Tjänsteutlåtande - Stockholms läns landsting

Handläggare: Renate Cremer PaN 2012-12-11 P 5
TJÄNSTEUTLÅTANDE
2012-12-03 PaN V1112-0487558
PaN V1112-0488858
PaN V1112-0503458
PaN V1206-0255458
PaN V1207-0303458
PaN V1207-0303558
Principärende
Remisshantering
Patientnämndens förvaltning har hanterat ett flertal ärenden gällande brister
i remisshanteringen. Anmälare har haft synpunkter på att de inte fått information
om vad som hänt med deras remisser samt att de inte vet hos vilken
vårdgivare remissen hamnat. Efter utredning hos förvaltningen har tre
huvudsakliga problemställningar framkommit:
1. remissmottagaren informerar inte patienten att remissen skickas vidare
2. remissmottagaren skickar remissen tillbaka till remittenten på icke giltiga
grunder (definierade i regelverket för remisshantering)
3. remittent agerar inte när remiss kommit åter från remissmottagaren
Nedan följer exempel på de problem som uppstått för anmälarna vid remisshanteringen.
Anmälare 1 (PaN V1112-0487558, V1112-488858)
En kvinna beskrev i en skrivelse till patientnämndens förvaltning att hon
den 20 juni 2011 varit på läkarbesök på Dalarö vårdcentral (SLSO) för att få
en remiss till en hudmottagning. Hon har ett stort antal födelsemärken/leverfläckar
som hon blivit rekommenderad att kontrollera regelbundet.
Läkaren på vårdcentralen remitterade henne till hudmottagningen Aleris
Specialistvård Handen som den 15 juli 2011 skriftligen informerade
kvinnan att de inte kunde erbjuda tid inom 30 dagar och hänvisade henne
till vårdgarantikansliet.
Då kvinnan inte hörde något från sjukvården blev hon orolig och kontaktade
hudmottagningen Aleris Specialistvård Handen den 29 november.
Patientnämndens förvaltning Telefon 08-690 67 00 E-post registrator@pan.sll.se
Box 17535, 118 91 Stockholm Fax 08-690 67 18 www.patientnamndenstockholm.se
Hornsgatan 15

Hon fick då informationen att remissen var returnerad till Dalarö vårdcentral,
vilket var möjligt på grund av ett tillfälligt undantag från sedvanliga
remissregler samt att remissen inte var diarieförd på hudmottagningen.
Kvinnan informerades om att hon själv skulle ringa vårdcentralen och be
dem skicka remissen på nytt. Hon kontaktade då Dalarö vårdcentral den 30
november och fick information av personalen att remissen kommit i retur i
juli och skickats vidare till Sophiahemmet.
Kvinnan ringde Sophiahemmet samma dag och fick då veta att de hade returnerat
remissen till vårdcentralen den 27 juli med motiveringen att de
inte hade tid att ta emot henne. Därefter blev remissen kvar på vårdcentralen
utan åtgärd. Hon fick således ingen information från vare sig vårdcentralen
eller Sophiahemmet.
Några dagar senare (1 december) blev hon kontaktad av enhetschefen på
Aleris Specialistvård Handen som informerade att det är patienten som ska
kontakta vårdgarantikansliet, vilket kvinnan inte uppfattat utan avvaktat
kallelse från hudmottagningen. Hon fick också veta att Aleris haft ett avtal
med beställaren under sommaren 2011 om att skicka tillbaka remisser till
remittenterna samtidigt som brev skickades till patienterna. Enhetschefen
erbjöd sig att kontakta Dalarö vårdcentral för att ny remiss skulle skickas.
Kvinnan framförde i sin skrivelse till förvaltningen att hon varit orolig över
att tidsfördröjningen skulle resultera i att eventuella hudförändringar upptäcktes
för sent för att framgångsrik behandling skulle vara möjlig samt att
hon tyckte att det var obehagligt när patientsäkerheten äventyrades på
grund av bristande rutiner och logistik i vården.
Utredning
Patientnämndens förvaltning har utrett det inträffade genom att inhämta
yttrande från verksamhetscheferna vid Dalarö vårdcentral, Aleris Specialistvård
Handen samt hudmottagningen vid Sophiahemmet.
