Urtikaria, utredning och behandling
Urtikaria, utredning och behandling
Urtikaria, utredning och behandling
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
faktaruta 1<br />
urtikaria är: eksem är:<br />
Klåda Klåda<br />
Erytem («flare») Erytem<br />
Vit kvaddel Papler <strong>och</strong><br />
(«wheal») vesikler<br />
Övergående Långvarig<br />
(timmar) (dagar/veckor)<br />
Avsaknad av Fjällning,<br />
epidermal reaktion erosioner mm<br />
ruta 1). Den spongiotiska vesikeln som kan<br />
uppkomma av direkt skada (irritant<br />
eksem) eller förvärvad immunologisk<br />
anledning (Typ IV kontaktallergi),<br />
är flaggskeppet i eksemets patogenes.<br />
Det är anledningen till att eksem känne-<br />
tecknas av epidermalengagemanget som<br />
urtikaria saknar. Vesikeln följs av erosion,<br />
fjällning eller hyperkeratos både vid<br />
utläkning av ett akut eksem <strong>och</strong> vid<br />
kroniskt eksem.<br />
Det finns förstås många dermatologiska<br />
diagnoser förutom urtikaria <strong>och</strong><br />
eksem som är förenade med klåda.<br />
I några situationer kan utslaget kliniskt<br />
ha «urtikariellt inslag». faktaruta 2 visar<br />
exempel på tillstånd som kliniskt kan<br />
ge upphov till felaktig urtikaria- eller<br />
eksemdiagnos. Listan kan användas<br />
som en sorts kontrollstation i ett läge<br />
då en förmodad urtikaria inte svarar på<br />
antihistamin<strong>behandling</strong>. Indikation för<br />
hudbiopsi inklusive immunofluorescensbiopsi<br />
blir då starkare.<br />
faktaruta 2<br />
differentialdiagnos att<br />
tänka på vid misstänkt urtikaria:<br />
• Initialstadiet av pemfigoid<br />
(äldre patienter)<br />
• Papulös urtikaria efter insektsbett<br />
(nordisk sommar eller djurkontakt)<br />
• Erytema multiforme (infektioner<br />
eller läkemedel, en-två veckors<br />
förlopp)<br />
• Dermatitis herpetiformis<br />
(glutenintolerans, kräver hudbiopsi<br />
för immunofluorescens)<br />
• Toxicodermi (läkemedelsreaktion)<br />
• Skabb (alltid risk att man missar<br />
detta!)<br />
• <strong>Urtikaria</strong> pigmentosa (fokal<br />
ansamling av mastceller som vid<br />
beröring ger urtikariell reaktion,<br />
enstaka ansamling kallas mastocytom)<br />
28 allergi i prakxsis 1/2010<br />
figur 3. Köldurtikariapatient. A. Huden ovan en dermalt placerad mikrodialyskateter<br />
provoceras med is. B. En kvaddel omringad av erytem provoceras fram. Mikrodialyskateterns<br />
inkörsport ses till höger. En markering i kvaddeln visar katetertippen. C. Instickstrauma<br />
provocerar produktion av histamin med en återhämtning efter ca 40 minuter. Histaminproduktionen<br />
ökar efter isprovokationen (ICE), återhämtar sig <strong>och</strong> ökar igen efter andra<br />
provokationen. D. Kvantifiering av blodflödet plottas på samma tidsaxel som histamin-<br />
produktionen. Data från referens (5).<br />
urtikaria <strong>och</strong> angioödem<br />
Angioödem ses som en delbild av urtikaria<br />
i omkring hälften av urtikariafallen <strong>och</strong><br />
utlöses av samma faktorer. Det förekommer<br />
också att patienter endast får<br />
angioödem (uppskattningsvis 10%) utan<br />
urtikaria. Angioödem som varar längre än<br />
urtikaria kan också utlösas av läkemedel<br />
t.ex. av ASA-preparat eller ACE-hämmare.<br />
Utredning <strong>och</strong> <strong>behandling</strong> är liknande den<br />
vid urtikaria utom vid de speciella fall då<br />
man har en brist på C1-inhibitor.<br />
Angioödem kan bli livshotande <strong>och</strong><br />
därför styr förekomsten av angioödem<br />
<strong>behandling</strong>en <strong>och</strong> <strong>utredning</strong>ens intensitet.<br />
Särskilt riskfyllt är angioödem som beror<br />
på hereditärt angioödem (HAE), med en<br />
genetiskt betingad avsaknad av eller<br />
bristfällig funktion i C1-esterase inhibitor.<br />
Sådan bristande mängd eller funktion kan<br />
också vara förvärvad, t.ex. vid lymfom.<br />
Angioödem under <strong>behandling</strong> med<br />
ACE-hämmare ska leda till utsättande av<br />
<strong>behandling</strong>en. Dessa angioödem kan<br />
uppkomma efter flera års <strong>behandling</strong> med<br />
preparatet vilket gör att man inte alltid<br />
tänker på sambandet. Även om urtikaria<br />
kan vara verkligt besvärligt för den<br />
drabbade, är det angioödem (samt<br />
förstås allmänpåverkan <strong>och</strong> anafylaxi) som<br />
kräver snabb <strong>och</strong> kompetent <strong>behandling</strong>,<br />
ofta med akutvård (se faktaruta 3).<br />
faktaruta 3<br />
indikationer för att<br />
söka akut vid urtikaria:<br />
• <strong>Urtikaria</strong>n följs av tecken på anafylaxi,<br />
dvs. påverkan på allmäntillstånd,<br />
respiration eller cirkulation<br />
• Snabbt tilltagande utbredning av<br />
urtikaria <strong>och</strong> angioödem<br />
• Svullnad i övre luftväggarna som ger<br />
stridor<br />
• Tung andning <strong>och</strong> «pip» av astmakaraktär<br />
• Begynnande besvär hos patient som<br />
har anamnes på tidigare allvarlig<br />
reaktion<br />
• ACE-hämmarbehandlad patient<br />
• Patient med känt HAE<br />
• <strong>Urtikaria</strong> som övergår i allmänpåverkan<br />
i samband med ansträngning<br />
• Nedsatt autonomi hos patienten<br />
• Det sunda förnuftet om övriga<br />
oroande omständigheterna kring<br />
fallet<br />
klassifikation av urtikaria<br />
Indelning av urtikaria kan göras på flera<br />
olika sätt. Den mest användbara ur klinisk<br />
handläggningssynpunkt ses i faktaruta 4<br />
som dock inte är helt komplett, eftersom