Terapirekommendationer - Västerbottens läns landsting

L Ä K E M E D E L S K O M M I T T É N 

Terapirekommendationer 

För sjukvården och tandvården i Västerbottens län 2012 

”Det bästa för de flesta”

TERAPIREKOMMENDATIONER 

2012 

Urvalet av läkemedel omfattar huvudsakligen rekommenderade 

förstahandsval inom respektive område och baseras på 

dokumenterad medicinsk och farmacevtisk ändamålsenlighet samt 

kostnadseffektivitet. 

Information från läkemedelskommittén finns även på: 

Intranätet linda Läkemedelcentrum 

Internet: http://www.vll.se/lakemedelscentrum

FÖRORD 

Läkemedelskommitténs Terapirekommendationer för 2012 bygger vidare på 

framgångsrikt arbetssätt och struktur från tidigare. Det är ingen lärobok, 

men häftet vill ändå presentera något av underlag, motiv och kommentarer 

för förstahandsval av läkemedel snarare än att enbart vara en "läkemedelslista". 

Därmed vill vi nå förståelse, trovärdighet och användbarhet både som 

förskrivarstöd och som plattform för fortgående diskussioner ute i vården. 

Förutom till vården inom Västerbotten delas häftet även ut till medicine 

studerande i Umeå samt till apotek m.fl. 

Till årets terapirekommendationer har expertgrupperna och kommittén som 

vanligt sett över tillkommande dokumentation, tillkommande preparat och 

sett över informationstext och rekommendationer. På sidorna 17-19 finner 

du några kommentarer till dessa överväganden. Nytt för i år är kapitel om 

Palliativ vård, Muskel- och ledsjukdomar, Läkemedel och äldre samt 

Läkemedel och barn 

Läkemedelskommittén har för 2012 reviderat den för VLL generella listan 

med konkreta, numeriska förskrivningsmål, se sid. 9. 

Terapirekommendationerna ges i form av farmakologiskt aktiv substans, 

men vi fortsätter tills vidare att exemplifiera med ett preparatnamn, av pedagogiska 

skäl. 

Mycket mera information om läkemedel, läkemedelsbiverkningar, Läkemedelsinformationscentralen 

ELINOR, tillgång till förbrukningsstatistik över 

läkemedel i Västerbotten, tidigare nummer av MEDIACIN, m.m. hittar du i 

linda under Ämnesområde/Vård och hälsa/Läkemedel eller på VLL:s hemsida 

på internet under Vård och Hälsa/Läkemedel. 

Vid presentation av terapirekommendationerna på klinikmöten, vårdcentraler 

etc. får många möjlighet att ge synpunkter på både innehåll och form och 

argument för rekommendationer m.m. och sådan feed-back är vi både glada 

för och beroende av inom läkemedelskommittén. Även dina skriftliga och 

telefonledes kommentarer på årets häfte är naturligtvis välkomna! 

Arbetet med Terapirekommendationer 2012 i LK och Expertgrupperna har 

som alltid varit en omfattande process – genererande och spridande kunskap 

och förankring, med många inblandade. Vi tackar alla hjärtligt som aktivt 

medverkar i detta arbete för fortbildning och för en rationell läkemedelsanvändning! 

För Västerbottens läns landstings läkemedelskommitté 

Håkan Larsson Maria Marklund 

ordförande sekreterare 

2

INNEHÅLL 

TERAPIREKOMMENDATIONER 2012 1 

FÖRORD 2 

INNEHÅLL 3 

LÄKEMEDELSMÅL I VÄSTERBOTTEN 9 

Behandlingsmål 9 

Besparingsmål 10 

FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT - FaR® 12 

Viktigt om Fysisk aktivitet 12 

Viktigt om stillasittande 12 

Förskrivning i praktiken 13 

Lat-FYSS 14 

KOMMENTARER TILL TERAPIREKOMMENDATIONERNA 17 

Allergi 17 

Demens 17 

Gynekologi 17 

Hjärta Kärl 17 

Hud 17 

Infektioner 18 

Lunga 18 

Muskel- och ledsjukdomar 18 

Osteoporos 18 

Psykiatri 18 

Smärta 19 

Ögon 19 

Tandvård 19 

Fysisk aktivitet 19 

ALLERGI 20 

Orala antihistaminer 20 

Preparat för behandling av allergisk konjunktivit 21 

Preparat för behandling av allergisk rinit 21 

Preparat för behandling av astma 22 

Systemiska steroider 22 

Adrenalin 23 

Allergibehandling vid graviditet och amning 23 

BARN 24 

Praktiska råd 24 

Akuta tillstånd 25 

Terapirekommendationerna finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 

3

DEMENSSJUKDOMAR 29 

Kognitiv svikt vid demenssjukdom 29 

Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD) 30 

DIABETES 33 

Typ 2-diabetes 33 

Riktlinjer för egenmätning av plasmaglukos vid typ 2-diabetes 37 

Typ 1-diabetes, inklusive LADA 38 

Elektroniskt förskrivningsstöd - EviBase 39 

GYNEKOLOGI 40 

Antikonceptionella medel 40 

Medel vid klimakteriebesvär 42 

Värmevallningar/svettningar 44 

Premenstruellt syndrom (PMS/PMDS) 45 

Medel vid blödningsrubbning 45 

Riklig menstruation 45 

Funktionell blödningsrubbning/ mensförskjutning 46 

Bakteriell vaginos 47 

Vulvovaginal candidainfektion 47 

Vaccination mot livmoderhalscancer 47 

HJÄRTA – KÄRL 48 

Hypertoni 48 

Elektroniskt förskrivningsstöd - EviBase 51 

Förmaksflimmer 52 

Hjärtsvikt 55 

Ischemisk hjärtsjukdom 57 

Lipidbehandling 59 

Sekundärprevention efter stroke 61 

Claudicatio intermittens 62 

Endokarditprofylax – V.g. se under Infektioner, sid. 72. 63 

HUD och STD 64 

Mjukgörande preparat 64 

Glukokortikoider till utvärtes bruk 64 

Handeksem 65 

Atopiskt eksem 65 

Eksembehandling barn 65 

Seborroiskt eksem 66 

Rosacea 66 

Akne 67 

Psoriasis – lokalbehandling 68 

Antimykotika - Medel vid svampinfektioner 69 

4

Impetigo Se infektionskapitlet sid 73. 70 

Huvudlöss 70 

Medel vid STD 70 

Behandlingsprinciper vid bensår 71 

INFEKTIONER 72 

Nationella mål 72 

Antibiotikadosering hos äldre och vid nedsatt njurfunktion 72 

Luftvägsinfektioner 72 

Endokarditprofylax 76 

Hud- och mjukdelsinfektioner 76 

Herpesinfektioner 80 

Svampinfektioner 80 

Bakteriella enteriter 81 

Maskinfektioner 81 

Divertikulit 81 

Urinvägsinfektioner 82 

Cystit hos barn 85 

Pyelonefrit hos barn 86 

Antibiotika under graviditet 87 

Influensa (säsonginfluensa) 88 

Antiviral behandling 89 

Sepsis 90 

LUNGA 92 

Astma 92 

KOL 97 

MAGE – TARM 102 

Gastroesofageal refluxsjukdom 102 

Dyspepsi 104 

Antiemetika 106 

Ulcussjukdomen 106 

Diarréer 107 

Irritable Bowel Syndrome (IBS) 108 

Indikationer för endoskopi 109 

Förstoppning 110 

Hemorrojder 110 

MUSKEL- OCH LEDSJUKDOMAR 111 

Gikt 111 

Polymyalgia reumatica 111 

Artros 112 

Epikondylit 112 


5

NEUROLOGI 113 

Medel vid migrän 113 

Medel vid Parkinsons sjukdom 114 

Medel vid epilepsi 114 

Medel vid idiopatiskt restless legs-syndrom (RLS) 115 

Medel vid stroke 115 

OSTEOPOROS 116 

Icke-farmakologisk behandling 116 

Kombinationsbehandling med kalcium och vitamin D 117 

Benspecifik behandling 117 

Osteoporosprofylax vid peroral kortisonbehandling 120 

Miljöaspekter på osteoporosbehandling 120 

PSYKIATRI 121 

Sömnstörningar 121 

Ångest - tillfällig 121 

Ångestsyndrom 122 

Depression 123 

Bipolär sjukdom 124 

ADHD 125 

Alkoholsjukdomar 126 

Psykos 127 

Rekommendationer för barn och ungdomar 128 

Äldre och psykofarmaka 130 

SMÄRTA 133 

Nociceptiv eller inflammatorisk smärta 133 

Opioidkänslig smärta 135 

Neuropatiska smärttillstånd 137 

Äldre och smärtbehandling 138 

UROLOGI 140 

LUTS hos mannen 140 

Överaktiv blåsa 141 

Nokturi (Nattlig polyuri) 141 

Erektil dysfunktion 142 

Akut bakteriell prostatit 143 

Stensmärtor 144 

ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL 145 

Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl finns 145 

Läkemedel med betydande antikolinerga effekter 146 

Tänkvärt - omprövning? 147 

Preparat som kräver speciell dosering 148 

6

ÖGON 149 

Konjunktiviter 149 

Blefariter 149 

Keratiter och iriter 149 

Allergier 149 

Torra ögon 150 

Diagnostika m.m. 151 

ÖRON - NÄSA – HALS 152 

Akut mediaotit 152 

Rinnande röröra (flytning från mellanörat) 153 

Sekretorisk mediaotit (”otosalpingit”) 153 

Kronisk mediaotit 153 

Extern otit, hörselgångseksem 153 

Medel vid rinit 154 

Rinosinuit 155 

LÄKEMEDEL FÖR TANDVÅRDEN 157 

Medel vid bakteriella infektioner 157 

Medel vid endokarditprofylax 157 

Tillstånd då antibiotikaprofylax kan behövas 158 

Behandling av marginala och apikala abscesser 159 

Behandling av refraktär parodontit 159 

Medel vid svampinfektioner 160 

Medel vid virusinfektioner 160 

Medel vid sjukdomar i munhålan 160 

Medel som kan ge upphov till osteonekros 161 

Muntorrhet 162 

Medel vid smärta - se kapitel om smärta, sid. 133. 163 

Lugnande medel 164 

Medel vid illamående 164 

PALLIATIV VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE 165 

Smärta 165 

Andnöd 166 

Illamående 166 

Rosslighet 166 

Ångest 167 

Konfusion, förvirring, delirium 167 

Allmänt 167 

Rådgivning 167 

INTERAKTIONER 168 

D-interaktioner (Kombinationen bör undvikas) 168 


7

C-interaktioner (Kombinationen kan kräva dosanpassning) 170 

Övriga 171 

LÄKEMEDELSBIVERKNINGAR 173 

Rapportering av läkemedelsbiverkningar 173 

LÄKEMEDEL OCH MILJÖ 175 

NJURFUNKTION OCH DOSANPASSNING AV LÄKEMEDEL 176 

LÄKEMEDELSCENTRUM 178 

Läkemedelskommittén 178 

LUG – Landstingets läkemedelsuppföljningsgrupp 178 

Klinisk farmaci 178 

Klinisk farmakologi 178 

LÄNKAR 179 

8

LÄKEMEDELSMÅL I VÄSTERBOTTEN 

Nedan presenteras de förskrivningsmål som har fastställts av 

Läkemedelskommittén i Västerbotten inför 2012. Besparingspotentialerna 

är beräknade på 2011 års volymer. Måttet DDD/TIND står för antalet 

definierade dygnsdoser per tusen invånare och dag. 

Behandlingsmål 

Äldremål 

Enligt regeringens och SKL:s satsning på de mest sjuka äldre – God 

läkemedelsbehandling. 

Medel kommer att betalas ut till de län som klarar att minska olämpliga 

läkemedel, olämpliga läkemedelskombinationer (D-interaktioner) samt 

läkemedel mot psykos i särskilda boenden med minst 10 % för patienter > 

65 år under perioden september 2010 till september 2012. 

Minskning av olämpliga läkemedel 

Olämpliga läkemedel definieras som långverkande bensodiazepiner 

(flunitrazepam, nitrazepam, diazepam), läkemedel med betydande 

antikolinerga effekter (t.ex. medel vid inkontinens, hydroxicin 

(Atarax), alimemazin (Theralen)), tramadol och propiomazin. 

Minskning av D-interaktioner 

Minskning av läkemedel mot psykos, i särskilda boenden 

I Västerbotten väljer vi att fokusera på användning av neuroleptika till hela 

befolkningen > 65 år. Neuroleptika är förknippade med ett flertal 

biverkningar som passivitet, kognitiva störningar, negativa effekter på 

känsloliv och sociala funktioner samt ökad risk för stroke och förtida död 

hos äldre med demenssjukdom. 

I ett nationellt perspektiv ligger Västerbotten dåligt till när det gäller 

förskrivning av flunitrazepam, propiomazin och neuroleptika. 

STRAMA:s nationella mål för läkemedelsförskrivning av antibiotika 

Max 250 recept på antibiotika per 1000 invånare och år. (Idag 311 st i 

VLL) 

Om antalet minskar med 6 antibiotikarecept per 1000 invånare under 

perioden okt-11 till okt-12 får Västerbotten ta del av medel inom ramen 

för patientsäkerhetssatsningen. 

Max 10 % av recept på UVI-antibiotika till kvinnor 15-79 år utgörs av 

kinoloner (16 % i VLL) 

Andel pcV av recept på luftvägsantibiotika skall överstiga 80 % i 

åldrarna 0-6 år. (68 % i VLL) 


9

Takmål för förskrivningen av PPI till 35 DDD/TIND 

Försäljningen av PPI på recept ökar år efter år, justerat för förändring i 

befolkningsmängden. Under 2011 hämtades 50 DDD/TIND ut på recept i 

Västerbotten. Motsvarande siffror för 2010: 46 DDD/TIND och för 2009: 

44 DDD/TIND. 

Minskning av volymen sömnmedel till 40 DDD/TIND 

Senaste åren har försäljningen legat relativt stabilt, med en svag ökning 

under 2011till 50 DDD/TIND. Evidens för sömnmedlens effekt vid 

långtidsanvändning är mycket svag. 

Besparingsmål 

Generiskt pramipexol av totalt pramipexol > 75 % 

Sifrol och Mirapexin för behandling av Parkinson och Restless Legs 

Syndrome (RLS)är inte utbytbara till generika eftersom generiskt 

pramipexol saknar indikationen RLS. Det är i praktiken ingen skillnad på 

läkemedlen, men patienten behöver upplysas om att generika har samma 

effekt som Sifrol/Mirapexin vid RLS trots att det ej nämns i bipacksedeln. 

Andelen generiskt förskrivet pramipexol är idag endast 10 %, kan den ökas 

sparas mer än 2 MSEK. 

Andel atorvastatin, simvastatin och pravastatin av lipidsänkare > 90 % 

De flesta patienter får förväntat effekt av atorvastatin eller simvastatin. 

Andelen av dessa blodfettsänkande medel är idag 87 %. Kan den andelen 

öka framför allt genom en minskning av rosuvastatin och ezetimib kan en 

besparing på upp till 1,5 MSEK uppnås. Gäller endast om priset för 

atorvastatin minskar med liknande nivåer som tidigare generika när patentet 

går ut under 2012. 

Andel generiskt sumatriptan av triptaner > 75 %. Gäller alla 

läkemedelsformer 

Andel generiskt sumatriptan är nu 58 %. Besparingspotentialen är ca 1,2 

MSEK. Observera att enligt beslut från TLV ska sumatriptan i tablettform 

ha provats innan andra läkemedel/läkemedelsformer kan förskrivas med 

subvention. 

Andel morfin av morfin, oxykodon, ketobemidon, fentanyl och 

buprenorfin > 70 % 

Morfin är förstahandsmedel vid behandling med starka opioider. 

Plåsterbehandlingar bör endast användas då peroral medicinering inte är 

möjlig av medicinska skäl. Andelen morfin är nu 45 %, om den ökas till 70 

% blir besparingen drygt 1 MSEK. 

Coxiber ska utgöra högst 5 % av NSAID 

Andelen coxiber har minskat något från 9 % 2010 till 8,3 % 2011. 

Västerbotten har historiskt haft den största försäljningen i riket. Det är mer 

10

kostnadseffektivt att kombinera ett traditionellt NSAID med omeprazol om 

utökat magskydd är indicerat. Om målet nås sparas drygt 0,5 MSEK. 

För Västerbottens läns landstings läkemedelskommitté 

Håkan Larsson Magdalena Pettersson 

ordförande apotekare 

Har du frågor om läkemedel? 

Webbformulär: www.vll.se/fragaelinor 

Enheten för Läkemedelsinformation i Norr 

Telefon: 090-785 39 10 måndag - fredag 8.30 -16.30 

E-post: elinor@pharm.umu.se eller elinor@vll.se 

Terapirekommendationerna finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 11

FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT - FaR® 

Viktigt om Fysisk aktivitet 

Stillasittande livsstil medför ökande förekomst av vällevnadssjukdomar, 

inte bara hjärt-kärlsjukdomar och diabetes, utan också flera vanliga 

cancerformer, psykiska besvär och problem från rörelseapparaten. Ökad 

fysisk aktivitet har unika möjligheter att förbättra folkhälsan. 

De som har låg fysisk aktivitet har allra mest att vinna på att öka sin fysiska 

aktivitet. Man räknar med att denna grupp minskar sin sjukdomsrisk för 

hjärtkärlsjukdom med 30-50 % genom att börja med regelbunden, helst 

dagligen, måttligt intensiv aktivitet t ex promenader. 

Fysisk aktivitet har även dokumenterat hälsofrämjande effekter även om 

vikten inte minskar eller om man inte kan mäta några påtagliga ändringar i 

t ex blodfetter. Det är därför inget misslyckande om ökad fysisk aktivitet 

inte direkt kan avläsas i förbättrade mätvärden av exempelvis kroppsvikten! 

För att kunna riskbedöma patienten (hög/lågrisk individ) avseende aktuell 

fysisk aktivitetsnivå och för att hitta en lämplig aktivitet, ska en dialog föras 

med patienten inkluderande en anamnes avseende fysisk aktivitet, under 

fritiden såväl som i arbetet samt tid av stillasittande. Samtalet bör innehålla 

frågor om patientens nuvarande och tidigare fysiska aktivitet och motivation 

till förändring av aktivitetsnivå. Viktigt är att råden är individuella, att 

uppmuntran ges, att man tillsammans med patienten kommer överens om 

hur det hela ska genomföras och när en uppföljning bör ske. Viktigt är 

också att aktivitetsnivån sätts lagom högt, framförallt för de helt ovana, för 

att undvika bakslag och för att nå bra följsamhet. 

Viktigt om stillasittande 

Att sitta stilla många timmar utan avbrott ökar risken för en mängd 

sjukdomar även om man är fysiskt aktiv minst 30 minuter dagligen så att 

man blir lite varm och pulsen ökar, exempelvis rask promenad. Ett vanligt 

mönster idag är att vara ”aktiv soffpotatis” – man gör sina löparrundor, pass 

och timmar på gymmet eller i skidspåret, men sen sitter man hela dagen och 

en stor del av kvällen. 

Ju fler timmar av stillasittande, desto mer ökar risken för förtida död, och 

det är oberoende av om man även är fysiskt aktiv på fritiden eller i arbetet. 

Enligt forskningen kan detta delvis bero på att muskelaktivitet är nödvändig 

för blodfetterna ska ha en hälsosam balans. 

Som stillasittande tid räknar man ihop all tid i bilen/bussen till och från 

arbetet/skolan, vid skrivbordet, framför TV:n eller datorn på fritiden, 

stillasittande vid middagsbordet eller soffan etc. 

Vad som också är ny och viktig kunskap är att avbrott i stillasittandet 

minskar den negativa effekten av att sitta många timmar. 

12

Förskrivning i praktiken 

Vid förskrivning ta anamnes på fysisk aktivitet men samtidigt bevaka ditt 

eget förhållningssätt utifrån ”motiverande samtal”. Var befinner sig 

patienten? Tänk på att träning är ett beteende. Kommunikationen och 

dialogen har en avgörande betydelse! Använd realistiska delmål så minskar 

risken för bakslag. Instruera patienten om receptets baksida, hur det används 

för självregistrering av aktiviteter och datum då motionsaktiviteten 

genomfördes. Vid återbesök redovisar patienten sin egen registrering. 

Receptblanketten finns på Linda blanketthotellet - välj vårdblanketter – 

allmänna blanketter – fysisk aktivitet på recept. Det här receptet kan även 

nås via patientjournalen genom att växla till extern applikation – 

Blanketthotellet. I flera av diagnosgrupperna finns en ordinationsruta för 

FaR®. 

På Västerbottens idrottsförbunds hemsida 

http://www.rf.se/RFdistrikt/Vasterbotten/ForIF/Fysiskaktivitetparecept- 

FaR, finns en aktivitetskatalog med de medverkande föreningarna och deras 

aktiviteter, lokaler, tider och priser. Denna kan förskrivare använda sig av 

för att hitta en lämplig ”egenaktivitet” till sin patient. 

Ta kontakt med FoUU-stabens hälsoutvecklare som gärna hjälper till att 

introducera och komma igång med förskrivning av FaR®. 

Tabell. Träningsrekommendationer 

Tränings Bas Konditionsträning Styrketräning 

form aktivitet 

Exempel på Promenader, Stavgång, joggning, Rörelser med kroppen 

aktiviteter gå i trappor. cykling, simning, som motstånd, gummiträdgårds- 

skidor, skridskor, band, vikter, vikt/ 

arbete, motionsgymnastik, motståndsmaskin. 

städning. aerobics, dans, 

bollsporter, rodd. 

Hur ofta? Varje dag 3-5 dagar per vecka 2-3 dagar per vecka 

Hur hårt? Pratvänlig Andfådd. Börja lätt, Till muskeltrötthet för 

takt, dvs det trappa gradvis upp varje övning. Man ska 

känns lätt tills det känns något endast med svårighet 

till något ansträngande till an- kunna klara de sista 

ansträngande.strängande. 

lyften i varje övning. 

Hur länge? Minst 30 20-60 min per 8-10 övningar. 8-12 

min/dag träningsdag. 

repetitioner i varje 

övning. Varje övning 

minst en gång. 

Källa: FYSS för alla, sid 25. (American College of Sports Medicine) 


Lat-FYSS 

Sammanfattning av lämpliga ordinationer för olika diagnoser enligt FYSS 

(B = Basaktivitet, K = Konditionsträning och S = Styrketräning hänvisar till 

tabellen Träningsrekommendationer (se nedan) i FYSS för alla) 

Stabil angina 

pectoris 

B, K (något sänkt 

ansträngningsgrad), 

S (max 60% av max) 

Diabetes typ-2 

B, K, S 

Hypertoni 

B, K 

Lipider 

B, K, (S) 

Depression 

B, K, S 

Artros 

B, K, S 

14 

30 minuter, 3-5 ggr/vecka, medelintensiv aktivitet 

efter individuell prestationsförmåga. Utgå gärna 

från resultat på arbetsprov eller ligg på intensitet 

strax under vad som ger anginösa symtom. Syftet är 

att förbättra konditionen. Har stor betydelse vid 

behandling av angina pectoris. Viktigt med uppvärmning 

och nedvarvning. 

Dagligen 30 minuter promenad/cykling + 2 ggr/v 

intensivare aktivitet. Lätt styrketräning bra kombination. 

Motion är basen i behandlingen, ökar 

kroppens känslighet för insulin. 

30 minuter, 3-5 ggr/vecka, av måttlig intensitet, 4-6 

månader för optimal effekt. Undvik extrem hårdkörning. 

Konditionsträning är bra men även lättare 

styrketräning. Sänker trycket med upp till 10/10 

mm Hg. 

30 minuter, 3-4 ggr/vecka, 4-6 månader. Styrketräning 

inte lika stor effekt. Högintensiv aktivitet 

mest effektiv om det inte föreligger några kontraindikationer. 

Muskelarbete har en kraftigt stimulerande 

effekt på kroppens förmåga att utvinna energi 

ur fettmolekyler. 

30 minuter, 2 ggr/vecka i minst 9 veckor, kondition 

eller styrketräning. Tiden är viktig, 20 minuter kan 

räcka men gärna 30-45 min. Kan vara bra att träna i 

grupp och med ledare, gärna i trevliga ljusa lokaler 

eller ute i dagsljus. 

30 minuter (10+10+10), 3 ggr/vecka, 6-8 veckor för 

effekt. Smärta i början kräver viss anpassning, men 

ingen fara om smärtan avtar efter träning och inte 

ökar från dag till dag. Använd gärna smärtlindrande 

medicin första veckorna. Fysisk aktivitet är basen i 

behandlingen av artros. Lagom belastning stimulerar 

brosknybildande processer i leden. Ökad stabilitet 

kring leder, minskad vikt och direkt smärtlind-

Osteoporos 

S 

ring av muskelarbete ligger bakom symtomlindringen 

av träning. 

Viktbärande aktivitet, relativt intensivt, 30 min. 2-3 

ggr/vecka livet ut, gärna löpning och motionsgymnastik 

med hoppinslag, bollsporter, styrketräning. 

Svenska Osteoporossällskapet rekommenderar 

daglig snabb promenad på 30 minuter 5 dagar per 

vecka. Benuppbyggande aktivitet stimuleras i proportion 

till den dagliga skelettbelastningen. 

Smärta Viktigt med regelbunden aktivitet. Var beredd på 

mer smärta första tiden. Börja med minst 10 min. 

per gång på låg intensitet. Öka tiden och intensiteten 

gradvis. Promenader, jogging, cykling och simning 

har bevisad smärtlindrande effekt. 

Kroniska ryggbesvär 

Övervikt och fetma 

B, K, S 

KOL 

B, K, S 

Återuppta normal fysik aktivitet, se upp för ”rörelserädsla”. 

Styrketräningsprogram 1 gång per 

vecka ryggens böj- och sträckmuskler samt nackoch 

bukmuskler. Promenader, gärna stavgång eller 

jogging är bra för de flesta. För en del är simning 

eller cykling bättre. Viktigt med en allsidig fysisk 

aktivitet på fritiden. 

Promenad 20 minuter/dag (10+10), ta alltid trapporna, 

livet ut. Kombineras med dietråd. Individualisera, 

öka tid och intensitet successivt. Konditionsträning 

45-60 minuter, 2-3 pass/vecka, minskar 

fettmassan med 1 kg per månad. Gärna viktavlastande 

aktiviteter som simning, vattengymnastik 

och cykling initialt för bättre compliance. Gruppeller 

parträning kan stimulera. 

Börja med 30 minuter, 2 ggr/vecka, lågintensiv till 

högintensiv efter förmåga, öka till 5-7 ggr/vecka. 

Använd stora muskelgrupper, cykling, gångträning 

samt land- och vattengymnastik, gärna intervallträning, 

se FYSS. Förbättrar syreupptagningsförmåga, 

muskelstyrka, musklernas uthållighet och ger 

minskad mjölksyrabildning. Mindre behov att vädra 

ut koldioxid, minskad andfåddhet, ökad fysisk 

prestationsförmåga. Vid måttlig till grav KOL sker 

träning inledningsvis lämpligt under ledning av 

sjukgymnast. 


Astma 

B, K, S vid mild 

astma (vid svår astma 

minskas ansträngningsgrad 

och 

belastning) 

Klimakteriebesvär 

B, K, S 

Äldre 

B, K, S 

16 

30-45 min lågintensiv 2-7 ggr/vecka eller högintensiv 

2-5 ggr/vecka, öka efter hand. Involvera stora 

muskelgrupper, simning, bollspel, cykel, gång- och 

löpträning, land- och vattengymnastik. Rätt medicinerad 

har astmatiker samma potential till förbättrad 

kondition av träning som icke-astmatiker. Träning 

med uppvärmning, långsam ökning av intensiteten 

och träning i intervaller är mycket effektivt 

för att mildra eller förhindra andningsbesvären. 

Minst 30 minuter 3 ggr/vecka. Raska promenader, 

stavgång, dans, motionsgymnastik, styrketräning, 

cykling, jogging, skidor mm. Börja lugnt med låg 

dos och intensitet. Öka på med tiden. Efter 3 månaders 

träning kan en positiv effekt förväntas. Fysisk 

aktivitet motverkar värmevallningar, svettningar, 

minskar nedstämdhet och är avstressande. Träning 

minskar skeletturkalkningen som annars tar fart 

efter klimakteriet samt minskar risken för hjärtkärlsjukdom 

vilket östrogenbehandling inte tycks 

göra. 

Börja med 20 minuter 3 ggr/vecka. Gärna rask 

promenad. Lägg till något för musklerna, styrketräning 

hos äldre kan på två månader hämta in förlorad 

muskelstyrka efter ett par decenniers inaktivitet. 

För friska äldre innebär träning låga risker, 

betydligt lägre än om man inte tränar. All träning 

ska påbörjas varsamt så kroppen får möjlighet att 

sakta anpassa sig till de ökade kraven. 

(Sammanställningen är gjord av Landstinget Dalarna utifrån FYSS för alla) 

Expertgrupp Fysisk aktivitet 

Kerstin Thellbro, FoUU-staben 

Cecilia Edström, FoUU-staben 

Håkan Larsson, Läkemedelscentrum, NUS 

Ulrika Pettersson, Läkemedelscentrum, NUS 

Bernt Lindahl, Beteendemedicin, NUS 

Patrik Wennberg, Anderstorps HC 

Karin Wadell, Lung-allergikliniken NUS

KOMMENTARER TILL 

TERAPIREKOMMENDATIONERNA 

I terapirekommendationer 2012 har ett antal nya kapitel tillkommit: 

Palliativ vård, Muskel- och ledsjukdomar, Läkemedel och äldre samt 

Läkemedel och barn. Barnrekommendationer finns även i utvalda kapitel 

såsom hud, infektioner och psykiatri, markerade med särskild barnsymbol. 

Allergi 

Åldersgränserna för peroral antihistaminbehandling av barn är ändrade och 

loratadin kan nu ges från 2 års ålder. 

Demens 

Patenten på rivastigmin och galantamin har gått ut, så nu finns möjlighet att 

förskriva generika. 

Gynekologi 

För behandling av svårare PMS/PMDS finns nu ett godkänt läkemedel 

innehållande escitalopram (Premalex). Läkemedlet är inte subventionerat. 

Dokumentation finns även för citalopram och sertralin även om de inte har 

godkänd indikation. 

Hjärta Kärl 

Patentet på kandesartan (Atacand) går ut under 2012 och läkemedlet i 

generisk form rekommenderas nu för behandling av hypertoni och hjärtsvikt 

under förutsättning att priserna går ner. Vid behandling av hjärtsvikt kan 

aldosteronantagonist i form av spironolakton läggas till basbehandlingen 

redan vid NYHA II. Observera risk för hyperkalemi. 

Som strokeprofylax vid förmaksflimmer rekommenderas warfarin i de flesta 

fall, i enstaka utvalda fall kan dabigatran (Pradaxa) övervägas. 

Blodfettsänkande behandling: atorvastatin tillkommer som 

förstahandsmedel jämte simvastatin eftersom patentet beräknas gå ut under 

2012. 

Klopidogrel 75 mg ersätter kombinationen ASA+ dipyramidol som 

sekundärprofylax efter genomgången hjärninfarkt eller TIA. 

Trombyl rekommenderas nu endast i dosen 75 mg för alla indikationer. 

Hud 

Ett avsnitt om eksembehandling av barn har tillkommit. För behandling av 

rosacea förtydligas att Metronidazolkräm och gel (Rozex) och 

doxycyklinkapslar (Oracea) ej rekommenderas. Azelainsyra (Finacea) har 

visat bättre effekt än metronidazol i kliniska studier. Lågdoserade 

antibiotika i långtidsanvändning innebär större risk för resistensutveckling. 


Vid psoriasis plockas Daivonex bort då den utgått och Xamiol gel då den 

ska utgå. Därutöver är rekommendationerna oförändrade 

Infektioner 

Det nationella målet att antalet antibiotikarecept skall komma under 250 

recept per 1000 invånare och år fram till 2014 kvarstår. Som delmål skall 

Västerbotten komma ned till 305 recept per 1000 invånare från 1 oktober 

2011 till 30 september 2012. 

Ett avsnitt om antibiotikadosering till äldre och vid nedsatt njurfunktion och 

ett avsnitt om divertikulit har tillkommit. 

Vid kroniska bensår är cefadroxil borttaget som förstahandspreparat 

Vi nedre okomplicerade urinvägsinfektioner är nitrofurantoin och 

pivmecillinam nu också förstahandsmedel hos män. 

Lunga 

Flera alternativ till inhalatorn Turbuhaler rekommenderas t ex Novolizer 

och Easyhaler. 

Långverkande antikloinergikum, tiotropium (Spiriva) är förstahandsval som 

bronkdilaterare vid KOL-behandling. Som andrahandsval tas beta-2agonisten 

indakaterol (Onbrez) in på listan. 

Muskel- och ledsjukdomar 

Ett nytt kapitel om muskel- och ledsjukdomar har införts där behandling av 

gikt, polymyalgia reumatika, artros och epikondylit tas upp. 

Osteoporos 

Som tredjehandsval för osteoporosbehandling efter perorala bisfosfonater 

och zoledronsyra (Aclasta) har denosumab (Prolia) förts upp och 

strontiumranelat (Protelos) och östrogener tagits bort. 

Det finns förtydliganden om indikationerna för benspecifik behandling och 

om hur länge behandlingen skall pågå. 

Psykiatri 

Vid citaloprambehandling påpekas den dosberoende förlängningen av QTtiden 

och risken för hjärtarytmi, maxdosen 40mg/dygn till vuxna och 20 

mg/dygn till äldre och till patienter med nedsatt leverfunktion. För 

behandling av ångestsyndrom och depression har lagts till 

rekommendationer om kognitiv beteendeterapi (KBT). Enligt 

socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och 

ångestsyndrom 2010 bör vuxna patienter erbjudas KBT vid generaliserat 

ångestsyndrom, paniksyndrom, social fobi, lindrig och medelsvår egentlig 

depression. I första hand bör detta handläggas i primärvården. Under 

avsnittet alkoholsjukdomar, B1-vitaminbrist, har Betabion utgått och ersatts 

18

av licenspreparatet Vitamin B1 Ratiopharm. Vid psykosbehandling är 

klozapin borttaget. 

Tidigare rekommendationer för behandling av barn och ungdomar har 

samlats ihop till en längre utvidgad text. 

Smärta 

Vid samtidig behandling med naproxen och esomeprazol med 

complianceproblem finns möjlighet att behandla med kombinationspreparat 

(Vimovo) innehållande naproxen och esomeprazol (500/20 mg). 

Läkemedelet är inte subventionerat och i första hand rekommenderas att 

prova om lägre NSAID-dos är tillräcklig och vid indikation för magskydd 

försöka säkerställa compliance med tillägg av generiskt omeprazol. . 

Tapentadol (Palexia) är en ny stark opioid för behandling av svår kronisk 

smärta hos vuxna där endast opioidanalgetika ger tillräcklig effekt. 

(Tapentadol tillhör en ny grupp opioider med både μ-agonistopioida och 

noradrenalinåterupptagshämmande egenskaper.- tas bort?) Klinisk 

erfarenhet är begränsad och preparatet subventioneras endast för patienter 

med svår långvarig smärta som provat, men inte tolererat, en stark opioid 

och avbrutit behandlingen 

Ögon 

Tillägg av en ögondroppe för besvär med torra ögon, Oftagel som är mer 

användarvänlig på grund av mjukare plast i endospippetten. 

Tandvård 

Uppdaterad information avseende 3-dosförfarande vid behandling med 

penicillin. Påminner att indikationen för antibiotikaprofylax vid ingrepp i 

munhålan begränsats. 

Fysisk aktivitet 

Ny och viktig kunskap om riskerna med att vara stillasittande har 

tillkommit. Och hur man genom att göra korta avbrott i stillasittandet kan 

minska riskerna. 


ALLERGI 

Avsnittet tar i första hand upp allergibehandling för barn, men kan även 

appliceras på vuxna. 

Första åtgärd bör om möjligt vara sanering/undvikande av aktuellt allergen. 

För födoämnesallergier räcker detta ofta som enda behandling. Medicinsk 

behandling av allergi styrs utifrån det organsystem, från vilket/vilka patienten 

får symtom. I vissa fall kan patienten behöva utrustas med mediciner för 

behandling av akuta reaktioner. 

Många allergiläkemedel är receptfria och kan rekommenderas för egenvård. 

Orala antihistaminer 

Orala antihistaminer har lång duration och lindrar allergiska reaktioner i hela 

kroppen. Antihistaminpreparat utgör basen för behandling av allergisk rinokonjunktivit. 

Vid otillräcklig effekt kompletteras med lokal behandling för 

respektive organsystem. Antihistamin kan även användas som akut behandling 

vid allergiska reaktioner av olika svårighetsgrad och i viss mån även 

profylaktiskt inför allergenexponering. 

De moderna antihistaminerna som finns på marknaden är effektmässigt 

tämligen likvärdiga och tolereras oftast väl. Trötthet kan vara en sidoeffekt. 

Som regel rekommenderas de nyare antihistaminpreparaten, där loratadin, 

ebastin och desloratadin i normaldosering inte har någon påvisad sederande 

effekt. Det finns sällan skäl att välja ett dyrare preparat, om läkemedlet inte 

behöver administreras i speciell beredningsform, t ex oral lösning till ett litet 

barn. De äldre, mer sederande antihistaminerna kan vara indicerade i undantagsfall, 

t ex vid svår nattlig eksemklåda eller vid urtikaria. För behandling av 

urtikaria krävs ofta en högre dos av antihistamin. 

Vuxna och barn från 2 år 

loratadin tablett t.ex. Loratadin * 

munsönderfallande tablett 

sirap 

Barn mellan 1 och 2 år 

desloratadin oral lösning Aerius 

receptbelagd 

Nuvarande förskrivning till vuxna och ungdomar av desloratadin (Aerius) i 

tablettform är omotiverat hög och kostsam. Enligt Läkemedelsverket har 

preparatet ingen övertygande dokumentation för att vara effektivare än övriga 

antihistaminer. Priset på tablett desloratadin är mer än 4 gånger så högt som 

för loratadin i jämförbara doser. 

* utbytbart 

20

Preparat för behandling av allergisk konjunktivit 

De symtom, som dominerar vid allergiska ögonmanifestationer är klåda, 

rodnad, konjunktival svullnad och ökat tårflöde. 

Perorala antihistaminer kan ha god effekt vid lätt till måttligt svår allergisk 

konjunktivit (se ovan). Vid otillräcklig effekt eller där ögonsymtom förekommer 

som enda allergimanifestation ges lokalbehandling med droppar, 

som har mastcellsstabiliserande- och/eller antihistamin effekt. 

Av de mastcellsstabiliserande preparaten rekommenderas nedokromil, som 

har bättre dokumenterad effekt och som administreras två gånger dagligen. 

Preparatet finns godkänt från 6 år. 

Natriumkromoglikat finns i endospipetter utan konserveringsmedel för 

användning av kontaktlinsbärare. 

Av antihistaminer för lokalt bruk rekommenderas i första hand emedastin, 

som står sig väl i konkurrensen när det gäller kostnad och effekt och som 

även finns i endosförpackning utan konserveringsmedel. 

Mastcellsstabiliserande preparat och antihistaminer kan med fördel kombineras 

vid svår allergi. 

Mastcellsstabiliserande 

nedokromil Tilavist 

från 6 år 

natriumkromoglikat endospipett t.ex Lecrolyn * 

Antihistaminer 

emedastin Emadine 

från 3 år 

Antihistamin + mastcellsstabiliserande 

olopatadin Opatanol 

från 3 år 

Vid svåra allergiska besvär kan hyposensibilisering bli aktuell. 

Preparat för behandling av allergisk rinit 

Perorala antihistaminer är förstahandsbehandling vid allergisk rinit. Vid 

otillräcklig effekt skall kompletterande lokalbehandling ges. 

Nässteroider har god effekt på nästäppan och få biverkningar. Principer för 

behandling är desamma för vuxna och för barn från 6 års ålder. Nasala steroider 

är ej godkända för barn under 6 år. Barn i växande ålder som behandlas 

kontinuerligt mer än 3 månader/år med nasal steroid bör kontrolleras med 

avseende på tillväxt minst två gånger per år. Tänk på total steroiddos om 

barnet samtidigt behandlas med steroidpreparat för astma. För barn under 6 år 

* utbytbart 


är man hänvisad till användning av antihistaminpreparat. Barn med otillräcklig 

effekt av dessa bör remitteras till specialist. 

budesonid Desonix * 

från 6 år 

levokabastin Livostin 

Viss erfarenhet talar för att mometason (Nasonex) eller flutikason t.ex 

Avamys givet en gång per dygn skulle kunna ha en fördel framför budesonid 

hos barn som står på högre dos inhalationssteroid med tanke på eventuell 

tillväxtpåverkan. 

Vid uttalade besvär av allergisk rinit och otillräcklig effekt av antihistamin 

och lokalbehandling, kan man prova att ge oral steroid under några dagar. 

Rekommenderad dos är då T.Prednisolon 5 mg i 2-3 dagar. 

Grazax är ett nytt läkemedel, godkänt för behandling av gräspolleninducerad 

rinit och konjunktivit hos vuxna och barn från 5 års ålder. Det innehåller 

frystorkat allergenextrakt i tablettform. Behandlingen måste inledas flera 

månader före säsong och pågå under hela säsongen. Enligt Läkemedelsverket 

har preparatet måttliga effekter och en hel del biverkningar. 

Grazaxbehandling bör startas på specialistklinik. 

Preparat för behandling av astma 

Se avsnitt Lunga, sid. 92. 

Systemiska steroider 

Systemiska steroider kan bli aktuella vid svår allergi, där antihistamin + lokal 

behandling har otillräcklig effekt. Orala steroider kan ges som engångsdos 

vid akut allergisk reaktion eller som en kur under max 1-2 veckor vid mer 

långdragna besvär. Långverkande steroid (Betapred) kan vara att föredra när 

preparatet ges som engångsdos (8 tabletter till vuxna, 4-6 tabl till små barn) 

vid behandling av akuta tillstånd. Ges steroidbehandling som en kur till barn 

väljs med fördel ett preparat med kortare halveringstid (t.ex. Prednisolon). 

Systemiska steroider bör om möjligt undvikas till barn. Växande individer, 

som behöver orala steroider t.ex. under pollensäsong, ska remitteras till 

specialist. Depåpreparat är kontraindicerade till barn i växande ålder. 

Restriktivitet rekommenderas även till vuxna på grund av otillräcklig dokumentation 

och risk för systembiverkningar. 

* avsevärt billigare än Rhinocort Aqua. 

22

Om behov finns av mer än 1-2 veckors behandling med systemiska steroider 

skall hyposensibilisering övervägas. 

betametason Betapred 

prednisolon Prednisolon 

Adrenalin 

Indikationen är livshotande allergi, med symtom från cirkulation och/eller 

andningsvägar. Patienter som förses med adrenalininjektor ska noggrant 

instrueras om hur pennan ska användas, samt få prova under instruktion. De 

skall vara motiverade att alltid bära den med sig. Eftersom effekten av 

adrenalinet går ur efter ca 30 minuter och injektionen kan behöva upprepas, 

rekommenderas att patienten får utskrivet två adrenalinpennor åt gången. 

Antihistamin och kortisontabletter, ska alltid tas när reaktionen varit av den 

grad att adrenalin administrerats. 

epinefrin Anapen 

Sprutan kan ges genom ett lager kläder. Anapen Junior är lämpligt till barn 

upp till 25 kg. 

Allergibehandling vid graviditet och amning 

Sedvanlig allergibehandling med ovan rekommenderade läkemedel gäller 

även vid graviditet och amning och anses inte medföra risk för fostret/barnet. 

Expertgrupp Allergi 

Thomas Sandström, Medicincentrum, Lung- och allergisektionen, NUS 

Anna Winberg, Barn- och ungdomskliniken, NUS, Umeå 

Maria Bergh, Dragonens Hälsocentral, Umeå 

Anna Sandqvist, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå 


BARN 

Flertalet läkemedel som används till barn är inte utprovade på barn. I 

många fall har man därför utgått från vuxendosen då man doserat till 

barn. Detta medför stor osäkerhet. 

Omsättningen av läkemedel hos barn skiljer sig markant från omsättningen 

hos vuxna. Leverns förmåga att bryta ner läkemedel och njurens förmåga att 

utsöndra läkemedel ökar under första levnadsåret. I småbarnsåldern behöver 

man ofta ge en högre dos av läkemedlet per kg kroppsvikt jämfört med till 

en vuxen eftersom leverns och njurens kapacitet i förhållande till 

kroppsvikten då är högre än senare. Förhållandet kroppsvatten/kroppsvikt 

minskar från födelsen till vuxen ålder, vilket gör att vattenlösliga läkemedel 

fördelar sig på en större volym hos ett litet barn. Under neonatalperioden är 

blod-hjärnbarriären ofullständigt utvecklad och mera genomsläpplig för 

läkemedel. Man bör också vara observant på att vartefter barnet ökar i vikt 

kan dosen behöva justeras. 

Praktiska råd 

Barndoser bör beräknas per kg kroppsvikt. Man bör inte dosera efter 

intervallet som anges i FASS utan beräkna exakt utifrån kroppsvikten 

för att få optimal dos. Dubbelkolla gärna att du hamnar inom intervallet 

som anges i FASS. 

Det kan vara svårt att få små barn att ta sina läkemedel. Följsamheten 

påverkas av barnets ålder och förmåga till medverkan i behandlingen, 

vårdnadshavarens motivation, läkemedlets beredningsform samt 

läkarens och sjuksköterskans engagemang. 

-Försök med tabletter till barn från cirka tre års ålder. Många mixturer, 

framför allt penicilliner, smakar illa. Föräldrar underskattar ofta barnets 

förmåga att svälja tabletter. Det är bra om barnet redan på 

mottagningen kan prova läkemedel i tablettform. 

-Det är lättare att svälja tabletter med någon trögflytande vätska med 

klumpar i, t ex fruktyoghurt. Efteråt ska barnet dricka vätska. 

-Vissa tabletter får inte delas eller krossas. En förteckning över dessa 

”Sväljes hela” finns på: www.apoteketfarmaci.se. 