Dalarö vårdcentral
Verksamhetschefen vid vårdcentralen framförde att det enligt vårdgarantikansliet
ankommer på den instans som fått remissen att förmedla kontakt
till kansliet. Remissen ska kvarstanna hos den vårdenhet patienten remitterats
till och inte återsändas till remittenten såsom blev fallet i det aktuella
ärendet. Detta får vårdcentralen ständigt påpeka för de olika instanser dit
de skickar remisser. Det medicinska ansvaret kvarstår hos remitterande läkare
tills patienten blivit omhändertagen av annan enhet.
Det framkom även att tillfällig personal på vårdcentralen inte ankomstregistrerat
remissvaret från Sophiahemmet på ett sätt så att läkaren fick ta del
av svaret. Rutiner gällande remissbevakning finns på vårdcentralen, man
kommer att ha ökad uppmärksamhet och kontroll över att all personal följer
dessa.
Patientnämndens förvaltning Telefon 08-690 67 00 E-post registrator@pan.sll.se
Box 17535, 118 91 Stockholm Fax 08-690 67 18 www.patientnamndenstockholm.se
Hornsgatan 15

Vid telefonkontakt med vårdcentralen framkom att remiss skickades från
vårdcentralen den 29 juni 2011 till hudmottagningen Aleris Specialistvård
Handen, samt att den kom i retur till Dalarö vårdcentral 18 juli 2011 och
samma dag skickades vidare till hudmottagningen på Sophiahemmet.
Aleris Specialistvård Handen
Enligt enhetschefen vid Aleris Specialistvård Handen kontaktade hon kvinnan
den 1 december med anledning av ett klagomål som mottagits av sjuksköterska
på hudmottagningen den 29 november. Kvinnan hade per telefon
framfört synpunkter på det brev hon fått från hudmottagningen gällande
kontakt med vårdgarantikansliet samt returnerad remiss. Enhetschefen informerade
kvinnan om att det är patientens sak att kontakta vårdgarantikansliet
samt att det finns dokumenterat i patientjournalen att brev är
skickat till kvinnan och till Dalarö vårdcentral. Enhetschefen åtog sig att
kontakta Dalarö vårdcentral för förnyad remittering. Remissen faxades från
vårdcentralen till hudmottagningen samma dag och kvinnan blev inbokad
på en läkartid på hudmottagningen i december.
Sophiahemmet
Enligt verksamhetschefen på hudmottagningen vid Sophiahemmet har de
mycket långa väntetider och därför returnerades remissen direkt med informationen
att remissen föreföll berättigad men att Sophiahemmet på
grund av mycket stort remissinflöde inte kunde hantera och tillgodose patientens
behov inom rimlig tid, utan tvingades till tämligen hårda medicinska
bedömningar. Det framkom även att patienten inte var informerad. Verksamhetschefen
ansåg att ansvaret för patienten vilade på remittenten. Ett
tillägg har gjorts i det förtryckta svaret till remittent där det framkommer
att remittenten bör vända sig till vårdgarantikansliet.
Anmälare 2 (PaN V1112-0503458)
En kvinna beskrev i en skrivelse till patientnämndens förvaltning att hon av
sin läkare på vårdcentralen blivit remitterad till mag-tarmcentrum på Ersta
sjukhus våren 2010. När hon inte fick någon kallelse hörde hon av sig till
sjukhuset och fick besked att remissen sänts tillbaka till remittenten med
vändande post då de på grund av stort remissinflöde inte kunde ta emot
henne. Kvinnan ifrågasatte att ingen har patienten i fokus samt att hon fått
vänta med sina problem mycket längre än nödvändigt. Hon fick till slut
komma till annan mag-tarmmottagning för utredning hösten 2010.
Utredning
Patientnämndens förvaltning har utrett ärendet genom att inhämta yttrande
från Ersta sjukhus där verksamhetschefen vid medicinkliniken, baserat
på datajournalhandlingar, svarat att remissen var daterad 1 april 2010
och att den enligt gällande rutin besvarades till inremitterande läkare den 9
april 2010.
