Skadeanmälan sjukdom/olycksfall - Nacka kommun

ePAPER READ

DOWNLOAD ePAPER

nacka.se

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

YUMPU automatically turns print PDFs into web optimized ePapers that Google loves.

START NOW

Bilaga till skadeanmälan vid tandskadaKollektiv <strong>olycksfall</strong>sförsäkring för <strong>kommun</strong>Personnummer SkadedatumEfternamn och förnamnMARKERA NEDAN VILKA TÄNDER SOM SKADATS. GLÖM EJ ATT KRYSSA I MJÖLKTÄNDER/PERMANENTA TÄNDER.OBS! Intyg från tandläkare behövs INTEKryssa själv för på bilden vilkatänder som blivit skadadeMjölktänderPermanenta tänderDen skadadeshögra sidaDen skadadesvänstra sidaHöger sidaVänster sidaHöger sidaVänster sidaUnderkäkeKindtänderKindtänderÖverkäkeKindtänderKindtänderOrt och datumNamnteckningMålsman/vårdnadshavare om minderårigNamnförtydligande