VÄRDIG DÖD Lars Sandman - Vårdalinstitutet

VÄRDIG DÖD
Lars Sandman
Professor i vårdetik
[2007-05-15, Ny version 2011-05-16]

En värdig död? 1
Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2011-05-16
1
Inom den palliativa vården eller vård i livets slutskede talas det ofta om att patienten bör få en värdig
död. Detta är något som sällan ifrågasätts utan de flesta är eniga om. Samtidigt är det inte självklart vad
vi menar med en värdig död. Vi verkar alltså vara eniga om att en värdig död är något bra och
eftersträvansvärt, men vid en närmare granskning visar det sig att begreppet värdig död kan betyda
många olika saker. Om vi nu vill använda begreppet värdig död på ett sätt som kan förmedla vad vi vill
uppnå för den döende patienten, är det väsentligt att vi försöker klargöra hur vi använder detta begrepp.
Saunders & Baines (1983) har hävdat att bristen på klarhet kring begreppet värdig död gör att vi bör
undvika att använda det inom den palliativa vården. Nu är det naturligtvis svårt att göra sig av med ett
så djupt rotat begrepp och i den mån vi kan klargöra vad vi menar när vi använder begreppet värdig
död kan det lösa vissa av de problem som uppstår med ett så mångtydigt begrepp.
Inledningsvis kan värdig död kopplas till det vi kallar för människovärde, att alla människor har ett lika
högt och absolut värde som är oberoende av vilka egenskaper vi har. Om den värdiga döden kopplas till
människovärdet betonar vi vikten av att alla människor har samma rättighet till att få en god död och
eftersom människovärdet inte kan förloras eller förminskas, kan vi inte heller förlora en sådan rättighet.
Däremot kan ju andra människor strunta i att respektera den. Värdig död kan också kopplas till det vi
kan kalla betingad värdighet (som kommer att behandlas i den följande texten), som istället beror på
vilka egenskaper vi har och som därmed kan vara olika från person till person. Den betingade värdigheten
kan därmed, till skillnad från människovärdet, berövas människor. Skillnaden mellan dessa synsätt
kan illustreras med följande exempel.
Stina, som lider av demens och befinner sig i ett palliativt skede får hjälp med sin nedre toalett. När man gör i ordning
henne tar man av henne underkläderna och låter henne sedan ligga till allmän beskådan utan att skyla henne.
Om nu människovärdet är absolut, oföränderligt och oberoende av personliga egenskaper så har Stina
kvar sitt människovärde även i denna situation, även om det inte respekteras. Däremot kan man ha tagit
ifrån henne den betingade värdigheten, i någon av de nedanstående bemärkelserna, exempelvis genom
1 Denna text är till viss del ett utdrag ur en text om Vårdens tjocka språk, publicerat i antologin Vårdens språk. Dessa texter
bygger på diskussionen i Sandman (2001, 2002a och b).

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2011-05-16
2
att inte ta hänsyn till hennes fysiska och personliga integritet eller självidentitet. Här inser vi också att
den betingade värdigheten kan förstås på olika sätt vilket ytterligare komplicerar bilden. Låt oss i detta
sammanhang lyfta fram fyra olika betydelser av begreppet värdighet som vi hittar i olika sammanhang:
värdighet i en aristokratisk bemärkelse, värdighet kopplat till medvetande och rationalitet, värdighet
kopplat till autonomi och integritet samt värdighet kopplat till självidentitet och självuppskattning.
Värdighet i aristokratisk bemärkelse
I sin ursprungliga betydelse var värdigheten förknippad med aristokratin i samhället, de som var
upphöjda och avskilda och innehade makten (Momeyer 1988). Detta märks i det motsvarande latinska
begreppet dignitas som ligger till grund för vårt begrepp dignitärer. I samband med den moderna tidens
jämlikhetssträvanden tog man idén om ett högt värde som tillhörde aristokratin och menade att detta
höga värde skulle utsträckas till att gälla alla människor (därifrån tanken på ett högt och allmänt
människovärde). Samtidigt har begreppet fortfarande behållit kopplingen till de egenskaper som var
förknippade med aristokratin och vi kan fortfarande använda begreppet värdighet för att beteckna ett
sådant sätt att vara. Filosofen Kolnai (1995, förf övers) säger att värdigheten med en sådan användning
betecknar:
‘…egenskaper som kontroll, lugn, återhållsamhet, reservation och emotioner och passioner
undertryckta och kontrollerade…tydlighet, avskildhet och distans; av något som ger intryck av att vara
onåbart, osårbart, otillgänglig för förgörande eller korrumperande eller undergrävande inflytande…’
Här möter vi en människa med ett stoiskt och avskilt förhållningssätt, en människa som behärskar sitt
inre även om det är i uppror. Som tar ett steg tillbaka och betraktar, istället för att engagera sig, blir
berörd eller besmittad. I relation till diskussionen om en värdig död hittar vi just ett sådant
förhållningssätt. Daniel Callahan (1993), som diskuterat den goda döden, hävdar att vår värdighet i
döendet beror på hur vi förstår och behärskar våra förluster och att värdigheten kräver att vi behåller
kontrollen över vårt inre jag även om vi förlorar kontrollen över vår kropp. Ett annat exempel på detta
förhållningssätt hittar vi hos Sherwin B Nuland (1993, förf övers) som säger, angående hur att vi bör
förhålla oss värdigt inför döende personer att:
´När en person är döende, utgör hans rum ett kapell i vilket vi endast ska träda in med tyst vördnad.’

