När hjärtat slutar slå - GIH

PLÖTSLIG HJÄRTDÖDPLÖTSLIG HJÄRTDÖDNär hjärtat slutar slåtext: mikael mattssonillustration: lars erikssonDet är alltid tragiskt och ofta ett mysterium när en till synes helt frisk idrottsutövare faller död ned på planenmitt under pågående match. I den här artikeln ska vi försöka bena ut begreppet ”plötslig hjärtdöd inomidrotten”: Vad är det? Vad beror det på? Och vad kan man göra för att förhindra det? I början av juli hölls enkonferens vid Stanford Universitetet i USA där världsledande experter i ämnet var samlade.November 2005: NHL-meriteradeletten Sergej Zholtok, 31, kollapsari omklädningsrummet och avliderefter att ha avbrutit en match fem minuterfrån slutet. 2009: En 14-årig pojke i Västmanlandslänslag segnar ned mitt under enfotbollsmatch. Trots upplivningsförsök gårhans liv inte att rädda.Exemplen skulle kunna mångfaldigas.Plötslig hjärtdöd definieras som ”dödsfallsom inträffat inom en timme efter symtomdebuthos en person med tidigare känd ellericke känd hjärtsjukdom”. Oftast sker dödsfalletinom några minuter. Om ingen harsett dödsfallet brukar man istället användadefinitionen ”död utan känd annan orsakinom 24 timmar efter att personen setts välmåendei livet”.Så vanlig är plötslig hjärtdödTill att börja med drar vi en gräns vid 35 årsålder. De som är äldre dör oftast av hjärtinfartpå grund av kranskärlssjukdom, medande som är yngre nästan uteslutande dör avnågon form av medfödda hjärtfel, alternativtmyokardit (hjärtmuskelinflammation) ellercommotio cordis (hjärtstillestånd i sambandmed trauma mot bröstkorgen). Vi återkommertill de olika anledningarna till plötslighjärtdöd senare i artikeln. Fysisk aktivitetminskar på flera olika sätt risken för kranskärlssjukdom,vilket de flesta redan vet. Detär den enda kommentar i den här artikelnvi gör om de äldre idrottarna. I övrigt liggerfokus på personer under 35 år.Det kan vara på sin plats att fastslå att dethär inte är ett stort samhälleligt problem– det vill säga om man endast tar hänsyntill antalet dödsfall per år. På senare år närmedier har uppmärksammat och visatbilder på dödsfallen är det lätt att tro att dehar ökat i antal. Men så är inte fallet. Enligtförsäkringsbolaget Folksams statistik drabbasmellan 5-10 unga idrottare per år, ochdet finns inte någon tendens till ökning. Föratt sätta antalet döda i perspektiv kan manjämföra med att cirka 300 barn får cancer,och av dem dör närmare 100, i Sverige varjeår. Socialstyrelsen anger ändå att risken förplötslig hjärtdöd hos ungdomar i åldern 8-16år är upp emot hälften så stor som risken attdö i trafiken, och av samma storleksordningsom självmord. Men då har man räknat medalla ungdomar, inklusive de ungdomar sominte tränar i organiserad form utan drabbasunder fysisk ansträngning i samband med lekoch i skolan. Risken för dödsfall är i storleksordningen0,5-2 per 100 000 unga idrottareoch år. Den siffran verkar vara ungefär densammai USA, Sverige och övriga Europa.Lyckligtvis är dödsfall under idrottutövninggenerellt väldigt ovanligt, vilket gör attplötslig hjärtdöd, enligt amerikanska fakta,står för 75 procent av alla dödsfall inomidrotten. Övriga anledningar är framför allttrauma (16 procent), följt av enstaka fall avvärmeslag (3 procent) eller relaterade tilldroger (2 procent), samt alla övriga orsaker(4 procent)Vad beror det på?När man står bredvid ser man att personenfaller ihop livlös. I cirka hälften av fallen fårpersonerna en omgång kramper som påminnerom ett anfall. Det man inte ser är att livlöshetenvanligtvis är orsakat av flimrandehjärtkammare, det vill säga ofullständigahjärtslag, som innebär att inget blod, ochsåledes inget syre, pumpas ut i kroppen.Nedan följer en uppräkning och beskrivningav de vanligaste orsakerna till plötslig hjärtdöd.Hypertrof kardiomyopati – HCM innebäratt hjärtats väggar har ökad tjocklek, samt atthjärtmuskelfibrerna löper på ett onormaltsätt. HCM är den vanligaste dödsorsaken,som i olika studier anges stå för 30-60 procentav samtliga fall. Det är ett ärftligt tillståndsom 1 av 500 personer beräknas ha.Hittills har över 150 mutationer på minst 10olika gener som kodar för