Ordförande har ordet - Apotekarsocieteten

Praktiska skillnader mellan prövningarpå läkemedel och medicintekniska produkter”Vad är egentligen skillnaden mellan att göra studier påläkemedel och medicintekniska produkter?”. Den fråganfår jag ofta från tidigare kollegor som är kvar inom läkemedelsindustrin,eller från människor jag möter på kursereller andra sammankomster inom branschen.Det korta svaret på den frågan är egentligen ”ingen alls”.Det är förstås ett något förenklat ställningstagande.Klinisk forskning på medicintekniska produkter baserarsig i grund och botten på Helsingforsdeklarationens etiskaprinciper, precis som läkemedelsforskning.Liksom vid klinisk läkemedelsforskning har vi ett regelverkför god klinisk sed (GCP), som i och med förraårets uppdatering av ISO 14155 (Clinical Investigationof Medical Devices for Human Subjects – Good ClinicalPractice) numera står mycket nära ICH:s riktlinjer för läkemedelsstudier.De största olikheterna består snarare i praktiska skillnadersom uppkommer av de olika användningsområdenaför en medicinteknisk produkt eller ett läkemedel. Ett läkemedelär, något förenklat, en substans som på något sättska administreras i eller på kroppen. För medicintekniskaprodukter däremot kan användningsområdena skilja sigvitt åt beroende på avsett ändamål och tillverkarens anvisningar.Detta ger en rad olika förutsättningar som avspeglasi gällande regelverk och godkännandeprocesser.Dessa områden har mycket förtjänstfullt beskrivits av PeterLandvall i Prövningen April 2011.De olika förutsättningarna leder också till att det finnsdelar av det praktiska genomförandet av en studie somär annorlunda. Det är t ex ofta svårt att blinda en studieinom medicinteknik. Två jämförande produkter kan sehelt olika ut och det blir därmed uppenbart för den somanvänder produkten vilken arm patienten är randomiseradtill. I sådana fall får man göra vad man kan för att minskaeventuell ”bias”, t ex i den mån det är möjligt tillse att depersoner som analyserar labbprover, röntgenbilder etc intekänner till vilken behandling en enskild patient har fått.Även biverkningsrapporteringen skiljer sig något motvad vi är vana vid från läkemedelsforskningen. Förutompatienten kan ju även andra personer ta skada av produkten,såsom vårdpersonal som använder den på patienten ellernågon som bara råkar befinna sig i samma rum, t ex omen EKG-apparat plötsligt skulle bli strömförande. Sådanahändelser måste naturligtvis också rapporteras, liksom felpå produkten som kunde ha orsakat en allvarlig händelseom man inte lyckats vidta åtgärder. Dessutom kan det varafel på en produkt utan att patienten eller någon annan påverkasalls, men det måste också rapporteras!Studieprogrammet för en medicinteknisk produkt skiljersig oftast väsentligt från det för ett läkemedel. En endastudie kan räcka för att besvara de frågeställningar somställts upp i den kliniska utvärderingen, och det är hellerinte ovanligt att produkter CE-märks enbart baserat pådata från litteraturen och tidigare klinisk erfarenhet frånandra liknande produkter. Därmed skiljer sig också organisationenbakom en klinisk prövning på ett medicinteknisktföretag väsentligt åt från motsvarande organisationinom läkemedelsindustrin.Även inom ett större branschföretag som Astra Tech,som till nyligen haft ett av de stora läkemedelsföretagen iryggen och har en lång tradition av fokus på kliniska data,är skillnaderna uppenbara. Som prövningsledare på AstraTech ansvarar du för hela studien, från början till slut,med allt vad det innebär. Förutom att vara projektledare,fungerar du även som monitor, data manager och teknisksupport. Vi arbetar också mot kliniker över hela världen.Nedan följer några praktiska exempel ur vår vardag.Emma TällbergProdukter, prövningar och prövare– att arbeta med studier på medicintekniska produkterPrecis som Emma skriver är det produkterna i sig somutgör den absolut största skillnaden mellan kliniskaprövningar på läkemedel och medicintekniska produkter.Produkterna spänner över många olika områden; detkan röra sig om allt från till synes enkla plåster som skallfästas på huden till avancerade pacemakers som skallopereras in i kroppen för att med hjälp av elektriska impulserfå hjärtat att hålla rätt rytm.Det som i många fall komplicerar utvärderandet avmedicintekniska produkter är att det praktiska handhavandetav produkten ofta har stor betydelse för behandlingsresultatet.I fallet tandimplantat, som jag jobbar med,kan det kirurgiska ingreppet liknas vid ett hantverk ochresultatet är till stor del avhängigt av operatörens tillvägagångssätt.Olika tandläkare har av förklarliga skäl olikasätt att lösa specifika patientfall, vilket gör det utmanandeför mig som prövningsledare både att skriva ett studieprotokolloch att få prövarna att följa detta protokoll så att4 Prövningen Mars 2012

