(Handlingsplan Äldre och läkemedel feb 2011) - Örebro läns landsting

Antagen av Vilgotgruppen 2011-02-18
Handlingsplan Äldre och läkemedel i Örebro län
1. Inledning
1.1 Bakgrund
Läkemedelsrelaterade problem ligger bakom 30 procent av inläggningar på sjukhus av patienter
över 75 år. Andelen ökar med ökande ålder och multisjuklighet. Läkemedelsbehandling
av de mest sjuka äldre vilar dessutom ofta på mycket svag evidens. För att minska riskerna för
ogynnsamma effekter av läkemedelsbehandlingen till äldre har många olika aktiviteter genomförts
inom Örebro läns landsting under de senaste åren, ofta i samverkan med de olika
kommunerna. Läkemedelskommittén har haft en drivande roll inom detta arbete. Det finns ett
behov av att samla de olika projekten som berör läkemedel och äldre under en gemensam
handlingsplan för att kunna öka spridningen av kunskap som genereras av projekten och för att
kunna integrera dem i den ordinarie verksamheten på ett strukturerat sätt.
Denna handlingsplan är utarbetad av en projektgrupp med representanter från primärvård,
slutenvård och Örebro kommun. I projektorganisationen har ingått stöd från två referensgrupper
och en styrgrupp med deltagande från länets kommuner, primärvård olika delar av USÖ,
läkemedelskommittén och regionförbundet (bilaga 4).
Uppdragsdirektivet för denna länsövergripande ”Handlingsplan Äldre och läkemedel” fastställdes
av Vilgotgruppen, samverkansgrupp mellan kommuner och landstinget i Örebro län
den 2010-05-07.
1.2 Läkemedelsbehandling av äldre – ett samarbetsområde
En allt mer uppdelad och specialiserad vård och omsorg med många aktörer försvårar för läkare
att få en helhetsbild av behandlingen. Det innebär också svårigheter för patienten att själv
kunna utföra, följa och förstå sin behandling. Ansvaret för läkemedelsbehandlingen och
hanteringen kan inte alltid förväntas ligga på den äldre själv. Ett utökat stöd och information
till patienten är nödvändigt. Vården har därför ett ansvar att samordna insatserna. Tätare
kontakter och uppföljningar av vården är en förutsättning och kräver mer tid och resurser vilket
måste avspeglas i ersättningssystem och uppdrag. Samarbetet mellan olika vårdgivare är
avgörande för en säker läkemedelsbehandling.
Nationella och lokala vårdprogram/kvalitetsregister är styrande för behandling, men även
kopplade till ersättningsbaserade modeller vilket inte alltid blir adekvat för läkemedelsbehandling
av äldre. De mest sjuka äldre med fler diagnoser har en komplex medicinsk situation
och kräver andra ställningstaganden. Vårdprogram behöver utvecklas med rekommendationer
utifrån de äldres annorlunda förutsättningar för läkemedelsbehandling.
1

1.3 Syfte
Syftet med handlingsplanen är att skapa ett gemensamt underlag i Örebro län för fortsatta
kvalitetshöjande aktiviteter inom området läkemedelsbehandling för äldre.
1.4 Målgrupp
Målgrupp för handlingsplanen är personal som ansvarar för och hanterar läkemedel för äldre
med kroniska sjukdomar för vilka kommunerna och landstinget har ett gemensamt ansvar.
1.5 Övergripande mål
Äldres läkemedelsbehandling ska vara ändamålsenlig utifrån individens totala hälso- och livssituation
med syfte att ge förutsättningar för bästa möjliga livskvalitet, vara väl dokumenterad
och beslutad i dialog mellan läkare och patient/närstående.
2. Handlingsplanen
Handlingsplanen är ett led i att uppnå intentionerna i SOSFS 2005:12 ” God vård – om ledningssystem
för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården”. Handlingsplanen utgår
från de länsövergripande avtal och överenskommelser som berör äldre inom landstinget och
den kommunala hälso- och sjukvården. Den innehåller mål, aktiviteter och uppföljningsindikatorer
för följande utvecklingsområden: styrning, ansvar, dokumentation och kvalitet.
