Hämta hem - Svensk PCI AB
Hämta hem - Svensk PCI AB
Hämta hem - Svensk PCI AB
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Årsrapport 2006<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
Centralsjukhuset I Karlstad
Årsrapport 2006<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
Centralsjukhuset I Karlstad
Produktion: Södra tornet kommunikation, Uppsala.<br />
Tryck:Taberg Media Group, 2007.
Innehållsförteckning<br />
Inledning 5<br />
Kranskärlsröntgen 8<br />
<strong>PCI</strong> 15<br />
Stent 20<br />
Akut hjärtinfarkt 23<br />
Komplikationer 28<br />
Stråldoser 28<br />
<strong>PCI</strong> mottagning 30<br />
Patientenkäter 31<br />
Fortbildningsaktiviteter 32<br />
Fallbeskrivning 33<br />
Årsr<br />
Apport 2006<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
Årsr<br />
Apport 2006
Inledning<br />
Bakgrund<br />
Hjärtsjukvården har under de senaste 15 åren<br />
genomgått en revolutionerande omvandling.<br />
Fram tills 90-talets början behandlades ca 40 %<br />
av patienterna med akut hjärtinfarkt med blodproppslösande<br />
läkemedel. Medicinska forskningsframgångar,<br />
parallellt med utveckling av nya<br />
tekniska metoder har resulterat i ett ökat antal<br />
patienter som under vårdtiden tidigt genomgår<br />
invasiv utredning och behandling. Utvecklingen<br />
har varit snabbast i storstadsområdena med<br />
en i dessa områden högre andel patienter som<br />
får invasiv utredning jämfört med landet i övrigt.<br />
Förklaring till detta var bristande tillgång på nödvändig<br />
kompetens samt utbildningskapacitet för<br />
egna läkare. Konsekvensen har blivit att patienter<br />
i flera län har fått transporteras långa sträckor<br />
till invasivt centrum.<br />
Värmland har, både för män och kvinnor, en av<br />
de kortaste medellivslängderna i Sverige. När<br />
värmlänningar avlider, sker det i högre utsträckning<br />
i hjärt-kärlsjukdom jämfört med övriga<br />
Sverige. Under de sista 10 åren har ett ökat antal<br />
värmlänningar utretts och behandlats i Örebro.<br />
Detta har medfört kraftigt stigande kostnader<br />
för denna patientgrupp. Det fanns också<br />
ett starkt önskemål om ökad modernisering av<br />
den värmländska hjärtsjukvården. Med denna<br />
bakgrund tillsatte Landstinget i Värmland en<br />
utredning med uppgift att undersöka möjligheterna<br />
för <strong>hem</strong>tagning av <strong>PCI</strong> verksamheten (ballongvidgning<br />
av kranskärlen) från Örebro. Detta<br />
arbete utmynnade under september 2004 i en<br />
offentlig upphandling av ”Etablering och drift av<br />
dygnet runt <strong>PCI</strong>-verksamhet vid Centralsjukhuset<br />
i Karlstad”.<br />
Årsr<br />
Apport 2006<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
ÅrsrApport<br />
2006<br />
Värmland fram till 2005<br />
Enheten för kranskärlsröntgen etablerades i<br />
Karlstad 1994. Ett stadigt ökande antal patienter<br />
har genom åren genomgått undersökning<br />
vid enheten för kranskärlsröntgen på röntgenavdelningen<br />
vid Centralsjukhuset i Karlstad.<br />
De patienter som ansågs behöva behandling<br />
med <strong>PCI</strong> alternativt by-pass operation (C<strong>AB</strong>G),<br />
skickades efter genomförd kranskärlsröntgen i<br />
Karlstad, till Örebro.<br />
I Sverige fanns år 2004, 26 sjukhus med<br />
möjlighet till <strong>PCI</strong>. Värmland var ett av få län<br />
som saknade tillgång till denna behandling.<br />
Akut hjärtinfarkt (STEMI) behandlades med<br />
läkemedel i form av trombolys (blodproppslösande<br />
medicin), både i ambulans samt efter<br />
ankomst till <strong>hem</strong>ortssjukhus. Vid behov utreddes<br />
dessa patienter med kranskärlsröntgen i<br />
Karlstad. De patienter som skickades direkt till<br />
Örebro för kranskärlsröntgen, fick även möjlighet<br />
till direkt efterföljande <strong>PCI</strong>.<br />
Patienter med tecken på hotande hjärtinfarkt<br />
eller instabil kärlkramp, kunde antingen genomgå<br />
en kranskärlsröntgen under vårdtiden<br />
i Karlstad eller skickas till USÖ för kranskärlsröntgen<br />
med <strong>PCI</strong> beredskap.<br />
Organisatoriskt innebar det flera nackdelar.<br />
Under 2004 gick det, varje månad, från Värmland<br />
omkring 35 akuta ambulanstransporter till<br />
Örebro (20 från Karlstad och omkring 15 från<br />
övriga länet). Under tidvis mycket besvärliga<br />
omständigheter transporterades svårt hjärtsjuka<br />
patienter med livshotande tillstånd till<br />
Örebro för akut <strong>PCI</strong> behandling.<br />
Mycket tid ägnades åt gemensamma thoraxronder<br />
varannan vecka i Karlstad och varannan<br />
vecka i Örebro med representanter från<br />
thoraxkirurgi, kardiologi, <strong>PCI</strong>-enheten Örebro,<br />
röntgenavdelning samt klinisk fysiologi.<br />
Värmland 2005<br />
Avtal undertecknades i april 2005 mellan uppdragsgivare,<br />
Landstinget i Värmland och uppdragstagare,<br />
<strong>Svensk</strong> <strong>PCI</strong> <strong>AB</strong>, att under fem år<br />
(med en möjlighet till förlängning ytterligare 2+2<br />
år) driva dygnet runt kranskärlsröntgen och <strong>PCI</strong><br />
verksamhet vid Centralsjukhuset i Karlstad.<br />
Under maj började ombyggnadsarbete med<br />
lokalerna intill akutmottagningen på centralsjukhuset.<br />
Detta arbete var klart i början av december.<br />
Parallellt med detta ombyggnadsarbete<br />
arbetade flera personalgrupper intensivt<br />
med att ändra hela behandlingsprogrammet<br />
kring hjärtsjuka patienter i Värmland. Många<br />
enheter deltog, varav kan nämnas kardiologsektionen,<br />
ambulansverksamheten, akutmottagningen,<br />
An-Op-IVA kliniken samt övriga<br />
sjukhus i Värmland. Arbetet var omfattande och<br />
präglades av en positiv anda med målsättning<br />
att förbättra värmländsk hjärtsjukvård. Från<br />
politiskt håll följdes utvecklingen med stort intresse.<br />
Avtalet ställer stora och tydliga krav på<br />
uppdragstagaren avseende medicinsk kvalitet<br />
och rapportering.<br />
Värmland 2006<br />
För hjärtsektionen har etableringen av <strong>PCI</strong>enheten<br />
inneburit att centralsjukhuset kan ta<br />
hand om alla akut hjärtsjuka patienter i hela<br />
Värmland på ett nytt och effektivt sätt. Trombolys,<br />
som innebar en förbättring när den introducerades<br />
på 80-talet, har ersatts med en<br />
effektivare akut <strong>PCI</strong> behandling. Tiden från<br />
debut av smärtor till behandling har kortats<br />
avsevärt, vårdtider har näst intill halverats och<br />
infarktrelaterade komplikationer har minskat.<br />
Att ha tillgång till <strong>PCI</strong> behandling dygnet runt<br />
årets alla dagar, har inneburit en avsevärt kortare<br />
handläggning av hjärtpatienter. Allt fler kan<br />
skrivas ut tidigare under betryggande former,<br />
Utredningar sker till största delen under vårdtiden,<br />
mot att som förut kunna ta veckor innan<br />
patienten kommer under rätt behandling.<br />
År 2001 var medelvårdtiden för en akut hjärtinfarkt<br />
vid centralsjukhuset 5.7 dagar jämfört med<br />
en medelvårdtid i dag på mellan 3-4 dagar.<br />
Att få <strong>PCI</strong> i direkt anslutning till kranskärlsröntgen<br />
var tidigare bara möjligt för de värmlänningar<br />
som utreddes med kranskärlsröntgen<br />
i Örebro. Nu får alla värmlänningar tillgång<br />
till både diagnostik och behandling samtidigt.<br />
Betydelsen kan inte nog värderas. Telefonsamtal<br />
till hjärtmottagningen från oroliga patienter,<br />
som väntar efter sin kranskärlsröntgen på behandling<br />
med <strong>PCI</strong> i Örebro, har upphört.<br />
Ny behandlingsmetod med aortaballongpump<br />
på de svårast sjuka patienterna, har
införts. Kompetenshöjningen är tydlig för flera<br />
personalgrupper på olika kliniker.<br />
De akuta ambulanstransporterna av hjärtsjuka<br />
patienter till USÖ har upphört. De patienter<br />
som måste få akut hjälp vid <strong>PCI</strong>-enheten och<br />
bor utanför det centrala distriktet, har kortare<br />
väg idag jämfört med transport till Örebro.<br />
I och med etableringen av <strong>PCI</strong> har vårdtiderna<br />
kortats avsevärt. Detta ställer höga krav<br />
på omhändertagandet av patienterna efter utskrivningen.<br />
Redan tidigare har sekundärpreventiva sjuksköterskebaserade<br />
enheter etablerats på varje<br />
sjukhus i Värmland.<br />
<strong>PCI</strong> mottagning etablerades under verksamhetsåret<br />
vid hjärtmottagningen, Karlstad.<br />
Till denna mottagning kommer en del av alla<br />
