4.4 Trombolys vid djup ventrombos och lungemboli - SBU

More documents

Recommendations

Info

Vi behöver ytterligare studier som studerar trombolys vid högerkammardysfunktionoch stabil hämodynamik. Trombolys av dessa patienter ärfortfarande kontroversiell, men nya studier ger visst stöd för att trombolyskan ha prognostisk betydelse även för dessa patienter.Lokal trombolys vid DVTTrombolys har i icke randomiserade studier givits distalt i en fotryggsven(regional trombolys) eller via kateter direkt i det trombotiseradevensegmentet. Det finns en studie som jämfört t-PA respektive urokinasgivet regionalt med streptokinas, urokinas respektive heparin givet somintravenös infusion i armen. Man kunde i den studien inte se någrafördelar med en regional administrering av trombolytika [51].Kateterbaserad intratrombotisk trombolysMotivet för kateterbaserad trombolys är att många av nackdelarna medsystemisk trombolys teoretiskt sett skulle kunna övervinnas om dentrombolytiska substansen infunderas direkt i de trombotiserade venernai analogi med de positiva erfarenheterna på artärsidan [7,43]. Dentrombolytiska substansen skulle därigenom lättare nå hela trombosen,speciellt vid helt ockluderande tromber. Doserna skulle möjligen kunnareduceras och terapidurationen lättare kunna styras genom upprepadeflebografier via redan inlagd kateter. Bakomliggande kärlobstruktionereller kvarvarande icke lyserbara tromber kan behandlas med ballongdilatation(PTA=perkutan transluminal angioplastik) och stentinläggning.Metoden kräver stora insatser av ett interventionellt team ochövervakning, ofta under ett par dygn. Efter trombolysen används oftastantikoagulantia i sex månader om inga bestående riskfaktorer för retrombotiseringföreligger.Hittills rapporterade erfarenheter från kateterbaserad trombolys baserastill största delen på urokinas och amerikanska erfarenheter. En översiktsartikelhar beskrivit de fallserier som publicerats fram till 1999 [20].Man redovisar 15 studier med totalt 263 patienter som erhållt lokal trombolyspga trombos iliofemoralt eller i vena cava. Bland dessa patienteransågs 221 (84 procent) ha erhållt en flebografiskt lyckad behandling.144BLODPROPP – FÖREBYGGANDE, DIAGNOSTIK OCH BEHANDLING AVVENÖS TROMBOEMBOLISM, VOLYM III
Frekvensen var 88 procent hos de med DVT mindre än fyra veckorgammal och 60 procent om den var äldre än fyra veckor. Trettiotvåprocent av patienterna erhöll kompletterande behandling med stent,8 procent venös trombektomi, 5 procent arteriovenös fistel och 19 procentvena cavafilter. Transfusionskrävande blödningar noterades i 13(4,9 procent) fall. Lungembolier rapporterades i endast två fall (0,8 procent),ingen dödlig. Ett procedurrelaterat dödsfall (hjärtinfarkt) rapporterades(0,4 procent). Data kommer inte från randomiserade studier ochbör tolkas med stor försiktighet.I ett amerikanskt multicenterregister insamlades prospektivt data från63 centra och 473 patienter inkluderades [40]. Registret kan dock kritiserasför att man sannolikt kraftigt selekterat patienter eftersom inklusionstaktenvarit långsam (63 centra inkluderade endast 473 patienterpå ett år). Dessutom förelåg kompletta uppföljningsdata på endast287 patienter efter tio dagar. I genomsnitt gavs 7,8 miljoner IE urokinas(range 0,5–44 miljoner IE). Behandlingseffekten graderades efter trombolyskompletterad med stentbehandling i 35 procent av fallen. Man fickfullständig lyseffekt (”grad III”) i 31 procent av fallen och i ytterligare52 procent av fallen erhölls >50 procent effekt (”grad II”). En sammanlagdgrad II+III-effekt sågs hos 84 och 88 procent av patienterna medakut (≤10 dagar) samt 62 och 65 procent med kronisk (>10 dagar)femoropopliteal respektive iliofemoral trombos. Lyseffekten var såledesinte relaterad till trombosens lokalisation. Siffrorna för akut trombosvar bättre än de man i randomiserade studier rapporterat för signifikanteller komplett lys efter heparinbehandling (4 procent) eller systemisktrombolys (45 procent) [9]. I vår systematiska genomgång fann vi cirka60 procent signifikant eller total lys vid systemisk trombolys med streptokinas,Tabell 1.Långtidseffekten avseende öppetstående kärl (primärt öppetstående)i multicenterregistret var efter 12 månader 64 procent för iliofemoralaoch 47 procent för femoropopliteala tromboser. I patientgruppen mediliofemoral förstagångstrombos behandlad via kateterisering av ipsilateralavena poplitea var 1 års primärt öppetstående vener 96 procent.Komplikationsfrekvensen i samband med behandlingen baserades påhela patientmaterialet, dvs 473 patienter. Större blödningskomplikationerKAPITEL 4.4 • TROMBOLYS VID DJUP VENTROMBOS OCH LUNGEMBOLI 145
Page 4 and 5: Applied Osseointegration Research -
Page 6 and 7: initiala halveringstiden är cirka
Page 8 and 9: Vi fann åtta studier som jämfört
Page 10 and 11: vid heparinbehandling (OR 9,8; KI 5
Page 12: • mer komplett emboliupplösning
Page 18 and 19: erhölls i 11 procent. De var i mer
Page 20 and 21: Tabell 1 Trombolyseffekt vid behand
Page 22: Tabell 3 Posttrombotiska förändri
Page 25 and 26: Tabell 5 Större blödningar vid be
Page 27 and 28: Tabell 7 Större blödningar vid be
Page 29 and 30: Tabell 8 fortsättningLE recidiv LE
Page 31 and 32: Metod Resultat Blödning Död Komme
Page 61: Metod Resultat Blödning Död Komme
Page 64 and 65: 30. Kasper W, Konstantinides S, Gei
Page 66:
streptokinase in deep vein thrombos
show all

4.4 Trombolys vid djup ventrombos och lungemboli - SBU

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?