27 48 sidor forskning - VÃ¤lkommen till Reumatikertidningens arkiv

Reumatologisk läkemedelsforskning

Subvention 

eller inte 

Om ett läkemedel ska subventioneras eller inte beslutas av 

myndigheten Läkemedelsförmånsnämnden, LFN. I deras 

expertgrupp sitter förutom ledamöter med specialistkunskap 

inom medicin och ekonomi även patientrepresentanter. 

LFN består av ett kansli med 30 anställda och en särskild 

expertnämnd som fattar besluten om subvention. Expertnämnden, 

som utses av regeringen för en period på två år, består 

av en ordförande och tio ledamöter med personliga ersättare. 

Ledamöterna har tillsammans en bred medicinsk, såväl praktiskt 

som vetenskaplig och hälsoekonomisk kompetens. Två 

av ledamöterna har erfarenhet från brukargrupper och är idag 

Ordinarie Christina Bergdahl ordförande i Blodcancerförbundet 

och ersättare undertecknad, David Magnusson. Jag är 1:e vice 

ordförande i Reumatikerförbundet. 

Regeringen har också utsett ekonomie doktor Niklas 

Zethraeus, allmänläkaren Malin André och Jan-Erik Nyberg 

från Sveriges Konsumentråd till suppleanter i LFN. 

Allas lika värde 

LFN:s uppgift är att besluta om ett läkemedel, eller andra varor 

som kan ingå i läkemedelsförmånerna, ska vara subventionerade. 

Därtill har LFN uppgiften att besluta om pris på 

läkemedel samt att reglera apoteksmarginalen. En annan viktig 

uppgift är att lyfta över läkemedel, som idag är subventionerade 

enligt de gamla reglerna, in i det nya subventionssystemet. 

Prövningen om subvention omfattar också bland annat 

nya användningsområden och förpackningsstorlekar för redan 

godkända läkemedel. LFN kan också godkänna att så kallade 

extemporeläkemedel (tillreds på apoteket för ett speciellt behov 

i motsats till av industrin standardförpackade läkemedel) och 

licensläkemedel ska ingå i förmånerna utan att ett pris har 

fastställts för produkterna. 

När LFN avgör om ett läkemedel eller en förbrukningsartikel 

ska subventioneras ska LFN utgå från ett antal kriterier som 

står i lagen om läkemedelsförmåner. Nämnden tar beslut genom 

att tolka och tydliggöra kriterierna i lagen. I LFN:s beslut 

ska LFN bland annat ta hänsyn till den så kallade behovs- och 

solidaritetsprincipen. Det är en grundregel för hela sjukvården 

som säger att de som har störst behov ska ges företräde i 

vården. LFN ska också ta hänsyn till människovärdesprincipen 

som innebär att vården ska ge respekt för alla människors lika 

värde. Syftet med LFN:s verksamhet är att få ut så mycket hälsa 

som möjligt för varje skattekrona som satsas på läkemedel. 

Vinst trots kostnad 

Alla läkemedel kan tyvärr inte bli subventionerade och det är 

viktigt att beslutet om vilka som ska bli det är noga övervägt. 

I LFN tittar man dels på kostnaderna för ett visst läkemedel, 

dels på nyttan det har för människorna som använder det. Ett 

läkemedel kan vara dyrt men om många människor blir hjälpta 

av det så tjänar samhället på det i slutändan i alla fall. 

Men LFN:s uppgift är att skapa oss en helhetsbild och se 

till samhället i stort. Ett exempel är de nya biologiska läkemedlen 

mot reumatism. De kostar cirka 150 000 per person och 

år, men det är ändå kostnadseffektivt att subventionera dessa 

eftersom så många patienter blir hjälpta och kan gå tillbaka till 

arbetet i stället för att vara sjukskrivna, vilket också medför att 

samhället slipper kostsamma behandlingar och för individen 

onödigt lidande. 

Helhetssyn 

Det är föredömligt att vi som är brukare får delta i LFN:s 

arbete. Ur patienternas perspektiv är LFN:s uppgift mycket 

viktig. Samhällets resurser är inte obegränsade. Om de skattepengar 

som går till läkemedel inte används kostnadseffektivt 

riskerar vi att slösa bort pengar som hade kunnat användas till 

annan angelägen vård och behandling. 

Om hela samhället arbetade som LFN med deras helhetssyn 

på individ och samhälle skulle det bli mycket bättre och 

effektivare vård och rehabilitering. Det jag menar är att LFN 

tar hänsyn till alla samhällsområden såsom arbete, livskvalitet, 

sjukskrivning och hälsokostnad och därför blir besluten inte 

så stuprörsaktiga som exempelvis arbetsförmedlingen, försäkringskassan, 

landstingen och kommun som ofta arbetar var för 

sig och inte tar hänsyn till varandras område. Det händer ofta 

att man skyfflar över kostnaden eller ansvaret på någon annan 

myndighet. 

Ett exempel är att om landstinget gör ett bra arbete med 

en operationskö så är det ju någon annan som tjänar på det, 

exempelvis försäkringskassan. 

Här borde budgetarbetet se annorlunda ut så att den som 

investerar också får ta hem vinsten. 

Text David Magnusson, 1:e vice ordförande Reumatikerförbundet 

2 Reumatologisk läkemedelsforskning

ledare 

Framtidstro på forskningen 

Det är först på senare år som läkemedelsmöjligheterna vid reumatiska sjukdomar 

utökats väsentligt. Och det är en spännande utveckling som berör många 

av de olika diagnoserna. Hoppet och förväntningarna höjs, både för personer 

som drabbas, för närstående och för kommande generationer. 

Utvecklingen är snabb, men som alltid finns det hakar i sammanhanget. 

Ännu finns det inte bot eller lindring för alla diagnoser och de personer som 

redan fått skador i sina leder, muskler eller inre organ kommer inte att bli 

av med dem. MEN det finns till exempel större möjlighet till att inte fler 

rörelseinskränkningar ska uppstå, och att skov kan kunna stoppas eller göras 

mildare. 

De nya behandlingarna hjälper inte alla som behöver och kan prova dem. 

MEN vartefter utvecklingen och forskningen fortskrider blir kunskapen 

större, ytterligare forskning påbörjas, fler sjukdomar kommer att få nytta av 

den och på detta vis rullar stenen vidare mot lösningen på reumatismens gåta 

och ett bra liv för alla reumatiker. 

I en forskningsbilaga som denna kommer naturligtvis de nya behandlingarna 

att ta störst plats. MEN det är viktigt att inte glömma bort alla gamla 

vedertagna mediciner som haft god effekt och som fortfarande fungerar, inte 

som andrahandsval utan som förstahandsval. Kunskapen om dem är större, 

biverkningar är kända och kan bemötas. Med nya behandlingar följer nya biverkningar, 

sådana som man ser tidigt och sådana som kanske visar sig senare. 

Allra viktigast och det som reumatikertidningens forskningsbilaga vill 

förmedla är framtidstro på forskningen. 

Yvonne Enman, 

redaktör 

Utges som bilaga till Reumatikertidningen av 

Reumatikerförbundet, Box12851, 112 98 Stockholm 

Tel 08-505 805 00, Fax 08-505 805 50 

info@reumatikerforbundet.org 

www.reumatikerforbundet.org 

Ansvarig utgivare Anders Arhammar 

Redaktör Yvonne Enman 

Grafisk form Magnus Alkmar 

Text där inget annat anges Yvonne Enman 

Foto där inget annat anges Yvonne Enman, 

Anders Arhammar 

Tryck 

Exakta Hässleholm 

Innehåll 

Subvention eller inte 2 

Ledare och innehåll 3 

Vem är forskning bra för 4 

Läkemedel vad är det 6 

Placebo – ett mått på vår förväntan 10 

Hälften av alla läkemedel används fel 12 

Läkemedel och reumatiska sjukdomar 14 

Nya mediciner måste följas 26 

Kortison i låga doser 28 

Ny strategi ska stoppa ledförstörelse vid septisk artrit 31 

Effekten av behandling med TNF-antagonister 32 

En fot i vart läger 34 

Småkärlsvaskulit kan behandlas med Mabthera 35 

Nytt piller mot SLE i sin linda 36 

Statiner och ateroskleros, åderförkalkning, 

vid ledgångsreumatism 38 

Depressionsmedicin mot fibromyalgi 40 

För sig själv och andra 41 

Forskning om smärta och fibromyalgi gav Nanna Svartz-pris 42 

Workshop om smärta och artros 44 

Reumatologisk läkemedelsforskning 

3

Vem är 

forskning 

bra för 

Den som blir sjuk, exempelvis i en reumatisk sjukdom, har en rad 

frågor som ofta kan sammanfattas i: 

Varför hände detta 

Kunde det förhindrats Kan jag förhindra att mina barn och andra 

får denna sjukdom 

Vad kommer att hända nu 

Kommer det att gå över av sig själv, och hur lång tid tar det i så fall 

Eller är det så allvarligt att det kommer att ändra mitt liv 

Eller är det ännu allvarligare så att det kommer att förkorta mitt liv 

Vad ska man göra åt det 

Finns läkemedel, eller andra behandlingar Finns de i så fall tillgängliga 

Och hur farliga är de 


Lars Klareskog var professor i immunologi 

i Uppsala och är sedan 15 år 

tillbaka också professor i reumatologi 

vid Karolinska Universitetssjukhuset i 

Stockholm. Det visar hur forskningen 

och forskarna går från basalforskning 

till klinisk forskning. Både ämnen och 

personer dras mot den kliniska verkligheten 

och dess forskning. Lars tror 

att forskningen kan förändra världen. 

Dessa frågor är inte bara patientens, de är också en sammanfattning 

av den kliniska forskningens frågor. Och de är 

dessutom sjukvårdens frågor. Och dessutom: Det går inte att 

lösa dessa frågor bara genom att ge sjukvården mera resurser 

eller att omorganisera den. Den forskning som kan ge nya svar 

på frågorna är inte bara användbar för patienterna, den leder 

också, förr eller senare, till att sjukvården omorganiseras för att 

ta vara på den nya kunskapen. Och om forskare, patienter och 

de som arbetar i sjukvården samarbetar, kan denna omvandling 

av sjukvården ske snabbt till patientens nytta. Om samarbetet 

brister, så kan det dröja många år innan nya terapier blir tillgängliga 

i praktiken. 

Presentera forskningen! 

Bra reumatologisk forskning bör kunna ge svar på de tre 

frågorna, eller ge sådan grundläggande kunskap att det blir 

möjligt att med fortsatt forskning ge svar. Bra forskning ska 

också kunna ge nya svar, inte bara upprepa vad som tidigare var 

känt. En forskare som bedriver bra forskning bör alltid kunna 

berätta vilka frågor som hon/han vill lösa, och på vilket sätt 

som den forskningen ger nya svar på frågorna. Forskaren bör 

också kunna beskriva varför just hon/han har förutsättningar 

att lösa den frågan på ett sätt som ger ny kunskap också i ett 

internationellt perspektiv. 

En hel del krav, således - men krav som är rimliga och 

nödvändiga att ställa, inte minst för en organisation som Reumatikerförbundet 

som förvaltar pengar som samlats in bland 

patienter, deras anhöriga och allmänhet som vill lösa reumatismens 

problem och ”gåtor”. Att tydligt kunna presentera för 

Reumatikertidningen vad ens forskning går ut på, blir därmed 

ett av kvalitetsmåtten på den forskning som bedrivs och stöds. 

Svenskt sjukvårdssystem och samarbete 

Sverige har flera unika förutsättningar för klinisk forskning, 

både inom reumatologin och inom andra fält. En sådan förutsättning 

är vårt allmänna och solidariska sjukvårdssystem, som 

gör det möjligt att följa sjukdomsutveckling och terapieffekter 

från tidig fas och under lång tid. Sådan uppföljning är mycket 

svårare i andra länder, t.ex. USA där sjukvårdssystemet är 

mycket mer splittrat. 

En annan förutsättning är de samarbeten som fungerar mellan 

många olika forskare och som gör det möjligt att kombinera 

basal och klinisk forskning. Bra forskning använder sig gärna 

av dessa förutsättningar för att kunna skapa just ny kunskap; 

ingen är betjänt av att återupptäcka redan gjorda upptäckter, 

och vi måste ha stora krav på nyskapande och originalitet. 

Detta är också ett skäl till att vi måste ha många internationella 

kontakter; både för att samarbeta och för att inte upprepa 

sådant som redan är gjort. 

Sverige står sig bra 

Med alla dessa ganska stora krav, är svensk reumatologisk 

forskning bra! Svenska forskare har, ofta i samarbete med kollegor 

från andra länder, gjort en rad upptäckter som förändrat 

förståelsen för reumatiska sjukdomars uppkomst och också 

bidragit till viktig uppföljning av terapiresultat och utvärdering 

av nytta jämfört med biverkningar och kostnader för behandling. 

I internationella jämförelser är Sverige också ett av de länder 

där de nya terapierna används mest och utvärderas mest. Inget 

av detta skulle ha hänt om vi inte haft en god forskning som 

bas. Och vi har möjlighet att göra detta än mer effektivt med 

de ökade samarbeten mellan forskare och patienter/patientförening 

som nu planeras. 

Så - det finns många skäl för alla som är intresserade av att 

förhindra och behandla reumatiska sjukdomar, att läsa detta, 

föregående och kommande nummer av Reumatikertidningens 

forskningsbilagor. För, det är inte bara så att svensk reumatologisk 

forskning ofta ger unika bidrag till den internationella 

kunskapen. Dessutom är Reumatikerförbundet i Sverige en 

av världens mest aktiva patientföreningar inom reumatologin, 

och de forskningsbilagor som sprider kunskap om forskning 

är än mer unika och värdefulla som kontakt mellan patienter, 

forskare och sjukvård. 

Text Lars Klareskog 


5

Läkemedel – vad är det 

Det är svårt att tänka sig en fung erande hälso- och sjukvård 

utan läkemedel. Med moderna läkeme del kan vi idag förebygga 

många sjukdomar så att de inte ens bry ter ut. När en sjukdom 

har brutit ut kan läkemedel hjälpa patienten att bli frisk eller i 

varje fall kan besvären lindras. 

Enligt lagen är läkemedel alla de varor eller produkter som är 

av sedda att påvisa, förebygga, lindra eller bota sjukdom eller 

sjuk domssymtom. Det är alltså an vändningen som avgör, vad 

som ska räknas som läkemedel eller inte. Vilket medel som 

helst som påstås ha en medicinsk effekt kan därför klassas som 

läkemedel. Vissa medel passar inte in på defi nitionen för läkemedel 

men räk nas ändå dit. Ett exempel är p-pil ler, som klassas 

som läkemedel trots att graviditet inte är en sjuk dom. 

Endast godkända läkemedel får säljas 

Ett läkemedel får inte säljas eller användas i Sverige förrän 

det har godkänts av Läkemedelsverket el ler den europeiska 

läkemedels myndigheten, European Medici nes Agency (EMEA). 

Läkemedlets tillverkare måste visa att medlet är av god 


kvalitet, säkert och ändamålsenligt. Till verkaren måste också 

kunna visa att medlet har den medicinska ef fekt som påstås 

och att eventuella biverkningar av medlet inte är svårare eller 

mer omfattande än för någon annan tillgänglig be handling. 

Läkemedel förr och nu 

De flesta läkemedel hämtades från början ur växt- och djurriket. 

Den läkande kraften hos vissa växt- och djurdelar upptäcktes 

of tast av en slump. Kunskaperna fördes sedan vidare från 

genera tion till generation. 

Förr användes läkemedel främst för att lindra symtom på 

sjukdo mar, exempelvis smärtor och fe ber. Det är först i modern 

tid som läkemedel kommit till använd ning för att påvisa, förebygga 

och bota sjukdomar. 

Ett av de äldsta kända läkemed len är opium. Det var känt 

redan för fyra tusen år sedan. Opium är den intorkade mjölksaften 

från opiumvallmons omogna frökap sel. Från opium 

utvanns så små ningom (år 1805) bland annat morfin, ett 

smärtlindrande medel som används än idag. Andra ex empel på 

läkemedel som tidigt hämtats från växtriket och fortfa rande 

används är digitalis (hjärt medicin) ur fingerborgsblomman och 

kinin (medel mot malaria) ur barken från kinaträdet. 

De flesta läkemedel idag är syntetiska 

De flesta läkemedel framställs nu mera på kemisk väg, sedan 

man lyckats bestämma vilka ämnen som är verksamma i de 

växtdelar som tidigare använts. Tack vare dessa så kallade syntetiska 

läke medel kan det verksamma ämnet doseras noggrant 

och effekten styras bättre. Därmed har också biverkningarna 

minskat. 

Från apotek till läkemedelsindustri 

Läkemedel tillverkades förr en bart på apotek. I Sverige hade 

apoteken ensamrätt på tillverk ningen fram till år 1913. Det var 

inte förrän omkring 1940 som lä kemedel började framställas på 

allvar i industriell skala. När till exempel penicillinet upptäcktes 

1928, ansågs det till en början va ra omöjligt att tillverka 

medlet i större mängder. Först efter mer än tio år kunde man 

påbörja in dustriell produktion. 

Idag tillverkas nästan alla läke medel industriellt. På apotek 

blandar man endast speciella lä kemedel efter recept från läkare 

för enstaka patienter, så kallade ex tempore beredningar. 

Mer än 90 % av de viktigaste läke medlen som används idag 

har till kommit efter andra världskriget! 

Hur tas nya läkemedel fram 

Idéer till nya läkemedel kommer från flera olika håll. Ofta 

kommer de från forskare på läkemedelsfö retag, universitet och 

högskolor, eller direkt från sjukvården. Många idéer föds ur det 

samarbete som ständigt pågår mellan fors kare. 

Hur utvecklar då forskaren sin idé En möjlighet är att 

utgå från ett redan känt läkemedel och göra förändringar i dess 

kemiska sam mansättning. På så sätt kan läke medlet bli mer 


7

effektivt och/eller ge mindre biverkningar. 

Många läkemedel har utvecklats genom att man utgått från 

en bi verkan hos ett redan välkänt läke medel. Detta har gjorts 

med till exempel sulfapreparat, som an vänds vid behandling 

av infektio ner. Men några sulfapreparat kunde ha urindrivning 

som en biverkan (patienten behövde kissa ofta). Ur dem utvecklades 

så små ningom läkemedel som är enbart urindrivande. 

Dessa används bland annat mot vätskeansamling i kroppen 

(ödem) men är verk ningslösa mot infektioner. 

Naturmedel och naturläkemedel 

Naturmedel är medel vars verk samma beståndsdelar är en växteller 

djurdel, ett mineral eller en bakteriekultur, ett salt eller en 

salt lösning som förekommer i naturen. För att ett medel ska få 

kallas naturmedel får det inte innebära någon hälsorisk att använda 

det. Naturmedel får säljas tills Läkeme delsverket hunnit 

granska tillver karnas uppgifter om dem. När denna granskning 

är avslutad, kom mer en del att kunna godkännas som naturläkemedel 

medan andra sannolikt kommer att försvinna. 

Begreppet naturläkemedel finns sedan 1993 i Sveriges 

EU-anpas sade läkemedelslag. Med naturläke medel menas 

sådana naturmedel som motsvarar läkemedelslagens krav på 

receptfria läkemedel. Naturläkemedel ska tillverkas under 

likartade kvalitetsmässiga förhållanden som andra läkemedel, 

men däremot är kraven på att visa medicinsk effekt lägre än för 

andra läkemedel. Till skillnad mot van liga läkemedel, som bara 

finns på apotek, får naturläkemedlen säljas även i den allmänna 

handeln, till exempel i hälsokostbutiker. 

