NSAID - är Diklofenak farligare? - Örebro läns landsting

LÄKEMEDELSKOMMITTÉN VID ÖREBRO LÄNS LANDSTING
Nr 184 OKTOBER – 2012
INNEHÅLL
31-32 NSAID - är Diklofenak farligare?
33 Gammal blodtrycksmedicin mot
infantilt hemangiom
34 Ny biverkningslagstiftning från
juli 2012
35 Läkemedelsinformation på våra
villkor - STRAMA
35 Mellansvenskt läkemedelsforum
6-7 februari 2013 i Örebro
36 Läsarundersökning - stort tack
för era svar!
36 Generiskt Lerkanidipin ingår i
läkemedelsförmånen
Arbetsutskott för
läkemedelskommittén:
Överläkare
Maria Palmetun Ekbäck
Överläkare
Mårten Prag
Apotekare
Leif Kronberg
Informationsläkare
Gunnar Carlsson
Informationsläkare
Christer Lundin
Apotekare
Magnus Olsson
Apotekare
Sara Fors
Redaktör:
Apotekare
Birgitta Lernhage
e-post:
birgitta.lernhage@
orebroll.se
Adress:
Läkemedelskommittén
Universitetssjukhuset
701 85 ÖREBRO
Tel. 019-602 23 10
Fax 019-602 35 10
Läkemedelskommitténs
hemsida:
www.orebroll.se/lakemedel
341 321
Trycksak
Layout
Tomas Müller
Tel. 0581-884 47
Tryck och distribution:
Strands Grafiska i Norden AB
Bandygatan 2
711 23 Lindesberg
Tel. 0581-838 80 (vx)
www.strandsgrafiska.se
info@strandsgrafiska.se
Text: Christer Lundin, Läkemedelskommittén ÖLL
NSAID
- är Diklofenak farligare?
Det är välkänt att selektiva cox 2-hämmare
har en ökad risk för hjärtkärlsjukdom. Rofecoxib
(Vioxx) är det mest kända exemplet
och preparatet drogs in 2004. Även icke
selektiva NSAID (Non Steroid Antiinflammatory
Drugs) har negativa effekter på
hjärtkärlsystemet med kärlkonstriktion,
hypertoni och vätskeretention. Ändå har de
flesta menat att en kort kur på upp till en
vecka inte skulle vara farligt för patienter
med hjärtkärlsjukdom.
Nu har flera studier visat att det föreligger
skillnader inom gruppen icke selektiva
NSAID. Detta uppmärksammades bl a i
Läkartidningen tidigare i år (LT nr 4 2012).
”
Det korta svaret på frågan är ett ja,
men för att kunna motivera det krävs ett längre.
”
2009 publicerades bl a observationsstudier
på hjärtkärlfriska patienter och på hjärtsjuka
patienter (1-3). I en stor dansk populationsstudie
(1) på 1 028 437 friska personer sågs en ökad
risk för hjärtinfarkt/död hos de som tagit diklofenak.
Däremot hade de som tagit naproxen ingen ökad risk.
NNH (Number Needed to Harm ) blir dock mycket
högt (104 för diklofenak och 1 329 för naproxen).
Även ibuprofen hade en betydligt lägre risk. I en annan
studie (2) undersöktes 48 566 patienter som vårdats för
allvarlig kranskärlsjukdom. Man registrerade risken för
återinsjuknande i allvarlig hjärtkärlsjukdom och här
sågs ett riskratio (RR) på 1,86 för diklofenak. Även
här var det lägst risk för naproxen och näst bäst var
ibuprofen. I den tredje studien (3) undersöktes
107 092 patienter med kronisk hjärtsvikt. Här föll
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
31 OKTOBER – 2012
Läkemedelskommitténs
rekommendationer
• Om möjligt undvik NSAID till patienter med känd
kardiovaskulär sjuklighet.
• Om någon NSAID behöver användas så välj naproxen i
lägsta möjliga dos.
• Om patienten står på ASA så skall NSAID tas 2 timmar
efter ASA intag. Gäller framför allt ibuprofen.
