Träningsriktlinjer vid knäartros 2007-11-01

Dokumentkategori Vårdprogram
Dokumentets titel Knäartros – sjukgymnastiska träningsriktlinjer
Gäller för:
Sjukgymnastgruppen
Utgåva:
1
Godkänd av:
Christina Norlén
Giltighetstid:
2006-06-05 – 2008-06-05
KNÄARTROS –
Utarbetad av:
Eva Johansson,
Gro Stangnes
SJUKGYMNASTISKA
TRÄNINGSRIKTLINJER
Revisionsansvarig:
Maria Klässbo
Reviderad:

BAKGRUND............................................................................................................... 2
Syfte........................................................................................................................................................................ 2
Teoretisk referensram .......................................................................................................................................... 2
RIKTLINJER FÖR TRÄNING..................................................................................... 3
Styrketräning......................................................................................................................................................... 3
Rörlighetsträning .................................................................................................................................................. 4
Balans och koordination....................................................................................................................................... 4
Konditionsträning ................................................................................................................................................. 4
Övervakad träning/hemprogram. ....................................................................................................................... 4
Bassängträning...................................................................................................................................................... 4
BEDÖMNING/UTVÄRDERING .................................................................................. 4
Utvärderingsinstrument ....................................................................................................................................... 4
Funktionella test.................................................................................................................................................... 5
RISKFAKTORER ....................................................................................................... 5
DISKUSSION ............................................................................................................. 5
Referenser.............................................................................................................................................................. 6
Bilagor.................................................................................................................................................................... 7
1

Bakgrund
Sjukgymnastgruppen är verksam vid 8 vårdcentraler i Karlstad med omnejd. Patienter med
kronisk knäsmärta är en vanligt förekommande patientgrupp i primärvården.
Cirka 15 % av den vuxna befolkningen har knäsmärta som varat mer än 3 månader. Artros i
knäleden är en av de tio vanligaste orsakarna till smärta och funktionshinder hos vuxna och är
vanligast i högre åldrar, men förekommer inte sällan redan i 30-års åldern.
Kostnaden för sjukskrivning till följd av artros är betydande, dels på grund av långa
sjukskrivningar, men också genom att så många drabbas.
Fysisk inaktivitet och övervikt, som båda drabbar artrospatienter, är välkända riskfaktorer för
ökad sjuklighet och för tidig död. Det är således av stor vikt att behandla artros tidigt, inte
bara för att minska ledsjukdomen, utan också för att motverka generell ohälsa och minska
bördan för samhället. Trots att träning, viktminskning och information rekommenderas som
första åtgärd i riktlinjer för patienter med artros, är det bara ca 10 % av dessa som har träffat
sjukgymnast eller försökt gå ner i vikt.
Artros kan definieras:
• Biokemiskt - en obalans mellan nedbrytning och uppbyggnad av ledbrosket,
• Radiologiskt - sänkt ledspringa, osteofyter och subchondral skleros.
• Funktionellt - som funktionshinder inklusive smärta.
Det finns ingen bot för artros, men flera sätt att lindra besvären och fördröja processen.
Engelska studier visar att det endast är 10 % av alla patienter som får så svår sjukdom att
artroskirurgi är aktuellt (1).
Behandling av patienter med knäartros syftar, ur ett sjukgymnastiskt perspektiv, till att
patienten får kunskap om sin sjukdom, att optimera och behålla fysisk funktion, att lindra
smärta och att förebygga eller reversera progress av skadliga strukturförändringar i brosk,
ben, ligament och muskler.
Träning rekommenderas som en förstahandsåtgärd av europeisk expertis. Detta baseras på ett
stort antal vetenskapliga studier av främst äldre patienter med lätt till måttlig artros (2). Artros
är en kronisk sjukdom, och träning måste integreras i det dagliga livet (2).
Syfte
Syftet är att utifrån aktuell litteratur sammanfatta evidensen för träning vid omhändertagandet
av patienter med knäartros.
Teoretisk referensram
Träning definieras som en typ av fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet är ”kroppsrörelse till följd
av muskelaktivitet, som resulterar i energiåtgång, medan träning är ”en variant av fysisk
aktivitet som är planerat, strukturerat och upprepad, i syfte att förbättra eller bibehålla fysisk
funktion”(1).
2

