata la emotii sau situatii negativeTinde sa se simta trist si nefericitTinde sa fie anxiosPrezinta stari de disperare care pot tine catevasaptamaniAre greutati in a-si aminti ceva pozitiv atuncicand are sentimente negative; cand lucrurilesunt negative totul este negativTinde sa se retraga din activitati cand este indistressTinde sa aiba ideatie suicidara sau sa facatentative suicidare in distressTinde sa devina impresionat si emotional incircumstante care conduc la distressAmintiri sau emotii neplacute apar din senin siinvadeaza constiintaAdesea nu este constient de dorintele, nevoile sisentimentele saleTinde sa se simta rau sau inferior in loc sa secomporte adecvat fata de altiiTinde sa doarma excesiv ca sa scape de distressTulburarea DistimicaTinde sa fie trist si nefericitTinde sa se simta inferior si rau in loc sa sesupere pe altiiIncapabil sa utilizeze sau sa beneficieze desuportul sau sfaturile altoraTinde sa se simta rusinat, jenat, umilit,Tinde sa se simta vinovatCapabil se exprime impulsurile intr-un modacceptabil socialTinde sa exprima regreteCapabil sa anticipeze probleme si sa dezvolteplanuri realiste de rezolvareTinde sa fie anxiosTinde sa aibe emotii negative intense (vina,tristete,anxietate, etc.)Tinde sa rumineze asupra problemelor candeste necajitCapabil sa ramana focalizat pe scopuri chiarcand este necajitAdesea pare neclar asupra sentimentelor,dorintelor si nevoilor propriiTinde sa evite confruntarileCapabil sa se linisteasca atunci cand este cualtiiTabelul Nr. 3. Discrepante intre reactivitatea emotionala la subiectii cu TBP situlburarea distimica (Westen, 1998) 127126 Westen E, Bradley R (2005): Prototype diagnosis of personality, in S Starck (Ed.): Handbook ofPersonality and Psychopathology, New York; Wiley & Sons, Inc.48

Radu VrastiReglarea Emotionala- Emotiile tind sa creasca in spirala, in afara controlului, ducand la anxietate, tristete,excitatie sau manie extrema- Lupta cu dorinta autentica de a se sinucide- Este incapabil de a se calma sau relaxa cand este suparat, necesita ajutorul unei altepersoane pentru a-si regla emotia- Tinde sa simta ca viata nu are sens- Tinde sa faca repetate amenintari sau gesture suicidare, fie ca sa ceara ajutorul altora, fieca sa manipuleze pe altii- Tinde sa se simta nefericit, depresiv, disperat- Tinde sa catastrofizeze, este inclinat sa vada problemele ca dezastre, fara solutie, etc.- Tinde sa devina irational cand are emotii puternice ceea ce conduce la diminuareanivelului obisnuit de functionare- Tinde sa fie preocupat de moarte- Tinde sa se simta gol sau plictisit- Apare ca activitatile ii aduc putina placere, satisfactie, bucurie, sau deloc- Tinde sa fie in mod deschis solicitant sau dependent, cere aprobare sau suport in modexcesiv- Repetate retrairi sau reamintiri a experientelor traumatice trecute (de ex. amintiri nedoritesau vise repetate ale evenimentului traumatizant, se sperie de evenimente care se aseamanasau simbolizeaza experienta traumatica trecuta)- Tinde sa se angajeze in comportament auto-mutilant (se taie, se arde, etc.)- Tinde sa fie ostil si manios (constient sau inconstient)- Tinde sa se simta ca ostracizat sau in spatele altora; se simte ca si cum nu ar apartine cuadevarat la nimic si nimeni- Tinde sa se simta neinteles, prost tratat sau victima- Tinde sa se simta inferior, inadecvat sau ca un invins- Emotiile se schimba rapid si neprevazut- Tinde sa se simta neajutorat, fara putere sau la indemana fortelor din afara controlului lui- Tinde sa faca stari disociative sau de alterare a campului de constiinta cand este suparat(de ex. are sentimentul ca selful este strain sau nereal)- Tinde sa aiba frica de a fi rejetat sau abandonat de persoane semnificative emotional- Perceptia realitatii poate fi alterata sub stress (de ex. poate prezenta idei delirante)Tabelul Nr. 4: Lista descriptorilor prototipici ai tulburarii borderline depersonalitate (dupa Westen si Bradley, 2005).Pentru comparare redam mai jos simptomele caracteristice unei tulburari borderlinede personalitate care se constituie si in criterii de diagnostic conform DSM-IV-TR:- schimbari marcate si rapide ale dispozitiei cu perioade de tristete, iritabilitate si/sauanxietate intense care dureaza ore sau cateva zile;127 Westen D (1998): Affect regulation and psychopathology: Application to depression and borderlinepersonality disorder, in WF Flack, JD Laird (Eds.): Emotions in Psychopathology: Theory and Research,New York: Oxford University Press49

Radu VrastiReglarea Emotionala- solicitare constanta de atentie si cereri nerezonabile;- prezinta comportament provocator;- impulsivitate privind cumparaturi, sex, folosire de substate, alimentatie, conducereade autovehicule;- amenintari recurente de suicid si comportament auto-vatamator;- relatii interpersonale intense si instabile cu interpretari extreme, trecand de laextrema valorizare la extrema devalorizare a persoanelor;- marcata si persistenta viziune incerta despre sine, scopuri personale, prietenii sivalori;- sentiment cronic de plictiseala sau sentiment de gol interior cu distorsiunea sensuluiselfului;- eforturi disperate de a evita abandonarea, fie reala sau imaginara, facute ori prindramatizarea unei probleme sau ori printr-o criza emotionala/situationala.Pentru usurarea culegerii acestor simptome, Bohus si colab (2007) 128 construiesc oLista de simptome borderline (Borderline Symptom List 23 - BSL-23), care este de fapt oscala de evaluare a simptomelor tulburarii borderline de personalitate, scala care esteprezentata in Anexa Nr. 7. Aceasta lista prezinta 23 de simptome (probleme exmotionaleinternalizate) ce trebuie evaluate in functie de severitatea lor in ultima saptamana pe o scalaLikeret cu cinci puncte si o lista de 11 comportamente (probleme emotionale externalizate)congruente cu acest diagnostic. O analiza factoriala a acestei scale a evidentiat saptefactori: autoperceptie, reglarea afectului, auto-distructie, disforie, singuratate, intruziune siostilitate. Autorii afirma ca studiul de validitate si confidenta a dat note favorabile.17.3. Tulburarile emotionale in tulburarile depresiveDepresia este si ea conceptualizata ca o problema de reglare a emotiilor, mai curanddecat o tulburare a dispozitiei (Holtzheimer si Mayberg (2011) 129 . Desi s-ar putea crede cadepresivii sunt sensibili si reactivi la experiente negative, Rottenberg si colab. (2002) 130 au128 Bohus M, Limberger MF, Frank U et al (2007): Psychometric properties of the Borderline Symptom List(BSL), Psychopathology, 40:126–132.129 Holtzheimer PE, Mayberg HS (2011): Stuck in a rut: Rethinking depression and its treatment, Trends inNeurosciences, 34: 1-9.130 Rottenberg JM, Gross JJ, Wilhellm FH et al (2002): Crying threshold and intensity in major depressiveDisorder, Journal of Abnormal Psychology, 111: 302–312.50

Radu VrastiReglarea Emotionalademonstrat ca ei raporteaza putine modificari atunci cand sunt expusi la stimuli negativi.La fel, dupa o meta-analiza facuta pe mai multe studii disponibile, Bylsma si colab.(2008) 131 arata ca indivizii depresivi prezinta un raspun emotional redus atat la stimulinegativi cat si la stimuli pozitivi, precum stimulari hedonice, filme amuzante sau imaginiplacute. Astfel, atenuarea raspunsului emotional pare sa fie principala strategie de reglare aemotiilor la depresivi (Ellis si colab. 2009) 132 . Bradley si colab (2006) 133 furnizeaza osumedenie de descriptori caracteristici unei prezentari prototipice a unei caz de depresie.Intre acesti descriptori se pot distinge problemele emotionale legate de trairea depresiei siacestia sunt prezentati in ordinea greutatii lor in Tabelul Nr. 5.Tinde sa fie nefericit, trist, disperatTinde sa se simta inadecvat, inferior si ca un invinsApare ca traind putina placere, satisfactie sau bucurie in viataTinde sa se simta vinovat , jenat, rusinatTinde sa se blameze pe el insusi si sa se considere vinovat de ceea ce se intampla rauTinde sa se simta letargic, uzat, obosit si fara energie, golit si plictisitTinde sa creada ca viata san nu are intelesTinde sa fie auto-critic, sa seteze standarde nerealiste pentru el insusi si sa fie intolerant cu defecteleumaneSe lupta cu dorinta autentica de a se sinucideTinde sa aibe preocupari legate de moarteTinde sa “catastrofizeze”, este inclinat sa vada problemele ca dezastroase si nerezolvabileTinde sa se simta anxios, neajutorat, fara putere si la indemana situatiilor din afara controluluipropriuTinde sa fie putin interesat de nevoile personale, nu se simte indreptatit sa obtina sau sa ceara ceeace doreste sau meritaApare ca fiind dornic sa se pedepseasca, sa creeze situatii care conduc la nefericire sau sa evite inmod active oportunitatile pentru placere sau gratificareTinde sa fie pasiv si neincrezator in sineTinde sa-i fie frica de abandon si rejectie de catre persoanele de care se simte legat emotionalTinde sa fie supus, avind dorinta de a avea ajutor si aprobareTabelul Nr. 5: Descriptorii prototipici pentru depresie (dupa Bradley si colab. 2006)131 Bylsma M, Morris BM, Rottenberg JM (2008). A meta-analysis of emotional reactivity in majordepressive disorder, Clinical Psychology Review, 28(4): 676-691.132 Ellis AJ, Beevers CG, Wells TT (2009): Emotional dysregulation in dysphoria: Support for emotioncontext insensitivity in response to performance-based feedback, Journal of Behavior Therapy andExperimental Psychiatry, doi:10.1016/j.jbtep.2009.05.133 Bradley R, Shedler j, Westen D (2006): Is the appendix a useful appendage? An empirical examination ofdepressive, passive-aggressive (negativistic), sadistic, and self-defeating personality disorders, Journal ofPersonality Disorders, 20(5):524–540.51

Radu VrastiReglarea Emotionala17.4. Tulburarile emotionale in tulburarea bipolaraCercetari experimentale si clinice evocate de Gruber si colab. (2012) 134 au aratat casubiectii bipolari prezinta o crestere persistenta a emotionalitatii pozitive si comportamentde cautare a premierii. Ei prezinta si o reactivitate sporita la stimuli pozitivi sau hedonici,iar durata afectului pozitiv este mai lunga decat la subiectii indemni. Tot ei prezinta reactiifiziologice mai intense (de ex. cresterea frecventei respiratiei si cardiace) dupa stimularipositive. Bipolarii mai prezinta si o lentoare in revenirea la calm dupa ce au fost stimulatiemotional. In ceea ce priveste metodele de control emotional, bipolarii fac eforturi maimari ca sa se angajeze in strategii cognitive de reglare emotionala precum reevaluarea,supresia si ruminatia. Bipolarii nu par sa difere de subiectii indemni cat priveste raspunsulsubiectiv, comportamental, cognitiv si neurofiziologic la stimulari negative, precum criticasau feedback negative (Gruber si colab, 2013) 135 . In concluzie, bipolarii, mai ales cei detipul I, prezinta o sensibilitate crescuta si prelungita la stimuli emotionali pozitivi si nureleva nici o particularitate referitor la raspunsul la emotii negative in diferite contexte.17.5. Tulburarile emotionale in tulburarile anxioaseMai multe studii au demonstrate ca subiectii cu tulburare anxioasa generalizata aureactii emotionale care sunt mult mai rapide si mai intense ca subectii indemni. Frecvent eiexperimenteaza emotii negative puternice care sunt initiate de evenimente care lasaindiferenti pe alti oameni. La fel expresivitatea lor emotionala este mai mare ca la altii.Acesti indivizi percept relatiile lor cu persoane semnificative ca fiind afectate deemotionalitatea lor specifica si de stilul lor interpersonal caracterizat ca evitant, nonasertiv,rece si vindicativ (Mennin si colab. 2009) 136 . Indivizii cu tulburare anxioasa generalizatamanifesta dificultati in identificarea emotiilor precum manie, tristete, frica, dezgust saubucurie, nu pot sa le diferentieze, prezinta un grad de confuzie emotionala si de sentientulde a fi coplesiti de emotii, drept pentru care pentru ei emotiile nu sunt un semnal adaptativ,ci mai curand un prilej de teama. Ei nu poseda strategii corecte de reglare emotionala, au134 Gruber J, Kogan A, Mennin D, Murray G (2012): Real-World Emotion? An experience sampling approachto emotion experience and regulation in bipolar I disorder, Journal of Abnormal Psychology (in press).135 Gruber J, Purcell AL,.Perna MJ, Mikels JA (2013): Letting go of the bad: Deficit in maintaining negative,but not positive, emotion in bipolar disorder, Emotion, 13(1): 168-175.136 Mennin, DS, McLaughlin KA, Flanagan TJ (2009): Emotion regulation deficits in generalized anxietydisorder, social anxiety disorder, and their co-occurrence, Journal of Anxiety Disorders, 23: 866–871.52

Radu VrastiReglarea Emotionalaun control emotional rigid si foloseste ingrijorarea, simptomul principal al tulburarii, ca unmod de coping. Teama experientelor emotionale si frica de a pierde controlul, asociate cusimptomele anxioase, se transforma in ingrijorare cronica. Dupa Mennin si colab (2205)subiectii cu tulburare anxioasa generalizata prezinta patru feluri de deficiente de reglareemotionala: i) intensitate crestuta de traire a emotiilor, ii) dificultati de identificare,descriere si clarificare a experientelor emotionale, iii) inclinatie spre reactivitate cognitivanegativa cu evaluare catastrofica a consecintelor emotiilor de orice fel, iv) dificultati de alasa emotiile sa se exteriorizeze (Mennin si colab. 2005) 137 .Cu toate ca subiectii cu anxietate sociala sunt caracterizati de simptome specificeprecum frica de evaluare negative si frica si evitarea unor situatii sociale specifice, eiprezinta unele asemanari emotionale cu subiectii cu anxietate generalizata. Acestia secaracterizeaza in special prin expresivitatea scazuta a emotiilor positive, dau putina atentieemotiilor lor si au dificultati in a intelege si descrie emotiile lor; comparativ cu subiectii cuanxietate generalizata, acestia sunt mai putin reactivi la emotiile negative (Turk si colab.2005 ) 138 .17.6. Tulburarile emotionale in tulburarea de atentie cu hiperkinezie la adultiTulburarea de atentie cu hiperkinezie (ADHD) este identificata din ce in ce maimult la adulti si prevalenta ei este astazi apreciata la 4% din populatie. Din punct de vederea teoriei reglarii emotiilor, ADHD se caracterizeaza prin incapacitatea subiectilor de a-siinhiba emotiile, impulsivitate emotionala, sensibilitate la frustrare, nerabdare, manie,incapacitate de amanare si prost control cognitiv al emotiilor.Conform studiilor lui Mitchell si colab. (2012) 139 impulsivitatea emotionala,caracteristica important a acestei afectiuni, este sustinuta de perturbari in mecanismele dereglare emotionala. Dupa Barkley (2001) 140 deficitele in autoreglarea emotionala la137 Mennin DS, Heimberg RG, Turk CL, Fresco DM (2005): Preliminary evidence for an emotion regulationdeficit model of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 43: 1281–1310.138 Turk CL Heimberg RG, Luterek JA, et al (2005): Emotion dysregulation in generalized anxiety disorder:A comparison with social anxiety disorder, Cognitive Therapy and Research, 29(1): 89–106.139 Mitchell JT, Robertson CD, Anastopolous AD et al (2012): Emotion Dysregulation and EmotionalImpulsivity among Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: Results of a Preliminary Study,Journal of Psychopathology and Behavioral Assessement, DOI 10.1007/s10862-012-9297-2.140 Barkley R A (2001): ADHD and the nature of self-control. New York: Guilford.53

Radu VrastiReglarea Emotionalaindivizii cu ADHD, indiferent ca sunt adulti sau copii, se manifesta prin trei caracteristiciesentiale: i) impulsivitatea emotionala caracterizata prin prag scazut de frustrare, nerabdare,manie, reactii rapide, excitabilitate crescuta), ii) deficitul de modelare a reactiei emotionale(ineficienta in eforturile de calmare, dificultati de a induce o stare pozitiva), iii) afectareamotivatiei si activarii in cazul nevoii de comportament dirijat spre un scop.17.7. Tulburarile emotionale la copii si adolescentiCenter for Mental Health Services (2003) estimeaza ca 4,5 pana la 6,3 milioane decopii si adolescenti in USA au probleme serioare emotionale, care submineaza in modsemnificativ functionarea in familie, scoala si comunitate(http://www.mentalhealth.org/cmhs/childrenscampaign/ccmhs.asp) .Conceptul de tulburari externalizate si internalizate vine sa infatiseze cumtulburarile emotionale se reflecta in viata unui subiect, astfel tulburarile internalizate serefera la subiectivitatea individului iar cele externalizate la comportamentul lui (Gjone siStevenson, 1997) 141 . Acest lucru se vede foarte bine la copii si adolescentii despre carevom vorbi mai jos.17.7.1. Tulburarile externalizate sau de comportament la copii si adolescentiAceste tulburari sunt subsumate categoriei de tulburare comportamentala disruptiva,care cuprinde tulburarea de atentie cu hiperkinezie, tulburarea opozitionala si tulburarea decomportament la copii si adolescenti. Aceste tulburari sunt foarte importante prinseveritatea afectarii rezultatelor academice, a relatiilor cu parintii si profesorii, prinafectarea relatiilor cu egalii sau prin interferenta cu normele sociale si morale. In ciudasemnificatiei ei clinice si sociale, utilitatea acestei grupe este limitata din cauzaheterogenitatii tabloului clinic si comorbiditatii frecvente cu depresia, anxietatea, uzul desubstante si dificultatilor de invatare. In dorinta de a face oarecare ordine, DiLallo si colab.141 Gjone H, Stevenson J (1997): The association between internalizing and externalizing behavior inchildhood and early adolescence: genetic of environmental common influences? Journal of Abnormal ChildPsychology, 25(4): 277-286.54

Radu VrastiReglarea Emotionala(2009) 142 semnaleaza rolul temperamentului si personalitatii in generarea acestor tulburarisi pe baza raspunsurilor a 293 psihiatrii si psihologi clinicieni incearca sa gaseasca odescriere prototipica a tulburarilor disruptive la copii si adolescenti. Cei 293 clinicieni si-audescris clientii conform descriptorilor furnizati de scala SWAP-200 Q-sort, versiuneapentru copii si adolescenti (Westen si colab. 2005) 143 . Pe baza analizei rapoartelor primite,autorii contureaza trei tipuri de adolescenti cu tulburare disruptiva de comportament:psihopatic, retras social si impulsiv (vezi Tabelul Nr. 6).Adolescentul cu tulburaride comportament –tipul psihopaticTinde sa intre in lupta pentruputere cu adultiiTinde sa blameze pe altiipentru propriile insuccese saugreseli; tinde sa creada caproblemele lui sunt cauzate defactori externiTinde sa fie rezvratit, rebel sirecalcitrant in fata autoritatiiAre un exagerat sens alimportantei, tinde sa bravezesau sa fie ostentativTinde sa fie critic cu altiiTinde sa exprime manieintensa, necontrolata siexagerata intr-o situatieTinde sa fie manios sau ostil(constient sau inconstient)Adolescentul cu tulburaride comportament –tipul retras socialLipsa de abilitati sociale, tinesa sa simta nepotrivit, jenat,incomod sau stangaci in situatiisocialePare sa aiba o plaja limitata deemotiiTinde sa se simta ca rejetat sausecundar, ca si cum nu arapartine la nimic si nimeniLipsa de prietenii stranse saualte relatiiTinde sa se simta ignorat, negatsi evitat de egaliProblemele psihologiceinterfera cu functionareaadecvata la scoala sau in alteactivitatiTinde sa exprime agresivitatein mod pasiv sau indirect (deex. face greseli, amana, uita,devine iritabil sau posac, etc.)Adolescentul cu tulburaride comportament –tipul impulsivePare inhibat in urmarireascopurilor sau succeselor;aspiratiile sau realizarile tind safie sub potentialul luiEste usor de frustrat;abandoneaza repedeTinde sa abuzeze de droguriiliciteTinde sa fie lipsit decredibilitate si responsabilitate(de ex. lipseste de la scoala saunu-si achita obligatiile)Tinde sa fie plictisitPromite sa se schimbe, dar apoitrece la comportamentulanterior disfunctional; face caalti oameni sa creada ca “dedata aceasta este altfel”Tinde sa simta ca esteinadecvat, inferior sau ca apierdut142 DiLallo JJ, Jones M, Westen D (2009): Personality subtypes in disruptive adolescent males, Journal ofNervous and Mental Disease, 197: 15–23.143 Westen D, Dutra L, Shedler J (2005): Assessing adolescent personality pathology, British Journal ofPsychiatry, 186:227–238.55

Radu VrastiReglarea EmotionalaTinde sa reactioneze la criticacu sentimente de manie sau saumileascaVrea sa fie superior altora, vreasa fie numarul unu, investesteputin in valorile moraleTinde sa distruga lucruri sau sadevina fizic periculos cand estemaniosPare sa obtina placere sausatisfactie din a fi sadic,agresiv, sau daca face“bascalie” de altii (constientsau inconstient)Tinde sa nu arate respect cuprivire la drepturile,proprietatea sau sigurantaaltoraTinde sa provoace reactiiextreme sau sa determineemotii puternice la altiiTinde sa caute putere sauinfluenta asupra egalilorPare sa se simta privilegiat sauindreptatit, asteapta tratamentespecialeNu are remuscari pentrudaunele sau ijuriile cauzatealtoraCauta sa domine pe cinevaimportant pentru el (de ex.frate/sora, prieten/prietena,parinte) prin violenta sauintimidareTinde sa actioneze impulsivfara sa ia in considerareconsecintelePare copilaros pentru varsta lui(de ex. actioneaza ca un copilmai mic sau isi alege partenerimai mici ca varsta)Tinde sa fie pasiv sineincrezator in sineNu este elocvent sau fluentverbal; are o capacitate limitatade a-si exprima selful incuvinteTinde sa fie tinta “bascaliei”sau smecheriei altoraTinde sa intre in lupta pentruputere cu adultiiAparenta sau manierele parciudate (de ex. cum e imbracat,igiena, postura, contactulvizual, ritmul vorbiri, etc. paroarecum stranii si nepotrivite)Are putina empatie, nu estecapabil sa inteleaga sau saraspunda la nevoile sausentimentele altora, pana nucoincide cu ale saleTinde sa fie rusinos saurezervat in situatii socialeAre putina constiinta asupramotivelor comportamentului,etc. este incapabil sa ia inconsiderare explicatii diferiteale experientelor propriiTinde sa fie inhibat sau retras;are dificultati in a recunoastesau exprima dorintele sauimpulsurileTinde sa se simta inadecvat,inferior sau ca un invinsTinde sa obtina admiratia altoraTinde sa fie sugestibil sau usorinfluentabilLipsa unei imagini stabile acine este (de ex. atitudini,valori, scopuri, sentimentedespre sine instabile )Are putina constiinta asupramotivelor comportamentuluisau, este incapabil sa ia inconsiderare explicatii diferiteale experientelor propriiTinde sa actioneze impulsiv,fara sa ia in considerareconsecinteleTinde sa se angajeze incomportament in afara legii saucriminalTinde sa se simta neajutoratsau la indemanacircumstantelor exterioareTinde sa se simta gol in interiorProblemele psihologiceinterfera cu functionareaadecvata la scoala sau in alteactivitatiTinde sa se inconjoare decolegi delicventi sau profoundalienatiTinde sa se simta nefericit, tristsau disperatTabelul Nr. 6: Descriptorii prototipici pentru adolescenti cu tulburari decomportament (dupa DiLallo si colab. 2009).56

Radu VrastiReglarea EmotionalaIn aceasta sectiune vom discuta pe scurt si despre tulburarea borderline depersonalitate, tulburarea bipolara, tulburarea de atentie cu hiperkinezie si categoria nouaintrodusa de ultima versiune a DSM, tulburarea disruptiva de dereglare a dispozitiei(Disruptive Mood Dysregulation Disorder).Tabloul clinic si criteriile de diagnostic pentru tulburarea borderline de personalitatesunt quasi-identice intre adulti, copii si adolescenti. Exista doar o precautie in cazulacestora din urma, simptomele caracteristice trebuie sa fi durat cel putin un an pentru a sepune acest diagnostic. Acesti tineri reactioneaza intens la stimuli emotionali, sunt istabili,se calmeaza greu, sunt inpredictibili si versatili in relatii, sunt manipulativi, suspiciosi,qverulenti, apar imaturi pentru varsta lor si prezinta un comportament auto-vatamator.Tulburarea bipolara la tineri a fost mult timp un fel de cos in care s-au pus toateconditiile in care acestia au prezentat tulburari de reglare emotionala si reactivitatecrescuta; se poate spune ca a existat chiar o inflatie de diagnostice de tulburare bipolara, inciuda criteriilor de diagnostic destul de precise. Din punct de vedere emotional, copii siadolescentii cu tulburare bipolara prezinta dificultati in controlul impulsurilor agresive,tulburari de somn, anxietate si senzitivitate crescuta, inabilitate de a-si controla mania.Dintre simptomele cele mai comune ale unui adolescent cu tulburare bipolara mentionam:i) tulburari ale dispozitiei, precum exprimarea veseliei intr-un mod neuzual, uneori grotescsau vulgar, crize de nerevozitate si iritabilitate: ii) tulburari comportamentale precumtulburari de somn, fuga de idei si presiunea vorbirii, probleme de concentrare sidistractibilitate, asumarea de riscuri neobisnuite, comportament dezinhibat si preocuparilegate de sex (Axelson si colab. 2006) 144 . Rucklidge (2006) 145 arata ca copii cu tulburarebipolara au un deficit de reglare a maniei comparativ cu alti copii. Adolescentii cu tulburarebipolara sunt mai predispusi sa exprimenteze mania la nivel fiziologic, sunt maiprovocatori, rumineaza mai mult asupra stimulilor emotionali si manifesta agresivitate.Tulburarea de atentie cu hiperkinezie (ADHD) la copii si tineri este privita ca otulburare a autoreglarii generale a unui individ, fie el tanar sau batran. Copii cu ADHD144 Axelson D, Birmaher B, Strober M, Gill MK et al (2006): Phenomenology of children and adolescentswith bipolar spectrum disorders, Archives of General Psychiatry, 63(10): 1139-1148.145 Rucklidge J (2006): Psychosocial functioning of adolescents with and without paediatric bipolar disorder,Journal of Affective Disorders, 91: 181–188.57

