ORSAKER TILL STROKE. HUR KAN STROKE ... - Vårdalinstitutet

ORSAKER TILL STROKE. HUR KAN STROKE FÖREBYGGAS?
Bo Norrving
Professor, överläkare
[2007-05-09, Rev. version 2010-10-04]

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2010-10-04
1
STROKE – HJÄRNINFARKT OCH HJÄRNBLÖDNING
Stroke, eller slaganfall, är en gemensam term för blodproppar och blödningar i hjärnan. Vid
hjärninfarkt, som svarar för 85 % av alla stroke, blir en del av hjärnan skadad på grund av nedsatt
blodcirkulation (ischemi). I definitionen av stroke ingår att symtomen skall stå kvar längre än 24 timmar.
En liten blodpropp i hjärnan som snabbt löses upp kan ge strokesymtom som går över snabbare, oftast
inom några minuter. Detta kallas för TIA, en förkortning av transitoriska ischemiska attacker. TIA är en
viktig förvarning till stroke och behöver utredas och behandlas snabbt (se avsnitt Transitorisk ischemisk
attack (TIA) i Vårdalinstitutets tematiska rum om stroke). .
Hjärnblödning beror på att ett blodkärl inne i hjärnan brister. Ungefär vart tionde stroke beror på en
blödning inne i hjärnvävnaden. Subaraknoidalblödning (”hjärnhinneblödning”) är en särskild typ av
hjärnblödning som i regel beror på bristning av ett pulsåderbråck (aneurysm) i blodkärl på undersidan
av hjärnan. Ungefär vart tjugonde stroke beror på subaraknoidalblödning.
Hjärninfarkt och hjärnblödning går båda under beteckningen stroke, och de båda tillstånden har många
likheter när det gäller insjuknandesätt, symtom och behandling. Det finns emellertid också många
viktiga skillnader, bland annat kring prognos och vilka åtgärder som skall göras för att förebygga ett nytt
insjuknande i stroke. Vid misstänkt stroke är det rutin att alltid göra en datortomografi av hjärnan för
att säkert veta om en patient insjuknat i hjärninfarkt eller hjärnblödning. En hjärnblödning inne i
hjärnvävnaden syns alltid omedelbart på datortomografi, medan skadan av en hjärninfarkt ofta inte syns
på datortomografi förrän någon eller några dagar efter insjuknandet.
ORSAKER TILL HJÄRNINFARKT
Hjärninfarkt beror på att en blodpropp täppt till en pulsåder i hjärnan vilket lett till en skada av
hjärnvävnaden. Själva blodproppen löses i de flesta fall upp av sig självt inom något eller några dygn,
men om den inte behandlas sitter proppen kvar alltför länge så att en skada hinner ske. Tidig
behandling med blodproppslösande läkemedel (trombolys) är en viktig behandling som kan förhindra
eller lindra skadan (se avsnitten Kan den akuta skadan lindras, och Hur skall man agera vid misstänkta
strokesymtom i Vårdalinstitutets tematiska rum om stroke).
Ibland har blodproppen bildats lokalt i ett blodkärl i hjärnan, men det är vanligare att blodproppen
uppkommit i åderförkalkade blodkärl på halsen eller att den bildats i hjärtat och har förts med blodet
upp till hjärnan. Utredning för att fastställa varifrån en blodpropp har kommit är rutin i handläggningen
vid hjärninfarkt eftersom kunskapen har betydelse för val av förebyggande behandling. De vanligaste
orsakerna till hjärninfarkt är kardiell emboli (blodpropp från hjärtat), storkärlssjukdom (blodpropp från
de stora pulsådrorna som försörjer hjärnan med blod), och småkärlssjukdom (blodproppar som bildas
lokalt i de små blodkärlen i hjärnan) (se figur 1). Orsakerna till TIA är liknande dem vid hjärninfarkt.

Figur 1.
En blodpropp kan
Bildas i hjärnans små kärl
lakunär infarkt
Komma från atheroskleros
i halspulsådern
storkärlssjukdom
Komma från hjärtat
kardiell emboli
Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2010-10-04
2
Varifrån kommer proppen? De vanligaste orsakerna till hjärninfarkt
I cirka 20 % av alla fall av hjärninfarkt går det trots full utredning inte att säkert fastställa varifrån
blodproppen kommit. Stroke hos unga har i många fall andra bakomliggande orsaker är de som
vanligast ses hos äldre personer (se avsnitt Stroke hos unga i Vårdalinstitutets tematiska rum om stroke).