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2011-05-16
3
Att uppträda med vördnad innebär ju att man håller en viss respektfull distans, så här har vi återigen
exempel på värdigheten som det uppsträckta, kontrollerade och avskilda förhållningssättet.
Sture som vårdas på hospice har en bakgrund som företagsledare och har varit van att alltid ha full kontroll över sitt och
andra människors liv. Vårdpersonalen har svårt att komma Sture in på livet, eftersom har inte gärna berättar mer än
nödvändigt om sitt personliga liv och helst håller personalen på avstånd. Bertil som även han vårdas på hospice, har levt
ett ganska tufft liv och berättar vitt och brett om allt han varit med om, från fylleslag till sexuella eskapader. När något
inte passar Bertil blir han förbannad och arg och visar detta, men har också lätt för att gråta och kan ibland känna sig
så rädd för att dö att han kryper ihop som ett litet barn. Sture har svårt att stå ut med Bertil som han tycker beter sig
ovärdigt, medan Bertil tycker att Sture är stroppig och fisförnäm.
Sture personifierar här mycket av den aristokratiska värdigheten medan Bertil saknar de flesta av de
egenskaper som är förknippad med en sådan värdighet. Detta leder till konflikter dem emellan, eftersom
de värderar dessa egenskaper på olika sätt beroende på deras respektive erfarenheter. Samtidigt är det
inte uppenbart att det ena sättet att förhålla sig är bättre än det andra och om den aristokratiska
värdigheten är vad vi är ute efter då vi pratar om värdighet i döendet, så passar den uppenbarligen inte
ihop med alla människors sätt att vara eller sätt att vilja leva och avsluta sitt liv.
Värdighet kopplat till medvetande och rationalitet
En annan tanke är att den betingade värdigheten istället är kopplad till vår förmåga att vara rationella,
medvetna eller självmedvetna (Momeyer 1988). Följaktligen innebär det att om vi kan utnyttja vårt
förnuft för att reflektera över världen och över oss själva då kan vi också sägas ha en viss värdighet.
Elsa som har varit lärarinna av den gamla skolan har ägnat större delen av sitt liv åt intellektuell verksamhet. Först
genom sitt arbete i skolans värld, men också genom sitt stora intresse för böcker och korsord och att efter pensioneringen få
ägna större delen av dagarna åt sina böcker innebar en stor lycka för henne. När hon nu börjar närma sig livets slut är
hon rädd för att hon ska hamna i ett tillstånd där hon inte längre kommer att veta vad hon gör. Hon säger ofta att ’det
känns inte värdigt om jag inte längre kommer att kunna använda mitt förnuft som alltid varit så viktigt för mig, att inte
kunna förstå vad jag läser eller kanske ens veta vem jag är…’