Radu VrastiReglarea Emotionalaprezinta o perturbare emotionala evidenta, cu reactii intense la stimuli emotionali,impulsivitate si cu o afectare a auto-controlului. De exemplu, Casey (1996) 146 gaseste caacesti copii cu ADHD prezinta o expresie faciala si schimbari faciale mai evidente decatceilalti copii, cand au emotii sau joaca jocuri emotionale. Ei nu au abilitatea sa recunoascaemotiile sau sa aleaga strategii pentru controlul lor, nu pot raspunde corect la frustrari,contrarietati, criticism, evenimente negative (Walcot si Landau, 2004) 147 . In schimbprezinta foarte des stari de dezinhibitie si incapacitate de amanare, cauta senzatiile si isiasuma riscuri. In linii mari, copii si adolescentii cu ADHD prezinta doua mari categorii deprobleme (Barkley, 1997) 148 : i) probleme de atentie cu afectarea sustinerii focusului,incapacitate de a rezista la stimuli distractivi, deficienta de a se reangaja in sarcina, afectarea memoriei operationale, stare de alerta crescuta si ii) probleme de impulsivitate sihiperkinezie cu luarea de decizii impulsive, incapacitate de a amana gratificarea, ignorareaconsecintelor, motricitate si comportament verbal excesiv, neliniste si agitatie, deficienta deauto-reglare a comportamentului si impulsivitate emotionala.Tulburarea disruptiva de dereglare a dispozitiei este o entitate clinica noua,introdusa in versiunea DSM-5, care vine sa puna un pic de ordine intre tulburarileemotional explosive si impulsive si care au fost mult timp etichetate in mod abuziv catulburari bipolare sau ca ADHD. Acesti copii prezinta frecvente eruptii temperamentalecare interfera cu abilitatea de functionare in general si mai ales cu autoritatea parentala sauscolara. La inceput au fost diagnosticati ca bipolari, dar s-a vazut in studii follow-up ca einu dezvolta tulburare bipolara la varsta adulta. Simptome caracteristice acestei afectiunisunt de sorginte emotionala (Axelson si colab. 2012) 149 :- eruptii temperamentale severe cel putin de trei ori pe saptamana;- episoade de tristete, iritabilitate sau manie aproape in fiecare zi;146 Casey RJ (1996): Emotional competence in children with externalizing and internalizing disorders, in MLewis, MW Sullivan (Eds.): Emotional development in atypical children, Mahwah, NJ: Lawrence ErlbaumAssociates.147 Walcott CM, Landau S (2004): The relation between disinhibition and emotion regulation in boys withattention deficit hyperactivity disorder, Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, 33(4): 772–782.148 Barkley RA (1997): Behavioral inhibition, sustained attention, and executive functions: Constructing aunifying theory of ADHD, Psychological Bulletin, 121: 65–94.149 Axelson D, Findling RL, Fristad MA et al (2012): Examining the proposed disruptive mood dysregulationdisorder diagnosis in children in the Longitudinal Assessment of Manic Symptoms study, Journal of ClinicalPsychiatry, 73:1342-1350.58

Radu VrastiReglarea Emotionala- reactii emotionale disproportionate fata de stimulul declansator;- simptomele au debutat inainte de varsta de 10 ani;- simptomele sunt prezente pentru cel putin 1 an;- simptomele interfera cu functionarea in cel putin o arie (scoala, familie, relatiile cuegalii).Problema este ca diagnosticul diferential al acestei tulburari fata de tulburareaopozitionala si de tulburarea de comportament este foarte greu de facut, iar stabilitateadiagnostica a acestei entitati este foarte precara. Totusi este imperios necesar sa avem undiagnostic care sa contureze tulburarile emotionale impulsive frecvente la copii si care sagenereze interventii specifice.17.7.2. Tulburarile internalizate ale emotiilor la copii si adolescentiAici intra copii si adolescentii a caror probleme emotionale se reflecta la nivelulsubiectivitatii, fiind traite in viata interna a subiectului si avand putina contingenta cucomportamentul. Acesti tineri prezinta ceea ce Shedler si Westen (2004) 150 numea factorul5, “de dereglare emotionala” si factorul 6, de “disforie”, factori obtinuti prin analizafactoriala a celor 200 descriptori ai instrumentului SWAP-200 Q-sort, conform descrierilorobtinute de la 530 psihiatrii si psihologi clinicieni. Factorul 5, de dereglare emotionala(“emotional dysregulation”), in egala masura la adulti si la copii, se refera la o deficienta incapacitatea de a modula si regla afectul, afect care tinde sa creasca in spirala in afaracontrolului, sa se schimbe rapid, se capete o expresie intensa si sa copleseasca ratiunea.Acest factor este esential pentru intelegerea tulburarii borderline de personalitate si atulburarilor emotionale la adolescenti. Factorul 6, de disforie captureaza depresia,anhedonia, rusinea, umilinta si un numar de alte corelate afective si cognitive. In tabelulNr. 7 se prezinta descriptorii celor doi factori de mai sus.150 Shedler J, Westen E (2004): Dimensions of personality pathology: An alternative to the Five-FactorModel, American Journal of Psychiatry; 161:1743–1754.59

Radu VrastiReglarea EmotionalaFactorul 5: Dereglare emotionalaEmotiile tind sa creasca in spirala, in afaracontrolului, conducand la crestrea extema aanxietatii, tristetii, maniei, excitatiei, etc.Emotiile tind sa se schimbe rapid si neasteptatExprima emotiile in mod exagerat si teatralEste incapabil sa se calmeze si relaxeze candeste suparat, avand nevoie de ajutorul alteipersoane pentru a-si regla afectulTinde sa devina irational cand prezinta emotiiputernice, poate prezenta un declin al niveluluide functionareTinde sa devina in mod deschis dependent sausolicitant de siguranta si aprobare excesivaTinde sa “catastrofizeze”, este inclinat sa vadaproblemele ca dezastroase si nerezolvabileFactorul 6: DisforiaTinde sa simta ca viata nu are sensTinde sa se simta gol si plictisitTinde sa se simta nefericit, trist saudisperatApare ca experimentand putina saudeloc placere, satisfactie saubucurie in activitatile de viataTinde sa evite situatii sociale dincauza fricii de jena sau umilintaTinde sa se simta rusinat si jenatTinde sa se simta ca rejetat sausecundar, ca si cum nu ar apartinela nimic si nimeniTinde sa se simta letargic,delasator, obosit, fara energieTinde sa se simta inadecvat,inferior sau ca un invinsTabelul Nr. 7: Descriptorii factorilor “dereglare emotionala” si “disforie” (dupaShedler si Westen, 2004).In aceast paragraf vom discuta pe scurt de tulburarile de relgare emotionala dintulburarea de anxietate generalizata si tulburarile depresive la copii si adolescenti. Ca si laadulti, in tulburarea de anxietate generalizata, dereglarea emotionala este nucleul afectiunii.Tinerii cu aceasta afectiune experimenteaza emotii mai intense decat egalii lor, prezinta oinabilitate de a modula aceste emotii intense, arata emotii negative mai frecvent, secalmeaza mai greu si au un rasunet fiziologic mai mare la trairile anxioase (Mennin sicolab. 2005) 151 . Copii si adolescentii cu tulburari anxioase au dificultati mai mari decatadultii in a depasi simptomele de ingrijorare, incertitudine, frica si manie (Suveg si Zeman,2004) 152 . Tot acestia prezinta si deficiente in reglarea emotionala, precum greutati in a-si151 Mennin DS, Heimberg RG, Turk CL, Fresco DM (2005): Preliminary evidence for an emotion regulationdeficit model of generalized anxiety disorder. Behaviour Research and Therapy, 43: 1281–1310152 Suveg C, Zeman J (2004): Emotion regulation in children with anxiety disorders. Journal of ClinicalChild and Adolescent Psychology, 33: 750–759.60

Radu VrastiReglarea Emotionalaascunde emotiile, in a-si modula sentimentele si dificultati in a intelege si verbalizaemotiile (Southam-Gerow si Kendall, 2000) 153 .Tulburarile depresive sunt foarte comune copiilor si adolescentilor si se consideraca unul din 5 adolescenti prezinta simptome depresive. Silk si colab. (2003) 154 arata caadolescentii traiesc mai intens emotiile negative si nu sunt atat de competenti in a reglatristetea si disperarea, drept pentru care prezinta mai multe dificultati comportamentale. Ingeneral copii si adolescentii utilizeaza metode mai putin eficiente de a depasi depresiadecat adultii, sunt pesimisti, rumineaza mult, prezinta manie indreptata impotriva lor insisi,agresivitate, somn prelungit, izolare, imobilitate si inactivitate. Capacitatea scazuta de aconstientiza emotiile si de a intelege si descoperi modalitatile de reglare emotionala si decoping sunt caracteristice copiilor cu depresie. Mai mult, nucleul emotional al tulburariidepresive la copii si adolescenti pare sa fie tendinta de inhibitie a tristetii si dereglareatrairii tristetii (Suveg si colab. 2007) 155 .Din cauza magnitudinii timpului de contact si a complexitatii relatiilor interumane,scoala este unul din locurile predilecte unde se releva tulburarile emotionale la copii siadolescenti. In acest context, profesorii, consilierii scolari si parintii sunt primii care suntmartorii sau chiar “victimele” acestei dereglari emotionale. Este de maxima importanta caacestia din urma sa fie capabili sa identifice devreme aceste tulburari, pentru a accesainterventii adecvate. Centrul de educatie si Agentia de Educatie din Texas (SUA) 156 aformulat un ghid de recunoastere a acestor tulburari emotionale utilizabil in mediul scolar,ce poate reprezenta o sugestie pentru cititorii acestei monografii, atunci cand lucreaza cucopii scolari (vezi Tabelul Nr. 8).153 Southam-Gerow MA, Kendall PC (2000): A preliminary study of the emotion understanding of youthreferredfor treatment of anxiety disorders, Journal of Clinical Child Psychology, 29: 319–327.154 Silk JS, Steinberg L, Morris AS (2003): Adolescents’ emotion regulation in daily life: Links to depressivesymptoms and problem behavior, Child Development, 74: 1869-1880.155 Suveg C, Southam-Gerow MA, Goodman KL, Kendall PC (2007): The role of emotion theory andresearch in child therapy developemt, Clinical Psychology: Science and Practice, 14: 358–371.156 Education Service Center and Texas Education Agency (2011):http://fw.esc18.net/frameworkdisplayportlet/ESC18-FW-Summary.aspx?FID=13661

Radu VrastiReglarea EmotionalaCriteriu(A) O incapacitate de a invatacare nu poate fi explicata deexistenta factorilor intelectuali,senzoriali sau de sanatate.(B) O incapacitate de aconstrui si mentine relatiiinterpersonale satisfacatoare cucolegii si cu profesorii(C) Manifestarea de sentimentesi comportamente nepotrivitein circumstante normale.(D) O dispozitie psihicagenerala de nefericire saudepresie(E) O tendinta de a dezvoltasimptome fizice si/sau fricaasociata de existentaproblemelor scolare saupersonaleIncludere sau excludereDaca elevul face destule progrese la invatatura, atunci elnu indeplineste acest criteriu. Daca elevul prezinta motivede sanatate, intelectuale sau senzoriale, pentruincapacitatea de a invata atunci el nu indeplineste acestcriteriu. Este aceasta problema de invatare o adevarataincapacitate de invatare sau doar lipsa lui de dorinta de ainvata?Are elevul prieteni atat in scoala cat si in afara ei? Dacaare prieteni atunci elevul nu indeplineste acest criteriu.Aceste relatii trebuie sa fie in concordanta cu nivelulbiopsihosocial al elevului. Factori precum imaturitatea artrebuie luati in consideratie. Sunt relatiile elevului cucolegii sai potrivite? Ia in consideratie daca aceste relatiisunt anormale. Sunt aceste relatii difunctionale? Pentru aindeplini acest criteriu, elevul trebui sa aibe relatiiadecvate cu profesorii. Sunt relatiile cu profesoriicongruente pentru varsta elevului?Comportamentul sau sentimentele elevului sunt in modsemnificativ deviante pentru ceea ce se asteapta de la uncopil de varsta sa? Elevul exercita controlul asupracomportamentului sau sentimentelor sale? Sunt acestesentimente si comportament neadecvate sidisfunctionale?Prezinta elevul nefericire si depresie si in afara scolii saulocurilor de invatamant? Sentimentele de nefericire sidepresie apar evidente in toate locurile in care esteelevul? Este o conditie interna? Ia in consideratie dacaaceasta problema de dispozitie psihica afecteaza abilitateaelevului de a trai bucuria. Este aceasta problema atipicapentru perioada de dezvoltare a elevului?Simptomele fizice trebuie sa fie in legatura cu opropblema personala sau scolara si n u datorate unorprobleme medicaleTabelul Nr. 8: Criterii de identificare a tulburarilor emotionale la copii scolari(dupa Education Service Center and Texas Education Agency, 2011)62

Radu VrastiReglarea EmotionalaAnexa Nr. 1Scala asteptarilor generale privind reglarea dispozitiei negative - facsimil(General Expectation for Negative Mood Regulation Scale –NMR, Catanzarosi Mearns 1990).(SAMPLE – scala completa se poate obtine prin solicitare directa la www.vrasti.org)Va rog sa indicati cat de mult credeti ca modalitatile de mai jos vor contracara emotiilenegative pe care le-ati avea uneori.Nr. itemCAND SUNT SUPARAT CRED CA…1 In mod obisnuit gasesc o cale de a ma relaxa 1 2 3 4 52 Pot face ceva ca sa ma simt bine 1 2 3 4 53 Asta este tot ce pot sa fac 5 4 3 2 14 Ma gandesc la momente placute si ma voi simti mai bine 1 2 3 4 55 Imi va fi greu sa fiu cu alti oameni 5 4 3 2 1dezacord totaldezacord partialneutruacord partialaccord total16 Pot uita usor ce m-a suparat 1 2 3 4 517 Daca sunt prins de munca mea, aceasta ma calmeaza 1 2 3 4 518 Sfaturile prietenilor nu ma vor ajuta sa ma simt mai bine 5 4 3 2 127 Voi incepe sa gandesc rau despre mine 5 4 3 2 128Ideea ca lucrurile o sa mearga mai bine nu ma ajuta samitreaca supararea5 4 3 2 129Pot gasi ceva vesel in situatie si asta ma va face sa masimt mai bine1 2 3 4 530Ma voi simti singur chiar daca o sa fiu intr-un grup cualtii5 4 3 2 1Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa.63

Radu VrastiReglarea EmotionalaAnexa Nr. 2Scala dificultatilor in reglarea emotionala - facsimil(Difficulties in Emotional Regulation Scale – DERS)(SAMPLE – scala completa se poate obtine prin solicitare directa la www.vrasti.org)Va rog sa indicati cat de des vi se potrivesc urmatoarele afirmatii, bifand cifracorespunzatoareNr. itemAfirmatia:aproape niciodatauneoriaproape jumatatedin timp1 Sunt clar in ceea ce priveste emotiile mele (R) 1 2 3 4 52 Sunt atent la ceea ce simt (R) 1 2 3 4 53 Traiesc emotiile mele ca ceva coplesitor si in afara controlului 1 2 3 4 5deseoriaproape totdeauna14 Cand sunt suparat imi pierd cumpatul 1 2 3 4 515Cand sunt suparat cred ca voi ramane asa pentru mai multtimp1 2 3 4 516 Cand sunt suparat cred ca voi ajunge depresiv 1 2 3 4 532 Cand sunt suparat imi pierd stapanirea de sine 1 2 3 4 533 Cand sunt suparat am greutati sa ma gandesc la altceva 1 2 3 4 535 Cand sunt suparat trece mult timp pana cand imi revin 1 2 3 4 536 Cand sunt suparat ma simt complesit de emotii 1 2 3 4 5(R) indica itemii a caror scor trebuie inveresat (5 in 4; 4 in 3, 3 in 3, 2 in 4; 1 in 5)Scorul subscalelor:1. Neacceptarea raspunsului emotional: 11, 12, 21, 23, 25, 292. Dificultatea angajarii in conportament dirijat spre scop: 13, 18, 20R, 26, 333. Dificultati in controlul impulsurilor: 3, 14, 19, 24R, 27, 324. Lipsa de constientizare a emotiilor: 2R, 6R, 8R, 10R, 17R, 34R5. Acces limitat la strategii de control al emotiilor: 15, 16, 22R, 28, 30, 31, 35, 366. Lipsa de claritate emotionala: 1R, 4, 5, 7R, 9Scorul total: suma scorurilor subscalelorNota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa64

Radu VrastiReglarea EmotionalaAnexa Nr. 3Scala scurta de masurarea generala a dereglarii emotionale - facsimil(Brief General Emotion Dysregulation Measure – GEDM)(SAMPLE – scala completa se obtine prin solicitare directa la www.vrasti.org)Nr. itemAfirmatia1 In general, am probleme cu controlul emotiilor mele 1 2 3 4 52 Adesea ma simt coplesit de emotiile mele 1 2 3 4 5dezacord totaldezacord partialneutruacord partialaccord total7 Cand sunt trist stau mai mult singur 1 2 3 4 58 Cand sunt vesel sunt mai emotional decat alti oameni 1 2 3 4 512 Cand ma supar de ceva, imi revin cu greu 1 2 3 4 513 Cand am o emotie, ea tinde sa fie puternica 1 2 3 4 5Scorul factorilor:1. Senzitivitate motionala: 1, 3, 6, 102. Raspunsul emotional: 2, 5, 8, 9, 11, 133. Recuperare lenta: 4, 7, 12Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa65

Radu VrastiReglarea EmotionalaAnexa Nr. 4:Chestionarul de masurare a reglarii emotionale - facsimil(Emotion Regulation Questionnaire - ERQ)(SAMPLE – scala completa se poate obtine prin solicitare directa la www.vrasti.org)Instructiuni:As dori sa va pun cateva intrebari despre viata Dvs. emotionala, in special despre felul cumva controlati emotiile. Intrebarile implica doua aspecte distincte ale vietii emotionale: felulcum traiti emotiile si felul cum le exprimati in afara prin vorbe, gesturi sau actiuni.Va rog sa raspundeti la fiecare intrebare in functie de gradul in care sunteti de acord saudezacord, conform scalei pe care vi-o pun in fata. Va rog sa va uitati la aceasta scala dupace auziti fiecare intrebare si sa alegeti cifra care se potriveste opiniei Dvs. (pune in fatasubiectului o plansa cu scala de mai jos).1------------2-----------3-----------4-------------5-----------6------------7Total neutru totaldezacordacord1. Cand vreau sa am emotii pozitive (de ex. sa ma amuz sau sau ma relaxez),incerc sa-mi schimb felul cum gandesc intr-o anume situatie.4. Cand simt emotii pozitive am grija sa nu le exprim.7. Cand vreau sa fiu pozitiv imi schimb modul de a gandi despre situatia incare ma aflu.10. Cand vreau sa nu am emotii negative schimb modul in care gandescdespre situatia in care sunt.Factorii scalei (nu sunt itemi la care se inverseaza scorul):- Subscala reevaluare: 1, 3, 5, 7, 8, 10;- Subscala supresie: 2, 4, 6, 9.Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa66

Radu VrastiReglarea EmotionalaAnexa Nr. 5Scala dereglarii emotionale - facsimil(Emotion Dysregulation Scale –EDS)(SAMPLE – SCALA SE POATE OBTINE DIRECT DE LA WWW.VRASTI.ORG)Va rog sa evaluati cat de bine va descrie fiecare din urmatoarele afirmatii, alegand o cifra conformurmatoarei scale: 1 = nu este adevarat deloc, 4 = putin adevarat, 7 = foarte adevarat1) Emotiile mele apar pe neasteptate, chiar si pentru mine1 2 3 4 5 6 72) Este dificil sa ma calmez cand sunt suparat 1 2 3 4 5 6 7….7) Emotiiile ma coplesesc 1 2 3 4 5 6 78) Cand sunt suparat, ma simt singur pe lume 1 2 3 4 5 6 79) Cand sunt suparat am probleme sa vad lucrurile din punctul devedere al altcuiva . 1 2 3 4 5 6 7….14) Cand sunt suparat am probleme sa vad sau sa-mi amintesc ceva binedespre mine 1 2 3 4 5 6 715) Uneori emotiile mele par asa de puterenice ca oamenii ar puteacrede ca joc teatru sau exagerez, dar de fapt asa simt . 1 2 3 4 5 6 7….20) Cand sunt manios, sunt cu adevarat manios 1 2 3 4 5 6 721) Cand emotiile mele sunt puternice adesea iau decizii gresite 1 2 3 4 5 6 7….24) Cand sunt suparat devin solicitant si deranjant 1 2 3 4 5 6 7Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa67

Radu VrastiReglarea EmotionalaAnexa Nr. 6Chestionarul de reglare cognitiva a emotiei - facsimil(Cognitive Emotion Regulation Questionnaire - CERQ)(SAMPLE – scala completa se poate obtine de la www.vrasti.org)Va rog sa evaluati fiecare din afirmatiile de mai jos in functie de cum este felul Dvs. uzualde a reactiona intr-o situatie emotionala, alegand cifra care se potriveste cel mai bine cufelul Dvs. de a fi.Nr. ItemItem1 Simt ca eu sunt cel care trebuie blamat 1 2 3 4 52 Cred ca sunt cel care este responsabil pentru ce s-a1 2 3 4 5intamplataproape niciodatauneorijumatate din timpdeseoriaproape totdeauna11 Ma gandesc adesea la ce am simtit in situatie 1 2 3 4 512 Adesea gandesc ca ce am trait este cel mai trist lucru1 2 3 4 5care i se poate intampla cuiva29 Ma preocupa in continuare cat de oribila a fost situatia 1 2 3 4 530 Gandesc ca la baza a ce s-a intamplat eu sunt de vina 1 2 3 4 531 Ma gandesc la experiente placute 1 2 3 4 536 Gandesc ca trebuie sa invat din ceea ce am trait 1 2 3 4 5Itemii Subscalelor:1. Auto-blamare: 1, 2, 16, 302. Acceptare: 10, 17, 27, 363. Ruminatie: 3, 11, 28, 324. Refocalizare pe pozitiv: 13, 19, 24, 315. Refocalizare pe plan: 4, 7, 18, 336. Reevaluare pozitiva: 5, 21, 26, 347. Punerea in perspectiva: 6, 9, 14, 228. Catastrofizarea: 8, 12, 29, 359. Blamare altora: 15, 20, 23, 25Nota: scala se poate obtine de la Dr. Radu Vrasti prin solicitare directa68

Radu VrastiReglarea EmotionalaAnexa Nr. 7Lista de simptome borderline(Borderline Symptom List 23 - BSL-23)Va rog sa urmati aceste instructiuni cand raspundeti la chestionar. In tabelul urmator gasitiun set de dificultati si probleme care este posibil sa le aveti. Va rog sa decideti cat de multv-au suparat astfel de probleme in ultima saptamana.Toate intrebarile se refera la ultima saptamana.In cursul ultimei saptamani...delocputinoarecummultfoarte puternic1 A fost greu sa ma concentrez2 M-am simtit neajutorat3 Am fost absent si incapabil sa-mi amintesc ce ar trebui sa fac4 M-am simtit dezgustat5 M-am gandit sa ma ranesc6 Nu am avut incredere in alti oameni7 Nu am vrut sa mai traiesc8 M-am simtit singur9 M-a simtit tensionat si stresat10 Am avut imagini de care ma temeam11 M-am urat12 Am vrut sa ma pedepsesc13 Mi-a fost rusine14Dispozitia mea psihica s-a schimbat rapid in ceea ce privesteanxietatea, mania si depresia15 Am auzit voci si zgomote din afara sau dinauntru capului16 Critica a avut un efect devastator asupra mea17 M-am simt vulnerabil18 Idea de moarte m-a fascinat intr-o oarecare masura19 Orice mi-a parut fara sens20 Mi-a fost frica ca o sa-mi pierd controlul21 M-am simtit dezgustat de mine22 M-am simtit ca si cum as fi departe de mine23 M-am simtit fara valoare69

Radu VrastiReglarea EmotionalaVa rog sa evaluati calitatea generala a starii Dvs. in ultima saptamana, 0% reprezentand“m-am simtit foarte rau” si 100% “m-am simtit excelent”. Incercuiti cifra care se potrivestecel mai bine.0% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%(foarte rau) ____________________________________________________________________________(excelent)BSL – Supliment: Itemii pentru evaluarea comportamentuluiIn ultima saptamana.....Deloco data2-3 ori4-6 oriZilnicMi-am facut singur o rana prin taiere, arsura, m-am lovit cu1capul de ceva tare, etc.2 Am spus altora ca vreau sa ma omor3 Am incercat sa ma sinucid4 Am avut momente cand am mancat in nestire5 Mi-am provocat varsaturiAm avut un comportament riscant in mod special: am condus6 masina foarte repede, am mers pe unde era periculos, m-amfacut ca ma arunc de undeva, de sus, etc.7 M-am imbatat8 Am luat droguriAm luat medicamente care nu mi-au fost prescrise de medic sau9prescrise, dar in cantitate prea mareAm avut explozii necontrolate de manie sau de agresiune fata de10altiiAm avut contacte sexuale de care mi-a fost ulterior rusine sau11pentru care m-am condamnat ulterior70

Radu VrastiReglarea EmotionalaPartea II-a –Terapia medicamentoasa si psihoterapica a tulburarilor dereglare emotionala18. Tratamentul farmacologicIn acesta parte voi trece in revista succinct cateva din principiile si interventiilepractice terapeutice adresate acestor tulburari. Acesta va fi mai mult un prilej pentru cititorde a vedea tipologia agentilor farmacologici si metodele psihoterapice cu actiune efectivaasupra tulburarilor emotionale din spatele unor entitati clinice bine consitutite, precumtulburarea de atentie, tulburarea bipolara, depresia sau tulburarile anxioase.. Cititorul nutebuie sa se astepte de a vedea toate particularitatile tratamentelor folosite in acestafectiuni, ci mai multe care ingrediente sunt folosite si de ce. Se va descrie si modelul deabordare farmacologica a tulburarii borderline de personalitate, model tipic pentru a discutacum agenti specific pot fi folositi pentru emotii specifice.18.1. Tratamentul medicamentos al tulburararii de atentie cu hiperactivitate lacopii si adultiDesi sunt ratiuni evidente de a introduce tulburarea de atentie cu hiperactivitateprintre tulburarile psihice care au la baza sau genereaza dereglari emotionale, ea reprezintaun caz aparte atunci cand este vorba de tratamentul farmacologic. In timp ce in majoritateatulburarilor emotionale tratamentul cauta sa reduca “arousal-ul’, in tulburarea de atentie cuhiperactivitate se dau medicamente stimulante care sa creasca concentratia sinaptica dedopamina si a norepinefrina, mai ales in zonele cerebrale asociate cu placerea, premierea,miscarea si atentia (Wilens, 2006) 157 .18.1.1. Precautii initiale:- Diagnosticul trebuie sa fie corect si trebuie sa fie facut dupa 2-3 vizite initiale caresa includa interviul cu copilul si cu parintii;- Sa se determine existenta tulburarii si a condiilor comorbide in familie;157 Wilens TE (2006): Mechanism of action of agents used in Attention-Deficit/Hiperactivity Disorder,Journal of Clinical psychiatry, 67(suppl. 8): 32-37.71

