Vampyr lektyr 07-01

Första numret för agent-året 007…
Vampyr lektyr …
Academia Sanguinaria Vampyrica Hordalandis
Referat nr 1, Januari 2007, årg 2
Sida 1 av 4
Nu är det hög tid för att skriva detta års första Vampyr lektyr. Detta nummer av lektyren skulle
behandla några epos, dvs översikter som ser intressanta ut men… tiden räcker inte till för att kränga
sig igenom ”bunten”. Flera av dem är skrivna med ”en klinikers” ögon i Transfusionsmedicinska
medier, vilket jag tycker är toppen!!
Hemodynamik, Hemostas & Thrombofili… (POF)
Ska vi nu bunta i hop olika epos så är det ju lika bra att sätta tänderna i något stort och omfattande
och det kan man nog säga om rubriken ovan.
Första (1) artikeln ”Physiology, Pharmacology and Rationale for Colloid Administration for the
Maintenance of Effective Hemodynamic Stability in CriticalIy Ill Patients” tar upp grunden för
vad som händer när patienter får vätska. Den beskriver fysiologin bakom och konsekvenser av att vi
har olika vätskerum med väggar som inte släpper igenom ”allt”, dvs fysiologin bakom osmotiska
krafter. Vätskerummen beskrivs i detalj med volym, innehåll av joner med mer, vad som släpps
igenom och konsekvenser av detta. Detaljerna är intressanta speciellt när man skall jämföra effekter
av vad som händer när man ger ”saltvatten” dvs cristalloider, plasma samt andra typer av colloider
(protein, kolhydrat). Ämnet är inte lätt för man kan ge en vätska som i början höjer blodtrycket men
senare motverkar höjling av trycket i blodkärlen (då de kanske drar vätska till vävnaden i stället).
Det gäller alltså att hålla tungan rätt i mun och bedömma hur ”reglerbar” patienten är. Sedan
diskuteras ämnet ”idela vätska” och vad det innebär. När detta är genomgånget börjar den
farmakologiska genomgången av hur colloider ser ut och effekten av dem i kroppen. Gruppen
colloider består av gelatin, albumn mm (protein) och stärkelse (kolhydrater). Det diskuteras om i
vilken lösning som de skall blandas med. Den uppmärksammade rapporten om att Albumin ökar
dödligheten, dvs vara farligt, diskuteras och den nyaste undersökningen SAFE citeras. Sedan
beskrivs hur de konstgjorda kolloiderna gelatin och stärkelse (HES) är uppbyggda och vad som
händer i kroppen när de fås. För att göra det svårt, omvandlas Stärkelse från stora bitar till små och
konsekvenserna av detta tas upp. Sedan jämförs väskornas olika egenskaper och när de olika
typerna skall användas. Sedan kommer ett avsnitt som behandlar svårigheten att avgöra om man har
för lite eller för mycket vätska i blodbanan samt vad man bör göra. I detta sista avsnitt diskuteras
även hur svårt det är att göra dessa bedömningav och vilka fallgropar som finns.
Den andra (2) ”Effects of Cardiac Surgery on Hemostasis” behandlar hemostaspåverkan och
konsekvenser av detta vid all hjärkirurgi. Vid 2-6% av operationerna måste man starta en ny
operation pga att blödningen ej stoppas, vilket ökar riskerna för patienterna. Faktorer som bidrar till
rubbningarna i blodlevringssystemet är användningen av antikoagulans (Proppskydd), samt av
hjärt-lungmaskin. Förebyggande användning av medel som stoppar fibrinolys (upplösande av
koagel) har visat sig minska blodförlusten med hälften. I artikeln tas upp att det finns rapporter som
visar att det är troligt att användningen av hjärt-lungmaskin, aktiverar immunsystemet och kan
orsaka sk multi-organ svikt, lung- och njur-påverkan. Man slår fast att blödning är den största
komplikationen vid denna typ av kirurgi. 15% av allt blod som används i USA används inom den
här typen av kirurgi. Vidare rapporteras att omkring 20% av patienterna som hjärtopreras får
blödning komplikationer och som följd av dem måste många reoperationer göras. Vid dessa

Academia Sanguinaria Vampyrica Hordalandis
Referat nr 1, Januari 2007, årg 2
Sida 2 av 4
operationer så hittar man blödningsorsaken hor 57 av 85 patienter (i en studie). I gruppen
hjärtpatienter genomgår en till operation ökar dödligheten med 3-4 ggr. Riskfaktorer för att
blödningsproblem skall uppstå är, ålderdom, ökat kreatinin före operationen, låg kroppsyta, akut
kirurgi , lår temperatur vid operation och hur länge patienten behövt hjärt.lung-maskin under
oprationen.