Undvik rektal administrering om per os fungerar. Detta pga osäkert 

upptag samt obehag för barnet 

Om barnet har kräkningar efter läkemedel har getts per os och 

-tid mellan dos och kräkning < 20 minuter: ge halva dosen 

-tid mellan dos och kräkning > 20 minuter: ge inget 

Diarré: vid lindrig diarré ingen skillnad i absorption av läkemedel 

All inhalationsbehandling behöver noga övas vid insättning och 

repeteras vid återbesök. Från 5-6 år kan barnet oftast klara en 

24

pulverinhalator. Välj gärna annan inhalator än turbuhaler pga högre 

flödesmotstånd och då svårt att inhalera vid svår astma. Före 5-6 års 

ålder ges behandling med spray och spacer (Vortex eller Optichamber) 

med mask under 3-4 års ålder, äldre klarar ofta utan mask. Se 

vårdprogram för barnastma under vårdpraxis på Linda. 

Feber och sänkt allmäntillstånd kan behöva behandlas för att säkerställa 

barnets intag av dryck. Gäller även smärtbehandling. 

paracetamol 15mg/kg/dos x 1-4 t ex Alvedon * 

ibuprofen 5-10mg/kg/dos x 1-3 t ex Brufen* 

OBS! Ibuprofen skall ej ges under 6 månaders ålder och inte heller vid 

vattkoppsinfektion pga ökad risk för uppkomst av svåra bakteriella 

hud-eller mjukdelsinfektioner. 

Om ej tillgång till vikt, särskilt i akuta situationer, finns ett enkelt sätt 

att räkna som dock för svenska barn blir lite lågt: 

Vikt = (ålder+4) x 2, avrundas lämpligen uppåt till närmaste 5 kg. Gäller 

upp till 10 år. 

Akuta tillstånd 

Anafylaxi 

Snabb behandling vid misstänkt anafylaxi är nödvändigt! Undvik dock 

förväxling med vagal reaktion (bradycardi) och hyperventilationsepisoder 

(vanl tonåringar, uttalad lufthunger i frånvaro av obstruktivitet)! 

Hos barn är vanligen obstruktivitet dominerande symptom vid allvarliga 

anafylaktiska reaktioner. 

Ge omedelbart adrenalin i.m. (AnaPen) 0,15 mg till 20 kg och 0,3 mg över 

20 kg (ca 5 år) och vid chock Ringeracetat. Upprepa vid behov. Ge 

maximalt syrgas och låt obstruktiv patient sitta, lägg annars ner barnet! 

Därefter ges klemastin (Tavegyl) och hydrokortison (Solu-Cortef). OBS 

Intravenös injektion av klemastin (Tavegyl) skall utföras mycket långsamt 

(injektionstid 2–3 minuter). Alternativt kan klemastinampullens innehåll 

före injektionen spädas med natriumkloridlösning 9 mg/ml eller 

glukoslösning 50mg/ml i förhållande 1:5. 

* utbytbart 


Ref: Akut Pediatrik 2010 

Sepsis, meningit 

Behandla omedelbart i uppenbara fall! Ta gärna en blododling när nål sätts, 

men lumbalpunktion är inte nödvändigt. Överväg bennål. 

Barn som behandlas med högdos cytostatika har liksom små spädbarn svagt 

immunförsvar. De har därför diskreta symptom vid allvarliga infektioner, 

ofta utan feber. I övrigt friska barn drabbas alltmer sällan med nuvarande 

vaccineringsskydd. 

Man bör på vårdcentraler utanför sjukhusorter ha möjlighet till 

Blododling minst 0,5 ml blod till aerob blododlingsflaska i barnstorlek. 

Betametason (Betapred) ges vid stark meningitmisstanke 0,15 mg/kg iv 

eller i andra hand im 

Cefotaxim (Claforan) 50 mg/kg iv eller i andra hand im 

Ringeracetat vid cirkulationspåverkan 20 ml/kg 

26

Blödning 

10 ml/kg Ringeracetat el NaCl 9mg/ml ges så snabbt det går. Dosen kan 

upprepas en gång vb. 

Använd bennål vb! 

Dehydrering 

Kan oftast med fördel behandlas peroralt med vätskeersättning. Vid svår 

dehydrering ges Ringeracetat eller NaCl 9 mg/ml med inf-hastigheten 12,5 

ml/kg/tim första 2 timmarna, därefter med ledning av elektrolyter – tag 

kontakt med barnklinik! 

Diabetesketoacidos 

Sätt infart och påbörja infusion NaCl 9 mg/ml med infusionshastigheten 

12,5 ml/kg/tim 

Ge INTE insulin! 

Samråd med barnklinik om fortsatt omhändertagande! 

Ref: Akut Pediatrik 2010 

Krupp 

Inhalation med avsvällande medel såsom adrenalin. 

Adrenalin 1mg/ml 

Maxin: 1ml späds med 1 ml NaCl till 2 ml, inhaleras 1 minut. 

Ailos: till barn under 10 kg; 0,5 ml adrenalin späds med 1,5 ml NaCl, hela 

mängden inhaleras. 

Till barn över 10 kg; 1ml adrenalin späds med 1 ml NaCl, hela mängden 

inhaleras. 

Om otillräcklig effekt, ges tablett Betapred max 3 mg. En dos Betapred kan 

skickas med hem om patienten har lång väg till sjukvård och det finns risk 

att besvären återkommer 


Bennål 

Elektrisk borr är enklast teknik. I andra hand kraftig metallnål som drivs in 

manuellt, ex uppdragsnål eller benmärgsnål. 

Rikta mot den platta ytan 1-2 cm nedom och något medialt tuberositas tibiae 

enl fig. 

Elektrisk borr EZ-IO: Röd nål < 40 kg, Blå >40 kg 

Stick nål genom mjukvävnad till periostet! 

Kolla att det finns 5 mm kvar att gå in I benet med! 

Borra! 

Nålen sitter stadigt när den är på plats. 

Dra mandräng 

Fixera 

Ta ev prover (X-test, glukos etc) 

Bedövning av vaken patient mepivakain 

10 mg/ml 0,5 ml/10 kg 

Koppla koksaltfylld slang 

Spruta 5-10 ml koksalt med spruta 

Kontrollera att det inte svullnar runt instickstället (sätt i så fall ny nål på 

andra benet) Större mängd infusat på fel ställe kan ge 

compartmentsyndrom. 

Ge farmaka, vätskor, transfusioner efter behov med spruta manuellt 

eller med sprutpump. Det går inte med självtryck från droppåse! Anslut 

droppåse och 20 ml spruta med 3-vägskran! 

Ref: 

Resuscitation. 2011 Jan; 82(1):126-9. 

http://www.vidacare.com/ez-io/index.html för mer info om el borr 

Expertgrupp Barn 

Bo Sundqvist, Läkemedelscentrum, Norrlands universitetssjukhus 

Bertil Ekstedt, Läkemedelscentrum, Norrlands universitetssjukhus 

Deborah Frithiof, Barnkliniken, Norrlands universitetssjukhus 

Bettina Pfister, Läkemedelscentrum, Norrlands universitetssjukhus 

Åke Stenberg, Lapplands Barnklinik, Norrbottens läns landsting 

28

DEMENSSJUKDOMAR 

Rekommenderad fysisk aktivitet vid demenssjukdom 

Bakgrund 

Demenssjukdom medför ofta inaktivitet och nedsättningar i muskelstyrka, 

gångförmåga och balans, vilket innebär fallrisk och negativa konsekvenser 

för funktioner i vardagen. 

Fysisk träning är genomförbart bland personer med demenssjukdom. De 

kan förbättra benmuskelstyrka, balans-, ADL-, gång- och funktionell 

förmåga genom kombinerad träning som är individanpassad, funktionell 

och med medelhög till hög intensitet. De kan även få förbättrad 

gångförmåga genom regelbundna individanpassade träningspromenader. 

Personer med demenssjukdom bör, enligt Socialstyrelsen, erbjudas 

möjlighet att delta i individuellt anpassade aktiviteter inklusive fysisk 

aktivitet (prioritet 1). De kan erbjudas kombinerad träning (prioritet 5) och 

få möjlighet till träningspromenader (prioritet 7) 1 . 

Utförande 

Kombinerad, funktionell benstyrke-, balans- och gångträning: 

Individanpassad, medelhög till hög intensitet, 2-3 ggr/vecka 1,2 . 

Övrig fysisk aktivitet som träningspromenader: regelbundet, helst 

dagligen 1,2 . 

Personer med demens kan ha svårt att träna på egen hand. Hänsyn bör tas 

till risk för konfusion och problem med minne, kommunikation eller 

perception 2 . 

Källor 

1/SOS, Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom 2010 

2/FYSS 2008 (S 276-278, 39) 

Kognitiv svikt vid demenssjukdom 

Läkemedelbehandling vid demenssjukdomarna är symtomatisk. Det innebär 

att läkemedel utnyttjas för att minska den kognitiva svikten och därmed 

också den funktionella svikten. De kliniska effekter som man brukar notera 

är att patienterna får lättare att kommunicera, blir raskare i tanken och att 

konfusionella inslag ofta reduceras. 

Acetylkolinesterashämmarna åstadkommer denna effekt genom att minska 

nedbrytningen av acetylkolin, och därmed öka tillgången på denna 

transmittor i hjärnan. Det innebär att de inte har någon bromsande effekt på 

de grundläggande patofysiologiska mekanismerna vid Alzheimers sjukdom. 

Glutamatantagonisten memantin blockerar NMDA-receptorn och ”skyddar” 

därigenom postsynaptiska neuron från glutamatorsakad undergång. 

Terapirekommendationerna finns även på linda och www.vll.se/lakemedelscentrum 29 

Det är svårt att hos enskild patient förutse den symtomatiska effekten, varför 

behandlingsförsök bör erbjudas alla patienter. Den symtomatiska

effekten bör följas upp efter 9-12 månader med förnyad klinisk undersökning 

och utsättningsförsök kan göras om tveksamhet kring effekt finns. Ett 

utsättningsförsök måste utvärderas. 

Acetylkolinesterashämmare 

galantamin t.ex. Galantamin 

(generikum till Reminyl) 

donepezil Aricept 

rivastigmin kapslar t.ex. Rivastigmin* 

depotplåster Exelon 

Indikation: Symptomatisk behandling av mild till måttligt svår demens av 

Alzheimertyp 

Den kliniska effekten beträffande kognitiva funktioner är väsentligen lika 

för de olika preparaten. Av viss betydelse för den kliniska användningen 

kan vara att donepezil har väsentligt längre halveringstid än galantamin. 

Rivastigmin finns numera i form av depotplåster vilket ger mindre 

biverkningar än kapslarna. 

Behandlingstidens längd är individuell och behandlingen bör pågå så länge 

en symtomatisk effekt finns. Det finns data som talar för att symtomatisk 

effekt finns även vid relativt svår kognitiv svikt. 

Glutamatantagonister 

memantin Ebixa 

Indikation: Måttlig till svår demens av Alzhemertyp 

Flertalet patienter som har Alzheimers sjukdom av medelsvår till svår grad, 

står redan på acetylcholinesterashämmare . Om patienten trots detta 

försämras, kan tillägg av memantin bli aktuell. 

Även patienter som inte tolererar acetylcholinesterashämmare pga 

biverkningar bör få prova memantin. 

Beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom 

(BPSD) 

Detta innefattar symptom som vanföreställningar, hallucinos, aggressivitet, 

förhöjd motorisk aktivitet, inklusive inadekvat aktivitet, dygnsrytmrubbningar, 

affektiva störningar och ångest. Bakom dessa symtom kan 

ligga flera olika mekanismer. Exempel på detta är störningar i hjärnans 

transmittorsystem, men också psykologiska och personlighetsmässiga 

faktorer och samspelet med omgivningen kan ibland åstadkomma dessa 

symtom. 

* utbytbart 

30

Det är i första hand psykotiska symtom, depressivitet och ångest som tycks 

ha sin grund i transmittorstörningar och är därmed tillgängliga för farmakologisk 

intervention. Det finns belägg för att vissa former av aggressivitet 

kan vara gynnsamt påverkbara av farmaka. Det finns för närvarande ingen 

etablerad specifik farmakologisk behandling för tillstånd med förhöjd motorisk 

aktivitet inklusive merparten av rop-tillstånden. Detta innebär att farmaka 

endast bör användas där det finns grundad anledning att anta att mekanismerna 

bakom BPSD är organiska och inte om t.ex. aggressiviteten har 

sin grund i en bristfällig vårdsituation. 

Detta innebär att BPSD-problematik kräver en anpassad diagnostik för att 

ha en god grund för intervention och att denna intervention också sker i 

linje med vad som framkommit i diagnostiken. 

Under hösten 2008 presenterade Läkemedelsverket nya behandlingsriktlinjer 

vid BPSD, läs mer på www.lakemedelsverket.se 

Rekommendationerna går ut på att de primära åtgärderna vid BPSD ska 

vara icke-farmakologiska. 

1. Utred symtom, tänkbara orsaker och utlösande moment 

2. Se över befintlig läkemedelsbehandling och fundera på utsättning av 

läkemedel med negativ effekt på centrala nervsystemet t.ex. läkemedel 

med antikolinerga effekter. 

3. Optimera vårdmiljö och bemötande 

4. Om ovanstående inte är tillräckligt kan farmakologisk behandling 

övervägas. Principen ”start low, go slow” vad gäller dosering gäller. 

Depressiva symtom 

citalopram t.ex. Citalopram * 

sertralin t.ex. Sertralin* 

Kan även prövas vid irritabilitet, agitation och oro. Memantin kan ha effekt 

vid agitation och aggressivitet vid svår demens. 

* utbytbart 


Psykotiska symtom och aggressivitet 

Vid symtom som orsakar lidande för patienten och/eller potentiell fara för 

patienten eller andra kan risperidon i dos upp till 1,5 mg per dygn användas. 

Preparatet skall användas restriktivt på grund av ökad risk för allvarliga 

biverkningar, bland annat stroke och ökad dödlighet. Övriga neuroleptika 

har sämre evidens, saknar helt stöd eller har för mycket biverkningar. 

Planera i första hand en kort behandlingstid med utvärdering efter ca två 

veckor. Därefter ska ställningstagande till utsättning/-dosminskning göras 

regelbundet. 

risperidon t.ex. Risperidon * 

Vid behov av akut sedation kan klometiazol prövas, under kort tid och med 

adekvat övervakning, eller oxazepam om ångestkomponenten är 

framträdande. 

Expertgrupp Demens 

Christer Wilhelmsson, Geriatriskt centrum, Norrlands universitetssjukhus 

* utbytbart 

32

DIABETES 

Rekommenderad fysisk aktivitet vid diabetes 

Typ 2-diabetes 

Bakgrund 

Hälso- och sjukvården bör erbjuda råd och stöd för ökad fysisk aktivitet till 

patienter med typ 2-diabetes (prioritet 1 enligt Nationella riktlinjer för 

diabetesvård 2010) 

Vid typ 2-diabetes innebär ökad fysisk aktivitet eller fysisk kondition 

förbättrade plasmaglukosnivåer mätt som HbA1c. 

Vid typ 2-diabetes innebär ökad fysisk aktivitet eller fysisk kondition 

minskad risk för kranskärlssjukdomar, stroke, tidig död i hjärt-kärlsjukdom 

och död oavsett orsak. 

Ordination 

- Dagligen 30 minuter promenad/cykling + 2 ggr/v intensivare aktivitet. 

- Lätt styrketräning bra kombination. Successiv upptrappning till måldos. 

Se FYSS 2008 sidorna 301-311. 


Bakgrund 

Hälso- och sjukvården bör erbjuda råd och stöd för ökad fysisk aktivitet till 

patienter med typ 1-diabetes (prioritet 3 enligt Nationella riktlinjer för 

diabetesvård 2010). Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att 

värdera om ökad fysisk aktivitet vid typ 1-diabetes förbättrar HbA1c. Det 

finns inget som talar emot att ökad fysisk aktivitet vid typ 1-diabetes 

skyddar mot för tidig död och hjärt-kärlsjukdom på samma sätt som hos 

personer med typ 2-diabetes. 

Ordination 

Dagligen 30 minuter promenad/cykling + 2 ggr/v intensivare aktivitet. Lätt 

styrketräning bra kombination. Successiv upptrappning till måldos. 

Särskilda beaktanden 

Vid typ 1-diabetes behöver man ha en ökad observans på balansen mellan 

glukos och insulin i samband med ökad fysisk aktivitet för att undvika 

risken för såväl hypo- som hyperglykemier. 

Se FYSS 2008 sidorna 292-300. 


Regelbunden fysisk aktivitet och kostbehandling är grunden för all 

behandling av typ 2-diabetes. Behandling av hypertoni och hyperlipidemi är 

också av högsta vikt hos dessa patienter. Patienter med mikroalbuminuri bör 

få ACE-hämmare eller i andra hand ARB även vid normalt blodtryck, se 

kapitel Hjärta-Kärl. Rökstopp är bevisat effektivt som primärprevention av 


komplikationer vid typ 2-diabetes (prioritet 1 enligt Nationella riktlinjer för 

diabetesvård 2010). För råd om behandling se kapitel Rökavvänjning, sid. 

100. Trombocytaggregationshämmare, i första hand lågdos-ASA, ska 

erbjudas till diabetespatienter med känd arteriosklerotisk kärlsjukdom som 

inte har kontraindicerande tillstånd. Klopidogrel rekommenderas endast vid 

ASA-överkänslighet. Se EviBase, elektroniskt förskrivningsstöd, sid. 39. 


Behandling vid typ 2-diabetes ska alltid individualiseras och bör grunda sig 

på klinisk bedömning och den välinformerade patientens önskemål och 

förutsättningar. Generellt bör lägre blodsockermål eftersträvas vid nydebuterad 

diabetes. Angående diagnostik och behandlingsmål i övrigt se Vårdrutiner 

typ 2-diabetes, Vårdpraxis på Linda i avsnittet Endokrinologi. 

Steg 1 

Metformin förbättrar insulinkänsligheten i levern och muskulaturen samt 

motverkar viktuppgång. Metformin ger ej hypoglykemi. Metformin bör i 

princip sättas in till alla med typ 2-diabetes redan vid diagnos i kombination 

med kraftfull livsstilsintervention. Successiv dosökning med ca en veckas 

intervall föreslås för att minska gastrointestinala biverkningar. Vid försiktig 

upptitrering tolereras ofta doser upp till 2-3 g. Förväntad HbA1c-sänkning 

15-20 mmol/ml (motsvarande 1,5-2 procentenheter.) 

metformin t.ex. Metformin * 

OBS! Skall sättas ut vid nedsatt njurfunktion eller risk för snabb försämring 

av njurfunktionen, t.ex. dehydrering. Informera patienten om att ej ta 

metformin vid allvarlig sjukdom eller gastroenterit. 

S-kreatinin ej tillförlitligt, speciellt hos äldre. Beräkna kreatininclearance, 

avsnittet Njurfunktion, sid 176 eller använd formel på 

http://www.fass.se/LIF/produktfakta/kreatinin.jsp 

Metformin ska alltid sättas ut inför planerade röntgenundersökningar med 

kontrast. Återinsättes ej förrän tidigast efter 48 tim och under förutsättning 

att S-krea då är oförändrat jämfört med före undersökningen. 

Steg 2 

Andrahandsbehandling 

Vid otillräcklig blodsockersänkande effekt (HbA1c >52 mmol/mol, 

motsvarande 6 procentenheter) med metformin efter högst 3-6 månader 

eller när Metformin ej kan användas rekommenderas tillägg av eller byte till 

läkemedel enligt nedan. 

* utbytbart 

34

2 a 

Sulfonureider (SU) 

Sulfonureider stimulerar insulinfrisättningen kontinuerligt, därav risk för 

hypoglykemi. Risken för hypoglykemi ökar vid nedsatt njurfunktion 

och/eller hög ålder. Doser över 10 mg för glipizid och 4 mg för glimepirid 

är sällan av värde. Förväntad HbA1c-sänkning ca 10mmol/mol, 

(motsvarande 1 procentenhet). 

glimepiridt. ex Glimepirid * 

(generikum till Amaryl) 

glipizid Mindiab 

Insulinbehandling 

Alt. 1 Basinsulin d.v.s. medellångverkande insulin som tillägg på kvällen 

till perorala antidiabetika, framförallt till de med påtagligt förhöjda fastevärden 

av p-glukos. Denna regim ger sannolikt upphov till mindre viktökning 

än flerdosregim med insulin. SU/glinider sätts ut. 

Förstahandsval 

Humant NPH-insulin t.ex. Insulatard 

Humulin NPH 

Andrahandsval 

Långverkande analoginsuliner skall användas med stor restriktivitet vid typ 

2-diabetes. Detta på grund av avsaknad av dokumenterade fördelar jämfört 

med NPH-insulin samt en högre kostnad. Skall vid typ 2-diabetes endast 

användas vid upprepade nattliga hypoglykemier med NPH-insulin i adekvat 

dosering. I sällsynta fall av vårdadministrativa skäl. 

Långtidsverkande analoginsuliner, t.ex: 

insulin detemir Levemir 

insulin glargin Lantus 

Alt. 2 ”Mixinsulin” Kan vara lämpligt vid höga blodsockervärden dagtid. 

Ges som 2- eller ev. 3-dosbehandling. Bör om möjligt kombineras med 

metformin. SU/glinider sätts ut. 

Förstahandsval: Analoginsuliner, t.ex 

aspart protamin Novo mix 30 

lispro protamin Humalog mix 25 (eller 50) 

Andrahandsval: Humaninsulin HumulinMix30/70 

Insuman comb 25 

Insuman comb 25 har förfylld insulinpenna som kan förinställas, vilket kan 

vara en fördel för bland annat synskadade. 

* utbytbart 


Alt. 3 Basal bolus Måltidsinsulin i kombination med basinsulin enligt 

samma riktlinjer som vid typ I-diabetes (v.g. se nedan). Rekommenderas 

när man ej uppnått tillfredsställande kontroll av postprandiella 

blodsockernivåer. För preparat se avsnittet ¨Typ 1-diabetes, 

måltidsinsuliner. 

2 b 

Alternativ andrahandsbehandling 

Dessa preparat kan användas som andrahandsbehandling när behandling 

enligt 2a) bedöms som mindre lämplig, tex risk för hypoglykemi eller 

uttalad viktuppgång, eller haft otillräcklig effekt och berättigar endast då till 

subvention. Bör ej ges till patienter med lång diabetesduration och låg egen 

insulinproduktion (undantag akarbos). Läkemedlen står inte i någon 

inbördes rangordning utan i bokstavsordning. 

Alfaglukosidashämmare 

Alfaglukosidashämmare fördröjer upptaget av kolhydrater från tarmen och 

ger en jämnare blodsockerkurva över dygnet. Sänker HbA1c med ca 5-8 

mmol/mol (motsvarande 0,5-0,8 procentenheter). Beakta långsam 

dosökning för att minimera biverkningar. 

akarbos Glucobay 

DPP-4 hämmare 

DPP-4 hämmare minskar nedbrytning av GLP-1 vilket ger en 

glukosberoende stimulering av insulinfrisättning och hämning av 

glukagonproduktion. Ger ej hypoglykemi eller viktuppgång. Bör ej 

användas vid nedsatt njurfunktion förutom Onglyza som är godkänt vid 

nedsatt njurfunktion i reducerad dos. Långtidsdata avseende säkerhet 

begränsad vilket bör beaktas. Förväntad HbA1c-sänkning ca 7 mmol/mol 

(motsvarande 0,7 procentenheter). Kombinationstabletter med Metformin 

finns tillgängliga (Janumet, Eucras) 

saxagliptin Onglyza 

sitagliptin Januvia 

vildagliptin Galvus 

Glinider 

Glinider ger en snabb och kortvarig ökning av insulinfrisättningen. Kan 

vara lämpligt vid höga postprandiella blodsockervärden och/eller tendens 

till hypoglykemi mellan måltider vid traditionell SU-behandling. Likvärdig 

HbA1c-sänkande effekt som SU. 

repaglinid t.ex. Repaglinid 

(generikum till NovoNorum) 

36

Glitazoner 

Glitazoner förbättrar insulinkänsligheten. Ger inte hypoglykemi. Bör ges 

som tillägg till annan peroral behandling. Glitazoner är kontraindicerade vid 

hjärtsvikt och bör användas med försiktighet vid riskfaktorer för hjärtsvikt. 

Ger ökad frakturrisk hos kvinnor samt risk för övergående makulaödem. 

Glitazoner skall endast i undantagsfall användas i kombination med insulin. 

Vid samtidig behandling med metformin och glitazon finns 

kombinationspreparat (Competact). 

pioglitazon Actos 

GLP-1-analoger 

GLP-1 analoger ges som subcutan injektion. Preparaten ger en 

glukosberoende stimulering av insulinfrisättning och hämning av 

glukagonproduktion. Ger därför ej hypoglykemi. Vidare ses förlångsammad 

ventrikeltömning och minskad aptit vilket medför viktnedgång (i snitt 3-4 

kg). Vanlig biverkan är övergående illamående. Ges ej vid nedsatt 

njurfunktion. Förväntad HbA1c-sänkning ca 10 mmol/mol (1,0 

procentenhet). 

exenatide Byetta 

liraglutide Victoza 

Riktlinjer för egenmätning av plasmaglukos vid typ 2diabetes 

Studier har ej kunnat visa att egenkontroller vid kost och/eller tablettbehandling 

vid typ 2-diabetes ger förbättrad glykemisk kontroll. Kostnaderna 

för teststickor är betydande. För patienter med typ 2-diabetes som 

ej behandlas med SU/Glinider eller insulin är risken för hypoglykemier 

minimal. Därför rekommenderas en mer återhållsam förskrivning av teststickor. 

Allmänna rekommendationer: 

Varje glukosmätning ska ha ett eget syfte 

Mätning skall genomföras med god teknik 

Resultatet skall tolkas tillsammans med patienten och eventuellt leda 

till någon åtgärd 

Individen skall ha erhållit kunskap om hur värdena tolkas 

Utrymme för att diskutera glukosvärden ska ges vid återbesök hos 

sköterska/läkare 

Typ 2-diabetes: 

Generella råd vid egenmätning av plasmaglukos oavsett behandling: 

Vid nydebut och vid uppföljning av förändring i behandlingen kan 

dygnsprofiler med mätning före och 1 1/2 timme efter måltid under 2-3 


dagar, vara ett viktigt underlag för val av behandling respektive 

ställningstagande till förändring. 

Vid akuta tillstånd såsom infektion, operation, behandling med kortison 

och situationer av akut stress kan mätning av minst 3-4 plasmaglukosvärden 

per dygn behövas. 

I pedagogiskt syfte kan plasmaglukosmätning i samband med fysisk 

aktivitet samt före och 1 1/2 timme efter måltid ge värdefull information. 

Typ 1-diabetes, inklusive LADA 

Behandlas i regel på medicinklinik. Diagnostik av LADA: se Vårdrutiner 

typ 2-diabetes, Vårdpraxis på Linda i avsnittet endokrinologi. Vid 

tveksamhet om diagnosen, remitteras till medicinklinik. 

Måltidsinsuliner 


Direktverkande analoginsuliner, t.ex: 

insulin lispro Humalog 

insulin aspart Novorapid 

glulisin Apidra 

Andrahandsval 

Snabbverkande humaninsuliner, t.ex Actrapid 

Humulin Regular 

Actrapid och Humulin kan vara en fördel exempelvis till personer med 

gastropares p.g.a. något långsammare insättande effekt. 

Basinsuliner 

Medellångverkande humaninsulin, t.ex: Humulin NPH 

Insulatard 

Insuman Basal 

Långtidsverkande analoginsuliner, t.ex 

insulin detemir Levemir 

insulin glargin Lantus 

Anm. Analoginsulinerna är avsevärt dyrare men ger en jämnare dygnsprofil 

med en något lägre risk för nattliga hypoglykemier. Detta avser framförallt 

Typ I-patienter med hög insulinkänslighet där redan små variationer i tillförd 

insulinmängd kan ge hypogykemier. En fördel med Lantus/Levemir är 

den långa verkningstiden, vilket medger att läkemedlet i allmänhet kan 

administreras vid vilken tidpunkt på dygnet som helst. 

Övriga riskfaktorer och livsstil 

Även vid typ 1-diabetes bör övriga riskfaktorer som rökning, hypertoni och 

hyperlipidemi beaktas. 

Ny internationell grundkalibrering av HbA1c 

Fr.o.m. 2010-09-01 tillämpas en ny analysmetod för HbA1c. Enheten är 

38

mmol/mol. (mmol glykerat hemoglobin per mol hemoglobin) Bakgrund och 

en omräkningsfunktion finns på www.hba1c.nu 

Elektroniskt förskrivningsstöd - EviBase 

Beslutsstöd för tolkning av resultat vid Västerbottens 

Hälsoundersökningar (VHU) 

Beräkning av kardiovaskulär risk och indikation för 

läkemedelsbehandling av blodtryck och blodfetter 

Diagnostik och behandling av depression 

Diagnostik av ångestsyndrom 

Peroral behandling resp. insulinbehandling vid diabetes typ 2 

Förmaksflimmer – indikation för antikoagulantiabehandling 

Diagnostik och läkemedelsbehandling av hjärtsvikt 

Läkemedelsbehandling av högt blodtryck 

EviBase beslutsstöd baseras på välkända medicinska guidelines och sammanställer 

rekommendationer för inmatad patientprofil. 

Åtkomst från SYSteam Cross: Växla / Extern applikation / Beslutsstöd / EBM. 

Adress: www.inlinedss.se/ Användarnamn: lk 

Lösenord: norr 

Expertgrupp Diabetes i Västerbottens läns landsting 

Kontaktperson: Eva Fhärm, Bureå hälsocentral 

Maria Gustafsson, Läkemedelscentrum, NUS 


GYNEKOLOGI 

Antikonceptionella medel 

Kombinerade p-piller innehåller både östrogen och gestagen i 

monofasisk, två- eller trefaskombination. De är säkra och effektiva 

preventivmedel vid regelbundet intag. Behandling med kombinerade ppiller 

innebär dock en liten ökad risk för venös tromboembolism (2-4/10 

000 användare jämfört med 0,5-1/10 000 utan behandling). Risken är störst 

hos förstagångsanvändare under det första året sannolikt beroende på 

genetisk predisposition. Riskfaktorer som trombos (och tromboshereditet, 

samt vid långvarig immobilisering), förekomst av fokal migrän samt 

bröstcancer hos förstagradssläkting och förekomst av bröstcancergen ska 

beaktas vid all preventivmedelsförskrivning. Kvinnor som har eller har haft 

bröstcancer avråds från hormonell antikonception. Om en kvinna önskar 

hormonell antikonception och har förstagradssläkting med bröstcancer eller 

har bröstcancergen får kvinnan hänvisas till specialistläkare för diskussion 

om eventuell förskrivning av hormonell antikonception. Blodtryck och vikt 

skall kontrolleras inför preventivmedelsförskrivning. 

För obesa kvinnor BMI >30 är kombinerade p-piller en andrahandsmetod. 

Vid nyförskrivning rekommenderas i första hand de äldre, 2:a generationens 

p-piller (gestagen profil), eftersom dessa ger en lägre risk för trombos 

jämfört med 3:e generationens p-piller (östrogen profil). 

Friska, icke-rökande kvinnor som använder kombinerade p-piller kan 

fortsätta med denna metod fram till klimakteriet, men man bör överväga 

nyttan av kombinerade p-piller mot risken för åldersrelaterade 

komplikationer för kvinnor från 40-45 år. Överväg lågdoserade 

gestagenpreparat och barriärmetoder. För rökande kvinnor rekommenderas 

annan metod efter 35 års ålder p.g.a. att risken för hjärtinfarkt då ökar. 

P-plåster och p-ring ger hög säkerhet och bra blödningskontroll. Bra för 

kvinnor som har svårt att komma ihåg att ta tabletter dagligen. De är dock 

dyra och icke-rabatterade. 28-kartor (inkl. sju dagars placebo) kan också 

förbättra compliance. 

Vid kombinerad hormonell antikonception rekommenderas i första hand 

monofasiska medel med gestagen profil. 

Monofas p-piller, gestagen profil 

etinylöstradiol + levonorgestrel t.ex. Neovletta * 

Monofas p-piller, östrogen profil 

etinylöstradiol + noretisteron Orthonett Novum 

etinylöstradiol + desogestrel Mercilon 

* utbytbart 

40

etinylöstradiol + drosperinon Yasminelle 

Gestagena metoder 

Indelas i lågdos, mellandos och högdoserade gestagena metoder. Gestagena 

metoder (mellan eller högdoserad), spiral eller barriärmetoder är ett 

förstahandsval för obesa kvinnor med BMI > 30. Gestagena metoder 

rekommenderas till kvinnor som inte vill eller kan använda kombinerade ppiller 

och för ammande kvinnor, och rekommenderas till rökande kvinnor 

över 35 år. Gestagena metoder medför ingen ökad trombosrisk och kan ges 

till kvinnor med ärftlighet för trombos. Vid användning av lågdoserade 

gestagena metoder är blödningsrubbningar vanligt och säkerheten är inte 

lika hög som för kombinerade p-piller, mellandoserade gestagena metoder 

och högdoserade gestagena metoder. Mellandoserande gestagener 

(desogestrel) ger ovulationshämning upp till 97 %, har hög säkerhet. 

Lågdoserade gestagena metoder i tablettform innehållande noretisteron eller 

lynestrenol är mindre effektiva än hög/mellandoserade gestagener. 

Subdermala implantat (mellandoserade gestagena metoder) innebär en 

kontinuerlig administrering av gestagen med hög säkerhet, men med en del 

blödningsproblematik. Fördelen är att metoden är oberoende av eventuell 

glömska hos användaren. Implantaten används i 3-5 år beroende på typ och 

de flesta kan sättas in av barnmorska. 

Hormonspiral (levonorgestrel) innebär en kontinuerlig frisättning av låga 

doser gestagen intrauterint under fem år. Den kontraceptiva säkerheten är 

mycket hög. Småblödningar är vanligt i början av behandlingen men 

därefter sällsynta. Blödningsmängden vid mens minskas för alla kvinnor 

som använder hormonspiral (20 % får amenorré) vilket gör att den också 

kan användas som behandling mot menorragier. 

Intramuskulär injektion av högdoserat gestagen var tredje månad ger ett 

mycket säkert preventivskydd. Ovulationshämningen är i det närmaste 

fullständig vilket innebär att blödningsmönstret alltid påverkas och ca 50 % 

får amenorré, men denna metod har dock visat negativ påverkan på 

benmassan. Efter utsättning kan det ta lång tid innan ovulationerna 

återkommer. Metoden bör endast i undantagsfall förskrivas till kvinnor 

under 19 år och tidsperioden begränsas till < 2 år. Samma 

rekommendationer gäller för kvinnor över 45 år. 

Lågdoserade 

noretisteron tabl Mini-Pe 

levonorgestrel spiral Mirena 


Mellandoserade 

desogestrel tabl Cerazette 

etonogestrel implantat Nexplanon 

Högdoserade 

medroxyprogesteronacetat injektion DepoProvera 

Postkoital antikonception. ”Dagen efter-piller” (tablett levonorgestrel 

1,5mg) är en effektiv receptfri metod för att förhindra oönskad graviditet 

om det tas tidigt efter oskyddat samlag. Tabletten tas vid samma tillfälle, så 

snart som möjligt, men inte senare än 72 timmar efter det oskyddade 

samlaget. Uppföljning inom 3 veckor rekommenderas. Bör inte upprepas 

inom samma menscykel. 

Två andrahandsalternativ är tablett ulipristal (ellaOne) eller kopparspiral. 

ellaOne är receptbelagt och har effekt upp till 120 tim (5 dygn) efter 

oskyddat samlag. Risken att graviditeten fortsätter är 2 %.Ulipristal är en 

progesteronreceptor-modulerare. Uppföljning inom 3 veckor 

rekommenderas. Kopparspiral kan sättas in senast 5 dygn efter oskyddat 

samlag om inga infektionsrisker finns. 

Rangordnade preparat 

levonorgestrel (ej rabatt) NorLevo, Postinor 

ulipristal (ej rabatt) ellaOne 

Medel vid klimakteriebesvär 

(Se även vårdprogram för Västerbotten. Finns på linda under Vårdpraxis) 

Lägsta effektiva doser eftersträvas vid all hormonbehandling. Vid 

vegetativa besvär kan fysisk aktivitet lindra besvären, det kan därför vara 

värt att påminna om fördelar med motion. 

Lågdos östrogenbehandling används mot urogenitala besvär som sveda, 

samlagssmärta, urinträngningar, urinvägsinfektioner som beror på atrofiska 

slemhinnor. Vid peroral behandling med östriol finns en liten ökad risk för 

endometriehyperplasi. Därför rekommenderas i första hand lokalbehandling 

i form av vagitorier eller vaginalinlägg. Vissa lokala preparat är receptfria. 

Om vaginal behandling inte är praktiskt möjlig, t.ex. för äldre kvinnor med 

funktionshinder, kan peroral behandling i lägsta effektiva dos användas. Vid 

peroral östriolbehandling rekommenderas gestagener lämpligen var tredje 

månad för endometrieskydd. 

För kvinnor med bröstcancer och pågående aromatasbehandling skall ingen 

östrogenbehandling ges. Lokal östrogenbehandling vid besvär med atrofiska 

vaginalslemhinnor kan ges med vaginalt östriol (Ovesterin) för övriga 

kvinnor med aktuell eller tidigare genomgången bröstcancer 

42

Vid behandlingskrävande klimakteriebesvär med svettningar och 

värmevallningar används medelpotenta östrogener. Dessa har en 

dokumenterat god effekt på de vegetativa och urogenitala besvären. 

Hos kvinnor som har livmodern kvar måste östrogenet kombineras med 

gestagen för att minimera risken för endometriecancer. Kvinnor som 

genomgått hysterektomi kan och bör ta enbart östrogen. Gestagentillägget 

ges i 12 dagar varje månad vid månads sekventiell behandling och 14 dagar 

vid s.k. utglesningsregim som framkallar blödning varannan till var tredje 

månad. Fasta kombinationer finns tillgängliga men individuella 

kombinationer är oftast billigast. Kontinuerlig kombinerad behandling kan 

ges ca 2 år efter menopaus och innebär total blödningsfrihet. Gestagenet kan 

tillföras i form av en tablett, eventuellt i en fast kombination, eller via en 

hormonspiral. 

Östrogenbehandling kan ges både peroralt och transdermalt, i form av gel 

eller plåster. Vid transdermal behandling undviker man första passagen i 

levern, men för friska kvinnor finns det ingen dokumenterad skillnad i 

effekt. Transdermal behandling är dyrare än peroral. 

Patienten bör informeras om att inte spola ned använda plåster i toaletten. 

Av miljö- och säkerhetsskäl bör förbrukade plåster lämnas till Apoteket för 

omhändertagande. Se även avsnittet Läkemedel och miljö, sid. 175. 

Tibolon är en syntetisk steroidprekursor som har östrogena, gestagena och 

androgena effekter. Den är dyrare än konventionell östrogenbehandling men 

kan vara ett andrahandsalternativ vid humörbiverkningar eller libidostörningar. 

Tibolon ger en blödningsfri behandling och insättes tidigast två år 

efter menopaus. 

På grund av den måttligt förhöjda risken för bröstcancer vid behandling mer 

än 5 år rekommenderas numer systemisk östrogenbehandling under kortast 

möjliga tid och endast på indikationen klimakteriebesvär. Vid 

behandlingsstart är en östradioldos på 0,5mg östradiol lämplig startdos med 

senare möjlighet till doshöjning, se HRT Vårdprogram på Linda för detaljer. 

Utsättningsförsök bör göras med 1-2 års intervall, lägsta effektiva dos bör 

alltid användas. 


Kvinnor som använder medelpotenta östrogener bör gå på regelbundna 

mammografiundersökningar. Deltagande i screeningprogrammet med 

mammografi vartannat år är tillfyllest. 

Kvinnor som haft tromboembolisk sjukdom tidigare i livet eller har en känd 

koagulationsdefekt bör inte använda medelpotenta östrogener. Risken för 

trombos är generellt sett lika stor som vid användning av kombinerade ppiller 

och störst i början av behandlingen. Vid ökad trombosbenägenhet, 

t.ex. kirurgiska ingrepp eller långvarig immobilisering bör behandlingen 

sättas ut, helst en månad i förväg.

Om HRT-behandling (hormonell substitutionsbehandling) är 

kontraindicerat kan man mot vegetativa besvär med viss framgång pröva 

SSRI-preparat (citalopram) i lågdos. Observera att dessa preparat ej har 

indikation i FASS för klimakteriebesvär. 

Medelpotenta östrogener har en dokumenterat god effekt på skelettet och 

har i stora studier visats kunna förebygga både kot- och höftfrakturer. På 

grund av riskerna för bröstcancer och trombos är dock inte östrogen längre 

första handsbehandling mot osteoporos hos postmenopausala kvinnor. 

Behandling med lokala östrogener har dokumenterad effekt mot dysuri, 

trängningar och atrofibesvär. 

Det finns inget underlag för att östrogen botar depression eller skyddar mot 

hjärtinifarkt och demenssjukdom, och östrogen ska inte användas på dessa 

indikationer. 

Urogenitala besvär (rangordnat) 

östriol kräm Ovesterin 

östradiol vagitorier Vagifem 

östradiol vaginalinlägg Oestring 

östriol tabl t.ex. Oestriol * 

*Vid peroral östriolbehandling rekommenderas gestagener lämpligen var 

tredje månad för endometrieskydd. 

Lägsta effektiva dos eftersträvas 

Utsättningsförsök av hormonell behandling skall övervägas. 

Kvinnor som har behov av lokalt östrogen p.g.a. sköra slemhinnor efter 

menopaus kan i första hand rekommenderas receptfria alternativ. 

Värmevallningar/svettningar 

I första hand östrogen med gestagentillägg 

östradiol tabl Femanest 

medroxyprogesteron tabl Provera 


Till hysterektomerade kvinnor enbart östrogen utan gestagentillägg 

Fasta kombinationer: 

östradiol+ noretisteron, sekventiellt Novofem 

östradiol+ noretisteron, kontinuerligt t.ex. Activelle* 

östradiol+ medroxyprogesteron, kontinuerligt Indivina 

Kontinuerlig kombinerad behandling insätts tidigast två år efter menopaus. 

* utbytbart 

44

Andrahandsalternativ 

tibolon tabl Livial 

Livial är ett dyrt alternativ, kan användas som andrahandsalternativ vid 

humörbiverkningar och/eller libidostörningar. 

Premenstruellt syndrom (PMS/PMDS) 

Premenstruella humörsvängningar som påverkar det dagliga livet drabbar ca 

10 % av kvinnor i fertil ålder. Ilska, nedstämdhet, bröstspänningar, aptitökning 

är vanliga symtom. SSRI-preparat kan ha god effekt på humörsymtomen 

och bör då tas cykliskt i 1-2 veckor före mens (under den period 

symtomen brukar uppträda). Lägsta depressionsdos brukar räcka. 

Behandlingspraxis är citalopram eller sertralin och enligt läkemedelsboken 

2011-2012 finns vetenskapligt underlag för god effekt. Escitalopram 

(Premalex®) är det enda SSRI preparat som har indikationen men endast för 

svår PMS/PMDS, läkemedlet ingår inte i läkemedelsförmånen. Tandvårds 

och läkemedelsförmånsverket har bedömt detta preparat som ej kostnadseffektivt. 

I lindrigare fall och om det samtidigt föreligger ett preventivmedelsbehov, 

kan det drospirenon innehållande p-pillret (Yaz®) minska 

besvären. Yaz® ingår ej i högkostnadsskyddet. 

Medel vid blödningsrubbning 

Vid regelbundna men rikliga menstruationer kan fibrinolyshämmare som 

tranexamsyra ge en reduktion av blödningsmängden. Den finns för 

receptfritt bruk i mindre förpackning. Viss blödningsreduktion kan också 

fås av NSAID-preparat. Hormonspiral är en utmärkt behandling av 

menorragi men fungerar sämre om det finns intrakavitära myom i uterus. 

Kombinerade p-piller med gestagen profil ger också en reduktion av 

blödningsmängden. 

Vid funktionell blödningsrubbning som beror på anovulation kan cyklisk 

gestagenbehandling användas för att reglera blödningsmönstret. Behandlingen 

ges i 10 dagar per månad. Vid otillräcklig effekt kan kombinerade ppiller 

användas. 

Riklig menstruation 

tranexamsyra tabl t.ex. Tranon * 

” Cyklo-F (rec fritt) 


* utbytbart 


Funktionell blödningsrubbning/ mensförskjutning 

medroxyprogesteron tabl Provera 

noretisteron tabl Primolut-Nor 

Menstruationsförskjutning 

Vid p-pilleranvändning påbörjas ny karta direkt utan uppehåll eller 

hormonfria tabletter. Vid trefas p-piller fortsätts med de tabletter som har 

den högsta gestagendosen (tredje veckan på kartan). I övriga fall används 

gestagen i form av noretisteron eller medroxyprogesteron, 10 mg dagligen i 

10-14 dagar med början minst tre dagar före väntad menstruation. 

Medel vid dysmenorré 

Vid primär dysmenorré erhålls oftast god smärtlindring av NSAID-preparat. 

Ibuprofen och naproxen tillhandahålls receptfritt i mindre förpackningar. 

Vid svårare dysmenorré ger behandling med kombinerade p-piller eller 

hormonspiral vanligen god effekt. 

ibuprofen t.ex. Brufen * 

naproxen t.ex. Pronaxen* 

Medel vid genitala infektioner 

För behandling av sexuellt överförbara infektioner hänvisas till kapitlet om 

Hud och STD. 

Vid symtomgivande bakteriell vaginos rekommenderas i första hand 

lokalbehandling med gel eller vagitorier i 3-5 dagar. I andra hand kan 

peroral behandling med metronidazol användas. Till gravida 

rekommenderas alltid lokal behandling. Partnerbehandling rekommenderas 

inte. Tillståndet har hög recidivbenägenhet. Vulvovaginal candidainfektion 

är vanligt och behandlas i första hand lokalt med vagitorier som finns 

receptfritt. Behandlingseffekt bör upplevas inom 3-4 dagar. Vid 

recidiverande infektioner bör diagnosen säkerställas genom en 

undersökning och/eller vaginalodling. Vid säkerställd diagnos och otillräcklig 

effekt av lokalbehandling förskrivs peroral behandling, dock ej till 

gravida. Vid kronisk candidainfektion (mer än fyra verifierade skov per år) 

rekommenderas långtidsbehandling med flukonazol, 150 mg var fjortonde 

dag i tre till tolv månader. Kräm med antimykotika och kortison i 

kombination kan vara ett komplement vid stark klåda i vulva. 