Aktiva behandlingar innebär att patienten själv tar aktivt del av behandlingen genom att
bearbeta och omsätta kunskap i tankar, attityder, förhållningssätt och vardagliga sysslor, eller
genom att vara fysisk aktiv.
Riktlinjer för träning
Det finns inga studier som talar om vilken dos av träning som är optimal, beträffande
intensitet, frekvens eller duration. Den optimala träningen för individen bör istället baseras på
individuella preferenser, ålder, grad av funktionsinskränkning, fysisk kapacitet och
hälsotillstånd (3, 4).
Svaga lårmuskler är vanligt vid knäartros. God muskelfunktion minskar risken för såväl
utveckling som progress av knäartros (5). Måttlig träning över tid har visat sig ha gynnsamma
effekter på ledbrosket. Den smärtstillande effekten av träning är jämförbar med effekten av en
smärtstillande tablett.
Smärta medför ofta ökad oro hos patienten att artrosen ska förvärras. Kontinuerligt stöd och
vägledning hos sjukgymnast bör därför erbjudas under träningen (6). Knäskola är en
strukturerad metod att jobba med information både individuellt och i grupp
(www.liv.se/knaskola). Att träffa andra personer med liknande besvär kan vara
motivationshöjande. Det är viktigt att informera om att träningen kan göra ont. Smärta vid
träning är inget hinder så länge den upplevs som acceptabel. Det innebär att så länge smärtan
inte överskrider gränsen för vad som upplevs som acceptabel smärta av patienten och har
avklingat inom tjugofyra timmar, är träningen riskfri. Denna gräns kan även appliceras på
andra fysiska aktiviteter i vardagen som att gå i trappa eller promenera och ger på så sätt
patienten en möjlighet att själv bestämma och utnyttja den fysiska förmågan (Bilaga 1) (7).
Träning har visat sig kunna förbättra livskvalitet även i de fall då effekten på smärta och
funktion är liten. Effekten av en träningsperiod på 6 till 8 veckor kan sitta i upp till tre
månader. För att få en mer varaktig förbättring krävs att träningen sker kontinuerligt. Detta
innebär en livsstilsförändring för majoriteten av patienter vilket kräver motivation och att man
väljer aktivitet så patienten inte blir avskräckt eller tröttnar. Att ge patienten ett standardiserat
träningsprogram med uppmaning att självträna är således förkastligt (8).
Styrketräning
Termen styrketräning används ofta för att beskriva både träning av muskelstyrka och
muskulär uthållighet. Det har gjorts försök att bestämma vilken typ av styrketräning som har
störst effekt, men på det stora hela är det målet med träningen som bör avgöra vilken typ av
träning som ska användas. Generellt rekommenderas dynamisk styrketräning, initialt med
kroppen som belastning och därefter successivt ökad belastning .
Studier har försökt fastställa vilken typ av träning som är mest skonsam beträffande krafterna
som verkar på knäleden vid öppen kontra sluten muskelkedja. Sluten muskelkedja ger större
muskelaktivitet, engagerar fler muskler och genererar mer kompression av tibiofemuralleden
och patellofemuralleden än öppen muskelkedja. Kompressionskraften vid knäböjning ökar
med graden av flexion över 50 grader i knäleden. Vid flexion mellan 0 och 50 grader är dock
krafterna små. Träning i detta intervallet rekommenderas då man vill träna med mindre
knäbelastning. I de flesta vardagliga aktiviteter där benen är involverade, som till exempel att
gå i trappa eller uppresning från sittande, verkar musklerna i slutna muskelkedjor.
Rekommendationer för styrketräning: 8-10 övningar med 8-12 reps, upprepas 1-3gånger och
utföres 2-3 gånger/vecka (9).
3