Nu är det dags att beskriva hemostasen ingående med rollfördelning för trombocyter och
koagulationssystemet. Hur koagulationssystemet regleras gås även igenom liksom fibrinolysens
roll. Efter detta beskrivs hur bruk av hjärtlungmaskin påverkar coagulation, flibrinolys och
trombocyter. Påvekan av hypotermi och heparin samt hur heparin inaktiveras av protamin
behandlas även i artikeln. Författarna beskriver hur patienterna bör värderas före operationen. Hur
och med vad, hemostasen skall utvärderas under operationen beskrivs och andvändningen av ACTtest
samt tromboelastograf behandlas. Efter detta beskrivs vilka läkemedel som kan användas och
vilka för och nackdelar som finns. Läkmedlen som förs fram är Aprotinin, Tranexansyra samt
epsilon-aminokapronsyra och dessmopresin. För att påverka den akuta blödningen beskrivs
användningen av Plasma, fibrinogen, trombocyter röda samt Novoseven. Författaren verkar tro på
det nya medlet, Novoseven.
Den tredje (3) artikeln i det här blocket ”Coagulation Disorders and Blood Product Use in
Patients Undergoing Thoracoabdominal Aortic Aneurysm Repair” behandlar ett av det blodigaste
man kan tänka sig inom denna typ av kirurgi. Blodförlusten är oftast större än patientens
blodvolym, dvs en sk massiv lodförlust. Sjukdomen utgör 10% av patienterna med aortaaneurysm
och totalt så drabbas 1-4% av befolkningen äldre är 50 år och orsakar 1-3% av alla dödsfall för män
äldre än 65 år. Anerysmen delas in i svårighetsgrad I-IV med cirka en ¼-del deltagare i varje grupp.
Rubbningar i koagulationssystemet beskrivis före, under och efter kirurgi. Före kirurgi har DIC dvs
spridd aktivering av koagulationssystemet rapporterats. En liten del av patienterna har detta medan
något flera har tecken på att kroppen har försökt att laga skadan då delar av fibrinnät (sk D-Dimer)
kan ses. I andra studier har det upptäckts att 28 % har låga tombocyter där det ej blivit hål i
kärlväggen man att den siffran stiger till 50% om ”hålet” finns. Fynden har dock liten betydelse för
förekomsten av blödningskomplikationer under operationen.
Under operationen kan desto mera hända, men något som spelar roll är, hur länge som man måste
”stänga av” blodflödet vid reparationen. Vävnaden påverkas då av syrebristen och sk ischemiskador
uppstår, vilket frisläpper vävnadsbitar som aktiverar koagulationssystemet med DIC som följd.
Författarna rekommenderar förebyggande ”transfusion”, dvs innan tecken på hemostasrubbning har
påbörjats, på centret där de arbetar ersätter de röda & plasma i förhållandet 1:1, beroende på
uppskattad blödning. De använder också fibrinolyshämmare (EACA) och aprotinin och som grund
för sitt handlande har de tre sk meta-analyser som visat att dessa medel minskar blödningen och
därmed mängden transfunderat blod, dödlighet och risken för att behöva reoperera patienten.
Blodsparande tekniker som även används är sk cellsavers. När det blöder för fullt kan det ha en
plats men meningarna är lite delade om effektiviteten i detta (det går så fort). Om blod ges tillbaka
får man inte glömma att följa joiserat calcium, Syra-Bas och övriga elektrolyter då patienten får
mycket citrat. Författarna tar även upp sk hemodilution som eventuellt skulle kunna vara bra, tyvärr
så finns inte tillräckligt med data för en bra utvärdering ännu.
Den totala blodkomponentåtgången vid dessa ingrepp varierar men medelvärdet ligger omkring 30
enheter. Då ges c:a 30% på den postoperativa enheten. Trots denna åtgång bör man inför ingreppet
reservera c:a 50-60 blodkompoenter (röda, plasma, trombocyter) inför ett ingrepp.
Nummer fyra (4) i denna klump ”Pulmonary embolism in hospital practice” handlar om
lungemboli eller som det även lite skämtsamt kallats ”economy class syndrome”vid flygresor.
