Projektplan - Projekt TryggVE
Projektplan - Projekt TryggVE
Projektplan - Projekt TryggVE
You also want an ePaper? Increase the reach of your titles
YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.
VERSION: HEMSIDA 2012-01-13<br />
<strong><strong>Projekt</strong>plan</strong><br />
<strong>TryggVE</strong> - en modell för ett tryggt och strukturerat<br />
omhändertagande av multisjuka äldre
Innehåll<br />
Bakgrund .............................................................................................................................. 1<br />
Mål ......................................................................................................................................... 2<br />
Tidplan för projektet ............................................................................................................... 3<br />
Aktiviteter i projektet ............................................................................................................... 3<br />
Intressenter / omgivning ......................................................................................................... 4<br />
Kommunikationsplan ........................................................................................................... 4<br />
Riskanalys .......................................................................................................................... 4<br />
Utvärdering av projektet ......................................................................................................... 5<br />
Vad händer efter projekttiden? ............................................................................................ 6<br />
Finansiering av projektet ........................................................................................................ 6<br />
Kostnadsram....................................................................................................................... 7<br />
Organisation ........................................................................................................................... 8<br />
VERSION: HEMSIDA 2012-01-13
Bakgrund<br />
Bakgrund till <strong>TryggVE</strong>-modellen<br />
Arbetsmodellen <strong>TryggVE</strong> startade genom att ett samverkansorgan för länssjukvård,<br />
kommuner och primärvård i en del av Södra Älvsborg (REKO-området) gav uppdrag till en<br />
utvecklingsgrupp att se över vården för multisjuka äldre. Syftet var att förbättra<br />
omhändertagandet och vården av gruppen multisjuka äldre. En arbetsgrupp bildades 2007,<br />
med representanter från SÄS, kommuner och primärvård, med uppgift att utveckla en<br />
arbetsmodell. Målet var ”Rätt vård på rätt nivå med tydligt patientfokus och hög effektivitet<br />
med målsättning att minska antalet inläggningar”. Resultatet av detta arbete blev <strong>TryggVE</strong>modellen.<br />
Modellen bygger på att äldre patienter som identifieras som multisjuka eller multisviktande<br />
genomgår en utredning/screening för att uppmärksamma hälsoproblem. Områden som<br />
beaktas i denna utredning är trygghet, psykisk hälsa, läkemedel, nutrition, rehabilitering och<br />
prevention. Patienten ska även få en speciellt utsedd sjuksköterska hos primärvården eller<br />
kommunen (kontaktperson) som han/hon kan vända sig till vid behov av råd eller stöd.<br />
Modellen har testats i liten skala på Södra Älvsborgs Sjukhus Borås 2008-2009 tillsammans<br />
med två kommundelar inom Borås Stad och två vårdcentraler i Borås. På sjukhuset fanns<br />
under denna period ett sjukhusövergripande team som bestod av sjuksköterska,<br />