<strong>PCI</strong> patienter till kardiolog för uppföljning och<br />
värdering 6-8 veckor efter genomförd <strong>PCI</strong>.<br />
Symptom, läkemedelsbehandling samt livsstilspåverkan<br />
värderas.<br />
Internationella studier har visat att vi har<br />
långt kvar innan patienterna är optimalt läkemedelsbehandlade.<br />
50 % av patienterna i internationella<br />
studier, som drabbats av en akut<br />
hjärtinfarkt, når inte önskvärda nivåer, varken<br />
avseende blodryck eller blodfetter. Avtalet om<br />
<strong>PCI</strong> verksamheten innehåller ett uppdrag om<br />
uppföljning av samtliga behandlade patienter<br />
under ett år efter genomgången <strong>PCI</strong>. <strong>PCI</strong> mottagningen<br />
har därför etablerat ett nära samarbete<br />
med länsverksamheten, internmedicin<br />
Värmland.<br />
Uppdrag<br />
Uppdragstagaren svarar för<br />
• läkare med adekvat kompetens<br />
• sjuksköterskor med placering på angiolab<br />
• radiologisk utrustning<br />
• erforderlig medicinsk och annan<br />
kringutrustning samt förbrukningsmaterial<br />
inklusive kontrastmedel<br />
Tillgänglighet:<br />
Verksamheten skall bedrivas vid centralsjukhuset<br />
i Karlstad och skall från start bedrivas<br />
dygnet runt, året om. Enheten skall täcka den<br />
värmländska befolkningens behov av akut och<br />
elektiv kranskärlsröntgen samt <strong>PCI</strong>.<br />
För patienter<br />
• med stabil kranskärlssjukdom bör<br />
väntetiden inte överskrida två månader.<br />
Detta gäller både kranskärlsröntgen och <strong>PCI</strong><br />
• med ST höjningsinfarkt (eller ekg med<br />
skänkelblock och misstanke om<br />
hjärtinfarkt) kommer 24 timmars beredskap<br />
att upprätthållas<br />
• som uppfyller de s.k. FRISC-kriterierna bör<br />
kranskärlsröntgen och ev. <strong>PCI</strong>–behandling<br />
erbjudas inom 48 timmar<br />
• erbjuds telefonrådgivning 1tim/dag av<br />
<strong>PCI</strong>–sköterska<br />
Uppdragstagaren svarar för att den tekniska<br />
utrustningen har högsta tillgänglighet. Utrustningens<br />
tillgänglighet är garanterad till 98 %<br />
genomsnittligt per år under avtalstiden och var<br />
under 2006, 99 %.<br />
ÅrsrApport<br />
2006<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
ÅrsrApport<br />
2006<br />
Kranskärlsröntgen<br />
1600<br />
1200<br />
800<br />
400<br />
0<br />
1077<br />
1192<br />
1266<br />
1445<br />
2003 2004 2005 2006<br />
FIgur 1 Diagrammet visar utförda angiografier på värmlänningar 2003 – 2006. De tre första åren<br />
angiograferades patienterna både i Karlstad och Örebro och under 2006 i Karlstad. Genom<br />
åren noteras en fortsatt ökning speciellt senaste året (+ 14 %). En liknande ökning ses också i<br />
resten av Sverige. I Karlstad är förklaringen i första hand att alla patienter med akut hjärtinfarkt<br />
behandlas med <strong>PCI</strong>, men även närheten torde ha viss betydelse.<br />
800<br />
600<br />
400<br />
200<br />
0<br />
602<br />
Torsby<br />
571<br />
Arvika<br />
540<br />
Säffle<br />
489<br />
K-hamn<br />
FIgur 2 Diagrammet visar att behovet/utnyttjandegraden per 100 000 invånare är högst i Torsby<br />
och Arvika vilket förklaras med hög förekomst av hjärt-kärlsjukdom samt hög medelålder. Värmland<br />
har tillsammans med Dalarna och Gävleborg högst utnyttjandenivå inom Uppsala-Örebro<br />
regionen. Denna region ligger i sin tur högt jämfört med resten av riket.<br />
461<br />
Karlstad<br />
510<br />
Värmland<br />
490<br />
U-a/Örebro<br />
410<br />
Riket
700<br />
600<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
FIgur 3 Angiografier/100 000 invånare. Det finns en viss variation mellan kommunerna som i<br />
första hand torde förklaras av åldersstrukturen där behoven och förekomst av hjärt-kärlsjukdom<br />
är högst i kommuner med hög medelålder och omvänt lägre i kommuner med högre andel unga<br />
personer.<br />
%<br />
510<br />
Eda<br />
Eda<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
588<br />
Arvika<br />
Arvika<br />
510<br />
Årjäng<br />
Årjäng<br />
632<br />
Torsby<br />
torsby<br />
25.8<br />
666<br />
Hagfors<br />
Hagfors<br />
507<br />
Sunne<br />
sunne<br />
608<br />
Munkfors<br />
Munkfors<br />
32.9<br />
531<br />
Säffle<br />
Säffle<br />
FIgur 4 Andelen äldre ökar och i Värmland är 40 % av patienterna över 70 år. Medelåldern för<br />
undersökta värmlänningar är 66,5 år jämfört med 65,7 år i riket.<br />
555<br />
Grums<br />
Grums<br />
434<br />
Karlstad<br />
Karlstad<br />
29.6<br />
428<br />
Hammarö<br />
599<br />
Forshaga<br />
Forshaga<br />
559<br />
Kil<br />
Kil<br />
426<br />
Kristinehamn<br />
11.4<br />
0-59 60-69 70-79 80+<br />
Kristinehamn<br />
506<br />
Storfors<br />
storfors<br />
623<br />
Filipstad<br />
Filipstad<br />
ÅrsrApport<br />
2006<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
10 ÅrsrApport<br />
2006<br />
21%<br />
22%<br />
20%<br />
37%<br />
Planerad<br />
Akut dagtid<br />
Akut jourtid<br />
Halvakut dagtid<br />
FIgur 5 Fördelning av angiografier under dygnet. En stor andel av patienterna är akuta och var<br />
femte patient kommer på jourtid.<br />
16%<br />
5%<br />
4% 5%<br />
43%<br />
27%<br />
Stabil kärlkramp<br />
Instabil kärlkramp<br />
Hjärtinfarkt<br />
Oklar bröstsmärta<br />
Klaffutredning<br />
Övriga<br />
FIgur 6 Indikation för angiografi. Mer än hälften av patienterna har akut hjärtinfarkt eller hotande<br />
hjärtinfarkt (instabil kärlkramp). I takt med bättre och tidigare omhändertagande av patienter<br />
med nydebuterad kärlkramp kommer behovet av elektiv utredning att successivt minska.
61%<br />
Kvinnor<br />
Kvinnor<br />
39%<br />
39%<br />
Förträngningar<br />
18%<br />
Normalt/ateromatos<br />
19%<br />
9%<br />
61%<br />
61%<br />
27%<br />
27%<br />
Förträngningar<br />
Förträngningar<br />
Normalt/ateromatos<br />
Normalt/ateromatos<br />
Normalt/ateromatos<br />
1-kärl<br />
2-kärl<br />
3-kärl<br />
Huvudstamsstenos<br />
FIgur 7 Angiografiskt fynd. Som ses i figur 7 har drygt en fjärdedel av patienterna normala kranskärl<br />
eller endast lindriga förändringar. Över 70 % av patienterna har kranskärlsförändringar som<br />
i de flesta fall kräver behandling med <strong>PCI</strong> eller kranskärlskirurgi. De allra sjukaste patienterna<br />
med förträngningar i alla 3 kranskärlen och/eller vänster huvudstam är något högre i Värmland<br />
än riket i övrigt.<br />
Kvinnor<br />
39%<br />
61%<br />
Män<br />
Män<br />
19%<br />
19%<br />
Förträngningar<br />
Normalt/ateromatos<br />
81%<br />
81%<br />
FIgur 8 och 9 visar skillnaden mellan kvinnor och män där en betydligt större andel av kvinnorna<br />
har normala kranskärl jämfört med männen. Kvinnor har oftare symptom från bröstet av annan<br />
orsak och det är svårare att diagnostisera hjärt-kärlsjukdom hos kvinnor. Andelen undersökta<br />
kvinnor är något högre i Värmland, 38 % jämfört med 33 % i riket.<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
Förträngningar<br />
Förträngningar Normalt/ateroma<br />
Normalt/ateromatos<br />
ÅrsrApport<br />
2006 11
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
12 ÅrsrApport<br />
2006<br />
54%<br />
1%<br />
FIgur 10 Diagrammet visar beslut/åtgärd efter genomförd kranskärlsröntgen där ca en tredjedel<br />
av patienterna inte behöver behandling, huvudsakligen beroende på normala undersökningsfynd.<br />
Ca 4 – 5 % av patienterna (60-70 pat) behöver klaffopereras – denna volym har varit relativt<br />
konstant genom åren. 116 patienter (8,2 %) har skickats till Örebro för by-pass operation och 829<br />
patienter har genomgått <strong>PCI</strong> i Karlstad.<br />
FIgur 11 Efter etablering av komplett dygnet-runt verksamhet av angio/<strong>PCI</strong> i Karlstad 2006 ses<br />
en tydlig ökning av antalet kranskärlsundersökningar. Etableringen har också inneburit att alla<br />
patienter med akut hjärtinfarkt behandlas med <strong>PCI</strong> istället för som tidigare med blodproppslösande<br />
behandling. Som en konsekvens av detta har också antalet by-pass operationer minskat<br />
kraftigt. Betydligt fler patienter får idag aktiv behandling, men interventionsgraden (67 %) är<br />
oförändrad mellan åren.<br />
8%<br />
32%<br />
3%<br />
2%<br />
Åtgärd 2005 2006<br />
Kranskärlsröntgen 1226 1445 (+14 %)<br />
<strong>PCI</strong> 568 829 (+46 %)<br />
C<strong>AB</strong>G 211 119 (-44 %)<br />
Ingen åtgärd<br />
Klaff op<br />
Klaff+C<strong>AB</strong>G<br />
C<strong>AB</strong>G<br />
<strong>PCI</strong><br />
Övriga