Handlingsplanen innehåller indikatorer för uppföljning som Socialstyrelsen rekommenderar
och som ligger till grund för nuvarande kvalitetssystem för patientsäkerhet inom detta område.
2.1 Styrning
Vårdens syn på och attityder till gamla människor är centrala i arbetet med äldre och läkemedel.
Till detta kopplas också frågan om prioriteringar – det måste finnas tid och resurser för
vård av äldre. Ersättnings- och styrmodeller ska stödja handlingsplanens övergripande mål.
2.1.1 Mål
Äldres läkemedelsbehandling är ett prioriterat område inom vård och omsorg. Detta ska
framgå i vårdgivarnas uppdrag och i gemensamma avtal och överenskommelser.
2.1.2 Aktiviteter/uppdrag
• Läkemedelsbehandlingen/hanteringen för målgruppen de mest sjuka äldre behöver prioriteras
tydligare i de villkor, ersättningssystem och förutsättningar som utarbetas för att
bedriva öppen och slutenvård inom landstinget.
• Systematisk utvärdering/uppföljning bör göras av ”Ramavtal om läkarmedverkan” inklusive
bilagor avseende följsamhet, förutsättningar m.m. som berör samverkan kring äldres
läkemedelsbehandling/hantering (enligt mall).
• Varje nytt avtal och överenskommelse som berör äldres läkemedelsbehandling/hantering
bör innehålla en plan för uppföljning/utvärdering.
2.1.3 Uppföljning/indikatorer
• Årlig uppföljning av avtal/överenskommelser (enligt mall).
2

2.2 Ansvar
Äldre personer som samtidigt har fler sjukdomar kommer ofta i kontakt med flera vårdgivare
på olika nivåer inom sjukvården. För många av dessa patienter saknas ett helhetsperspektiv
och en fast vårdkontakt i form av sjuksköterska eller läkare.
2.2.1 Mål
En tydlig ansvarsfördelning för olika aktörer med ansvar för äldres läkemedelsbehandling/hantering.
2.2.2 Aktivitet/uppdrag
• Patientansvarig läkare har samordningsansvar för hela läkemedelsbehandlingen.
• Omvårdnadsansvarig sjuksköterska med ansvar för den äldres läkemedelshantering ska
tillsammans med samordningsansvarige läkare göra riskanalys av pågående behandling
med plan för åtgärder och uppföljning (blodtryckskontroller, eventuella blodprover, viktkontroller
vid hjärtsvikt, mm).
• Äldre ska regelbundet erbjudas stöd - information, undervisning, bedömning av egenvård –
i sin läkemedelshantering.
2.2.3 Uppföljning/indikatorer
• Journalgranskning primärvård/kommun avseende riskanalys av pågående läkemedelsbehandling
(enligt mall), t.ex. 10 journaler granskas per vårdcentral/kommun 2 gånger per år.
2.3 Dokumentation
Läkemedelsdokumentation som följer patienten genom vården är en förutsättning för att kunna
ha en helhetssyn på patientens läkemedelsbehandling, särskilt vid övergångarna mellan olika
vårdgivare och olika vårdnivåer.
2.3.1 Mål
En fullständig läkemedelsdokumentation tillgänglig för samtliga vårdgivare och
patient.
2.3.2 Aktivitet/uppdrag
• Läkemedelsdokumentationen ska följa instruktionerna i ”Patientens samlade läkemedelslista
– ansvar och riktlinjer för gemensam läkemedelslista i Örebro läns landsting” som
utgår från rekommendationer av LOK, Läkemedelskommittéernas ordförande kollegium
om hur en samlad läkemedelslista bör hanteras (bilaga 1).