* utbytbart 

46

Bakteriell vaginos 

I första hand 

metronidazol vaginalgel Zidoval 

I andra hand 

klindamycin vagitorier Dalacin 

Vulvovaginal candidainfektion 


klotrimazol vagitorier + kräm Canesten 

I andra hand 

flukonazol kapslar t.ex. Flukonazol * 

Vaccination mot livmoderhalscancer 

Gardasil och Cervarix är två nya vacciner för att förebygga 

livmoderhalscancer till följd av HPV-infektion. Vaccination gäller för 

flickor/kvinnor 9-26 år. Högkostnadsskyddet är godkänt för flickor från 

13år till och med dag före 18 år. Vaccinationsserien består av tre doser. 

Patienten skall muntligen informeras att vaccinationen INTE innebär att hon 

kan avstå från deltagande i Gynekologisk cellprovskontroll p.g.a. att vaccinet 

inte ger ett heltäckande skydd mot cervixcancer. 

Skolhälsovården erbjuder flickor födda 1999 och senare HPV-vaccination i 

årskurs 5 och 6. Övrig HPV-vaccination sker i första hand inom 

primärvården. Vid 18-26 års ålder kan vaccination utföras på 

infektionskliniken NUS. 

Se även: Linda/Ämnesområde\Vård och hälsa\Folkhälsa och 

prevention\Vaccination. 

Expertgrupp Gynekologi 

Eva Innala, Kvinnokliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 

Anna Rydh, Ålidhems hälsocentral, Umeå 

Maria Gustafsson, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå 

* utbytbart 


HJÄRTA – KÄRL 

Hypertoni 

Rekommenderad fysisk aktivitet vid hypertoni 

Bakgrund 

Träning av uthållighetstyp sänker blodtrycket cirka 7/5 mm Hg hos personer 

med essentiell mild till måttlig hypertoni. För att erhålla bestående 

trycksänkning måste träningen vara regelbunden och långsiktig (4-6 

månader). 

Ordination 

Konditionsträning, måttlig ansträngning, 5–7 dagar/vecka, minst 30 minuter 

per träningstillfälle. 

Styrketräning många repetitioner med lågt motstånd. 


Blodtryck över 200 mm Hg systoliskt eller över 115 mm Hg diastoliskt bör 

göra fysisk aktivitet kontraindicerat tills trycket stabiliserats under dessa 

nivåer med blodtryckssänkande medicinering. Källa: FYSS 2008 sid 343 

Om högt blodtryck skall behandlas med läkemedel eller inte beror på patientens 

sammanlagda risk för framtida hjärt-kärlsjukdom (i sin tur beroende 

av patientens blodtrycksnivå och övriga riskfaktorer). De rekommendationer 

som ges nedan angående indikationer för behandling kommer från Läkemedelsverkets 

behandlingsrekommendationer 2006 ”Förebyggande av 

aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom” www.lakemedelsverket.se och riktlinjer 

från European Society of Cardiology "Cardiovascular disease prevention in 

clinical practice" www.escardio.org (Eur Heart J 2007;28:1462-1536). 

Se även det elektroniska förskrivningsstödet EviBase www.inlinedss.se 

(information sid. 39). 

För riskvärdering används SCORE anpassat för svensk högriskpopulation 

(se omslagets baksida). Alternativt används riskkalkylator på European 

Society of Cardiology: www.heartscore.org/se/ 

Tandvårds-, och läkemedelsförmånsnämnden (TLV) har beslutat om begränsningar 

av subventionerna för vissa hypertoniläkemedel: 

www.tlv.se/lakemedel 

De flesta behandlingar är sämre dokumenterade hos personer över 80 år 

men nya rön tyder på att positiv behandlingseffekt av blodtrycksläkemedel 

även finns hos biologiskt vitala patienter 85 år eller äldre. Dock måste hänsyn 

tas till äldre individer med multifarmaci och risk för läkemedelsbiverkningar. 

48

Livsstilsförändringar 

Livsstilsförändringar för alla individer med manifest blodtryck ≥ 140/90 mmHg: 

Rökstopp 

Regelbunden fysisk aktivitet – minst 30 minuter dagligen 

Dietförändringar och begränsning av energiintag med målet att normalisera 

BMI; högst måttligt alkoholintag 

Minska psykosocial stress 

Effekt av livsstilsförändringar och behov av kompletterande läkemedelsbehandling 

hos patienter med måttligt förhöjd risk kan utvärderas efter 12 

månader. 

Förutom detta rekommenderas läkemedelsbehandling när: 

Blodtryck ≥ 180/110 mm Hg. 

Patient med manifest kärlsjukdom (kranskärlssjukdom, stroke/TIA, 

perifer kärlsjukdom) eller diabetes: Behandling med blodtrycksläkemedel 

påbörjas vid blodtryck > 130/80 mm Hg eller högre. 

Individer med målorganskada (vänsterkammarhypertrofi el. njurskada) 

eller en tioårsrisk (enl. SCORE) för död i hjärt-kärlsjukdom ≥ 5%: 

Behandling med blodtrycksläkemedel påbörjas vid blodtryck ≥ 140/90 

mm Hg. 

Individer med < 5% risk för död (enl. SCORE) i hjärt-kärlsjukdom under 

de närmaste 10 åren: 

Livsstilsförändringar i första hand. Effekten av dessa utvärderas efter 

upp till 12 månaders beteendeförändringar. 

Läkemedelsbehandling rekommenderas efter dessa åtgärder vid: 

Blodtryck ≥ 160/100 mm Hg 

Blodtryck 140-159/90-99 mm Hg när också annan riskfaktor för 

hjärt-kärlsjukdom föreligger, som albuminuri, bukfetma, etc. 

Läkemedelsbehandling rekommenderas inte när: 

SCORE risk < 5 %, blodtryck 140-159/90-99 och inga andra riskfaktorer, 

kärlsjukdom eller målorganskada. 

Läkemedelsbehandling vid okomplicerad hypertoni 

I första hand ACE-hämmare, ARB, kalciumantagonister el. tiaziddiuretika. 

ACE-hämmare 

enalapril t.ex. Enalapril * 

* utbytbart 


Högre doser (> 20 mg/dygn) ger förhållandevis liten ytterligare blodtryckssänkande 

effekt, varför kombination med annat blodtrycksläkemedel är att 

föredra vid otillräcklig effekt. 

ARB 

kandesartan t.ex Kandesartan * 

(generikum till Atacand) 

losartan t.ex Losartan* 

Vi räknar med att kandesartan tappar sitt patent under 2012 

Kalciumantagonister 

amlodipin t.ex Amlodipin* 

Vid otillräcklig effekt på startdosen 5 mg kan dosen ökas till 10 mg. 

Tiaziddiuretika 

bendroflumetiazid Salures 

Högre doser (> 2,5 mg) kan ge hypokalemi men förhållandevis liten ytterligare 

blodtryckssänkande effekt, varför kombination med annat blodtrycksläkemedel 

är att föredra vid otillräcklig effekt. 

Vid otillräcklig effekt av dessa läkemedel eller till särskilda patientgrupper: 

Betablockerare 

metoprolol t.ex. Metoprolol* 


När läkemedelsbehandling insatts bör blodtrycksmålet vara < 140/90 

mm Hg, hos diabetiker och efter stroke/TIA < 130/80 mm/Hg. De flesta 

patienter behöver behandlas med fler än ett blodtrycksläkemedel för att nå 

målet. De rekommenderade läkemedlen ovan kan alla kombineras men 

kombinationen ACE-hämmare och ARB är olämplig för indikationen 

okomplicerad hypertoni. 

Särskilda patientgrupper 

Diabetes mellitus 

Behandling av högt blodtryck kan med fördel påbörjas med ACE-hämmare 

på grund av positiv effekt på diabetesnefropati. Tiaziddiuretikum kan också 

med fördel användas på diabetiker, trots dess marginella blodsockerhöjande 

effekt (genomsnittlig ökning av HbA1C på 0,1 %). 

Njursjukdom 

Patienter med njurinsufficiens har särskild nytta av ACE-hämmare som 

minskar njursjukdomens progresshastighet. Här finns dock en ökad risk för 

hyperkalemi, S-kalium måste följas noga. Patienter med njurartärstenos är 

en högriskgrupp för ACE-hämmarbehandling. 

* utbytbart 

50

Ischemisk hjärtsjukdom 

Vid symtomgivande angina pectoris eller genomgången hjärtinfarkt är betablockerare 

förstahandsval. Dessa patienter har också indikation för ACEhämmare. 

Genomgånget stroke/TIA 

Blodtryckssänkande läkemedel minskar risken för återinsjuknande i stroke. 

Detta är visat för kombinationen ACE-hämmare och tiazidiuretikum, även 

vid normalt blodtryck (ner till 120 mm/Hg i systoliskt blodtryck). 

Hjärtsvikt 

Behandling av högt blodtryck följer i första hand behandlingstrappan för 

hjärtsvikt. 

Förmaksflimmer 

Om patienten har ett förmaksflimmer som behöver frekvensregleras blir 

ofta betablockerare ett förstahandsalternativ. 

Utsättning/dosreduktion av behandling 

Vid symtomgivande hypotension måste behandlingen ofta reduceras eller 

sättas ut. Utsättningsförsök av blodtryckssänkande läkemedel som inte 

beror på biverkningar bör föregås av riskvärdering (t.ex. SCORE). 

Elektroniskt förskrivningsstöd - EviBase 

Läkemedelsbehandling av högt blodtryck 

Förmaksflimmer – indikation för antikoagulantiabehandling 

Diagnostik och läkemedelsbehandling av hjärtsvikt 

Beräkning av kardiovaskulär risk och indikation för 

läkemedelsbehandling av blodtryck och blodfetter 

Peroral behandling resp. insulinbehandling vid diabetes typ 2 

Beslutsstöd för tolkning av resultat vid Västerbottens 

Hälsoundersökningar (VHU) 

Diagnostik och behandling av depression 

Diagnostik av ångestsyndrom 

EviBase beslutsstöd baseras på välkända medicinska guidelines och sammanställer 

rekommendationer för inmatad patientprofil. 

Åtkomst från SYSteam Cross journalsystem: Växla / Extern applikation / 

Beslutsstöd / EBM. Länk finns även på linda under Vårdpraxis och under 

Vård och hälsa / Läkemedel. 

Adress: www.inlinedss.se/ Användarnamn: lk 

Lösenord: norr 


Förmaksflimmer 

Se även lokala riktlinjer för förmaksflimmer, Socialstyrelsens riktlinjer för 

hjärtsjukvård 2008, www.socialstyrelsen.se/Publicerat/ samt European 

Society of Cardiology, www.escardio.org 

Av hänsyn till val av behandling är det väsentligt att karaktärisera symtomatologi 

och fastställa eventuell bakomliggande eller komplicerande sjukdom. 

Den BASALA utredningen innefattar: arytmianamnes, klinisk 

undersökning, EKG-dokumentation, ekokardiografi och TSH. För att 

kartlägga frekvensvariationen och identifiera ischemi eller utlösande 

mekanismer kan långtidsregistrering av EKG eller arbets-EKG vara 

indicerad. 

Läkemedelsbehandling 

Läkemedelsbehandling syftar till att minska risken för stroke, förebygga 

flimmerrecidiv samt frekvensreglera hjärtrytmen. 

Strokeprofylax 

Låg riskgrupp: Ingen antikoagulansbehandling 

Utan riskfaktorer enl. nedan behöver man inget profylax. 

Årlig blödningsrisk på antikoagulantiabehandling är ca 1.2% och i denna 

grupp är alltså strokerisken inte högre än blödningsrisken. 

Medelhög riskgrupp: I första hand warfarin. 

Vid en poäng enligt nedan är den årliga strokerisken utan 

antikoagulansbehandling ca 2,8 procent. I undantagsfall kan ASA användas 

till denna kategori. ASA ger ett klart sämre skydd mot stroke än warfarin. 

Högriskgrupp: Warfarin rekommenderas. 

Vid två poäng eller mer är den årliga strokerisken utan 

antikoagulansbehandling från 4 procent och indikationen för warfarin stark. 

Om warfarin avstås bör orsaken till detta journalföras för tydlighetens skull. 

CHAD2DS2-VASc Tromboembolirisk och behandlingsrekomendation vid FF 

Hjärtsvikt (EF75år 2p 

Diabetes 1p 

Tidigare stroke/emboli 2p 

Atherosklerotisk sjukdom 1p 

Ålder 65-74år 1p 

Kvinnligt kön 1p 

0p Ingen behandling (ev ASA) 

1p Warfarin (ev ASA) 

> Warfarin 

52

Vid nyinsättande av warfarin (Waran) och vid insättande av nya läkemedel 

till patient som står på warfarin måste interaktioner beaktas och nyinsatta 

läkemedel rapporteras till ordinerande AVK-enhet. 

Den tromboemboliska risken får värderas mot blödningsrisken i det individuella 

fallet. Hög ålder utgör inte i sig en kontraindikation för warfarinbehandling 

men innebär en högre blödningsrisk såväl som ökad risk för 

emboli. Likaså får man individuellt värdera falltendens, demenssjukdom 

och malignitet. 

Förmaksfladder ska behandlas som förmaksflimmer ur tromboembolisk 

synpunkt. 

Paroxysmalt flimmer bör behandlas som kroniskt förmaksflimmer ur 

tromboembolisk synpunkt. 

I enstaka utvalda fall där warfarin anses olämpligt kan dabigatran 

(Pradaxa) övervägas, se förskrivarinformation på linda/läkemedel. 

Kombinationen warfarin och trombocythämmare kan ha fördelar vid 

vissa speciella indikationer, t.ex efter genomgången PCI-behandling 

och efter inträffad tromboembolisk händelse under pågående warfarinbehandling. 

Kombinationsbehandling bör inte initieras inom primärvården. 

Frekvensreglering 

Frekvensreglerande behandling ges till alla med permanent flimmer och hög 

kammarfrekvens och kan övervägas till återkommande paroxysmala eller 

persisterande flimmer som i sina skov har hög kammarfrekvens. En 

kammarfrekvens på < 90/min i vila och < 110/min vid lätt till moderat ansträngning 

är passande för de flesta. 

Betablockerare eller kalciumantagonister i monoterapi ger bra frekvensreglering 

såväl i vila som vid fysisk aktivitet och kan vid behov kombineras 

med digitalis. Kombinationen betablockad/kalciumblockad bör ges med stor 

försiktighet. Digitalis ger oftast inte tillräcklig frekvensreglering vid fysisk 

ansträngning och bör endast användas ensamt hos äldre relativt immobila 

patienter. 

Rytmkontroll 

Läkemedelsbehandling som syftar till att bibehålla sinusrytm kan vara indicerad 

hos patienter med paroxysmalt eller persisterande förmaksflimmer 

och besvärlig symtomatologi. Hos äldre patienter med relativ beskedlig 

symtomatologi är frekvensreglering att föredra framför rytmkontroll som är 

behäftad med flera biverkningar. De läkemedel som kan komma i fråga bör 

initieras på sjukhus. Betablockerare kan dock ha en viss effekt som 

anfallsprofylax och bör prövas före de egentliga anitiarytmika. 

Kalciumantagonister och digitalis har ingen dokumenterad effekt för rytmkontroll. 


Icke-farmakologisk behandling 

Patienter med nyupptäckt flimmer bör på vida indikationer remitteras för 

ställningstagande till DC-konvertering efter warfarininsättning. Vid säker 

duration < 48 timmar kan man remittera för direkt DC-konvertering utan 

föregående warfarinbehandling. Lång flimmerduration, hög ålder, 

förstorade hjärtrum och nedsatt vänsterkammarfunktion är faktorer som 

försvårar omslag till sinusrytm och kan göra att man väljer att inte göra 

något försök till DC-konvertering. Om patienten är asymtomatisk kan man 

också välja att avstå från DC-konvertering. Patienter med symtomatiska 

paroxysmala flimmer bör på vida indikationer remitteras för 

ställningstagande till antiarytmisk behandling eller invasiv åtgärd. Detta 

gäller även patienter med permanent flimmer som är svåra att 

frekvensreglera. Patienter med förmaksfladder är särskilt lämpliga för 

invasiv behandling. 

Läkemedel 

Antikoagulans 


warfarin PK INR 2.0-3.0 Waran 

I andra hand 

dabigatran 150mgx2 Pradaxa 

acetylsalicylsyra 75mg x 1 Trombyl 

Frekvensreglerande 



bisoprolol t.ex Bisoprolol* 


verapamil t.ex. Isoptin* 

diltiazem Cardizem Retard 

Digitalis 

digoxin Digoxin 

Se även obs-text betr. digitalis under Hjärtsvikt, sid. 55. 

Rytmkontrollerande 


metoprolol t.ex Metoprolol* 

bisoprolol t.ex Bisoprolol* 

Övriga antiarytmika 

Bör initieras på sjukhus 

* utbytbart 

54

Hjärtsvikt 

Rekommenderad fysisk aktivitet vid hjärtsvikt 

Bakgrund 

Fysisk träning inom hjärtrehabilitering bör erbjudas patienter med stabil 

hjärtsvikt NYHA II-III, prio 2 enligt nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 

2008. 

Ordination 

Lämpliga träningsformer är promenader, gymnastik på land eller i vatten, 

cykelträning samt perifer muskelträning. Utifrån patienten ordineras 1-2 

aktiviteter: 

- Konditionsträning, måttlig ansträngning, en-flera ggr/v, 10-60 min/gång 

- Perifer styrketräning, lätt till måttlig ansträngning, 2 ggr/v – 1 ggn/dag, 

15-60 min/gång 

- Gymnastik, måttlig ansträngning, 3 ggr/v, 45-60 min/ggn 

- Vattenträning, måttlig ansträngning, 45 min/ggn 


Patienter med kronisk hjärtsvikt bör alltid remitteras till sjukgymnast för en 

individuellt avpassad träningsuppläggning. Patienten bör starta med låg 

intensitet för att lättare tolerera träningen. Källa: FYSS 2008 sid 325 

Prognosen vid hjärtsvikt kan förbättras avsevärt med rätt medicinering. 

Vilken behandling som bör ges beror bland annat på sjukdomens svårighetsgrad 

och bakomliggande orsak. Klassificering av hjärtsvikt kan göras 

enligt NYHA. För diagnostik och behandling hänvisas till: 

www.escardio.org "ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of 

chronic heart failure 2008”, och www.lakemedelsverket.se "Diagnostik och 

behandling av kronisk hjärtsvikt" (2006) samt vårdprogram för Västerbotten 

(finns på linda under Vårdpraxis). Se även det elektroniska förskrivningsstödet 

EviBase www.inlinedss.se (information sid. 51). 

Egenkontroll och råd vid framförallt NYHA III-IV 

Begränsat vätskeintag (1,5-2 liter) vid svåra ödem. Regelbunden viktkontroll. 

Flexibelt diuretikaintag (så låg dos som möjligt). Undvik stora måltider. 

Begränsat alkoholintag. Rökstopp. 

Hjärtsviktsträning 

Viktigt komplement för stabila patienter, NYHA II-III. Anpassad isolerad 

muskelträning. 

Farmakologisk behandling med ledning av NYHA-klass 

NYHA I Bör behandlas med ACE-hämmare. Vid genomgången 

hjärtinfarkt ges även betablockad. 

NYHA II ACE-hämmare, betablockad och aldosteronantagonist. 


NYHA III och IV ACE-hämmare, betablockad samt aldosteronantagonist. 

Vid kvarstående symtom trots trippelbehandling ges 

tillägg av angiotensinreceptorblockerare (ARB). Kombinationsbehandlingen 

innebär risk för njurfunktionspåverkan 

och hyperkalemi, särskilt hos äldre. Sålunda är 

det viktigt med noggrann uppföljning av krea och 

kalium. Vid magåkomma såsom diarré är risken särskilt 

hög och då bör man ha extra bra koll och överväga 

tillfällig minskning/utsättning. Se avsnittet Njurfunktion, 

sid 176. 

CRT-biventrikulär pacing/ICD-implanterbar defibrillator 

Biventrikulär pacing kan vara aktuell för patienter med vänstersidigt 

skänkelblock. Implanterbar defibrillator minskar risken för plötslig död hos 

patienter i NYHA II-III och kan övervägas för selekterade patientgrupper, 

företrädesvis yngre patienter med lång förväntad livslängd. 

Behandling enligt ovanstående rekommendationer har i ett flertal studier 

visat sig ge minskad mortalitet. 

ACE-hämmare 

enalapril måldos 10 mg x 2 t.ex. Enalapril* 

ramipril måldos 5 mg x 2 t.ex. Ramipril* 

Titrering till måldos bör eftersträvas. Kontroll av S-Na/K/Krea under upptitrering. 

Vanligaste biverkan är torrhosta. 

Vid intolerabla biverkningar av ACE-hämmare bör byte till angiotensinreceptorblockerare 

(ARB) ske. ARB har i studier visat sig ha likvärdig 

effekt vid hjärtsvikt som ACE-hämmare. 

Angiotensinreceptorblockerare (ARB) 

kandesartan måldos 32 mg x 1 t.ex. Kandesartan* 

(generikum till Atacand) 

losartan måldos 150 mg x 1 t.ex. Losartan* 

Vi räknar med att kandesartan tappar sitt patent under 2012 


bisoprolol måldos 10 mg x 1 t.ex. Bisoprolol* 

karvedilol måldos 25 mg x 2 t.ex Carvedilol* 

metoprolol måldos 200 mg x 1 t.ex. Metoprolol* 

Aldosteronantagonister 

spironolakton måldos 25 mg x 1 Spironolakton* 

* utbytbart 

56

Observera risken för hyperkalemi vid behandling med aldosteronantagonist, 

särskilt i kombination med ACE-hämmare eller ARB. S-Na/K/Krea måste 

kontrolleras före insättningen och följas efter insättningen. 

Diuretika 

furosemid t.ex Furix * 

Diuretika ges som symtomlindring vid tecken till vätskeöverskott, dosen 

hålls så låg som möjligt. Vid hypokalemi och hypomagnesemi föreslås ett 

tillägg av spironolakton i stället för kalium/magnesiumtillskott. 

Digitalis 

digoxin Digoxin 

Digitalis har ingen bevisad effekt på mortalitet men minskar morbiditet och 

sjukhusinläggningar. Övervägs om kvarstående symtom trots basbehandling, 

särskilt vid samtidigt förmaksflimmer. Observera att nedsatt njurfunktion 

innebär uppenbar risk för intoxikation. Speciell uppmärksamhet ägnas 

behandling av äldre och vid kombination med spironolakton. Serumdigoxin 

i intervallet 0,7-1,2 nmol/L förefaller vara optimalt vid hjärtsvikt. 

Vaccination 

Årlig vaccination mot influensa. Pneumokockvaccination. 

Ischemisk hjärtsjukdom 

Rekommenderad fysisk aktivitet vid kranskärlssjukdom 

Bakgrund 

Patienter med etablerad kranskärlssjukdom, med eller utan anginösa besvär, 

bör regelbundet träna konditionsträning 3–5 gånger per vecka och muskulär 

motståndsträning 2–3 gånger per vecka. 

Ordination 

Utifrån patienten ordineras en aktivitet enligt nedan. Detta bör kompletteras 

med daglig fysisk aktivitet om minst 30 minuter, som inte behöver vara 

ansträngande. 

- Konditionsträning, måttlig till hög ansträngning, 3-5 ggr/v, 40-60 

min/gång 

- Styrketräning, måttlig ansträngning, 2-3 ggr/v, 8-10 övningar 

- Gymnastik, måttlig till hög ansträngning, 3 ggr/v, 45-60 min/ggn 

- Vattenträning, måttlig till hög ansträngning, 3 ggr/v, 45 min/ggn 


Det är av stor vikt att den första rehabiliteringstiden sker under 

övervakning, helst under ledning av specialistutbildad sjukgymnast med 

tillgång till akututrustning. Källa: FYSS 2008 sid 359 

* utbytbart 


Rekommendationerna bygger på Läkemedelsverkets rekommendationer 

”Aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom” www.lakemedelsverket.se samt riktlinjer 

från European Society of Cardiology ”Guidelines on the management of 

stable angina pectoris” www.escardio.org/ Se även vårdprogram för Västerbotten 

(finns på intranätet Linda) 


Rökstopp: Patienten bör få en personlig, upprepad motiverande information. 

Se avsnittet Rökstopp i kapitlet om KOL, sid 99. 

Ökad fysisk aktivitet: Fysiskt inaktiva patienter ges motiverande information 

och stöd, exempelvis med hjälp av Fysisk aktivitet på Recept (FaR). 

Träning kan ske via Hjärt-lungsjukas förening eller Korpen. Se även 

särskild faktaruta om fysisk aktivitet. 

Förbättrade kostvanor: Information om fett- och sockerbalanserad kost, 

liksom byte från mättat till omättat fett. God dygnsfördelning av energiintaget. 

Kost som motverkar övervikt. 

Remiss till internmedicinsk/kardiologisk klinik: För basal utredning av 

angina pectoris hänvisas till Vårdprogram för Västerbotten. Misstänkt 

angina pectoris skall initialt utredas med arbetsprov och om misstanken 

kvarstår remitteras patienten på vida indikationer för ställningstagande till 

coronarangiografi. Likaså bör man överväga remiss för patienter med kronisk 

angina pectoris som är symtomatiska trots läkemedelsbehandling, då 

det finns andra behandlingsalternativ. 

Läkemedelsbehandling 

Trombocythämmare 

acetylsalicylsyra Trombyl 

clopidogrel t.ex. Clopidogrel * 

För att minska risken för trombos ges ASA 75 mg till alla kranskärlssjuka 

som tolererar detta. Vid ASA-allergi ges clopidogrel 75 mg x 1. Vid gastrointestinala 

biverkningar av ASA provas i första hand ASA i kombination 

med omeprazol. 

Efter en episod med konservativt behandlad instabil kranskärlssjukdom, 

hjärtinfarkt och efter PCI finns indikation för behandling med ASA och 

clopidogrel i kombination. Kombinationsbehandlingens längd är 12 

månader i de flesta fallen, därefter enbart ASA. Om särskilda skäl finns kan 

behandlingstidens längd individualiseras. Vissa patientgrupper får istället 

andra trombocythämmare första året efter hjärtinfarkt, Prasugrel eller 

Ticagrelor. Dessa preparat bör inte initieras i primärvården och vid behov 

av utsättning bör kontakt tas med ansvarig Kardiolog/Internmedicinare. 

* utbytbart 

58


metoprolol måldos 200 mg x 1 Metoprolol* 

Betablockerare ges till alla med kranskärlssjukdom som inte har kontraindikationer. 

Förutom symtomlindring av angina pectoris minskas risken för 

ischemiutlöst arytmi och plötslig död. Till patienter med angina som inte 

tolererar betablockad kan man prova kalciumantagonister eller långverkande 

nitropreparat. Dokumentation saknas för att kombinera alla tre. 

Långverkande nitropreparat 

isosorbidmononitrat t.ex. Imdur* 

Ges som symtomförebyggande vid angina pectoris. Kan kombineras med 

betablockad. 

Anfallskuperande och förebyggande nitropreparat 

glycerylnitrat t.ex. Nitrolingual* 

Bör ges till alla patienter med angina pectoris. 


amlodipin t.ex. Amlodipin* 

Ges som symtomförebyggande vid angina pectoris. Kan kombineras med 

betablockad. Data saknas för kombination med långverkande nitropreparat. 

ACE-hämmare 

enalapril måldos 20 mg/dygn t.ex. Enalapril* 

ramipril måldos 10 mg x 1 t.ex. Ramipril* 

Ges vid nedsatt vänsterkammarfunktion, kvarvarande hypertoni eller samtidig 

diabetes efter hjärtinfarkt. 

Lipidsänkare 

atorvastatin t.ex Atorvastatin * 

(generikum till Lipitor) 

simvastatin t.ex. Simvastatin* 

Vi räknar med att atorvastatin tappar patentet under 2012 

Se lipidbehandling. 

Lipidbehandling 

De flesta behandlingar är dåligt dokumenterade hos personer över 80 år. 

Rekommendationerna bygger på Läkemedelsverkets rekommendationer 

2006 ”Förebyggande av aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom” (Information 

från Läkemedelsverket 3:2006) www.lakemedelsverket.se/ samt riktlinjer 

från European Society of Cardiology 2011 "European guidelines on CVD 

prevention in clinical practice" www.escardio.org/ 

* utbytbart 


Primärprevention 

Målvärden vid primärprevention: 

Totalkolesterol < 5 mmol/l och LDL < 3 mmol/l. 

En sammanvägning av patientens riskfaktorer bör göras. I enlighet med 

Läkemedelsverkets rekommendationer föreslås att man använder riskskattningsinstrumentet 

SCORE (se baksidan). SCORE tar hänsyn till lipidnivåer, 

blodtryck, ålder och kön samt om patienten är rökare. SCORE förutsäger 

risken för kardiovaskulär död inom 10 år. 

10 års risk > 5 % enligt SCORE - Livsstilsförändrande åtgärder: 

60 

rökstopp 

regelbunden fysisk aktivitet - minst 30 min dagligen 

dietförändringar och begränsning av energiintag med målet att normalisera 

BMI, högst måttligt alkoholintag 

minskad psykosocial stress 

Effekten av livsstilsförändringar utvärderas efter 3-12 månader. Lipidbehandling 

med statiner rekommenderas om målvärdena ej uppnåtts med 

enbart livsstilförändringar. 

10 års risk < 5 % enligt SCORE 

Livsstilsförändrande åtgärder enligt ovan. 

Vid tecken på organskada (njurpåverkan, vänsterkammarhypertrofi) eller 

förekomst av en eller flera riskfaktorer som inte beaktas i SCORE (bukfetma, 

hereditet för tidig hjärt-kärlsjukdom) och kvarstående förhöjning av 

kolesterolvärdena trots livsstilsåtgärder, bör statinbehandling övervägas för 

att nå målvärdena. 

För personer med totalkolesterol < 8 mmol/l utan andra riskfaktorer är farmakologisk 

behandling vanligtvis inte aktuell. 

Personer som har totalkolesterol > 8 mmol/l och LDL > 6 mmol/l skall 

behandlas oavsett övriga riskfaktorer eftersom de definitionsmässigt är 

högriskpatienter. Farmakologisk behandling bör övervägas i tidigt skede, 

parallellt med livsstilsförändringar. 

Patienter med familjär hyperkolesterolemi och svårbehandlade patienter bör 

skötas i samråd med specialintresserad läkare. 

Initiering av farmakologisk lipidbehandling till patienter över 80 år bör 

endast ske i undantagsfall. 

Sekundärprevention efter kardiovaskulär sjukdom 

(koronar hjärtsjukdom, perifer kärlsjukdom, cerebrovaskulär aterosklerotisk 

sjukdom) 

Livsstilsförändrande åtgärder till samtliga. Farmakologisk behandling oftast 

nödvändig för att man ska nå målet. Förstahandsvalet är en statin.

Målet vid sekundärprevention: 

Totalkolesterol < 4,5 mmol/l och LDL < 2,5 mmol/l. 

Ytterligare riskreduktion uppnås om blodfetterna sänks därutöver. Därför 

kan lägre målvärden (totalkolesterol < 4.0 mmol/l och LDL < 2.0 mmol/l) 

övervägas till patienter med särskilt hög risk. 

För att nå ovanstående behandlingsmål kan kombinationsbehandling bli 

nödvändig. Kombinationsbehandling är behäftad med ökad biverkningsrisk 

och bör därför skötas i samråd med specialintresserad läkare. 

Lipidbehandling hos patienter med diabetes mellitus 

Denna patientgrupp behandlas som vid sekundärprevention enligt ovan när 

det gäller lipider på grund av deras förhöjda risk för kardiovaskulära händelser. 

Detta gäller framförallt personer med diabetes mellitus typ 2 som har 

någon ytterligare riskfaktor för kardiovaskulär sjukdom (rökning, hypertoni, 

mikroalbuminuri, retinopati) samt personer med diabetes mellitus typ 1 med 

lång sjukdomsduration eller tecken till nefropati. 

Läkemedel 

ASAT/ALAT kontrolleras före insättning av statinbehandling samt tre månader 

efter insättning och därefter i samband med lipidkontroller. CK kontrolleras 

vid muskelsymtom. Vid biverkningar bör man i första hand prova 

lägre dos eller byta till annan statin. 

atorvastatin t.ex. Atorvastatin* 


simvastatin t.ex. Simvastatin* 

Vi räknar med att atorvastatin tappar sitt patent under 2012 

För övriga preparatgrupper gäller att de endast bör initieras efter samråd 

med specialist på området. 

Sekundärprevention efter stroke 

Risken för återinsjuknande i stroke/TIA minskas med en adekvat sekundärprevention 

med avseende på hypertoni, hyperlipidemi och trombosprofylax. 

Nationella riktlinjer för strokesjukvård publicerades 2011: 

www.socialstyrelsen.se/ och europeiska riktlinjer: Guidelines for 

management of ischaemic stroke 2008, www.eso-stroke.org/ 

De flesta behandlingar är dåligt dokumenterade hos personer över 80 år. 

Patienter med hjärninfarkt eller TIA 

Antitrombotiska medel 

Clopidogrel 75 mg x 1(Ersätter kombinationen acetylsalicylsyra och 

dipyridamol). 

* utbytbart 


Acetylsalicylsyra (Trombyl 75 mg x 1) till patienter där carotiskirurgi 

övervägs. 

Patienter med förmaksflimmer erbjuds AVK-behandling (Waran) med målet 

PK INR 2,0-3,0. Patienter med paroxysmalt förmaksflimmer handläggs 

som vid permanent förmaksflimmer. I de fall där kontraindikation för AVKläkemedel 

finns används ASA 75 mg till patienter med förmaksflimmer. 

Lipidsänkande behandling 

Ges till patienter med ischemiskt stroke/TIA. Målvärden vid behandling är 

S-kolesterol < 4,5 mmol/l och S-LDL < 2,5 mmol/l). Kombineras med information 

om livsstilsförändringar. (Se också kapitlet om lipidbehandling, 

Läkemedel ovan.) 

atorvastatin t.ex. Atorvastatin* 


simvastatin t.ex. Simvastatin * 

Vi räknar med att atorvastatin tappar sitt patent under 2012. 

Patienter med hjärninfarkt, TIA eller hjärnblödning 

Blodtryckssänkande behandling 

Målblodtryck 130/80. Blodtrycksänkande läkemedel minskar risken för 

återinsjuknande i stroke. Detta är visat för kombinationen ACE-hämmare 

och tiazidiuretikum. Detta gäller även vid normalt blodtryck (ner till 120 

mmHg i systoliskt blodtryck). 

Claudicatio intermittens 

Asymtomatisk perifer kärlsjukdom 

Patienter med perifer kärlsjukdom skall behandlas med sekundärprevention 

enligt nedan oavsett om symtom föreligger eller inte. Perifer kärlsjukdom 

fångas inte enbart på anamnes. Med enbart anamnes missar man 85-90 % av 

patienterna. Högriskpatienter bör man vara frikostig att undersöka med 

Ankelbrakialindex (ABI), vilket är kvoten mellan systoliskt ankelblodtryck 

och systoliskt armblodtryck. 

ABI som mått på cirkulationsstörning 

→ Normalt 0,9 – 1,1 

→ Ateroskleros < 0,9 

→ Vilovärk, d.v.s. kritisk ischemi ca 0,3 

→ Gangrän/sår < 0,2 

Observera att falskt förhöjda värden (ABI > 1.4) kan noteras, särskilt hos 

diabetiker, där blodkärlen är så stela att de inte kan komprimeras. 

* utbytbart 

62

Gångträning 

För patienter som besväras av kort gångsträcka och smärtor på grund av 

claudicatio är gångträning förstahandsbehandling. Handledd träning har 

visat sig effektiv enligt metaanalyser. Enbart allmänna råd om motion är 

sämre dokumenterat men ska ges om handledd träning inte finns att tillgå. 

Sekundärprevention 

Ur sekundärpreventiv synvinkel skall claudicatio betraktas som manifest 

ischemisk hjärtsjukdom med rökstopp, råd om fysisk aktivitet och ändrade 

kostvanor (se avsnitt om icke-farmakologisk behandling i kapitlet om 

ischemisk hjärtsjukdom). Förhöjt blodtryck behandlas ner till under 140/90, 

vid samtidig diabetes 130/80 (se kapitel om Hypertoni). LDL-kolesterol 

behandlas ned till under 2,5 mmol/l (se kapitel om Lipidbehandling). Antitrombotisk 

behandling ges med ASA 75 mg x1. 

Remiss till kärlkirurg 

Patienter med vilosmärtor och tecken till perifer vävnadsnekros skall diskuteras 

med kärlkirurg. Vid otillräcklig effekt av gångträning och sekundärprevention 

bör remiss till kärlkirurg starkt övervägas. 

Symtomatisk behandling 

Vid otillräcklig effekt av gångträning och sekundärprevention men utan 

vilosmärtor och perifer vävnadsnekros kan man överväga behandling med 

cilostazol, en kombinerad vasodilator och trombocythämmare. Den har i 

studier visat sig ge en måttlig ökning av den maximala gångsträckan. 

Cilostazol bör användas restriktivt och behandling bör inte mer än i undantagsfall 

initieras via primärvården. Cilostazol är kontraindicerat vid hjärtsvikt 

och känd blödningsbenägenhet. Vid samtidig användning av ASA 

skall ASA-dosen inte överstiga 75 mg x1. 

cilostazol 100 mg x 2 Pletal 

Endokarditprofylax – V.g. se under Infektioner, sid. 72. 

Expertgrupp Hjärta – kärl 

Krister Lindmark, Medicinkliniken, Kardiologi, NUS, Umeå 

Marie Jinder, Medicinkliniken, Skellefteå lasarett 

Ola Lundström, Medicinkliniken, NUS, Umeå 

Bertil Lindh, Mariehems hälsocentral, Umeå 

Magdalena Pettersson, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå 


HUD OCH STD 

Mjukgörande preparat 

Den huvudsakliga fuktighetsbevarande substansen anges inom parentes. 

Karbamid i Essex Lotion 10 % (10 % karbamid) 

Canoderm, kräm el. lotion (5 % karbamid) 

Caress, kräm (5 % karbamid) 

Fenuril, Karbasal, kräm* (4 % karbamid och 4 % NaCl) 

Miniderm, kräm el. lotion (20 % glycerol) 

Propyless, lotion (20 % propylenglykol) 

Propyderm, kräm (20 % propylenglykol) 

OBS! Mjukgörande preparat ska bara förskrivas på recept om det vid förskrivningstillfället 

finns en tydlig medicinsk indikation. 

Vid iktyos och hyperkeratotisk hud 

Locobase LPL (20 % propylenglykol och 4,5 % mjölksyra) 

Beräknad åtgång (för vuxen, en gång dagligen, per vecka) 

Båda händerna 25 g 

Båda fötterna 25 g 

En arm 25 g 

Ett ben 50 g 

Bröstet 50 g 

Ryggen 50 g 

Hela kroppen 200 g 

Glukokortikoider till utvärtes bruk 

Grupp I (milda) 

hydrokortison kräm, salva Hydrokortison CCS 

“ fet kräm Mildison Lipid 

Grupp II (medelstarka) 

klobetason kräm, salva Emovat 

hydrokortisonbutyrat kräm, lösn, salva Locoid 

" fet kräm Locoid Lipid 

" emulsion Locoid Crelo 

Grupp III (starka) 

betametason kräm, lösn, salva, emulsion Betnovat 

” kutant skum Bettamousse 

” gel Diprolen 

mometason kräm, lösn, salva Elocon * 

flutikason kräm Flutivate 

* utbytbart 

64

Grupp IV (extra starka) 

klobetasol kräm, lösn, salva Dermovat 

” schampo Clobex 

Handeksem 

Obs – undvik kemisk och fysisk nötning 

flera gånger dagligen mjukgörande behandling, se ovan 

grupp 3-4 steroid, se ovan 

Atopiskt eksem 

(Se även vårdprogram under Vårdpraxis på Linda) 

Den torra hudens försämrade barriärfunktion förbättras genom daglig 

smörjning med mjukgörande preparat, se ovan. Eksem liksom klåda behandlas 

i första hand genom smörjning med glukokortikoidpreparat, se 

ovan: 

grupp 1-2 steroid, till ansikte 

grupp 2-3 (4) steroid, se ovan, till extremiteter och bål 

Målet med behandlingen är att patienten ska vara symtomfri. När man erhållit 

klådfrihet och inga eller ringa eksemtecken återstår, kan man glesa ut 

behandlingen. 

Frekvensen av smörjningar ska vara tillräcklig för att bibehålla klådfrihet 

och fortsatt reduktion av eksemtecken. Det är bättre att styra behandlingen 

utifrån kliniskt svar än att använda generella smörjscheman. Vid exacerbationer 

får man åter intensivbehandla. 

Eksembehandling barn 

Atopiskt eksem är ett vanligt problem under de första 

levnadsåren. I många fall förbättras eller försvinner eksemet när 

barnet blir äldre. Målet är att hålla barnet symtomfritt genom 

smörjbehandling som oftast måste ske dagligen. 

Mjukgörande medel finns i olika beredningar: salvor, feta krämer, 

krämer och lotioner. Salvor och feta krämer anses ge bättre 

mjukgörande effekt men kan upplevas som kladdiga, vilket kan leda till 

sämre följsamhet. Fetthalten i valt preparat bör vara minst 20% för att 

ha god effekt. Patienten bör få prova olika alternativ och använda det 

som föredras. Smörjning bör ske flera gånger dagligen och omedelbart 

efter bad och dusch samt när huden känns torr. Barn med aktivt eksem 

upplever ofta sveda av preparat som innehåller fuktbindande ämnen 

som karbamid och mjölksyra men ibland även av propylenglykol och 

glycerol. Miniderm är lämpligt till barn. 2% Karbamid i Essex B eller 

Locobase brukar fungera bra utan sveda. Obs! All smörjning bör ske 

med lätt hand, gnuggning kan ge upphov till eksemförsämring. 


Det finns i befolkningen en ogrundad rädsla för lokala steroider. För att 

uppnå god compliance är det nödvändigt med information. Steroider 

behövs vid rodnad och klåda. Börja med preparat som har tillräckligt 

hög styrka för att dämpa eksemet effektivt. För steroidstyrka vid olika 

åldrar se vårdprogram för atopisk dermatit under vårdpraxis på Linda. 

Klådfrihet bör uppnås inom 1 vecka annars ökas steroidstyrkan. Om de 

rekommendationer som finns i Vårdpraxis inte fungerar 

rekommenderas remiss till dermatolog/pediatriker. Vid klådfrihet och 

då rodnad minskat kan utglesning startas. Om utglesning från daglig 

behandling inte kan ske inom 4 veckor rekommenderas remiss. Glesa ut 

behandlingen med samma styrka i stället för att övergå till svagare 

preparat. Grupp I steroid (tex Hydrokortison) kan användas 

kontinuerligt över stora hudpartier utan negativ hudpåverkan eller 

systemisk effekt. 

Den klådstillande effekten av icke-sederande antihitaminer är 

begränsad. Vid uttalade sömnsvårigheter och allvarlig nattlig klåda kan 

sederande antihitaminer såsom klemastin (Tavegyl) eller hydroxizin 

(Atarax) användas till natten. 

Vid behov kan barnet remitteras till eksemskola på hudkliniken NUS 

för information om eksemsjukdomen, försämrande faktorer samt 

smörjinstruktioner. 

Seborroiskt eksem 

selensulfid schampo Selsun 

ketokonazol schampo t.ex. Ketokonazol * 

mikonazol + hydrokortison kräm t.ex. Cortimyk* 

Rosacea 

Rekommenderat 

azelainsyra gel Finacea 

lymecyklin kapslar Tetralysal 

erytromycin enterokapslar Ery-Max 

I första hand rekommenderas lokalbehandling med gel. Vid otillräcklig 

effekt kan man gå över till systemisk behandling. 

Erytromycin bör endast användas i de fall lymecyklinbehandling är olämplig. 

Metronidazol kräm, gel(Rozex) och doxycyklinkapslar (Oracea) 

rekommenderas ej. Azelainsyra har visat bättre effekt än metronidazol i 

kliniska studier. 

* utbytbart 

66

Lågdoserade antibiotika i långtidsanvändning innebär större risk för 

resistensutveckling. 

Akne 

(Se även vårdprogram under Vårdpraxis på Linda) 

Lindrig akne 10 papulopustler i ansiktet 

klindamycin & bensoylperoxid gel Duac 

(ej rabatt) 

lymecyklin kapslar Tetralysal 

erytromycin enterokapslar Ery-Max 

Behandlingen riktar sig mot en eller flera av de faktorer som har betydelse 

för utvecklingen av akne: 

den ökade produktionen av talg, tillsammans med: 

förträngning av talgkörtlarnas öppning (keratinisering), ger upphov till 

pormaskar (komedoner) 

själva aknebakterien (propionibacterium acnes) bryter ner talget till 

inflammationsinducerande fria fettsyror 

som leder till inflammation i huden, som kan utveckla sig till papler 

(knottror), pustler (varblåsor), noduli och abscesser. 

Behandlingens effekt kan ses först efter 6-8 veckor och i regel tar det ett par 

veckor innan man ser en förbättring. 

Bensoylperoxidgel är det enda ej receptbelagda medlet och är förstahandsmedel 

vid lindrig akne. Bensoylperoxid har antibakteriell effekt och hämmar 

därmed inflammationen i talgkörteln. Det har även avfjällande och 

pormaskupplösande (komedolytisk) effekt. Tydlig effekt ses efter flera 

veckors regelbunden användning. Biverkningar är värmekänsla, rodnad, 

fjällning och sveda. 


Adapalen antas minska antalet pormaskar genom att normalisera utveckling 

av celler som ingår i uppbyggnad av pormaskarna. Genom en antiinflammatorisk 

effekt minskas även palpler och pustler. I början av behandlingen 

kan aknen förvärras. Detta är ett tecken på att läkemedlet har börjat verka. 

Efter ca 3 veckors behandling brukar man märka en tydlig förbättring. En 

vanlig biverkan är hudirritation, som dock är övergående.

Tretinoin (vitamin A-syra) saknar antibakteriell effekt men är kraftigt keratolytisk 

och komedolytisk. Terapeutisk effekt ses oftast efter 2-3 veckor. 

Aknen kan bli värre när man börjar använda preparatet. Under den första 

behandlingsmånaden med tretinoin är det vanligt med hudbesvär i form av 

klåda, fjällning, rodnad och värmekänsla. Besvären minskar efter en tids 

behandling. 

Azelainsyra har en antibakteriell effekt och en direkt påverkan på follikulär 

hyperkeratos. Under behandling hämmas tillväxten av Propionibacterium 

acnes och mikrokocker, dessutom reduceras mängden av fria fettsyror i epidermis, 

vilket motverkar bildning av komedoner. Vid behandling med 

azelainsyra ser man effekt efter ca 4 veckor. Lokal hudirritation (sveda, 

klåda, fjällning och rodnad) kan uppträda, vanligen i början av behandlingen. 