FIgur 12 Ur <strong>Svensk</strong>a Hjärtkirurgiregistrets årsrapport 2005 framgår att endast Norrbotten hade<br />
fler kranskärlsopererade per 100 000 invånare (93) än Värmland (80,1). Notera den stora skillnaden<br />
mot Dalarna, där motsvarande siffra var 14,1! Under 2006 opererades 119 patienter vilket<br />
motsvarar 43 per 100 000, dvs något under riksgenomsnittet.<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
ÅrsrApport<br />
2006 1
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
1 ÅrsrApport<br />
2006<br />
%<br />
10<br />
8<br />
%<br />
6<br />
4<br />
2<br />
0<br />
8,2<br />
7,3<br />
7,2<br />
6,8<br />
FIgur 13 Andel av angiografier som leder till C<strong>AB</strong>G. Trots en minskning av andelen patienter som<br />
behöver by-pass opereras från 17 till 8,2 % är andelen högre än övriga sjukhus inom Uppsala-<br />
Örebro regionen. I takt med tidigare och bättre omhändertagande kan en fortsatt minskning<br />
förväntas.<br />
%<br />
60<br />
50<br />
40<br />
%<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
Karlstad<br />
54,6<br />
Karlstad<br />
Örebro<br />
55,3<br />
Örebro<br />
E-tuna<br />
47,5<br />
E-tuna<br />
Gävle<br />
53,2<br />
Gävle<br />
FIgur 14 Andelen patienter av alla angiograferade som <strong>PCI</strong>-behandlas är generellt hög i Uppsala-<br />
Örebro regionen där akut <strong>PCI</strong>-behandling vid hjärtinfarkt ges till alla patienter inom regionen.<br />
Andelen värmlänningar som <strong>PCI</strong>-behandlas har ökat markant efter etableringen januari 2006.<br />
4,6<br />
Uppsala<br />
52,1<br />
Uppsala<br />
3,6<br />
Falun<br />
Falun<br />
54,8<br />
Falun<br />
Falun<br />
3,3<br />
Västerås<br />
50,1<br />
Västerås<br />
5,8<br />
Regionen<br />
regionen<br />
52,5<br />
Regionen<br />
regionen
250<br />
200<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
10.7%<br />
137<br />
PcI<br />
2006 utfördes 829 <strong>PCI</strong>-procedurer vid <strong>PCI</strong><br />
enheten i Karlstad. 775 patienter (93,5 %) behandlades<br />
”ad hoc”, dvs diagnostisk kranskärlsröntgen<br />
och ballongvidgning gjordes i<br />
samma seans. 21 patienter undersöktes med<br />
angiografi och kompletterande intracoronar<br />
tryckmätning varefter man kunde avstå från<br />
<strong>PCI</strong> då signifikant förträngning ej förelåg. Övriga<br />
patienter <strong>PCI</strong>-behandlades elektivt efter<br />
andra kompletterande undersökningar och<br />
diskussion på hjärtrond.<br />
250<br />
200<br />
52<br />
150<br />
137<br />
195 82<br />
10.6% FIgur 15 Åldersfördelning.<br />
60172<br />
50<br />
100<br />
81<br />
0-59 60-69 70-79 80+<br />
52<br />
50<br />
0<br />
195<br />
10.7%<br />
81<br />
172<br />
82<br />
Män<br />
Kvinnor<br />
60<br />
50<br />
0-59 60-69 70-79 80+<br />
10.6%<br />
10.6%<br />
78.5%<br />
Nej<br />
Insulinbehandlad<br />
Ej insulinbehandlad<br />
78.5%<br />
78.5%<br />
58.7%<br />
Kliniska bakgrundsdata<br />
Var tredje patient var kvinna. Medelålder var<br />
67,5 år, median 67 år, yngsta patienten 33 och<br />
äldsta patienten 92 år. Av fig 15 framgår att<br />
en stor andel av patienterna som genomgick<br />
<strong>PCI</strong> var över 70 år. Andelen kvinnor var högst i<br />
gruppen över 80 år.<br />
En majoritet av patienterna hade behandling<br />
för hypertoni (fig 16). 21,3 % hade diabetes,<br />
varav hälften hade insulinbehandling (fig 17).<br />
10 % av patienterna hade tidigare genomgått<br />
coronar by pass operation (fig 18) och 24,5 %<br />
hade tidigare 0.4% genomgått <strong>PCI</strong> (fig 19).<br />
Män<br />
Kvinnor<br />
58.7%<br />
0.4%<br />
40.7%<br />
40.7%<br />
FIgur 16 Andel patienter med hypertoni.<br />
10.0%<br />
90.0%<br />
Nej<br />
Ja<br />
Okänt<br />
FIgur 17 Förekomst av diabetes. FIgur 18 Andel patienter som tidigare behandlats<br />
med kranskärlsoperation (C<strong>AB</strong>G).<br />
Nej<br />
Insulinbehandlad<br />
Ej insulinbehandlad<br />
Nej<br />
Ja<br />
Nej<br />
Ja<br />
Okänt<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
ÅrsrApport<br />
2006 1
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
1 ÅrsrApport<br />
2006<br />
Rökvanor<br />
24.4%<br />
FIgur 19 Andel patienter som tidigare genomgått en <strong>PCI</strong>.<br />
Över hälften av patienterna är rökare eller xrökare.<br />
Sverige har lägst andel rökare i Europa<br />
vilket anses vara en av de viktigaste faktorerna<br />
som bidrar till att insjuknandet i hjärtinfarkt<br />
50<br />
%<br />
0<br />
44,5<br />
29,1<br />
26,4<br />
44,4<br />
35,8<br />
19,8<br />
46<br />
42,5<br />
75.6%<br />
11,5<br />
Hjärtinfarkt Instabil angina Stabil angina<br />
FIgur 20 Rökvanor hos <strong>PCI</strong> patienter vid olika indikationer.<br />
Nej<br />
Ja<br />
minskar. Av fig 20 framgår att andelen rökare<br />
var högst vid akut hjärtinfarkt och lägst vid<br />
stabil angina och det motsatta gällde för dem<br />
som slutat röka.<br />
Icke rökare<br />
X-rökare<br />
Rökare
Blodfetter<br />
Cirka hälften av patienterna hade blodfettsänkande<br />
behandling då de kom för <strong>PCI</strong>. Av fig 21<br />
framgår att andelen patienter som hade lipidsänkande<br />
behandling är lägst vid hjärtinfarkt<br />
och högst hos patienter med stabil angina.<br />
Detta visar att uppföljningen efter hjärtinfarkt<br />
ger effekt både beträffande behandling av<br />
höga blodfetter och förbättring av patienternas<br />
rökvanor. Målsättningen är dock att förmå alla<br />
patienter att sluta röka.<br />
Värmland har hög sjuklighet i kranskärls-<br />
FIgur 21 Statinbehandling av höga blodfetter vid olika indikationer.<br />
500<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
178<br />
Sverige 2004<br />
206<br />
Sverige 2006<br />
243<br />
Norge 2004<br />
158<br />
Danmark 2004<br />
FIgur 22 Antal <strong>PCI</strong>/100 000 inv. i olika länder.<br />
%<br />
100<br />
50<br />
0<br />
76,4<br />
23,6<br />
51,9<br />
48,4<br />
sjukdom och hjärtinfarkt. För att jämföra olika<br />
sjukvårdsområden, landsting eller länder brukar<br />
man ange antal ingrepp per 100 000 innevånare.<br />
2006 gjordes 303 <strong>PCI</strong>/100 000 innevånare i<br />
Värmland. Dalarna och Gävle hade samma nivå,<br />
300 <strong>PCI</strong>/100 000. Motsvarande siffra för Uppsala-Örebro-regionen<br />
var 274 och för riket 206.<br />
Som jämförelse anges i figur 22 antal<br />
<strong>PCI</strong>/100 000 innevånare för några olika länder.<br />
252<br />
Tyskland 2002<br />
31,7<br />
68,3<br />
Hjärtinfarkt<br />
Hjärtinfarkt<br />
Instabil<br />
Instabil<br />
Stabil<br />
Stabil<br />
angina angina<br />
angina angina<br />
76<br />
Storbritannien<br />
Ickebehandling<br />
Icke behandling<br />
Behandling<br />
404<br />
USA 2003<br />
303<br />
Värmland 2006<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
ÅrsrApport<br />
2006 1
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
1 ÅrsrApport<br />
2006<br />
Inom Värmland fördelades patienterna enligt<br />
nedan. Siffror från 2005, då all <strong>PCI</strong> på värmlänningar<br />
gjordes i Örebro, anges för jämförelse.<br />
(fig 23)<br />
Som synes kommer de flesta patienterna<br />
från CSK:s upptagningsområde men i förhål-<br />
400<br />
300<br />
200<br />
100<br />
0<br />
272<br />
Torsby<br />
331<br />
238<br />
Arvika<br />
322 323<br />
138<br />
274<br />
250<br />
FIgur 23 Antal <strong>PCI</strong>/100 000 inv. i olika sjukvårdsområden i Värmland.<br />
Indikationer för <strong>PCI</strong><br />
Säffle<br />
150<br />
K-hamn<br />
295<br />
lande till befolkningsmängden kommer fler patienter<br />
från Torsby, Säffle och Arvika . Största<br />
delen av ökningen beror på att patienter med<br />
hjärtinfarkt nu behandlas med akut <strong>PCI</strong> och<br />
inte som tidigare med trombolys.<br />
224<br />
Karlstad<br />
257<br />
215<br />
Värmland<br />
303<br />
U-a/Örebro<br />
206<br />
195<br />
Riket<br />
2005<br />
2006<br />
3.1%<br />
Majoriteten av patienterna utreds och <strong>PCI</strong>behandlas<br />
för akuta tillstånd; hjärtinfarkt 24.2% eller<br />
hotande hjärtinfarkt (fig 24). I den äldsta ål-<br />
27.5%<br />
Stabil kärlkramp<br />
dersgruppen är akut eller hotande hjärtinfarkt<br />
Instabil kärlkramp<br />
betydligt vanligare än hos de yngre (fig 25).<br />
Akut hjärtinfarkt<br />
Angiografiskt fynd och fördelning av behandlade<br />
kärl ses i figur 26 och 27.<br />
Övriga<br />
Planerade utredningar på patienter med<br />
stabil kärlkramp görs kontorstid måndag till 45.1%<br />
fredag. Patienter med pågående hjärtinfarkt 24.2%<br />