Kardiell emboli – blodpropp från hjärtat
En blodpropp från hjärtat är den enskilt vanligaste orsaken till hjärninfarkt, och svarar för cirka 30 % av
alla fall. Förmaksflimmer är den vanligaste orsaken till en blodpropp från hjärtat, men många andra
hjärtsjukdomar kan också ligga bakom, till exempel hjärtinfarkt, sjukdom i hjärtklaffarna, och mekanisk
klaffprotes. EKG och hjärtutredning är därför alltid rutin i utredning av stroke. I vissa fall görs en
utvidgad utredning med ultraljudsundersökning av hjärtat (ekokardiografi) eller långtidsregistrering med
EKG (bandspelar-ekg). Blodproppar från hjärtat är ofta stora och ger upphov till svårt stroke. I
genomsnitt beror ungefär 20 % av alla hjärninfarkter på förmaksflimmer, men andelen ökar med
ökande ålder; hos patienter över 85 år har nästan hälften av alla stroke denna orsak.

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2010-10-04
3
Storkärlssjukdom
Den främre halspulsådern (arteria carotis) är ett av de vanligaste ställena för åderförkalkning i kroppen
(andra vanliga ställen är kranskärlen i hjärtat, stora kroppspulsådern (aorta), njurartärerna, och artärerna
till benen). I anslutning till en förträngning av halspulsådern kan en blodpropp bildas och föras med
blodet upp till hjärnan. Risken för att det bildas en blodpropp ökar med graden av förträngning av
halspulsådern. Om blodproppen är liten kan den snabbt lösas upp av sig självt, och kanske bara ge TIA,
men om blodproppen är större kan den orsaka allvarligt stroke. Ultraljudsundersökning av
halspulsådrorna används som rutinmetod för att undersöka om en patient med hjärninfarkt (eller TIA)
har en förträngning av den främre halspulsådern som bakomliggande orsak. Undersökningen är enkel
att göra och ofarlig. Man kan också undersöka blodkärlen på halsen (och i hjärnan) med hjälp av
datortomografi (DT) eller magnetresonanstomografi (MR).
Småkärlssjukdom
Vid småkärlssjukdom sker en tilltäppning av ett litet blodkärl i de centrala delarna av hjärnan. Dessa
blodkärl är endast cirka ½ millimeter i diameter, och det skadade området i hjärnan är därför i regel litet
(5-15 millimeter i diameter). Blodproppar på grund av småkärlssjukdom kallas också för lakunära
infarkter (från lacune, franskt ord för ”hålrum”). Småkärlssjukdom ger strokesymtom genom att de långa
banorna för kraft och känsel skadas i sitt förlopp i djupet av hjärnan. Nervfibrerna för kraft och känsel
ligger här mycket tätt sammanpackade vilket förklarar att även en mycket liten blodpropp i detta
område kan ge uttalade symtom. Lakunära infarkter ger upphov till nedsatt kraft eller känsel i den
motsatta kroppshalvan till skadan, men små blodproppar i djupet av hjärnan påverkar inte
språkförmågan eller synen.
ORSAKER TILL HJÄRNBLÖDNING
Hjärnblödning beror på att ett blodkärl inne i hjärnan brustit och givit en blödning. Andra termer som
ibland används för att ange detta är intracerebralt hematom och hemorrhagi. Vid hjärnblödning läcker blod ut
i hjärnvävnaden, vilket kan förstöra celler och nervbanor i det aktuella området. Detta leder till
neurologiska symptom liknande de vid en hjärninfarkt, och vid en liten hjärnblödning går det inte att
med vanlig klinisk undersökning fastställa om det är blödning eller infarkt – för detta krävs
datortomografi. Om en hjärnblödning är större stiger trycket i skallen, vilket kan leda till att vakenheten
sjunker (medvetslöshet), och i värsta fall att patienten dör. Den akuta dödligheten vid hjärnblödning är
cirka 50 %, 5 gånger större än vid en hjärninfarkt.
Ungefär hälften av alla hjärnblödningar är lokaliserade till de djupa delarna av hjärnan. Dessa blödningar
beror i regel på att små blodkärl med försvagad kärlvägg, oftast på grund av högt blodtryck, brister.
Blödningar som är ytligt lokaliserade i hjärnan kan också ha en liknande orsak, men ibland kan dessa
blödningar bero på andra orsaker som kärlmissbildning.
