Bakgrundsbeskrivning, SNUS.DOC - Stockholms läns landsting

BAKGRUNDSBESKRIVNING 

Utredningen om nytt universitetssjukhus

Del 1. Bakgrundsmaterial 

I detta avsnitt redovisas utdrag och sammanfattningar från aktuella rapporter publicerade av 

myndigheter, institutioner och forskare/utredare. Materialet gör inte anspråk på att vara helt 

täckande. Urval har gjorts för att ge så bra underlag som möjligt för en analys av sjukvårdens 

aktuella situation, framtida problem och utvecklingsmöjligheter. De bedömningar och värderingar 

som återfinns i texten är direkt hämtade ur det refererade materialet och inte ett uttryck för 

utredarens ställningstagande. 

Innehåll 

Befolkningsutvecklingen 

Den ekonomiska utvecklingen – sjukvårdens resurstilldelning och finansiering 

Den medicinska utvecklingen de senaste åren och tänkbar framtida utveckling 

Medicinsk teknisk utveckling 

Forskning och undervisning – framtida villkor 

Efterfrågan – den framtida sjukdomsbördan 

Sjukvårdens organisation – aktuell utveckling 

Aktuell sjukvårdsproduktion - utbud 

Omvärldsperspektivet 

Personalförsörjning 

Referenser 

2


Stockholms län är Sveriges mest tättbefolkade och snabbast växande region med 1,82 miljoner 

invånare år 2000 och 20 % av landets befolkning. Regionen växer med 1 % eller ca 18 400 invånare 

per år. År 2010 beräknas befolkningen uppgå till 2,01 miljoner. 

Enligt befolkningsprognosen kommer ökningstakten att vara oförändrad under den kommande 10årsperioden. 

Orsakerna till befolkningsökning förväntas emellertid inte vara densamma som tidigare. 

Under 1990-talets senare hälft dominerades ökningen av inflyttning från övriga Sverige och utlandet. 

Under den kommande perioden förväntas istället ett ökat födelseöverskott stå för en större del av 

befolkningsökningen. 

Anledningen till det fortsatta födelseöverskottet är åldersstrukturen i länet med en stor andel invånare 

i barnafödande åldrar och en mindre andel invånare i äldre åldersgrupper. Barnafödandet ökade 

1980 till 1990 från 1,6 till 2,0 barn per kvinna för att åter sjunka till 1,5 per kvinna år 2000. Den 

lägre nivån år 2000 relateras till att barnafödandet förskjutits till allt högre åldrar. Under den 

kommande 10-årsperioden beräknas barnafödandet till 1,7 barn per kvinna. 

Inflyttningen till länet kommer att fortsätta och vara större än utflyttningen men på en något lägre nivå. 

Inflyttningen domineras av åldersgruppen 20 – 40 år. Samtidigt ökar medellivslängden. Sedan mitten 

av 1980-talet har medellivslängden för män ökat med 3,3 år och för kvinnor med 1,9 år. Då de 

stora barnkullarna från 40-talet går i pension ökar antalet pensionärer kraftigt. Vid slutet av perioden 

kommer särskilt åldersgrupperna 40-50 år och 60-70 år att vara betydligt fler än år 2000. 

Mot slutet av perioden beräknas var fjärde person i landstinget ha invandrarbakgrund och då vara i 

en åldersgrupp med eventuellt ökat vårdbehov på grund av sämre hälsa i tidigare år. 

Förväntad befolkningsutveckling per åldersgrupp i Stockholms läns landsting 

Ålder År 2000 År 2010 Förändring 

abs % 

Befolkning i åldern 0 -19 år 

0 -- 4 105322 123715 18393 

5 -- 9 121211 112877 -8334 

10 -- 14 111946 103943 -8003 

15 -- 19 93790 124595 30805 

S:a 0-19 432269 465130 32861 7,6 

Befolkning i åldern 20 - 64 år 

20 -- 29 255991 277039 21048 

30 -- 39 302485 313698 11213 

40 -- 49 244539 296590 52051 

50 -- 59 247868 234818 -13050 

60 -- 64 81312 116293 34981 

S:a 20-64 1132195 1238438 106243 9,4 

3

Befolkning i åldern 65 år och äldre 

65 -- 69 63904 103484 39580 

70 -- 79 116825 115729 -1096 

80 -- 89 66107 68144 2037 

90 -- w 11910 16197 4287 

S:a 65 - w 258746 303554 44808 17,3 

Samtliga åldrar 1823210 2007122 183912 10,1 

Länets befolkning beräknas öka med 184 000 invånare eller med 10,1 procent mellan år 2000 och 

år 2010. I Stockholms stad förväntas en befolkningsökning med 55 000 (7,3 %). 

I kommunerna i norra länet blir ökningen enligt prognosen 68 000 (11,8 %). Solna får den största 

ökningen med 17 000. Alla kommuner i norra länet ökar sin befolkning. Den lägsta ökningen 

beräknas för Danderyd och Lidingö. 

Kommunerna i södra länet ökar sin befolkning med 61 000 (12,4 %). Alla kommuner i södra länet 

förväntas öka sin befolkning. Nacka och Värmdö får enligt prognosen en ökning med vardera 11 

000 invånare. 

Förväntad befolkningsutveckling per kommun i Stockholms läns landsting 

Kommun År 

2000 

2010 

År 

Förändring 

abs % 

Kommuner i norra länet 

Norrtälje 52611 57616 5005 10 

Sigtuna 35001 40381 5380 15 

Vallentuna 25228 30063 4835 19 

Österåker 34427 38220 3793 11 

Vaxholm 9286 10675 1389 15 

Upplands-Bro 20878 24591 3713 18 

Ekerö 22266 24720 2454 11 

Upplands-Väsby 37576 40565 2989 8 

Täby 60197 63810 3613 6 

Järfälla 60471 65758 5287 9 

Sollentuna 58048 62625 4577 8 

Danderyd 29570 30608 1038 4 

Lidingö 40584 42729 2145 5 

Sundbyberg 33868 38182 4314 13 

Solna 56605 74039 17434 31 

Summa kommuner i norra länet 576616 644582 67966 11,8 

Stockholms Stad 750348 804947 54599 7,3 

Kommummuner i södra länet 

Botkyrka 73097 78393 5296 7 

Huddinge 84535 92247 7712 9 

Nacka 74974 86253 11279 15 

Tyresö 39071 42355 3284 8 

Haninge 69644 75048 5404 8 

Värmdö 31260 42657 11397 36 

4

Nykvarn 8052 9931 1879 23 

Salem 13766 16624 2858 21 

Södertälje 77882 85936 8054 10 

Nynäshamn 23965 28135 4170 17 

Summa kommuner i södra länet 496246 557579 61333 12,4 

Totalt hela länet 1823210 2007108 183898 10,1 

Sammanfattning 

Befolkningen i landstinget ökar med drygt 1 % per år och sammanlagt med beräknat 184 000 

invånare under den kommande 10-årsperioden. Bland de yngre ökar åldersgrupperna 0-4 år 

och 15-19 år och bland de medelålders och äldre framför allt grupperna 40-49 år och 60-70 

år. Inflyttningen sker relativt jämnt fördelat mellan Stockholm stad (ca 55 000), norra 

(ca 68 000) och södra länsdelarna (ca 61 000). Störst befolkningsökning får Solna, Nacka och 

Värmdö. 

Den ekonomiska utvecklingen – sjukvårdens resurstilldelning och finansiering 

Socialstyrelsen konstaterar i sin årsrapport att såväl BNP som sjukvårdskostnaderna ökat mer i 

OECD och EU än i Sverige. Vad gäller sjukvårdskostnader per invånare ligger nu Sverige på 16:e 

plats inom OECD och på 9:e plats inom EU. Under 1990-talet minskade i Sverige kostnaderna för 

vårdpersonal (läkare och sjuksköterskor) medan läkemedelskostnaderna ökade. 

Sveriges totala hälso- och sjukvårdskostnader uppgick till 139 miljarder kronor brutto år 1998. 20 

% av Sveriges befolkning bor inom Stockholms läns landsting (SLL). SLL använde 1999 25,9 

miljarder kronor till hälso- och sjukvård. Under åren 1994-1997 var kostnaderna oförändrade i 

löpande penningvärde, ca 20,2 miljarder kronor per år. Länets befolkning har under 90-talet ökat 

med i genomsnitt 1 % per år. Enligt landstingets årsredovisning uppgick hälso- och sjukvårdens 

nettokostnader per invånare år 2000 för Stockholm till 12816 kr, för Region Skåne till 11186 kr och 

för Västra Götaland till 11964 kr. Antalet invånare per primärvårdsläkare uppgick till 2048, 1678 

resp. 2248. Andelen privatproducerad vård var för Stockholm 21,1 %, Region Skåne 10 % och för 

Västra Götaland 4,2 %. 

Samtidigt som resurstillväxten avstannat har den medicintekniska utvecklingen givit nya möjligheter 

att bota och lindra olika sjukdomstillstånd. Under 90-talet har stora insatser gjorts när det gäller vård 

av för tidigt födda, behandling av hjärt-kärlsjukdomar och höftleds-, knä- och starroperationer sker i 

allt högre åldrar och vid lindrigare indikationer. Under 1999 nyregistrerade läkemedelsverket ca 700 

läkemedel medan endast 184 avregistrerades. 

Den medicinsk tekniska utvecklingen kan vara både kostnadssparande och kostnadsdrivande genom 

vidgade indikationer och behandling av nya patientgrupper. Den fortsatta efterfrågan på sjukvård 

påverkas också av befolkningsutvecklingen och dess struktur med fortstatt inflyttning och ökat antal 

äldre. Till detta kommer de ökade kraven från allmänheten, den politiska ambitionsnivån med krav 

5

på ökad tillgänglighet (ex vårdgarantier) och de verksamhetsansvarigas ambitioner. Detta har 

sammantaget resulterat i ett ökat gap mellan vad som är medicinskt och omvårdnadsmässigt möjligt 

och önskvärt och vad som är ekonomiskt realiserbart. 

Sjukvårdshuvudmännen har inte kunnat säkra de äldres tillgång till vård och omsorg på ett 

tillfredställande sätt. De allt kortare vårdtiderna inom akutsjukvården, snabba utskrivningar och 

brister i samarbetet mellan huvudmännen och inom olika vårdnivåer har skapat en otrygghet hos 

äldre kroniskt sjuka människor med återkommande akuta vårdbehov. 

Flera faktorer talar för att framtida generationer av äldre kommer att vara mer resursstarka och ställa 

mer absoluta anspråk på att få tillgång till den vård och omsorg de har rätt att kräva. 

Sjukvårdshuvudmännen kommer att tvingas leva upp till riksdagens beslut om prioriteringar inom 

hälso- och sjukvården, som anger att näst efter akut sjuka, skall vård av kroniskt sjuka och 

människor med nedsatt autonomi prioriteras. 

Ädelreformen har medfört att vården av äldre i livets slutskede allt mer blivit en uppgift för 

kommunernas äldreomsorg. Allt fler gamla och döende patienter önskar vård i hemmet eller inom 

kommunens särskilda boendeformer. För landstingens del innebär detta krav på en utökad 

avancerad hemsjukvård och ökade läkarinsatser i kommunernas särskilda boende. Kostnaderna för 

den avancerade hemsjukvården bedöms inte medföra någon kostnadsminskning för landstingen 

jämfört med om sjukvården getts vid sjukhusen. Inom den kommunala sjukvården bedöms 

resurskraven bli större än för landstingen då såväl kompetensen inom verksamheten som 

omfattningen av den måste öka. En demografisk framskrivning av kostnaderna för vården under det 

sista levnadsåret talar för att landstingens kostnader för det sista levnadsåret skulle öka med 3 % 

fram till 2010 medan motsvarande kostnadsökning för kommunerna skulle uppgå till 17 %. 

Då landstingets ekonomiska situation successivt försämrats (10 % av kostnaderna ofinansierade) 

kommer behovet av kostnadsreduceringar bli överhängande. Det bedöms inte möjligt att ta ut 

nödvändiga besparingar genom rationaliseringar och effektiviseringar utan att kvaliteten i vården 

sänks. Ett alternativ blir att genomföra utbudsbegränsningar. Behovet av prioriteringar i vården blir 

allt tydligare och härvid gäller den etiska plattformen i riksdagens prioriteringsbeslut 1997 där tre 

huvudprinciper skall styra sjukvårdens resursanvändning: människovärdesprincipen, behovs- och 

solidaritetsprincipen och principen om kostnadseffektivitet. 

Ett annat alternativ är frågan om finansiering av hälso- och sjukvård. En privatisering av produktionen 

i Sverige kommer troligen på sikt också att leda till en ökad privat finansiering. En uppluckring av 

vårt nuvarande single payment system (gemensam finansiering) mot privata försäkringslösningar 

kommer på liknande sätt som en privatisering av produktionen att påverka priroriteringsbeslutet då 

fördelningen av vårdresurser och vårdkonsumtion förändras. 

Socialministern betonar i en aktuell debattartikel (DN 24 feb 2002) att sjukvårdens andel av BNP 

som nu ligger runt 8,5 % måste tillåtas växa. Verksamheten skall drivas i offentlig regi. I artikeln 

poängteras att det är viktigt att förhindra att en kommersialisering av akutsjukhusen leder bort från 

principen om gemensam finansiering och likabehandling. 

6

I takt med att managed care organisationer vunnit terräng och inflytande under 1990-talet i USA har 

styrningen av vården ökat. Detta har bland annat lett till att läkarens rätt att självständigt besluta om 

diagnostik och behandling ifrågasatts (läkarperspektivet) liksom patientens val av vårdgivare och 

behandling/vård (patient- och systemperspektivet). De positiva erfarenheterna av styrd vård är 

framför allt att man tvingats till en precisering av vårdprogram och processer. Kostnads- och 

kvalitetsmedvetandet har höjts som en följd av detta. 

Den styrda vården har utvecklats på generell eller övergripande nivå med kliniska riktlinjer (disease 

management, demand management etc.). De kliniska riktlinjerna har utarbetats med starkt 

engagemang av professionens företrädare och specialistföreningarna. 

Managed care spänner i USA över ett brett fält, alltifrån hårt styrda system till avsevärt mjukare. 

HMO (health maintenance organisation) täcker kostnaderna för sjukhus, läkarvård eller annan vård 

till en fast avgift som betalas i förväg. HMO sluter kontrakt med praktiker eller gruppmottagningar 

som tar hand om medlemmarna. Det finns också POS (point of service plan) som kombinerar HMO 

med möjlighet för försäkringstagarna att söka sig utanför nätverket men till högre kostnad. PPO 

(preferred provider organizations) innebär att ett antal vårdgivare kontrakterats som ger rabatt till 

försäkringstagarna. Det totala antalet anslutna till HMO ökar snabbt. 

Där HMO systemet inte varit så framgångsrikt har arbete med "idealized design" startat med 

utfästelsen - "Vi ger patienten den vård och behandling som patienten vill ha och behöver exakt när 

patienten önskar den". 

Medan managed care huvudsakligen inriktas på att organisera utbudssidan handlar managed 

competition om att organisera beställarsidan. Managed competitions uppgifter är att välja ut vilka 

som får konkurrera, skapa en prisrealistisk efterfrågan, hantera frågan om riskselektion, skapa 

jämlika regler för anslutning och priser och mäta och rapportera kvaliteten. 

Kunskapen om effektiviteten i det svenska hälso- och sjukvårdssystemet måste förbättras genom 

nationella och internationella jämförelser mellan olika enheter och system. 


Gapet mellan vad som är medicinskt och omvårdnadsmässigt möjligt och önskvärt att utföra 

och vad som är ekonomiskt realiserbart ökar. Det bedöms inte möjligt att ta ut nödvändiga 

besparingar genom rationaliseringar och en ökad privat finansiering anses inte önskvärd. 

Behovet av prioriteringar och en tydligare styrning av vårdinsatserna ökar. Sjukvårdskostnaderna 

per invånare i Sverige ligger nu på 16:e plats inom OECD och kommer sannolikt att 

tillåtas växa från dagens 8,5 % till 10 - 12 % inom en 10 årsperiod. 

7

Den medicinska utvecklingen de senaste åren och tänkbar framtida utveckling 

Den medicinska forskningen 

Den kommande tioårsperioden kommer att präglas av stora forskningsgenombrott och landvinningar. 

Kartläggningen av det mänskliga genomet (HUGO-projektet) slutförs, utvecklingen av genterapi går 

snabbt och kliniska cellterapicentra etableras. Kombinerat med framstegen inom medicinsk teknik 

och IT öppnas helt nya möjligheter att diagnostisera och behandla olika sjukdomstillstånd. 

Ett nytt sätt att bedriva forskning växer fram. De tre grundläggande områdena grundforskning, klinisk 

vetenskap och nya kunskapsområden inom proteomik, genomik och informatik kommer att 

samverka inom det gemensamma begreppet medicinsk forskning. Överföringsforskning (translational 

research) har lanserats som koncept för att understryka att den biomedicinskt inriktade 

grundvetenskapen och den kliniska forskningen måste samverka. Kartläggningen av det mänskliga 

genomet innebär att vi inte längre bara studerar konsekvenserna av olika genetiska rubbningar utan 

också kan identifiera de genetiska rubbningarna bakom en sjukdom. 

Ett ökat intresse för variationer i genuttryck (proteomiken) växer fram. Baserat på denna kunskap 

kommer vi att kunna förebygga och behandla sjukdomar tidigare i sjukdomsförloppen. En helt ny 

sjukdomslära utvecklas då detaljkunskaper om sjukdomsorsakerna ökar. 

För att samla all information måste den medicinska informatiken, patientjournalen, kunna lagra och 

bearbeta farmakologiska, kemiska, fysiologiska, mikrobiologiska och bildanalytiska data på ett 

effektivt och lättillgängligt sätt. Detta ställer helt nya krav på utvecklade registersystem och 

kommunikationsplattformar. 

Möjligheterna att med transgena tekniker studera hur olika förändringar i arvsmassan kan påverka 

olika livsfunktioner ställer nya krav på modelldjursystem. I framtida medicinsk forskning blir det allt 

viktigare att i djurförsök kunna studera konsekvenserna av olika genetiska variationer och 

förändringar. En förutsättning för denna typ av forskning är att höga krav på lokaler, utrymme och 

personal kan tillgodoses. Högpresterande prövningscentra måste utvecklas där den nya teknologin 

och nya läkemedel kan testas. 

Forskningen kring humana embryonala stamceller öppnar helt nya perspektiv för framtida cellterapi. 

Målet är att kunna styra cellerna till ett visst mått av specialisering så att de efter transplantation i sin 

rätta miljö utvecklas till avsedd celltyp. Transplantation av blodstamceller används för att behandla 

olika slags blodsjukdomar och T-celler prövas för behandling av solida tumörer. Kliniska försök 

med NK-celler görs för behandling av patienter med solida tumörer och blodtumörer och 

transplantation av mesenkymala stamceller till hjärtinfarktpatienter. 

För att kunna angripa olika sjukdomstillstånd på ett heltäckande sätt krävs att den biomedicinska 

forskningen har närhet till en uppdaterad kärnverksamhet. Ett brett spektrum av avancerade metoder 

skall kunna utnyttjas och de nya tekniker som utvecklats inom områden som molekylärgenetik och 

cellbiologi/cellfysiologi skall kunna tillämpas. Då många avancerade metoder utnyttjas krävs 

samverkan mellan flera forskargrupper och ett multidisciplinärt angreppssätt. ”Centres of excellence” 

8

utvecklas där den patientnära forskningen kopplas ihop med cellforskning. Som exempel kan nämnas 

diabetesforskningen där olika molekylära processer som reglerar blodsockerkoncentrationen nu kan 

studeras i detalj. 

Inom ett ”Center of excellence” kommer molekylärgenetik, transgen djurverksamhet, cellbiologi, 

cellfysiologi, biokemi och funktionell genomik att kopplas samman med den kliniska verksamheten. 

För att skapa den erforderliga intellektuella basen för ett sådant ”Center of excellence” krävs närhet 

till andra forskningsintensiva enheter inom ett medicinskt forskningscentrum. Samtidigt utvecklas 

samarbete i nationella och internationella nätverk. 

Utvecklingen inom ett antal sjukdomsgrupper 

Nedan ges en översikt över utvecklingen inom ett antal sjukdomsgrupper. Underlaget baseras 

huvudsakligen på rapporter från Stockholms läns landsting (specialsakkunniga, SPESAK och 

medicinska programarbetet, MPA) och Socialstyrelsen (Hälso- och sjukvårdsrapport 2001). 

Akut omhändertagande 

Framtidens patienter kommer i större utsträckning vilja påverka sin egen vård och behandling. De 

kommer att var bättre informerade och kommer därmed att ställa krav på mer kvalificerad rådgivning 

och valfrihet. Detta kommer i sin tur att leda till behov av mer differentierade former för det akuta 

omhändertagandet. Då samtidigt avancerad medicin teknisk utrustning kommer att utnyttjas även 

inom hemsjukvård, ambulanssjukvård och primärvård förändras vårdstrukturerna och i stället för 

avgränsade vårdnivåer kommer akutsjukvården att få en nätverksstruktur med närsjukvård, 

akutsjukhus och högspecialiserade universitetssjukhus Med telemedicinsk kompetens blir det möjligt 

att i större utsträckning transportera kompetens i stället för patienter. Målsättningen bör vara att 

patienterna skall få tillgång till kompetens och resurser på ett så effektivt sätt som möjligt och med 

hög kvalitet och god service. 

Utvecklingen av ny kirurgisk teknik (ex minimalinvasiv kirurgi) minskar behovet av slutenvårdplatser 

för elektiv vård varför den akuta vårdens andel av slutenvårdresurserna ökar. 

Kraven ökar på kompetens, erfarenhet och stora kapitalinvesteringar för att möta de nya möjligheter 

som avancerad digitaliserad teknik (MR och datortomografi) och nya behandlingsmetoder 

(diagnostik och behandling av hjärt- och kärlsjukdomar med angiografi och PTCA, trombolys vid 

hjärninfarkt och akut ledplastik vid höftfraktur). Detta medför att koncentration och specialisering av 

akut omhändertagande kommer att bli nödvändigt inte bara vid omhändertagande av svårt skadade 

utan lika mycket vid omhändertagande av patienter med akuta sjukdomstillstånd. 

Akut vård som kräver högteknologiska insatser för behandling och vård koncentreras till färre 

sjukhus. De små avstånden i Stockholmsregionen gör det möjligt att också samla all högteknologisk 

vård inom vissa specialiteter till något av universitetssjukhusen. 

Samtidigt måste omhändertagandet av patienter med akut social och psykosocial problematik 

(våldsoffer och patienter med missbruksproblem) utvecklas och ske i andra och bättre anpassade 

vårdformer (i kommunal regi) än sjukhusens akutmottagningar. 

9

Alkohol- och drogrelaterade sjukdomar 

Alkohol 

Förekomsten av alkoholberoende i Sverige uppskattas till ca 2 % för kvinnor och 6 % för män över 

18 års ålder. Risken att utveckla alkoholberoende någon gång under livet är högre och uppskattas till 

ca 6 % för kvinnor och 18 % för män. Detta illustrerar att alkoholberoende kan vara övergående. 

Den alkoholrelaterade dödligheten har minskat med en tredjedel sedan 1980-talets början. Sannolikt 

har det förändrade dryckesmönstret med minskad spritkonsumtion bidragit till detta. 

Akut alkoholpåverkan kan kräva medicinsk övervakning p.g.a. samtidig somatisk sjukdom eller 

skada. Akut alkoholabstinens är ett livshotande tillstånd som kan leda till svåra komplikationer med 

krampanfall, delirium tremens och död. Svår abstinens behandlas farmakologiskt med 

benzodiazepiner. Substitutionsbehandling med thiamin minskar risken för neurologiska 

komplikationer.. 

Flera effektiva behandlingsmetoder finns för att förhindra återfall i alkoholberoende. Som exempel 

kan nämnas psykosociala metoder inkluderande Minnesotamodellen, kognitiv beteendeterapi och 

motivationshöjande samtalsbehandling. Farmakologisk behandling kan öka såväl antalet nyktra dagar 

som minska antalet dagar med berusningsdrickande. Behandlingseffekterna är jämförbara med dem 

vid andra kroniska sjukdomar som hypertoni, diabetes och astma. Även följsamheten till behandling 

är densamma som för dessa sjukdomar. Alkoholberoende måste därför ses som en kronisk sjukdom 

som kräver ett långtidsperspektiv både avseende behandlingsinsatser och utvärdering av 

behandlingsresultat. 

Läkemedel 

Man uppskattar att läkemedelsberoende (beroende av lugnande läkemedel och sömnmedel) 

föreligger hos ca 0,5 % av befolkningen. Inom landstinget sjukhusvårdas varje år ett hundratal 

patienter under denna diagnos och 200-300 patienter behandlas i öppen vård. Denna statistik 

återspeglar sannolikt endast de mest vårdkrävande patienterna med kombinerat beroende av såväl 

lugnande medel som olika typer av opiatanalgetika. Flera enklare ärenden handläggs inom 

primärvården. 

Droger (narkotika) 

Trenden är att drogmissbruket ökar då 80-talets stora ungdomskullar introduceras till narkotika i 

form av partydroger och rökheroin. Behovet av vård för psykiska komplikationer som panik/ångest, 

depressioner och toxiska psykoser efter missbruk av cannabis, extacy, amfetamin/kokain och 

hallucinogener kommer därmed att snabbt öka och kräver kompetens inom både psykiatri och 

beroendevården. 

Det största problemet under de kommande åren blir sannolikt behandlingen av opiatmissbrukarna. 

Den grupp missbrukare som debuterade med heroin vid 1970-80 talen och fortfarande lever 

(mortaliteten uppgår till drygt 3 % per år bland heroinmissbrukare) är idag till stor del 

10

metadonberoende och behöver heldygnsvård. Flera har samtidiga komplicerade somatiska 

sjukdomar. Levercirrhos med leverinsufficiens p.g.a. kronisk hepatit C och åtföljande behandlingsbehov 

kan komma att bli ett större problem än vårdkrävande AIDS för denna patientgrupp. 

Under senare delen av den kommande 10-årsperioden kommer de som debuterade med heroin 

under 90-talet att hamna i denna grupp. 

Ett särskilt problem utgör gruppen patienter med psykoser och samtidigt narkotikamissbruk. Dessa 

patienter är ofta bostadslösa och klarar inte kommunernas boende för psykospatienter p.g.a. sitt 

narkotikamissbruk. För denna patientgrupp krävs ett utvecklat samarbete mellan kommunen som 

står för boendet och landstinget som skall svar för vårdinsatserna. 

Barn- och ungdomssjukvård 

Den slutna barnsjukvården omfattar dels en hög andel akut, ofta kritiskt sjuka patienter och dels 

planerad vård av barn och ungdom med kroniska sjukdomar och stor vårdtyngd. För att kunna 

upprätthålla en hög vårdkvalitet krävs en effektiv jourorganisation med tekniska och 

laboratoriemässiga resurser och en väl utbildad vårdpersonal. 

En liten grupp svårt sjuka barn har behov av högspecialiserad vård med tillgång till särskilda resurser. 

Till denna grupp hör bland annat nyfödda barn med extremt låg födelsevikt, barn med vissa 

medfödda missbildningar och barn med tumörsjukdomar. En fortsatt snabb utveckling av diagnostik 

och behandling av missbildningar och sjukdomar hos foster förväntas. Ny teknik och nya 

landvinningar inom bland annat neuroradiologi och medicinsk genetik kommer att förbättra resultaten 

vid utredning och behandling av barn med neurologiska skador och sjukdomar. Utvecklingen inom 

bland annat neurokirurgin öppnar nya möjligheter till operation och behandling av barn med 

hjärnlesioner, krampbenägenhet och kognitiva störningar. Framstegen inom molekylärgenetisk 

epilepsidiagnostik förväntas inom en snar framtid medföra förbättrad och mer riktad farmakologisk 

behandling av barn med genetiska defekter. 

Inom barnkardiologin ses flera utvecklingslinjer. En sådan är ultraljudsundersökningar på foster med 

syfte att i första hand upptäcka anatomiska avvikelser men även rubbningar i hjärtrytmen. Den 

interventionella kardiologin är en annan utvecklingslinje som kommer att medge ökade 

behandlingsmetoder vid t.ex. kärlförträngningar. Vidare kommer MR-tekniken att nyttjas alltmer 

även inom detta område inte bara för anatomisk diagnostik utan även för cirkulationsfysiologiska 

observationer. Dessa framsteg förutsätter stora utvecklings- och investeringskostnader. 

Senaste generationen antiinflammatoriska läkemedel har inneburit ett stort genombrott i behandlingen 

av barn med invalidiserande och smärtsamma symtom på reumatiska besvär eller inflammatorisk 

tarmsjukdom. Läkemedlen är dyrbara men innebär å andra sidan minskade behov av operativa 

ingrepp och vårdrelaterade insatser. Även inom barnonkologin sker framsteg och dödligheten inom 

ett flertal patientgrupper med maligna sjukdomar har kunnat reduceras dramatiskt. En liten grupp 

barn som tillförs höga doser cytostatika vid cancersjukdomar (ex vid leukemi) behöver genomgå 

benmärgstransplantation. En annan patientgrupp i behov av benmärgstransplantation är barn med 

neurodegenerativa sjukdomar. 

11

Den barnmedicinska forskningen, utbildningen och utvecklingen i Sverige sker huvudsakligen på 

universitetssjukhusens barnmedicinska kliniker. Den ökande specialiseringen inom pediatriken 

innebär höga investeringskostnader i kompetens och teknik. Det blir nödvändigt att vården 

koncentreras till några få universitetskliniker där ett större patientunderlag ger större samlad 

erfarenhet, bättre kunskapsuppbyggnad och inarbetade vårdrutiner, vilket leder till bättre 

behandlingsresultat. En koncentration av vården av de svårast sjuka barnen blir nödvändig inte bara 

för att barnen skall få bättre vård utan också av ekonomiska skäl. Detta är fullt möjligt, eftersom de 

geografiska avstånden spelar mindre roll och vårdtiderna blir allt kortare. 

Under de senaste åren har vid samtliga tre barnsjukhus (ALB, HS och Sachs) en förskjutning skett 

mot allt mer öppen vård, dagvård och även hemsjukvård. Samtidigt har slutenvårdsresurserna 

minskat kraftigt vilket inneburit att platssituationen varit ansträngd med en medelbeläggning 

överstigande 100 %. Bristen på neonatalvårdsplaster har varit särskilt besvärande. 

Utvecklingen mot s.k. centrumbildningar vid framför allt ALB och HS har som mål att tillgodose den 

högspecialiserade vårdens resursbehov. En sådan centralisering har bedömts önskvärd av såväl 

kvalitets- som kostnadsskäl. Sjukdomsgrupper som medfödda ämnesomsättningsrubbningar och 

transplantationsverksamhet har koncentrerats till HS; cancersjukdomar, reumatiska åkommor och 

hormonrubbningar samt avancerad neonatal intensivvård till ALB och benigna blodsjukdomar till 

Sachs. En fortsatt utveckling av resurs- och kompetensstarka centra för den högspecialiserade 

vården skulle kunna leda till att en ökande andel utomlänspatienter erbjuds vård vid dessa 

centrumbildningar. 

Verksamheten vid samtliga tre barnsjukhus utgörs dock fortfarande av en stor andel basal sjukvård 

beroende på den höga tillströmningen av akutsökande patienter. Många av dessa barn skulle också 

med fördel kunna tas om hand vid öppna barnmottagningar eller inom primärvården. För att komma 

till rätta med en del av problemen med tillgänglighet inom barnsjukvården skall satsningar på 

telefonrådgivning ske i samråd mellan akutmottagningarna och primärvården. Genom 

utbildningsinsatser i samverkan med barnkliniker skall barnkompetensen i primärvården 

vidareutvecklas. 

Genom centralisering av barnkirurgin till ALB har det nödvändiga samarbetet med andra specialiteter 

kunnat utvecklas. Detta gäller inte minst samverkan med obstetrik/gynekologi för prenatal diagnostik 

och omhändertagande av barn med missbildningar, neurokirugi vid traumaomhändertagande och 

samarbetet med onkologi, otorhinolaryngologi och allmän kirurgi. Utvecklingen under de närmaste 

åren kommer att innefatta ökad användning av minimalinvasiva tekniker anpassade till mindre barn 

och spädbarn och fortsatta satsningar inom den prenatala diagnostiken och behandlingen. Ökad 

integrering och ökat samarbete med övriga barnkirurgiska kliniker i Sverige (främst Uppsala) 

kommer att bli nödvändigt om den barnkirurgiska vården skall kunna utvecklas optimalt. Samtidigt 

blir en decentralisering av den öppna basala barnkirurgin nödvändig. 

Handkirurgi 

Handproblem av enklare natur skall kunna handläggas på ortopedkliniker medan mer avancerade 

skador och sjukdomstillstånd bör remitteras till handkirurgisk specialistklinik. Handkirurgin skall ses 

som en koncentration av kompetens och resurser för att optimera det funktionella resultatet vid 

12

ehandling av skador och sjukdomar som drabbar handen. Handkirugin gränsar därigenom mot 

plastikkirurgi, neurokirurgi och neurofysiologi. 

Plexuskirurgin där proximala nervskador behandlas med proximala nervrekonstruktioner och/eller 

sekundära rekonstruktiva distala ingrepp har fortsatt utvecklas såväl vetenskapligt som kliniskt. 

Protesförsörjning vid reumatoid artrit har utvecklats till rutiningrepp och utvecklingsarbete pågår för 

att ta fram handleds- och fingerledsproteser. 

Handkirurgins beroende av andra högspecialiserade discipliner som plastikkirurgi, neurokirurgi och 

neurofysiologi innebär att utvecklingen går mot centrumbildningar och medverkan i nätverk. 

Handkirurgiska enheter är i dag organiserade som regionenheter vid de sex universitetssjukhusen i 

Umeå, Uppsala, Stockholm, Linköping, Göteborg, Malmö/Lund och Örebro. För att upprätthålla 

hög kvalitet inom den högspecialiserade och lågfrekventa handkirurgin krävs en fortsatt 

koncentration av verksamheten. 

Infektionssjukdomar 

Infektionssjukdomar är inte längre en dominerande dödsorsak. På senare år har emellertid 

antibiotikaresistens gjort det svårare att behandla infektionssjukdomar. Genom ökat resande sker en 

kontinuerlig import av resistenta bakterier från vår omvärld. Ett speciellt problem utgör resistent 

tuberkulos, som det i vissa fall saknas behandling mot. Sexuellt överförbara sjukdomar som klamydia 

men också gonorré ökar. HIV och syfilis utgör ett relativt begränsat problem men även dessa 

sjukdomar ökar i frekvens 

Det ökade antalet invånare och andelen äldre leder till ett ökat slutenvårdsbehov för att omhänderta 

patienter med akuta smittsamma sjukdomar som influensa och gastroenterit och minska risken för 

sekundär smittospridning. 

Samarbetet med andra specialistkliniker blir allt viktigare vid omhändertagande av de multisjuka 

patienterna. Konsultverksamheten har ökat kraftigt då allt mer komplicerade medicinska och 

kirurgiska åtgärder görs på gamla och immunsupprimerade patienter. Gemensamma teamorienterade 

mottagningar etableras för att ta hand om den ”diabetiska foten”, skelett- och mjukdelsinfektioner 

och postoperativa ortopediska infektioner. 

En fortsatt ökning av antibiotikaresistens (MRSA – multiresistenta staf. aureus) kan leda till ökade 

behov av långvarig slutenvård för att isolera patienterna och förhindra smittspridning. 

Omfattande studier bedrivs nu kring cytokiners reglerande funktion på immunsystemet och 

inflammatoriska sjukdomstillstånd. Terapeutisk upp- och nedreglering av cytokiner öppnar nya 

behandlingsmöjligheter för livshotande infektioner inklusive blodförgiftning samt hiv-infektion. 

Internmedicin 

Antalet diabetiker ökar kontinuerligt i Sverige. Övervikt och minskad fysisk aktivitet allt längre ned i 

åldrarna är en bidragande orsak. Diabetiker lever också längre än tidigare tack vare bättre kontroll 

av sjukdomen och mer framgångsrik behandling av dess komplikationer. 

13

Diabetes leder till ökad sjuklighet och dödlighet. Sjukdomen drabbar såväl de stora blodkärlen, med 

ökad risk för hjärninfarkt, hjärtinfarkt och cirkulationsstörningar i benen, vilket kan leda till fotsår och 

amputation. Diabetes svarar för nästan hälften av alla lår- och underbensamputationer och ca 70 % 

av dessa amputationer förorsakas av fotsår. 

Diabetessjukdomen drabbar även de mindre blodkärlen med ögonbottenförändringar som kan leda 

till blindhet och njurförändringar med upphävd njurfunktion och behov av dialys och 

njurtransplantation. Även nervsystemet skadas med nedsatt känsel och funktionsstörningar (hjärta, 

mag-tarm och sexulafunktion) som följd. 