Radu VrastiReglarea Emotionala- In evaluare sa se foloseasca instrumente standardizate pentru a evalua severitateainitiala a simptomelor;- Este necesar sa existe si o evaluare din partea profesorului cel mai aproape decopil/adolescent;- Tulburarea trebuie sa afecteze cel putin una din ariile de functionare ale copilului(de ex. scoala, familia, relatiile, etc.).18.1.2. Scopul tratamentului:- tratamentul se adreseaza simptomelor tulburarii; de aici importanta identificarii,evaluarii si urmaririi lor corecte si standardizate;- tratamentul imbunatateste functionarea copilului in toate ariile, academic,interelational, recreativ, familial;- tratamentul tinteste si tulburarile de comorbiditate, cel mai adesea: depresia,anxietatea, uzul de substante, tulburari de comportament;- metodele psihoeducative insotesc terapia medicamentoasa (psihoeducatia copiluluisi parintilor, antrenamentul de schimbare comportamentala); tratamentulmedicamentos este eficient doar in proportie redusa.Aderenta la tratament depinde de doua elemente de foarte mare importanta:- metodele psihoeducationale adresate parintilor si copilului;- comunicare adecvata intre medic si familie/pacient.18.1.3. Evaluarea evolutiei si a deznodamantului:- instrumentele de evaluare simptomatologica folosite la inceput se aplica siperiodic pentru a se evalua progresul (de ex. Conners Rating Scales-Revised –CRS-R; ADHD Rating Scale-IV – ADHD RS-IV; Swanson, Nolan si Pelham-IVquestionnaire – SNAP-IV; Vanderbilt ADHD Teacher Rating Scale and Vanderbilt,ADHD Parent Rating Scale - VADTRS and VADPRS);- aplicarea perioadica a instrumentelor de evaluare a functionarii, in special celeadresate parintilor si profesorilor;- date de la informantii proximali (parinti, membri de familie, profesori, colegi).72

Radu VrastiReglarea Emotionala18.1.4. Medicamente de prima alegere:- Stimulantii si atomoxetina sunt considerate medicamentele de prima alegere.Toate studiile si meta-analizele sunt de acord in a evidentia efectivitatea acestormedicamente, mai ales la copii;- Exista doua categorii de medicamente stimulante disponibile: metilfenidatul siamfetaminele;- Beneficiul tratamentului cu medicamente stimulante a fost bine documentat demulte studii clinice controlate, printre care mentionam cel mai ambitios studiu follow-up(MTA Cooperative Group, 1999) 158 ;- Stimulantele sunt diponibile in diferite forme, in functie de durata de actiune:scurta, medie sau lunga (retard);- Medicatia stimulanta trebuie administrata progresiv, incepand cu doze mici sicrescand dozele la 1-3 saptamani o data;- Atomoxetina este un inhibitor selectiv de norepinefrica si se recomanda in cazurilede comorbiditate cu anxietatea, ticuri sau uz de substante. Meta-analize ale studiilor clinicedisponibile au aratat ca eficacitatea ei este mai mica decat a stimulantelor, actiunea mailenta, iar doza terapeutica se atinge in cateva zile. Din fericire efectele secudare suntminime, cele mai des raportate sunt tulburarile de somn si pierderea apetitului. Dintre celecare merita sa fie urmarite se mentioneaza interziere in crestere, crestere care se reia dupaincetarea tratamentului cu stimulante. Exceptional de rar s-a raportat stop cardio-respirator.Se mai mentioneaza riscul pentru adictie la stimulante (Meijer si colab. 2009) 159 .18.1.5. Medicamentele de a doua alegere:- Alfa-2 agonisti, precum clonidina si guafacina furnizeaza beneficii terapeutice latinerii cu ADHD. Meta-analizele au aratat insa ca efectul lor este inferior stimulantilor.- Alti agenti farmacologici utilizati sunt: Bupropionul si antidepresivele triciclice;evidenta lor terapeutica este slaba.Durata tratamentului: Tratamentul dureaza atata timp cat simptomele persista.Multe studii au aratat beneficiul mentinerii tratamentului mai mult de 2 ani.158 The MTA Cooperative Group (1999): A 14-Month Randomized Clinical Trial of Treatment Strategies forAttention-Deficit/Hyperactivity Disorder, Archive of General Psychiatry, 56(12):1073-1086.159 Meijer WM, Faber A, van den Ban E, Tobi H (2009): Current issues around the pharmacotherapy ofADHD in children and adults, Pharmaci World and Science, 31: 509–516.73

Radu VrastiReglarea EmotionalaTratamentul psihosocial este o parte indispensabila a tratamentului efectiv altulburarii de atentie cu hiperactivitate. El cuprinde mai multe domenii de interventie: i)interventiile focalizate pe relatia parinte-copil, ii) interventiile focalizare pe relatiilescolare, iii) antrenamentul de modificare comportamentala, iv) masuri psihoeducative.18.1.6. Particularitatile terapie medicamentoase pentru tulburarea de atentiecu hiperactivitate la adultiTulburarea de atentie cu hiperactivitate afecteaza in jur de 4-12% din copii siaproximativ in 50% din cazuri afectiunea ramane si la varsta adulta. Prevalenta afectiunii laintreaga populatie este in jur de 4,7% (Bradley si colab. 2002) 160 .Exista diferente notabile intre copii si adulti cu tulburare de atentie cuhiperactivitate, acestea fiind prezentate in Tabelul nr. 2.1. Odata cu cresterea in varsta, dificultatile legate de defictul de atentie cresc,adultii prezentand simptome precum: nu mai tin minte unde au pus lucrurile,pierd lucruri, prezinta probleme de organizare a lucrurilor, amana, sunthipereactivi la frustrare, au motivatie defectuoasa, insomnie, dificultati inmanagementul timpului, simptome care nu sunt incluse in nosologiileoficiale (DSM, ICD)2. Adultii sunt constienti de dificultatile lor pe cand copii mult mai putin.3. Adultii cauta tratament pentru tulburarea de atentie, in timp ce copii sunt dusila tratament de parintii sau profesorii lor4. Adultii accepta mult mai greu tratamentul comportamental pentru tulburareade atentie bazat pe premiere si consecinte5. Adultii prezinta tulburarile de atentie mai des acasa, pe cand copii mai des incontextual activitatilor standardizate, precum scoalaTabelul Nr. 2: Diferentele dintre adultii si copii cu tulburare de atentie cuhiperactivitate (dupa Weiss si Weiss, 2004) 161160 Barkley RA, Fischer M, Fletcher K et al (2002): Persistence of attention deficit hyperactivity disorder intoadulthood as a function of reporting source and definition of disorder, Journal of Abnormal Psychology, 111:279–289.161 Weiss MD, Weiss JR (2004): A guide to the treatment of adults with ADHD, Journal of ClinicalPsychiatry, 65[suppl. 3]: 27–37.74

Radu Vrasti Reglarea EmotionalaMEDICATIAMetilfenidat(Ritalin)Metilfenidat (semi-retard)(Ritalin SR)Metilfenidat (long-acting)(Ritalin LA)Metilfenidat(Concerta)Dextroamfetamina(generic)Saruri mixte deamphetamine (Adderall)Adderall XR(retard)Atomoxetine(Strattera)Clonidina(Catapres)Guanfacine(Tenex)DEBUTULACTIUNII(MINUTE)DURATAACTIUNII(ORE)DOZAINITIALAFRECVENTAPE ZIDOZA ZILNICAMAXIMA20-23 3-4 5-10 mg/zi 1-3 60 mg60-90 3-8 20 mg/zi 1 60 mg100 7-9 10 mg 1 60 mg30-60 10-12 18 mg 1 54 mg ( 6-12 ani)72 mg (13-17 ani)20-60 4-6 2,5-5 mg 1-3 40 mg30 5-8 2,5-5 mg 1-3 40 mg30 10-12 5-10 mg 1 30 mg2-3 sapt. 24 0,5-1,2 mg/kg/zi 1-2 1,4 mg/kg/zi1-2 sapt. 4-6 0,1 mg 2-4 0,4 mg2-8 sapt. 6-8 1 mg 2-4 2-3 mgTabelul Nr. 1: Medicatia recomandata pentru ADHD la copii75

Radu VrastiReglarea EmotionalaStadiul0Interviu, evaluare standardizata, intalnire cuparintii, diagnosticStadiul1MF, AMF, AtomoxetinaRaspuns partialLipsa de raspuinsStadiul2MF, AMF, Atomoxetina(alege medicatia care nu a fost folosita in stadiul 1Raspuns partialLipsa de raspuinsStadiul3MF, AMF, Atomoxetina(alege medicatia care nu a fost folosita in stadiul 1 sau 2Respuns partialStadiul4MF/AMF + alfa2-agonistMF/AMF + atomoxetinaLipsa de raspunsReevaluarea cazului,ComorbiditateFig. Nr. Algoritmul de tratament al tulburarii de atentie cu hiperactivitate la copii (dupa May,2011) 162 (MF=metifenidat; AMF=metamfetamina)162 May F (2011): Primary Care Management of ADHD in Childhood. 2011.http:// www.sccp.sc.edu/SCORxE76

Radu VrastiReglarea EmotionalaInainte de a incepe orice tratament, diagnosticul tulburarii de atentie trebuie sa fie facutcu precautie. Trebuie bine stiut ca la adulti aceasta tulburare este deseori mascata desimptomele zgomotoase ale comorbiditatii, precum simptome de depresie, anxietate sautulburari ale folosirii de substante. Se recomanda ca specialistul sa caute in mod riguros sistandardizat simptomele tulburarii de atentie ori de cate ori simptome legate de o tulburareafectiva au o prezentare atipica, de ex. atunci cand se intrica cu iritabilitate, labilitateemotionala, dificultati de somn sau expresii temperamentale explozive; variabilitateasimptomatologica trebuie totdeauna avuta in vedere (Walens si colab, 2011) 163 . Atunci candsimptomele sunt pe primul plan, precautia care trebuie avuta in vedere este cea a distinctiei detulburarea borderline de personalitate cu care se poate confunda usor. In Tabelul Nr. 3 seprezinta cateva criterii de diferentiere a celor doua afectiuni.Tulburarea de atentie cuhiperactivitateDebut in copilarieAtractiv, naivRelatii stabileAventurosInpredictibilInsenzitivProasta judecataImpulsivitate nedirijataTulburarea borderline depersonalitateDebut in adolescentaManios, negativisticRelatii intense si instabileFrica de abandon si rejectieManipulativSuprasenzitiv, distorsionatSuspiciozitate, paranoidieTendinte destructive catre sine sialtiiTabelul Nr. 3: Indicii de diagnostic diferential intre tulburarea de atentie si tulburareaborderline de personalitate (dupa Weiss si Weiss, 2004).Clinicianul trebuie sa fie convins ca nici un tratament medicamentos nu va fi suficientde eficient daca nu este asociat cu interventiile psihosociale. Acestea cuprind terapia demodificare comportamentala si psihoeducatia. Terapia de modificare a comportamentului sebazeaza pe intarirea pozitiva a comportamentelor dezirabile. Psihoeducatia cuprinde aceleactivitati care au ca scop sa creasca insightul subiectului cu privire la tulburarea lui, modul cumaceasta a interferat cu viata lui si identificarea si negocierea tintelor terapeutice.163 Wilens TE, Morrison NR, Prince J (2011); An update on the pharmacotherapy of attention-deficit/hyperactivitydisorder in adults, Expert Revue Neurotherapeutics, 11(10): 1443-1465.77

Radu VrastiReglarea EmotionalaIntroducerea medicatiei trebuie sa se faca progresiv, urmarind urmatoarele precautii(Weiss si Weiss, 2004) 164 :- furnizeaza pacientului informatii scrise despre medicamentele pe care le va lua;- alege medicamentele in functie de durata de actiune, comorbiditate, simptomele tinta,preferinta pacientului, istoria familiala, istoria medicamentoasa a pacientului si risculde abuz;- incepe cu doze mici, creste-le lent pana se obtine o balanta echilibrata intre beneficii siriscuri;- foloseste scale de evaluare la inceput si pe parcurs, pentru a evalua progresul;- invata pacientul sa-si monitorizeze progresele si efectele secundare.Tratamentul medicamentos cuprinde ca si la copii medicamentele stimulante, ca primaalegere, iar atomoxetina si antidepresivele triciclice (in special desipramina) ca a doua alegere(Wilens, 2003) 165 . Redam mai jos (vezi Tabelul Nr. 4 un grafic al modului de crestere a dozelorla medicamentele de prima alegere in tulburarea de atentie cu hiperactivitate la adulti (Weiss siWeiss, 2004).MedicamentulRitalin (methylphenidat eliberareimediata)Concerta (methylphenidateliberare retard)Ritalin LA (methylphenidateliberare retard)Adderall (saruri mixte deamphetamine cu eliberareimediata)Adderall XR (saruri mixte deamphetamine cu eliberare retard)Strattera (atomoxetine)Doza destart (mg)Frecventa deadministrareRata decresterea dozeiDoza maximape zi (mg)10 3 x zi 10 mg/sapt. 803620in fiecaredimineatain fiecaredimineata18 mg/sapt. 8020 mg/sapt 805 3 x zi 5 mg/sapt 401040in fiecaredimineatain fiecaredimineata10/mg/sapt 4040 mg/2 sapt 120Tabelul nr. 4: Initierea si cresterea dozelor pentru agentii indicati in tratamentultulburarii de atentie cu hiperactivitate (dupa Weiss si Weiss, 2004).164 Weiss MD, Weiss JR (2004): A guide to the treatment of adults with ADHD, Journal of Clinical Psychiatry,65[suppl. 3]: 27–37.165 29. Wilens TE (2003): Drug therapy for adults with attention-deficit hyperactivitydisorder. Drugs, 63(22):2395–411.78

Radu VrastiReglarea Emotionala18.2. Farmacoterapia tulburarii bipolare – episodul maniacal18.2.1. Farmacoterapia episoaderelor maniacale, hipomaniacale si mixte la adultTratamentul farmacoterapic al episodului de manie, hipomanie sau mixt depinde deseveritatea clinica a lui:- ideatia sau comportamentul suicidar;- ideatia sau comportamentul homicidar;- comportamentul agresiv;- prezenta trasaturilor psihotice (idei delirante, halucinatii);- afectarea functionarii care pune in pericol subiectul sau pe altii (asumarea deriscuri, turbulenta sociala, etc.).Desi exista diferente intre manie, hipomanie si starile mixte, obiectiveleterapeutice sunt comune.Obiectivele tratamentului sunt urmatoarele (Yathma si colab. 2005) 166 :- remiterea simptomelor sau ameliorarea severitatii lor;- remiterea simptomelor psihotice;- cresterea sigurantei subiectului si a celor din jur;- imbunatatirea functionarii subiectului.Pentru atingenrea obiectivelor propuse, este necesar sa se intreprinda o evaluare pretratamentcare sa cuprinda:- identificarea simptomelor si evaluarea severitatii lor; se recomanda sa se utilizezeinstrumente standardizate care permit evaluarea confidenta a evolutiei pacientului intimp (de ex. Young Mania Rating Scale, etc.);- evaluarea suicidalitatii (idei de suicid, existenta planului si a mijloacelor de suicid, etc.);- evaluarea functionarii subiectului, a gradului in care tabloul clinic interfera cufunctionarea; se recomanda folosirea unor instrumente standardizate (de ex. GAF, etc);- existenta episoadelor anterioare, evolutia clinica anterioara;- tratamentele efectuate si raspunsul la medicamentele prescrise;- prezenta tulburarilor comorbide, in special tulburarile de folosire a alcoolului sidrogurilor, tulburarea de atentie cu hiperactivitate, tulburari de personalitate, etc.166 Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C et al (2005): Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments(CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies,Bipolar Disorder, 7(Suppl 3): 5-69.79

Radu VrastiReglarea Emotionala- existenta conditiilor somatice care ar putea influenta alegerea unor medicamente (de ex.boli renale in cazul litiului sau boli hepatice in cazul valproatului).Locul unde se va face tratamentul se alege in functie de severitatea tabloului clinic,prezenta ideatiei suicidare sau homicidare, patologia comorbida, capacitatea de monitorizare asimptomelor si managementul terapiei medicamentoase, insightul pacientului, aderenta laterapie si suportul familiei. Astfel, pacientul poate fi tratat:- in spital,- in clinici de zi sau spitalizare partiala si- la domiciliu.Tot in momentul acesta trebuie sa mentionez cat de importanta este stabilirea uneirelatii terapeutice cu subiectul, punerea in opera de strategii de crestere a aderentei cu terapiasi adoptarea unui stil colaborativ cu pacientul pe tot parcursul managementului terapeutic. Sestie cat de versatili si lipsiti de insight sunt pacientii cu tulburare bipolara in recaderilemaniacale, transformandu-i in pacienti foarte dificili.Pentru terapia medicamentoasa a starilor maniacale, hipomaniacale sau mixte avem ladispozitie patru clase de medicamente: sarurile de litiu, anticonvulsivantele, antipsihoticelesi benzodiazepinele. Medicamentele de baza sunt sarurile de litiu si anticonvulsivante, iarantipsihoticele si benzodiazepinele sunt doar medicamente adjuvante. Asocierea lor va fiprezentata pe scurt mai jos.Raspunsul terapeutic se asteapta in primele 2-3 saptamani, daca in acest interval nuse obtine o modificare a tabloului clinic se poate lua in considerare schimbarea medicamentuluide baza si/sau asocierea cu medicamente adjuvante.Monoterapia, administrarea singulara a unui agent farmacologic din cele de baza, estedestinata formelor usoare de manie sau hipomanie, iar in formele severe se recomanda ocombinatie intre agentii antimaniacali (litiu si anticonvulsivante) si neuroleptice.Nu exista indici care sa permita individualizarea tratamentului in functie departicularitatile clinice, totusi unele studii au aratat ca valproatul este mai eficient decat litiul instarile mixte (Swan si colab. 1999) 167 , iar valproatul sau carbamazepina sunt mai bune decat167 Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, et al (1999): Differential effect of number of previous episodes ofaffective disorder on response to lithium or divalproex in acute mania, American Journal of Psychiatry, 156:1264-1266.80

Radu VrastiReglarea Emotionalalitiul in episoadele cu cicluri rapide (Keck si colab. 2001) 168 . In tabelul Nr.1 se prezinta o listacu aceste medicamente si gradul de evidenta a eficacitatii lor de la 1 = evidenta foarte buna la3 = evidenta scazuta.Clasa medicamentoasa Nivelul deevidenta1. Litiu carbonic 12. Anticonvulsivantele2.1. Divalproex sau Valproatul 12.2. Carbamazepina 12.3. Oxcarbamazepina 22.4. Lamotrigina 12.5. Topiramatul 12.6. Gabapentina 22.7. Tiagabina 33. Antipsihotice clasice3.1.Haloperidol 14. Antipsihotice atipice4.1. Olanzapina 14.2. Risperidona 14.3. Quetiapina 14.4. Ziprasidona 14.5. Aripiprazolul 14.6. Clozapina 34.7. Paliperidona 15. Benzodiazepine5.1. Clonazepamul 15.2. Lorazepamul 2Tabelul Nr. 1. Agentii medicamentosi folositi in tratamentul maniei si nivelul deevidenta a eficacitatii lor (dupa Yatham si colab. 2005)In Tabelul Nr. 2 se prezinta o lista succinta cu efectele secundare a catorva din cele maifolosite medicamente168 Keck PE Jr, McElroy SL, Arnold LM (2001): Bipolar disorder, Medical Clinic North America Journal, 85:645-661.81

Radu VrastiReglarea EmotionalaMedicamentulLitiu carbonicValproatulCarbamazepinaAntipsihoticeAripiprazolulOlanzapinaQuetiapinaRisperidonaZiprasodonaPaliperidonaClozapinaClonazepamLorazepamEfecte secundareCele mai comune efecte secundare sunt greata, tremorul, poliuria,setea, cresterea in greutate, tulburari de ritm cardiac si afectarecognitiva. Inrautatirea aspectului clinic al bolnavului poate semnalacresterea toxicitatii litiului, organele cele mai afectate fiind rinichiisi glanda tiroida.Crestere in greutate, greata, voma, dureri abdominale, sindromdyspeptic, caderea parului, fragilitate vasculara subcutanata,tremor. Rar apar tulburari hepatice, dar ele trebuie monitorizatedaca tratamentul dureaza cateva luni. Divalproex da mai putinetulburari digestive.Observatie: Acest medicament nu va fi administrat femeilor cupotential de a ramane gravide datorta riscului fetal.Greata, voma, diaree, hiponatremie, rash, prurit, leucopenie,retentie de lichide. Unele persoane vulnerabile pot avea fenomenede neurotoxicitate care includ somnolenta, tulburari de echilibru,viziune dubla, letargie si cefalee. Carbamazepina produce inductieenzimatica hepatica si de aceea duce la interactiuni cu alti agentifarmacologici. Se recomanda testarea hepatica si a niveluluiplasmatic la pacientii care iau carbamazepina perioade lungi.In mod conventional antipsihoticele sunt asociate cu simptomeextrapiramidale, akatizie, crestere in greutate, disfunctii sexuale sidiskinezie tardiva.Cefalee, greata, voma, constipatie, insomnii, akatizie.Sedare, constipatie, gura uscata, cresterea apetitului, crestere ingreutate, hipotensiune ortostaticaCefalee, gura uscata, constipatie, crestere in greutate, sedare,ameteli, hipotensiune ortostatica.Cresterea nivelului prolactinei cu tulburari de dinamica sexuala,akatizie, sedare, dispepsie, greata, crestere in greutateCefalee, sedare, simptome extrapiramidale, somnolenta, ameteli,akatizie, dispepsie.Cefalee, somnolenta, ameteli, dispepsie, hipertonie neurovegetativaProduce agranulocitoza si alte discrazii sanghine, drept pentru carese recomanda monitorizarea tabloului sanghin la 2 saptamani; poateproduce si sindrom metabolic, in consecinta se va monitorizagreutatea, presiunea sanghina, nivelul glicemiei si al lipidelorsanghine.Dezinhibitie, sedare si depresia centrului respiratorDezinhibitie, sedare si depresia centrului respiratorTabelul Nr. 2. Efectele secundare ale principalelor medicamente utilizate in tratareaepisodului maniacal.82

Radu VrastiReglarea EmotionalaMedicamentele folosite in tratarea episodului maniacal sunt impartite in functie despecificitatea, eficacitatea si tolerabilitatea lor si astfel avem medicamente de prima alegere,precum litiu si medicamentele anticonvulsivante, considerate ca fiind cel mai probabil eficacesi medicamente de a doua alegere, la care se apeleaza in formele mai usoare sau incircumstante speciale pe care le vom descrie mai jos. Un alt criteriu de prescriere amedicamentelor este severitatea tabloului clinic. Astfel, pentru formele severe se recomanda oasociatie din medicamentele de prima alegere si antipsihotice, respectiv o asociatie dintre litiusau un agent anticonvulsivant si un neuroleptic, iar in formele usoare se indica monoterapia culitiu sau un alt agent anticonvulsivant, sau numai un neuroleptic.Studii clinice controlate si meta-analize au demonstrat eficienta si au ierarhizatmedicamentele si combinatiile de prima sau a doua alegere, combinatii care le voi prezentasuccinct mai departe.18.2.2.Combinatiile de prima alegere in episodul maniacal acut/sever:Pacientii cu forme severe in mod curent necesita o combinatie dintre litiu carbonic si unantipsihotic (Grunze si colab. 2009)169. Aceasta combinatie nu se recomanda a fi facuta lanivelul medicului de medicina generala, din cauza toxicitatii litiului si nevoii de monitorizare aconcentratiei sanghine a litiului. O alternativa a aceastei ombinatii este cea dintre valproat si unantipsihotic. In general combinatia cea mai des recomandata si folosita este cea dintrelitiu/valproat si unul din neurolepticele urmatoare: haloperidol, aripiprazol, olanzapina,quetiapina si risperidon. La aceasta lista s-a mai adaugat recent si ziprasidona, ca adjuvant(Sachs, 2012) 170 . Evidenta eficacitatii asocierii dintre litiu sau valproat, pe de-o parte, siantipsihotice, pe de alta parte, a fost evidentiata de trecerea in revista a 20 studii care au aratatca rata de raspuns (imbunatatire mai mare de 50%) si timpul de raspuns al acestei asociatii suntsemnificativ mai bune comparativ cu administrarea doar a litiului sau valproatului singur(Ketter, 2008) 171 . Adaugarea neurolepticelor s-a dovedit benefica si atunci cand s-au facut169 Grunze H, Vieta E, Goodwin GM, et al (2009): The World Federation of Societies of Biological Psychiatry(WFSBP) guidelines for the biological treatment of bipolar disorders: update 2009 on the treatment of acutemania, World Journal of Biological Psychiatry, 10: 85-116.170 Sachs GS, Vanderburg DG, Edman S, et al (2012): Adjunctive oral ziprasidone in patients with acute maniatreated with lithium or divalproex, Part 1: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial, Journalof Clinical Psychiatry; 73:1412171 Ketter TA (2008): Monotherapy versus combined treatment with second-generation antipsychotics in bipolardisorder, Journal of Clinical Psychiatry, 69(Suppl. 5): 9-15.83

Radu VrastiReglarea Emotionalastudii in care s-a comparat asocierea antimaniacalelor cu placebo, versus asocierea cuneuroleptice (olanzapina, questiapina sau risperidona) (Perlis si colab. 2006) 172 . Asociereaaripiprazolului la litiu sau valproat se dovedeste benefica, ceea ce nu s-a intamplat in cazulziprasidonei (Sachs si colab. 2012). Nu se recomanda asocierea carbamazepinei cuantipsihotice, studiile aratand ca eficacitatea nu creste comparaiv cu administrarea singura acarbamazepinei (Tohen si colab. 2008) 173 .In caz ca pacientii nu prezinta nici o imbunatatire la terapie timp de 2 saptamani, litiuleste schimbat cu valproatul si invers din combinatia cu care s-a inceput. Schimbarea se facescazand treptat unul si introducand treptat pe celalalt. Se poate schimba si antipsihoticul cualtul dupa aceeasi schema.La pacienti refractari se poate introduce clozapina sau paliperidona. Daca nu raspund lacombinatia litiu/valproat plus clozapina/paliperidona se poate incerca allopurinol plus litiu sautamoxifen plus litiu (Machado-Viera si colab, 2008) 174 .In Tabelul Nr. 3 se prezinta o lista a acestor combinatii si nivelul lor de evidenta dat destudiile controlate si meta-analizele diponibile. In tabelul 4 se prezinta dozele terapeutice sirata de crestere a acestor medicamente.In formele putin severe si in hipomanie se recomanda monoterapie cu aripiprazole,carbamazepina, litiu, haloperidol, quetiapina, valproat sau ziprasidone. Meta-analizele au arataturmatoarea ordine de eficacitate a agentilor antimaniacali folositi singuri: haloperidol,risperidone, olanzapina, aripiprazole, carbamazepina, litiu, quetiapina, valproatul, ziprasidona(Cipriani si colab, 2011) 175 .172 Perlis RH, Welge JA, Vornik LA, et al (20060: Atypical antipsychotics in the treatment of mania: a metaanalysisof randomized, placebo-controlled trials, Journal of Clinical Psychiatry, 67(4): 509-516.173 Tohen M, Bowden CL, Smulevich AB, et al (2008): Olanzapine plus carbamazepine vs carbamazepine alone intreating manic episodes, British Journal of Psychiatry, 192(2):135-143.174 Machado-Vieira R, Soares JC, Lara DR, et al (2008): A double-blind, randomized, placebo-controlled 4-weekstudy on the efficacy and safety of the purinergic agents allopurinol and dipyridamole adjunctive to lithium inacute bipolar mania, Journal of Clinical Psychiatry, 69(8): 1237-1245.175 Cipriani A, Barbui C, Salanti G et al (2011): Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs inacute mania: a multiple-treatments meta-analysis, Lancet, 378(9799): 1306-1315.84