Dessa besvär är i regel milda och avtar under behandlingens gång. 

Klindamycin hämmar Propionibacterium acnes i komedonerna och därmed 

minskar bildningen av fria fettsyror i talg och hämmar kemotaxin. Därmed 

lindras inflammationstillståndet. Vanliga biverkningar är irritation och 

klåda. Behandlingstiden bör ej överskrida 3 månader. 

Duac, som är en fast kombination av klindamycin och bensoylperoxid, 

finns numer för behandling under maximalt 12 veckor. Indikationen är lätt 

till måttligt svår akne, speciellt vid inflammerade utslag. 

EpiDuo innehåller en kombination av adapalen och bensoylperoxid. Indikationen 

är behandling av acne vulgaris när komedoner, papler och pustler 

förekommer. Tidiga tecken på klinisk förbättring syns vanligen efter 1-4 

veckors behandling. 

Kvinnor kan ha gynnsam effekt av samtidig behandling med östrogendominerade 

p-piller och lokalbehandling enligt ovan. 

Lymecyklin eller erytromycin ska kombineras med icke-antibiotisk lokalbehandling. 

Erytromycin bör endast användas då lymecyklin är olämpligt. 

Psoriasis – lokalbehandling 

(Se även vårdprogram under Vårdpraxis i Linda) 

Guttat psoriasis 

mjukgörande kräm 

grupp 3-4 steroid, se ovan 

Plaquepsoriasis 

vid behov avfjällande behandling 

Daivobet (kalcipotriol + betametason) salva initialt (första 4 v med 

möjlighet till upprepad behandling), eller Daivobet gel som kan 

användas på hela kroppen, men ingår endast i förmånen på indikation 

hårbottenpsoriasis 

68

grupp 3-4 steroid, se ovan (i ansikte och kroppsveck används grupp 2steroid 

under begränsad tid, därefter utglesning) 

Daivonex (kalcipotriol) utgår. Daivonex är borttaget från marknaden och 

vi kan inte räkna med ett generiskt preparat förrän patentet går ut 2014. 

Hårbottenpsoriasis 

avfjällande behandling 

schampo Selsun eller Ketokonazol kan övervägas 

Daivobet gel (kalcipotriol + betametason) se ovan 

Invers psoriasis 

grupp 2-steroid, kräm, se ovan. Används under begränsad tid, därefter 

utglesning 

Hand- och fotpsoriasis 

avfjällande behandling, eventuellt under ocklusion 

grupp 3-4-steroid, se ovan. Ocklusion under hydrokolloidalt förband 

kan övervägas 

Daivobet (kalcipotriol + betametason) salva. 

Antimykotika - Medel vid svampinfektioner 

Jästsvamp 

Pityriasis versicolor 

selensulfid schampo Selsun 

ketokonazol schampo t.ex. Ketokonazol * 

Candidainfektion 

mikonazol kräm t.ex. Mikonazol CCS* 

mikonazol + hydrokortison kräm t.ex. Cortimyk* 

Oral candidainfektion – se avsnitt Läkemedel för tandvården, sid.157. 

Vulvovaginal candidainfektion - se avsnitt Gynekologi, sid. 40. 

Dermatofyter (trådsvamp) 

terbinafin gel, hudspray, kutan lösning Lamisil 

terbinafin tabl, kräm t.ex. Terbinafin* 

(generikum till Lamisil) 

Terbinafin tabletter ska endast användas vid klar indikation (d.v.s. odlingsverifierad 

växt av trådsvamp) p.g.a. risk för biverkningar. 

Tånagelförändringar: Ge endast specifik antifungal behandling om patienten 

har påtagliga besvär från nagelförändringarna. Observera att klinisk 

utläkning i bästa fall uppnås i ca 50 % av fallen. 

* utbytbart 


Impetigo Se infektionskapitlet sid 73. 

Huvudlöss 

Det bästa sättet att förebygga spridning av löss är att kamma håret med en 

luskam en gång i veckan och vid upptäckt av löss påbörja behandling. 

Behandling 

Man ska endast behandla när levande löss påvisats och aldrig vid endast 

misstanke. Man bör kontrollera behandlingens effekt nästa dag med hjälp av 

luskam med tanke på att resistensen (motståndskraften) mot läkemedelsbehandling 

ökar. Behandlingen ska upprepas efter en vecka. Läkemedelsverket 

har i många år rekommenderat läkemedlet Prioderm, kutan lösning 

som förstahandsval vid huvudlöss. Smittskyddsinstitutet har i en studie visat 

att huvudlössen i Sverige nu börjar bli resistenta mot malation som ingår i 

Prioderm. Med anledning av detta vill vi i första hand rekommendera en 

medicinteknisk produkt mot huvudlöss. 

Förstahandsmedel 

dimetion (silikonförening) kutan lösning Hedrin 

Andrahandsmedel 

malation kutan lösning Prioderm 

Andrahandsmedel vid behandling av spädbarn 

permetrin schampo Nix 

Medel vid STD 

Genital herpesinfektion 

valaciklovir t.ex. Valaciclovir* 

aciclovir t.ex. Aciclovir * 

Klamydiainfektion 

doxycyklin t.ex. Doxyferm* 

erytromycin Ery-Max 

Erytromycin bör endast användas då doxycyklin är olämpligt. 

* utbytbart 

70

Behandlingsprinciper vid bensår 

Bensår är alltid ett symtom. Etiologin måste fastställas! Mer än 50 % av 

alla kroniska bensår är venösa. Den viktigaste behandlingen vid venösa 

bensår är kompression. 

Behandlingsprincip efter det att etiologin är fastställd 

Tvätta med kranvatten, rengör såret mekaniskt. 

Täck med ocklusivt/semiocklusivt förband som gärna får sitta på några 

dagar om såret ser rent ut. 

Komprimera med hög- eller lågelastisk binda om såret är venöst. 

Se även vårdprogram på Vårdpraxis i Linda samt avsnittet om kroniska bensår 

under Infektioner sid. 72. 

Expertgrupp Hud och STD 

Marcus Schmitt-Egenolf, Hud- & STD-kliniken, NUS, Umeå 

Åsa Hörnsten, Ålidhems hälsocentral, Umeå 

Helena Jonsson, Hud- & STD-kliniken, NUS, Umeå 

Pia Seidel, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå 



INFEKTIONER 

Nationella mål 

Regeringen och SKL har antagit Stramas tidigare nationella mål i den 

patientsäkerhetssatning som sträcker sig fram till 2014. Målet är att 

antibiotikaförskrivningen i Sverige ska ner under 250 recept per tusen 

invånare och år. 

Västerbottens har en förskrivning 2011 som ligger på 311 recept/1000 inv. 

Fram till 30 september 2012 ska förskrivningen minska till 305 recept/1000 

inv för att Västerbotten ska uppnå målet i patientsäkerhetssatsningen 

Utöver detta mål gäller fortfarande att: 

-80 % av antibiotika mot luftvägsinfektioner till barn 0 till 6 år bör vara 

penicillin V 

-Andelen kinolonrecept bör utgöra högst 10 procent av förskrivna 

antibiotika mot urinvägsinfektion till kvinnor 18-79 år. 

Antibiotikadosering hos äldre och vid nedsatt 

njurfunktion 

Antibiotika utan behov av dosreduktion hos äldre 

Penicillin V, flukloxacillin, amoxicillin, pivmecillinam, doxycyklin, 

klindamycin, metronidazol, erytromycin och fucidinsyra 

Antbiotika som ska dosereduceras hos äldre och vid nedsatt 

njurfunktion 

Cefadroxil: Vid kreatininclearance 25-50 mL/min ges en 500mg var 12:e 

timme, vid 10-25 mL/min var 24:e timme. vid kreatininclearance lägre än 

10mL/min avråds användning. 

Trimetoprim: Vid kreatininclearance lägre än 50 mL/min halvera dosen, vid 

kreatininclearance lägre än 10mL/min avråds användning. 

Trimetoprom-sulfa: Vid kreatininclearance lägre än 50 mL/min halvera 

dosen, vid kreatininclearance lägre än 10mL/min avråds användning. 

Ciprofloxacin: Vid kreatininclearance lägre än 30 mL/min dosera med 

500mg var 24:e timme. 

Nitrofurantoin: Vid serumkreatinin 180-360 µmol reducerad dos till 50 mg 

2 gånger dagligen. Obeservera att nitrofurantoin inte har effekt i urinen vid 

kreatininclearence lägre än 40mL/min. 

Luftvägsinfektioner 

Kvalitetsmål 

Andelen antibiotikabehandlade luftvägsinfektioner i primärvården ska vara 

< 40 %. 

72

Kom ihåg råd om egenvård. Bra dokument finns på Linda: Vårdpraxis/ 

Infektion/Länsgemensam prioriteringspolicy för övre luftvägsinfektioner – 

Bilaga Allmänna egenvårdsråd. 

Streptokocktonsillit 

Patienter med halsont men utan samtidig snuva, hosta eller heshet bör 

utredas kliniskt utifrån de fyra Centorkriterierna för bedömning av 

antibiotikabehovet. 

1. Feber ≥ 38,5 2. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna 

3. Beläggning på tonsillerna 4. Frånvaro av hosta 

0–1 Centorkriterier, opåverkad patient med lätta/måttliga besvär = trolig 

virusinfektion. Avstå från provtagning och antibiotika. 

2–4 Centorkriterier = möjlig infektion med streptokocker grupp A. Ta 

snabbtest. Vid positivt test, erbjud antibiotikabehandling. Sjukdomstiden 

kan då förkortas med 1–2,5 dygn. Vid negativt test, undvik 

antibiotikabehandling. 

4 Centorkriterier + ett tilläggskriterium (Streptokocker grupp A i närmiljö, 

paronyki, impetigo, smultrontunga och skarlatiniformt utslag) = sannolik 

infektion med streptokocker grupp A. Ta eventuellt snabbtest för 

verifiering. Erbjud antibiotikabehandling. 

Kvalitetsmål 

> 90 % av de antibiotikabehandlade ska behandlas med penicillin V 


penicillin V 12.5 mg/kg x 3 alt. 1 g x 3 i 10 dagar t.ex. Kåvepenin * 

Vid penicillinallergi 

klindamycin 5 mg/kg x 3 alt. 300 mg x 3 i 10 dagar t.ex. Dalacin* 

erytromycin Vuxna och barn > 35 kg 

250mg x 4 alt 500 mg × 2 i 10 dagar Ery-Max 

Barn 

erytromycin oral susp 10 mg/kg x 4 alt. 20 mg/kg × 2 i 10 dagar Ery-Max 

Dosering 4 gånger/dag anses ge mindre mag-tarmbiverkningar än 2 

gånger/dag. 

Erytromycin enterokapslar kan ges i relativt lägre dos än suspension enligt 

ovan pga bättre absorption. 

Vid recidiv inom 10 dagar 

klindamycin 5 mg/kg x 3 alt. 300 mg x 3 i 10 dagar t.ex. Dalacin* 

Se även www.lakemedelsverket.se Behandlingsrekommendationer, 

Handläggning faryngotonsilliter samt Linda/Vårdpraxis/Infektioner. 

* utbytbart 


Pneumoni 

För patienter som behandlas i öppenvård med icke-allvarlig pneumoni föreslås 

7 dagars behandling. 

Kvalitetsmål 

> 80 % av de antibiotikabehandlade ska ha behandlats med penicillin V 

Förstahandsmedel vid bakteriell etiologi 

penicillin V 12,5 mg/kg x 3 alt. 1-2 gram x 3 i 7 dagar t.ex. Kåvepenin* 

< ca 5 år penicillin V oral susp 20 mg/kgx3 i 7 dagar 

>ca 5 år penicillin V tabl 12,5mg/kgx3 i 7 dagar t.ex. Kåvepenin* 




Barn 

erytromycin oral susp 10 mg/kg x 4 alt. 20 mg/kg × 2 i 7 dagar. Ery-Max 

Angående erytromycindosering se tonsillitavsnitt. 


amoxicillin 20 mg/kg x 3 alt. 500 mg x 3 i 7 dagar t.ex. Amimox* 

(i första hand vid misstanke om H. influenzae - infektion) 

doxycyklin 200 mg första dagen, sedan 100 mg x 1 i 6 dagar 

t.ex. Doxyferm* 

(ej barn under 8 år) 

Hänvisning till www.lakemedelsverket.se Behandlingsrekommendationer 

nedre luftvägsinfektion, maj 2008. Vid uppföljning, erbjud influensa- och 

pneumokockvaccination till riskgrupper. V.g. se även; www.infektion.net 

under rubriken ”Vårdprogram”. 

Medel vid atypisk etiologi (mykoplasma, klamydiaarter) 

Behandling rekommenderas i första hand vid kraftiga symtom med 

allmänpåverkan, hög feber och eller andningspåverkan. Diagnostik baserad 

på PCR-analys ska ske i tidigt skede. 

Undvik att basera diagnostik på serologi! 

erytromycin 15-25 mg/kg x 2 alt. 500 mg x 2 i 10 dagar Ery-Max 

doxycyklin 200 mg första dagen sedan 100 mg x 1 i 8 dagar 

t.ex. Doxyferm * 

(ej barn under 8 år) 

Vid misstanke om legionellainfektion bör infektionsspecialist kontaktas. 

* utbytbart 

74

Pneumoni med atypisk etiologi hos barn 

Ovanligt före 5 års ålder. 

erytromycin barn >35 kg 250mg x 4 alt 500 mg × 2 i 7 dagar Ery-Max 

erytromycin oral susp 10 mg/kg x 4 alt. 20 mg/kg × 2 i 7 dagar Ery-Max 


Akut bronkit 

Oftast virusbetingad. Ingen nytta av antibiotikabehandling finns 

dokumenterad vid akut bronkit. Varken PcV, tetracyklin eller erytromycin 

har i studier påverkat förloppet oberoende av agens. 

Hosta är det vanligaste symtomet och den pågår i genomsnitt tre veckor. 

Långdragen torrhosta kan behandlas med inhalationer av budesonid 

Akut bronkit hos barn 

Barnet är opåverkat men har besvärlig hosta, ibland feber. Liksidiga 

lungbiljud kan ofta auskulteras. Antibiotika har ingen effekt oavsett genes. 

Behandla ev obstruktivitet. Råd att återkomma om ökade andningsbesvär, 

påverkat allmäntillstånd eller svårigheter att få i barnet vätska. 

Krupp se barn-akuta tillstånd sid 27 

Exacerbation av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 

Behandla alltid försämring av obstruktionen först och bedöm sedan 

eventuell indikationen för antibiotika: ökad dyspné och feber? CRP? 

Sputumodling är av värde för val av rätt antibiotika. Växla mellan olika 

preparat. Patienter med KOL bör erbjudas influensa-, haemophilus- och 

pneumokockvaccination. 

Förstahandsmedel om antibiotika är indicerat 

amoxicillin 500 mg x 3 i 5-7 dagar t.ex. Amimox * 


doxycyklin 100 mg, 2x1 i 3 dagar följt av 1x1 i 4 dagar T.ex. 

Doxyferm* 

trimetoprim-sulfametoxazol 1 x 2 i 5-7 dagar t.ex. Bactrim forte* 

Hänvisning till KOL kapitlet på sidan 100 

Pertussis 

Odlingsverifierad pertussis kan behandlas för att ge symtomlindring och 

bryta smittvägar. 



* utbytbart 


Barn 

erytromycin oral susp 10 mg/kg x4 alt. 20 mg/kg ×2 i 10 dagar. Ery-Max 


Endokarditprofylax 

Endast patienter som riskerar ett mycket allvarligt förlopp (inopererad 

hjärtklaff och komplexa kongenitala vitier) kan komma ifråga för profylax. 

Patienter med tidigare endokardit som ej resulterat i klaffprotes har inte 

allvarligare sjukdomsförlopp än förstagångsfallen, snarare bättre, då ökad 

observans medför tidigare diagnos. 

Aktuella ingrepp (observera - avser endast ovanstående riskgrupper) 

a. Orala ingrepp: tandextraktion, oralkirugi, parodontal kirurgi, biopsi, 

depuration (tandstensskrapning), tonsillektomi och adenoidektomi 

b. Bronkoskopi med biopsi eller stelt instrument 

Lämplig antibiotika vid endokarditprofylax 

A. Patienter som tål penicillin 

Oral tillförsel (vid ingrepp i Amoxicillin 50 mg/kg (max 2 g) 

munhåla och luftvägar) 

i engångsdos 1 timme före ingreppet 

Parenteral tillförsel (vid större ingrepp, 

generell anestesi) 

B. Patienter som är överkänsliga mot penicillin 

Oral tillförsel (vid ingrepp i munhåla 

och luftvägar) 

Parenteral tillförsel (vid större ingrepp, 

generell anestesi) 

76 

Ampicillin 2 g + aminoglykosid (t.ex. 

gentamicin 2 mg/kg) i IV engångsdos 30- 

60 minuter före ingreppet 

Klindamycin 15 mg/kg (max 600 mg) 

i engångsdos 1 timme före ingreppet 

Vancomycin 15 mg/kg (max 1 g) 

i IV engångsdos, infunderas långsamt in 

under 60 minuter före ingreppet 

För övrigt hänvisas till: 

http://www.infektion.net/klinik/hjarta/endokardit/Endokarditprofylax_maj_09.pdf 

Hud- och mjukdelsinfektioner 

Erysipelas 

Erysipelas är en potentiellt allvarlig infektion där den helt dominerande 

orsaken är β-hemolytiska streptokocker, framför allt grupp A och G. Den 

behandlas med penicillin V. Det finns inget stöd för att Staphylococcus 

aureus orsakar erysipelas även om det påvisas i odling. Vid djupare 

infektioner kan även andra patogener förekomma. Om misstänkt 

blandinfektion med S. aureus ges istället flukloxacillin i tre-dosering,

alternativt klindamycin. Svår smärta, påverkat allmäntillstånd, 

cirkulationssvikt, hjälp med nutrition och sårvård utgör indikation för sluten 

vård. 


penicillin V t.ex. Kåvepenin * 

12,5-25 mg/kg x 3, alt. 1 g x 3 i 10-14 dagar (streptokocker) 

Dosen kan dubbleras till 2 g × 3 vid vikt 90–120 kg 

samt till 3 g × 3 vid vikt > 120 kg 

flukloxacillin 30-50 mg/kg/dygn fördelat på tre doser, t.ex. Heracillin* 

alt. 500 mg 2 x 3 i 10 dagar ( blandinfektion med S. aureus) 

Andrahandsmedel och vid penicillinallergi 

klindamycin 5 mg/kg x 3, alternativt 300 mg x 3 i 10 dagar tex. Dalacin* 

Cefadroxil rekommenderas inte p g a generell målsättning att minska 

cefalosporinförbrukningen. 

Impetigo 

Orsakas av S. aureus och/eller β-hemolytiska streptokocker grupp A. 

Hygienråd inklusive antiseptisk handhygien är viktigt. Noggrann uppblötning 

och rengöring av eventuella krustor med tvål och vatten rekommenderas. 

Kompletterande lokal behandling med klorhexidinlösning kan ha effekt. 

Lokal antibiotikabehandling med retapamulin (Altargo) som doseras med 

applikation två gånger dagligen i fem dagar rekommenderas i de fall då 

ovanstående åtgärder inte är tillräckliga. 

Mupirocin (Bactroban) salva reserveras för behandling av MRSA. 

Fusidinsyra lokalt bör fortfarande undvikas för att motverka 

resistensutveckling 

Vid utbredda förändringar och vid bullös impetigo (blåsbildning) bör peroral 

antibiotikabehandling övervägas. 


retapamulin salva 1x2 i 5 dagar Altargo 


12,5-25 mg/kg x 3, alt. 1 g x 3 i 10-14 dagar 

flukloxacillin 30-50 mg/kg/dygn fördelat på tre doser t.ex. Heracillin* 

alt. 500 mg 2 x 3 i 7 dagar 


klindamycin 5 mg/kg x 3, alt. 300 mg x 3 i 7 dagar t.ex. Dalacin* 

* utbytbart 


Perianal streptokockdermatit (”stjärtfluss”) 

Perianal streptokockdermatit består av en smärtande, välavgränsad 

kraftig rodnad runt anus hos barn. Orsakas av β-hemolytiska streptokocker 

grupp A. Snabbtest för grupp A streptokocker kan användas som stöd i 

diagnostiken. 


12,5-25 mg/kg x 3, alt. 1 g x 3 i 10 dagar 

Cellulit/abscess 

OBS kinoloner sällan indicerade vid mjukdelsinfektioner. 


flukloxacillin 30-50 mg/kg/dygn fördelat på tre doser, t.ex. Heracillin* 

alt.500 mg 2x3 (stafylokocker, streptokocker) i 7-10 dagar 


12,5-25 mg/kg x 3, alt. 1 g x 3 i 7-10 dagar (streptokocker) 


cefadroxil 15 mg/kg x 2, alt. 500 mg x 2 i 7-10 dagar t.ex. Cefadroxil * 

fusidinsyra 8-15 mg/kg x 3, alt. 250 mg 2 x 3 i 7-10 dagar Fucidin 

(även vid penicillinallergi) 


klindamycin 5 mg/kg x 3, alt. 300 mg x 3 i 7-10 dagar t.ex. Dalacin* 

Kroniska bensår och ytliga diabetesfotsår 

Fokus på intensifierad lokalbehandling. 

Vid utebliven förbättring inom 2–3 veckor: tag ställning till sårodling och 

annan lokalbehandling. 

Vid försämring och tecken på spridd infektion: sårodling och tag ställning 

till ev. antibiotika. 

Observera att fynd av tarmpatogener i sårodling inte utgör indikation för 

antibiotikabehandling 

Systemisk antibiotika är endast indicerad vid erysipelas, odlingsfynd av 

streptokocker grupp A, allmänpåverkan, feber och spridd infektion 


flukloxacillin 500 mg 2 x 3 i 10 dagar t.ex. Heracillin* 

(Stafylokocker) 

Penicillin V 1 g x 3 i 10 dagar t.ex. Kåvepenin * 

(Streptokocker) 


klindamycin 300 mg x 3 i 10 dagar t.ex. Dalacin* 

* utbytbart 

78

Se även Behandlingsprinciper vid bensår under HUD och STD, sid.64 

Infektioner efter bett 

Allvarliga infektioner efter katt- och hundbett orsakas oftast av Pasteurella 

multocida men blandinfektioner med diverse bakteriearter förekommer. 

Tidig antibiotikabehandling bör alltid övervägas vid punktionsskador, vid 

djupa skador som ej kan excideras adekvat samt till immunsupprimerade 

patienter. Observera att P. multocida är resistent för flukloxacillin 

(Heracillin), cefadroxil och klindamycin. 

Behandlingstid 7-10 dagar 

Bettyp Antibiotikum Dos vuxna Dos barn 

Kattbett Förstahandsalternativ: penicillin 

V (Kåvepenin*) 

Sent debuterande (> 2 dygn) 

1 g × 3 25 mg/kg × 3 

eller lednära infektion: 

amoxicillin-klavulansyra 

(Spektramox*) 

500 mg × 3 20 mg/kg × 3 

Hundbett / amoxicillin-klavulansyra 500 mg × 3 20 mg/kg × 3 

Människobett (Spektramox*) 

Vid Pc-allergi trimetoprim-sulfametoxazol 2 × 2 0,4 mL/kg × 2 

(t.ex. Bactrim) 

200 mg d. 1 

doxycyklin (T.ex. Doxyferm*) därefter 

100 mg × 1 

Tetanusskydd 

Risken för tetanus efter hund- eller kattbett är inte högre än vid andra sårskador 

då tetanussporer inte förekommer i djurens munflora. För handläggning 

av tetanusskydd vid förorenade sår (oberoende av orsak) hänvisas till 

www.internetmedicin.se under rubriken "Bett av hund och katt". 

För övrigt hänvisas till läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer 

för hud- och mjukdelsinfektioner 2009 

Kutan borreliainfektion, erytema migrans 

Vanligaste tidpunkten för diagnos är 14 dagar efter bettet då erytemet nått 

en storlek om minst fem centimeter i diameter. Tidigare i förloppet kan 

erytema migrans vara svårt att skilja från en reaktion på fästingbettet. Den 

erytematösa hudlesionen kan variera i utseende och vara ”klassiskt 

ringformad”, homogent rodnad eller ha ett mer atypiskt utseende. 

Diagnosen är klinisk utifrån möjlig fästingexposition och 

hudmanifestationens utseende. Serologiska tester har inget värde för 

diagnos av okomplicerat erytema migrans. 


25 mg/kg x 3, alt. 1 g x 3 i 10 dagar 

* utbytbart 


-

Till gravida ges den högre dosen 2g x3 i 10 dagar 


doxycyklin 100 mg, 2x1 i 10 dagar t.ex. Doxyferm* 

(ej till gravid sista 2 trimestrar) 

Herpesinfektioner 

Herpes simplex 

Oftast krävs ingen behandling. Vid svår primär infektion, främst genitalt, 

men även vid uttalad gingivit/stomatit kan behandling ges. 


aciclovir 200 mg x 5 i 5 dagar t.ex. Aciclovir* 

Svår recidiverande verifierad herpes 

Behandling påbörjas i prodromalstadiet! 


aciclovir 200 mg x 5 i 5 dagar t.ex. Aciclovir* 

Herpes zoster 

Vid trigeminusengagemang, nedsatt immunförsvar, generaliserad zoster, 

zoster med hög risk för postherpetisk neuralgi (äldre, svår smärta prodromalt 

eller i akutskedet) skall behandling övervägas. Behandling skall sättas 

in inom 48-72 timmar efter symtomdebut. 


aciclovir 800 mg x 5 i 7 dagar. t.ex. Aciclovir* 

valaciclovir 500 mg 2 x 3 i 7 dagar t.ex. Valaciclovir* 

Varicellae 

Vid nedsatt immunförsvar eller svår kronisk sjukdom i lunga/hud samt till 

de flesta vuxna med vattkoppor. 


aciclovir 800 mg x 5 i 7 dagar. t.ex. Aciclovir * 

valaciclovir 500 mg 2 x 3 i 7 dagar t.ex. Valaciclovir * 

Svampinfektioner 

Här har inkluderats medel för behandling av orofaryngeal-oesofageal candidos, 

d.v.s. den omfattar inte medel för hud- och nagelmykoser eller vulvovaginal 

candidos. 

Medel för munhåla-svalg, lokalt verkande 

nystatin mixtur 1 ml x 4 i 4-6 veckor Mycostatin 

* utbytbart 

80

Medel för systemiskt bruk 

flukonazol tabl, mixt; dosering se FASS t.ex. Flukonazol* 

Bakteriella enteriter 

Eftersom flertalet bakteriella tarminfektioner är självläkande är specifik 

behandling sällan nödvändig. Endast vid svår enterit och hög feber bör antibiotika 

användas. V.g. se Läkemedelsboken 2011/2012, sid. 140. 

Clostridium difficile-associerad diarré 

Vid lätta symtom utsätts, om möjligt, pågående antibiotikabehandling, varefter 

man ofta kan avvakta med specifik behandling. Asymtomatiskt bärarskap 

av C. difficile skall ej behandlas. 


metronidazol 500 mg x 3 i 10 dagar Metronidazol 

Vid behandlingssvikt eller recidiv - kontakt med infektionsspecialist. 

Maskinfektioner 

De i Sverige vanligast förekommande maskinfektionerna (springmask och 

spolmask) kan behandlas med mebendazol (Vermox), i regel dock inte barn 

under två år. Springmaskinfektion hos barn under två år kan istället behandlas 

med pyrvinembonat (Vanquin) som är receptfritt. 

mebendazol 100 mg x 1 eller 5 ml x 1 Vermox 

pyrvin 50 mg/10 kg x 1 eller 5 ml/10 kg x 1 Vanquin 

V.g. se Läkemedelsboken 2011/2012, sid. 144 

Divertikulit 

Behandling av divertikulit är inte evidensbaserad utan bygger på beprövad 

erfarenhet. Vid lindriga fall där patienten ar opåverkad utan hög feber eller 

muskeldefense, kan behandlingen skötas polikliniskt. Observation och 

uppföljning, flytande kost rekommenderas de första dagarna. Smärtlindring 

med tramadol och paracetamol kan användas. 

Vid mer uttalade symtom kan kombinationsbehandling med antibiotika 

användas riktade mot gramnegativa och anaerobabakterier 


trimetoprim-sulfa 1 x 2 i 7 dagar t.ex. Eusaprim forte * 

metronidazol 500 mg x 3 i 7dagar Metronidazol 

Kinoloner bor undvikas pga risken for resistensutveckling. 

* utbytbart 


Urinvägsinfektioner 

Det sker en snabb ökning i Sverige av multiresistenta E. coli och Klebsiella 

s.k. ESBL (Extended Spectrum BetaLactamase). 4951 fall i Sverige 

registrerades under 2010, en ökning med 33%! Den här snabba 

utvecklingen är ett stort hotande folkhälsoproblem. 

Patientinformation om ”ESBL-bildande bakterier Vad är det? Hur 

förhindras smittspridningen?” kan hämtas på vårdhygiens hemsida under 

vll.se/vardhygien. 

Kinoloner bör av ekologiska skäl ej användas vid nedre okomplicerade urinvägsinfektioner. 

Vid recidiv eller terapisvikt används annat 

förstahandsmedel. Genom att begränsa antalet kinoloner på listan till enbart 

ciprofloxacin samt endast rekommendera användning vid komplicerade 

urinvägsinfektioner kan man förhoppningsvis minska den totala kinolonanvändningen 

och därmed risken för fortsatt ökad resistensutveckling mot 

kinoloner. Asymtomatisk bakteriuri ska inte antibiotikabehandlas. 

KAD är en stor riskfaktor för symtomgivande urinvägsinfektion och ska 

bara sättas in på tydlig indikation. Viktigt med plan för utvärdering och 

tidig avveckling där så är möjligt 

Skilj på symtomgivande UVI och asyptomatisk bakterieuri (ABU) hos 

äldre 

Symtom som trötthet, förvirring, oro och nedsatt aptit hos äldre är inte 

specifika för UVI och bör därför inte föranleda urinprovstagning annat än 

efter omsorgsfull klinisk bedömning där andra orsaker till symtomen 

har övervägts. Starkt luktande urin eller pyuri är ingen indikation för 

antibiotikabehandling. 

Nytillkomna lokala symtom – sveda, täta trängningar, inkontinens bör 

föranleda provtagning och handläggas som möjlig UVI. 

Misstanke om nedre UVI bör på äldreboenden handläggas av ordinarie 

läkare på dagtid. 

Nedre okomplicerade urinvägsinfektioner hos kvinnor 

Akut cystit är i de allra flesta fall ofarligt och cirka 30 % av patienterna blir 

symtomfria utan behandling inom en vecka. Behandling med antibiotika 

syftar i första hand till att förkorta tiden med symtom. Nedre UVI övergår 

sällan till övre UVI (pyelonefrit). Var frikostig med diagnostik för 

Klamydia hos unga kvinnor 

Behandlingsmål: 

Andel kvinnor som kinolonbehandlas vid diagnosen cystit ska vara lägre än 

10 %. 


nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dagar Furadantin 

82

pivmecillinam t.ex. Selexid * 

200 mg x 2 i 7 dagar vid behandling hos kvinnor > 50 år 

400 mg x 2 i 3 dagar vid behandling hos kvinnor < 50 år 


trimetoprim 160 mg x 2 i 3 dagar t.ex. Trimetoprim * 

cefadroxil 500 mg x 2 i 5 dagar t.ex. Cefadroxil* 

Vid recidiv eller terapisvikt, tag urinodling och välj annat förstahandsmedel. 

Se även www.lakemedelsverket.se Behandlingsrekommendationer: UVInedre 

urinvägsinfektion hos kvinnor 

Nedre urinvägsinfektioner hos män 

Ny rekommendation där behandling med nitrofurantoin och pivmecillinam 

kan användas vid empirisk och odlingsverifierad symtomginade cystit hos 

män utan feber. Var frikostig med diagnostik för Klamydia hos unga män 



pivmecillinam 200 mg x 3 i 7dagar t.ex. Selexid* 


trimetoprim 160 mg x 2 i 10 dagar t.ex. Trimetoprim* 

ciprofloxacin 500 mg x 2 i 10 dagar t.ex. Ciprofloxacin* 

Nedre urinvägsinfektioner hos gravida 

Alltid urinodling innan behandling samt kontrollodling 1-2 veckor efter 

avslutad behandling 

pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dagar t.ex. Selexid* 


Övertygande kliniska data talar för att dessa medel inte ger upphov till fosterskada. 

Pivmecillinam som 5-dagarskur kan ges under hela graviditeten. 

Se även avsnittet Antibiotika under graviditet, nedan. 

Pyelonefrit hos vuxna 

Urinodla alltid. CRP. Överväg även blododling. 


ciprofloxacin 500 mg x 2 t.ex. Ciprofloxacin* 


trimetoprim-sulfametoxazol 1 x 2 t.ex. Bactrim forte* 

ceftibuten 400 mg x 1 i 14 dagar Cedax 

* utbytbart 


Behandlingstid 7 dagar för kvinnor 18-60 år som behandlas med ciprofloxacin. 

I övriga fall 10-14 dagar. Anpassa dos till äldre med nedsatt njurfunktion. 

Pyelonefrit hos gravida 

Inläggning för sjukhusvård bör alltid övervägas. 

Urinvägsinfektion hos barn 

Många barn har avvikande blåstömningsmönster, ibland beroende på 

obstipation. Det leder till symptom, bakteriurier och infektioner. 2% 

spädbarn och 1% flickor i skolåldern har ABU (asymptomatisk bakteriuri). 

Många av de större flickorna med ABU har avvikande blåstömningsmönster 

med symptom som inte blir botade av antibiotika. 

Titta efter yttre missbildningar på spädbarn med UVI! 

Viktigt att minimera risken för kontamination och överdiagnostik. Kastat 

mittstråleprov är mycket bättre än påsprov som oftast är kontaminerat. 

Kastat prov kan med tålamod oftast erhållas även från mindre barn, ge 

vätska och vakta med mugg. För symtomgivande UVI krävs minst 10 3 

CFU/ml av primärpatogen och 10 4 CFU/ml för sekundärpatogen, gärna två 

prov. För påsurin måste det vara två prov med växt av minst 10 5 CFU/ml av 

samma bakteriestam. Vid blåspunktion är varje bakteriefynd diagnostiskt. 

Urinvägsinfektioner har som regel minst 2 av 

miktionssymptom 

positiv urinsticka (nitrit o/el pyuri o/el erytroc) 

CRP>30 

Tag som regel inte urinodling om 

Normal CRP vid feber eller 

Normal urinsticka 

Ta inte rutinmässiga efterkontroller av urinodling efter en behandlad 

infektion! Tag däremot basal miktionsanamnes och ge råd enl nedan. 

84

Cystit hos barn 

Antibiotika vid cystit: 

nitrofurantoin 1,5 mg/kg x 2 i 5 dagar Furadantin 

trimetoprim 3 mg/kg x 2 i 5 dagar t ex Trimetoprim* 


Pyelonefrit hos barn 

Antibiotika vid pyelonefrit: 

ceftibuten 9 mg/kg x 1 i 10 dagar Cedax 

trimetoprim-sulfametoxazol 3mg/15 mg/kg x 2 I 10 dagar Bactrim 

Basala råd: 

Residualurin ska undvikas. Låt barnet diagnostiskt få ”dubbelkissa” dvs 

försöka igen efter några minuter sittande. Om det då finns mer att 

tömma, dvs residualurin ökar infektionsrisken avsevärt. 

Orsaker till residualurin kan vara långa tömningsintervall (uttänjd 

blåsa), förstoppning samt extrem brådska vid blåstömning, ofta en 

kombination av dessa. 

Barnet måste kunna sitta avspänt, ges tid och lugn och ro. 

Uppmärksamma ”gleskissande” (>8 tim intervall dagtid). Korta ner 

intervall till max 4 tim dagtid. 

Förstoppning måste uteslutas och ska behandlas! 

86

Att upptäcka ”gleskissare” och ofullständig blåstömning, att ge basala 

träningsråd och följa upp dessa bör ingå i all primär handläggning av barn 

med urinvägssymptom. 

När barnet har normala tömningsintervall och ”dubbelkissande” inte visar 

någon residualurin slipper de som regel infektionsrecidiv! 

Antibiotika under graviditet 

Sammanfattning av Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från 

2006, www.lakemedelsverket.se För mer information se även 

www.infpreg.se 

Beta-laktamer (penicilliner, cefalosporiner, karbapenemer) 

Övertygande kliniska data talar för att dessa medel inte ger upphov till fosterskada. 

Kort kur (5-7 dagar) av pivmecillinam kan ges under hela graviditeten. 

Fluorokinoloner 

Skador på ledbrosk är visat på djur (hundvalpar), men hittillsvarande erfarenhet 

från människa ger inga belägg för motsvarande skaderisk. Om alternativ 

saknas kan därför kinoloner övervägas. 

Fusidinsyra 

Skall inte användas under den sista trimestern p.g.a. risk för kärnikterus. 

Metronidazol 

Teratogena effekter inte påvisade men begränsad erfarenhet. Användning 

under graviditet bör ske efter noggrant övervägande. 

Klindamycin 

Tillgängliga, men begränsade data, talar inte för en ökad risk vid användning 

under graviditet. Försiktighet bör iakttagas p.g.a. begränsad erfarenhet. 

Makrolider 

Sannolikt föreligger en ökad risk för hjärt-kärlmissbildningar med erytromycin 

under första trimestern. För övriga makrolider (klaritromycin, azitromycin) 

saknas erfarenhet. Behandling med makrolider bör undvikas 

under första trimestern men mot bakgrund av tillgänglig information finns 

ingen anledning avråda från användning under andra och tredje trimestern. 

Nitrofurantoin 

Ingen säkerställd ökad risk för missbildningar men vid glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist 

är preparatet kontraindicerat p.g.a. risk för hemolytisk 

anemi. Furadantin skall även undvikas i anslutning till partus och vid amning 

av barn yngre än en månad. 

Tetracykliner 

Inga belägg för negativa effekter på fostret under första trimestern. Efter 

graviditetsvecka 14 finns risk för missfärgning av barnets kommande 

mjölktänder. 


Trimetoprim 

Bör undvikas under första trimestern p.g.a. risk för neuralrörsdefekter. 

Trimetoprim-sulfa 

Bör i princip undvikas under hela graviditeten. 

Val av antibiotika vid infektioner under första trimestern 

Penicillin och cefalosporiner kan alltid ges. 

Om penicillinallergi typ 1 

Faryngotonsillit: klindamycin 

Sinuit: klindamycin, doxycyklin 

Samhällsförvärvad pneumoni: klindamycin, doxycyklin 

Hud- och mjukdelsinfektioner: klindamycin 

Atypisk pneumoni 

Mykoplasma, Clamydia: doxycyklin 

Legionella: erytromycin (iv), levofloxacin 

Pertussis: erytromycin 

Urogenitala infektioner 

Clamydia trachomatis: doxycyklin (erytromycin kan ges från andra 

trimestern) eller amoxicillin (500 mg x 3 i 7 

dagar) med behandlingskontroll. 

Influensa (säsonginfluensa) 

För detaljer se www.lakemedelsverket.se 

Vaccination mot säsonginfluensa 

Riskgrupper som bör erbjudas vaccination enligt Socialstyrelsens 

rekommendationer 2011 

1. Patienter med kronisk hjärt- och/eller lungsjukdom, oberoende av ålder, 

i synnerhet de med hjärtsvikt och nedsatt lungfunktion. 

2. Personer över 65 års ålder. Indikationen ökar med stigande ålder och 

vid underliggande kronisk sjukdom. 

3. Svårinställd diabetes mellitus. 

4. Kraftigt nedsatt infektionsförsvar (av sjukdom eller medicinering). 

5. Kronisk lever- eller njursvikt. 

6. Astma (kontinuerligt behov av läkemedel senaste 3 åren och/eller 

konstaterad funktionsnedsättning). För barn- och ungdom gäller svår 

astma (grad 4) med funktionsnedsättning). 

7. Extrem fetma (störst risk vid BMI>40) eller neuromuskulära sjukdomar 

som påverkar andningen. 

8. Flerfunktionshinder hos barn. 

9. Gravida. 

88

Antiviral behandling 

Patientgrupper där antiviral terapi bör övervägas (även hos vaccinerade) 

- Influensa som kräver sjukhusvård. 

- Medicinska riskgrupper med risk för komplicerat förlopp. 

Förutsättningar som måste vara uppfyllda: 

- Lokal influensaepidemi som är virologiskt verifierad. 

- Symtombild talande för influensa. 

- Annan allvarlig infektion utesluten. 

- Behandlingsstart möjlig senast 48 tim efter symtomdebut. 

Behandling av vuxna och barn > 1 år 

oseltamivir Tamiflu 

≤15 kg 30 mg x 2 i 5 dagar 

>15 kg till 23 kg 45 mg x 2 i 5 dagar 


>40 kg 75 mg x 2 i 5 dagar 

Behandling av vuxna och barn > 5 år 

zanamivir Relenza 

Oral inhalation via diskhaler, 2 inhalationer (5 mg) x 2 i 5 dagar 

Antiviral profylax 

Indikationer 

Viktigaste målgruppen är de medicinska riskgrupperna. Indikationen för att 

ge profylax med antivirala medel bör bedömas från fall till fall. Kan övervägas 

vid utbrott på sjukhus, sjukhem, andra institutioner, till riskpatient vid 

influensasmitta i familj där någon tillhör riskgruppen, vid kontraindikation 

mot vaccination samt vid sen vaccination, innan skyddseffekt uppnås (14 

dagar). 

Profylax av vuxna och barn >1 år 

oseltamivir Tamiflu 

≤15 kg 30 mg x 1 i 10 dagar 



>40 kg 75 mg x 1 i 10 dagar 


Sepsis 

Initial behandling på hälsocentral långt från sjukhus 

Svår sepsis och septisk chock är mycket allvarliga tillstånd med hög mortalitet 

och har högsta prioritet i omhändertagandet. Avgörande för behandlingsresultatet 

är tidigt insatt antibiotika, rätt antibiotikaval och intravenös 

vätskebehandling. För att inte förlora tid ska adekvata odlingar och insatt 

behandling ske där patienten primärt söker vård och ska vara avklarat inom 

högst en timme från ankomsten till hälsocentralen. 

Odlingar: Blododling x 2, urinodling och sputum/NPH-odling. 

Övriga odlingar ordineras efter klinisk bild. 

Iv vätska: Ringer-Ac. Upp till 30 ml/kg på 1h, d.v.s. ca 2000 ml till en 

person på 70 kg. Ges som upprepade bolusdoser på 300- 

400ml 

Syrgas: Liberalt med syrgas på grimma el mask 

Antibiotika: Sepsis UNS, samhällsförvärvad 

- bensylpenicillin 3gx3 iv kombinerat med 

- gentamicin, (t.ex. Gensumycin) 4,5 mg/kg x 1 iv 

vid känt kreaclearance

Temp > 38 eller < 36 grader 

Hjärtfrekvens > 90/min 

Andningsfrekvens > 20/min eller PCO2 < 4kPa 

LPK > 12 el < 4 x10 9 /l eller > 10 omogna former 

Svår sepsis, tecken på hypoperfusion, organdysfunktion. 

Septisk chock, om hypotensionen inte kan hävas med adekvat vätskesubstitution 

inom 1 timme och samtidigt tecken på hypoperfusion, 

organdysfunktion. 

Läs mer på www.infektion.net under rubriken ”Vårdprogram”. Svår 

sepsis/septisk chock 

Expertgrupp Infektioner 

Stephan Stenmark, Infektionskliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 

Nino Bracin, Ersboda hälsocentral, Umeå 

Jörn Schneede, Läkemedelscentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 



LUNGA 

Astma 

Rekommenderad fysisk aktivitet vid astma 

Bakgrund 

Personer med en mild till måttlig grad av obstruktivitet kan delta i fysisk 

träning på samma villkor som friska och har samma potential till förbättrad 

kondition. Fysisk träning ska ske endast under optimala förhållanden, det 

vill säga när ingen eller endast en låg grad av obstruktivitet finns. Träningen 

bör bestå av konditionsträning, styrketräning och rörlighetsträning. 

Lämpliga aktiviteter är simträning, bollspel, cykelträning, gångträning samt 

land- eller vattengymnastik. Personer med grav obstruktivitet bör 

rekommenderas styrketräning, rörlighetsträning och lätt fysisk aktivitet. 

Ordination 

- Konditionsträning: lågintensiv ≥ 5 ggr per vecka ≥ 30 min. högintensiv: ≥ 

3 ggr per vecka ≥ 20 min. 

- Styrketräning ≥ 2 ggr per vecka 8–12 repetitioner, 2–3 set 


För att minska de ansträngningsutlösta besvären bör träningen föregås av 

premedicinering med beta-2-stimulerare 15 minuter före ansträngningen. 

Alternativet är att patienten står på långverkande beta-2-stimulerare (i 

kombination med inhalationssteroid) som kan ge upp till 12 timmars 

bronkdilatation. Om effekten av detta är otillräcklig kan extra doser av 

kortverkande beta-2-stimulerare ges. Vid otillräcklig effekt av detta kan 

montelukast per os ge en tilläggseffekt som kan vara värdefull. 

För att utvärdera om astmatikern har tillräckligt god effekt av medicinering 

inför ansträngning kan PEF registreras före träning samt när man måste vila 

pga andfåddhet. En minskning på 15-20% är en klar indikation på 

bronkkonstriktion av ansträngningen. En astmatiker bör i princip inte falla 

alls i PEF under ansträngning om astman är tillräckligt väl medicinerad. 

Att värma upp under lång tid (cirka 20 min) och träning i intervallform har 

visat sig vara mycket effektivt för att mildra eller helt förhindra 

andningsbesvären. Varje träningstillfälle ska avslutas med en 

nedvarvningsperiod på 5–15 minuter. Värmeväxlare (exempelvis Lungplus 

eller mask) kan användas vid träning i kall väderlek. 

Källa: FYSS 2008 sid 226 

Grundvalen för astmadiagnosen är en noggrann sjukhistoria med attackvis 

förekommande dyspné och/eller pipig väsande andning. Vissa patienter 

uppvisar i stället hosta i dessa situationer. Besvären utlöses av t.ex. ansträngning, 

förkylning eller irritanter som kall luft, parfymer, avgaser, starka dofter 

92

och liknande. De astmatiker som är allergiska kan försämras av allergen från 

pälsdjur, träd, gräs, m.m. I diagnostik och den regelbundna uppföljningen 

ingår lungfunktionsprov (spirometri) och fysikalisk lungundersökning. En 

ökad PEF-variabilitet stärker diagnosen. 