de kontraktila proteinernai hjärtmuskeln identifierats. De somhar sjukdomen kan vara helt symptomfria,men de kan till ca 90 procent identifieras vidEKG-kontroller.I förra numrets artikel ”Styrketräning avhjärtat” (nr 3 - 2009) stod att det var positivtatt träna upp hjärtat så att det blev störreoch starkare, man får ett så kallart ”idrottshjärta”.Hjärtförstoringen vid HCM, sominnebär strukturella problem i hjärtmuskeln,ger även hos personer som inte tränaten enda minut större hjärtväggar än vad etthelt liv av träning kan åstadkomma.Svårt att upptäckaMedfödd koronarkärlsanomali innebär attkranskärlen som försörjer hjärtat med blodligger fel. Symptomen innefattar bröstsmärtoroch andnöd vid fysisk ansträngning. Detsom händer är att kärlen kläms med syrebristi hjärtat som följd. Sjukdomen står för mellan5-30 procent av dödsfallen, vilket är onödigtmycket eftersom de flesta av missbildningarnagår att korrigera kirurgiskt. Ett av problemenär att sjukdomen oftast inte upptäcksmed vilo-EKG, vilket gör att den lätt missas26 idrott & Kunskap nr 4-2009 idrott & Kunskap nr 4-2009 27

PLÖTSLIG HJÄRTDÖDPLÖTSLIG HJÄRTDÖDvid standardkontroller.Arytmogen högerkammarkardiomyopati– ARVC innebär inlagring av fett och bindvävi högerkammarväggen, samt dessutomförlust av hjärtmuskelceller. Ju större grad avinlagring desto större är risken för allvarligarytmrubbningar. Uppgifterna om hur vanligsjukdomen är är minst sagt spretiga – från 4procent i amerikanska till 36 procent i italienskastudier. Det är svårt att ställa diagnosen,men i allvarliga fall kan man förebyggaplötslig död genom att operera in en defibrillator.Klaffel står runt om i världen för knappt5 procent av de plötsliga dödsfallen. I Sverigeidag diagnostiseras många av de fel sommedför ökad risk redan vid rutinkontrolleri barnåren. I många fall går det sedan attidrotta, men det krävs alltid individuellaställningstaganden.Rytmstörningar av ärftlig typ kan oftastdiagnostiseras med vilo-EKG. Sjukdomarnaär ärftliga, innebär inga strukturella förändringar,och ger kammararytmier som kanleda till plötslig död. I de flesta fall är denmekanismen en jonkanalmutation. Få avdödsfallen (5-10 procent) kan direkt tillskrivasdessa rytmstörningar, men de anses ståför många av de fall där man inte upptäckernågon bakomliggande orsak. Diagnos kanställas med vilo-EKG, och det är bra investeradepengar att undersöka samtliga närafamiljemedlemmar till kända fall. I nulägetbedrivs en hel del forskningsarbete för attframställa tillförlitliga gentester som skakunna användas som diagnosverktyg.Marfans syndrom är en sjukdom som fåttorimligt stort fokus i debatten. Marfanspatienterhar överrörliga leder, lång kroppslängd,och även långa armar, händer ochfötter, vilket gör att de är överrepresenteradei idrottsgrenar där detta är en konkurrensfördel,till exempel baket, volleyboll ochsimning. Enligt riktlinjerna bör personermed Marfans syndrom avrådas från intensivtidrottande, särskilt styrke- och kontaktidrotter.De har ökad risk för bristningav kroppspulsådern, aorta, på grund av försvagadbindväv. En sådan bristning kan ävenförekomma i andra patienter, men står ändåtotalt för endast 1-2 procent av de plötsligahjärtrelaterade dödsfallen.Idrotta inte med infektion i kroppenHjärtmuskelinflammation (Myokardit) ären av de dödsorsaker som inte har en ärftliganledning, och beror istället oftast påen virusinfektion. I både de stora italienskaoch amerikanska studierna anges myokarditsom en relativt ovanlig dödsorsak, ca 5procent av fallen, men i mindre studier påmilitärer anges det istället vara mycket vanligt,upp till 40 procent! I Sverige finns dettecken på att det var kronisk myokardit somorsakade hjärtdöden bland orienterare på1980-talet. Diagnosen ställs med EKG ochblodprover, och när sjukdomen fastslagits ärdet normalt minst sex månaders avhållsamhetfrån ansträngande idrott som gäller. Detviktigaste att komma ihåg är att det går attförebygga myokardit genom att inte idrottamed infektion i kroppen!Commotio cordis, traumatisk hjärtskada(flimmer och hjärtstillestånd), inträffar vidett hårt slag i bröstkorgen på exakt rätt plats,med exakt