• Läkemedelsändring/läkemedelsberättelse med aktuell läkemedelslista ska dokumenteras i
slutanteckning på samtliga kliniker med utskriftsmöjlighet till patienten och annan vårdgivare.
• Aktuell läkemedelslista och läkemedelsändring ska ingå i dokumentationen för samordnad
vårdplanering med plan för uppföljning av läkemedelsförändringar.
2.3.3 Uppföljning/indikatorer
• Uppföljning på enhetsnivå/klinik 1 ggr/år:
o Läkemedelsavstämning vid vårdens övergångar enligt SKLs modell (ex.10 journaler
per vårdavdelning).
• Uppföljning av läkemedelsdokumentationen i primärvårdsjournalen (enligt mall).
3

2.4 Kvalitet
Kunskap om äldre och läkemedel behövs på alla nivåer inom vården. Socialstyrelsen har
utarbetat förslag till indikatorer för hur kvaliteten på äldres läkemedelsanvändning kan utvärderas.
Sådana indikatorer kan mäta och följa upp kvalitet i äldres läkemedelsterapi och stödja
en förbättring.
2.4.1 Mål
En ändamålsenlig och säker läkemedelsbehandling.
2.4.2 Aktivitet/uppdrag
• Årskontroller med läkemedelsgenomgång enligt fastslagen teammodell för alla patienter
där ansvaret för läkemedelshanteringen övertagits helt eller delvis (bilaga 2).
• Uppföljning på enhetsnivå i primärvården och kommunerna av registrering och dokumentation
av läkemedelsgenomgångar 2ggr/år/enhet (enligt mall).
• Implementering av:
o Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för BPSD
o Socialstyrelsens ”Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre” och ”Äldrekortet”
• Uppföljning på enhetsnivå i primärvården och kommunerna, 2 ggr/år enligt:
o Socialstyrelsens ”Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre”:
Neuroleptika (ind.1.2, 1.3, 1.8)
Tre eller fler psykofarmaka (ind.1.5)
Läkemedel med antikolinerg effekt (ind.1.1, 1.8)
NSAID (ind. 1.2, 1.3)
• Icke farmakologisk behandling/omvårdnadsåtgärder bör alltid övervägas när så är möjligt.
3. Uppföljning
3.1 Plan för uppföljning
• Plan för uppföljning och granskning, angående utvärderingen av handlingsplanens uppföljningsparametrar/indikatorer
ska upprättas.
3.2 Mallar för uppföljning
Ett flertal uppföljningar i handlingsplanen förutsätter granskningsmallar för en mer systematisk
uppföljning. Dessa mallar bör vara gemensamma, därför föreslår vi en arbetsgrupp med
uppdrag att:
• Konstruera/utforma mallar för uppföljning och granskning enligt handlingsplanen.
o Uppföljning av överenskommelser och avtal
o Journalgranskning riskanalys
o Läkemedelsdokumentation
o Läkemedelsgenomgångar
Bilagor
1. Riktlinjer för gemensam läkemedelslista i Örebro läns landsting, 2010-04-07
2. Länsövergripande riktlinjer för läkemedelsgenomgångar i Örebro län
3. Utvecklingsområden och fortsatt process
4. Arbetsgrupper
4

Projektledare Avd Telefon Datum Version Sid
Yvonne Erlandsson 070-3945310 2010-04-07 1.0 5 (9)
Delprojekt Läkemedel
Vårddokumentation och
Läkemedel (VoL)
Riktlinjer för gemensam läkemedelslista i Örebro läns
landsting
Bilaga 1
Patientens samlade läkemedelslista – ansvar och riktlinjer för gemensam läkemedelslista i
Örebro läns landsting
Örebro läns landsting ansluter sig till rekommendationer från LOK, läkemedelskommitté ordförandes kollegium,
om hur en samlad läkemedelslista bör hanteras samt till SKL, Sveriges Kommuner och Landstings satsning för
ökad patientsäkerhet.