Funktionella andningsbesvär med hyperventilation, dyspné och andra astmalika 

symtom kan ibland vara svåra att skilja från astma. Varken bronkvidgande 

läkemedel eller inhalationssteroider har någon effekt vid funktionella 

andningsbesvär. 

Rekommenderad underhållsbehandling av astma 

Primärvård Specialmottagning 

Specialistklinik 

Steg 1 Steg 2 Steg 3 Steg 4 Steg 5 

Astmautbildning, kontroll av omgivning/exponering, följsamhet till 

ordination 

Vid behovsbehandling 

med snabbverkandebronkdilaterare 

Vid behovsbehandling med snabb-verkande bronkdilaterare 

Lågdos 

inhalationssteroid 

Låg- medelhög 

dos inhalationssteroid 

+ 

långverkande 

beta-2-agonist 

Andrahandsalternativ:inhalationssteroid 

+ 

leukotrienreceptorantagonist 

Medelhög – 

hög dos 

inhalationssteroid 

+ 

långverkande 

beta-2-agonist 

Ev. ytterligare 

tillägg med 

leukotrienreceptorantagonister 

och/eller 

teofyllin 

Orala steroider 

och/eller 

omalizumab 

Låg dos Medelhög dos Hög dos 

Budesonid 200-400 µg >400-800 µg >800-1600 µg 

Flutikason 100-250 µg >250-500 µg >500-1000 µg 

Behandling enl. steg 4 kan ske på specialmottagning, antingen i primärvård 

eller på specialistmottagning. Steg 5 vid lungmedicinsk specialistklinik. 


Se: www.lakemedelsverket.se under Behandlingsrekommendationer; Farmakologisk 

behandling vid astma. Information från Läkemedelsverket Suppl 

1:2007. Läkemedelsverkets workshop i november 2006. 

För behandling av barnastma hänvisas även till barnklinikens vårdprogram 

för astma på Linda, läkemedelsboken samt Barnläkarföreningens hemsida 

(www.barnallergisektionen.se) samt på VLL:s hemsida till LINDA se 

vårdpraxis/läkare/barn/barnastma. 

Behandling av tillfälliga astmabesvär 

Steg 1. 

Kortverkande beta-2-agonist i inhalationsform rekommenderas vid behov, 

samt i förebyggande syfte, t.ex. före ansträngning, exponering för kyla, rök 

och andra irritanter, eller allergen, som inte kan undvikas 

Behandling av kontinuerliga eller ofta återkommande besvär 

Steg 2. 

Inhalationssteroid introduceras mycket tidigt i låg till medelhög dos och har 

då även visat sig reducera astmaexacerbationer och förbättra astmasituationen 

hos personer med lindrig astma. 

(Tumregel för övergång till Steg 2: när patienten behöver använda kortverkande 

beta-2-agonist mer än 2 gånger per vecka) 

Steg 3. 

Om underhållsbehandlingen med låg dos av inhalationssteroider ej ger tillfredsställande 

kontroll av astmasjukdomen, bör i första hand patientens 

compliance kontrolleras, inklusive hanteringen av inhalatorn. 

I de fall symtom ändå kvarstår ges tilläggsbehandling med långverkande 

beta-2-agonist (salmeterol eller formoterol) parallellt med fortsatt behandling 

med inhalationssteroider i låg till medelhög dos. Behandlingen kan ges 

med separata inhalatorer för långverkande beta-2-agonist och inhalationssteroid, 

eller kombinationsinhalator. Separata inhalatorer kan ge fördel av 

att de olika läkemedelstyperna kan doseras separat efter behov. Kombinationsinhalatorer 

kan ge fördel av ökad compliance. 

Patienter som underhållsbehandlas med salmeterol (långverkade beta-2agonist 

i Serevent och Seretide) behöver ha tillgång till snabbverkande beta- 

2-agonist för behandling av akuta attacker. Patienter som underhållsbehandlas 

med formoterol (snabb- och långverkade beta-2-agonist i Oxis och 

Symbicort) kan ta extra formoterol för behandling av akuta attacker, eller 

alternativt en snabb- och kortverkande beta-2-agonist. Symbicort kan hos 

vissa patienter användas som enda inhalator för både regelbunden 

medicinering morgon och kväll samt vid behov. 

94

Andrahandsalternativ är att kombinera inhalationssteroid med leukotrienantagonist 

(Singulair). 

Steg 4. 

Vid svårare grad av astmasymtom bör compliance undersökas, och 

utlösande faktorer ånyo eftersökas. Möjligheten av annan orsak till 

dyspné (och även ronki) än astma bör undersökas. 

Inhalationssteroider ges i hög dos tillsammans med långverkande beta-2agonist, 

i det högre doseringsområdet. 

Om detta ej är tillfyllest kan tillägg av leukotrienantagonist prövas och effekten 

utvärderas, för undvikande av polyfarmaci. 

Steg 5. 

Okontrollerad astma som kräver underhållsbehandling med orala steroider 

bör utredas noggrant beträffande faktorer som orsakar astmaförsämringen, 

liksom möjligheten av annan ”astmaliknande sjukdom”. Dessa patienter 

handläggs vanligen av läkare med specialisterfarenhet inom lung-, allergieller 

barnsjukdomar. Orala steroider kontinuerligt under längre perioder har 

tidigare varit grundbehandling i dessa fall, men är associerade med betydande 

biverkningsrisk efter lång tids behandling. Omalizumab (Xolair) är 

en anti-IgE-behandling som ges i injektionsform och som visat sig gynnsam 

på allergisk svårkontrollerad astma. Behandlingseffekten skall utvärderas 

efter 16 veckor. 

Exacerbationer 

Vid exacerbationer av astma ges rutinmässigt orala korttidskurer med steroider, 

vanligen i 5-7 dagar. Det finns inte dokumenterat att högre doser av 

orala steroider än prednisolon 25 mg eller betametason 2,5 mg dagligen 

skulle vara att föredra. 

Den akuta obstruktionen behandlas med nebuliserad salbutamol + ipratropium. 

Astmabehandling vid graviditet och amning 

God astmakontroll är viktig. Sedvanliga inhalerade astmaläkemedel kan 

användas utan ökad risk för uppkomst av missbildningar hos fostret. Behandla 

därför gravida och ammande kvinnor på samma sätt som ickegravida 

(reservation för leukotrienantagonister, p.g.a. begränsad erfarenhet). 

Läkemedel vid astma 

Snabbverkande beta-2-stimulerare 

salbutamol inh pulver Ventilastin Novolizer 1 

salbutamol inh pulver Buventol Easyhaler 1 

salbutamol inh spray Airomir Autohaler 1 

salbutamol inh spray Ventoline Evohaler 1 

terbutalin inh pulver Bricanyl Turbuhaler 


Inhalationssteroid 

budesonid inh pulver Giona Easyhaler 2 

budesonid inh pulver Novopulmon Novolizer 3 

budesonid inh pulver Pulmicort Turbuhaler 

flutikason inh spray Flutide Evohaler 4 

Långverkande beta-2-stimulerare 

formoterol inh pulver Oxis Turbuhaler 

formoterol inh pulver Formatris Novolizer 

salmeterol inh pulver Serevent Diskus 

salmeterol inh spray Serevent Evohaler 

Kombinationspreparat 

budesonid + formoterol inh spray Innovair 5 

budesonid + formoterol inh pulv Symbicort Turbuhaler 

flutikason + salmeterol inh pulver Seretide Diskus 

Läkemedel vid akut astmaförsämring 

salbutamol inh vätska t.ex. Ventoline* 

ipratropiumbromid inh vätska t.ex. Atrovent* 

salbutamol inh spray Airomir 

betametason tabl, inj 2,5 mg x 1 i 5-7 dagar Betapred 

prednisolon tabl 25 mg x 1 i 5-7 dagar Prednisolon 

Vid allvarlig allergisk reaktion/anafylaxi 

epinefrin autoinjektor Anapen 

Dosekvivalens budesonid/flutikason ca 2/1 enligt Cochrane-rapport, d.v.s. 

använd flutikason i ca ½ dos jämfört med budesonid. 

1 Airomir Autohaler, Buventol Easyhaler, Ventilastin Novolizer och Ventoline 

Evihaler är bra och billiga alternativ till övriga snabbverkande beta-2-stimulerare. 

2 Giona Easyhaler innehåller budesonid till avsevärt lägre pris än Pulmicort 

Turbuhaler. 

3 Novopulmon Novolizer innehåller budesonid till ett lägre pris. Då 

refillförpackning används blir priset avsevärt lägre än Pulmicort Turbuhaler. 

4 Flutide Evohaler finns endast i lägre doser men till ett relativt lågt pris i en 

användbar sprayinhalator. Vid höga doser kan Flutide Diskus vara ett alternativ. 

5 Innovair är ett alternativ till patienter som inte kan hantera pulverinhalatorer. 

Observera att preparatet finns endast i låg styrka. 

* utbytbart 

96

KOL 

Rekommenderad fysisk aktivitet vid KOL 

Bakgrund 

Fysisk träning förbättrar den fysiska förmågan samt minskar dyspnén. Alla 

personer med KOL som har en sänkt livskvalitet och/eller sänkt fysisk 

förmåga bör erbjudas rehabilitering som omfattar fysisk träning. Träningen 

kan ske när patienterna är i ett stabilt skede av sjukdomen, men även i nära 

anslutning till en försämringsperiod. Alla personer med KOL kan delta i 

fysisk träning oberoende av ålder och sjukdomens svårighetsgrad. 

Ordination 

Träningen bör bestå av aerob träning (konditionsträning), dynamisk 

styrketräning och rörlighetsträning. Lämpliga aktiviteter är cykelträning, 

gångträning samt land- eller vattengymnastik. Intervallträning till fördel om 

man ej orkar hålla intensiteten. Patienten bör starta med låg intensitet för att 

lättare tolerera träningen. 

- Konditionsträning, lågintensiv: 2–5 ggr per vecka ≥ 30 min 

- Konditionsträning, högintensiv: 2–3 ggr per vecka ≥ 30 min 

- Dynamisk styrketräning, måttlig intensitet: 2 ggr per vecka 8–12 

repetitioner, 2–3 set 


Pulsoximeterpromenad bör genomföras inför träning. Träning bör inte ske 

vid en saturation under 88–90 %. Vid måttlig till svår KOL bör träningen 

inledningsvis ske i närvaro av sjukgymnast. Det kan noteras att KOL 

patienten är minst lika benägen som ”vanliga hjärtpatienter” att ha hjärtkärlsjukdom 

pga tobaksrökning. Källa: FYSS 2008 sid 376 

Kroniskt obstruktiv lungsjukdom är en progredierande lungsjukdom och 

karaktäriseras av kronisk luftvägsobstruktion. Sjukdomen ökar kraftigt och 

spirometri krävs för diagnos. För att hitta patienter med KOL bör spirometri 

göras frikostigt hos rökare och ex-rökare över 45 år. Vid en screeningspirometri 

behöver inte reversibilitetstest göras. En sådan kan göras i ett 

senare skede för definitiv diagnos. 

Diagnostik 

KOL skall misstänkas vid: 

Förekomst av riskfaktorer, främst tobaksrökning 

Symtom som långvarig, eller upprepade episoder av, hosta och upphostning 

eller andnöd vid ansträngning 

KOL bekräftas genom: 

att med spirometri påvisa luftvägsobstruktion, FEV1 /VC < 0,70 eller 

FEV1 /VC < 0,65 om äldre än 65 år och 


symtom och spirometri som ej normaliseras efter bronkdilaterande 

behandling eller efter eventuell steroidbehandling 

Vid beräkning av kvoten används det högsta värdet av VC eller FVC. 

Klassifikation och riktlinjer för handläggning 

Diagnos/ 

Klassifikation 

KOL 

Stadium 1 

KOL 

Stadium 2 

KOL 

Stadium 3 

98 

Grad av 

obstruktivitet 

(förutsatt att 

FEV1/VC < 0,70) 

FEV1 ≥ 80 % av 

förväntat värde. 

Med eller utan hosta 

och upphostning. 

FEV1 50-79 % av 


Med eller utan 

symtom. 

FEV1 30-49 % av 


Med eller utan 

symtom. 

Utan förekomst av 

andra negativa 

prognosfaktorer. 

Handläggning 

Obs! Väg alltid in åldern vid ställningstagandet! 

65/65-regeln! 

Rökanamnes och rökstoppsprogram 

Information om spirometriresultat 

Om samtidig dyspné görs klinisk utredning. 

Överväg annan diagnos. 

Vid symptom ges läkemedelsbehandling 

enligt rekommendationer. 


Information om spirometriresultat 

Lungröntgen 

Influensa- och pneumokockvaccination 

Om samtidig dyspné görs klinisk utredning. 

Överväg annan diagnos. 

Läkemedelsbehandling enligt 

rekommendationer. 

Överväg årlig uppföljning med spirometri. 


Lungröntgen och övrig klinisk utredning 

Överväg pulsoximetri, särskilt om FEV1 

< 50 % förväntat. Om oxygenmättnad 

90 % -- bestäm även artärblodgas. 

Uppföljning med spirometri, vikt och 

BMI. 

Överväg osteoporosprofylax. 

Influensa- och pneumokockvaccination. 


rekommendationer. 

Stimulera till fysisk aktivitet och överväg 

multidisciplinär rehabilitering och 

patientutbildning.

KOL 

Stadium 4 

FEV1 < 30 % av 

förväntat värde 

eller 

FEV1 < 50 % av 

förväntat värde och 

förekomst av andra 

negativa prognosfaktorer. 


Lungröntgen och övrig klinisk utredning 

Uppföljning med spirometri, vikt, BMI 

och artärblodgaser. 


rekommendationer 

Osteoporosprofylax 

Influensa- och pneumokockvaccination 

Multidisciplinär rehabilitering, när detta 

bedöms meningsfullt, samt patientutbildning. 

Längd, vikt och BMI är basal information som mäts i samtliga KOL stadier. 

Detta kan ge indikationer på osteoporos och nutritionsproblem som är vanliga 

vid KOL. Lågt BMI och minskande vikt är kopplat till dålig prognos och 

motiverar tidig dietistkontakt. 

Rökstopp 

Tobaksrök är den klart viktigaste riskfaktorn för att utveckla KOL. 

Rökstopp är den viktigaste åtgärden 

Det finns effektiva, evidensbaserade metoder för att hjälpa rökare att 

sluta och förbli rökfria. Hit hör motiverande och återfallsförebyggande 

stöd samt läkemedel. 

Ett enkelt rådgivande samtal om rökning är varje läkares uppgift. 

Optimal evidensbaserad behandling av patienter med KOL förutsätter 

en genomtänkt organisation för rökslutarstöd. 

Rökavvänjningsmottagning finns på Lycksele lasarett och NUS samt på 

vissa hälsocentraler och Folktandvård. 

Nikotinersättningsmedel (tillsammans med motiverande stöd) 

nikotin Nicorette, Nicotinelle 

Bör alltid prövas först. Kan köpas receptfritt. Finns stora valmöjligheter 

bland preparaten och bör individualiseras. Gärna byta beredningsform om 

första försöket inte lyckas. 

Medel vid rökavvänjning (tillsammans med motiverande stöd) 

vareniklin Champix 

Preparatet är effektivare än nikotinersättningsmedel men studierna är alltid 

gjorda i kombination med motiverande stöd. Biverkningar och kontraindikationer 

enligt FASS. 


Läkemedel vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) 

Stadium 1 

utan symtom 

FEV150 % 

Målsättning: Att lindra symtom, förbättra fysisk kapacitet och öka 

livskvalitén. KOL läkemedel kan även förebygga exacerbationer och 

vårdtillfällen, minska lungfunktionsförlusten och reducera mortaliteten. 

KOL stadium 1: Farmakologisk behandling är endast indicerad vid 

symptom – se nedan. 

KOL stadium 2-3: Långverkande bronkdilaterare skall användas för att 

erhålla maximal bronkdilatation. I första hand ges långverkande 

antikolinergikum (tiotropium, Spiriva) 

I andra hand långverkande beta-2-agonist (Indacaterol som finns i Onbrez 

har bättre effekt än salmeterol eller formoterol vid KOL). Många patienter 

har nytta av att kombinera antikolinergikum och beta-2-agonist för att 

uppnå maximal bronkdilatation. 

Inhalationssteroider ges först vid upprepade exacerbationer eller FEV1 

KOL stadium 4: Maximal bronkdilaterande behandling ges med 

långverkande antiokolinergikum (Spiriva) och långverkande beta-2-agonist 

kombinerat med inhalationssteroid. 

Långverkande antikolinergikum 

tiotropium inh pulver/aerosol Spiriva 

Långverkande beta-2-stimulerare 

indakaterol inh pulv Onbrez Breezhaler 

formoterol inh pulv Oxis Turbuhaler 

salmeterol inh pulv Serevent Diskus 

Kombinationspreparat 

budesonid + formoterol inh pulv Symbicort forte Turbuhaler 

flutikason + salmeterol inh pulv Seretide forte Diskus 1 

Läkemedel vid exacerbation 

salbutamol inh vätska t.ex. Ventoline* 

ipratropiumbromid inh vätska t.ex. Atrovent* 

amoxicillin tabl 500 mg x 3 i 5-7 dagar t.ex. Amimox* 

doxycyklin tabl t.ex. Doxyferm* 

100 mg 2x1 dag 1-3, sedan 1x1 dag 4-7 

trimetoprim+sulfa tabl 1 x 2 i 5-7 dagar Bactrim Forte* 

betametason tabl, inj 2,5 mg x 1 i 5-7 dagar Betapred 

prednisolon tabl 25 mg x 1 i 5-7 dagar Prednisolon 

Förstahandsmedel för antibiotikabehandling vid KOL är amoxicillin. Vid 

frekventa exacerbationer eller terapisvikt rekommenderas växelbruk mellan 

olika typer av antibiotika för att minska resistensutveckling. 

Sputumodlingar är värdefulla, framför allt vid terapisvikt. 

Acetylcystein kan vid regelbunden behandling minska antalet 

exacerbationer vid kronisk bronkit. Detta har dock inte bekräftats hos 

patienter som behandlas med inhalationssteroider. 

Dosekvivalens budesonid/flutikason ca 2/1 enligt Cochrane-rapport, d.v.s. 

använd flutikason i ca ½ dos jämfört med budesonid. 

Expertgrupp Lunga 

Thomas Sandström, MedicinCentrum, Lung- och allergisektionen, NUS 

Anna Winberg, Barn- och ungdomskliniken, NUS 

Maria Bergh, Dragonens Hälsocentral, Umeå 

Anna Sandqvist, Läkemedelscentrum, NUS 


* utbytbart 

1 Seretide forte Diskus är avsevärt dyrare än Symbicort forte Turbuhaler.

MAGE – TARM 

Rekommenderad fysisk aktivitet vid sjukdomar i magtarmkanalen 

Bakgrund 

Fysisk aktivitet stimulerar kolonmotoriken. Förstoppning som tillstånd kan 

därför behandlas primärt med ökad fysisk aktivitet. 

Ordination (Obstipation) 

Träningsform – Promenad/jogging 

Intensitet – Rask promenad eller jogging (submaximal nivå, puls strax 

över 110) 

Dosering – 30 minuter varannan dag 

Kontinuitet – Förändrat livsstilsmönster för lång tid framöver 


Fysisk aktivitet kan utlösa eller försämra symtomen vid flera andra 

sjukdomstillstånd i mag-tarmkanalen t.ex. vid gastroesofageal reflux. 

Källa FYSS 2008 sid 396-403 

Gastroesofageal refluxsjukdom 

Indikationen för gastroskopi vid gastroesofageal refluxsjukdom är refluxsymtom 

som är terapiresistenta på PPI eller om alarmerande symtom finns 

(se indikationer för gastroskopi). Gastroskopi kan också vara aktuell i utredning 

av icke kardiell bröstmärta samt oklara luftvägssymtom där reflux 

misstänks. 

102

Normal Gastroskopi 

Överväg utsättning 

Refluxsymtom 

20 mg Omeprazol 

2-4 veckor sen vid behov 

Symtom trots PPI behandling 

Indikation för gastroskopi 

Esofagit 

Grad A och B 

Omeprazol 

20 mg x 1 i 8 v 

Sen vid behov 

Utsättningsförsök 

Esofagit 

Grad C och D 

Omeprazol 

20 mg 2 x 1 i 8v 

Ev, dosökning vid behandlingssvikt 

Sen 20 mg x 1-2 

Endoskopi uppföljning vid Esofagit grad C och D, sår samt strikturer 

Barretts Esofagus bör ha kontinuerlig behandling 

1. Refluxsymtom som inte är utredda med endoskopi och 

endoskopinegativ refluxsjukdom 

De typiska symtomen halsbränna och sura uppstötningar har hög specificitet 

för gastroesofageal refluxsjukdom och terapi med PPI är indicerad vid förekomst 

av dessa symtom. Även 82 % av patienter med endoskopinegativ 

refluxsjukdom (ENRD) har antingen ökad reflux på 24 timmars mätning 

eller har en ökad känslighet för normal reflux. 

En inledande behandling med omeprazol 20 mg på 2-4 veckor efterföljd av 

vid-behovs-behandling kan provas inledningsvis. Om PPI-intaget överstiger 

3 dagar per vecka kan långtidsbehandling vara indicerad. Vid terapisvikt 

finns indikation för gastroskopi för att kartlägga förekomst och grad av 

eventuell esofagit. Vinsten med att öka PPI dosen är i regel liten (NNT 25- 

50) i frånvaro av esofagit grad C och D. Vid endoskopinegativ refluxsjukdom 

och utebliven effekt efter 1-2 veckors behandling av PPI bör istället 

utsättning prövas. 

Även vid långtidsbehandling för refluxsymtom och/eller esofagit grad A 

och B finns skäl att förorda regelbundna utsättningsförsök. Lämpligen 

tillämpar man övergång från kontinuerlig behandling till vid behovs 

medicinering och sen slutligen utsättning helt. Med detta förfarande kan 20 

% sluta helt och ytterligare 30% klarar sig med vid behovsmedicinering. 


För patienter med lätta symtom kan även receptfria H2 receptorblockare 

provas. H2 receptorblockare är mindre effektiva än PPIs men har fördelen 

att de har snabbare effekt. 

omeprazol 20 mg x 1 i 2-4 veckor, sedan vid behov t.ex. Omeprazol* 

ranitidin 150 mg x 2 t.ex. Ranitidin 

(ej rabatt) 

2. Endoskopiverifierad esofagit 

Protonpumpshämmare (PPI) är effektiva i behandlingen av esofagit med en 

läkningsfrekvens på 84 % vs 29 % för placebo vid 4-8 veckors behandling 

(NNT på endast 1.7). PPI är även signifikant bättre än H2-receptorblockare 

(endast 40-60 % läkning). Behandlingsvinsten med att dubbla PPI-dosen är 

bäst för de med endoskopiverifierad esofagit grad C och D (NNT ned mot 

8). Orsaken till refraktära symtom vid GERD är okänd men kan bero på 

icke syrarelaterad reflux alternativt dålig compliance. Vid esofagit grad C 

och D rekommenderas långtidsbehandling även efter läkning för att förhindra 

recidiv, esofagusstrikturer, Barretts esofagus samt eventuellt 

adenocarcinom. För esofagit grad A och B kan efter läkning successiv 

utsättning prövas. Det finns inte tillräckligt med evidens för nytta av 

endoskopisk surveillance (övervakning) av Barretts esofagus (SBU), 

däremot är Barretts esofagus en indikation för långtidsbehandling med PPI. 

OBS: Omeprazol 20 mg tabl. i dubbeldos är billigare än Omeprazol 40 mg. 

Esofagit grad C och D 

omeprazol 20 mg 2x1 i 8 veckor t.ex. Omeprazol* 

Vid otillräcklig effekt prövas i stället 

omeprazol 20 mg 3x1 alt. 2x2 t.ex. Omeprazol* 

Underhållsbehandling 

omeprazol 20 mg 1-2x1 t.ex. Omeprazol* 

Esofagit grad A och B 

omeprazol 20 mg x 1 i 8 veckor t.ex. Omeprazol* 

Underhållsbehandling: 

omeprazol 20 mg x 1 vid behov t.ex. Omeprazol* 

Dyspepsi 

1. Dyspepsi som inte är utredd med endoskopi 

Det finns inga bevis för att en tidig gastroskopi ger betydelsefull 

symtomförbättring eller behandlingsvinst efter ett år jämfört med 

konservativ behandling. De flesta patienter med dyspepsi handläggs därför 

* utbytbart 

104

utan gastroskopibaserad diagnos. Indikationer för gastroskopi presenteras 

nedan. 

Både PPI och H2 receptorblockare är effektivare än placebo i att lindra 

dyspepsisymtom. PPI är effektivare än H2 receptor blockare i att lindra 

smärta i epigastriet med NNT 5.6 (95% CI 4.1-11.1). Dock har PPI inte 

visat sig signifikant effektivare än antacida i att lindra smärtor i epigastriet. 

En kritik till studierna där dessa påstående baseras är att även patienter med 

refluxsymtom har inkluderats i några av studierna. 

Vid utsättning av PPI efter åtminstone fyra veckors behandling eller längre 

föreligger risk för symtomökning på grund av en ökad syreproduktion 

(rebound hyperaciditet). Antacida och H2 receptorblockare är förmodligen 

säkrare i detta avseende och bör därför användas före PPI behandling hos 

patienter med dyspepsi (särskilt gäller detta unga patienter). Effekten på 

symtomlindring efter 6 månader är likvärdig med ”step-up” (H2 

rececptorblokare som startbehandling) jämfört med ”step-down” (PPI som 

startbehandling) men den föregående är billigare. Det är viktigt att beakta 

att hög placeborespons föreligger (ca 30%) vid behandling av dyspepsi med 

H2 receptorblockare och PPI så att aktivt göra utsättningsförsök är viktigt. 

Utsättning gäller även om effekten saknas eller inte kvarstår. Dosökning har 

mycket liten effekt och bör undvikas. 

ranitidin 150 mg x 2 t.ex. Ranitidin 

(ej rabatt) 

antacida 10-20 ml x 1 t.ex. Novaluzid, Gaviscon 

(ej rabatt) 

2. Dyspepsi och positiv Helicobacter pylori (Hp)-serologi 

Endoskopi bör göras och framförallt på patient över 50 år eller där 

alarmerande symtom finns (se indikationer för endoskopi). Hp-eradikering 

har primärpreventiv effekt mot ulcus duodeni, ulcus ventriculi, atrofisk 

gastrit samt ventrikelcancer. Hp eradikering är något mer effektiv än 

placebo (NNT 14) respektive än endast PPI behandling på dyspepsisymtom 

(25% riskreduktion för att symtomen ska återkomma vid 12 månader). Det 

är dock ingen skillnad i symtomlindring mellan strategin ” Hp test and 

treat” och endoskopibaserad behandling. Påståendet att refluxsymtom ska 

öka efter Hp eradikering har tonats ner av senare gjorda studier. Nackdelen 

med utvidgning av indikationen för Hp-eradikeringen är risken för 

antibiotika resistens. Då prevalensen av Hp-infektion verkar minska i yngre 

generationer så är detta problem möjligen något mindre. Senaste SBU 

rapporten förordar dock inte allmän Hp eradikering på indikationen 

dyspepsi. 


3. Terapiresistent funktionell dyspepsi 

Provbehandling med H2 receptor blockare eller Andapsin kan göras och 

väljs före PPI behandling med tanke risken för reboundsfenomen (se ovan).

I avsaknad av effekt är det viktigt att sätta ut medicinen. Evidensen för 

övrig farmakologisk behandling inklusive antiemetika är låg. I första hand 

rekommenderas en bra läkare-patient relation med förklaringsmodeller till 

symtomen. Mot svårt illamående kan antemetika provas (se nedan) 

Antiemetika 

Dokumentation av antiemetika är främst från patienter där illamåendet är 

framkallat av åtgärd inom sjukvård (operation eller cytostatikabehandling) 

eller som del vid balansrubbning. Evidensen för behandling av kroniskt 

illamående är låg. 

metoklopramid inj, supp, tabl. Primperan 

proklorperazin supp Proklorperazin APL 

meklozin tabl Postafen 

Ulcussjukdomen 

Diagnostik och behandling av eventuell Helicobacter pylori infektion bör 

göras (se ovan). Om möjligt bör utsättning av NSAID terapi göras. Om 

NSAID/ASA orsakad gastropati och läkemedlet inte kan utsättas bör 

profylax övervägas (se faktaruta). Ventrikelsår skall biopseras och följas 

106 

Dyspepsi 

NSAID anamnes 

Alarmsymtom? 

Nydebuterade symtom > 50 år 

Hp diagnostik* 

Framförallt om epigastralgier är dominerande symtom 

H2 blockare eller Antacida för 2-4 veckor 

Ingen effekt 

Utsättning 

nej 

Utvärdering 

Tappad effekt 

Ev Gastroskopi? 

Ev 24 ph mätning? 

ja 

Gastroskopi 

Effekt 

Behandling vid behov 

* Om stark misstanke om psykosociala orsaker till dyspepsi på unga patienter kan man 

avvakta

med gastroskopi tills läkning pga risken för att det rör sig om ett malignt 

sår. Vid ventrikelsår så bör PPI behandlingen utsträckas till minst 6 veckor 

eller till läkning medan vid duodenalsår räcker en veckas 

kombinationsbehandling. Efter ulcus är det viktigt att bekräfta att 

helicobactereradikeringen är lyckad. Detta kan göras genom att påvisa en 

halvering av serologititern vid 6 månader, genom andningstest (urea breath 

test) eller genom faeces-Hp. Vid tveksamhet kan även Hp odling via 

gastroskopi göras, där även möjligheten för resistensbestämmning finns. 

omeprazol 20 mg x 2 t.ex. Omeprazol * 

klaritromycin 500 mg x 2 Klacid 

amoxicillin 1 g x 2 t.ex. Amimox* 

Vid pc allergi: klaritromycin 250 mg x 2 + metronidazol 500 mg x 2 

Diarréer 

Kort anamnes med plötslig debut av diarré beror ofta på gastroenterit. På 

äldre patient bör fekalom uteslutas (behandling se ovan). Långdragna 

diarrébesvär, ett högt F-kalprotektin, ålder över 50 år eller förekomst av 

alarmerande symtom utgör indikation för koloskopi (se tabell). 

Symtomatisk behandling är i första hand loperamid. Eventuellt kan även 

empiriskt provbehandla med gallsaltsbindare (Questan, Lestid). 

loperamid 2 mg 1-2 x 4 t.ex. Loperamid* 

gallsaltsbindare en halv-två påsar 1-2 ggr dagligen 

Riskfaktorer för gastrointestinal blödning vid NSAID/ASA behandling 

OBS: Det finns även ökad blödningsrisk vid lågdos ASA (Trombyl 75 mg) 

Säkerställda riskfaktorer 

Ålder > 75 år 

Tidigare ulcus 

Kombination av flera NSAID/ASA preparat 

Behandlingstid > 3 mån 

Helicobacter pylori-infektion 

Behandling med SSRI, kortikosteroider eller antikoagulantia 

Misstänkta riskfaktorer 

Kvinnligt kön 

Rökning 

Alkohol 

* utbytbart 


108 

Har du frågor om läkemedel? 

Webbformulär: www.vll.se/fragaelinor 

Enheten för Läkemedelsinformation i Norr 

Telefon: 090-785 39 10 måndag - fredag 8.30 -16.30 

E-post: elinor@pharm.umu.se eller elinor@vll.se 

Irritable Bowel Syndrome (IBS) 

Celiaki (ak mot transglutaminas) bör först uteslutas. Om diarrédominerad 

IBS bör även F-Kalprotektin kontrolleras. Ett normalt F-Kalprotektin utesluter 

inflammatorisk tarmsjukdom. Observera att NSAID kan ge falskt för 

högt Kalprotektin. Det finns inget samband mellan laktosintolerans och 

IBS. För endoskopiindikationer se tabell nedan. Oavsett eventuell utredning 

är det viktigt att tidigt ge en positiv IBS-diagnos samt ha en bra patientläkar 

relation. Att förmedla möjliga mekanismer bakom tillståndet såsom 

t.ex. visceral hypsersensitivitet, ökad gastro-kolonreflex samt en störning 

mellan samspelet hjärna och tarm kan vara av nytta. Placeboeffekten i 

behandlingsstudier ligger på 40 % och kan stiga ytterligare vid utökade 

insatser. Eventuell läkemedelsbehandling kommer i andra hand och styrs av 

de mest besvärande symtomen. 

Vid diarré föreslås behandling med loperamid. Start med lågdos (ev. mixtur 

Imodium) då många patienter lätt får förstoppningsbiverkan. Även lågdos 

amitriptylin kan prövas. 

loperamid 1-2 mg x 4 t.ex. Loperamid * 

amitriptylin 10-50 mg till natten Tryptizol 

Vid förstoppning kan lösliga fibrer provas (t.ex. isphagula lunelax). Vanliga 

fibrer tenderar dock att öka gasbildning med buksmärta och uppblåsthet. I 

övrigt vid förstoppning (var god se nedan) 

Vid smärta kan initialt paracetamol provas. Vid terapiresistent smärta föreslås 

lågdos amitriptylin (10-50 mg till natten) alternativt citalopram. Spasmolytika 

har som grupp visat sig ha måttlig effekt (dock ej bättre än para- 

* utbytbart

cetamol). De preparat som finns på svenska marknaden (Papaverin, Egazil 

duretter) saknar dokumentation. 

paracetamol 500 mg 1-2 x3 t.ex. Alvedon * 

amitriptylin 10-50 mg till natten Tryptizol 

citalopram 10-20 mg t.ex. Citalopram* 

Vid uppblåsthet saknas ännu evidens för terapi med läkemedel (t.ex. dimetikon). 

Symtomet kan bero på nedsatt transit av gas via framförallt tunntarmen. 

Preliminära studier på olika probiotika (livsmedelprodukter) har 

visat viss effekt på uppblåsthet. 

Indikationer för endoskopi 

Dyspepsi, IBS och förstoppning i sig är ingen indikation för endoskopi utan 

nedanstående krav bör även vara uppfyllda. Inför gastroskopi bör om 

möjligt PPI-behandling vara utsatt. 

*** hög prioritet, ** intermediär prioritet, * låg prioritet men bör göras. 

Hematemes *** 

Gastroskopi 

Koloskopi Rektoskopi (på 

vårdcentral) 

Melena/påtaglig järnbristanemi *** ** *** 

Färsk blod i avföringen * *** 

Järnbrist/järnbristanemi hos man 

eller postmenopausal kvinna 

** ** ** 

Pos F-Hb + > 50 år * ** 

Sväljningsbesvär ** 

Terapiresistent gastroesofageal 

reflux 

Ofrivillig viktnedgång ** (*) 

** 

Frekventa kräkningar ** 

Dyspepsi med Helicobacter pylori 

positivitet och/eller NSAID 

konsumtion 

** 

Nydebuterad dyspepsi + >50 år ** 

Ak mot transglutaminas * 

Diarréer och förhöjt 

F-Kalprotektin 

Hereditet för koloncancer * 

* utbytbart 

** ** 


Förstoppning 

Patienter med förstoppning utgör en heterogengrupp där långsam passage 

genom tarmarna, tömningssvårigheter eller kombinationen av båda dessa är 

dominerande patofysiologiska mekanismer. Förstoppning som läkemedelsbiverkan 

bör också beaktas. Livsstilsråd och kostråd har dålig evidens men 

rekommenderas som första åtgärd. Olösliga fibrer har viss effekt men kan 

ge ökade symtom i form av bukobehag. Utbildning om hur den normala 

fysiologin kring defekation fungerar (gastro-kolonreflexen, relaxation av 

analsfinktrarna) kan även vara till nytta. Utifrån balans mellan kostnad och 

evidens för olika läkemedel mot förstoppning rekommenderas följande 

behandlingstrappa. Polyetylenglykol (t ex Moxalole) har bäst dokumenterad 

effekt, är effektivare och har mindre biverkningar än Laktulos. Av 

kostnadsskäl kan Laktulos provas före Moxalole. Nyligen har även 

Laxoberal fått dokumentation i större studier och har visat sig vara ett 

effektivt och säkert alternativ. 

1.ispaghula oralt pulver, dospulver Lunelax 

sterkuliagummi dospulver, dosgranulat, Inolaxol 

oralt pulver, granulat 

2.laktulos oral lösning, oralt pulver t.ex. Laktulos* 

laktilol oralt pulver Importal Ex-Lax 

3.makrogol+ natriumklorid, pulver till oral lösning Moxalole* 

110 

kaliumklorid, natriumbikarbonat 

4.natriumpikosulfat droppar Cilaxoral 

5.Na-dokusat + sorbitol klysma Klyx 

Fekalom 

makrogol, natriumklorid, pulver till oral lösning Moxalole * 

kaliumklorid, natriumbikarbonat 

Vattenlavemang 

Hemorrojder 

hydrokortison + lidokain salva, supp Xyloproct 

Expertgrupp Mage – tarm 

Pontus Karling, Medicinkliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 

Ove Berglund, Ålidhems hälsocentral, Umeå 

* utbytbart

MUSKEL- OCH LEDSJUKDOMAR 

Gikt 

Vid akut gikt är NSAID förstahandsmedel. Symtomen avklingar vanligtvis 

inom några dagar, och dosen kan då reduceras. NSAID har en 

symtomlindrande effekt, men påverkar inte själva sjukdomsförloppet. 

I de fall då NSAID är kontraindicerat, som vid njurinsufficiens eller vid 

waranbehandling, eller inte har fullgod effekt kan kortare kur med kortison 

eller intraartikulär steroidinjektion vara alternativ. Man bör dock vara 

försiktig med intraartikulära injektioner vid waranbehandling. 

Kända utlösande orsaker bör om möjligt elimineras (omprövning av 

pågående diuretikaterapi, diskussion med patienten om alkoholvanor). 

Vid upprepade täta giktattacker är kroppsvätskorna övermättade med urat 

och behandling med allopurinol i förbyggande syfte kan då vara indicerad. 

Om detta insätts ska dosen långsamt titreras upp tills s-urat ligger 

Beakta risken för osteoporos vid behandling med kortikosterioder i hög dos. 

Därför bör de flesta patienter med polymyalgi få behandling med 

bisfosonater, kalcium och D-vitamin redan vid inledningen av behandlingen 

med prednisolon (se osteoporosavsnittet). 

prednisolon tabl Prednisolon 

Artros 

Vid artros som omfattar större leder är fysik träning essentiell för att 

reducera smärtan. Vid påtagliga besvär är det lämpligt att patienten får 

kontakt med atrosskola eller sjukgymnast. Många artrospatienter behöver 

långvarig smärtreducerande behandling. Då man bör undvika 

långtidsbehandling med NSAID är paracetamol förstahandspreparatet. Vid 

episoder med accentuerade besvär kan man lägga till NSAID under en 

kortare tid. Det finns inte vetenskapligt stöd för att glukosamin har effekt på 

artros. Vid svårare tillstånd kan opioider bli aktuella (se smärtkapitlet). Om 

det finns tydliga tecken på inflammation i leden kan kortisoninjektion ha 

temporär effekt. Studier har visat att man kan ha smärtlindring i upp till 4 

veckor. Kortisoninjektion bör dock inte ges mer än högst var tredje månad. 

Vid val av kortisonpreparat för intraartikulär injektion i knäled föredrages 

triamcinolon hexacetonid pga att det har betydligt längre effektduration än 

metylprednisolon. I mindre leder väljs i första hand metylprednisolon pga 

av att det är mindre vävnadsretande. 

triamcinolon hexacetonid inj Lederspan 

metylprednisolon inj Depo-Medrol 

Epikondylit 

Vid epikondylit ges sjukgymnastisk behandling i första hand. Vid uttalade 

besvär kan avlastande epikondylitbandage eller handledsortos prövas. 

Tillståndet är självläkande i nära 90% inom ett år. Lokal kortisoninjektion 

har endast visat sig ha korttidseffekt. Ingen säker förbättring har visats på 

längre sikt jämfört med expektans. Vid val av kortikosteroid väljs t.ex. 

metylprednisolon extraartikulärt, då det är mindre vävnadsretande än 

triamcinolon hexacetonid (Lederspan). 

metylprednisolon inj Depo-Medrol 

Expertgrupp Muskel- och ledsjukdomar 

Kristina Wiberg, Reumatologen, NUS 

Arja Lehti, Allmänmedicin och Mariehems HC 

Karin Lundbäck, Smärtmottagningen, Umeå 

Bertil Ekstedt, Läkemedelscentrum och Skelleftehamns HC 

112

NEUROLOGI 

På Linda/Vårdpraxis/Neurologi återfinns mer detaljerade rekommendationer, 

såsom t.ex. handläggning av migrän och restless legs. 

Medel vid migrän 

Akut behandling, förstahandsval 

ASA+ koffein Magnecyl-koffein 

paracetamol t.ex. Alvedon * 


Vid otillräcklig effekt kan ovanstående medel kombineras med 

metoklopramid (Primperan) för antiemetisk och gastrointestinal 

motilitetsbefrämjande verkan. OBS att extrapyramidala biverkningar 

förekommer med metoklopramid, särskilt hos yngre. 

Akut behandling, andrahandsval 

sumatriptan 50 mg t.ex. Sumatriptan* 

(generikum till Imigran) 

Vid otillräcklig effekt av förstahandsläkemedlen ovan bör ett 

triptanläkemedel provas. Det finns flera olika men de som idag ingår i läkemedelsförmånen 

är relativt lika med avseende på effekt och 

biverkningsprofil. Generiskt sumatriptan finns tillgängligt till ett pris som är 

avsevärt lägre än för övriga triptaner. TLV har beslutat att andra 

triptanläkemedel subventioneras endast när sumatriptan inte ger tillräcklig 

effekt. Patientsvaret på triptaner vid migränanfall kan variera inom och 

mellan individer, varför det finns ett kliniskt värde i en viss 

sortimentsbredd. 

Hjärtinfarkt, koronarkärlsspasm och angina pectoris är sällsynta men välkända 

biverkningar av triptaner. För vissa patienter krävs därför särskilt 

övervägande om behandling med triptaner är lämplig. 

Akut behandling, tredjehandsval 

rizatriptan 10 mg Maxalt 

Om dålig effekt av peroral behandling och kvarstående misstanke om 

migrän som orsak till huvudvärk, får nedsatt läkemedelsabsorption 

misstänkas och alternativ beredningsform övervägas. I stigande 

kostnadsordning utgörs dessa av suppositorium, smälttablett, nässpray och 

injektionsbehandling. 

Profylaktisk behandling 

propranolol Inderal 


* utbytbart 


Behandling av barn: migrän hos barn och ungdomar berörs under 

särskild rubrik i kapitlet Huvudvärk i Läkemedelsboken 2011/2012, 

för övriga diagnoser nedan rekommenderas samråd med 

barnneurolog. 

Medel vid Parkinsons sjukdom 

selegilin t.ex. Selegilin * 

levodopa+ benserazid Madopark Quick 

” Madopark Quick mite 

” Madopark* 

” Madopark Depot 

ropinirol t.ex. Ropinirol* 

(generikum till Requip) 

pramipexol t.ex. Pramipexol* 

(generikum till Sifrol) 

Behandling av Parkinsons sjukdom kan inledas med läkemedel ur någon 

av ovanstående grupper. Ett flertal faktorer bör vägas in i valet av preparat, 

bl.a. patientens ålder och symtomens svårighetsgrad. Generiskt 

ropinirol alternativt generiskt pramipexol rekommenderas som 

förstahandsval vid insättning av dopaminagonist. För utförliga 

rekommendationer, v.g. se Läkemedelsverkets rekommendationer: 

Läkemedelsbehandling vid Parkinsons sjukdom, ny rekommendation 

2008-04-09. 

Medel vid epilepsi 

Akut behandling 

diazepam t.ex. Stesolid* 

fosfenytoin Pro-Epanutin 

Partiella (fokala) anfall +/- sekundär generalisering 

karbamazepin Hermolepsin-Retard 

“ Hermolepsin 


valproat Ergenyl Retard 

valproat Ergenyl 

Generaliserade anfall 

valproat Ergenyl Retard 

valproat Ergenyl 

* utbytbart 

114

Lamotrigin bör väljas framför valproat till kvinnor i fertil ålder på grund av 

valproats biverkningsprofil med fosterskador, polycystiska ovarier, 

infertilitet och viktuppgång. 

Andrahandsmedel, tonisk-kloniska anfall 

karbamazepin Hermolepsin-Retard 

“ Hermolepsin 

Andrahandsmedel, absenser 

lamotrigin Lamotrigin 

Andrahandsmedel myoklonier 

klonazepam Iktorivil 

Medel vid idiopatiskt restless legs-syndrom (RLS) 

ropinirol t.ex Ropinirol* 

(generikum till Adartrel) 

pramipexol t.ex. Pramipexol 

(generikum till Sifrol) 

levodopa+ benserazid Madopark Quick 

” Madopark Quick mite 

” Madopark* 

” Madopark Depot 

Det är viktigt att utesluta åtgärdbar orsak till RLS, såsom t.ex. järnbrist eller 

läkemedelsbiverkning. 

Förstahandsvalet vid daglig farmakologisk behandling utgörs av dopaminagonister 

som har mindre risk för augmentation (att symtomen försämras 

med längre tids användning av läkemedel) än levodopa. Generiskt ropinirol 

alternativt generiskt pramipexol rekommenderas som förstahandsval vid 

insättning av dopaminagonist. 

Levodopa kan användas av personer som endast har besvär ibland (t.ex. 

långa flygresor, teaterföreställningar). Dosering utprovas individuellt, kan 

ligga mellan 50 och 200 mg. Även om levodopa inte har denna indikation 

formellt godkänd finns omfattande och god erfarenhet av den behandlingen, 

dock med betydande augmentationsrisk vid kroniskt bruk. För utförliga 

rekommendationer, v.g. se Information från Läkemedelsverket 3: 2009. 

Medel vid stroke 

Se avsnitt Hjärta – Kärl, sid 48. 

Expertgrupp Neurologi 

Peter Sundström, Neurologiska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 

Hans Lindsten, Neurologiska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 



OSTEOPOROS 

För definition, utredning och uppföljning av osteoporos, se vårdprogram på 

LINDA (Vårdpraxis). 2012 kommer nationella riktlinjer från 

Socialstyrelsen med nya rekommendationer för utredning och behandling av 

osteoporos. 