utreds och behandlas direkt, oberoende av<br />
tid på dygnet alla dagar i veckan. Patienter<br />
med sk instabil angina behandlas först med<br />
mediciner för att bli smärtfria och cirkulatoriskt<br />
stabila. Kranskärlsröntgen och <strong>PCI</strong> görs<br />
sedan under dagtid, även lördagar och söndagar.<br />
Går det inte att stabilisera patienten med<br />
3.1%<br />
27.5%<br />
endast mediciner görs kranskärlsröntgen även<br />
nattetid. Under 2006 gjordes en fjärdedel av<br />
ingreppen under jourtid, majoriteten av dessa<br />
45.1%<br />
var akuta hjärtinfarkter.<br />
FIgur 24 Indikation för <strong>PCI</strong>.<br />
Stabi<br />
Instab<br />
Akut h<br />
Övrig
20.6%<br />
30.1%<br />
5.2%<br />
100%<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
0%<br />
0-59 60-69 70-79 >=80<br />
FIgur 25 Skillnader i indikation för <strong>PCI</strong> mellan olika åldersgrupper.<br />
20.6%<br />
30.1%<br />
44.2%<br />
5.2%<br />
5.2%<br />
1-kärl<br />
2-kärl<br />
3-kärl<br />
35.1%<br />
Huvudstamstenos<br />
44.2%<br />
FIgur 26 Angiografiska fynd hos <strong>PCI</strong> behandlade.<br />
1.5%<br />
0.1%<br />
1.9%<br />
2.0%<br />
20.1%<br />
1-kärl<br />
35.1%<br />
2-kärl<br />
3-kärl<br />
1.5%<br />
0.1%<br />
1.9%<br />
2.0%<br />
20.1%<br />
39.4%<br />
Huvudstamstenos<br />
Övriga<br />
Akut hjärtinfarkt<br />
Instabil kärlkramp<br />
Stabil kärlkramp<br />
Vengraft<br />
LAD<br />
Circumflexa<br />
Höger<br />
Intermediär<br />
Artärgraft<br />
Vä huvudstam<br />
39.4%<br />
FIgur 27 Fördelning av olika kärl som behandlas<br />
med <strong>PCI</strong>.<br />
Vengraft<br />
LAD<br />
Circumflexa<br />
Höger<br />
Intermediär<br />
Artärgraft<br />
Vä huvudstam<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
ÅrsrApport<br />
2006 1
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
20 ÅrsrApport<br />
2006<br />
Punktionsställe<br />
Ca 80 % av ingreppen görs via arteria radialis<br />
på höger eller vänster handled. Övriga görs via<br />
arteria femoralis i ljumsken. I riket är förhållandet<br />
det omvända med 75 % av ingreppen via<br />
ljumsken och 25 % via armen. Det finns flera<br />
fördelar att använda artären på handleden.<br />
Det är mindre risk för blödning vid punktionsstället<br />
och patienten kan därför mobiliseras<br />
snabbare. Patienten får komma upp på benen<br />
efter en timme istället för att ligga 6-8 timmar<br />
i sängläge. Om enbart kranskärlsröntgen utförs<br />
kan patienten gå <strong>hem</strong> samma dag. Det<br />
är också färre komplikationer med svullnad,<br />
smärtor mm.<br />
Stent<br />
En nackdel med <strong>PCI</strong> jämfört med by pass<br />
operation har varit relativt hög risk för sk restenos,<br />
dvs att förträngningen kommer tillbaka<br />
i kranskärlet efter ingreppet. Om endast ballongvidgning<br />
gjordes kom stenosen tillbaka<br />
inom 3-6 månader i 30-50 %. Störst risk är<br />
det vid långa förträngningar, tunna blodkärl,<br />
kroniska ocklusioner, diabetes samt i tidigare<br />
behandlade kärl. I början av 1990-talet medförde<br />
införandet av stent, ett nät av rostfritt<br />
stål som läggs in i kärlet i samband med <strong>PCI</strong>,<br />
att restenosfrekvensen minskade till 20-30 %.<br />
Efterhand har bättre stent utvecklats med än<br />
bättre resultat.<br />
År 2002 introducerades stent som är belagda<br />
med läkemedel som hämmar de celler<br />
som normalt växer in och täcker stenten.<br />
Därmed minskar risken för restenos till 5-10 %.<br />
En nackdel med minskad cellöverväxt är ökad<br />
risk för blodpropp i stentet . Man har därför<br />
rekommenderat förlängd behandling med<br />
blodförtunnande tabletter till 6 månader mot<br />
3 som annars är brukligt vid vanliga stent. Indikationen<br />
för dessa läkemedelsklädda stent,<br />
sk DES, är patienter med hög risk för restenos<br />
enligt ovan.<br />
Under 2006 har 26 av våra behandlade patienter<br />
återkommit pga restenos, dvs förträngning<br />
har återkommit i kranskärlet. Av dessa<br />
hade 12 patienter behandlats med DES och<br />
14 behandlats med vanliga stent. Restenos-<br />
frekvensen var 4,3 % jämfört med 3,0 % i riket.<br />
Restenosfrekvensen har legat högre för<br />
värmlänningar under de år som registreringar<br />
gjorts.<br />
2004 och 2005 gjordes all <strong>PCI</strong> på värmlänningar<br />
i Örebro. För dessa år kan man jämföra<br />
restenosfrekvensen mellan värmlänningar och<br />
närkingar (fig 28).<br />
En annan intressant iakttagelse är att restenosfrekvensen<br />
är högst hos patienter från Arvika<br />
(12 % 2004) och verkar sjunka ju längre österut i<br />
länet patienten bor (Kristinehamn 5,9 % 2004).<br />
Restenosfrekvensen skiljer sig inte mellan<br />
DES och vanliga stent hos våra patienter men<br />
då ska man ha i åtanke att DES har använts<br />
hos patienter med ökad risk för restenos, dvs<br />
patienter med diabetes, tunna kärl, långa förträngningar<br />
eller helt tilltäppta kärl.<br />
Efterhand som man sett goda resultat med<br />
DES har dock tendensen varit att behandla allt<br />
fler patienter med DES. År 2005 varierade frekvensen<br />
DES från 10-90 % mellan olika centra<br />
i Sverige.<br />
Under 2006 presenterades flera studier som<br />
gav misstanke om ökad risk för sena komplikationer<br />
med DES. Efter Europeiska hjärtkongressen<br />
i Barcelona sept 2006 kom larmrapporter<br />
i svenska media som skapade stor<br />
oro bland patienterna. Antalet patienter som<br />
behandlades med DES sjönk också drastiskt<br />
inom några veckor.<br />
Analys av 10889 stentade patienter i SCAARregistret<br />
2003 visade lägre antal hjärtinfarkter<br />
under de första 6 månaderna bland de patienter<br />
som fått DES jämfört med de som fått<br />
vanliga stent. Efter hand sågs högre andel<br />
hjärtinfarkter i DES-gruppen och efter 2 år var<br />
ökningen ca 0,5% hos dem som fått DES istället<br />
för de som fått vanliga stent. Grupperna<br />
är emellertid inte jämförbara eftersom man använt<br />
DES hos ffa de patienter som hade störst<br />
risk för restenos.<br />
I december -06 hade det amerikanska läkemedelsverket<br />
(FDA) en stor hearing med ledande<br />
specialister inom kardiologi, ansvariga<br />
för olika stent-studier och register samt representanter<br />
för läkemedelsindustrin, för att diskutera<br />
DES-problematiken och komma med<br />
riktlinjer.<br />
Slutsatsen blev att man rekommenderar återhållsamhet<br />
med DES så tillvida att man återgår<br />
till de indikationer som först studerades, dvs
%<br />
100<br />
75<br />
% 50<br />
100<br />
25<br />
75<br />
50<br />
25<br />
0<br />
%<br />
%<br />
0<br />
6<br />
9<br />
5<br />
8<br />
4<br />
7<br />
3<br />
6<br />
2<br />
5<br />
1<br />
4<br />
0<br />
3<br />
2<br />
1<br />
Jan<br />
9<br />
8<br />
7<br />
FIgur 28 Andel patienter 0 med restenos i Värmland jämfört med Örebro.<br />
2004 2005 2006<br />
patienter med hög risk för restenos enligt tidigare<br />
resonemang. Man rekommenderade<br />
också förlängd behandling med trombocythämmande<br />
läkemedel, Plavix, i 12 månader i<br />
kombination med livslång acetylsalicylsyra hos<br />
de patienter som tål detta.<br />
10 patienter (1,2 %) har under året återkommit<br />
pga blodpropp i stent, sk subakut stenttrombos,<br />
SAT. Av dessa hade hälften DES och<br />
hälften vanliga stent.<br />
Under 2006 fick 91,9 % av våra patienter<br />
Jan<br />
Feb<br />
8<br />
Feb<br />
8<br />
Mars<br />
Mars<br />
6,3<br />
6,3<br />
April<br />
April<br />
Maj<br />
Maj<br />
Juni<br />
6,8<br />
6,8<br />
Juni<br />
Juli<br />
stent (riket 85,8 %). I genomsnitt användes<br />
1,73 stent per ingrepp (riket 1,59). 48,9 % erhöll<br />
DES (riket 48,7 %).<br />
Andelen patienter som erhöll DES minskade<br />
dock kraftigt under året, se fig 29.<br />
Vår bedömning är att frekvensen DES kommer<br />
att vara mellan 25-30 %. Detta kommer<br />
sannolikt att medföra något högre frekvens<br />
restenoser jämfört med då vi använde upp mot<br />
60 % DES, men sannolikt mindre risk för sena<br />
komplikationer i form av hjärtinfarkt och död.<br />
Juli<br />
Augusti<br />
Augusti<br />
Sept<br />
Sept<br />
Okt<br />
Okt<br />
Nov<br />
Nov<br />
Dec<br />
Dec<br />
DES<br />
BMS<br />
DES<br />
BMS<br />
FIgur 29 Fördelning mellan icke-läkemedelsklädda stent (BMS) jämfört med läkemedelsklädda<br />
(DES) fördelat över tid.<br />
5,9<br />
5,9<br />
4,3<br />
4,3<br />
2004 2005 2006<br />
2,9<br />
2,9<br />
Värmlänningar<br />
Närkingar<br />