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2011-05-16
4
Denna idé hittar vi även diskussionen kring att det är ovärdigt att hålla liv i en människa som har
förlorat förmågan att använda sitt medvetande, exempelvis en person som förlorat större delen av sin
hjärnkapacitet.
Eftersom även den betingade värdigheten kan sägas vara kopplad till vad man anser vara väsentliga eller
centrala mänskliga egenskaper så innebär denna syn på värdighet att vi tillskriver det mänskliga
förnuftet rollen av det adelsmärke som utmärker människan och ger henne det värde som värdigheten
medför. Samtidigt får ett sådant förhållningssätt till följd att den person som förlorar förmågan att
använda sitt förnuft eller som får en försämrad förmåga att använda sitt förnuft, också får sin värdighet
påverkad. Det innebär att med ett sådant synsätt så kommer personen med grav demens eller gravt
psykiskt funktionshinder, att ha en lägre grad av värdighet, något vi kanske kan ha svårt att acceptera.
Värdighet kopplat till autonomi och integritet
En idé som har ett liknande tema är idén att värdigheten är relaterad till autonomi eller
självbestämmande och att vi har värdighet i den mån vi har möjlighet och förmåga att själva bestämma
över vårt liv (Momeyer 1988). I takt med att vi förlorar förmågan att bestämma över våra egna liv, eller
om vi på olika sätt hindras från att bestämma över vårt liv – så förlorar vi också vår värdighet.
Ingrid som levt ensam större delen av sitt liv och alltid funnit en stolthet i att ha klarat sig själv, drabbades för några år
sedan av yrsel som gjorde att hon ramlade och bröt lårbenet vid ett flertal tillfällen. Komplikationer i samband med
läkningen och risken för fortsatta fall, ledde till att Ingrid fick plats på ett särskilt boende, något hon inte trivs särskilt
bra med. Nu har hon även drabbats av cancer och i samband med att sjukdomen förvärras får hon svårare att klara av
det dagliga livet. Samtidigt reagerar hon starkt på sin förlorade förmåga att klara sig själv och bestämma över sitt liv.
’Det är ovärdigt! De behandlar mig som ett barn och tror inte jag klarar någonting! Om jag riskerar att ramla när jag
vill upp och gå, så är det väl min ensak. Det är trots allt mitt liv och jag vill själv bestämma över det…’ som Ingrid ofta
säger.
Att bli fråntagen möjligheten att få bestämma över sitt liv, framförallt om man alltid gjort det tidigare,
upplevs av många människor som ovärdigt. Samtidigt innebär naturligtvis en sådan syn på värdighet att,
den som faktiskt har förlorat möjligheten att bestämma över sitt liv, eller kanske aldrig har haft den,
även kommer att ha en lägre grad av värdighet.

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2011-05-16
5
Värdighet kan också kopplas till en människas integritet (Momeyer 1988, Nordenfelt 2004). Nu är ju
även begreppet integritet ett begrepp med olika betydelser, exempelvis kan vi ha moralisk integritet,
kroppslig integritet och personlig integritet. När vi talar om moralisk integritet så menar vi att våra
värden och normer och det sätt vi handlar hänger ihop och vi följer dessa värden och normer även i
situationer där det kräver något av oss och vi kanske inte själva gagnas av att följa dessa värden och
normer. En sådan syn möter vi när någon hävdar att det är ovärdigt att tvinga på en person vård som
inte är i linje med den personens värderingar.
Ulf, som har starka uppfattningar om att han inte vill ta emot blod även om han lider av en sjukdom som skulle kunna
leda till detta, säger att det skulle kännas ovärdigt om han var tvungen att kompromissa med sina värderingar, antingen
för att någon tvingar honom men också om han själv skulle kompromissa för att han blir rädd för att dö.
Enligt en sådan syn på värdighet ska vi alltså ge möjlighet för människor att agera i enlighet med sina
värderingar och de människor som av olika skäl kompromissar med sina ideal kommer även att förlora
en del av sin värdighet. Samtidigt är det inte självklart att vårdpersonalens inställning till en patient bör
påverkas av huruvida patienten är trogen sina värderingar eller inte. I livets slutskede när vi är påverkade
av sjukdom och kan ha svårt att orka med bör vi vara försiktiga att ha ett ideal som går ut på att
patienten bör försöka leva upp till sina värderingar.
Med fysisk integritet menar vi dels att vår kropp håller samman och inte är underkastad ett sönderfall
(som är märkbart i alla fall), dels att vi förmår kontrollera vad som kommer ut ur vår kropp.
Anders lider svårt av att han inte längre kan hålla tätt och säger med eftertryck: ’Titta så jag sölar ner mig, det är
ovärdigt att behöva leva ett sådant liv där jag inte kan hålla mig utan beter mig som ett blöjbarn…’
Även här blir naturligtvis följden av en sådan syn på värdighet, att de flesta av oss, som av ålderssvaghet
eller sjukdom kommer att drabbas av kroppsligt förfall – även kommer att förlora del av vår värdighet.
Något som kan bli problematiskt om värdigheten ska ligga till grund för hur vi förhåller oss till andra
människor. Samtidigt finns det ju människor som anpassar sig till det kroppsliga förfallet och inte ser
det som en attack på deras värdighet.