Diabetespatienten är beroende av en väl fungerande vårdkedja inkluderande kommunal hemsjukvård, 

primärvård och specialistvård. Ett teambaserat nära och effektivt samarbete mellan olika 

verksamheter och specialister är nödvändigt. Till verksamheten knyts specialister från primärvården, 

endokrinologer, ögonspecialister, njurmedicinare, gynekologer, ortopeder och kärlkirurger. Ett 

mindre antal fotcentra bör upprättas i landet med särskild kompetens och erfarenhet av behandling 

av diabetesfoten. Där sådana centra etablerats har amputationsfrekvensen vid fotsår kunnat minskas 

med över 50 %. 

Introduktion av nya läkemedel och behandlingsprinciper vid diabetes kan komma att påverka 

vårdbehovet väsentligt. Som exempel kan nämnas pågående forskning och utveckling av nya 

gentekniker, vacciner och transplantation av insulinbildande celler som visat lovande resultat. 

Inom gastroenterologin har merparten av sjukvården polikliniserats så att endast allvarliga tillstånd 

som skov av inflammatorisk tarmsjukdom och allvarlig leverfunktionsnedsättning behöver den slutna 

vårdens resurser. Den kraftiga expansionen av endoskopisk diagnostik och terapi har minskat 

behovet av röntgendiagnostik av magtarmkanalen. Effektiva läkemedel har till stor del ersatt behovet 

av operation vid skov av inflammatorisk tarmsjukdom. Levertransplantation är nu en vedertagen 

behandling vid annars ej behandlingsbar kronisk leversjukdom. 

Trombosvården har till stor del polikliniserats tack vare möjligheten att behandla tromboembolisk 

sjukdom med subcutant administrerade heparinanaloger. 

Samtidigt som detta skett har internmedicinen organisatoriskt delats upp i en rad subspecialiteter. De 

två universitetssjukhusen har inte längre några sammanhållna medicinkliniker utan dessa har ersatts 

med självständiga profilerade medicinska specialkliniker. Bemanningen av de akutmedicinska 

jourlinjerna har vid dessa sjukhus blivit allt mer problematisk. Bred internmedicinsk kompetens krävs 

såväl i primärjours- som bakjoursledet för att klara det akuta medicinska omhändertagandet på 

akutmottagning och akutvårdsavdelning. Utvecklingen kommer att kräva att akutmedicinska kliniker 

etableras på de sjukhus där invärtesmedicinen splittrats i subspecialiteter. 

Medicinklinikerna har under de senaste åren blivit starkt beroende av funktionerna i de föregående 

och efterföljande länkarna i vårdkedjan. Bristande kapacitet och funktion hos den omgivande 

primärvården och äldrevården har inneburit att jourbelastningen och vårdtyngden blivit allt mer 

besvärande. 

14

Kardiologi 

Hjärt- kärlsjukdomar är den grupp av sjukdomar som orsakar flest förtida dödsfall samtidigt som de 

ofta medför långvariga hälsoproblem och funktionsnedsättningar. Under 1990-talet har risken att 

insjukna i kranskärlssjukdom, framför allt i hjärtinfarkt. minskat med cirka 20 % och risken att dö i 

kranskärlssjukdom har minskat ännu mer. De minskade riskerna att insjukna i hjärt-kärlsjukdom 

beror på förändrade levnadsvanor som minskad rökning och förbättrade kostvanor, medan 

minskade risker att dö för dem som insjuknat framför allt beror på bättre diagnostik och behandling 

av komplikationer till hjärtinfarkten. 

En allt större andel av resurserna för den intensiva hjärtvården går nu till behandling av patienter med 

s.k. instabil hjärtsjukdom. Aktivare diagnostik och behandling med tidig kirurgi och ballongvidgning i 

denna patientgrupp ställer krav på ökade resurser vid sjukhusen. 

De närmaste fem åren kan vi vänta oss ytterligare framsteg beträffande diagnostik, behandling och 

operation vid hjärt-kärlsjukdomar. Förbättrad ekokardiografisk teknik och dopplerteknik kommer 

att ge säkrare information om hjärtats genomblödning och funktion, samtidigt som datortomografi 

och MR teknik ger fördjupad detaljkunskap i specifika situationer. Nya läkemedel och nya sätt att 

administrera läkemedel kommer att förändra behandlingen såväl i akut som kroniskt skede. 

Inom genteknologi och stamcellstransplantation sker utvecklingen mycket snabbt och kommer att 

leda till nya behandlingsmöjligheter vid hjärtsvikt och kranskärlssjukdom inom den närmaste 10årsperioden. 

De kateterbundna teknikerna för kartläggning, vidgning och stentbehandling av 

kranskärlsförändringar kommer att förbättras och förenklas. Kranskärlskirurgin utvecklas med nya 

endoskopiska metoder och pumptekniker. Operationer kommer i ökad utsträckning kunna 

genomföras utan hjärt-lungmaskin. 

Idag svarar hjärtsvikt för drygt 20 % av alla vårdtillfällen och 30 % av alla vårddagar för sjukhusvård 

av hjärtsjukdom. Både diagnostik och behandling har avsevärt förbättrats under den senaste 10årsperioden. 

Under den kommande femårsperioden tillkommer sannlikt nya läkemedel liksom nya 

tekniska behandlingsmöjligheter. Vid svårare fall av hjärtsvikt krävs omfattande och dyra utredningar 

med scintigrafi, hjärtkatetrisering och/eller kranskärlsröntgen för att kartlägga tillståndet inför möjliga 

behandlingsalternativ. Antalet hjärttransplantationer kommer knappast att öka på grund av bristen på 

givare, men möjligheterna att ersätta en del av hjärtats funktion med ”hjälphjärtan” kommer att öka.. 

Hjärtintensivvård inkluderande medicinsk behandling och övervakning sker på samtliga sju 

akutsjukhus. Kranskärlsröntgen vilket behövs vid ställningstagande till ballongvidgning eller 

kranskärlskirurgi sker på de fem mer centrala sjukhusen. Ballongvidgning utförs på HS , KS och 

SÖS. Jourlinje för akut ballongvidgning finns på KS och HS /SÖS i samarbete. Thoraxkirurgi finns 

på KS och HS. Samarbetet mellan befintliga akutsjukhus är av stor betydelse då en aktiv inställning 

till kranskärlsingrepp visat sig vara av värde hos en större patientgrupp än som tidigare visats. 

Kirurgi 

Inom allmän kirurgi har såväl teknik som behandlingsmetoder utvecklats snabbt det senaste 

decenniet. Sjukvården har grupperat om sig på de stora sjukhusen i multidisciplinära enheter för 

15

exempelvis kärl-, endokrin- och magtarmsjukdomar. Subspecialiseringen har ökat och 

koncentrationen av högspecialiserad kirurgi har fortsatt (endokrin, pankreas, esophagus, obesitas, 

multitrauma). 

Inom diagnostiken har teknik och metoder vidareutvecklats. Detta gäller såväl MR, CT och ultraljud 

som inom fiberoptik och videoteknik. Detta har gett nya diagnostiska och terapeutiska möjligheter 

inom laparoskopisk kirurgi. Läkemedelsutvecklingen har inneburit att ventrikelkirurgin till stor del 

ersatts med medicinsk behandling. 

Med utvecklingen av genteknik och gendiagnostik kommer profylaktisk behandling att kunna 

erbjudas framför allt inom tumörområdet. Operationsrobotar kommer att få ökad användning och 

operationssimulatorer tas i bruk för inlärning av ny kirurgisk teknik. Utveckling och kontinuerlig 

fortbildning kommer att drivas på universitetsklinikerna för att efter prövning och träning kunna 

spridas till övriga akutsjukhus. 

Kvinnosjukvård 

Förlossningstalen i Stockholms län har varierat från som lägst 1983 på 17500 förlossningar till som 

högst 19992 med nära 25 000 förlossningar för att därefter åter sjunka. Den nu gällandeförlossningsprognosen 

anger stigande förlossningstal upp till 24 400 år 2005. 

Trots ökade strävanden mot normal förlossning ökar antalet sectio dels på grund av ändrat 

åldersspektrum men också p.g.a. andra krav från födande kvinnor. Kejsarsnitten har ökat från 12 % 

till drygt 16 % de senaste fem åren men skillnaderna i medicinsk praxis mellan olika kliniker är stora. 

Ryggbedövning som smärtlindring vid normal förlossning har blivit vanligare och används nu i 25 % 

av fallen. Majoriteten av alla kvinnor genomgår rutinmässigt ultraljudsundersökning för fastställande 

av graviditetslängd men kanske främst för att upptäcka missbildningar. Med biokemiska markörer 

och en tidig ultraljudsundersökning kan också kvinnor selekteras för fostervattenprov för att se om 

fostret har kromosomavvikelse (oftast Down´s syndrom). 

Ny operationsteknik och förändrat sjukdomspanorama har minskat behovet av vårdplatser. Genom 

videoteknikens utveckling kan nu flertalet gynekologiska ingrepp utföras endoskopiskt. Vid 

konisering av livmoderhalsen utnyttjas laserteknik och även vid vaginala ingrepp för inkontinens och 

prolaps har nya tekniker introducerats som ger möjlighet till poliklinisering av verksamheten. De mera 

omfattande ingreppen p.g.a. maligna förändringar i underlivsorganen kommer att ytterligare 

centraliseras för att uppnå optimala kirurgiska resultat. 

Abortfrekvensen i Sverige är oförändrad, men andelen tonårsaborter har ökat med ca 6,5 % per år 

de senaste fem åren Antalet tonårsaborter är vid internationella jämförelser fortfarande lågt i Sverige. 

Antalet aborter som görs med farmakologiska metoder ökar. 

Området assisterad befruktning (IVF) har genomgått en revolution och här föreligger hela tiden nya 

utvecklingspotentialer. för behandling av såväl kvinnlig som manlig infertilitet. 

Lungmedicin 

16

Astma, allergi och överkänslighets besvär är folksjukdomar som ökat kraftigt de senaste decennierna 

och som i synnerhet drabbar barn och ungdomar. Införandet av inhalationssteroider har lett till att 

behovet av sjukhusvård i det närmaste försvunnit för denna patientgrupp. Patienterna behandlas 

huvudsakligen inom primärvården men behovet av samverkan med allergologisk/lungmedicinsk 

expertis är stort. 

Insjuknandet i lungcancer minskar hos män men ökar hos kvinnor. Förbättrade behandlingstekniker 

gör att sjukvårdsbehovet ökar. Majoriteten patienter med lungcancer erbjuds nu cytostatikabehandling 

som allt mer ges i öppen vård vid dagvårdsavdelningar med stöd av specialistutbildade 

onkologiskt profilerade sjuksköterskor. 

Antalet patienter med kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) har ökat markant under senare 

decennier p.g.a. befolkningens tidigare rökvanor. Man räknar med att 15 % -20 % av alla rökare 

har KOL. Sjukligheten i KOL ökar främst bland kvinnor och i Stockholm vårdas nu fler kvinnor än 

män på sjukhus för sjukdomen. KOL orsakar förutom svårt mänskligt lidande, höga och stigande 

kostnader för samhället. Handläggning av patienter med KOL kräver nära samarbete mellan 

primärvård och specialistvård. Vid försämring av sjukdomstillståndet krävs ofta behandling och vård 

på sjukhus. Behandlingsmetoderna med oxygen i hemmet och emfysemkirurgi förbättrar livskvaliteten 

och förlänger överlevnaden för patienterna men leder till fortsatt ökat behov av specialistvård. 

Behovet av specialistvård inom lungmedicin ökar p.g.a. den ökande mängden patienter med 

invalidiserande KOL men också p.g.a. ett ökande antal patienter med TBC. Inflyttade patienter från 

Baltikum och Ryssland har ofta multiresistenta bakteriestammar som försvårar behandlingen. En 

förklaring till att patienter med lungsjukdomar inte vårdas på lungklinik är bristen på vårdplatser som i 

Stockholms läns landsting är mindre än hälften per 100 000 invånare än för övriga landsting. Detta 

beror i sin tur på en allvarlig brist på specialutbildad personal – såväl läkare som sjuksköterskor. 

Neurologi 

Under 1990-talet har utvecklingen inom neurologin karakteriserats av nya diagnostiska hjälpmedel 

och förbättrade behandlingsmöjligheter vid en rad neurologiska sjukdomar. Framstegen inom 

bilddiagnostiken med introduktion av datortomografi, MR och PET tekniker har inneburit att den 

neurologiska diagnostiken blivit snabbare och säkrare och att den till stor del kunnat överföras till 

öppen vård med en minskning av vårdplatsbehovet som följd. Utvecklingen av MR-tekniken 

innebär att man kan få uppgifter om hjärnskadans typ (blödning eller infarkt) och läge, förekomst av 

ödem (hjärnsvullnad), metabola störningar i anslutning till hjärnskadan och hur stort ett hotat men 

ännu inte ohjälpligt skadat område är. Detta skapar förutsättningar för mer riktad behandling. För att 

man skall kunna utnyttja den nya tekniken behöver man både ny och kompletterande MR-utrustning. 

Tillkomsten av nya läkemedel inom epilepsi- och parkinsonvården har väsentligt förbättrat situationen 

för de aktuella patientgrupperna. Nya läkemedel som trombolys och neuroprotektion prövas vid 

akut hjärninfarkt. Skulle dessa läkemedel visa sig effektiva, kommer stora krav att ställas på 

vårdorganisationen. Ju tidigare behandling ges desto bättre blir effekten och desto mindre är risken 

för allvarliga biverkningar, som blödningar vid trombolys. Mer än tre timmar bör inte förflyta från det 

att patienten insjuknar tills han/hon undersökts med datortomografi och kommit till behandling. 

17

Betydande organisatoriska förändringar av akutvården för strokepatienter kommer att bli nödvändiga 

om en sådan tidsgräns inte skall överskridas 

Grundforskningen har visat att nya hjärnceller kan utvecklas från stamceller också hos vuxna. Detta 

skulle kunna öppna nya möjligheter inom strokerehabiliteringen då man genom transplantation av 

stamceller skulle kunna reparera hjärnskadan. 

Specialiserad intensivvård har introducerats vid allt fler neurologiska centra i såväl Europa som USA. 

Denna vårdform är aktuell för ett flertal patientgrupper med svåra akuta cerebrala tillstånd som 

stroke, status epilepticus och akuta infektiösa och neuroinflammatoriska sjukdomar. Vid dessa 

tillstånd var man tidigare hänvisad till behandling av grundsjukdomen. Man kan nu uppnå väsentligt 

bättre resultat genom aktiv neuroprotektiv behandling och hemodynamiska åtgärder. Neurologiska 

övervakningsenheter bemannade med sjuksköterskor med särskild specialistutbildning bör inrättas 

även i Sverige för icke respiratorbundna patienter. Som norm för behovet anges 10 platser per 600 

000 invånare. 

Onkologi 

Tumörer orsakar hälften av alla dödsfall före 65 års ålder bland kvinnor och en tredjedel bland män. 

Cancer är annars främst en ålderssjukdom och två tredjedelar av all cancer inträffar efter 65 års 

ålder. Antalet cancerpatienter inom regionen ökar kontinuerligt och uppgår nu till 1-2 % per år. Den 

ökande andelen äldre i befolkningen innebär att var tredje Stockholmare beräknas få cancer någon 

gång under sin livstid. 

De två vanligaste cancerformerna – bröstcancer bland kvinnor och prostatacancer bland män utgör 

en tredjedel av all cancer. Båda har ökat något under 1990-talet men någon motsvarande ökning av 

dödligheten har inte skett. 

Både insjuknande i lungcancer och dödlighet i lungcancer ökar bland kvinnor men minskar bland 

män. Malignt melanom ökar för båda könen men denna ökning motsvaras inte av ökad dödlighet. 

Den medicinska utvecklingen under 1990-talet har inneburit att fler än hälften av alla cancerpatienter 

idag kan botas från sjukdomen. Utvecklingen av nya tekniker för strålbehandling och cytostatika 

behandling har lett till att patienter som tidigare inte kunnat erbjudas meningsfull behandling nu kan 

erhålla sådan med minskade biverkningar och chans till full utläkning. 

Den onkologiska verksamheten har genomgått betydande strukturförändringar med uppbyggnad av 

cancerprofilerade geriatriska verksamheter, hemsjukvårdsteam och palliativa enheter utanför de 

onkologiska klinikerna och akutsjukvården. I Stockholmsregionen finns idag två onkologkliniker – 

vid Karolinska sjukhuset (Radiumhemmet) vilken även innefattar den onkologiska mottagningen vid 

Danderyds sjukhus och onkologkliniken vid Huddinge universitetssjukhus som även bedriver 

verksamhet vid Södersjukhuset (strålbehandling). Klinikerna är till viss del profilerade och 

gynekologisk onkologi bedrivs enbart vid Radiumhemmet liksom onkologisk behandling av patienter 

med hjärntumörer och mjukdelstumörer (sarkom). Behandling av vissa patienter med 

18

ändtarmscancer och strålbehandling av patienter med AIDS-relaterade tumörer är centraliserad till 

onkologkliniken vid Huddinge universitetssjukhus. 

Sedan 1970-talet drivs dessutom en omfattande onkologkonsultverksamhet vid akutsjukhusen. De 

onkologiska klinikernas slutenvård har utvecklats mot att enbart ta hand om patienter under aktiv 

onkologisk behandling vilket medfört att medelvårdtiderna minskat från 10-14 dagar till 3-5 dagar. 

Samtidigt har det totala antalet onkologiska vårdplatser minskat då flera behandlingar polikliniserats. 

Ortopedi 

Olycksfallskador är den största dödsorsaken i åldrarna upp till 45 år. År 1996 registrerades i 

Sverige över 4 000 dödsfall till följd av skador varav ca 60 % var till följd av olyckshändelse, över 

30 % genom självmord och 10 % oklara händelser. Dödligheten i skador har minskat med nära 40 

% för män och nästan halverats för kvinnor sedan 1980. Två tredjedelar av dem som dör av skador 

är män. Trafiken dominerar som orsak till dödsolyckor och orsakar en femtedel av alla dödsfall i 

skador. Fallolyckor är den vanligaste skadeorsaken i alla åldrar men särskilt bland äldre. 

Osteoporosfrakturer utgör fortfarande en stor del av dessa skador. Då antalet äldre ökar blir 

osteoporosrelaterade frakturer ett växande problem i befolkningen trots att läkemedel som minskar 

frakturrisken introducerats. 

Antalet höftfraktur uppgår i Stockholm till 22 frakturer per 10 000 invånare och år. Förekomsten av 

höftfraktur bland befolkningen kommer att fortsätta öka. Då ca 25 % av patienterna reopereras 

p.g.a. komplikationer blir den totala ökningen av operationsbehovet ännu större. Patienter med 

höftfraktur har oftast samtidigt en rad andra sjukdomar vilket ofta leder till behov av omfattande och 

intensiv omvårdnad och en väl fungerande eftervårdskedja. På senare år har fler ortopediska kliniker 

inlett samarbete med geriatriska kliniker för att anpassa och förbättra vårdkedjan till patienternas 

behov. 

De senaste 10 åren har präglats av en snabb utveckling inom endoprotesområdet. Förutom 

välfungerande höftproteser finns nu knäproteser, axelproteser och armbågsproteser. Den ökande 

volymen proteskirurgi innebär samtidigt ett ökat behov av s.k. revisionsartroplastiker då den insatta 

protesen måste bytas. Proteskirurgi vid artros och annan ledsjukdom är mycket kostnadseffektiv. I 

HSU 2000 bedömdes att ledkirurgin kommer att öka i fråga om artros med 10 % och vad gäller 

höftfrakturer med drygt 15 % fram till 2010. För artrosbehandling utvecklas också nya 

behandlingsmetoder som att ersätta slitna ledytor med brosktransplantation. 

Inom ryggkirurgin har nya tekniker introducerats som dramatiskt minskar vårdtiderna. Tidigare låg 

patienterna i gipsvagga under 3 månader för att sedan mobiliseras med korsett vid kotfrakturer. Idag 

opereras instrumentarier in som stabiliseras ryggraden och medger omedelbar mobilisering så snart 

sårsmärtan tillåter. Samtidigt utvecklas mikrokirurgiska metoder som möjliggör dagkirurgisk vård vid 

diskbråcksoperationer. 

Ryggraden är också en vanlig lokalisation för tumörspridning med metastaser. Ökad överlevnad i 

cancersjukdom innebär att fler patienter kommer att drabbas och därmed ökar behoven för 

ryggstabiliserande kirurgi för att avlasta känsliga nervstrukturer. Utvecklingen av ryggimplantat går 

19

mot allt mer sofistikerade lösningar med högre kostnader som följd. Samtidigt får patienterna bättre 

livskvalitet och ökad livslängd. 

Nya metoder för frakturläkning är under utveckling med utnyttjande av biologiska material för att 

stimulera nybildningen av ben. Behovet av benmaterial för benersättning (bengraft) har varit svårt att 

tillgodose i Sverige. I USA gör man ca 60 000 operationer årligen med utnyttjande av bengraft varav 

hälften inom ryggkirurgin. Omkring hälften av alla benersättningar i USA är autografa, d.v.s. ben 

tagna från patienten själv medan ca 40 % är allografa (från andra människor) och 10 % är 

kommersiella syntetiska material. 

Plastikkirurgi 

Plastikkirurgi kan indelas i två huvudgrupper – rekonstruktiv plastikkirurgi som huvudsakligen utförs 

inom offentlig sektor och estetisk plastikkirurgi som huvudsakligen utförs i den privata sektorn. 

Den rekonstruktiva kirurgin omfattar tumörer, missbildningar, trauma, brännskador och transsexuell 

kirurgi. Verksamheten har koncentrerats till en plastikkirurgisk klinik vid KS med begränsade 

resurser varför resursbrist med ökande väntelistor och krav på starkare prioritering blivit allt 

tydligare. 

Plastikkirurgiska kliniken sköter sedan lång tid operation av ansiktsmissbildningar där läpp-käkgomspalt 

dominerar. Verksamheten drivs i nära samarbete med andra specialistkliniker. Vissa fall av 

craniosynostos kirurgi drivs tillsammans med neurokirurger medan svårare fall remitteras till 

Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Kärlmissbildningar handläggs tillsammans med kirurgiska kliniken 

och ansiktstrauma tillsammans med öron- och käkkirurgiska klinikerna. 

Plastikkirurgiska kliniken är en av fyra brännskadekliniker i Sverige och handlägger flest fall per år. 

Incidensen brännskador är i Sverige tillsammans med Holland tack vare god prevention lägst i 

världen och i Stockholmsregionen lägst i Sverige. 

Under den närmaste tiden kommer sannolikt tumörgruppens behandlingsbehov öka då hudcancer är 

en av de snabbast växande tumörsjukdomarna. Samtidigt utvecklas nya behandlingsmöjligheter med 

mikrokirurgisk teknik och s.k. tissue engineering där vävnadsodlingar (hudodling) nu används för 

hudtäckning vid brännskador. 

Reumatologi 

Under 1990-talet har sjukdomar i rörelseorganen ökat i flera åldersgrupper. Olika slags värktillstånd 

har blivit vanligare särskilt bland kvinnor. Hälften av männen och 70 % av kvinnorna har värk i rygg, 

axlar, armbågar, ben eller knän. Problemen är vanligare bland utrikes födda än bland svenskar, i 

synnerhet bland kvinnor från länder utanför Europa. De reumatiska sjukdomarna är nu den 

sjukdomsgrupp som orsakar flest sjukskrivningar och förtidspensioneringar. 

Till de reumatiska sjukdomarna räknas ett hundratal olika diagnoser. Sjukdomarna kan indelas i 

inflammatoriska ledsjukdomar (reumatoid artrit och andra kroniska artriter), inflammatoriska 

20

systemsjukdomar (SLE), degenerativa ledsjukdomar (artros och spondylos) och mjukdelsreumatiska 

sjukdomar (fibromyalgi och andra smärttillstånd i muskler och senor). 

Omkring 200 000 människor är drabbade av de inflammatoriska sjukdomarna ( 20 % av reumatikerna). 

Det är medicinskt krävande sjukdomar där nya läkemedel givna under noggrann kontroll 

kan vända sjukdomsförloppet. 

Cirka 800 000 människor, eller 80 % av reumatikerna, har antingen artrossjukdomar med 

broskskador i lederna eller smärtproblem, bland annat i muskelfästena. För artrospatienterna är 

smärtbehandling betydelsefull men även ortopedkirurgi för att reparera skadade leder. 

Den reumatologiska specialiteten genomgår för närvarande en mycket dynamisk utveckling. Ökade 

molekylärbiologiska kunskaper har varit starkt bidragande och nya effektiva läkemedel kommer att 

revolutionera behandlingen av patienter med ledinflammationer och systemsjukdomar. 

För att ta tillvara de medicinska framstegen måste vården av reumatiker förändras. Snabb diagnos 

och tidigt specialistomhändertagande för kraftfull inflammationsbehandling ställer allt större kvalitativa 

och kvantitativa krav på de reumatologiska specialistklinikerna och en betydligt ökad 

öppenvårdsverksamhet. Modern snabb läkemedelsbehandling, med höga krav på medicinsk 

kompetens, måste paras med brett multiprofessionellt teamarbete för att patienterna skall 

rehabiliteras och slippa funktionshinder. För patienter med inflammatoriska systemsjukdomar är ett 

nära samarbete med andra högspecialiserade discipliner som njurmedicin, hematologi, lungmedicin 

och infektionsmedicin nödvändigt. 

De biologiska läkemedel som nu introduceras för att reglera immunsystemet hos patienter med 

reumatiska sjukdomar har en kostnad av ca 100 000 kronor per patient och år. Dessa läkemedel 

kommer att efterfrågas av allt fler patienter med kraftigt förhöjda läkemedelskostnader och 

specialistsjukvårdskostnader som följd. På sikt kommer dock de samlade samhällskostnaderna för 

patientgruppen att minska tack vare de effektivare behandlingsformerna. 

Transplantationsverksamhet 

Transplantationsverksamheten i Sverige uppvisar goda resultat både när det gäller patienternas 

överlevnad och livskvalitet och när det gäller transplantatens livskraftighet. Indikationerna har vidgats 

och allt fler svårt sjuka patienter transplanteras. Under den senaste 10-årsperioden har resultaten för 

organtransplantation förbättrats väsentligt tack vare nya immunsuppresiva läkemedel som minskat 

risken för avstötning av det transplanterade organet. Nya läkemedel med effekt på svårbehandlade 

infektioner har samtidigt minskat sjukligheten efter organtransplantation. 

De senaste åren har antalet transplantationer minskat till följd av organbrist då antalet avlidna givare 

minskat. Delvis beror detta på det minskade antalet dödsolyckor i trafiken men också på att möjliga 

givare inte kan beredas plats på intensivvårdsavdelning inför donationen. Transplantationskirurgiska 

klinikerna i Stockholm och Uppsala har därför samordnat verksamheten rörande tillvaratagande av 

organ från avlidna och information om donation. Under senare år har användningen av levande givare 

utökats till att även omfatta make/maka och nära vänner. Laparoskopisk teknik vid njurdonation från 

levande givare har sannolikt ökat viljan att donera organ. Relativa kontraindikationer mot 

organdonation som hög ålder och högt blodtryck har omvärderats och idag tas organ från givare som 

21

tidigare inte accepterades. Med den brist på organ som föreligger har stora förhoppningar knutits till 

möjligheten att använda organ från djur (xenotransplantation). Flera problem återstår dock att lösa 

innan detta blir en klinisk verklighet. 

Njurtransplantationerna är kostnadseffektiva och bedöms vara en av de mest kostnadseffektiva 

behandlingarna över huvud taget inom sjukvården. Varje enskild njurtransplantation med en njure 

från avliden givare leder till en besparing på mellan två och tre miljoner jämfört med alternativ 

behandling med dialys. 

Transplantation av pankreas på patienter som drabbats av ungdomsdiabetes är en etablerad metod 

med goda långtidsresultat. Patienterna blir inte bara fria från sin diabetes utan metoden har också 

positiv effekt på de diabetiska senkomplikationerna. Transplantationen görs undantagslöst på 

patienter som drabbats av njursvikt på grund av sin sjukdom då de ändå kräver livslång 

immunsuppressiv behandling. Resultaten är goda och 90 – 95 % av patienterna överlever det första 

året. 

Antalet levertransplantationer har fördubblats under den senaste 10-årsperidoen. Resultaten har 

successivt förbättrats och 86 % överlever det första året och 80 % tre år. Av de patienter som 

genomgått levertransplantation i Sverige var 12 % under 20 år och 45 % över 50 år vid 

transplantationstillfället. 

Tidigare utredningar har rekommenderat att transplantationsverksamheten koncentreras till ett fåtal 

enheter. Data talar för att centra med liten verksamhet uppnår sämre resultat än centra som gör fler 

transplantationer. 

Öron-, näsa- halssjukvård 

Inom öron-näsa-hals sjukvården har sjukdomspanoramat förändrats under det senaste decenniet 

med en ökning av antalet patienter med luftvägsallergier. Barn med krupp som tidigare utgjorde en 

stor grupp i slutenvården har tack vare förändringar i den farmakologiska behandlingen minskat till ett 

litet antal vårdtillfällen och genom vaccination har epiglottit i det närmaste försvunnit. 

ÖNH- verksamheten är i många avseenden högteknologisk. Ett relativt nytt område inom behandlingen 

av grava hörselnedsättningar är cochleaimplantatkirurgi. Denna teknik har möjliggjorts av 

utvecklingen inom elektroniken. Tekniken vid mellanörekirurgi har utvecklats till skallbaskirurgiska 

ingrepp vid t.ex. acusticus neurinom. 

Den snabba medicinska och teknologiska utvecklingen kommer att leda till en ökad specialisering av 

viss operationsverksamhet, såväl inom kliniker och regioner som inom och utom Sverige. Samarbetet 

med andra högspecialiserade discipliner som neurokirurgi, plastikkirurgi, klinisk immunologi m.fl. blir 

allt viktigare. I dag finns i Stockholmsregionen endast två sjukhuskliniker (KS och HS) och 

sammanlagt tre öppenvårdsenheter knutna till moderklinikerna. Den öppna vården har ökat och en 

avsevärd del av kirurgin har överförts till dagkirurgi. Nära 2/3 av den öppna vården drivs i privat 

regi. 

Evidensbaserad vård - vårdprogram 

22

Såväl nationellt som internationellt pågår ett omfattande arbete att belägga (evidensbasera) olika 

vårdinsatsers effekter, bortsortera overksamma behandlingsstrategier och utarbeta vårdprogram 

likvärdiga för hela befolkningen. Inom Stockholms Läns Landsting har under senare år dessa 

ansträngningar kanaliserats i ett Medicinskt programarbete (MPA), som bygger på att sakkunniga 

från samtliga specialiteter tillsammans tar fram gemensamma strategier för vård av olika 

patientgrupper eller vårdproblem. Regionala vårdprogram har utarbetats för de stora 

cancergrupperna (via Onkologiskt centrum), stroke, allergi, depression, självmordsnära patienter, 

men också för trycksår och utnyttjande av bilddiagnostik. Dessa strategier skall vara aktuella och 

hålls därför uppdaterade regelbundet. MPA ägs gemensamt av beställare och producenter, styrs via 

styrgrupp och leds av Stockholms Medicinska Råd. Det senare har representanter från vårdens alla 

delar. 

23


De senaste årens snabba utveckling och landvinningar inom grundforskning och klinisk vetenskap 

kommer att påverka sättet att bedriva forskning och utveckling. Grundforskning och 

tillämpad forskning integreras och samlas under begreppet medicinsk forskning. Sambandet 

mellan den medicinska forskningen och den högspecialiserade sjukvården blir allt viktigare 

då forskningen skall belysa och förstå centrala vetenskapliga frågeställningar vid komplicerade 

sjukdomstillstånd och omsätta kunskaperna i diagnostik och behandling. Angreppssätten 

blir multidisciplinära då ett brett spektrum av avancerade metoder måste tillämpas. 

Forskningscentra och ”centers of excellence” etableras vid universitetssjukhusen. 

Inom flertalet discipliner kännetecknas utvecklingen av en snabb fortgående specialisering. 

Kravet på särskild specialistkompetens och samverkan med andra högspecialiserade verksamheter 

blir allt tydligare. För att nå en kritisk massa krävs ofta en centralisering av verksamheten 

och ett ökat samarbete över sjukhusgränserna. Flera profilområden samlas till en 

eller några få kliniker i landet. Den högspecialiserade universitetssjukvården kommer allt mer 

att verka i en nätverksstruktur med såväl konkurrens mellan forskargrupper och kliniker som 

samarbete och profilering. 

En allt större andel av den högspecialiserade vården har fått akut karaktär då avancerade 

utredningar och behandlingar nu oftare utförs i det akuta skedet av sjukdomsförloppet. Samtidigt 

utförs allt mer av den elektiva högspecialiserade vården i öppen vård/korttidsvård och i 

dagkirurgi. 

Resursbrist framtvingar krav på evidensbaserad verksamhet och väl underbyggd prioritering 

inom flera områden. 

Medicinsk teknisk utveckling 

En kraftfull utveckling har skett under 90-talet när det gäller bildkvalitet, möjligheter till bildanalys och 

framförallt snabbhet att hantera digitala bilder från olika bildgivande system. Funktionella studier inom 

MR- och nuklearmedicinska metoder ökar värdet för användningen av dessa system. Även inom 

ultraljudstekniken har skett stora framsteg under hela 90-talet. Den senaste tidens bevis på detta är 

de tredimensionella ultraljudsbilder som kan framställas med bra kvalitet. Bilderna från traditionellt 

ultraljud har kunnat kombineras med information från Doppler-effekten. Dessa bilder med tydlig 

färgkodning har ökat det diagnostiska värdet av olika flödesundersökningar. Ett nytt område där man 

tillämpar Doppler-effekten är Tissue Velocity Imaging (TVI) som kan användas för studier av t.ex. 

hjärtmuskelns rörlighet. Ultraljudets användning för icke bildgivande tillämpningar har också 

utvecklats under 90-talet. 

24

Förbättring av bildkvalitén inom videotekniken har medfört att andra områden där bilder används för 

diagnostik eller behandling har ökat i betydelse. Denna teknik tillsammans med miniatyrisering av 

mekaniska och elektromekaniska komponenter genom nya etsningsmetoder av lämpliga material och 

den effektivare datortekniken har gett möjligheter att utveckla helt nya medicinska metoder för t.ex. 

laparoskopisk kirurgi. Minimalt invasiva tekniker som har blivit möjliga efter miniatyriseringen av 

komponenter som t.ex. kateterspetsgivare för tryckmätning i kranskärlen möjliggjorde också 

utvecklingen av PTCA-tekniken. Idag utvecklas tekniken vidare med hjälp av miniatyriserade 

röntgenrör för behandling av kranskärlen med röntgenstrålning för att ge en snabbare läkning av 

kärlen. Tekniken beräknas vara kliniskt tillgänglig inom de kommande 5-åren. 

Nya tekniker kräver dock helt ny typ av träning och därför har olika simulatorer för träning av 

blivande kirurger tagits fram. Simulatorerna efterliknar verkligheten på ett mycket realistiskt sätt. 

Detta gäller inte bara simulatorer med habila funktioner och där bilder framställs i tre dimensioner, 

utan även i hög grad simulatorer som på ett mycket trovärdigt sätt efterliknar en patient på en 

intensivvårdsavdelning genom att reagera t.o.m. på medicinerna. 

"Neuroengineering", "tissue/cellular engineering" tillsammans med utveckling av sensorteknologi och 

modellering är områden som har identifierats som s.k. "emerging technologies" av internationella 

medicintekniska företrädare och organisationer. Dessa tekniker kommer inom 5- 10 års sikt ge nya 

möjligheter till behandling och diagnostik. 

Det är viktigt att i förändringsarbetet ta till vara de möjligheter som ny teknik ger. Socialstyrelsen 

redovisar i rapporten ”Omfattning av administration i vården” vikten av ett sammanhållet IT-stöd som 

kan stödja och effektivisera vårdens verksamhetsprocesser och underlätta uppföljning och 

utvärdering. En av de stora utmaningarna för sjukvården blir att ta fram lättillgänglig och jämförbar 

kvalitetsinformation för såväl vårdkonsumenter (patienter och beställare) som för olika professionella 

grupper. Den snabba utvecklingen av internet med informationsspridning via kvalificerade hemsidor 

av interaktiv karaktär blir härvid ett viktigt instrument. 

Med ett utvecklat IT-stöd kan vården arbeta på ett mer kostnadseffektivt sätt. Upp till 50 % av den 

indirekta vårdtiden, det vill säga den arbetstid som ligger utanför mötet med patienterna, skulle kunna 

frigöras med hjälp av ett optimalt IT-stöd enligt Ingenjörsvetenskapsakademins bedömning. 

