Mobus Parkinson, någon ny medicin på gång?
Mobus Parkinson, någon ny medicin på gång?
Mobus Parkinson, någon ny medicin på gång?
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
Morbus <strong>Parkinson</strong>, någon<br />
<strong>ny</strong> <strong>medicin</strong> på gång?<br />
Dag Nyholm, leg.läk., docent<br />
Neurologkliniken<br />
Inst. f. neurovetenskap,<br />
neurologi
Morbus <strong>Parkinson</strong>, någon<br />
<strong>ny</strong> <strong>medicin</strong> på gång?<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
<br />
Hur ställs diagnosen och vilka differentialdiagnoser finns? Vad<br />
innebär begreppet ”parkinsonism”?<br />
Är läkemedelsutlöst <strong>Parkinson</strong> vanligt?<br />
Hur ser sjukdomens naturalförlopp ut?<br />
Vilka behandlingar är aktuella vid de olika faserna? Vilka<br />
komplikationer och problem finns?<br />
Finns det någon ”broms<strong>medicin</strong>”?<br />
Används för lite av de mer avancerade behandlingarna (pumpar,<br />
DBS…)? Kan kostnaderna för sådan behandling försvaras?<br />
Hur ser framtiden ut när det gäller utveckling av <strong>ny</strong>a <strong>medicin</strong>er?<br />
Vilken vårdnivå bör gälla för patienter med <strong>Parkinson</strong>s sjukdom?
Många svar<br />
finns här:<br />
Finns att ladda ner<br />
som pdf från<br />
www.swemodis.se
Hur ställs diagnosen och vilka<br />
differentialdiagnoser finns? Vad<br />
innebär begreppet ”parkinsonism”?
<strong>Parkinson</strong>ism<br />
”<strong>Parkinson</strong>ism definieras som hypokinesi och rigiditet.”<br />
(Ibland ingår också tremor)
<strong>Parkinson</strong>s sjukdom – kardinalsymtom<br />
Tremor<br />
Bradykinesi<br />
Rigiditet<br />
Postural instabilitet<br />
Observerat av Dr James <strong>Parkinson</strong>, An essay<br />
on the shaking palsy, London, 1817
<strong>Parkinson</strong>s sjukdom –<br />
icke-motoriska symtom<br />
Tanketröghet<br />
Nedsatt luktsinne<br />
Smärta<br />
Sömnstörning<br />
Depression<br />
Förstoppning<br />
Demens – viss ökning i sena stadier<br />
Vanliga, men det är de motoriska symtomen<br />
som ger diagnosen
<strong>Parkinson</strong>s sjukdom – diagnostik<br />
Klinisk diagnos! (Kriterier finns, se www.swemodis.se)<br />
Inget diagnostiskt test (utöver effekt av läkemedel)<br />
SPECT (DaT-scan), PET<br />
Histopatologisk diagnostik postmortalt
Atypisk parkinsonism<br />
(= <strong>Parkinson</strong> plus-syndrom)<br />
Flera liknande sjukdomar som ofta är mindre lätta att behandla.<br />
• Multipel systematrofi (MSA)<br />
MSA-A (autonom dysfunktion)<br />
MSA-C (cerebellär dysfunktion)<br />
MSA-P (parkinsonismen dominerar)<br />
• Progressiv supranukleär paralys (PSP) – ögonmotorik!<br />
• Corticobasal degeneration (CBD) – alien limb<br />
• (Cerebro-)Vaskulär parkinsonism, status lacunaris<br />
• Lewykroppsdemens – demens samtidigt som parkinsonism.<br />
Hallucinationer tidigt.
Är läkemedelsutlöst <strong>Parkinson</strong><br />
vanligt?
Läkemedelsutlöst parkinsonism<br />
Alla neuroleptika utom clozapin och quetiapin<br />
Mindre vanligt nu tack vare atypiska neuroleptika<br />
Vanligare med åldern<br />
Svårt särskilja kliniskt – DaT-scan kan hjälpa<br />
Lika vanligt som idiopatisk <strong>Parkinson</strong>s sjukdom<br />
enligt spansk studie<br />
Seijo-Martinez M, Castro Del Rio M, Rodriguez Alvarez J, et al. Prevalence of<br />
parkinsonism and <strong>Parkinson</strong>'s disease in the Arosa Island (Spain): a community-based<br />
door to door survey. J Neurol Sci 2011;304(1-2):49-54.