ORSAKER TILL SUBARACHNOIDALBLÖDNING
Subaraknoidalblödning, eller ”hjärnhinneblödning”, beror oftast på att ett pulsåderbråck (aneurysm) på
undersidan av hjärnan brister. Aneurysmet utvecklas i regel i det tysta, och ger sig tillkänna först när det
brister.

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2010-10-04
4
Det mest typiska symtomet vid insjuknande i hjärnhinneblödning är plötsligt debuterande svår
huvudvärk, med eller utan påverkan på medvetandet. I de flesta fall ses en subaraknoidalblödning på
datortomografi, men om blödningen är liten kan denna undersökning vara normal. I dessa fall görs ett
ryggmärgsvätskeprov för att säkert påvisa (eller utesluta) en subaraknoidalblödning.
RISKFAKTORER
Vi har idag mycket goda kunskaper kring vilka faktorer som är kopplade till ökad risk att insjukna i
stroke. Till riskfaktorerna hör biologiska skillnader (ålder, kön), fysiologiska faktorer (blodtryck, förhöjt
blodsocker/diabetes, vikt), livsstilsfaktorer (rökning, kostvanor, alkoholintag), sociala förhållanden
(etnisk tillhörighet, ekonomiska förhållanden), och omgivningsfaktorer (klimat, temperatur). Till
riskfaktorer räknas också andra symtom eller tecken på kärlsjukdom, till exempel kranskärlssjukdom
och tidigare TIA eller stroke. Ur praktisk synvinkel är det naturligtvis viktigast att upptäcka de
riskfaktorer som är möjliga att behandla och härigenom minska risken för stroke.
Hjärninfarkt
I ett befolkningsperspektiv intar fem riskfaktorer en särställning:
o högt blodtryck
o förmaksflimmer
o diabetes
o rökning
o låg fysisk aktivitet
Beräkningar har visat att nästan två tredjedelar av alla stroke kan tillskrivas dessa fem riskfaktorer, som
alla är möjliga att påverka. Högt blodtryck är den enskilt viktigaste riskfaktorn för hjärninfarkt. Risken
för stroke ökar med ökande blodtryck. Diabetes ökar risken för stroke, två gånger för män och tre
gånger för kvinnor. Förmaksflimmer ökar risken för hjärninfarkt i genomsnitt fem gånger, men en del
patienter med förmaksflimmer har ännu större risk. Rökning och låg fysisk aktivitet innebär minst två
gånger ökad risk för stroke.

Fem riskfaktorer särskilt viktiga
Ej påverkbara
riskfaktorer
• Ålder
• Kön
• Gener
Livsstil
• Rökning
• Fysisk inaktivitet
• Kost
• Alkohol
• Blodtryck
Miljöfaktorer
• Social struktur
• Ekonomi
• Kultur
CVS
• TIA
• Tidigare stroke
Klassiska riskfaktorer
• Hypertoni
• Diabetes
• Förmaksflimmer
• Höga blodfetter
Annan manifest
hjärt-kärlsjukdom
• Kranskärlssjukdom
• Perifer kärlsjukdom
Figur 2. De vanligaste och viktigaste riskfaktorerna för hjärninfarkt.
Stroke
Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2010-10-04
5
Samtidig förekomst av flera riskfaktorer (till exempel högt blodtryck, diabetes, övervikt, och höga
blodfetter) ökar risken för stroke påtagligt, mycket mer än att ha endast en enstaka riskfaktor. Det är
därför särskilt viktigt att uppmärksamma den sammantagna riskprofilen hos en individ. Förekomst av
stroke hos förstagradssläktingar (föräldrar, syskon) innebär statistiskt en ungefär dubblad risk att själv
drabbas. Har man stroke (eller annan kärlsjukdom) i släkten är det därför skäl att ha särskilt noggrann
uppsikt över sina samlade riskfaktorer.
Riskfaktorerna för hjärninfarkt är mycket liknande dem vid kranskärlssjukdom och annan kärlsjukdom.
Ett undantag tycks vara högt kolesterol som inte är lika starkt kopplat till stroke som till kranskärlssjukdom.
En möjlig förklaring är att stroke beror på många olika orsaker för vilka kolesterol har olika
betydelse som riskfaktor. Studier har emellertid klart visat att behandling med blodfettssänkande
läkemedel (statiner) minskar risken för att drabbas av nytt stroke efter en hjärninfarkt (se nedan).