arbetsterapeut, sjukgymnast och apotekare som hade ett särskilt uppdrag att arbeta mot<br />
denna patientgrupp. Resultatet av detta test visade att modellen fångar upp patientens behov<br />
på ett tydligare sätt. En första utvärdering av modellen visade en minskad<br />
återinläggningsfrekevens inom 30 dagar med ca 10%. Resultaten från screeningarna visade<br />
att cirka 60-70 % av patienterna hade behov av fortsatt uppföljning/bedömning inom den<br />
kommunala hälso- och sjukvården eller av primärvården.<br />
Målgrupp<br />
Med multisjuk äldre avses i modellen personer över 75 år med minst tre diagnoser och minst<br />
tre oplanerade läkarkontakter senaste året. Multisviktande definieras som en person med<br />
någon eller flera sjukdomsdiagnoser, problem med nedsatt rörlighet och ork samt behov av<br />
rehabiliterings- eller funktionsuppehållande insatser under lång tid. Sammantaget en skör<br />
livssituation, snabbt föränderlig och med behov av återkommande omprövning av vård,<br />
omsorgs- eller rehabiliteringsinsatser.<br />
Gruppen multisjuka äldre anses enligt Epidemiologiskt Centrum vara ca 7 % av alla över 75<br />
år. I Södra Älvsborg fanns det i febr. 2011, drygt 25 000 personer som var över 75 år. Om 7%<br />
av dessa är multisjuka så ger det ca 1 750 personer.<br />
Innehållet i <strong>TryggVE</strong>-modellen<br />
När patienten identifieras som multisjuk äldre ska en utredning/screening göras för att<br />
identifiera riskområden för patienten. Utredningen omfattar följande områden:<br />
Trygghet - kartlägga hur trygg patienten känner sig i hemmet och/ eller under vårdtid.<br />
1 GEMENSAM PROJEKTPLAN TRYGGVE VERSION HEMSIDA 2012-01-13
Psykisk hälsa - screena områdena depression, ångest, demens och riskbruk<br />
(alkohol)<br />
Läkemedel - säkerställa läkemedelshanteringen genom att alltid dokumentera<br />
läkemedelsförändringar, skriva läkemedelsberättelser, uppdatera<br />
läkemedelslistan samt genomföra läkemedelsavstämning samordnat mellan<br />
berörda parter.<br />
Nutrition - utföra riskbedömning för undernäring<br />
Rehabilitering - identifiera nedsatt aktivitets- och funktionsförmåga<br />
Prevention - utföra riskbedömning för trycksår och fall<br />
De utvalda områdena har i olika sammanhang och forskning visat sig ha stor betydelse för<br />
patientens hälsa. Tanken med modellen är att utredningen ska starta där patienten befinner<br />
sig och att vården ska ges på rätt vårdnivå.<br />
Trygghetsfaktorn i modellen är central och innebär att patienten ska veta vem han/hon ska<br />
vända sig till när vårdbehov uppstår eller förändras. Patienten ska få en kontaktperson och<br />
detta kan vara en sjuksköterska i primärvård eller kommunal hälso- och sjukvård. Denna<br />
person har till uppgift att följa utredningen, samordna övriga vårdkontakter och insatser samt<br />
arbeta för att skapa en ökad trygghet. Kommunikationen mellan olika vårdgivare ska fungera<br />
så att patienten inte upplever störningar i vårdprocessen. Det finns även en tanke om att<br />
kunna förenkla övergången mellan vårdgivare när patienten har behov av vård på en annan<br />
vårdnivå. En effekt av detta arbete skulle kunna bli att antal återinläggningar på sjukhus<br />
minskar.<br />
Målet är att patientens behov tidigt ska uppmärksammas och åtgärder snabbt ska sättas in.<br />
Avsikten med <strong>TryggVE</strong>-projektet<br />
Syftet med projektet är att:<br />
Mål<br />
Pröva om modellen ger ett förbättrat omhändertagande och ökad trygghet för<br />
patienten.<br />