Hur ser sjukdomens<br />
naturalförlopp ut?
<strong>Parkinson</strong>s sjukdom - naturalförlopp<br />
Neurodegenerativ sjukdom<br />
Fram till 1960-talet fanns ingen behandling<br />
Patienterna blev till slut helt orörliga
Normalrörlig vid optimal L-DOPA-koncentration<br />
Nyholm et al., Clin Neuropharmacol 2003
TIDIG FAS<br />
TREMOR<br />
RIGIDITET<br />
HYPOKINESI<br />
KOMPLIKATIONSFAS<br />
DYSKINESIER<br />
SYMTOMFLUKTUATIONER<br />
PSYKISKA SYMTOM<br />
SYMTOMFÖRBÄTTRING<br />
SYMTOMUTVECKLING<br />
MED L-DOPA BEHANDLING<br />
3 5<br />
ÅR<br />
SYMTOMUTVECKLING<br />
UTAN TERAPI<br />
Design: Håkan Askmark
Vilka behandlingar är aktuella<br />
vid de olika faserna?<br />
Vilka komplikationer och<br />
problem finns?
Progress av <strong>Parkinson</strong>s sjukdom<br />
L-dopa koncentration<br />
Stabil fas Tidig komplikationsfas Komplikationsfas Sen komplikationsfas Tid<br />
Tidig fas<br />
”de goda åren”<br />
Dopamin kan lagras<br />
Tröskel för<br />
symtomlindring bara<br />
på morgonen<br />
Dosglapp<br />
Korta off-perioder<br />
Dosglapp och<br />
dyskinesier<br />
Förutsägbara<br />
fluktuationer med<br />
hyperkinesier<br />
Definierat terapeutiskt<br />
fönster<br />
On-off-fluktuationer<br />
Oförutsägbar rörlighet<br />
Mycket smalt<br />
terapeutiskt fönster<br />
= Normal rörlighet<br />
= <strong>Parkinson</strong>ism<br />
= Dyskinesier<br />
Nyholm. <strong>Parkinson</strong>ism<br />
Rel Disord 2007
Farmakoterapi<br />
L-dopa + dekarboxylashämmare<br />
Dopaminagonister<br />
MAO-B-hämmare<br />
COMT-hämmare<br />
Glutamatantagonister (NMDA)<br />
Antikolinergika<br />
Madopark, Sinemet,<br />
Levodopa/Carbidopa Ratiopharm,<br />
Stalevo, Duodopa<br />
Cabaser, Pravidel, Requip, Sifrol,<br />
Apo-go (apomorfin), Neupro<br />
Azilect, Eldepryl, Selegilin<br />
Comtess, Tasmar<br />
amantadinhydroklorid ex tempore<br />
Akineton, Disipal, Pargitan,<br />
Tremoquil
pramipexol pramipexol<br />
kabergolin<br />
kabergolin<br />
tolkapon<br />
tolkapon<br />
Den <strong>ny</strong>a läkemedelspaletten, 2012<br />
Design: Håkan Askmark<br />
ropinirol ropinirol<br />
bromokriptikriptin<br />
bromo-<br />
depre<strong>ny</strong>l<br />
depre<strong>ny</strong>l<br />
amantadin amantadin<br />
L-DOPA L-DOPA<br />
+ + DCI DCI<br />
rotigotin rotigotin<br />
rasagilin rasagilin<br />
entakapon<br />
entakapon<br />
L-DOPA<br />
+ DCI +<br />
entakapon<br />
apomorfin<br />
L-DOPA<br />
duodenalt<br />
antikolinergika
Motorikfluktuationer vid <strong>Parkinson</strong>s sjukdom<br />
After:<br />
3 - 5 years 31%<br />
5 - 7 years 50%<br />
10 - 12 years 84%<br />
of levodopa treatment<br />
Rinne, 1983
Sen sjukdomsfas<br />
Patient B<br />
4,5<br />
10<br />
µg/ml<br />
2,25<br />
0<br />
VAS<br />
0<br />
Time (10 hrs)<br />
-10<br />
L-DOPA<br />
Motor function<br />
Fluktuationerna i L-dopa-koncentrationen avspeglas<br />
med tiden i fluktuationer i patientens rörlighet, från<br />
underrörlighet till överrörlighet<br />
Nyholm et al., 2002
Behandling i olika former
<strong>Parkinson</strong>s sjukdom – <strong>medicin</strong>biverkningar<br />
Tidiga:<br />
Illamående/aptitförlust<br />
Sena:<br />
Överrörlighet (vanligast!)<br />
Blodtrycksfall<br />
Hallucinationer<br />
Motoriska fluktuationer<br />
Cave antihypertensiv beh.<br />
Behandla ev.: Seroquel (quietapin),<br />
eller Leponex (clozapin)
Prescribing Patterns of Antiparkinsonian Agents in Europe<br />
Rosa et al. Mov Disord 2010
Finns det någon<br />
”broms<strong>medicin</strong>”?