• Var restriktiv med förskrivning av NSAID vid hög ålder,
75 år och äldre, då det är en betydande riskfaktor.
också diklofenak ut som den sämre och fick ett NNH
på 11 vilket skall jämföras med 51 för naproxen och 53
för ibuprofen. Man kunde dessutom se ett dosberoende
i dessa studier, där gränsen för riskökning är 100 mg
för diklofenak och för naproxen och ibuprofen 500 resp
1200 mg.
2011 publicerades en metaanalys (4) med sammanlagt
116 429 patienter med totalt 115 000 patientår. Metaanalysen
byggde på 31 randomiserade studier där icke
selektiva och även selektiva NSAID jämförts med
varandra eller placebo. Analysen visade ett RR för
kardiovaskulär död på 3,98 för diklofenak jämfört med
forts. sid 32
>>

från sid 31
naproxen som erhöll samma RR som placebo. Däremot sågs en ökad risk för
stroke och hjärtinfarkt (3,36 respektive 1,61) för ibuprofen.
Samma år publicerades en dansk populationsstudie (5) på 83 675 patienter
som haft en förstagångs hjärtinfarkt. Av dessa hade 35 405 använt NSAID
och ibuprofen dominerade. I hela gruppen sågs en ökad risk (Hazard Ratio,
HR) på 1,45 men diklofenak var sämst (HR 3,26). Diklofenak var dessutom
sämre än rofecoxib. Man såg även att risken var oberoende av behandlingstid
och att den kom inom en vecka. Författarna vill här utmana hållningen att
det är ”ofarligt” att ge behandling < en vecka.
Orsakerna till skillnader mellan olika NSAID kan
vara flera
Orsakerna kan vara graden av cox 2-selektivitet, påverkan på trombocytaggregation,
effekt på blodtryck samt njurfunktion. Diklofenak är den icke
selektiva NSAID som framför allt har sin hämning på cox 2. Man vet att
ibuprofen och även naproxen interagerar med ASA (acetylsalicylsyra) på
trombocytaggregation så till vida att ASA:s blockerande effekt hämmas.
De negativa effekterna är dessutom dosberoende.
Hur ser förskrivningen ut i vårt landsting?
Diklofenak står för 1/3 av den förskrivna volymen av alla NSAID-preparat
på recept. Det är en hög siffra men skiljer sig inte från rikets. Därefter följer
naproxen med 26 % och ibuprofen med knappt 12 %. Inom såväl öppensom
slutenvården dominerar diklofenak, dock med en tydligare nedåtgående
trend inom slutenvården (fig 1 och fig 2). Senare statistik (jämförelse för
tidsperioden februari - juli 2011 respektive 2012) visar nu en klar nedgång av
receptförskrivningen av diklofenak (fig 3).
Undertecknad har gjort en kartläggning av de ”Generella ordinationer”
(ordinationer som sjuksköterska får ge utan att kontakta läkare) som finns på
våra tre sjukhus. Utan att ha fått in information från alla slutenvårdsenheter
kan man ändå klart säga att diklofenak finns med endast i undantagsfall.
Det är förstås positivt men det innebär å andra sidan att läkarna trots allt
ordinerar diklofenak i första hand. Det behöver vi ändra på.
Referenslista finns på Läkemedelskommitténs hemsida,
www.orebroll.se/lakemedel under Publikationer/dokument.
En klar nedåtgående trend för diklofenakförskrivningen i Örebro län!