Värmlänningar<br />
Närkingar<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
ÅrsrApport<br />
2006 21
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
22 ÅrsrApport<br />
2006<br />
Resultat<br />
%<br />
100<br />
95,8 93,5<br />
Success rate, dvs andelen lyckade 75 procedurer<br />
var hög, 95,8 %, (riket 93,5 %) (fig 30).<br />
De fall vi ej lyckats med är oftast sk kro-<br />
50<br />
niska ocklusioner. Det är kranskärl som vid<br />
undersökningen är helt tilltäppta och har va-<br />
Lyckandefrekvens<br />
Lyckandefrekvens<br />
CTO Kroniska ocklusioner<br />
25<br />
rit så minst 3 månader. Vid akut hjärtinfarkt är 11,6 100 95,8<br />
8,4<br />
93,5<br />
kranskärlet tilltäppt av en blodpropp. Denna<br />
är till en början mjuk och ganska 0 lätt att passera<br />
med ledare och vidga med ballong. Om CSK<br />
inte kärlet öppnas akut blir blodproppen ef-<br />
%<br />
75<br />
Riket<br />
terhand allt fastare genom inväxt av bindväv.<br />
Kärlen kan också tilltäppas genom tilltagande<br />
50<br />
åderförkalkning. När ett kärl varit tilltäppt 3-6<br />
månader är det betydligt svårare att öppna det<br />
25<br />
11,6 8,4<br />
med <strong>PCI</strong>. Dessa patienter behöver då ofta istället<br />
genomgå by pass operation.<br />
2006 hade 11,6 % av våra patienter kronisk<br />
ocklusion jämfört med 8,4 % i riket.<br />
0<br />
CSK Riket<br />
Det nationella kvalitetssäkringsregistret<br />
SCAAR ger unika möjligheter att följa patienterna<br />
efter <strong>PCI</strong>-behandlingen. 30-dagars mortalitet<br />
dvs. hur många patienter som avlider<br />
10<br />
inom 30 dagar efter ett ingrepp är ett mått<br />
som ofta används för jämförelse.<br />
FIgur 30 Andel förträngningar man lyckas<br />
öppna ( = lyckandefrekvens) samt frekvensen<br />
av kroniskt tilltäppta kärl (CTO) i Karlstad jämfört<br />
med riket.<br />
8<br />
30-dagars mortalitet för hela gruppen <strong>PCI</strong>-<br />
%<br />
behandlade patienter var 2006, 2,2 %, (riket<br />
6,4<br />
6 5,4<br />
3,0 %).<br />
Detta är unikt låg dödlighet med tanke på 10<br />
STEMI<br />
Instabil kärlkramp<br />
att det även inkluderar alla patienter 4 med akut<br />
Stabil kärlkramp<br />
hjärtinfarkt och instabil angina. Ingen patient 8<br />
som genomgått planerad <strong>PCI</strong> 2pga<br />
stabil angi- 1,1 %<br />
1,6<br />
6,4<br />
na pectoris har dött inom 30 dagar. Delar man<br />
0<br />
upp 30-dagars dödlighet i indikationer 0<br />
och<br />
6 5,4<br />
5,0<br />
0,3<br />
jämför med riket kan man se en tendens<br />
CSK<br />
till<br />
bättre resultat på CSK (fig 31).<br />
4 Riket<br />
De patienter som dött inom 30 dagar efter<br />
<strong>PCI</strong> hade genomgått <strong>PCI</strong> pga akut hjärtinfarkt<br />
(10 patienter) eller instabil angina (tre patienter).<br />
Medelåldern hos de patienter som avlidit<br />
var 80,6 år (jämför med 67,5 år för alla <strong>PCI</strong>behandlade<br />
patienter). Det är således bland<br />
patienterna i den högsta åldersgruppen som<br />
2<br />
0<br />
1,1<br />
CSK<br />
0<br />
1,6<br />
0,3<br />
Riket<br />
viss dödlighet finns.<br />
FIgur 31 30 dagars mortalitet fördelat per <strong>PCI</strong><br />
indikation i Karlstad jämfört med riket.<br />
Lyckandefrekvens<br />
CTO<br />
STEMI<br />
Instabil kärlkramp<br />
Stabil kärlkramp
Akut hjärtinfarkt (STEMI)<br />
STEMI är förkortning på engelskans ST-Elevation<br />
Myocardial Infarction, på svenska SThöjningsinfarkt<br />
som syftar på ett typiskt EKGmönster<br />
som uppkommer när ett blodkärl<br />
i hjärtat täpps igen helt av blodpropp. Detta<br />
tillstånd ger syrebrist i hjärtmuskeln och inom<br />
kort tid uppkommer risk för bestående skador<br />
på hjärtmuskeln och eventuell vävnadsdöd. Tillståndet<br />
är kritiskt och inte sällan livshotande.<br />
Behandling vid ett sådant tillstånd är att försöka<br />
öppna det tilltäppta blodkärlet så snabbt<br />
som möjligt s.k reperfusionsbehandling. Detta<br />
kan ske på kemisk väg med propplösande<br />
medicin s.k trombolysbehandling eller på mekanisk<br />
väg med ballongvidgning s.k direkt- eller<br />
primär <strong>PCI</strong>. Man har enats om att den senare<br />
behandlingsformen är att föredra om den kan<br />
erbjudas patienten inom 90-120 min. Mot denna<br />
bakgrund bestämde landstinget i Värmland<br />
att direkt-<strong>PCI</strong> skulle bli förstahandsbehandling<br />
vid STEMI när <strong>PCI</strong>-verksamhet införts i Värmland.<br />
I själva verket kan man säga att ett av<br />
de tyngsta argumenten för etablering av <strong>PCI</strong> i<br />
Värmland var just möjligheten att erbjuda länsinvånarna<br />
möjlighet till denna behandlingsform<br />
50<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
10<br />
Eda<br />
22<br />
Arvika<br />
5<br />
Årjäng Årjäng<br />
10<br />
torsby Torsby<br />
13<br />
Hagfors Hagfors<br />
9<br />
sunne Sunne<br />
3<br />
Munkfors<br />
7<br />
Säffle<br />
dygnet runt årets alla dagar. Vetenskapliga<br />
studier har visat att metoden räddar liv om den<br />
utförs av vana operatörer i en väl fungerande<br />
organisation. Införande av denna behandlingsform<br />
skedde i och med etableringen av <strong>PCI</strong> i<br />
Värmland januari 2006, och föregicks av ett<br />
intensivt förberedelsearbete som involverade<br />
alla länkar i vårdkedjan från ambulansorganisationen<br />
till vårdavdelningen.<br />
Metoden ställer krav på välfungerande logistik,<br />
adekvat farmakologisk förbehandling,<br />
välfungerande akut- och intensivvård, välfungerande<br />
övervakningsrutiner och en bra eftervård<br />
och uppföljning.<br />
Landstinget i Värmland anpassade sig imponerande<br />
snabbt till de nya rutinerna genom ett<br />
engagerat och intensivt arbete inom samtliga<br />
delar av de discipliner som ingår i vårdkedjan<br />
kring omhändertagande av hjärtinfarktpatienter.<br />
Under 2006 har sammanlagt 233 patienter<br />
undersökts med kranskärlsröntgen där den<br />
primära misstanken varit ST-höjningsinfarkt<br />
(STEMI). Av dessa var 94 % länsinvånare i<br />
Värmland (fig 32).<br />
FIgur 32 Antal patienter med ST-höjningsinfarkt fördelat på sjukvårdsområde i Värmland.<br />
3<br />
Grums<br />
42<br />
Karlstad<br />
6<br />
Hammarö<br />
9<br />
Forshaga<br />
11<br />
Kil<br />
19<br />
Kristinehamn<br />
4<br />
storfors Storfors<br />
10<br />
Filipstad<br />
9<br />
Utomläns<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
ÅrsrApport<br />
2006 2
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
2 ÅrsrApport<br />
2006<br />
I 201 fall ledde undersökningen vidare till åtgärd<br />
med s.k direkt-<strong>PCI</strong> . Av de <strong>PCI</strong>-behandlade<br />
var 192 (96 %) värmlänningar. 26 % var<br />
kvinnor. 55 % har kommit utanför kontorstid<br />
(07.30-16.30).<br />
I figur 33 och 34 framgår fynd vid kranskärlsröntgen<br />
av de 233 patienterna, med misstanke<br />
om ST-höjningsinfarkt samt vilken åtgärd som<br />
utfördes. 10 % hade fynd av normala blodkärl<br />
eller kärl med lättare förändringar, i denna<br />
7%<br />
19%<br />
19%<br />
25%<br />
25%<br />
87.2%<br />
7%<br />
siffra finns exempelvis patienter med hjärtsäcks/hjärtmuskelinflammation<br />
som ibland<br />
har EKG-fynd och symtom som omöjligen kan<br />
skiljas från infarktpatientens utan röntgendiagnos.<br />
I denna grupp finns även andra tillstånd<br />
som givit upphov till EKG-förändringar utan<br />
hållpunkter för kranskärlssjukdom. Majoriteten<br />
har dock varit rätt diagnostiserade och lett till<br />
fortsatt åtgärd.<br />
10%<br />
FIgur 33 Angiografiskt fynd hos patienter med hjärtinfarkt (STEMI).<br />
87.2%<br />
87.2%<br />
10%<br />
FIgur 34 Behandling av patienter med hjärtinfarkt (STEMI).<br />
12.0%<br />
12.0%<br />
0.8%<br />
39%<br />
39%<br />
0.8%<br />
Normalt/ateromatos<br />
1-kärl<br />
2-kärl<br />
3-kärl Normalt/ateromatos<br />
Huvudstamsstenos<br />
1-kärl<br />
2-kärl<br />
3-kärl<br />
Huvudstamsstenos<br />
Ingen åtgärd<br />
C<strong>AB</strong>G<br />
<strong>PCI</strong><br />
Ingen åtgärd<br />
C<strong>AB</strong>G<br />
<strong>PCI</strong>
I figur 35 ses åldersfördelningen på patienter<br />
som behandlats med direkt-<strong>PCI</strong>, ungefär hälften<br />
av patienterna var över 70 år. Vi har i årsrapporten<br />
valt dödlighet inom 30 dygn som ett<br />
av de viktigaste kvalitetsmåtten. Under 2006<br />
avled 10 STEMI-patienter inom 30 dygn, samtliga<br />
över 70 år. Majoriteten av dödsfallen inträffade<br />