Föreskrifter, se SOSFS 2001:1 med ändring 2001:17
Tolkning av föreskrifter
• Läkemedelslistan är att betrakta som en journalhandling
• Ingen enskild person är ansvarig för hela läkemedelslistan
• Var och en är ansvarig för sin ordination
• Ordinatören är skyldig att informera sig om vilka eventuellt övriga läkemedel som patienten använder, att
ta ställning till hur detta påverkar ens ordination eller uppföljningen av en behandling och att ta ställning
hur den nya ordinationen påverkar tidigare ordinationer.
• Ordinatören är ansvarig för att aktuell ordination är lämplig utifrån patientens status och behov samt mot
en bakgrund av tillgänglig historik
Riktlinjer för ordination
• All förskrivning ska ske i NCS läkemedelsmodul.
• Läkemedel som är tänkta för viss tids behandling ska förskrivas på så sätt att läkemedlet automatiskt tas
bort från läkemedelslistan efter denna tid.
• Innan ordination av ett läkemedel ska ordinatör ta del av den gemensamma läkemedelslistan, för att ta
ställning till hur interaktioner eller andra följder av övrig medicinering påverkar ordinationen.
• Läkemedel som patienten fått på annat håll ska registreras i läkemedelsmodulen med angivande av vem
som är ansvarig för ordinationen.
• Vid ändring av dosering eller utsättning av läkemedel ska ändringen noteras i läkemedelsmodulen av
ansvarig ordinatör.
• Vid förnyelse av recept som tidigare förskrivits av annan ordinatör tas ansvaret över för ordinationen.
Aktuell ordinatör är då namngiven i den gemensamma läkemedelslistan och ansvarar för att indikationen
kvarstår och att ordinationen är fortsatt lämplig med hänsyn till övrig medicinering och övriga kända
förhållanden.
•
Riktlinjer för läkemedelsavstämning
• Vid vårdkontakt ska ansvarig hälso- och sjukvårdspersonal ta del av den gemensamma läkemedelslistan
och göra en avstämning med patienten om denne fortfarande tar alla läkemedlen på listan, och om det
finns läkemedel som patienten tar som inte finns med på listan. Resultatet av denna avstämning ska
dokumenteras i läkemedelslistan alternativt journalen.
Riktlinjer för skriftlig läkemedelslista
• En utskrift av läkemedelslista skall erbjudas patienten vid utskrivning från sjukhus, i samband med besök
på sjukhusmottagning och vid läkarbesök på vårdcentral.
5

Bilaga 2
Länsövergripande riktlinjer för läkemedelsgenomgångar i Örebro län
I SBU:s rapport ”Äldres läkemedelsbehandling – Hur kan den förbättras” (2009) sammanfattas
följande:
Utbildning och information till läkare och annan vårdpersonal samt multidisciplinär samverkan kring patientens
behandling kan minska förskrivningen av olämpliga och riskabla läkemedel.
Uppföljning av läkemedelsbehandling som omfattar särskilda insatser av olika personal och yrkeskategorier och
som även inkluderar patienten minskar förekomsten av läkemedelsrelaterade problem hos äldre, sid.22.
Utgångspunkten i all behandling av äldre måste vara faktiska kunskaper om åldrandets villkor från såväl
biologisk som psykologisk och social synpunkt. Omsorgsfull utredning och diagnostik är avgörande för att
bedöma den enskilde äldre patientens reaktion på sjukdom och läkemedel. Det räcker inte att, som alltför ofta
görs i akuta skeden, enbart fokusera på den aktuella sjukdomen eller de aktuella symptomen.
Vid all behandling måste effekten av varje nyinsatt läkemedel bedömas i förhållande till patientens sjukdomar,
aktuella hälsa, funktionella status samt övriga läkemedel (SBU, 2009).