NSAID NSAID - Öppenvård - / / recept (DDD)
1 200 000
50 000
NSAID - NSAID Slutenvård - Slutenvård / rekvisition / (DDD)
45 000
1 000 000
40 000
800 000
35 000
DDD
600 000
DIKLOFENAK
IBUPROFEN
NAPROXEN
DDD
30 000
25 000
20 000
DIKLOFENAK
IBUPROFEN
NAPROXEN
400 000
15 000
200 000
10 000
5 000
0
2007 2008 2009 2010 2011
600 000
0
2007 2008 2009 2010 2011
LÄKEMEDELSKOMMITTÉN
Fig 1. Receptförskrivning i Örebro län av diklofenak, naproxen och
Fig 2. Förskrivning på rekvisition i Örebro län av diklofenak, naproxen
ibuprofen under 2007-2011. Den förskrivna volymen är uttryckt i måttet och ibuprofen under 2007-2011. Den förskrivna volymen är uttryckt i
DDD (definierade dygnsdoser). Jämförelse receptförskrivning måttet DDD (definierade i Örebro dygnsdoser). län
Definierade dygnsdoser (DDD) under febr-juli 2011 och febr-juli 2012
DDD
Jämförelse receptförskrivning i Örebro län
500 000
400 000
- 18,7 %
+ 13,4 %
Totala antalet DDD av
alla NSAID-preparat har
under motsvarande perioder
minskat med 2,6 %.
DDD
300 000
200 000
+ 2,6 %
2011
2012
100 000
0
Diklofenak Naproxen Ibuprofen
Fig 3. Receptförskrivning i Örebro län av diklofenak, naproxen och ibuprofen under perioden februari-juli
2011 respektive 2012. Den förskrivna volymen är uttryckt i måttet DDD (definierade dygnsdoser).
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
32 OKTOBER – 2012

Text: Maria Palmetun Ekbäck, Hudkliniken, USÖ
Gammal blodtrycksmedicin mot infantilt hemangiom
Foto: Maria Palmetun Ekbäck
Infantilt hemangiom hos en några månader gammal flicka.
Risk finns för negativ påverkan av synutvecklingen.
Förbättring kan ses efter någon månads behandling med
propranolol.
Fotona publiceras med tillåtelse av flickans föräldrar.
Vad är infantilt hemangiom?
Infantilt hemangiom (IH) är mycket vanligt hos barn och består av en komplex
mix av olika celltyper framförallt endoteliala celler (mesenchymala stamceller).
Regleringen av IH-tillväxt och involution är fortfarande inte klarlagd,
men det är visat att de proangiogenetiska faktorerna basic fibroblast growth
factor (bFGF) och vascular endothelial growth factor (VEGF) är involverade
under hemangiomets tillväxtfas.
IH finns hos 10 % av alla 1-åriga barn. IH är vanligare hos barn med kaukasiskt
ursprung (upp till 12 %). Frekvensen är högre hos flickor än pojkar 3:1.
Det kan ses i ännu högre utsträckning hos prematurer, som väger under
1500 g, men då är det troligen RICH = Rapid involuting congenital hemangioma.
De flesta IH tillväxer under barnets första levnadsår för att så
småningom tillbakabildas.
Behöver man behandla infantila hemangiom?
Ungefär 10 % av IH är behandlingskrävande och 1 % är livshotande.
Ögonnära IH som riskerar att störa synutvecklingen, eller om de sitter så att
det kan leda till näs- eller hörselgångs destruktioner ska behandlas. Om IH
finns internt, vanligaste lokalen är levern, så kan behandling också vara indicerad.
IH som förekommer i larynx (barnet kan då ha ”kruppliknande” hosta
och stridor) utgör också en behandlingsindikation, liksom om de är stora så
att en sekundär hjärtsvikt på grund av shuntning uppstår. Vid det sällsynta
Kasabach-Merrits syndromet sker en konsumtion av i första hand trombocyter,
och i dessa fall krävs snabb behandling. Vidare skall ulcererande IH
behandlas på grund av att de oftast är så smärtsamma att barnets tillväxt och
välmående påverkas. I fall där man misstänker att resttillståndet av IH kan
leda till ett vanställt utseende behandlar man också.
Behandling med propranolol
Fram till år 2008 utgjorde perorala steroider i dosen 2-3 mg/kg/dygn förstahandsval
när läkemedelsbehandling var indicerad. 2008 noterade den franska
pediatriska dermatologen Christine Léauté-Labrèze att propranolol, en icke
selektiv betablockerare, hade effekt på hemangiom. Orsaken till upptäckten
var att ett par spädbarn med problematiska IH behandlades med propranolol
på grund av sekundär hjärtsvikt. I det ena fallet utvecklade barnet en hypertrof
kardiomyopati och i det andra fallet förelåg en ökad volymsbelastning
och ett ökat cardiac output. I båda fallen noterades då kortison trappades ut,
men propranololbehandlingen behölls, att hemangiomet fortsatte att tillbakabildas.