Det finns en lång rad andra riskfaktorer med koppling till stroke. Hit hör livsstilsfaktorer som högt
alkoholintag, övervikt, och ohälsosam kost. Studier kring samband mellan stress och stroke har visat
varierande resultat, kanske för att stress är svårt att mäta. Stress kan också vara kopplat till andra
ogynnsamma riskfaktorer. P-piller, och östrogenintag efter menopaus, ökar också risken för stroke.

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2010-10-04
6
Hjärnblödning och subarachnoidalblödning
Högt blodtryck är den allra viktigaste riskfaktorn för hjärnblödning. Behandling med blodförtunnande
läkemedel (warfarin, Waran®) ökar också risken för blödning i hjärnan. Högt blodtryck och rökning
ökar risken att drabbas av en subaraknoidalblödning.
ATT FÖREBYGGA STROKE I BEFOLKNINGEN
Våra kunskaper om hur stroke kan förebyggas är idag också goda, men det är fortfarande en utmaning
att nå ut med förebyggande åtgärder i samhället och omsätta kunskaperna i praktiken.
En grundprincip för att minska risken för stroke är givetvis att upptäcka och påverka de bakomliggande
riskfaktorerna. Hit hör att upptäcka och behandla högt blodtryck, att behandla diabetes noggrant för att
förhindra kärlkomplikationer, och att upptäcka förmaksflimmer och sätta in blodproppsförebyggande
läkemedel (blodförtunnande medicin (warfarin, Waran®), eller trombocythämmande läkemedel som
acetylsalicylsyra) innan en första blodpropp inträffat. En välskött hypertonibehandling, med blodtrycket
väl kontrollerat, minskar mycket kraftigt risken för stroke. Tyvärr är det många personer i befolkningen
som aldrig fått sitt blodtryck kontrollerat och därför inte vet om man har högt blodtryck eller ej, och
hos många personer med hypertoni är behandlingen inte tillräckligt kraftfull för att sänka blodtrycket till
de nivåer som eftersträvas (140/90 mmHg, hos personer med diabetes 130/80 mmHg). Rökstopp
minskar risken för stroke redan inom ett till två år, och efter tio år finns ingen kvarstående ökad risk
jämfört med icke-rökare.
En annan grundprincip i det strokeförebyggande arbetet är att försöka påverka ogynnsamma
livsstilsfaktorer i befolkningen, vilket kräver gemensamma insatser från sjukvård, hälsoupplysning och
myndigheter – och ytterst från den enskilde individen som ju i stor utsträckning själv har att ta ansvar
för den egna hälsan. Man har uppskattat att de sammantagna befolkningseffekterna av egna
hälsobefrämjande åtgärder har minst lika stor sjukdomsförebyggande effekt som att upptäcka och
behandla personer som har särskilt hög risk. Båda åtgärderna är viktiga och går hand i hand. Det är
angeläget att hälsosamma livsstilsvanor grundläggs redan i barn- och ungdomsperioden.
De viktigaste åtgärderna vad Du själv kan göra för att förebygga stroke sammanfattas i faktarutan.
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Tabell eller faktaruta
Vad Du själv kan göra för att förebygga stroke:
o Behåll Din fysiska aktivitet eller om Du inte motionerar – börja!
o Rök inte
o Undvik övervikt
o Salta inte maten för mycket
o Ät mycket frukt och grönsaker
o Drick bara måttligt med alkohol
o Om Du är över 50 år – kontrollera blodtrycket
o Sök läkare om Du känner att hjärtat slår oregelbundet
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2010-10-04
7
ATT FÖREBYGGA NYTT INSJUKNANDE I STROKE
Ett insjuknande i stroke innebär en kraftigt ökad risk att drabbas av nytt stroke i framtiden, vilket
givetvis innebär att förebyggande åtgärder är mycket angelägna både på kort och på lång sikt. Den
genomsnittliga risken för ett återinsjuknande är 6 % per år, men det finns vissa typer av stroke där
risken är avsevärt större. Efter stroke är också risken att drabbas av någon annan kärlsjukdom, främst
hjärtinfarkt, klart ökad. Fortsatt behandling av riskfaktorer är lika angelägen efter som före ett
insjuknande i stroke.