Rörlighetsträning
Knäartros medför ofta nedsatt rörlighet i någon mån. Orsaken kan vara ledsvullnad, smärta
och nedsatt funktion. Träning av funktion förbättrar även rörlighet (1).
Balans och koordination
Man har kunnat visa att musklerna som omger en artrosled försvagas och förtvinar, men även
att musklerna i det andra, friska benet, också försvagas. Detta kan ge upphov till en försämrad
positionskänsla (ledsinne) och försämrad koordination. Man får en känsla av att knäet är
instabilt, att man inte kan lita på knäet. Det kan visa sig genom nedsatt balans.
Konditionsträning
Exempel på lämplig träning är gång/stavgång och cykling. Intensiteten bör motsvara en
ansträngningsgrad av 13/20 enligt Borgs RPE-skala. Rekommenderad duration är 30
minuter/gång dagligen och kan eventuellt delas upp i 10 minuter gånger 3 (10).
Övervakad träning/hemprogram
Övervakad träning ger större smärtlindring och bättre följsamhet än hemprogram. Studier har
visat bortfall på upp till 50 % när kontakten med patienten glesats ut. Kontinuerlig
återkoppling och vägledning ökar sannolikheten att patienten ska fortsätta träna, vilket är en
förutsättning för att bibehålla effekterna (8).
Bassängträning
Det finns inga studier av tillräckligt hög kvalitet för att kunna dra några vetenskapliga
slutsatser om bassängträning som behandling av artrosrelaterade besvär. Avlastning av
kroppstyngden gör att bassängträning lämpar sig särskilt bra för patienter som har svårt att
tillgodose sig träning på land på grund av belastingssmärta eller för patienter med
rörelseinskränkning (1).
Bedömning/Utvärdering
Sjukgymnastens ansvar är att bedöma patientens funktionshinder och utifrån detta informera,
motivera och guida patienten. Utvärdering av behandling eller bedömning av status kan ske
på olika nivåer.
Utvärderingsinstrument
Det råder i dag konsensus om att det primära utvärderingsinstrumentet vid utvärdering av
atrosbehandling bör vara ett frågeformulär som utvärderar för patienten adekvata symptom
och funktionshinder. För knäartros används ofta Knee injury and Osteoarthritis Outcome
Score, KOOS, som mäter smärta, stelhet och funktion i dagliga livet, sport- och
fritidsfunktion samt knärelaterad livskvalitet. Instrumentet lämpar sig framförallt i kliniska
studier (11), men används även i kliniken.
Om man på en mottagning önskar utvärdera behandlingseffekten hos samtliga patienter med
muskuloskeletala besvär är det opraktiskt att ha ett instrument för varje diagnos och då kan
patientspecifika instrument användas. Ett exempel är Patientspecifik funktionell skala (PSFS)
som låter patienten själv ange de mest besvärande funktionsstörningarna och sen med hjälp av
en visuell analog skala bedöma förändringar efter behandling (12).
4

Funktionella test
Test av muskelstyrka kan användas dels för att motivera patienten till träning och dels för att
objektivt dokumentera resultatet av träning. De båda uppresningstesten Timed stands test och
One leg rising är funktionella test för lårmuskelstyrka, lätta att använda kliniskt och kan
rekommenderas som utvärderingsinstrument eftersom de har visat sig ha mycket god
reliabilitet vid upprepade test, test-retest studier.(13) Eftersom testen utförs i sluten
muskelkedja anses det också lättare att bedöma patientens dynamiska funktionsnivå och deras
förmåga att komma tillbaka till aktivitet (15).
TST - Timed-Stands Test: Uppresning på båda benen från sittande till stående, så snabbt som
möjligt. Förutbestämd medeltid för normalvärde i varje åldersgrupp (20- 85 år) finns i tabell
som tillsammans med anvisning kan hämtas från Internet (14 ).
OLR – One Leg Rising test: Uppresning på ett ben från sittande, en fot stilla på golvet och
den andra lyft från golvet. Testet ska utföras med så konstant hastighet som möjligt. Antalet
uppresningar räknas. Studier har visat att patienter som klarat färre än 25 uppresningar har en
ökad risk för utveckling av artros (5,15).
Riskfaktorer
Hos patienter med röntgenverifierad artros i knäleden, som samtidigt är hjulbenta eller
kobenta, kan starka muskler medföra en ökad risk för progress av artros. Det tros kunna bero
på förändrad dragriktning för muskeln, som när den kontraheras komprimerar ledytorna (1).
Fysisk aktivitet som innebär ökad risk för ledskada, så som idrott med kroppskontakt eller
snabba vändningar, är indirekt förenat med en ökad risk för artros, eftersom det är känt att
risken att utveckla artros efter menisk- eller korsbandsskada ökar dramatiskt (10). Även
övervikt är en känd riskfaktor för utveckling av knäartros. Ärftliga faktorer ökar också risken.
Diskussion
Det finns god evidens for att fysisk träning, tillsammans med viktreduktion och information är
bra behandlingsmetoder för patienter med lätt till måttlig knäartros (bilaga 2). Detta underlag
kan ge vägledning vad gäller lämplig träning, samt minska variationer så att
omhändertagandet av denna patientgrupp blir mer enhetlig i Sjukgymnastgruppen. Underlaget
kan spridas mellan våra vårdcentraler via befintliga informationskanaler så som
arbetsplatsträffar och vårt intranät En aktiv insats behövs för att göra en tillämpning i kliniken
möjlig. Det är nödvändigt att man i samarbete med ledningen avsätter tid för att arbeta vidare
med att ta fram ett enhetligt vårdprogram för träning och utvärdering vid knäartros och att
lämpliga former för patientundervisning diskuteras. Aktuell evidens för passiva
behandlingsmetoder, det vill säga metoder som inte kräver någon aktiv insats av mottagaren,
behöver studeras.
5