Patientnämndens förvaltning Telefon 08-690 67 00 E-post registrator@pan.sll.se
Box 17535, 118 91 Stockholm Fax 08-690 67 18 www.patientnamndenstockholm.se
Hornsgatan 15

Patienten kunde på grund av stort remissinflöde inte beredas plats på Ersta
sjukhus. Remittenten rekommenderades att remittera patienten till annan
gastroenterologisk enhet. I yttrandet framfördes en beklagan att patienten
fått lida av en fördröjd medicinsk handläggning bland annat på grund av
klinikens svårighet att hantera det stora remissinflödet.
Anmälare 3 (PaN V1206-0255458, V1207-0303458, V1207-0303558)
En kvinna beskrev i en skrivelse till patientnämndens förvaltning att hon
hade bokat tid hos läkare på Åsö vårdcentral den 21 mars 2012 på grund av
smärtor i ett knä. Efter genomförd magnetkameraundersökning den 5 april
2012 var hon på återbesök på vårdcentralen, varvid hon remitterades till
City Ortopedi för operation.
Den 21 maj 2012 var kvinnan på ett läkarbesök på City Ortopedi. När hon
därefter väntat tre veckor på att få en operationstid ringde hon City Ortopedi
som informerade att de inte opererade längre, de hade inte tillgång till
operationssalar. Läkaren hade remitterat henne vidare till Capio Artro Clinic
som man uppgav skulle vara ”bäst på knän” och inte ha några väntetider.
Efter ytterligare tre veckor tog kvinnan kontakt med Capio Artro Clinic,
där informerades hon om att hon inte kunde opereras, denna gång på grund
av hennes artros i kombination med meniskskada. Capio Artro Clinic skickade
remissen vidare till ortopedmottagningen på ett sjukhus.
Vid telefonkontakt med sjukhuset framkom att de inte kunnat kalla henne
för ett besök på grund av att det fattades röntgensvar. Kvinnan hade försökt
komma i kontakt med läkaren på vårdcentralen ett flertal gånger utan att
lyckas. Hon ifrågasatte i skrivelsen till förvaltningen att hon den 19 juni
2012 fortfarande inte fått hjälp och att ingen vårdgivare informerat henne
om vad som hänt med remissen.
Under pågående utredning vid förvaltningen har kvinnan bytt vårdcentral.
Den nya läkaren remitterade henne till ortoped på ett sjukhus och operation
av hennes knä har genomförts med mycket gott resultat.
Utredning
Patientnämndens förvaltning har utrett ärendena genom att inhämta yttrande
från verksamhetscheferna vid Åsö vårdcentral, City Ortopedi och Capio
Artro Clinic.
Åsö vårdcentral
Verksamhetschefen vid Åsö vårdcentral anser att patienten fått en korrekt
behandling både medicinskt och administrativt, att remisshanteringen och
uppföljningen skett på ett korrekt sätt samt att handläggningstiden varit
anmärkningsvärt kort hos specialistmottagningarna. Av yttrandet framkommer
att remiss till City Ortopedi skickades från vårdcentralen den 25
april 2012.
Patientnämndens förvaltning Telefon 08-690 67 00 E-post registrator@pan.sll.se
Box 17535, 118 91 Stockholm Fax 08-690 67 18 www.patientnamndenstockholm.se
Hornsgatan 15

City Ortopedi
Ortopedspecialisten på City Ortopedi framför i sitt yttrande att hon träffat
patienten den 21 maj 2012 och att röntgensvaret visade på en meniskskada.
Hon remitterade patienten till Capio Artro Clinic, men fick remissen i retur
då patienten även har artros. Hon remitterade då kvinnan till ortopedmottagningen
på ett sjukhus, men även den remissen kom i retur då en slätröntgen
inte var utförd.
Av yttrandet framkommer även att ortopedspecialisten inte anser att patienter
ska bollas fram och tillbaka till inremitterande, utan att man istället
kan remittera patienter vidare. Hon kontaktade kvinnan den 12 juni 2012
och informerade om besked från sjukhuset. Kvinnan meddelade då att hon
bytt husläkare och att remiss var skickad till ortopedmottagningen på annat
sjukhus.