Hypotesen var då att propranolol hade en egeneffekt på hemangiom.
Dessutom hade man noterat att de kutana hemangiomen redan under första
dygnet svarade på behandling genom att bli blekare och mjukare. I en senare
pilotstudie behandlades 9 patienter enbart med propranolol. Resultaten
rapporterades i ett letter to the Editor i New England Journal of Medicine.
Sedan dess har flera artiklar tillkommit i ämnet och intresset har varit
enormt och många barn world wide har behandlats med propranolol.
Propranolols effekt på tumören tror man beror på nedreglering av de proangiogenetiska
faktorerna VEGF och bFGF samt uppreglering av apoptos
hos kapillära endotelceller. Nyligen har det också föreslagits att renin-angiotensinsystemet
kan vara involverat i mekanismen. IH består av aberranta
prolifererande och differentierande mesodermderiverade endotelceller som är
reglerade av renin-angiontensinsystemet. Med anledning av detta har en forskargrupp
i Wellington, Nya Zeeland provat effekten av ACE-hämmare på IH
med lite skiftande resultat. I tre fall sågs en dramatisk förbättring, moderat
effekt i tre fall och långsamt svar hos tre patienter.
På hudkliniken, USÖ har vi behandlat barn med IH med propranolol sedan
2008. De barn som ska sättas in på propranolol läggs in på barnkliniken,
USÖ. Rutiner för detta har gemensamt tagits fram av sjuksköterska från
barnkliniken och läkare från barn- och hudkliniken. Vi har använt propranolol
i dosen 2 mg/kg/dag uppdelat på två doser. Alla patienter har blivit
dramatiskt förbättrade. Propranolol är nu förstahandsval när systemisk
behandling är aktuell. Det har varit mycket ovanligt med biverkningar. I ett
par fall har sömnstörningar av olika grad förekommit. Biverkningar ses sällan
hos barn vid den dosering som är aktuell vid hemangiombehandling, men
hypoglykemi, bradykardi, sömnstörningar/mardrömmar, hudreaktioner och
ökad hunger finns beskrivna. Mer ovanligt är illamående eller kräkningar
med minskad aptit som följd.
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
33 OKTOBER – 2012

Utdrag ur Information från Läkemedelsverket nr 3, maj 2012, www.lakemedelsverket.se
Ny biverkningslagstiftning från juli 2012
Vad är nytt?
• Definitionen av ”biverkning” har breddats.
Den tidigare definitionen ”skadliga och oavsedda reaktioner till följd
av godkänd användning av ett läkemedel i normala doser” har fått tillägget
”medicineringsfel och användning som inte omfattas av de villkor
som anges i godkännandet för försäljning av läkemedlet, t ex felaktig användning
och missbruk av läkemedlet”. Exempel på det senare kan vara
om symtom har uppkommit på grund av överdos, felanvändning, missbruk
eller medicineringsfel. Bristande effekt hos vacciner, antikonceptionsmedel
och läkemedel som används vid livshotande tillstånd jämställs
med allvarliga biverkningar och rapporteras i likhet med dessa.
• Apotekare/receptarier ska från och med juli 2012 rapportera
biverkningar.
• Register över biverkningar centraliseras till en EU-gemensam biverkningsdatabas,
EudraVigilance.
Registret innehåller rapporter från bl a läkare, tandläkare, sjuksköterskor,
farmacevter samt patienter/konsumenter.
Idag finns information om läkemedel som är godkända i hela
EU via det centraliserade godkännandeförfarandet och i slutet av
året räknar man med att samtliga läkemedel ska vara sökbara. Databasen
www.adrreports.eu innehåller rapporterade misstänkta allvarliga biverkningar
och med enbart den informationen går det inte att dra några
omedelbara slutsatser om vad som orsakat biverkningen.