Referenser
1. Thorstensson C. Grundbehandling av artros. Reumatikerförbundet. Alfa Print.
Sundbyberg 2004.
2. Roddy E, Zhang W, Doherty M et al. Evidence-based recommendations for the role of
exercise in the management of osteoarthritis of the hip or knee – the move
consensus.Rheumatol 2005;44:67-73.
3. Fransen M, McConnell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of the hip or the knee.
Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 1
4. Brosseau L, MacLeay L, Robinson VA, Tugwell P, Wells G. Intensity of exercise for
the treatment of osteoarthritis . Cochrane Database Syst Rev 2006, Issue 1
5. Thorstensson C, Petersson I, Jacobsson L, Boegård T, Roos E. Reduced functional
performance in the lower extremity predicted radiographic knee osteoarthritis five
years later. Ann Rheum Dis 2004;63:402-407
6. Thorstensson C, Roos E, Petersson I, Arvidsson B.How do middle-aged patients
conceive exercise as a form of treatment for knee osteoarthritis? Disabil Rehabil
2006;28:51-59
7. Thomee R. A comprehensive treatment approach for patellofemoral pain syndrome in
young women. Phys Ther 1997;77:1690-1703
8. Minor MA. Impact of exercise on osteoarthritis outcome. J Rheumatol 2004; 31,suppl
70 :81-86
9. Minor MA. Exercise for the patient with osteoarthritis In:Brandt KD, Doherty M,
Lohmander LS. Osteoarthritis, 2 nd ed. London: Oxford University Press, 2003.
10. Henriksson J, Roos E. Fyss för alla. KI Sthlm: Yrkesföreningar för fysisk aktivitet
2004. [citerat 2006-05-11] Tillgänglig från www.koos.nu
11. Roos E, Lohmander L, Ekdahl C, Beynnon B. Knee injury and osteoarthritis outcome
score (KOOS) Development of a self-administered outcome measure. J Orthop Sports
Phys Ther 1998,28:88-96
12. Charman et al. Phys Ther 1997; 77:920-929. Patient-Specific Functional Scale. [citerat
2006-05-11] Tillgänglig från www.orebroll.se
13. Newcomer KL, Krug HE, Mahowald ML. Validity and reliability of the
Timed_Stands-Tests for patients with rheumatoid arthritis and other chronic diseases.
J Rheumatol 1993; 20:21-27
14. LSR-Legitimerade Sjukgymnasters Riksförbund (hemsida på Internet).[citerat 2006-
05-11] Tillgänglig från http: www.lsr.se/matmetoder/metod
15. Karlsson S, Karlsson K, Svantesson U. Validitets- och reliabilitetstestning av one-legrising.
Nordisk Fysioterapi 2005;9:98-105
6

Bilagor Bilaga 1.
Smärta under träning är inget hinder så länge den anses som acceptabel och har
avklingat inom tjugofyra timmar.
”Acceptabel smärta” definieras av Thomee som

8
Bilaga 2.