alla patienter blir behandlade på ett så likartat sätt sommöjligt.Inför protokollskrivandet får jag därför besöka och ringarunt till olika experter och tilltänkta prövare för att frågaexakt hur de praktiskt brukar gå tillväga när de behandlarden för studien aktuella patientgruppen, och be dem förklaravarför. Sedan får jag jämka samman svaren med våraproduktspecifika handhavandeinstruktioner till en instruktionsom speglar verkligheten för så många kirurger sommöjligt och som gör att studien kan nå sitt syfte. Man bördock vara medveten om att det i den här typen av studieralltid kommer att finns patienter som inte kan behandlasexakt enligt protokollet, beroende på att de individuellaförutsättningarna skiljer sig åt mellan olika patienter. Detkan till exempel röra sig om att det inte finns tillräckligtmycket ben att fästa implantaten i när prövaren väl blottlagtkäkbenet och skall börja borra, även om det sett såut på de röntgenbilder som tagits i förväg. Prövaren kandå bli tvungen att bygga upp benet med benersättningsmaterialeller vinkla implantaten på annat sätt än som varspecificerat i protokollet. Å ena sidan är detta viktig informationför oss att få in eftersom det är just så här det ser uti verkligheten, å andra sidan kan resultaten bli svårtolkadeom den faktiska behandlingen skiljer sig alltför mycket åtfrån den tilltänkta.Detta att prövarna anpassar behandlingen efter patientengrundar sig i att de strävar efter att uppnå bästa möjligaresultat för patienten, och det är förstås bra. Men det berorockså på att det generellt sett inte funnits samma vanahos tandläkare som hos läkare att bedriva studier enligtGCP. Många av våra prövare har deltagit i kliniska studierpå medicintekniska produkter innan de engageras av oss,men det är få som är vana vid all den monitorering ochdokumentation som vi efterfrågar. Detta kan förklaras avatt tidigare regelverk inte varit lika detaljerat vad gällerprövningarnas utformning och genomförande.Innan en studie startar, går vi tillsammans med klinikernaigenom vilka dokument som måste fyllas i understudiens gång och vad som behöver stå i patientjournalernaför att vi skall kunna monitorera studien ordentligt.Detta fungerar oftast utmärkt, men ibland kan vi undermonitoreringen stöta på lite väl kortfattade journalanteckningar.I Sverige är journalanteckningarna oftast både utförligaoch tydliga, men i andra länder, där journallagarnaser annorlunda ut, är det ibland bara besöksdatumet somjournalförs. Genom att lägga in täta monitoreringsbesökvid uppstart av nya kliniker kan detta dock lösa sig snabbt.BIOGRAFIEmma Tällberg arbetarsedan 2009 som klinisk prövningsledarepå Astra Tech, medstudier inom urologi och kirurgi.Dessutom ansvarar honför SOP:ar och processerinom avdelningen för kliniskaprövningar. Emma är aktiv istyrgruppen för SIG MedicalDevice inom Apotekarsocietetenoch som föreläsare i ISO14155 för Läkemedelsakademin.Hon har en magisterexamen i farmaceutisk biovetenskapoch har tidigare arbetat som CRA på Organon AB.Du når Emma på hennes e-post emma.tallberg@astratech.comAnna Rydberg är med dri medicinsk mikrobiologi ochhar tidigare arbetat som biverkningsutredarepå Astra-Zeneca, där hon bland annatansvarade för safety-delarna ikliniska prövningar på läkemedelinom olika terapiområden.Sedan 2005 arbetar hon somklinisk prövningsledare på AstraTech och ansvarar där förstudier på tandimplantat.Du når Anna på hennes e-post anna.rydberg@astratech.comAstra Tech är ett internationellt företag baserat i Mölndal,som utvecklar, tillverkar och marknadsför dentala implantatsamt avancerade sjukvårdsprodukter inom urologioch kirurgi.Jobbet som klinisk prövningsledare på ett medicinteknisktföretag är många gånger komplext eftersom manbehöver behärska så många olika typer av arbetsuppgifteroch dagligen ställs inför oväntade problem som måstelösas. Men det är också just detta som gör att jobbet blirspännande, varierat och kreativt.Anna RydbergPrövningen Mars 2012 5