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2011-05-16
6
Med personlig integritet menar vi snarare att vi upprätthåller en sfär omkring oss innanför vilken vi inte
låter vem som helst komma in (fysiskt) men också att vi inte låter information och kunskap om oss
slippa utanför denna sfär till vem som helst. Stina, som vi mötte ovan, upplevde ett inkräktande på sin
personliga integritet, att någon trädde innanför hennes personliga sfär. Detta påverkade med denna syn
även hennes värdighet. Samtidigt vet vi att den personliga integriteten är olika viktig för olika
människor, som även exemplet med Sture och Bertil visade, och det kan därmed vara svårt att avgöra i
vilka lägen vi har inkräktat på den personliga integriteten och därmed påverkat värdigheten och när vi
inte har gjort detta. Här ser vi även en koppling mellan den personliga integriteten och den
aristokratiska värdigheten.
Värdighet kopplat till självidentitet och självuppskattning
Den sista idén om värdighet jag tänkte beröra är den idé som går ut på att värdigheten är kopplat till vår
syn på oss själva, vilka tankar vi har om vem vi är och om vilket värde vi har. Eller uttryck på ett annat
sätt, vår självidentitet eller självuppskattning (Nordefelt 2004).
I denna tolkning kommer vår värdighet bero på vem vi anser oss vara och vilket värde vi tillmäter oss
själva. Att behandla en person ovärdigt eller ta ifrån personen värdighet handlar då om att behandla
personen på ett sätt som leder till att han eller hon inte längre kan se på sig själv på det sätt man gjorde
tidigare och att detta även påverkar den värdering personen gör av sig själv. Detta i sin tur kan ju vara
kopplat till flertalet av de andra idéerna om värdighet som vi mötte ovan. Om jag i min självidentitet ser
mig själv som en person som bestämmer själv, som är förnuftig och som håller på den personliga
integriteten och utsätts för en situation eller behandling där detta påverkas negativt – så kan det ju även
påverka min självidentitet och självuppskattning på ett sätt som är negativt. Framförallt i den mån jag
inte lyckas anpassa mig till min nya och förändrade situation. I nästan alla av de ovanstående exemplen
har personerna identifierat sig med vissa egenskaper och kopplat det till värdigheten och det är
därigenom även en del av deras självidentitet. Samtidigt är ju självidentiteten i mångt och mycket
kopplat till förmågan att vara självmedveten och i den mån vi förlorar vår förmåga till självmedvetande,
exempelvis i samband med senare stadier av demens, så kan vi ha svårt att ha en viss självidentitet eller
göra en värdering av oss själva. Att då utgå från personens tidigare självidentitet är inte alltid så enkelt,
eftersom personen enligt denna kanske inte skulle värdera sitt nuvarande liv och därmed förlora i