Kartlägga hälsoproblem som synliggörs med valda bedömningsinstrument<br />
Pröva samt anpassa arbetsmodellen till ordinarie verksamhet.<br />
Övergripande mål:<br />
Införa samt utvärdera en arbetsmodell som ger rätt vård på rätt nivå med hög effektivitet och<br />
ett tydligt patientperspektiv med fokus på trygghet.<br />
2 GEMENSAM PROJEKTPLAN TRYGGVE VERSION HEMSIDA 2012-01-13
Delmål:<br />
<strong>TryggVE</strong>-modellen ska göras känd.<br />
Varje verksamhet och profession ska veta hur information om en <strong>TryggVE</strong> patient ska<br />
hanteras och informationsöverföringen ska förbättras<br />
- mellan sjukhus, primärvård och kommun,<br />
- mellan och inom yrkesgrupper,<br />
- inom kommun/stadsdel, sjukhus och primärvård.<br />
Förbättra strukturen i journalföring och kommunikation.<br />
Ge en mer heltäckande och sammanhållen bild av patientens situation genom att<br />
använda bedömningsinstrument som ett redskap för att identifiera risker inom<br />
områdena trycksår, fall, undernäring samt nedsatt aktivitets- och/eller<br />
funktionsförmåga. Detta ska kompletteras med bedömning av riskbruk avseende<br />
alkohol, skattning av symtom på ångest- och depressionsproblematik och bedömning<br />
av kognitiv förmåga.<br />
Förenkla övergången mellan vårdgivare<br />
Öka tryggheten bland annat genom att alla patienter ska veta vart man ska vända sig<br />
och vem som ansvarar för den fortsatta vården.<br />
Alla patienter ska veta vem deras patientansvarige läkare är och vem som är deras<br />
patientansvarige sjuksköterska.<br />
Genomföra läkemedelsavstämning minst 1 gång/år med symtomskattning. Särskilt<br />
uppmärksamma användning av läkemedel med antikolinerg effekt, benzodiazepiner,<br />
NSAID samt polyfarmaci.<br />
Öka antalet läkemedelsberättelser vid utskrivning från sjukhus där<br />
läkemedelsförändringar beskrivs. Särskilt uppmärksamma användning av läkemedel<br />
med antikolinerg effekt, benzodiazepiner, NSAID samt polyfarmaci.<br />
Aktuell läkemedelslista ska följa med patienten.<br />
Tidplan för projektet<br />
Inom Reko-området startade arbetet upp i juni 2010 då tre delprojektledare anställdes. En av<br />
dessa utsågs att tillfälligt vara huvudansvarig för projektet. I KOLA (samverkansorgan för<br />
länssjukvård, kommuner och primärvård i Mitten Älvsborg) området tillsattes två<br />
delprojektledare i januari 2011. Ytterligare en delprojektledare i KOLA området rekryterades i<br />
slutet av maj 2011.<br />
Huvudprojektledaren rekryterades vid årsskiftet och anställdes den 1 februari 2011. Från och<br />
med hösten 2011 kommer arbetet att vara igång i hela Södra Älvsborg och beräknas pågå till<br />
2013-06-30.<br />
3 GEMENSAM PROJEKTPLAN TRYGGVE VERSION HEMSIDA 2012-01-13
Aktiviteter i projektet<br />
I projektet finns sex delprojektledare samt en huvudprojektledare, alla anställda på deltid. De<br />
sex delprojektledarna är fördelade såväl geografiskt som organisatoriskt i Södra Älvsborg.<br />
Det finns även en representant för rehabilitering adjungerad till projektgruppen.<br />
<strong>Projekt</strong>et bygger på att det i respektive verksamhet finns kontaktpersoner som har ett särskilt<br />
ansvar att arbeta med <strong>TryggVE</strong>-modellen. Det finns ingen finansiering till kontaktpersoner att<br />
tillgå inom projektets rambudget. Vissa verksamheter har dock valt att fördela stimulansmedel<br />
till kontaktpersoner för att projektet ska få förutsättningar att nå framgång i verksamheten.<br />
Kontaktpersonerna kan vara såväl sjuksköterskor, biståndshandläggare, arbetsterapeut och/<br />