Referat från Gothia Forums konferens18-19 januari 2012Gothia Forum är en enhet inom Västra Götalandsregionenoch fungerar som en mötesplatsoch en frivillig resurs för alla inomindustri, akademi och hälso- och sjukvårdsom arbetar med klinisk forskning i regionenmed målet att göra Västra Götaland tillden mest attraktiva regionen för högkvalitativklinisk forskning i Europa.Förutom detta så anordnar även Gothia Forum konferenserkring klinisk forskning där även ett mer nationelltperspektiv tas. I år var syftet att ge en inblick i några avde nationella satsningar som pågår i Sverige och utomlandsoch att ge goda exempel på samverkan inom kliniskforskning. Mycket tid var även avsatt för att de cirka250 konferensdeltagarna skulle ha en chans att nätverkamed varandra, samt att besöka utställningsmontrar.Konferensen startade med att vi hälsades välkomna avKerstin Brunnström, ordförande i Sahlgrenska Universitetssjukhusetsstyrelse som följdes av Kaj Stenlöf, verksamhetschefGothia Forum, som talade om vikten av attagera regionalt men att även tänka nationellt vad gällerkliniska prövningar. Detta satte den övergripande agendanmed konferensen och hur vi Sverige kan bli attraktivarevad gäller kliniska prövningar och hur vi kan lära av varandraoch utav goda exempel från andra länder.Det första exemplet från utlandet kom från Korea ochChong-Hwan Chang, President of New Drug DevelopmentCenter på Osong Medical Cluster, som presenteradenationella satsningar på läkemedelsutveckling och forskningi Sydkorea med syftet att göra landet till ett av de sjustörsta inom läkemedelsforskning.Eftermiddagen startade med det första av tre pass av parallellaseminarier:Styrkan i nationella strategiska satsningarInger Ekman, professor och centrumföreståndare på Centrumför personcentrerad vård på Göteborgs Universitet presenteradederas forskning kring personcentrerad vård och hur effektivareden blir genom partnerskap patient-vårdgivare ochgenom att i vården sträva mot patientens egna mål och intevårdgivarens. Patient och vårdgivare skapar på så vis en överenskommelse.Inger Ekman gav exempel från höftfrakturstudie samt hjärtsvikt studie där man genom personcentreradjämfört med konventionell vård, förkortade vårdtiderna förde patienterna med personcentrerad vård.Bengt Glimelius, professor och sammankallande i programberedningeni U-CAN sammanfattade arbetet kringen biobank för klinisk och preklinisk cancerforskning.Idag är huvudområdena kolorektala-, hematologiska-,prostata-, hjärn- och neuroendokrina tumörer. Målet är attinkludera hela Sverige och majoriteten av alla tumörsjukdomar.Tanken är att U-CAN materialet på sikt ska finnastillgängligt för alla forskare.Stefan Nobel, Vetenskaplig sekreterare KI, presenteradeäven det Strategiska forskningsprogrammet i Diabetes därman har valt ut några forskningsområden i fokus inomområdet diabetes.Bli proffs på den kliniska vardagenKälldatahantering och uppdatering av regelverk presenteradesav Gunnar Danielsson, GCP-inspektör påLäkemedelsverket och Katarina Norrby, senior kliniskprövningsledare på GlaxoSmithKline. Källdata, källdokumentsamt källdatagranskning (SDV) diskuteradesoch Gunnar Danielsson belyste nyheterna i den nya lagenLVFS 2011:19 och dess riktlinjer.Karin Eriksson presenterade biobanksutredningens förslagtill en den nya biobankslagen som preliminärt kommeri jan2013.Lean FoU – Hur kan man mäta och styraeffektivare FoU-processer?Seminariet handlade om metrics och hur man gör dettabäst. Två representanter från Astra Zeneca, Karin Wingstrandoch Corina Dana-Dota, berättade om deras verklighetvad gäller metrics och Kaj Stenlöf, Gothia Forum,informerade oss om ett pågående pilotprojekt i VästraGötalandsregionen där man vill försöka använda liknandemetrics i deras verksamhet för att bland annat ökakvalitén inom forskningen.Efter seminariepasset fortsatte konferensen att blicka utomlandsoch då hur dagens life science strategi ser ut i England.Tamara Rajah, Junior partner på McKinsey & Company,presenterade hur de stöttat den brittiska regeringen i attetablera en ledande position för nationen inom life science,med fokus på möjligheter för vetenskaplig innovation, samarbeteoch strategiska investeringar. Regeringen i Englandoch framförallt premiärminister David Cameron hade en tidsett hur företag efter företag nedmonterat sina forskningsanläggningari England och ansåg att något måste göras föratt behålla life science inom landet. Viktiga punkter somTamara tog upp som framgångsfaktorer var till exempelsamarbete där alla grenar av life science måste ha sammaagenda och mål med realistiska tidsramar, spetskompetensinom området och support från högsta ort det vill sägaregeringen. Initiativet i England blir mycket intressant attfölja och aktörer i Sverige har redan uppvaktat regeringenmed hänvisning till denna satsning på life science.Dagen avslutades med en frivillig session om grönt kort förmonitorer i samarbete med Sektionen för klinisk prövningpå Apotekarsocieteten och mingel med efterföljande middag.Dag två inleddes med en föreläsning av Anil Jain, SeniorVP & Chief Medical Information Officer på Explorys som6 Prövningen Mars 2012