rätt hastighet, vid exakt rätt tidpunkti hjärtcykeln, samt exakt rätt eftergivligheti bröstkorgen (den sista punkten göratt denna dödsorsak är överlägset vanligasthos barn kring 13-14 års ålder). Att allt dettainträffar samtidigt är egentligen så osannoliktatt det inte borde hända. Men det gör det,och vanligaste anledningen verkar vara enhockeypuck i bröstet. Tyvärr är chansen tillöverlevnad endast 15 procent. Eftersom hjärtati det här fallen är helt normalt inriktas deförebyggande åtgärderna på materialet, tillexempel bättre bröstskydd i hockey.ScreeningI Italien har man sedan 1971 en lag om hjärtkontrollav alla idrottare från 13 års ålder.De genomgår en undersökning av hjärta,lungor och blodtryck. Dessutom får de svarapå frågor om besvär med bröstsmärta, hjärtklappningeller svimning, samt om de harnågon ärftlig hjärtsjukdom eller förekomstav plötslig död i släkten. Av alla som screenasså skickas 10 procent vidare för fler tester,och 2 procent får rådet att sluta med sinidrott. Detta system har minskat dödsfallenfrån 4,2 per 100 000 idrottare och år till 0,4per 100 000 idrottare och år under perioden1979–2004 (se graf). Anmärkningsvärt är attidrottarna under 2000-talet har lägre risk förplötslig hjärtdöd än resten av befolkningen.I USA anser man att denna typ av allmänscreening är omöjlig att genomföra, dels avjuridiska men även av tidsmässiga skäl. I Italiengörs screeningen av idrottsfysiologer pålabb som finns generöst utspridda över helalandet, och i samband med andra kontroller.Denna typ av grundläggande kontrollsystemsaknas både i Sverige och USA, därdet dessutom krävs att kardiologer tolkarundersökningsresultaten. Enligt amerikanskastudier skulle det innebära att alla dagenshjärtläkare måste genomföra drygt 20 testervarje dag året runt! Istället är det praxis attalla universitetsidrottare och de som tävlarpå högre nivå genomgår tester i sambandmed de redan existerande läkarkontrollerna.Ett annat problem med allmän screeningär antalet felaktiga resultat. Om man har iminnet att 1 av 500 bär på HCM så inser mansnart att det går 2000 falskt positiva resultatper dödsfall. 2000 personer som man gerrådet att sluta med sin idrott trots att de ärsymptomfria. Dessutom kan allmän screeningge en känsla av falsk säkerhet, vilket kanleda till att man tycker att man inte behöveroroa sig trots att man har symptom eftersomman redan är undersökt. Det är olyckligteftersom kontrollerna missar minst 10 procentav dem som faktiskt är i riskzonen.Det är däremot rimligt att placera elitidrottarei ett speciellt fack. European Societyof Cardiology, likväl som dess amerikanskamotsvarighet, rekommenderar hjärtundersökningför ”tävlingsidrottare”. Sverigesolympiska kommitté screenar sina elitidrottaresedan slutet av 1990-talet för attidentifiera personer med hjärttillstånd sommedför ökad risk. Andra exempel på organisationersom kräver att deltagarna genomgårhjärtkontroller innan de tillåts tävla är Internationellafotbollsförbundet (FIFA), Internationellaolympiska kommittén (IOC), samtförbunden i de stora amerikanska sporterna(basket, hockey, baseball, amerikansk fotboll).Vad kan man göra för att rädda så mångasom möjligt?Eftersom de flesta länder är överens om attallmän screening på hela idrottsbefolkningenär onödigt bör man istället fokuserapå att sprida kunskap om de medfödda sjukdomarna,samt klargöra hur idrottarna skasöka vård vid symptom. Därefter är det, somtidigare nämnts, en god investering att läggakraft och energi på att undersöka släktingartill drabbade idrottare.En annan aspekt på problematiken, somhar fått ökat utrymme de senaste åren,handlar om att rädda de som drabbas avhjärtstillestånd. Enligt amerikanska siffroröverlever så få som under 5 procent av demsom får hjärtstillestånd (om de inte redanbefinner sig på sjukhus). Den överlägset viktigastefaktorn för att rädda liv är tiden tilldefibrillering – ju kortare desto bättre. Generelltkan man säga att chansen att överlevaminskar med 10 procent för varje minut utaninsats. Slutsatsen från flera studier är att omdefibrillering sker inom tre till fem minuterefter det att idrottaren kollapsat