eller sjukgymnast. Antalet kontaktpersoner i respektive verksamhet är beroende av storlek<br />
och organisation.<br />
Kontaktpersonens uppgift är att, med stöd från delprojektledaren, ta fram lokala rutiner för sin<br />
verksamhet för hur <strong>TryggVE</strong>-modellen ska genomföras. De ska även delta på nätverksträffar<br />
utbildningar samt informationsträffar som delprojektledarna anordnar, förmedla information till<br />
och från projektledningen till sina verksamheter, vara sammankallande för en lokal<br />
arbetsgrupp i sin verksamhet samt kontinuerligt informera verksamhetsledningen om<br />
projektet.<br />
Delprojektledarna har till uppgift att stödja kontaktpersonerna i respektive verksamhet och<br />
etablera nätverk för i första hand kontaktpersoner i <strong>TryggVE</strong>-projektet. Delprojektledaren ska<br />
även anordna utbildningar och informationsträffar, leda och stödja implementeringen av<br />
<strong>TryggVE</strong>-modellen i verksamheten samt vara respektive parts kontaktperson till<br />
huvudprojektledaren och därmed till styrgruppen.<br />
Huvudprojektledaren leder projektet och har till uppgift att samordna delprojektledarnas<br />
arbete samt stödja och leda implementering av <strong>TryggVE</strong>-modellen mellan de tio kommunerna<br />
samt primärvården och sjukhusen i Södra Älvsborg. Huvudprojektledaren, ansvarar för både<br />
den ekonomiska och innehållsmässiga redovisningen av projektet till styrgrupp samt till<br />
Sveriges kommuner och landsting (SKL) och skriver delrapporter samt slutrapport.<br />
Huvudprojektledaren ska tillsammans med delprojektledaren ansvara för framtagandet av<br />
patient och anhöriginformation om <strong>TryggVE</strong>-modellen, samt utveckla vad det innebär att vara<br />
en <strong>TryggVE</strong>-patient. Huvudprojektledaren ska tillsammans med delprojektledarna inhämta<br />
information från liknande nationella projekt. Samlade erfarenheter under projekttiden ska<br />
tillsammans med eventuella justeringsförslag av modellen framföras till styrgruppen.<br />
För att kunna följa utvecklingen av projektet samt effekterna av arbetssättet i <strong>TryggVE</strong>modellen<br />
är utvärderingen utformad i en intern och en extern utvärdering (se nedan under<br />
Utvärdering av projektet).<br />
Intressenter / omgivning<br />
Beslut om att <strong>TryggVE</strong> ska införas i verksamheten, finns på såväl politisk som tjänstemanna<br />
nivå inom alla verksamheter. <strong>TryggVE</strong>-projektet är ett av de största samverkansprojekten<br />
som just nu pågår i Södra Älvsborg. <strong>Projekt</strong>et kommer att beröra de flesta verksamheter som<br />
bedriver någon form av vård och omsorg om äldre personer inom kommun, primärvård och<br />
4 GEMENSAM PROJEKTPLAN TRYGGVE VERSION HEMSIDA 2012-01-13
sjukhus. <strong>Projekt</strong>et har stor betydelse för utvecklingen av vården för multisjuka äldre och deras<br />
anhöriga.<br />
KOMMUNIKATIONSPLAN<br />
I ett stort projekt med många intressenter är det av största vikt att information om projektet<br />
kommuniceras på ett tydligt sätt till alla berörda. En kommunikationsplan är upprättad som<br />
beskriver hur olika intressenter ska informeras under projekttiden.<br />
RISKANALYS<br />
<strong>Projekt</strong>gruppen är beroende av att de berörda verksamheterna är följsamma till innehållet och<br />
arbetssättet i <strong>TryggVE</strong>-modellen. Önskas ändringar i <strong>TryggVE</strong>-projektet förs frågan fram till<br />