presenterade Big Data, Implications for Clinical & OutcomesResearch. Serviceplattformen är anpassad för storainformationsmängder som ger möjligheter att påskyndaforskning och produktutveckling inom sjukvården och flerastora amerikanska sjukhus är redan knutna till plattformen.Det andra seminariepasset var nästa punkt på agendanoch några utdrag därifrån beskrivs nedan.Svensk forskning i världsklassPaul Uvenbrant, överläkare från Sahlgrenska Universitetssjukhuset,presenterade forskningsstrategier inom vårdenoch Staffan Karlsson, Vetenskapsrådet, belyste hur svenskmedicinforskning står sig i en nordisk jämförelse. Tillskillnad från Sverige, har bland annat Danmark fått betydligtfler citeringar av sina publikationer under det senasteårtiondet. ”Nursing och public health” är det område därde nordiska länderna är mest aktiva publiceringsmässigt.Om man tittar utanför Norden så har Kina även inom dettaområde kommit långt fram de senaste åren.Kvalitetsregister – Hur bibehåller Sverigeen ledande position?Staten och Landstingen har satt en 5 årig överenskommelse,en stor ekonomisk satsning gällande Nationellakvalitétsregister. Kvalitétsregistren fyller idag en viktigfunktion för vårdgivare, bidrar till patientens delaktighet,leder till forskning och nya innovationer och är viktigäven för life science industrin. Mona Boström, samordnareför utveckling av de Nationella kvalitétsregistren,Hanna Sjöberg, programchef för KvalitétsregistercentrumStockholm QRC) och Soffia Gudbjörnsdottir, Registerhållare,Nationella diabetesregistret höll varsin presentationkring hur arbete med och vidare utveckling avkvalitétsregistren fortskrider.Samverkan föder framgång – NationellaforskningsprojektJens Mattson, projektledare LifeGene, berättade om projektet,som anses unikt, för bättre kunskap om hur våragener, vår omgivning och vårt sätt att leva påverkar vårhälsa. Bakom LifeGene står sex svenska universitet medsina medicinska fakulteter med KI i en koordineranderoll och flera hundra tusen personer ska rekryteras somfrivilliga under de kommande åren.Bim Boberg, Chef och projektledare för SCAPIS, på Hjärt-Lungfonden och Göran Bergström, professor Sahlgrenskaakademin, överläkare Sahlgrenska Universitetssjukhusetinformerade sedan om SCAPIS som är ytterligare ett jätteprojektdär 30 000 patienter i åldern 50-65 år ska inkluderasunder en treårsperiod. Projektet har till syfte att bygga upp endata-, bild- och biobank till stöd för forskning inom hjärt-,kärl - och lungsjukdomar och en pilot med 1 000 patienterkommer starta på Sahlgrenska andra kvartalet i år.Efter lunchen tog seminariepass tre vid:Hälsoekonomi – nyttan med registerKatarina Steen Carlsson, Projektledare, Institutet förHälso- och sjukvårdsekonomi (IHE) inledde seminarietmed att föredra ”Nya läkemedel, kan vinsterna motiverakostnaderna?”. Hon lyfte frågan hur vinsterna egentligenska värderas och vilka beslutssituationer som man stårinför från olika perspektiv så som enskild patient, samhället(subvention eller ej) eller som vårdcentraler medeget ansvar för läkemedelskostnaderna. Katarina SteenCarlsson gav exempel från en utredning av lipidsänkareför att titta på värdet av statiner.Love Linnér, Uppföljningskoordinator på TLV höll denandra presentationen i seminariet som handlade om registerstudiersom underlag för uppföljning av subventionsbeslut.Love Linnér berättade om deras arbete i att följaupp subventionsbeslut där besluten i vissa fall kan varabegränsande och där företagen behöver följa upp antagandenav data på subventionerat läkemedel. I dessa fall görTLV en ny värdering och omprövning av det tidigare subventionsbeslutet.Siwert Gårdestig, programdirektör på Försäkringskassanavslutade med att presentera Försäkringskassans synpå samverkan av kunskapsbyggandet. Han menade på atthär finns mycket att göra. Sjukskrivningskostnaderna ärlika höga som hälso- och sjukvårdskostnaderna. Skulleman kunna koppla ihop effekt av sjukvård och konsekvensför sjukskrivning? Intressanta frågeställningar att utredavidare menade Siwert Gårdestig.Framtiden för medicinsk forskning i SverigeFörst berättade Mats Jontell, projektledare och professorpå odontologiska institutionen vid Sahlgrenska