Telemedicinsk teknik kan användas för konsultationer, övervakning, diagnostik, utbildning och 

kvalitetssäkring. Telemedicin ger möjligheter att såväl effektivisera hälso- och sjukvården som att 

förbättra kvalitet, tillgänglighet och service för patienterna. En förutsättning för att den telemedicinska 

utvecklingen skall bli framgångsrik är att den integreras i den ordinarie verksamheten. Telemedicinska 

satsningar kan motiveras av lönsamhetsskäl och/eller strategiska skäl. Utvecklingsprojekt som 

bedrivs med en hög andel externa bidrag, utan aktivt ledningsstöd och med en delvis ny teknologi får 

svårigheter då projekten övergår till förvaltning. Vid lönsamhetsberäkningar är problemet att vinsten 

ofta uppkommer inom en enhet medan stora delar av kostnaderna hamnar på en annan enhet. 

Dessutom är lönsamheten ofta låg i början av ett projekt då nyttjandegraden är låg. De strategiska 

skälen är ofta tydligare och lättare att värdera. Telemedicin underlättar nätverksbyggande. Med stöd 

av modern informationsteknologi kan även mer kvalificerad medicinsk information som röntgenbilder, 

ultraljudsbilder och andra medicinska data överföras för distansdiagnostik och behandlingsinsatser. 

Mindre sjukvårdsinrättningar får tillgång till det högspecialiserade sjukhusets kompetens och resurser 

och kan därmed upprätthålla viss klinisk verksamhet eller medicinsk service (laboratoriemedicin, 

25

adiologi mm). Samtidigt får specialistsjukhuset önskad bredd och volym för att motivera större 

investeringar i utrustning och det får en bättre bas för att behålla och utveckla kompetens. 

Behovet av snabb informationsöverföring och delad vårddokumentation mellan de olika aktörerna i 

vårdkedjan ökar samtidigt. Genom att låta patienterna i större utsträckning själva vara 

informationsbärare med stöd av s.k. smart cards kan all relevant vårddokumentation snabbt bli 

tillgänglig. För att möjliggöra detta krävs en samordning av sjukvårdens vårddokumentation och ITsystem 

så att de blir kompatibla vilket också är en förutsättning om utvecklingen av sjukvård i 

nätverk skall drivas vidare. En enda databas för vårdkedjan oavsett var patienten befinner sig skulle 

rationalisera arbetet väsentligt. Med stöd av en robust integrationsplattform för sjukvårdens ITstruktur 

kan IT-utvecklingen lättare tas till vara och plattformen skulle kunna tjäna som en 

utvecklingsplattform för nya komponenter och tjänster. En sådan gemensam plattform kan också 

utnyttjas som en säkerhetsplattform för att övervaka och kontrollera åtkomsten till hälso- och 

sjukvårdens IT-system och för att övervaka och kontrollera driften. 


Den förbättrade bildkvalitén inom videotekniken tillsammans med miniatyriseringen av mekaniska 

och elektromekaniska komponenter och effektivare datorteknik har resulterat i nya 

diagnostiska metoder och behandlingsmöjligheter (ex minimalinvasiv teknik). Simulatorer 

utnyttjas för att träna den nya tekniken. 

Med stöd av modern informationsteknologi kan avancerad medicinsk information överföras 

för distansdiagnostik och behandlingsinsatser. Mindre sjukvårdsinrättningar får härvid tillgång 

till specialistkompetens samtidigt som en centralisering av den mest högspecialiserade 

vården blir möjlig. Behovet av snabb informationsöverföring mellan olika vårdgivare förutsätter 

en samordning av sjukvårdens vårddokumentation och IT-system. 

"Tissue cellular engineering", utveckling av sensorteknologi och modellering är områden som 

identifierats som "emerging technologies". Dessa tekniker kommer inom den närmaste 10årsperioden 

ge nya möjligheter till behandling och diagnostik. 

Forskning och utbildning - framtida villkor 

Den medicinska forskningens framsteg och betydelse för den medicinska utvecklingen diskuterades i 

kapitlet ”Den medicinska utvecklingen de senaste åren och tänkbar framtida utveckling”. Enligt 

hälso- och sjukvårdslagen ska landsting och kommuner medverka i finansiering, planering och 

genomförande av kliniskt forskningsarbete på hälso- och sjukvårdens område. Man ska även 

samverka med berörda universitet och högskolor. Enligt landstingets bedömning kommer den 

patientnära forskningen att få en ökad betydelse för sjukvårdens utveckling. Landstingets FoUU 

syftar till att 

26

• Förbättra hälso- och sjukvårdens kvalitet 

• Högkvalitativ patientnära forskning samt klinisk utbildning av hög kvalitet för olika kategorier 

vårdpersonal 

• Skapa förutsättningar för att Karolinska institutets verksamhet vid landstingets enheter 

bedrivs med hög aktivitet och kvalitet 

• Utveckla samverkan med Karolinska Institutet, andra sjukvårdshuvudmän och övriga intressenter 

inom FoUU 

Samtidigt konstateras att FoUU- kompetens tar lång tid att bygga upp och att det därför är viktigt att 

det finns stabilitet och långsiktighet i FoUU- systemet. 

Bristen på vårdpersonal bedöms som ett allvarligt hot mot den framtida verksamheten. För att fylla 

behovet av vårdpersonal krävs fler utbildningsplatser och alla vårdgivare, både landstingsdrivna och 

privata, måste delta i utbildningsuppdraget på samma villkor. 

Läkarförbundet konstaterar i sin rapport att hälso- och sjukvården under 1990-talet präglats av 

kraftiga besparingar vilket lett till sämre tillgänglighet och ett minskat förtroende för den offentligt 

finansierade vården. De hårda produktionskraven har också medfört att den kliniska patientnära 

forskningen fått minskat utrymme. För att klara personalförsörjning, ökande läkemedelskostnader 

och den stigande vårdefterfrågan anser Läkarförbundet att hälso- och sjukvårdens andel av BNP 

bör öka från 7,6 till 9,0 %. Detta skulle ge ett årligt tillskott på 30 miljarder som skulle användas för 

att höja personalens löner (16 miljarder) och för att rekrytera mer personal och investera i forskning, 

utbildning, lokaler samt ny teknik. 

Medicinska forskningsrådet framhåller också att villkoren för den patientnära kliniska forskningen 

försämrats under den senaste 10-årsperioden. Den viktigaste orsaken är enligt MFR den hårda 

ekonomiska styrningen av sjukvården, otillräckliga patientunderlag vid universitetssjukhusen och en 

otillräcklig samverkan emellan grundforskning och klinisk forskning. Bättre forskningsmiljöer måste 

skapas där grundforskare och kliniker kan samverka och kopplingen mellan grundforskning och 

klinisk forskning stärkas genom inrättande av kliniska forskningscentra. Ett kliniskt forskningscentrum 

bör vid universitetssjukhuset eller det större länssjukhuset struktureras kring ett 

forskningslaboratorium med biokemiska och molekylärbiologiska tekniker samt en 

forskningsmottagning och bedsideforskning. Det bör också ligga i anslutning till eller ha nära 

samarbete med och enkel tillgång till ett modernt bildcentrum. Där möjligheter finns bör också 

kliniska kunskapscentra (KKC) och kliniska träningscentra (KTC) ligga i anslutning för att koppla 

avancerad medicinsk utbildning till avancerad medicinsk forskning. Ett idealiskt forskningscentrum 

skall ge möjlighet till komplett FoUU – verksamhet och erbjuda möjligheter till undersökningar som 

kräver 24 timmars övervakning. Varje forskningscentrum består optimalt av mellan 5 och 10 

forskargrupper med vardera 8 – 10 personer. 

Om sjukvårdens utveckling och omstrukturering går hand i hand med omdaningen av den medicinska 

utbildningen och forskningen kan biomedicinska kraftcentra uppstå och samverkan mellan sjukvård 

och forskning, utveckling och utbildning förstärkas. Kraftsamlingen i forskningscentra garanterar en 

bättre verkningsgrad av forskningsresurserna. De knappa ekonomiska villkoren gör att 

uppdragsforskning idag tar en allt större del av den kliniska forskningens resurser i anspråk. En 

större del av den kliniska forskningen bör vara fri, forskarinitierad, hypotesdriven och centrerad kring 

27

intressanta vetenskapliga frågeställningar. Universitetssjukhusen och de medicinska fakulteterna 

måste utveckla såväl det interna som det externa samarbetet med primärvård, länssjukvård och 

regionsjukvård. Satsningen på framtiden bör fokuseras på spjutspetsforskning. Visionen enligt MFR 

är att ett 50-tal elitforskargrupper fick etableras vid forskningscentra runt om i landet och tilldelades 

nödvändiga resurser för att utveckla ”centers of excellence”. 

De svenska forskningsinstitutionerna möter allt starkare internationell konkurrens inte minst beroende 

på att vi inte haft ekonomisk möjlighet att göra nödvändiga stora ekonomiska satsningar på forskning 

inom medicinen. Då den ekonomiska basen varit svag har det tidigare goda samspelet mellan svensk 

medicinsk forskning och den svenska hälso- och sjukvården försämrats. Svensk läkemedelsindustri 

som tidigare åtnjutit ett världsrykte har hamnat allt längre bakom internationell konkurrenter. 

Merparten av den medicinska forskningen sker utanför Sverige och i takt med att svensk 

läkemedelsindustri sammanslås med internationella koncerner riskerar viktig forskning att hamna 

utanför landet. Ett ökat utrymme för klinisk forskning blir nödvändigt om inte sjukvården skall 

drabbas. 

I den mer komplexa utvecklingen av modern sjukvård ökar utbildningsbehoven. Detta gäller såväl 

utbildningen i nya tekniker för diagnostik och behandling som inom teknikdominerade områden. 

Även den patientnära teknologin med registrering av fysiologiska data utvecklas och förutsätter delvis 

ny kunskap. Robottekniken utvecklas och simulatorcentra för träning av studenter och specialister 

etableras. 


Den ekonomiska åtstramningen har medfört att villkoren för den patientnära kliniska forskningen 

försämrats under den senaste 10-årsperioden. Genom etablering av kliniska forskningscentra, 

kunskapscentra och träningscentra vid universitets- och regionsjukhus kan en 

kraftsamling ske av tillgängliga resurser och en bättre samverkan mellan grundforskning, 

klinisk forskning, utveckling och utbildning komma till stånd. Vid de olika forskningscentra 

kan satsning ske på spjutspetsforskning och ett 50-tal elitforskargrupper etableras och tilldelas 

nödvändiga resurser för att utveckla "centers of excellence". 

Efterfrågan – den framtida sjukdomsbördan 

Medelålders och äldre har haft den gynnsammaste hälsoutvecklingen i Sverige de senaste två 

decennierna. Samtidigt anger åldersgruppen 16 - 44 år sitt hälsoläge försämrat under 1990-talet. I 

synnerhet har psykisk ohälsa som ängslan, oro och ångest och sömnproblem blivit vanligare. Dessa 

problem är vanligast bland utrikes födda, framför allt från länder utanför Europa. Nationella 

folkhälsokommittén pekar också på tendenser till ökade psykiska och psykosomatiska besvär under 

1980- och 1990-talen. Under 1980-talet ökade främst förekomsten av besvär från rörelseorganen 

som värk i nacke och skuldror, medan utvecklingen under 1990-talet utmärks av tilltagande psykisk 

ohälsa. 

28

Samtidigt framhålls i HSU 2000 att en minskad sjuklighet kan förväntas under kommande år till följd 

av förbättrade kostvanor och minskad rökning. Socialstyrelsens registerdata ger också en mycket 

positiv bild av svensk hälso- och sjukvård. Medellivslängden ökar och äldre människors hälsa och 

funktionsförmåga blir allt bättre. Fler får tillgång till nya, effektiva behandlingsmetoder. Som exempel 

kan nämnas den positiva utvecklingen av hjärtsjukvården. Ballongvidgning och stentbehandling av 

förträngda kranskärl (PTCA) har trefaldigats och antalet ekokardiografier och kranskärlsutredningar 

fördubblats samtidigt som behovet av kranskärlsoperationer kunnat hållas oförändrat. De patienter 

som har kärlkramp, hjärtinfarkt och hjärtsvikt blir allt äldre och dödligheten och återinsjuknandet 

minskar. 

En liknande utvecklingen har skett inom strokevården där 70 % av patienterna nu vårdas vid stroke- 

enheter som visats minska dödligheten och förbättra funktionerna hos de överlevande. Även inom 

ortopedin har den medicinska och tekniska utvecklingen gått snabbt och allt äldre patienter får nu 

tillgång till ledplastiker vid artrossjukdom. 

Framtidens sjukdomspanorama kommer fortsättningsvis att allt mer domineras av åldrandets 

hälsoproblem. I och med att allt fler människor når en hög ålder ökar också risken att drabbas av 

sjukdomar och funktionshinder. Den medicinsk-tekniska utvecklingen har samtidigt inneburit ökade 

möjligheter att behandla människor även i mycket hög ålder framgångsrikt och att åstadkomma god 

livskvalitet även för kroniskt sjuka patienter. 

Även om risken för individen att i en given ålder bli sjuk minskar för många sjukdomar, t.ex. hjärtkärlsjukdomar, 

så talar mycket för att förekomsten av sjukdom i befolkningen totalt sett kommer att 

öka som följd av att allt fler överlever sina sjukdomar. Många av dem som idag överlever en 

hjärtinfarkt kommer senare under livet att få andra sjukdomar som hjärtsvikt och cancer. 

Socialstyrelsen har karakteriserat utvecklingen genom en typisk vårdstege som innefattar hjärtkirurgi i 

65-70 årsålder, ledplastik kring 70 år, starroperation mellan 70 och 75 år samt vård för höftfraktur 

kring 80 år. Därför måste vi räkna med att de äldres sjukdomar kommer att utgöra en ökad börda 

för samhället och hälso- och sjukvården. 

En framskrivning av sjukligheten inom några stora diagnosgrupper har gjorts av Epidemiologiska 

enheten tillsammans med onkologiskt centrum vid Samhällsmedicin i Stockholm. I rapporten har man 

sammanvägt effekterna av befolkningsutvecklingen och förändringar i sjukligheten för 

cancersjukdomar, hjärtinfarkt, stroke och höftfrakturer. För tumörsjukdomar utgör bröst- och 

prostatacancer cirka en tredjedel av all cancer och påverkar därmed starkt totala antalet nya 

cancerfall. För hjärtinfarkt har incidensen minskat väsentligt sedan 1980-talet och vid en fortsatt 

minskning med 2 % skulle antalet fall minska med 13 %. Detta uppvägs dock av den demografiska 

utvecklingen som allt annat oförändrat skulle ge en ökning med 15 %. För stroke som är den tredje 

vanligaste dödsorsaken (efter hjärtinfarkt och tumörsjukdomar) kan man räkna med att 

befolkningsutvecklingen leder till en 17 % ökning av antalet fall fram till 2010 vid en oförändrad 

incidens av sjukdomen. Risken för osteoporosfrakturer har två till trefaldigats sedan 1950-talet vilket 

förklaras med ändrade livsstils- och miljöförhållanden. Den åldersjusterade incidensökningen har 

dock avstannat och man räknar med en 13 % ökning av antalet höftfrakturer relaterat till de 

demografiska förändringarna. Om man till detta lägger en årlig incidensökning med 0,5 % skulle 

ökningen av antalet nya patienter med höftfraktur fram till 2010 uppgå till 17 %. 

29

Utvecklingen under perioden 2001 – 2010 kan sammanfattas enligt 

incidens (antal nya fall) 

2001 2010 

bröstcancer 1350 1600 

kvinnor all cancer 4200 4800 

prostatacancer 1550 1200 

män all cancer 4400 4500 

hjärtinfarkt 5500 5500 

stroke 7000 8200 

höftfraktur 3135* 3650 (*1999) 

Enligt långtidsutredningen 1999/2000 finns det också ett starkt samband mellan de totala resurserna i 

samhället och vårdbehoven. Resurstillgången styr både vad som betecknas som behov och vilka 

behov som kan tillfredställas. Framtidens resursstarka patienter kommer att påverka vårdens 

organisation och arbetssätt. Samtidigt blir det viktigt att inte bara se till behoven hos den resursstarke 

patienten. Särskild uppmärksamhet behöver ägnas patienter som av olika anledningar t.ex. 

demenssjukdom eller annan sjukdom eller skada har nedsatt förmåga att ta del av information och 

själva fatta beslut. 

Värdet av preventiva och förebyggande insatser vid olika sjukdomsgrupper och skador blir allt 

tydligare. Vårdgivarna kommer att få ett större ansvar att utifrån epidemiologiska data föreslå och 

vidta sådana inom respektive ämnesområden. Insatserna, som bör ingå i upphandlingen av vård, kan 

med fördel göras i samverkan med patientföreningarna. 

Vid värdering av alternativ resursanvändning i olika vårdprogram kommer med stor säkerhet 

preventiva och förebyggande insatser visa sig kostnadseffektiva. För en säker bedömning av varje 

enskild åtgärd krävs dock hälsoekonomiska analyser som bör utföras i väsentligt större omfattning än 

idag. 

Statens beredning för utvärdering av medicinsk metodik (SBU) lyfter fram betydelsen av patientens 

delaktighet. Av rapporten framgår att utan kommunikation och delaktighet kommer patientens 

verkliga problem inte fram vilket leder till återupprepade besök, onödiga remisser, felaktiga 

behandlingar, bristande följsamhet samt missnöje och uppgivenhet hos patienten. Framtidens 

patienter kommer att kräva en mer allsidig information om vårdens kvalitet och säkerhet för att kunna 

göra rationella val mellan olika vårdgivare. Önskemål om sk ”second opinion” blir allt vanligare. 

Samtidigt innebär utvecklingen att vissa även mer kvalificerade sjukvårdsinsatser kan utföras av 

lekmän (eller av patienterna själva). Information och utbildning av de stora grupper patienter som har 

diabetes, astma och hjärtsvikt kan leda till att dessa patienter i tid upptäcker försämringar och med 

egenvård eller behandling hos husläkare kan undvika besök vid akutmottagning. Ett annat exempel är 

första hjälp som utgör en integrerad del av det akuta omhändertagandet och där tidiga insatser kan 

innebära att hotade vitala funktioner som andning och cirkulation kan upprätthållas tills 

sjukvårdspersonal tar hand om den sjuke eller skadade. 

30

I ett vårdutbud som blir alltmer varierat och specialiserat blir det samtidigt allt viktigare att patienterna 

i rätt tid söker rätt vård på rätt sätt. För att möta behoven kommer sjukhus och vårdcentraler att 

utveckla hemsidor på internet för såväl information som dialog via mailbox och i vissa fall möjlighet till 

online uppkopplingar. Det senare blir aktuellt i första hand inom hemsjukvården för telemedicinskt 

stöd med videokommunikation mellan den sjukes bostad och vårdgivaren. 

Socialstyrelsen har också funnit brister i det nuvarande prioriteringsarbetet och konstaterar att hälso- 

och sjukvården inte tillämpar prioriteringskriterierna på ett tillräckligt systematiskt, öppet och tydligt 

sätt. Frågan om prioriteringar måste bättre integreras i sjukvårdshuvudmännens planeringsarbete på 

alla nivåer. Det krävs utvecklade metoder för arbetet med att prioritera, dels inom och dels mellan 

olika sjukdomsgrupper, dels mellan patienter. Huvudstrategin måste vara att utveckla styrmedel som 

säkrar att hälso- och sjukvårdens resurser används effektivt och för rätt patientgrupper. 

Genom riksdagens beslut om riktlinjer för prioriteringar inom hälso- och sjukvården finns nationella 

kriterier för prioriteringar. Utifrån en etisk plattform med tre grundprinciper: människovärdesprincipen, 

behovs/solidaritetsprincipen och kostnadseffektivitetsprincipen urskiljs fyra 

prioriteringsgrupper 

prioriteringsgrupp I – vård av livshotande sjukdomar, svåra kroniska sjukdomar och vård av 

människor med nedsatt autonomi 

prioriteringsgrupp II – prevention, habilitering/rehabilitering 

prioriteringsgrupp III – vård av mindre svåra akuta och kroniska sjukdomar 

prioriteringsgrupp IV– vård av andra skäl än sjukdom och skada 

Projektet Teknisk Framsyn sammanfattar sjukvårdens dilemma med: 

”samtidigt som de medicinska möjligheterna att bota och lindra sjukdom ökar kommer åldersutvecklingen 

i landet att medföra en ytterligare ökad efterfrågan på vård och behandling samtidigt som 

de ekonomiska ramarna blir allt snävare”. 


Framtidens sjukdomspanorama domineras av åldrandets problem. Förekomst av sjukdom i 

befolkningen ökar totalt sett då allt fler överlever sina sjukdomar. Folkhälsoarbetet får större 

betydelse och vårdgivarnas ansvar för preventiva och förebyggande insatser ökar. 

Det finns ett starkt samband mellan resurserna för sjukvård och vårdbehoven. Resurstillgången 

styr både vad som betecknas som behov och vilka behov som kan tillfredsställas. 

Frågan om prioriteringar integreras tydligare i sjukvårdshuvudmännens planeringsarbete. 

Sjukvårdens organisation – aktuell utveckling 

31

1. Nationella aspekter 

Socialdepartementet gör i den nationella handlingsplanen en bedömning av hälso- och sjukvårdens 

resultat under 1900-talet. I handlingsplanen framhålls att med stöd i 1990-talets snabba medicinska 

utveckling har sjukvården genomgått en omfattande strukturomvandling. Arbetsfördelningen mellan 

sluten och öppen vård och därmed mellan landsting och kommuner har radikalt förändrats. Med allt 

kortare vårdtider har den öppna vården fått ansvar för allt fler vårdkrävande patienter. Det gäller 

såväl patienter som behöver långvarigt stöd och kontinuerlig uppföljning för kroniska sjukdomar som 

patienter som behöver fortsatt vård och rehabilitering efter olika insatser vid sjukhus. Det gäller 

också de framför allt äldre som vårdas i särskilt boende eller i hemsjukvård, ofta med flera 

samverkande sjukdomar och personer med vård i livets slutskede. 

Strukturomvandlingen lider dock av en besvärande obalans. Det mest synliga och därmed mest 

diskuterade problemet är tillgängligheten. Långa väntetider och köer till planerade operationer beror 

på en obalans mellan ökade behandlingsmöjligheter och kapacitetsbegränsningar. De senare kan 

hänföras till resursbrist men också till bristande samverkan mellan olika delar av vården. 

Överbelastningen vid sjukhusen med tungt belagda kliniker främst inom internmedicinen beror på att 

primärvården i landsting och kommuner inte kan möta patienternas vårdbehov. Många inläggningar 

skulle kunna undvikas och tidigare utskrivningar kunna göras om läkarmedverkan i hälso- och 

sjukvården i särskilt boende och i hemsjukvården förstärktes. Patienter som inte behöver sjukhusens 

specialiserade kompetens och resurser bör kunna erbjudas vård i eget eller särskilt boende. 

Landstingens primärvård har inte heller den tillgänglighet eller inriktning som krävs för att möta 

befolkningens behov av akut sjukvård. För de som insjuknar akut, framför allt på jourtid, är 

tillgängligheten ofta allt för låg vilket gör att patienterna söker vid sjukhusens akutmottagningar även 

för sjukvårdsbehov som väl skulle kunna tillgodoses inom primärvården. Rent medicinskt fungerar 

den akuta sjukhusvården väl. Den som blir akut sjuk och behöver sjukhusets resurser får vården 

inom den tid som krävs av medicinska säkerhetsskäl. De långa väntetiderna på sjukhusens 

akutmottagningar berör i stor utsträckning akut sökande som borde omhändertagits inom 


Regeringen avser att även presentera en nationell handlingsplan för den högspecialiserade vården. 

Planen skall enligt regeringens promemoria beakta följande områden 

• En bedömning av den framtida utvecklingen av den högspecialiserade vården, dess omfattning, 

inriktning och roll i vårdkedjan. Bedömning av effekter och dynamiska skeenden till 

följd av den medicinska, medicintekniska och informations-teknologiska utvecklingen och 

eventuellt behov av förändrad dimensionering och koncentration samt förändrade former för 

samordning, styrning och ledning för att hög vårdkvalitet, täckning och kostnadseffektivitet 

skall uppnås. 

• Effekterna på den högspecialiserade vården av ett ökat EU-samarbete kring och försäljning 

av hälso- och sjukvårdstjänster. 

• Huruvida planer för vissa diagnos-/sjukdomsgrupper kan vara ett bra redskap för att utveckla/förbättra 

den högspecialiserade vården. 

• Förutsättningar för att bedriva klinisk forskning inom vården. 

• Åtgärder för att stimulera spridningen av de resultat som nås inom den kliniska forskningen. 

32

• Precisering av universitetssjukhusens roll i hälso- och sjukvården men också vad gäller 

klinisk forskning, utveckling och utbildning. 

• Att klargöra ansvarsfördelningen för verksamheten vid universitetssjukhusen vad gäller såväl 

vård som forskning, utveckling och utbildning. 

• Kompetens- och personalförsörjning för att tillgodose den högspecialiserade vårdens och 

kliniska forskningens behov. 

Arbetet med den nationella handlingsplanen kommer att delvis beröra samma områden som de 

pågående ALF- förhandlingarna och detta skall enligt promemorian beaktas på lämpligt sätt. 

Socialministern framhåller i en kommentar till utredningen att den framtida ansvars- och 

arbetsfördelningen inom den högspecialiserade vården och dess betydelse för forskning och 

utbildning måste tydliggöras. Med tanke på den roll den svenska högspecialiserade vården kan spela 

i framtidens Europa krävs det mer av samarbete såväl mellan landstingen som mellan landstingen och 

staten. Socialministern framhåller att det inte är rimligt att enskilda landsting ensamt skall ta ansvaret 

för utvecklingen av den högspecialiserade sjukvården och forskningen. Universitetssjukhusens 

framtid är också en nationell fråga som fordrar ett utvecklat samarbete mellan staten och landstingen 

enligt regeringen. För att minska väntetiderna är ett fritt vårdval över hela landet av central betydelse 

och Landstingsförbundets rekommendation om valfrihet över landstingsgränserna understöds av 

regeringen. Ett nytt huvudmannaskap för sjukvården på ”överregional nivå” diskuteras även om 

några planer på att staten skulle gå in som huvudman istället för landstingen inte finns för närvarande. 

Socialstyrelsen påpekar i Hälso- och sjukvårdsrapporten 2001 att det föreligger stora brister i 

sjukvårdens organisation, bland annat vad gäller samordning av resurser mellan olika vårdnivåer och 

huvudmän. Stora variationer föreligger i vårdutnyttjande och medicinsk praxis i olika delar av landet. 

Inom vissa delar av vården tillämpas behandlingsmetoder som i realiteten är overksamma, föråldrade 

eller icke evidensbaserade. 

Enligt Socialstyrelsens bedömning måste vården i framtiden bättre kunna ta vara på det utrymme som 

finns för effektivisering med utnyttjande av evidensbaserad prevention, vård och behandling. De 

organisatoriska problemen med bristande samordning mellan olika vårdnivåer, huvudmän och 

personalkategorier måste åtgärdas. En viktig fråga blir om de ökade resurserna till primärvården kan 

bidra till ökad trygghet och kvalitet i vården av framför allt äldre människor. 

Befolkningens och patienternas tillfredställelse med sjukvården motsvarar Sveriges position i den 

ekonomiska jämförelsen med EU-länderna – en tiondeplats. De allt kortare vårdtiderna inom 

akutsjukvården, snabba utskrivningar och bristande samarbete mellan olika huvudmän, vårdnivåer 

och professioner har skapat en otrygghet och missnöje hos framför allt äldre och kroniskt sjuka 

patienter. Missnöjet hänger också samman med bristande tillgänglighet i vården. 

I Sverige finns till skillnad från Norge och Danmark ingen lagstadgad rätt för patienter att fritt kunna 

välja sjukhus eller specialistmottagning. Från och med juli 2001 finns dock en rekommendation från 

Landstingsförbundet att patienter med specialistsjukvårdsremiss skall kunna välja sjukhus och 

specialistmottagning var som helst i landet. 

För att mäta hur sjukhusens produktivitet påverkas av stordrift studerades resurs och produktionsdata 

från 11 länssjukhus och 17 länsdelssjukhus 1993. Vid jämförelse av kostnaden per 

33

vårdtillfälle fann man då extremvärden exkluderades inget samband mellan sjukhusens storlek och 

produktivitet. Fördelarna med stordrift skulle kunna vara att den ger möjlighet att slå ut fasta 

kostnader på större produktionsvolymer. Fasta kostnader kan vara kostnader för teknisk utrustning 

men även viss grundbemanning – exempelvis jourlinjer för läkare eller dygnet-runt-service på 

vårdavdelningar och akutmottagning. Stora produktionsenheter har också i större utsträckning 

möjlighet att utnyttja specialiserade resurser (utrustning eller arbetskraft) och de har större möjlighet 

att förhandla sig till förmånliga inköpspriser. Nackdelar med stordrift uppstår då organisationer blir 

svårare att styra ju större de blir, vilket kan leda till att ledningens kostnader för koordinering och 

kontroll ökar. 

En mycket ambitiöst upplagd litteraturstudie med syfte att kartlägga aktuella trender och visioner 

kring framtidens sjukhus har publicerats av SPRI. Efter en genomgång av tillgänglig nationell och 

internationell litteratur fann författarna mycket få förslag till lösningar på de problem som beskrivs och 

avsaknaden på visioner var uppenbar. Några gemensamma framtidsscenarier kunde dock skönjas. 

Med honnörsordet ”patienten i centrum” betonas betydelsen av att framtidens sjukhus erbjuder en 

mer mänsklig ”läkande miljö”. Då patienter och anhöriga får större kunskap och ställer större krav 

på vårdens utformning blir tillgänglighet och vårdmiljö allt viktigare. Utvecklingen mot allt mer öppen 

vård och dagkirurgi ökar behovet av vårdenheter dit patienterna kan föras då de inte behöver det 

högspecialiserade sjukhusets resurser (intensivvård eller operationsresurser). I USA talar man om 

”subacute care” för patienter som behöver tillsyn dygnet runt och som inte kan eller vill vårdas inom 

hemsjukvården. Akutsjukhusen kommer som en konsekvens av detta huvudsakligen att koncentreras 

kring akut- och intensivvård och den typ av högintensiv och tekniskt avancerad sjukvård som inte 

kan bedrivas i öppen vård. Detta kan leda till att sjukhusen får färre vårdplatser och därmed kan 

minska i storlek. Den tekniska utvecklingen, framför allt inom IT-området medger också en 

decentralisering av verksamheten och man ser ”medical campus” med centrumbildningar som 

alternativ till de stora sjukhuskomplexen. Samtidigt betonas betydelsen av flexibilitet. Framtidens 

sjukhusbyggnader måste gå att anpassa till den snabba utvecklingen inom medicinsk teknologi, till 

förändringar i resurs- och kompetensbehov och nya patientströmmar. För att möta framtiden krävs 

en generalitet i utformningen av lokalerna. Många äldre sjukhusbyggnader är idag inte alls lämpade 

för den verksamhet de skall hysa och man har tvingats anpassa verksamheten efter lokalerna i stället 

för tvärtom. Även om man bygger om på bästa sätt kan man enligt flera bedömare inte skapa lokaler 

med den teknikanpassning som krävs. Bygg nytt istället för att bygga om är det råd många ger i den 

aktuella litteraturen. 

I Landstingsförbundets sammanställning av sjukvårdshuvudmännens arbete med framtidens frågor 

har fokus varit på följande områden: medicinsk utveckling, prioriteringar, personal- och 

kompetensbehov, patientens ställning och strukturutveckling. Inom de aktuella områdena bedrivs en 

rad aktiviteter i de olika landstingen. Detta belyses i nedanstående sammanställning. 

Stockholms län 

Några större strukturförändringar är inte aktuella de närmaste åren. Sjukvårdsstyrelsernas ansvar för 

folkhälsoarbetet poängteras liksom arbetet att stärka patientens ställning i vården. 

Uppsala län 

Ett SBU/FoU-utskott har etablerats för att sprida kännedom om SBU: s rapporter. Inom ramen för 

fyrklöversamarbetet (samverkan mellan landstingen i Uppsala län, Gävleborg, Dalarna, Västmanland) 

34

har en gemensam ”klinik” etablerats för hjärtsjukvården. Flera projekt är under beredning. 

Samarbetsprojekt har inletts Uppsala/Örebroregionen för att möta framtidens personalbehov. 

Sörmland 

Landstinget samarbetar med landstingen i Uppsala och Örebroregionen. Personalförsörjningsprogram 

prioriteras. Prioriteringsdiskussioner förs och en central etisk kommitté bestående av läkare 

och politiker har bildats med rådgivande funktion i prioriteringsfrågor. En folkhälsoenhet har bildats 

för ökad satsning på folkhälsofrågor och patientens rättigheter i vården lyfts fram i en 

informationskampanj. Rådslag genomförs för att formulera visioner kring den långsiktiga utvecklingen 

av vården. 

Östergötland 

Forskningsrådet i Sydöstra Sverige (FORSS) är ett samarbete mellan landstingen i Jönköping, 

Kalmar, Östergötlands län och Hälsouniversitetet i Linköping. Det övergripande syftet är att 

åstadkomma en förstärkt regional samverkan särskilt inom kliniska patientnära problemområden. Det 

medicinska programområdet lyfts fram som ett instrument i prioriteringsarbetet. Samverkan mellan 

landstinget och kommunerna betonas. 

Jönköpings län 

Även i detta län betonas betydelsen av forskningsrådet FORSS. Ett vetenskapligt råd har också 

bildats med ansvar för forsknings och utvecklingsfrågorna i vården. En framtidsdialog har genomförts 

med engagemang av politiker, vårdpersonal och medborgare för att skapa en plattform för det 

fortsatta utvecklingsarbetet och ett samgående mellan sjukhusvården och primärvården. 

Visionsseminarier genomförs och en IT-plattform utarbetas i regionen i samarbete med landstingen i 

Jönköpings, Kalmar och Östergötlands län. 

Landstinget Kronoberg 

Utredningsförslag har lagts att koncentrera förlossningsverksamhet och akuta kirurgjouren till Växjö 

lasarett och avveckla dessa verksamheter vid Ljungby lasarett. Politiskt beslut om förändringen har 

inte kunnat fattas. 

Landstinget i Kalmar 

Program med utarbetande av vårdkedjor genomförs i samarbete mellan landstinget och kommunerna. 

Studiecirkelverksamhet och rådslag genomförs för att ge medborgarna möjlighet att 

tillsammans med politiker och verksamhetsföreträdare diskutera de framtida förutsättningarna för 

vården. 

Region Skåne 

Ett konsultföretag har genomfört en utredning där man föreslår att akutsjukvården koncentreras till 

färre akutsjukhus, att den elektiva operationsverksamheten förläggs till de mindre sjukhusen och att 

primärvården och närsjukvården vidareutvecklas. Inom ”Forum Skåne” har ett 50-tal företrädare för 

regionen, kommuner, fack, myndigheter och företag inom branscher som försäkring, vård och 

informationsteknologi för att skriva fram framtidsscenarier inom fem områden: vårdlogik, patientstyrd 

vård, kostnadsanalys, teknisk utveckling, finansieringsfrågor. 

Norra Hallands län 

35

Inga större strukturförändringar är aktuella. Aktuell sjukvårdsstruktur med två akutsjukhus behålls. 

Västra Götalandsregionen 

Regionala medicinska expertråd ansvarar för spridning av metodutvecklingsarbetet. Inom telemedicin 

bedrivs projekt för att utveckla de telemedicinska tillämpningarna regionalt och nationellt. 

Sjukvårdsstrukturen utvecklas med klargörande av rollfördelningen mellan regionens sjutton sjukhus 

indelade i fyra sjukhusgrupper. En särskild arbetsgrupp har tillsatts för att säkra den långsiktiga 

läkarförsörjningen. Projektet ”tillgänglighet” har startas för att öka tillgängligheten till regionens 

verksamheter. 

Landstinget i Värmland 

En vision ”Patienten i centrum” togs fram 1997 för att beskriva sjukvårdens förutsättningar. Visionen 

har legat till grund för det fortsatta arbetet med att hantera landstingets ekonomiska neddragningar. 

Landstinget i Örebro 

Sjukvårdsstrukturen utreds med målsättning att hitta funktionella samband mellan sjukhusvården och 

primärvården. I framtidsarbetet studeras bl.a. bassjukvårdens innehåll utifrån det lokala 

behovsperspektivet och det förebyggande hälsoarbetet. 

Landstinget i Västmanland 

Under 1990-talet genomgick sjukvårdstrukturen omfattande förändringar. Inför framtiden prioriteras 

bl.a. rekryteringsfrågorna. Inom projektet ”Framtid i vården” samarbetar landsting, 

länsarbetsnämnd, kommunförbundet Västmanland och Västerås stad för att attrahera nya grupper att 

arbeta inom vården. Visionsarbetet omfattar primärvårdens fortsatta utveckling och samverkan med 

sjukhusvården, närsjukvårdens organisation, vårdens tillgänglighet och kvalitet, personalutvecklingen, 

den medicinska kvaliteten i äldreboendet och samverkan med andra landsting. 