Arbetsmodell för läkemedelsgenomgångar
Brister i helhetsbedömningen av den äldres hälso- och livssituation avspeglas i läkemedels-
behandlingen. Samverkan i multiprofessionella team är en förutsättning för att möjliggöra en
situationsanpassad vård och behandling. Därför görs läkemedelsgenomgångar i team där
omvårdnadspersonal, sjuksköterskor, arbetsterapeuter, läkaren, enhetschefer, den enskilde,
samverkar i processen att se över den äldres läkemedelsbehandling kopplat till annan
vård/omsorg och behandling utifrån individens hälso- och livssituation. Lokala variationer av
det praktiska genomförandet kan förekomma, men en läkemedelsgenomgång ska innehålla
nedan beskrivna moment och göras vid följande tillfällen:
När:
• vid årlig förnyelse av ApoDos = årskontroll
• inför nyinsättning på ApoDos
• för nyinflyttade till SÄBO
• inför övertagande av ansvar för läkemedelshanteringen
• vid stora förändringar av vård/omsorgsbehov
Ingår:
• sammanställning av aktuella diagnoser: görs av ansvarig läkare
• provtagning: standard = S/K, S/Kreatinin, övriga efter behov -TSH, Hb, S/Digoxin, N
• blodtryck (även ortostatiskt), puls, vikt, längd
• beräkning av njurfunktionen - GFR
• symptomskattning enligt PHASE- 20 eller Apoteket Farmacis blankett: görs av
sjuksköterska och kontaktperson tillsammans
• läkarbesök/rond: medicinsk bedömning, genomgång av underlag, aktuell
läkemedelsbehandling, annan vård och omsorg, bedömning, planering av förändringar -
vad, när, hur, vem
• uppföljning/utvärdering: gemensamt ansvar läkare och sjuksköterska/kontaktperson
• dokumentation i respektive journalsystem
6

Innehåll:
• patientens hela läkemedelsbehandling kartläggs – även vid behovsläkemedel
• riskläkemedel och interaktioner identifieras
• indikationer och behandling bedöms
• att beakta annan vård och omsorg
Behandlingsansvarig läkares ansvar att:
• upprätta aktuell läkemedelslista
• genomföra en medicinsk bedömning av patientens läkemedelsbehov
• dokumentera läkemedelsförändringar och ange orsak
• fastställa en aktuell läkemedelslista – SystemCross
• dokumentera i journalen att läkemedelsgenomgång är utförd samt resultatet
Omvårdnadsansvarig sjuksköterskas ansvar att:
• initiera och samordna läkemedelsgenomgången
• planera genomförandet och inhämtandet av uppgifter tillsammans med övriga
medarbetare/patient/anhörig
• dokumentera i omvårdnadsjournalen att läkemedelsgenomgång är utförd
Checklista: för varje enskilt läkemedel bedöms:
• kvarstår/finns indikation
• har läkemedlets effekt utvärderats
• finns andra behandlingsalternativ än läkemedel
Checklista för hela läkemedelslistan:
Socialstyrelsens ”Indikatorer för god läkemedelsbehandling hos äldre” är vägledande vid bedömning.
• Förekomst av:
o C- och D-interaktioner
o tre eller fler psykofarmaka
o behandling med bensodiazepiner
o behandling med neuroleptika utan psykosdiagnos
o behandling med läkemedel med antikolinerg effekt
o behandling med NSAID
• Finns det rapporterat symptom som kan vara orsakat av ett läkemedel eller kombination av
flera läkemedel - biverkningar
• Kan något läkemedel sättas ut
7

Bilaga 3
Utvecklingsområden och fortsatt process
Inom ramen för länets samverkansorganisation Marit/Vilgot beslutas om fortsatta gemensamma
utvecklingsprojekt avseende läkemedelsbehandling/hantering för äldre inom områdena:
styrning, ansvar, dokumentation och kvalitet.
Utveckling/Styrning
• Resurser och tid måste anpassas till de behov som krävs för att uppfylla kraven i handlingsplanen.
Nödvändigt att precisera för att skapa rimligt utrymme för genomförande:
förslag 1timme/patient/årsbesök med läkemedelsgenomgång kopplat till ersättning för
patienter i hemsjukvården och särskilda boenden.