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2011-05-16
7
värdighet, men samtidigt kanske personen faktiskt förefaller uppskatta sitt nuvarande liv och upplever
välbefinnande.
Avslutning
Sammanfattningsvis har vi hittat en mängd olika betydelser och användningar av begreppet värdig död,
betydelser och användningar som inte nödvändigtvis drar åt samma håll eller ger upphov till samma
idéer om vad vi bör göra. Detta innebär att när vi använder begreppet värdig död, så kan andra
människor förstå det som att vi använder någon av dessa, eller någon kombination av dessa betydelser
och användningar. Jag har även försökt peka på problem med att tolka värdighet på dessa olika sätt och
visa på att dessa betydelser kanske inte i alla fall kan vara vägledande för hur vi bör tänka kring en
värdig död i vården.
För att komplicera bilden ytterligare kan det även vara så att begreppet värdighet inte används i någon
av de ovanstående bemärkelserna, utan snarare används som ett mer rent värderande begrepp på det vi
uppfattar som bra eller eftersträvansvärt, oberoende av vad detta är. Så när vi säger att vi vill uppnå en
värdig död säger vi helt enkelt att vi vill uppnå en bra död eller en god död och vi kan ha helt egna idéer
om vad det egentligen innebär.
Och varför är detta problematiskt, kanske någon undrar. Är det inte bra att vi kan använda begrepp på
ett sätt som förmedlar det vi vill uttrycka utan att bry oss särskilt mycket om hur det används
traditionellt? Problemet är naturligtvis att vi använder dessa begrepp för att försöka förmedla något om
vad vi bör och ska göra i relation till de döende patienter vi möter och om vi endast säger att vi ska göra
något bra för patienten utan att denna eller annan personal har möjlighet att bedöma innehållet i vad vi
uppfattar som bra påverkas patientens möjlighet till delaktighet i sin palliativa vård utifrån patientens
uppfattning om vad som är ett gott liv.
Likaså kan det finnas en risk att patienten påverkas till att acceptera den innebörd som vi lägger i
begreppet värdig död, om han eller hon själv är osäker på vad som kan vara en värdig död. Få vill ju dö
en ovärdig död så om jag som vårdare säger att det är väsentligt att patienter i livets slutskede får en
värdig död, så kommer förmodligen patienten att hålla med. Om jag sedan fyller detta öppna begrepp
med vad jag anser vara en värdig död, kanske patienten har svårt att värja sig mot detta.

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2011-05-16
8
Vem är väl hon att ifrågasätta vårdaren som uppfattas som expert på området. Här kan det då finnas en
poäng att vara mer konkret när vi talar om vad vi uppfattar som viktigt så att patienten kan förhålla sig
till det utan att vi redan har använt oss av starkt värdeladdade begrepp som värdig död.
Slutsatsen av detta resonemang är alltså att när det gäller ett begrepp som värdig död, så krävs det en
viss försiktighet när vi använder det och att vi försöker vara så tydliga som möjligt med vad vi menar
med detta begrepp om vi alls ska använda det. Allt för att vi ska kunna kommunicera och skapa
gemensam förståelse av vad det är som är väsentligt för den döende patienten för att han eller hon ska
få en så bra död som möjligt.
Referenser
Callahan, D. (1993). The Troubled Dream of Life : living with Mortality, New York: Simon & Schuster.
Kolnai, A. (1995). Dignity, in Dillon, R. S. (ed.) Dignity, character, and self-respect. New York: Routledge.
Momeyer, R.W. (1988). Confronting Death. Bloomington and Indianapolis: Indiana University Press.
Nordenfelt, L. (2004). The varieties of dignity. Health Care Anal. Jun;12(2) p. 69-89.
Nuland, S.B. (1993). How We Die, New York: Alfred A. Knopf.
Sandman, L. (2001). A Good Death. : on the Value of Death and Dying. Doctoral dissertation. Göteborg:
Acta Universitatis Gothoburgensis.
Sandman, L. (2002a). What’s the use of Human Dignity within Palliative Care?, Nursing Philosophy 3(2)
p. 177-181.
Sandman, L. (2002b). Värdig död – något för palliativ vård?, Omsorg : nordisk tidsskrift for palliativ medisin,
4/2002, s. 10-13.
Saunders, C.M. & Baines, M. (1983). Living with Dying : the Management of Terminal Disease. Oxford:
Oxford University Press.
Allt material på dessa sidor är upphovsrättsligt skyddat och får inte användas i kommersiellt syfte.
Använd gärna texten för eget bruk men ange var materialet har hämtats.
Ange referensen på följande sätt:
Sandman, L. (2011). Värdig död. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets Tematiska rum : Palliativ vård och
omsorg.
Tillgänglig: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.