Risken för att få en lungemboli är 0,01/miljon resor om resan är under 5000 km och 1,5/milj är
längre. Studigruppen var 135 milj resor. Det viktigaste i sammanhanget var att risken för att få
trombos är starkt kopplat till om det finns riskfaktorer. Om det nu inte flygs så är den årliga

Academia Sanguinaria Vampyrica Hordalandis
Referat nr 1, Januari 2007, årg 2
Sida 3 av 4
insjuknandet 60-70 / 100 000. Om sjukdomen ej behandlas är dödligheten 30% och den vanligaste
orsaken till död efter planerad kirurgi. I England (där man usdersök det) är det även den vanligaste
orsaken till dödsfall under graviditet. Riskfaktorerna är indelade i major (A, 5-20ggr ökad risk) och
minor (B, 2-4ggr ökad risk). Exempel ur A är bland annat, stor kirurgi, pre-eclampsi,
metastaserande cancer samt tidigare propp. I B-gruppen finns p-piller, fetma och högt blodtryck. Av
de patienter som får proppar har 25-30% en identifierbar ärftlig faktor som Faktor V eller Faktor II
mutation, brist av antitrombin, protein C eller protein S. Då det finns så många former finns ingen
rekommendation för screening av dessa förändringar (även om det går att göra). Oupptäckt cancer
finns i 7-12% och om det finns tecken på cancer bör utredning göras annars är det svårt att göra
generell ”utredning” och det rekommenderas inte. Ovanliga orsaker är Luft-emboli, proppar
orsakade av amnionvätska eller fett.
Avsnittet om diagnosen är grundligt då den är erkänt svår vid ”vaga” symptom. Först går författarna
igenom de diagnostiska hörnstenarna, sjukhistoria och symtom. Den efterföljande undersökningen
bör utesluta eller befästa, snabb puls, förmaksflimmer och tecken på djup ventrombos. När det
gäller utredning föreslår man EKG, Lung-rtg, Blodgaser, D-dimer, Lungscint och sprial-CT. Ddimer
testen bör alltid användas då sannorlikheten för lungemboli är låg, då negativ test kan utesluta
sjukdomen. Blir man inte klokare finns ett antal andra undersökningar som föreslås. Efter
dagonskapittlet kommer ett avsnit omhur man behandlar verifierad lungemboli samt den fortsatta
profylaxen.
Den sista (5) artikelns titel är ”Thrombophilia in pregnancy: a systematic review” och den är en
systematisk översikt av 79 studier. Den behandlar risken för Venous tromboembolism under
graviditet. Tecken på sådan sjukdom är trombos, tidigt och sent missfall, havandeskapsförgiftning,
placentaavlossning och intrauterin tillväxthämning. Man har tittat på associationen av de ärftliga
tombosbenägenheten och risken för att utveckla dessa typer av komplikationer. Som en röd tråd går
att både faktor V och protrombin (faktor II) mutationen ökar risken. Det är genomgående genom
hela artikeln som går igenom sk meta-analyser (som är sammanställningar) av olika material. Det
som framförallt märks i översikten är att det är svårt att jämföra undersökningarna, då de är så olika,
vilket jag tycker är mycket tråkigt. I artikeln tas också upp frågan om vilken typ av profylax som
skall användas och hur den skall följas / värderas. Det går ju inte att använda Waran då det kan
påverka fostret. I slutsatsen kommer man fram till att det finns risksamband men eftersom risken
trots allt är låg och då det inte finns någon ”standarbehandling” bör man i dagsläget inte utföra
generell screening för trombos hos gravida. Det jag kan hålla med om, men å andra sidan de som
har haft någon typ av komplikation, bör utredas framförallt med tanke på faktormutationerna &
lupus antikoagulans (mycket lätt analys) inför nästa graviditet (tycker då jag även om det inte tas
upp i artikeln)
Vill du läsa & begrunda mer se, 1.”Transfusion Medicine Reviews. 2005, vol 19, sid 93-109,
2. Transfusion Medicine Reviews. 2006, vol 20, sid 230-241, 3. Transfusion Medicine Reviews.
2005, vol 19, sid 143-154” 4. BMJ. 2006, vol 332, sid 156-160, 5. British Journal of Haematology
2005, vol 132, sid 171-196.”
Socker sött, det är inte bra för vikten, men påverkar det även våra plättar (utan sylt)..(POF)
Ett gäng forskare vid Karolinska sjukhuset (KS), i Stockholm har tittat på hur plättar i vårt blod
förhåller sig till kolhydrater. Faktiskt så påverkar flera sockerarter våra blodlpättar, och de blir som
oss (hela organismen), stimulerade av glukos, sucros och galaktos.
