Modern UVI-behandling â gÃ¥r den ihop med antibiotikamÃ¥len?
Modern UVI-behandling â gÃ¥r den ihop med antibiotikamÃ¥len?
Modern UVI-behandling â gÃ¥r den ihop med antibiotikamÃ¥len?
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Modern</strong> <strong>UVI</strong>-<strong>behandling</strong> – går <strong>den</strong> <strong>ihop</strong> <strong>med</strong> antibiotikamålen?<br />
Nils Rodhe<br />
Distriktsläkare<br />
Falu Vårdcentral, Falun<br />
Centrum för Klinisk Forskning, Dalarna
• Kvinnor<br />
• Män<br />
• Äldre
Cystit hos kvinnor
Obehagligt
Men ofarligt<br />
– Sällan komplikationer<br />
– Inget samband <strong>med</strong> senare högt<br />
blodtryck/försämrad njurfunktion<br />
– 30% symtomfria inom en vecka utan<br />
<strong>behandling</strong><br />
– Behandling - förkortar ti<strong>den</strong> <strong>med</strong> symtom
Cystit hos kvinnor<br />
• Symtom<br />
• Diagnostik<br />
• Behandling<br />
• Profylax
Hur diagnostiseras cystiter hos<br />
kvinnor på din arbetsplats?
Symtom och kliniska fynd vid <strong>UVI</strong><br />
Medina-Bombardo et al, Spanien 2012
The Urine Examination. Joos van Craesbeeck, 1605-1661
Urinsticka<br />
• Nitrit<br />
• Leukocyter
Urinodling<br />
• Behandlingssvikt / täta recidiv<br />
• Nyligen sjukhus- eller utlandsvistelse<br />
• Misstanke om komplicerad infektion<br />
• Gravida<br />
• Män<br />
• Äldreboen<strong>den</strong>?
Varför urinodling hos äldre?<br />
• Oftare resistenta bakterier<br />
• Ger möjlighet till aktiv expektans<br />
• Dock: Positivt urinodlingssvar måste<br />
hanteras varsamt
ESBL<br />
• Bildar enzym som bryter ner penicilliner<br />
• Tarmbakterier - främst E coli och Klebsiella<br />
• Symtomfria bärare<br />
• Problem vid infektioner
ESBL
Cystit hos kvinnor<br />
• Symtom<br />
• Diagnostik<br />
• Behandling<br />
• Profylax
E. coli resistens 1996-2011
Andel resistenta E. coli<br />
Primärvårdspatienter Lab-rapporterade odlingar<br />
Trimetoprim 17.5 28.7<br />
Ciprofloxacin 8.7 13.9<br />
Schmiemann et al, Tyskland 2012
Behandling<br />
• Vid lindriga besvär - avvakta <strong>med</strong><br />
antibiotika?<br />
• NSAID?<br />
• Antibiotika<br />
– Nitrofurantoin 50 mg x3 i 5 dygn<br />
– Pivmecillinam 200 mg x3 i 5 dygn<br />
• Ev. till kvinnor< 50år 400 mg x2 i 3 dygn<br />
– Trimetoprim 160 mg x2 i 3 dygn<br />
– Fosfomycin?<br />
Bleidorn et al, Tyskland 2010
Cystit hos kvinnor<br />
• Symtom<br />
• Diagnostik<br />
• Behandling<br />
• Profylax
35-årig kvinna som du nu ger <strong>behandling</strong> för <strong>den</strong><br />
fjärde cystiten på ett år. Vad föreslår du henne i<br />
första hand framöver?
Profylax vid recidiverande cystiter<br />
Dokumenterad effekt:<br />
•Självordinerad <strong>behandling</strong><br />
•Profylax <strong>med</strong> antibiotika:<br />
– Trimetoprim 100mg eller nitrofurantoin 50mg<br />
– 1 tablett vid samlag eller 1 tablett t n<br />
– Utvärdera efter 4-6 månader<br />
•Östrogen lokalt till äldre kvinnor
Metenaminhippurat (Hiprex)<br />
• Cochrane 2012 – 13 studier:<br />
– Korttidsprofylax hos individer <strong>med</strong> normala<br />
urinvägar – ja<br />
– Långtidsprofylax – nja – behövs mer studier<br />
– Saknar effekt vid neurogena blåsrubbningar<br />
eller när det föreligger andra fel i urinvägarna<br />
– Få biverkningar
Tranbär<br />
• Cochrane 2008 - 10 studier:<br />
– Möjligen viss förebyggande effekt<br />
• Cochrane 2012 - 24 studier:<br />
– Tyvärr ingen påvisad förebyggande effekt<br />
– Svårt genomföra långtids<strong>behandling</strong>
Män <strong>med</strong> <strong>UVI</strong><br />
• Problem<br />
– Få studier<br />
– Stigande kinolonresistens<br />
– Prostata
Män <strong>med</strong> <strong>UVI</strong><br />
• Febril <strong>UVI</strong><br />
• Afebril <strong>UVI</strong><br />
• ABU
Män <strong>med</strong> <strong>UVI</strong><br />
• Febril <strong>UVI</strong>: Påverka bakterier i prostata<br />
– Ciprofloxacin i 2 veckor<br />
• Afebril <strong>UVI</strong>: Behandlingsmål - eliminera<br />
bakterier från urinen för symtomfrihet<br />
– Mecillinam eller nitrofurantoin i 1 vecka<br />
• ABU<br />
– Inte behandla
KAD<br />
• Alltid bakteriuri inom 2 veckor<br />
• Urinsticka tillför mycket lite information<br />
• Ofta flera olika bakterier<br />
• Behandling bara vid symtom<br />
• Urinodling bara inför eventuell <strong>behandling</strong>
Antibiotikaanvändning i olika åldrar<br />
500<br />
450<br />
Recept/1000<br />
invånare/år<br />
400<br />
350<br />
300<br />
250<br />
200<br />
Övrig antibiotika<br />
<strong>UVI</strong>-antibiotika<br />
150<br />
100<br />
50<br />
0<br />
0-6 år 7-19 år 20-59 år 60-79 år 80 +<br />
Swedres 2009
Sköterskan på äldreboende ringer: 85-årig kvinna <strong>med</strong><br />
demenssjukdom har sista dagarna varit mycket trött. Sovit<br />
mer än vanligt. Ingen feber. Urinsticka nu på morgonen<br />
visar positiv nitrit. Brukar ha <strong>UVI</strong>:er. Vad gör du?
Asymtomatisk bakteriuri, ABU<br />
• Växt av bakterier i urinen hos en individ utan<br />
symtom på urinvägsinfektion<br />
• Strikt definition: samma bakterie i upprepat<br />
kontrollprov (kvinnor)
ABU<br />
Flickor 1-2%<br />
Kvinnor, 20-50 år 1-5%<br />
Gravida 3-5%<br />
Kvinnor, 50-70 år 5-15%<br />
Kvinnor, >70 år 15-20%<br />
Sjukhemsboende 25-50%<br />
♀<br />
Yngre män 60 år ökande mot 5-10%<br />
Sjukhemsboende 15-30%
ABU ska inte behandlas<br />
Undantag:<br />
• Gravida<br />
• Män inför prostataoperation
ABU<br />
• Mycket vanligt hos äldre<br />
• ”Snällare” bakterier – skyddar mot<br />
allvarligare infektioner<br />
• Antibiotika vid ABU ökar risken för:<br />
– Symtomgivande <strong>UVI</strong><br />
– Biverkningar<br />
– Resistenta bakterier
Hm, hur var det <strong>med</strong> <strong>den</strong><br />
här patienten då?<br />
Jouranteckning på vårdcentralen, (kvinna, 83 år):<br />
”Sköterskan på Herrhagsgår<strong>den</strong> ringer och berättar att<br />
pat sista dagarna varit mkt trött. Sovit mer än vanligt.<br />
Multistix nu på morgonen visar pos nitrit. Insätter<br />
Selexid 200mgx3 i 7 dagar.”