överlevermellan 40 och 75 procent. Det betyder attdet är smart och kostnadseffektivt att placeraut halvautomatiska defibrillatorer påidrottsplatser och skolor. De bör finnas såtätt att man kan springa och hämta en ochvara tillbaka inom 2 minuter. Finessen medhalvautomatiska defibrillatorer är att de gertydliga instruktioner samt är självsäkrade(till exempel genom att det inte går att ge deelektriska stötarna med för kort mellanrum),”Slutsatsen frånflera studier äratt om defibrilleringsker inomtre till femminuter efterdet att idrottarenkollapsatöverlever mellan40 och 75procent”28 idrott & Kunskap nr 4-2009 idrott & Kunskap nr 4-2009 29

PLÖTSLIG HJÄRTDÖDA 2613 08-11RekommendationerFysisk aktivitet är viktig för kroppen.Riskerna med att vara fysisktinaktiv överstiger vida riskernamed att vara aktiv. För en friskperson är det inte farligt att idrotta.Nu är detlön igen.Det alltid viktigt att avhålla sig frånidrott med en infektion i kroppen tilldess att infektionen är helt över. Vidkonstaterad hjärtmuskelinflammationrekommenderas avhållsamhet frånträning/tävling i cirka sex månader.Vid vissa hjärtförändringar kanintensiv ansträngning, som hård träning/tävling,medföra ökad risk förplötslig död. Dessa fel är i de flestafall ärftliga varför personer med ensläkthistoria av plötslig oväntad dödeller kända hjärtavvikelser av deslag som beskrivits ovan bör låta sigundersökas via den reguljära sjukvården.Detsamma gäller personer somupplevt yrsel, svimningsanfall, smärtai bröstet eller oregelbunden hjärtrytmi samband med ansträngning.Vad tråkigt.vilket innebär att i stort sett alla kan hanteradem oavsett tidigare erfarenhet. I kurser därhjärt- och lungräddning lärs ut är det därförpå sin plats att visa och förklara hur defibrillatorernafungerar. En viktig aspekt på fördelenmed att placera ut defibrillatorer är attdet har visat att det är icke-idrottsutövare,till exempel funktionärer och åskådare, somstår för 77 procent av alla hjärtstillstånd ianknytning till idrottsevenemang.Vad gör man om man fått en diagnos?För alla idrottare som avråds från att fortsättasin satsning är det givetvis en tung förlust.Kommentarer om att fortsätta med promenader,pilkastning och kanske bowlingkänns med största sannolikhet inte specielltuppmuntrande för majoriteten av tävlingsidrottarna.Amerikanska hjärtläkare berättardock att det numer finns ljus i tunneln.I och med Tiger Woods attityd, framfart ochframgångar upplevs golf som en häftig ochkrävande tävlingsidrott av de allra flesta oavsettidrottsbakgrund. Eftersom golf ger enalldeles lagom fysisk ansträngning finns hären perfekt möjlighet till karriärbyte. Hjärtläkareknutna till universiteten har hörtsberätta solskenshistorier där idrottare medstipendium för en idrott kunnat sadla omoch blivit så bra att de spelat för universitetetsgolflag istället! I&KDe elitidrottare, som utsätter sinkropp, och därmed sitt hjärta förextrema påfrestningar, bör som ett ledi regelbundna läkarundersökningarockså utreda förekomst av eventuellahjärtfel. I de fall idrottaren genomkontakt eller motsvarande, har ettmer anställningsliknande förhållandetill en förening bör dessa ansvara föratt så sker. Hänsyn bör också tas tillatt vissa idrotter innehåller momentsom gör att tillstånd vilka i sig inte ärfarliga ändå kan innebära stora risker.Specialidrottsförbunden (SF) bör idessa fall utifrån de särskilda förhållandensom råder inom sina respektiveidrotter ta fram rekommendationerför sina aktiva och föreningar.En sådan utredning bör innehållaanamnes, fysikalisk undersökningoch vilo-EKG. Vid misstanke omsjukdom bör individen remitteras tillidrottsmedicinskt kunnig specialistför ytterligare undersökning med tillexempel kompletterande blodprover,ekokardiografi, arbetsprov och /ellerlångtids-EKG.Härligt med lön. Speciellt om du är man. Då tjänar du i genomsnittmer än dina kvinnliga kollegor, trots att du utför samma jobb ochhar samma bakgrund. Lägre lön leder så småningom till lägre pension.Därför bör kvinnor spara mer. Vi vill hjälpa fler att komma igång.SMS:a ”spara” till 72120 så ringer vi dig.30 idrott & Kunskap nr 4-2009 idrott & Kunskap nr 4-2009 31