Radu VrastiReglarea EmotionalaCombinatiaNivelul deevidentaLitiu/valproat + risperidone 1Litiu/valproat + olanzapine 1Litiu/valproat + quetiapine 1Litiu/valproat + aripiprazol 1Litiu/valproat + ziprasidone 3Litiu/valproat + haloperidol 1Litiu + divalproex 3Litiu + carbamazepine 2Divalproex + carbamazepina 3Risperidona + carbamazepina 3Adaugare gabapentin 2Adaugare lamotrigina 2Adaugare topiramat 2Litiu/valoroate + clozapin/paliperidona 2Litiu/valproate +allopurinal/tamoxifen 2Tabelul Nr. 3: Nivelul de evidenta a eficacitatii la diferite combinatii de agenti de primaalegere in terapia maniei severe (dupa Yatham si colab. 2005) 176Unii autori sugereaza ca la pacientii care nu tolereaza litiul, anticonvulsivantele sauneurolepticele si care au forme usoare sau hipomanie, sa se inceapa cu monoterapia cuClonazepam; Lorazepamul este si el o alternativa. Totusi monoterapia cu benzodiazepine esteputin folosita, din cauza pericolului adictiei care se instaleaza la persoane care si asa au unpotential adictiv ridicat. In general, benzodiazepinere sunt folosite ca adjuvante in tratamentulsimptomatologic al cazurilor cu insomnie sau anxietate (Stovall, 2013) 177 .Important este de notat ca daca pacientul care prezinta un episod maniacal era subantidepresive, acestea vor fi scoase treptat, reducand dozele lent in 2-4 zile, in functie de176 Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C et al (2005): Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments(CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus and controversies,Bipolar Disorder, 7(Suppl 3): 5-69.177 Stovall J (2013): Bipolar disorder in adults: Pharmacotherapy for acute mania, mixed episodes, andhypomania, Uptodate, Wolters Kluwer Health, www.uptodate.com85

Radu VrastiReglarea Emotionalaseveritatea tabloului maniacal; daca tabloul maniacal este sever se poate chiar incerca o oprirebrusca a antidepresivelor.Dupa stabilirea formulei terapeutice si stabilizarea tabloului clinic, tratamentul va ficontinuat pana la remiterea totala a simptomelor maniacale. Litiul, olanzapina, quetiapina siaripiprazolul s-au dovedit superioare in faza de mentinere, iar laomtrigina este buna pentruprevenirea trecerii la faza depresiva (Fountoulakis si colab. 2012) 178 . In monitorizareapacientului trebuie sa se apeleze la ajutorul medicului de familie si al familiei pacientului.In tot acest timp, pacientul trebuie monitorizat in ceea ce priveste nivelul severitatiisimptomelor, toleranta lor, nivelul sanghin al acestora, prezenta efectelor secundare, indicatoriifizici precum starea ficatului, rinichiului, glandei tiroide, greutatea, presiunea sanghina,utilizarea alcoolului si a drogurilor, suicidalitatea si nivelul de functionare din diverse arii defunctionare. Aceste date se compara cu evaluarile precedente si se alcatuieste un grafic alprogresului.In finalul acestei sectiuni este necesar sa se aminteasca ca oricat de eficient ar fi untratament farmacologic, el trebuie insotit de un program de tratament psihosocial, si numaiasa se poate obtine o recuperare pe termen lung. Dintre obiectivele interventiilor psihosocialein tulburarea bipolara amintim:- cresterea insightului pacientului si a capacitatii acestuia de a identifica simptomele sirecurentele;- cresterea acceptarii suferintei si intelegerea felului cum aceasta interfera cu diferiteaspecte ale vietii lui;- cresterea aderentei la medicamente si participarea la monitorizarea acestora;- imbunatatirea metodelor de coping cu stresorii psihosociali asociati recaderii;- imbunatatirea somnului, odihnei si a ritmului social si rutinelor zilnice;- reinsertia in activitatile sociale, familiale, ocupationale;- controlul consumului de alcool si droguri.178 Fountoulakis KN, Kasper S, Andreassen O et al (2012): Efficacy of pharmacotherapy in bipolar disorder: areport by the WPA section on pharmacopsychiatry, European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience,262 (suppl.1): 1-48.86

Radu Vrasti Reglarea EmotionalaMEDICATIALitiu carbonic(generic)Valproatul de sodiu(Depakote)Carbamazepina(Tegretol)Aripiprazol(Abilify)Olanzapina(Zyprexa)Quetiapina(Seroquel)Risperidon(Risperdal)Ziprasidona(Geodon, Zeldox)Clozapina(Leponex, Clozaril)Paliperidona(Invega)Clonazepam(adjuvant)(Rivotril)Clonazepam(monoterapie)(Rivotril)Lorazepam(generic)DOZA DEINCEPUT150-300 mg1-2 x zi250 mg2-3 x zi100-200 mg1-2/zi10-301/zi5-10 mg1-2/zi100-200 mg1-2/zi1-2 mg1-2./zi20-40 mg2-3/zi12,5-25 mgseara.3 mg zi1-2 x zi05-1 mg2 x zi1-2 mg/zi2 x zi2-4 mg3-4 x zi.RATA DECRESTERE ADOZEI300-600 mg la 4-5 zile250-500 mg la 2-3 zileDOZAADMINISTRATA ODATAFRECVENTAPE ZIDOZAZILNICAMAXIMANIVELPLASMATICTERAPEUTIC300-600 mg/zi 3 900-1800 mg 0,8-1,2 meq/l500-750 mg/zi 3 1500-2500 mg 50-125mcg/ml200 mg la 2-3 zile 200-400 mg 2-3 800-1000 mg 4-12 mcg/ml10 mg la 1-2 zile 15-45 mg 1 45 mg5 mg la 2-3 zile 5-10 mg 1-2 10-30 mg100 mg/4-5 zile 200-400 mg 1-2 400-800 mg1 mg/sapt 2-4 mg 1-2 4-8 mg20 mg/4-5 zile 20-40 mg 2-3 40-80 mg25 mg la 2 zile 150 mg 2 150-450 mg >3500/mm 33 mg la 3-4 zile 3-6 mg 1-2 6-12 mg0,5 mg/zi1-2 zile1 mgin fiecare zi1 mgla 2-3 zile1 mg 2-3 2-6 mg2 mg 2-3 8-12 mg1-2 mg 2-4 3-8 mgleucociteTabelul nr. 4: Dozele terapeutice ale medicamentelor antimaniacale87

Radu VrastiReglarea EmotionalaDiagnosticTulburare bipolaraEpisod maniacal/mixtEvaluareEvaluarea suicidalitatii, agresivitatii, insight-ului,severitatea simptomelor, istorie bipolaraAliantaterapeuticaComunicare, cresterea insightului, aderenta la terapie,stabilirea obiectivelor, psihoeducatieSeveritateseverusorAgitatieViolentaAPSY +BDZ(inj)Litiu/ANC+APSY(oral)ANC(monoterapie)+BDZANC = anticonvulsivatiLI = litiuAPSY = antipsihoticBDZ = benzodiazepineInj = injectabilCLZ = clozapinaPAL = paliperidonaALL = allopurinolTAM = TamoxifenprostOptimizare si mentinereRevizuire rezultatbunANC + CLZ/PALANC + ALL/TAMContinuareacombinatiei si dozelorFig. Nr. 1: Algoritmul de tratament a episodului maniacal (modificat dupa Goodwin, 2009) 179179 Goodwin GM (2009): Evidence-based guidelines for treating bipolar disorder: revised second edition—recommendations from the British Association for Psychopharmacology, Journal of Psychopharmacology 23(4):346–88

Radu VrastiReglarea Emotionala18.2.3. Particularitatile tratamentului episoadelor maniacale, hipomaniacalesi mixte la copii si adolescentiAproximativ 53-66% din tulburarile bipolare debuteaza la varsta copilariei sauadolescentei, cu un varf la varsta de 15-19 ani; oricum, 1% din copii si adolescenti sepresupune ca sufera de tulburare bipolara (Madaan si Chang, 2007) 180 . Diagnosticultulburarii bipolare, episodul maniacal sau mixt, la copii si adolescenti prezinta uneleparticularitati in sensul ca episodul este frecvent insotit de alte tulburari comorbide sitrebuie bine diferentiat de tulburarea de atentie cu hiperactivitate si de tulburaricomportamentale aparute in conditii psihopatologice altele decat tulburarea bipolara,precum consumul de alcool si droguri, tulburari consecutive abuzului sexual, fizic siemotional, tulburarea de reglare temperamentala, tulburari de invatare sau cauze organice(de ex. epilepsia).Principiile tratamentului medicamentos sunt asemanatoare cu cele ale adultului,cu urmatoarele precuatii:- dozele initiale sunt mai mici;- aparitia mai frecventa si severa a efectelor secudare adverse, printre carementionam sedarea, obezitatea, semnele extrapiramidale, modificarile metabolicesi cresterea titrului prolactinei.Recomandarile pentru medicamentele de prima si a doua alegere valabile pentruadulti trebuie urmate si in cazul copiilor si adolescentilor, cu precautia de a incepe cudoze mai mici si de titrare lenta a dozelor. Litiul, acidul valproic si antipsihoticele atipiceraman medicamentele de prima linie si la copii si adolescenti. In cazul litiului, s-a vazutca el are efecte neurotrofice si protejeaza neuronul de efectele citotoxice ale glutamatului.Astfel, litiul este medicamentul de prima alegere, cu conditia administrarii lui la copiipeste 12 ani si a monitorizarii nivelelor plasmatice si a efectelor fizice adverse. Nivelullui de evidenta este 2. Printre efectele secudare se enumera greata, sindromul dispeptic,sedarea, diareea, poliuria, polidipsia, tremorul, acneea si hipotiroidismul; se mairaporteaza rar tulburari de conducere atrio-ventriculare si convulsii (Maddan si Chang,388.180 Madaan V, Chang KD (2007): Pharmacotherapeutic strategies for pediatric bipolar disorder, ExpertOpinion in Pharmacotherapy, 8(12): 1801-181989

Radu VrastiReglarea Emotionala2007). Divalproexul si combinatia dintre quetiapina si divalproex sunt si ele de primaalegere cu nivel de evidenta 2 (Yatham si colab. 2006) 181 . Carbamazepina este un agent dea doua alegere. Se poate asocial cu litiul sau poate fi folosita singura, ca monoterapie, informele usoare sau de hipomanie. Lamotrigina si gabapentinul nu s-au dovedit eficace sinivelul lor de evidenta este 4; lamotrigina este in schimb folosita in depresia bipolara.Topiramatul este efectiv cu conditia sa fie folosit ca adjuvant la medicamentele de primaalegere. Cat priveste neurolepticele atipice, cele mai bune rezultate se obtin cu quetiapina,olanzapina si risperidona.Urmatiorii factori trebuie sa fie luati in consideratre in alegerea unui medicament saua unei combinatii de medicamente pentru tratarea episodului maniacal la copii si adolescenti:- subtipul tulburarii bipolare (litiul este de folosit in mania euforica, fara simptomepsihotice, pe cand valproatul este recomandat in formele cronic iritabile sau cu ciclurirapide);- faza bolii;- eficacitatea agentului (exprimata de nivelul de evidenta);- prezenta simptomelor psihotice;- profilul efectelor adverse;- istoria folosirii agentului respectiv;- istoria familiala de folosire a agentului respective;- comorbiditatea.In Fig. Nr. 4 se prezinta algoritmul de tratament al episodului maniacal la copii siadolescenti recomandat de Kowatch si colab. (2005) 182 .In cazul tratamentului de lunga durata, de mentinere sau cu valente profilactice, litiulsi valproatul trebuie sa fie considerati agenti de a doua alegere.181 Yatham LN, Kennedy SH, O'Donovan C et al (2005): Canadian Network for Mood and AnxietyTreatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: consensus andcontroversies, Bipolar Disorder, 7(Suppl 3): 5-69.182 Kowatch RA, Fristad M, Birmaher B, et al (2005): Child psychiatric workgroup on bipolar disorder:treatment guidelines for children and adolescents with bipolar disorder, Journal of American Academy ofChild Adolescent Psychiatry, 44 (3): 213 -235.90

Radu VrastiReglarea EmotionalaNUTrasaturi psihotice?DASD (Li, VPA, CBZ) sauAPA (OLZ, RISP, QUET)(Li, VPA or CBZ) +(OLZ, RISP, QUET)RaspunsnegativRaspunspozitivTrecerea la altagentLi + VPAsauSD + APALi + VPA + APAsauLi + CBZ + APALi + VPA + APAsauLi + CBZ + APASD = stabilizatoare ale dipozitieiLi = LitiuVPA = valproatCBZ = carbamazepinaAPA = antipsihotice atipiceOLZ = olanzapinaRISP = risperidonaQUET = quetiapinaFigura Nr. 4: Algoritmul de tratament al episodului maniacal la copii si adolescenti(Kowatch si colab. 2005)91

Radu VrastiReglarea EmotionalaIndicatorii care trebuie luati in consideratie in timpul monitorizarii sunt urmatorii(NICE clinical guideline, 2006) 183 :- inaltimea si greutatea, monitorizata la fiecare 6 luni;- masurarea nivelului prolactinei;- cand se administreaza risparidona sau olanzapina riscul cresterii in greutate trebuieluat in considerare;- cand nu se obtine o ameliorare cu antipsihotice, trebuie luata in considerare trecereala litiu sau valproat;- valproatul trebuie dat cu precautie la adolecente din cauza riscului de ovar polikisticsi a riscului de malformatii la noi nascuti.Ca si in cazul tratamentului destinat adultilor, tratamentul psihosocial alepisodului maniacal la copii si adolescenti trebuie insotit de interventii psihosociale, farade care nu se poate obtine o stabilizare clinica de durata.183 National Institute for Health and Clinical Excellence (2006): Clinical Guideline Nr. 38: Bipolardisorder: The management of bipolar disorder in adults, children and adolescents, in primary and secondarycare, London, UK, www.nice.org.uk92

Radu VrastiReglarea Emotionala18. 3. Tratamentul depresieiDepresia este o adevarata problema de sanatate publica pentru ca afecteazatoate varstele:- 22% din oamenii care au avut un episod de depresie continua sa aibe simptometimp de 1 an;- 85% din acestia vor mai avea cel putin un episod de-alungul vietii, in ciudatratamentului;- depresia este a 4-a boala in termen de cost social, familial si vocational;- prevalenta pe toata viata se intinde de la 8 la 15%, femeile fiind de 2 ori maiafectate;- genereaza ideatie suicidara si tentative de suicid (Mousavi si colab. 2007) 184 .In etiopatogenia depresiei au fost incriminate mecanisme care au la bazatulburarea neuromediatorilor cerebrali, mai ales a serotoninei si noradrenalinei.Medicamentele presupus antidepresive cauta sa creasca titrul acestor neuromediatori.Alte mecanisme care pot avea rol in geneza depresiei sunt tulburarile neuroendocrine,precum cele ale axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian, tulburarile tiroidiene si celeestrogenice si tulburarile factorului de crestere neuronala, iar tratamentele adjuvante aledepresiei se adreseaza acestor mecanisme.Tratamentul tulburarilor depresive se face cu medicamente specificantidepresive si cu mijloace psihoterapiece.18.3.1. Scopurile tratamentului antidepresiv pot fi impartite in functie deperioada de timp scursa de la debutul episodului depresiv (APA, 2000) 185 :1. Scopuri pe termen scurt:- remisia, care inseamna intoarcerea la starea anterioara afectiunii, fara simptomedepresive si la gradul de functionare caracteristic individului respective. Remisia nutrebuie confundata cu imbunatatirea partiala a tabloului clinic;184 Moussavi S, Chatterji S, Verdes E et al (2007): Depression, chronic diseases, and decrements in health:results from the World Health surveys, Lancet, 370: 851-858.185 American Psychiatric Association (2000): Practice guideline for the treatment of patients with majordepression, American Journal of Psychiatry, 157 (suppl.4): 1-45.93

Radu VrastiReglarea Emotionala- mentinerea remisiei si prevenirea recaderii in lunile urmatoare.2. Scopuri pe termen lung:- protejarea indivizilor cu susceptibilitate la tulburari depresive de a suferi noirecaderi; fara mentinerea tratamentului antidepresiv, 50-80% din pacientii cu un episoddepresiv vor avea cel putin un alt episod in urmatorii 1-2 ani.In functie de aceste scopuri si de modul de actiune si eficacitatea pe termen lung aagentilor antidepresivi, tratamentul antidepresiv are trei faze:- Faza acuta de inducere a remisiei, care dureaza in medie 6-8 saptamani;- Faza de continuare a sustinerii remisiei, care dureaza in medie 16-20 saptamani;- Faza de mentinere a remisiei, care protrejeaza subiectul impotriva recaderilor sicare dureaza in medie 9-12 luni.Clasificarea antidepresivelor: antidepresivele cu actiune asupraneuromediatorilor se pot imparti in urmatoarele clase:- agenti inhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (Citalopram, Escitalopram,Fluoxetina, Paroxetina, Sertralina);- agenti inhibitori ai recaptarii a mai mult de un neuromediator, precum serotoninasi noradrenalina (Venlafaxine, Duloxetine si antidepresivele triciclic -imipramina, amitriptilina, clomipramina);- agenti inhibitori ai monoamin-oxidazei (Tranylcypromine, Moclobemide);- agenti care cresc neuromediatorii, dar in alt mod (Mirtazapina, Trazodona).18.3.2. Eficacitatea medicamentelor antidepresive:In ultimii ani eficacitatea antidepresivelor a fost de multe ori contestata atat dincauza problemelor metodologice ridicate de studiile clinice randomizate, cat si pentrufaptul ca firmele de medicamente nu au publicat in totalitate rezultatele trialurilor care austat la baza lansarii lor pe piata. Oricum, medicamentele antidepresive s-au dovedit totatat de eficiente ca si psihoterapia ccognitiv-comportamentala, in formele medii sicronice de depresie si chiar mai buna in formele severe. Trecend in revista majoritateastudiilor clinice diponibile, The National Institute of Health and Clinical Evidence dinMarea Britanie a ajuns la concluzia ca antidepresivele triciclice sunt mai eficace decat94

Radu VrastiReglarea Emotionalaplacebo, desi produc mai multe efecte secundare nedorite (NICE, 2009) 186 . O trecere inrevista Cochrane arata ca atat inhibitorii recaptarii de serotonina cat si triciclicele au efectbenefic mai mare, comparativ cu administrarea de placebo (Arroll si colab, 2009) 187 .Atunci cand se compara inhibitorii recaptarii de serotonina si alti neuromediatori intre eis-a vazut ca escitalopramul, sertralina, venlafaxina si mirtazapina au efecte mai bune sireactii adverse mai mici decat alti compusi (Cipriani si colab. 2009) 188 .Conform majoritatii ghidurilor clinice, inhibitorii recaptarii de serotonina suntconsiderati medicamentele de prima alegere in terapia depresiilor. Cel putin 20% dinpacientii care primesc antidepresive nu vor raspunde la tratament. Daca nu raspund latratament in primele 4 saptamani se poate incerca cresterea dozei pana la maximul dozeirecomandate, sau la schimbarea antidepresivului. Rata de raspuns in cazul cand seschimba antidepresivul cu altul creste la 50%. Cand se ajunge la regimul optim terapeutic(medicament si doza) se recomanda ca tratamentul sa continue 6-9 luni. La pacientii cumultiple episoade depresive tratamentul trebuie sa continue cel putin 2 ani. In Tabelul Nr.1 se prezinta antidepresivele cele mai utilizate si regimul de prescriere a lor.18.3.3. Schimbarea unui antidepresiv de la o clasa la alta este o situatie carecere atentie pentru ca presupune riscul de aparitie a simptomelor de sevraj, a sindromuluiserotoninic si a interactiunilor medicamentoase. Pe cat se poate, aceasta schimbaretrebuie evitata sau rezolvata prin “incrucisarea dozelor” celor doua antidepresive: pemasura ce scad dozele la unul, cresc dozele la celalalt. Aceasta situatie se va etala pe operioada de 2 saptamani. Schimbarea unui inhibitor selectiv de recaptare a serotoninei cuun altul din aceeasi clasa nu necesita astfel de precautii.186 National Institute of Health and Clinical Evidence (2009): Depression: the treatment and management ofdepression in adults (CG90), www.nice.org.uk.187 Arroll B, Elley CR, Fishman T et al (2009): Antidepressants versus placebo for depression in primarycare (Review) Cochrane database of systematic review (8)3: C007954. DOI: 10.1002/14651858.CD007954188 Cipriani A, Furukava TA, Salanti G et al (2009): Comparative efficacy and acceptability of 12 newgenerationantidepressants: a multiple treatments meta-analysis, Lancet, 373: 746-758.95

Radu VrastiReglarea EmotionalaAntidepresivul Doza initiala Perioada de adaptare Doza maximaCitalopram 20 mg/zi,dimineata sau searadoza poate fi crescuta cu 20 mg dupa osaptamanaEscitalopram 10 mg, o data pe zi nu se creste la 20 mg/zi mai devreme de osaptamana; nu s-a demonstrat eficacitateadozei de 20 mg versus 10 mg/ziFluoxetina 20 mg, o data pe zi, doza poate creste in cateva saptamani,dimineatadaca nu se observa o amelioraresuficienta; doze de peste 20 mg/zi se potFluvoxaminaParoxetinaSertralina50 mg. o data pe zi,seara20 mg, o data pe zi,dimineata50 mg. o data pe zi,dimineata sau searaVenlafaxina 75 mg/zi, in 2-3prizeDuloxetina 30-60 mg/zi, o datape zi, in functie detolerabilitateBupropion 200 mg/zi, in douaprizeMirtazapina 15 mg/zi, o data,searaTrazodona 150 mg/z,i in 3prizeAmitriptilina 50 mg/zi, intr-osingura priza, laculcarediviza dimineata si searadoza poate fi crescuta la 50 mg in treptede 4-7 zile; doze mai mari de 50 mg/zitrebuie divizate in doua prizedaca in 2-3 saptamani pacientul nuraspunde, se poate creste in trepte de 10mg/zi lent, in saptamani, pana la 50 mg/zidoza poate fi crescuta in intervale de 50mg dupa prima saptamana, tot la 2-3 zilesi se evalueaza apoi la 100 mg/zidoza poate fi crescuta la 150-225 mg/zi intrepte de 75 mg/zi la interval de 4 ziledoza poate creste in trepte, dar nu maimult de 30 mg/zidupa 3 zile se poate creste la 300 mg/zi,in trei prizedoza poate fi crescuta pana la 45 mg/zi intrepte, odata la 1-2 saptamaniDoza poate creste in trepte de 50 mg/zi, la3-4 zile intervaldoza poate fi crescuta treptat pana la 150mg/zi, dupamasa si seara si apoi seevalueaza rezultatul pentru o nouacrestereImipramina 25 mg, de 3-4 ori doza poate fi crescuta gradual pana la 200pe zimg/zi, dupa care se evalueaza daca semai creste, in functie de tolerabilitateClomipramina 25-50 mg, de 2 ori doza poate fi crescuta gradual pana la 200pe zimg/zi, divizata in 3 prizeNortriptilina 25 mg la culcare doza poate fi crescuta treptat cu 25 mg/zi;doza totala pe zi se imparte in trei prize60 mg/zi20 mg/zi80 mg/zi300 mg/zi50 mg/zi200 mg/zi375 mg/zi, in 3prize120 mg/zi450 mg/zi45 mg/zi600 mg/zi300 mg/zi300 mg/zi200 mg/zi150 mg/ziTabelul Nr. 1: Regimul dozelor terapeutice pentru anidepresivele recomandate in practică96

Radu VrastiReglarea Emotionala18.3.4. Strategiile de tratament a depresiilor:- medicamentele antidepresive sunt recomandate starilor depresive medii si severe si celorcu istorie de depresie sau cu simptome depresive de lunga durata;- alegerea antidepresivului trebuie sa fie individualizata conform starii si conditieimedicale a pacientului, efectelor adverse si a medicamentelor luate concomitant;- odata inceput tratamentul, acesta trebuie sever monitorizat;- daca nu se obtin rezultate in 4 saptamani, dozele trebuie crescute gradual; daca si inaceasta conditie nu se obtine un raspuns pozitiv, trebuie sa se schimbe antidepresivul cuun altul din aceeasi clasa de antidepresive;- rezistenta la tratament trebuie sa ridice problema reevaluarii diagnosticului si a existenteicomorbiditatii;- pacientul trebuie de la inceput informat si educat sa monitorizeze progresele si efectelesecundare.- In starile depresive usoare si medii psihoterapia cognitiv-comportamentala saupsihoterapia interpersonala trebuie sa insoteasca un tratament farmacologic, iar informele usoare ea poate constitui singura forma de tratament..Conform majoritatii ghidurilor de terapie [(APA, 2010) 189 , (Williams si colab.2000) 190 , (Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists, 2004) 191 , NationalInstitute for Health and Clinical Excellence, 2009) 192 , etc.] mentionam alte recomandaride urmat in tratamentul unui pacient depresiv :- tratamentul cel mai eficace in dobandirea remisiei in formele severe de depresieeste tratamentul medicamentos; in formele medii tratamentul medicamentostrebuie acompaniat de tratamentul psihoterapic, iar in formele usoare tratamentulpsihoterapic este superior tratamentului medicamentos;189 American Psychiatric Association (2010): Practice guideline for the treatment of patients with majordepressive disorders, 3 rd ed. http://www.psychiatryonline.com/pracGuide/pracGuideTopic_7.aspx.190 Williams Jr JW, Mulrow CD, Chiquette E, et al (2000): A systematic review of newerpharmacotherapies for depression in adults: Evidence Report Summary, Annual Internal Medicine. 132:743-756.191 Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists (2004): Australian and New Zealand clinicalpractice guidelines for the treatment of depression, Australian and New Zealand Journal of Psychiatry,38:389–407192 National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE (2009): Depression in adultsThe treatment and management of depression in adults, NICE Clinical Guide No. 90, www.nice.org.uk97