Att man tittat på detta har att göra med folksjukdomen Diabetes Mellitus (DM), som har en ökad
risk för kardiovaskulär sjukdom och död. Vidare har det visats att patienter med DM har
hyperaktiva trombocyter i form av flera är aktiverade, dr är större och uttrycker mer molekyer som
hjälper trombocyten att fastna (adhesion molecules). Trombocyterna från dessa patienter reagerar
även kraftigare på stimulering än trombocyter från en grupp friska personer. Man har även tidigare

Academia Sanguinaria Vampyrica Hordalandis
Referat nr 1, Januari 2007, årg 2
Sida 4 av 4
sett att DM sjuka personer har högre antal aggregat av trombocyter och vita blodkroppar. Om prov
för att mäta trombocytaktivering tas under en glukosbelastning, ses fler aktiverade trombocyter än
före belastningen.
En grupp friska försökspersoner, som ej hade ätit någon trombocytpåverkande medicinering, (17
kvinnor och 13 män) i åldern 19-62 deltog i undersökningen. Blodprov togs på morgonen kl 9 efter
en natts fasta och av detta gjordes trombocytrik plasma. Plasman blandades sedan med bland annat
5, 15 eller 30 mmol/L glukos och inkuberades under 20 minuter i rumstemperatur innan det var
dags för att förbehandla prover inför analys i flödescytometer.
För att man skulle få bra effekt måste så höga nivåer som 30 mmol/L glukos användas. Trots att
normalnivån på glukos är omkring 5 mmol/L menar författarna att det inte är ovanligt hos vissa
patienter att ha dessa mängder socker.
Påverkan som utlöser denna akuta akivering tros vara ganska simpel. Genom att sockret påverkar
”utrymmet” i kärlen, påverkar det också våra blodplättar. Förändringarna som åstadkoms i
trombocyterna har man mätt med flödescytometri, då det är ett bra sätt att mäta aktivering, (en aktiv
trombocyt byter ”mössa” som även vi gör till fest).
Vill du fördjupa dig mer se,”Br J Hematol. 2006, vol 133, sid. 315-322”
Månadens halv - SÅGNING är en egen ”tankevända”! …. (POF)
Jag slängde tydligen ut en brandfackla i förra numret, det var inte med avsikt, men både före
referatet, då jag fick reaktionen och efteråt så har jag tänkt en del på ”varför skrivs en artikel?”
Finns det en sk ”hidden agenda” bakom (vilket det ofta finns skulle jag tro). Det gör att man bör
läsa artiklar på två sätt, dvs det man visar samt det man har valt att INTE visa. Nåväl för att göra
sagan kort, det som inte behandlades i artikeln var det negativa prediktiva värdet (NPV), det värde
som gör att man tar testen. Det värdet beskriver chansen att vara positiv / ha förändringen om testen
är negativ. I det beskrivna fallet är detta värde 99,1% dvs det är en mycket låg sannorlikhet att
barnet är sjukt om testen är negativ. Till detta kommer att 9 811 resultat av de som fås kommer att
vara av detta slag. De resterande 189 är positiva i testen. Jag tror ju att om man frågat om NPV så
hade de flesta svarat rätt.
Det är det här som är problemt för oss (och även kvinno-kliniken) när vi screenar för HIV &
Hepatit C. Då prevalensen är så låg som 1 / 3 000 000 för smittorna är ju de flesta ”positiva”
screenresulteten negativa. I den bifogade Excel-filen (Lite statistik) kan ni se att i fallet av
specificitet på 97%, sensitivitet på 90% och en prevalens på 1 / 1 000 000 gör att det positiva
prediktiva värdet för positivt test blir 0,03%. De flesta som har en positiv screeningtest har inte
viruset/sjukdomen i fråga. Det är ju det här förhållandet som gör screening av sjukdomar så
vanskilgt, dvs de flesta som är positiva har inte sjukdomen! Excel-filen innehåller även ett ark som
”räknar ut siffrorna” bara man fyller i de gula rutorna. Jag bifogar även en ”bilaga” hur värdera
tester som jag har hämtat från nätet som är vad jag tycker bra skrivet. (från 2002)
Det var Vampyren för januari 2007! (Årg 2 no 1).
Nu undrar jag om ni vill ha ”temanummer” eller on det är bättre och mer lättläst om det blir
”spridda skurar” med olika ämnen? Svar tas gärna emot av undertecknad.
Sedan som ni kanske vet så skriver jag ”hellre än bra” dvs dels är jag otålig och sedan är jag
ordblind, vilket gör att det kan se roligt ut ibland. Jag skall försöka att skärpa mig och läsa igenom
bättre, men kära läsekrets ser ni något som är uppåt väggarna så hör av er så jag får rätta! Jag tar
INTE illa upp!
Vill du vara med och skriva, prenumerera på ”pappersversionen” eller har andra frågor, sänd då en
E-post till: Per-olof.forsberg@helse-bergen.no