Vid hjärninfarkt (och TIA) är behandling med trombocythammande läkemedel basterapi. Vanligast
används acetylsalicylsyra (Trombyl®) i låg dos: den blodproppsförebyggande effekten uppnås vid en
bråkdel av den dos som behövs for smärtstillning. Nya studier har visat att acetylsalicylsyra i
kombination med en annan trombocythammare (dipyridamol, Persanin®) har bättre effekt än enbart
acetylsalicylsyra. Acetylsalicylsyra och persantin finns också i kombinationstablett (Asasantin®). En
annan trombocythämmare, klopidogrel (Plavix®), används inom förebyggande strokebehandling främst
hos patienter som är överkänsliga mot acetylsalicylsyra.
Patienter med hjärninfarkt på grund av förmaksflimmer har nästan dubbelt så stor risk att återinsjukna
jämfört med den genomsnittlige patienten med stroke. Vid hjärninfarkt orsakat av förmaksflimmer har
studier visat att behandling med blodförtunnande läkemedel (warfarin, Waran®) är mycket effektivare
än behandling med trombocythämmare.
Patienter med hjärninfarkt (eller TIA) orsakat av en kraftig förträngning av den främre halspulsådern
(arteria carotis) har också en mycket hög risk att drabbas av stroke. Hos dessa patienter är behandling
med karotiskirurgi en mycket effektiv åtgärd: den förebyggande effekten på lång sikt är mycket större än
den lilla risk för komplikationer som finns i samband med ingreppet. Vid operationen gör man en
”sotning” av åderförkalknings-förträngningen i halspulsådern. Nyttan av operationen ökar med ökande
grad av förträngning liksom om operationen kan utföras utan onödig tidsfördröjning, helst inom 2
veckor efter symtomdebuten. Efter en karotisoperation fortsätter man givetvis med medicinsk
blodproppsförebyggande behandling och riskfaktorbehandling. Man har också studerat om angioplastik
(ballongvidgning med insättande av stent) på liknande sätt som vid kranskärlssjukdom kan vara ett
alternativ till sotningsoperation, men resultaten hittills har inte visat att angioplastik är lika bra.
Angioplastik är idag därför en andrahandsmetod hos personer där operation av någon anledning inte är
lämpligt.
Under de sista åren har möjligheterna att skydda mot ny stroke ytterligare förbättrats. Det har visat sig
att behandling med kolesterolsänkande läkemedel (statiner) minskar risken för nytt stroke med en
femtedel, och statiner ingår därför också nu i basbehandlingen av ischemiskt stroke och TIA. Därutöver
har det visat sig att blodtryckssänkning till stora flertalet patienter med stroke, även till dem som har
blodtryck som ligger inom normala nivåer, minskar risken att återinsjukna.

SAMMANFATTNING
o De två huvudtyperna av stroke är hjärninfarkt (blodpropp i hjärnan) och hjärnblödning
Allt material är skyddat genom upphovsrätten och får inte användas i kommersiellt syfte.
Texten får användas för eget bruk men källan måste anges.
Källa: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.
2010-10-04
8
o En blodpropp som ger hjärninfarkt kommer ofta från hjärtat (vanligast från förmaksflimmer) eller
från åderförkalkningsförträngningar i de stora pulsådrorna som försörjer hjärnan med blod. En
andel av propparna bildas lokalt upp i de små blodkärlen i hjärnan.
o De fem viktigaste riskfaktorerna för hjärninfarkt är högt blodtryck, diabetes, förmaksflimmer,
rökning och låg fysisk aktivitet.
o Om man haft tidigare stroke är risken för nytt stroke kraftigt ökad. De viktigaste åtgärderna för att
förebygga nytt stroke efter hjärninfarkt är noggrann riskfaktorkontroll, trombocythämmande
läkemedel, statiner, och i utvalda fall blodförtunnande läkemedel (vid förmaksflimmer) eller
karotiskirurgi (vid kraftig förträngning av halspulsådern). Vid hjärnblödning är noggrann
blodtryckskontroll den viktigaste åtgärden för att förhindra nytt stroke.
Litteraturtips
Nationella riktlinjer för strokesjukvård 2005: Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument, (2006)
Stockholm: Socialstyrelsen.
Allt material på dessa sidor är upphovsrättsligt skyddat och får inte användas i kommersiellt syfte.
Använd gärna texten för eget bruk men ange var materialet har hämtats.
Ange referensen på följande sätt:
Norrving, B. (2010). Orsaker till stroke : hur kan stroke förebyggas?. [Elektronisk]. Vårdalinstitutets
Tematiska rum : Stroke – vård, omsorg och rehabilitering.
Tillgänglig: www.vardalinstitutet.net, Tematiska rum.