Radu VrastiReglarea Emotionala- toate clasele de antidepresive au eficacitate comparabila intre ele, ca siantidepresivele luate individual intre ele (APA, 2000);- utilizeaza acelasi antidepresiv care a fost eficace la pacientul respectiv cu ocaziaaltui episode depresiv;- nu exista indicatori confidenti dupa care sa se poata prognoza raspunsul la terapiesau sa se individualizeze terapia;- intre 60-70% din pacientii cu depresie raspund la oricare antidepresiv intr-uninterval suficient de timp, de 6-8 saptamani si la o doza adecvata;- alegerea unui antidepresiv depinde in mare masura de profilul efectelor secundare(vezi Tabelul Nr. 2 si 3 ), de cost si de preferinta terapeutului;- majoritatea ghidurilor terapautice recomanda ca medicamente de prima alegereurmatoarele antidepresive: inhibitoarele selective de recaptare a serotoninei,imipramina, nortriptilina, bupropionul, venlafaxina, duloxetina, mirtazapina;- aproximativ 40% din pacientii cu depresie nu au o ameliorare semnificativa inprima luna de tratament si necesita ori schimbarea antidepresivului, ori asociereacu un alt antidepresiv, ori augmentarea eficacitatii prin adaugarea litiului, aciduluifolic, triptofanului sau hipnoticelor (Stahl, 2008) 193 .193 Stahl SM (2008): Stahl’s Essential Psychopharmacocology. 3rd ed. New York: Cambridge UniversityPress.98

Radu Vrasti Reglarea EmotionalaClasa de antidepresive Medicamentul ACH SEDInhibitorii selectivi airecaptarii serotonineiInhibitorii selectivi airecaptarii serotonineisi noradrenalineiAntidepresiveletriciclice (inhiba recaptareaserotoninei, noradrenaliei si aaltor neuromediatori)CitalopramEscitalopramFluoxetineParoxetineDozainitialamg/ziDozamaxima+ + 10-20 60 mg/zi+ + 5-10 20 mg/zi0 0 10-20 80 mg/zi+ + 10-20 60 mg/ziSertraline 0 + 25-50 200 mg/ziVenlafaxine ++ + 18,7-37,5375 mg/ziDuloxetine ++ + 30 120 mg/ziImipramina +++ +++ 10-25 300 mg/ziAmitriptilina +++++ +++++ 25-50 300 mg/ziClomipramina +++++ ++++ 25 300 mg/ziNortriptilina +++ ++ 10-25 150 mg/ziEfecte adverseCele mai frecvente reactii adverse includprobleme gastro-intestinale precum greata,voma, diaree si probleme de somn, care aparin primele saptamani de tratament.Cand suntasociate cu aspirina pot provaca sangerariintestinale. Se raporteaza cam in 70% dincazuri tulburari sexuale. Din punct de vederemetabolic pot produce hiponatremie. In cazulparoxetinei se mai raporteaza transpiratii, gurauscata, sedare si crestere in greutate. Oprireabrusca a acestor agenti poate provica sindromde sevraj cu ameteala, tulburari senzoriale,agitatie, iritabilitate, labilitate emotionala situlburari de somn, tulburari gastro-intestinale,transpiratii, cefalee si palpitatii. Pentruprevenirea sindromului de sevraj serecomanda reducerea treptata a dozelor dealungula 4 saptamani.In mare masura efectele adverse sunt similare cucele ale inhibitorilor selectivi de recaptare aserotoninei si includ greata, reducerea apetitului,constipatie, cefalee si disfunctie sexuala. Riscul dehiponatramie si de sindrom de sevraj este prezent.In cazul venlafaxinei se mai raporteaza crestereapresiunii arteriale si tahicardie, ceea ce impune oprecautie cand se administreaza bolnavilor cardiaci.Printre cele mai frecvente reactii adverse suntefectele anticolineregice (gura uscata,constipatie, tulburari de vedere, retentieurinara, transpiratii, crestrea in greutate),efectele antihistaminice (sedarea) si efecteleantagonice alfa-adrenergice (hipotensiunearteriala). Atentie particulara trebuie dataefectelor cardio-toxice (tulburari de conducere99

Radu Vrasti Reglarea EmotionalaDoxepin +++ ++++ 10-20 300 mg/zi si aritmii) si generarii de convulsii.Agenti care crescserotonina sinoradrenalinaAgenti care crescnoradrenalinaAgenti care crescnoradrenalina sidopamineInhibitoriimonoaminoxidazeiMirtazapine +++ ++++ 10-15 45 mg/zi Efecte adverse: tulburari gastro-intestinale,disfunctii sexuale, sedare si crestere in greutate.Trazodone 0 ++++ 100 600 mg/zi Efecte adverse: tulburari gastro-intestinale,sedare, hipotensiune arteriala, tahicardie.Bupropion 0 0 100 450 mg/zi Efecte adverse: agitatie, insomnie, tremor, scadereaapetitului, tulburari gastro-intestinale, fenomene depsihoza.Tranylcypromine10 60 mg/ziMoclobemide + 0 100 600 mg/ziAdministrarea IMOA conduce la imposibilitateametabilizarii alimentelor ce contin tiramina precumbranza, si exista astfel pericolul de crizehypertensive.Nota referitor la asocierea antidepresivelorintre ele sau cu alte medicamenteSindromul serotoninic este potential complicatia cea mai de temut cand seadministreaza antidepresive care cresc concentratia serotoninei cerebrale.Probabilitatea cea mai mare de aparitie a acestei complicatii este cand se asociazainhibitori de recaptare a serotoninei cu IMAO, tramadol, triptofan sau cu altemedicamente care inhiba degradarea metabolica a antidepresivelor (prin activitateacitocrom P450) sau cand se administreaza doze prea mari si timp indelungat.Semnele sindromului serotoninic merg de la diaree la tremor si neliniste motorie,mioclonus, confuzie, convulsie si moarte. Suspiciunea aparitie acestui sindromtrebuie sa conduca la oprirea imediata a antidepresivelor.Tabelul Nr. 2: Tabel sinoptic cu clasele de antidepresive, modul lor de actiune, efectele secundare si dozele minime si maximeterapeutice100

Radu Vrasti Reglarea EmotionalaCitalopram(Celexa)Escitalopram(Lexapro)Paroxetina(Paxil)Fluoxetina(Prozac)Sertralina(Zoloft)Venlafaxina(Efexor)Mirtazapina(Remeron)Duloxetina(Cymbalta)Bupropion(Wellbutrin)Crestere ingreutate - - + - - - + - -Disfunctiisexuale + + + + + + - + -Sedare/oboseala +/- - + - - +/- + - -Greata/diaree/altetulburarigastrointestinale+ + + + + + - + -Nelinistepsihomotorie- - - + - - - - +Insomnie- - - + - - - - +Tabel Nr. 3: Tabel sinoptic cu efectele secundare ale antidepresivelor de prima alegere, folositor atunci cand se ia in considerareselectarea unuia din ele (dupa Zimmerman, 2010) 194194 Mark Zimmerman, Galione JN, Attiullah N, et al. (2010): Underrecognition of Clinically Significant Side Effects in Depressed Outpatients. Journal ofClinical Psychiatry, 71(4):484–490101

Radu VrastiReglarea Emotionala18.3.5. Asocierea a doua antidepresive.. In mod traditional tratamentulantidepresiv incepe cu alegerea unui antidepresiv dintre cele din prima linie. Dacaraspunsul la tratament nu se obtine intr-o perioada rezonabila de timp (4 saptamani) sepune problema cresterii dozelor, augmentarea actiunii lui, inlocuirii antidepresivului sauasocierea cu un alt antidepresiv. Actualmente s-au acumult evidente precum ca asocierea adoua antidepresive poate furniza un surplus de eficacitate. Dupa Stahl (2009) 195 asocierea adoua antidepresive care se actioneaza asupra diferitilor neuromediatori este mai buna decata unui singur antidepresiv care are o actiune limitata. Pentru Fava si Rush (2006) 196 aceastaasociere conduce la o “actiune multifunctionala”. Astfel, Nelson si colab. (2004) 197 auaratat ca combinarea fluoxetinei, inhibitor selectiv de serotoninc, cu desipramina (inhibitorde recaptare a noradrenalinei, este mai buna decat actiunea singulara a fiecaruia din acesteantidepresive. Mai mult, Blier et al (2009) 198 au demonstrat ca asocierea paroxetinei cumirtazapina, sau a mirtazapinei cu fluoxetina sau venlafaxina duce la o crestere de doua oria ratelor de remisiune.18.3.6. Depresia bipolara. Problema depresiei din cadrul tulburarii bipolarenecesita o atentie deosebita pentru ca ridica atat probleme specifice de diagnostic sitratament, cat si riscul de virare in manie sub actiunea antidepresivelor. Prelis si colab.(2006) 199 gasesc urmatoarele diferente intre depresia bipolara si cea unipolara: i) indiviziicu depresie bipolara prezinta istorie familiala de tulburare bipolara, au un debut maitimpuriu in viata, au un numar mai mare de recaderi depresive si prezinta opt simptome dinscala de evaluare a depresiei Montgomery-Asbereg; ii) indivizii cu depresie unipolaraprezinta mai mult anxietate, tristete, insomnie, afectari cognitive si tulburari somatice. Intr-195 3. Stahl SM (2009): Multifunctional drugs: a novel concept for psychopharmacology. CNS Spectrum14(2): 71–73.196 Fava M, Rush AJ (2006): Current status of augmentation and combination treatments for major depressivedisorder: a literature review and a proposal for a novel approach to improve practice, Psychotherapy andPsychosomatics, 75(3):139–153.197 Nelson JC, Mazure CM, Jatlow PI, et al (20040: Combining norepinephrine and serotonin reuptakeinhibition mechanisms for treatment of depression: a double-blind, randomized study, Biological Psychiatry,55(3): 296–300198 Blier P, Gobbi G, Turcotte JE, et al (2009): Mirtazapine and paroxetine in major depression: a comparisonof monotherapy versus their combination from treatment initiation. European Neuropsychopharmacology,19(7): 457–465.199 Prelis RH, Brown E, Baker RW, Nierenberg AA (2006): Clinical features of bipolar depression versusmajor depressive disorder in large multicenter trials, Am J Psychiatry, 163:225–231.102

Radu VrastiReglarea Emotionalao trecere in revista quasi-exhaustiva a literaturii, Malhi si colab. (2009) gasesc caracteristicispeficice ale depresiei bipolare, prezentate in Tabelul Nr. 4 si medicamentele cu evidentacea mai ridicata, prezentate in Tabelul Nr. 5.FenomenologieCursul boliiRaspuns la antidepresiveSimptome atipiceIritabilitateMelancolieLentaore/agitatie psihomotoriePsihozaEpisodele de depresie sunt scurteDebutul la o varsta tanaraPrezinta recurenta sau cicluri rapideTolerantaTratamentul induce maniaProduce cicluri rapide sau stari mixteTabelul Nr. 4: Caracteristicele depresiei bipolare (dupa Mahli si colab. 2009)FazaacutaFaza deIntretinereprima alegereadjuvantmonoterapielitiu, lamotrigina, quetiapina,combinatii litiu+carbamazepina/valproat,litiu+quetiapinaantidepresive, olanzapina, antipsihoticeprima alegere monoterapie litiu, lamotrigina, olanzapinaa 2-a alegere monoterapie valproat, quetiapina, aripiprazolcombinatiilitiu+quetiapina, litiu-olanzapinaTabelul Nr. 5. Medicatia depresiei bipolare (dupa Mahli si colab. 2009).Foarte recent Nivoli si colab. (2011) 200 trec in revista 204 articole ce prezintarezultatele diferitelor studii clinice si constata ca quetiapina este cea mai buna alegerepentru monoterapia depresiei bipolare, in timp de antidepresivele si lamotrigina au datrezultate indoielnice.200 Nivoli AM, Colom F, Murru A, Pacchiarotti I et al (2011): New treatment guidelines for acutebipolar depression: a systematic review, Journal of Affective Disorder, 129(1-3): 14-26.103

Radu VrastiReglarea EmotionalaIn incheierea acestei sectuini destinate terapie tulburarii depresive se prezinta inFigura Nr. 1 algoritmul de tratament al unui pacient cu tulburare depresiva. Acest algoritmsintetizeaza pasii logici si necesari ce trebuie facuti de terapeuti in initierea si urmarireaunui pacient in diferite ipostaze ale suferintei lui.Mentionez ca aceasta sectiune nu are scopul de a prezenta in detaliu tratamentulantidepresiv, ci doar sa faca o trecere in revista succinta care se initieze cititorul in legaturacu modul in care anumiti agenti farmacologici sunt utilizati astazi pentru stapanireatulburarilor afectiv-emotionale.104

Dr. Radu Vrasti Reglarea emotionalaDiagnostic de episod depresiv majorEvaluare: suicidalitate, severitate, istorie demanie, trasaturi psihotice, comorbiditatePrezinta ideatie suicidaraPrezinta istorie de bipolarDepresie bipolaraEpisod severitate medie/marePrezinta trasaturi psihoticeConsidera:- programul de siguranta- numire manager de caz- medicatie- psihoterapieISRS + LAM/QUET/OLAISRS/ADT + psihoterapieISRS/ADT + antipsihotic(RSP, OLZ, QUET, ARIP, ZIP)ISRS/ADT + psihoterapieMonitorizeaza tratamentul:- la medicatie la 2 sapt.- la psihoterapie dupa fiecare sedinta.Evalueaza raspunsul:- la antidepresive dupa 4 sapt.- la antipsihotic dupe 2 sapt.- la psihoterapie dupa 6 sapt.Disparitia simptome psihoticeSe continua fara antipsihotic105

Dr. Radu Vrasti Reglarea emotionalaISRS = inhibitori selectivi de recaptare a serotonineiATD = antidepresive tricicliceRSP = risperidonaOLZ + olanzapinaQEUT = quetiapinaARIP = aripiprazolulZIP = ziprasidonaLAM = lamotriginaLi = litiuTRI = triptofanRaspuns insuficientForma refractaraConsidera:- revizuirea diagnostiului- cautarea comorbiditatii- cresterea dozelor- schimbarea antidepresivului- asociarea ISRS + ATD- augmentare cu Li, TRI,acid folicRaspuns bunRaspuns bunConsidera continuareatratamentului 9-12 luniGraficul Nr. 1: Algoritmul de terapie a episodului depresiv (www.vrasti.org) ©106

Radu VrastiReglarea emotionala18.4. Tratamentul tulburarilor anxioase18.4.1. Epidemiologia tulburarilor anxioase: Anxietatea este unul dintre cele maicomune simptome psihologice raspandite in populatia generala. In functie de modul deprezentare, temele anxioase, prezenta sau absenta factorilor declansanti sau a particularitatilorschemelor cognitive care o sustin, anxietatea se distribuie in diferite forme clinice, ca tipuripsihopatologice distincte, precum tulburarea de panica, anxietatea generalizata, anxietateasociala sau fobiile. Oricare ar fi diagnosticul, formele clinice severe conduc la distress situlburari ale functionarii individuale, lucru ce reprezinta o povara asupra individului, familiei sicomunitatii ca intreg. Studiile epidemiologice arata ca prevalenta pe toata viata a tulburariloranxioase luate impreuna este de aproximativ 21% (Wittchen si Jacobi, 2005) 201 si ele constituiecauza prezentarii frecvente a pacientilor in serviciile de urgenta sau la medicul de familie.18.4.2. Diagnosticul tulburarilor anxioase: Diagnosticul tulburarilor anxiase sebazeaza pe identificarea cortegiului de simptome anxioase, pe modul de aparitie si persistenta,legatura cu factorii declansatori si pe caracteristicile schemelor cognitive care le sustin. Indiagrama Nr. 1 se prezinta un algoritm simplificat de diagnostic al tulburarilor anxioaseconform Psychotropic Drugs Committee of the Western Australian Therapeutics AdvisoryGroup (2008) 202 . Probleme deosebite se ridica atunci cand tulburarile anxioase coexista cuelemente depresive. Kessler si colab. (1996) 203 raporteaza ca 58% din indivizii cu depresiemajora au si criterii de diagnostic pentru tulburare anxioasa. Wittchen si Jacobi (2005) arata caaproximativ 62% din pacientii cu o tulburare anxioasa prezinta si criterii pentru o alta tulburarepsihica, cel mai ades depresia, ea fiind prezenta in 33,5% din cazurile cu tulburare anxioasageneralizata sau fobie sociala.201 Wittchen H U, Jacobi F (2005): Size and burden of mental disorder in Europe: a critical review and appraisalof 27 studies, European Neuropsychopharmacology, 15: 357–376202 Western Australian Psychotropic Drugs Committee (2008): Anxiety Disorders Drug Treatment Guidelines,www.watag.org.au203 Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA et al (1996): Comorbidity of DSM-III-R major depressive disorder inthe general population: results from the US National Comorbidity Survey. British Journal of Psychiatry, 168:17–30.107

Radu Vrasti Reglarea emotionalaANXIETATE/FRICAEpisoade acute de frica/anxietateintense cu sau fara evitarea situatiilorsau obiectelor care le provoacaGrija sautensiunenecontrolabilaObsesii si/saucompulsiiAmintiriterifiantenecontrolabilerelativ la otrauma vecheSpecifica fata deo situatie,persoana sauobiectAsociata cuperformanta sausituatii socialeEpisoadeleinitiale depanica au fostspontaneConsideraFobiaspecificaConsideraTulburarea deanxietatesocialaConsideraTulburarea depanica(cu sau faraagorafobie)ConsideraTulburarea deanxietategeneralizataConsideraTulburareaobsesivcompulsivaConsideraTulburareaposttraumaticade stressDiagrama Nr. 1: Algoritmul simplificat de diagnostic al tulburarilor anxioase (dupa Psychotropic Drugs Committee ofthe Western Australian Therapeutics Advisory Group, 2008)108

Radu VrastiReglarea emotionalaO compilatie a criteriilor de diagnostic ale tulburarilor anxioase din ClasificareaInternationala a Bolilor versiunea 10-a (1991) si din DSM-IV-TR (2000) se prezinta in celece urmeaza (dupa Bandelow si colab. 2012) 204 :Tulburarea de panica (TP) este caracterizata de aparitia recurenta de atacuri depanica, atacuri ce sunt perioade scurte de frica si discomfort intens acompaniate de cel putinpatru din urmatoarele simptome fizice si psihice: palpitatii, transpiratii, tremuraturi, dispnee,senzatie de sufocare, dureri in piept, greata, tulburari digestive, ameteala, senzatie de ireal,frica de moarte. In medie, atacul dureaza 30-45.Agoraphobia (AG) este definita ca frica de locuri sau situatii in care este greu sauchiar imposibil ca individul sa scape sau sa obtina ajutor daca ar avea un atac de panica. Deex. a fi intr-un autobuz, a sta la o coada, a fi singur acasa, etc. Majoritatea subiectilor caresufera de tulburare de panica au si agorafobie.Tulburarea anxioasa generalizata (TAG) se caracterizeaza printr-un sentimen degrija si tensiune psihica excesiva. La acestea se adauga neliniste, iritabilitate, tulburari deconcenrare, tensiune musculara, tulbuari de somn si senzatie de oboseala.Fobia specifica (FS) este data de a frica excesiva si fara support fata de un obiect sausituatie (frica de avion, de inaltime, a a vedea sange, etc.)Tulburarea de anxietate sociala (TAS) este caracterizata de o frica marcata,persistenta si nerationala de a fi observat sau evaluat negativ de catre altii intr-o situatie deinteractiune sau performanta sociala. Astfel de situatii sunt vorbitul in public, vorbitul cupersonae necunoscute sau cand este expus la privirea altora.Tulburarea post-traumatica de stress (TPTS) apare dupa un eveniment terifiantcare a implicat vatamare sau pericolul unei vatamari corporale sau psihologice severepersoanei in cauza sau unei personae dragi sau chiar necunoscute. Ea se manifesta prinaparitia recurenta si intrusive de amintirii legate de acel eveniment, cosmaruri sau retraireaexperientei traumatice insotita de iluzii, halucinatii sau stari disociative. Aceasta stareconduce la distress intens si apare dupa expunerea la lucruri care se aseamana sau sugereaza204 Bandelow B, Sher L, Bunevicius R, Hollander E et al (2012): Guidelines for the pharmacological treatmentof anxiety disorders, obsessive – compulsive disorder and posttraumatic stress disorder in primary care,International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2012; 16: 77–84.109

Radu VrastiReglarea emotionalaevenimentul traumatizant. Ea mai este insotita si de iritabilitate, labilitate emotionala, lipsade motivatie, tulburari de somn, tulburari de memorie si izolare sociala.18.4.3. Reguli generale ale tratamentului tulburarilor anxioase: Tratamentultulburarilor anxioase este o problema complexa generata de versatilitatea expresiei clinice aanxietatii, de particularitatile individuale ale fiecarui caz in parte, si de aderenta si raspunsulla tratamentul psihofarmacologic si cel psihologic. Nevoia de tratament este determinata deseveritatea si persistenta simptomelor, de prezenta comorbiditatii cu alte boli mentale sausomatice, nivelul de distress si de afectare a functionarii, alegerea subiectului, istoria altortratamente medicamentoase pentru tulburari mentale.Ca o regula generala, tratamentul tulburarilor anxioase se recomanda a fi unulcombinat, care sa cuprinda atat agenti psihofarmacologici cat si interventii psihologice.Decizia ingredientelor tratamentului se face impreuna cu subiectul aflat aflat in ingrijire.Astfel, dupa o prealabila informare psihoeducativa, se discuta cerintele programuluiterapeutic, beneficiile lui, raspunsul terapeutic, efecte secundare, prevenirea recaderilor,costuri. In final, pacientul este decidentul principal al modelului terapeutic de adoptat.18.4.4. Agentii antianxiosi si modul de alegere a lor. Agentii medicamentosiantianxiosi care vor fi mentionati in aceasta scurta sinteza sunt cei recomandati de ultimulghid de tratament conceput de grupul de lucru la Federatiei Mondiale de Psihiatrie Biologicain 2012 (World Federation of Biological Psychiatry - WFSBP) 205 , grup insarcinat cuformularea liniilor directoare de tratament al tulburarilor anxioase, obsesionale si aletulburarii post-traumatice de stress. Acest ghid a fost conceput dupa trecere in revista de 510studii clinice randomizate, iar agentii medicamentosi au fost clasificati in functie de evidentaeficientei lor pe o plaja de la A (evidenta cea mai mare) la F (lipsa de evidenta). Alaturi deaceasta clasificare ghidul mai foloseste una legata de riscul administrarii medicamentului peo plaja care se intinde de la 1 (fara risc) la 5 (risc mare). O prezentare sintetica a liniilordirectoare ale acestui ghid se prezinta in Tabelul Nr. 1.De la inceput, grupul de lucru WFSBP remarca ca in tratarea tulburariloranxioase sunt trei clase de medicamente care si-au dovedit eficacitatea si care pot ficonsiderate ca medicamente de prima alegere: (i) inhibitoarele selective de recaptare a205 Bandelow B, Sher L, Bunevicius R, Hollander E, Kasper S, Zohar J, Moller HJ (2012): Guidelines for thepharmacological treatment of anxiety disorders, obsessive – compulsive disorder and posttraumatic stressdisorder in primary care, International Journal of Psychiatry in Clinical Practice, 2012; 16: 77–84.110

Radu VrastiReglarea emotionalaserotoninei (ISRS), (ii) inhibitoarele recaptatii de serotonina-noradrenalina (IRSN) si (iii)modulatorul canalului de calciu- pregabalina.Clasa/Medicamentul TP TAG TAS TPTSInhibitori selectivi ai recaptarii serotoninei (ISRS)Citalopram 20-60 (A;1) 20-40 (B;3)Escitalopram 10-20 (A;1) 10-20 (A;1)Fluoxetina 20-40 (A;1) 20-40 (A;1) 20-40 (A;1)Fluvoxamina 100-300 (A;1) 100-300 (A;1)Paroxetina 20-60 (A;1) 20-50 (A;1) 20-50 (A;1) 20-40 (A;1)Sertralina 50-150 (A;1) 50-150 (A;1) 50-150 (A;1) 50-100 (A;1)Inhibitori recaptare norepinefrina si serotonina (IRNS)Venlafaxina 75-225 (A;1) 75-225 (A;1) 75-225 (A;1) 75-225 (A;1)Duloxetina60-120 (A;1)Antidepresive tricicliceAmitriptilina75-200 (B;3)Clomipramina 75-250 (A;2)Imipramina 75-250 (A;2) 75-200 (B;3)Modulatori canal calciuPregabalin150-600 (A;1)Gabapentin600-3600 (B;3)Inhibitori monoamine-oxidazaFenelzina 45-90 (B;3) 45-90 (A;2) 45-90 (D;5)Inhibitori reversibili de mon-aminozidazaMoclobemid300-600 (D;5)BenzodiazepineAlprazolam1,5-8 (A;2)Clonazepam 1-4 (A;2) 1,5-8 (B;3)Diazepam 5-20 (A;2) 5-15 (A;2)Lorazepam 2-8 (A;2) 2-8 (A;2)Antipsihotice atipiceQuetiapina50-300 (A;1)Risperidon0,5-6 (B;3)Anxiolitice tricicliceOpipramol50-150 (B;3)AzapironaBuspirona15-60 (D;5)Antidepresive specific serotoninergice si noradrenergiceMirtazapina30-60 (B;3)Hidroxizina37,5-75 (A;2)Tabelul Nr. 1: Medicamentele antianxioase si clasificarea lor in functie de nivelul de evidentasi recomandare (dupa World Federation of Biological Psychiatry, 2012)111

Radu VrastiReglarea emotionalaDupa ce avem o evaluare a simptomelor anxioase si un diagnostic clinic,urmatorul pas, inainte de a lua o decizie terapeutica, este de a investiga prezentacomorbiditatii, atat a altor tulburari psihiatrice cat si a unor tulburari somatice, prezentaindicilor de consum de alcool si/sau alte substante, istoria luarii de medicamentepsihotrope, tolerabilitatea la acestea si existenta unor factori personali si sociali care arputea sa interfereze cu complianta la tratament si monitorizarea ulterioara a acestuia. Infinal, decizia terapeutica este parte a relatiei colaborative dintre medic si pacient, care larandul ei este influentata de directia in care se indreapta motivatia pacientului pentruschibare. O atentie deosebita trebuie sa se acorde comorbiditatii cu depresia si cu consumulde alcool, acestea influentand in mod considerabil alegerea tratamentului si prognosticul.Cand simptomele de anxietate sunt prezente in contextual unei tulburari depressive bineconturate, tratamentul depresiei este prioritar si conduce la ameliorarea semnificativa aanxietatii (Anderson si colab. 2000) 206 . Cand depresia urmeaza sau este concomitenta cutulburarea anxioasa, prognoticul este influentat in mod negativ si conduita cea mai bunaeste ca si aici prioritatea sa o aibe tratamentul depresiei, anxietatea urmand o curbadescendenta in masura in care si depresia scade (Baldwin si colab. 2005) 207 . Candcomordibitatea este cu consumul de alcool, oprirea acestui consum este o conditieimpreativa pentru ca pacientul sa poate fi pus pe medicatie antianxioasa. Daca pacienul nueste capabil de a se opri din consumul de alcool, el este eligibil doar pentru tratamentulpsihologic.Majoritatea covarsitoare a studiilor clinice randomizate plaseaza agentiiselectivi de inhibitie a recaptari serotoninei (ISRS) a medicamentele de electie, de primaalegere, pentru ori care forma clinica de tulburare anxioasa. Profilul lor este dat atat deeficacitatea remarcabila cat si de tolerabilitatea lor crescuta, comparative cu ori care altaclasa de medicamente antianxioase. Dintre efectele secundare cele mai frecvente suntinsomnia, cefaleea si nelinistea, efecte care apar in primele zile de tratament si care se206 Anderson IM, Nutt DJ, Deakin JF (2000): Evidence-based guidelines for treating depressive disorderswith antidepressants: a revision of the 1993 British Association for Psychopharmacology guidelines. BritishAssociation for Psychopharmacology, Journal of Psychopharmacology, 14: 3–20.207 Baldwin DS, Andeerson IM, Nutt FJ et al (2005): Evidence-based guidelines for the pharmacologicaltreatment ofanxiety disorders: recommendations from the British Association for Psychopharmacology, Journal ofPsychopharmacology, 19(6): 567-596.112