Landstinget i Dalarna 

Landstinget har fastställt ett hälsopolitiskt program där man betonar såväl inriktningen att förebygga 

sjukdom som att främja hälsa. Diskussioner förs med verksamhetschefer och beställare hur det 

hälsofrämjande perspektivet skall kunna implementeras i det konkreta sjukvårdsarbetet. I ett särskilt 

projekt utvecklas vårdkedjan primärvård – försäkringskassa – sjukvård. Ett datorbaserat 

kommunikationssystem utvecklas där medborgarna skall kunna kontakta vården för information och 

tidbokning och för att kunna nå sjukvårdspolitiker och tjänstemän. Ett mer långsiktigt arbete har 

påbörjats för att utveckla samarbetet med landstinget i Gävleborg och för att utarbeta en gemensam 

vision för hur hälso- och sjukvården skall kunna se ut år 2010. 

Landstinget i Gävleborg 

En prioriteringsmodell utarbetades 1995-1996 som skiljer sig från Prioriteringsutredningens då man 

grupperar sjukdomstillstånd och vårdinsatser separat. En etisk kommitté har tillsatts för att arbeta 

vidare med prioriteringsfrågorna. Betydelsen av det långsiktiga samarbetet med landstinget Dalarna 

för att utveckla sjukvårdsstrukturen betonas. 

Landstinget Västernorrland 

Behovet av samverkan mellan Norrlandslänen är tydligt. I projektet ”Norrsyn 2010- samverkan om 

framtidens vård” har landstingen i Västerbotten, Norrbotten och Jämtland diskuterat framtida 

36

samverkan och utveckling av vården. Gemensamma ansträngningar görs också för att möta framtida 

personal- och kompetensbehov. 

Jämtlands län 

”Visare Norr”, som är ett annat samverkansprojekt mellan de fyra norrlandslänen, Norrlands 

universitetssjukhus och Umeå Universitet anges som ett viktigt projekt som på sikt skall stimulera till 

en ökad samverkan mellan de aktuella landstingen. I projektet ”Hälso- och sjukvård i Norrland 

2010” skall en gemensam vision av regionsjukvårdens framtid formuleras och arbetsfördelningen 

mellan regions och länssjukhus tydliggöras. Inom ramen för programmet ”Ny hälso- och 

sjukvårdspolitik” skall politiker från landsting och kommuner gemensamt formulera de övergripande 

målen för sjukvården och dess resurstilldelning. 

Västerbottens landsting 

Västerbotten arbetar liksom de övriga norrlandslandstingen med en rad projekt med målsättning att 

stärka samverkan och skapa en förstärkt politisk regionsamverkan till en framtida region Norrland. 

Samtidigt utarbetas en vision om bassjukvården 2010 med lokal omsorg, vård och service vid fem 

ställen i länet. 

Norrbottens läns landsting 

Även här betonas arbetet med att öka samverkan mellan de fyra norrlandslänen för att klara 

framtidens resurs- och kompetensbehov inom vården. Ett större projekt där framtidens hälso- och 

sjukvårdsfrågor kallat ”Utmaningen” har påbörjats. 

37


Sjukvården genomgår en snabb strukturomvandling. Allt mer av den högspecialiserade slutenvården 

har övergått till öppenvård. Avancerade operationer görs i dagkirurgi, högspecialiserade 

utredningar och behandlingar vid dagvårdsavdelningar och kompetens- och resurskrävande 

insatser inom hemsjukvården. 

Den akuta vården har också blivit allt mer högspecialiserad. En centralisering av den avancerade 

akutverksamheten har genomförts för att möta behovet av specialistkompetens och 

tekniskt avancerade och dyra utredningsresurser. Samtidigt har försök med telemedicinsk 

teknik inletts för att decentralisera den vård som inte har detta resursbehov. 

Inom flertalet landsting planeras en ökad samverkan inom regionerna och med universitetssjukvården 

för att klara de framtida resurs- och kompetensbehoven. En ökad samverkan 

mellan lanstingen och ett fritt vårdval över landstingsgränserna understöds av regeringen. 

Inom flera landsting utnyttjas i allt större utsträckning privata vårdgivare. De etiska problem 

som kan uppkomma då privat produktion också leder till privat finansiering av vården diskuteras. 

En fortsatt förskjutning av ansvar och kostnader för vården i livets slutskede från 

landstingen till kommunerna förväntas ske. Resurserna och den medicinska kompetensen för 

vård av äldre och döende behöver förstärkas i den kommunala sjukvården. 

Patienternas ökade kunskaper och intresse att aktivt ta del i vårdfrågor blir allt tydligare. 

För att möta den växande obalansen mellan tillgängliga resurser, ökande behov och behandlings/vårdmöjligheter 

engageras i flera landsting medborgarna alltmer i prioriteringsdiskussioner 

och i arbetet med visioner kring utformningen av framtidens sjukvård. Bristande 

tillgänglighet och trygghet i vården, dålig samverkan mellan olika vårdgivare och avsaknad 

på strukturerade och utvärderade vårdprogram/vårdkedjor lyfts fram som allvarliga problem. 

Etiska råd och kommittéer bildas för att omsätta prioriteringskriterier i det praktiska 

arbetet. 

2. Stockholmsperspektivet 

Sjukvårdens organisation och utveckling i Stockholmsregionen har varit föremål för ett flertal 

utredningar under den senaste 10-årsperioden (se referenslistan). Nedan sammanfattas de bedömningar 

och förslag som framkommit i de refererade utredningarna. Den s.k. utvecklingsplanen 

och utredningen om ansvarsfördelningen mellan KS och HS för den högspecialiserade vården 

redovisas separat. 

För akutsjukvården har den politiska ambitionen sedan ett antal år varit att styra patientgrupper från 

akutsjukhusen samtidigt som en utbyggnad skett av den lokala sjukvården, bland annat i form av 

närakuter. Inom akutsjukvården har emellertid antalet läkarbesök vid akutmottagningarna ökat med 

38

4-5 % per år den senaste 10-årsperioden medan antalet akut inlagda patienter varit väsentligen 

oförändrat. En stor andel av de akut sökande vid sjukhusen (20-30 %) har inte ansetts vara i behov 

av akutsjukhusens resurser utan dessa patienter skulle lika väl eller bättre kunnat omhändertas inom 


Enligt de förslag som framtagits i utredningarna bör sjukhusen i större utsträckning än i dag 

reserveras för sådan vård där det krävs speciell utrustning och/eller kompetens. Akutmottagningarna 

måste inrikta sig på de patienter som är i behov av sjukhusens resurser. Idag engageras sjukhusens 

specialistläkare i en omfattande akut- och jourverksamhet vilket påverkar deras tillgänglighet inom 

den specialiserade vården. 

För att minska besöken på akutmottagningarna krävs ökat samarbete mellan akutsjukhusen, 

primärvården, jourmottagningarna och öppen specialistvård och en utbyggd sjukvårdsrådgivning. 

Öppen specialistvård och jourmottaningar utvecklas nu lokalt i länet i samarbete med externa 

vårdgivare. Där kan patienter få tillgång till specialistvård även utan tidsbeställning. 

Arbetet med att inordna de drygt 800 privata specialistläkarna, som ersätts enligt den nationella 

taxan på ett mer strukturerat sätt i sjukvårdens samlade organisation pågår. Under år 2000 har 

ytterligare vårdavtal tecknats med koppling till utvecklingen av närsjukvården. 

Samtidigt sker en utbyggnad av primärvården med fler husläkare och med utökad läkarmedverkan i 

sjukhemmen. Målsättningen är att förbättra tillgängligheten genom ökad telefontillgänglighet, fler 

hembesök, förstärkt sjukvård för de äldre, utökad hemsjukvård, utvecklad jourverksamhet m.m. I 

december 2000 fanns det 888 husläkarteam vilket är 20 fler än året innan. Antalet invånare per 

husläkare var 2048. Antalet läkarbesök i primärvården ökade under året med ca 4 %. 

Den planerade vårdens närhet och tillgänglighet bedöms ha stor betydelse för om patienterna väljer 

att söka vård akut. Detta gäller såväl för primärvården som den planerade sjukhusvården där låg 

tillgänglighet och långa väntelistor leder till ökat akutsjukvårdsbehov. Utvecklingen av den planerade 

vården anses därför ha stor betydelse för det akuta omhändertagandet. Målet skall vara att 

patienterna i så hög utsträckning som möjligt får rätt omhändertagande vid första vårdkontakt. 

Genom utbyggnad av primärvård och hemsjukvård kan ”onödiga” besök vid akutmottagningarna 

undvikas för gamla patienter med kroniska sjukdomar och återkommande vårdbehov. 

Med välfungerande primärvård på dagtid skulle behovet av insatser på jourtid minska. Förändrat 

arbetssätt och utvecklad organisation kan innebära att primärvården och geriatriken tar hand om 

många av dem som idag söker till akutmottagningarna. Det ger möjlighet att koncentrera 

akutverksamheten vid sjukhusen till färre ställen, särskilt nattetid. I dag upprätthålls verksamheten av 

ett mycket stort antal jourlinjer och dessa skulle kunna reduceras. Det krävs samverkan mellan 

sjukhusen och mellan specialiteterna för att optimera jourlinjerna vid sjukhusen. 

Mellan 1987 och 1996 har antalet personer vårdade i sluten vård som rapporterats p.g.a. missöden 

och komplikationer i vården ökat från 125 till 212 personer per 100 000 invånare. Denna ökning 

beror troligen i första hand på att fler avancerade operationer genomförs, att fler äldre opereras och 

att allt fler sjukhus rapporterar ett större antal av sina komplikationer. 

39

Utvecklingsplanen 

Mot bakgrund av krav på omfattande kostnadssänkande åtgärder och ett totalt effektiviseringsbehov 

motsvarande 2,9 mdkr presenterades maj 1996 den s.k. utvecklingsplanen för hälso- och 

sjukvården i landstinget. Flera skäl angavs för en ny struktur av akutsjukvården 

• krav på sänkta kostnader med 20 % 

• ökat vårdbehov på sikt 

• den medicinska och tekniska utvecklingen 

• ökat ansvar för primärvården och geriatriken 

• koncentration inom vissa områden ger ekonomi och kvalitet 

I slutrapporten sammanfattades ett antal riktlinjer avseende i första hand funktion och kvalitet i det 

akuta omhändertagandet. Bland annat betonades att sjukhusen i större utsträckning måste reserveras 

för sådan vård där det behövs speciell utrustning och/eller kompetens. 

Följande riktlinjer angavs 

• akutsjukhusens akutmottagningar avlastas - primärvården tar ett ökat ansvar 

• akutsjukhusens slutna vård avlastas - avancerad hemsjukvård byggs upp och slutenvårdsplatser 

reduceras 

• den högspecialiserade vården koncentreras till KS och HS. 

• tydligare ansvarsfördelning mellan universitetssjukhusen. 

• omvandling av Danderyd och Södersjukhuset till bassjukhus för akutsjukvård. 

• omvandling av Löwenströmska och Nacka sjukhus till närsjukhus för den lokala befolkningen. 

Ett viktigt syfte med förslaget var att akutsjukhusen efter omstruktureringen skulle ha ett efter 

sjukvårdsbehovet bättre anpassat utbud av sjukvård och vara ekonomiskt bärkraftiga enheter. Den 

akuta sjukvården skulle bedrivas på två vårdnivåer – bassjukvårdsnivå och universitetsjukhusnivå. 

Därutöver skulle lokala sjukhus (närsjukhus) finnas. Med bassjukvård avsågs i stort sett verksamhet 

inom internmedicin, allmän kirurgi, ortopedi, kvinnosjukvård och akutmottagning dygnet runt. 

Universitetssjukhusen skulle även fortsättningsvis bedriva bassjukvård för sin närbefolkning men 

samtidigt få ett ökat ansvar för högspecialiserad vård. Karolinska sjukhuset fick enligt förslaget ett 

ökat ansvartagande för följande verksamheter som skulle läggas ned vid Danderyds sjukhus och 

Södersjukhuset: urologi, reumatologi, barnmedicin, neurologi, öronsjukvård, njurmedicin, onkologi, 

plastikkirurgi och handkirurgi. På motsvarande sätt fick HS förändrade och utökade uppgifter för 

flera verksamheter som skulle läggas ned vid Södersjukhuset: urologi, reumatologi, neurologi, 

öronsjukvård, onkologi och lungmedicin. 

Avsikten med denna arbetsfördelning var enligt förslaget att universitetssjukhusen bättre skulle kunna 

utnyttja sina resurser som spetskompetens och avancerad utrustning. Genom koncentration av 

högspecialiserad vård skulle även förutsättningarna för forskning, utveckling och utbildning stärkas. 

Omställningen skulle ge högre kvalitet, bättre ekonomi och ökad utvecklingspotential. 

40

Andra alternativ till omstrukturering diskuterades. Ett alternativ var en kraftig reducering (halvering) 

av SÖS. Fördelen med ett sådant förslag var att de investeringar som nödvändigtvis måste göras vid 

SÖS kunde reduceras kraftigt. Mot förslaget talade att SÖS ur befolkningstäthetssynpunkt finns i 

centrum av länet och att en reducering av SÖS skulle ha inneburit att Nacka sjukhus behövt utvidga 

sitt uppdrag. Dessutom skulle en reducering av SÖS, mot bakgrund av de stora volymer av patienter 

som vårdas vid SÖS, krävt en kraftig expansion av HS och/eller S:t Göran. 

Att kraftigt reducera verksamheterna vid de båda universitetssjukhusen diskuterades också. 

Åtgärder av det slaget bedömdes dock vara så genomgripande och omfattande att de inte kunde 

realiseras inom överskådlig tid. 

Organisation av akut omhändertagande diskuterades särskilt i förslaget. I utvecklingsplanen framhöll 

man att den allmänna utvecklingen nationellt och internationellt talade för att akutverksamheten borde 

koncentreras till färre större enheter för att ge bättre kvalitet och effektivitet. Med nedläggningen av 

Nacka och Löwenströmska begränsades antalet akutmottagningar till sju, men på sikt borde fyra- 

fem akutmottagningar vara tillräckligt för att täcka behoven. En sådan utveckling skulle dock 

förutsätta att primärvård och geriatrik uppfyllde utvecklingsplanens intentioner med att avlasta 

sjukhusens akutmottagningar. 

En avveckling av akutmottagningen på något av de större akutsjukhusen skulle samtidigt innebära att 

uppgiften för sjukhuset i grunden förändrades. En avveckling av akutmottagningen på ett av 

universitetssjukhusen skulle dessutom fundamentalt ändra villkoren för sjukhuset avseende utbildning 

och forskning. 

I utvecklingsplanen diskuterades om akut omhändertagande vid KS (som är det mest kompletta 

sjukhuset för akutfall) skulle kunna begränsas till enbart svårt sjuka och skadade – d.v.s. patienter 

som införs med ambulans med blåljus (prioritet 1). 

Ansvarsfördelning mellan KS och HS (Dahlgrens rapport) 

I anslutning till utvecklingsplanen erhöll Sven Dahlgren ett utredningsuppdrag av dåvarande 

sjukhusstyrelsen att i samråd med HSN och KI lämna förslag till landstingsstyrelsen om en tydligare 

ansvarsfördelning mellan KS och HS för den högspecialiserade vården. I uppdraget sades: 

• En samordning bör ske av den högspecialiserade vården vid HS och KS. Därvid bör också 

beaktas närheten till och möjligheten av samverkan med Akademiska sjukhuset i Uppsala. 

En sådan samordning skulle göra det möjligt att koncentrera vissa högspecialiserade 

verksamheter och undvika att bygga upp nya parallella kompetenser där de små volymerna 

inte motiverar fler enheter. 

• Verksamhetsinriktningen bör vara att HS och KS fungerar som ett samordnat universitetssjukhus, 

placerat på två ställen. HS och KS skulle ses som en gemensam och samlad 

resurs i länets sjukvård. 

Högspecialiserad vård definierades i Dahlgrens rapport som: 

• verksamhet som är inriktad på diagnostik och/eller behandling av relativt sällsynta sjukdomar, 

sjukdomsproblem eller skador, och därför kräver nästan hela eller hela landstingets 

41

upptagningsområde för att säkra tillräckligt patientunderlag. Verksamheten går ofta under 

beteckningen lågfrekvent verksamhet 

• verksamhet som kräver speciell kompetens och/eller specialutbildad personal 

• verksamhet som fordrar relativt stora investeringar i specialutrustning och/eller särskilda 

lokaler 

Ovanstående kriterier innebar att vissa högt specialiserade verksamheter i sin helhet kunde betecknas 

som högspecialiserade. Inom andra verksamheter, där större eller mindre del är av basal karaktär, 

kunde det finnas diagnostiska eller terapeutiska åtgärder som var högspecialiserade. 

Utredningens förslag sammanfattades i följande sammanställning som angav i vilken grad den 

högspecialiserade vården borde kunna koncentreras till något av de båda universitetssjukhusen. 

Vissa områden (kursivt markerade) var redan eller förväntades genom utvecklingsplanen bli 

fördelade på respektive sjukhus. 

Följande verksamheter föreslogs i sin helhet finnas i princip på ett av sjukhusen – eventuellt med en 

satellitenhet på det andra sjukhuset 

verksamhet på HS verksamhet på KS 

hematologi endokrinologi (medicinsk och kirurgisk) 

infektionssjukvård hud- och könssjukvård 

HIV/AIDS-sjukvården onkologi 

klinisk bakteriologi thoraxkirurgi 

klinisk farmakologi öron-näsa-halssjukvård 

klinisk virologi handkirurgi 

njursjukvård klinisk genetik 

tal- och röstrubbningar neurokirurgi 

centrum för metabolism plastikkirurgi 

centrum för ryggkirurgi barnkirurgi 

ögonsjukvård brännskadevård 

transplantationskirurgi 

Följande verksamheter föreslogs få den högspecialiserade vården samlad till ett av sjukhusen och det 

andra sjukhuset skulle i princip endast kvar länssjukhusverksamhet 

verksamhet med tyngdpunkt på HS verksamhet med tyngdpunkt på KS 

gastroenterologi (med och kirurgisk) hörselvård 

transfusionsmedicin kardiologi 

klinisk neurofysiologi 

kärlkirurgi 

neurologi 

reumatologi 

sjukhusfysik 

42

Följande verksamheter bedömdes innehålla såväl basal som högspecialiserad vård på båda 

sjukhusen - barnmedicin, kvinnosjukvård, ortopedi, urologi, medicinsk radiologi, klinisk patologi och 

cytologi, klinisk fysiologi. 

Följande verksamheter bedömdes ej bli påverkade av föreslagen koncentration – lungmedicin, 

klinisk kemi, klinisk immunologi. 

Följande verksamheter skulle påverkas av ett eventuellt samarbete med Akademiska sjukhuset i 

Uppsala - barnkirurgi (KS), brännskadevård (KS), neonatal intensivvård (KS), onkologi (KS), 

transplantationskirurgi (HS). 

Enligt Dahlgrens förslag borde slutmålet för samordning av HS och KS vara en gemensam 

sjukhusledning och gemensamma kliniker. Med gemensam ledning skulle det bli lättare att genomföra 

föreslagen koncentration och finna ytterligare förslag till koncentration. Samtidigt skulle en gemensam 

ledning över de båda sjukhusen skapa bättre förutsättningar för gemensam klinikorganisation och 

kunna förhindra att högspecialiserad verksamhet tas upp på nytt vid en klinik av huvudsakligen 

länssjukhuskaraktär vid något av sjukhusen.. 

En gemensam sjukhusledning i vilken också KI är representerat skulle också ge de bästa förutsättningarna 

för att skapa ett gemensamt universitetssjukhus som skulle kunna bli det största och 

starkaste i landet. Sjukhuset skulle bli landets största kompletta universitetssjukhus 

och därmed såväl nationellt som internationellt konkurrenskraftigt. Om KI gjorde en motsvarande 

organisation av sina institutioner skulle forsknings- och utvecklingsresurserna kunna samordnas på ett 

för forskningen mycket gynnsamt sätt. 

Förutsättningar för att skapa ett gemensamt universitetssjukhus KS-HS med gemensam ledning och 

gemensamma kliniker bedömdes dock inte föreligga 1996. I stället föreslogs att de båda sjukhusen 

behöll sin aktuella struktur med separata sjukhus, sjukhusledningar, divisioner och kliniker men att 

sjukhusstyrelsen tillskapade en strukturledningsgrupp för de båda sjukhusen i vilken KI var 

representerat. En styrning av strukturen på de båda sjukhusen skulle enligt förslaget underlättas om 

man kunde skapa likartade divisioner vid de båda sjukhusen. När sjukhusen stabiliserats med 

avseende på organisation och budget skulle samordningen fördjupas. 

43


Sjukvårdsstrukturen i Stockholms läns landsting har under de senaste 15 åren förändrats på 

ett genomgripande sätt. Samtidigt som befolkningen ökat med ca 200 000 invånare har antalet 

akutsjukhus minskat från 11 till sju genom nedläggningen och omdaningen av Sabbatsbergs 

sjukhus, Nacka Sjukhus, Löwenströmska Lasarettet och S: t Eriks sjukhus. Universitetssjukvården 

har profilerats vid Huddinge Universitetssjukhus och Karolinska sjukhuset. 

Södersjukhusets och Danderyds sjukhus status som utbildnings- och forskningssjukhus har 

omprövats. Samtidigt har Södersjukhusets och Danderyds sjukhus roll som högspecialiserade 

sjukhus utretts och vissa specialiteter har överförts till Karolinska sjukhuset respektive Huddinge 

Universitetssjukhus. 

Den bristande tillgängligheten inom primärvården och sviktande medicinskt stöd och kompetens 

inom kommunernas äldrevård har resulterat i hög belastning på akutsjukvården. Då 

det samtidigt varit en bristande samverkan mellan olika vårdgivare och ibland avsaknad på 

strukturerade vårdprogram och vårdkedjor har kostnadseffektiviteten och resursutnyttjandet 

i vården varit suboptimal. 

Aktuell sjukvårdsproduktion – utbud 

Den samlade produktionen 

Utbudet av sjukvård påverkas av politiska beslut och finansieringsmöjligheterna. En annan avgörande 

faktor är tillgången på utbildad personal. Inom SLL finns sju akutsjukhus varav HS och KS är 

universitets och regionsjukhus. I angränsande landsting finns Uppsala Akademiska sjukhuset samt 

Universitetssjukhuset i Linköping. Sjukhusen i närområdet samverkar inom många områden, men 

konkurrerar också inom flera verksamheter, både om patienter, personal och vårdutbud. 

Marknadsandelar 

Marknadsandelar för Stockholmspatienter exkl. geriatrik för år 2000. 

KS 32,6 % 

HS 22,9 % 

SÖS 15,2 % 

DS 10,1 % 

S:t Göran 7,7 % 

StSs 3,6 % 

NtSs 2,4 % 

S:t Erik 2,4 % 

övriga sjh 3,5 % 

44

Vårddagar och vårdtillfällen 

Produktionen inom Stockholms läns landsting 1995 - 2000 uttryckt i vårddagar och vårdtillfällen 

fördelat på vårdgren var 

fasta vårdplatser vårddagar intagna 

1995 2000 1995 2000 1995 2000 

medicinsk vård 1 685 1 199 537 732 428 538 95 477 92 880 

kirurgisk vård 1 897 1 352 533 197 439 697 124 341 114 704 

barnsjukvård 327 221 101 138 92 958 18 088 17 070 

geriatrisk vård 1 132 1 300 505 248 387 735 27 445 23 294 

Medelvårdtiden per vårdtillfälle var år 2000 för medicin 4,5 , kirurgi 3,9, barnsjukvård 4,9 och 

geriatrik 16,9 dagar. 

Vårdplatser 

Antalet vårdplatser efter vårdgren, specialitet och sjukhus fördelades år 2000 enligt 

KS HS SÖS DS StSs NtSs S:tG totalt 

medicinsk vård 312 295 188 185 67 40 112 1 199 

kirurgisk vård 425 186 274 210 88 40 129 1 352 

barnsjukvård 146 31 44 - - - - 221 

övrigt 53 128 24 5 - - - 210 

totalt vpl akutsjv 936 640 530 400 155 80 241 2 982 

dagvårdspl 134 47 34 65 18 - 17 315 

tekn vpl (akut/iva) 95 42 56 76 9 11 26 315 

Den akuta vården 

Akuta mottagningsbesök 

Befolkningen i landstinget ökade under perioden 1996-2000 med 4 % och uppgick 2000 till 1 823 

000 invånare. Samtidigt ökade antalet akutbesök med 24 % från 413 000 (1996) till 511 000 

(2000). Detta motsvarar för år 2000 i genomsnitt 0.28 akutbesök/invånare och år. Ett litet antal 

patienter (0.5 %) svarar för 10 % av besöken och 5 % av patienterna för 25 % av besöken. 

Nära 20 % av de vårdsökande vid akutmottagningarna var under 18 år, 55 % 18 - 64 år, 15 % 65- 

79 år och 10 % över 80 år. Av de akut inlagda patienterna utgjorde åldersgruppen under 18 år 9 %, 

18-64 år 40%, 65-79 år 27 % och äldre än 80 år 24 %. 

45

1996 2000 förändring 

1996-2000 

invånare 1.750.000 1.823.000 + 4 % 

vårdtillfällen akutsjukhusen totalt 214 867 209 942 - 2 % 

akuta 155 993 158 463 + 2 % 

akutbesök akutmottagning 413 000 511 000 + 24 % 

inläggningar 111 000 116.000 + 5 % 

Enligt Socialstyrelsens prospektiva undersökning görs hälften av besöken vid sjukhusen på kvällar 

och helger - d.v.s. närmare 250 000 besök. Detta innebär att av 350 000 besök utanför kontorstid 

görs en fjärdedel inom primärvården och tre fjärdedelar vid sjukhusen. När det gäller barn är 

andelen inom primärvården större. Ungefär 35 % av patienterna söker kvällstid (16-24) och 10-15 

% nattetid (kl 00-08). Sammanlagt vid alla de somatiska akutmottagningarna i landstinget söker 

endast 40 - 60 patienter nattetid mellan kl 00 och 06. 

En fjärdedel av samtliga akutpatienter inkommer med ambulans, vanligast till internmedicin. Av 

patienter äldre än 80 år inkommer 40 % med ambulans. 

Ambulanstransporterna till resp sjukhus 2001 fördelades enligt 

KS ALB HS SÖS DS StSs NtSs S:tG Sachs totalt 

prio1 7549 2253 5168 11496 4071 2159 1155 7245 551 41647 

totalt 17746 3462 14792 26928 12756 5110 3134 18339 719 102986 

Hälften av de akutsökande får läkarkontakt inom en timme och 75 % inom två timmar. På grund av 

flaskhalsar - framför allt väntetid på röntgenundersökning - uppgår den genomsnittliga vistelsetiden 

på akutmottagningarna till 3.5 timmar. 

Nästan var tredje patient som söker akutmottagningarna genomgår akut röntgenundersökning. 

Vanligast är röntgenundersökning bland ortopedpatienter (ca 50 %) följt av kirurgi (30 %) och 

medicin (20 %). Röntgenundersökningar är lika vanliga bland de som sänds hem som för de som blir 

inlagda. Bland de hemsända dominerar skelettundersökningar (ca 80 % av undersökningarna). 

Akuta vårdtillfällen 

Under perioden 1996- 2000 minskade det totala antalet vårdtillfällen med drygt 2 % samtidigt som 

antalet akuta vårdtillfällen ökade med nära 2 %. Andelen inlagda patienter minskade från 26,6 % till 

22,7 % och uppgick 2000 till 116.000 vilket motsvarar 0.06 akuta inläggningar/invånare och år. 

Bland de inlagda dominerade de äldre åldersgrupperna, 51 % var äldre än 65år. 

46

Samtidigt ökade de akuta vårdtillfällena som andel av det totala antalet vårdtillfällen med nära 3 % 

och utgör nu 74 % av samtliga vårdtillfällen vid Stockholmssjukhusen. De inskrivna patienterna 

fördelades enligt Socialstyrelsens studie på intagningsavdelning (34 %), vårdavdelning (55 %), 

hjärtinfarktavdelning (7 %) och intensivvårdsavdelning (4 %). Av de inskrivna patienterna blev 4 % 

opererade inkomstdygnet. 

Antal besök på sjukhusens akutmottagningar och andel inlagda per sjukhus 1996 och 2000 

(inkl ögonsjukvård) 

1996 2000 

besök inlagda % besök inlagda % 

SÖS 110 493 30 277 27.4 105 944 30 241 28.5 

DS 43 578 14 921 34.2 50 717 16 211 32.0 

KS (inkl ALB) 99 824 20 475 20.5 126 578 23 226 18.3 

HS 58 156 18 944 32.6 104 809 19 597 18.7 

S:tG 43 503 13 481 31.0 50 416 14 553 28.9 

StSs 21 901 6 381 29.1 30 570 6 876 22.5 

NtSs 14 887 4 713 31.7 17 789 4 881 27.4 

S:t E 10 486 68 0.6 24 408 134 0.5 

Löw 10 234 2 172 21.2 

Summa 413 062 111 432 27.0 511 231 115 719 22.6 

Anledningen till att andelen inlagda patienter varierar mellan sjukhusen är huvudsakligen 

verksamheternas olika karaktär med olika specialitetsinnehåll. 

Besöken och antalet inlagda fördelade sig enligt tillgänglig statistik på de olika specialiteterna enligt 

följande. Inom intermedicin läggs 43 % av de akutsökande in för sluten vård, neurologi och 

kardiologi vardera 34 %, infektion 30 %, kirurgi 25 %, gynekologi 15 % och ortopedi 13 %. 

Samtidigt som antalet akutbesök ökade med 19 % ökade antalet inlagda med 4 %. 

Jour och beredskap vid akutsjukhusen 

En aktuell sammanställning av landstingets samtliga jour- och beredskapslinjer visar att kl 03 en 

vardagnatt har Stockholmssjukhusen sammanlagt mer än 80 sjukhusbundna jourlinjer och ett 100-tal 

beredskapslinjer och av jourlinjerna är 45 förlagda till HS och KS och av beredskapslinjerna är 74 

förlagda till dessa båda sjukhus. 

Vid Socialstyrelsens v 20 utredning fann man att i drygt 6 % av fallen konsulteras annan specialitet 

vid besöket på akutmottagningen. Vanligast är konsultationer mellan kirurgi, ortopedi, gynekologi 

och medicin. Bakjour (beredskapsjour) konsulteras i endast knappt 2 % av fallen och i flertalet fall 

endast med telefonkontakt. 

Akutbesök vid närakut 

47

Vid de friliggande akutmottagningarna inkl Cityakuten ("närakuterna") och primärvårdens 

jourmottagningar genomfördes 2000 ca 235 000 akutbesök. (0.13 akutbesök/invånare och år). 

1996 2000 förändring 1996-2000 

invånare 1.750.000 1 823 000 + 3 % 

primärvårdens jourmott 109.000 154 000 

"närakut" inkl Cityakuten 69.400 79 866 

totalt 192.400 233.866 + 21 % 

Aktuell statistik från år 2000 för de friliggande akutmottagningarna (Cityakuten, Dalen, Järva, 

Sabbatsberg och Danderyds barnakutmottagning) visar följande specialitetsfördelning av besöken. 

Internmed 15 839 

Hud- och kön 1 794 

Allmän kir 22 099 

Ortopedi 6 513 

Urologi 17 

Gynekologi 876 

Ögonsjukvård 3 759 

Öron-näsa-hals 19 540 

Pediatrik 9 429 

Totalt 79 866 

Under sommarperioderna 2000 – 2001 har projekt genomförts vid HS med s.k. ”lättakut” under för 

att avlasta akutmottagningen. Till lättakuten, som var lokaliserad i anslutning till den reguljära 

akutmottagningen, sorterades patienter av prioritetsgrupp 3 – d.v.s. patienter som ej var 

allmänpåverkade och patienter som skulle kunnat hänvisas till annat omhändertagande (planerat eller 

inom primärvården). Målsättningen med projektet var att avlasta akutmottagningen och ge patienter 

med lättare skador och mindre allvarliga sjukdomstillstånd ett snabbare och effektivare 

omhändertagande. 

Vid lättakuten omhändertogs under de aktuella sommarperioderna ca 25 % av alla sökande vid 

akutmottagningen. Endast en mycket liten andel patienter (< 5 %) vidareremitterades till den 

ordinarie akutmottagningen för vidare handläggning. 

Intensivvård 

Patienterna som vårdas på en intensivvårdsavdelning (IVA) representerar ett stort antal diagnoser. 

Indikationerna för inläggning på IVA och fortsatt IVA-vård finns definierade i Svensk Förening för 

Anestesi och Intensivvårds riktlinjer: Patienten ska ha en, hotande eller manifest, akut svikt i en eller 

flera vitala funktioner. Tillståndet skall vara potentiellt reversibelt (eller åtgärdbart med t ex 

transplantation); patienten skall med andra ord inte vara terminalt sjuk. Patienten skall inte 

uttryckligen ha undanbett sig intensivvård. Vårdbehovet skall inte kunna tillgodoses på annan 

vårdnivå. 

48

Vanligen ses kronisk andningssvikt, allvarlig lunginflammation, allergisk reaktion, oklar 

medvetslöshet, förgiftningar, grav hjärtsvikt, blodförgiftning, cirkulationsvikt, leversvikt, njursvikt, 

grava vätskebalansrubbningar, neurologiska patienter med permanent respiratorbehov och 

bukspottkörtelinflammation. Efter olyckor inkommer patienter med multitrauma, allvarlig fraktur, 

rökskada, kemisk skada och lindrig brännskada. 

Inom ramen för IVA:s ansvar finns även det postoperativa omhändertagandet efter kirurgi i form av 

uppvakningsavdelning (6-8 tim), postoperativ avdelning (< 24 tim) samt postoperativ vård på IVA 

(> 24 tim). Behovet av postoperativ IVA-vård beror såväl på ingreppets art som på patientens ålder 

och övriga komplicerande sjukdomar (totalbilden definieras av anestesiologen som ASA-klass). 

Vanligen krävs IVA-vård efter stor tarm- och pankreaskirurgi, esophaguskirurgi, komplicerad 

aortakirurgi och levertransplantation, neurokirurgiska och thoraxkirurgiska operationer och vid 

allvarliga postoperativa komplikationer. 

I Stockholmsregionen finns 7 akutsjukhus med intensivvårdsavdelningar. KS har sex intensivvårdsavdelningar 

- allmän-IVA, thorax-IVA, brännskadeavdelning, neuro-IVA, barn-IVA samt 

neonatal-IVA. HS har två enheter - allmän-IVA och thorax-IVA liksom SÖS som har medicinsk- 

IVA samt kirurgisk-IVA. S:t Göran och DS har vardera en allmän-IVA medan NTS och STS har 

integrerade IVA och HIA (hjärtintensivvårdsavdelning), vilket är optimalt för att samutnyttja personal 

och lokalresurser. Förutom akutsjukhusen har Ersta sjukhus som bedriver elektiv kirurgi en avdelning 

för postoperativ vård och intensivvård. 

Sammanlagt finns för närvarande 43 allmänna IVA-platser för vuxna i Stockholmsregionen vilket 

motsvarar 4-8 IVA-platser/sjukhus. Det tillgängliga antalet IVA platser är som regel lägre p.g.a. 

bristen på IVA utbildade sjuksköterskor. För den mer långsiktiga planeringen sker transporter dagtid 

av stabila IVA-patienter mellan Stockholms intensivvårdsavdelningar för att utnyttja lediga platser. 

Till förfogande finns en IVA-ambulans (måndag-lördag 07-22, söndag 07-18) med viss IVAutrustning 

och IVA-personal från avsändande sjukhus medföljer. 

Andelen IVA-platser (tekniska platser) har tidigare utgjort ca 1 % av ett sjukhus vårdplatser, men 

procentsatsen och efterfrågan har ökat vilket beror på ett flertal faktorer: minskat antal 

sjukhusvårdplatser generellt, inneliggande patienter blir allt sjukare, mer avancerad sjukvård, mer 

avancerad kirurgi, mindre möjlighet att ha svårt sjuka patienter på vårdavdelningarna p.g.a. 

personalbrist, mer inhyrd personal utan specialistkunskaper. Dessutom efterfrågas idag IVA-vård av 

allt äldre patienter, vilka kräver längre vårdtid jämfört med yngre patienter, t ex respiratorbehandling 

av en svårartad lunginflammation. 