Rekommenderad fysisk aktivitet vid osteoporos 

Bakgrund 

Fysisk aktivitet är nödvändig för uppbyggnad och bevarande av benvävnad 

men har även positiva effekter på kondition, muskelstyrka och koordination 

vilket kan minska risken för fraktur. För maximal effekt måste viktbärande 

aktiviteter utföras och belastningen ske så att skelettet påverkas i olika 

rörelseriktningar. Lämpliga aktiviteter är dans, joggning, gymnastik, 

styrketräning, boll- och racketsporter samt trappgång. Även om promenader 

inte ger så stora effekter på benmassa kan de tillsammans med andra 

aktiviteter i det dagliga livet ändå vara betydelsefulla. Eftersom fall är en 

riskfaktor för fraktur bör träningen också vara inriktad på att förebygga fall. 

Styrketräning av framför allt benen, samt balans- och koordinationsträning, 

exempelvis tai chi eller dans är lämpligt. Vid smärta efter kotkompressioner 

kan stabiliseringsträning av ryggen samt rörelseträning för att minska 

muskelspänningar ge lindring. 

Ordination 

Träningsform - viktbärande konditionsträning, styrke- och balansträning. 

Intensitet - måttligt-ansträngande. 

Dosering - 30 minuters rask promenad fem gånger i veckan samt 

viktbärande konditionsträning eller styrketräning minst 30 min, 2-3 

gr/vecka. 


För äldre personer bör aktiviteter med låg fallrisk väljas och den fysiska 

aktiviteten vara mer inriktad på styrke- och balansträning för att förebygga 

fall. Källa FYSS 2008 sid 471-483 


Rökstopp. Se lungkapitlet sid 99 

Adekvat kaloriintag. 

Viktbärande fysisk aktivitet (v.g. se ovan). 

Smärtlindring. 

Sanering av läkemedel som medför ökad risk för osteoporos och fall. 

Fallprofylax: Vid balans- och gångsvårigheter: remiss till sjukgymnast 

för träningsprogram och ev. gånghjälpmedel. Åtgärda ev. yttre faktorer 

i miljön. Ev. remiss till arbetsterapeut. 

116

Kombinationsbehandling med kalcium och vitamin D 

vitamin D3 + kalciumkarbonat tuggtablett Ideos* 

vitamin D3 + kalciumkarbonat tuggtablett Calcichew-D3 Spearmint * 

I Apodos samt om tuggtablett ej tolereras ges Kalcipos-D. 

Rekommenderade doser är 1000 mg kalcium/dag samt 20 g [800 IE] vitamin 

D3/dag till alla som får benspecifik behandling mot osteoporos samt 

som singelbehandling vid kortisonbehandling hos patienter med normal 

benmassa. Bör även övervägas som frakturprofylax till män och kvinnor 

>70 års ålder oavsett boendeform, som bedöms allmänt sköra, har bristfällig 

nutrition och sällan vistas utomhus. 

I rekommenderade doser har kalcium och vitamin D inga allvarliga biverkningar, 

men serumkalcium skall kontrolleras före behandling och följas hos 

patienter med nedsatt njurfunktion. Det är vanligt med magbiverkningar, ffa 

förstoppning av kalcium. Detta kan lindras genom att tabletten tas 

tillsammans med mat. Vid kvarstående magbiverkningar kan en dos 

dagligen av Kalcipos-D forte eller singelbehandling med vitamin D i 

tablettform ges (receptfritt 10g [400 E], dosering 2 tabletter dagligen). Det 

finns även D-vitamin droppar (80 E/droppe, 10 droppar dagligen [800 E]). 

Ett annat alternativ är extemporeberedning av ergokalciferol oral lösning 

(rekommenderad dos; lösning 35 µg/ml, 4 ml 1 gång per vecka [5 600 E] ). 

Observera att kalcium minskar upptaget av bla bisfosfonater, tetracyklin, 

levaxin och järn. Dessa läkemedel skall tas med några timmars mellanrum 

vg. se FASS. Kalciumupptaget minskas av vissa födoämnen rika på 

oxalsyra och fosfat, t.ex. rabarber och spenat. 

Benspecifik behandling 

Ges med få undantag till postmenopausala kvinnor eller män i motsvarande 

ålder med genomgången lågenergifraktur. Ges alltid i kombination med 

kalcium och vitamin D. Observera att beslut om benspecifik behandling 

alltid skall grundas på en samlad värdering av risken för fraktur och inte på 

enskilda bentäthetsvärden. Med hjälp av FRAX kan den enskilde patientens 

absoluta tioårsrisk för faktur beräknas 

(http://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp?lang=se). FRAX-beräkning skall 

göras på personer från 40 års ålder där det föreligger misstanke om 

osteoporos/hög frakturrisk. ≥ 15% utgör hög risk för fraktur och då finns 

oftast indikation för utredning. 

Vid sekundär osteoporos; utred bakomliggande sjukdom före ställningstagande 

till osteoporosbehandling. Vid lågenergifraktur hos premenopausal 

* utbytbart 


kvinna eller yngre man; remiss till specialist för bedömning av behandlingsindikation, 

se vårdprogram. 

Följande patienter bör få benspecifik behandling: 

Förekomst av kotkompression efter lågenergitrauma. 

Minst två perifera lågenergifrakturer och nedsatt bentäthet. Tscore 

En perifer lågenergifraktur och osteoporos. 

Peroral kortisonbehandling och nedsatt bentäthet och/eller 

lågenergifraktur (se nedan). 

Person utan fraktur men med osteoporos enligt DXA (T-score ≤-2,5) skall i 

undantagsfall ha benspecifik behandling. Individuell bedömning inkl 

FRAX. Enbart röntgen fynd ”låg benmassa” utan fraktur/andra riskfaktorer 

utgör EJ indikation för DXA eller benspecifik behandling. 

Behandlingsmål: Att > 80 % av patienterna i Västerbotten som uppfyller 

kriterierna enligt ovan skall erhålla diagnos och i förekommande fall insättas 

på benspecifik behandling. 


Veckodos bisfosfonater är förstahandsbehandling för majoriteten av kvinnor* 

och män* med osteoporos (med/utan kortison) och skall ges i 

kombination med kalcium och vitamin D. Perorala bisfosfonater har god 

fraktur-förebyggande effekt och generika är billigt. Mångåriga 

säkerhetsdata finns. Vanligt med gastrointestinala biverkningar samt dålig 

följsamhet. Ej vid nedsatt njurfunktion (GFR < 35 ml/min). 

alendronat 70 mg veckotablett t.ex. Alendronat * 

risedronat 35 mg veckotablett t.ex. Risedronat* 

Vid magbiverkningar av alendronat kan man prova att byta till risedronat. 

Kombinationspreparatet Fosavance rekommenderas inte av kostnadsskäl. 

Läkemedelsmål: Ökad andel generiskt bisfosfonat av perorala bisfosfonater 

mot osteoporos till 100 %. 

Andrahandsval 

Intravenös bisfosfonat ges till kvinnor och män med indikation för bisfosfonatbehandling 

som ej kan klara peroralt intag (vanligen p.g.a. GIbiverkningar) 

eller förväntas ha nedsatt följsamhet. 

zoledronsyra infusionsvätska Aclasta 

God frakturförebyggande effekt. Ges som en 15 minuters intravenös 

infusion en gång per år. Krea-clearance skall beräknas och vara ≥35 ml/min. 

* Undantag gäller för patienter med uttalad osteoporos och flera kotkompressioner, då 

intermittent PTH-behandling kan vara förstahandsval, v.g. se avsnitt ”Fjärdehandsval”. 

* utbytbart 

118

Ges på hälsocentral. Cirka hälften av de behandlade får övergående 

influensaliknande symtom inom 1-3 dygn efter första dosen, symtomlindras 

med paracetamol eller ibuprofen. Minimal risk för osteonekros i käken (< 

0,1 %), se avsnittet ”Läkemedel för tandvården”, sid. 157. 

Tredjehandsval 

raloxifen tablett Evista 

Till kvinna med kotkompression och/eller osteoporos i kotpelaren. Tidigast 

två år efter menopaus. 

Denosumab injektion s.c. Prolia 

Behandling av postmenopausala kvinnor med ökad risk för fraktur, samt 

män med benförlust p.g.a av antihormonell behandling mot prostatacancer. 

Human monoklonal antikropp som hämmar aktiveringen av osteoklaster. 

Ges som subcutan injektion två gånger per år. Tills mer erfarenhet finns 

fortsatt specialistpreparat. Remiss till Endokrinsektionen, Medicincentrum, 

NUS. 

Strontium rekommenderas ej då det mycket ofta ger biverkningar. Östrogen 

rekommenderas ej pga. ökad risk för bröstcancer. 

Fjärdehandsval 

teriparatid injektion s.c. Forsteo 

Förstahandsval för män och kvinnor med mycket uttalad osteoporos och 

kotkompressioner (med/utan kortison). För övrigt fjärdehandsval då inga 

andra benspecifika behandlingar fungerar. Specialistpreparat, remiss till 

Endokrinsektionen, Medicincentrum, NUS. 

Hur länge skall man behandla? 

Vid peroral bisfosfonatbehandling mycket viktigt med noggrann instruktion 

avseende intag. Telefonkontakt efter 1-2 månader för kontroll av 

följsamhet. Rutinmässig DXA för att följa behandlingseffekten 

rekommenderas ej sedan utprio i VLL 2008. Klinisk utvärdering görs dock 

vartannat år efter insatt benspecifik behandling. Om nytillkomna frakturer, 

längdminskning eller nya ryggsymtom görs en värdering av följsamhet, ev. 

biverkningar samt ställningstagande till DXA, terapibyte eller remiss till 

specialist. 

Efter cirka 5 års behandling med bisfosfonat görs utvärdering inkl. DXA för 

ställningstagande till möjligt behandlingsuppehåll/avslut. Om behandlingen 

haft avsedd effekt, d.v.s. inga nytillkomna lågenergifrakturer och/eller 

längdminskning samt oförändrad eller ökad benmassa kan 

behandlingsuppehåll göras/behandlingen avslutas. Vid behandlingsuppehåll 

ges profylax med kalcium och vitamin D och kliniken följs vartannat år 

avseende nytillkomna frakturer, längdminskning, nytillkomna ryggbesvär 

samt ev. DXA. Klinik och mätresultat avgör indikation för återinsättande av 


enspecifik behandling. Vad gäller zoledronsyra till de äldsta patienter kan 

det i vissa fall räcka med endast en infusion, då effekten beräknas kvarstå i 

upp till tre år. För övriga benspecifika läkemedel kan utvärdering också 

göras på samma sätt efter 5 års behandling, men det kan då finnas större 

skäl för terapibyte istället för behandlingsuppehåll. 

Osteoporosprofylax vid peroral kortisonbehandling 

Peroral behandling med kortison är den vanligaste orsaken till sekundär 

osteoporos. Benpåverkan inträffar tidigt i behandlingen, fraktur uppkommer 

vid högre bentäthetsvärden och den individuella känsligheten varierar. Det 

finns ingen lägsta säker dos, men benmasseförlusterna ökar signifikant vid 

dagliga doser motsvarande 5 mg Prednisolon. Man bör sträva efter lägsta 

möjliga kortisondos och kortast möjliga behandlingstid. Doser motsvarande 

5 mg Prednisolon under > 3 månader utgör indikation för 

osteoporosprofylax. Singelbehandling med kalkcium och vitamin D ges 

som primärprofylax vid normal benmassa. Vid T-score < -1.0 och/eller 

lågenergifraktur ges tillägg av bisfosfonat (PTH i förekommande fall). 

Bisfosfonatbehandling ska fortgå så länge kortison ges och efter avslutad 

behandling görs DXA-mätning för ställningstagande till fortsatt/avslutad 

behandling med bisfosfonat. Vid långvarig substitutionsterapi med låga 

doser (motsvarande 2,5 mg Prednisolon) är frakturrisken sannolikt lägre, 

men en individuell bedömning bör göras mot bakgrund av ålder, kön och 

andra riskfaktorer för lågenergifraktur. 

Miljöaspekter på osteoporosbehandling 

Kalk, vitamin-D, denusomab samt intermittent PTH-behandling bedöms 

ofarliga för miljön. Bisfosfonater miljöpåverkan bedöms försumbar. 

Avseende Evista finns dokumenterad risk. 

Expertgrupp Osteoporos 

Anna Ramnemark, Medicincentrum, NUS, Umeå 

Åsa Bläckberg, Mariehems hälsocentral, Umeå 

Undis Englund, Geriatriskt centrum, NUS, Umeå 

Ulrika Pettersson Kymmer, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå 

Jeanette Jonsson, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå 

120

PSYKIATRI 

Sömnstörningar 

Icke medikamentell behandling/rådgivning bör alltid prövas. Viktigt att 

försöka ta tillvara det naturliga sömnbehovet genom att t.ex. inte stanna i 

sängen längre än vad som behövs för normal sömn, inte ta för långa tupplurar, 

motionera regelbundet men inte för sent på kvällen. Man bör eftersträva 

regelbunden dygnsrytm, t.ex. genom att stiga upp ungefär samma tid 

varje dag och på kvällen varva ner genom att t.ex. ta ett varmt bad eller 

dricka varm mjölk. Koffein- eller alkoholhaltiga drycker kan störa sömnen. 

Ett mörkt och svalt sovrum underlättar god sömn. Ibland kan avspänningsteknik 

behöva läras ut. 

Stor försiktighet med sömnmedel till ungdomar. Endast kortvarig behandling. 

Intermittent behandling minskar risken för toleransutveckling. 

Föreslå alltid alternativ till farmakologisk behandling. 

Farmakologisk behandling 

Medellångverkande effekt 

zopiklon t.ex. Zopiklon* 

Vid beroenderisk eller som tillägg till zopiklon vid otillräcklig effekt 

propiomazin Propavan 

Kommentar: Zolpidem/Stilnoct rekommenderas ej p.g.a. missbruksrisk. 

Mycket populärt bland ungdomar med drogmissbruk. Dessutom förekommer 

paradoxala reaktioner. 

Ångest - tillfällig 

oxazepam t.ex. Oxascand* 

Oxazepam har kort halveringstid, snabbt insättande effekt och 

avsaknad av aktiva metaboliter. 

När bensodiazepiner bör undvikas: (Nedanstående är användbara alternativ 

till bensodiazepiner, med omfattande erfarenhet, låg kostnad och låg beroenderisk.) 

Jämförelse mellan alimemazin, hydroxicin och prometazin visar 

inte några relevanta skillnader med avseende på biverkningsprofil och kostnader.) 

Effektjämförelser mellan preparaten saknas. 

alimemazin Theralen 

prometazin Lergigan 

hydroxicin Atarax 

Se också särskilt avsnitt nedan om Äldre och psykofarmaka sid 130. 


Ångestsyndrom 

Rekommenderad fysisk aktivitet vid ångestsyndrom 

Bakgrund 

Vid lindrigt ångestsyndrom bör hälso- och sjukvården erbjuda råd om 

egenvård i form av fysisk aktivitet (prioritet 3 enligt Nationella riktlinjer för 

vård vid depression och ångestsyndrom 2010). 

Fysisk aktivitet och träning kan användas: 

- för att minska risken för att utveckla ångestsyndrom. 

- som alternativ eller tillägg till ordinarie behandling vid panikångest, 

möjligen även vid generaliserat ångestsyndrom och hos normalpersoner 

med förhöjd ångestnivå. 

Ordination 

Träningsform – Konditionsträning 

Intensitet – lätt till att börja med, därefter rask promenad eller jogging 

i pratvänlig takt 

Dosering – Promenad dagligen minst 30 minuter, eller jogging 3 

ggr/vecka á 30 minuter 


Många upplever ökad ångest när de börjar träna på grund av aktivering av 

det sympatiska nervsystemet med ökad puls, hjärtklappning, svettning och 

ökad andning. Samma fysiska reaktioner sker vid stark ångest. Informera 

patienten om att detta är ofarligt. Källa FYSS 2008 sid 603 

Paniksyndrom, social fobi, tvångssyndrom, posttraumatiskt stressyndrom 

och generaliserat ångestsyndrom. Se nationella riktlinjer för vård vid 

depression och ångestsyndrom 2010 och lokala vårdprogram, samt 

SBU-rapport 171/2005 Behandling av ångestsyndrom; www.sbu.se. 

Citalopram har inte lika god effekt jämfört med andra SSRI. OBS 

citalopram ger även dosberoende ökning av QT-tid, paroxetin har en hel del 

biverkningar. Sertralin ligger bäst till av SSRI. Det kan förväntas att SSRIpreparaten 

som grupp kan ha likartade effekter, s.k. klasseffekt, vid olika 

former av ångestsyndrom. Vid behandling av ångest gäller lägre doser än 

vid depressionsbehandling, undantaget tvångssyndrom. 

Långtidsbehandling med benzodiazepiner rekommenderas inte. 


sertralin t.ex. Sertralin * 

fluoxetin t.ex. Fluoxetin* 

(Beakta risken för interaktion vid användning av fluoxetin) 

* utbytbart 

122

I andra hand, vid paniksyndrom eller tvångssyndrom 

klomipramin t.ex. Klomipramin * 

vid generaliserad ångest tillägg med 

pregabalin Lyrica 

SSRI behålls i samma dos. Beakta risken för missbruk 

Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och 

ångestsyndrom 2010 bör vuxna patienter erbjudas KBT vid 

generaliserat ångestsyndrom, paniksyndrom och social fobi. I första 

hand bör detta handläggas i primärvården. 

Depression 

Rekommenderad fysisk aktivitet vid depression 

Bakgrund 

Vid depressiva symtom bör hälso- och sjukvården erbjuda råd om egenvård 

i form av fysisk aktivitet (prioritet 3 enligt Nationella riktlinjer för vård vid 

depression och ångestsyndrom 2010). 

Fysisk aktivitet och träning kan användas: 

- för att minska risken för att insjukna i depression. 

- som behandling av kliniska depressionstillstånd och då parallellt med 

övrig antidepressiv behandling som medicinering och/eller samtalsterapi. 

- för att minska risken för återfall i depression både under det första året och 

senare. 

Ordination 

Träningsform – Konditionsträning eller styrketräning 

Intensitet – Måttligt-ansträngande 

Dosering – 2-3 ggr/v, 30-60 minuter/träningsdag under minst 9 veckor 

Kontraindikation 

Underviktiga patienter med diagnostiserad ätstörning bör inte ordineras 

fysisk träning mot depression. Källa: FYSS 2008 sid 281 

Se även vårdprogram för Västerbotten (finns på linda under Vårdpraxis) 

samt EviBase beslutsstöd, www.inlinedss.se information sid. 51. 

Metaanalyser och SBU-rapport 166/2004 ”Behandling av depressionssjukdomar”, 

www.sbu.se, visar jämförbar antidepressiv effekt i gruppen SSRI 

och inga säkerställda skillnader i tolerabilitet och säkerhet. Senare 

metaanalyser (2008 – 2009) ger en något mer differentierad bild, men 

skillnaderna är små. Utvärdering bör ske efter dosoptimering, avvägd 

uppföljningstid för respektive dos och utvärdering med validerad 

symtomskattningsskala (PHQ 9, MADRS), innan man byter preparat. 

* utbytbart 


De vanligaste effektmåtten är minskning av depressionssymtom samt andel 

av patienter som går till remission. Det sistnämnda får anses vara det 

kliniskt mest relevanta. Målet är att behandla tills patienten är i remission, 

dvs PHQ 9 < 5, MADRS < 10. 

Vid indikation för läkemedelsbehandling vid lätt till medelsvår depression, 

inled behandlingen med citalopram eller sertralin. 

Terapirekommendationerna avser farmakabehandling. Se även 

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård och behandling vid depression 

och ångestsyndrom, 2010 och gällande vårdprogram. 



citalopram t.ex. Citalopram* 

OBS! Citalopram ger dosberoende ökning av QT- tiden, maxdos 40 

mg/dygn till vuxna och 20 mg/dygn till äldre och till patienter med nedsatt 

leverfunktion. 

I andra hand 

venlafaxin t.ex. Venlafaxin * 

mirtazapin t.ex. Mirtazapin* 

Kan ge viktuppgång. Kroppsvikten skall följas regelbundet och vid 

viktuppgång skall byte till annat preparat göras. Används för patienter med 

ångest och/eller viktnedgång. 

Specialiserad vård 

klomipramin t.ex. Klomipramin* 

för svårbehandlade patienter, vilket motiverar att det rekommenderas. 

Undvik att ge till äldre, pga. uttalade antikolinerga biverkningar. 

I tredje hand 

Överväg tillägg av litium Lithionit 

Enligt socialstyrelsens nationella riktlinjer för vård vid depression och 

ångestsyndrom 2010 bör vuxna patienter erbjudas KBT vid lindrig 

egentlig depression (kan ges som internetbaserad KBT) och medelsvår 

egentlig depression. I första hand bör detta handläggas i primärvården. 

Bipolär sjukdom 

Bipolära syndrom är i allmänhet kroniska och karaktäriseras av instabil 

grundstämning. Den grundläggande farmakologiska behandlingsprincipen 

är förebyggande. Psykopedagogiska program förbättrar resultatet av läkemedelsbehandling 

avsevärt och bör erbjudas alla patienter med bipolära 

syndrom. Vid svåra akuta tillstånd bör ECT övervägas. Behandlingen bör 

skötas av specialist i psykiatri 

* utbytbart 

124

Litium är det mest effektiva förebyggande och stämningsstabiliserande 

läkemedlet. Särskilt vid bipolärt syndrom typ 1 d.v.s. tydliga episoder av 

omväxlande mani och depression. Litiumbehandling bör kontrolleras av 

psykiatriker. Långvarig klinisk erfarenhet av behandling av barn, men begränsat 

vetenskapligt underlag. 

Vid atypiska sjukdomsbilder som snabbsvängande tillstånd och blandtillstånd 

med samtidiga depressiva och maniska tillstånd m.fl. kan valproinsyra 

vara förebyggande mot mani och antidepressiva mot depression. Då gäller 

samma rekommendation angående antidepressiva som vid depression (se 

föregående). Riskerna med ”rapid cycling” bör beaktas. 

Se även artikeln Bipolär sjukdom www.janusinfo.se samt regionalt 

vårdprogram Depression och bipolär sjukdom från Stockholms läns 

landsting, www.viss.nu 

Vid maniskt skov samt förebyggande mot mani 


litium Lithionit 

I andra hand, tillägg 

valproat Ergenyl, Ergenyl Retard 

neuroleptika Se Psykos 

Valproat i sig har antimanisk effekt. Det finns små kontrollerade studier 

som antyder något bättre effekt av kombinationen litium + valproat, men det 

ger också mer biverkningar är monoterapi. 

I tredje hand tillägg med ECT-behandling 

Vid depressivt skov samt förebyggande mot depression 

Depressionsskov vid bipolär sjukdom: Litiumbehandlingen bör bibehållas 

(eller återinsättas). Quetiapin är enda läkemedlet som har indikation mot 

depressivt skov och som förebyggande mot depression. Antidepressiva har 

osäker evidens och är ej bättre än placebo. 

quetiapin Seroquel 

ADHD 

Läkemedelsbehandling av ADHD skall ses som en del i ett behandlingsprogram, 

där även andra åtgärder ingår. Preparaten har olika effektduration, 

vilket underlättar individanpassning. Patienter med komplicerande samsjuklighet, 

till exempel pågående missbruk, bipolär sjukdom, utvecklingsstörning 

eller autismspektrumtillstånd bör behandlas av läkare med särskild 

erfarenhet av dessa tillstånd. Se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation: 

Läkemedelsbehandling av ADHD. 

Farmakologisk behandling är den mest effektiva behandlingen för att påverka 

bristande uppmärksamhet och eller hyperaktivitet/impulsivitet. 


Endast läkare med specialistkompetens inom psykiatri, barn- och 

ungdomspsykiatri, rättspsykiatri samt barn- och ungdomsneurologi med 

habilitering har förskrivningsrätt för narkotikaklassade läkemedel för 

behandling av ADHD. 

För behandling av okomplicerad ADHD finns mest erfarenhet av metylfenidat 

som får betraktas som förstahandspreparat. Det finns inga säkerställda 

kliniska skillnader mellan de medellångverkande metylfenidatpreparaten. 

Ritalin kan lättare användas i missbruk jämfört med Concerta. 

Atomoxetin (Strattera) har sannolikt mindre effekt, men kan övervägas 

under vissa omständigheter, såsom missbruk/risk för missbruk eller annan 

felaktig användning, svåra tics eller allvarlig sömnstörning. Atomoxetin har 

(ffa av klinisk erfarenhenhet) fler biverkningar är metylfenidat, men är ej 

narkotikaklassat. Även behandling men Atomoxetin bör föregås av 

diagnostik och utredning. 

Farmakologisk behandling 


metylfenidat långverkande (12 timmars duration) Concerta 

” medellångverkande (8 timmars duration) Ritalin kapslar 

med modifierad frisättning 

” ” Equasym Depot 

” ” Medikinet depotkapsel 

” kortverkande (4 timmars duration) Ritalin tablett 

” ” Medikinet tablett 

I andra hand 

Atomoxetin Strattera 

Alkoholsjukdomar 

Acamprosat och naltrexon kan användas generellt inom hälso- och 

sjukvården (inte enbart inom beroendevård) i kombination med uppföljning 

som innefattar medicinska råd och stöd. 

Se Behandlingsrekommendation vid alkoholberoende, 

www.lakemedelsverket.se samt SBU-rapport 156/2001: Behandling av 

alkohol- och narkotikaproblem. 

B1-vitaminbrist 

tiamin (B1-vitamin) inj Vitamin B1 Ratiopharm 

(OBS! Kan endast förskrivas på licens) 

vitamin B-komplex + vitamin C Oralovite 

Abstinensbehandling 

(i öppenvård tillsammans med disulfiram/Antabus) 

oxazepam t.ex. Oxascand* 

126

(oxazepam bäst enligt SBU 2001, se även Behandling vid alkoholabstinens; 

www.lakemedelsverket.se ) 

Återfallspreventiv behandling 

Preparaten bör kombineras med psykosociala insatser för återfallsprevention, 

se SBU-rapport 156/2001. 

disulfiram Antabus 

akamprosat Campral 

naltrexon Naltrexon Vitaflo 

Klokt råd: Öka användningen av Campral och Naltrexon tillsammans med 

uppföljning (Se SBU:s riktlinjer från 2001.) 

Psykos 

Vid långtidsbehandling med antipsykotiska läkemedel bör uppföljningen, 

utöver strukturerad symtomskattning, alltid inkludera årliga kontroller av 

eventuella biverkningar. Risk för viktökning, nedsatt glukostolerans och 

förhöjda blodfetter föreligger och är särskilt uttalad vid behandling med 

olanzapin eller klozapin. 

Följ upp metabola effekter vid långvarig behandling med antipsykotiska 

läkemedel och överväg byte till perfenazin eller risperidon eller något annat 

antipsykotiskt läkemedel med lägre risk för metabola biverkningar som inte 

finns i terapirekommendationerna. Olanzapin ger mer ångestlindring i akuta 

skedet jämfört med risperidon. 

Den vetenskapliga dokumentationen stöder olanzapins goda effekt. Risken 

för att man slutar med neuroleptika är lägre med olanzapin vilket tex innebär 

mindre risk för återfall och behov av sluten vård. Det föreligger också 

mindre risk för extrapyramidala biverkningar. Det faktum att olanzapin ger 

risk för metabola effekter möts med noggranna och regelbundna kontroller 

avseende metabola parametrar. 

Akut behandling, peroralt 


olanzapin t.ex. Olanzapin* 

(generikum till Zyprexa) 

perfenazin Trilafon 

zuklopentixol Cisordinol 

Akut behandling, injektion 

zuklopentixol Cisordinol Acutard 

olanzapin t. ex. Olanzapin* 

(generikum till Zyprexa) 

* utbytbart 


Underhållsbehandling peroralt 

Se akut behandling, peroralt ovan 

För underhållsbehandling peroralt är också klozapin t.ex Clozapine* ett 

alternativ vid terapiresistent schizofreni eller schizofreni där andra 

neuroleptika ej bedömts lämpliga. Risk finns för allvarliga blod- samt 

kardiella biverkningar vilket kräver sträng medicinsk kontroll. Behandling 

med klozapin är förbehållet specialistpsykiatrin. 

Underhållsbehandling, injektion 

perfenazin Trilafon dekanoat 

risperidon Risperdal Consta 

zuklopentixol Cisordinol Depot 

Rekommendationer för barn och ungdomar 

För närvarande är förskrivning av psykofarmaka till barn och 

ungdomar upp till och med 17 års ålder i princip ett ansvarsområde 

för läkare verksamma inom Barn- och ungdomspsykiatrin. 

Farmakologisk terapi bör i de flesta fall vara kopplad till någon form av 

regelbunden samtalsbehandling. 

Ansvaret för hantering av mediciner får inte läggas på barnet själv, utan 

mediciner skall handhas av föräldrar eller motsvarande. Endast i 

undantagsfall, om det bedöms som säkert och för att det inte ska bli alltför 

opraktiskt att själva medicineringen kommer till stånd, får ansvaret läggas 

på barnet/ungdomen själv. 


Farmakologisk behandling vid sömnstörningar får vanligen ses som ett 

komplement till sömnhygieniska åtgärder. Patienten bör framför allt 

motiveras till tydliga och fasta dygnsrutiner, som att börja dagen vid samma 

tid varje morgon åtminstone under vardagarna. Det vill säga att kliva upp ur 

sängen senast 7.00 – 8.00 på morgonen. 

Sömnmedicin ordineras som en sammanhållen kur under period på 2-3 

veckor med tydliga instruktioner om sömnhygieniska rutiner. 

Förstahandspreparat till barn och ungdomar är hydroxizin (Atarax). 

I andra hand om problemet består huvudsakligen av dålig sömnkvalitet 

används propiomazin (Propavan) eller i vissa fall Circadin (melatonin med 

förlängd effekt). 

Om det dominerande problemet utgörs av insomningssvårigheter 

rekommenderas zopiklon (Zopiclon*). 

Ångest – oro 

I första hand rekommenderas hydroxizin (Atarax). 

Andra alternativ är alimemazin (Theralen) eller prometazin (Lergigan). 

128

Undantagsvis, vid svårare akuta ångesttillstånd kan benzodiazepiner 

användas i korta perioder (enstaka dagar) och då oxazepam (Oxascand*). 

Ångestsyndrom 

I första hand rekommenderas sertralin (Sertralin*). 

Fluoxetin* har likvärdig effekt men den långa halveringstiden och 

interaktionsrisken gör preparatet något mer svårstyrt. 

Hydroxizin (Atarax) är ofta ett användbart komplement vid behandling av 

ångest. 

Vid panikångest och vid tvångssyndrom bör behandlingen bestå av en 

kombination av KBT och SSRI. 

Depression 

Sertralin (Sertralin*) och fluoxetin (Fluoxetin*) har likvärdig effekt. 

Informera om förväntad effekt och risk för biverkningar. Följ upp med 

återbesök efter 2 och efter 6 veckor för utvärdering av effekt och för 

dosoptimering. 

Om sömnstörning är ett framträdande inslag i depressionen kan mirtazapin 

(Mirtazapin*) vara ett bra alternativ. 

Vid djup depression kan klomipramin (Anafranil*) och/eller ECT 

övervägas. 

Bipolär sjukdom 

Stämningsstabiliserande läkemedel såsom lamotrigin (Lamotrigin) väljs 

vanligen initialt. 

Litium (Lithionit) är oftast det mer effektivt stabiliserande läkemedlet men 

risken för biverkningar ställer högre krav på kontroller och borde förutsätta 

möjlighet till dispensärverksamhet. 

ADHD 

Centralstimulantia är den mest effektiva farmakologiska behandlingen mot 

koncentrationssvårigheter och hyperaktivitet/impulsivitet. För preparatval se 

vuxenavsnittet ovan sidan xx. 

Sporadiskt förekommande alkoholbruk hos ungdomar utesluter inte 

behandling med centralstimulantia. Istället bör man beakta den eftersträvade 

effekten att medicinen är en effektiv behandling mot impulsivitet. 

Farmakologisk behandling vid ADHD ska i tid sammanfalla med ett 

pedagogiskt tillrättaläggande både i skolan och på fritiden. Om möjligt 

erbjuds föräldrautbildning i samband med farmakologisk behandling . 

Psykos 

Ett flertal olika neuroleptika kan vara användbara vid psykos hos ungdomar. 

Olanzapin (Zyprexa*) är ofta en mycket effektiv behandling initialt. 

Risperidon är ett bra alternativ. 


Risk för biverkningar måste alltid tas i beaktande. Risk finns för 

ogynnsamma metabola effekter och risk för kraftig viktuppgång är många 

gånger särskilt bekymmersamt för ungdomar. 

Ett alternativ med möjligen något mindre risk för viktuppgång är aripiprazol 

(Abilify). Underhållsbehandling kan ibland vara att föredra i injektionsform, 

till exempel med risperidon (Risperdal Consta). 

Äldre och psykofarmaka 

Äldres psykiska sjukdomar skiljer sig i många avseenden från yngres när 

det gäller orsaker, symtom och behandling. Vikten av noggrannhet i 

diagnostik och behandling bör därför speciellt betonas. Vid val av preparat 

till äldre bör alltid risken för allvarliga biverkningar beaktas. Preparat med 

antikolinerg effekt bör om möjligt undvikas med tanke på risken för 

kognitiv påverkan. Några vanliga psykofarmaka med antikolinerg effekt 

anges i faktaruta. Första generationens neuroleptika bör undvikas på grund 

av äldres ökade risk för motoriska biverkningar som parkinsonism och 

tardiv dyskinesi. Bensodiazepiner bör undvikas eller förskrivas med stor 

restriktivitet på grund av risk för fall och negativa kognitiva effekter. Den 

farmakologiska behandlingen bör inledas i lägre doser än vad som 

rekommenderas för yngre och medelålders. Den slutliga dosens storlek får 

avvägas individuellt med hänsynstagande till effekter i relation till 

biverkningar. 

Vid depression och ångest bör även psykologiska behandlingsalternativ 

erbjudas inom primär- och specialistvård. (I enlighet med socialstyrelsens 

nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010) 

Några psykofarmaka som på grund av antikolinerga egenskaper ej 

bör förskrivas till äldre: 

hydroxizin Atarax 

alimemazin Theralen 

prometazin Lergigan 

propiomazin Propavan 

klomipramin Anafranil 

amiptriptylin Tryptizol 

Depression 

Depressioner hos äldre kan ha ett långdraget förlopp och symtomen överensstämmer 

i mer begränsad omfattning med etablerade diagnostiska kriterier. 

Ångest ingår ofta i symtombilden. Kroppslig samsjuklighet, exempelvis 

cerebrovaskulära förändringar, är vanligt. Effekten av antidepressiva 

läkemedel kan inträda senare hos äldre än hos yngre. 

130



citalopram t.ex. Citalopram* 

OBS! Citalopram ger dosberoende ökning av QT-tiden, maxdos 20 mg/dygn 

till äldre och till patienter med nedsatt leverfunktion 

Om optimerad dos inte gett tillfredsställande resultat kan tillägg med mianserin 

eller byte till mirtazapin eller venlafaxin övervägas. Serotonergt 

verkande preparat som SSRI kan i sällsynta fall medföra hyponatremi. 

Samtidig användning av diuretika ökar risken. 

Ångest 

Ångestsyndrom behandlas enligt samma principer som för yngre. 



citalopram t.ex. Citalopram * 

OBS! Citalopram ger dosberoende ökning av QT-tiden, maxdos 20 mg/dygn 

till äldre och till patienter med nedsatt leverfunktion 

Påtaglig ångest vid depression kan under begränsad tid behandlas med 

oxazepam. 

Hos äldre utgör pregabalin ett farmakologiskt lämpligt alternativ till bensodiazepiner, 

eftersom preparatet saknar många av den preparatgruppens 

ogynnsamma sidoeffekter. Behandlingen bör inledas i låga doser. 



zopiklon t.ex. Zopiklon* 

Psykotiska syndrom 

Preparat ur gruppen andra generationens neuroleptika är förstahandsalternativ 

på grund av lägre risk för extrapyramidala motorikstörningar 

jämfört med första generationens neuroleptika. Preparat tillhörande andra 

generationen kan även användas som profylaktisk behandling vid bipolär 

sjukdom. Neuroleptika bör ej användas vid depression utan psykotiska 

symtom, ångesttillstånd, ospecifik oro, agitation och sömnstörningar. 

Vid starkt misstänkt eller uppenbar demens hänvisas till principer för behandling 

vid demenssjukdomar. 

På grund av risken (särskilt uttalad för klozapin och olanzapin) för 

sidoeffekter som viktökning, typ II diabetes och hyperlipidemi vid 

långtidsbehandlig med neuroleptika skall regelbunden uppföljning ske även 

för äldre enligt gängse riktlinjer. 

* utbytbart 




Rekommenderat dosintervall 0,5-2 mg per dygn. 


olanzapin t. ex. Olanzapin* 

Rek. dosintervall 2,5–7,5 mg per dygn. (generikum till Zyprexa) 

Samråd med specialistklinik bör ske om behandlingen ej givit tillfredsställande 

resultat, samt vid behov av justering eller byte av neuroleptikabehandling 

hos en äldre patient med kronisk psykossjukdom. 

______________________________________________________ 

Expertgrupp Psykiatri 

Anna-Maria Ekbäck, Psykiatriska Öppenvården,Vilhelmina 

Per Allard, Psykiatriska kliniken, NUS, Umeå 

Tonny Andersen, Psykiatriska kliniken NUS, Umeå 

Sven Ekman, Barn – och ungdomspsykiatriska kliniken, Skellefteå 

Tomas Forsgren, Psykiatriska kliniken, NUS, Umeå 

Hans Idenfors, Psykiatriska kliniken, NUS, Umeå 

Marja Ojala, Psykiatriska kliniken, Skellefteå lasarett 

Carl-Gustaf Olofsson, Psykiatriska kliniken, Skellefteå lasarett 

Tatiana Zadonsky, Psykiatriska öppenvården, Lycksele 

* utbytbart 

132

SMÄRTA 

All smärtbehandling skall baseras på en smärtanalys som inkluderar en 

individuell bedömning av patientens anamnes och sjukdomstillstånd. 

Patientens organfunktion (lever, njure, hjärta) och ålder ska beaktas. Mekanismerna 

bakom smärtan är ofta viktigare för val av terapi än intensiteten. I 

första hand ska peroral behandling eftersträvas. Det ska finnas en handlingsplan 

som ska utvärderas kontinuerligt. Lägsta effektiva dos bör eftersträvas. 

Varje vårdcentral bör ha kännedom om olika yrkeskategoriers kompetens 

inom smärtområdet och främja teambaserat arbetssätt. 

Rekommenderad fysisk aktivitet vid smärta 

Bakgrund 

Fysisk aktivitet har stor betydelse i samband med behandling och 

rehabilitering av patienter med långvarig smärta. För att fysisk aktivitet ska 

ha smärtlindrande effekt bör den vara regelbunden och kontinuerlig. 

Aktiviteten bör vid varje tillfälle pågå minst 10 minuter, gärna betydligt 

längre, och vara av minst måttlig intensitet (>60% av VO2-max). 

Smärtpatienter har ofta mkt låg prestationsförmåga, de bör därför aktivera 

sig med långsamt stegrande aktivitet, till en början lågintensivt. Vilken typ 

av fysisk aktivitet man väljer beror på underliggande smärttillstånd och 

fysisk prestationsförmåga initialt. Vissa smärttillstånd kan kräva mer 

specifik träning, se FYSS. 

Ordination 

Träningsform – Konditionsträning: Promenad/jogging/cykling/simning. 

Intensitet – Lätt till att börja med 

Dosering – Dagligen minst 10 - 30 minuter ( 10 min * 3 går lika bra) 

Kontinuitet – Regelbunden fysisk aktivitet tycks vara viktig både som 

smärtlindrande åtgärd och för att förbättra den fysiska funktionsförmågan 

vid långvariga smärttillstånd. 

Kliniska indikationer: Se sid 560-654 FYSS 2008. 

Obs! Viktigt med uppföljning. Källa: FYSS 2008 sid 553 – 559 

Nociceptiv eller inflammatorisk smärta 

Centralt verkande och delvis perifert verkande analgetika 


COX-hämmare 

ibuprofen t.ex. Brufen* 


nabumeton Relifex 

* utbytbart 


Vid behandling av nociceptiv (vävnads-) smärta används i första hand paracetamol 

eller – vid inflammatorisk komponent – ibuprofen, i andra hand en 

kombination av paracetamol och COX-hämmare. Alvedon tablett med 

modifierad frisättning 665 mg är ett alternativ som kan övervägas då 

kontinuerlig behandling över dygnet med paracetamol behövs. Den 

tabletten doseras tre gånger per dygn. 

Vid artrossmärta rekommenderar Läkemedelsverket i första hand 

viktkontroll och fysisk träning och i andra hand läkemedelsbehandling med 

paracetamol. Därefter eventuellt tillägg av peroral opioid i lägsta möjliga 

dos under begränsade perioder. NSAID kan ibland användas som tillägg 

under begränsad tid om inte kontraindikation föreligger (se nedan). Se även 

kapitlet om muskel- och ledsjukdomar sid 111. 

Olika angreppspunkter mot cox-enzymerna gör att synergistiska effekter 

kan uppnås genom att kombinera paracetamol med NSAID, vilket kan 

minska behovet av tillägg av opioider. 

Vid behandling med NSAID bör i första hand ett traditionellt NSAID 

(oselektiv COX-hämmare) väljas och behandlingstiden begränsas normalt 

till 2-3 veckor. 

Om det är känd risk för gastrointestinala biverkningar undviks dessa i första 

hand genom tillägg av syrasekretionshämmande läkemedel, exempelvis 

omeprazol. Vid utsättning av NSAID ska man inte glömma att trappa ut 

omeprazol samtidigt. NSAID med kort halveringstid, exempelvis ibuprofen, 

förefaller att tolereras bättre än sådana med längre halveringstid (t.ex. 

naproxen) när det gäller magbiverkningar. Både selektiva och oselektiva 

COX-hämmare kan öka risken för kardiovaskulära händelser, framför allt 

vid användning av höga doser. Naproxen är associerad med något lägre 

hjärt-kärl risk jämfört med andra NSAID. Det finns en teoretisk risk för att 

ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av lågdos 

acetylsalicylsyra. 

Nabumeton (Relifex) är långverkande med långsamt insättande effekt och 

ger inte en fullständig hämning av COX-2. Liksom coxiberna ger preparatet 

mindre risk för blödning och ulcus, men tycks ej dela coxibernas risk för 

kardiovaskulära biverkningar. Nabumeton kan därför vara ett lämpligt 

alternativ i de situationer där man tidigare använt coxiber. 

134

Opioidkänslig smärta 

Svaga opioider 


kodein + paracetamol t.ex. Citodon * 

I andra hand 

tramadol t.ex. Tradolan* 

Svaga opioider har sällan någon plats i palliativ vård. Direkt användning av 

låga doser starka opioider rekommenderas. 

Svaga opioider bör användas först när fulldos av paracetamol/NSAID 

inte är tillräckligt. 

Ställningstagande till eventuellt fortsatt behandling bör ske inom 2 

månader. 

Citodon är förenat med betydande missbruksrisk. Om patienten 

överdoserar Citodon för att få bättre opiateffekt så finns risk för toxiska 

doser paracetamol. 

Tramadol i depotform till natten kan minska biverkningsproblem 

initialt. Långsam dosökning minskar biverkningarna väsentligt 

Många äldre får biverkningar av tramadol. 

Även tramadol kan ge beroende som kan vara svårt att ta sig ur. 

Vid korta, lindriga smärtepisoder, t.ex. tandextraktioner, chirurgia minor, 

kombineras svaga opioider gärna med ett lätt analgetikum, t.ex. paracetamol 

eller NSAID. Kodein i kombination med paracetamol kan även användas 

hos gravida. Kodein omvandlas i kroppen till morfin via CYP 2D6. 

C:a 7-10 % i den nordiska befolkningen är långsamma metaboliserare och 

kan få sämre effekt av kodein. Samtliga opioider medför risk för 

tillvänjning. 

Tramadol har flera verkningsmekanismer; utöver en svag opioideffekt, även 

hämning av återupptag av serotonin och noradrenalin. Depotberedningar är 

att föredra p.g.a. jämnare plasmakoncentration. 

Tramadol bör inte användas som förstahandspreparat vid opioidkänslig 

smärta. Tramadol har, särskilt vid hög dosering, potential för många 

biverkningar och dosen bör därför hållas låg. Dosjustering, särskilt hos 

äldre, bör ske stegvis. Yrsel, illamående hypotension, förvirring och 

svettningar är vanliga och inte minst äldre patienter kan drabbas av dessa biverkningar 

om inte dosen anpassas. Vid kombination med läkemedel som 

påverkar serotoninsystemet ökar risken för serotonergt syndrom. Samtidig 

behandling med warfarin och tramadol kan medföra ökad blödningsrisk. 

* utbytbart 


Tramadol är narkotikaklassat och användning innebär risk för tillvänjning. 

Svåra utsättningsreaktioner – delvis på grund av serotoninåterupptagshämning 

– kan förekomma vid abrupt avbrytande, och nedtrappning 

rekommenderas enligt nedan: 

Substans Maxdos 1 v. 1 v. 1 v. 

Tramadol depot, 

t.ex. Gemadol 

136 

100 mg 

2 x 2 

50 mg 

3 x 2 

50 mg 

2 x 2 

50 mg 

1 x 2 

Vid grav, opioidkänslig artros som kräver mer eller mindre kontinuerlig 

behandling kan, speciellt hos äldre där det finns problem med compliance / 

sväljsvårigheter, kan man överväga buprenorfin plåster (Norspan). Bland 

opioider har buprenorfin den fördelen att dosjustering vid njurinsufficiens ej 

är nödvändigt. Buprenorfin är en partiell µ-agonist vilket vid höga doser 

(>10 µg/timme) kan resultera i en delvis hämning av effekterna av andra 

opioider, t.ex. morfin, som är ”fulla” µ-agonister i samband med akut 

smärtbehandlingsbehov. Observera att Norspan ej är lämpligt vid 

behandling av akut smärta. 

Starka opioider 

morfin inj, oral lösn, tabl, supp (ex tempore) Morfin 

morfin depottabl Depolan 

Starka opioider används vid svår smärta som exempelvis cancerrelaterad 

smärta. Parenteral administration av alla starka opioider ger ökad risk för 

tillvänjning och medför ojämn plasmakoncentration. Peroral dos bör testas 

ut med kortverkande preparat under 1 dygn. Detta första dygn utvärderas 

noga med hänseende på smärtlindring. Därefter görs övergång till 

långverkade preparat (Depolan). Behandling kan även inledas med låg dos 

långverkande morfin utan initial dostitrering med kortverkande preparat. 