Capio Artro Clinic
Klinikchefen på Capio Artro Clinic redovisar i sitt yttrande att remiss inkom
till kliniken den 28 maj 2012 och bedömdes samma dag som artros med
meniskskada. Vidare framgår att enligt gällande och nyutkomna rekommendationer
från Socialstyrelsen och landstinget råder stor restriktivitet
med artroskopi vid denna typ av tillstånd. Man rekommenderar sjukgymnastik
alternativt knäprotes. Av denna anledning skickades remissen tillbaka
till remittenten, det vill säga City Ortopedi, den 30 maj 2012 med rekommendation
att om patienten har stora besvär som motiverar protes så
bör ortopedklinik som utför denna typ av operation kontaktas.
Ytterligare utredning/kompletterande yttrande
Patientnämndens förvaltning har, med anledning av den information som
framkommit i yttrandena från sjukvården, önskat klargörande från Hälsooch
sjukvårdsförvaltningen rörande regelverket för remisshantering.
Chefläkaren vid Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har i yttrande klargjort
att remissinstansen är skyldig att informera om vårdgarantikansliets funktion
alternativt använda sig av underleverantörer då tillgänglighetskravet 30
dagar till mottagning och 90 dagar till behandling/åtgärd inte kan uppfyllas.
Remiss som inkommit till korrekt instans får inte skickas tillbaka med
mindre än;
• att begärd åtgärd aldrig har utförts hos remissmottagaren;
• att läkare med erforderlig kompetens slutat;
• att till exempel erforderlig apparatur inte fungerar eller håller på att
bytas ut.
Då det åligger remissmottagaren att inom tre dagar från ankommen remiss
informera om beslut gällande remissen, ska remissmottagaren informera
patienten om att remissen skickats vidare.
Patientnämndens förvaltning Telefon 08-690 67 00 E-post registrator@pan.sll.se
Box 17535, 118 91 Stockholm Fax 08-690 67 18 www.patientnamndenstockholm.se
Hornsgatan 15

Det framkom även i yttrandet att hudmottagningen Aleris Specialistvård
Handen fått dispens från gällande regler kring remisshantering sommaren
2011 och därmed hade rätt att skicka tillbaka remisser med anledning av att
de inte hade tillräckliga läkarresurser för att ta emot alla remisser som inkom.
I utredningen framkom vidare att det i denna dispens även ingick att
inte registrera inkommande remisser i de fall de återsändes till remittent eller
skickades till annan vårdgivare.
Regelverk
Enligt 2 a § hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska hälso- och sjukvården
bedrivas så att den uppfyller kraven på en god vård. Det innebär bland annat
att den särskilt ska vara av god kvalitet, tillgodose patientens behov av
trygghet i vården och behandlingen, vara lätt tillgänglig, bygga på respekt
för patientens självbestämmande och integritet, främja goda kontakter mellan
patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens
behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vården och behandlingen
ska så långt det är möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten.
Olika insatser för patienten ska samordnas på ett ändamålsenligt sätt.
Varje patient som vänder sig till hälso- och sjukvården ska, om det inte är
uppenbart obehövligt, snarast ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd.
Av Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem
för systematiskt kvalitetsarbete framgår att vårdgivaren ska
ansvara för att det finnas ett ledningssystem för verksamheten. Vårdgivaren
ska med stöd av ledningssystemet planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera
och förbättra verksamheten (3 kapitlet 1-2§§). Vårdgivare ska identifiera,
beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för
att säkra verksamhetens kvalitet och då även de processer där samverkan
behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskada.
Av processerna och rutinerna ska framgå hur samverkan ska bedriva i den
egna verksamheten och hur det säkerställs att samverkan möjliggörs med
andra vårdgivare (4 kapitlet 2 och 6 §§). De åtgärder som krävs för att säkra
verksamhetens kvalitet ska vidtas. Om processerna och rutinerna inte är
ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet ska dessa förbättras (5
kapitlet 7-8 §§).