• Information i biverkningsdatabasen EudraVigilance är sökbar både
för professionen och för allmänheten www.adrreports.eu
Allmänhet och sjukvårdspersonal får tillgång till begränsad information
så att enskilda individer inte kan identifieras.
Särskild övervakning införs för bl a nya läkemedel
Sverige har en hög biverkningsrapporteringsnivå och fortsatt rapportering
från förskrivare är väsentligt för en god säkerhetsövervakning av de läkemedel
som används på den svenska marknaden.
Det är viktigt att kunskap skyndsamt byggs upp när nya preparat introduceras
på marknaden. För att effektivisera detta införs sk ”särskild övervakning”.
Den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) kommer i samråd
med de nationella myndigheterna enas om vilka preparat som ska omfattas
av denna övervakning. Läkemedel godkända efter 1 januari 2011 som
innehåller nya aktiva substanser samt biologiska läkemedel kommer per
automatik att ingå i denna övervakning, då effektiv biverkningsrapportering
är särskilt angelägen i dessa fall.
Att ett läkemedel omfattas av särskild övervakning kommer att framgå av
både produktresumé och bipacksedel. Förskrivaren uppmanas i dessa fall
att informera patienten vid förskrivningstillfället, och uppmuntra till ökad
uppmärksamhet och rapportering av samtliga misstänkta biverkningar. Det är
viktigt att patienterna förstår att rapporteringen av alla eventuella biverkningar
behövs för att snabbare få den önskade kunskapen om läkemedlets
positiva och negativa effekter.
Vad ska rapporteras?
För samtliga läkemedel ska följande rapporteras:
• Dödsfall.
• Livshotande reaktioner.
• Biverkningar som leder till permanent skada eller långvarig funktionsnedsättning.
Databasen www.adrreports.eu innehåller rapporterade misstänkta allvarliga
biverkningar och med enbart den informationen går det inte att dra några
omedelbara slutsatser om vad som orsakat biverkningen. Det finns ytterligare
förklarande text kring detta på webbplatsen.
• Biverkningar som leder till sjukhusvård, eller förlängning av sjukhusvård.
• Nya, oväntade biverkningar och interaktioner.
• Biverkningar som tycks öka i frekvens eller allvarlighetsgrad.
För nya läkemedel och även andra läkemedel som omfattas av sk särskild
övervakning ska följande rapporteras:
• Samtliga misstänkta biverkningar.
Rapporteringskrav gäller även:
• Förgiftningar med och missbruk av nya läkemedel.
• Bristande effekt hos vacciner, antikonceptionsmedel eller hos läkemedel
som används för behandling av livshotande tillstånd.
Biverkningsrapporter skickas till:
Läkemedelsverket
Enheten för farmakovigilans
Biverkningsgruppen
Box 26
751 03 Uppsala
Det räcker att skicka en kopia av journalanteckning.
Samtliga rapporter hanteras med sekretess.
Läkemedelsverket uppmanar hälso- och sjukvårdspersonal att rapportera
redan vid misstanke om läkemedelsbiverkning. Det betyder att den som
rapporterar in biverkningen inte behöver ha tagit ställning till att ett orsakssamband
föreligger mellan läkemedel och den rapporterade händelsen.
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
34 OKTOBER – 2012

Läkemedelsinformation på våra villkor LIVV

Augusti 2012
Vi behöver din hjälp med att i första hand utvärdera Läkemedelskommitténs skriftliga
information – Rekommenderade läkemedel, Rapport läkemedel och hemsidan.
I vår strävan att bli ännu bättre är det viktigt för oss att veta vad du tycker. Vi hoppas därför att du vill
fylla i denna enkät angående skriftlig information från Läkemedelskommittén.
Läsarundersökning
Syftet med tidningen ”Rapport om läkemedel” är att ge kontinuerlig läkemedelsinformation som ett
komplement till våra rekommendationer i ”Rekommenderade läkemedel”. Tidningen ska kunna följa
nytillkomna läkemedel och nya rön om gamla läkemedel, föra fram frågor till debatt, motivera
kommitténs läkemedelsval. Läkemedelskommitténs hemsida www.orebroll.se/lakemedel är också en
kanal för kommitténs skriftliga information.