Man ska alltid överväga profylaktisk behandling mot opioidinducerad 

förstoppning redan från första behandlingsdagen. Som grundbehandling 

föreslås makrogol (ex. Moxalole). Som tilläggsbehandling kan 

motorikstimulerande medel som natriumpikosulfat (ex Cilaxoral) användas. 

Morfin och oxikodon har likvärdig analgetisk effekt och 

biverkningsmönster. Förstahandsmedel är morfin, kortverkande eller 

långverkande. Argument för att använda morfin som förstahandsmedel vid 

cancerrelaterad smärta är den omfattande kliniska och vetenskapliga 

dokumentationen, att det finns ett stort spektrum av beredningsformer och 

ett betydligt lägre pris vid jämförelse av ekvipotenta doser av oxikodon. 

Detta motsäger dock inte att opioidbyte kan vara värt att försöka hos 

enstaka individer vid besvärande biverkningar eller begränsad smärtlindring 

av morfin. 

Morfininducerat illamående kan behandlas med antiemetika, t.ex. meklozin 

(Postafen) eller metoklopramid (Primperan).

När morfin insätts skall eventuell tidigare behandling med svagare opioider 

(t.ex. kodein, tramadol etc.) alltid utsättas, men speciellt tramadol kräver 

långsam nedtrappning. Behandling med paracetamol eller NSAID kan efter 

utvärdering behållas men vanligtvis har paracetamol ingen tilläggseffekt vid 

behandling med stark opioid. 

Vid nedsatt njurfunktion ansamlas aktiva metaboliter av morfin, den 

individuella känsligheten för dessa varierar. Vid misstanke om skadlig effekt 

av metaboliterna bör byte ske till annan stark opioid. Fentanyl och metadon 

saknar aktiva metaboliter. Metadonbehandling bör initieras av 

smärtspecialist. 

Transkutana opioider (fentanyl) ska endast användas vid cancerrelaterad 

smärta och när peroral medicinering inte är möjlig. Försiktighet med 

transkutana opioider förespråkas p.g.a. ökad risk för snabb 

toleransutveckling och variabel absorption. I de fall doser över 150 

mikrog/timme inte ger tillfredsställande effekt bör man överväga subkutan 

eller intravenös tillförsel av morfinpreparat med pump. 

Neuropatiska smärttillstånd 

Perifer neuropatisk smärta 


amitriptylin Tryptizol 

gabapentin Gabapentin 

I andra hand 

pregabalin Lyrica 

Central neuropatisk smärta 


amitriptylin Tryptizol 

I andra hand 

gabapentin Gabapentin 

Vid trigeminusneuralgi 

karbamazepin Hermolepsin 

Neuropatiska smärttillstånd indelas i centrala och perifera former. Central 

neuropatisk smärta kan uppstå efter stroke, MS eller efter ryggmärgsskada. 

Perifer neuropatisk smärta kan uppstå efter en skada på en perifer nerv eller 

i samband med polyneuropati vid exempelvis diabetes. Initialt kan både 

central och perifer neuropatisk smärta behandlas lika med amitriptylin. 

Det finns evidens för användning av tricykliska antidepressiva medel för 

behandling av central neuropatisk smärta även om inget av dessa medel har 

smärtbehandling som godkänd indikation. Förstahandspreparat är 

amitriptylin (Tryptizol, Saroten). Antikolinerga biverkningar som 


muntorrhet, urinretention, ackomodationsstörningar och sedation är vanliga. 

Amitriptylin bör därför doseras 3-4 timmar före sänggående. Man bör starta 

med mycket låg dos (10 mg) och långsam upptrappning med dosökningar 

varannan vecka. Maxdos 75 mg/dygn. 

Vissa patienter med perifer neuropatisk smärta kan ha hjälp av medel som 

gabapentin. Behandling måste individualiseras och bör långsamt titreras upp 

(8 v) till underhållsdos. Äldre bör starta med 100 mg till natten, vuxna med 

300 mg. Behandlingen bör omvärderas när dygnsdosen överskrider 900 mg 

(lägre hos äldre). Om man inte uppnår önskad effekt med gabapentin, kan 

eventuellt pregabalin (Lyrica) provas i stället, men denna substans har ej 

visats ha bättre effekt än amitriptylin eller gabapentin vid neurogen smärta. 

Pregabalin kan dessutom ge perifera ödem och även utlösa ångest. 

Därutöver är behandlingskostnaden jämförelsevis hög. Läkemedelsverket 

rekommenderar sjukvården att vara uppmärksam på tecken till missbruk av 

pregabalin och speciell försiktighet tillråds vid behandling av patienter med 

en anamnes på missbruk eller beroendeproblematik. 

I tredje hand kan SNRI (venlafaxin eller duloxetin) prövas. 

För ytterligare information om neuropatisk smärta se Läkemedelsverkets 

behandlingsrekommendationer, www.lakemedelsverket.se. 

Nu finns även ett behandlingsalternativ vid lokalt avgränsad neuropatisk 

smärta i form at en topikal beredning med kapsaicin (Qutenza). Plåstret kan 

användas vid välavgränsad, perifer neuropatisk smärta hos vuxna ickediabetiker. 

Behandlingseffekten är upp till tre månader och plåstret kan 

kombineras med traditionell behandling. Behandling sker endast på 

smärtklinik. 

Äldre och smärtbehandling 

Vid smärtbehandling av äldre gäller i stort samma principer som i kapitlet 

om smärta. Dock är det viktigt att ta särskild hänsyn till nedanstående synpunkter 

för att optimera läkemedelsbehandlingen och undvika kognitiva 

besvär eller andra bieffekter. 

Vid behandling med NSAID, särskilt till äldre, bör man använda lägsta 

effektiva dos, hålla behandlingstiden så kort som möjligt och återkommande 

ompröva behandlingen. Undvik behandling med NSAID vid 

hjärtinkompensation eller njursvikt. 

Inled alltid opioidbehandling tillsammans med makrogol som kan 

kompletteras med tarmmotorikstimulerande medel som 

natriumpikosulfat, t.ex. Cilaxoral. Äldre får ofta ännu större 

konsekvenser av förstoppning än yngre. 

Undvik samtidig antiemetikabehandling vid påbörjad opioidbehandling, 

ge bara om behov uppstår. Få personer mår illa av opioider (ca 10 %) 

och antiemetika kan ge besvärande kognitiva biverkningar. 

138

De som ändå mår illa av starka opioider behöver antiemetika kontinuerligt 

under högst några veckor, därefter har illamåendet avklingat. 

Det är vanligare med kognitiva biverkningar som förvirring av starka 

opioider hos äldre. Det kan då vara bra att prova en annan opioid 

eftersom det är tämligen individuellt hur man reagerar på de olika 

substanserna och deras metaboliter. 

Kognitiv svikt i samband med opioidbehandling vid svår sjukdom kan 

orsakas av opioiden eller andra läkemedel. Men det kan också vara en 

effekt av hyperkalcemi, hypoxi, anemi, nutritionsproblem eller en allmän 

påverkan av t.ex. en cancersjukdom, njur- eller hjärtsvikt. Avbryt 

därför inte en opioidbehandling innan orsaken till den kognitiva svikten 

är klargjord. 

Njurfunktionen blir principiellt sämre med stigande ålder. Det är därför 

viktigt att beräkna krea-clearance och relatera detta även till opioidbehandlingen. 

Om krea-clearance är 30 eller därunder ska en opioid 

med aktiva metaboliter (som morfin) helt undvikas. Allvarlig kognitiv 

påverkan kan annars bli effekten. Morfin kan provas i låg dygnsdos 

(max 40 mg) om krea-clearence 30-50. Se avsnittet Njurfunktion sid. 

176. 

Undvik fentanylplåster vid långvarig icke malign smärta, eftersom 

dosen ofta tycks behöva höjas upp så ofta som varje vecka för att få 

samma smärtlindrande effekt. Detta på grund av snabb nedreglering av 

my-receptorerna. Även buprenorfinplåster (Norspan) innebär nackdelar 

på grund av långsamt insättande effekt, dålig styrbarhet och risk för 

toleransutveckling. 

Äldre som behandlas med svaga opioider bör undvika tramadol (ofta 

yrsel och förvirring). Tramadol är olämpligt vid demenssjukdom. 

Istället kan en låg dos av en stark opioid användas. 

Vid kortvarig men svår smärta efter t.ex. ett trauma eller en operation 

kan långverkande stark opioid i låg dos användas, t.ex. Depolan 10-20 

mg var 12:e timma. 

Vid behandling med långverkande starka opioider ska patienten ha 

möjlighet att ta en räddningsdos kortverkande opioid med samma substans. 

Tumregeln är att denna räddningsdos ska vara 1/6 av dygnsdosen. 

Expertgrupp Smärta 

Mustapha Habta, Centraloperation, NUS, Umeå 

Henrik Ångström, AHS, NUS, Umeå 

Barbro Boman, Medicin- och rehabiliteringskliniken, Lycksele lasarett 

Jörn Schneede, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå 



UROLOGI 

LUTS hos mannen 

LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) förekommer även vid andra sjukdomstillstånd 

än benign prostatahyperplasi (BPH) varför differentialdiagnostiska 

överväganden är viktiga. Prostata och urinblåsecancer, urinvägsinfektion 

och sten i urinvägarna är viktiga differentialdiagnoser. Tag urinprov, 

PSA, kreatinin och kontrollera residualurin. 

LUTS beroende på benign prostatahyperplasi varierar i svårighetsgrad över 

tiden. Sedan patienten fått en förklaring till symtomen kan det ofta vara en 

god idé att avvakta med farmakologisk behandling vid lätta till måttliga 

besvär. Effekten av farmakologisk behandling är ofta varierande och skall 

utvärderas, förslagsvis med IPSS-score (International Prostatic Symtom 

Score). Behandlingen är symtomatisk och bör därför styras av symtomens 

svårighetsgrad och grad av påverkan på livskvalitén. 

Farmakologisk behandling kan ges som singelbehandling med -adrenerg 

blockerare eller 5-α-reduktashämmare. Ibland kan också en kombinerad 

behandling övervägas, se nedan. 

Rekommenderat preparat 

alfuzosin 10 mg t.ex. Alfuzosin * 

Effekten av läkemedlet kommer relativt snabbt. Om man inte har någon 

positiv effekt på symtomen inom en månad bör alternativ behandling övervägas. 

Postural hypotension förekommer ibland i början av behandlingen, varför 

dosering till kvällen initialt kan rekommenderas. 

Akut urinretention 

Alfuzosin har även indikationen akut urinretention. Behandlingen bör då 

insättas i samband med att patienten tappas eller får kateter och behandlingen 

bör fortsättas under någon månad. Behandlingen har visat sig öka 

chansen att bli kateterfri efter dragning. 

Prostatavolymsreducerande behandling 

Om prostatan bedöms måttligt till kraftigt förstorad kan även volymreducerande 

behandling med finasterid övervägas. Detta preparat är avsett 

för långtidsbehandling och den fulla behandlingseffekten kan dröja 6 till 

12 månader. 


Generiskt finasterid 

finasterid t.ex. Finasterid * 

* utbytbart 

140

Kombinationsbehandling 

5α-reduktashämmare i kombination med α-blockerare används i första hand 

till patienter där prostata bedöms som klart förstorad Vid 

kombinationsbehandling bör utsättningförsök av α-receptorblockerare göras 

efter 3 månader. 

Överaktiv blåsa 

Patienter med täta trängningar till vattenkastning eller trängningsinkontinens 

har ofta som orsak till besvären en så kallad ”överaktiv blåsa”. Detta 

tillstånd kan ha många olika orsaker, som pågående UVI, blåssten, BPH, 

malignitet etc. Orsaken kan också vara förändringar i centrala nervsystemet. 

Överaktiv blåsa ses bl.a. efter stroke, vid demens, Parkinsons sjukdom. I 

många fall hittar man dock ingen säker bakomliggande orsak och betraktar 

därför tillståndet som ”idiopatiskt”. Observera att miktionslista och 

anamnes om dryckesvanor måste göras för att kunna värdera symtomen och 

för att följa upp behandling. 

Antikolinergika kan användas vid överaktiv blåsa med eller utan inkontinens, 

där pågående infektion och urinretention uteslutits. Effekten av farmakologisk 

behandling är ofta relativt måttlig. Blåsträning bör övervägas, 

eventuellt i kombination med antikolinergika. Hos kvinnor är det ofta aktuellt 

med lokal östrogenbehandling som initial åtgärd. Se Vårdpraxis på 

intranätet, gynekologi respektive urologi. Effekten bör också objektivt utvärderas, 

med miktionslista, före och efter insatt behandling, första gången 

efter en månad. Utsättningsförsök bör göras, förslagsvis årligen. Biverkningarna 

innefattar muntorrhet, obstipation, ackommodationsstörningar och 

urinretention. Viss risk för kognitiv påverkan hos äldre föreligger, särskilt 

vid samtidig användning av andra läkemedel med antikolinerg effekt. 

Rekommenderade preparat 

solifenacin Vesicare 

fesoterodin Toviaz 

tolterodin Detrusitol SR 

darifenacin Emselex 

Tolterodin, fesoterodin, solifenacin och darifenacin är i stort likvärdiga vad 

gäller effekt och biverkningar. Dosen kan vid behov titreras upp. Vid 

terapisvikt eller biverkningar kan man byta preparat inom gruppen 

Nokturi (Nattlig polyuri) 

Nokturi hos vuxna avser sömnstörande nattliga urinträngningar. Det kan 

bl.a. bero på prostatism, överaktiv blåsa, nocturn polyuri och hjärtsvikt. 

Med nokturn polyuri menas att > 30 % av dygnets urinproduktion sker 

* utbytbart 


nattetid, (identifieras med hjälp av miktionslista). Hos äldre minskar ofta 

förmågan att koncentrera urinen, beroende på en minskning i de nattliga 

nivåerna av arginin-vasopressin. Desmopressin är en syntetisk analog till 

vasopressin. Desmopressin används på indikationerna diabetes insipidus, 

nocturn enures och nokturn polyuri. 


desmopressin tabl Minirin 

Lämplig initialdos är 60-120 µg sublingualt till natten med veckovis dostitrering. 

Vätskerestriktion (en timme före och 8 timmar efter administrering) 

måste iakttas. Eventuella kontraindikationer (polydipsi, hjärtinkompensation, 

diuretikabehandling, njurinsufficiens, hyponatremi) måste 

uteslutas. Natrium i plasma bör mätas innan behandling, samt efter tre 

dagars behandling och vid eventuell dosökning. 

Erektil dysfunktion 

Erektionssvikt är ett vanligt symtom vid många sjukdomar, t.ex. diabetes, 

hjärt-kärlsjukdomar, KOL, neurologiska sjukdomar, depression etc. Psykologiska 

faktorer finns ofta med i bilden och kan vara mer eller mindre bidragande 

till symtomet. Det viktigaste i utredningen är att diagnostisera/ 

behandla en eventuell bakomliggande åkomma. 

Om läkemedel övervägs finns följande preparat (PDE-5 hämmare): 

sildenafil tabl Viagra 

tadalafil tabl Cialis 

vardenafil tabl Levitra 

Observera kontraindikationerna– främst kombinationen med nitrater, 

vilket kan leda till allvarliga blodtrycksfall. Dessa tre medel omfattas 

inte av läkemedelsförmånen. 

Alternativa preparat 

alprostadil uretralstift Bondil 

alprostadil inj Caverject, Caverject Dual 

Caverject och Bondil omfattas av läkemedelsförmånen. 

Observera att PDE-5 hämmarna saknar effekt utan sexuell stimulering. 

Effekten anses likvärdig mellan preparaten men tadalafil skiljer sig från de 

två andra preparaten genom en effektduration på upp till 36 timmar. Vissa 

patienter upplever detta som en fördel genom möjligheten till en ökad 

spontanitet i sin sexualitet. 

Alprostadil kan administreras som injektion i svällkropparna (Caverject) 

eller som uretralstift (Bondil). Medlen är effektiva, men inte lika 

”användarvänliga” som PDE-5 hämmarna. När det gäller Caverject, och i 

viss mån även Bondil, behövs en demonstration för patienten hur medlet 

142

administreras. Lägsta möjliga dos eftersträvas, för Caverject 2,5 – 5 µg och 

för Bondil rekommenderas 500 µg som startdos. 

Akut bakteriell prostatit 

Akut bakteriell prostatit är ovanligt och oftast lättdiagnostiserat (feber, CRP 

förhöjt, pyuri, distinkt palpationsömhet över prostatan, låga ryggsmärtor). 

Antibiotikabehandling nödvändig. 


ciprofloxacin 500 mg x 2 i 3-4 veckor t.ex. Ciprofloxacin* 

I andra hand 

trimetoprim 200 mg x 2 i 3-4 veckor t.ex. Trimetoprim* 

Ciprofloxacin har visat sig ha bättre penetrans i prostatavävnad samt ge 

större chans för utläkning än norfloxacin. Anpassa dos till äldre och patienter 

med nedsatt njurfunktion. 

Högfebril patient med prostatit och allmänpåverkan är sjukhusfall. 

Kronisk, icke infektiös, prostatit 

Tillståndet är svårdefinierat och patogenesen ej är fullt klarlagd. Sjukdomen 

drabbar män i alla åldrar och är betydligt vanligare än bakteriell prostatit. 

Besvären kommer ofta i skov och kan utlösas av t.ex. avkylning, stress etc. 

Antibiotikas roll mycket tveksam. Ofta tillräckligt med analgetika och/eller 

antiflogistika. Hos män med vattenkastningsbesvär i samband med skoven 

(svag stråle, känsla av ofullständig tömnad, täta trängningar, etc.) kan en 

behandling med -adrenerg blockerare ibland ge symtomlindring. 

Antiflogistika (under 3-4 veckor) 



Alfablockare 

alfuzosin 10 mg t.ex. Alfuzosin * 

Även vid kronisk prostatit, framförallt vid exacerbationer där bakteriellt 

inslag misstänks eller odlingsverifieras, kan antibiotikabehandling vara 

aktuell. Samma preparat gäller som vid akut prostatit med eventuellt tillägg 

av antiflogistika. Behandlingstiden 2-4 veckor, beroende på det kliniska 

svaret. 

* utbytbart 


Stensmärtor 

Smärtor på grund av obstruerande sten i de övre urinvägarna (calyces, njurbäcken-uretärövergången 

eller i uretären) beror inte på stenen i sig utan på 

den tryckökning man får ovan obstruktionen (jfr ileussmärta vid tarmhinder). 

NSAID-preparat minskar filtrationstrycket i njuren och ger alltså 

smärtlindring genom tryckreduktion och ej genom allmän analgetisk effekt. 

Vid smärta orsakad av obstruerande sten i övre urinvägar: 

NSAID- preparat (rekommenderas primärt) 

diklofenak inj Voltaren 

diklofenak supp t.ex. Diklofenak * 

Opioid-preparat 

ketobemidon inj Ketogan Novum 

ketobemidon + spasmolytikum supp Ketogan 

Även Spasmofen supp används. 

Expertgrupp Urologi 

Leif Abramsson, Urologiska kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 

Håkan Larsson, Läkemedelscentrum, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 

Bettina Pfister, Läkemedelscentrum Norrlands universitetssjukhus, Umeå 

* utbytbart 

144

ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL 

Förekomsten av sjukdomar ökar med stigande ålder, vilket gör att hänsyn 

ofta måste tas till flera samtidiga sjukdomar och läkemedelsbehandlingar. 

Då åldrandet påverkar olika på individnivå är gruppen äldre att betrakta som 

en heterogen grupp individer. Detta innebär att en dos av ett läkemedel som 

passar perfekt för den ena är för hög eller för låg för en annan individ i 

exakt samma ålder. Tillståndet för den enskilde kan också snabbt förändras. 

Här gäller det därför att prova ut rätt dos och att också följa upp 

behandlingen med täta kontakter/återbesök och vara beredd på att anpassa 

läkemedelsbehandlingen efter det individuella svaret. Uppföljning kan göras 

både kliniskt men också via labprover, då symptombilden ibland kan vara 

svår att tolka. 

Normalt vid stigande ålder och särskilt vid sjukdom minskar njurfunktionen 

och är i regel halverad vid 80 år. Nedsatt njurfunktion ger högre 

plasmakoncentrationer för läkemedel som utsöndras via njurarna. Doserna 

behöver därför anpassas. Njurfunktionen bör mätas genom s.k. estimerad 

glomerulär filtration (eGFR) med formeln enligt Cockcroft-Gault (se sidan 

161). Kalkylator finns i Systeam Cross under Växla/Extern 

applikation/Beräkning/Kreatininclearance eller på www.fass.se 

Vid agitation och aggressivitet vid demens och undersökningsteknik vid 

möte med konfusorisk patient hänvisas till artikel av Prof Jan 

Marcusson; www.internetmedicin.se 

Nedanstående tabeller bygger på Socialstyrelsens indikatorer för god 

läkemedelsterapi hos äldre sammanställda av Landstinget, Sörmland och 

har kopierats med tillstånd. Vissa ändringar har gjorts av 

Läkemedelskommitténs expertgrupp Läkemedel och äldre 

Preparat som bör undvikas om inte särskilda skäl 

finns 

Användningen leder i hög grad till biverkningar hos äldre. Nyttan ska 

överväga riskerna och behandlingen bör följas upp och ifrågasättas med täta 

intervall 

Substans Preparatexempel Användning Negativa effekter 

tramadol Tradolan, Tiparol Smärta /värk Illamående och 

förvirring hos äldre. Ger 

utsättningssymtom.Trapp 

as ut. 

propiomazin Propavan Sömnmedel Dagtrötthet, restless legs, 

stelhet, gångstörningar, 

viss antikolinerg effekt 


Långverkande bensodiazepiner 

Substans Preparatexempel Användning Negativa effekter 

diazepam 

flunitrazepam 

nitrazepam 

146 

Stesolid 

Flunitrazepam, 

Fluscand 

Apodorm, Nitrazepam 

Oro, ångest 

Sömnmedel 

Sömnmedel 

Dagtrötthet, 

kognitiva 

störningar 

(påverkan på 

minne och 

tankeförmåga, 

förvirring), 

muskelsvaghet, 

balansstörningar. 

Fallrisk. Beroende 

och utsättningssymtom. 

Trappas 

ut. 

Läkemedel med betydande antikolinerga effekter 

Risk för konfusion, urinretention, muntorrhet, obstipation. Biverkningar kan 

komma vid insättning, efter 2-4 veckor eller efter längre tids behandling 

Substans Preparatexempel Exempel på 

användning 

tolterodin Detrusitol Inkontinens 

oxybutynin Ditropan, Oxybutynin, Kentera Inkontinens 

darifenacin Emselex Inkontinens 

solifenacin Vesicare Inkontinens 

fesotoridin Toviaz Inkontinens 

hydroxizin Atarax Klåda, oro/ångest 

levomepromazin Nozinan Dämpande 

alimemazin Theralen Dämpande 

prometazin Lergigan Illamående, 

dämpande 

klomipramin Anafranil, Klomipramin Depression, 

panikångest 

amitryptilin Tryptizol, Saroten Nervsmärta 

nortryptilin Sensaval Nervsmärta

Tänkvärt - omprövning? 

Hos äldre vanligt förekommande läkemedelsgrupper vars användning 

innebär risk för biverkningar och läkemedelsinteraktioner. Välgrundad och 

aktuell indikation ska finnas. Nyttan skall vägas mot riskerna och 

medicineringen bör fortlöpande utvärderas och ifrågasättas. 

Läkemedels-grupp Preparatexempel 

och användning 

Kommentar 

NSAID inkl cox-2- Brufen, Diklofenak, Ej vid hjärtsvikt och eller njursvikt. Risk 

hämmare Pronaxen, Relifex, för GI blödning. Vid stark indikation: 

Smärta med Arcoxia, Celebra kort kur (1-2 veckor), ½ max. dygnsdos 

inflammation 

(dvs 75 mg för diklofenak, 1200 mg för 

ibuprofen, 500 mg för naproxen). 

Opioider Citodon, Morfin, Risk för yrsel, sedering, förvirring, 

Smärta, påverkar Dolcontin, hallucinationer, illamående och 

centrala 

Oxycontin, förstoppning; beroende och 

nervsystemet Oxynorm, Fentanyl 

plåster, 

Norspan plåster 

utsättningsbesvär, trappas ut. Fallrisk. 

Antipsykotika Risperidon, Haldol, Utvärdera efter 2-3 veckor. Kan dosen 

(Neuroleptika) Olanzapin (Zyprexa) minskas? Kan ge stelhet, gång- 

Psykos, svår 

svårigheter, kognitiva störningar, 

aggressivitet 

dåsighet, blodtrycksfall. Ompröva 

behandlingen ofta. Kan ge 

utsättningsbesvär, trappas ut. Fallrisk. 

Antidepressiva Citalopram, Sertralin, Finns/ kvarstår indikation? Är 

läkemedel Cipralex, Venlafaxin, utsättningsförsök möjligt? 

Depression och 

ångest 

Mirtazapin Utsättningsbesvär, trappas ut. Fallrisk. 

Protonpumps- Omeprazol Finns godkänd och aktuell indikation? 

hämmare (PPI) 

Omvärdera behovet av fortsatt 

Hämmar 

behandling regelbundet. Risk för 

produktionen av 

saltsyra 

reboundeffekt, trappas ut. 

Digitalispreparat Digoxin Beakta njurfunktionen, risk för 

Hjärtsvikt med 

överdosering. Finns säkerställd 

hjärtarytmier 

indikation? Regelbunden kontroll av sdigoxin 

och eGFR. 

Loopdiuretika Furix, Impugan, Finns indikation? Kan dosen minskas? 

Vattendrivande Lasix retard Risk för intorkning och elek- 

medel 

trolytrubbningar, framförallt i samband 

med infektion, diarré, värme. Fallrisk 

Bensodiazepin- Zopiklon (Imovane) Överväg periodvis behandling eller vid 

besläktade 

behov. Kan ge beroende och 

sömnmedel 

reboundeffekt. Icke farmakologiska 

Tillfälliga 

åtgärder i första hand. Fallrisk. 


sömnstörningar 

Antiepileptika Liten terapeutisk bredd. Negativa effekter på kognitiv förmåga. 

Interaktioner. Medicineringen bör omprövas årligen avseende 

preparatval, dos, behov av kontroll av s-koncentration eller 

eGFR. 

Peroral kortisonbehandling 

med 

kortikosteroider 

148 

Kontinuerlig behandling > 1 år utan omprövning? Långvarig 

behandling är en riskfaktor för osteoporos och fraktur hos 

äldre. Planera för regelbunden omprövning/ avslut av 

behandlingen. 

Preparat som kräver speciell dosering 

Högre dygnsdoser än de angivna medför betydande risk för biverkningar 

hos äldre. 

Substans Preparatexempel Dygnsdos 

haloperidol 

risperidon 

oxazepam 

zopiklon 

citalopram 

acetylsalicylsyra 

Haldol 

Risperdal 

Oxascand, Sobril 

Zopiklon, Imovane 

Cipramil, Citalopram 

Trombyl 

2 mg 

1,5 mg 

30 mg 

7,5 mg 

20 mg 

75 mg 

Expertgrupp Äldre och läkemedel 

Jeanette Jonsson, Läkemedelscentrum, Skellefteå lasarett 

Sara Norberg, Läkemedelscentrum, NUS, Umeå 

Annika Häggström, MAS, Umeå kommun 

Anita Kiviniemi, Robertsfors hälsocentral 

Björn Sondell, Geriatriskt centrum, NUS, Umeå

ÖGON 

Konjunktiviter 

Flertalet konjunktiviter läker spontant och behöver ej behandlas. Vid 

viruskonjunktivit, t.ex. i samband med förkylning, rekommenderas rengöring 

med vanligt vatten, att avstå från kontaktlinser samt att iaktta god 

handhygien. Vid purulent sekret med misstanke på bakteriell konjunktivit 

kan, förutom samma grundbehandling, antibiotika ges lokalt, företrädesvis 

fusidinsyra (god effekt mot stafylokocker, fördelaktig salv-bas, doseras 2 

ggr/dygn) eller kloramfenikol (bredare spektrum, men kräver frekventare 

administrering). Övriga preparat bör reserveras för speciella fall och keratiter. 

I neonatalperioden tänk alltid på gonokock- och klamydiakonjunktivit. 

Vid ensidigt rött öga beakta alltid risken för keratit och irit. Vid konjunktivit 

som ej svarar på behandling remittera till ögonspecialist. 

fusidinsyra ögonsalva+ Fucithalmic 

kloramfenikol ögondr+ Kloramfenikol 

kloramfenikol ögonsalva+ Chloromycetin 

Blefariter 

Vid inflammation i ögonlockskanterna är noggrann ögonlocksrengöring 

det viktigaste för att undvika återkommande besvär. Vid torra/eksematösa 

ögonlockskanter kan smörjande salva, t.ex. Oculentum simplex, användas. 

Komplettera med antibiotikasalva vid infektionstecken. Tänk på att många 

med blefarit har seborroiskt eksem eller rosacea som också bör behandlas. 

Vid långdragna besvär remitteras till ögonspecialist. 

Keratiter och iriter 

Keratiter och iriter remitteras akut till ögonspecialist för bedömning. Vid 

keratit säkras odling innan antibiotikabehandling påbörjas. 

Allergier 

Se allergiavsnittet s 20. Vid svåra allergiska besvär remitteras till 

ögonspecialist för eventuell kortisonbehandling. 


+ ögonläkemedel där konserveringsmedelsfria alternativ finns

Torra ögon 

Torrt öga är en term som beskriver ett tillstånd med bristande funktion hos 

tårfilmen i ögat. Oavsett orsak finns ingen kurativ behandling, utan all terapi 

inriktar sig på att lindra symtomen. Försök eliminera faktorer i omgivningen 

som kan påverka tårfilmen negativt. Kontrollera mediciner (antikolinergika 

minskar tårsekretionen, många ögondroppar har oönskade effekter 

på tårfilmen). Rekommendera patienten att installera luftfuktare, 

hellre ha litet nedsänkt (minskar ögonspringan) än upphöjd bildskärm vid 

datorarbete och blinka medvetet vid synkrävande sysselsättning. 

All behandling individualiseras och man får pröva sig fram. Förskrivning av 

tårsubstitut på recept rekommenderas endast då starka medicinska skäl 

föreligger, d.v.s. då det finns en klar risk för bestående skador på ögat om 

dropparna ej används, t.ex. vid keratokonjunktivitis sicca. Generellt gäller 

att ju torrare öga desto mer frekvent administrering av tårsubstitut (går ej att 

överdosera) och desto mer viskösa preparat (ger dock mer dimsyn). Vanligt 

doseringsintervall är 4-8 ggr/dag, eller oftare. Man bör eftersträva att undvika 

konserveringsmedel som har en toxisk effekt på korneas och konjunktivas, 

av grundsjukdomen redan skadade, epitel. Viscotears och Oftagel har 

likvärdig och något längre effekt jämfört med Celluvisc. Oftagel har en 

mjukare plast i endospipetten, vilket gör den mer lättanvänd för personer 

med handproblem. Salvberedningar kan användas till natten. 

Svårbehandlade fall som kan behöva annan behandling eller åtgärd 

remitteras till specialist. 

Lättare besvär 

povidon ögondr+ Oculac 

Mer uttalade besvär 

carmellos (carboxymetylcellulosa 1 %) ögondr + Celluvisc 

carbomer (0,2 %) ögondr (gel)+ Viscotears 

carbomer (0.25 %) ögondr (gel)+ Oftagel 

Till natten samt vid mycket uttalade besvär 

paraffin + vaselin + lanolin ögonsalva+ Oculentum simplex 

+ ögonläkemedel där konserveringsmedelsfria alternativ finns 

150

Diagnostika m.m. 

Inför ögonbottenundersökning ges ett kortverkande antikolinergikum, tropikamid, 

som ger både pupillvidgning och cykloplegi (ackommodationsförlamning). 

Återgång till normal ackommodation tar 3-4 timmar, varför det 

kan vara olämpligt med bilkörning under denna tid. Droppa ej vid misstanke 

om trång kammarvinkel utan remittera då till ögonspecialist. 

tropicamid (pupillvidgande) ögondr+ Tropikamid 

Lokalanestetika, t.ex. tetrakain, används vid bortskrapning av främmande 

kropp på hornhinnan, för att underlätta viss undersökning etc. Observera att 

alla ytanestetika är vävnadstoxiska och fördröjer sårläkning. De är EJ avsedda 

för långvarigt bruk. 

tetracain-HCl (lokalanestetikum) ögondr+ Tetrakain 

Vid tryckmätning med applanationstonometer behövs både lokalanestetika 

och fluoresceinfärg. Kombinationspreparat, lidokain-fluorescein, finns. 

lokalanestetikum + fluoresceinfärg ögondr+ Lidokain-fluorescein 

Enbart fluoresceinfärg används f.f.a. för att underlätta diagnostiken av epitelskador 

på hornhinnan, men också för att bedöma tårfilmen vid ögontorrhet. 

fluoresceinfärg pappersstickor Fluorescein (lic prep) 

Expertgrupp Ögon 

Christina Lindén, Ögonkliniken, NUS, Umeå 

Ove Berglund, Ålidhems hälsocentral, Umeå 



ÖRON - NÄSA – HALS 

Akut mediaotit 

Enligt otitkonsensus från 2010 (www.strama.se underrubriken 

vårdprogram) kan man avstå från antibiotika hos barn i åldrarna 1- 

12 år om barnet ej är allmänpåverkat och trumhinnan ej perforerat. 

Exspektera aktivt 2 dygn, om då fortfarande symtom ges antibiotikum. Ge 

alltid antibiotika vid perforation, allmänpåverkan, svår värk trots adekvat 

analgetikabehandling eller andra komplicerande faktorer, vid ålder 12 år samt vid bilateral mediaotit om barnet är under 2 år. 



25 mg/kg x 3 upp till fulldos 2 gram x 3 i 5 dagar. 

Kom ihåg gravidas behov av något högre dos. 


erytromycin t.ex. Ery-Max 

10 mg/kg x 4 alt. 250 mg x 4 i 7 dagar. 

Ett alternativ är att fördela dygnsdosen på endast två tillfällen, men då 

föreligger större risk för magtarmbiverkningar. 

Recidiv hos barn inom 4 veckor 

penicillin V t. ex. Kåvepenin* 

25 mg/kg x 3 i 10 dagar 

alt. amoxicillin t. ex. Amimox* 

20 mg/kg x 3 i 10 dagar 


Terapisvikt på penicillin V 

Sannolik orsak: ej betalaktamasproducerande H. influenzae. 

amoxicillin t.ex. Amimox* 

20 mg/kg x 3 upp till fulldos 500 mg x 3 i 10 dagar 

Terapisvikt på erytromycin 

trimetoprim-sulfametoxazol T ex Bactrim Forte 1x2* 

För dosering till barn: se FASS 

Fortsatt terapisvikt 

Diskussion med ÖNH-klinik 

* utbytbart 

152

Rinnande röröra (flytning från mellanörat) 

hydrokortison+ örondr Terracortril 

oxitetracyklin+polymyxin B med polymyxin B 

alt. Ättiksyra Ättiksyra APL örondroppar 2% 

Vid flytning mer än 5 dagar, eller tidigare om patienten är allmänpåverkad, 

tas kontakt med ÖNH-klinik där röret inopererats 

Sekretorisk mediaotit (”otosalpingit”) 

Vid hörselnedsättning, mätt med audiometri ≥ 30 dB eller hörselnedsättning 

där anhöriga och/eller dagispersonal etc klagar över att barnet hör illa, eller 

långvarigt förlopp (6 mån) remiss till ÖNH-klinik. Om ingen påtaglig hörselnedsättning 

rekommenderas Valsalva alternativt Otovent. Avsvällande 

näsdroppar eller perorala avsvällande medel har ingen dokumenterad effekt 

vid vare sig sekretorisk mediaotit eller akut mediaotit. 

Kronisk mediaotit 

Kronisk mediaotit är en kronisk inflammation i mellanöreslemhinnan med 

kroniska förändringar i trumhinnan såsom retraktion, atelektas, adhesiv 

trumhinna eller permanent perforation. Symtom är framför allt 

hörselnedsättning och periodvisa flytningar. Remiss till ÖNH-klinik. Under 

väntetiden ges örondroppar vid flytning. 

hydrokortison+ Terracortril 

oxitetracyklin+polymyxin B med polymyxin B 

alt. Ättiksyra Ättiksyra APL örondroppar 2% 

Extern otit, hörselgångseksem 

Extern otit är en inflammatorisk reaktion i hörselgångshuden som är rodnad 

och oftast täcks av en tjock beläggning av detritus och vax. Yttrar sig med 

klåda, smärta och eventuellt sekretion. Rengöring med sug där 

beläggningen tas bort är steg ett i behandlingen. Därefter lokalbehandlas 

med örondroppar, antingen kombinationspreparat (Terracortril med 

polymyxin B, Locacorten-Vioform) eller enbart steroid, grupp II – III 

beroende på eksemgrad (Diproderm - ej vid trumhinneperforation). Vid 

uttalad hörselgångssvullnad behandlas med tamponad, som hålls fuktig med 

alsolsprit 3-4 gånger dagligen. Tamponaden byts dagligen tills svullnaden 

lagt sig. 

hydrocortisonbutyrat kutan lösning Locoid 

betametason lösning Diproderm 

hydrokortison+ örondr Terracortril 

oxitetracyklin +polymyxin B med polymyxin B 

Svampinfektioner förekommer i hörselgången och behandlas med antimykotika 

i kombination med kortison (Locacorten-Vioform). 


Vid misstanke om svamp 

flumetason + kliokinol örondr Locacorten Vioform 

Medel vid rinit 

Akut rinit kan vid uttalad nästäppa kräva symtomatisk behandling. I dessa 

fall utgör avsvällande näsdroppar eller nässpray förstahandsalternativ. En 

överanvändning av dessa preparat förekommer. Man bör därför vara 

noggrann med att ej överskrida rekommenderad behandlingstid. 

Överanvändning av näsdroppar behandlas med nasal steroid. 

Vid tidsbegränsad allergisk rinokonjunktivit av lindrig till måttlig grad kan 

man pröva perorala, icke-sederande antihistaminer (se avsnitt R06 i FASS). 

Ett alternativ vid dominans av näsbesvär är lokalbehandling med levokabastin 

nässpray (Livostin). 

Om besvären är mera uttalade eller långvariga, rekommenderas lokala 

nasala steroider. Budesonid har funnits länge med väldokumenterad effekt 

och få biverkningar. Det är viktigt att instruera patienten om rätt 

sprayteknik, d v s håll sprayflaskan i höger hand vid sprayning av vänster 

näskaviteten och vice versa. Lokala steroider kan vid behov kombineras 

med perorala antihistaminer. 

loratadin tabl t.ex. Loratadin * 

levokabastin nässpray Livostin 

budesonid nässpray Desonix 

Vasomotorisk rinit behandlas med lokal nasal steroid. Till äldre med 

rinnsnuva som dominerande symtom kan nasalt tillfört antikolinergicum 

prövas, försiktighet vid samtidig prostataförstoring eller kognitiv 

nedsättning. 

Vid behandling av äldre med nasal steroid: beakta särskilt risken för torr 

rhinit och eftersträva noga lägsta effektiva dos samt kombinera gärna med 

Nozoil 2-3 gånger per dygn. 

budesonid nässpray Desonix 

ipratropium nässpray Atrovent nasal 

Nästäppa, orsakad av torra slemhinnor med krustabildning, ska behandlas 

lokalt med koksaltsköljningar (1/2 liter kranvatten och 1 tesked koksalt) och 

olja, t.ex. sesamolja (Nozoil, handelsvara) 

Andra orsaker till nästäppa är t.ex. sned nässkiljevägg, näspolyper och hos 

barn adenoid. Vid nästäppefrågeställning är det är därför viktigt med 

inspektion av näsan sedan slemhinnan svällts av. Använd då antingen 

* utbytbart 

154

avsvällande i endospipett eller rekvirera munhålelösning 

lidocainhydroklorid-nafazolin APL 34mg/ml+0,17mg/ml. 

Om näspolypos insätts i första hand nasal steroid. 

Rinosinuit 

Källa: Läkemedelsverkets och Stramas Behandlingsrekommendationer för 

vanliga infektioner i öppenvård 

Rinosinuit hos vuxna 

Bakgrund: 

Varje förkylning ger rinosinuit och kan därmed ge värk från bihålor, slem 

och snuva. De flesta bakteriella rinosinuiter läker spontant. Besvären är ofta 

lågvariga, 2-3 veckor, oavsett antibiotikabehandling eller ej. Allvarliga 

komplikationer är ytterst sällsynta. 

Diagnostik: 

ÖLI < 10 dagar med färgad snuva, lätt till måttlig värk i maxillarområdet – 

egenvård och expektans. 

ÖLI > 10 dagar med färgad snuva, svår värk i maxillarområdet, ibland med 

försämring efter 5-7 dagars förkylning – läkarbesök för bedömning 

Symtom och undersökningsfynd vid bakteriell rinosinuit där 

antibiotika kan ha effekt: 

Varig snuva – ensidiga symtom – uttalad smärta – dubbelinsjuknande 

* om tre av dessa fyra symtom/tecken är uppfyllda är en bakteriell rinosinuit 

sannolik. 

* om < tre symtom/tecken, överväg röntgen (lågdos-CT av sinus) alt. 

exspektans. 

Rtg med fynd av vätska/heltät sinus = sannolik bakteriell rinosinuit 

(slemhinnesvullnad räcker ej för diagnos). 

Patienter med svåra besvär – svår värk, lokal svullnad eller hög feber – 

omhänderta akut för ställningstagande till behandling och remiss till 

sjukhus. 

Behandling: 

Den symtomatiska terapin omfattar analgetika, antiflogistika och 

slemhinneavsvällande behandling med lokalt verkande sympatikomimetika 

samt nasal steroid. Vid samtidig allergisk rinit kan antihistamin ges. 

Koksaltsköljning kan också rekommenderas som symtomatisk behandling. 

Rätt snytteknik är att ej hålla för näsan utan snyta med en helt öppen 

näsborre i taget, s k skogshuggarsnytning. 


Förstahandsmedel vid antibiotikaindikatiion 

Penicillin V t. ex. Kåvepenin* 

1,6 g x 3 i 7-10 dagar. Kom ihåg gravidas behov av något högre dos.


doxycyklin T.ex. Doxyferm* 

200 mg första dagen sedan 100 x 1 i 8 dagar 

Vid terapisvikt 

Överväg spolning 

amoxicillin t.ex. Amimox* 

500 mg x 3 i 7-10 dagar 

De patienter som har allvarliga symtom, komplikationer eller inte förbättras 

på given behandling remitteras till röntgen för lågdos datortomografi av sinus 

och vid patologiskt fynd på denna till ÖNH-specialist för bedömning 

inklusive ställningstagande till käkhålespolning. 

Rinosinuit hos barn 

Bakgrund: 

Barn har årligen 6-8 ÖLI. Detta är ett viktigt led i uppbyggnaden av 

immunförsvaret. Barn kan ha missfärgad snuva, även under lång tid, 

utan att behandlingskrävande rinosinuit behöver misstänkas. 

Barn med okomplicerad rinosinuit har ingen nytta av antibiotikabehandling. 

Misstänk främmande kropp vid ensidig, varig snuva. 

Akuta, svåra besvär: 

Akut debut med svår värk, lokal svullnad, hög feber, allmänpåverkan 

inklusive slöhet, föranleder misstanke om etmoidit eller frontalsinuit. 

Remiss akut till barn/ÖNH-specialist. 

Expertgrupp Öron-näsa-hals 

Magnus Wahlgren, ÖNH-kliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 

Gunnar Åström, Backens hälsocentral, Umeå 

Magdalena Pettersson, Läkemedelscentrum, NUS 

156

LÄKEMEDEL FÖR TANDVÅRDEN 

Tandläkare får förskriva läkemedel på odontologisk indikation för behandling 

och förebyggande behandling av sjukdomar i munhålan och på angränsande 

vävnader. Beträffande receptbelagda läkemedel är förskrivningsrätten 

begränsad enligt de särskilda bestämmelser som finns angivna i Läkemedelsverkets 

föreskrifter. Den tidigare uppdelningen av förskrivningsrätten 

mellan tandläkare och specialisttandläkare har tagits bort. Tandhygienister 

förskriver också läkemedel enligt Läkemedelverkets föreskrifter. 

En mer utförlig kunskapssammanställning och behandlings- och preparatrekommendationer 

finns i boken Tandvårdens läkemedel, som finns på 

landstingets intranät LINDA under Verksamhet/Folktandvården och under 

Ämnesområde/Vård & hälsa/ Läkemedel samt även på www.vll.se under 

Vård & hälsa/Läkemedel. 

Medel vid bakteriella infektioner 

Vid korrekt diagnos och rätt val av antibiotika bör infektionen vara hävd 

efter 7 dagars behandling men den kan behöva fortsätta upp till 10 dagar. 

penicillin V tabletter, mixtur t.ex. Kåvepenin * 

Dosering: Vuxna: 25 mg/kg x 3 i 7-10 dagar, dosen kan dubbleras till 2 g x 

3 vid vikt 80 -120 kg samt till 3 g x 3 vid vikt > 120 kg 

Barn: 25 mg/kg x 3 

klindamycin kapslar t.ex. Dalacin 

Dosering: Vuxna: 300 mg x 3. Barn: 5 mg/kg x 3 

Medel vid endokarditprofylax 

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer för hjärtsjukvård 2008 ”Hjärt- och 

klaffel” betonas vikten av god munhygien och, vid behov, tandsanering för 

att minska risken för endokardit. 

Rekommendationer 

Antibiotikaprofylax skall övervägas hos följande patientgrupper: 

Patienter med inopererad klaffprotes 

Patienter med komplicerade medfödda vitier med cyanos 

Vid följande ingrepp i munhåla: 

Oralkirurgiska ingrepp, tandextraktioner, parodontalkirurgi, biopsi, 

depuration, tonsillektomi, adenoektomi. 

* utbytbart 


Övriga ingrepp där antibiotikaprofylax skall övervägas är vid ingrepp i 

luftvägarna, såsom vid fiberbronkoskopi med biopsi eller bronkoskopi med 

stelt instrument. 