styrgruppen för projektet. Behövs mer övergripande besluts lyfts detta upp till styrgrupp för<br />
Närvårdssamverkan. Ges det inte förutsättningar i verksamheten att arbeta enligt modellen<br />
kan delprojektledarna inte fullfölja sina uppdrag och projektresultatet blir lidande.<br />
Följande insatser har genom riskanalys framträtt som högst prioriterade för att projektet ska<br />
lyckas:<br />
Arbeta för att sjuksköterskor, sjukgymnaster och arbetsterapeuter får ”rimliga”<br />
möjligheter att utföra uppdraget genom förankring av projektet på ledningsnivå i alla<br />
verksamheter.<br />
Arbeta för att kontaktpersoner får ”rimliga” möjligheter att utföra uppdraget genom<br />
förankring av projektet på ledningsnivå i alla verksamheter.<br />
Arbeta med information till biståndshandläggare så att de känner motivation att jobba<br />
enligt <strong>TryggVE</strong>-modellen<br />
Arbeta strukturerat med information till läkare om projektet samt deras roll och ansvar.<br />
Arbeta för att läkare får ”rimliga” möjligheter att utföra uppdraget genom förankring av<br />
projektet på ledningsnivå i alla verksamheter.<br />
Att ansvariga för verksamheten planerar och förankrar ett arbetssätt som ger<br />
förutsättningar i verksamheten att utföra uppdraget.<br />
Utvärdering av projektet<br />
Den interna utvärderingen ska genomföras av projektledarna med visst stöd från FoU<br />
Sjuhärad Välfärd. Via den interna uppföljningen/utvärderingen ska data av<br />
”produktionskaraktär” samlas in och sammanställas. Exempelvis:<br />
Bakgrundsdata – ålder, kön etc<br />
Hur många <strong>TryggVE</strong>-patienter har respektive organisation haft?<br />
Hur många screeningar/bedömningar har genomförts för att identifiera risker inom<br />
områdena trycksår, fall, undernäring samt nedsatt aktivitets- och/eller<br />
funktionsförmåga, riskbruk avseende alkohol, bedömning av kognitiv förmåga samt<br />
skattning av symtom på ångest- och depressionsproblematik.<br />
Vid hur stor andel har riskvärden/nedsättningar konstaterats?<br />
5 GEMENSAM PROJEKTPLAN TRYGGVE VERSION HEMSIDA 2012-01-13
Hur många rehab- / omvårdnadsplaner finns upprättade inom respektive<br />
område med angivet uppföljningsdatum?<br />
Hur många läkemedelsberättelser, läkemedelsavstämningar och symtomskattningar<br />
har genomförts?<br />
Antal återinläggningar inom 30 dagar.<br />
FoU Sjuhärad Välfärd har i uppdrag att genomföra en extern utvärdering av projektet. Denna<br />
kommer att genomföras med såväl en formativ som en summativ ansats. Den formativa<br />
ansatsen innebär att underhandsresultat från utvärderingen återförs till projektledning och<br />
styrgrupp med syfte att leda till fortsatt utveckling av <strong>TryggVE</strong> under tiden projektet pågår.<br />
Samspel och samarbete ska ske regelbundet mellan extern och intern utvärdering via möten<br />
t ex mellan externa utvärderare och projektledning.<br />
Den externa utvärderingen ska belysa följande frågeställningar:<br />
Vilken grad av trygghet upplever patienten resp. patientens anhöriga ?<br />
Vad är mest trygghetsskapande?<br />
Upplever patienten en sammanhållen vårdkedja? Hur upplevs överföringarna mellan<br />
vårdgivarna?<br />
Har personal, patienter och närstående haft nytta av screening – påverkat synsättet,<br />
breddat underlaget, ökat förståelsen?<br />
Följa hur och när organisationen för <strong>TryggVE</strong> kommer på plats och i verksamhet.<br />
Utvecklingen av kunskap om och nyttjandet av <strong>TryggVE</strong>.<br />
Hur utvecklas användningen av <strong>TryggVE</strong>-metodiken över tid?<br />