Broms<strong>medicin</strong>?<br />
Enkla svaret: Nej.<br />
Men å andra sidan:<br />
Nästan normaliserad överlevnad idag<br />
Möjligen ”sjukdomsmodifierande” effekt av<br />
läkemedel
Används för lite av de mer<br />
avancerade behandlingarna<br />
(pumpar, DBS…)?<br />
Kan kostnaderna för sådan<br />
behandling försvaras?
Används för lite av de mer avancerade<br />
behandlingarna (pumpar, DBS…)?<br />
Ja, sannolikt<br />
Regionala skillnader<br />
Avancerade behandlingar gör möjligen bättre <strong>ny</strong>tta<br />
tidigare i förloppet – studier pågår<br />
Men – har vi råd? Hälsoekonomiska studier pågår<br />
Arbetsförmåga en viktig aspekt
Ny farmakoterapi och hälsoekonomi<br />
Läkemedelsförmånsnämnden (LFN) (Numera TLV):<br />
Duodopa 2007-09-07<br />
”Idag får cirka 80 personer i Sverige behandling med Duodopa. För att dessa<br />
svårt sjuka patienter inte ska behöva avbryta sin behandling kommer de få<br />
Duodopa subventionerat även fortsättningsvis. Däremot kommer inga <strong>ny</strong>a<br />
patienter att kunna få Duodopa subventionerat.<br />
För att Duodopa ska få subvention igen krävs antingen att företaget kommer in<br />
med en <strong>ny</strong> ansökan med ett lägre pris eller att det kan lämna in <strong>ny</strong> information<br />
om läkemedlets effekter vid behandling av <strong>Parkinson</strong>.”<br />
Neupro 2007-11-26<br />
”Subventionen är dock begränsad till patienter med <strong>Parkinson</strong>s sjukdom som<br />
behöver läkemedelstypen dopaminagonister och som inte kan ta tabletter.”
Hur ser framtiden ut när det<br />
gäller utveckling av <strong>ny</strong>a<br />
<strong>medicin</strong>er?
Någon <strong>ny</strong><br />
<strong>medicin</strong> på<br />
gång?<br />
Ja!<br />
Meissner et al.<br />
Priorities in <strong>Parkinson</strong>'s<br />
disease research. Nat<br />
Rev Drug Discov. 2011<br />
May;10(5):377-93.
Syften med <strong>ny</strong>a behandlingar<br />
Motorisk symtomlindring<br />
Förbättra gångförmåga<br />
Förhindra/minska dyskinesier<br />
Förhindra/minska hallucinationer<br />
Förhindra/minska depression<br />
Förhindra/minska sömnstörning<br />
Förhindra/minska autonom dysfunktion<br />
Neuroprotektion<br />
Meissner et al. Priorities in <strong>Parkinson</strong>'s disease research. Nat Rev Drug Discov. 2011;10:377-93.
”Dosautomaten”<br />
”Mikrotabletter”,<br />
5 mg L-dopa,<br />
1,25 mg<br />
karbidopa<br />
Bredenberg et al., Int J Pharm 2003<br />
Nyholm et al., Clin Neuropharmacol 2012; in press
Vilken vårdnivå bör gälla<br />
för patienter med<br />
<strong>Parkinson</strong>s sjukdom?
Samverkan mellan olika vårdenheter<br />
SWEMODIS, 2011 www.swemodis.se
Tack för er uppmärksamhet!
Change language