OBS! Endokarditprofylax är ej aktuellt för patienter med genomgången 

endokardit. Endast patienter som riskerar ett mycket allvarligt förlopp (inopererad 

hjärtklaff och komplexa kongenitala vitier) kan komma ifråga för 

profylax fortsättningsvis. Patienter med tidigare endokardit som ej resulterat i 

klaffprotes har inte allvarligare sjukdomsförlopp än förstagångsfallen, snarare 

bättre då ökad observans medför tidigare diagnos. 

Antibiotikaval om indikation föreligger för profylax mot endokardit 

Amoxicillin är standarpreparat vid endokarditprofylax. Vid konstaterad 

penicillinöverkänslighet/allergi används klindamycin. Klindamycin ges också 

vid nyligen genomgången amoxicillinkur. 

Patienter som tål penicillin 

amoxicillin tabl, mixt t.ex. Amimox* 

Dosering: 50 mg/kg (max 2 g) i engångsdos en timme före ingreppet. 

Patienter som är överkänsliga mot penicillin 

klindamycin kapsel t.ex. Dalacin * 

Dosering: 15 mg/kg (max 600 mg) i engångsdos en timme före ingreppet. 

För ytterligare information, se avsnittet om infektioner, sid 72. 

Tillstånd då antibiotikaprofylax kan behövas 

Tandläkarnas förskrivning av antibiotika har ökat under senare år. Strama 

(Samverkan mot antibiotikaresistens) redovisar situationer i tandvården, där 

antibiotikaprofylax kan göra nytta och tillfällen då det inte har någon bevisad 

effekt. 

Patienter som har medfödda eller förvärvade immunbristsjukdomar, maligna 

blodsjukdomar och patienter som har cytostatikabehandling eller annan 

immunsuppressiv behandling, doser som medför ett nedsatt antibakteriellt 

försvar och en minskning av antalet neutrofila granulocyter till en nivå 

Till patienter som tål penicillin 

Vuxna: 

penicillin V, 2 g en timme före, samt sex timmar efter ingreppet. 

Barn upp till 12 år: 

penicillin V, 1,5 g en timme före, samt sex timmar efter ingreppet. 

Rekommmenderade preparat 

penicillin V tabl 1 g, 500 mg, 250 mg t.ex. Kåvepenin* 

penicillin V mixtur 100 mg/ml t.ex. Kåvepenin* 

Till patienter som är överkänsliga mot penicillin 

Vuxna: 

klindamycin, 600 mg, i engångsdos en timme före kirurgiskt ingrepp. 

Barn upp till 12 år: 

klindamycin, 15 mg/kg kroppsvikt, i engångsdos en timme före kirurgiskt 

ingrepp. 

Rekommenderade preparat 

klindamycin kapslar, 300 mg t.ex. Dalacin* 

klindamycin granulat till mixtur, 15 mg/ml t.ex. Dalacin* 

Vid blodiga ingrepp i strålbehandlat ben måste antibiotikabehandling ges 

och pågå i minst 10 dagar. Vid operationer och extraktioner i strålbehandlat 

ben uppstår ibland svåra komplikationer, osteoradionekroser, varför man rekommenderar 

dessa patienter att behandlas av specialist. 

Tillstånd där indikationer för antibiotikaprofylax saknas 

Patienter med pacemaker, inopererade stentar, shuntar, CVK och andra 

implantat eller inopererade ledproteser 

Patienter som är by pass-opererade, som genomgått hjärtinfarkt, har 

dialys eller är organtransplanterade anses inte vara i behov av 

antibiotikaprofylax. 

Behandling av marginala och apikala abscesser 

Antibiotika skall endast användas som understödjande behandling och ej 

som alternativ till dränage av abscessen och mekanisk rengöring av rotyta 

eller rotkanal. Förstahandsalternativet är Kåvepenin * tabl (penicillin V). 

Vid penicillinallergi används Dalacin kapslar (klindamycin). 

Behandling av refraktär parodontit 

Vid fördjupade patologiska tandköttsfickor som persisterar och uppvisar 

fortsatt fästeförlust trots depuration och parodontalkirurgi hos välkoopererande 

patient, remitteras till specialist. 

* utbytbart 


Medel vid svampinfektioner 

Det är viktigt vid all candidabehandling att försöka åtgärda bakomliggande 

orsaker. God mun- och proteshygien krävs. I första hand ska oral candidos 

behandlas med lokalt verkande medel om patienten är immunkompetent och 

candidainfektionen symtomgivande. 

nystatin mixtur Mycostatin 

Dosering: 1 ml x 4 i 4-6 veckor 

mikonazol oral gel (licenspreparat) Daktarin 

flukonazol kapslar, mixtur t.ex. Flukonazol * 

Medel vid virusinfektioner 

Virushämmande medel för systemiskt bruk finns med olika aktiva medel 

och i olika beredningsformer. Aciklovir är det äldsta medlet och förskrivs 

fortfarande mest vid systembehandling av herpes simplex-infektioner. 

Dosering är beroende av patientens immunförsvar. För exakt dosering 

hänvisas till FASS. 

Lokal behandling 

penciklovir kräm Vectavir 

aciklovir kräm Zovirax, Anti 

Behandlingen ska påbörjas så snart som möjligt efter symtomdebut. Appliceras 

frekvent under den vakna delen av dygnet. Dosering, se FASS. 

Medel vid sjukdomar i munhålan 

Lokalanestetika 

lidokain oral lösning Xylocain-viskös 

” (apotekets, ex tempore) munhålepasta Lidokain 

Antiinflammatoriska medel med medelstark glukokortikoid 

triamcinolon munhålegel 0,1 % Triamcinolon APL 

” munhålepasta 0,1 % Triamcinolon APL 

Antiinflammatoriska lokalanestika 

benzydamin lösning Andolex 

” sugtablett Zyx 

Antibakteriella medel 

klorhexidin gel, lösning Corsodyl 

” munsköljvätska Hexident 

” lösning för desinfektion Klorhexidin 

Antibiotika med mild glukokortikoid 

oxitetracyklin + hydrokortison salva Terracortril 

* utbytbart 

160

Medel vid aftösa läsioner 

hyaluronsyra gel Aftamed 

polyvinylpyrrolidon gel Aftex Aloclair gel 

Medel som kan ge upphov till osteonekros 

Bisfosfonater är förstahandsbehandling vid osteoporos och minskar risken 

för lågenergifraktur effektivt. Intravenösa bisfosfonater ges ibland vid 

osteoporos men främst vid maligna sjukdomar såsom myelom och 

bröstcancer för att förebygga skelettkomplikationer. En ovanlig men 

allvarlig komplikation till dessa behandlingar är osteonekros i käken 

(BRONJ). 

Diagnoskriterierna för bisfosfonatrelaterade käknekroser är: Patient 

med område av blottlagt eller nekrotiskt käkben under längre tid än 8 

veckor, som inte fått strålbehandling men som behandlas eller tidigare har 

behandlats med bisfosfonater. 

Bisfosfonatbehandling vid osteoporos 

När perorala bisfosfonater ges på indikationen osteoporos är risken för 

BRONJ försumbar (1-4/100 000 behandlingsår). Intravenösa bisfosfonater 

ges till ett fåtal patienter som inte tål peroral behandling. I 

indikationsgrundande studier förekommer BRONJ hos 1 av 5000 

behandlade patienter. Enligt de lokala terapirekommendationerna (v.g. se 

Osteoporoskapitlet) skall denna behandling ej ges om käkkirurgiskt ingrepp 

planeras. Om misstanke på BRONJ finns hos osteoporospatient, kontaktas 

behandlande läkare för ställningstagande till utsättande av bisfosfonater. 

Bisfosfonatbehandling vid malignitet 

Hos patienter som behandlas med intravenösa bisfosfonater p.g.a. maligna 

sjukdomar ges behandlingen med täta intervall, under längre period och 

sammantaget i högre doser. Bland dessa patienter är incidensen av BRONJ 

betydligt högre (1-10/100 patienter) och utgör ett signifikant kliniskt 

problem. 

Den högre incidensen är om behandlingen med bisfosfonater överstiger 3 

år. Lokala riskfaktorer exempelvis tandextraktioner, operation i käkbenet 

eller dålig munhygien ökar risken för BRONJ. Komorbiditeten ökar också 

med generella riskfaktorer såsom cytostatika- och kortisonbehandling. Varje 

patient som skall få intravenös bisfosfonatbehandling med anledning av 

myelom, bröstcancer eller prostatacancer med skelettmetastaser skall 

remitteras från sjukvården till patientens ordinarie tandläkare för fullständig 

odontologisk utredning inkluderande helstatusröntgen med avseende på 

odontologiska infektionstillstånd. Saneringen bör vara avslutad innan 

bisfosfonatbehandlingen påbörjas. Även patienter med proteser bör 

remitteras, då protesernas passform behöver bedömas och optimeras. 


Patienterna skall av tandvården informeras och instrueras i egenvård för att 

förhindra framtida tandsjukdomar och behovet av regelbundna 

tandläkarbesök. Patienten skall också informeras om vikten av kontakt med 

behandlande tandläkare om problem uppstår i munnen. Tandskador eller 

tandinfektioner som uppstår under behandling med bisfosfonater skall 

behandlas konservativt. Tandextraktioner bör undvikas. Vid behov av 

extraktioner eller andra ingrepp i benet remitteras patienten till käkkirurg. 

Kariesprofylax och -behandling 

Fluortandkräm, i samband med tandborstning morgon och kväll, är tillräcklig 

kariesprofylax för flertalet. Patienter med hög kariesaktivitet eller kariesrisk 

skall orsaksutredas och ett individuellt åtgärdsprogram införas. Vid 

extrem kariesaktivitet kan natriumfluorid-klorhexidingel i individuellt utformade 

skedar användas. 

natriumfluorid sköljvätska Dentan, Flux 

sugtabletter Dentirol fluor 

sugtabletter t.ex. Fludent * 

tuggummi Fludent, Fluorette Novum, Fluorette 

lack, tandkräm Duraphat 

gel Top dent fluor 

dentalgel Natriumfluorid 0,2% ATL 

dentalgel Natriumfluorid-klorhexidin 0,2%+0,2% ATL 

klorhexidin gel, lösning Corsodyl 

munsköljvätska Hexident 

Muntorrhet 

Sjukdomar, läkemedel och strålbehandling mot spottkörtlarna är vanliga 

orsaker till muntorrhet. Information och ett tidigt insättande av förebyggande 

åtgärder kan förhindra karies, gingivit och andra infektioner i munslemhinnan. 

Salivstimulerande sockerfria medel med fluorinnehåll skall 

ges frekvent. Vid ringa salivproduktion måste saliversättningsmedel ges i 

spray- eller gelform. 

natriumfluorid sugtablett t.ex. Fludent* 

tuggummi (olika tuggmotstånd) Fludent, Fluorette 

spray (ex tempore 0,02%) Apotekets saliversättningsmedel 

citronsyra+natriumfluorid sugtablett Xerodent 

Förutom de ovan nämnda fluorläkemedlen, finns receptfria preparat med 

salivstimulerande och saliversättande egenskaper. Vissa av preparaten innehåller 

fluor, men lägre fluorhalt än fluorläkemedlen. 

* utbytbart 

162

Exempel på receptfria salivstimulerande medel 

tuggummi Dentirol 

Extra 

V6 

sugtablett Salivin 

Stisal 

Exempel på receptfria saliversättande medel 

munspray Proxident 

Saliva natura 

munspray med solrosolja Proxident 

gel Zendium Saliva 

Salagen (pilokarpin), med systemeffekt, finns nu godkänt för svår muntorrhet 

efter strålbehandling mot huvud- och halsområdet och vid Sjögrens 

syndrom. Bieffekterna är många och medlet kan endast förskrivas av läkare. 

Medel vid smärta - se kapitel om smärta, sid. 133. 

Observera begränsningen av tandläkares förskrivningsrätt enl. LVFS 2009:13. 

Behandling av smärta i käksystemet 

För behandling av smärta i käkleden (artrit) rekommenderas NSAID. För 

smärta av myogen genes i käkar-ansikte-huvud rekommenderas i första 

hand receptfria analgetika. 

Vid akuta smärttillstånd 


Vuxna och barn över 12 år: 200-400 mg x 3-4, maximal dygnsdos 1200 mg 

Barn 6-12 år: 200 mg x 1-3. 


Vuxna: 500-1000 mg x 4. Barndosering: Se FASS. 

kodein + paracetamol t.ex. Citodon* 

Vuxna: 1-2 tabletter x 3-4. 

* Utbytbart 


Lugnande medel 

midazolam oral vätska, ex tempore 1 mg/ml Midazolam 

Förslag till dosering peroralt till vuxna: 0,2-0,3 mg/kg. Till patienter över 

65 år: halv dos. Totala dosen bör maximeras till 15 mg för rutinpatienten. 

Till barn peroralt och rektalt: 0,3-0,4 mg/kg. Totala dosen till barn bör 

maximeras till 10 mg. 

oxazepam tabl t.ex. Oxascand* 

diazepam tabl, supp Stesolid 

Vid tablettbehandling kan det vara lämpligt med fraktionerad dosering av 

diazepam. Patienten tar läkemedlet vid 2-3 dostillfällen med början kvällen 

före behandlingen, behandlingsdagens morgon och en timme före behandlingen, 

total dos 10-20 mg för vuxna. 

Diazepam klysma t.ex. Stesolid prefill* 

Stesolid prefill klysma föredras av barnspecialisttandläkare då rektalsprutan 

indikerar rätt injicerad mängd. 

Medel vid illamående 

meklozin tabl Postafen 

Expertgrupp Tandvård 

Ylva Britt Wahlin, Oral diagnostik, Umeå universitet 

Gunilla Lindström, Apoteket, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 

Avsnittet om osteonekros har granskats av Anna Ramnemark, 

Medicinkliniken, Norrlands universitetssjukhus, Umeå 

* utbytbart 

164

PALLIATIV VÅRD I LIVETS SLUTSKEDE 

Palliativ vård i livets slutskede definieras som ”Palliativ vård som ges under 

patientens sista tid i livet när målet med vården är att lindra lidande och 

främja livskvalitet.” Det huvudsakliga målet med vården har i detta skede 

ändrats från att vara livsförlängande till att vara lindrande. Prognostiskt är 

kvarvarande tid i livet kort, allt från dagar till enstaka månader. 

Oberoende av diagnos är symtombilden i denna fas av livet förvånansvärt 

likartad. Studier har visat hög förekomst av t.ex. smärta, andnöd, illamående 

och ångest hos såväl cancerpatienter som ”icke cancerpatienter”. Att ge god 

palliativ vård till alla patienter, oavsett diagnos, ålder och bostadsort är en 

viktig rättvisefråga! 

God symtomlindring kan oftast åstadkommas med tämligen enkla medel 

men kräver grundläggande palliativ kompetens, intresse för den svårt sjuke 

patienten och avsatt tid i en fungerande organisation. Tydliga rutiner, 

korrekta ordinationer i god tid och läkemedel på plats hos patienten 

möjliggör en fungerande symtomlindring. 

Följande symtom är vanligt förekommande i livets slutskede och ska kunna 

behandlas på alla enheter som vårdar svårt sjuka/ döende patienter: 

Smärta 

I första hand inj. morfin 2,5-5 mg sc/iv till opioidnaiva patienter (ej tidigare 

behandlade med opioider). Om patienten redan behandlas med opioider ges 

1/6 av dygnsdosen som v.b.-dos. Vid njursvikt är morfin olämpligt p.g.a. 

ackumulering av aktiva metaboliter. Välj i stället i första hand inj 

ketobemidon (Ketogan) 2,5-5 mg sc/iv i andra hand inj oxikodon 

(Oxynorm) 2,5-5 mg sc/iv. 

I första hand: 

morfin inj Morfin 

I andra hand: 

ketobemidon inj Ketogan 

oxikodon inj OxyNorm 

Tänk på! 

Parenteralt givet morfin är 2-3 ggr så potent som tablett morfin, d.v.s. 

inj 5 mg motsvarar tablett 10-15 mg. 

Vid kreatininclearance under 30 mL/min ska morfin ej ges p.g.a. 

påtagligt nedsatt elimination av aktiva metaboliter. Hos svårt sjuka med 

viktnedgång finns risk för överskattning av clearance p.g.a. låg 

muskelmassa. 

Per oral, kontinuerlig opioid behandling där patienten inte längre kan ta 

tabletter måste ersättas med parenteral, kontinuerlig behandling. 


Medicinering bara vid behov är helt otillräcklig och medför risk för 

underbehandlad smärta och abstinens. Vid osäkerhet angående dosering 

kontakta gärna Avancerad hemsjukvård eller Palliativa 

rådgivningsteamet. 

Risken för andningsdepression vid behandling med opioider är mycket 

liten p.g.a. toleransutveckling och att smärtan stimulerar 

andningscentrum. 

Andnöd 

I första hand inj morfin 2,5-5 mg sc/iv till opioidnaiva patienter. Redan 

opioidbehandlade patienter ges 1/6 av dygnsdosen som v.b.-dos mot 

andnöd. Vid njursvikt ges annan opioid som vid smärta. Bensodiazepiner 

används också vid behandling av andnöd men saknar evidens. Vid 

otillräcklig effekt av opioid provas tillägg av bensodiazepin, se ångest. 

morfin inj Morfin 

Illamående 

I första hand inj metoklopramid (Primperan)10-20 mg x 1-3 sc/iv alternativt 

inj haloperidol (Haldol) 0,5-1 mg sc x 1-2. Vid otillräcklig effekt prova 

gärna tillägg med inj betametason (Betapred) 4-8 mg sc/iv per dygn. Vid 

njursvikt ges metoklopramid och haloperidol i halv dos. 


metoklopramid inj Primperan 

I andra hand 

haloperidol inj Haldol 

evt tillägg 

betametason inj Betapred 

Rosslighet 

I första hand rekommenderas inj glykopyrron (Robinul) 0,5-1 ml sc x 1-4. 

Glykopyrron passerar inte blod-hjärnbarriären vilket leder till mindre risk 

för CNS-biverkningar än traditionellt använda morfin-skopolamin. Morfinskopolamin 

doseras 0,5-1 ml sc x 1-4. Vid njursvikt ges glykopyrron i halv 

dos, morfin-skopolamin ges med försiktighet vid njursvikt. 

glykopyrron inj Robinul 

(ej rabatt) 

Tänk på! 

Vid osäkerhet om det finns ett inslag av hjärtsvikt ska inj furosemid 20- 

40 mg sc/iv prövas. 

166

Ångest 

I första hand inj midazolam (Dormicum) 2,5-5 mg sc. Behandling med 

midazolam är lättstyrd p.g.a. kort halveringstid- 1,5-2,5tim. I andra hand inj 

diazepam (Stesolid) 2,5-5 mg sc, betydligt mer svårstyrt p.g.a. mycket lång 

halveringstid och aktiv metabolit. Midazolam ges i halv dos vid njursvikt, 

diazepam ges med försiktighet vid njursvikt. 


midazolam inj Dormicum 

I andra hand: 

diazepam inj Stesolid 

Konfusion, förvirring, delirium 

I första hand inj haloperidol (Haldol) 0,5-2 mg sc x 1-2. Bensodiazepiner, i 

första hand midazolam (Dormicum), kan behövas som komplement till 

haloperidol, se ångest. 


haloperidol inj Haldol 

eventuellt tillägg: 

midazolam inj Dormicum 

Tänk på! 

Åtgärda behandlingsbara orsaker såsom t.ex. urinretention, 

hyperkalcemi, läkemedelspåverkan, förstoppning om möjligt. 

Allmänt 

Subcutan administration av läkemedel är säker och väldokumenterad i 

palliativ vård. En kvarliggande, subcutan nål (t.ex. Neoflon) kan sättas på 

bröstkorgens framsida eller överarmen för att undvika upprepade, onödiga 

stick. 

Rådgivning 

Kontakta gärna oss vid frågor om palliativ vård: 

Avancerad hemsjukvård, Norrlands universitetssjukhus, 090-785 8905 

Avancerad hemsjukvård Viool Skellefteå 0910-77 1507 

Palliativa rådgivningsteamet, Södra Lappland, 072-203 89 89 

Expertgrupp Palliativ vård 

Henrik Ångström 


INTERAKTIONER 

I allmänhet behöver en interaktion inte innebära att man inte kan kombinera 

två läkemedel, utan snarare att man skall vara uppmärksam på biverkningar 

eller eventuellt justera dosen av det läkemedel som påverkas. Nedan följer 

exempel på läkemedelsinteraktioner som visats vara allvarliga eller så omfattande 

att risk för oförsiktighet finns. Dessa interaktioner är indelade i de 

mer allvarliga där kombinationen bör undvikas (D-interaktioner), samt i 

de som är mer hanterbara; kombinationen kan kräva dosanpassning (Cinteraktioner). 

Hemsidan www.janusinfo.se har en utmärkt funktion för 

interaktionskontroll. Man kommer direkt till denna i BMS-journalens förskrivarmodul. 

Exempel på allvarliga interaktioner kan vara: 

Då läkemedlen påverkar vitala funktioner (t ex andning, hjärtrytm och 

koagulation). 

När läkemedlen har smalt terapeutiskt fönster (t ex digoxin, litium och 

teofyllin och warfarin) 

Vid hög ålder hos patienten 

Om patienten har tecken på organsvikt 

Vid utsättning av läkemedel som interagerar med andra läkemedel; 

tänk på att dosjustera kvarvarande läkemedel. 

D-interaktioner (Kombinationen bör undvikas) 

Interaktionen kan leda till allvarliga kliniska konsekvenser i form av svåra 

biverkningar, utebliven effekt eller är i övrigt svår att bemästra med individuell 

dosering. 

Betablockerare – Verapamil 

Kalciumantagonister och betablockerare har additiva hämmande effekter på 

AV-överledning och sinusknutefunktion med risk för bradykardi och överledningsrubbningar. 

Hos patienter med försämrad hjärtfunktion kan kombinationen 

utlösa hjärtsvikt och hypotoni. Alla kalciumantagonister ökar 

också betablockerares koncentration. Ökningen i koncentration kan förstärka 

den antihypertensiva effekten. Denna kombination bör initieras på 

specialistnivå. 

Fluorokinoloner – Antacida, Järn 

Biotillgängligheten av fluorokinoloner minskar avsevärt (40-98%) vid samtidigt 

intag av metalljoner via läkemedel som antacida, sukralfat, mineraltillskott 

(främst järn) eller via livsmedel såsom mjölk och ost på grund av 

kalkinnehållet. Interaktionen beror på att fluorokinoloner tillsammans med 

metalljoner bildar komplex som förhindrar absorption av fluorokinolonen. 

Fluorokinoloner absorberas huvudsakligen inom två timmar. Därför skall 

168

läkemedel och livsmedel som innehåller flervärda metalljoner intas mer än 

två timmar efter intaget av fluorokinoloner. 

Kalium – Kaliumsparande läkemedel (t ex amilorid, spironolakton, 

ACE-hämmare, AII-antagonister) 

Risk för hyperkalemi, speciellt vid kraftigt nedsatt njurfunktion, svår diabetes 

eller hög ålder. 

Metotrexat – NSAID 

Vid samtidigt intag kommer koncentrationen av metotrexat i plasma att öka. 

Detta ökar risken för skador på blodbildande organ samt en ökad risk för 

njurskador. Interaktionen har betydelse främst vid högdosbehandling (inom 

onkologin) men det är motiverat att iaktta skärpt uppmärksamhet även vid 

lågdosbehandling. Om metotrexat och NSAID måste användas förordas 

dosminskning av metotrexat samt täta plasmakoncentrationsbestämningar. 

Metotrexat – Probenecid 

Eftersom koncentrationen av metotrexat i serum ökar på grund av hämning 

av den tubulära sekretionen, skall metotrexatdosen minskas och plasmakoncentrationen 

kontrolleras med täta intervall. 

Tetracykliner – Antacida, Kalcium, järn 

Vid samtidigt intag av dessa preparat minskar koncentrationen av tetracykliner 

i serum. Orsaken är att det sker en komplexbindning mellan de tvåoch 

trevärda metalljonerna och tetracyklin. Dessa komplex absorberas 

mycket dåligt med terapisvikt som risk. Antacida med två- och trevärda 

metalljoner bör därför intas minst tre timmar efter att tetracyklin intagits för 

att undvika interaktion. 

Warfarin – Acetylsalicylsyra 

Salicylater förstärker warfarins effekt och hämmar dessutom trombocytfunktionen, 

vilket leder till en ökad risk för blödningar. 

Warfarin – NSAID 

NSAID hämmar trombocytaggregationen och kan skada slemhinnan i gastrointestinalkanalen, 

vilket torde öka risken för gastrointestinala blödningar 

hos patienter som står på antikoagulantia. Aktuella epidemiologiska studier 

visar att risken för blödande magsår är särskilt stor vid samtidig användning 

av NSAID och warfarin. Kombinationen bör undvikas. Man har nyligen 

visat att denna interaktion även kan ha en metabolisk komponent i det att 

NSAID och warfarin metaboliseras av samma enzym. 

Warfarin – Amiodaron 

Amiodaron hämmar metabolismen av warfarin med stigande plasmahalter 

och förstärkta effekter som följd, såvida warfarindosen inte reduceras. Amiodaron 

har en extremt lång halveringstid (20-100 dagar), vilket innebär att 

interaktioner kan inträffa lång tid efter utsättning av preparatet. 


C-interaktioner (Kombinationen kan kräva dosanpassning) 

Interaktionen kan leda till ändrad effekt eller biverkningar men kan bemästras 

med en individuell dosering och/eller plasmakoncentrationsbestämning 

av läkemedlet. Problem kan dock uppstå vid in- och utsättning av läkemedlen 

eller vid ändring av dosen. 

Betablockerare – Diltiazem 

Kalciumantagonister och betablockerare har additiva hämmande effekter på 

AV-överledning och sinusknutefunktion med risk för bradykardi och överledningsrubbningar. 

Hos patienter med försämrad hjärtfunktion kan kombinationen 

utlösa hjärtsvikt och hypotoni. Alla kalciumantagonister ökar betablockerares 

koncentration. Denna ökning kan förstärka den antihypertensiva 

effekten. Kombinationen bör undvikas på patienter med hjärtsvikt. 

Bisfosfonater – Antacida, Järn, Kalcium 

Tvåvärda metalljoner har i in vitro-studier visats bilda chelatkomplex med 

bisfosfonater. Deras absorption torde därför kunna minska. Medlen bör inte 

ges samtidigt, vilket innebär att bisfosfonater skall intas minst en halvtimme 

innan andra läkemedel eller livsmedel intas. 

Digoxin – Spironolakton 

Patienter som samtidigt behandlas med digoxin och spironolakton kan få 

förhöjda koncentrationer av digoxin i blodet. Detta beror på en hämmad 

tubulär sekretionen av digoxin. Om patienterna ställs in på en lägre dos 

digoxin kan behandlingen fortsätta. 

Digoxin – Verapamil 

Koncentrationen av digoxin i plasma kan öka med upp till 70 % vid insättande 

av verapamil. Framför allt minskar verapamil biliärt clearance av 

digoxin. I takt med att njurfunktionen försämras på grund av stigande ålder 

får interaktionen ökad klinisk betydelse. Digoxindosen behöver inte alltid 

reduceras, men det är viktigt med noggranna kontroller av digoxinkoncentrationen 

i plasma. I vissa fall kan digoxindosen behöva halveras. 

Diuretika – NSAID 

NSAID-preparat kan reducera den diuretiska och blodtryckssänkande effekten 

av furosemid. Dessutom kan de motverka den blodtryckssänkande 

effekten av tiaziddiuretika något. 

Karbamazepin – Erytromycin 

Genom att erytromycin hämmar metabolismen av karbamazepin sker en 

två- till fyrafaldig ökning av koncentrationen av karbamazepin, vilket ofta 

leder till toxiska reaktioner. Dessa reaktioner uppträder redan under den 

första eller andra dagen efter insättandet av erytromycin. Kombinationen 

bör undvikas. 

170

Levaxin – Antacida, Järn, Kalcium 

Levaxin komplexbinder med metalljonerna Al3+, Ca2+ och Fe2+ och bildar 

olösliga komplex som inte absorberas. Medlen bör ges med några timmars 

mellanrum. 

L-dopa – Järn 

Vid samtidig tillförsel av engångsdoser av järnsulfat och levodopa till friska 

försökspersoner minskar den biologiska tillgängligheten av levodopa med 

50 %, sannolikt på grund av chelatbindning. Medlen bör ges med längsta 

möjliga tidsmellanrum. 

Litium – Tiazider 

Tiaziddiuretika minskar njurutsöndringen av litium vilket leder till ökade 

litiumkoncentrationer. Om ett tiaziddiuretikum är indicerat vid samtidig 

användning av litium måste litiumdosen justeras. 

Litium – NSAID, ACE-hämmare 

Litiumkoncentrationerna kan ökas av ACE-hämmare liksom med NSAID, 

då dessa kan minska litiumclearance. Täta kontroller rekommenderas vid 

samtidig behandling med litium och ACE-hämmare. I fall med NSAID kan 

effekten variera mellan de olika NSAID-preparat som finns, men kombinationen 

bör undvikas om inte täta kontroller av serumlitium kan genomföras 

för att styra dosen. 

SSRI – Tramadol 

Tramadol kan öka risken för och inducera kramper vid samtidig administrering 

av psykofarmaka t ex SSRI och TCA samt andra kramptröskelsänkande 

läkemedel. 

Warfarin – Penicillinasstabila penicilliner (t ex Diclocil, Heracillin, 

Ekvacillin) 

Till biverkningskommittén har flera fall rapporterats där effekten av warfarin 

minskade vid samtidig peroral tillförsel av dessa penicilliner. 

Warfarin – Paracetamol 

Effekten av warfarin kan potentieras av upprepad behandling med paracetamol, 

särskilt vid doser kring 9 g/vecka. I en aktuell värdering anses att 

underhållsbehandling i en dos på minst 1,5 g/dag i minst fem dagar kan ge 

ökad antikoagulation hos warfarinbehandlade patienter. Kombinationen 

motiverar en intensivare uppföljning av INR vid in- och utsättning av sådan 

underhållsbehandling. Tillfälligt bruk av enstaka doser paracetamol anses ej 

ha någon sådan effekt. 

Övriga 

Kombinationer som kan bemästras, men som skall uppmärksammas då det 

finns risk för problem. 


Kolinesterashämmare – Betablockerare/Digoxin 

På grund av sin farmakologiska verkningsmekanism kan kolinesterashämmare 

ge upphov till vagotona effekter på hjärtfrekvens (till exempel bradykardi). 

Risken för sådana effekter är särskilt viktig att uppmärksamma hos 

patienter med ’sick sinus syndrome’ eller andra supraventrikulära kardiella 

överledningsrubbningar eller hos patienter som har samtidig behandling 

med läkemedel som signifikant reducerar hjärtfrekvensen såsom digoxin 

och betablockerare. 

Sulfonureider – Betablockerare 

Propranolol kan eventuellt förstärka den hypoglukemiska effekten av 

sulfonureider när leverns glukogenförråd ej kan mobiliseras t ex vid dålig 

nutrition eller fasta. Gäller troligen övriga betablockerande medel, dock i 

mindre grad för selektiva beta-1-blockerare. Subjektiva varningstecken på 

hypoglukemi kan dessutom döljas under betablockad. 

Källa: Läkemedelskommittén Halland 

172

LÄKEMEDELSBIVERKNINGAR 

Biverkningar av läkemedel är vanliga inom hälso- och sjukvården. Rapportering 

av misstänkta biverkningar är en av de mest kostnadseffektiva metoderna 

för säkerhetsövervakning av framför allt nya läkemedel men även 

allvarliga biverkningar av alla läkemedel. 

Vem rapporterar? 

Ansvaret för att rapportera misstänkta läkemedelsbiverkningar åligger den 

som bedriver verksamhet inom hälso- och sjukvård (såväl offentlig som 

privat). I det svenska biverkningsregistret införs rapporter från läkare, 

tandläkare, barnmorskor och alla sjuksköterskor (även de som inte innehar 

förskrivningsrätt). 

Vad ska rapporteras? 

För nya läkemedel ska alla misstänkta biverkningar rapporteras förutom de 

som återfinns som ”vanliga” i FASS texten. För samtliga läkemedel, naturmedel, 

hygienvårdsprodukter och kosmetika skall följande rapporteras: 

Dödsfall 

Livshotande reaktion 

Biverkningar som leder till en permanent skada eller långvarig 

funktionsnedsättning 

Nya oväntade biverkningar och interaktioner 

Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad 

Viktigt är att rapportera redan vid misstanke om biverkning - det är aldrig 

fel att rapportera. Rapportera även alla biverkningar av icke godkända 

läkemedel, d.v.s. licenspreparat och läkemedel under klinisk prövning. 

Rapportering av läkemedelsbiverkningar 

Information sammanställd av Läkemedelsverkets enhet för farmakovigilans. 

2012 SKER VIKTIGA FÖRÄNDRINGAR I SYSTEMET FÖR 

RAPPORTERING AV LÄKEMEDELSBIVERKNINGAR. 

Rapportering från hälso- och sjukvård 

Hittills har biverkningsrapportering från sjukvården skett via en första 

bearbetning vid Läkemedelsverkets sex regionala biverkningscentra 

lokaliserade vid regionsjukhus. Under första halvåret 2012 kommer denna 

rapportering successivt att centraliseras för att efter halvårsskiftet helt 

hanteras vid Läkemedelsverkets enhet för farmakolvigilans i Uppsala där 

övervakningen av alla inrapporterade läkemedelsbiverkningar redan sker 

och där svenska biverkningsdatabaserna sedan länge är lokaliserade. 


Ny adress för biverkningsrapportering: 

Den viktigaste och tydligaste förändringen för rapportörerna (läkare, 

sjuksköterskor, tandläkare) är att man redan from 1 januari 2012 

rekommenderas att rapportera biverkningar via sedvanlig 

pappersblankett till den nya adressen: 

Läkemedelsverket 

Box 26 

751 03 Uppsala 

Telefon: 018 – 17 46 00 

Telefax: 018 – 54 85 66 

E-post: registrator@mpa.se 

Det finns redan nu möjlighet att rapportera via elektronisk blankett på 

Läkemedelsverkets hemsida www.lakemedelsverket.se och under de 

närmaste åren kommer möjligheten till direktrapportering via 

journaldatabaser, vilket redan nu är möjligt på vissa håll, att byggas ut. 

Uppdaterad information om förändringarna inklusive förändringar i 

gällande nationellt och sameuropeiskt regelverk kommer att återfinnas på 

Läkemedelsverkets hemsida www.lakemedelsverket.se. 

Rapportering från Konsument/patient 

Konsumentrapporteringsmöjligheten är sedan starten 2008 centraliserad och 

är i detta avseende oförändrad. Rapporteringsblankett för konsumenter, på 

papper och elektronisk, återfinns på Läkemedelsverkets hemsida 

www.lakemedelsverket.se. Möjlighet finns också för konsumenter att 

rapportera per brev. 

Konsumentrapporteringen blir med ny EU-lagstiftning, som träder i kraft 1 

juli 2012, tydligare reglerad men detta innebär inte rent praktiskt i Sverige 

någon nämnvärd skillnad jämfört med nuvarande hantering. 

174

LÄKEMEDEL OCH MILJÖ 

Huvuddelen av alla läkemedel som används av patienter utsöndras via urinen, 

i oförändrat skick eller som metaboliter, och når reningsverk samt 

ibland också vattendrag och grundvatten. Läkemedel är ofta anpassade för 

att stå emot biologisk nedbrytning och kan därför finnas kvar i miljön under 

lång tid. Vissa läkemedel kan leda till hälso- och miljöproblem i framtiden 

Handlingsplan för minskat utsläpp och kassation av läkemedel 

Handlingsplanens aktiviteter riktas mot att minska utsläpp av sömnmedel, 

fluorokinoloner, NSAID och läkemedel innehållande etinylestradiol. 

Minskad mängd läkemedelsavfall ger både miljömässiga och ekonomiska 

fördelar. För att kunna minska kassationen krävs informationsinsatser för 

allmänhet, förskrivare och övrig vårdpersonal. 

Handlingsplanen finns på Linda: Ämnesområde\Administration och verksamhetsstöd 

\Miljö\Förebyggande miljöarbete 

Så kan du påverka 

Skriv ut startförpackningar. 

Skriv ut refillförpackning om det finns. 

Uppmana patienter att lämna in överbliven medicin till apoteket. 

Informera patienter om att det är viktigt att även förbrukade östrogenplåster/preventivmedelsplåster 

och vaginalinlägg i form av östrogenringar 

lämnas tillbaka till Apoteket och inte spolas ned i toaletten eftersom 

det mesta östrogenet finns kvar i plåstret efter användning. 

Skriv inte ut mer läkemedel än vad som går åt, iterera hellre receptet vid 

osäkerhet. 

Gå igenom och omvärdera kontinuerligt patientens totala läkemedelsanvändning, 

så minskar kassationen av läkemedel. 

Antibiotika och miljö - sammanfattning 

Försök att miljöklassificera olika antibiotika med avseende på nedbrytbarhet 

i vattenmiljö, bioackumulation (ansamling i fettväv hos levande organismer) 

samt toxicitet (giftighet för levande organismer) har gjorts. Man finner 

då, även om bedömningen är osäker på grund av databrist, att de flesta betalaktamantibiotika 

(t.ex. penicilliner och cefalosporiner) tycks ha en låg 

miljöpåverkan (låg miljöfarlighet) medan t.ex. tetracykliner och kinoloner, 

som är mer svårnedbrytbara i naturen, sannolikt är att betrakta som mer 

miljöfarliga. 

Se även info på Linda: Vård & hälsa/Läkemedel/ Läkemedel och miljö samt 

Läkemedel & miljö, Apoteket AB (2005), ISBN91-85574-54-6 och 

Information från Stockholms läns landsting på www.janusinfo.se/miljo 


NJURFUNKTION OCH 

DOSANPASSNING AV LÄKEMEDEL 

Njuren är viktig för eliminationen av många läkemedel. Njurarnas funktion 

försämras fysiologiskt med åldern, c:a 1% per år efter 30-40 års ålder och 

vid 80 års ålder finns endast hälften av eliminationskapaciteten kvar. 

Läkemedelsrelaterade problem (LRP) är orsak till var tredje inläggning på 

medicinakuten, och då särskilt bland äldre patienter. Biverkningar är en 

dominerande orsak till LRP-relaterade inläggningar och ofta föreligger 

läkemedelsintoxikation där nedsatt njurfunktion är en utlösande faktor. I 

många fall kan intoxikationen undvikas om läkemedelsdosering anpassas 

efter njurfunktion. 

Läkemedel där dosanpassning vid njurpåverkan är nödvändig är många, t 

ex. 

176 

Gabapentin, pregabalin 

Morfin och flertalet övriga opioider 

NSAID 

Allopurinol 

Litium 

Digoxin 

Atenolol, sotalol 

ACE-hämmare, ARB 

Kaliumsparande diuretika, tiaziddiuretika 

Många antibiotika (t ex ciprofloxacin, aminoglykosid-AB) 

Aciklovir, valaciklovir 

Flukonazol 

Metformin, sulfonureider 

Bedömning av njurfunktion. 

Njurfunktionen erhålls säkrast med metoder såsom Cr EDTA clearance eller 

iohexol clearance. Om patienterna kan förväntas samla all urin (ej missar 

delar) under en definierad tidsperiod kan även kreatinin clearance användas. 

I den kliniska vardagen där en exakt mätning ej kan genomföras får en 

bedömning ske på basis av den estimerade glomerulära 

filtrationshastigheten, eGFR. Uppskattning av njurfunktion enbart från Pkreatinin 

är missvisande. Genom att komplettera med ålder, kön, vikt (och 

ibland längd) kan man genom formler (vanligen Cockcroft Gaults) erhålla 

en säkrare skattning vid användning av enbart serum kreatinin. 

Vid eGFR > 60 ml/min är dosanpassningar sällan nödvändiga. Måttlig 

njursvikt definieras ofta som eGFR 30-60 ml/min. Värden under 30 ml/min

motsvarar grav njursvikt. 

Om eGFR är lägre än 30 mL/min, bör man byta från tiaziddiuretika till 

loopdiuretika, undvika NSAID, ompröva indikation för kaliumsparande 

diuretika, anpassa digoxindos, och ersätta perorala antidiabetika med 

insulin. 

eGFR för dosanpassning av läkemedel. 

För läkemedel med huvudsakligen renal utsöndring är 

eliminationhastigheten direkt proportionell mot GFR. Dosanpassningar kan 

göras efter graden av GFR-sänkning. För dosanpassning av läkemedel ska 

absolut GFR (mL/min) och inte relativ (kroppsytenormerad) GFR 

(mL/min/1,73m 2 ) användas. 

Absolut eGFR baserat på kreatinin beräknas med Cockcroft Gaults (CG) 

formel: 

Män: 1,23 x (140 - ålder) x vikt (kg) 

P-kreatinin 

Kvinnor: 1,04 x (140 - ålder) x vikt 

P-kreatinin 

Det finns kalkylatorer på nätet där absolut GFR kan estimeras på basis av 

aktuella P-kreatinin värden, t ex i FASS.se 

www.fass.se/LIF/produktfakta/kreatinin.jsp och i Systeam crossjournalens 

vårddokumentation: växla - extern applikation - beräkning. 

Absolut GFR eller kroppsytenormerat GFR? 

Det är viktigt att vara klar över att eGFR beräknat med hjälp av cystatin 

rapporteras som relativ GFR. Det finns även kalkylatorer på för omräkning 

mellan absolut GFR och relativ GFR på 

nätet:(http://www.egfr.se/eGFRse.htm) 

Hos patienter med kraftigt reducerad muskelmassa (t.ex. hög ålder, paralys, 

långvarig immobilisering, underernäring) eller ökad muskelmassa bör inte 

kreatinin utan cystatin C användas för beräkning av eGFR. Å andra sidan 

kan cystatin C-baserad eGFR bli felaktig hos patienter som behandlas med 

höga kortikoiddoser, eller hos patienter med hypo- eller hypertyreos. 

Observer att analyskostnaden för cystatin C är cirka fem gånger högre än 

för P-kreatinin! 


LÄKEMEDELSCENTRUM 

Verksamhetschef Jonas Claesson www.vll.se/lakemedelscentrum 

Avdelningschef Marit Danell Boman e-post: lakemedelscentrum@vll.se 

Läkemedelskommittén 

Kansli: Läkemedelscentrum, Norrlands universitetssjukhus, 901 85 Umeå. 

Fax 090-12 04 30 Mailadress lakemedelskommitten@vll.se 

Ordf Håkan Larsson hakan.larsson@vll.se 090-785 3909 

Sekr Maria Marklund maria.b.marklund@vll.se 090-785 3930 

Informationsteam i Umeå 

Infoläkare Anders Kling anders.kling@pharm.umu.se 090-785 3855 

Infoläkare Bo Sundqvist bo.sundqvist@vll.se 090-785 8565 

Infosjuksköterska Inger Jonsson inger.b.jonsson@vll.se 090-785 3189 

Infoapotekare Magdalena Pettersson 090-785 3196 

magdalena.pettersson@vll.se 

Informationsteam i Skellefteå 

Infoläkare Bertil Ekstedt bertil.ekstedt@vll.se 0910-77 4674 

Infoapotekare Pia Seidel pia.seidel@vll.se 090-785 3807 

Infosköterska Marianne Östlund marianne.ostlund@vll.se 0910-77 1380 

LUG – Landstingets läkemedelsuppföljningsgrupp 

Läkemedelsstrateg Yvonne Nilsson yvonne.nilsson@vll.se 090-785 1242 

Carl-Gunnar Hallgren carlgunnar.hallgren@vll.se 090-785 7191 

Apotekare Anna Lemar anna.lemar@vll.se 090-785 1708 

Klinisk farmaci 

Mailadress: lakemedelsgenomgangar@vll.se 

Apotekare på klinik 

Bettina Pfister bettina.pfister@vll.se 090-785 3882 

Jeanette Jonsson jeanette.jonsson@vll.se 0910-71 6207 

Apotekare på särskilda boenden och hos hemmaboende patienter 

Sara Norberg sara.norberg@vll.se 090-785 3195 

Jeanette Jonsson jeanette.jonsson@vll.se 0910-71 6207 

Magdalena Pettersson magdalena.pettersson@vll.se 090-785 3196 

Maria Gustafsson maria.l.gustafsson@vll.se 090-785 3562 

Klinisk farmakologi 

Regionalt biverkningscentrum 

Martin Bäckström martin.backstrom@pharm.umu.se 090-785 3908 

Marit Danell Boman marit.danell.boman@pharm.umu.se 090-785 3915 

Biverkningsrapporter skickas till: Läkemedelsverket, Box 26, 751 03 

Uppsala. Se vidare under biverkningsrapportering sid 173. 

178

Läkemedelsinformationscentralen ELINOR 090-785 3910 

E-post: elinor@vll.se eller elinor@pharm.umu.se 

Webbformulär: http://www.vll.se/fragaelinor 

LÄNKAR 

Bl.a. länkar som nämns i de olika avsnitten 

Diabeteshandboken www.diabeteshandboken.se 

European Society of Cardiology, riktlinjer, m.m. www.escardio.org 

SCORE, riskkalkylator www.heartscore.org/se/ 

European Stroke Organisation www.eso-stroke.org/ 

EviBase – Elektroniskt förskrivningsstöd www.inlinedss.se/ 

Användarnamn: lk, lösenord: norr 

FASS www.fass.se 

FYSS www.fyss.se 

Infektioner under graviditet www.infpreg.se 

Internetmedicin www.internetmedicin.se 

JANUS (amning, fosterskador, interaktioner, miljö) www.janusinfo.org 

LIC - Läkemedelsinformationscentraler i Sverige www.lic.nu 

Läkemedelscentrum VLL www.vll.se/lakemedelscentrum 

Läkemedelsverket www.lakemedelsverket.se 

Läkemedelsboken (interaktiv) www.lakemedelsboken.se 

Medline (PubMed) m.m. www.ncbi.nlm.nih.gov 

RELIS - producentobunden läkemedelsinfo, Norge www.relis.no/ 

SBU www.sbu.se 

SIL - Svensk informationsdatabas för läkemedel www.silinfo.se 

Sjukvårdsrådgivningen www.1177.se 

SKL - Sveriges Kommuner och Landsting www.skl.se 

Socialstyrelsen www.socialstyrelsen.se 

STRAMA - Samverkan mot antibiotikaresistens www.strama.se 

Svenska infektionsläkarföreningen www.infektion.net/ 

Svensk lungmedicinsk förening www.slmf.se 

TLV - Tandvårds- och Läkemedelsförmånsverket www.tlv.se

Terapirekommendationer - Västerbottens läns landsting

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?