Sker en implementering av <strong>TryggVE</strong>? På vilket sätt? Vilka möjligheter och hinder<br />
identifieras?<br />
VAD HÄNDER EFTER PROJEKTTIDEN?<br />
Erfarenheter från projektperioden ska värderas och modellen kan komma att justeras.<br />
Modellen ska efter försöksverksamheten vara så utvecklad och känd att verksamheterna<br />
arbetar efter modellen som ett vedertaget arbetssätt i de ordinarie funktionerna. Nivån på<br />
omhändertagandet kommer då att behöva anpassas efter rådande förutsättningar.<br />
Finansiering av projektet<br />
Inom ramen för den överenskommelse som tecknats mellan staten och Sveriges Kommuner<br />
och Landsting (SKL) har 70 miljoner kronor anslagits till försöksverksamheter kring de mest<br />
sjuka äldre. Intentionen är att dessa medel skall utgå under tre år vilket innebär att projektet<br />
totalt omfattar 210 miljoner kronor.<br />
När projektmedlen annonserades våren 2010 sökte representanter för REKO (vårdsamverkan<br />
inom Sjuhäradsområdet) och KOLA (vårdsamverkan inom mitten Älvsborg) gemensamt<br />
projektmedel för att kunna testa <strong>TryggVE</strong>-modellen i större skala, som ett projekt som skulle<br />
ligga under den nya Närvårdsorganisationen som infördes i februari 2011 i Södra Älvsborg.<br />
6 GEMENSAM PROJEKTPLAN TRYGGVE VERSION HEMSIDA 2012-01-13
SKL valde ut 19 projekt (av 94 ansökningar) som uppfyllde de urvalskriterier som angavs i<br />
riktlinjerna och <strong>TryggVE</strong>-projektet var ett av dem som beviljades medel under perioden 2010-<br />
2013.<br />
7 GEMENSAM PROJEKTPLAN TRYGGVE VERSION HEMSIDA 2012-01-13
KOSTNADSRAM<br />
Budget för projektet <strong>TryggVE</strong> 2011-2013.<br />
Kostnadsställe 79163 Budget 2011 Budget 2012 Budget 2013<br />
Ingående saldo 2 319 000 kr 2 480 183 kr 2 637 170 kr<br />
Intäkter<br />
<strong>Projekt</strong>medel 2 350 000 kr 2 350 000 kr<br />
Intäkter totalt 4 669 000 kr 4 830 183 kr 2 637 170 kr<br />
Kostnader<br />
Personalkostnader: 1 301 973 kr 1 305 879 kr 654 898 kr<br />
OH-kostnad 96 844 kr 97 135 kr 48 713 kr<br />
Arvode 200 000 kr 200 000 kr 200 000 kr<br />
Aktiviteter:<br />
Utbildningar / informationsmöten 60 000 kr 60 000 kr 30 000 kr<br />
Informationsmaterial 50 000 kr 50 000 kr 25 000 kr<br />
Konferenser 70 000 kr 70 000 kr 35 000 kr<br />
Resekostnader 30 000 kr 30 000 kr 15 000 kr<br />
Övriga kostnader 30 000 kr 30 000 kr 15 000 kr<br />
Utvärdering 350 000 kr 350 000 kr 350 000 kr<br />
Kostnader totalt 2 188 817 kr 2 193 013 kr 1 373 611 kr<br />
Resultat <strong>TryggVE</strong>-projektet 2 480 183 kr 2 637 170 kr 1 263 558 kr<br />
8 GEMENSAM PROJEKTPLAN TRYGGVE VERSION HEMSIDA 2012-01-13
Organisation<br />
<strong>Projekt</strong>beställare:<br />
Huvudprojektledare:<br />
Delprojektledare:<br />
Styrgrupp Närvårdssamverkan i Södra Älvsborg<br />
Ingela Oscarsson 50 %<br />
Ingela Thorell 30 % Primärvård Sjuhärad<br />
Marie Elm 60 % Kommuner Sjuhärad<br />
Maria Glemfelt 20 % Södra Älvsborgs sjukhus<br />
Helen Gedda 20 % Primärvård mitten Älvsborg<br />
Kerstin Rigstedt 40 % Kommuner mitten Älvsborg<br />
Maria Adrell 20 % Alingsås lasarett<br />
Adjungerad till projektgrupp under 2011:<br />
Styrgrupp:<br />
Cajsa Gustavsen 10% Representant för rehabilitering<br />
Lena Brännmar, Sjuhärads kommunalförbund., ordf<br />
Carina Stawåsen, kommunerna Sjuhärad<br />
Mats Elm, PV Södra Älvsborg<br />
Katarina Olsson, PV Södra Älvsborg<br />
Sonja Nilsson, Södra Älvsborgs Sjukhus<br />
Britha Sjöberg, Alingsås lasarett<br />
9 GEMENSAM PROJEKTPLAN TRYGGVE VERSION HEMSIDA 2012-01-13
Change language