Detta innebär att det totala platsantalet vid akutsjukhusens intensivvårdsavdelningar nu är otillräckligt 

vilket resulterar i ständigt återkommande problem i det akuta omhändertagandet av svårt sjuka och 

skadade. Då patienter skall överföras från akutrum till IVA-vård finns vanligen ingen IVA-plats 

ledig. IVA-personalen tvingas i denna situation friställa en plats genom att skicka den minst 

intensivvårdskrävande patienten till vårdavdelning, vanligen är en sådan ”buffertpatient” redan utsedd 

av ansvariga läkare så att en akut förflyttning snabbt kan ske. Om ingen patient kan förflyttas 

används UVA/Postop som tillfällig lösning. När den nya patientens akuta omhändertagande är 

åtgärdat anestesiologiskt försöker anestesijouren att akut transportera en stabil och okomplicerad 

49

IVA-patient till en annan IVA i regionen. Systemet är otillfredställande då det medför medicinska 

risker vid själva transporten, tempoförlust i vården, extra sjuksköterske/läkararbete för transporterna 

samt obehag och oro för patienter och anhöriga. 

Antalet kroniskt respiratorberoende patienter (t ex polio- och ryggmärgskadade patienter) ökar 

generellt i landet med 10 % per år. I Stockholm fungerar inte denna vårdkedja optimalt och 

patienterna vårdas därför under lång tid på IVA. Detta försvårar den redan besvärliga IVAplatsbristen. 

I en väl utformad vårdkedja för dessa patienter skulle det finnas speciellt inriktade 

avdelningar för kroniskt respiratorberoende patienter med rehabiliteringsprogram. 


Antalet vårdplatser inom akutsjukvården har under en 10-årsperiod minskat med 55 % och 

vårddagarna med drygt 42 % samtidigt som antalet intagna varit väsentligen oförändrat. 

Medelvårdtiden är nu 4,5 dagar för medicinsk vård och 3,9 för kirurgisk vård. De akuta 

vårdtillfällenas andel ökar (3 % ökning 1996-2000) och utgör nu cirka 75 % av samtliga 

vårdtillfällen. Samtidigt ökar besöken vid akutmottagningarna än mer (24 % 1996-2000). 

Akutverksamheten vid sjukhusen engagerar mer än 80 sjukhusbundna jourlinjer och 110-120 

beredskapsjourlinjer nätter och helger. De båda universitetssjukhusen svarar för mer än 

hälften (56 %) av landstingets sjukvårdsproduktion. 

Belastningen på sjukhusens akutmottagningar är hög och brist föreligger på slutenvårdsplatser 

och intensivvårdsplatser vid akutsjukhusen. 

Producenter – verksamhetsidé och strategi 

Karolinska sjukhuset 

Karolinska sjukhuset (KS) bedriver sjukvård inom SLL och som universitetssjukhus forsknings-, 

utvecklings och utbildningsverksamhet inom KI. Sjukvårdsproduktionen för SLL utgör 71 % av KS 

intäkter och rikssjukvården samt vård till utländska medborgare 5 % av vårdintäkterna. Under år 

2001 hade KS en total marknadsandel inom SLL om 33 %. Sjukhuset har avtal med hälso- och 

sjukvårdsnämnden (HSN) beträffande ersättning för forskning, utveckling och utbildning. Cirka 

hälften av dessa medel utgör statsbidrag enligt ALF-avtalet. Ersättningen utgör drygt 7 % av 

totalintäkterna. Övriga intäkter (försäljning av vårdtjänster, anslag etc) svarar för 17 % av 

omsättningen. 

Profilområden är bl.a. diabetes, inflammation, onkologi, hjärnan och nervsystemets sjukdomar samt 

”imaging”. 

50

Huddinge Universitetssjukhus 

Huddinge Universitetssjukhus (HS) bedriver sjukvård inom SLL och som universitetssjukhus 

forsknings-, utvecklings och utbildningsverksamhet. Sjukvårdsproduktionen för SLL utgör 65 % av 

HS intäkter varav SVSO svarar för nära 90 %. Rikssjukvården samt vård till utländska medborgare 

uppgår till 7 % av vårdintäkterna. Under år 2001 hade HS en total marknadsandel inom SLL om 22 

% fördelad på slutenvård 21 % och öppen vård 26 %. Sjukhuset har avtal med hälso- och 

sjukvårdsnämnden (HSN) beträffande ersättning för forskning, utveckling och utbildning. Cirka 

hälften av dessa medel utgör statsbidrag enligt ALF-avtalet. Ersättningen utgör 6 % av totalintäkterna 

. Övriga intäkter svarar för 22 % av omsättningen. 

Sjukhuset har en central roll i satsningarna på Södertörn i samverkan med forskningsparken och 

forskningsstiftelserna i Novum, Karolinska Institutets södra campus, Södertörns högskola och KTH. 

Bland särskilt betydelsefulla satsningar 2001 kan nämnas uppbyggnad av spetskompetens inom 

molekylär genetik, utveckling av gen- och cellterapi, inrättande av centrum för infektionsmedicin och 

diagnostik och behandling av demens. 

Danderyds sjukhus 

DS är ett universitetsanknutet akutsjukhus med huvudsaklig inriktning på internmedicin, allmän 

kirurgi, ortopedi, obstetrik och gynekologi. Sjukhuset erbjuder specialistvård med inriktning på de 

stora sjukdomsgrupperna. Sjukhuset har spetsfunktioner som en rikstäckande andningsdispensär, 

Stockholms största klinik för rehabilitering av hjärnskadade och en av Sveriges största talkliniker. 

Som nischverksamheter anges i verksamhetsplan 2002 matstrupsoperationer, komplicerade 

höftplastiker, arytmibehandling och avancerad anginabehandling. Sjukhustes verksamhet skall 

präglas av kvalitetstänkande, omtanke om människan och en ledande roll inom patientnära klinisk 

forskning. Sjukvård och forskning skall hålla hög internationell klass. 

Med patienternas fria val upplever sjukhuset en konkurrenssituation dels mot andra sjukhus (främst 

S:t Göran och KS) men kanske främst mot närsjukhus och privata vårdgivare inom ortopedi, kirurgi 

och gynekologi. 

Södersjukhuset 

Södersjukhuset är ett universitetsanknutet akutsjukhus med huvudsaklig inriktning på akut 

omhändertagande och vård vid folksjukdomar. Sjukhuset har norra Europas största akutmottagning 

och en speciell organisation för prehospital vård och ambulanssjukvård. Fr.o.m. 2001 svarar 

sjukhuset också för bemanning av ambulanshelikoptrarna. Förlossningsverksamheten är en av 

Sveriges största och graviditeter och förlossningar svarar för 12 % av Södersjukhusets verksamhet. 

För att komplettera vården av folksjukdomarna med och utifrån målsättningen att patienterna skall 

kunna få större delen av sin vård utförd på samma sjukhus utökades verksamheten med urologi, 

PTCA och pacemakerverksamhet 2001. 

Sachska barn- och ungdomskliniken har profilerats mot de stora folksjukdomarna hos barn (bl.a. 

allergi och diabetes). 

51

Södertälje sjukhus 

Södertälje sjukhus är ett länsdelssjukhus med specialistsjukvård inom kirurgi, ortopedi, urologi, 

kvinnosjukvård med förlossning, barnmedicin, röntgen, anestesi, geriatrik och psykiatri. 

För att sjukhuset skall bli kostnadseffektivt och kunna upprätthålla status som akutsjukhus bedöms 

en expansion av verksamheten nödvändig (aktuellt patientunderlag 120 000 – 130 000 invånare. 

Norrtälje sjukhus 

Norrtälje sjukhus är ett länsdelssjukhus med ett närområde med 52 000 invånare. Under helgerna 

tillkommer, beroende på årstid, ytterligare 30 – 100 000 fritidsboende. Under högsäsong på 

sommaren kan upp till 175 000 personer vistas och/eller bo i området. Sjukhusets målsättning är att 

förmå de tillfälligt boende att som valfrihetspatienter utnyttja sjukhuset även för icke akuta åtgärder. 

Sjukhuset har specialistvård inom kirurgi, ortopedi, kvinnosjukvård med förlossning, barnmedicin, 

röntgen, anestesi, geriatrik och psykiatri . 

Mer än 20 % av sjukhusets vårdplatser beläggs med patienter som är färdigbehandlade eller 

utskrivningsklara vilket utgör ett stort problem för sjukhuset då vårdplatserna inte kan utnyttjas 

effektivt. 

S:t Görans sjukhus 

S:t Görans sjukhus AB ägs sedan 1999 av den privata vårdkoncernen CAPIO och drivs som 

aktiebolag. Sjukhuset består av åtta kliniker – akutklinik, medicinklinik, anestesiklinik, kirurgklinik, 

ortopedklinik, fysiologisk klinik, röntgenklinik och Artro Clinic. S:t Göran En av klinikerna, Artro 

Clinic drivs som dotterbolag och Röntgenkliniken och Laboratorieverksamheten tillhör andra 

affärsområden inom Capio-koncernen. Till sjukhuset är även knutet Bromma närsjukhus med 

vårdcentral, specialistmottagningar, geriatrisk vård och sjukhemsboende. 

S:t Göran har en relativt stor akutverksamhet och 78 % av slutenvårdstillfällena är akuta. Sjukhusets 

affärsplan är att ”S:t Görans sjukhus på alla sätt skall överträffa patienternas och intressenternas 

förväntningar” genom hög tillgänglighet, engagemang, effektivitet och nytänkande. 


De båda universitetssjukhusen KS och HS bedriver omfattande regionsjukvård, bassjukvård 

och akutsjukvård. SÖS har profilerats som akutsjukhus och DS mot de stora folksjukdomarna. 

S:t Göran utvecklar elektiva produktionslinjer men har även en relativt omfattande 

akutverksamhet. Södertälje sjukhus och Norrtälje sjukhus har som länsdelssjukhus p.g.a. ett 

begränsat befolkningsunderlag svårigheter att upprätthålla status som kostnadseffektiva 

akutsjukhus. 

52

Omvärldsperspektivet. 

1.Utvecklingen vid övriga Universitetssjukhus i Sverige 

Uppsala Akademiska sjukhus (UAS) 

Akademiska sjukhuset har enligt sjukhusets strategiska plan ett utsatt läge som högspecialiserat 

sjukhus. Ägarens finansiella bas för verksamheten, investeringar mm är liten i förhållande till 

situationen för andra jämförbara universitetssjukhus och underlaget för högspecialiserad vård, det 

egna landstingets invånare, är litet i jämförelse med andra universitetssjukhus, främst Stockholm. 

Förhållandet har accentuerats genom sammanslagningen av landstingen i Skåne och Västra Götaland. 

Akademiska sjukhuset är därmed det mest konkurrensutsatta av storsjukhusen när det gäller den 

högspecialiserade vården. 

Akademiska sjukhusets bas utgörs av Uppsala- Örebro regionen, tillsammans med de sex andra 

ingående landstingen. Sjukhuset har sedan gammalt ett särskilt samarbete med de tre närliggande 

landstingen, inom ramen för 4-klöver samarbetet. Men de strategiska övervägandena måste också 

inkludera närheten till Stockholmsregionen. Närheten illustreras bl.a. av att 12 000 Uppsalabor 

pendlar till Stockholm varje dag. Sambanden till Stockholm, den politiska utvecklingen och besluten 

om sjukvården påverkar sjukhuset. 

Av helt avgörande betydelse för Akademiska sjukhusets framtid är att behålla en stor sjukvårdsregion 

i termer av patientvolym och upptagningsområde för att säkra ekonomin och färdigheter 

för den högspecialiserade vården, för utveckling och för forskning. Arbetet med att bygga nya former 

för samarbete, långsiktiga allianser och partnerskap inom sjukvårdsregionen och med andra kring 

olika verksamheter måste intensifieras. I sjukhusets resultatbudget 2002 utgör riks/regionintäkterna 

ca 25 % av sjukhusets totala omsättning. 

Utvecklingen talar emot att sjukhuset kan eller bör upprätthålla begreppet ”komplett sjukhus” som 

målsättning. Istället skall satsningarna fokuseras på några centrala profilområden med ett brett 

engagemang inom sjukhuset. UAS anges ha särskilt goda förutsättningar inom cancerområdet, inte 

minst mot bakgrund av satsningen på Rudbecklaboratoriet. Ett annat centralt område där sjukhuset 

har en framträdande ställning och goda utsikter är kärlsjukdomar. Behandling av kärlsjukdom i 

hjärtat, i hjärnan och övriga kärl är också en stor regionverksamhet med betydande potential. 

Trauma är ett tredje område där sjukhuset är framgångsrikt och där det finn en stor potential för 

ytterligare expansion. 

Akademiska sjukhuset har ett väl utvecklat samarbete med fakulteten vilket är en nödvändighet för 

en fortsatt positiv utveckling inom bl.a. den högspecialiserade vården. Ett stort och högspecialiserat 

sjukhus är å andra sidan grunden för fakultetens insatser inom forskning och utbildning. 

Regionsjukhuset Örebro (RSÖ) 

53

I årsredovisningen anges motivet för Regionsjukhuset i Örebro att söka status som universitetssjukhus 

är att det skulle ge sjukhuset bättre möjligheter att rekrytera, utveckla och behålla 

kompetenta medarbetare. Utvecklingen till universitetssjukhus skulle därmed vara en betydande 

strategisk faktor för att säkerställa en fortsatt utveckling av den högspecialiserade vården. 

Regionsjukhuset har sedan tidigare tecknat ett långtgående avtal med Universitetet i Linköping om 

läkarutbildning. 

Satsningen på att utveckla RSÖ till universitetssjukhus har också en regionalpolitisk bakgrund. 

Tillsammans med universitetet i Örebro skulle ett universitetssjukhus utgöra en betydande regional 

kraft för kompetens och utveckling av olika verksamheter i regionen. Dessutom ger den 

medicintekniska utvecklingen i anslutning till ett universitetssjukhus ökade möjligheter att utveckla och 

etablera företag med denna inriktning. 

Antalet vårdtillfällen vid RSÖ sjönk under verksamhetsåret och mest minskade utomlänsvården med 

6,5 %. Väntetiderna till operation och specialistmottagningar är långa och överskrider vårdgarantin 

inom flera specialiteter. P.g.a. den aktuella situationen med svår kapacitetsbrist har ett medicinskt 

programarbete inletts för att systematiskt skapa underlag för politiska bedömningar och ett etiskt råd 

har inrättats för att föra en prioriteringsdiskussion med invånarna i länet. 

Universitetssjukhuset i Linköping (US) 

Universitetssjukhuset i Linköping (US) har nära anknytning till Hälsouniversitetet (HU) och sjukhuset 

erbjuder all högspecialiserad sjukvård med undantag för organtransplantationer. Vid sjukhuset finns 

en av de två riksenheterna för brännskadevård. Vid US finns också särskild kompetens inom 

traumatologi, flyktingpsykiatri och vård av patienter med mycket smittsamma allvarliga 

infektionssjukdomar. År 2000 minskade dock utomlänsvården och den utgör nu 2 % av intäkterna. 

Beträffande forskning och utveckling sägs i årsredovisningen att dessa aktiviteter är en förutsättning 

för högspecialiserad vård. HU-US ligger fortfarande efter de stora universitetssjukhusen och 

medicinska fakulteterna när det gäller att dra till sig externa anslag från ex forskningsråd och 

stiftelser. Ett skäl har varit bristen på s.k. prekliniker, ett annat bristen på lokala resurser. Klinisk 

forskning har också kommit på efterhand i samband med nedskärningarna inom vården. Utöver 

ALF-medlen görs nu satsningar på vissa strategiska områden både från HU:s och US sida - bl.a. 

skall en hälsoakademi skapas med en tvärvetenskaplig hälsoinstitution. Livsvetenskap är ett annat 

strategiskt område och en koncentration och utökning av resurserna inom det biomedicinska 

området pågår. Laboratorieresurserna skall stärkas och satsningar görs inom molekylärbiologi och 

genomforskning. 

Den pågående utvecklingen av Universitetssjukhuset skall förankras i hela länet så att basen för 

forskning och utveckling kan breddas. En särskild satsning görs på att förbättra undervisningsklimatet 

då detta ger underlag för framtida rekrytering av läkare, lärare och forskare. Attraktiva 

praktikplatser inrättas för sjuksköterske- och sjukgymnaststuderande. 

Malmö Allmänna Sjukhus (MAS) och Universitetssjukhuset i Lund 

54

Befolkningen i Skåne uppgick år 2000 till 1,129 miljoner invånare och den ökade under perioden 

1990 - 2000 med 5,7 %. Motsvarande uppgifter är för Västra Götaland 1,495 miljoner invånare 

och 3,7 % befolkningsökning och för Stockholm 1,823 miljoner invånare och en befolkningsökning 

senaste 10 åren med 11,1 %. 

Under år 2000 påbörjades arbetet med att ta ett fram ett dokument kallat Skånsk Livskraft - vård 

och hälsa - fokuserat på de behov befolkningen har av närsjukvård, specialiserad sjukvård och 

högspecialiserad vård. Inriktningen var att bl.a. skilja planerad och akut vård. Familjeläkarsystem 

införs och satsning görs på en samordnad och förstärkt sjukvårdsupplysning. Sjukvårdsupplysningen 

skall aktivt styra efterfrågan till rätt instans och stödja samverkan inom hälso- och sjukvården. 

Samarbetet med den kommunala hälso- och sjukvården förstärks. Hälso- och sjukvårdsprogram 

skall utarbetas som berör de största grupperna av vårdtagare eller som tar stora resurser i anspråk 

(diabetes, stroke, barn- och ungdomspsykiatri, psykisk ohälsa och psykoser). 

Utvecklingen av den högspecialiserade vården är en viktig del i projektet Skånsk Livskraft och ett 

omfattande investeringsprogram har inletts för satt ersätta försliten medicinsk teknisk utrustning och 

för att anskaffa ny mer avancerad. Digitalisering av röntgen avd Lund har genomförts. Vid MAS 

samlas kompetensen inom bildgivande diagnostik och medicinsk fysik och teknik i ett diagnostiskt 

centrum. I centret ingår också klinisk fysiologi, radiofysik, punktionscytologi och en forskningsenhet. 

Med diagnostiskt centrum skall den dyrbara utrustningen kunna utnyttjas mer optimalt då flera 

användare delar på utrustningen och patientflödena effektiviseras då patienterna kan genomgå flera 

undersökningar vid samma tillfälle. 

Samordningsarbetet mellan Universitetssjukhusen i Malmö och Lund har resulterat i en multidisciplinär 

klinik för kärlsjukdomar och endovaskulärt centrum. Samordning och samverkan kring 

bristresurser t.ex. IVA-platser har skett under semesterperioderna. 

Samarbete har även inletts med sjukhusen i Köpenhamnsområdet för att få hjälp att korta vårdköer. 

MAS, Universitetssjukhuset i Lund och Rigshospitalet har också startat ett gemensamt program för 

rekrytering av medarbetare och vidareutbildning av specialistläkare och ömsesidiga medicinska 

revisioner av sjukhusens verksamheter planeras. 

Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) 

Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU), som är en sammanslagning av Mölndals sjukhus, 

Sahlgrenska sjukhuset och Östra sjukhuset, är nu norra Europas största sjukhus och regionens 

centrum för forskning och utveckling. När SU bildades indelades verksamheten i tio divisioner 

grupperade i fyra balansenheter i en koncernliknande struktur. De fyra balansenheterna är 

vuxensjukhuset, Drottning Silvias Barn- och ungdomssjukhus, medicinsk diagnostik och teknik samt 

försörjning och service. 

SU är akutsjukhus för närområdets 700 000 invånare och regionsjukhus för 1,7 miljoner västsvenskar. 

Till bassjukvården räknas akutmottagning samt öppen och sluten vård inom kirurgi, 

ortopedi, medicin, geriatrik och psykiatri. Sjukhuset bedriver länssjukvård inom ögon, öron, 

neurologi, hud samt kvinno- och barnsjukvård. Regionsjukvård ges inom bl.a. neuro- och 

thoraxkirurgi samt barnsjukvård Transplantationsverksamheten är en av sjukhusets spetsfunktioner 

55

och rikssjukvården innefattar hjärtkirurgi på barn samt utredning och behandling av flera sällsynta 

sjukdomar I handlingsplanen betonas att SU skall hålla hög internationell kvalitet och samarbetet med 

andra intressenter för at säkra utvecklingen betonas. Som exempel nämns nobelpriset i medicin till 

Arvid Carlsson och planeringen av ett Parkinson Center i Arvid Carlssons namn. 


Uppsala Akademiska sjukhus har svårigheter att upprätthålla status som komplett universitetssjukhus. 

En framtida utveckling med kraftsamling på profilområden som kräver brett engagemang 

inom sjukhuset pågår och allianser skapas med andra universitetssjukhus (KS, 

HS). 

Regionsjukhuset i Örebro (RSÖ) har svårigheter att klara verksamheten såväl kompetensmässigt 

(rekryteringsproblem) som resursmässigt. Ambitionerna att utveckla RSÖ som universitetssjukhus 

i samarbete med näringslivet sker mot denna bakgrund. 

Vid Universitetssjukhuset i Linköping förstärks samarbetet med Hälsouniversitetet och satsningar 

görs på att förbättra undervisningsklimatet och göra sjukhuset till en attraktiv och 

konkurrenskraftig utbildnings- och arbetsplats. 

Samverkan mellan Universitetssjukhusen i Lund och MAS utvecklas och samarbete har inletts 

med Rigshospitalet för gemensam rekrytering och kompetensutveckling av medarbetare, 

medicinska revisioner och effektivare utnyttjande av högspecialiserade resurser. 

Sahlgrenska Universitetssjukhuset (SU) är nu norra Europas största sjukhus. Satsningen på 

SU som ett ledande internationellt universitetssjukhus fullföljs. 

2. Utvecklingen vid utländska universitetssjukhus 

56

Norge 

Sjukvården i Norge fick nytt huvudmannaskap genom förstatligandet jan 2002. Flera fylken 

samordnades och fem statliga regionala hälsoföretag bildades. Hälsoföretagen har koncernkaraktär 

och koncernernas VD är representerade i styrelserna för de sjukhus som ingår i respektive 

hälsoföretag. Primärvården har kommunerna som huvudmän och ingår inte i hälsoföretagen. 

Förstatligandet innebar inga förändringar i finansieringen av vården. Hälsoföretagen ansvarar för 

invånarnas sjukvård och har både säljar- och utförarfunktion. Målet är att inom hälsoföretagen bättre 

separera dessa båda uppgifter. De privata vårdgivarna har i Norge en mycket begränsad verksamhet 

och svarar endast för 5 % av produktionen. 

Norge har fortfarande ett stort antal mindre akutsjukhus och inom Hälsocenter Syd – det hälsoföretag 

som Rikshospitalet ingår i – föreligger i dag en överkapacitet. Detta beror delvis på att de 

tidigare fylkessjukhusen i regionen inte samordnat sin verksamhet med de statliga sjukhusen 

Rikshospitalet och Ullevål. En av tankarna med den nya regionorganisationen är att få ett mer 

rationellt resursutnyttjande och man räknar med att flera av de mindre akutsjukhusen kommer att 

läggas ned eller få andra uppgifter. 

Rikshospitalet i Oslo 

Rikshospitalet i Oslo flyttade våren 2000 till nya lokaler i ett modernt sjukhusbygge i Gaustad där det 

förlades i nära anslutning till den medicinska fakulteten. Det nya sjukhuset är mer sammanhållet än 

det gamla Rikshospitalet som var utspritt på ett flertal sjukhuskroppar. Detta har enligt 

sjukhusledningen redan skapat mätbara effektivitetsvinster. Sjukhuset har 585 vårdplatser och ca 4 

350 anställda (3 500 helårsarbeten). Övertidsarbetet motsvarar 200 helårsarbeten. Den 

dominerande personalgruppen är sjuksköterskor och undersköterskor med 1 700 tjänster (varav 10 

% undersköterskor) och 505 läkare varav 324 överläkare. Sjukfrånvaron minskade i samband med 

flyttningen till nya lokaler från 8,2 % för år 1999 till 6,9 % år 2000. Sjukhuset behandlade år 2000 

40 000 patienter i sluten vård (heldygnsvård), 14 500 som dagvårdspatienter och 125 000 

polikliniskt. 

Regionindelningen skapade problem för Oslos två universitetssjukhus då dessa kom att hamna i två 

skilda regioner – Hälsocenter syd respektive Hälsocenter Öst. Rikshospitalet har av tradition haft 

regionansvar för ett stort närområde vilket innebär att sjukhuset idag får 29 % av intäkterna från sina 

ägare Hälsocenter syd och 58 % från konkurrenten Hälsocenter Öst som har Ullevål som 

universitetssjukhus. På sikt kan detta skapa problem för Rikshospitalet då Hälsocenter öst mer 

utnyttjar företagets egna sjukhus.13 % av intäkterna är av rikssjukvårdskaraktär. 

De samlade intäkterna vid Rikshospitalet uppgick år 2000 till 2 711 mkr och kostnaderna till 2 914 

mkr. Sjukhusets ekonomi belastas av att DRG-systemet inte ger ersättning för de större kostnader 

som är förenade med utredning, behandling och vård av de tunga och resurskrävande patienter som 

är sjukhusets huvuduppgift att omhänderta. DRG-ersättningen motverkar också sjukhusets strävan 

att överföra allt fler patienter från sluten vård till dagvård. I dag ersätts sjukhuset med en 

57

asfinansiering som svarar för ca 2/3 av budgeten och resterande med DRG intäkter. Man har i 

uppdraget ett måltal med i år 51 000 DRG-poäng. Ersättningen beräknas till 55% av medel DRG. 

Överproduktion av sjukvård blir olönsam om inte denna enbart inriktas på enkla okomplicerade 

åtgärder. En konkurrensutsättning av sjukhuset baserad på DRG ersättning enligt samma koncept 

som för andra sjukhus utgör ett hot då kostnaderna för den högspecialiserade verksamheten och 

forskning och utveckling inte kompenseras. Nya ersättningsregler krävs om Rikshospitalets 

avancerade resurser och kompetens skall kunna utnyttjas på ett optimalt sätt i framtiden. 

Förhoppningen är få ett ersättningssystem som på ett bättre sätt speglar den reella kostnadsbilden 

där även kapitalkostnaderna (eftersatta investeringar) medräknas. Man utreder nu också 

möjligheterna till en bättre samverkan med den norska medicin tekniska industrin för att få finansiellt 

stöd och för gemensamt forsknings- och utvecklingsarbete. 

Enligt sjukhusets strategiska plan 1998-2005 anges huvuduppgiften vara att bedriva avancerad 

sjukvård, forskning och rådgivning på högsta nationella nivå. Forskningsuppdraget har prioritet och 

uttrycks också i sjukhusets vision ”vår kunskap – din trygghet”. Som högspecialiserat sjukhus skall 

verksamheten koncentreras på sjukvård som är beroende av sjukhusets särskilda kompetens och 

resurser. Sjukhuset bör inte ägna sig åt massproduktion av bassjukvård utan denna skall läggas ut på 

andra sjukhus (satellitsjukhus). Vid dessa satellitsjukhus skall också undervisning bedrivas i 

samarbete med Rikshospitalet. Sjukhuset har flera riksspecialiteter och Europas största 

transplantationsverksamhet. Den statliga styrningen har varit stark avseende utvecklingen av nya 

verksamheter och målsättningen är att vid Rikshospitalet skapa en infrastruktur som ger sjukhuset 

möjligt att utvecklas till ett internationellt centrum för forskning och högspecialiserad vård inom vissa 

nisch områden. Genom den statliga styrningen får också sjukhuset tillräckligt patientunderlag för att 

bära nödvändiga investeringar i utrustning och kompetens. 

Rikshospitalet skall också söka arbetsfördelning och nätverkssamband med närliggande sjukhus, 

särskilt Ullevål sjukhus och Det norske Radiuminstitutet, och med landets övriga regionsjukhus och 

andra universitetssjukhus i Norden och internationellt. Telemedicinsk teknik skall utvecklas och 

utnyttjas i nätverkssamarbetet. Regionsjukvårdsuppdraget är nödvändigt för att tillförsäkra sjukhuset 

tillräcklig volym för att bedriva forskning och utveckling. Rikssjukvården svarar för 20 %, 

regionsjukvården för 60 % och lokalsjukvården för 20 % av sjukhusets verksamhet. Sjukhuset har 

ingen öppen akutmottagning men tar akuta patienter på remiss från andra sjukhus och akuta patienter 

inom specialiteterna barn och ögon. Ullevåls sjukhus, som är Oslos andra universitetssjukhus, har en 

omfattande akutverksamhet och har Norges centrum för omhändertagande av svårt skadade.. 

Stora satsningar görs på att förbättra styr- och uppföljningssystemen då detta ses som ett nödvändigt 

instrument för att förbättra verksamhetens produktivitet. Dokumentations- systemen utvecklas och 

kvalitetsarbetet prioriteras. Sjukhuset har knutit kompetens från "Senter for epidemiologi og 

sykehusstatistik" till den kliniska verksamheten och i samarbete med Universitet i Oslo och 

Medinova drivs hälsoekonomiska forskningsprojekt. 

Närheten till de prekliniska institutionerna vid den medicinska och odontologiska fakulteten i Gaustad 

har gett nya och bättre förutsättningar att integrera grundforskningen med den patientnära forskningen 

och utvecklingen. Då många av de stora medicinska framstegen sker genom molekylär forskning 

satsar Rikshospitalet nu på att stärka den biomedicinska grundforskningen vid sjukhuset och 

försöker också omsätta framstegen inom klinisk genetik och genterapi i den kliniska verksamheten. 

58

Man betonar också att många behandlingsframsteg sker genom samarbete mellan grundforskning, 

klinisk forskning, metodutveckling och utvärdering och epidemiologisk forskning. Rikshospitalet har 

också prioriterat forskning inom bildbehandling och bildanalys. Vid interventionscentret utvecklas 

s.k. bildvägledd kirurgi med stöd av bl.a. MR-teknik. 

Sjukhuset har en särskild uppgift att föra ut kompetens och kunskap om ny diagnostik och 

behandling till andra sjukhus och att utvärdera och ompröva redan befintliga behandlingsmetoder. Då 

den medicintekniska utvecklingen och forskningsframstegen ger nya behandlingsmöjligheter inom den 

högspecialiserade vården måste Rikshospitalet samtidigt prioritera bort annan verksamhet som inte 

ligger inom sjukhusets huvuduppdrag och överföra sådan verksamhet till andra sjukhus. För att en 

sådan omfördelning av funktioner skall kunna ske smidigt krävs en fortgående dialog mellan 

Rikshospitalet och satellitsjukhusen i nätverket. Konceptet med satelit sjukhus kommer att kunna ge 

Rikshospitalet den flexibilitet som är nödvändig inför framtiden. Någon ytterligare expansion av 

sjukhuset är varken möjlig eller önskvärd. 

Sjukhusets hotbild inför framtiden är bl.a. konsekvenserna av regionindelningen. Man ser tre 

scenarier – sjukhuset utvecklas som ett högspecialiserat universitetssjukhus med internationell profil, 

oförändrat status jämfört med dagens situation eller som ett tredje alternativ och hotbild reduceras 

ställningen och man blir jämställt med Ullevål. Det senare scenariot skulle kunna bli verklighet då 

Ullevål som akutsjukhus blir ledande inom forskning och utveckling inom den del av den 

högspecialiserade vården som får allt mer akut karaktär (ex. stroke vården). 

Trondheims nya regionsjukhus (RiT 2000) 

I Trondheim planeras ett helt nytt regionsjukhus på samma område som det gamla, mitt i staden. 

Sjukhuset byggs med sju huskroppar som innehåller var sin kliniska centrumbildning där både 

behandling, undervisning och forskning integreras. Arkitekturen har utgått ifrån att sjukhuset skall 

vara ”patientfokuserat” och produktionen processorienterad med samarbete över specialitets- och 

yrkesgruppsgränser. Patienterna skall få det de behöver på respektive centrum och läkarna skall 

komma till patienten och inte tvärtom. 

Varje centrum blir självförsörjande med det som behövs av operationsenheter och dagkirurgi, 

anestesi- och intensivvård, speciallaboratorier och röntgen. Patienterna skall komma direkt till 

centrumenheterna och någon gemensam huvudentré skall inte finnas. De traditionella kirurgiska och 

medicinska vårdavdelningarna ersätts med cluster om 8 vårdplatser vardera och på varje våningsplan 

finns 48 sängar. En del cluster innehåller blandade specialiteter medan en del renodlas. 

Vissa specialiteter delas upp på flera centra och blir s.k. tvärgående centra. Detta gäller framför allt 

akutfunktioner, anestesi, radiologi och laboratorieverksamhet. Internmedicin splittras på fyra 

centrumbildningar och intensivvårdsplatser på akutcentrum, hjärt-lungcentrum, barn- och 

kvinnocentrum samt en övervakningsenhet i neurologcentrum. Varje centrumbildning har likartad 

grundmodell med mottagning/poliklinik i bottenvåning, operation/röntgen på andra våningen medan 

våningarna ovanför skall rymma vårdplatser. Från andra våningen går det inglasade broar mellan de 

olika centrumbyggnaderna. På baksidan av resp. centrum byggs lägre byggnader för forskning och 

utbildning. 

59

För att ”vara öppet mot samhället” byggs sjukhuset mitt inne i staden. Området skall inte vara något 

campus utan smälta in i den övriga stadsbebyggelse. Kostnaden för sjukhusbygget beräknas nu till 

7,3 miljarder. Arkitekterna betonar att många sjukhus har byggts på felaktiga koncept från industrin 

med löpande band produktion som modell. Patienterna transporteras till olika behandlingar som är 

centraliserade. Som en konsekvens av detta har logistiken ofta havererat och man har fått bygga 

provisoriska dåligt fungerande lösningar. Det nya sjukhuset i Trondheim bygger på tanken att 

patienten inte skall flyttas utan kunna stanna på clustret. Det enda sjukhus i världen med samma 

koncept finns i Baltimore men liknande idéer styrde utformningen av länssjukhuset i Norrköping med 

småskalighet, vårdavdelningar med broar emellan och till viss del även arkitekturen av Sunderbyns 

sjukhus i Norrbotten. Vårdavdelningarna skall vara öppna, det skall finnas tillgång till natur och 

anhöriga skall kunna övernatta i anslutning till vårdrummen. Att bygga om ett befintligt sjukhus enligt 

det nya konceptet är enligt arkitekterna inte möjligt. Då byggnaderna endast svarar för tre års drift av 

ett sjukhus kommer en ny sjukhusbyggand bättre anpassad efter den moderna sjukvårdens behov 

genom ökad kostnadseffektivitet snabbt vara lönsam. 

Kritiken mot det nya sjukhusets utformning har varit omfattande och framför allt har den kommit från 

ansvariga läkare. Bland annat kritiseras grundidén att sjukhuset skall vara ”patientorienterat” då 

följden blir en överbetoning av omvårdnadsdelen och splittrade specialiteter. Samma behandling 

kommer att utföras på flera olika ställen i sjukhuset. Den uppdelade och utspridda anestesi-, 

intensivvårds- och operationsverksamheten leder till en suboptimering av verksamheten med 

väsentligt större (sannolikt två gånger så stort) personalbehov enligt kritikerna. Att driva fem olika 

centra under jourtid befaras bli ”våldsamt resursdrivande”, det är ogynnsamt för ett flexibelt 

samarbete och sjukhuset interna akutfunktioner blir svåra att upprätthålla. Många patienter är 

multisjuka med behov av omfattande kommunikation och transporter mellan de olika 

centrumbyggnaderna. Konsekvensen för internmedicinen som profession, för specialistutbildningen 

och jourfunktionerna har diskuterats på ett amatörmässigt sätt enl professorn i anestesi Sven Erik 

Gisvold. Sjukhuset är planlagt som ett elektivt högspecialiserat sjukhus, där färdigutredda patienter 

med klara diagnoser kommer direkt, ofta från andra sjukhus, till det aktuella centret. Enligt Gisvold 

är verkligheten en annan – majoriteten patienter kommer in för akut hjälp med oklara diagnoser. 

Danmark 

Den danska sjukvården organiseras av 14 amter och Köpenhamns kommun. Tre universitetssjukhus 

– Rigshospitalet i Köpenhamn med ett underlag på ca 2 milj invånare, Århus med 2 milj invånare och 

Odensee med 1,5 milj invånare utgör basen för en regionindelning med tre självförsörjande regioner. 

De tre universitetssjukhusen samverkar med medicinska fakulteter vid respektive universitet. I 

Danmark finns sammanlagt 11 universitet. Relationen mellan de medicinska fakulteterna och 

respektive universitet är stark och man har prioriterat samverkan och samlokalisation med 

universiteten framför ett samgående med universitetssjukhusen. 

Den politiska styrningen av sjukvården är stark. Regionindelningen har tillkommit för att öka 

möjligheterna till en strukturutveckling av vården. Fortfarande är antalet mindre akutsjukhus stort och 

samarbetet mellan de 14 amterna har varit bristfälligt. 