Från idé till färdig produkt 

Utvecklingen från idé till färdig produkt sker inom 

läkemedelsin dustrin. Den processen kan starta med att en 

mängd ämnen synteti seras, det vill säga de sätts sam man 

på kemisk väg, eller med att de verksamma beståndsdelarna 

i en växt isoleras ur växtdelarna. Därefter testas ämnenas 

medicin ska verkningar (farmakologi), de ras eventuella skadliga 

verkning ar (toxikologi) och eventuella fos terskadande verkningar 

(teratolo gi) i djurförsök. 

När man hittat några ämnen, som har önskvärda medicinska 

verkningar utan att ge fosterska dor eller allvarliga biverkningar, 

går man vidare. Det gäller att fin na det ämne som har 

bäst effekt och minst biverkningar. Man vill nu också försöka 

få fram ett läkemedel som kan tillverkas i indu striell skala. 

Urvalet görs efter prövning på frivilliga försöksper soner. 

Läkemedlet provas på patienter 

Innan ett nytt läkemedel kan bli godkänt av Läkemedelsverket 

el ler den europeiska läkemedels myndigheten, EMEA, måste 

det undersökas noga i kontrollerade prövningar. För att få starta 

en så dan prövning krävs att Läkeme delsverket godkänt planen 

för hur prövningen ska genomföras. Lä kemedelsföretaget måste 

också ha tillstånd från en forskningsetisk kommitté. 

Det nya läkemedlet ges dels till friska frivilliga försökspersoner, 

dels - i en senare fas - till patienter med den sjukdom som medlet 

är avsett för. Prövningen är upplagd på ett sådant sätt att 

den ska visa, om medlet är verksamt mot den avsedda sjukdomen 

och om det ger biverkningar. Man jämför till exempel effekten 

av det nya läke medlet med effekten av ett redan godkänt 

läkemedel mot samma sjukdom. 

De patienter som ingår i pröv ningen delas slumpvis in i två 

grupper, en som får det ”nya” lä kemedlet och en som får det 

”gamla”, och behandlingsresulta ten jämförs. Under och efter 

be handlingen övervakas patienter na noga. För att ta reda på 

före komsten av biverkningar kan man jämföra det nya medlet 

med an tingen ett godkänt läkemedel med kända biverkningar 

eller ett overk samt medel, så kallat placebo. 

Effekten måste kunna visas 

Läkemedelsföretaget måste kun na visa att ett nytt läkemedel 

har den påstådda effekten för att myndigheterna ska godkänna 

det. Företaget måste också med hjälp av gjorda prövningar visa, 

att medlets observerade biverkningar står i rimlig proportion 

till den avsedda effekten. Biverkningarna vägs alltid mot hur 

svår den sjuk dom är som medlet är avsett för. När det gäller 

läkemedel mot mycket allvarliga sjukdomar mås te man acceptera 

biverkningar som aldrig skulle tolereras för medel mot 

lindrigare sjukdomar. 

Långt utvecklingsarbete 

Att utveckla ett nytt läkemedel är ett komplicerat och långvarigt 

ar bete. Ibland måste flera tusen äm nen studeras och undersökas 

innan resultatet blir ett nytt läkeme del. De flesta ämnena 

gallras ut på vägen beroende på att de har otill räcklig effekt, 

att de ger alltför all varliga biverkningar, att de ger fosterskador 

eller att de är svåra att framställa i stor skala. 

Forskning och utveckling av ett enda läkemedel tar oftast 

längre tid än tio år och kan kosta läkeme delsföretagen många 

miljarder kronor. 

Kontroll av läkemedel 

Läkemedelsverket är den centrala myndigheten i Sverige för 

god kännande, tillsyn och kontroll av läkemedel och läkemedelsnära 

produkter. Verket ska se till att de läkemedel som används 

i Sverige är säkra och effektiva, samt av god kvalitet och 

att de används på ett rationellt sätt. Verket prövar an sökningar 

om godkännande av nya läkemedel och följer använd ningen av 

läkemedel efter god kännandet. 

En viktig uppgift är att utvärdera de biverkningar av läkemedel 

som inrapporteras till verket av landets läkare. Läkemedelsverket 

gran skar också läkemedel som an vänds i kliniska 

prövningar både vad gäller säkerhet och kvalitet, samt den 

kliniska prövningens uppläggning. 

Om en patient behöver ett visst läkemedel, som inte är 

godkänt i Sverige, kan Läkemedelsverket ge läkaren ett särskilt 

tillstånd att an vända det. 

Läkemedelsverket deltar också i det europeiska samarbetet 

för kontroll av läkemedel och är re presenterat i de europeiska 

läke medelskommittéer inom EMEA som granskar de läkemedel 

som godkänns för försäljning inom EU. 

Prövas på både friska och sjuka 

Godkännandet omprövas 

Läkemedelsverket ska ompröva godkännandet av ett läkemedel 

normalt efter fem år. Verket gran skar då om läkemedlet 

fortfaran de är kvalificerat att ingå i behandlingssortimentet. 

Är det så, ska verket förlänga godkännan det. Godkännandet 


kan återkallas antingen av tillverkaren eller av myndigheterna. 

Anledningen kan till exempel vara att nya och bätt re läkemedel 

kommit ut på mark naden, eller att läkemedlet ger upphov till 

en tidigare okänd all varlig biverkan. 

Läkemedelsverket ansvarar även för kontrollen och tillsynen 

av na turläkemedel, narkotika och vissa andra produkter 

som sterila en gångsartiklar, teknisk sprit samt kosmetiska och 

hygieniska medel. 

Det finns inga varor på den svenska marknaden som 

kontrol leras så noggrant som läkemedel. 

Det är viktigt att fortsätta studera 

godkända läkemedel 

Det kan ta upp till 15 år att utveckla ett nytt läkemedel 

och kostnaden är ca 8 miljarder kronor. Den kliniska 

prövningen av läkemedlet upphör emellertid inte i samband 

med godkännande från myndigheterna. Först när 

ett läkemedel använts en längre tid är det möjligt att bedöma 

dess medicinska långtidseffekter och hälsoekonomiska 

aspekter. Det är också viktigt att kunna relatera 

resultaten till den svenska sjukvården. Källa: LIF 

Texten är hämtad ur Patient-Fass 2008-2009 som 

utkom i december 2007. Boken går att beställa på 

www.fass.se/bok. 

Medicin 

på resan 

Flyg 

I handbagaget får endast förpackningar om 100 ml vätska 

medföras på alla flygresor från svenska flygplatser, såväl 

inrikes som utrikes. Medicin är undantaget, du får ha med 

dig så mycket du behöver under din bortavaro. Du kan 

packa medicinen i handbagaget om den inte finns att köpa 

på resmålet eller om förpackningarna är stora. Ta helst med 

originalförpackning. 

Läs mer på Luftfartsverkets hemsida www.lfv.se 

Det finns en del regler att följa 

vid resa med medicin. 

Narkotikaklassad medicin 

För narkotikaklassade läkemedel är reglerna strängare. Till 

sådana läkemedel hör de flesta sömnmedel, lugnande medel 

och starka smärtstillande medel. Det finns begränsningar 

på mängden läkemedel som får tas med och du behöver 

ett Schengenintyg från apoteket till länder som är med i 

Schengen. Apoteket eller Läkemedelsverket kan svara på om 

ditt läkemedel är narkotikaklassat. Klassningen kan vara 

olika för olika länder, den aktuella ambassaden kan svara på 

sådana frågor. 

Om du besöker länder utanför Schengen kontakta besökslandets 

ambassad för att informera dig om vilka regler 

som gäller. Du ska ha ett intyg på lämpligt språk med dig 

som bekräftar att medicinen är för personligt medicinskt 

bruk. Intyget är endast giltigt i 30 dagar. 

Läs mer på Läkemedelsverkets hemsida www.mpa.se 


9

Placebo 

– ett mått på vår förväntan 

Placebo har inget med magi att göra. Det handlar om patientens 

förväntanseffekt inom ramen för hjärnans ordinarie 

system att hantera omvärldsinformation. Det menar Martin 

Ingvar, professor vid institutionen för klinisk neurovetenskap, 

som i flera studier granskat fenomenet placebo. 

Läkemedelsstudier är ofta så kallade placebokontrollerade 

studier; det vill säga studier där en grupp patienter utan att 

veta om det får ett placebopreparat, oftast koksalt eller en 

sockerlösning, i stället för det aktuella läkemedlet. Syftet med 

studieupplägget är att få ett mått på hur pass effektiv läkemedelsbehandlingen 

är. 

– Men placebokontrollerade studier speglar inte vad placebo 

innebär för patienten. Som patient kan man lära sig olika 

reaktionsmönster. Dessutom spelar patientens psykiska status, 

tillsammans med dennes upplevelse av om det hela kommer 

att ordna sig, en viktig roll. Behandlingseffekten kan sägas vara 

summan av läkemedelseffekten och patientens förväntanseffekt. 

Den senare kan påverka effekten av ett läkemedel, menar 

Martin Ingvar. 

Av tradition har den västerländska medicinen ställt sig 

skeptisk till ett så diffust begrepp som förväntanseffekt. Man 

har lämnat sådant därhän som man menat inte går att kontrollera 

i vetenskapliga studier, säger han. 

– Det som hänt i och med biomedicinens intåg är egentligen 

fantastiskt för befolkningen. Ett konkret exempel är de så 

kallade SSRI-preparaten, som minskat antalet depressioner och 

självmord. Samtidigt visar studier att placebokomponenten är 

stor för dessa preparat. 

– Människor idag kastar sig över olika alternativmedicinska 

metoder. Det är en stark signal till oss som arbetar inom skolmedicinen. 

Vad är det de söker - välbefinnande, hälsa 

10 


Osher center 

Inom vissa delar av skolmedicinen tar man det här på allvar; 

den sociala delen av behandlingsmodellen, säger han. 

– Om vårt mål är största möjliga hälsa, är det här någonting 

vi måste ta hänsyn till. Vi måste ta reda på vad vi kan lära 

oss av den integrativa medicinen. 

Detta har skett på Karolinska Institutet där Martin Ingvar 

sedan 1 maj 2007 också är professor i integrativ medicin och 

leder forskningsverksamheten vid Osher Center för integrativ 

medicin. Osher-centret är ett konkret resultat av den omfattande 

donation som Karolinska Institutet i somras fick motta 

förra året av den amerikanske affärsmannen Bernhard Osher 

och hans svenska hustru Barbro. 

I begreppet integrativ medicin ryms olika alternativmedicinska 

metoder som, om de visar sig ha positiva effekter, skulle 

kunna inkorporeras, integreras, i den västerländska skolmedicinen. 

Effekt syns i hjärnan 

Placebo i sig är ett svagt behandlingsmedel, menar Martin 

Ingvar. Det är först i kombination med läkemedel eller annan 

behandling som placeboeffekten blir verkningsfull. 

– Det handlar om en interaktion mellan läkemedel och 

placebo. Patientens förväntan kan påverka till exempel immunförsvaret 

så att det så att säga ”står öppet” för läkemedlet. 

Forskargruppen genomförde för några år sedan en studie 

där försökspersoner med smärttillstånd utsattes för placebomanipulation. 

Försökspersonerna skulle vid olika tillfällen få 

morfin mot sin smärta, men vid vissa tillfällen byttes morfinet 

utan deras vetskap ut mot koksalt. Trots detta upplevde dessa 

personer en liknande smärtlindning. 

Studien genomfördes med hjälp av PET-kamera, som kunde 

visa en minskad aktivitet i hjärnans generella smärtnätverk. 

– Vi såg en nedreglerande effekt i olika delar av hjärnan, 

som bakre delen av främre cingulum respektive i insula i 

gränsområdet mellan hjärnans pann- och tinninglober. Dessutom 

en minskad effekt i sensoriska hjärnbarken i hjässloben, det 

område som är relaterat till smärtstyrka. Detta överensstämmer 

med det faktum att upplevelsen av smärtstyrkan står i relation 

till hur kraftfullt vi reagerar på den. 

I varje smärtupplevelse finns som moteffekt en aktivering 

av kroppens endorfiner, förklarar Martin Ingvar. Något man 

också såg hos dessa försökspersoner. Resultaten från studien, 

som 2002 publicerades i tidskriften Science, har därefter kunnat 

upprepas även i andra studier. 

Förväntan styr effekt 

I en forskningsstudie, vars resultat publicerades i tidskriften 

Neuron förra året, utvärderade forskargruppen hur emotionella 

förväntanseffekter styr hjärnans reglering. Den här gången användes 

så kallad funktionell magnetkamera (fMRI), en teknik 

som visar hjärnans reglering av blodflöden. 

Ett antal försökspersoner fick inledningsvis betrakta obehagliga 

bilder, exempelvis brutala krigsbilder, och berätta för 

forskarna vad de kände. I omgång två fick de en spruta med 

ångestdämpande medel och fick återigen rapportera hur de upplevde 

de obehagliga bilderna. De flesta tyckte då att det gick 

lättare att hantera det de såg. 

Följande dag fick hälften av personerna information om att 

de växelvis skulle få antingen ett ångestdämpande preparat eller 

ett medel som blockerade det ångestdämpande preparatet. I 

stället sprutades de varje gång med koksaltlösning. Intressant 

nog uppgav de personer som fick koksaltlösning, tillsammans 

med instruktionen att de fått en ångestdämpande substans, att 

de upplevde mindre obehag av att betrakta bilderna. Något 

som stämde väl överens med vad fMRI-bilderna visade. 

– Vi såg bland annat att blodflödet ökade i främre nedre 

cingulum i pannloben och att den neuronala aktiviteten 

minskade inom de områden i nackloben som hanterar visuell 

information. Det senare kan ses som ett uttryck för känslomässig 

reglering. 

Graden av förväntan hos försökspersonerna, som inducerades 

dag ett, hade alltså betydelse för behandlingseffekten, 

liksom graden av läkemedelseffekt dag ett hade betydelse för 

placeboeffekten dag två. Ett tecken på att placebo inte handlar 

om någonting magiskt, menar Martin Ingvar. 

– Studien visar att man genom att manipulera en persons 

förväntan kan påverka det slutgiltiga resultatet. Andra studier 

har exempelvis kunnat visa att människans skattning av sin 

nuvarande hälsa i hög grad bestämmer hennes hälsoläge tio år 

senare. 

Placebo betydelsefullt för läkemedelseffekt 

För den fortsatta forskningen om begreppet placebo är det 

bland annat viktigt att försöka ta reda på varför människor reagerar 

olika på placebo. Finns det exempelvis specifika genetiska 

eller andra biomarkörer för hur vi reagerar 

– Individbaserade behandlingar förutsätter att vi skaffar 

oss kunskap om vad som ger bra läkemedelseffekter. Här är 

placebo i allra högsta grad en del av det hela. 

Text Eva Cederquist 


11

Hälften av 

alla läkemedel 

används fel 

Minst hälften av alla som använder läkemedel under längre 

tid följer inte läkarnas ordinationer. Det visar både svenska 

och internationella studier. Hur väl man följer råden beror 

till en del på hur viktig medicinen är, men var femte patient 

tar inte ens livsviktiga läkemedel som de bör. Även vanliga 

läkemedel för reumatiker som coxiber och NSAID-preparat 

har låg följsamhet. 

I början av 2000-talet gjordes flera internationella studier om 

hur patienter följde sina läkares ordinationer. Huvudresultatet i 

dessa var att mindre än 50 procent följer läkares ordinationer. 

Det är naturligt att följsamheten ökar för läkemedel som 

är livsviktiga eller då konsekvenserna blir stora om man inte 

tar läkemedlet. Så är det också, men ganska många tar inte ens 

livsviktiga mediciner enligt ordinationen. En engelsk undersökning 

av transplanterade patienter visade att 18 procent inte 

följde ordinationen. Av dessa drabbades 90 procent av avstötning 

eller död medan motsvarande siffra för de följsamma var 

18 procent. 

Kristin Krigsman har under flera år studerat hur väl 

svenskarna följer läkarordinationen och hämtar ut sina läkemedel. 

I september doktorerade hon vid Uppsala universitet. Hennes 

avhandling är den första undersökningen på nationell nivå. 

Resultatet visar att 57 procent av alla läkemedel för långtidsbehandling 

hämtas ut enligt föreskrifter. Mer än 40 procent gör 

det alltså inte. Om man till detta lägger de brister i användningen 

som uppstår hemma hos patienterna till följd av glömska 

och annat, stämmer hennes studie väl med internationella 

resultat. Högst hälften av patienterna följer sina ordinationer. 

Skillnader i följsamhet 

I sin avhandling har Katrin Krigsman också undersökt hur 

patienter med två kroniska sjukdomar hanterar sina olika 

läkemedel. En jämförelse mellan patienter som behandlades för 

både diabetes och astma eller KOL visar att patienterna följde 

läkarordinationen bättre för diabetesmedicinen än för astma- eller 

KOL-medicinen. 

I tidigare studier har Kristin Krigsman granskat skillnader 

i följsamhet mellan olika åldrar, kön och för olika läkemedel. 

Skillnaderna mellan kön och åldrar var små, men större mellan 

olika läkemedel. Störst följsamhet visade användare av antikon- 

12 


ceptionsmedel, främst p-piller, 81 procent. Lägst följsamhet av 

alla läkemedel hade coxiber med 19 procent. 8 av 10 patienter 

tog inte alltså det läkemedlet enligt ordination. Även NSAIDpreparat 

hamnade på undre delen av följsamhetsskalan med 39 

procent. 

– Med det nya nationella läkemedelsregistret, som togs i 

bruk 2005, blir det i framtiden enkelt att följa hur patienter 

tar ut sina mediciner över längre tid. Det blir också lättare att 

studera hur olika patientgrupper, till exempel reumatiker, följer 

läkarnas ordination, säger Kristin Krigsman. 

Glömska största boven 

För att närmare undersöka varför följsamheten till läkemedelsordinationer 

är så dålig och vad man kan göra åt det har flera 

arbetsgrupper för bättre läkemedelsanvändning funnits under 

de senaste tio åren. Den senaste arbetade fram till 2005. Där 

ingick bland annat läkaren Richard Fuchs och i en intervju i 

tidningen Distriktsläkaren analyserade han orsakerna till den 

låga följsamheten. Han menade att det finns flera orsaker till 

att patienter inte tar sina mediciner som de borde. En del är 

medvetna och andra omedvetna. Glömska är den viktigaste 

faktorn. 

– Patienter glömmer helt enkelt att ta sin medicin helt eller 

delvis. Om man ska ta ett piller tre gånger om dagen är det 

lättare att komma ihåg det på morgonen och kvällen än mitt 

på dagen. 

Därutöver pekar han på fler skäl att medvetet låta bli att ta 

sin medicin. Det finns de som tror att medicinen inte behövs. 

Andra är rädda för biverkningar eller att bli beroende. Vissa vill 

inte erkänna sin sjukdom och anser att de stämplar sig själva 

som sjuka genom att ta medicinen. 

Samhället betalar stora belopp varje år 

Den bristande följsamheten kostar samhället enorma belopp. 

En amerikansk undersökning visar att de största kostnaderna 

uppstår i sjukvården. 8 – 10 procent av alla intagningar 

på sjukhus berodde på olämplig användning av läkemedel. För 

patienter över 65 år berodde en fjärdedel av alla intagningar på 

olämplig läkemedelsbehandling, som också stod för mellan 10 

och 15 procent av all intensivvård. 

En annan amerikansk undersökning från 1990-talet kom 

fram till att misslyckad läkemedelsterapi, vilket inkluderar alla 

fall då användning av läkemedel misslyckas, kostar lika mycket 

som alla läkemedel. Om det stämmer i Sverige innebär det att 

felaktig och misslyckad läkemedelsanvändning kostar mer än 

15 miljarder om året. 