första dygnet. Dödligheten inom 30 dygn<br />
var således 0 % hos patienter yngre än 70 oberoende<br />
av allmäntillstånd vid ankomst till sjukhus.<br />
Den totala dödligheten inom 30 dygn vid<br />
direkt-<strong>PCI</strong> var 10 fall av 201 (5 %), vilket även<br />
i jämförelse med selekterade studier av reperfusionsbehandling<br />
på hjärtinfarktpatienter får<br />
sägas vara en låg andel. Med selektion menas<br />
%<br />
40<br />
30<br />
20<br />
10<br />
0<br />
24.4<br />
25.4<br />
att man i studier tagit bort patienter äldre än<br />
80 år, patienter med följdsjukdomar, patienter<br />
med chockbild vid ankomst till sjukhus och<br />
dylikt. 5 % dödlighet i denna årsrapport avser<br />
det totala patientmaterialet oberoende av<br />
ålder, följdsjukdomar och allmäntillstånd vid<br />
ankomst till sjukhus.<br />
Den låga dödligheten kan sannolikt tillskrivas<br />
flera faktorer som stort genomslag runt om i<br />
länet och inom ambulansorganisationen avseende<br />
rätt farmakologisk (medikamentell) förbehandling,<br />
en snabb och adekvat logistik kring<br />
dessa patienter, erfarenhet hos opererande<br />
såväl som omhändertagande personal m.m.<br />
30.3<br />
19.9<br />
0-59 60-69 70-79 80+<br />
FIgur 35 Åldersfördelning bland patienter med STEMI som behandlas med <strong>PCI</strong>.<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
ÅrsrApport<br />
2006 2
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
2 ÅrsrApport<br />
2006<br />
I figur 36 ses genomslag av propphämmande<br />
medicinsk behandling före och under <strong>PCI</strong> av<br />
hjärtinfarktpatienterna. Förbehandling med<br />
blodplättshämmande medicin (acetylsalicylsyra<br />
och clopidogrel) har i majoriteten av fall<br />
(95,4 %) påbörjats före ankomst till <strong>PCI</strong>-enheten,<br />
CSK och detta är klart över riksgenomsnittet.<br />
Framgången beror helt på det förberedelsearbete<br />
som lades ner under hösten 2005<br />
i samarbete med ambulansorganisationen,<br />
akutmottagningarna runt om i Värmland samt<br />
länsverksamheten internmedicin, Värmland.<br />
%<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
80,7<br />
2,5<br />
95,4 95,4<br />
Glukoprotein IIb/IIIa är ett specialpreparat för<br />
extra hämning av blodplättar. Bivalirudin är<br />
allmänt propplösande medel som används<br />
till de allra äldsta patienterna för att minska<br />
blödningsbenägenheten, denna behandling<br />
är relativt ny på denna patientgrupp och det<br />
saknas ännu tillräcklig vetenskaplig dokumentation<br />
för att kunna rekommendera detta som<br />
standardbehandling. Följaktligen är det i jämförelse<br />
med riket ingen kvalitetsparameter.<br />
FIgur 36 Kompletterande läkemedelsbehandling före och under <strong>PCI</strong> i Karlstad jämfört med riket.<br />
68,2<br />
8,5<br />
61,6<br />
Karlstad Riket<br />
82,6<br />
IIb/IIIa-hämmare<br />
Bivalirudin<br />
Clopidogrel före<br />
ASA före
Kardiogen chock<br />
Detta är en patientgrupp med STEMI, som<br />
vid ankomst till sjukhus har svårigheter att<br />
upprätthålla normalt blodtryck (>100 mm Hg<br />
i övertryck). Dessa patienter har i tillägg ofta<br />
allvarlig symptombild med omtöckning, illamående,<br />
ökad förekomst av hjärtrytmrubbningar,<br />
minskad eller upphävd urinproduktion, vätska i<br />
lungorna, nedsatt hudtemperatur. Det handlar<br />
om att stor del av hjärtmuskeln inte fungerar<br />
normalt och att pumpkapaciteten i hjärtat är<br />
påtagligt nedsatt p.g.a. tilltäppning av ett eller<br />
flera av de stora kranskärlen, vilket omöjliggör<br />
upprätthållande av normalt blodtryck och normal<br />
blodgenomströmning av kroppens olika<br />
organ. Åtgärder för att förbättra patientens<br />
prognos utgörs av direkt-<strong>PCI</strong> och i de flesta<br />
fall understödjande behandling med s.k. aortaballongpump<br />
(I<strong>AB</strong>P).<br />
Detta är ett mycket allvarligt tillstånd med<br />
extremt hög dödlighet. Utan åtgärd avlider<br />
majoriteten av patienterna i akutskedet och i<br />
princip alla över 80 år. Även under optimala<br />
betingelser med direkt-<strong>PCI</strong> insatt inom rimlig<br />
FIgur 37<br />
tid så avlider uppskattningsvis hälften av alla i<br />
akutskedet.<br />
I figur 37 ses beskrivning av samtliga 13 patienter<br />
som inkommit med kriterier på kardiogen<br />
chock till <strong>PCI</strong>-enheten CSK. Av dessa 13<br />
avstod man från åtgärd på en patient (85 år)<br />
där prognosen ansågs vara för pessimistisk,<br />
denna patient erhöll symptomlindrande medicinsk<br />
behandling och avled kort tid efter röntgenundersökningen.<br />
12 patienter behandlades med direkt-<strong>PCI</strong>,<br />
och 7 av 12 även med inläggande av I<strong>AB</strong>P. 2 av<br />
12 var kvinnor. Dödligheten inom 30 dygn var 4<br />
av 12 (33 %), där 3 patienter avled första vårddygnet<br />
och en patient på fjärde vårddygnet.<br />
Etableringen av <strong>PCI</strong> i Värmland tillsammans<br />
med möjligheten att, i samarbete med AN-OP-<br />
IVA, erbjuda de mest kritiskt sjuka infarktpatienterna<br />
understödjande behandling med aortaballongpump<br />
har inneburit en ny möjlighet till<br />
vård av vissa patientgrupper, som tidigare varit<br />
inaktuella för aktiv vård.<br />
STEMI med kardiogen chock<br />
Kön Ålder Fynd I<strong>AB</strong>P Avliden Dagar från PcI<br />
K 85 HS+2 k Nej Ja 0 (enbart angio)<br />
K 57 HS+2 k Ja Nej<br />
K 67 2-k Nej Nej<br />
M 80 HS+3 k Nej Ja 0<br />
M 79 3 k Ja Ja 4<br />
M 80 3 k Ja Ja 1<br />
M 71 1 k Ja Ja 1<br />
M 77 3 k Ja Nej<br />
M 58 HS+2 k Ja Nej<br />
M 67 1 k Nej Nej<br />
M 78 2 k Nej Nej<br />
M 82 3 k Ja Nej<br />
M 56 1 k Nej Nej<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
ÅrsrApport<br />
2006 2
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
2 ÅrsrApport<br />
2006<br />
Komplikationer<br />
Komplikationer under eller efter kranskärlsröntgen/<strong>PCI</strong><br />
är idag relativt sällsynta. En starkt<br />
bidragande orsak är den erfarenhet de enskilda<br />
operatörerna har av ingreppen. Detta är<br />
en av anledningarna till att man i de nationella<br />
riktlinjerna för kranskärlssjukvård rekommenderar<br />
att varje <strong>PCI</strong>-operatör skall utföra ett minimum<br />
av 100 ingrepp årligen. Det är också<br />
av stor vikt att övrig personal både på <strong>PCI</strong>enheten<br />
och vårdavdelningar har kunskap om<br />
och erfarenhet av att behandla och förebygga<br />
komplikationer, ffa. i form av blödningar från<br />
punktionsstället.<br />
Komplikationer är också relaterade till patientens<br />
ålder, kön, kliniska bakgrundsfaktorer,<br />
indikation för ingrepp och den samtidigt pågående<br />
medicinska behandlingen.<br />
Komplikationsregistrering sker både i samband<br />
med ingreppet och i efterhand på vårdavdelning.<br />
Andel ifyllda komplikationsvariabler<br />
direkt från lab är i riket i genomsnitt 99,5 %<br />
och från vårdavdelning 93 %. På CSK har vi<br />
100 % registrering både från lab och från avdelning.<br />
Under <strong>PCI</strong>-enhetens första verksamhetsår<br />
kan vi konstatera att allvarliga komplikationer<br />
har varit ytterst sällsynt. Ingen patient har<br />
behövt skickas till akut kranskärlskirurgi pga.<br />
komplikation på lab. I riket skedde detta 26<br />
gånger under 2006.<br />
Ingen patient har avlidit pga. procedurrelaterad<br />
komplikation under <strong>PCI</strong>.<br />
En patient fick en allvarlig dissektion (skada<br />
i kranskärlet) under en kranskärlsröntgen och<br />
avled senare under natten. Det rörde sig om<br />
en äldre multisjuk kvinna med hjärtsvikt, hjärtinfarkt<br />
och lungsjukdom och bedömd som<br />
icke möjlig att operera. Sannolikt bidrog skadan<br />
vid kranskärlsröntgen till att kvinnan avled,<br />
men det fanns flera andra komplicerande faktorer<br />
som bidrog.<br />
En fruktad komplikation är stroke (hjärninfarkt),<br />
vilket rapporterats i 101 fall i riket under<br />
året. På <strong>PCI</strong>-enheten har vi haft två minor stroke<br />
som båda läkt utan bestående men.<br />
Vanligaste komplikationen är blödningar från<br />
punktionsstället, dvs. ljumsken eller handleden.<br />
Komplikationer från handleden är extremt<br />
sällsynt. I ljumsken är det något vanligare och<br />
inträffar ffa. vid akuta tillstånd som kräver ett<br />
flertal blodproppshämmande mediciner.<br />
På <strong>PCI</strong>-enheten använder vi i ca 80 % av alla<br />
fall handleden som infart. Motsvarande siffra<br />