akademinatt ett nytt e-journalsystem är på gång inom tandvården.Efter det tog Petter Björquist, avdelningschef och seniorforskare på Cellartis, över och höll ett föredrag omstamceller som är företagets specialitet. Forskningen inomområdet går mycket fort och man ser idag mycket positivtpå framtiden där stamcellerna kan användas inom läkemedelsutvecklingoch olika former av terapier.Johanna Adami, direktör på VINNOVA och Mats Ulfendahl,huvudsekreterare på Vetenskapsrådet talade om finansiärernasroll i utvecklingen av den kliniska forskningenoch om nya pengar de vill skjuta till. Framförallt verkar detsom projekt som har möjlighet att lyckas nå marknaden såsmåningom, ligger i fokus för dessa nya pengar.Så bidrar vi till en svensk Life Science satsningFöredraget handlade om olika life science satsningar i Sverigedär det idag görs mycket och bland annat presenterade AnetteOrheim, kommunikationschef på Medicon Village, företageti Lund som bygger upp en ”by” med forskning, innovationoch företagande samlat i Astra Zenecas gamla lokaler.Bo Norrman, strategisk rådgivare inom Life Science,Västra Götalandsregionen presenterade möjligheter ochutmaningar för life science i Västra Götalandsregionen.Ulf Landegren, vice director SciLifeLab, Uppsala berättadeom möjligheter inom biovetenskaplig forskning iUppsala med samverkan i Umeå och Stockholm där mankan samordna kunskap och teknologi.Sista punkten på agendan innan Kaj Stenlöf avslutadePrövningen Mars 2012 7

konferensen var en paneldebatt med frågeställning om vitar vara på patienternas rätt att delta i forskningsstudier.Utan patienter kan vi såklart inte bedriva studier och enligten undersökning från Cancerfonden uppgav kliniker inomurologi, onkologi och kirurgi att mindre än 10 procent avderas patienter ingår i kliniska studier. Frågan till panelenvar följaktligen att varför det ser ut som det gör och vadvi kan göra för att förbättra det låga patientdeltagandet.Panelen bestod i representanter från Kerstin Mårdberg,Gyncancerföreningen, Jacob Lagercrantz, Cancerfon-den, Roger Juhlin, MSD och Boel Mörck, reumatologenSahlgrenska med Kaj Stenlöf som moderator och det somframkom var att det egentligen inte finns några motsättningari ämnet men att lösningen kanske inte är så enkel.Gothia Forums nästa konferens kommer därför att fokuseramycket mer på detta ämne och förhoppningsvis får vifler förslag på lösningar då.Camilla Pettersson, Jonas Vengeoch Lovisa Schalin, Pfizer ABNotiserNy medlem i redaktionen– Sara VincentSara Vincent är diplomerad inom kliniskprövning och arbetar som ClinicalSite Manager. Efter sin examenvid Karolinska Institutet och Hälsohögskolanarbetade hon som forskningssjuksköterskai några år för attsedan ta steget in i läkemedelsindustrin.Sara har arbetat med kliniska prövningar inom olikaterapiområden sedan 1997 både på CRO och läkemedelsföretagoch ser fram emot att bidra till Prövningen.Ny styrelseledamot iSektionen för klinisk prövningChristina Kawati Stenberg arbetarsom studiekoordinator och monitorvid Kliniska Forsknings- ochUtvecklings Enheten (KFUE) vidOnkologiska kliniken, Akademiskasjukhuset, Uppsala. Christina hararbetat som forskningssjuksköterskai många år och har en magisterexameni onkologi. Christinas erfarenhetinom kliniska prövningar omfattar både det kliniska arbetetmed patienterna i studierna, monitorering av akademiskastudier samt koordinering av både nationellaoch internationella studier.Diplom i klinisk prövning30-31 maj i Stockholm!Diplomet är ett bevis på kunskap och färdigheter inomområdet klinisk prövning. Det ger en ökad kunskap omkliniska prövningar, en upprätthållen och på sikt höjdstandard, ett stärkt förtroende för kliniska prövningsledareoch forskningspersonal men också en förhöjdprofessionell självkänsla. I Sverige finns det totalt 135diplomerade kliniska prövningsledare, forskningssjuksköterskoroch läkare.Sista ansökningsdag är den 31 mars. På www.apotekarsocieteten.sefinns utförlig information och ansökningshandlingar.Där kan man hämta många av de dokumentsom finns på listan över rekommenderad litteratur att läsainför examinationen.Vid frågor om diplomeringen kontaktaPetra Flygare, tel 08-723 50 87, e-post petra.flygare@apotekarsocieteten.seCertifiering i monitoreringav kliniska prövningarFör att främja en fortsatt hög standard på genomförandeav kliniska prövningar i Sverige har Sektionen för kliniskprövning inom Apotekarsocieteten tagit initiativ tillen certifiering avsedd för personer som ska genomföramonitorering av kliniska prövningar, både akademiskaoch