För Kristin Krigsman är receptet bättre samverkan mellan 

läkare och patient. 

– En patient som får bra information, kan också göra bättre 

val. Även om det aldrig blir helt perfekt, är det viktigt att 

patienten vet vilka konsekvenserna blir om man inte tar sin 

medicin. Och de som glömmer att ta sin medicin kan få hjälp 

av tekniken, till exempel genom ett sms på mobiltelefonen, 

som påminner om när det är dags att ta medicinen, säger hon. 

Text Magnus Lindström 


13

Läkemedel och reumatiska 

sjukdomar 

Den här artikeln bygger på en intervju med docent Ronald 

van Vollenhoven, reumatolog och forskare vid Karolinska 

universitetssjukhuset i Solna. Han är internationellt framstående 

och en eftertraktad föreläsare. Ronald van Vollenhoven 

är involverad i flertalet kliniska läkemedelsstudier inom det 

reumatologiska fältet i Sverige. 

Utgångspunkten för all vård är alltid patientens bästa. Grundregeln 

för de patienter som får diagnosen RA (reumatoid artrit, 

ledgångsreumatism) är att det bästa är att behandla med en 

antireumatisk behandling inte bara ett symtomlindrande 

läkemedel som NSAID (non-steroid antiinflammatory drugs) 

eller smärtlindrande. Samma gäller i regel övriga inflammatoriska 

ledsjukdomar som ankyloserande spondylit (även kallad 

Bechterews sjukdom, pelvospondylit), psoriasisartrit och juvenil 

idiopatisk artrit (kallas också barnreumatism). Sedan måste 

bedömningen av vilka läkemedel som ska användas bero på hur 

lindrig eller svår sjukdomen är. Många har en så pass lindig 

sjukdom att det kanske inte är motiverat med tyngre medicinering. 

Och andra har ett svårare sjukdomstillstånd där tyngre 

behandling måste övervägas. 

Grundbehandling 

Grunden vid all behandling av reumatiska sjukdomar är 

de konventionella medicinerna. De kallas långsamverkande 

antireumatisk medicin med förkortningen LARM i Sverige, 

men det blir mer och mer vanligt den engelska benämningen 

DMARD som står för disease modifying antireumatic drugs. 

Där ligger fokus på den positiva egenskapen att preparatet 

hämmar sjukdomen. 

Farmakologiska läkemedel som Methotrexat och Salazopyrin 

används mest, och ibland Plaquenil, Arava, guldtabletter 

och injektioner. Sedan finns det en hel rad som används allt 

mindre nu som Cupramin, Azatioprin, Imurel, Sandimmun 

och Klorokin. 

Methotrexat är ett cytostatikum som har en cellhämmande 

14 


Mabthera, 

Orencia, Kineret 

Enbrel, Remicade, Humira 

DMARD 

Disease Modifying AntiReumatic Drugs 

Kortison: injektioner, tabletter och dropp 

NSAID/ Non-Steroid AntiInflammatory Drug 

Smärtstillande och inflammationsdämpande läkemedel 

effekt. Andra mediciner är immundämpande men inte är cytostatika, 

exemplet är Sandimmun. Hur Salazopyrin verkar vet 

man inte riktigt, det har flera olika verkningsmekanismer. 

Förstahandsvalet av dessa läkemedel är ofta Methotrexat 

beroende på att balansen är mycket god mellan effektivitet och 

biverkningar. Dosen kan varieras mellan 7,5 – 20 mg i veckan 

och i enstaka fall ännu högre. Man strävar efter att komma upp 

till 20 mg som har bäst verkan men det är inte alla som tål den 

dosen. 

Historik 

Få av de läkemedel som används inom reumatologin togs fram 

som antireumatisk medicin. Undantaget är Salazopyrin som 

Nanna Svartz utvecklade i syfte att använda som 

behandling för just reumatiska sjukdomar. Hon var Sveriges 

första kvinnliga professor i medicin och hon utgick från en förhärskande 

teori under 1940-talet, att RA sitter i tarmen som en 

tarmbakterie som framkallar en reaktion i kroppen, reumatism. 

Teorin kan vara rätt eller fel men det var utifrån den teorin 

som hon utvecklade Salazopyrin för att dämpa reaktionerna i 

tarmen och som visade sig vara effektivt för många. Medicinen 

är ganska svag, men har en mätbar verkan. 

Sandimmun togs fram mot avstötning vid transplantation. I 

efterhand såg man att den hjälper något mot RA också. 

Methotrexat var en cancerbehandling som fortfarande 

används mot cancer, men då i mycket höga doser. Den används 

i små doser mot RA och andra former av artritsjukdomar, samt 

mot psoriasis. 

Indikation och licens 

När man tar fram en medicinsk behandling så talar man också 

om vilken sjukdom som den är ämnad för, det kallas indikation. 

I speciella fall kan läkaren skriva ut t.ex. en medicin med 

indikation RA till en patient som har en annan diagnos om 

medicinen kan förväntas hjälpa. 

Innan det är fullt bevisat att en behandling hjälper för en sjukdom 

så kan studier peka mot att den kommer att hjälpa. Då 

kan läkaren skriva ut på licens om ingen annan godkänd behandling 

hjälpt. 

Farmakologiska och biologiska läkemedel 

Etablerade farmakologiska mediciner, kan benämnas konventionella 

läkemedel, skiljer sig från de biologiska läkemedlen. 

Begreppen är ibland förvirrande. Alla mediciner har naturligtvis 

en biologisk verkan, de gör något i den levande kroppen, 

annars fungerar de inte. På det sättet är alla mediciner så att 

säga biologiska. 

Man talar om att biologiska mediciner har en regulatorisk 

förankring. Ett företag tar fram ett läkemedel t.ex. Losec med 

kemiska metoder. En grupp kemiskt kunniga forskare tar fram 

just den molekyl som verkar mot magproblem. Upptäckten blir 

en mycket komplicerad process, men när det väl konstaterats 

vilken molekyl man vill ha och vilket som är bästa sättet att 

producera den på, så är själva produktionsprocessen enkel. Det 

går att producera medicinen, ämnet, i stora mängder med en 

välkontrollerad produktionsprocess som ger små variationer i 

kvaliteten och där det är relativt lätt att bevaka så att tabletterna 

kommer ut i en jämn ström utan störningar. Medicinen 

går att massproducera. Det är farmakologisk medicin. 

Biologiska läkemedel är mycket stora komplicerade molekyler, 

äggvitemolekyler som i storleksordningen är 1 000 upp till 

10 000 gånger större än vanliga medicinmolekyler. Det går inte 

att producera dem med kemiska metoder, utan de måste tas 

fram genom att odla celler. Det kan vara ”goda” baciller som 

programmerats för att producera de aktuella äggviteämnena 

eller det kan vara s.k. cellinjer som har producerats av levande 

organismer någon gång. Cellinjerna kan programmeras med 

genetiska DNA-metoder så att de producerar det protein som 

man vill ha. Den processen är mycket komplicerad. Först ska 

de modifierade cellerna som kan producera det man vill ha 

tas fram. Redan detta är svårt. När man sedan vill producera 

stora mängde så måste processen kontinuerligt övervakas och 

justeras. Cellerna kan enkelt börja förändra sig, börja producera 

äggvitemolekyler som är lite avvikande. 

Man kan tänka sig ett kärl på flera kubikmeter med en 

sorts soppa där cellerna simmar runt och utsöndrar ett äggviteämne 

som ska användas som läkemedel. Först måste soppan 

bli klar och sedan måste allt annat som finns där rensas bort 

så att behållningen blir ett så renodlat koncentrat som möjligt 

av äggviteämnet. Det är en mycket mer komplicerad process, 

vilket stod klart redan för 20 år sedan. Därför bestämde de 

regulatoriska myndigheterna att sådana mediciner ska kallas 

biologiska läkemedel. 

Eftersom produktionsprocessen är komplicerad, tids- och 

kostnadskrävande blir prissättningen annorlunda. Skillnaden 

mot de farmakologiska läkemedlen är att när väl framtagningskostnaderna 

är betalda så kostar den långsiktiga produktionen 

relativt lite. Priset blir högt i början, men sjunker när patentet 

gått ut. 

De biologiska kostar hela tiden i både framtagning och 

produktion, så även om man tar bort patentskyddet så kommer 

medicinen inte att bli mycket billigare. 


15

Biologiska läkemedel 

Det finns ingen principiell bedömning att alla ska eller inte ska 

få behandling med de biologiska läkemedlen. Det måste bli 

en individuell bedömning där i första hand behovet styr och 

därefter bedömningen av om läkemedlets effekt förväntas ge så 

god nytta att risken för eventuella biverkningar är förhållandevis 

liten. 

Det finns många patienter som inte behöver behandling 

med biologiska läkemedel utan de klarar sig bra på grundmedicineringen. 

Sedan finns bekymmersamt nog en del som inte får 

tillräckligt god nytta av konventionella medel, men som ändå 

inte kan få biologiska av någon annan orsak, s.k. kontraindikation. 

Svårast är de som samtidigt med sin reumatiska sjukdom 

också har en pågående annan sjukdom som infektion, cancer 

eller en neurologisk sjukdom som gör det omöjligt att använda 

antireumatiska mediciner som annars skulle ha varit bra för 

dem. Det kan gälla en farmakologisk eller en biologisk medicin. 

Dessvärre så har en tredjedel av de patienter som får 

biologiska läkemedel inte någon nytta av dem. Ibland är det 

meningsfyllt att testa ett annat preparat med ganska lika 

verkningsmekanismer. Det är inte så lätt att få grepp om den 

här problematiken, men vissa byten fungerar bättre än andra. 

Resultaten visar i efterhand att patienten har en klar nytta av 

det andra preparatet, medan de kanske inte hade så stor nytta 

av det första. Kanske kan det bero på ytterst små skillnader 

i verkningsmekanismen, eller att det är någon individuell 

komponent som gör att den ena patienten svara bra på det ena 

medlet men inte på ett annat. Egentligen är det precis samma 

sak för alla mediciner. Kanske är även dosbehoven individuella, 

det som bedöms vara en bra dos för en är inte en tillräcklig 

dos för en annan. Då bytet mellan preparaten kan innebära en 

annan rekommenderad dos för det andra preparatet och det kan 

passa bättre för en del patienter. 

Av historiska skäl har effekten visat sig god vid bytet från 

Enbrel till Remicade, och tvärtom. 

Enbrel binder upp TNF i cirkulationen 

Så här fungerar anti-TNF 

Kroppen 

producerar 

nytt TNF 

Anti-TNF-behandling 

slår ut TNF i kroppen 

Vid RA är TNF 

mycket 

kraftigt överrepresenterat 

Kroppen 

producerar 

nytt TNF 

TNF, interleukin, B- och T-celler 

Inom reumatologin finns sex biologiska läkemedel. Det är 

Enbrel, Remicade och Humira som samtliga hämmar TNF. 

Tumörnekrosfaktor är ett cytokin som spelar roll för uppkomst 

av inflammation. 

Kineret blockerar IL-1. Interleukin är ett protein som spelar 

roll i immunförsvaret mot infektion och inflammation. 

Mabthera slår ut B-lymfocyterna som är en grupp vita 

blodkroppar. 

Orencia verkar mot T-lymfocyterna som är en annan grupp 

av de vita blodkropparna. 

Anti-TNF 

Tidigare skiljde man på TNF-alfa och beta. Nu kallas TNFalfa 

för TNF och det som förr kallades TNF-beta kallas för 

lymfotoxin. 

Anti-TNF-behandling 

slår ut TNF i kroppen 

De tre anti-TNF-läkemedlen Enbrel, Remicade och Humira 

binder upp det TNF som finns i cirkulationen. Det saknar 

betydelse om man säger hämmare eller blockare, det är samma 

sak. Så snart TNF är bundet till en annan molekyl så kommer 

det att ätas upp av celler som har till uppgift att rensa blodet. 

I synnerhet vid RA är TNF mycket kraftigt överrepresenterat. 

Vid medicinering försvinner en stor del av TNF ur kroppen, 

men eftersom det kontinuerligt produceras mer så finns 

det alltid lite kvar i kroppen. 

16 


Schematisk bild över hur 

Humira slår ut TNF 

Remicade binder även 

TNF på cellytan 

De tre läkemedlen skiljer sig inte åt i verkningsmekanismen, 

men det finns praktiska skillnader. Enbrel tas som 

injektion en gång i veckan. Humira tas som injektion en gång 

varannan vecka. Remicade ges som infusion, droppbehandling, 

till en början med tätare behandling och därefter varannan 

månad. Ibland kan vara det vara för glest och då får behandling 

ges var fjärde eller sjätte vecka. 

Det finns några små skillnader laboratoriemässigt mellan de 

tre läkemedlen, men man vet inte om de spelar någon roll. En 

skillnad är att Enbrel förutom TNF också binder lymfotoxin, 

vilket de andra två inte gör. 

Förutom att TNF finns i cirkulationen kan det binda till 

en cellyta. Remicade och Humira binder TNF även då och slår 

eventuellt ut den cellen. Återigen vet man inte om det händer 

i praktiken eller om det har någon betydelse för de kliniska 

behandlingseffekterna. 

Det finns dosflexibilitet i Remicade men inte i Enbrel och 

Humira, vilket kan vara en styrka och en svaghet. Remicade 


17


går att justera uppåt eller man kan ge oftare, eller i teorin kan 

man minska dosen eller glesa ut behandlingen. Enbrel ges 

endast i en dos för alla patienter. En fördel eftersom doseringen 

blir enkel, men också en nackdel att inte kunna justera dosen 

efter skillnader mellan olika individer. 

För Humira är bilden lite suddigare. Dosen är 40 mg varannan 

vecka, men den kan eventuellt ges varje vecka till patienter 

som inte står på annan medicinerig. Samtidigt har det publicerats 

artiklar som säger doseringen är betydelselös för nyttan. 

IL-1 inte är viktigt vid RA. 

Barnen får en injektion var dag, men det finns företag som 

håller på att ta fram ett preparat som ska kunna ges en gång i 

månaden. 

En annan pågående studie med Kineret är på Stills sjukdom 

hos vuxna. Det är en Nordisk studie där 60 patienter deltar och 

som ser lovande ut. 

Ibland kan Kineret fungera även för patienter med RA eller 

med andra sjukdomar. Varför är svårt att säga. 

Mabthera 

Mabthera 

Interleukin-1 (IL-1) kan förekomma var som helst i kroppen 

förutom i röda blodceller. 

Kineret 

Kineret togs fram som en blockerare av IL-1 som patienter haft 

nytta av i kliniska prövningar, men i praktiken blev effekterna 

mycket blygsamma för RA. Det är en mycket omständlig 

behandling med injektion varje dag som ofta ger hudreaktioner 

som inte var helt lindriga. 

Även om effekten inte blev så god för läkemedlet i sin roll 

som antireumatisk medicin blev Kinerets historia både intressant 

och lärorik. Frågan var varför det inte fungerade så bra En 

grupp framhöll att Kineret inte är ett preparat som är kapabelt 

att blockera IL-1 och den andra framhöll att IL-1 inte är viktig 

för RA-sjukdomens process. 

Det visade sig att Kineret är mycket effektivt vid andra 

mycket sällsynta sjukdomar där patienterna lider av hög feber, 

svåra artriter samt inflammationer i inre organ. Sjukdomarna 

NOMID, Muckel Wells syndrom med flera är speciellt allvarliga 

hos spädbarn som föds med någon genetisk variation som 

gör att de blir svårt sjuka. Patienter med dessa sjukdomar sköts 

bara vid vissa högspecialiserade centra där man har kunskap 

om dem. Forskning har visat att det är mycket höga nivåer av 

IL-1 som bär skulden till sjukdomarna. Med Kineret-behandling 

kan en del barn så gott som botas. I och med detta så är 

det tydligt bevisat att Kineret effektivt blockerar IL-1 och att 

18 Reumatologisk läkemedelsforskning 

Det finns fem grupper vita blodkroppar, en av dem är 

lymfocyter som delas i tre och en av dem är B-lymfocyter. 

Mabthera slår ut B-lymfocyterna. 

Mabthera slår ut B-lymfocyterna. Några dagar efter att man 

fått Mabthera är de allra flesta borta, det kan finnas några kvar 

i lymfkörtlarna eller i mjälten. Läkemedlet togs fram för att 

behandla en cancerform som heter lymfom, alla cancerceller (de 

störda B-cellerna) slås ut, vilket kan vara ett ganska tungt sätt 

att behandla RA på eftersom man inte vet vilken grupp av de 

vita blodkropparna som är skadlig vid RA. 

Mabthera slår brett på alla B-celler och samtidigt snävt, den 

slår bara på B-cellerna vilket innebär en begränsning. 

Det finns fem grupper vita blodkroppar, en av dem är 

lymfocyter, som indelas i tre grupper, och då är vi framme 

vid B-lymfocyter som är en av de grupperna. Alltså slår man 

snävare än vid behandling med Methotrexat som bromsar alla 

vita blodkroppar oavsett vilken det är. Skillnaden är att Methotrexat 

ger en dämpning medan Mabthera slår ut B-cellerna. 

Ett riktat ingrepp mot en cell som man tror har betydelse för 

sjukdomens process, samtidigt som även B-lymfocyter som 

skyddar mot infektioner påverkas. 

I praktiken har Mabthera visat sig vara bra och har en god 

säkerhet där man inte sett någon ökning av infektioner hos 

behandlade patienter som fått en kur Mabthera. Det ovanliga 

med den här behandlingen är att patienten får en kur som 

består av två infusioner som följer tätt på varandra. Då är alla 

B-lymfocyter borta och det tar flera månader innan de kommer 

tillbaka. 

För en del försvinner symtomen helt, men kan komma tillbaka 

efter 6, 9 eller 12 månader som då kan behandlas med en 

ny kur. Om infektioner blir ett problem efter 6 eller 7 behandlingar 

vet man inte ännu. 

Ronald van Vollenhoven är delaktig i en studie med fler än 

1 000 patienter som följs med tanke på infektioner och eventuella 

andra händelser. Som längst har patienter behandlats med 

Mabthera i fem år, och än så länge ser det bra ut.

Så här ser det ut när Mabthera slår ut B-cellen 


19


Vita blodkroppar är kroppens 

försvar mot bl.a. bakterier. Det 

finns många olika grupper av vita 

blodkroppar. De har olika uppgifter 

i immunförsvaret. 

En grupp av de vita 

blodkropparna kallas lymfocyter. 

Det finns tre sorter: T-celler, 

B-celler och Nk-celler 

T-cell 

T- och B-cellen 

kommunicerar med varandra 

B-cell 

B-celler kan utvecklas till 

plasmaceller som kan bilda 

goda och onda antikroppar, 

(=immunglobuliner) 

Genom att behandla 

B-cellerna vill man 

om möjligt stoppa 

inflammationen 

Exempel på onda antikroppar är: 

reumatoid faktor, antinukleära 

antikroppar (ANA), anti-neutrofila 

cytoplasma-antikroppar (ANCA) 

20 


Orencia 

Orencia verkar mot T-lymfocyterna, och är den mest komplicerade 

när det gäller verkningsmekanismen. 

Det finns en grupp vita blodkroppar som kallas T-lymfocyter 

som är involverad i de reumatiska sjukdomarna, både artriter 

och andra. Många försök har misslyckats med att bromsa T- 

lymfocyterna på ett balanserat sätt, så att man inte slår ut dem 

helt, utan kan behärska dem så att det gynnar patienterna. Den 

molekyl som nu heter Orencia ska förhindra att T-lymfocyterna 

får en aktiveringssignal från andra blodkroppar. 