Maria Palmetun Ekbäck
Ordförande i Läkemedelskommittén vid Örebro läns landsting
A. Vem är Du?
Läkare i öppenvård
Läkare i slutenvård
Läkare under utbildning (AT/ST)
Sjuksköterska i öppenvård
Sjuksköterska i slutenvård
Annan profession: …………………………………………………………..
B. Känner Du till att det finns en läkemedelskommitté i Örebro läns landsting?
Ja Nej
C. Vilken kontakt har Du haft med läkemedelskommittén?
Deltagit i utbildningsdag (Läkemedelsinformation på våra villkor, LIVV)
Medlem i Läkemedelskommittén eller dess expertgrupper
Haft personlig kontakt med Läkemedelskommittén i något ärende
Ingen kontakt
Kommentarer:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
D. Läkemedelskommitténs ”Rekommenderade läkemedel”
ges ut vartannat år som tryckt bok. Vid större förändringar görs
däremellan uppdateringar på hemsidan.
Önskar Du i fortsättningen en tryckt bok?
Ja Nej
Stort tack för era svar!
Önskar Du få tillgång till ”Rekommenderade läkemedel” via en app till
mobil eller läsplatta?
Ja Nej
Kommentarer:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Sid 1/2
En enkätundersökning har genomförts för att få vägledning kring den skriftliga
informationen som Läkemedelskommittén ger ut. Knappt 600 besvarade
enkäten. Av dessa var ungefär lika många läkare som sjuksköterskor.
De synpunkter vi har fått från er kan sammanfattas på följande sätt:
• Majoriteten önskar även i fortsättningen få Läkemedelskommitténs
”Rekommenderade läkemedel” som tryckt bok. Boken ges ut vartannat år och
däremellan görs uppdateringar i nätversionen som finns på Läkemedelskommitténs
hemsida.
• Drygt en tredjedel önskar få tillgång till boken ”Rekommenderade läkemedel”
via en app till mobiltelefon eller läsplatta. Många påpekar dock att de
idag inte har tillgång till den tekniken på sitt arbete, men att det för framtiden
skulle vara värdefullt.
• Tidningen Rapport om läkemedel är välläst och innehållet anses aktuellt,
kliniskt förankrat, lättillgängligt med sammanfattningar och med lagom
omfattning. Knappt en tiondel har sällan eller aldrig nytta av innehållet i
tidningen.
• Allt material som ges ut av Läkemedelskommittén såsom boken Rekommenderade
läkemedel, tidningen Rapport om läkemedel, hanteringsrutiner,
kort och lathundar, Strama-riktlinjer, men också powerpointbilder från föreläsningar
finns på kommitténs hemsida, www.orebroll.se/lakemedel
Ca 60 procent av de svarande har besökt hemsidan och de flesta tycker att
informationen är bra och adekvat. Dock har knappt en femtedel av de som
varit inne på hemsidan sällan eller aldrig nytta av innehållet. Några önskar en
bättre sökfunktion från intranätet. Ca 40 procent av de svarande har aldrig
besökt hemsidan.
Läkemedelskommitténs arbetsutskott
Generiskt Lerkanidipin ingår i
läkemedelsförmånen
Det finns nu ett generiskt preparat Lerkanidipin Actavis som till skillnad
från Zanidip ingår i högkostnadsskyddet.
Lerkanidipin finns i följande förpackningar 10 mg – 28 st och 98 st samt
20 mg – 98 st.
Apoteken får inte byta från Zanidip till Lerkanidipin, utan nytt recept
på Lerkanidipin måste utfärdas. Trots att Läkemedelsverket har bedömt att
Zanidip och Lerkanidipin Actavis är utbytbara av medicinska skäl får apoteken
inte byta. Skälet är att läkemedel får bytas ut bara om båda dessutom
omfattas av läkemedelsförmånen när receptet utfärdas. Detta senare krav har
ifrågasatts av många, bland annat Läkemedelskommittéerna.
RAPPORT OM LÄKEMEDEL
36 OKTOBER – 2012