Beredningsunderlag elrullstol 08.pdf - jll.se

Jämtlands läns landsting 1
BEREDNINGSUNDERLAG FÖR LÅN AV ELDRIVEN RULLSTOL
insänds komplett ifyllt tillsammans med förskrivning/rekvistion samt särskilt hjälpmedelsbeslut
Ankomstdatum/Stämpel (stämplas hos HMC)
FÖRSKRIVARE ansvarig utprovare
sida 3-5 i underlaget
Arbterapeut:
Namn:
Arbetsplats/adress:
MOTTAGARE (Brukare)
Persnr:
Namn:
Adress:
Telefon:
Telefon:
Datum:
Signatur:
LÄKARE ansvarig för medicinsk bedömning
sida 2 i underlag
Ev KONTAKTPERSON
Namn:
Namn:
Arbetsplats/adress:
Telefon:
Telefon:
LEVERANSADRESS: (Om annan än hemadress)
Datum:
Signatur:
Handläggare på HMC: (ifylles av HMC)
Beredning i sin helhet: (ifylles av HMC)
Behöver kompletteras
Tillstyrks
Avslås
Skickas till:
Hjälpmedelscentralen Tel: 063-153286
Östersunds sjukhus fax: 063-154394
831 83 ÖSTERSUND
HMC/Östersund/JLL 08

MEDICINSKT UNDERLAG GÄLLANDE FÖRUTSÄTTNINGAR FÖR FRAMFÖRANDE AV ELRULLSTOL
Diagnos:
Brukarens namn: 2
Anamnes:
Prognos:
Syn:
Visus Höger Vänster
Synfält (Donder) Höger Vänster
Hörsel:
Uppfattas vanligt tal på avstånd (1 - 4 m)
Höger
JA
NEJ
Vänster
JA
NEJ
Andra faktorer som kan påverka förmågan att framföra elrullstol:
Vakenhet:
Omdöme:
Reaktion:
Perception:
Psyk. status:
Medicinering:
Epilepsi:
Övrigt:
Vikt:
kg
Sammanfattning av medicinsk bedömning (hinder och vinster vid bruk av elrullstol):
Finns hinder som kan medföra fara för brukaren själv eller andra:
JA
NEJ
Om JA, tros detta kunna avhjälpas med villkorad användning:
JA
NEJ
Typ av villkor:
tex.endast vissa miljöer, vårdpersonal måste medfölja el dyl
Utökad bedömning finns i bilaga
sign/
HMC/Östersund /JLL 08

FUNKTIONS- /AKTIVITETSBEDÖMNING FÖR BRUK AV ELRULLSTOL
Brukarens namn: 3
Funktion / Aktivitet: beskriv brukarens aktivitetsnedsättning som är av betydelse.
(motorik, rörelseinkränkningar, koordination, styrka, felställningar, spasticitet, tremor etc.)
Nuvarande förflyttnings- och överflyttningssätt:
Familj/närstående:
Boende:
Ange om behov finns av bostadsanpassning för att möjliggöra användning/förvaring/laddning:
Ange hur förvarings- och laddutrymme (torrt och helst frostfritt) skall ordnas:
Målsättning med rullstolen:
Användarmiljö (grus, gräs, asfalt, backig miljö, trottoarer, körsträcka,färdtjänst, egen bil)
Förare av bil:
Skötselansvarig om annan än brukaren:
JA
NEJ
Namn:
Telefon:
Finns hinder som kan medföra fara för brukaren själv eller andra:
JA
NEJ
Om JA, tros detta kunna avhjälpas med villkorad användning:
JA
NEJ
Typ av villkor:
tex.endast vissa miljöer, vårdpersonal måste medfölja el dyl
Utökad bedömning finns i bilaga
sign/
Bedömning enling prioriteringsnivå, angelägenhetsgrad, samt effekt/nytta och motivering skall
göras på bifogat Särskilt hjälpmedelsbeslut.
HMC/Östersund/JLL
08

C H E C K L I S T A
ANVÄNDNINGSOMRÅDE
Brukarens namn 4
Ute
Inne
---
---
Ute + begränsat inne
Inne + begränsat ute
MANÖVERENHET / KÖRREGLAGE
Manuell styrning/scooter --- Höger
--- Vänster
--- Annat
Joystick --- Höger
--- Vänster
--- Annat
Vårdarstyrning --- Joystick Höger --- Joystick Vänster --- Tvåhandsstyrning
SITTENHET
Sits --- Bredd cm Djup cm Sitthöjd
Rygg --- Bredd cm Höjd cm
max
min
Armstöd --- Standard
--- Höj och sänkbara --- Uppfällbara Uppfällbara
Benstöd --- Standard
--- U-benslängd cm
Fotplatta --- Delad --- Hel --- Uppfällbar
SPECIALFUNKTIONER (se även nästa sida)
Sits --- Sitslyft
--- Sitstilt
--- Dyna
Rygg Ryggvinkl. manuell --- Ryggvinkl. elektr ------------ --- Dyna
Armstöd
--- Ange önskad funktion:
Benstöd ---
vinkelställb manuell
TILLBEHÖR
vinkelställb elektrl
Nackstöd
Bålstöd
Bendelare
Knästoppar
--- Säkerhetsbälte
--- Bagagekorg
--- Kryckkäppshållare, ange antal
--- Belysning
Övrigt
HMC/Östersund/JLL 08

Brukarens namn: 5
Ange nedan om brukaren har speciella krav på sittenheten som är av
betydelse vid t.ex. specialsits eller ståfunktion.
A. Längd Vikt
B. Underbenslängd HÖ VÄ
C. Lårlängd HÖ VÄ
D. Sittbredd
E. Rygglängd
Ryggdeformiteter
Bålbalans
Huvudkontroll
Arm/handkontroll
Arm/handfunktion
Övrigt
Motivering till val av specialfunktioner t.ex. elfunktioner:
Övriga upplysningar:
sign/
Hjälpmedelskonsulentens anteckningar:
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
sign/
HMC/Östersund/JLL 08