för riket är ca 25 %. I 13 fall (av totalt 1 499) har<br />
vi registrerat komplikationer från punktionsstället.<br />
I samtliga fall har det rört sig om svårstillade<br />
blödningar som i två fall resulterat i att<br />
kärlkirurg fick sy ihop hålet i pulsådern. Ingen<br />
patient har fått bestående men.<br />
För övrigt rapporterades enstaka fall av<br />
överkänslighet mot kontrastmedel eller blodproppshämmande<br />
medicin och enstaka fall av<br />
andra ovanligare former av lindriga komplikationer<br />
utan bestående men.<br />
Sammanfattningsvis kan vi konstatera att<br />
komplikationsfrekvensen på <strong>PCI</strong>-enheten ligger<br />
något under riksgenomsnittet, men att<br />
Sverige i ett internationellt perspektiv redan<br />
ligger på mycket låga komplikationsnivåer.<br />
Stråldoser<br />
Kranskärlsröntgen och <strong>PCI</strong> innebär arbete<br />
med joniserande strålning. Kring detta finns<br />
ett regelverk utarbetat av Statens strålskyddsinstitut<br />
(SSI) samt rekommendationer från Internationella<br />
strålskyddskommissionen (ICRP)<br />
angående gränsvärden för stråldoser.<br />
Avdelningen för sjukhusfysik har i nära samarbete<br />
med <strong>PCI</strong>-enheten utarbetat en utbildningsplan<br />
för strålskyddsutbildning av samtliga<br />
medarbetare på enheten. Utbildningen som<br />
alla har genomgått innehåller dels en teoretisk<br />
och praktisk del, dels handhavande av röntgenutrustning<br />
och säkerhetsrutiner. Utbildningen<br />
upprepas med två års intervaller.<br />
En strålskyddsorganisation är upprättad<br />
med Tage Nilsson, specialist i medicinsk radiologi,<br />
som radiologiskt ledningsansvarig och<br />
sjukhusfysiker Lennart Nolstedt som tillståndshavarens<br />
expert i strålskyddsfrågor.<br />
Metodbok för strålskydd vid <strong>PCI</strong>-enheten är<br />
upprättad av Avdelningen för sjukhusfysik.<br />
SSI har angett en referensdos (DAP) på 80<br />
Gycm2 för kranskärlsröntgen på normalstora<br />
patienter, ett värde som inte bör överskridas.<br />
DAP står för ”Dos Area Produkt”, dvs. ett dos-
area värde som tar hänsyn till strålintensiteten<br />
och strålfältets storlek. Referensdosen benämns<br />
DRN, ”diagnostisk referensnivå”, och<br />
bygger på DAP-värden som SSI begär in från<br />
sjukvården. Varje ställe som bedriver kranskärlsröntgen<br />
ska ta fram sin ”diagnostiska<br />
standarddos” (DSD) som är ett DAP-medelvärde<br />
för en ca 70 kg patient och det är dessa<br />
värden som ligger till grund för var referensnivån<br />
hamnar. <strong>PCI</strong>-enheten har under året ett<br />
DSD på ca 30 Gycm2 .<br />
Under året har Avdelningen för sjukhusfysik<br />
gjort upprepade stråldosmätningar. I det<br />
nationella kvalitetsregistret SCAAR registrerar<br />
dessutom <strong>PCI</strong>-enheten (som enda enhet i<br />
landet) genomlysningstid, DAP och AK-värdet<br />
(sammanlagd beräknad huddos).<br />
En akut hudskada kan uppträda vid AK-värden<br />
över 2 Gy. IRCP rekommenderar att alla<br />
patienter som erhåller ett AK-värde på 3 Gy eller<br />
mer bör informeras om risken för hudbesvär<br />
och följas upp till 10 till 14 dagar efter exponeringen.<br />
Medelvärdet för AK på <strong>PCI</strong>-enheten vid<br />
kranskärlsröntgen och <strong>PCI</strong> i samma seans var<br />
under året 1.3 Gy.<br />
I SCAAR kan <strong>PCI</strong>-enheten jämföra sig med<br />
övriga landet vad gäller bl a genomlysningstid.<br />
Genomsnittlig genomlysningstid för en kranskärlsröntgen<br />
var 2.25 minuter mot rikets 3.0. För<br />
kranskärlsröntgen och <strong>PCI</strong> i samma seans var<br />
motsvarande siffror 10.30 mot 11.18 minuter.<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
ÅrsrApport<br />
2006 2
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
0 ÅrsrApport<br />
2006<br />
PcI mottagning<br />
Bakgrund<br />
Vid utskrivning från avd 34 erbjuds patienter<br />
uppföljning hos sjuksköterska på kranskärlsmottagningen<br />
för information om livsstil, riskfaktorer<br />
etc.<br />
Patienten erbjuds uppföljning enligt nedan.<br />
1: sjuksköterskebesök vid kranskärls-<br />
mottagning efter 2-4 veckor<br />
2: a, uppföljning på <strong>PCI</strong> mottagningen som<br />
<strong>Svensk</strong> <strong>PCI</strong> ansvarar för<br />
eller<br />
b, uppföljning på hjärtmottagningen hos<br />
kardiolog<br />
Fram till 2006-12-31 har totalt 829 patienter<br />
genomgått <strong>PCI</strong>. Av dessa kommer 340 från<br />
Karlstad.<br />
<strong>PCI</strong> patienter från andra delar av Värmland har<br />
erbjudits uppföljning på respektive <strong>hem</strong>ortssjukhus.<br />
De patienter som önskat uppföljning<br />
i Karlstad, utan att tillhöra centrala distriktet,<br />
har erbjudits uppföljning på <strong>PCI</strong> mottagningen<br />
vid CSK. <strong>PCI</strong> mottagningen har gemensamt<br />
med hjärtsektionen, CSK, under våren 2006<br />
utarbetat riktlinjer för uppföljning efter genomgången<br />
<strong>PCI</strong>. Patienter erbjuds rutinmässigt ett<br />
återbesök till kardiolog med möjlighet till ytterligare<br />
läkarbesök vid behov.<br />
Resultat<br />
Återbesök<br />
Av 265 patienter som genomgått <strong>PCI</strong> fram till<br />
15 oktober, har 199 patienter (75 %) fått uppföljning<br />
på <strong>PCI</strong> mottagningen inom 8 veckor<br />
efter genomgången <strong>PCI</strong>, 2006.<br />
Telefontider<br />
Läkare har varit tillgänglig för konsultation alla<br />
vardagar samt haft regelbundna telefontider<br />
varje vecka. Sjuksköterska har varit tillgänglig<br />
för telefonkonsultation 1 tim/dag.<br />
Utnyttjandegrad<br />
Omkring 90 % av antalet erbjudna återbesökstider<br />
till läkare har utnyttjats.<br />
Handläggning<br />
• 172 patienter (86 %) har vid läkarbesöket<br />
utremitterats till primärvården för fortsatta<br />
kontroller.<br />
• 7 patienter har återremitterats till medicin<br />
kliniken för fortsatt utredning på grund av<br />
återkommande symptom.<br />
• 4 patienter har fått nytt återbesök vid <strong>PCI</strong><br />
mottagningen<br />
• 16 patienter har erbjudits telefonuppföljning<br />
efter läkarbesök.<br />
Symptom 8 veckor efter <strong>PCI</strong><br />
93 % har varit fria från bröstsmärtor<br />
3.5 % har kärlkramp vid ringa ansträngning<br />
3.5 % har kärlkramp vid måttlig ansträngning<br />
Rökvanor 8 veckor efter <strong>PCI</strong><br />
14 % är aktiva rökare<br />
Blodfettsnivåer 8 veckor efter <strong>PCI</strong><br />
60 % ligger under Läkemedelsverkets<br />
målvärde för totalkolesterol, 4.5 mmol/l<br />
69 % ligger under målvärdet för LDL, 2.5 mmol/l<br />
Blodfettsbehandling<br />
95.2 % har läkemedelsbehandling mot<br />
förhöjda blodfetter
Patientenkäter<br />
Under verksamhetsåret har samarbete skett<br />
mellan <strong>Svensk</strong> <strong>PCI</strong> och både FoU-enheten<br />
och kvalitetsenheten på landstinget. Syftet har<br />
varit att utarbeta en modell för att utvärdera<br />
patienternas uppfattning om vården som sker<br />
vid <strong>PCI</strong>-enheten. Detta arbete har resulterat i<br />
en enkät som skickades ut med start den 14<br />
november till 50 konsekutiva patienter som genomgick<br />
behandling vid <strong>PCI</strong> enheten. Svaren<br />
visar en hög tilltro till enheten både vad avser<br />
medicinsk kompetens samt bemötande.<br />
1. Vid kontakten med personal på<br />
<strong>PCI</strong>-enheten blev jag tagen på allvar och<br />
bemött med respekt<br />
0 % stämmer inte alls<br />
0 % stämmer ganska dåligt<br />
0 % stämmer något så när<br />
4.8 % stämmer ganska bra<br />
95.2 % stämmer precis<br />
2. I kontakt med personal på <strong>PCI</strong>-enheten<br />
kom jag och mina problem i första hand<br />
0 % stämmer inte alls<br />
0 % stämmer ganska dåligt<br />
0 % stämmer något så när<br />
12.5 % stämmer ganska bra<br />
87.5 % stämmer precis<br />
3. Jag fick svar på de frågor jag hade på ett<br />
sådant sätt att jag förstod<br />
0 % stämmer inte alls<br />
0 % stämmer ganska dåligt<br />
0 % stämmer något så när<br />
15.7 % stämmer ganska bra<br />
84.3 % stämmer precis<br />
4. Den information som jag fick av personal<br />
på <strong>PCI</strong>-enheten stämde väl överrens med hur<br />
det blev<br />
0 % stämmer inte alls<br />
2.2 % stämmer ganska dåligt<br />
2.2 % stämmer något så när<br />
8.8 % stämmer ganska bra<br />
86.8 % stämmer precis<br />
5. Om jag fick vänta, förklarade någon av<br />
personalen på <strong>PCI</strong>-enheten varför jag fick<br />
vänta<br />