företagssponsrade. Med certifieringen vill vi ge ettverktyg för att stärka nya monitorer i sin yrkesroll ochbidra till kvalitetshöjning av genomförda studier/kliniskaprövningar. Inför att vi startade arbetet hade vi avstämningmed ett flertal intressenter som Svenska Läkarförbundet,SKL, Läkemedelsverket, LIF, representanter förCRO. Samtliga ser det som positivt att sektionen har tagitdetta initiativSjälva certifieringen utgörs av ett internetbaserat prov.Testet är uppbyggt av både kunskapsfrågor och situationsanpassadefrågor under ett antal rubriker där varjedel måste vara godkänd. Provet kan genomföras eftergodkänd ansökan. Certifieringen är i första hand avseddför personer som just börjat monitorera självständigt menäven personer som har längre erfarenhet är välkomna.För att få göra testet krävs både teoretiska kunskaperoch praktiska erfarenheter. De teoretiska kunskaperna ärdels de regelverk som finns men även allmän kunskap omvad kliniska prövningar är och genomförandet av deminklusive olika funktioners ansvar och befogenheter. Denpraktiska erfarenheten ska ha inhämtats under de senaste12 månaderna genom att man medverkat i olika momentvid monitorering.Redan nu hittar du information på hemsidan men i slutetav mars/början av april kommer de sista delarna som datum,betalningsrutin med mera. Läs mer här.Arbetsgruppen genom Birgitta Karpesjö8 Prövningen Mars 2012

Läkemedelsverkets föreskrifterom kliniska läkemedelsprövningar på människor(LVFS) 2011:19Sedan den 1 februari 2012 gäller Läkemedelsverketsföreskrifter om kliniska läkemedelsprövningar på människor(LVFS 2011:19). Samtidigt upphävdes Läkemedelsverketsföreskrifter och allmänna råd (LVFS 2003:6)om klinisk prövning av läkemedel för humant bruk, Läkemedelsverketsföreskrifter och allmänna råd (LVFS2005:3) om klinisk prövning av läkemedel på underårigasamt föreskriftsändringen 2006:1.De nya föreskrifterna har varit efterlängtade eftersomflera lag- och förordningsändringar, samt nya riktlinjerfrån EU kommissionen inneburit att LVFS 2003:6 har varitföråldrad i flera avseenden.LVFS 2011:19 har jämfört med LVFS 2003:6 genomgåttmarkanta strukturella förändringar, till exempel:• De allmänna råden har exkluderats och istället har deinfogats i ett separat dokument ”Vägledning till Läkemedelsverketsföreskrifter (LVFS 2011:19) om kliniskaläkemedelsprövningar på människor”• Upplysningsbestämmelser som hänvisar till överordnadeförfattningar har infogats.• Bestämmelser med oklart bemyndigande har tagitsbort.Ovanstående förändringar har inneburit ett tydligare ochmer lättläst regelverk och som genom sin anpassning tillEU kommissionens riktlinjer bidrar till en större enhetlighetoch underlättar vid ansökan om och genomförandetav kliniska läkemedelsprövningar. Dessvärre finnsfortfarande bestämmelser i föreskrifterna om vad somskall insändas till de regionala etikprövningsnämndernaför information/kännedom, till exempel ”End of Study”,vilket är olyckligt, med anledning av att vissa regionalaetikprövningsnämnder tydligt deklarerat att de inte villha dokumentation för information/kännedom.Nedan beskrivs kortfattat några av de nyheter/förtydligandesom ingår i LVFS 2011:19, eller vägledningen,jämfört med LVFS 2003:6:• Nya begrepp/definitioner har infogats, till exempelicke-prövningsläkemedel, koordinerande prövare,prövningsställe, underårig, dessutom har oönskad händelseersatts av begreppet ”incident” och oönskad reaktionav ”biverkning”.• Prövningar där prövningsläkemedlet ges till människorför första gången ska utformas med särskilt storomsorg, i synnerhet när det gäller att identifiera ochminska riskerna för försökspersonerna. Prövningsställetska vara ändamålsenligt vad gäller lokalernas utformning,personalens kompetens och interna rutinerför säkerhetsövervakning och akutvård. Enligt ”Vägledningen”framgår vidare att en inspektion på prövningsställetvanligtvis ingår som ett led i ansökan underansökningsperioden.• Förtydligande bestämmelser angående delegeringarhar adderats. I ”Vägledningen” anges att legitimeradläkare eller legitimerad tandläkare ansvarar för att inhämtasamtycke till deltagande i en klinisk läkemedelsprövning.I utpräglade undantagsfall, får samtyckeinhämtas av annan hälso- och sjukvårdspersonal. Tillexempel om behandling enligt prövningsprotokolletmåste inledas under omständigheter där läkare intekan närvara, till exempel under amulanstransport. Procedurenför inhämtande av samtycke ska framgå avansökan till etikprövningsnämnd, som bedömer procedurenslämplighet.