Alla olika typer av blodceller kommunicerar med varandra 

och de kan aktivera varandra eller dämpa varandra. Mycket 

inom immunologin handlar om att förstå hur de kommunicerar 

med varandra och vad den kommunikationen resulterar i. 

Målet är att kunna bromsa de immunologiska processer som är 

för starka eller felriktade. 

Orencia kan förhindra att T-lymfocyterna får en stimuleringssignal 

från andra vita blodkroppar såsom makrofager och 

B-celler. Orencia interagerar med makrofager och B-celler. 

Man trodde att den interaktionen skulle leda till att 

T-cellerna blev lite hämmade. Behandlingen tillför nytta för 

patienterna, men man vet inte om det är verkningsmekanismen 

att hämningen går via T-cellerna, eller om det är den direkta 

interaktionen mellan makrofager och B-celler som ger nyttan. 


21


Remicade och Mabthera är delvis 

mus- och delvis humana molekyler. 

Enbrel, Humira och Orencia 

är humana molekyler. 

Human- och musmolekyl 

Remicade är en molekyl som ursprungligen togs fram i möss 

och där den största delen av molekylen sedan bytts ut till 

mänsklig för att inte vara så allergiframkallande som den annars 

skulle kunna vara. Men det finns en liten del kvar från 

den ursprungliga musmolekylen som kan leda till allergiska 

reaktioner 

Humira och Enbrel togs fram med en helt annan metod 

där det i princip är humana komponenter i molekylen. Men det 

visar sig ändå att ibland det kan en reaktion mot Humira- och 

Enbrelmolekylen inträffa, även om det är sällsynt. 

Mabthera liknar Remicade i detta avseende och Orencia 

liknar Enbrel. 

Biverkningar 

Rädslan för biverkningar är alltid störst när någon ny medicin 

ser dagens ljus. Vartefter kunskapen om läkemedlen blir större 

blir biverkningarna kända och på det viset mer hanterbara. De 

nya biologiska läkemedlen är generellt sett rätt så säkra, men 

precis som med andra läkemedel finns det biverkningar. Även 

t.ex. Methotrexat, som använts i många år och som fungerar väl 

mot reumatiska sjukdomar, kan ge svåra biverkningar för några 

patienter. Ändå slutar man inte behandla med Methotrexat 

eftersom nyttan är större än risken. 

Ofta kan situationen vara svår både för läkaren och för 

patienten. Medicinen är bra, men båda vet att kanske kommer 

1 % av dem som får medicinen att få en verkligt farlig biverkan 

och det kan faktiskt vara just den här personen. Det är svårt 

att förhålla sig till en så liten risk. Tryggheten måste vara att 

riktigt svåra livshotande biverkningar har ännu inte inträffat 

med de biologiska läkemedlen och kommer förhoppningsvis 

inte att hända. 

Allmänt kan sägas att det finns vissa biverkningar som är 

specifika för varje läkemedel. Exempelvis kan infusionsreaktioner 

ske under tiden som man får dropp med Remicade, Mabthera 

eller Orencia. Det beror på att man får ett protein in i 

en ven. Vid injektioner med Enbrel och Humira kan det bli en 

injektionsreaktion. Båda reaktionerna kan sjukvården hantera 

och de utgör inget egentligt problem, men medvetenheten om 

att det kan hända ska finnas. 

22 


Infusionsreaktion kan vara allt från en liten värmekänsla 

till påverkan på lungfunktionen så att man helt enkelt avbryter 

behandlingen. Som värst kan patienten få ligga kvar för 

observation. 

Injektionsbehandlingsreaktioner brukar inte betyda att man 

avbryter behandlingen. 

Ett betydligt svårare problem kan infektioner vara. För 

att få kunskap om den här risken det ske stora kontrollerade 

studier. I Sverige görs systematiska uppföljningar genom 

register och en viss ökning av infektioner har konstateras för de 

biologiska preparaten. Men om patienten verkligen gynnas av 

behandlingen är inte den ökade infektionsrisken större än att 

den kan betraktas som en acceptabel risk. Om man begränsar 

sig till allvarligare infektioner, sådana som kräver sjukhusvård, 

så är ökningen mellan 1 och 4 %, vilket betyder att för varje år 

och 100 behandlade patienter är det 1-4 svårare infektioner som 

personerna inte skulle ha drabbats av om de inte fått den här 

behandlingen. Dessutom finns det några som får infektioner i 

alla fall. Risken för infektion är högre för personer med RA än 

för individer utan, mellan 6 och 10 av 100 individer. I samtalet 

med patienten måste nytta av den biologiska behandling vägas 

mot risken för infektion. Sedan vet man aldrig vem som kommer 

att få en infektion. 

Tuberkulos har dock en särskild ställning. I Sverige förekommer 

inte tuberkulos särskilt ofta men i en del andra länder 

är risken större. Det luriga är att tuberkulos kan ligga vilande i 

kroppen. Bacillerna är levande, de sitter bara där och väntar och 

det kan de fortsätta med under hela livet utan något problem. 

Kroppen vet hur de ska hantera dem, men för att kunna göra 

det måste kroppen ha tillgång till TNF. Det betyder att hämmar 

man TNF med medicin så kan tuberkulosen aktiveras. 

Eftersom detta gäller anti-TNF är det troligt att det inte kommer 

att gälla för andra biologiska läkemedel. 

Tuberkulos är behandlingsbart i Sverige, men behandlingen 

är tung under flera månader och med flera läkemedel. 

En annan besvärlig fråga är om de biologiska läkemedlen 

medför en ökad cancerrisk. I en del studier har man funnit 

en något ökad risk för framför allt hudtumörer, som oftast är 

snälla cancersorter. En huvuduppgift för de långsiktiga studierna 

är att visa att det inte sker en riskökning med tiden, men 

ännu så länge finns ingen riskökning konstaterad. En sådan riskökning 

kan man se efter 5-10 år och de första behandlingarna 

har pågått i 10 år. Forskarna är försiktigt optimistiska. 

En ovanlig och lite udda biverkning är att man kan utveckla 

autoimmuna sjukdomar som SLE, trots att man behandlas 

mot en autoimmun sjukdom. Men när man avslutar behandlingen 

så går den autoimmuna reaktionen tillbaka. 

Namn på medicin 

Enbrel 

Remicade 

Humira 

Mabthera 

Orencia 

Actemra 

Substansens namn 

etanerecept 

infliximab 

adalimumab 

rituximab 

abatacept 

tocilizumab 

www.reumatikerlinjen.se 

Artiklar och intervjuer med personer 

med egna erfarenheter. 

Videoföreläsningar med experter 

som du ser när du vill på webb-TV. 

Välkommen! 

Vinn ett exemplar av boken 

“Oböjligt – Kvinnor om reumatism” 

Gå in på Reumatikerlinjen.se 

och läs mer eller skicka ditt 

namn och postadress på ett 

vykort till oss. Märk vykortet 

“Oböjligt” och skicka det till 

Reumatikerlinjen.se, Box 48, 

273 21 Tomelilla. 

SWE/31/02.2007 

Reumatikerlinjen.se är medicinskt granskad 

och sponsras av Abbott Scandinavia AB. 

ABB_2643_Annons_Reumatikerlinjen_184x84.indd 1 07-10-19 13.43.10 


23


Rubbad balans ger kronisk inflammation 

Hos friska personer är det jämvikt mellan inflammationsdrivande 

och antiinflammatoriska cytokiner. Vid reumatoid artrit och 

andra reumatiska sjukdomar ökar nivåerna av inflammationsdrivande 

cytokiner och gör att kroppens naturliga förmåga att 

reglera inflammationsprocessen inte räcker till. 

Framtiden 

Utvecklingen av de biologiska läkemedlen går vidare och det 

finns många nya läkemedel i pipeline. Båda sådana som slår 

mot TNF, IL-1, B- och T-celler och andra kroppsliga funktioner. 

Inom fem år kommer fler läkemedel att lanseras. 

Närmast kommer troligen Actemra, tocilizumab, som slår 

mot IL-6. Precis om med TNF finns det för mycket IL-6 hos 

patienter med RA. Den är kopplad till inflammation och till 

skadeutveckling i leder. IL-6 går att blockera med Actemra och 

i kliniska studier har resultaten varit mycket goda. Eventuellt 

kan det finnas en förhöjd infektionsrisk, hur stor den är 

utvärderas nu bland annat på Karolinska universitetssjukhuset. 

Förhoppningsvis är balansen fördelaktig så att registrering kan 

sökas inom det kommande året. 

Det finns två olika företag som utvecklar något som liknar 

Mabthera men som är helt humant, alltså saknar musdelar. De 

har bara generiska namn ännu, ocrelizumab och ofatumumab. 

Effektmässigt finns ingen skillnad mot Mabthera. De 

här medicinerna utvecklas och utvärderas just för RA, vilket 

gör att forskarna och läkarna kommer att lära sig mer om hur 

de ska hantera B-cellsinriktade mediciner. Doseringar och kombinationer 

kan utvärdera på personer med just RA. 

I Schweiz utvecklar ett företag en medicin, med det generiska 

namnet atacicept, som också riktar sig mot B-cellerna, 

men som inte slår lika hårt. De ska inte ta bort alla B-lymfocyter 

utan endast dämpar dem. Läkemedlet kan bli ett något 

säkrare alternativ om det fungerar. Karolinska universitetssjukhuset 

har en särskild roll i framtagningen av atacicept eftersom 

forskarna varit med i framtagningsprocessen av ett protokoll för 

hur man testar preparatet. När det så småningom blir patientstudier 

kommer flera centra i Sverige att delta. 

En annan liknande substans kallas för belimumab som 

också dämpar B-cellerna testas på SLE, systemisk lupus 

erythematosus. Av de tidigare preparat som beskrivits är det 

bara Mabthera som har en bra effekt på SLE. Anti-TNF kan 

till och med anses lite farliga för SLE och med Orencia vet 

man inte riktig ännu. Troligen är B-cellsbehandling den bästa 

behandlingsvägen för SLE. Belimumab är något snällare i sitt 

angreppssätt på B-cellerna. En mycket stor studie pågår till 

vilken också KS inkluderat patienter. 

Sjögrens syndrom kan ses som en sjukdom med två ansikten. 

Vid en process med inflammation i körtlarna har Mabthera 

visat en viss effekt. Problemet är att när körtlarna är förstörda 

så är det svårt att återrätta funktionen på dem. Om det finns en 

liten del kvar av funktionen kan behandlingen kan ha någon 

inverkan. 

Hos dem som har inflammation i andra organ kan man troligen 

bromsa med andra behandlingar. Det pågår en studie på 

Sjögrens syndrom med Mabthera och troligen kommer andra 

preparat med samma verkningsmekanism att provas. 

En besvikelse var år 2003 då en rapport om kontrollerade 

studier på patienter med Sjögrens syndrom som behandlats 

med Enbrel och Remicade visat att medlen inte fungerar. 

Tyvärr finns det lite som visat sig vara effektivt vid systemisk 

skleros, skerodermi. Hoppet står till utvecklingen av 

läkemedel som kan hindra fibrosering, förhårdnad i huden 

och ärrbildningen i inre organ. Det finns några uppgifter om 

att Mabthera kan vara effektivt för enstaka fall med mycket 

inflammatoriska inslag. 

24 


TNF 

Fråga Doktorn. 

Inga köer. 

Inga patientavgifter. 

För gruppen vaskuliter finns stora förväntningar på att Mabthera och 

eventuellt andra B-cellsbehandlingar ska få stor betydelse. 

Slutord 

De biologiska behandlingarna riktar in sig på den inflammatoriska processen. 

Hitintills har alla läkemedel som haft verkan mot RA också hjälpt 

även för ankyloserande spondylit, psoriasisartrit och juvenil idiopatisk artrit. 

Naturligtvis måste varje medicin testas på varje sjukdom, det kan finnas 

skillnader. 

Det är viktigt att komma ihåg att de farmakologiska medicinerna gör 

stor nytta och att det inte alltid är rekommenderat att använda biologiska 

medel. Det är lätt att glömma att bredvid alla studier på de biologiska 

medlen så finns det riktigt bra stora studier av RA och andra reumatiska 

sjukdomar och gamla vedertagna preparat och kombinationer. Ett exempel 

är en studie i Skottland, Ticorastudien, som visade att om läkaren träffar 

patienten varje månad i stället för var tredje och samtidigt är frikostig med 

kortisoninjektioner så blir resultatet mycket bättre. 

I den danska Cimestrastudien ges vanlig konventionell behandling med 

tillägg av kortisoninjektioner så ofta som det behövs och resultaten blev 

bättre än vad man trott är möjligt. 

Den svenska studien Barfot visar att tillägget av ett litet tillskott med 

prednisolon på 7,5 mg kan öka nyttan av annan antireumatisk behandling. 

Studier visar att det finns många sätt för läkarna att hitta bättre behandlingar 

för varje individ. Det ligger ingen motsättning mellan gamla och nya 

behandlingar, det förbättrar bara läkemedelsbehandlingens möjligheter. 

Text Yvonne Enman 

Är det någonting du funderar på 

eller är orolig över Ställ din fråga 

till en specialist inom reumatiska 

sjukdomar och få svar på vår 

webbplats. Du slipper köer och 

patientavgifter. Dessutom tar 

Doktorn emot besök dygnet runt. 

Gå in nu och Fråga Doktorn. 

Du kan också läsa tidigare frågor 

och svar. Kanske är din fråga 

redan ställd 

Gå in på 

www.reumatiska-sjukdomar.nu 

Tel 08-522 21 500 

www.schering-plough.se 


25

Nya mediciner 

måste följas 

Sverige är känt för sina många register. Register som underlättar 

för forskarna att finna och följa olika sjukdomstillstånd. 

När de nya biologiska läkemedlen såg dagens ljus uppkom 

ett nytt behov för läkarna och forskarna inom den reumatologiska 

vetenskapen. 

I Lund finns reumatolog och docent Pierre Geborek med ett genuint 

datorintresse som han kunde kombinera med sitt arbete. 

– Jag började bygga upp vårt register 1999 inom samarbetet 

för SSATG, South Swedish Arthritis Treatment Group. Det 

bygger på fullständig frivillighet att delta, men nu lämnar så 

gott som hela södra Sverige uppgifter till oss. Minst två gånger 

per år återkopplas information tillbaka med sammanställningar 

av information till övriga uppgiftslämnare. Och vi samarbetar 

både nationellt med Svenska RA-registret och internationellt, 

berättar Pierre Geborek. 

Eftersom de nya läkemedlen kunde förskrivas på licens i 

Sverige redan innan de var godkända fanns data att rapportera 

redan två år efter introduktionen av dem. 

– Vår information är mycket detaljerad och här finns en 

guldgruva att utgå ifrån för vidare forskning. Som exempel kan 

nämnas att doktorand Lars Erik Kristenssen snart kommer att 

disputera med en avhandling som utgår från registret. 

Pierre Geborek berättar att det redan skrivits 20 olika artiklar 

som publicerats i olika vetenskapliga tidskrifter. 

Upptakten var de nya medicinerna 

De nya biologiska läkemedlen är komplicerade och dyra. För att 

kunna motivera varför personer med reumatisk sjukdom ska 

behandlas med läkemedel som kan kosta 150 000 kronor om 

året måste läkarna veta att behandlingen ger resultat. 

– Det är nödvändigt att dokumentera förbättringar både för 

att patienterna ska vara motiverade till behandlingen och för att 

vi läkare ska veta vad vi sysslar med. Vetenskapen kräver också 

kvalitetssäkring av vården, säkerhetsaspekterna kommer in. 

Registret underlättar också för att återsända de data som 

läkemedelsverket kräver och för att ge tillbaka information till 

patienterna. 

26 


Fokus 

Till registret lämnas många olika uppgifter, vissa delar är mer 

utbyggda än andra. 

– Framför allt vill vi ha data på effekten av behandlingen. 

Den mäts med VAS-skala, visuell analog skala, där patienten 

bedömer sin smärta och sjukdomskänsla på en 100 millimeters 

skala och på läkarens redogörelse för bland annat antal ömma, 

svullna leder enligt ett speciellt protokoll. Sjukdomsaktiviteten 

mäts också med laboratorievärden. 

Nästa viktiga uppgiftsbank är den om biverkningshändelser. 

– Så kommer hälsoekonomiska data som också speglar hur 

patienten mår i sin sjukdom. Det kan vara frågor om patientens 

kostnader i samband med sjukdomen, samhällets kostnader, 

och om livskvalitet som hur patienten kan sköta sitt dagliga liv 

och sin hygien. Därtill kommer hur smärtproblematiken ser ut 

och olika känslomässiga parametrar. 

För att kunna jämföra skillnader mot normalpopulationen 

krävs en stor kontrollgrupp som liknande data ska matas in för. 

Maskineriet är krävande och det krävs resurser för att genomföra. 

Vem och vad 

Från början gällde registret endast patienter med ledgångsreumatism 

men vartefter nya sjukdomsgrupper fått prova biologiska 

läkemedel har de också infogats i registret. Totalt ingår nu 

cirka 2 000 personer med ledgångsreumatism och cirka 1 000 

personer med spondartriter, psoriasisartrit eller vuxna med juvenil 

idiopatisk artrit. De läkemedel som i dagsläget registreras 

är Enbrel, Remicade, Humira, Kineret, Mabthera och Orencia. 

– Och vårdgivare får sina kurvor och diagram utskrivna på 

papper. Ett kvitto att gå tillbaka till i framtiden när minnet 

sviker. 

Forskning och klinik 

I praktiken ger registret ett kvitto på hur bra behandlingarna 

är. Förändringar är mätbara och man kan följa varje händelse 

i detalj. Basen finns i den första registreringen som följs av en 

behandling och som kanske ersätts med en annan. 

– När den behandlingen påbörjas kan man gå tillbaka till 

bakgrundsinformationen och se om utgångsläget förändrats. 

Det är roligt att registret fungerar även för personer som haft 

sin sjukdom under lång tid. Annars kan det ibland tyckas som 

allt krut läggs på nydebuterad sjukdom. 

Rent forskningsmässigt kan de olika preparaten studeras 

mot varandra och ställas i större perspektiv på hur stor patientnyttan 

är. Och registret kan tala om nyttan för olika sjukdomsgrupper. 

Det kan också samköras med immunologiska data och 

kanske så småningom tala om vilka mänskliga markörer som 

passar bäst för de olika behandlingsalternativen. 

”– Vår information är 

mycket detaljerad och 

här finns en guldgruva 

att utgå ifrån för vidare 

forskning” 

Docent Pierre Geborek 


27

Kortison i låga doser 

ger god effekt på ledsmärta, svullnad och stelhet och 

minskar risken för leddestruktion vid reumatoid artrit 

Den 21 september 1948 påbörjade Philip Hench den första 

kortisonbehandlingen någonsin. En 29-årig kvinna, sängbunden 

på grund av en svår reumatoid artrit (RA), fick dagliga 

injektioner intramuskulärt av cortisol och efter tre dagar 

var hon uppegående, i stort sett fri från smärta och stelhet. 

Efter ytterligare fyra dagar kunde hon ge sig ut på sta´n och 

shoppa. Ledstatus och laboratorieprover hade då normaliserats. 

En vändpunkt i behandlingen av RA 

Denna händelse blev en vändpunkt i behandlingen av RA och 

renderade 1950 ett nobelpris till Hench och hans medarbetare. 

Kortisonpreparat gavs snart till allt fler patienter med RA men 

också till patienter med andra inflammatoriska sjukdomar. En 

aktuell studie av 12 749 patienter med RA fann att 36 % av 

patienterna stod på kortison vid tidpunkten för undersökningen 

och att 65 % någon gång under sjukdomens lopp hade fått 

sådan behandling. 

Man vet nu mycket om hur kortison kommer in i cellerna 

och påverkar både inflammationshämmande och biverkningsframkallande 

mekanismer. Effekt och biverkningar vid 

kortisonbehandling är väsentligen beroende av den dos man 

använder (dygnsdos) och den tid man använder preparaten 

(ackumulerad dos). Vanligen används prednisolon och lågdosbehandling 

definieras som en dygnsdos på ≤7.5 mg av prednisolon 

eller motsvarande, medelhög och hög dos är doser på 

7.5-30 mg respektive 30 mg eller högre. 

Många reumatiska tillstånd kan kräva behandling med 

medelhöga eller höga doser, ibland under lång tid. Exempel på 

detta är svår RA som komplicerats med engagemang av vitala 

inre organ (reumatoid vaskulit), svår SLE, dermatomyosit och 

temporalisarterit. Dessa mycket viktiga användningsområden 

har aldrig ifrågasatts och ligger utanför fokus för denna framställning. 

Medgång och motgång 

Kortisonbehandling vid RA i syfte att lindra smärta, stelhet, 

rörelseinskränkning, trötthet och allmän sjukdomskänsla fick 

snabbt stor omfattning till följd av de snabba och ofta dramatiska 

effekterna. Patienterna fick dock ofta medelhöga och inte 

sällan höga doser under lång tid och efterräkningarna lät inte 

vänta på sig. Allvarliga biverkningar av olika slag tillstötte och 

dessa bakslag födde frustration och besvikelse. En negativ attityd 

till kortisonbehandling bredde ut sig medförande en femtio 

år lång debatt mellan förespråkare och motståndare till denna 

behandlingsform. 

En 50- årig kontrovers 

Motståndarna hävdar att de kliniska effekterna av prednisolon i 

lågdos är blygsamma och kortvariga och inte värda riskerna för 

biverkningar, som de anser vara betydande, även vid låga doser. 

Förespråkarna å sin sida betonar att kortisonbehandling ger för 

patienten värdefulla kliniska effekter och att även leddestruktionen 

påverkas gynnsamt. Samtidigt menar de att biverkningsriskerna 

är begränsade, ibland förutsägbara och möjliga 

att förebygga. 

Ny kunskap bilägger tvisten 

Under senare år har ett antal studier publicerats som i stort sett 

bilägger den långa kontroversen bland ledande reumatologer 

och visar att kortisonbehandling med låga doser i kombination 

med andra sjukdomsmodifierande läkemedel som t.ex. 

metotrexat och salazopyrin har en klar plats i behandlingen av 

patienter med reumatoid artrit, framför allt i sjukdomens tidiga 

skede. 

Kortison har hämmande effekt på leddestruktion 

En central fråga är om kortisonbehandling i lågdos utöver 

effekten på patientens symtom också har en hämmande effekt 

på utvecklingen av leddestruktioner. Om så är fallet vore detta 

naturligtvis ett starkt argument för att använda kortison. 

Teoretiskt är en sådan effekt rimlig med tanke på kortisonets 

starkt hämmande effekt på produktionen av ämnen, som 

medverkar till uppkomst av leddestruktion, t.ex. TNF-a och 

interleukin, IL-1_. 

Redan på 1950-talet kunde man i en engelsk studie visa att 

patienter som fick en medelhög dos prednisolon fick mindre 

omfattande leddestruktioner än de som fick enbart acetylsalicylsyra. 

Under de senaste 10 åren har man på patienter med 

relativt kortvarig RA genomfört ett antal studier som har det 

gemensamt att patienterna lottats till att utöver annan medi- 

28 


Docent Björn Svensson är en glad pensionär 

som har svårt att få tiden att räcka till alla 

förtroendeuppdrag. Här är han med bästa 

hundvännen Sara. 

cinering få prednisolon eller att inte få prednisolon alls under 

två år. Den största av dessa studier har utförts i Sverige med 

stöd av Reumatikerförbundet. I denna studie inkluderades 250 

patienter med tidig reumatoid artrit och patienterna lottades 

till antingen två års behandling med prednisolon 7,5 mg dagligen 

plus ett antireumatiskt läkemedel (DMARD) (vanligen 

metotrexat eller salazopyrin) eller enbart behandling med 

DMARD. Alla patienter utom 8 fullföljde studien, som visade 

att utvecklingen av leddestruktioner blev drygt 50 procent 

mindre uttalad i prednisolongruppen. 

De övriga studierna visade med ett undantag överensstämmande 

resultat, varför det nu anses belagt med full evidens 

(säkerhet) att kortison i låga doser vid relativt kortvarig RA har 

en betydande hämmande effekt på utvecklingen av leddestruktioner. 

Kortison lindrar sjukdomssymtomen och ökar 

chansen till remission 

Att vara utsatt för pågående inflammatorisk aktivitet vid RA 

innebär smärta, svullnad, stelhet, trötthet och nedsatt livskvalitet. 

Utöver detta betyder pågående inflammation risk 

för bl.a. leddestruktion och benskörhet. Behandlingsmålet är 

därför i dag remission som innebär i stort sett total frånvaro 

av inflammationssymtom. Kortison har i många studier visat 

sig effektivt hämma de inflammatoriska symtomen vid RA 

och i den svenska studien kunde man konstatera att utsikterna 

till remission var signifikant större bland de patienter som fått 

kortison än bland dem som inte fått sådan behandling. 

Få studier av långvarig RA 

De flesta av de studier, som ger säkra belägg för kortisonets 

effektivitet, gäller patienter med relativt kortvarig RA. För 

den stora gruppen patienter med etablerad, långvarig RA är 

kunskapen tyvärr mer begränsad. Enstaka studier finns dock 

som talar i samma positiva riktning som resultaten från studier 

på patienter med kortvarig RA. 

Monoterapi ej tillräcklig 

Det ska framhållas att kortisonbehandlingen inte bör ges som 

enda antireumatiska medel utan bör i princip ges i kombination 

med DMARDs som metotrexat och liknande. 

Biologiska medel och kortison 

De nya biologiska läkemedlen, som specifikt angriper sjukdomsframkallande 

mekanismer i ledvävnaden, har medfört 

strålande förbättringar för många patienter. Trots detta får 

många patienter med dessa medel tillägg med kortison. Tyvärr 

saknas ännu studier som visar den verkliga nyttan av kortison i 

denna situation. 

Injektionsbehandling av leder med kortison 

Kortisoninjektioner i inflammerade leder är en etablerad och 

effektiv metod att dämpa inflammationen i enstaka leder. 

Behandlingen medför ofta snabbt förbättrad ledfunktion. 

Intressant är därför en aktuell studie från Danmark där 

patienterna utöver DMARDs fick injektioner med kortison 

närhelst man fann en svullen led. Efter två år visade det sig att 

leddestruktionen allmänt, inte enbart i de sprutade lederna, 

var betydligt mindre uttalad än den var i liknande studier 

utan denna systematiska injektionsbehandling. Dessutom var 

antalet patienter som uppnådde remission påfallande stort. En 

konsekvent genomförd behandling med kortisoninjektioner av 


29

inflammerade leder i kombination med DMARDs kan därför 

tänkas ha en extra gynnsam effekt på ledsjukdomen, såväl vad 

gäller leddestruktion som remissionsbenägenhet. 

Biverkningar 

Utan biverkningar vore kortison ett undermedel! Tyvärr är 

det inte så väl. Biverkningar kan drabba i stort sett alla organ, 

ibland med svåra konsekvenser för individen. Det har dock 

varit klent med kunskapen om kortisonets verkliga ansikte 

härvidlag. Huvuddelen av argumentationen mot kortison som 

ett utomordentligt farligt medel har i stället hämtats från 

”egna erfarenheter”, databaser och observationsstudier. Sådan 

information rymmer betydande osäkerhet. En vanlig felkälla är 

»confounding by indication«, vilket innebär att symtom som 

benskörhet, magsår, hjärtkärlsjukdom mm felaktigt uppfattas 

som kortisonbiverkan när de i verkligheten beror på själva sjukdomen 

eller annan given behandling. Kortisonet kan i stället ha 

skyddat mot ytterligare sjukdomsengagemang. 

I dag anser man ganska allmänt att lågdosbehandling ger 

en acceptabel biverkningsprofil. Denna uppfattning stöds av 

en aktuell och omfattande litteraturgenomgång som visar att 

biverkningar vid behandling med kortison i lågdos förekommer 

mindre ofta och oftast är lindrigare än man tidigare trott. 

Biverkningar förekommer dock, och risken får inte negligeras. 

Här följer några exempel på biverkningar som är särskilt 

viktiga att förebygga och åtgärda vid kortisonbehandling. 

Förlust av benmassa 

Flera studier har rapporterat en dosberoende förlust av benmassa 

jämte ökad förekomst av benbrott i samband med kortisonbehandling 

av personer med RA. Det är dock svårt att veta vad 

som är hönan och vad som är ägget. Hög sjukdomsaktivitet 

kan ge betydande benförlust, som intressant nog kan hejdas av 

kortisonbehandlingen. Ger man däremot kortison till patienter 

utan pågående inflammation är risken för kortisonberoende förlust 

av benmassa större. Det finns i dag ett flertal studier som 

stöder dessa observationer. 

Det ska dock poängteras att vid kortisonbehandling, även i 

lågdos, ska förekommande riktlinjer (se nedan) för att motverka 

utveckling av benskörhet beaktas. När man startar kortisonbehandlingen 

ska således riskfaktorer för benskörhet identifieras 

och bentäthetsmätning eventuellt utföras. Profylaktisk behandling 

med kalcium och D-vitamin bör startas och bisfosfonater 

övervägas. 

Magsår 

Magsår har sedan länge ansetts kunna förorsakas av kortisonbehandling, 

även vid reumatoid artrit. Risken för magsår föreligger 

dock främst när man kombinerar kortison med NSAIDpreparat 

(ibuprofen, diklofenak och dylika). Tvingas man till 

det bör man samtidigt ge magskyddande medicinering. 

Grå och grön starr 

Grå och grön starr förekommer som biverkan till kortisonbehandling. 

Grå starr är vanligast, kan utvecklas snabbt, inom två 

år efter behandlingsstart, även vid lågdosbehandling. Kontroll 

av ögonen bör ske under behandlingens gång. 

Blodsockerstegring 

Dosberoende blodsockerstegring förekommer vid lågdosbehandling 

men risken för manifest sockersjuka är liten. Sockerkontroller 

bör utföras under behandlingens gång. 

Hjärt– kärlsjukdom 

Man har oroats för att kortison skulle späda på den ökade risk 

för hjärt-kärlsjukdom som den inflammatoriska processen i sig 

kan medföra vid reumatoid artrit. Mycket forskning pågår på 

detta viktiga område men ännu har man ingen klar bild om 

och i vilken utsträckning lågdosbehandlingen vid RA påverkar 

blodfetter och blodkärl. 

Man bör sträva efter att eliminera kända riskfaktorer för 

hjärtkärlsjukdom som rökning, fetma, blodtryck, förhöjda 

blodfetter. 

EULARs rekommendationer för kortisonbehandling vid 

reumatiska sjukdomar 

EULAR, den europeiska reumatologiföreningen) har nyligen 

avslutat ett arbete utmynnande i rekommendationer för kortisonbehandling 

vid reumatiska sjukdomar med syfte att i största 

möjliga grad förebygga och åtgärda eventuella biverkningar. 

En arbetsgrupp inom EULAR, i vilken förutom reumatologer 

även patient och sjuksköterska deltog, har arbetat fram tio 

rekommendationer, som klassats efter sitt vetenskapliga värde 

(evidensgrad). Rekommendationerna omfattar bl.a. vilka ställningstagande 

man bör göra före behandlingsstart och under 

behandlingens gång. Speciellt viktiga och vanliga biverkningar 

uppmärksammas och råd ges om hur man bör förfara med 

kortison i samband med operativa ingrepp och graviditet. Den 

sista rekommendationen uppmärksammar risken för tillväxtrubbning 

hos barn som får kortison. 

Sammanfattande kommentar 

Patienter med nydebuterad reumatoid artrit i aktivt skede 

bör komma ifråga för behandling med prednisolon cirka 7,5 

mg dagligen som komplement till lämpligt DMARD. Detta 

terapialternativ innebär en snabbare väg till symtomlindring 

och remission, samt hämmar progressen av leddestruktion mer 

effektivt än enbart DMARD-behandling. Även patienter med 

långvarig, etablerad RA kan ha nytta av denna behandling, 

även om kunskapen i detta avseende är otillräcklig. Riskerna 

med lågdosbehandling med kortison har visat sig vara relativt 

begränsade, men biverkningar kan förvisso förekomma och får 

inte negligeras. 

Nedtrappning av prednisolondosen i små steg bör påbörjas 

när sjukdomsaktiviteten har klingat av praktiskt taget helt, 

men man måste vara beredd att återuppta behandlingen om 

aktiviteten åter skulle öka. Varje patient som behandlas med 

kortison ska följas i ett strukturerat program som medger 

regelbunden effektkontroll och snabbt påvisande av eventuella 

biverkningar av behandlingen. EULARs nya rekommendationer 

kan vara ett gott stöd. 

Text Björn Svensson 

Docent, f.d. överläkare, Reumatologsektionen, 

Helsingborgs lasarett 

30 


Ny strategi ska 

stoppa 

ledförstörelse 

vid septisk artrit 

Kombinationsbehandling med tre olika 

läkemedel utvecklas för att hindra vid 

septisk artrit 

Dagens behandling vid septisk artrit kommer åt infektionen 

men däremot kan den inte förhindra att den angripna leden 

förstörs. Nu har forskare vid Göteborgs universitet arbetat 

fram en lovande trippelbehandling som både kan stoppa infektion, 

inflammation och benförstörelse. 

Vid septisk artrit får patienten en bakterieinfektion i en led, 

oftast orsakad av gula stafylokocker. Behandling måste sättas in 

relativt snabbt, annars riskerar leden att förstöras. 

I värsta fall kan patientens liv vara i farozonen. 

Nedbrytningen av skelettet är en viktig del i sjukdomsprocessen. 

Inflammationen leder till att vita blodkroppar börjar 

producera flera olika cytokiner. Dessa aktiverar benvävsnedbrytande 

osteoklaster, som i sin tur med hjälp av enzymer bryter 

ner benvävnaden i de angripna lederna. 

Kombination minskar dödlighet 

Enligt Andrej Tarkowski, professor och överläkare vid reumatologiska 

kliniken, Sahlgrenska universitetssjukhuset i Göteborg, 

är det av största vikt att förhindra benförstörelsen hos de 

patienter som drabbas av sjukdomen och nu kan en lösning på 

problemet vara inom räckhåll. 

– Vi har nu visat i en studie på möss att en kombination av 

antibiotika, kortison och bisfosfonater inte bara påverkar infektionen 

och inflammationen, utan också nedbrytningen av ben. 

Ledinflammationen blev mindre uttalad och benförstörelsen 

syntes nästan inte alls, säger Andrej Tarkowski, som publicerar 

sina resultat i tidskriften Journal of Orthopaedic Research. 

Den etablerade behandlingen för septisk artrit har hittills 

varit att göra en ledpunktion för att tappa ut ledvätska med en 

spruta. Därefter har patienten behandlats med antibiotika. 

Enligt Andrej Tarkowski är dock denna behandling otillräcklig 

eftersom de flesta patienter får bestående men. Dödligheten 

i septisk artrit ligger på 10 procent - det dubbla för barn 

och för reumatiker, som redan har skadade eller förstörda leder 

och dessutom är under läkemedelsbehandling med cytostatiska 

preparat. 

Andrej Tarkowskis forskningsgrupp har tidigare visat att en 

kombination av antibiotika och kortison kan sänka dödligheten 

i septisk artrit. En efterföljande studie har dessutom visat att 

den antiinflammatoriska effekten av behandlingen även minskade 

risken för att patienten skulle få bestående men. 

Bryts ner i ökad omfattning 

Även om resultaten var positiva anser Andrej Tarkowski att 

dubbelbehandlingen inte riktigt når hela vägen fram. 

– Behandlingen har visat sig vara effektiv för att komma åt 

inflammationen, men den påverkar inte bendestruktionen i de 

angripna lederna, säger han. 

Bekräftande studie behövs 

Skelettet genomgår ständiga processer av nedbrytning och 

uppbyggnad. Men vid sjukdomstillstånd som septisk artrit blir 

det en obalans mellan dessa processer, vilket gör att skelettet i 

angripna leder bryts ner i ökad omfattning. 

Osteoklasterna leder denna nedbrytningsprocess och bisfosfonater 

är en grupp läkemedel som hämmar osteoklasternas 

framfart. 

– Vi planerar nu en klinisk studie för att testa den aktuella 

trippelbehandlingen i Costa Rica, där det finns ett större 

patientmaterial än i Sverige. Den ena patientgruppen ska få 

antibiotika och kortison, medan den andra gruppen får samma 

behandling plus bisfosfonater, säger Andrej Tarkowski, och 

fortsätter: 

– En klinisk studie som bekräftar vårt tidigare positiva 

resultat är extremt väsentlig för att trippelbehandlingen ska 

bli allmänt accepterad. Men det kan ta flera år innan den slår 

internationellt. 

Text Peter Normark 

Artikeln är tidigare publicerad i Dagens Medicin 2007-01-24 

Septisk artrit kallas också infektiös artrit. Vad den beror på vet 

forskarna ännu inte, men den kan uppkomma om bakterier, oftast 

stafylokocker, kommer in i en led eller i blodet och sedan 

vandrar till en led. 

Det är mycket sällan septisk artrit uppstår efter ledinjektion. 

Septisk artrit kan vara allvarlig och omedelbar behandling 

krävs. 


31

Effekter av behandling 

med TNF-antagonister 

Reumatoid artrit (RA) även kallad kronisk ledgångsreumatism 

är en inflammatorisk sjukdom där lederna är målorganet. 

Spondylartropatier är ett gemensamt namn för flertalet 

kroniska inflammatoriska sjukdomar med många gemensamma 

tecken som till exempel: inflammatorisk ryggsmärta, 

inflammationer i leder, senskidor, muskelfästen, förekomst av 

korvfingrar/tår. 

Tumör nekrotisk faktor (TNF) är ett protein som anses 

spela en viktig roll vid inflammatoriska sjukdomar, och 

är ett normalt förekommande ämne i kroppen med flera 

viktiga funktioner inom immunförsvaret. Läkemedel som 

blockerar TNF, så kallade TNF-antagonister, har visat sig 

minska tecken på inflammation i kroppen såsom ledsvullnad, 

ledömhet, morgonstelhet och trötthet, men också 

bromsa utveckling av ledskador hos de flesta patienter med ledgångsreumatism. 

Så småningom har man kunnat visa att TNFantagonister 

är effektiva vid andra kroniska ledinflammationer 

inklusive spondylartropatier. Dessa läkemedel har funnits på 

marknaden sedan 1998 och effekter av dessa behandlingar på 

lång sikt är inte kända. 

Uppföljningssystem 

I min avhandling har vi studerat olika aspekter av behandling 

med två TNF-antagonister infliximab och etanercept (Enbrel 

och Remicade). I det första delarbetet studerade vi de kliniska 

aspekterna av behandling med tre antireumatiska läkemedel: 

leflunomid, etanercept och infliximab. Alla patienter som 

började behandlas med något av dessa läkemedel vid Reumatologkliniken 

i Lund eller någon av de sex andra reumatologenheterna 

i södra Sverige (Spenshult, Helsingborg, Trelleborg, 

Simrishamn, Kristianstad och Växjö) mellan mars 1999 och 

april 2001 inkluderades i studien. 

Patienterna följdes under studietiden enligt ett strukturerat 

kliniskt protokoll utvecklat vid reumatologkliniken i Lund 

(South Swedish Arthritis Treatment Group, SSATG). 

Det innebär regelbundna besök då patienterna träffar en 

läkare, man registrerar antal svullna och ömma leder, eventuella 

biverkningar eller andra händelser som inträffat och en 

bedömning av sjukdomens aktivitet görs både av läkaren och 

av patienten. Blodprover för kontroll av inflammation tas vid 

varje besök. Alla data registrerades och skickades till Lund för 

central bearbetning. 

Syftet med första delarbetet var att studera om ett sådant 

strukturerat kliniskt protokoll med central databearbetning 

är användbart för att utvärdera nya behandlingar vid RA. Vi 

Meliha Kapetanovic kom 

med sin familj som krigsflykting 

från Bosnien och 

var då redan sedan fyra 

år tillbaka färdigutbildad 

läkare. Utbildningen har 

hon sedan gjort om här 

i Sverige och nu har hon 

skrivit sin avhandling och 

kan titulera sig medicine 

doktor. 

Foto Ada Kapetanovic 

Meliha Kapetanovics försvarade 

sin avhandling den 14 december 

2006. Titeln var ”Behandling 

av artrit med tumör nekrotisk 

faktor-antagonister” 

kunde visa att protokollet är användbart både vid ett universitetssjukhus 

och vid mindre reumatologiska enheter. 

TNF-antagonister visades ha ungefär liknande effekter som 

tidigare rapporterats från kliniska prövningar, men leflunomid 

visade sig vara mindre effektivt jämfört med resultat från kliniska 

prövningar. Även biverkningar som registrerats motsvarar 

de rapporterade i andra kliniska prövningar. 

Bromsa ledskador 

I andra delarbetet mättes förändringar i nivåer av ett protein 

(COMP) i blodet under behandling med etanercept och infliximab. 

COMP är ett protein som normalt finns mest i brosket, 

32 


men det finns även i mindre mängder i flera andra vävnader i 

kroppen. COMP frisläpps från brosket in i ledvätska och når så 

småningom blodbanan vid olika sjukdomsprocesser som drabbar 

broskvävnad. 

Syftet med detta arbete var att studera om COMP-nivåerna 

i blodet ändras på ett sådant sätt som går samman med de 

ledskyddande effekter som rapporterats vid behandling med 

TNF-antagonister. Vi kunde visa att COMP-nivåerna i blodet 

sjunker, vilket stöder hypotesen att behandling med infliximab 

och etanercept bromsar utveckling av ledskador hos patienter 

med RA. COMP är en potentiell markör för utvärdering av 

vävnadseffekter av nyintroducerade behandlingar vid RA i 

framtiden. 

Vaccinationer och RA 

I tredje och fjärde delarbetena har vi studerat hur olika behandlingar 

som används påverkar de immunologiska svaren 

efter pneumokock och influensavaccination. Vi har funnit att 

metotrexat, vilket är det mest använda cellhämmande medlet 

vid RA, minskar immunsvar efter pneumokockvaccination. 

Däremot, var immunsvaret efter influensavaccination bättre hos 

methotrexatbehandlade patienter jämfört med de patienter som 

behandlades med TNF-antagonister. Dessa resultat tyder på att 

pneumokockvaccination bör genomföras före start av metotrexatbehandling 

så att patienten får bästa möjliga skydd av sin 

vaccination. ➤ ➤ ➤ 

»Att arbeta för ett företag som 

forskar fram nya läkemedel mot 

reumatism känns stimulerande, 

då många reumatiker är i behov 

av behandlingsalternativ.« 

Hanna Ehnfors 

Produktchef, Bristol-Myers Squibb, Sverige 

www.bms.se 

BMS 2007.10 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


33

Effekter av behandling med TNF-antagonister 

När det gäller influensavaccination, var det immunologiska 

svaret tillräckligt bra oavsett vilken behandling som gavs för 

ledsjukdom, vilket talar för att alla RA-patienter kan vaccineras 

mot influensa med samma svar på vaccinationen. 

Överkänslighet vid infusion 

I det femte delarbetet studerades faktorer som kan förutsäga 

utveckling av infusionsreaktioner, det vill säga överkänslighetsreaktioner, 

i anslutning till dropp med en av TNF-antagonisterna 

(infliximab). I denna studie deltog både patienter med 

RA och spondylartropatier. Det visade sig att vid förekomst 

av antikroppar mot olika ämnen i cellkärnan i blodet (då man 

är ANA-positiv) löper patienter med RA en högre risk för att 

drabbas av en infusionsreaktion under behandlingen. Den 

risken är även ökad om man får infliximabbehandling utan 

samtidig behandling med annat cellhämmande läkemedel. Den 

största risken att få infusionsrektion har de patienter som både 

är ANA-positiva före behandlingsstart och får infliximab utan 

metotrexat. Inga faktorer som kan förutsäga infliximabrelaterade 

infusionsreaktioner har kunnat identifieras hos patienter 

med spondylartropatier. 

Erfarenheter från introduktion av TNF-antagonister för behandling 

av artritsjukdomar understryker vikten av noggrann 

uppföljning av nya läkemedel genom att använda ett strukturerat 

kliniskt protokoll. 

Text Meliha Crnkic Kapetanovic 

En fot i vart läger 

Meliha Crnkic Kapetanovic är reumatolog på universitetssjukhuset 

i Lund. Hon är forskande doktor med en fot i vardagskliniken 

och en i forskningsvärlden. 

På frågan om varför hon blev läkare svarar hon först lite 

tveksamt att det kanske kan bero på hennes personlighet att 

alltid vilja hjälpa människor. Men sedan fortsätter hon mer 

säkert: 

– Den mänskliga kontakten med patienter är viktigast, 

men för mig har forskningen alltid funnits bredvid. Den 

långvariga kontakten passar mig, att lära känna patienterna och 

följa dem under många år. 

Att det blev just reumatologi kan bero på att de reumatiska 

sjukdomarna många gånger är livslånga och att det ännu 

saknas botemedel. Utmaningen är att forska för att förstå 

bakgrunden till sjukdomarna och finna nya läkemedel som kan 

förbättra och så småningom bota. 

– Och så slumpade det sig så det år jag blev färdig läkare 

här i Sverige att den första TNF-hämmaren registrerades. 

Basalforskning föregår läkemedelsutveckling 

Meliha tycker det är intressant att studera mekanismer, hur 

de och olika behandlingar fungerar. Alla hennes studier är väl 

förankrade i den sjukvårdande verkligheten. 

– Jag är fascinerad av inflammation och tycker att utvecklingen 

med TNF-hämmare är spännande. Många antireumatiska 

läkemedel som vi har tillgång till idag användes från 

början för behandling av andra sjukdomar och hittade ofta sin 

väg inom reumatologin av en slump. Under de senaste decennierna 

har kunskaper om bakomliggande mekanismer vid kroniska 

ledinflammationer ökat avsevärt och flera viktiga ämnen 

inblandade i dessa processer är identifierade. TNF-hämmarna 

blockerar ett ämne (tumör nekrotisk faktor) som anses spela 

en viktig roll vid utveckling av ledgångsreumatism och andra 

inflammatoriska ledsjukdomar. 

– Det är ett stort steg framåt och den utvecklingen kommer 

att fortsätta med att man finner andra viktiga ämnen för 

sjukdomsprocessen och angriper dem. Kedjan är igång. 

Symbolik 

Ett av Meliha Kapetanovis stora intressen är expressionismen 

och Renoir. Han hade svår RA och det fanns ingen behandling 

då Renoir levde. 

– Till slut kunde han inte hålla i penseln, man lindade fast 

den vid handen och så målade han fina tavlor de sista levnadsåren. 

Det sägs att han målade den sista dagen han levde. 

Avhandlingens framsida pryds av en Renoirtavla. För Meliha 

symboliserar den hur reumatiker hittar en väg genom livet 

trots ibland svåra handikapp och finner ett bra liv. 

– Målningen ”Path through the long grass” representerar 

livets vandring genom gräset tillsammans med familjen. 

Fortsättning följer 

För Meliha är familjen med maken och de två barnen det stora 

stödet i livet, de som för hennes tankar tillbaka till det som 

privat är viktigast i livet. 

– Den ena dottern har redan nu vid 17 års ålder varit med 

på tre reumatologiska kongresser och hon vet mycket om behandling 

av reumatism. 

Yrkesmässigt finns inte heller någon tvekan. Hon är i 

klinisk tjänst till 100 % och fortsätter samtidigt sin forskning 

med vaccinationer och en fortsättning på COMP-studien (se 

text om avhandlingen). 

– Det är kliniska studier. Jag hoppas få fortsätta med 

patienter och patientnära forskning tills jag blir åtminstone blir 

67, avslutar hon. 

34 


Småkärlsvaskulit 

kan behandlas med 

Mabthera 

Per Eriksson är överläkare på Universitetssjukhuset i Linköping 

En grupp av de reumatiska sjukdomarna kallas vaskuliter. 

Gemensamt är att kärlväggarna blir inflammerade. Symtomen 

varierar beroende på vilka blodkärl som drabbas; stora 

eller små artärer, vener eller kapillär. 

– Småkärlsvaskulit med så kallade ANCA-antikroppar svarar 

i regel på kortison och låga doser av cytostatika, men ibland 

fungerar inte detta och då har vi hitintills inte haft några bra 

alternativ, säger Per Eriksson som är överläkare och forskare vid 

Universitetssjukhuset i Linköping. 

Den nya B-cellsbehandlingen Mabthera prövades när en patient 

inte hade någon nytta av den traditionella behandlingen. 

Patienten hade mikroskopisk polyangit, en småkärlsvaskulit 

som angriper små blodkärl, och ger problem från bland anat 

njurar, hud, nerver och leder. 

– Vi provade den nya medicinen och sjukdomsaktiviteten 

försvann. Tillståndet har sedan varit stabilt i fem år. 

Andra studien i världen 

Det goda resultatet gjorde att läkarna ville prova medicinen 

på andra personer med svårbehandlad sjukdom. Som andra 

forskargrupp i världen publicerade de en studie med en serie av 

vaskulitpatienter som behandlats med Mabthera. 

– Det var nio patienter med systemisk småkärlsvaskulit i 

inre organ som inte svarat på behandling. Fem män och två 

kvinnor med Wegeners sjukdom och två kvinnor med mikroskopisk 

polyangit deltog. Samtliga hade haft sin sjukdom i 

många år och bar på antikroppen ANCA. 

Resultaten blev bättre än förväntat. Hos åtta av de nio 

patienterna har sjukdomen varit lugn under långa perioder. 

Vissa har fått återfall efter några år och vissa av dem har behandlats 

med Mabthera igen. Den nionde mår bättre men har 

lite symtom kvar. Behandlingen slår ut B-lymfocyterna i 6-12 

månader, och även om B-cellerna kommer tillbaka så fortsätter 

patienterna oftast att må bra. 

– En fördel med den nya behandlingen är att den behöver 

ges ganska sällan, och vi har inte sett någon ökad infektionskänslighet 

vilket hade varit tänkbart när man slår ut en av 

kroppens försvarsmekanismer. Överkänslighetsreaktioner i 

samband med droppbehandlingen förekommer, och B-cellsbehandling 

är ännu inte någon standardbehandling vid den här 

typen av blodkärlssjukdomar, avslutar Per Eriksson. 

På den första röntgenbilden ser man ”bollar” i lungorna. På den andra bilden har de efter behandling försvunnit och endast efterlämnat ärrbildning. 


35

Nytt piller mot 

SLE i sin linda 

Någonstans börjar all forskning. Oftast är det ett läkemedelsföretag 

som skissar på en möjlig väg för att finna ett 

verksamt läkemedel mot någon sjukdom. Sällan är läkarna 

och forskarna på en klinik med redan från början. 

Docent och reumatolog Anders Bengtsson arbetar på reumatologen 

vid Lunds universitetssjukhus. Han delar sin tid mellan 

kliniskt arbete med patienter och forskning. Nu är han sedan 

2004 huvudmotor i ett samarbete med immunologiska forskare 

och ett läkemedelsföretag med huvudsäte i Lund. 

– Det är inte ofta vi får vara med redan från allra första början 

med grundforskning om sjukdomsmekanismer kombinerat 

med kliniska studier. Samarbetet är gränsöverskridande mellan 

flera specialiteter och vår kliniska kunskap som arbetande reumatologer 

efterfrågas, säger Anders Bengtsson. 

Hysshyss 

Målmolekylen till vilken läkemedlet binder in till är identifierad, 

men ännu kan han inte berätta så mycket om detta. Det 

har att göra med att den här forskningen är i ett så tidigt skede 

att patent för processen ännu inte är färdiga. 

– När paketet är färdigt så kan vi förklara verkningsmekanismen 

offentligt. Till dess får vi nöja oss med att läkemedlet 

griper in i ett tidigt skede av sjukdomsprocessen. 

Substansen kallas ännu så länge paquinimod och arbetsnamnet 

är ABR-215757. Det är en tablett som ska sväljas med 

vatten. ”Mod” i slutet av ordet står för immunomodulering, det 

vill säga en ändring i immunsystemet. Inte en immunsupprimering, 

vilket betyder en mer generell hämning av immunsystemet, 

så som många av de mer traditionella läkemedlen 

fungerar. 

Det började i labbet 

Själva patientforskningen startades i december 2005, men 

innan dess började forskarna studera hur väl substansen tas 

emot av möss. Läkemedlet har prövats i djurmodeller för både 

RA och SLE och resultaten såg lovande ut. 

Studie på patienter med SLE och RA 

Huvudcenter för studien är Lund dit provsvaren skickas. 

Med på tåget är professor Lars Rönnblom, Akademiska universitetssjukhuset 

i Uppsala och docent Ronald von Wollenhoven, 

Karolinska universitetssjukhuset Solna. Dessutom deltar fyra 

sjukhus i Ryssland med prover från patienter som har RA (reumatoid 

artrit) eller SLE (systemisk lupus erythematosus). 

– Studien är en så kallad doseskaleringsstudie. Vi börjar 

med en dos, i det här fallet på 1,5 mg, utvärderar den och sedan 

fortsätter vi med nästa dos och så går studien vidare tills bästa 

effekt uppnåtts. 

Den första delfasen, låt oss kalla den FAS1a, då preparatet 

gavs till ungefär 30 friska frivilliga försökspersoner är färdigutvärderad. 

Nu är studien inne i FAS1b. 

– Vi startade med en grupp om 4 personer där 3 fick preparatet 

och 1 fick placebo alltså sockerpiller. Inga biverkningar 

rapporterades och så fortsatte vi med 3 mg och nu är vi på 4,5 

för båda sjukdomsgrupperna. Kanske kommer vi att stanna där 

eller så fortsätter vi till 6 mg, vi får se. 

Doslimiting toxicity, dlt 

Så enkelt att det bara är att bygga vidare är det inte. Så fort 

någon i försöksgruppen rapporterar något som kan vara en 

sjukdomshändelse stannar proceduren upp och forskarna blir 

mer vaksamma. Om två personer rapporterar något avstannar 

proceduren och en ny grupp om fyra personer får samma dosbehandling. 

Om två av dessa också rapporterar något så har man 

nått den dos som är mest effektiv och att rekommendera. 

– En svårighet är att bedöma om det problem som uppstått 

kan tänkas bero på medicinen, om det är sjukdomen som visar 

sig och om det skulle ha hänt även utan medicinen, eller om 

det är något annat som påverkat. 

– Både personer med SLE och RA har ont i lederna, ibland 

mer och ibland mindre. Hur ska man då veta om det är 

behandlingen som åstadkommit det onda eller om det bara är 

som vanligt 

De biverkningar som man hitintills rapporterat har varit 

huvudvärk och förkylningssymtom (halsont). Men då även försökspersoner 

som fick placebo i vissa fall rapporterade liknande 

samt en del andra symtom, är det oklart vilket samband detta 

kan ha haft med studieläkemedlet. 

– Vi känner oss så trygga med behandlingen att vi inte 

kommer att tveka att gå vidare till FAS II-studier då vi provar 

preparatet, som är en tablett, på en mycket större mängd personer 

med SLE till att börja med. 

Fas II-studien kommer att starta till våren och det blir en 

multicenterstudie med många kliniker inblandade. Då kommer 

personer med mer aktiv SLE att få vara med. 

Rekryteringsproblem 

Från början anmälde sig fler personer med SLE än RA för att 

delta i studien i Sverige. 

36 


Terapeutiska mål vid SLE 

– Det var svårare få RA-patienter, vilket kan bero på att 

personer med svårare sjukdom oftast är så välbehandlade här att 

de inte är benägna att riskera sitt nyvunna välbefinnande. 

I Ryssland är förhållandena annorlunda. Där kan endast de 

allra bäst välbeställda handla de dyra biologiska läkemedlen! 

– Jag besökte klinikerna när vi startade studien där och 

det här kändes ganska skakande. Trots alla diskussioner här 

hemma så är tillgången rätt väl försörjd jämfört med i andra 

länder. Sjukdomsfrekvensen är lika stor där som här. 

– Om någon sviktar på sin behandling med metotrexat 

och/eller kortison så finns det inget annat att ta till. 

Överkurs 

Det är inte helt enkelt att förstå hur forskarna ser att det 

aktuella preparatet gör nytta mot sjukdomen. När de kliniska 

prövningarna är klara kommer man förstås att se hur effektivt 

läkemedlet är genom att undersöka hur mycket av symtomen 

på aktiv sjukdom som gått tillbaka. Men samtidigt pågår experiment 

som ska klargöra varför det fungerar. Låt oss förenklat 

säga att forskaren tar celler från en patient med SLE. Sedan 

stimuleras dessa så att de producerar exempelvis interferon som 

man vet är aktiva vid aktiv SLE-sjukdom. Därefter undersöker 

de om interferonaktiviteten lugnat ner sig eller fortsätter att 

vara aktiv, överproducera sig, eller om det förändras på annat 

sätt. 

Vem får vara med 

För att få delta i studien måste RA-sjukdomen vara lite aktiv 

mätt både med kliniska data, exempelvis svullna ömma leder, 

och laboratoriemässigt med CRP, snabbsänka, över 15. De får 

inte behandlas med biologiskt läkemedel. 

För personer med SLE måste sjukdomen vara i ett stabilt 

lugnt läge, alltså inte en kliniskt aktiv sjukdom, men de ska 

vara immunologiskt aktiva, kanske ha lågt komplementvärde 

och positiva anti-DNA antikroppar. 

Nedåt är åldersgränsen 18 år men uppåt finns ingen restriktion. 

– Allra viktigast är det att personen ställer upp frivilligt. 

Vi utövar ingen påtryckning och det finns aldrig någon risk att 

någon som säger nej får sämre vård än vad den skulle ha fått 

annars. Vi förstår både dem som tackar ja och nej! Och det här 

vill jag verkligen understryka. 

Olika läkemedel, som redan finns tillgängliga och som är under 

utveckling, kan ha olika principiella verkningsmekanismer vid 

SLE, vilket exemplifieras ovan. Man kan bl.a. på olika sätt hämma 

B-celler, eller interaktion mellan antigen presenterande celler 

och T-celler, eller blockera skadliga cytokiner. DC = Dendrit cell 

Världskongress i Shanghai, Kina 

Varje år träffas SLE-forskare till en världskongress. Nu 

har forskningen kommit längre i att förstå sjukdomsmekanismerna 

vid SLE. Resultatet är att nu diskuteras nya 

behandlingsmöjligheter. 

– Tidigare har nya läkemedel specifika för SLE 

aldrig diskuterats. Nu är flera olika inriktningar möjliga. 

Längst har man kommit med B-cellsterapi, men 

det finns flera andra intressanta angreppspunkter som 

har med exempelvis interferon att göra, säger överläkare 

Anders Bengtsson. 

Det blev mer än en klinisk studie i och med att Lunds 

medicinska fakultet gav ett programanslag för att skapa 

kontakt och öka kunskapen mellan olika specialiteter 

och över fakultetsgränser. Kliniker mötte basalforskare 

där de i olika konstellationer presenterade sina arbetsuppgifter 

för varandra med föreläsningsserier, retreats 

och temadagar. 

Detta tillsammans med ett anslag från Vinnova till 

små och medelstora företag samt läkemedelsföretagets 

pengar gjorde den här forskningsstudien möjlig. Vinnova 

är en statlig myndighet som stöder forskning och 

utveckling. 


37

Reumatolog Lotta Ljung 

kombinerar kliniskt arbete och 

forskning på Umeå universitetssjukhus. 

Statiner och ateroskleros, 

åderförkalkning, 

vid ledgångsreumatism 

Denna fråga försöker vi finna svar på med en studie som 

genomförs av Reumatologkliniken vid Centralsjukhuset i 

Helsingfors med patienter från Helsingfors och Umeå. 

Vi vet redan att ledgångsreumatism, särskilt om sjukdomen är 

aktiv, med pågående inflammation, innebär en ökad risk för 

insjuknande i hjärt-kärlsjukdom. Området har varit aktuellt 

länge inom den forskning som genomförts och genomförs på 

kliniken. De inflammationssubstanser, cytokiner, som är förhöjda 

vid ledgångsreumatism kan också återfinnas i de aterosklerotiska 

plack man hittar i blodkärlen vid aterosklerotisk sjukdom. 

Likheterna är flera och de förfaller också delvis kunna drabba 

samma organ. 

Sannolikt är inflammationen av stor betydelse för utvecklingen 

av hjärt-kärlsjukdom hos reumatiker, men också 

blodfetterna och hur blodfetterna är fördelade kan ha betydelse. 

Det finns tidigare studier som visat att behandling med de 

blodfettssänkande preparaten inom statingruppen kan påverka 

inflammationen i lederna vid RA. Man har också sett att inflammationen 

i blodkärlen hos människor med ateroskleros kan 

minskas av statinbehandling. 

Också fettväven producerar cytokiner. Hos människor med 

fetma och därför stor mängd fettväv kan nivåerna av vissa cytokiner 

bli lika höga som hos personer med inflammationssjukdom 

såsom RA. I en av våra tidigare studier har vi fått resultat 

som talar för att produktion av dessa inflammationssubstanser i 

fettväv kan vara av betydelse också vid RA, även om människor 

med RA oftast är normalviktiga. 

Vi är intresserade av att se hur inflammationen vid RA 

påverkas av statinbehandling, men också studera om detta kan 

påverka utvecklingen av ateroskleros i blodkärlen och produktionen 

av cytokiner i kroppsfett. Vi vill veta mer om inflammationen 

och rubbningen i fettomsättningen som man kan se 

vid RA och bidra till kunskaper som till slut kan ge oss nya 

perspektiv på behandling av sjukdomen och förebyggande av 

hjärt-kärlsjukdom. 

Genomförande 

30 patienter med RA sedan minst ett år och med stabil medicinering 

har påbörjat studien och behandlas med statinpreparatet, 

atorvastatin (Lipitor) under 6 månader. Vid starten och 

vid avslutandet efter 6 månader undersöks blodkärlens förmåga 

38 


”Det har varit roligt att få 

erbjuda deltagande också 

för de patienter som levt i 

många år med sin sjukdom” 

Reumatolog Lotta Ljung 

att vidgas med en ultraljudsundersökning kallad flödesmedierad 

dilatation. Vid samma tidpunkter undersöks också lederna 

och blodprov, både avseende inflammation och blodfetter. De 

försökspersoner som vill och kan lämnar fettvävsprov, vilket tas 

från bukfett med injektionsspruta och nål. Ungefär lika många 

patienter behandlas och undersöks i Helsingfors. 

Alla försökspersoner träffar forskningssjuksköterska Ann- 

Cathrin Kallin och ledundersökning samt fettprovtagning 

görs av Lotta Ljung, som tillsammans med professor Solbritt 

Rantapää-Dahlquist ansvarar för studien i Umeå. Forskningspersonerna 

har möjlighet att under studien kontakta forskningssköterskan 

om det uppstår frågor eller problem. 

Hur har det gått 

Det är fortfarande för tidigt att säga hur resultatet av studien 

kommer att bli. Det verkar som om de forskningspersoner som 

hittills avslutat studien har något lägre aktivitet i sin sjukdom 

vid avslutandet. Alla har haft lägre kolesterolvärden och en 

gynnsammare fördelning av blodfetterna än vid studiestart. 

Ultraljudsundersökningarna, resultaten av ledundersökningarna, 

blodprov och fettproven kommer att analyseras först när 

studien är genomförd i sin helhet. 

Vad tycker patienterna 

Många patienter som vi kontaktat för deltagande i studien har 

blivit glada och tyckt att det är viktigt och intressant att få 

delta. Det har varit roligt att få erbjuda deltagande också för 

de patienter som levt i många år med sin sjukdom, eftersom 

många studier annars har vänt sig endast till dem som har en 

nydebuterad RA. Trots detta har det inte varit lätt att hitta 

personer att tillfråga. För att delta får man inte ha en känd 

hjärt-kärlsjukdom eller diabetes, ingen behandling för förhöjt 

blodtryck eller sedan tidigare behandling med statinpreparat. 

Det gäller också att hitta patienter med ”lagom” aktiv sjukdom. 

Eftersom den övriga antireumatiska behandlingen ska 

vara oförändrad under studietiden får sjukdomen inte vara i en 

alltför aktiv fas. Samtidigt måste det finnas viss aktivitet att 

hitta i leder och blodprov, annars finns det ju inga förutsättningar 

för att se en eventuell förbättring. Några patienter har 

därför inte kunnat erbjudas deltagande. De som genomfört 

studien har, trots besvären med provtagningar och undersökningar, 

varit positiva och ser fram emot att få höra resultaten 

framgent. 

Några forskningpersoner har fått biverkningar. Statinpreparaten 

kan ge muskelvärk och förhöjda muskelprover i vissa fall. 

När man avslutat medicineringen har symtomen gått tillbaka. 

Doseringen i studien är högre än den som vanligen används vid 

blodfettsbehandling och andelen med biverkningar är ungefär 

som förväntat. 

Fettprovtagningen oroade oss något innan vi startade. 

De flesta reumatiker har ju behandling med antiinflammatoriska 

preparat, som kan ge en ökad blödningstendens. Några 

forskningspersoner har berättat att de fått ett blåmärke efter 

provtagningen, men de flesta har ändå tyckt att det gått bra att 

upprepa provet efter 6 månader. Några allvarligare blödningar 

har vi inte sett. 

Summa summarum 

Vi som genomför studien är tacksamma för samarbetet med de 

patienter som bidragit och bidrar på olika sätt, både genom att 

delta i studien, men också de som låtit sig undersökas och av 

olika anledningar inte kunnat delta. Vi hoppas att så småningom 

kunna få presentera resultatet av studien här och att 

resultaten ska kunna komma att gagna behandling av reumatiker 

och fortsatt forskning inom området. 

Text Lotta Ljung, 

Bild Dana Doran 


39

Depressionsmedicin 

mot 

fibromyalgi 

Under våren har tio patienter med fibromyalgi deltagit i 

en läkemedelsprövning inom ramen för en klinisk studie på 

Spenshults reumatikersjukhus. Möjligheterna till bättre läkemedel 

ställs mot biverkningar och att patienterna kan bli 

sämre i sin sjukdom. Reumatikertidningen talade med Stefan 

Bergman, forskningschef på Spenshult, om det etiska dilemmat 

och var gränsen går. 

Inte för frisk, inte för sjuk 

Han minns när han deltog i en studie för en ny blodtrycksmedicin 

och den tvekan som uppstod inför de eventuella riskerna. 

Vi satte ut patienternas ordinarie mediciner under en 

månad och det var förenat med en viss olust. Tänk om något 

skulle inträffa under den tiden. Skulle det då ha ett direkt 

samband Men samtliga studier sker i ett nära samarbete med 

patienterna, där vi regelbundet följer upp hur de mår. Den som 

deltar får inte vara för frisk, effekterna måste nämligen vara 

mätbara, men heller inte vara för sjuk. 

Stefan Bergman har haft forskningssamarbete med Spenshult 

sedan 1993 och har sedan årsskiftet ett övergripande 

ansvar, då han tillträdde som forskningschef. Forsknings- och 

utvecklingsverksamheten har nyligen bildat en ekonomisk och 

juridisk fristående stiftelse vilket Stefan välkomnar. Oberoendet 

underlättar för enheten att söka och få fondmedel till 

forskningen i framtiden. 

Vi forskar inom tre huvudområden som är smärta, artrit 

och artros. Vi kommer nu även att utveckla projekt kring reumakirurgi 

och arbetar nära både högskola och universitet. Jag 

är operativt ansvarig och så har forskningsenheten ytterligare 

tre handledare som har disputerat. Vi tittar alltmer på sambandet 

mellan kropp och själ och även hur friskfaktorerna ser 

ut. All forskning utgår från befolkning och patienter som finns 

inom omgivningen för Spenshults sjukhus. 

Läkemedelstudier 

I över tio år har Spenshult deltagit i studier av nya läkemedel, 

initierat av läkemedelsbolag, och i år fick de ett erbjudande att 

ingå i en studie av Milnacipran. Det är ett läkemedel som används 

mot depression i bland annat Japan, men ännu inte finns 

registrerat i Sverige. 

Det saknas ett bra läkemedel för fibromyalgi och forskningen 

har de senaste åren visat att antidepressiva preparat har en 

positiv effekt även på den smärta som är förenad med fibromyalgi. 

De påverkar och höjer nivån av transmittorsubstanser som 

serotonin och noradrenalin. 

Värdet av de nya antidepressiva medicinerna är att de höjer 

nivån av båda dessa transmittorsubstanser, vilket Milnacipran 

gör, och förhoppningsvis med färre biverkningar. 

Tio patienter fick en förfrågan om de ville delta i studien 

av Milnacipran som pågick under sex månader. Alla patienter 

informerades om vad den kliniska prövningen innebar och att 

det kunde medföra biverkningar eller att de blev sämre i sin 

sjukdom. 

I samtliga studier av ett nytt läkemedel trappar patienterna 

under några veckor ner sin ordinarie medicin. Därefter prövas 

den nya medicinen där halva gruppen får placebo, vilket innebär 

en i princip värdelös behandling. 

Koden är inte bruten ännu, så vi vet inte vilka som fick den 

verksamma medicinen. Men vi har kunnat se positiva effekter 

hos halva gruppen och att den andra halvan blev något sämre. 

Läkemedelsbolagen ser gärna att så många som möjligt ställer 

upp, som läkare måste jag väga det mot biverkningar och 

brist på effekter. Samtliga patienter står under hälsokontroll 

hela tiden och har regelbunden kontakt med en sjuksköterska. 

När som helst går det att avbryta behandlingen om symtomen 

inkräktar för mycket på hälsan och det dagliga livet. 

En kvinna mådde väldigt dåligt i studien av Milnacipran 

och där övervägde jag om det var motiverat att fortsätta. Det 

hade inte varit acceptabelt om hon hade blivit tvungen att 

sjukskriva sig, nu gick det inte så långt. Då hade jag avbrutit 

behandlingen. Men det finns ett ömsesidigt intresse för alla 

parter i att pröva nya mediciner och det är trots allt inte möjligt 

utan patienternas medverkan. 

Det är en stor uppoffring som patienterna gör för den goda 

sakens skull. Men oavsett om de inte får någon lindring bidrar 

de med värdefull erfarenhet som kan leda vidare. 

Innebär det inte ett etiskt dilemma 

Många som är drabbade av en kronisk sjukdom är tacksamma 

över att forskningen gör framsteg och då inte bara för sin egen 

skull. Kanske har de barn som har fått samma sjukdom, eller 

anhöriga. Drivkraften är att bidra med kunskaper som kan 

bidra till mindre smärta för både sig själv och andra. 

Text och foto Ann Thörnblad 

40 


För sig själv 

och andra 

När Monica Rohdin fick frågan om hon ville var med i en 

studie över ett nytt läkemedel tvekade hon aldrig. Under sex 

månader var hon en av tio personer som fick Milnacipran eller 

placebo. Och hon såg det som en ära. 

Det var jättekul att bli tillfrågad och intressant. Om jag med 

mitt deltagande kan hjälpa andra så är det absolut värt det! 

Vi träffas på Monicas arbetsplats i Halmstad en sällsynt vacker 

dag i oktober. Himlen är klarblå och solen bjuder fortfarande 

värme i lä. Monica arbetar heltid med ekonomifrågor på Halmstads 

Studentkår och har haft fibromyalgi i 17 år, men mår 

förhållandevis bra i sin sjukdom idag. 

Det började med värk på flera ställen i kroppen som jag 

inte kän de igen. Jag är lång och van att ha problem ryggen, 

men detta var något annat. Jag kunde inte gå under en period. 

Min kiropraktor skrev en remiss till en reumatolog och sen 

träffade jag Stefan Bergman. Han tog sig tid, lyssnade på mig 

och sa att det låter som fibromyalgi, men jag vill utforska det 

för att vara säker. Det var fantastiskt att komma till en läkare 

som tog mig på allvar, vägde in flera aspekter och såg till hela 

människan! Det var helande, säger Monica som varit patient 

hos Stefan sedan dess. 

För tio år sedan kom det första genombrottet. Hon satt i 

Stefans mottagningsrum och frågade om det inte fanns någon 

liten medicin mot trötthet och så svarade han att jo, det fanns 

det faktiskt. 

Han skrev ut Cymbalta, som är ett antidepressivt medel 

som visat sig fungera bra för fibropatienter också. Jag började 

med en halv tablett och det tog inte många dagar innan den 

värsta tröttheten försvann. Det blev som en aha-upplevelse, jag 

vaknade till lite och fick mer energi. Från att knappt ha orkat 

städa, städar jag faktiskt idag. Men jag gör kanske inte allt på 

en gång, utan delar upp städningen och hushållar med energin. 

Självstyre 

Möjligheten till att kunna styra över sin tid är central för 

Monicas hälsa. Och den friheten har hon också i sitt arbete. 

Hon sitter i en lugn miljö och kan lägga upp arbetet efter 

eget huvud. Det tror hon också är en av förklaringarna till att 

hon orkat arbeta heltid. För även om hon mår bättre, så finns 

sjukdomen där, och följer henne som en slags skugga. Så när 

Monica fick frågan om hon ville vara med i en läkemedelsprövning 

av en medicin som kunde vara ännu ett led på vägen till 

minskade sjukdomssymtom, var svaret självklart. 

Själva utfasningen tog tre veckor då jag trappade ner min 

medicin successivt. Och skillnaden var avgörande. Den förlamande 

tröttheten kom tillbaka, liksom värk. På ett sätt var 

det nyttigt för det gjorde mig medveten om hur pass dålig jag 

är utan medicin. När jag började ta den nya medicinen tog 

det inte många dagar innan det vände, så jag är övertygad om 

att jag är en av dem som verkligen fick Milnacipran och inte 

placebo! Jag fick en annan balans i både kropp och humör och 

kände mig mer harmonisk. Jag upplevde nog att jag mådde 

ännu bättre av den här medicinen än av Cymbalta. 

Placebo eller ej 

De biverkningar som Monica märkte av var lite problem med 

magen, som hon löste med bulkmedel, och så gick hon ner i 

vikt och tappade fem kilo utan att förändra sina vanor i övrigt. 

En förlust som hon i och för sig inte sörjer 

Men med tanke på hur dåligt hon mådde under utfasningen, 

så vet hon inte om hon hade orkat genomföra förloppet 

om hon hade fått placebo (vilket är Monicas övertygelse att hon 

inte fick). 

Jag sa det till min man, får jag inte den rätta medicinen, 

så vet jag inte om jag fixar det. Då kanske jag hade avbrutit, 

funderar Monica. 

Ser du ett etiskt dilemma med läkemedelsprövningar 

Nej, det var det aldrig för mig. Det är något vi måste göra för 

att hjälpa varandra. Jag träffade ju en sjuksköterska regelbundet 

och gick igenom en omfattande hälsokontroll innan studien, för 

att de skulle se att mina värden var så pass bra att jag kunde 

delta. Du är också fri att säga ifrån och att avbryta när som 

helst. 

Text och foto Ann Thörnblad 


41

Forskning om 

smärta och 

fibromyalgi gav 

Nanna Svartz-pris 

GRATTIS! 

Eva Kosek till Nanna Svartz-priset 

för framstående reumatologisk 

forskning! 

Eva tackar och uttrycker sin glädje över att forskningen om 

de här lite mer undanskymda områdena av reumatologin 

fått priset. 

– En stor ära både för mig och för forskargruppen, men också 

roligt om det kan ge fibromyalgi och artros större uppmärksamhet 

i forskarvärlden, säger Eva Kosek. 

Hon passar också på att rikta ett tack för gott samarbete 

till Reumatikerförbundet och till alla patienter som individuellt 

ställt upp i alla tänkbara situationer för att göra forskningen 

möjlig. 

Vad är du mest nöjd med i din forskning 

– Jag tror att det är att vi bidragit till klarläggandet av smärtmekanismerna, 

vilket lett till en konkretisering av behandlingsmetoderna, 

till de nya medicinerna och hur man ska träna 

och dosera sin träning. Och jag tror att den ökade förståelsen 

har bidragit till att fler tar fibromyalgi och smärtproblematiken 

på allvar. 

– Det har också varit ett genombrott för mekanismerna 

i nervsystemets centrala delar, även om de perifera inte får 

glömmas bort. En framtida utmaning är att klarlägga i vilket 

skede av smärtprocessen de centralnervösa problemen sätter in, 

fortsätter Eva Kosek. 

Kan observationerna av att de flesta med artros blir av med 

sin smärta efter en operation vara en ledtråd 

– Ja kanske, jag är just med och startar en studie med Anna 

Nilsdotter och Ewa Roos för att bland annat titta på detta. 

Vi ska följa 80 patienter som får knä- och höftproteser samt 

matchade kontroller. 

En sådan central mekanism som du brukar nämna 

är DNIC, vad är det 

– Det står för diffuse noxious inhibitory controle, och innebär 

helt enkelt att du genom att framkalla stark smärta i en del av 

kroppen hämmar mindre intensiv smärta från andra delar. Om 

du till exempel nyper dig själv i armen hårt så kanske tandvärken 

och värken i det onda knät försvinner en liten stund. Denna 

mekanism är satt ur spel vid fibromyalgi och det kan vara 

en bidragande orsak till att lokal smärta sprider sig. En annan 

skillnad som uppmärksammats är att upprepad smärtstimuli 

upplevs betydligt mer smärtsamt av den som har fibromyalgi. 

Hur går det med det ditt och Martin Ingvars 

forskningsprojekt om hjärnans reaktion på smärta 

– Där har vi nu samlat in data från våra 37 patienter i Sverige 

och testat dem för att se vad som händer när de får Milnacipran 

som är en av de nya medicinerna mot fibromyalgi. Men det tillkommer 

också patienter från Tyskland och England i den här 

studien. Analysen har just börjat så det är för tidigt att uttala 

sig om några resultat. 