0 % stämmer inte alls<br />
0 % stämmer ganska dåligt<br />
2.2 % stämmer något så när<br />
8.8 % stämmer ganska bra<br />
89 % stämmer precis<br />
6. Jag kände mig delaktig i de beslut som<br />
berörde mig<br />
0 % stämmer inte alls<br />
0 % stämmer ganska dåligt<br />
2.2 % stämmer något så när<br />
17.7 % stämmer ganska bra<br />
80.1 % stämmer precis<br />
7. Jag fick snabbt hjälp på <strong>PCI</strong> enheten, när<br />
jag behövde det<br />
0 % stämmer inte alls<br />
0 % stämmer ganska dåligt<br />
0 % stämmer något så när<br />
2 % stämmer ganska bra<br />
98 % stämmer precis<br />
8. Jag fick den hjälp jag behövde av<br />
personalen på <strong>PCI</strong> enheten<br />
0 % stämmer inte alls<br />
0 % stämmer ganska dåligt<br />
0 % stämmer något så när<br />
0 % stämmer ganska bra<br />
100 % stämmer precis<br />
9. Jag kände stort förtroende för personalen<br />
på <strong>PCI</strong> enheten<br />
0 % stämmer inte alls<br />
0 % stämmer ganska dåligt<br />
0 % stämmer något så när<br />
2 % stämmer ganska bra<br />
98 % stämmer precis<br />
10. Jag är nöjd med den senaste<br />
undersökningen på <strong>PCI</strong>-enheten<br />
0 % stämmer inte alls<br />
0 % stämmer ganska dåligt<br />
0 % stämmer något så när<br />
2 % stämmer ganska bra<br />
98 % stämmer precis<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
ÅrsrApport<br />
2006 1
<strong>PCI</strong><br />
enheten<br />
2 ÅrsrApport<br />
2006<br />
Åsikter från anhöriga<br />
För att utvärdera anhörigas uppfattning om<br />
den vård som givits till patienter på <strong>PCI</strong>-enheten<br />
har man startat s.k. ”fokusgrupper”. Det<br />
har varit möten som arrangerats av kvalitetsenheten<br />
inom LiV. Anhöriga har inbjudits till<br />
diskussionsträffar regelbundet för att ge sin<br />
syn på vården. Den första träffen ägde rum<br />
den 3 april 2006.<br />
Resultat<br />
Gruppen fokuserade på fyra områden som<br />
upplevdes som mer viktiga jämfört med andra.<br />
Dessa var:<br />
• information om själva ingreppet<br />
• personalen inger trygghet<br />
• information om livsstil, kost och motion<br />
• information om vad som händer vid<br />
posttraumatisk chock<br />
Vad som mest berörde själva <strong>PCI</strong>-enheten är<br />
att personalen ingav trygghet. Där fick enheten<br />
högsta betyg, 5 av 5 möjliga poäng.<br />
Nästa utvärdering kommer att äga rum under<br />
april 2007.<br />
Fortbildningsaktiviteter<br />
Perioden har präglats av intensiv upplysningsaktivitet<br />
samt vidareutbildning.<br />
Januari Utbildningsmöte<br />
Primärvård: 50-tal primärvårdsläkare<br />
CSK: AN-OP-IVA för all personal<br />
AN-OP-IVA Läkarefortbildning<br />
Hjärtavd. 34 all personal<br />
Utbildning för AN-OP IVA i aortaballongpump<br />
behandling, 40 tim<br />
Februari - två utbildningsmöten med<br />
primärvården i Gula villan. Totalt 50 tal<br />
primärvårdsläkare.<br />
- utbildning i samlingssalen för all personal från<br />
akutmottagningen.<br />
Mars - utbildningsmöte i samlingssalen för<br />
ambulanspersonal i Värmland<br />
- studiebesök från olika kliniker på CSK<br />
- möte med personal från alla sjukhus i<br />
Värmland med sekundärprevention och<br />
uppföljningsverksamhet<br />
April Fokus på utbildning för personal från<br />
ambulansverksamhet.<br />
Dagligen enskilda utbildningar på <strong>PCI</strong> lab.<br />
Maj - temadagar för all personal på<br />
hjärtavdelning<br />
- egna temadagar på uppdrag av<br />
utbildningsgruppen CSK i samlingssal.<br />
- Länskardiologmöte<br />
Sept-dec Deltagande i utbildningsmöten inom<br />
primärvården<br />
Deltagande i rehabiliteringskonferens med<br />
Hjärt- och lungsjukas förening.<br />
Veckovis auskultationer av personal från ambulansverksamheten.
Fallbeskrivning<br />
Avslutningsvis vill vi på ett konkret sätt illustrera<br />
vad införandet av <strong>PCI</strong>-verksamheten inneburit<br />
för hjärtverksamheten i Värmland i allmänhet<br />
och för den enskilde patienten i synnerhet. Patienten<br />
har givit sitt tillstånd till publicering men<br />
vi har ändrat något i detaljerna för att han ska<br />
få förbli anonym.<br />
Det är en 55-årig man som förutom operation<br />
för blindtarmsinflammation vid 7 års ålder,<br />
varit frisk hela livet. Han är i fullt arbete och har<br />
inte besvärats av nedsatt kondition eller obehag<br />
i bröstet vid ansträngning. Han tar inga<br />
mediciner. Vid hälsokontroll häromåret var kolesterolet<br />
lite i överkant och han uppmanades<br />
minska på fettintaget.<br />
Fredagen den 20/10 arbetade han i sin trädgård<br />
då han plötsligt blev kraftigt andnings-<br />
påverkad, illamående och kände en tyngd över<br />
bröstet. Han förstod att det var något allvarligt<br />
på gång och bad hustrun köra honom till vårdcentralen.<br />
Patienten anländer till vårdcentralen kl 11.15.<br />
Där blir han snabbt omhändertagen och ekg<br />
visar tecken till färsk hjärtinfarkt. Ambulans<br />
tillkallas och kontakt tas med hjärtjouren vid<br />
Centralsjukhuset i Karlstad. Det bestäms att<br />
patienten skall föras direkt till <strong>PCI</strong>-enheten för<br />
kranskärlsröntgen med <strong>PCI</strong>-beredskap.<br />
Under transporten får patienten behandling<br />
med morfin, syrgas, nitroglycerin, Trombyl,<br />
Plavix och heparin. Allt enligt det behandlingssc<strong>hem</strong>a<br />
för akut hjärtinfarkt som utarbetats.<br />
Patienten är kraftigt påverkad med svår smärta,<br />
han är också orolig och ångestfull. Blodtrycket<br />
är så lågt som 70/50 och pulsen omkring 30<br />
och då han anländer till <strong>PCI</strong>-enheten är han i<br />
kardiogen chock. Hjärtats pumpförmåga är så<br />
nedsatt att det inte förmår upprätthålla adekvat<br />
cirkulation till kroppens vitala organ. Obehandlat<br />
leder detta i mycket hög utsträckning<br />
till att patienten avlider.<br />
Ambulansen anländer till CSK kl 11.42 och<br />
patienten förs då direkt till <strong>PCI</strong>-enheten där<br />
man är förberedd. Han läggs på angiobordet,<br />
För svensk pCI <strong>AB</strong><br />
och en sköterska förbereder honom för undersökning<br />
samtidigt som läkaren informerar sig<br />
om patientens tillstånd. Patienten är så medtagen<br />
att han knappt är vid medvetande.<br />
Kl 11.50 läggs lokalbedövning och en artärskida<br />
läggs i pulsådern på höger handled. En<br />
kateter förs upp till hjärtat och kontrastmedel<br />
sprutas i kranskärlen som därmed kan röntgas.<br />
Ekg visar uttalade tecken till pågående hjärtinfarkt<br />
i nedre delen av hjärtat, vilket oftast beror<br />
på stopp (blodpropp) i hjärtats högra kranskärl.<br />
Vi börjar därför med att undersöka vänster<br />
kranskärl som är helt friskt. Röntgen av höger<br />
kranskärl visar stopp i kärlet efter ett par cm.<br />
Nu görs <strong>PCI</strong>. Ytterligare blodförtunnande läkemedel<br />
ges. Via katetern förs en tunn ledare<br />
ut i kranskärlet förbi stoppet. En ballong förs<br />
över ledaren och då den ligger mitt för stoppet<br />
fylls den under tryck med kontrast. Efter 10<br />
sek släpps trycket på ballongen och den tas<br />
bort. Ny röntgenbild visar nu att kärlet börjat<br />
öppna sig.<br />
Nu ändras patientens tillstånd dramatiskt.<br />
Hjärtat får åter syre och återhämtar sig. Blodtrycket<br />
stiger, pulsen ökar, syrsättningen förbättras,<br />
smärtorna släpper och ekg normaliseras.<br />
Nu kan man se hur stort kärlet är och<br />
nästa steg är att lägga ett stent för att stabilisera<br />
blodkärlet och minska risken för återkommande<br />
besvär. Inläggning av stent görs med<br />
hjälp av en större ballong, storleken har valts i<br />
förhållande till friska delen av blodkärlet.<br />
På slutbilden kan man se ett normalt blodflöde<br />
och det går inte längre att se var stoppet<br />
fanns i kärlet.<br />
Proceduren avslutas kl 12.18. Det har då gått<br />
mindre än 2 timmar sedan patienten insjuknade<br />
i <strong>hem</strong>met. Därmed kommer den bestående<br />
skadan av hans hjärtinfarkt sannolikt att bli minimal.<br />
På fjärde dagen utskrevs patienten till <strong>hem</strong>met.<br />
Han har därefter varit på återbesök, har<br />
inga besvär och är åter i fullt arbete.<br />
Roland CaRlsson • Hans olsson • Mats allaRed<br />
Mikael danielewiCz • tage nilsson<br />
ÅrsrApport<br />
2006<br />
<strong>PCI</strong><br />
enheten
2007.<br />
Group, Media Taberg Tryck: kommunikation. tornet Södra<br />
<strong>PCI</strong> enheten<br />
Centralsjukhuset, Karlstad Produktion: