Behandling av depression och Ã¥ngestsyndrom â hur gör vi i praktiken?
Behandling av depression och Ã¥ngestsyndrom â hur gör vi i praktiken?
Behandling av depression och Ã¥ngestsyndrom â hur gör vi i praktiken?
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>Behandling</strong> <strong>av</strong> <strong>depression</strong> <strong>och</strong><br />
ångestsyndrom – <strong>hur</strong> gör <strong>vi</strong> i<br />
<strong>praktiken</strong>?<br />
Allmänläkare<br />
Malin André<br />
Britsarvets VC <strong>och</strong> Centrum för<br />
klinisk forskning, Falun
Disposition<br />
• Bakgrund (professor Cecilia Björkelund)<br />
• Egna erfarenheter<br />
• Praxis studie från Socialstyrelsen<br />
• Konklusion
• Närmare var tionde<br />
allmänläkarpatient är<br />
deprimerad, <strong>och</strong> mer än var<br />
tionde har ett ångestsyndrom<br />
• De allra flesta söker för<br />
somatiska symtom (trötthet,<br />
sömnbesvär)<br />
• Samsjukligheten hög -<br />
<strong>depression</strong> hos<br />
– 20-40% <strong>vi</strong>d hjärtinfarkt<br />
– 25-50% <strong>vi</strong>d stroke<br />
– 50 % <strong>vi</strong>d cancer<br />
– 30 % <strong>vi</strong>d kronisk smärta<br />
– 60 % <strong>vi</strong>d svår tinnitus<br />
• ¾-delar <strong>av</strong> all<br />
antidepressiv medicinering
Att se<br />
Att förstå
Att se<br />
Att förstå<br />
Att diagnostisera
Att hålla kvar<br />
Att anpassa
Att hålla kvar<br />
Att anpassa<br />
Att behandla
Vi ser <strong>och</strong> förstår<br />
• I den patientcentrerade konsultationen<br />
• både den modstulne<br />
<strong>och</strong> den deprimerade
Vi ser (<strong>och</strong> känner igen)<br />
• Patienten med klassiska<br />
<strong>depression</strong>ssymtom<br />
• Patienter med panikattack
Vi ser ofta inte (har svårt<br />
känna igen)<br />
• Patienten med <strong>depression</strong> i samband<br />
med kroppslig sjukdom<br />
• Patienten där missbruk bidrar till<br />
<strong>depression</strong> <strong>och</strong> ångest
Vi har svårt att förstå (<strong>och</strong><br />
känna igen)<br />
• Unge vuxne med mössan på som<br />
tappat greppet om livet<br />
• Patienten med ångest <strong>och</strong> mycket<br />
kroppsliga symtom o/e kroppslig<br />
sjukdom
Vi håller kvar<br />
• När <strong>vi</strong> har en god kontinuitet
Vi tappar lätt bort<br />
• Över tid<br />
• När kontinuiteten är sämre<br />
• I vårdens övergångar
Att anpassa vården<br />
• Andra professioner <strong>och</strong> kompetenser:<br />
psykolog, psykiatriker, arbetsterapeuter,<br />
sjukgymnaster, kuratorer,<br />
psykiatrisjuksköterskor mm ofta långt<br />
bort
Miljoner DDD<br />
250<br />
200<br />
Antidepressiva öppen o sluten vård - Riket<br />
Antidepressiva<br />
totalt<br />
150<br />
SSRI<br />
100<br />
50<br />
0<br />
Källa: www.apoteket.se<br />
1985 1990 1995 2000 2005<br />
År<br />
mirtazapin<br />
venlafaxin<br />
TCA<br />
Övriga
Vi blundar (<strong>och</strong> expedierar)<br />
• I läkarrollen i äldrevården
Antidepressiva medel (N06A) på recept i Sverige År 2008<br />
25<br />
Antal DDD / 100 invånare / dag<br />
Antal DDD / 100 invånare / dag<br />
20<br />
15<br />
10<br />
5<br />
K<strong>vi</strong>nna<br />
Man<br />
0<br />
5 - 14 15 - 44 45 - 64 65 - 74 75 - 84 85 -<br />
Källa: Läkemedelsregistret Soc.<br />
Ålder
DDD / 1 000 inv / dag<br />
200<br />
180<br />
160<br />
140<br />
120<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
Antidepressiva - Riket<br />
85 -<br />
75 - 84<br />
45 - 64<br />
65 - 74<br />
Alla åldrar<br />
15 - 44<br />
20<br />
0<br />
Källa: Xplain, Apoteket AB<br />
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006<br />
År<br />
5 - 14<br />
0 - 4
Vård <strong>av</strong> patienter med<br />
<strong>depression</strong> <strong>och</strong> ångest – en<br />
nulägesrapport<br />
Ingvar Krakau <strong>och</strong> Ejda Hassler<br />
Socialstyrelsen 2008
Källor <strong>och</strong> tillvägagångssätt<br />
Registerstudier<br />
Region Skåne, Västra Götaland, Östergötland <strong>och</strong> Norrbotten (Kalix)<br />
• Tvärsnittstudie <strong>av</strong> vårdutnyttjande<br />
Alla indi<strong>vi</strong>der som fått diagnos <strong>depression</strong> eller ångest eller farmaka<br />
mot dessa tillstånd under ett år (2006)<br />
• Longitudinell studie <strong>av</strong> nyinsjuknade<br />
Alla indi<strong>vi</strong>der med ny episod <strong>av</strong> <strong>depression</strong> under 2006 följdes under<br />
tolv månader<br />
• Läkemedelsregistret<br />
Journalstudie<br />
En vårdcentral <strong>och</strong> korresponderande psykiatrisk sektorsmottagning<br />
Övrigt
• 2/3 <strong>av</strong> patienterna nyinsjuknade med<br />
<strong>depression</strong> sökte i primärvården<br />
• 1/3 <strong>av</strong> patienterna har haft kontakt med<br />
både psykiatri <strong>och</strong> primärvård
Sällan används<br />
• Checklista för diagnos<br />
• Skattningsskala för <strong>depression</strong>sdjup
<strong>Behandling</strong><br />
• 80% <strong>av</strong> patienterna får farmakologisk<br />
behandling<br />
• Majoritet behandlade med<br />
antidepressiva saknar diagnos, ffa inom<br />
somatisk vård<br />
• 10-50% samtalsbehandling
Uppföljning <strong>av</strong> patienter med <strong>depression</strong><br />
Hälften <strong>av</strong> patienterna med nydiagnostiserad <strong>depression</strong> har ej<br />
träffat läkare inom 3 månader,<br />
100<br />
80<br />
60<br />
40<br />
20<br />
0<br />
indexbesök<br />
3 mån<br />
6 mån<br />
Läkare Region Skåne<br />
Läkare Östergötland<br />
Läkare Västra Götaland<br />
Läkare Norrbotten (Kalix)
Lokal kvalitetsstudie<br />
Indi<strong>vi</strong>der tillhörande befolkningen inom en vårdcentrals<br />
betjäningsområde som under år 2003 <strong>av</strong> behandlande läkare<br />
uppfattats som deprimerade identifierades genom genomgång<br />
<strong>av</strong> register <strong>och</strong> journaler på vårdcentralen (n102) <strong>och</strong> motsvarande<br />
psykiatriska mottagning (N=9)
Resultat<br />
Över 90% <strong>av</strong> nytillkomna deprimerade identifierades<br />
på vårdcentralen.<br />
För samtliga patienter på psykiatrimottagningen <strong>och</strong> för var<br />
femte vårdcentralspatient saknades ICD-diagnos för<br />
indexbesöket<br />
För endast hälften <strong>av</strong> patienterna fanns det tillräcklig<br />
information i journalen för att diagnosen <strong>depression</strong> skulle<br />
kunna fastställas.<br />
Patienternas tillfrisknade ifrån <strong>depression</strong> beskrevs endast<br />
anekdotiskt, <strong>vi</strong>lket omöjliggjorde bedömning <strong>av</strong> given behandling<br />
Informationsutbytet mellan vårdcentral <strong>och</strong> psykiatrisk<br />
mottagning var sparsamt
Sammanfattning<br />
Patienter med <strong>depression</strong> <strong>och</strong> ångest<br />
finns i hela sjukvården<br />
Studier <strong>av</strong> dokumenterad praxis <strong>vi</strong>sar en<br />
rapsodisk verksamhet
En sjukdom i taget<br />
Kropp för sig <strong>och</strong> själ för sig<br />
• Så är <strong>vi</strong> utbildade<br />
• Så är sjukvården uppbyggd<br />
• Vi har svårt att hantera livets brokighet<br />
<strong>och</strong> <strong>vi</strong>llervalla
Patientcentrerad konsultation<br />
• Med patientcentrerad konsultation<br />
identifieras både patienten nedslagen<br />
<strong>av</strong> livets motighet <strong>och</strong> patienten med<br />
<strong>depression</strong>
• Återbesök med kontinuitet lika effektivt<br />
som medicinering
Konsultationens terapeutiska<br />
effekter…<br />
• - Norwegian naturalistic treatment study of<br />
<strong>depression</strong> in general practice (1999)<br />
• 24 v RCT<br />
• 3 armar – placebo, sertralin, mianserin<br />
• Återbesök v 1,2,3,4,6,8,12,16,20, 24 – 10 ggr!<br />
• De med förstagångsinsjuknande - ingen<br />
signifikant skillnad vad gäller tillfrisknande
Patienten som söker för nytt<br />
besvär <strong>vi</strong>ll<br />
• Veta vad det är<br />
• Få reda på <strong>hur</strong> det kommer att gå<br />
• Lära sig vad man kan göra själv<br />
Patienter med <strong>depression</strong>/ångest<br />
• Också förtröstan <strong>och</strong> tillit
Idag<br />
• Patientcentrerad konsultation - god hjälp<br />
• Allmänläkare undervärderar betydelsen <strong>av</strong><br />
sitt eget arbete<br />
• När <strong>vi</strong> ser <strong>och</strong> förstår- hjälp nu <strong>och</strong> till nästa<br />
återbesök<br />
• Utelämnade till den kompetens <strong>vi</strong> har i vår<br />
egen organisation<br />
• Enbart muntlig information, anhöriga sällan<br />
med
Motverkande budskap!
Förbättring kräver<br />
• Struktur<br />
– Organisation, vårdprogram, rutiner<br />
• Resurser<br />
• Kompetens
Kropp <strong>och</strong> själ under samma tak<br />
• Gagnef modellen<br />
• Primärvård <strong>och</strong> psykiatrin integrerad<br />
• Rutiner <strong>och</strong> vårdprogram<br />
• Allmänläkare ledare
Change language