60

Konkurrensen mellan de tre universitetssjukhusen är tydlig och Rigshopsitalet har haft en gynnad 

ställning då staten tillskjutit särskilda medel (750 mkr/år) för att finansiera sjukhuset. För att stärka 

sina positioner har Århus universitetssjukhus bildat Centrum of Western Danish Health Science 

Research Forum som även omfattar områden utanför regiongränsen. Avsikten är att skapa 

samarbete och underlag för mer konkurrenskraftig profilerad forskning och högspecialiserad 

sjukvård. För att möta denna utveckling har Rigshopitalet initierat en motsvarande Eastern Danish 

Health Science Research Forum. En viss risk finns att Odense kan hamna i en mellanställning och 

försvagas som universitetssjukhus genom denna utveckling. Frågan har ställts om Danmark kan ha 

tre internationellt konkurrenskraftiga universitetssjukhus i framtiden men regionalpolitiskt finns idag 

inga förutsättningar för en förändring. Dessutom hävdar de tre universitetssjukhusen att de krävs tre 

sjukhus för att klara undervisningsåtagandena. 

Århus universitetssjukhus 

Århus universitetssjukhus omfattar fem sjukhus. Århus kommunhospital är det största och 

dominerande sjukhuset. Århus Amtsjukhus är ett mindre sjukhus som varit aktuellt för utveckling mot 

basjukhus för huvudsakligen elektiv vård. Skejby sjukhus är ett modernt sjukhus som samarbetar 

med och som övertagit vissa verksamheter från Århus kommunsjukhus. Dessutom finns ett 

psykiatriskt sjukhus och ett barn- och ungdomspsykiatriskt sjukhus. 

Genom ett politiskt beslut stoppades utvecklingen och man fastslog att de tre sjukhusen Århus 

kommunhospital, Århus amtsjukhus och Skejby sjukhus skulle vara likvärdiga och ha lika stark 

position som universitetsanslutna sjukhus. Den tunga kliniska forskningen med flertalet kliniska 

professurer och ansvar för läkarutbildningen ligger dock vid Århus kommunhospital. Klinisk 

undervisning och praktik och patientnära forskning har lagts ut på flera sjukhus i regionen med vilka 

Århus universitetssjukhus har ett nära samarbete. 

Den medicinska fakulteten är statligt finansierad och samverkar med sjukhusledningarna vid 

utfördelning av medel för forskning och undervisning. De tre akutsjukhusen konkurrerar avseende 

sjukvårdsuppdraget som finansieras av Århus amt och genom regionvård (25 %) . Den skilda 

finansieringen av medicinsk fakultet och av sjukvård försvårar en djupare integration mellan 

preklinisk och klinisk forskning. Man ser ett förändrat och gemensamt huvudmannaskap som en 

viktig förutsättning för att en bättre samverkan och integration skall kunna komma till stånd. 

Rigshospitalet i Köpenhamn 

Rigshospitalet är närsjukhus för en lokalbefolkning på 72 000 invånare och läns- och rikssjukhus. 

Akutmottagningen stängde 1999 och sjukhuset tar nu bara emot svårt skadade personer vid 

traumacentret. Förutom traumacentrum har sjukhuset hjärtcentrum, Finsencentrum (onkologi), 

abdominalcentrum, neurocentrum, Juliane Marie centrum (obstetrik-gynekologi), huvudöroncentrum, 

centrum för bilddiagnostik och laboratoriecentrum. 

Nederländerna 

Nederländerna har åtta universitetssjukhus samlade under organisationen Association of University 

Hospitals (VAZ) som bildades 1989. VAZ, som är ett samarbetsorgan där styrelserna för de åtta 

61

universitetssjukhusen ingår, representerar universitetssjukvården i förhandlingar med staten och utgör 

samtidigt en samlad arbetsgivarpart i förhandlingar med de anställda. VAZ samordnar också 

aktiviteterna och profileringen av de olika sjukhusen. Sjukhusen finansieras till 75 % av 

patientintäkter och 25 % via statliga medel för att täcka universitetsuppdragen. Integrationen mellan 

universitetssjukhusen och respektive medicinska fakulteter är uttalad såväl beträffande ledning som 

organisation. Då flera av universitetssjukhusen planerades och byggdes samtidigt för 30 – 40 år 

sedan blev den arkitektoniska utformningen likartad med stora huskroppar i betong och 

atriumgårdar med kaféer, butiker, bank, post och apotek. 

Universitetssjukhusen har förutom sitt forsknings- och utbildningsuppdrag även rollen som 

högspecialiserade regionsjukhus och traumacenters. Förutom universitetssjukhusen finns 147 andra 

sjukhus med varierande storlek och resursbas. Antalet sjukhus har minskat snabbt de senaste 

decennierna och trenden är att den högspecialiserade vården koncentreras till större sjukhus. 

Den 16-17 maj 2002 besöktes Academisch Medisch Centrum (AMC), Academisch Ziekenhuis 

Leiden (LUH) och Academisch Ziekenhuis Rotterdam (RUH). Samtidigt inhämtades underlag 

avseende de övriga fem universitetssjukhusen. 

Academisch Medisch Centrum Amsterdam (AMC) 

AMC öppnade 1984 och fyra år senare blev även Emma Childrens hospital en del av universitetssjukhuset. 

Till AMC the Netherlands Institute for Brain research, the Medical department of the 

Royal Tropical Institute and the Netherlands Ophthalmic Research Institute. 

Sjukhuset prioriterar forskningsuppdraget men är samtidigt regionsjukhus med omfattande 

högspecialiserad vård. Forskningen har koncentrerats kring sju huvudinriktningar - cardiovaskulär 

forskning, infektionssjukdomar, institut för immunologisk forskning, lever- och tarmsjukdomar, 

neuroinstitut, genetik – endokrinologi – metabolism – onkologi och hälsovård. 

AMC är ledande i utveckling av nationella riktlinjer för klinisk praxis baserat på evidensbaserad 

medicin. The Dutch Cochrane Center är förlagt till sjukhuset. Universitetssjukhuset och den 

medicinska fakulteten är helt integrerade i en organisation vilket förstärker samverkan mellan 

grundforskning och klinisk forskning. 

För att stärka patientfokuseringen har ett särskilt utbildnings- och träningsprogram utarbetats kring 

mötet och kommunikationen mellan läkare och patient. Alla studenter genomgår en serie 

seminarieövningar och tester och programmet kommer att utvidgas till att även omfatta redan 

utbildad personal. Som ett led i programmet tilldelas varje patient som läggs in vid sjukhuset en egen 

patientansvarig sjuksköterska som följer patienten under hela vårdtiden. 

AMC är ett utvecklingsorienterat och radikalt sjukhus där flera nya koncept testas. Man har infört 

blandade avdelningar där män och kvinnor vårdas på samma sal. Motivet är att detta skapar en mer 

patientvänlig miljö där respekten för den enskilda patienten blir större. Modellen har varit 

framgångsrik och den stora andelen invandrare (>50 %) varav stora grupper muslimer har inte varit 

hindrande för projektet. Patienter som kräver att få ligga på icke blandad sal erbjuds dock detta i 

mån av platstillgång. 

62

På barnavdelningen har man husdjur som katter, marsvin och kycklingar för att stimulera och 

påskynda barnens tillfrisknande. 

Den dagkirurgiska vården utvecklas snabbt och 45 % av de kirurgiska operationerna utförs nu i 

dagkirurgi. Målet är att nå samma fördelning som i USA där nära 75 % av operationerna görs i 

öppen vård (45 % dagkirurgi vid sjukhus och 28 % vid fristående enheter). Den dagkirurgiska 

kliniken är helt fristående från den övriga operationsavdelningen och omfattar nu 5 operationssalar 

och 36 dagvårdsplatser. 

Röntgenkliniken är digitaliserad. Man framhöll att röntgen svarade för mer än 50 % av sjukhusets 

totala datamängd i informationssystemen. Röntgens kommunikationssystem och behov har därför 

varit styrande för sjukhusets IT-infrastruktur och vid utveckling av den elektroniska patientjournalen. 

Röntgenkliniken utför ca 160 000 undersökningar per år men endast 10-20 % av undersökningarna 

sker utanför kontorstid. 

Den relativt blygsamma jourverksamheten vid röntgenkliniken förklaras av att akutbelastningen på 

sjukhuset är låg och man omhändertar vid akutmottagningen endast 34 000 patienter årligen. Av 

akutpatienterna bedöms 1 500 (4-5 %) som prioritet 1 (varav hälften utgörs av större trauma), ca 20 

% är remisspatienter medan resterande 70 % bedöms som prioritet 3. Den senare gruppen 

omhändertas på akutmottagningen av primärvårdsläkare. Cirka 25 % av primärvårdspatienterna 

remitteras till specialist vid akutmottagningen. Efter specialistundersökning kan 75 % skickas hem 

medan 25 % läggs in för fortsatt vård. Man har inte satsat på emergency medicine som särskild 

specialitet utan de läkare som tjänstgör vid akutmottagningen har förutom sin grundspecialitet en 

tilläggspecialitet i akutmedicin. 

Academisch Ziekenhuis Leiden (LUH) 

Sjukhuset är nära relaterat till Leiden University som är det äldsta universitet i Nederländerna och 

som grundades 1575. Sjukhuset flyttade 1996 in i en helt ny byggnad där forsknings- och 

behandlingsavdelningar och diagnostiska laboratorier sammanlänkats. Mer än 40 % av alla patienter 

remitteras till sjukhuset för specialistvård ("top referral function"). 

Universitetssjukhuset har den största tilldelningen av externa forskningsanslag i Nederländerna och 

den mest omfattande post-graduate utbildningen. Integreringen mellan den medicinska fakulteten och 

det nya universitetssjukhuset är fullständig och sjukhus och universitet har gemensam ledning och 

administration. En stor del av forskningen är grupperad runt centers of excellence i samverkan med 

andra universitet för att stimulera spjutspetsforskning. Ärftlighet och DNA forskning drivs tillsammans 

med Erasmus University i Rotterdam inom ramen för Southwestern Netherlands Medical Genetic 

Centre (MGC), immunologisk forskning tillsammans med AMC (Amsterdam-Leiden Institute for 

Immunology) och cellterapi forskning inom Leiden-Rotterdam research school for Pathophysiology 

of Growth and Differentiation (PGD). The Leiden Centre for Biopharmaceutical Science ingår i 

Leiden-Amsterdam Centre for Drug Research (LACDR) och är ett centrum för utveckling och 

utvärdering av nya läkemedel. 

63

Flera bedömare anser att antalet universitetssjukhus är för stort för Hollands befolkning på 16 

miljoner invånare och samarbetet med de andra universitetssjukhusen inom centrumbildningarna och 

de växande kontakterna med utländska universitetssjukhus skall ses mot den bakgrunden. 

Konkurrensen mellan sjukhusen om kompetens och resurser är uppenbar. 

Sjukhuset har fem uppgifter – forskning, sjukvård, utbildning av studenter, specialistutbildning och 

postgraduate program. Bristen på läkare och sjuksköterskor är stor och för att klara 

utbildningsuppdraget har samarbete etablerats med övriga större sjukhus i regionen. LUH har även 

Hollands första och enda simulatorcentrum. Man förbereder nu också ett vidareutbildningsprogram 

för sjuksköterskor så att dessa skall nå en kompetensnivå mellan sjuksköterska och läkare. 

Vid akutmottagningen omhändertas 28 000 patienter årligen varav 70 % söker direkt utan att ha 

varit i kontakt med primärvårdsläkare. Minst hälften av dessa patienter är inte i behov av sjukhusets 

kompetens och resurser och skulle lika väl kunnat omhändertas inom primärvården. Det stora antalet 

akut sökande förklaras delvis av försäkringssystemet som ”premierar” akutbesök med lägre avgifter. 

Cirka 20 % av alla akut sökande läggs in vid sjukhuset men vårdplatsbristen är stor och ibland måste 

vårdplatser utnyttjas i grannländerna (Belgien). Då flera av regionens akutmottagningar stängts och 

akutverksamheten centraliserats till LUH görs ofta en första bedömning av akutpatienterna på LUH:s 

akutmottagning och efter undersökning vidaretransporteras patienterna till något av de andra 

sjukhusen för operation (ex höftfrakturer) och fortsatt akutvård. 

Några av verksamhetscheferna hade en uttalat konservativ inställning medan andra var mer 

utvecklingsorienterade. Som exempel gjordes vid röntgenkliniken för några år sedan det kontroversiella 

beslutet att inte digitalisera verksamheten då man ansåg datasystemen alltför sårbara. 

Man ville istället behålla det stora antalet framkallningsmaskiner. Även beträffande utvecklingen inom 

dagkirurgi hade man en oklar och splittrad inställning. För närvarande genomfördes 10 % av 

ingreppen i dagkirurgi och några företrädare trodde inte andelen skulle öka inom 

universitetssjukvården medan andra såg en snabb teknologisk utveckling inom sinformationsteknologi, 

minimalinvasiv teknik och dagkirurgi. 

Operationsverksamheten hade centraliserats till en avdelning och i anslutning till denna planerades en 

operationssal för invasiv radiologi. Avdelningen som hade totalt 186 helårsanställda var sektionerad i 

tre enheter om vardera 8 operationssalar. Man utförde årligen 11 500 operationer med en 

medeloperationstid av 2,5 timmar vilket speglar sjukhusets fokus på högspecialiserad kirurgi. Bristen 

på sjuksköterskor innebar att 30 % av personalen fortfarande var under utbildning. 

Sjukhusledningen sammanfattade att inför framtiden krävdes en ökad flexibilitet inom organisationen. 

Färre vårdplatser behövs då allt mer av slutenvården kommer att överföras till öppen vård. Samtidigt 

ökar det relativa behovet av intensivvårdsplatser. Vid LUH planeras en utökning från 40 till 100 

intensivvårdsplatser. Tunga och resurskrävande verksamheter som akutmottagning, operation, 

intensivvård, röntgen och laboratorier koncentreras till centrala sjukhusgemensamma enheter. 

Academisch Ziekenhuis Rotterdam (RUH) - Erasmus Medical Center Rotterdam – (EMCR) 

Sjukhuset är det största i Nederländerna och det yngsta universitetssjukhuset då det 1965 fick en 

medicinsk fakultet. Sophia Childrens hospital knöts 1971 till det gamla sjukhuset (Dijkzigt Hospital) 

64

och nu överförs också Daniel den Hoed Clinic från Rotterdam Radio Therapy Clinic till sjukhuset. 

Erasmus Medical Center kommer därmed att förverkligas och ett helt nytt universitetssjukhus 

planeras med byggstart om tre år. Sjukhuset blir det största i Nederländerna med cirka 1000 

vårdplatser. Upptagningsområdet uppskattas till ca 2 miljoner invånare och för vissa specialiteter till 

4 miljoner. RUH har profilerats mot hjärt-kärlsjukdomar, transplantationsmedicin, mikrokirurgi, 

klinisk genetik, fertilitet och reproduktion, endokrinologi, immunologi, leversjukdomar och pediatrik. 

Sjukhuset är ett "top referral center" inom onkologi. 

De gamla sjukhuskropparna är utspridda över sjukhusområdet med bristfällig infrastruktur och stora 

investeringsbehov. Man har därför valt att istället för att reinvestera i de gamla byggnaderna bygga ett 

helt nytt universitetssjukhus inom området. Det nya universitetssjukhuset blir ”patientfokuserat” och 

den gamla klinikstrukturen överges till förmån för sex ”tema områden” (centra) som hjärnan och 

sinnesorganen, onkologi, immunologi, metabolism och åldrande, cirkulation, 

uppväxt/utveckling/reproduktion samt akut omhändertagande/rörelseorganen. Sjukhusarkitekturen 

byggs som en matris med olika funktioner för de olika våningsplanen och centrumbildningarna 

(temaområdena) orienterade vertikalt i byggnaden. Tanken är att patienterna skall kunna tas om hand 

av multidisciplinära team inom ett centrum utan att behöva flyttas mellan olika kliniker. Patienterna 

erbjuds enkelrum för att minska infektionsrisken. Sjukhuset skall upplevas vänligt och välkomnande 

och som en integrerad del i stadskärnan. Det får därför en öppen karaktär och i entréplanet inryms 

promenadstråk med affärer, kaféer och andra etableringar. 

Den medicinska fakulteten och det nya universitetssjukhuset får var sin huskropp i direkt anslutning 

till varandra och sjukvården och forskningen blir funktionellt sammanlänkade och 

verksamhetsmässigt helt integrerade. Forskning och undervisning ses som prioriterade uppdrag men 

då sjukhuset samtidigt är ett region- och stadssjukhus byggs det med en öppen akutmottagning för 

närområdet och för remisspatienter. 

Vid planeringen av det nya sjukhuset beaktas utvecklingen inom informationsteknologi och 

patienternas ökade engagemang och kunskap i vården. Patienterna skall hemifrån via dator kunna 

komma i kontakt med behandlande läkare, få information och råd om aktuella frågor och kunna 

boka tid för besök. 

I enlighet med den lag som trädde i kraft i Holland 1995 har ett särskilt brukarråd inrättats med ett 

50-tal representanter för olika patient- och brukarorganisationer. Dessa träffas regelbundet och 

fungerar som informations- och kunskapsförmedlare och föreslår nya arbetssätt som bedöms bra ur 

patientperspektivet. 

Academisch Ziekehuis Vrie Universiteit Amsterdam (VU) 

Sjukhuset öppnade 1966 och har som intresseområden onkologi, traumatologi, endokrinologi, 

neurosjukdomar och cirkulationssjukdomar. Huvudinriktningen skall dock vara mot kroniska 

sjukdomar, geriatrik och öppen vård. Sjukhuset är därmed huvudsakligen ett akutsjukhus och ca 36 

000 patienter inläggs varje år via akutmottagningen. Samverkan med primärvården är en viktig 

uppgift för sjukhuset. Sjukhuset samarbetar också med andra sjukhus inom hjärtkirurgi, onkologi, 

geriatrik, barnkirurgi och reumatologi. 1986 öppnades en ny byggnad för öppenvård (dagvård), en 

ny intensivvårdsavdelning och en helikopterplatta byggdes 1995. 

65

Academisch Ziekenhuis Groningen (GUH) 

Sjukhuset har varit universitetssjukhus sedan 1797 och flyttade 1996 in i helt nya lokaler. 

Upptagningsområdet uppgår till ca 2,5 miljoner invånare. Sjukhuset har ett multidisciplinärt fokus och 

samarbete är ett nyckelbegrepp. Man samverkar med primärvården, flera regionala sjukhus, 

internationella institut och industrin. Sjukhuset har ett nationellt center för positron emissions 

tomografi (PET), ett transplantationscentrum där alla typer av transplantationer genomförs och det är 

det enda auktoriserade centrat för lungtransplantationer i Nederländerna. Sjukhuset har ett 

koordinationscentrum för kroniska sjukdomar och avancerad hemsjukvård och ett centrum för 

vårdforskning och sjuksköterskeutbildning. 

Academisch Ziekenhuis Maastricht (UHM) 

Sjukhuset är ett "top referral center" och bedriver öppen hjärtkirurgi, in vitro fertilisering, neurokirurgi, 

neonatologi och njurtransplantationsverksamhet. Sjukhuset har integrerat basforskningen 

vid den medicinska fakulteten och den kliniska forskningen vid universitetssjukhuset. Fem 

fokusområden anges - cardiovaskulära sjukdomar (mikro- och makrocirkulation), klinisk nutrition, 

klinisk onkologi-tillväxtbiologi-perinatal medicin (cellterapiforskning), psykiatri-neuroscience och 

primärvård (hälsoekonomi). 

Academisch Ziekenhuis Nijmegen (UHN) 

Sjukhuset öppnade 1956 och är ett remissjukhus för en befolkning på 2,5 miljoner invånare. 

Sjukhuset har fem multidisciplinära centra: onkologi, hjärt-kärl- och njursjukdomar, kroniska 

ledsjukdomar, infektionskomplikationer och multipeltrauma, endokrinologi-metabolism och 

matsmältning. En särskild satsning har gjorts på att utveckla undervisningen och en professur i 

omvårdnadsforskning har inrättats. 

Academisch Ziekenhuis Utrecht (UHU) 

Sjukhuset är Nederländernas äldsta universitetssjukhus och erkändes redan 1817. Wilhelmina 

Children´s Hospital flyttade 1998 till helt nya lokaler vid sjukhuset och etablerade härvid ett 

perinatalt centrum. Sjukhuset har profilerats mot patient relaterad forskning och kliniska studier. 

Särskild satsning har gjorts på forskning och behandling av kärlsjukdomar. 

Sjukhuset har utvecklat en strategisk allians med the Central Military Hospital inom områdena 

traumatologi och psykotraumatologi. Akutmottagningen är den enda enhet i Nederländerna som kan 

ta hand om och övervaka skadade från militära insatser och 400 vårdplatser och 40 

intensivvårdsplatser finns i beredskap för detta ändamål. Universitetssjukhuset har också ett nära 

samarbete med de veterinärmedicinska, biologiska och kemiska fakulteterna vid universitetet. 

Ett särskilt fokusområde är studier inom hälsoekonomi och management och kostnads- effektivitets 

modeller studeras. 

66

Sammanställning av sjukhusens nyckeldata (1997): 

anställda vårdplatser vårdtillfällen dagvård öppenvård 

AMC 5 700 1 032 26 500 25 000 300 000 

VU 3 227 801 21 513 8 788 272 314 

GUH 5 000 1 084 27 000 11 800 353 000 

LUH 4 500 867 22 000 4 600 310 000 

UHM 3 282 715 21 359 5 648 325 869 

UHN 5 332 953 27 122 6 347 370 177 

RUH(EMCR)5 759 1 304 36 541 9 168 479 207 

UHU 4 427 863 23 263 5 460 341 536 


Universitetssjukvården i Nederländerna är fördelad på 8 universitetssjukhus som alla är relaterade till 

en egen medicinsk fakultet. Sjukhusen och de medicinska fakulteterna är totalintegrerade såväl 

fysiskt som organisatoriskt och ledningsmässigt. Underlaget för respektive universitetssjukhus 

bedöms för litet och samarbete har därför utvecklats mellan sjukhusen inom ”centers of excellence” 

och med internationella centra för att skapa underlag för spjutspetsforskning. I övrigt råder en 

konkurrenssituation inom universitetssjukvården. 

Flertalet universitetssjukhus ser forskning och undervisning som prioriterade uppdrag och sjukvården 

är inriktad på högspecialiserad vård av remisspatienter. Akutsjukvården utgör endast en mindre del 

av verksamheten (ca 20 % av slutenvården). 

Utvecklingen inom informationsteknologi och minimalinvasiv teknik innebär att slutenvård överförs till 

dagvård och antalet slutenvårdplatser minskar samtidigt som det relativa behovet av 

intensivvårdsplatser ökar. 

För att möta det stora behovet av ny- och återinvesteringar och för att skapa ändamålsenliga lokaler 

med modern infrastruktur har flera av universitetssjukhusen ersatts av nybyggnationer och i 

Rotterdam byggs nu ett helt nytt universitetssjukhus på platsen för det gamla sjukhuset. 

England 

Healthcare Public Private Partnerships 

67

I England har sjukhusväsendet under många år haft problem med gamla lokaler och eftersatta 

ersättnings- och nyinvesteringsbehov. Under det senaste decenniet har ett nytt koncept för planering, 

byggnation och investering i nya sjukhus introducerats kallat Healthcare Public Private Partnerships 

(PPP). Avsikten med PPP eller Private Financing Initiatives (PFI) är att ansvaret för finansiering och 

funktion av en ny sjukhusbyggnad överlåts på en privat finansiär. Statens och NHS intresse i PPP 

lösningar har bl.a. föranletts av EU:s balanskrav då PFI inte belastar statens balansräkningar. 

Finansiären (entreprenören) tar hela risken och garanterar funktionen av sjukhusbyggnaden under 

kontraktstiden som ofta uppgår till 30 år. PFI – konceptet ger beställaren (the trust) förutom 

risköverföringen ett mervärde genom att planerings- och byggprocessen går snabbare, 

kostnadskontrollen ökar och modellen öppnar för innovationer såväl vad gäller design och 

lokallösningar som tjänstegenomförande. Entreprenören får ett starkare fokus på den framtida 

funktionen i lokalerna än på själva byggnaden. Då det som erbjuds genom upphandlingen är en årlig 

kostnad för en specificerad funktion eller tjänst ökar byggherrens intresse att investera i långsiktig 

hållbarhet och funktionalitet. Väl genomarbetade och definierade kontraktsunderlag blir en 

förutsättning för att PPP koncept skall bli framgångsrika. Arbetet och processen att ta fram sådana 

underlag har av flera truster upplevts som omständligt och besvärande. Erfarenheterna från PPP ökar 

dock snabbt såväl hos beställare som utförare och ett antal nya företag etableras med stora 

kunskaper hur man bildar konsortier av företag som klarar PFI projekt. 

University College London (UCL) Hospitals 

Ett aktuellt PPP projekt är UCL Hospitals i London. Den lokala sjukvårdsmyndigheten beslöt 1999 

att investera 422 millioner pund i ett nytt sjukhus som skall ersätta University College Hospital, The 

Middlesex Hospital, Elisabeth Garret Anderson Hospital, the Soho Hospital for Women and 

Obstetric Hospital. UCL byggs och finansieras i partnerskap mellan sjukvårdsmyndigheten, 

universitetet, privata sektorn och olika stiftelser och fonder. Man har kalkylerat att det nya sjukhuset 

genom ökad rationalitet och funktionalitet kommer att minska kostnaderna motsvarande 5 % av 

driftbudgeten eller 12 millioner pund per år jämfört med dagens nedslitna sjukhus. 

Det nya UCL, som byggs i city vid Tottenham Court Road, kommer att färdigställas under perioden 

2005-2008. Sjukhuset får en akutmottagning för 70 000 – 80 000 patienter per år, 

akutvårdsavdelning för upp till 3 dygns vård, diagnostik- och terapienhet,14 operationssalar, 

intensivvårdsenhet med 34 vårdplatser, infektionsklinik, ungdomsklinik och flexibla vårdavdelningar 

med sammanlagt 669 vårdplatser. De olika specialiteterna tilldelas vårdplatser efter aktuellt behov 

och klinikerna har inte egna dedicerade vårdplatser. Sjukhuset delar ett campusområde med 

institutionen för Biomedicin vid Universitetet vilket stärker samverkan mellan forskning, undervisning 

och sjukvård. Sjukhuset får en modern infrastruktur med datoriserade styr- och uppföljningssystem 

och visionen är ett papperslöst sjukhus. 

Den nya sjukhusbyggnaden finansieras genom en PFI lösning med 225 millioner pund från ett 

konsortium av privata företag, som skall svara för byggande, drift och underhåll av sjukhuset under 

40 år varefter NHS övertar ansvaret om inte kontraktet förlängs. Alla supportaktiviteter (underhåll, 

städning, transporter, catering) utförs av kontrakterade entreprenörer. Avtal sluts om servicenivån 

som kommer att överstiga den vid övriga NHS sjukhus. NHS svarar för de medicinska insatserna 

och vården av patienterna. Den stora fördelen med PFI anges vara att NHS får en total kontroll över 

68

de kostnader som inte är direkt sjukvårdsrelaterade och kan kalkylera dem för de kommande fyra 

decennierna. 

Central Manchester and Manchester Children´s University Hospitals 

Central Manchester and Manchester Children´s University Hospitals är ett annat PFI projekt. Man 

stod här inför problemet med 5 sjukhus med föråldrad infrastruktur och med flera mer än 50 år 

gamla byggnader. Enligt den plan som togs fram och beslutades 1998 skulle ett nytt sjukhuskomplex 

byggas med sammanlagt 1348 dygnsvårdplatser och 224 dagvårdplatser. Den akuta vården skall 

separeras från den elektiva och 80 – 90 % av de förplanerade patienterna skall vårdas på rent 

elektiva vårdenheter. Andelen förplanerad vård (inkl dagvård) vid sjukhuset skall uppgå till ca två 

tredjedelar och den akuta till en tredjedel. Sjukhusets akutmottagning får en kapacitet på 140 000 

besök per år och en operationsavdelning med sammanlagt 42 salar. Den elektiva korttidsvården 

samlas vid ett särskilt ”elective treatment centre”. 

Under perioden 1999 till 2007 (sjukhustes byggtid) beräknas dagvården/korttidsvårdens andel av 

den förplanerade vården öka från 61% till 88% för vuxensjukvården och från 64% till 89% för 

barnsjukvården. 

Det nya sjukhuset kännetecknas av ökande andel ambulatorisk vård, skydd av de elektiva 

funktionerna (det akuta flödet separeras tydligare) och en tydligare definition av sjukhusets olika 

funktioner/uppdrag. Forsknings- och utbildningsresurserna vid sjukhuset stärks och får en lokalyta på 

3000 respektive 4000 kvm av sjukhusets total yta på 120 000 kvm. 


Inom universitetssjukvården i vår omvärld ses ett antal tydliga utvecklingslinjer. Den prekliniska 

och kliniska forskningen integreras och vid nybyggnation av universitetssjukhus förläggs 

dessa ofta invid befintliga universitetscampus (Oslo, Köpenhamn, UCL London). Universitetssjukhusens 

fokus på forskning och högspecialiserad vård lyfts fram och bassjukvård 

läggs ut på satellitsjukhus som även medverkar i undervisningen (Oslo). 

69

Nya sjukhuskomplex byggs med centrumbildningar som ersätter tidigare klinikstrukturer 

(Trondheim, Rotterdam) och sjukhusgemensamma vårdplatser (UCL London). Satsningar 

görs på datoriserade styr- och uppföljningssystem och ”papperslösa” sjukhus. Alternativa 

finansieringslösningar s.k. Healthcare Public Private Partnerships (PPP) prövas för att möta 

stora eftersatta investeringsbehov (England). 

I regioner med flera närliggande universitetssjukhus eftersträvas en profilering av sjukhusens 

verksamhet även om konkurrens kvarstår inom flera verksamhetsgrenar (Nederländerna). 


Den framtida personalförsörjningen till sjukvården kan bli ett allt svårare problem. En stor andel av 

de som idag utbildas inom vårdyrkena söker sig till tjänster som inte är direkt relaterade till 

vårdarbetet. De nyutbildades syn på sjukvården illustreras väl av den riksomfattande enkät som 

gjorts bland landets AT-läkare. Nästan en tredjedel av AT-läkarna har aktivt funderat på att byta 

yrke samtidigt som läkarbristen är hög. Samtidigt som många vårdutbildade söker sig bort från 

vården ökar sjukskrivningstalen bland de som stannar. Inom flertalet discipliner råder läkarbrist och 

bland annat fattas 1 500 allmänläkare. 

Utvecklingen kan ha flera orsaker. Sjukvården har under det senaste decenniet blivit allt tyngre och 

den har fått en mer akut prägel. Fler avancerade utredningar och behandlingar sker på jourtid och 

helger och medelvårdtiderna blir allt kortare. Samtidigt som arbetet blivit mer jourtungt och förlagt till 

obekväm arbetstid har arbetsvillkoren (bl.a. lönesituationen) försämrats i relation till 

arbetsmarknaden i övrigt. Medan 90 % av Sveriges läkare idag arbetar inom den offentliga sektorn 

säger endast hälften av AT-läkarna att de vill arbeta för landstingen under de närmaste 10 åren och 

endast 25 % tror att landstingen kan uppfylla deras önskemål om goda arbetsvillkor. 

Polariseringen av vården mot dels en alltmer akut inriktad högspecialiserad vård och dels en utbyggd 

mer elektivt orienterad närsjukvård kan dock ge förutsättningar för mer varierade arbetstider och 

villkor. 

Högre lön, aktiv uppmuntran och visad uppskattning från arbetsgivaren samt bättre handledning är de 

viktigaste åtgärderna som landstingen bör vidta för att kunna behålla sina unga läkare. AT-läkarna 

efterfrågar också tydligt definierade ansvarsområden för att effektivisera verksamheten, ett mer 

flexibelt joursystem och bättre möjligheter till deltidstjänstgöring. Dessutom framhålls vikten av att 

anställa fler läkare, erbjuda mer utbildning och öka antalet vårdplatser. 


Personalförsörjningen till sjukvården kan bli ett växande problem om inte arbetsvillkoren 

förbättras och blir mer konkurrenskraftiga med övriga arbetsmarknaden. Många av de som 

idag utbildas inom vårdyrkena söker sig till tjänster som inte är direkt relaterade till vården. 

70

Referenser 

Anell A, Jendteg S, Nordling S. Läkemedelsförskrivning och kostnadskontroll – Vad kan Sverige 

lära av England, Tyskland och Holland. IHE, Lund 1999. 

AT-läkarstämman 2002. Vad bör landstingen göra för att attrahera och behålla unga läkare? 

www.at-stamman.nu/2002/pressmeddelande 

Bergman SE, Wiktorsson S. Ökad mångfald utan fragmentering. Några reflektioner om utvecklingen 

av svensk hälso- och sjukvård utifrån erfarenheter i USA. maj 1999 

Berwick D. Big issues in the next ten years of improvement. IHI 13 th Annual National Forum on 

Quality Improvement in Health Care Orlando, FL Dec 12,2001 

Brommels M, Bergman SE. Akut omhändertagande i en framtida sjukvårdsstruktur. Planering i 

nätverk, Stockholms läns landsting,1999 

Brommels M, Bergman SE. Akut omhändertagande i nätverk. Slutrapport 1, Stockholms läns 

landsting,1999 

Carelink. Strategier för effektiva och samverkande IT-stöd i vården. Carelink rapport 1, 2001. 

Dahlgren S. En tydligare ansvarsfördelning mellan KS och HS för den högspecialiserade vården. 

Rapport. Stockholms läns landsting. 1996 

Demografiska rapporter 2001:1 

Engqvist L. Bryt blockpolitiken. DN debatt 24 feb 2002. 

Haglund L, Hansson U, Hultén G. Framtidens sjukhus. SPRI rapport 1997 

Healthcare Public Private Partnerships. Workshop regarding Karolinska Hospital 12 March 2002. 

Price Waterhouse Coopers. 

IHE. Parallellhandel med läkemedel i Sverige – en ekonomisk analys. IHE information 4, 2001 

IHE. Hälsoekonomi och förbättrad läkemedelsanvändning. IHE information 4, 2001 

Ingenjörsvetenskapsakademin (IVA) .IT i vården. Projektrapport 2001. 

Landstingsförbundet. Patientflöden. Projektrapport om organisering av sjukvården i Stockholms 

Läns Landsting med utgångspunkt från patientflöden. Landstingsförbundet jan 1995, rev juni 1998. 

71

Landstingsförbundet. Sjukvårdshuvudmännens arbete med framtidens frågor. Landstingsförbundet 

1999. 

Landstingsförbundet. Landstingens ekonomi. Landstingsförbundet maj 2002. 

http://www.lf.se/landstingensekonomi0205.doc 

Landstingsförbundet. Alla kan vinna - e-relationer öppnar vården. Landstingsförbundet 2002 

Leffler J. Telemedicin ur ett ledningsperspektiv. Rapport från projektet ”Telemedicin – 

regional och nationell samverkan”. Landstingsförbundet 2001 

Läkemedelsindustriföreningen. Läkemedelsmarknaden och hälso- och sjukvården. Fakta 2002 

MFR. Den kliniska forskningens chans till renässans. MFR 2000. 

Mossialos E, Dixon A, Figueras J, Kutzin J (Ed). Fundings health care: options for Europe. Open 

University Press. Buckingham. Philadelphia, 2002 

Nationella folkhälsokommittén, SOU 1995:14 

Nationella folkhälsokommittén, SOU 2000:91 

Norges offentlige utredningar. Hvem skall eie sykehusene? NOU 1996:5 

Norrving, B. ALF-avtalet. Resurser, samverkan och fördelning. Utbildningsdepartementet. Rapport 

maj 2002. 

Regionplane- och trafikkontoret. Befolkningsprognos 2001-2010. nr 6,2001. 

Rikshospitalet i Oslo. Overordnet strategisk plan for Rikshospitalet 1998-2005. 

Rikshospitalet i Oslo. Årsmelding 2000. 

Samuelsson B, Jacob F, Klug A et al. Unga forskare flyr EU. Forskarlarm om europeisk snålhet. 

DN Debatt 21 juni 2002 

Sandlund D, Forsberg E, Wager K. Politiska beslut – och sen då? Implementering av två politiska 

styrdokument inom Stockholmssjukvården. Centrum för hälso- och sjukvårdsutveckling. 

Samhällsmedicin CHU-R 3/01. 2001 

SBU. Läkekonst på vetenskaplig grund, SBU-rapport 144. 

SCB. Sveriges framtida befolkning. 

72

Sjukhusläkarföreningen. Så blir vården på sjukhusen bättre. Sjukhusläkaren 2:11-26, 2002 

Socialdepartementet. Behov och resurser i vården – en analys. Delbetänkande av HSU 2000. SOU 

1996:163 

Socialdepartementet. Prop 1996/97:60, bet.1996/97:SOU14, rskr. 1996/07:186. 