Det är flera nya mediciner mot fibromyalgi på väg, 

gabapentin (Neurontin), pregabalin (Lyrica), duloxetin 

(Cymbalta, Yentreve), venlafaxin (Efexor) förutom 

Milnacipran som du nämnde. Är detta lösningen för 

smärtpatienterna och klarar vården av att hantera dem 

– Ja, för enstaka patienter med fibromyalgi så kommer det nog 

att vara det, men om man ser till hela patientgruppen så ska 

man snarare se det som ett värdefullt komplement till annan 

behandling, t.ex. fysisk träning, kognitiv beteendeterapi, och 

multiprofessionell rehabilitering eller teamvård som det också 

42 


kallas. Medicinerna har lite olika verkan, vissa verka även mot 

depression, andra mot ångest. Även biverkningarna skiljer sig 

en del. Men det handlar om individer och vi reagerar ju olika, 

så det blir samtidigt att pröva sig fram. 

Det är mycket som undersöks vid fibromyalgi, även 

cytokiner, immunförsvarets lokala budbärare, har visat sig 

vara i olag. Är det något som du är intresserad av 

– Ja, en hel rad cytokiner som driver på inflammation har det 

visat sig vara överskott av i blodet vid fibromyalgi, och tvärt 

om med cytokiner som bromsar inflammation. Men vi vet inte 

vad det betyder så vi håller nu på att undersöka hur det ser ut i 

ryggmärgsvätskan. 

Nanna Svartz pris för 

framstående reumatologisk 

forskning 2007 

går till Eva Kosek 

Vid Reumatikerförbundets smärtkonferens i september 

på Spenshult så diskuterades att bygga upp register på 

ungefär samma sätt som RA-registret för att kunna följa 

patienter med utbredd smärta och fibromyalgi under längre 

tid. Är det ett bra sätt att satsa resurserna nu när de nya 

medicinerna kommer 

– Ja, register är bra, men de behöver få ordentlig bredd och 

kvalitet. Det krävs en kritisk massa för att register ska vara 

användbart och sen gäller det också att komma överens om vad 

som ska mätas och hur. 

Du brukar nämna att mer än var femte person med andra 

smärtsamma sjukdomar bl.a. många reumatiska diagnoser, 

utvecklar fibromyalgi. Tror du att man i vården skiljer på 

grundsjukdomen och den generaliserade smärta som då blir 

en sjukdom i sig och som kanske hade kunnat undvikas 

– Ja, medvetenheten om detta ökar, men eftersom kunskapen 

är relativt ny så sker missförstånd ibland. 

Jag vet att du har jobbat mycket med det regionala 

vårdprogrammet för fibromyalgi i Stockholms län. Varför är 

det så viktigt 

– Jag tror att ett vårdprogram förmedlar viktig kunskap som 

inte kan ignoreras, dvs. för dem som fortfarande inte tror på diagnosen 

fibromyalgi så blir tillståndet en realitet som måste tas 

på allvar. Här beskrivs också vad som finns och vad som borde 

finnas i vårdhänseende, vilket anger en färdriktning mot bättre 

omhändertagande. Vi har t.ex. pekat på vikten av multiprofessionella 

smärtteam (inte bara för fibromyalgi) inom närsjukvården 

och primärvården, men också behovet av ett kunskapscentrum 

som kan stödja primärvården. 

Och givetvis understryker vi att vården ska ta fatt i smärtpatienterna 

tidigt!!! 

Eva avslutar med att återigen tacka för priset och vi tackar 

henne för att hon kämpar vidare med sin forskning, när hon 

ångar vidare, tillbaka till Karolinska Institutet för ytterligare 

möten. 

Hinner hon med någon fritid Ja hon påstår det, både 

ridning, skidor och trädgård. Och familjen förstås, men hon 

tvekar lite när det gäller att hinna med sina vänner som hon 

skulle vilja. 

Motivering 

Docent Eva Kosek har under många år medvetet och konsekvent 

bedrivit framgångsrik forskning inriktad mot fibromyalgi 

och långvariga smärttillstånd. Hennes forskning på detta svåra 

område är att betrakta som banbrytande och har bland annat 

bidragit till att klargöra mekanismer som medfört en ny syn 

på sjukdomstillståndet fibromyalgi. Hon fortsätter att ständigt 

utveckla sin forskning, nu senast med bl.a. magnetresonansundersökning 

av hjärnan vid smärtupplevelser i samband med 

fibromyalgi. 

Eva Koseks forskning har även vunnit internationell 

uppskattning och hon har medverkat i riktlinjearbete för 

utredning, bedömning och behandling av fibromyalgi på såväl 

nationell som europeisk nivå, vilket utgör goda exempel på 

hennes vilja att bidra till kunskapsöverföringen från vetenskap 

till klinisk praxis. Eva Kosek har också ett stort engagemang 

för patienterna och har under många år varit en flitig och 

uppskattad föreläsare vid många av Reumatikerförbundets 

arrangemang både på riksplanet och lokalt. 

Text Jan Bagge 


43

Workshop 

om smärta och artros 

Glädjande nog har vi nu vant oss vid att det händer mycket för 

patienter med reumatiska sjukdomar. Mestadels har det hittills 

gällt olika typer av inflammatoriskt reumatiska ledsjukdomar 

som reumatoid artrit (RA) om även kallas ledgångsreumatism, 

psoriasisartrit och ankyloserande spondylit (AS). Dock 

påminde professor Lars Klareskog från Karolinska universitetssjukhuset 

deltagarna vid workshopen PROM (Pain Research 

in Osteoarthritis and Musculosceletal disorders) på Spenshult i 

september 2007, att det kunskapsläge vi nu har inom områdena 

muskuloskeletal smärta och artros är ungefär detsamma som vi 

hade inom RA, psoriasis artrit och AS för 10 år sedan, det vill 

säga innan den snabba utvecklingen inom farmakoterapin kom 

till stånd. 

Reumatikerförbundet och Spenshult 

I det vackra höstvädret hade ett trettiotal forskare från Sverige, 

England och Canada samlats till en workshop om aktuell forskning 

på Spenshults sjukhus utanför Halmstad. Reumatikerförbundet 

har sedan flera år velat stödja initiativ för att skapa 

mer kunskap om sjukdomarna som den stora medlemsgruppen 

med artros och muskuloskeletal smärta (däribland fibromyalgi) 

drabbas av. Den aktuella workshopen organiserades av forskningschef 

Stefan Bergman, Spenshult tillsammans med docent 

Ingemar Petersson, Lund och professor Lennart Jacobsson, 

Malmö. Målet var att inventera aktuell forskningsfront inom de 

nämnda områdena och skapa en gemensam forskningsagenda 

för ett framtida fortsatt samarbete både nationellt och internationellt. 

Vidare syn på smärta 

De två dagarna innehöll både initierade föreläsningar inom 

ett antal områden och intensiva gruppdiskussioner. Docent 

George Peat, Keele University i England, gav en uttömmande 

bakgrund kring problemet utifrån studier kring sjukdomars 

förekomst och samband med olika bakgrundsfaktorer (epidemiologi). 

Han underströk betydelsen av att genomföra longitudinella 

undersökningar där patienterna följs under lång tid 

och behovet av nya sätt att klassificera sjukdomar med smärta. 

George Peat pekade också på att vi bör ha ett bredare synsätt 

på både den som drabbats av smärta och konsekvenserna av 

44 


Docent George Peat, Keele University, Storbrittanien 

Docent Gillian Hawker från Toronto, Canada 

denna, där upplevelsen av smärtan, påverkan på dagligt liv och 

funktion i samhället inte alltid motsvarar vad vi mäter och 

registrerar med dagens mätmetoder. Det finns ett problem i 

hur vi definierar sjukdom, där de engelska uttrycken illness och 

disease kan behöva revideras. Det är även intressant om vi väljer 

att studera orsaker till sjukdom ”upstream” eller ”downstream”, 

det vill säga om vi ska studera sjukdomsmönster i befolkningen 

eller utnyttja nya metoder och studera vad som händer på molekylär 

nivå. Slutsatsen var att man behöver båda förhållningssätten 

och gärna i kombination. 

Smärtan har många ansikten 

Docent Eva Kosek, Stockholm Spine Center och Karolinska Institutet 

i Stockholm, har i många år arbetat med smärtfysiologi 

vid långvarig smärta och fibromyalgi. Hon påpekade att vi idag 

har en mycket god kunskap om såväl uppkomst som utveckling 

av olika typer av smärta i kroppen och rörelseorganen. 

Olika mekanismer bidrar till att smärta som startar inom ett 

område sedan kan sprida sig till större områden både kring den 

initiala smärtlokalisationen och till områden på längre avstånd 

(sk. refererad smärta). Då smärtsignalerna processas i hjärnan 

kan man också få andra symtom och besvär som är minst lika 

funktionsinskränkande som smärtan i sig. Detta ger kognitiva 

störningar, trötthet, koncentrationssvårigheter och sömnstörningar 

vilket sedan kan bilda en negativ spiral. Man har på 

Karolinska Institutet och på flera andra ställen i världen också 

kunnat avbilda de processer i hjärnan som motsvarar smärtan 

och andra upplevelser. 

Det finns ökad kunskap kring att de funktionella rubbningarna 

även ger strukturella förändringar i nervsystemet och 

att det möjligen finns en ”point of no return” för smärtan. Intressanta 

frågeställningar är bland annat varför smärtan sprider 

sig hos vissa individer men håller sig avgränsad hos andra, samt 

om samma neurofysiologiska mekanismer kan förklara lokal 

och generell smärta utan att man väger in perifera mekanismer. 

Smärta måste även ses multidimensionellt, där förväntningar, 

coping, oro och depression samvarierar med de neurologiska 

mekanismerna. Sammantaget ger oss den moderna smärtforskning 

förklaringar till många av de samband och förhållande 

som patienter har erfarenheter av, men som varit svåra att 


45

Professor Paul Dieppe från Bristol, Storbritannien 

Docent Rachel Gooberman-Hill från Bristol, Storbritannien 

förklara med tidigare kunskap. 

Den moderna smärtfysiologiska forskningen har lagt grunden 

för en snabbt växande utveckling av mer riktade läkemedel 

för att minska såväl smärtan som dess konsekvenser. Nyligen 

har en stor europeisk läkemedelsstudie genomförts, där tre 

centra i Sverige (bland annat Spenshult) deltog i prövning av 

substansen milnacipram vid fibromyalgi. Denna har i tidigare 

mindre studier visat på en signifikant förbättring avseende 

trötthet och smärta jämfört med placebo. 

Reumakirurgi 

Docent Gillian Hawker, University of Toronto, Canada, talade 

kring smärta och artroplastik, kirurgiska ingrepp där man 

byter delar av eller hela leder, vid artros. Hon menade att 

man måste ta speciell hänsyn till smärtan om man ska kunna 

minska lidande och kostnader vid artros. Det är viktigt att få 

mer kunskap kring patienternas föreställningar och attityder 

till olika behandlingar. Det har visat sig att patienter hanterar 

smärtläkemedel på annat sätt än andra mediciner och i allmänhet 

tar mindre än ordinerat. Kvalitativa forskningsmetoder med 

djupgående intervjuer är användbara för att förstå mer kring 

detta. Inställningen hos patienterna påverkar även mottagligheten 

för förslag att genomgå en operation med ledprotes. 

Problemet kan ligga i att även om operationerna är bra och 

förhållandevis säkra så handlar det inte om att behandla något 

livshotande. Även om många blir nöjda med sin operation behövs 

mer kunskap kring varför operation är smärtlindrande hos 

så många, men också varför upp till 30 % kan vara missnöjda 

med resultatet. Genom ökad kunskap kan operationer riktas 

till dem som har bäst nytta av det, vilket även kan öka kostnadseffektiviteten. 

Patienten i sitt sammanhang 

Professor Paul Dieppe, Bristol, England, har under många år 

arbetat med forskning kring artros. Han har funnit att det är 

viktigt att ha en bredd i forskning och både studera de strukturella 

förändringarna i brosk och ben och kringliggande vävnader 

samtidigt som man studerar effekterna på det dagliga livets 

funktion. Han har tillsammans med andra forskare skapat 

modeller för artrosens uppkomst, utveckling och inverkan på 

patienter i olika åldrar. Han lyfte fram hur viktigt det är att 

se till helhetsproblematiken för människan och också se till 

anhöriga, familj och samhälle. Artros drabbar en så stor grupp 

av människor att operation inte alltid är aktuellt och inte heller 

hjälper alla de drabbade. Läkemedel kan förvisso ha goda 

effekter, men att man också måste vara observant på eventuella 

biverkningar och han menade att opioider mer lindrar stressen 

än smärtan i sig. 

Liksom George Peat diskuterade ha problematiken med 

illness och disease. Han menade att vi behöver nya sätt att studera 

hur symtom (illness) i form av exempelvis värk och stelhet 

hänger ihop med sjukdomen (disease) artros. Han pekade även 

ut svårigheterna i att mäta subjektiva symtom och behovet av 

att ta fram nya metoder för detta. Utnyttjande av kvalitativa 

metoder och longitudinella kohorter är andra väsentliga områden 

att utveckla i det fortsatta arbetet. 

Förklara det oförklarliga 

Docent KG Henriksson, Linköping, belyste att smärtspridning 

vid fibromyalgi inte skiljer sig från annan generaliserad smärta, 

men att smärta och andra konsekvenser är mer uttalade hos individer 

med fibromyalgi. Antalet tenderpoints är ett mått som 

inte enbart innefattar smärttröskel utan även graden av stress. 

46 


Det behövs nya mätmetoder för att kunna beskriva sjukdomen 

fibromyalgi. Vi behöver studier från ”bottom to top”, det vill 

säga från muskel till centrala nervsystemet (CNS) och studier 

från ”top till bottom”, det vill säga från CNS till muskel. Perifera 

faktorer kan vara viktiga både för start och för vidmakthållande 

av smärta. 

Docent Rachel Gooberman-Hill, Bristol, England, har 

under ett antal år genomfört djupintervjuer med olika personer 

drabbade av smärta i rörelseorganen. Hon har funnit att olika 

typer av forskningsteknik med både kvantitativa metoder och 

kvalitativa metoder kompletterar varandra för att skapa en så 

mångfacetterad och korrekt bild som möjligt av de upplevelser 

patienterna har. Kvalitativa metoder besvarar främst frågor 

kring vad individer tänker, samt hur och varför de tänker 

på det sättet. God kvalitativ forskning ger resultat som kan 

innebära oväntad ny kunskap och förklaringar till det som varit 

oförklarligt. 

Docent Ralph Nisell, Karolinska universitetssjukhuset, vägde 

in de förväntningar och behov som finns utifrån ett kliniskt, 

sjukvårdande, perspektiv. Ralph har lång erfarenhet från arbete 

med problematisk smärta kopplad till reumatisk sjukdom. Det 

finns bland annat behov av metoder att mäta smärta, att mäta 

och hantera copingfaktorer, att studera effekterna av teamarbete 

och ökad kunskap kring hur nya läkemedel ska användas i 

kliniken. 

Patienten en resurs 

Janne Bagge, forskningshandläggare på Reumatikerförbundet, 

lyfte patientperspektivet och kommenterade de inriktningar på 

framtida projekt som kommit fram. Speciellt framhöll han att 

en helhetssyn är viktig där kropp och själ ska sättas in sin miljö 

och även genetiska faktorer ska finnas med. Forskningen banar 

vägen för en bättre acceptans inom vården för de olika smärtpatienterna. 

Han talade också om den pågående process som finns för 

att hitta former för brukarmedverkan inom forskningen, samt 

erfarenheter från England att ta till vara. 

Mersmak 

Diskussionerna var långa och livliga både i större och mindre 

grupper och även kafferaster och den gemensamma middagen 

gick åt till att skapa nya kontakter och planera ny forskning. 

Under de mer välorganiserade gruppdiskussionerna lyftes ett 

antal viktiga framtida forskningslinjer och deltagarna var överens 

om att forskning kring smärta vid sjukdomar i rörelseapparaten 

är ett högaktuellt ämne. 

Sammanfattningsvis kan man säga att de deltagande forskarna 

var mycket nöjda och kom överens om att hålla kontakt 

på olika sätt för att förädla och förverkliga den preliminära 

forskningsagenda som blev en följd av mötet. Det finns också 

förhoppning om att följa upp med ett mindre möte under 2008 

och en ny workshop (PROM 2) under 2009, för att fånga upp 

den dynamiska utvecklingen inom området och säkerställa en 

fortgång till faktiska nya forskningsprojekt som en följd av de 

tankar som föddes under dessa dagar. 

Text Stefan Bergman och Ingemar Petersson 

Foto Stefan Bergman 

Ingemar Petersson 

Stefan Bergman 

Resultat av gruppdiskussionerna 

• Genom projekt som tar vara på kompetens från 

skilda forskningsområden kan vi komma längre 

i förståelse av sambanden mellan sjukdomarna i 

rörelseapparaten och smärta. Vi behöver studera 

såväl perifera som centrala mekanismer, samt ta 

till vara moderna metoder inom neurofysiologi, 

avbildningsteknik och vi behöver hitta markörer i 

blodprover. 

• Att beskriva undergrupper av sjukdomarna (fenotyper) 

är avgörande framgångsfaktorer för kommande 

studier kring etiologi (sjukdomsorsaker), 

diagnostik och behandling. Detta belyses inte 

minst av de erfarenheter som finns från RA-forskningen. 

• De longitudinella epidemiologiska undersökningarna 

utgör unika material för ökad förståelse av 

sjukdomsmekanismer, samt även för nya sätt att 

beskriva fenotyperna vid smärta, artros och artritsjukdomar. 

• Kvalitativa metoder ger nya infallsvinklar på 

problematiken kring smärta och sjukdomar i 

rörelseapparaten. Det behövs ökad kunskap kring 

patienternas föreställningar om sjukdomarna och 

dess behandling. 

• En konferens som PROM där forskare från olika 

kunskapsområden samlas, ger upphov till ett antal 

distinkta nya idéer kring framtida projekt. Var och 

en tar med sig detta i sin fortsatta gärning, men 

uppföljning kommer att behövas för att processen 

som startats ska ge ordentliga avtryck. 


47

LILLE K ANIN 

butiken 

nyhet! 

Nu kan du läsa om Lille 

Kanin och hans vänner, 

i hans nya bok. 

Lille Kanin som 

nyckelring 

10 cm lång öra till tass. 

Nyckelringen bör ej ges 

till barn under 3 år. 

Hej! 

Jag är Lille Kanin och jag har 

en sjukdom som heter smådjursreumatism. 

Ibland har jag ont i min 

kropp. Då hoppar jag på kryckor eller 

använder rullstol. Men ibland mår 

jag jättebra och kan skutta 

omkring som vilken frisk 

kanin som helst. 

Beställ via mail: info@reumatikerforbundet.org hemsidan: www.reumatikerforbundet.org fax: 08-505 805 50 

Eller använd talongen nedan. Frakt tillkommer. Överskottet från försäljningen av Lille Kanin går till Reumatikerfonden och 

används till forskning om reumatiska sjukdomar. Reumatikerfonden Bg 900-3195, Pg 90 03 19-5 

Jag beställer 

st Lille Kanin à 98 kr. 

st Lille Kanin böcker à 75 kr. 

st Lille Kanin nyckelring à 40 kr. 

Frakt tillkommer. Var god texta tydligt för att vi ska kunna expediera! 

Namn 

Medlemsnummer (för dig som är medlem) 

Adress 

Postadress 

30 cm lång, 

CE-märkt och 

går att tvätta 

Plats för 

porto 

Reumatikerförbundet 

Box 12851 

112 98 Stockholm

27 48 sidor forskning - VÃ¤lkommen till Reumatikertidningens arkiv

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?