Av 4 § Socialstyrelsen föreskrifter om ansvar för remisser för patienter inom
hälso- och sjukvården, tandvården m.m. (SOSFS 2004:11) framgår att verksamhetschefen
på den remitterande enheten ska fastställa rutiner för de
remisser som ska användas inom verksamhetsområdet för hanteringen av
utgående remisser och inkommande remissvar. Dokumenterade rutiner ska
bland annat finnas för hur remisserna ska registreras och sändas, bevakning
av att remissvar kommer in inom godtagbar tid, vilka åtgärder som ska vidtas
om svaret på en remiss dröjer eller uteblir och hur remisser ska tas emot
och registreras.
Patientnämndens förvaltning Telefon 08-690 67 00 E-post registrator@pan.sll.se
Box 17535, 118 91 Stockholm Fax 08-690 67 18 www.patientnamndenstockholm.se
Hornsgatan 15

Verksamhetschefen på den mottagande enheten ska fastställa rutiner för
hanteringen av inkommande remisser och utgående remissvar. Dokumenterade
rutiner ska finnas för hur remisser ska tas emot och registreras, hur
och i vilka fall den remitterande enheten och patienten ska få besked om att
remissen mottagits och när de kommer att åtgärdas, vilka åtgärder som ska
vidtas om svaret på en remiss inte kan ges inom meddelad tid samt hur remissvaren
ska registreras och sändas.
Hälso- och sjukvårdsnämnden har tagit fram ett regelverk gällande remisser
som ska följas inom Stockholms läns landsting. Av detta framgår bland
annat att såväl utgående som mottagande remisser ska registreras. Remisser
ska ankomststämplas och registreras den dag de anländer till enheten.
De ska alltid dokumenteras och vara sökbara på patientnivå.
Remiss ska skickas snarast och endast undantagsvis senare än tre arbetsdagar
efter remissbeslut. Akuta remisser ska skickas samma dag som beslut
fattas. Mottagen remiss ska bedömas och prioriteras snarast och endast undantagsvis
senare än tre arbetsdagar efter mottagandet. Bedöms remissen
som ofullständig eller ställd till fel vårdnivå så ska kontakt tas med remittenten
eller remissen skickas tillbaka med motivering.
Remissbedömningen och den medicinska prioriteringen ska dokumenteras
och vara sökbar på patientnivå. Efter bedömningen ska remissbekräftelse
omgående skickas till patient och remittent. Bekräftelsen bör om möjligt
innehålla uppgift om bokad tid. Om så inte är fallet ska den innehålla beräknad
väntetid och vid behov information om vårdgarantin. Remittent och
patient ska meddelas om remissen vidareskickas. Det gäller i alla sammanhang
då remiss vidareskickas.
Det ska finnas rutiner för bevakning av utgående och inkommande remisser
samt remissvar. Systematisk bevakning av remisser och remissvar är mycket
viktigt för patientsäkerheten. Det ska även finnas rutiner för hur fördröjt
eller uteblivet remissvar åtgärdas.
Om en remiss behöver kompletteras ska inte en ny remiss skickas. Komplettering
ska istället ske via ett brev, telefon eller personlig kontakt. Rutiner för
ersättare vid läkares frånvaro ska finnas även när det gäller remmisshantering.
Avvikelser i remisshanteringen ska alltid rapporteras enligt verksamhetens
rutiner.
I enlighet med vårdgarantin/besöksgarantin ska det inte ta mer än 30 dagar
att få komma till specialistvården.
Förvaltningens synpunkter
Förvaltningen finner det allvarligt att gällande remissregler inte följs. Detta
leder i sin tur till att vårdgarantin inte efterlevs, vilket kan resultera i att patienter
inte får en god vård. I ovanstående ärenden framkommer det att
vård har fördröjts, patienter har varit oroliga och lidit i onödan samt känt
bristande förtroende för sjukvården. Förvaltningen anser att detta äventyrar
patientsäkerheten och ärendena bör därför hanteras som ett principärende.