• Reglerad tid för läkarmedverkan i hemsjukvården motsvarande den för särskilda boenden
behöver formuleras (till exempel utifrån antal patienter med övertaget ansvar för läkemedelshanteringen).
Utveckling/Ansvar
• Att utveckla former och prova modell för fast vårdkontakt (sjuksköterska/läkare) till äldre
med sammansatta behov i syfte att ge stöd i läkemedelshanteringen för att genom förebyggande
arbete förekomma läkemedelsrelaterade problem och sjukhusinläggningar/återinläggningar.
• Ett utvidgat uppdrag kan då bli aktuellt för hemsjukvården och bör utredas och kan medföra
en omprövning av gränssnittet för kommunsjuksköterskors ansvar men även för
distriktssjuksköterskan i primärvården.
Utveckling/Dokumentation – en korrekt gemensam läkemedelslista
• Fortsatt implementering och uppföljning av införandet av läkemedelsmodul SystemCross
med krav på systemutveckling för ökad tydlighet med möjlighet till utskrift av fullständig
läkemedelslista som är användbar som ordinationshandling.
• Kontinuerliga utbildnings- och uppföljningsinsatser för att säkra användarnas kunskaper
om hur läkemedelsmodulen används på rätt sätt inklusive länkade system.
• Revidering av gällande ApoDos riktlinje och översyn av den kommunala dokumentationen
av läkemedelsordinationer för följsamhet till ambitionen en gemensam läkemedelslista.
Utveckling/Kvalitet
• Primärvården och kommunen utvecklar gemensamt rutiner för kartläggning/analys/bedömning/åtgärder
och uppföljning vid beteendemässiga och psykiska
symptom vid demenssjukdom (se läkemedelsverkets rekommendationer för behandling av
BPSD och Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och omsorg av personer med
demenssjukdom).
• Enhetliga rutiner för registrering/dokumentation i primärvården och kommunen av:
o fast läkarkontakt och sjuksköterskekontakt
o vem har kommunal hälso- och sjukvård
o övertaget ansvar för läkemedelshanteringen
o årskontroller/läkemedelsgenomgångar
8

Arbetsgrupper
Styrgrupp
Mats Björeman, medicinsk rådgivare, Örebro läns landsting
Hans Malten, fd primärvårdschef, Örebro läns landsting
Maria Palmetun-Ekbäck, ordförande läkemedelskommittén
Elisabet Liljekvist, förvaltningschef, Örebro kommun
Bengt Curman, läkare, Läkemedelsenheten, Örebro läns landsting
Christer Lenke, enhetschef, Regionförbundet Örebro
Projektgrupp
Cecilia Lundberg, sjuksköterska, Örebro kommun
Anna Danielsson, läkare, Olaus Petri vårdcentral
Signe Danielsson, läkare, Medicinska kliniken, USÖ
Ulla Westberg, mas, Lindesbergs kommun
Referensgrupp 1
Mikael Rizell, läkare, Medicinska kliniken, USÖ
Britt Marie Hennerdal, läkare, Geriatriska kliniken, USÖ
Margareta Hansson, utvecklingsledare, Regionförbundet Örebro
Referensgrupp 2
Carolin Rehnberg, mas, Askersunds kommun
Ing-Marie Henningsson, mas, Degerfors kommun
Solveig Sundh, mas, Hallsbergs kommun
Gunnel Arvidson, mas Hällefors och Nora kommuner
Agneta Waller, mas, Karlskoga kommun
Eleonora Bengtsson, mas, Kumla kommun
Sven-Olof Johansson, mas, Laxå kommun
Ulrika Edlund, mas, Lekebergs kommun
Gunilla Andersson, mas, Ljusnarsbergs kommun
Rebecka Ardeman Merten, mas, Örebro kommun
Sara Olander, mas, Örebro kommun
Ylva Blix, mas, Örebro kommun
Bilaga 4
9