• Ansökan om tillstånd att genomföra klinisk läkemedelsprövning,och tillhörande dokumentation ska sändastill Läkemedelsverket elektroniskt. Tydligare bestämmelserom ansökans innehåll och kraven på denbifogade dokumentationen. Läkemedelsverket implementeraderedan under den senare delen av 2010 EUkommissionens riktlinjer (2010/C82/01) i den omfattningsom då var möjligt.• Nya detaljerade bestämmelser angående distributionoch hanteringen av prövningsläkemedel. I ”Vägledningen”finns bra och detaljerad beskrivningar som berörflera av de frågor som uppkommit med anledningenav apoteksavregleringen.• Att sponsorn omedelbart ska informera Läkemedelsverketom det inträffat överträdelser av gällande regelverkeller sådan avvikelser från prövningsprotokolletsom i något väsentligt avseende kan påverka försökspersonensintegritet, säkerhet eller prövningens vetenskapligavärde.• Att sponsorn inom nittio (90) dagar efter att prövningeni sin helhet avslutats på alla prövningsställen skarapportera till Läkemedelsverket och den regionalaetikprövningsnämnden att prövningen är avslutad såsomdet fastställts i prövningsprotokollet.Med anledning av LVFS 2011:19 har även samtliga nationellamallar, som finns tillgängliga på LIFs och Apotekarsocietetenshemsida granskats och i förekommandefall reviderats. Samtliga mallar har erhållit versionsdatumet2012-03-01.Östen Karlsson,Senior Clinical Process Manager,AstraZeneca, Nordic MCPrövningen Mars 2012 9

Frågor och SvarVälkommen till Frågor & Svar – spalten därvi tar upp aktuella frågor som rör arbetetmed kliniska prövningar. Frågorna från läsekretsendiskuteras och svaren stäms av medtolkningsföreträdare/ämnesföreträdaresamt styrelsen. I styrelsen sitter representanterför såväl Läkemedelsverket, läkemedelsindustrin,sjukvården och apoteken.Ansvariga för spalten blir efter Helena Lomberg engrupp bestående av följande personer.Östen Karlsson (osten.Karlsson@astrazeneca.com)Arbetar som Senior Clinical Process Manager på Astra-Zeneca, Nordic MC. Har arbetat med kliniska prövningarinom AstraZeneca under cirka 20 år, med diverse olikaroller, och 10 år i vården.Karin Leire (karin@leire.com)Arbetar som nordisk affärsområdeschef för bemanningpå TFS i Norden och sitter på kontoret i Stockholm. Utbildadbiomedicinare och diplomerad klinisk prövningsledare.Eva Adas (eva.adas@pfizer.com)Började 1998 som CRA på Pfizer AB. Har under sinaår på Pfizer haft flera olika roller, men under de senasteåren varit gruppchef för CRAer. Utbildad Farm Mag ochdiplomerad klinisk prövningsledare.Välkommen att skicka dina frågor till någon av ovanstående.Fråga 1.När träder nya LVFS i kraft och var på LV:s hemsidahittar man den?Svar:Läkemedelsverkets nya föreskrifter om kliniska läkemedelsprövningarpå människor, LVFS 2011:19, träddei kraft den 1 februari 2012 och finns sedan dess på LV:shemsida. Man har även publicerat en tjugosidig vägledningmed syfte att ge en enhetlig beskrivning ochtillämpning av föreskriften. Sökväg för att nå LVFS2011:19 med vägledning är www.lakemedelsverket.se och sedan ’Företag’, ’Läkemedel’, ’Kliniska prövningar’.Fråga 2:I studieprotokollet står det att sponsorn skall kontaktasinnan kodbrytning sker i IVRS-systemet. Mantryckte även på detta under prövarmötet, för att förhindraatt behandlingskoden bryts i onödan. Är detinte den som har det medicinska ansvaret som avgörom koden ska brytas eller ej?Svar:Enligt ICH-GCP 4.7 ska prövaren följa studiens randomiseringsprocesser,om sådana finns, och försäkra att kodenendast bryts i enlighet med protokollet. Om studienär blindad, skall prövaren omedelbart dokumentera ochklargöra för sponsorn kring en för tidig kodbrytning (tillexempel avblindning av misstag, avblindning på grundav en SAE) av prövningsprodukten/erna.Vägledningen till LVFS 2011:19 gällande brådskandesäkerhetsåtgärder (1 och 2 §§) säger: Försökspersonernassäkerhet får inte äventyras i en klinisk prövning. Bådesponsorn och prövaren är skyldiga att tillvarata försökspersonernassäkerhet. Denna skyldighet medför att prövarenoch sponsorn får vidta åtgärder utan föregående godkännandefrån Läkemedelsverket om dessa är nödvändigaur ett säkerhetsperspektiv.I en dubbelblind prövning är det viktigt att prövaren haromedelbar tillgång till och kan bryta koden för en enskildförsöksperson om kännedom om den faktiska behandlingenär nödvändig för det fortsatta omhändertagandet avförsökspersonen. Processer för att hantera sådana situationerska finnas på plats och beskrivas i protokollet ellerspecifik studiemanual. Sponsorn får inte i onödan försvåraeller