Patientnämndens förvaltning Telefon 08-690 67 00 E-post registrator@pan.sll.se
Box 17535, 118 91 Stockholm Fax 08-690 67 18 www.patientnamndenstockholm.se
Hornsgatan 15

Verksamhetschefen ska fastställa rutiner för de remisser som ska användas
inom verksamhetsområdet. Inom Stockholms läns landsting gäller ovan
nämnda remissregler som Hälso- och sjukvårdsnämnden fastställt. Dessa
ska följas för att säkra en patientsäker och tillgänglig vård.
Ovanstående ärenden visar på ett flertal brister i remisshanteringen:
- remisser registreras inte som de ska
- det tar för lång tid att skicka och bedöma remisser
- remisser skickas felaktigt tillbaka till remittenten i primärvården när
specialisten har en kösituation
- remissbekräftelse skickas inte
- patienten får inte information om att remiss har skickats vidare
- remissbevakningen sker inte som den ska.
Felaktigheterna leder bland annat till att vårdgarantin inte efterlevs samt
att oroade patienter inte vet vad som händer med deras vårdärende och inte
får den vård som behövs i rimlig tid. Samverkan fungerar inte optimalt mellan
de olika vårdgivarna och det tycks inte vara någon som tar ansvar för att
patienten får behövd vård. Det kan inte åligga patienten att bevaka att remissförfarandet
fungerar.
Det har även framkommit att Hälso- och sjukvårdsförvaltningen har gett
specialistverksamhet dispens från att följa gällande remissregler. Om detta
görs är det av vikt att det är tydligt vad dispensen gäller och hur länge den
varar. Dispens kan dock aldrig ges från kraven i Socialstyrelsens föreskrifter.
Övriga vårdgivare måste få information att dispens har getts så att de
vet hur de ska förhålla sig till situationen. Förslagsvis skulle sådan information
kunna finnas tillgänglig på uppdragsguiden.
Patientnämndens förvaltning undrar hur de i ärendet aktuella vårdgivarna
kommer att se till att man i framtiden lever upp till gällande remissregler.
Vidare undrar förvaltningen hur Hälso- och sjukvårdsnämnden kommer att
se till att reglerna om remisser är kända hos vårdgivarna och hur man
kommer att informera om att dispens ges från att följa Stockholms läns
landstings remissregelverk.
Konsekvenser för patientsäkerhet
Om regelverket för remissförfarandet följs och patienter därmed för vård i
rimlig tid förväntas de föreslagna åtgärderna bidra till att förbättra patientsäkerheten.
Patientnämndens förvaltning Telefon 08-690 67 00 E-post registrator@pan.sll.se
Box 17535, 118 91 Stockholm Fax 08-690 67 18 www.patientnamndenstockholm.se
Hornsgatan 15

Konsekvenser för jämställd och jämlik vård
Om regelverket för remissförfarandet följs och alla patienter därmed får
vård på lika grunder förväntas förslaget bidra till en mer jämställd och jämlik
vård.
Miljökonsekvenser
De föreslagna åtgärderna förväntas inte medföra några miljökonsekvenser.
Förslag till beslut
Nämnden föreslås besluta att
- översända ärendets tjänsteutlåtande till styrelserna för Stockholms läns
sjukvårdsområde, Sophiahemmet, Ersta sjukhus, Åsö Vårdcentral, City
Ortopedi, Capio Artro Clinic samt begära skriftlig återföring avseende
genomförda förbättringsåtgärder och effekterna av dessa senast den 1
mars 2013
- översända ärendets tjänsteutlåtande till Hälso- och sjukvårdsnämnden
samt begära skriftlig återföring avseende genomförda förbättringsåtgärder
senast den 1 mars 2013
- översända ärendets tjänsteutlåtande till Socialstyrelsen för kännedom
- ge förvaltningen i uppdrag att översända ärendets tjänsteutlåtande till
verksamhetschefen Aleris Specialistvård Handen för kännedom
- ge förvaltningen i uppdrag att översända ärendets tjänsteutlåtande till
anmälarna.
Staffan Blom
Förvaltningschef
Patientnämndens förvaltning Telefon 08-690 67 00 E-post registrator@pan.sll.se
Box 17535, 118 91 Stockholm Fax 08-690 67 18 www.patientnamndenstockholm.se
Hornsgatan 15