Radu VrastiReglarea emotionalaamelioreaza treptat in timp. Precautia este de a incepe tratamentul cu doze mici si a lecreste treptat, pentru a ajung in plaja terapeutica pe parcursul a 5-6 zile. Efectul terapeuticapare dupa 2-4 saptamani, cand pot aparea si fenomenele secudare de lung parcurs precumcrestera in greutata sau disfunctii sexuale.Tot ca medicamente antianxioase de prima alegere sunt si inhibitorii recaptariide norepinefrica si serotonina (IRNS) si modulatorul canalului de calciu, pregabalina.Avantajul acesteia din urma este ca efectul terapeutic se obtine mult mai repede decat incazul ISRS sau IRNS. Dozele si indicatiile acestor medicamente de prima alegere suntprezentate in Tabelul Nr.2.Medicamentul TAG TP TAS TPTS Doza zilnica Alte indicatiiInhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei• Escitalopram + - - - 10-20 mg TDM• Fluoxetina - + - - 20-60 mg TDM, TOC, BN, TDP• Paroxetina + + + + TP 10-60 mgTAS 20-60 mgTAG 20-50 mgTPTS 20-50 mg• Paroxetina- + + - TP 12,5-75 mgTAS 12,5-37,5 mgTAG = tulburarea anxioasa generalizata;TP = tulburarea de panica;TAS = tulburarea de anxietate sociala;TPTS = tulburarea posttraumatica de stress;TDM = tulburarea depresiva majora;TOC = tulburarea obsesiva compulsiva;BN = bulimia nervoasa;TDP = tulburarea disforica premenstruala.TDM, TOCTDM, TDPCR• Sertralina - + + + 50-200 mg TDM, TOC, TDPInhibitorii recaptarii norepinefrinei si serotoninei• Duloxetina + - - - 30-120 mg TDM• Venlafaxina + + + - 37,5-225 mg TDMBuspirona + - - - 15-60 mgTabelul Nr. 2: Medicatia non-benzodiazepinica a tulburarilor anxioase (dupaHoffman si Mathew, 2008) 208 .208 Hoffman EJ, Mathew SJ (2008): Anxiety disorders: A comprehensive review of pharmacotherapies,Mount Sinai Journal of Medicine, 75:248–262.113

Radu VrastiReglarea emotionalaBuspirona, care este un agonist al receptorului hidroxitriptaminic, a aratat inmai multe studii controlate versus placebo, ca produce o imbunatatire semnificativa asimptomelor anxioase in tulburarea anxioasa generalizata unde a ramas indicatia ei deelectie; ea nu a prezentat aceleasi efecte antianxioase in tulburare de anxietate sociala sauin tulburarea de panica. Avantajele administrarii buspironei sunt date de tolerabilitatea eibuna si de lipsa potentialului adictiv in tratamentele de lunga durata.Pregabalina este un modulator al canalelor de calciu care determinamagnitudinea eliberarii neuromediatorilor; cand se administreaza pregabalina, cantitatea deneuromediatori creste. Exista astazi o multime de date din studii clinice controlate, precumca pregabalina are un efect terapeutic pozitiv in tulburarea anxioasa generalizata dupa 4-6saptamani de administrare. Efectul pregabalinei este considerat de multi autori ca fiindcomparative cu cel al benzodiazepinelor, pentru ca reducerea tensiunii anxioase se obtinefoarte repede. Doza zilnica medie recomandata este intre 200 si 400 mg, in doua prize. Sepoate asocia cu venlafaxina, pentru a augmenta efectul antianxios in cazul tulburariianxioase generalizate. Oprirea administrarii ei nu produce efecte de sevraj, iar dintreefectele secundare descrise la administrarea de 4-6 saptamani mentionam slabiciunemusculara, gura uscata, dificultati de concentrare sau edeme.Benzodiazepinele au un puternic efect antianxios, atat in cazul tulburariianxioase generalizate, cat si in tulburarea de panica si tulburarea de anxietate sociala.Efectul antianxios se obtine intr-un rastimp foarte scurt de la prima administrare. Cu toateacestea, utilizarea benzodiazepinelor este problematica pentru ca genereaza dependenta intimp destul de scurt si tendinta de aduz, prin nevoia de a creste dozele. In tabelul Nr. 3 suntprezentate benzodiazepinele utilizate cel mai des in practica, dozele zilnice, echivalentulputerii antianxioase si timpul de injumatatire, date care permit alegerea celui mai adecvatcompus fata de cazul dat.114

Radu VrastiReglarea emotionalaMedicamentulDenumirecomercialaTabelul Nr. 3: Benzodiazepinele recomandate in tratamentul tulburarilor anxioase(dupa Hoffman si Mathew, 2008) 209 .Benzodiazepinele nu pot fi considerate alegere pentru monoterapia tulburariloranxioase, ci sunt folosite doar “la nevoie”, in special pentru a acoperi perioada de instalarea eficacitatii celorlalti agenti antianxiosi cu care pot fi asociati sau in situatii in care estenevoie de un raspuns rapid, ca in tulburarea de panica sau anumite episoade floride aletulburarii post-traumatice de stress. Se considera ca benzodiazepinele actioneaza mai alesasupra componentei “somatice” a anxietatii, pe cand inhibitoarele selective ale recaptariiserotoninei actioneaza mai mult asupra componentei “psihice” a anxietatii.Alte medicamente antianxioase sunt (i) inhibitorii recaptatii norepinefrinei siserotoninei precum duloxetina si venlafaxina, compusi de prima alegere in tulburarileanxioase de orice fel, (ii) antidepresivele triciclice precum amitriptilina, clomipramina siimipramina care pot fi a doua alegere terapeutica, (iii) inhibitorii monoamine-oxidazeiprecum mocobemidul sau mirtazapina, care este un antidepresiv noradrenergic specific siserotoninergic, (iv) neurolepticele atipice precum quetiapina, utilizata in tulburareaanxioasa generalizata, risperidona si olanzapina, utilizata in tulburarea post-traumatica destress, sau aripiprazolul in tulburarea de anxietate sociala. O lista quasi-exhaustiva aacestor agenti antianxiosi si a gradului lor eficacitate pentru o anume tulburare anxioaseeste prezenetat in Tablul Nr. 4.Calea deadministrarePlajadozelor deadministrareoralaDoza oralaechivalenta(mg)Timpulinjumatatire(in ore)Alprazolam Xanax Oral 0,75 – 4,0 mg 0,5 6-20Clordiazepoxide Librium Oral 15-100 mg 10,0 30-100Clonazepam Rivotril Oral 0,5-4 mg 0,25 18-40Clorazepat Tranxene Oral 15-60 mg 7,5 30-100Diazepam Valium Oral, IM, IV 4-40 mg 5,0 30-100Lorazepam Ativan Oral, IM, IV 1-10 mg 1,0 10-20Oxazepam Serax Oral 30-120 mg 15,0 8-12Temazepam Restiril Oral 7,5-30 mg 30,0 8-20Triazolam Halcion Oral 0,125-0,5 mg 0,25 2-5209 209Hoffman EJ, Mathew SJ (2008): Anxiety disorders: A comprehensive review of pharmacotherapies,Mount Sinai Journal of Medicine, 75:248–262.115

Radu VrastiReglarea emotionalaMai trebuie mentionata si eficacitatea anumitor combinatii intre acesti agenti, careau scopul de a augmenta puterea lor antianxioasa in situatia unor cazuri refractare latratamentul monoterapic. In afara combinatiei uzuale dintre un antidepresiv selectiv (ISRS,IRNS sau antidepresiv triciclic) si o benzodiazepina, mai mentionam combinatiile: (i)fluoxetina si gabapentin, fluoxetina + pindolol, ISRS si olanzapina/risperidon in cazultulburarii de panica refractara; (ii) ISRS cu venlafaxina, ISRS + buspirona, ISRS +aripiprazol/risperidon in cazul tulburarii de anxietate sociala refractara; (iii) ISRS +buspirona, ISRS + pregabalina, ISRS + aripiprazol/risperidon in cazul tulburarii anxioasegeneralizate; (iv) ISRS + quetiapina, ISRS + risperidon/olanzapina in cazul tulburariipost-traumatice de stress. Bineinteles, in toate aceste combinatii, benzodiazepinele potconstitui un ingredient in plus doar pentru o perioada scurta de timp.In final nu trebuie niciodata uitat ca tratamentul medicamentos este numai o parte dintratamentul tulburarilor anxioase si ca el necesita sa fie dublat si consolidat cu tratamentulpsihologic, care va constitui o alta sectiune din aceasta carte. Toate studiile clinice au arataca tratamentele medicamentoase nu prezinta o superioritate evidenta fata de tratamentelepsihologice si ca, daca se doreste o consolidare a rezultatului terapeutic si prevenirearecaderilor, asocierea tratamentului medicamentos cu cel psihoterapic este imperiosnecesara.116

Radu VrastiReglarea emotionalaTulburarea Alegerea Clasa demedicamenteTulburarea depanicaTulburarea deanxietate socialaTulburareaanxioasageneralizataTulburarea posttraumaticadestress1-a alegere SSRI2-a alegereSNRINRIIMAONaSSATCABZDAC1-a alegere SSRI2-a alegere1-a alegere2-a alegereSNRINRIIMAOAPBZDTCARIMASSRISNRIACSNRITCANaSSAAlte anxioliticeBZD1-a alegere SSRI2-a alegereSNRITCAIMAONaSSAACAlte antidepresiveAPMedicamentulCitalopram (II), Escitalopram (II)Fluoxetina (II), Fluvoxamina (II)Paroxetina (II), Sertralina (II)Venlafaxina (II)Reboxetina (II)Fenelzina (II)Mirtazapina (II)Clomipramina (II)Imipramina (II)Alprazolam (II), Clonazepam (II)Diazepam (II), Lorazepam (II)Valproat (IV)Citalopram (II), Escitalopram (II)Fluoxetina (II), Fluvoxamina (II)Paroxetina (II), Sertralina (ii)Venlafaxina (II)Reboxetina (IV)Fenelzina (II)Olanzapina (II), Quetiapina (II)Bromazepam (IV), Clonazepam (I)Imipramina (II)Mocobemid (II)Paroxetina (II), Escitalopram (II)Sertralina (II)Venlafaxina (II)Pregabalin (I)Duloxetina (I/II)Imipramina (II)Mirtazapina (IV)Buspirona (I)Alprazolam (II), Diazepam (II)Lorazepam (II), Bormazepam (II)Fluoxetina (II), Paroxetina (II)Sertralina (II), Citalopram (II)Escitalopram (II)Venlafaxina (II)Amitriptilina (II), Imipramina (II)Fenelzina (II)Mirtazapina (II)Lamotrigina (II)Bupropion (II)Quetiapina (II)Tabelul Nr. 4: Medicamentele recomandate de pentru tratamentul tulburilor anxioase detrecerea in revista a literaturii (dupa Psychotropic Drugs Committee of the WesternAustralian Therapeutics Advisory Group, 2008) 210 (pt. abrevieri vezi legenda tabelului)210 Western Australian Psychotropic Drugs Committee (2008): Anxiety Disorders Drug TreatmentGuidelines, www.watag.org.au117

Radu VrastiReglarea emotionalaLegenda tabelului Nr. 4:SSRI-inhibitorii recaptarii serotoninei,SNRI- inhibitorii recaptarii noradrenalinei si serotoninei;TCA- antideprevie triciclice;MAO- inhibitorii monoaminoxidazei;NaSSA- antidepresiv specific noradrenergice si serotoninergice;AC- anticonvulsivante;AP-antipsihotice;BZD-benzodiazepine;RIMA-inhibitor reversibil monoaminoxidazei;(I), (II),… (IV) - nivelul de evidenta conform revizuirii literaturii.118

Radu VrastiReglarea emotionala18.5. Tratamentul farmacologic al tulburari borderline depersonalitateTulburarea borderline de personalitate este caracterizata printr-un mod permanentde instabilitate a reglarii emotiilor si de deficite in controlul impulsurilor, in domeniulrelatiilor interpersonale si de perturbare a imaginii de sine. Prevalenta acestei afectiuni petoata viata se situeaza in jurul a 5,9% (Grant si colab, 2008) 211 . In plus, ea prezintacomorbiditate cu tulburarile anxioase, depresive si cu abuzul de substante, iarcomportamentul suicidar se gaseste in aproape 84% din cazuri (Soloff si colab. 2002) 212 .In tratamentul tulburarii borderline de personalitate s-au fost folosit aproape totiagentii psihotropi cunoascuti. Dupa cum spunea Tyrer si Bateman (2004) 213 , aceastaevidentiaza mai curand disperarea cautarii unei medicatii adecvate, decat o utilizare bazatape evidenta in prescrierea lor. O alta problema a fost greutatea distinctiei intre ceea cereprezinta elementele unei tulburari clinice de pe axa I si ce este expresia unei tulburari depersonalitate, ca de exemplu distinctia dintre instabilitatea afectiva data de ciclurile rapidedin tulburarea bipolara si cea din tulburarea borderline de personalitate. Dar medicatia nu afost din totdeauna apanajul tratamentului tulburarii borderline de personalitate si AsociatiaPsihiatrilor Americani, prin ghidurile sale de practica, a recomandat pentru o perioadalunga de timp ca tratamentul psihoterapic este cel recomandat, iar tratamentul farmacologiceste doar un tratament adjuvant. In felul acesta, pentru o buna perioada de timp, psihiatruera doar terapeutul secundar, rolul primar revenindu-i psihoterapeutului. In linii mari,aceasta este explicatia de ce pana in anii 1980 tratamentul medicamentos al acesteitulburari era aproape inexistent. Gunderson si Links (2008) 214 remarcau ca, daca inainte de1980 rolul terapiei medicamentoase era pus sub semnul intrebarii si doar mai putin de 10%211 Grant BF, Chou SP, Goldstein RB et al. (2008): Prevalence, correlates, disability, and comorbidity ofDSM–IV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey onAlcohol and Related Conditions. Journal of Clinical Psychiatry, 69: 533–545.212 Soloff PH, Lynch KG, Kelly TM (2002): Childhood abuse as a risk factor for suicidal behavior inborderline personality disorder, Journal of Personality Disorder, 16: 201–214.213 Tyrer P, Bateman AW (2004): Drug treatment for personality disorders, Advances in PsychiatricTreatment, 10: 389–398.214 Gunderson JG, Links PF (2008): Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide, 2 nd ed., Washington:American Psychiatric Publishing Inc.119

Radu VrastiReglarea emotionaladin psihiatrii recomandau medicamente, astazi acesta indoiala nu mai exista. Din contra, seconsidera ca privarea acestor pacienti de tratament medicamentos reprezinta o atitudinelipsita de etica.In general se poate spune ca sunt doua modele posibile de a aborda din punct devedere psihofarmacologic o tulburare psihiatrica:1. Modelul focusat pe diagnostic ce presupune ca unei entitati clinice distincte iicorespunde doar un anume tratament specific. Desi mare dorinta a psihiatriei a fost saconstruiasca entitati clinice care au la baza mecanisme etiopatogenice specifice carora sa lecorespunda tratmente farmacologice distincte, realitatea este ca agentii farmacologiciutilizati astazi in psihiatrie nu spunt specifici pentru vreun diagnostic si nici un dignostic nuprezinta un grand de confidenta adecvat. Astfel, tulburarea borderline de personalitate nueste un diagnostic care sa benaficieze de un tratament specific, si nici simptomatologiei einu este patognomonica pentru acest diagnostic. Dolan-Sewell si colab. (2001) 215 spuneauca medicatia standard pentru BPD este similara cu cea pentru alte tulburaripsihopatologice, iar Kolla si colab (2008) 216 afirmau ca medicatia folosita in tulburarile depersonaliate nu are efecte specifice.2. Modelul subsindromal abordeaza doar unele sindroame simptomatologice caresunt impartasite de mai multe entitati psihiatrice, sindroame a caror tratament se dovedestemai eficace decat cel adresat tulburarilor mentale de pe axa I si a II a DSM-ului. In cazultulburarilor de personalitate, acest model a fost dezvoltat de Soloff (2000) 217 si apoi reluatde ghidurile de practica ale Asociatiei Psihiatrice Americane. El propune ca abordareafarmacologica a tulburarii borderline de personalitate sa tinteasca trei grupe sau dimensiunisimptomatologice ale acestei afectiuni: cognitiv-perceptual, afectiv si impulsiv, pentru cafiecare din aceste grupe au la baza activitatea unui anumit sistem de neurotransmisie;fiecare din aceste patru dimensiuni ii corespunde o anume organizare neurobiological (vezitabelul Nr. 1).215 Dolan-Sewell RT, Krueger RF, Shea MT (2001): Co-occurrence with syndrome disorders, in WJ Livesley(Ed.): Handbook of Personality Disorders: Theory, Research and Treatment, New York, Guilford, 2001216 Kolla NJ, Eisenberg H, Links PS (2008): Epidemiology, risk factors, and psychopharmacologicalmanagement of suicidal behavior in borderline personality disorder, Archives of Suicide Research 12(1): 1–19.217 Soloff PH (2000): Psychopharmacology of borderline personality disorder. Psychiatric Clinics of NorthAmerica, 23:169–192.120

Radu VrastiReglarea emotionalaDomeniul simptomatologicCognitiv-perceptualaSuspicioziatate, ideatie paranoida, idei de referinta,comunicare stranie, gandirea dezorganizata, distorsiuneepisodica a realitatii, gandire magica, derealizare,depersonalizare, iluzii, halucinatii induse de stressDereglarea afectivaLabilitate a dispozitiei, rejectia sensitivitatii, dispozitiiviolente, manie intense si nepotrivita, explozii de manie,senzatii de gol cronic, disforie, singuratate, anhedonie,anxietate si evitare socialaLipsa de control al comportamentului impulsivCautarea senzatiei, comportament de asumare de riscuri,toleranta scazuta la frustrare, impulsivitae, sgresivitate, amenintari, distrugri, consum impulsive de alimente si/sausubstante, amenintari recurente cu suicidul, comportamentsuicidar, comportament auto-mutilantMedicamentele de electieAntipsihotice de prima generatieAntipsihoticele atipiceStabilizatoare ale dispozitieiInhibitoare ale recaptatii serotoninei IMAOStabilizatoare ale dispozitiei Inhibitoare alerecaptarii serotonineiTabelul Nr. 1: Domeniul simptomatoloigic ale tulburarii borderline de personalitatesi medicamentele recomandate in acord cu sistemul neurobiologic presupus a sustinefiecare din aceste domenii (dupa Tyrer si Bateman, 2004) 218 .Cloninger (1987) 219 a fost precursorul acestei teorii prin introducerea modelului cutrei factori ai tulburarilor de persoalitate: (i) cautarea noutatii, care are la baza activitateasistemul dopaminergic, (ii) evitarea daunelor, care are la baza activitatea sistemuluiserotoninergic si (iii) dependenta de premiere, care are la baza activitatea sistemuluinoradrenergic. Dupa modelul lui Cloninger, instabilitatea afectiva s-ar datora uneitulburtari a sistemului de dependenta de premiere, respectiv a activitatii sistemuluinoradrenergic. Acesta model a capatat un suport considerabil datorita faptului ca acesteperturbari neurobiologice reprezinta suportul biologic comun al tulburarilor depersonalitate si tulburarilor mentale aflate pe axa I si II a DSM-ului, iar fiecarei dimensiunei se pot deosebi tratamentele psihofarmacologice tintite (vezi Tabelul Nr. 2). Aceastaviziune s-a dezvoltat treptat din ideile lui Klein care facea o “disectie farmacologica a218 Tyrer P, Bateman AW (2004): Drug treatment for personality disorders, Advances in PsychiatricTreatment, 10: 389–398.219 Cloninger CR (1987): A systematic method for clinical description and classification of personalityvariants, Achives of General Psychiatry, 44: 573-588.121

Radu VrastiReglarea emotionalacomportamentului” (Klein, 1973) 220 , incercand sa evidentiaze cum diferite feluri decomportament raspund la diferiter clase de medicatie psihotropa.TulburarileneurotransmisieiDimensiuneapersonalitatiiTulburarea de peaxa I/axaIITratamentul presupusefficientDopamina(cresterea activitatiidopaminei saucrestereasenzitivitatii ladopamine)Serotonina(descrestereanivelului deserotonina si ametabolitilor lor)Noradrenalina(cresterea activitatiinoradrenalinei sau asensibilitatii la ea)Adrenalina(scaderea praguluipentru activareasistemuluisimpatico)Cognitiv/perceptual(crestereacomportamentului decautare a noutatii cu nivelscazut al activitatiidopaminergica)Impulsivitate/agresivitate(scaderea avitaii daunelorcu nivel scazut deactivitate serotoninergica)Reglarea afectului(dependenta de premierecu nivel scazut alactivitatii adrenergice)Modularea anxietatii(dependenta de premierecu nivel scazut al activtatiiadrenergice)Schizofrenia si tulburarileschizofreniforme,Tulburarea paranoida sischizotipala depersonalitateTulburarea antisociala siborderline de personalitateTulburari afective,Tulburarea borderline depersonalitateTulburari anxioase,Tulburarea evitanta depersonalitateAntipsihotice (reducereacautarii noutatii)Inhibitoarele selective alerecaptarii de serotonina(cresterea evitarii daunelorsi reducerea asumarii deriscuri)Antidepresive sistabilizatoare aledispozitieiMedicamente anti-anxioase(Inhibitoarele recaptatiiserotoninei sinoradrenalinei: citalopram,clomipramina, venlafaxina,etc.)Tabelul Nr. 2: Corelatia dintre factorii neurobiologici, domeniile personalitatii siagentii psihofarmacologici (dupa Tyrer si Bateman, 2004) 221 .Aceasta privire biologizanta a tulburarii borderline a personalitatii explica in maremasura pletora de tratamente farmacologice incercate, multe din ele fara succes. Zanarini sicolab (2004) 222 au aratat ca polipragmazia nu este rara in acest cazuri si peste 40% dinpacientii cu tulburare borderline de personalitate primesc trei sau mai multe medicamente,20% din ei primesc patru sau mai multe medicamente si 10% primesc cinci sau mai multemedicamente.220 Klein DF (1973): Drug therapy as a means of syndromal identification and nosological revision. In:Cole JO, Freedman AM, Friedhoff AJ (Eds.): Psychopathology and Psychopharmacology, TheJohns Hopkins Press.221 Tyrer P, Bateman AW (2004): Drug treatment for personality disorders, Advances in PsychiatricTreatment, 10: 389–398.222 Zanarini MC, Frankenburg FR, Hennen J, et al (2004): Mental health utilization by borderline personalitydisorder patients and Axis II comparison subjects followed prospectively for six years, Joiurnal of ClinicalPsychiatry, 65:28–36.122

Radu VrastiReglarea emotionalaPreston (2006) 223 construieste un model integrativ al tratamentului tulburariiborderline de personalitate, model care cuprinde atat componenta farmacologica cat si ceapsihologica. El imparte indivizii cu tulburare borderline de personalitate in trei clasesimptomatologice care raspund la o medicatie specifica. Aceasta clasificare este prerzentatain Tabelul Nr. 3.Tipul simptomatologic1. Tipul histeroid-disforic: labilitate emotionalasemnificativa si senzitivitate la rejectie, pierdere sauabandonare. In consecinta, acestia nu pot tolera sa fiesinguri si pot sa se angajeze in incercari disperate de amentine atasamentul, incluzand comportament adezivsi amenintari sau gesturi manipulative de suicid. Acestipacienti ai risc de depresie recurenta;2. Tipul schizotipal: acesti indivizi prezinta in modcronic de gandire stranie, idei de referinta, gandiremagica, vaga, credinte ciudate si, periodic, prezintaepisoade de depersonalizare si derealizare si episoadescurte psihotice;3. Tipul manios-impulsiv: caracterizati de un modgeneral ostil-agresiv de interactionare cu altii; eiprezinta un prag scazut de frustrare si relatiile lor suntcaracterizate fie de frictiuni intense, fie de rejectiimultiple.Medicamentele presupuse a fieficiente- anticonvulsivanti- inhibitori specifici ai recaptarii serotoninei- omega-3- doze mici de antipsihotice atipice- inhibitori specifici ai recaptatii serotoninei- neuroleptice atipice- omega-3Tabelul Nr. 3: Tipologia simptomatica a tulburarii borderline de personalitate simedicamentele presupuse a fi eficiente (Preston, 2006).Preston (2006) vorbeste de faptul ca trebuie sa fim realisti si sa lasam deopartenotiunea de “vindecare”, dar sa nu subestimam nevoia de ajutor de care are nevoie acestpacient. Pentru el scopurile terapiei in tulburarea borderline de personalitate ar fiurmatoarele:- descresterea activitatilor periculoare pentru subiect si altii;- diminuarea abuzului de substante;- obtinerea unui control mai bun al impulsurilor si emotiilor;- ajutor pentru prevenirea sucidului si violentelor impotriva altora;223 Preston JD (2006): Integrative Treatment for Borderline Personality Disorder, Oakland: New HarbingerPublication.123