Socialdepartementet. Nationell handlingsplan för utveckling av hälso- och sjukvården. Regeringens 

proposition 1999/2000:149 

Socialdepartementet. En handlingsplan för den högspecialiserade vården. Promemoria 2002-03-26 

Socialdepartementet. VårdITiden- strategier och åtgärder för att bredda användningen av telemedicin 

och distansöverbryggande vård. Ds 2002:3 

Socialdepartementet. Vårdens ägarformer – vinst och demokrati. SOU 2002:31 

Socialstyrelsen. Sjukvården i Sverige 1998. Socialstyrelsen 1998-00-099 

Socialstyrelsen. SoS-rapport 16, 1999. 

Socialstyrelsen. Epidemiologiskt centrum, Skaderegistret 2000 

Socialstyrelsen. Hälso- och sjukvårdsrapport 2001 

Socialstyrelsen. Folkhälsorapport 2001. 

Sosial- og helsedepartementet. Sykehusreformen – noen eier perspektiv. Oslo sept 2001. 

SPRI. Stora eller små sjukhus, rapport 462, 1997 

Stockholm BioScience. Opening up to a new world in Biosciences. Karolinska institutet. Royal 

Institute of Technology. Stockholm University. (Informationsskrift) 

Stockholms läns landsting. Utvecklingsplan för Hälso- och sjukvården i Stockholms läns landsting 

1996 

Stockholms läns landsting. Strukturplanen – vad ledde den till. Metoder, resultat och slutsatser från 

uppföljningen av 1996 års plan för hälso- och sjukvården i Stockholms län. Socialstyrelsen, 

Stockholms läns landsting, Göteborgs Universitet. 2000. 

Stockholms läns landsting. Med fokus på vården. Budget 2001 samt flerårsberäkningar 2002-2003. 

Stockholms läns landsting. Rapporter från SPESAK. 2000 

73

Stockholms läns landsting. Stockholms medicinska råd. Medicinskt programarbete. Årsrapport 

2000. 

Stockholms läns landsting. Stockholms medicinska råd. Medicinskt programarbete. Årsrapport. 

Hälso- och sjukvården 2001. 

Stockholms läns landsting. Stockholms medicinska råd. Medicinskt programarbete Programområde 

Akut omhändertagande. Årsrapport 2001. 

Stockholms läns landsting. Beskrivning av sjukdomspanoramat och befolkningsutvecklingen i 

Stockholms läns landsting t.o.m. år 2010. Epidemiologiska enheten med Onkologiskt centrum, 

Samhällsmedicin. Rapport 1/2002. 

Stockholms läns landsting. Studieresa till England i Utredningen om nytt universitetssjukhus, 

HSNstaben 2002-03-24 

Sveriges Läkarförbund. Hälso- och sjukvårdens resursbehov år 2001-2003. Sveriges Läkarförbund, 

2001. 

Teknisk Framsyn.2001 

University Hospitals in the Netherlands. Association of University Hospitals (VAZ). 

http//www.vaz.nl. 

Vårdförbundet. Vårdpolitisk idé. Förslag 2002. www.vardforbundet.se 

Välfärdsföretagen. Om mångfald, konkurrens och vinstintressen inom hälso- och sjukvården. 

Välfärdsföretagen 2001 

Waal S. Hospitals of the future – hospital care in 2010. HOPE/Pl.As. –2/2002-3 

Weed LL . Medical records that guide and teach. N Engl J Med 1968;278:593-600, 652-657. 

Werkö, Lars. Äldre patienter diskrimineras i vården. Läkartidningen 99:2414-2419, 2002 

Århus amt. Den sygehusbaserade sundhedsvidenskabelige forskning ved Århus Universitetshospital. 

Århus amt 8 april 1999 

Överläkaren. Sju sjukhus i ett när Trondheim bygger nytt. www.overlakaren.se/599/ 

74

Verksamhetsplaner och årsredovisningar 

Stockholms läns landsting 

Stockholms läns landsting. 

Hälso- och sjukvården i Stockholms län 1996-1999 

Hälso- och sjukvårdens resursbehov år 2001-2003 

Hälso- och sjukvårdsstatistik verksamhetsåret 2000 

Årsredovisning 2000 

Danderyds sjukhus. 


Verksamhetsplan 2002. 

Huddinge Universitetssjukhus AB. 


Forskning och framtid 2002 

Karolinska sjukhuset. 

Verksamhetsberättelse och årsredovisning för 2001 

Affärsplan 2001 

Karolinska sjukhusets plan för verksamheten 2002 

Karolinska sjukhusets nya centrum för medicinsk forskning, 

Solnalaboratorierna. 

Norrtälje sjukhus. 

Sjukhusövergripande verksamhetsplan för NTS AB – inför politisk beredning. 

2001-08-30 

Budget 2002. 

S:t Görans sjukhus. 

S:t Göran i ord och bild 2001 

Södersjukhuset. 

Budgetförslag 2002 

Södertälje sjukhus 

Kostnadsbudget och verksamhetsplan 2002-2004. 

75

Andra landsting 

Region Skåne 

Uppsala län 

Örebro län 

Östergötland 

Universitetssjukhuset MAS. www.mas.skane.se 

Årsredovisning 2000. 

Landstingsplan 2002-2004 och budget 2002. 

Landstinget i Uppsala län, 2001 

Strategisk plan 2000 för den högspecialiserade vården vid Akademiska 

sjukhuset Uppsala 

Årsredovisning för Akademiska sjukhuset 2000 

Budget för Akademiska sjukhuset 2002 

Verksamhetsplan Örebro läns landsting 1999-2002 

Landstingsstyrelsens verksamhetsberättelse avseende hälso- och sjukvård 2000 

Landstinget i Örebro län, Majoritetens förslag budget 2002 och plan 2003-2004 

Hälso- och sjukvårdspolitiska mål och strategier. Hälsobudget för Östergötland 

2000-2002 

Universitetssjukhuset i Linköping. Årsredovisning 2000 

Västra Götaland 

Hälso- och sjukvård Västra Götaland 2002-2004 

Studieresor 

Rikshospitalet Oslo 

Amsterdam Medical Center 

Rotterdam University Hopsital 

Leiden University Hospital 

Möte 

Århus Universitetssjukhus 

76

DEL 2 - Intervjuer 

Ett representativt urval av beslutsfattare och nyckelpersoner inom svensk sjukvård har intervjuats. 

Intervjuerna har baserats på de frågeställningar och utvecklingslinjer som framkommit i 

bakgrundsmaterialet och som redovisats i del 1. Fokus har varit den högspecialiserade vårdens 

utveckling och frågan om Stockholms nya universitetssjukhus. Intervjuerna har dokumenterats och 

tillställts de intervjuade för godkännande. En sammanfattning har sedan gjorts av de intervjuades syn 

på några av de viktigare frågeställningarna. 

Följande personer har intervjuats 

Sven-Erik Bergman Bergman och Dahlbäck AB 

Mona Britton SBU 

Mats Brommels Karolinska Institutet 

Thomas Flodin Läkarförbundet 

Lars Åke Flood Stockholms läns landsting 

Ingrid Frisk Vårdförbundet 

Kaj Lindvall HSN staben 

Elisabeth Holmstedt Landstingsförbundet 

Ingvar Karlberg Nordiska Folkhälsovårdshögskolan 

Edel Karlsson Håål Läkarförbundet 

Christina Kärvinge Socialstyrelsen 

Bo Lindblom Socialstyrelsen 

Roger Molin Landstingsförbundet 

Lennart Rinder Socialstyrelsen 

Mikael Sjöberg Socialdepartementet 

Göran Stiernstedt Landstingskontoret 

Maj-Len Sundin Karolinsk Sjukhuset 

Hans Wigzell Karolinska Institutet 

Ulf Wetterberg Landstingsförbundet 

Intervjuer 

Sven-Erik Bergman, konsult Bergman och Dahlbäck AB 

Allt fler signaler kommer nu om den kliniska forskningens resursproblem. Den nationella 

handlingsplanen för den högspecialiserade vården kommer sannolikt att ange nya finansieringsvägar. 

Ett tydligare statligt engagemang i universitetssjukvården kan förväntas och stöds också av flera 

privata aktörer. En tänkbar lösning är ett förstatligande av universitetssjukvården där 

universitetssjukhusen blir statliga bolag enigt den modell som valts i Nya Zeeland. Ett samägande där 

staten svarar för forskning och undervisning och landstingen för regionsjukvården vid 

universitetssjukhusen är en administrativ lösning som skapar svårigheter. Problemen förstärks av den 

medicinska utvecklingen som innebär att det inte längre är möjligt att organisera sjukvården och 

77

forskningsinstitutionerna i parallella och kongruenta administrativa enheter. Vid 

undervisningssjukhuset skall i första hand forskningens behov och resurskrav tillgodoses. 

Undervisning kan även ske vid andra sjukhus och undervisningsbehoven skall därför inte styra 

sjukvårdsproduktionens innehåll och omfattning vid ett universitetssjukhus. 

Uppsala Akademiska sjukhus roll som universitets- och regionsjukhus är mycket utsatt och 

svårigheterna att klara uppgifterna inför framtiden är uppenbara. Sjukhuset är för stort för lanstinget 

och därför helt beroende av utomläns- och regionintäkter vilka idag har en tendens att minska. 

Statens, landstingens och kommunernas ansvar för forskning och sjukvård måste analyseras. 

Sjukvården och forskningen bör ges möjligheter att leva i en god symbios då framgångsrik klinisk 

forskning och hög kvalitativ sjukvård ofta befruktar varandra. Det är därför viktigt att klinisk 

forskning kan bedrivas utanför universitetssjukhusen och inom primärvården. Den relativt homogena 

sjukvårdsstrukturen i Sverige ger konkurrensfördelar internationellt då det underlättar möjligheterna 

till kliniskt forskningssamarbete i nätverk. 

Det finns samtidigt en oro för att resurserna till den högspecialiserade vården späds ut. En 

kraftsamling till färre resursstarkare centra blir sannolikt nödvändig. En sådan utveckling ses redan 

och den högspecialiserade vården blir allt mer specialiserad och kompetens- och resurskrävande. 

Även om subspecialiseringen fortsätter måste antalet specialiteter begränsas då annars problem kan 

uppstå att organisera den akuta vården. 

I Sverige har under den senaste 10-årsperioden 10 akutsjukhus lagt ned sina hjärtinfarktavdelningar 

och 10 ytterligare har stängt den akuta kirurgiska verksamheten. I den fortsatta utvecklingen är det 

viktigt att den högspecialiserade vården i en nätverksmodell kompletteras med en förstärkt 

närsjukvård med en egen stark ställning och ansvar. I ett Stockholmsperspektiv innebär utvecklingen 

att det är tveksamt om alla sju akutsjukhusen på sikt kan upprätthålla rollen som högspecialiserade 

akutsjukhus. En utredning vid Danskt sundhetsvesende pekar också på att ett minsta 

upptagningsområde med 250 000 invånare krävs för att upprätthålla en kostnadseffektiv akut 

kirurgisk vård. 

Trots en ökande befolkning i Stockholmsregionen kommer vårdplatsbehovet inte att behöva stiga 

den närmaste 10-årsperioden utan man kan snarare förvänta sig ett något lägre behov. De äldsta 

åldersgrupperna ökar inte i antal och trenden går mot allt kortare vårdtider. Även avancerad 

sjukvård ges i öppna vårdformer och i patienternas boendemiljö. Sjukhusens befintliga 

vårdplatsresurser kan utnyttjas bättre med sjukhusgemensamma vårdplatser för den elektiva 

respektive akuta vården. I en jämförelse mellan amerikansk och engelsk sjukvård har man också 

visat att genom utnyttjande av modern informationsteknologi kan resursutnyttjandet förbättras 

ytterligare. 

Samtidigt visar försöken med ”managed care” i USA att effekten av styrande vårdprogram ibland är 

sämre än förväntat p.g.a. bristande följsamhet från läkarna. Det finns också tecken från USA på att 

40-talisterna ställer högre krav på omhändertagande i samband med sjukvård vilket i ett 20årsperspektiv 

skulle kunna medföra ökat behov av vårdplatser vid sjukhus eller sjukhem. 

78

Sjukvårdskostnaderna ökar snabbt i hela Västvärlden. Finansieringen sker huvudsakligen med 

offentliga medel. I England prövas nya koncept med s.k. private - public mix där företag erbjuds 

finansiera och driva nya enheter vid sjukhusen. I USA möts de ökade kostnaderna med högre 

självrisker inom det privata försäkringssystemet. I Sverige ser vi ett ökat antal privata 

sjukvårdsförsäkringar och 160 000 invånare är nu privat försäkrade. 

Personalförsörjningen kan dock ses som ett större problem än finansieringen av vården. Detta gäller 

särskilt i ett 10 till 20-årsperspektiv. Den stora utmaningen blir hur man skall kunna organisera och 

strukturera vården så att den blir mer attraktiv som arbetsplats. Ett växande problem är 

bostadsbristen med ökande boendekostnader i tillväxtregionerna. Detta leder till ökande problem att 

rekrytera personal med kort eller medellång utbildning till de högspecialiserade sjukhusen i 

storstäderna. 

En intressant fråga för framtiden är hur det europeiska inflytandet genom EU-samarbetet kommer att 

påverka den svenska sjukvårdens utveckling. Även om hälso- och sjukvårdens innehåll, omfattning 

och organisation är ett område, som ligger utanför EU:s grundläggande stadga påverkar redan idag 

EU sjukvården i medlemsländerna. 

För det första är sjukvårdens produktionsfaktorer reglerade av EU. Detta gäller såväl personal som 

läkemedel och medicintekniska produkter. För det andra påverkar den enhetliga marknaden (d.v.s. 

fri rörlighet för varor, tjänster, kapital och arbetskraft) hälso- och sjukvården. För det tredje är 

folkhälsa (public health) ett av EU:s områden och nya program innebär en ambitionsökning, som 

går mot en gemensam hälso- och sjukvårdspolitik. EU-länderna har också till stora delar 

gemensamma intressen på dessa områden. För det fjärde har Europadomstolen i ett antal domar 

gett enskilda medborgare i ett EU-land rätt till vård i ett annat land, även vid icke akut sjukdom. 

Utslagen är ännu inte entydiga, men indikerar en trolig framtida utveckling. 

Sammantaget talar allt detta för att det europeiska inflytandet på den svenska hälso- och sjukvården 

kommer att öka i betydelse. 

Mona Britton, SBU 

Universitetssjukvårdens forskning bör inte splittras på för många konkurrerande sjukhus då den är 

beroende av stora resurser och hög kompetens. Preklinisk och klinisk forskning blir också allt mer 

integrerade och beroende av varandra. Inom Stockholmsregionen bör spjutspetsforskningen 

koncentreras på ett till två sjukhus medan undervisningen kan läggas ut på flera (minst fyra sjukhus). 

Forskningsframstegen måste snabbt bli tillgängliga utanför universitetssjukhusen och dessa har ett 

ansvar att sprida ny metodik och nya behandlingsmetoder till andra vårdgivare. 

Finansieringen av klinisk forskning är ett växande problem. Landstingen måste här ta ett större ansvar 

och en bättre samverkan mellan landstingen är nödvändig för att ge den kliniska forskningen tillräcklig 

resursbas. 

En stor möjlighet till besparing inom vården är om billigaste alternativa läkemedel används och icke 

evidensbaserad behandling utrangeras. SBU:s arbete bör tjäna som underlag för Socialstyrelsens 

79

iktlinjer och de prioriteringsdiskussioner som förs i landstingen. Kraven på valfrihet och tillgänglighet, 

som också betonas i den nationella handlingsplanen, innebär att vården blir mer efterfrågestyrd. Om 

samtidigt de prioriterade behoven skall kunna tillgodoses måste prioriteringsfrågorna föras ut till 

allmän debatt. Den uppdelning som idag råder mellan landstingen och kommunerna avseende 

sjukvårdansvar måste också förändras då den hindrar ett effektivt vårdkedjetänkande. 

Mats Brommels, Medical Management Centrum, Karolinska Institutet 

Sjukvården genomgår en polarisering mot dels en alltmer centraliserad högspecialiserad vård och 

dels mot en förstärkt närsjukvård. Länssjukvården kommer att successivt försvagas då 

specialistfunktioner förs över till den högspecialiserade vården. Samtidigt utvecklas primärvården 

som kompletteras med öppenvårdspecialister och vårdplatser för patienter från närområdet som 

återinsjuknar i tidigare känd sjukdom. Närsjukvården skall inte ha operationsmöjligheter utanför 

kontorstid och endast begränsad jourverksamhet. 

Personalförsörjningen till närsjukvården klaras genom mer attraktiva individanpassade arbetsvillkor. 

Feminiseringen av vården med en ökad andel kvinnliga läkare kommer att påskynda denna 

utveckling. Samtidigt kommer den högspecialiserade vården att behålla sin attraktionskraft medan de 

tidigare länssjukhusen får allt större rekryteringssvårigheter. Rekryteringsmöjligheterna och 

personalförsörjningen kommer således att påskynda den förväntade polariseringen av vården. 

Utvecklingen inom IT och telemedicin har varit långsammare inom sjukvården än vad som förutsatts i 

många tidigare prognoser. Fortfarande används telemedicin på ett traditionellt sätt och tekniken 

utnyttjas bara i begränsad omfattning för distansdiagnostik/behandling och i det internationella 

utbytet. Även genombrotten inom robotteknik och genteknologi har kommit senare än förväntat. 

Universitetssjukhusen fokuseras mer mot forskning och utveckling av nya behandlingsmetoder. Den 

prekliniska och kliniska forskningen måste härvid integreras på ett bättre sätt. Samtidigt stärks den 

mer populationsinriktade forskningen med fokus på utvärdering av diagnostik och behandling. Denna 

epidemiologiska och hälsoekonomiska forskning kräver stora material och utnyttjande av kliniska 

databaser. Sofisterad statistisk bearbetning, bl.a med simuleringsteknik kompletterar konventionella 

kliniska prövningar. Utbildningen anpassas till vårdstrukturen och sker i större utsträckning utanför 

universitetssjukhuset. Utvecklingen innebär att universitetssjukhusen HS, KS och UAS inte längre 

arbetar med sjukvård på alla vårdnivåer utan bassjukvård utlokaliseras till andra sjukhus som kan 

bedriva mer renodlade produktion. 

Vi får i framtiden ett par virtuella universitetssjukhus i landet. Stockholm-Uppsala, blir ett av dessa 

virtuella universitetssjukhus med ett sammanslaget KS, HS och UAS. Forskningen bedrivs vid ett 

10-15 tal forskningscentra som grupperas kring forskargrupper med särskild kompetens. Avstånd i 

tid och rum får underordnad betydelse och det är den intellektuella miljön som skapas som blir 

avgörande för om framgångsrik forskning skall kunna utvecklas. De olika centra hålls samman av 

universitetssjukhuset i ett nätverk och kan därmed få den sammantagna kompetens och resursbas 

som är nödvändig för att möta internationell konkurrens. Den externa finansieringen inom forskningen 

ökar och styras till redan starka och framgångsrika forskargrupper. 

80

Den årliga kostnadsökningen inom vården kan uppskattas till 3,5 %. Resursbehoven kommer att 

klaras genom att sjukvården ges en ökad andel av BNP upp till 12 % år 2010. Samtidigt kommer 

den privata finansieringen att öka och privata aktörer kommer att agera inom de mer lönsamma 

delarna av vården - som närsjukvård där konkurrensfaktorn är tillgänglighet och inom vissa 

produktionslinjer (ex kataraktkirurgi) där hög produktivitet kan utvecklas. 

Valfrihet och många aktörer kommer att leda till att vården blir alltmer efterfrågestyrd. För att klara 

den behovsstyrda vårdens resurstilldelning krävs att sjukvårdens uppdrag tydliggörs och delvis 

omdefinieras. Om hälsa definieras som frånvaro av sjukdom och inte som välbefinnande och 

livskvalitet kan mycket av den verksamhet som sjukvården idag bedriver skalas bort för att 

finansieras och utföras av andra intressenter och aktörer. Sjukvårdens stora utmaning är att alltfler av 

samhällets problem medikaliseras. 

Thomas Flodin, Läkarförbundet 

Universitetssjukhusens uppgift och roll måste tydligare definieras. Det som skiljer HS och KS från de 

andra akutsjukhusen i Stockholmsregionen är forskningsuppdraget och undervisningen som båda 

karakteriseras av såväl djup som bredd. Vid universitetssjukhusen skall klinisk forskning, 

spjutspetsforskning och experimentell forskning bedrivas och undervisning skall ske såväl av 

kandidater som specialister. Universitetssjukhusen KS och HS bör konkurrera med varandra även 

om en viss samordning av verksamheten kan bli nödvändig inom KI:s ram. Universitetssjukhusens 

uppgift är att ta fram, utvärdera och sprida ny kunskap. Samarbetet med övriga sjukhus i regionen 

bör fördjupas för att ge underlag till den högspecialiserade universitetssjukvården och forskningen. 

Klinisk forskning och undervisning av studenter sker även vid övriga sjukhus med vilka 

universitetssjukhuset samverkar som ett nav i ett nätverk. KI utvecklas till en galleria med fristående 

forskargrupper och institutionstänkandet luckras upp. Statligt huvudmannaskap för 

universitetssjukvården aktualiseras under den kommande 10-årsperioden. 

Även om rekryteringen av studenter till läkarutbildning inte blir något stort problem kommer sannolikt 

den ”brain drain” som nu sker av specialister till annan verksamhet än sjukvård att öka. För att 

stimulera läkargruppen krävs bättre arbetsvillkor, incitamentmodeller och mindre jourbelastning. De 

administrativa stödsystemen måste utvecklas och förstärkas så att läkarna i större utsträckning kan 

ägna sig åt sin huvuduppgift att förmedla hälsa. Arbetstidutläggningen blir mer individualiserad och fri 

och det kvarvarande jourarbetet professionaliseras i större utsträckning då det kommer att skötas 

av särskilda akut/jourläkare. 

Primärvården utvecklas genom en förstärkning av allmänläkarnas ställning och profilering av 

verksamheten. Kommunernas och hemsjukvårdens behov av medicinsk kompetens tillgodoses med 

egna läkare, konsultläkare eller genom engagemang av läkare från primärvården. 

Patienternas tolerans för ”skavanker” minskar och kravet på ”life style” behandling (mot övervikt, 

potensbesvär, etc.) blir vanligare. Detta kommer att leda till etiska problem vid prioritering mot andra 

behandlingar och åtgärder. Sjukvårdens finansieringsbehov blir allt svårare att möta och även om 

sjukvårdens andel av BNP tillåts öka till 9-10 % kommer privat finansierad vård bli vanligare då 

patienter inte accepterar att köställas i väntan på operation eller annan behandling. Sjukvården blir än 

81

mer ojämlik. Redan idag finns en ojämlikhet då patienter i glesbygd med större tidsavstånd till 

högspecialiserad vård inte har samma möjligheter att snabbt få tillgång till den kompetens och 

resurser som vissa akuta sjukdomstillstånd och skador kräver. Vi lever här med en offentlig lögn om 

allas lika tillgång till vård och någon lösning på problemet är svår att se. 

Lars Åke Flood, direktör landstingskontoret, SLL 

Nationellt perspektiv 

Regionsjukvård och universitetssjukvård måste ses som två skilda begrepp. Regionsjukvården svarar 

för den mest högspecialiserade sjukvården i vårdkedjan (länsdel-, läns- och regionsjukvård) och 

omfattar verksamheter som kräver hög kompetens eller särskilda resurser. För att få tillräcklig volym 

måste de aktuella verksamheterna centraliseras till ett mindre antal regionsjukhus. 

Universitetssjukvården har ett annat fokus. För att bedriva framgångsrik klinisk forskning krävs ett 

sjukvårdsunderlag som till sin omfattning och karaktär delvis skiljer sig från regionsjukhusets. Flera 

universitetssjukhus har idag en större sjukvårdsproduktion än vad som kan motiveras enbart ur 

forskningssynpunkt. De verkligt tunga forskningsresurserna bör samtidigt koncentreras på färre 

enheter än den högspecialiserade regionsjukvården för att kunna skapa de starka forskningscentra 

som krävs för framgångsrik forskning. Den patientnära forskningen bör involvera hela 

sjukvårdssystemet. De akademiska resurser som finns koncentrerade vid de s.k. 

universitetssjukhusen bör alltså engageras i forskning som inkluderar även övriga sjukhus och 

vårdcentraler inom i första hand den egna regionen. Beträffande undervisningsuppgiften (läkare, 

sjuksköterskor och annan sjukvårdspersonal) krävs också samverkan med andra vårdgivare – såväl 

akutsjukhus (läns- och länsdelssjukhus) som primärvård. För att klara sitt åtagande inom 

undervisningen har därför universitetssjukhusen på senare år öppnat sig mot omvärlden och 

samverkar nu även med övriga vårdgivare inom forskningen. Universitetssjukvården måste också ta 

ett större ansvar för kompetensspridning och introduktion av nya behandlingsmetoder till övriga 

sjukhus. Idag finns en risk att universitetssjukhusen av ekonomiska skäl behåller verksamhet även 

efter det att metoderna fått rutinkaraktär och skulle kunna spridas. 

Begreppet universitetssjukhus har på senare år urholkats. Tidigare var det förknippat med undervisning 

av läkare och koncentration av klinisk forskning. Idag finns ambitionen hos flera 

regionsjukhus att bli universitetssjukhus (Örebro, Jönköping - Ryhov ) för att förbättra rekryteringsmöjligheterna 

men också av regionalpolitiska skäl. 

Ett förstatligande av universitetssjukhusen enligt norsk modell torde inte bli aktuellt då landstingen 

finansiellt svarar för vårdproduktionen som utgör den helt dominerande delen av sjukhusens 

kostnadsmassa. Däremot har staten och landstinget ett gemensamt ansvar för forskningen. 

Finansieringsproblemen har dock medfört att de externa anslagen ökar och nu utgör 43 % av de 

samlade medlen. Staten svarar med ALF ersättningen (22 %) och högskolans bidrag (11 %) och 

landstinget för den resterande delen med 24 %. Landstingets satsning på forskning är idag bristfälligt 

synliggjord. Genom en bättre samverkan mellan landstingen skulle förhållandena förändras och 

gemensamma större forskningssatsningar kunna initieras. Utvecklingen av Skåne, Västra Götaland 

82

och Stockholm till tre allt mer expansiva och dominerande regioner kan mot denna bakgrund få 

betydelse för framtidens universitetssjukvård. 

Stockholmsperspektivet 

Utvecklingen i Stockholmsregionen med en befolkning som inom en 10-årsperiod ökat till mer än 2 

miljoner invånare motiverar två sjukhus av regionsjukvårdskaraktär. Det ökade sjukvårdsbehovet 

kan och bör inte tillgodoses med ökad kapacitet vid HS eller KS utan dessa båda sjukhus skulle 

istället kunna minska sin sjukvårdsproduktion. Både HS och KS har sannolikt passerat 

storleksgränsen för vad som kan anses rationellt ur ren sjukvårdssynpunkt. Dagens produktion vid 

HS och KS kan fullt ut varken motiveras med forskningsskäl eller undervisningsskäl eftersom i stort 

sett hela vårdsystemet bör involveras i såväl undervisning som patientnära forskning. Istället borde 

behovet av ökad vårdkapacitet tillgodoses genom uppförandet av ett nytt akutsjukhus med DS /S:t 

Görans profil eller så ges DS och S:t Göran ökad kapacitet. I det korta perspektivet kanske det 

mest realistiska är att göra en viss utbyggnad vid S:t Göran. Om ett nytt akutsjukhus byggs bör detta 

ske exempelvis i anslutning till Löwenströmska lasarettet mot bakgrund av befolkningsökningen inom 

denna del av länet. 

Ett nytt KS borde etableras invid KI campus. Betydelsen av en fysisk närhet mellan KS och KI skall 

inte underskattas. Preklinisk och klinisk forskning kan bättre integreras och sjukhuset får nödvändiga 

avancerade resurser för att bedriva spjutspetsforskning. Vårdproduktionen kan vara lägre än idag 

och den bör anpassas volymmässigt till forskningens och metodutvecklingens behov. Sjukhuset 

behåller sin nuvarande karaktär som akutsjukhus. En fördelning av den högspecialiserade 

regionsjukvården mellan HS och KS enligt dagens modell utvecklas vidare för att förstärka 

respektive sjukhus profil. 

En utökad samverkan med Akademiska sjukhuset i Uppsala är sannolik men ett fullständigt 

samgående mellan KS och UAS är mindre troligt då detta skulle leda till ingrepp i en historiskt djupt 

förankrad fakultetstradition vid de båda lärosätena Uppsala Universitet och KI. UAS kommer istället 

att söka samverkan med sjukhus i Mellansverige och södra norrland (Eskilstuna, Västerås, Gävle, 

Falun etc.) för att få tillräckligt underlag för högspecialiserad regionsjukvård och forskning. 

Ingrid Frisk, Vårdförbundet 

Vårdförbundets Vårdpolitiska idé som presenterades 2002 vill lyfta fram betydelsen av en väl 

fungerande närvård. Dagens primärvårdskoncept har stora brister i tillgänglighet, kontinuitet och 

kompetens. Alltför mycket fokus har lagts på sjukhusen som byggnader skilda från primärvården. 

Sjukhusen måste öppnas upp och medverka i utvecklingen av primärvården till en närvård baserad 

på en bredare kompetens med tillgång till sjukvårdsrådgivning, generalist- och specialistmottagningar, 

barnavård och mödravård, närakutmottagning och vårdplatser för de som inte behöver det 

specialiserade sjukhusets resurser. En väl utbyggd och tillgänglig närvård kommer att vara en 

83

förutsättning för den fortsatta utvecklingen av den högspecialiserade vården som alltmer koncentreras 

till färre och resursstarkare enheter. 

Närvården skall svara för omhändertagandet av det stora antalet patienter med mer vanligt 

förekommande sjukdomar och skador och de patienter som har ett återkommande vårdbehov under 

längre tid. Den högspecialiserade vårdens fokus skall vara på patienter som vid enstaka tillfällen 

kräver avancerad vård och behandling för allvarliga sjukdomar och olycksfall. Med detta synsätt 

måste närvården vara tillgänglig dygnet runt men den har begränsade röntgen- och 

laboratorieresurser och inte tillgång till jouröppen operationsavdelning eller intensivvård. 

En allt viktigare uppgift för närvården blir mötet med patienter från andra kulturer. Det transkulturella 

mötet mellan vårdgivare och patient måste utvecklas och bli föremål för större uppmärksamhet. 

I dag föreligger stora informationsklyftor mellan kommun och landsting vilket skapar problem för 

vården av äldre. Ett utvecklat närvårdskoncept omfattar alla insatser av vård oavsett patienternas 

ålder. Närvården kan organiseras på olika sätt i samverkan mellan flera aktörer. Huvudmannaskapet 

– vem som ansvarar och finansierar verksamheten – är en fråga som vårdförbundet inte vill ta 

ställning till i nuläget utan man vill i första hand fördjupa diskussionen om verksamhetens innehåll och 

organisation. Folkhälsofrågor måste ha ett stort utrymme i närvården med flera samverkande aktörer 

som exempelvis primärprevention inom skolhälsovård och företagshälsovård. 

Arbetsvillkoren måste förbättras om de framtida rekryteringsbehoven skall kunna mötas. Arbetsbelastningen 

och tempot i vården måste minska och personalen få större möjligheter till 

kompetensutveckling och kontinuerlig vidareutbildning. Forskning och utvecklingsarbete måste också 

kunna drivas i större omfattning inom närvården om den skall få den styrka, kompetens och 

attraktionskraft som är nödvändigt. Även om det blir en polarisering av vården mot högspecialiserad 

vård respektive närvård måste det finnas möjligheter för personalen att under olika skeden av livet 

kunna vandra mellan de båda verksamhetsinriktningarna. Med en ökad flexibilitet i arbetstider och 

arbetsvillkor och öppenhet för medarbetarnas varierande möjligheter och intresse skapas 

förutsättningar för en bättre personalförsörjning. 

Utvecklingen mot ett marknadstänkande med konkurrerande vårdgivare på en sjukvårdsmarknad 

upplevs av många inom vården som både skrämmande och främmande och ibland också oetisk. De 

positiva resultat som flera privata vårdgivare uppvisar vid enkätundersökningar skall idag mera ses 

som uttryck för att de mindre arbetsplatserna med färre beslutsnivåer lättare skapar attraktiva 

arbetsförhållanden än som ett bevis på att offentliga verksamheter generellt sett skulle vara sämre 

arbetsgivare. Målsättningen måste vara att vi med en demokratiskt styrd och gemensam finansiering 

av vården kan garantera vård på lika villkor. 

Elisabeth Holmstedt, Landstingsförbundet 

Inom landstingsförbundet drivs ett utvecklingsarbete fokuserat kring patientens ställning i vården. 

Arbetsområden som prioriterats har varit verksamhetsutveckling med processtyrning och betoning 

på systematiskt förändrings- och förbättringsarbete, ledarutveckling, kvalitetsarbete och den 

nationella handlingsplanen där tillgänglighet och vård i livets slutskede prioriterats. 

84

Ett fruktbart samarbete med amerikanska forskare som Donald Berwick vid Institute for Health 

Care Improvement i Boston har utvecklats. Vid ett symposium i december 2001 diskuterades 

utmaningarna för amerikansk sjukvård de kommande 10 åren (Berwick 2001). Sjukvården måste 

enligt Berwick bättre individualiseras efter den enskilde patientens behov. Egenvård skall stimuleras 

liksom hälso- och sjukvårdsinformation och sociala skyddsnät. Tillgänglighet och kontinuitet betonas 

och logistikkunskap från industrin måste tillvaratas för att korta ledtiderna. De administrativa 

rutinerna runt patienten och interndebiteringen ifrågasätts. Patientjournalerna måste radikalt 

förändras så att de ger ett mer relevant stöd för verksamheten. Detta framhölls redan på 1960-talet 

av Larry Weed (Weed 1968). Om onödiga uppgifter rensas ut och adekvat patientinformation 

presenteras grafiskt på ett mer lättillgängligt sätt skulle dokumentationskostnaderna kunna minska 

med minst 50 %. Om samtidigt hindrande regler och rutiner utrensas och endast nödvändiga 

medicinska åtgärder och behandlingar ges (”best practise”) skulle kostnadseffektiviteten öka 

väsentligt. Samtidigt måste glädjen i arbetet återskapas och teamarbetet utvecklas. 

Ingvar Karlberg, Nordiska Folhälsovårdshögskolan och Grazyna Andersson, Uppsala 

Universitet 

Sjukvården genomgår en "compression of morbidity". Under 1900-talet har barnsjukvårdens och 

infektionssjukvårdens behov av vårdplatser minskat samtidigt som vården av de äldre blivit mer 

resurs- och vårdplatskrävande. Allt fler kan genom behandlings- och vårdinsatser leva allt längre och 

flertalet dör under en komprimerad åldersperiod av 83-86 år. Under livet fram till denna ålder 

opereras 1/2 av alla kvinnor för höftledsfraktur och mer än 1/2 av alla människor för katarakt. 

Sjukvårdens uppdrag måste tydliggöras. Detta gäller även avgränsningen mellan landstingens 

(sjukhusens och primärvårdens), och kommunernas åtaganden. Överbeläggningarna vid medicinklinikerna 

beror till stor del på att platserna beläggs med färdigbehandlade patienter och patienter 

som vid en bättre fungerande kommunal omsorg inte behövt tas om hand vid akutsjukhusen. 

Befolkningsprognoserna och de därtill relaterade vårdbehoven måste tolkas med viss försiktighet. 

Den ökade befolkningen i tillväxtregionerna kommer inte att behöva leda till ökat vårdplatsbehov. 

Genom en bättre samverkan mellan de olika vårdgivarna i vårdkedjan, ökad dagvård- och 

dagkirurgisk verksamhet och genom utveckling av den avancerade hemsjukvården och 

kommunernas omsorgsverksamhet kommer det framtida vårdplatsbehovet vid sjukhusen att kunna 

minska. Utbyggnaden av den geriatriska vården i Stockholmsregionen var en viktig förutsättning för 

att klara stängningen av flera av akutsjukhusen. En ny ädelreform är nödvändig. Om tendensen att 

medikalisera allt fler av samhällets problem (ex de ökande sjukskrivningstalen för utbrändhet) 

samtidigt motverkas kan efterfrågan på akutsjukvård ytterligare begränsas. 

Samtidigt som vårdplatsbehovet kan minska ökar behovet av diagnostiska och terapeutiska resurser. 

Bilddiagnostiska centra etableras vid de högspecialiserade sjukhusen. Ett exempel på detta är 

diagnostiskt centrum i Malmö med såväl PET kamera som egen cyklotron. 

Den elektiva och den akuta vården skiljs åt så att den planerade vården kan drivas mer effektivt och 

ostört. De personalförsörjningsproblem som den akuta vården får då den renodlas bör kunna lösas 

85

genom förändrad arbetsorganisation och attraktivare arbetsvillkor. Samverkan mellan olika 

vårdgivare med gemensamma vårdprogram får också ökad betydelse. 