fördröja prövarens kodbrytning.För att kunna efterleva ICH-GCPs grundprincip 2.3(Rättigheter, säkerhet och välbefinnande hos försökspersonernaär de viktigaste övervägandena och bör ha företrädeframför intressen vetenskap och samhälle) är det avyttersta vikt att prövaren ska kunna bryta behandlingskodenomedelbart utan att få ett godkännande från sponsorn.Formuleringen i protokollet som du beskriver i din frågaär således ej acceptabel, utan borde snarare vara något ilikhet med ”sponsorn kan vid behov kontaktas innan kodbrytningsker såvida det ej utgör en risk för patienten”.Tydlig information från sponsorn med exempel på fall dåavblindning kan undvikas utan att detta äventyrar försökspersonenssäkerhet är dock positiv, och kan hjälpa till attmotverka avblinding på grund av misstag och/eller okunskap.Denna fråga har även identifierats av de europeiskainspektörerna. Deras synpunkt går att finna på EMA’shemsida via följande länk (Q&A: Good clinical practice10 Prövningen Mars 2012

(GCP) – GCP matters – Question 6: Can the sponsor requirethat the investigator contacts sponsor before unblindingstudy medication?)KalendarietFråga 3:Måste alla AE journalföras?Svar:En patientjournal är till för patientens vård (Patientdatalag(2008:355, 3 kap, 5-7 §§)). Därmed behöver händelsersom klassas som AEs (oönskade händelser – incidentenligt LVFS 2011:19) i en klinisk prövning INTEjournalföras till exempel huvudvärk vid enstaka tillfälleneller en lätt luftvägsinfektion, om behandlande läkareanser att dessa incidenter inte är viktiga för patientensframtida vård och behandling.I studiepärmen på varje klinik bör det finnas ett dokumentsom specificerar var man finner källdata för den datasom samlas in i studiens CRF, till exempel journalen, CR-Fen eller en AE lista. Använd med fördel standardmallensom finns tillgänglig på följande länk http://www.swepharm.se/templates/SPstandard.aspx?id=2973”Origin ofSource Data”).I en situation då behandlande läkare ej finner det korrektatt dokumentera AEs i journalen, bör han/hon på källdatadokumentetspecificera var de källdataförs, till exempelpå separat AE lista eller CRF. Det är dock viktigt att observeraatt bedömningen huruvida en AE är relaterad tillstudieläkemedel eller ej skall göras för alla AEs och kanenbart göras av ansvarig prövare eller av denne delegeradmedprövare. Om man anger CRF som källdata för AEs,kan även kausalitetsbedömningen (om AEn är relateradtill studieläkemedlet eller ej) dokumenteras i enbartCRF:et. (LVFS 2011:19, 4 kap. 4 §).Alla oönskade händelser (incidenter) som misstänksvara relaterade till studieläkemedlet ska journalföras förpatientens säkerhet. Detta för att förhindra att patientenvid senare tillfälle skall förskrivas aktuellt studieläkemedeleller liknande substans.Östen, Karin och Eva.Välkommen att skicka din fråga till någon av oss, somär ansvarig för frågespalten.Vi är också tacksamma för dina synpunkter, i synnerhetom du har någon annan uppfattning än den som ges isvaren.APRIL3rd Clinical Trials in the Nordic Countries– a conference in cooperation18-19 april, Arlanda/StockholmThe 2012 conference will offer a unique opportunity tolisten to both the FDA, the EMA and the national Nordicauthority representatives presenting their perspectives onclinical trials. Current guidelines and reflection paperswill be presented and discussed. Time will also be devotedto discussing how we can collaborate in order tomake the Nordic region more attractive for trials.MAJAvtal och kontrakt vid kliniska prövningar15-16 maj, MärstaDen kliniska studierapporten– att skriva enligt ICH E329-30 maj, BroSEPTEMBERGCP i det kliniska prövningsarbetet4-6 september, RimboPraktiska aspekter på design och statistisk analysav kliniska prövningar18-19 september, SigtunaKvalitetssäkring av kliniska prövningar– samarbete och genomförande på prövningsställetur både klinikens och sponsorns perspektiv26-27 september, MärstaDetta är en omarbetad version av kursen som tidigarehette ”Site audits vid kliniska prövningar”. Kursen tarupp kvalitetssäkringsarbetet runt kliniska prövningar påprövningsstället, ur både klinikens och sponsorns perspektiv.Den vänder sig till dig som har övergripande ansvarför kvalitetssäkring av kliniska prövningar, vare sigdu arbetar inom industrin eller på prövningsstället, medakademiska studier eller industrisponsrade.Grundkurs i klinisk läkemedelsprövning9-11 oktober, Sigtuna»Det är inte vad en personsäger att han tänker, utandet han gör, som visar vadhan tänker.«Isaac BasherisPrövningen Mars 2012 11