Radu VrastiReglarea emotionala- imbunatatirea abilitatilor de coping cu problemele zilnice (rezolvarea problemelorsi interactiuni interpersonale);- imbunatatirea tehnicilor de rezolvare a problemelor legate de conflicte,instabilitatea emotionala si a selfului.Fata de modelele de mai sus, Gunderson si Links (2008) 224 mai adauga un grupsimptomatologic si astfel avem un model cu patru dimensiuni: manie-impulsivitate, lipsacontrolului afectiv, lipsa controlului cognitive-perceptual si anxietatea carora li se stabilescmedicamentele de electie.Grupul manie/impulsivitate se exprima prin actiuni precum nepasare in fataconsecintelor, asumare de riscuri, promiscuitate, consum abuziv de substante sau alimente,tendinte suicidare impulsive. Acest grup rapunde cel mai bine la litiu, divalproex, valproatsi mai ales la lamotrigina (Tritt si colab. 2005) 225 si topiramat (Loew si colab.2006) 226 .Topiramatul s-a dovedit ca reduce atat agresivitatea si mania (Nickel si colab, 2004) 227 catsi anxietatea, ostilitatea, agresivitatea si senzitivitatea interpersonala (Loew si colab. 2006).Celalalt grup, cel al pierderii controlului asupra emotiilor include disforia, labiliateaafectiva, intoleranta la emotii negative, expresivitatea exagerata a emotiilor.Stabilizatoarele dispozitiei au un efect minor asupra variatiilor circadine ale emotiilor. Inschimb, neurolepticele atipice sunt de ajutor in starile de criza emotionala. Inhibitoarlespecifice ale recaptarii sserotoninei au doar un efect parital si variabil in tulburarilecontrolului emotional.Grupul pierderea controlului cognitive-perceptual include depersonalizarea,derealizarea, iluziile, ideile de referinta si starile paranoide. Medicamentele antipsihoticeatipice sunt medicamentele de electie si efectul lor se poate extinde si asupra simptomeloranxioase, obsesiv-compulsive sau asupra ideatiei suicidare. Dintre compusi recomandatiamintim: risperidona, olanzapina, aripiprazolul sau quetiapina. In cazuri severe se poateadministra chiar si clozapina, dar cu precautiile bine cunoscute.224 Gunderson JG, Links PF (2008): Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide, 2 nd ed., Washington:American Psychiatric Publishing Inc.225 Tritt K, Nickel C, Lahmann C, et al: Lamotrigine treatment of aggression in female borderline-patients: arandomized, double-blind, placebocontrolled study. J Psychopharmacol 19:287–291, 2005226 Loew TH, Nickel MK, Muehlbaucher M, et al: Topiramate treatment for women with borderlinepersonality disorder: a double-blind placebocontrolled study. J Clin Psychopharmacol 26:61–66, 2006.227 Nickel MK, Nickel C, Mitterlehner FO, et al: Topiramate treatment of aggression in female borderlinepersonality disorder patients: a double- blind placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 65:1515–1519, 2004124

Radu VrastiReglarea emotionalaSimptomele anxioase severe sunt destul de comune in tabloul clinic al tulburariiborderline de personalitate si acestea se pot grupa in simptome anxioase somatice precumatacurile de panica si simptome anxioase psihice precum nelinistea, tensiunea, senzatia depierdere a contolului, incertitudinea. Medicamentele recoamndate sunt inhibitoarelespeficice ale recaptari a serotoninei si in mod punctual, benzodiazepinele cu actiuneindelungata precum clonazepam.Lieb si colab. (2010) 228 trec in revista 6525 de referinte bibliografice privitor latratamentul tulburarii borderline de personalitate si retin la prima inspectie 409 citatii cemerita o privire mai amanuntita. Dintre acestea, 351 au fost inlaturate pentru ca numentionau criteiile de includere a subiectilor luati in studiu si astfel au ramas, pentru oanaliza detaliata, doar 51 citatii, dintre care 27 studii randomizate controlate, publicate intre1979 si 2008. Rezultatele acestei treceri in revista amanuntita arata ca medicamentele deprima alegere in tulburarea borderline de personalitate sunt antipsihoticele atipice sistabilizatoarele de diapozitie, care sunt eficace in cazul majoritatii simptomelorpsihopatologice caracteristice acestei tulburari, precum impulsivitatea, instabilitateaemotionala, tulburarile psihotice, mania sau perturbarea relatiilor interpersonale. In ciudapersistentei cu care sunt recomandati, inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei nu s-audovedit eficace si se recoamanda sa fie folositi doar in cazul comorbiditatii cu depresia sauanxietatea. Un loc aparte il reprezinta eficacitatea administrarii de omega-3, care poateintra in combinatie cu oricare din celelalte medicamente. Alte combinatii recomandate suntcele intre aripiprazol sau olanzapina si un antipsihotic atipic (valproatul sau lamotrigina).Atunci cand se ia in considerarea tratamentul farmacologic al unui individ cutulburare borderline de personalitate, urmatoarele precautii trebuie avute in vedere(Preston, 2006) 229 :- Tratamentul cu medicatie antianxioasa (benzodiazepine) reprezinta un risc pentrupacientii cu tulburare borderline de personalitate din cauza inclinatiei lor de a abuzade tranchilizante. In plus, benzodiazepinele pot contribui la pierderea capacitatii decontrol emotional si la cresterea suicidalitati;228 Lieb K, Vollm B, Rucker G et al (2010): Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochranesystematic review of randomised trials, The British Journal of Psychiatry, 196: 4–12.229 Preston JD (2006): Integrative Treatment for Borderline Personality Disorder, Oakland: New HarbingerPublication.125

Radu VrastiReglarea emotionala- Unii pacienti au riscul de a dezvolta psihoze tranzitorii si din cauza aceastabupropionul (agonist dopaminic) trebuie administrat cu precautie;- Anticonvulsivantele s-au dovedit eficienta insa au efecte secundare care de multeori conduc la oprirea tratamentului de catre pacient; pacientii cu tulburareborderline de personalitate au o complianta redusa la medicamente ce generazaefecte secundare neplacute;- Din cauza suicidalitatii crescute, se cere atentie la prescrierea medicamentelor carepot constitui o supradoza, aceste medicamente se vor prescribe in cantitati mici sirepetate, pentru a nu putea servi ca mijloc de suicid;- Nu trebuie ca medicamentele sa fie recomandate ca mijloace de prima alegere, caagenti miraculosi, pentru aceasta conduce la intarirea gandiri magice a pacientilor,demotiveaza pacientii de a frecventa programele psihoterapeutice, ii exonereaza deraspunderea actiunilor lor considerand ca ei sunt victimele unei leziuni biochimicein creerul lor si ii transforma in indivizi pasivi care asteapta ca un miracol sa seproduca.In incheierea acestui scurta trecere in ravista a tratamentului tulburarii borderline depersonalitate inventariem liniile directoare de administrare a tratamentuluifarmocologic asa cum au fost stipulate de Gunderson si Links (2008) 230 :1. Medicatia este importanta, dar rolul ei este doar secundar. Nu trebuie sa se astepteca ea sa fie curativa. Un optimism prudent este atitudinea cea mai buna;2. Selectia medicamentelor este dificila datorita nivelului variabil al simptomelor si aldistressului, atitudinii pacientului si intelesului si atributiilor pe care acesta leconfera medicatiei prescrise;3. Sa se solicite colaborarea pacientului in identificarea problemelor/simptomelor carepot reprezenta tinte ale medicatiei (de ex. stabilizarea afectivitatii, perceptiidistorsionate, anxietate, etc.);4. Stabilirea unei perioade de timp in care sa se astepte un deznodamant pozitiv;230 Gunderson JG, Links PF (2008): Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide, 2 nd ed., Washington:American Psychiatric Publishing Inc.126

Radu VrastiReglarea emotionala5. Informarea pacientului despre posibilele efecte secundare ale medicamentelor sidiscutarea aspectelor de non-complinata la tratament si atitudinea de urmat in cazde abandonare/intreruperea medicatiei;6. Stabilirea criteriilor de evaluare a starii clinice si a indicatorilor de apreciere a ei;7. Necesitatea ca pacientul sa urmeze si tratamente psihologice in aceeasi perioada.8. Clarificarea persoanei cu privire la cine este terapistul primar si cine este terapistulsecundar pentru a se preveni tendinta pacientului cu BPD de a fi manipulativ si de anu respecta granitele relatiei cu terapistii.Tratamentul farmacologic al tulburarii borderline de personalitate este o problemacomplexa datorita versatilitatii tabloului clinic, a greutatii alegerilor tintelor terapeutice, aevaluarii rezultatului, comorbiditatii bogate, non-compliantei subiectului si nu in ultimulrand anecesitatii ca pacientul sa fie luat in sarcina de o echipa terapeutica multidisciplinaracare sa raspunda dinamic multiplelor aspecte psihopatologice si functionale ale pacinetului.19. Terapiile psihologice ale tulburarilor de reglare emotionala19.1. Terapia dialectic-comportamentala (TDC)Terapia dialectic-comportamentala este o psihoterapie strict manualizata, dezvoltatade Marsha Linehan (1993) 231 cu scopul principal de a reduce frecventa episoadelor de autovatamaresau a tendintelor suicidare ale pacientilor cu tulburare borderline de personalitate.Ulterior, terapia s-a dovedit eficienta si pentru celelalte aspecte ale acestei tulburari si ea s-a dezvoltat in consecinta. Datorita eficacitatii relevate de studiile clinice randomizate sicontrolate, terapia dialectic-comportamentala s-a raspandit rapid si a capatat o recunoastereinternationala. Ea este astazi standardul in terapia tulburarilor borderline de personalitate sia instabilitatii emotionale de sub alte diagnostice si este folosita cu success si in cazul231 Linehan M (1993): Skills training manual for cognitive-behavioral treatment of borderline personalitydisorder, New York: Guilford Press.127

Radu VrastiReglarea emotionalasubiectilor cu multiple probleme psihopatologice rezistente la alte tratamente (Miller sicolab. 1998) 232 .Terapia dialectic-comportamentala pune intr-o noua sinergie tehnicicomportamentale, cognitive si unele din practicile Zen ale filozofiei buddhiste. Aceastasinteza este de presupus sa genereze subiectului o noua intelegere a emotiilor sicomportamentului propriu, conducand implicit la o validare a acestora. Principiul care oghideaza aceasta terapie este teoria biosociala care spune ca instabilitatea emotionala asubiectului si tulburarile lui comportamentale sunt determinate si reintarite de interactiuneadintre o ambianta invalidanta in care a copilarit subiectul si tendintele lui biologice sprevulnerabilitate emotionala. Marea provocare a acestei terapii este de a balansa eforturilesubiectului de schimbare cu cele de acceptare si validare. Aceasta provocare este dialecticapentru ca vrea sa gaseasca o sinteza intre doua lucruri opuse pe care subiectul le traieste.De exemplu, prin aceasta abordare, subiectul realizeaza tensiunea dialectica care exista incomportamentul sau auto-vatamator, facut cu scopul de a-i reduce distressul, si afectareaintegritatii corporale; cu aceasta ocazie el afla ca in comportamentul sau disfunctionalexista si ceva functional.In mod obisnuit, subiectii cu tulburare borderline a personalitatii sunt prizonieriiunui mod stereotip de procesare a informatiei, numit “totul-sau-nimic”, ca de exemplu, oriiubesc sau urasc o persoana pentru ca ei nu pot concepe sa fie suparati si indragostiti de opersoana in acelasi timp. In mod similar, ei nu pot sa vada ca in emotiile saucomportamentele lor disfunctionale existenta si o ratiune adaptativa. Prin abordareadialectica, subiectul devine capabil sa puna la un loc idei, sentimente si comportamentealtadata opuse, prin acceptarea si validarea aspectelor functionale ale acestora. Validareainseamna aici renuntarea de a trata aceste emotii sau comportamente ca problemepatologice. Ceea ce in mod normal in alte terapii ar fi considerat ca un comportamentdisfunctional, in terapia dialectic-comportamentala este luat ca atare prin credinta ca“exista functie in orice disfunctie”, precum exista “constructie in orice distructie” (Miller sicolab. 1997) 233 . Astfel, in terapia dialectic-comportamentala subiectul nu mai este232 Miller AL, Koerner K, Kanter J (1998): Dialectical-behavior therapy: II. Clinical application of DBT forpatients with multiple problems, Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health, 4:84-101.233 Miller A, Rathus JH, Linehan MM et al (1997): Dialectical behavior therapy adapted for suicidaladolescents. Journal of Practical Psychiatry and Behavioral Health, 3:78-86.128

Radu VrastiReglarea emotionalaconsiderat ca avand o tulburare care determina comportamente disfunctionale, care aunevoie sa fie identificate si tratate, ci ca traind o situatie in care individul poate fi “capabilde o noua intelepciune” pentru a privi cu respect viata lui, desi aceasta capacitate nu estetotdeauna disponibila. Scopul tratamentului este de a aduce aceasta “intelepciune”subiectului prin care sa gaseasca inteles fiecarui moment al vietii lui. El trebuie sa gaseascafunctionalitate in fluxul constant de evenimente si reactii, sa gaseasca intelepciuneainerenta actiunilor sale, sa le accepte si sa incerce sa-si faca viata mai buna. Aceasta poatesa insemne sa inteleaga de ce a ramas in acelasi punct dar si sa accepte in acelasi timp catrebuie sa faca un pas, sa faca o schimbare.Modelul terapeutic dialectic-comportamentale este o abordare care nu genereazasubiectului frica, rusine sau auto-critica. Aceast model combina strategiile de schimbare,caracteristice terapiilor cognitive-comportamentale, cu strategiile de acceptarecaracteristice doctrinei buddhiste. Acestea din urma sunt ingredientul crucial care ajutasubiectul sa faca schimbarea necesara spre un control mai bun emotional sicomportamental.19.1.1. Scopurile si etapele terapieiScopul terapiei dialectic-comportamentale este de a creea o viata care sa merite safie traita. Scopurile terapiei sunt generate de severitatea simptomelor, de teoria biosociala atulburarii borderline a personalitatii si de modelele comportamentale utilizate de subiect.Acestea sunt stabilite in mod colaborativ cu subiectul, pe masura ce se realizeaza aliantaterapeutica si subiectul este familiarizat cu tehnica acestei terapii.Terapia dialectic-comportamentala presupune ca scopurile terapiei vor fi atinse inetape distincte, etape care cuprind atat evaluarea subiectului si a contextului in care traieste,cat si livrarea terapiei propriu-zise. Aceste etape care sunt ierarhizate conform manualuluilui Linehan (1993) 234 :1. Prima etapa este cea de pretratement, care creste motivatia subiectului pentruterapie si astfel il face sa se angajeze in ea. In aceasta etapa subiectul va afla dece abilitati are nevoie pentru a-si atinge scopurile, precum abilitati de234 Linehan M (1993): Skills training manual for cognitive-behavioral treatment of borderline personalitydisorder, New York: Guilford Press.129

Radu VrastiReglarea emotionalacomunicare, validare si va lua contact cu conceptele de minte emotionala, minterationala si minte inteleapta.2. De importanta imediata este descresterea comportamentelor amenintatoarepentru siguranta si integritatea subiectului, precum comportamentul autovatamator,ideatia si impulsurile suicidare (McMain si colab. 2001) 235 .3. Urmatoarea etapa este dedicata identificarii si neutralizarii acelorcomportamente care ar interfera cu terapia dialectic-comportamentala, precumabsentele de la sedintele de terapie, sentimentele de manie cand subiectul seconfrunta cu un refuz, neefectuarea lectiilor pentru acasa, dorinta de a parasiterapia, etc.3. In a patra etapa sunt tintite comportamentele care ar putea interfera cu calitateavietii subiectului. Astfel se identifica acele comportamente care conduc la crizesituationale, probleme emotionale, probleme interpersonale, consum desubstante, comportament auto-destructiv, internari in sectii de psihiatrie, etc.comportamente care fac viata subiectului mai grea decat ar trebuie sa fie.4. Ultima etapa cuprinde partea cea mai mare a deprinderilor ce trebuie invatate desubiect. Acestea s-ar putea imparti in cinci categorii: i) metodele de a sta cumintea in prezent (“mindfulness”), ii) reglarea emotiilor, iii) tolerareadistressului si iv) managementul propriei persoane.19.1.2. Strategiile de tratament pe care le utilizeaza terapia dialecticcomportamentalasunt orientate de scopurile si tintele care au fost stabilite pe parcursulcolaborarii dintre pacient si terapist. O lista a acestor strategii dupa Linehan (1993) 236 ar fiurmatoarea:1. Orientarea pacientului in terapia dialectic-comportamentala cu scopul de a-linforma si familiariza cu modurile in care tintele stabilite vor fi atinse, aceastaterapie fiind suportiva, colaborativa, orientata pe abilitati comportamentale sicognitive si pe obtinerea unui echilibru intre acceptare si schimbare. Contactul235 McMain S, Korman LM, Dimeff L (2001): Dialectical behavior therapy and the treatment of emotiondysregulation, Journal of Clinical Psychology/In Session 57: 183–196.236 Linehan M (1993): Skills training manual for cognitive-behavioral treatment of borderline personalitydisorder, New York: Guilford Press.130

Radu VrastiReglarea emotionalacu subiectul va fi saptamanal si va include: i) terapie individuala, ii) terapie degrup si iii) consultatie la telefon.2. Obtinerea acordului pacientului asupra scopurilor si metodelor terapeutice esteun lucru foarte important. In terapia dialectic-comportamentala Linehan sedoreste sa existe un acord explicit intre terapist si pacient asupra scopurilor simijloacelor ce urmeaza a fi folosite clarificand astfel asteptarile reciproce sicelelalte aspecte ale relatiei terapeutice. La fel, pacientul trebuie sa fie de acordsa reduca comportamentele care interfera cu scopurile terapiei sau cu calitateavietii, precum consumul de substante, comportamentul auto-destructiv,conflictele interpersonale, etc.3. Prezentarea teoriei biosociale permite subiectului sa inteleaga legatura dintremediul invalidant si comportamentul disfunctional, precum relatia dintrecomportamentul auto-destructiv si reglarea emotiilor negative pe de-o parte sirelatia dintre validare si acceptare si modalitatile pozitive de rezolvareproblemelor.4. Sporirea atasamentului pacientului la tratament este o conditie esentiala pentrusuccesul terapiei. Motivatia pentru aceasta terapie trebuie periodic reconfirmatade subiect, iar cresterea motivatiei acestuia trebuie sa fie mereu in obiectivulterapistului. In mod cert, deznodamantul terapiei depinde de aderentasubiectului la tehnicile psihoterapeutice puse in opera.5. Dezvoltarea procedurilor de rezolvare adecvata a problemelor. Aceasta strategieterapeutica cuprinde mai multe tehnici psihoterapeutice: i) analiza lantuluideclansator al comportamentelor problematice: in acest scop subiectulmonitorizeaza frecventa acestor comportamente si cauta sa identificeevenimentele declansatoare ca mai apoi sa reconstruiasca secventa prin care sedeclanseaza si dezvolta aceste comportamente si consecintele lor; ii) ulterior sepun in dicutie procedurile de schimbare care sunt compuse dintr-o multitudinede protocoale comportamentale care se aplica in mod sistematic pentru aconvinge subiectul de justetea folosiri lor pentru a imbunatatii controlulemotional si comportamental; iii) antrenamentul abilitatilor de rezolvare aproblemelor care conduce la largirea reportoriului comportamental de raspuns la131

Radu VrastiReglarea emotionalaproblemele cu care subiectul este sau poate fi confruntat. Acest antrenament sefocalizeaza pe patru tipuri de deprinderi: a) abilitatea de a sta cu mintea inprezent (mindfulness), b) abilitatea de a raspunde adecvat in relatiileinterpersonale, c) abilitatea de a regal emotiile si d) abilitatea de a toleradistressul. Toate aceste abilitati fac obiectul antrenamentului din sedinteleindividuale si pot fi reintarite in sedintele de terapie de grup sau princomunicarea la telefon cu terapeutul, atunci cand e cazul; iv) procedurile bazatepe expunere la situatii reale, cand subiectul este in situatii in care abilitatiledobandite necesita sa fie aplicate; v) proceduri de management al situatiilor incare subiectul nu are motivatie de a rezolva problema precum in cazul in careevenimentul trait cheama vechiul comportament disfunctional si subiectultraeste esecul de a nu fi fost capabil sa utilizeze noua strategie invatata(terapistul doreste sa reintareasca comportamentul adaptativ care nu este incaautomatizat); vi) strategiile de modificare cognitiva care cauta sa modificecredintele si schemele cognitive care perturba abilitatea subiectului de a tratasituatiile in mod adecvat; aceste procedee implica identificare acestordistorsiuni cognitive si generarea altora care sa fie functionale.6. Strategiile de validare. Validarea insemana sanctionarea pozitiva a unei emotii,gand, comportament sau decizie a subiectului; in mod obisnuit subiectul seauto-invalideaza in ceea ce duce la cresterea exponentiala a distresul siinstabilitatii emotionale ((McMain si colab. 2001) 237 . Validarea este utilizatapentru ca subiectul sa-si accepte ca functionale comportamentele sau emotiilesale si astfel sa reprezinte o premiza spre o schimbare si spre intarirea progresulclinic. Validarea emotionala se realizeaza prin incurajarea expresiei emotionalesi gasirea unui sens adevarat pentru aceasta; validarea cognitva presupunereflectarea pozitiva a gandurilor si credintelor ca adecvate, iar validareacomportamentala se face prin identificarea si denumirea comportamentelorproprii si acceptarea ca acestea sunt functionale pentru un anume timp, dar siexistenta posibilitatii ca ele sa fie controlate mai strans in sensul unui237 McMain S, Korman LM, Dimeff L (2001): Dialectical behavior therapy and the treatment of emotiondysregulation, Journal of Clinical Psychology/In Session 57: 183–196.132

Radu VrastiReglarea emotionaladeznodamant mai bun. Dupa Linehan (1993) 238 pot exista mai multe feluri princare terapeutul incearca sa valideze emotiile sau comportamentul pacientuluisau: i) a fi atent, a asculta si observa; ii) a reflecta cu acuratete; iii) a reflectaemotiile si gandurile nearticulate inca (“citirea mintii” subiectului); iv) folosireaidei ca acele emotii sau comportamente au fost invatate in trecut sau reprezintao disfunctie; v) folosirea conceptului de functionare, de ex. emotiile saucomportamentul exprimat au o valoare functionala pentru momentul respectiv;vi) a exprima autenticitate si naturalete neconditionata in relatia cu pacientul.7. Strategii dialectice. Ele permit evidentierea tensiunii existente intre emotii sicomportamente contradictorii, atat in interiorul subiectului cat si in afara lui,tensiune care poate fi folosita pentru a balansa tensiunea care exista intre dorintade validare si cea de schimbare. Aceste strategii sunt folosite pe parcursulintregului proces terapeutic. Terapeutul poate utiliza metafore, paradoxuri sauexercitii de logica pentru a evidentia relatia dialectica si a o utiliza in procesulde schimbare.8. Strategii stilistice care presupune ca terapistul sa foloseasca stiluri decomunicare interpersonala care sa permita vehicularea adecvata a mesajelorterapeutice.9. Strategiile de management de caz. Terapia dialectic-comportamentalepresupune o urmarire stransa a pacientului care are tendinta de a manipularelatia cu terapistul, de a lipsi de la sedintele de terapie, de a lua legatura cu maimulti terapisti in acelasi timp, de a critica sau de a nu respecta prescriptiileterapiei, etc. Managementul de caz are scopul de a tine subiectul intr-o plasa desiguranta si de a trata la timp orice derobare de la filozofia si tehnica terapiei.19.1.3. Efectele terapiei dialectic-comportamentale sunt dintre cele mai beneficepentru subiectul care a avut persistenta pentru a strabate aceasta lunga, covarsitoare siprovocatoare terapie. Lynch si colab. (2007) 239 inventariaza urmatoarele beneficii ale238 Linehan M (1993): Skills training manual for cognitive-behavioral treatment of borderline personalitydisorder, New York: Guilford Press.239 Lynch TR, Trost WT, Salsman N, Marsha M. Linehan MM (2007): Dialectical Behavior Therapy forBorderline Personality Disorder, Annual Review of Clinical Psychology, 3:181-205.133

Radu VrastiReglarea emotionalaterapiei: i) cresterea capabilitatii subiectului de a depasi provocarile; ii) imbunatatireamotivatiei de a utiliza strategiile de control emotional si comportamental; iii) crestereacalitatii relatiilor interpersonale prin diminuarea conflictelor, cultivarea prieteniilor siacceptarea frustrarilor; iv) sporirea abilitatilor de rezolvare a problemelor de zi cu zi; v)sporirea randamentului si imbunatatirea relatiile de munca; vi) imbunatatirea activitatilorrecreationale si a sentimentului de bunastare generala.Practicarea terapiei dialectic-comportamentala solicita multa profesionalism,robustete motivationala, acuratete si meticulozitate si, dupa parerea mea, nu exista nici oalta terapie psihologica care sa conduca la rezultate palpabile in tulburarile de reglareemotionala. In plus, practicarea acestei psihoterapii, extenuanta din multe puncte de vedere,se reflecta in mod pozitiv asupra terapistului, facandu-l mult mai resilient, tolerant si“filozof”.19.2. Terapiile bazate pe tehnica cultivarii atentiei (“mindfulness”)19.2.1. Traducerea termenului de mindfulness.Cuvantul “mindfulness” este greu de tradus in limba romana pentru ca el colecteazao serie de conotatii care se pierd prin utilizarea unui singur echivalent precum “a fi atent”sau “a fi constient”. Acesta este principalul motiv care m-a condus sa pastre acest cuvant caatare in textul de mai jos.In limba engleza termenul de “mindfulness” defineste un concept care subliniazacalea prin care un individ este constient, sensibil, treaz, vigil, atent. Problema s-acomplexificat atunci cand traducatorii textelor de filozofie buddhista din limba “pali” auechivalat cuvantul “sati” cu englezescul “mindfulness”. Termenul de “sati” are o multimede connotatii, una dintre ele fiind capacitatea de a curata mintea, conotatii care suntincorporate in termenul de “mindfulness”. Pe langa intelesul major de “a fi present”, o altaconotatie este “reamintirea trecutului”. Alt cuvant din textele Pali precum “appamada”,care este inglobat tot in termenul de “mindfulness” se poate traduce prin “totdeauna atent sivigilent in a evita daunele si de o duce bine” sau “a nu ignora aberatiile mintii” (Mace,134