Diagnostisk utmaning<br />
• Ospecifika allmänsymtom – varierar<br />
• Dålig dag<br />
• Annat infektionsfokus<br />
• Psykosocial påfrestning<br />
• Medicinering<br />
• Förstoppning<br />
• mm mm<br />
• Hur värdera ev. cystitsymtom hos dement?
• Kan man <strong>med</strong> något prov skilja mellan<br />
ABU och cystit i tveksamma fall?
Vita på urinstickan<br />
80%<br />
60%<br />
40%<br />
20%<br />
Ej ABU (n=363)<br />
ABU (n=69)<br />
Cystit (n=16)<br />
0%<br />
0 1 2 3 4
Annan provtagning<br />
• Temp?<br />
• CRP?<br />
• Interleukin-6??
Nå, hur ska man göra då?<br />
• Försiktighet <strong>med</strong> urinprov<br />
• Kan leda till tankefel<br />
• Fundera över andra orsaker<br />
• Vänta lite<br />
• Aktiv expektans – vänta och se<br />
• Fördröjd förskrivning
Är det en <strong>UVI</strong>?<br />
Urinen luktar pyton<br />
CRP 50<br />
Förvirring<br />
Feber<br />
Illamående<br />
Hosta<br />
Positiv nitrit Leukocyter 2+<br />
Urinodling positiv<br />
Blod i urinen<br />
Trötthet<br />
Nedsatt aptit<br />
Inte sig lik<br />
Tränger på<br />
Svider<br />
Kissar ofta<br />
Ont flanken<br />
Urininkontinent
<strong>Modern</strong> <strong>UVI</strong>-<strong>behandling</strong> – går <strong>den</strong> <strong>ihop</strong> <strong>med</strong><br />
antibiotikamålen?<br />
• Javisst, om vi:<br />
– Lyssnar på patienterna<br />
– Gör en klinisk bedömning<br />
– Tar och tolkar urinprov <strong>med</strong> förstånd<br />
– I lämpliga situationer tillämpar fördröjd<br />
förskrivning<br />
– Sparar kinolonerna
Hur diagnostiseras cystiter hos<br />
kvinnor på din arbetsplats?<br />
1. Vi använder checklista där möjlighet finns för<br />
cystitdiagnostik och <strong>behandling</strong> per telefon,<br />
utan urinprov<br />
2. Vi har ingen särskild checklista för<br />
cystitdiagnostik men skriver ofta ändå ut<br />
antibiotika per telefon, utan urinprov<br />
3. Vi skriver sällan ut antibiotika för<br />
cystit<strong>behandling</strong> utan urinprov<br />
4. Inte relevant eftersom vi på min arbetsplats<br />
inte behandlar kvinnor <strong>med</strong> cystiter
35-årig kvinna som du nu ger <strong>behandling</strong> för <strong>den</strong><br />
fjärde cystiten på ett år. Vad föreslår du henne i<br />
första hand framöver?<br />
1. Långtids<strong>behandling</strong> <strong>med</strong> antibiotika<br />
2. Självordinerad <strong>behandling</strong> vid symtom eller<br />
efter samlag (recept utskrivet i förväg)<br />
3. Hiprex dagligen<br />
4. Tranbärsjuice dagligen<br />
5. Inget av ovanstående
Sköterskan på äldreboende ringer: 85-årig kvinna <strong>med</strong><br />
demenssjukdom har sista dagarna varit mycket trött. Sovit<br />
mer än vanligt. Ingen feber. Urinsticka nu på morgonen<br />
visar positiv nitrit. Brukar ha <strong>UVI</strong>:er. Vad gör du?<br />
1. Sätter in antibiotika utan vidare provtagning<br />
2. Avvaktar utan vidare provtagning<br />
3. Odlar och sätter in antibiotika direkt<br />
4. Odlar och avvaktar svaret<br />
5. Gör ett ”hembesök” för bedömning
Change language