Radu VrastiReglarea emotionala2008) 240 . Alte definitii ale termenului de mindfulness sunt date de Kabat-Zinn (1994) 241care spunea ca acesta desemneaza capacitatea unui subiect de a fi atent intr-un modparticular, adica cu scop, in momentul prezent si fara a judeca de ce, si de Germer (2005) 242care il defineste ca si constinta de a fi prezent la experienta traita si acceptata neconditionat.19.2.2. Conceptul de mindfulness in psihologia buddhistaIn acest paragraf se trece in revista cateva din elementele psihologiei buddhiste caparte a acestei doctrine, asa cum au fost sintetizate de Mace (2008). In felul acesta, cititorulva intelege ca conceptual de mindfulness este elemental crucial ce strabate intreagafilozofie buddhista si se va familiariza cu vocabularul pe care terapiile bazate pe“mindfulness” il utilizeaza adesea.Esenta invataturii buddhiste este exprimata in “Cele Patru Adevaruri Nobile”: (i)viata aduce suferinta, (ii) exista cauze ale suferintei, (iii) suferinta trebuie sa ia sfarsit si ca(iv) exista o cale prin care ea ar putea sa ia sfarsit. Acest din urma adevar nobil presupuneca eliberarea de suferinta si “mindfulness” sunt sinonime. Metoda de a obtine aceastaeliberarea presupune opt etape care poarta denumirea de “Calea nobila a celor opt”. Celemai importante cai sunt obtinerea moralitatii, concentrarii si intelepciunii. Obtinereaconcentrarii se face prin “efort drept”, “constinta dreapta” si “concentrare dreapta”.Constinta dreapta se inglobeaza in conceptul larg de “mindfulness” care participa lafundamentarea disciplinei mentale necesare pentru a obtine concentrare si ulterior“intelegere dreapta”, si “gandire dreapta”, adica premizele intelepciunii. Eliberarea de carevorbeste textile buddhiste, inseamna dezangajarea de placerile senzuale, de grija, confuzie,iluzii, dubii si orice fel de dorinta.Textele buddhiste spun ca atunci cand se intra in lumea fenomenala, experienta pecare un individ o capata despre lume si el insusi este cuprinsa in cinci feluri distincte de“agregate”: denumirea, forma materiala, sentimentele, perceptia, proliferarea mentala siconstinta. Acestea se numesc si “cele cinci agregate ale atasamentului”, cele care potgenera suferinta. Cunoasterea umana este posibila numai cu participarea acestor cinci240 Mace C (2008): Mindfulness and Mental Health: Therapy, Theory, and Science, London: Routledge.241 Kabat-Zinn J (1994): Mindfulness Meditation for Everyday Life. London: Piatkus Books.242 Germer G (2005): What is mindfulness? in G Germer, R Siegel, P Fulton (Eds.): Mindfulness andPsychotherapy, New York: Guilford.135

Radu VrastiReglarea emotionalaagregate care interactioneaza ca sa creeze realitatea si sa conceapa viitorul. Aceste cinciagregate pot si asimilate cu cele cinci simturi, la care buddhismul adauga si al saselea simt,mintea. Mindfulness este o cerinta esentiala pentru a te elibera si a cunoaste. Invataturabuddhista clameaza mai multe etape de eliberare: (i) prepararea morala ce presupune traireadreapta, actiunea dreapta si vorbirea dreapta; (ii) cuprinderea lumii asa cum e, ce presupuneprivire dreapta si intentie dreapta si (iii) disciplina mentala care presupune un efort drept, oconcentrare dreapta si o atentie dreapta. Prin disciplina mentala se obtine prepararea moralasi mai departe intelepciunea. Prin exercitii specifice de concentrare si efort se obtine unmindfulness drept care va duce la disolutia agregatelor, disolutie care este necesra pentra cacognitia sa se rupa din constrangerile ei.Pentru buddhisti, practicarea mindfulness duce la patru realizari: purificarea,depasirea regretelor si necazurilor, disparitia durerii si tristetii si obtinerea caii adevaratepentru a realiza intelepciunea si cunoasterea dreapta. Obtinerea unui adevarat mindfulnessse poate face prin contemplarea corpului, contemplarea sentimentelor, contemplarea mintiisi contemplarea obiectelor mintii. Pentru dezvoltarea fiecareia din acestea sunt prevazuteexercitii specifice. Astfel, dezvoltarea contemplarii corpului se obtine prin sase feluri deexercitii de contemplare: (i) despre respiratie, (ii) despre postura, (iii) desprecomprehensiune clara, (iv) despre repulsie a corpului, (v) despre elementele materiale, (vi)contemplarea a noua morminte. Pentru dezvoltarea contemplarii obiectelor mintii suntprevazute cinci invataturi: (i) cele cinci obstacole; (ii) cele cinci agregate ale aderentei; (iii)cele sase simturi interne si externe de baza; (iv) cei sapte factori ai iluminarii si (v) celepatru nobile adevaruri.Se vede lesne ca in filozofia buddhista, mindfulness insemana mai mult decat ostare de atentie si constinta, implica o anumita disciplina a atentiei asupra corpului, areactiilor emotionale, a modelelor mentale si a intelegerii naturii bazale a realitatii in toateexperientele. Mindfulness este o preconditie esentiala in obtinerea eliberarii, care inseamnao completa purificare mentala care permite o cunoastere directa, imediata si ireversibila arealitatii, cunoastere care este singura alternativa a suferintei. In mai putine cuvinte,mindfulness este cea care da omului capacitatea de comprehensiune clara a lumii si a luiinsusi.136

Radu VrastiReglarea emotionalaIn limbajul cotidian, mindfulness insemna un angajament facut pentru o viata, nu dea merge intr-un loc anume, ci a fi intr-adevar acolo unde esti, in fiecare moment, indiferentde felul cum este dobandita experienta, ca este placuta, neplacuta sau neutra (Kabat-Zinn,2005) 243 . Toate aceste precepte si tehnici codificate din doctrina buddhista s-au tradusulterior in metode si tehnici de mindfulness, precum exercitiile de meditatie sau de atentieutilizand respiratia, scanarea corpului, utilizarea simturilor sau controlul gandurilor.Efectul practicatii tehnicilor de mindfulness asupra creerului si vietii psihice au fostintens studiate, dar rezultatele diferitelor cercetari au fost destul de greu de replicat dincauza greutatilor metodologice de a cuantifica atat efectele terapiei, cat si standardizareametodelor aplicate. Totusi exista un larg consens, precum ca practica mindfulnessprovoaca o crestere a debitului sanghin cerebral in lobii prefrontali si in talamus si conducela reducerea frecventei undelor alfa si reducerea activitatii undelor beta pe inregistrarileEEG. Mai evidente sunt rezultatele care evidentiata efectele subiective pozitive alepacticarii procedeelor mindfulness.Tehnica mindfulness a fost incorporata cu success in mai multe terapii, cele maimulte de sorginte cognitiv-comportamentala si din acestea amintim:- programul mindfulness de reducere a stressului (Kabat-Zinn, 1990 244 ; Kabat-Zinn, 1982 245 );- terapia dialectic-comportamentala, (Linehan 1993) 246 de care s-a vorbit incapitolul anterior;- terapia de acceptare si angajare (acceptance and commitment therapy - ACT)(Hayes et al. 1999) 247 ;- programul de constientizare a cantitatii de mancare bazat pe mindfulness(mindfulness-based eating awareness training – MB-EAT) (Kristeller andHallett 1999) 248 ;243 Kabat-Kinn J (2005): Full catastrophe living. Using the wisdom of your body and mind to face stress,pain, and illness, 15 th Anniversary Edition, Delta Trade Paperback,244 Kabat-Zinn J (1990): Full Catastrophe Living. New York: Delta.245 Kabat-Zinn J (1982): An out-patient program in Behavioral Medicine for chronic pain patients based onthe practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results. General HospitalPsychiatry, 4:33-47.246Linehan MM (1993): Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder. New York:Guilford.247 Hayes S, Strosahl S, Wilson K (1999): Acceptance and Commitment Therapy. New York: Guilford.137

Radu VrastiReglarea emotionala- terapia cognitiva bazat pe mindfulness (Segal et al. 2002) 249 ;- terapia de crestere relationala bazata pe mindfulness (Carson et al. 2004) 250 ;- preventia recaderii consumului de substante bazata pe mindfulness (Witkiewitzet al. 2005) 251 .19.2.3. Programul mindfulness de reducere a stressuluiDr. Jon Kabat-Zinn de la Centrul medical al Universitatii din Massachusetts, SUA,a dezvoltat, incepand din 1979, programul mindfulness de reducere a stressului. Aceastprogram a fost gandit ca un ingredient complimentar si alternativ la practicile medicalesomatice care se adresau unor tulburari psihosomatice, precum hipertensiunea arteriala,insuficienta coronariana cronica sau altor tulburari dizabilitante cronice, precum durereacronica (Kabat-Zinn, 2005) 252 Aplicarea acestui program a condus la rezultatespectaculoase precum reducerea starilor emotionale, reducerea medicamentatiei, reducereazileleor de spitalizare, cresterea capacitatii functionale, cresterea bunastarii fizice si psihice.Astfel, acest program a devenit o practica de sine statatoare in tratarea tulburarilor cronicegenerate de stress sau in cazul tulburarilor depresive sau anxioase.Program de reducere a stressului b azat pe tehnica mindfulness este manualizat si sederuleaza pe parcursul a 8 saptamani si are la baza tehnici imprumutate din practicilemindfulness si din practicile yoga. Programul consta in introducerea graduala, saptamanala,a unor noi tehnici de mindfulness. Aceste tehnici au ca scop dezvoltarea capacitatii deatentie de la un obiect la altul. Apoi se trece la tehnica scanarii corpului in care atentia estemutata spre corpul propriu, precum atentia fata de respiratie, atentia fata de senzatiilecorpului si posturii, ca mai apoi sa se treaca la atentia asupra gandurilor si emotiilor. Acestepractici de dezvoltare a atentiei sunt create adoptand posturile din yoga care provoaca noisenzatii corporale prin care se mentine focusul atentiei.248 Kristeller J, Hallett C (1999): An exploratory study of a meditation-based intervention for binge eatingdisorder, Journal of Health Psychology, 4: 357-363.249 Segal Z, Williams J, Teasdale J (2002): Mindfulness-Based Cognitive Therapy for Depression. New York:Guilford.250 Carson J, Carson K, Gil K et al. (2004): Mindfulness-based relationship enhancement. Behavior Therapy,35: 471-494.251 Witkiewitz K, Marlatt GA, Walker D (2005): Mindfulness-based relapse prevention for alcohol substanceuse disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 19: 211-228.252 Kabat-Zinn J (2005): Full catastrophe living. Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain,and illness, 15 th Anniversary Edition, Delta Trade Paperback,138

Radu VrastiReglarea emotionalaDin punct de vedere neurofiziologic, programul mindfulness de reducere astressului produce o serie de efecte benefice printre care se amintesc cultivarea atentiei siconcentrarii pe evenimentul actual, controlul emotional mai bun, reducerea anxietatii sidepresiei, reducerea impulsivitatii, reducerea vigilitatii, reducerea hipertoniei sistemuluinervos vegetativ, reducerea frecventei cardiace si a presiunii arteriale, cresterea praguluidurerii, imbunatatirea calitatii somnului, imbunatatirea sentimentului de bunastare. Da laaparitia lui pana astazi, acest program s-a imbagatit cu diferite variante si s-a raspanditpeste tot in lume ca un tehnica eficienta si usor acceptata de subiecti pentru combatereatulburarilor fiziopatologice si psihopatologice specifice vietii moderne. Prin toate acesteprocedee se cultiva o atentie pura, indiferent de context, indiferent daca subiectul este inmiscare sau sta pe loc. Alaturi de aceste tehnici de dezvoltare a atentiei, programulutilizeaza si tehnici de relaxare si de cultivare a sentimentelor pozitive care conduc lamodificare pozitiei psihologice generale a subiectului in lume.19.2.4. Terapia cognitiv-comportamentala bazata pe mindfulnessTerapia cognitiv-comportamentala bazata pe mindfulness a fost dezvoltata de Segal,Williams si Teasdale (2002) 253 . Ea este o terapie puternic manualizata si cuprinde unprotocol de 8 saptamani cu scopul major de a preveni recaderile depresive la pacientii cuepisoade recurente depresive majore. A fost relativ usor de a incorpora tehnicilemindfulness in terapia cognitive-comportamentala pentru ca amandoua impartasesc aceeasiconceptie despre rolul modelelor de gandire si perceptie in generarea tulburariloremotionale. In mod obisnuit. terapia medicamentoasa antidepresiva previne recaderile doaratata timp cat este administrata zi de zi, ceea ce conduce la multiple inconveniente pentrupacient si medicul sau curant, lucru care face imprios necesara aplicarea altor modalitati deprevenire a recaderilor.Se stie ca subiectii cu vulnerabilitate pentru tulburari depresive prezinta distorsiunicognitive caracteristice, precum o viziune negative asupra selfului, lumii si viitorului, asanumitele ganduri depresogenice. Indivizii care au dezvoltat episoade depresive, construiesco punte intre depresia pe care au trait-o si modelul cognitiv pre-existent si astfel episoadele253 Segal Z, Williams JMG, Teasdale JD (2002): Mindfulness-based cognitive therapy for depression. NewYork: Guilford Press.139

Radu VrastiReglarea emotionaladepresive resusciteaza gandurile depresogenice, iar acestea din urma reintaresc traireadepresiva. Se creiaza astfel un cerc vicios care tinde sa intretina pentru foarte mult timpexperienta depresiei la acesti indivizi. Tehnicile mindfulness sunt utilizate aici pentru aajuta subiectii sa devina constienti si sa se departeze de acest cerc vicios fara a modificagandurile si emotiile lor negative si astfel de a preveni recaderile depresive. Mindfulnesseste definta de autori ca o constiinta necritica, moment-cu-moment a realitatii, iar ca un“by-product” al invatarii tehnicilor de mindfulness, pacientii dobandesc abilitatea de aobserva natura gandurilor lor fara a fi atrasi de cautarea intelesului acestora. Astfel, eiinvata sa observe aceste ganduri negative, sa le accepte intr-un mod lipsit de critica si sa nureactioneze la ele.Autorii acestei metode psihoterapice descriu doua moduri ale mintii acestorsubiecti: “modul a fi” si “modul a face”. Cand mintea este in modul “a face” subiectuldistinge diferenta dintre cum lucrurile sunt in realitate si cum el ar vrea ca ele sa fie.Aceasta discrepanta cheama gandurile si emotiile negative precum si schemele destinate sareduca aceasta discrepanta; este ceea ce face de obicei in terapia cognitiv-comportamentala.Cand mintea este in modul “a fi”, mod care este promovat de practicile “mindfulness”,subiectul inceteaza de a judeca felul cum sunt lucrurile, cum ar putea fi ele, ruminatianegativa, gandurile negative auto-intretinute si accepta ceea ce traieste, sta in prezent farasa incerce sa schimbe ceva, ia realitatea asa cum e, ca expresie a faptului de a fi in viata. Inaceasta ipostaza a mintii, subiectul nu analizeaza faptele si concecintele acestora. In loc safie un actant, subiectul doar observa si noteaza ceea ce sa intampla fara sa dea curs lagandurile, sentimentels si impulsurile de a actiona, de a lua decizii, de a judeca, de aschimba. Dupa cum spunea Kabbat-Zin, este remarcabil sa vezi cum acesti subiecti incepsa vada ca acestea ganduri sunt doar produse ale mintii lor, ca aceste ganduri nu sunt ei sinu descriu realitatea. Aceasta pozitie mentala face ca subiectul sa traiasca depresia, dar sanu de-a curs acesteia, depresia ramane numai subiectiva si nu gaseste calea sa se exprimecomportamental si relational. In manualul lor, Segal si colab. (2002) furnizeaza instructiunipentru exercitii specifice de mindfulness precum a fi atent la respiratie, la ceea ce simturilecolecteaza din realitate, precum si meditatia prin scanarea corpului, meditatia prin statul indiferite pozitii sau meditatul in timpul mersului. Acestea sunt intretasute cu tehnicile140

Radu VrastiReglarea emotionalatraditionale ale terapiei cognitiv-comportamentale precum identificarea distorsiunilorcognitive, modalitati de corectare a lor sau temele pentru acasa.19.2.5. Terapia de acceptare si angajareCa si terapia dialectic-comportamentala sau cea cognitiva bazata pe mindfulness,terapia de acceptare si angajare face parte din asa-zisul al “treilea val” al terapiilorcognitiv-comportamentale. Aceasta terapie a fost dezvoltata de Hayes si colab (1999) 254 sise bazeaza pe analiza dificultatilor subiectului fata de care se furnizeaza o interventieradicala comportamentala. Se porneste de la ideia ca nu prezenta gandurilor si emotiilornedorite sunt cauza dezechilibrului emotional si comportamental, ci incercarea subiectuluide a aplica tehnici inflexibile de suprimare a lor. Astfel, metoda terapeutica cauta in modexplicit sa opreasca aceasta abordare rigida de reglare a emotiilor si sa o inlocuiasca custrategii care sunt puse in slujba cautarii si realizarii valorilor subiectului. Aceast dezideratse obtine prin tehnici dintr-un meniu special care curinde 6 stratageme psihoterapeutice dinceea ce se numeste modelul hexaflex a lui Hayes (Hayes si colab. 2006) 255 . Acestea sunt:i) Contactul cu momentul prezent carecauta sa elibereze subiectul opresiunea data degandurile sale despre trecut si viitor. El este invatat ca trecutul si viitorul seconstruiesc incepand cu momentul prezent, care este locul unde viata este angajata silocul de unde actiunea incepe. Subiectul trebuie sa capete o senzitivitate fata de“acum si aici” si de contigenta acesteia cu toate gandurile si actiunile sale, actiunicare vor ghida un comportament adecvat.ii) Acceptarea a ceea ce este de schimbat si a ceea ce nu poate fi schimbat, conceptiecare vine sa inlocuiasca tendinta subiectului de a evita ceea ce este experimentat inmod neplacut.iii) Difuzia cognitiva presupune de a lua nota de cuvintele prin care emotiile suntexprimate si intelesul si functia lor exacta si desprinderea de conotatiile care conducsubiectul ori la anxietate, ori la pasivitate. Subiectul devine constient de proprietatile254 Hayes SC, Strosahl KD, Wilson KG (1999): Acceptance and commitment therapy: An experientialapproach to behavior change, New York: Guilford Press.255 Hayes SC, Luoma JB, Bond FW et al. (2006): Acceptance and commitment therapy: Model, processes,and outcomes, Behaviour Research and Therapy, 44: 1–25.141

Radu VrastiReglarea emotionalafunctionale ale limbajului si implicit ale cognitiei, si astfel se poate obtine odezangajare deliberata de gandurile care sunt expresia fabricii mintii.iv) Intelegerea selfului ca si context, cand subiectul ia nota de diferenta intre self caspatiu sau loc pentru viata psihica si self ca loc unde gandurile si emotiilor capatasentiment de proprietate si istorie; subiectul este incurajat sa identifice si sa rejetezeacele afirmatii despre substantialitatea si continuitatea experientei selfului si saconstruiasca selful ca ceva virtual, existent doar in timp real.v) Obtinerea claritatii sensului valorilor individului si suprimarea modului ezitant deidentificare si urmarire a realizarii lor.vi) Cresterea angajamentul spre actiune prin intarirea motivatiei si persistentei si prinsuprimarea impulsivitatii, angajament care se pune in serviciul valorilor si aconfortului individului.Terapia de acceptare si angajare este o terapie care trece dincolo de scopurileobisnuite ale celorlalte terapii, focalizate doar pe reducerea sau disparitia simptomelor. Eaofera subiectului o viziune asupra suferintei lui si construieste o intelegerea superioara,functionala si valorica a ceea ce subiectul poate defini ca emotii, sentimente, actiuni,bunastare si astfel, in locul unui raspuns inflexibil la necazurile lui, subiectul poate aveaalegeri nunatate si legate valoric de scopurile si directiile lui in viata (Valdivia-Salas sicolab, 2010) 256 .19.3. Tratamentul psihologic integrat al tulburarillor de reglareemotionalaDesi de foarte mult timp s-a recunoscut ca emotiile joaca un loc central inpsihopatologie, ele au adus si foarte multa confuzie conceptuala. Astfel, cercetariintreprinse din diferite perspective au aratat ca persoanele cu tulburari ale dispozitiei,tulburari anxioase sau cu tulburare borderline de personalitate reactioneaza la evenimentenegative mai intens si dramatic decat persoanele indemne, expuse la acelasi tip deevenimente. Aceasta demonstreaza existenta unei diateze comune, impartasita de toate256 Valdivia-Salas S, Sheppard SC, Forsyth JP (2010): Acceptance and commitment therapy in an emotionregulation context, in AM Kring, DM Sloan (Eds.): Emotion Regulation and Psychopathology: ATransdiagnostic Approach to Etiology and Treatment, New York: Guilford Press.142

Radu VrastiReglarea emotionalaaceste tulburari. Este vorba de un deficit in abilitatea de a regla experientele emotionale,deficit care se intalneste de-a lungul a mai multor tulburari psihiatrice de pe axa I si II aDSM. Aceasta concluzie a condus in mod firesc la dezvoltarea unor terapii care sa tinteascavulnerabilitate emotionala a acestor tulburari care au in comun probleme de reglareemotionala (Campbell-Sills si Barlow, 2007) 257 .19.3.1. Protocolul unificat de tratament pentru tulburarile emotionaleIn acord cu aceasta tendinta, Barlow si echipa sa (Barlow si colab. 2004 258 ;Farchione si colab. 2009 259 ) au dezvoltat Protocolul unificat de tratament pentru tulburarileemotionale, care nu este decat o compilare de tehnici emotional-cognitiv-comportamentalecare iau procesele emotionale ca subiect al tratamentului. Acest protocol este destinat saraspunda nevoilor terapeutice ale subiectilor cu tulburari de dispozitie si anxioase, ca sialtor afectiuni in care componenta emotionala este preponderenta, precum in cazultulburarilor somatoforme sau disociative. Dorinta de a dezvolta astfel de programeterapeutice dedicate tulburarilor “transdiagnostice” reflecta conceptia privind existentaunor factori de prim-ordin care traverseaza diferite categorii nosologice ce le fac saimpartaseasca impreuna anumite trasaturi psihopatologice, iar aceste aspecte aseazatulburarile psihiatrice mai mult intr-o pozitie dimensionala decat categoriala. Acest lucruse reflecta si in faptul ca agentii terapeutici psihofarmacologici sau psihologici incercatipana in present, nu prezinta specificitate pentru o anume entitate psihopatologice, ci dincontra, se dovedesc eficient pentru o paleta larga de tulburari psihopatologice, exact aceleacare impartasesc ca factor de prim-ordin hipersenzitivitatea emotionala.Barlow si colaboratorii sai de la Centrul de studiere a anxietatii de la Universitateadin Boston, Massachusetts, subliniaza ca printre beneficiile importante aduse de Protocolulunificat de tratament pentru tulburarilor emotionale se numara faptul ca acestea muta257 Campbell-Sills L, Barlow DH (2007): Incorporating emotion regulation into conceptualizations andtreatments of anxiety and mood disorders, in JJ Gross (Ed.): Handbook of Emotion Regulation. New York:Guilford Press.258 Barlow DH, Allen LB, Choate ML (2004): Toward a unified treatment for emotional disorders, BehavioralResearch and Therapy, 35:205-230.259 Farchione TJ, Boisseau CL, Ellard KK et al (2009): Development of a transdiagnostic unifiedpsychosocial treatment for emotional disorders, Psychiatric Times,http://www.psychiatrictimes.com/display/article/10168/1425487143

Radu VrastiReglarea emotionalafocusul terapiei de la trigerii externi, care conduc la o reactie excesiva emotionala, laprocesul intern, care sustine acest mod de reactie. La aceata se adauga si faptul ca el esteconstruit in asa fel incat sa invete pacientii cum sa se confrunte cu experienta maladaptativaemotionala si sa dezvolte modalitati optime de raspuns.Protocolul consta in 7 module care tintesc aspectele cruciale ale generarii sicontrolarii emotiilor. Fiecare modul este construit pe baza celul anterior si astfel ele seleaga intr-o inlantuire functionala, iar acestea pot fi folosite independent sau grupat, in modflexibil, in functie de particularitatile subiectului.Continutul modulelor este urmatorul:- Modului 1 este destinat psihoeducatiei subiectului;- Modulul 2 urmareste cresterea motivatiei subiectului pentru schimbare;- Modulul 3 dezbate interactiunea dintre ganduri, emotii si comportamente silantul cauzal al emotiilor proprii;- Modulul 4 prezinta rolul evalarii si reevaluarii cognitive in interpretreafactorilor declansanti ai emotiilor si in generarea unor raspunsuri adecvate;- Modulul 5 cauta sa ajute subiectul in identificarea comportamentelor careperpetueaza raspunsul emotional maladaptativ (evitarea, impulsivitatea, locusulde control, cautarea senzatiei, etc):- Modulul 6 este destinat sa ajute subiectul sa tolereze mai bine emotiile prinexpunerea lui experimentala la factori declansatori, interni si externi, si ulteriorla deconditionarea lui;- Modulul 7 urmareste preventia recaderii prin sublinierea faptului ca scopulprogramului nu este eliminarea emotiilor ci raspunsul functional la emotiiletraite.144

Radu VrastiReglarea emotionala19.3.2. Modelul de terapie psihologica integrativa a tulburarilor de reglareemotionala a lui Mennin si FrescoMennin si Fresco (2010) 260 dezvolta un model de terepie integratativa pentrutulburarile de reglare emotionale pornind de la constatarea ca terapiile existente s-aufocalizat doar pe o entitate specifica psihopatologica si nu au luat in considerare evolutiadeseori recurenta a acestor afectiuni si nici situatiile in care tabloul psihopatologic esterefractar la terapie. Ei dezvolta un model integrativ de tratament psihologic, carecompileaza elemente din mai multe feluri de terapii: (i) elemente din terapia cognitivecomportamentala precum psihoeducatia, auto-monitorizarea cognitiva sau tehnica derezolvare a problemelor, (ii) elemente din terapia dialectic-comportamentala, precumtehnicile de acceptare radicala sau exercitiile de mindfulness si (iii) elemente din terapiaexperientiala, precum focalizarea pe relatia empatica si pe angajarea in experientasubiectiva. Autorii considera ca prin aceasta tehnica se va obtine a scadere a eforturilor decontrol a emotiilor, cresterea abilitatii de a accepta experientele emotionale, o balantaflexibila a emotiilor in acord cu cerintele contextuale si utilizarea informatiilor emotionalepentru a lua deciziilor si rezolva probleme conform cu valorile personale.Modelul terapeutic propus de Mennin si Fresco utilizeaza o structura fazica de-alungul careia subiectul invata diferite abilitati si tehnici in prima parte si le fizeaza siautomatizeaza in a doua parte a terapiei. Modelul consta in 20 sesiuni saptamanaleimpartite in patru faze. Faza intaia dureaza patru saptamani si este focusata pepsihoeducatie referitor la reglarea emotiilor, pe cresterea motivatiei si pe modalitati decontrol a raspunsului emotional precum supresie, cautarea linistii, evitare comportamentala.Faza doua dureaza 6 saptamani si este dedicata dezvoltarii abilitatilor de a balansaraspunsurile emotionale prin externalizarea subiectului, acceptare si gestionare a situatieiemotionale. In urmatoarea faza, care dureaza sase saptamani, subiectul face un angajamentproactiv de a actiona conform valorilor sale si de a identifica toate obstacolele care l-auimpiedecat sa le duca la bun sfarsit, obstacole care tin atat de subiect, cat si de ambianta. Infaza 4-a focusul este dirijat spre consolidarea abilitatilor dobandite, prevenirea recaderilor260 Mennin DS, Fresco DM (2010): Emotion Regulation as an Integrative Framework for Understanding andTreating Psychopathology, in AM Kring, DM Sloan (Eds.): Emotion Regulation and Psychopathology: ATransdiagnostic Approach to Etiology and Treatment, New York: Guilford.145

Radu VrastiReglarea emotionalasi terminarea programului. Autorii afirma ca acest program este inca in faza de constructiesi testare si o versiune finala este asteptata dupa un studiu clinic randomizat care saevidentieze adevarata eficacitate a lui.146