Personalförsörjningen till vården blir ett stort problem men bör kunna klaras dels genom arbetskraftsinvandring 

men kanske framför allt genom utnyttjande av den arbetskraftsreserv som den 

allt friskare äldre befolkningen utgör. 

Värdet av storskalighet överbetonas ofta och administrativa enheter med högst 600 anställda 

bedöms som optimalt. Sjukvård och forskning i nätverk med flera samverkande mindre centra är en 

tänkbar utveckling och skulle för Stockholmsregionen innebära att tre sjukhus av universitetskaraktär 

(KS, HS och UAS) har profilerade forskargrupper som samarbetar i ett nätverk. Vi får ett virtuellt 

universitetssjukhus. 

Edel Karlsson Håål, förhandlingschef Läkarförbundet 

Läkarbristen har under de senaste åren accentuerats. Detta kan inte enbart förklaras med en 

minskad intagning till läkarlinjen under några år utan det beror mer på en förändrad syn på 

läkaryrket. Allt fler läkare lämnar det direkta sjukvårdsarbetet och övergår till administrativa uppdrag 

i vården (lednings- och utredningsuppdrag) eller lämnar vården helt för att istället ägna sig åt annan 

verksamhet. Sjukskrivningstalen bland läkarna ökar markant och flera äldre läkare minskar nu sin 

arbetstid eller går i pension före 65 års ålder. Bland de yngre nyutexaminerade läkarna finns också 

en ökad tendens att direkt efter examen söka sig till andra yrken där arbetsvillkoren anses vara mer 

gynnsamma. 

En förändring av den maskulint präglade sjukvårdskulturen är nödvändig om denna negativa trend 

skall kunna brytas. Det är för många inte längre möjligt att samtidigt bedriva framgångsrik forskning 

och sjukvårdarbete och kombinera detta med ett socialt liv. Olika karriärvägar måste vara möjliga 

och kåren måste ompröva det rimliga i att disputation skall vara ett krav för överordnad tjänst vid ett 

högspecialiserat sjukhus. Forsknings-, specialist- och ledarkarriärerna skall vara tre olika 

karriärvägar som de unga läkarna skall kunna välja mellan. 

Läkarna har goda förutsättningar att vara ledare inom sjukvården genom sin breda och djupa 

utbildning. För att ledarskapet skall bli framgångsrikt krävs dock att chefskapet ses som en 

huvuduppgift och inte som ett hedersuppdrag eller bisyssla. Som chef, särskilt på större enheter 

måste man begränsa sin operativa medicinska funktion. Man bör vidare överväga om 

chefsförordnande skall vara tidsbegränsade. Det är varken rimligt eller klokt att en chef återgår till sin 

egen verksamhet efter ett längre chefsförordnande. Chefskapet måste göras mer attraktivt och stödet 

till cheferna förbättras. 

Utvecklingen mot en polarisering av vården med en allt mer högspecialiserad akutvård å ena sidan 

och en utvecklad närsjukvård å den andra går parallellt med en feminisering av sjukvården. Den 

akuta sjukvårdens personalförsörjning kommer i framtiden bara kunna klaras om andra mer flexibla 

arbetsorganisatoriska lösningar t ex avseende arbetstider införs. En lösning som diskuteras och även 

prövas är särskilda tjänster och ersättning till läkare som engagerar sig i den akuta verksamheten på 

obekväm arbetstid (ex akutläkarkonceptet på Södersjukhuset). 

86

Ett tydligt dilemma inom sjukvården är att läkarna ibland har ett relativt snävt fokus och enbart ser sin 

roll i relation till den enskilda patienten. Vi får då en situation där sjukhuset blir ett hus för många 

”privatläkare” och inte ett sjukhus där läkarna som ledare ser till helheten och övriga medarbetares 

behov och arbetsförutsättningar. Man identifierar sig med patienten och har svårt att relatera sig till 

”företaget” (landstinget) och till politikerna som beslutsfattare. 

Samtidigt måste man betona att det moderna managementspråket kan verka stötande och patienterna 

får inte ses som kunder i en affärsverksamhet utan de är något väsentligt mer sublimt i sin roll 

som vårdsökande för en sjukdom. Utvecklingen mot ”managed care” med hårt styrande 

vårdprogram kan leda till att läkekonsten förlorar ”konsten” - sin själ, dvs. det som har betydelse för 

att omhändertagandet av den enskilda patienten anpassas till vederbörandes unika behov. Mötets 

betydelse måste framhävas och sjukvården får inte utvecklas till en processindustri där hög 

kostnadseffektivitet och produktivitet blir vägledande på läkekonstens bekostnad. 

Christina Kärvinge och Bo Lindblom, Socialstyrelsen 

Sjukvården utvecklas enligt två linjer. Man ser en trend mot centralisering och storskalighet såsom i 

USA med utveckling av framgångsrika resursstarka forsknings-, utbildnings- och sjukvårdscentra 

och samtidigt en förstärkt närsjukvård för att möta patienternas behov av närhet, kontinuitet och 

trygghet i vården. De båda utvecklingstrenderna sker parallellt och något motsatsförhållande dem 

emellan råder inte. För särskilda patientgrupper kan speciella vårdorganisatoriska lösningar bli 

aktuella. Den medicinsk tekniska utvecklingen sker snabbare än vad som tidigare prognostiserats 

(HSU) med framstegen inom informationsteknologi och genteknologi som exempel. 

Forskningen kräver stora resurser såväl finansiellt som kompetensmässigt. Sverige kommer härvid att 

utsättas för en ökad konkurrens även från våra grannländer. För att behålla och utveckla 

framgångsrik forskning och universitetssjukvård i Sverige blir en koncentration av verksamheten till 

färre resursstarka regionala centra nödvändig. I ett 10 till 20-årsperspektiv kommer sannolikt Skåne 

med Öresundsregionen (Malmö-Lund-Köpenhamn) och Stockholm med Mälardalen att få en allt 

större tyngd med den resursbas som båda dessa regioner medger. Inom Stockholmsregionen sker 

sannolikt ett närmande mellan Uppsala Akademiska och Karolinska sjukhuset och vi får två 

konkurrerande universitetssjukhus i Mälardalen - HS och KS - med vardera ett befolkningsunderlag 

på 1,5 –2,0 miljoner invånare. Linköping profileras allt mer mot undervisning samtidigt som 

forskningsresurserna där minskar. Nackdelen med allt för stora centra (ex endast ett 

universitetssjukhus i Stockholmsregionen för 3-4 miljoner invånare) är den ökade sårbarheten vid 

katastrof- och krissituationer. 

Tanken att profilera universitetssjukvården och behålla flera universitetssjukhus med olika 

forskningsprofiler/centra kan leda fel mot bakgrund av den medicinska och tekniska utvecklingen. 

Utvecklingen ställer krav på nya samband, grundforskning och klinisk forskning integreras allt mer 

och behovet av kompetens från flera discipliner blir viktig i den alltmer teamorienterade forskningen. 

Fokus vid utveckling av sjukvårdsstrukturen blir att finna ”totalkoncept” för framtidens sjukhus. För 

att attrahera och behålla forskare och sjukvårdskompetens inom Sverige krävs en ökad satsning på 

87

såväl arbetsmiljö som möjligheter till stimulans och kompetensutveckling. Samtidigt måste 

infrastrukturen vara attraktiv och sjukhus med goda kommunikationer med närhet till bostäder och 

annan service kommer att bli vinnare. Även om det av olika skäl skulle var attraktivt att bygga ett 

nytt universitetssjukhus mellan KS och UAS vid Upplands Väsby kan avståndet från Stockholm city 

bli en nackdel ur rekryteringssynpunkt. 

Även den högspecialiserade vården går mot en ökad centralisering och storskalighet. Liksom i USA 

och England kommer befolkningsunderlag på ca 400 000 invånare att bli nödvändiga för att 

upprätthålla kompetens och resurskrav dygnet runt för den allt mer högspecialiserade akutsjukvården. 

För Stockholmsregionen skulle det innebära ett behov av fem akutsjukhus inklusive de 

båda universitetssjukhusen. För att möta denna utveckling krävs samtidigt en förstärkt närsjukvård 

där patienter som inte är i behov av den högspecialiserade sjukvårdens resurser tas om hand. 

Strukturutvecklingen av sjukvården i Sverige är definitivt inte slutförd. Bristen på sjukvårdspersonal 

kommer att leda till behov av arbetskraftsinvandring och arbetsuppgifter som idag utförs av läkare 

kommer att i ökad utsträckning tas över av sjuksköterskor och även sjuksköterskeuppgifter kommer 

att tas över av annan vårdpersonal. 

Sjukvårdens finansieringsproblem kommer att leda till att det offentliga åtagandet begränsas och olika 

prioriteringar blir nödvändiga. Som exempel kan nämnas läkemedelsförmånsnämndens uppdrag att 

se över läkemedelsförmånerna (ex Viagra) och begränsningen av den offentliga ersättningen för vissa 

typer av operationer och behandlingar (ex in vitro fertilisering). En sådan begränsning av den 

offentliga finansieringen får allt större betydelse och den leder i sig inte till ökad försäkringsfinansiering 

då det gäller läkemedel och åtgärder för andra tillstånd än sjukdomar och skador. Däremot kommer 

sannolikt försäkringsfinansiering få allt större betydelse för att täcka kostnaderna för lägre prioriterad 

sjukvård som höftledsoperationer och ögonkirurgi då patienter på väntelista önskar snabbare 

omhändertagande. Privata sjukförsäkringar (liksom privata pensionsförsäkringar) kommer sannolikt 

att uppmuntras och regleras genom ex skattesubventioner. Ett förstatligande av sjukvården enligt 

norsk modell är knappast aktuellt i Sverige inom ett 10-årsperspektiv. 

Patienternas ökade kunskaper och krav på valfrihet kommer att leda till att de söker högspecialiserad 

vård utanför landstingets, regionens och kanske också landets gränser. Sjukhusen kommer 

att tvingas att i väsentligt högre grad än idag redovisa resultat och kvalitetsparametrar. Den nationella 

handlingsplanen för den högspecialiserade vården kommer sannolikt att ge riktlinjer i detta avseende. 

Det ”varumärke” och den bild som sjukhusen kan ge av sin verksamhet kommer att få ökad 

betydelse i konkurrensen om framtidens patienter och resurser. 

Kaj Lindvall, chefläkare HSN 

Universitetssjukvården kommer på sikt att behöva centraliseras till ett mindre antal resursstarka 

universitetssjukhus om den skall kunna upprätthålla internationell konkurrenskraft. Processen 

kommer dock att vara trög och ett ökat statligt engagemang blir nödvändigt för att driva på 

utvecklingen. Det statliga engagemanget kan antingen ske genom övertagande av huvudmannaskapet 

för universitetssjukvården eller genom en starkare styrning av verksamheten med riktade statliga 

88

idrag. Ett första steg skulle kunna vara statlig styrelserepresentation i universitetssjukhusens 

styrelser. 

Ett närmande såväl organisatoriskt som ledningsmässigt mellan fakultet och universitetssjukhus 

underlättar den integration av grundforskning och patientnära forskning som på senare år blivit allt 

viktigare vid utvecklingen av nya diagnostiska och terapeutiska metoder. 

Samtidigt som forskningen centraliseras behöver utbildningen decentraliseras till andra sjukhus och till 

primärvården. Universitetssjukhusen initierar och samordnar utbildningsinsatserna men svarar själva 

huvudsakligen för specialist och postgraduate utbildning. 

Målsättningen måste vara att sjukvården även i framtiden förblir solidariskt finansierad. Gapet mellan 

dagens utbud och vad som faktiskt är möjligt att utreda och behandla måste därför täckas med 

ekonomiska tillskott, annars kommer en ökad del av vården att finansieras genom privata 

sjukförsäkringar. Vid ökad privat finansiering kommer de offentliga vårdgivarna driva på 

lagstiftningsarbetet, så att de får möjlighet att även sluta avtal med privata försäkringsgivare. Detta 

behöver inte medföra några allvarligare etiska problem om försäkringspatienterna endast återfinns 

inom prioritetsgrupp 3 och 4. På sjukhusen införs inte privata avdelningar utan försäkringspatienterna 

vårdas tillsammans med övriga väntelistepatienter. 

Vården kommer att upphandlas med kontrakt för vårdprocesser där anbudsgivarna (vårdproducenterna) 

skall ange hur de samverkar och skapar kvalitet och kontinuitet i vårdkedjan. Sjukhusen 

kommer med ett sådant system ha flera kontrakt med beställarna och upphandlingsprocessen pågår 

”kontinuerligt” med upphandling av olika diagnosgrupper. 

Bristen på läkare och sjuksköterskor måste mötas genom bättre arbetsvillkor (löner och arbetstider), 

ökad stimulans och bättre tillvaratagande av de olika kompetenserna. De administrativa rutinerna 

måste effektiviseras och förenklas och andra personalkategorier (sjukvårdsbiträden) rekryteras för 

att avlasta sjuksköterskorna. Om den vårdpersonal som idag arbetar utanför sjukvården kan lockas 

tillbaka minskar risken för personalbrist den kommande 10-årsperioden. Den diskuterade 

arbetskraftsinvandringen kommer då endast få marginell betydelse för sjukvården. Utvecklingen av 

den specialiserade vården mot en akut processindustri med hög aktivitet dygnet runt alla veckans 

dagar medför att joursystemen måste reformeras och att bättre arbetstidsmodeller införs. Vissa 

läkare (kanske i början av sin karriär) arbetar huvudsakligen med akutverksamhet, medan andra mer 

ägnar sig år den planerade verksamheten. 

Primärvårdens och närsjukvårdens utveckling blir avgörande för landstingets framtida 

sjukvårdssystem. Primärvården måste utvecklas till att bli en integrerad del i ett närsjukvårdskoncept 

som även omfattar andra öppenvård specialister (kirurgi, ortopedi, gynekologi och barn), 

sjukvårdsrådgivning, koordinatorer för stöd till kroniskt sjuka, vårdplatser för äldre och för de som 

återinsjuknar i känd sjukdom, närakutmottagning och paramedicinsk kompetens för rehabilitering 

och sekundärprevention. Närsjukvårdskonceptet utvecklas som ett nätverk där patienterna tas om 

hand och ges råd och stöd för att få bästa tillgång till vård. Allmänläkarna profileras inom konceptet 

och ges tydliga uppdrag för sin verksamhet. 

89

Roger Molin, Ulf Wetterberg, Landstingsförbundet 

Framtidsscenarier där man med olika beräkningar försöker skriva fram samhällsutvecklingen i ett 10 

till 20-årsperspektiv är behäftade med stor osäkerhet. Under 1990-talet har mot förväntan 

sjukvårdens finansiering klarats trots en snabb medicinsk och teknisk utveckling och ökade krav från 

patienterna samtidigt som sjukvårdens andel av BNP sjunkit. Rätt utnyttjad kan ny medicinsk teknik 

bidra till produktivitetsförbättringar och behöver inte vara kostnadsdrivande. Med bättre 

vårdsamband och vårdkedjetänkande finns också utrymme för ytterligare effektivisering av vården. 

Styrande vårdprogram (”managed care”) kommer härvid att få allt större betydelse. Utvecklingen av 

folkhälsan utgör dock en osäkerhetsfaktor. Den positiva utveckling som kunnat ses i Sverige under 

1990-talet ger optimistiska signaler men samtidigt kommer hotbilder med ökad alkoholkonsumtion 

och överviktsproblem hos allt yngre åldersgrupper. 

Med en stabil samhällsekonomi och en sannolik ökning av sjukvårdens andel av BNP från 8,5 till 

10,0 % bör ökade kostnader inom sjukvården kunna klaras med offentlig finansiering även under 

den kommande 10-årsperioden. Kompletterande försäkringsfinansiering av vården är knappast 

nödvändig och inte heller önskvärd av solidaritetsskäl. En delad finansiering (offentlig och privat) 

leder dessutom enligt erfarenheter f rån bl.a. USA till att totalkostnaden för verksamheten ökar. 

Landstingens ansvar för finansiering av vården kommer att kvarstå samtidigt som produktionsansvaret 

fördelas mellan flera landsting och regioner. Utvecklingen kommer att gå mot köp av 

vård utanför det egna landstingets gränser då den högspecialiserade vården måste centraliseras till 

större enheter för att få tillräckliga resurser och kompetens. Samverkan över landstingsgränserna 

leder till en arbetsfördelning med olika profilområden för de större akutsjukhusen och för 

universitetssjukhusen. Detta ger de mindre universitetssjukhusen som Uppsala Akademiska, 

Linköping och Örebro möjligheter att utvecklas. Staten kommer sannolikt att stödja denna utveckling 

i den kommande nationella handlinsplanen med en tydligare styrning av den högspecialiserade 

vårdens organisation. 

Den statliga finansieringen av forskning och utveckling ökar sannolikt och därmed också statens 

möjligheter till styrning och inriktning av densamma. Den stigande externa finansieringen ses inte som 

något hot i detta avseende utan mer som ett värdefullt komplement. 

Patienternas egen valfrihet kommer inte att få någon större betydelse för patientflödena då 

patienterna oftast önskar behandling där utredning och resten av vårdkedjan drivs. Ökade kunskaper 

hos patienterna behöver inte heller leda till krav på ökad konsumtion utan kan omvänt innebära att 

befolkningen blir mer kritisk och medveten om riskerna vid utnyttjande av olika diagnostiska åtgärder 

och behandlingar. Ökad patientmakt kan alltså leda till att fler säger nej till sjukvård med minskat 

konsumtionstryck som följd. 

Den stora förändringen under den närmaste 10-årsperioden blir utvecklingen av hemsjukvården och 

närsjukvården vilket också betonas i den nationella handlinsplanen. Sjukhusvård och avancerad 

hemsjukvård blir allt mer integrerade. Primärvårdens roll och ansvar inom närsjukvården tydliggörs. 

90

Personalrekryteringen till vården kommer att kunna klaras då de i dag arbetslösa genom särskilda 

utbildningsinsatser kan arbeta inom vården. Dessutom kommer de höga födelsetalen på 1980-talet 

att vara en god rekryteringsbas under förutsättning att vårdyrkena görs mer attraktiva vad gäller 

arbetsmiljö, arbetsorganisation, kompetens- och karriärutveckling och lönevillkor. Åtgärder mot den 

höga och ökande sjukfrånvaron hos de sjukvårdsanställda måste också vidtas. Nya 

associationsformer med bl.a. intraprenörskap utvecklas för att öka de anställdas inflytande och 

påverkansmöjligheter vilket både förbättrar servicen för patienterna och arbetstillfredställelsen. 

Lennart Rinder, Socialstyrelsen 

Inom hälso- och sjukvården arbetar idag 10 % av den arbetsföra befolkningen (13 % om den 

kommunala omsorgen inkluderas). Personalförsörjningsbehovet kommer inte att minska den 

närmaste 10-årsperioden. Även om ny teknik leder till kortare vårdtider och mer öppen vård 

kommer den demografiska utvecklingen med växande befolkning och en allt större andel äldre leda 

till ett ökat behandlings- och vårdbehov. 

Närheten till vårdgivaren blir en viktig konkurrensfaktor vid personalrekrytering. Detta gäller framför 

allt vårdpersonal med kort eller medelkort utbildning där långa pendlingsavstånd inte kan mötas med 

argument att vården är högspecialiserad och ger möjlighet till kompetensutveckling och specialisering. 

Även ur patientperspektivet är närheten till befolkningscentra viktig för bassjukvården. Patienternas 

trofasthet till det egna nära sjukhuset är större än önskan om valfrihet. En viss förskjutning i attityden 

kan dock märkas hos de yngre generationerna som är beredda att resa längre för att få ”bättre” 

vård. 

Befolkningsökningen (inflyttningen) sker nu framför allt inom de östra delarna av regionen (Nacka- 

Värmdö) och de norra (Täby) medan expansionen i de södra delarna bromsas upp p.g.a. begränsad 

industrietablering. Mot bakgrund av närhetsprincipen bör närsjukvården stärkas inom de expansiva 

delarna av regionen. 

Den högspecialiserade vården bör även i ett 10-årsperspektiv vara samlad till högst sju (alternativt 

fem) akutsjukhus. Framtiden för Södertälje som högspecialiserat akutsjukhus måste ifrågasättas och 

sjukhuset borde istället utvecklas till ett starkt närsjukhus med begränsad operationsverksamhet och 

ingen intensivvård. Av regionala skäl kommer sannolikt Norrtälje att behöva bevaras även om 

utvecklingen inom telemedicin och ambulanssjukvård borde medge en motsvarande utveckling som 

för Södertälje sjukhus. Nacka sjukhus stärks som närsjukhus och får samma status som ett förändrat 

Södertälje och Norrtälje sjukhus. 

Beträffande universitetssjukhusen kommer en framtida samverkan mellan UAS och KS att bli 

nödvändig då UAS underlag minskar då Norrlands universitetssjukhus (NUS) i Umeå tar hem allt 

fler regionpatienter. Även mellan HS och KS kommer säkert ökad samverkan och profilering inom 

vissa områden att bli naturlig samtidigt som en konkurrens inom den övriga högspecialiserade vården 

91

och forskningen bör uppmuntras. Båda sjukhusen kommer att ha ett befolkningsunderlag uppgående 

till ca 1 miljon invånare vilket bör vara en tillräcklig bas för kompetensutveckling, forskning och 

investeringar inom flertalet områden. Som jämförelse kan nämnas NUS med 0,9 miljoner, 

Linköpings universitetssjukhus med 1,0 miljoner och Västra Götaland och Malmö-Lund med 

vardera ca 1,6 miljoner invånare. 

Erfarenheterna från Malmö - Lund och HS – KS visar att en lokalisering av universitetssjukhuset i 

omedelbar anslutning till universitetet inte är en förutsättning för framgångsrik forskning. En utveckling 

där den gamla KS tomten utnyttjas för en vetenskapspark i samverkan med KTH och uppförande 

av ett helt nytt universitetssjukhus vid Upplands Väsby som ett samverkansprojekt mellan UAS och 

KS skulle skapa nya förutsättningar för samverkan/samgående mellan de båda universitetssjukhusen 

och samtidigt medge en lokalisering till ett expansivt område mellan Stockholm och Uppsala. 

Göran Stiernstedt, bitr landstingsdirektör 

I ett 10-årsperspektiv kommer sannolikt antalet universitetssjukhus med egen medicinsk fakultet att 

minska. Den medicinska och medicintekniska utvecklingen, den relativa bristen på 

nyckelkompetenser och konkurrensen om forskningsmedel såväl inom landet som inom EU 

påskyndar utvecklingen. Upptagningsområden motsvarande 3-4 miljoner invånare blir nödvändiga 

som underlag för internationellt konkurrenskraftig forskning och högspecialiserad vård. Detta skulle 

för svensk del innebära tre universitetsregioner – Stockholm med Uppsala och Mälardalen, 

Göteborgsregionen med Västsverige samt Malmö/Lund med Skåne och Öresundsregionen. Av 

geografiska skäl kommer även Umeå med Norrlandsregionen att kvarstå som ett fjärde 

universitetssjukhus men med ett befolkningsmässigt mer begränsat upptagningsområde. Även vid en 

strukturutveckling mot färre universitetssjukhus i landet kommer ett samarbete och profilering mellan 

universitetssjukhusen bli nödvändigt för att ge underlag till spjutspetsforskning inom vissa discipliner. 

Universitetssjukvården får samtidigt en mer sammanhållen organisation där samverkan mellan de 

medicinska fakulteterna och respektive universitetssjukhus blir allt viktigare. En ökad kongruens 

mellan institutions- och klinikstrukturer kommer att eftersträvas. Ledning och styrning av 

verksamheten samordnas och organisationsförändringar kan bli nödvändiga då uppdrag och profil för 

de i universitetsregionen ingående sjukhusen fastställs. 

Landstingens ansvar och möjlighet att finansiera forskning kommer sannolikt att minska. De statliga 

forskningsmedlen kanaliseras till grundforskningen medan externa anslag från stiftelser och företag 

finansierar allt mer av den mer patientnära kliniska forskningen. Samtidigt som spjutspetsforskning 

koncentreras till ”centers of excellence” vid universitetssjukhusen kommer klinisk forskning att 

bedrivas inom hela sjukvårdssystemet med universitetssjukhuset som nav. Utbildningen av studenter 

sker allt mer utanför universitetssjukhusen. 

Sjukvårdens finansieringsproblem leder sannolikt till ökad efterfrågan på egen finansierad vård. Detta 

medför att vården inte längre blir jämlik. De vårdgarantier och den valfrihet som införts i vården har 

dock redan inneburit att välinformerade och engagerade patienter skaffar sig ett företräde vid 

efterfrågan på vård. Det är mer osäkert om valfriheten kommer att leda till ett ökat vårdsökande 

92

utanför landet. För vissa högspecialiserade åtgärder kan det dock bli aktuellt att patienterna söker 

sig till välrenommerade kliniker inom EU-området. 

Den medicinska utvecklingen med möjlighet att utreda och behandla komplicerade sjukdomstillstånd 

på allt äldre kommer att på sikt leda till etiska problem vid värdering av insatsernas nyttoeffekt och 

vid prioritering mot andra vårdinsatser. 

Behovet av omvårdnad och hjälp efter allt mer avancerad diagnostik och behandling i dagkirurgi och 

öppen vård kommer att behöva mötas med en förstärkt närsjukvård och hemsjukvård. Den 

utveckling som ses i England mot differentierade servicenivåer inom vården med möjlighet till ex eget 

rum mot privat betalning är mindre sannolik i Sverige då den strider mot den kultur som utvecklats 

inom svensk sjukvård med avvecklingen av privatavdelningar under 1960-talet. 

Bristen på sjukvårdspersonal och framför allt sjuksköterskor accentueras och även om arbetsvillkor 

och löneläge förbättras kommer arbetskraftsinvandring att bli nödvändig. Rekryteringen av läkare blir 

sannolikt inget problem i Stockholmsregionen förutom inom vissa profilområden. Nya 

arbetstidsmodeller införs där dagens joursystem ersätts med utlagd arbetstid. Antalet jourlinjer 

minskar genom bättre samordning inom och mellan sjukhusen. 

En viktig förutsättning för utvecklingen av den specialiserade vården är att primärsjukvården 

utvecklas inom ett närsjukvårdskoncept. Utbildningen av läkare och sjuksköterskor inom närsjukvården 

förstärks och verksamheten ges ett högre status med profilerade kompetenser, 

patientnära forskning och ökat ansvar för utbildning av studenter. Inom närsjukvåden inryms den 

kommunala vården med hembesöksorganisation och hemsjukvård. Närsjukvården förfogar också 

över närakut och specialistmottagningar samt vårdplatser för äldre och kroniskt sjuka. Till 

verksamheten hör lokal sjukvårdsrådgivning. 

Närsjukvården ingår i ett sjukvårdssystem som även omfattar sjukhus för bassjukvård (kirurgi, 

ortopedi, medicin, gynekologi), sjukhus för specialiserad vård (även neurologi, urologi, öron, hud 

och barn) och högspecialiserad universitetssjukvård. En tydligare definiering av uppdragen för de 

olika vårdnivåerna och en bättre samverkan dem emellan kommer att bli allt viktigare. 

Befolkningsutvecklingen inom landstinget med 180 000 fler invånare fram till år 2010 måste ses som 

en mycket positiv faktor ur sjukvårdssynpunkt. Den ökade befolkningsmängden ger förutom högre 

skatteintäkter möjlighet till strukturutveckling och rationalisering av sjukvården. Under förutsättning 

att närsjukvården kan utvecklas kommer akutsjukvården inte att behöva flera vårdplatser. En 

ökande andel diagnostik och behandling kommer att genomföras inom specialiserad öppen vård och 

äldre och kroniskt sjuka i behov av vård kommer att erbjudas sådan inom närsjukvården. 

Maj-Len Sundin, Karolinska Sjukhuset 

I det historiska perspektivet har sjukhusvården bara spelat en begränsad roll för en förbättrad 

folkhälsa och längre medellivslängd. Det är istället den förbättrade levnadsstandarden och nya 

läkemedel som framförallt antibiotika som har förbättrat folkhälsan. I det västerländska samhället har 

vällevnadssjukdomar blivit allt vanligare och vi är nu på väg in i tillitsbristsjukdomarnas epok. 

93

Människorna har mist sitt sammanhang och tillitsbrist är grunden för många sjukdomar med kognitiva 

symtombilder. Tillitsbristsjukdomarna tar en växande andel av sjukvårdens resurser och ser ut at 

dominera den ökande sjukfrånvaron. 

I dagens sjukvård har humanismen kommit i kläm mellan naturvetenskap och ekonomi. Vi behandlar 

symtom men sällan de bakomliggande orsakerna där individernas sviktande livskultur är ett av 

huvudproblemen. Ett mer tvärvetenskapligt angreppssätt är nödvändigt om vi skall kunna förstå och 

hjälpa våra patienter. 

Universitetssjukhuset måste utvecklas till en mötesplats där kunskaper från olika vetenskapstraditioner 

bryts mot varandra. Vi står inför ett paradigmskifte där sjukhuset måste öppnas upp och 

vi går från avgränsade ”låsta” enheter och system till öppna processorienterade kvalitetssystem. 

Dagens fokus på kostnader, funktioner och avskilda professionella grupper och specialister ersätts 

med en helhetssyn med fokus på patientflöden och kvalitetsmål. Effektivitet kommer att mätas som 

en konsekvens av vad som är bra för patienten. 

Den miljö vi skapar kring sjukhuset blir av stor betydelse om vi skall kunna attrahera patienter och 

rekrytera medarbetare. Mötesplatsen måste vara vacker och harmonisk och den ska skapa 

förutsättningar för god logistik, kvalitet och kontinuitet i arbetet med patienterna. Personalen måste 

må bra för att kunna vårda andra och konsten i läkekonsten måste återskapas. Arbetsvillkoren ska 

genomsyras av humanism i stället för karriärtänkande. Den hierarkiska organisationen ersätts med 

nätverksstrukturer på olika nivåer. 

Planerad och akut vård separeras. Med ett informations- och kommunikationscentrum i mitten 

samlas i koncentriska ringar diagnostiskt centrum och den högspecialiserade akutvården. Ett akut 

centrum för bassjukvård tjänar som filter för akutflödet till sjukhuset och sorterar de patienter som 

behöver vård vid de mer högspecialiserade terapeutiskt inriktade elektiva centra. Vid de 

terapeutiska centra är forskning, utbildning och sjukvård integrerade och mellan dessa centra 

etableras akademiska kvarter och mötesplatser. Jourverksamheten ersätts med utlagda 

tjänstgöringspass för de specialister som har sitt arbete huvudsakligen förlagt till akutcentrum. (bild). 

informations- och kommunikationscentrum 

diagnostiskt centrum 

högspecialiserad akutvård 

akutcentrum för bassjukvård 

terapeutiska centra 

akademiska kvarter 

94

forskning 

utbildning 

Avgörande för det framtida universitetssjukhusets utveckling är möjligheterna att skapa tvärfunktionella 

samband. Nätverk måste etableras på olika nivåer och kulturen blir viktigare än 

strukturen. För KS kommer KI även i framtiden vara en viktig samarbetspartner. Andra universitetssamband 

får dock ökad betydelse i den tvärvetenskapliga utvecklingen av universitetssjukvården. 

Frågan om KI skall äga KS blir i detta perspektiv inte längre relevant. 

Finansieringen av vården är ett växande problem och kommer sannolikt endast att kunna klaras 

genom en sänkt levnadsstandard. I dagens samhälle kräver inte bara de sjuka vård och hjälp utan 

även de relativt friska och välmående. Den ökade medikaliseringen i samhället måste upphöra och 

människor måste i större utsträckning kunna hantera sina egna problem. 

Hans Wigzell, Karolinska Institutet 

Universitetssjukhusens uppdrag avseende forskning och undervisning måste tydligare definieras och 

prioriteras. Även definitionen av begreppet ”Universitetssjukhus” bör tydliggöras. Förutsättningarna 

för Örebro och Jönköping som universitetssjukhus kan starkt ifrågasättas. Universitetssjukhuset skall 

ansvara för kompetensuppbyggnad och kunskapsförmedling. Sjukvård som inte behöver drivas vid 

universitetssjukhuset överförs till andra vårdproducenter. Forsknings- och undervisningsuppdraget 

skall vara överordnat sjukvårdsproduktionen och detta uppdrag får inte påverkas av landstingets 

ekonomi eller tillfälliga förändringar i volymen beställd sjukvård. 

Vid universitetssjukhusen skall internationellt konkurrenskraftig spjutspetsforskning bedrivas. För 

detta krävs en kreativ miljö där grundforskning och klinisk forskning är integrerade och där även 

andra vetenskapsgrenar (KTH, Stockholms Universitet) och industrin (Stockholm BioScience) är 

etablerade fysiskt mycket nära. Genom att skapa sådana förutsättningar kan framgångsrika forskare 

rekryteras och fås att stanna i Sverige och vid KI. Vid universitetssjukhusen måste karriärgången för 

de akademiskt meriterade läkarna utvecklas. Ett system med chefsbefattningar för forskare parallellt 

med chefsbefattningar för de sjukvårdsansvariga läkarna är en tänkbar lösning då en forskares 

kliniska meritering inte är tillräcklig för en överordnad tjänst. 

Inom den närmaste 10-årsperioden kommer Stockholm ha två universitetssjukhus (HS och KS) men 

med tydligare profilering. Staten (KI) bör gå in som ”delägare” för att t.ex. kunna styra konstitutionen 

av universitetssjukhusen i framtiden. En administrativ modell med ett sammanhållet universitetssjukhus 

KS-HS för forskning/undervisning men med konkurrerande regionsjukvårdsuppdrag är en tänkbar 

lösning – delvis enligt mönster av Johns´ Hopkins. Universitetssjukhuset skulle då få tillgång till det 

sjukvårdsunderlag som är nödvändigt för den medicinska forskningen. Vid universitetssjukhuset HS- 

KS utvecklas resursstarka diagnostiska och terapeutiska centra med internationell attraktionskraft. 

Inom KS skulle ett profilområde kunna vara neurologisk och onkologisk diagnostik och behandling 

och vid HS transplantation och genterapi/cellterapi. 

95

Uppföljande forskning (kliniska prövningar och metodutveckling) kan läggas ut på övriga 

högspecialiserade Stockholmssjukhus som SÖS och DS. Även de privata vårdgivarna som Ersta 

och Sophiahemmet bör utnyttjas under förutsättning att kompetenta forskargrupper är etablerade vid 

dessa sjukhus. Den uppföljande patientnära forskningen måste ges ökat utrymme och bättre 

finansiering genom ett speciellt statligt stöd t.ex. via socialdepartementet. Allianser måste skapas 

mellan de olika medicinska forskningscentra, t.ex. genom delägarskap (koncept Scandinavian Clinic 

Research Institute). 

Samverkan med UAS kommer att utvecklas och en allians mellan de båda medicinska fakulteterna 

KI och Uppsala Universitet bör vara möjlig. Detta blir kanske också nödvändigt om UAS skall 

kunna överleva som universitetssjukhus. 

Den externa finansieringen av forskning får allt större betydelse. Detta kommer att ge ökade resurser 

till framgångsrika forskargrupper men relativt sett mindre resurser till centrala satsningar. En 

förutsättning för att KI skall kunna behålla sin handlingsfrihet i framtiden blir därför om fakulteten kan 

bygga upp ett eget kapital baserat på bl.a. donationsmedel (koncept Wellcome foundation). 


Sjukvården 

Den högspecialiserade vården blir alltmer resurskrävande och specialiserad samtidigt som 

närsjukvården utvecklas och förstärks med sjukvårdsrådgivning, specialistmottagningar och 

vårdplatser för äldre och kroniskt sjuka. Länsdelssjukhusen kommer i sin nuvarande funktion att 

successivt avvecklas då personalen antingen lockas till den mer akuta högspecialiserade vården eller 

den mer planerade närsjukvården. 

Universitetssjukhusens uppdrag 

Universitetssjukhusens uppdrag tydliggörs och forskning, utveckling och undervisning ges en större 

tyngd i verksamheten. För att på sikt kunna hävda en internationellt framgångsrik forskning krävs att 

resurserna samlas på ett mindre antal starka universitetssjukhus med väl utvecklad infrastruktur. De 

kvarvarande universitetssjukhusen samarbetar i en nätverksmodell med andra sjukhus så att 

tillräckligt patientunderlag kan erhållas för forskningsuppdraget. Viss undervisning läggs ut på andra 

sjukhus liksom den sjukvård som inte krävs för forskningsuppdraget. Universitetssjukhusens uppgift 

att såväl utveckla och introducera ny medicinsk metodik som att utvärdera och avveckla gamla 

metoder betonas. 

Samverkan 

En samverkan mellan universitetssjukhusen i Mälardalsregionen kommer att bli nödvändig om den 

framtida forskningen skall bli internationellt konkurrenskraftig. UAS kommer att behöva söka allians 

med KS för att överleva som universitetssjukhus. HS och KS som konkurrenter eller 

samarbetspartners inom KI är en öppen fråga. Flera ser ett närmande mellan KS och HS inom KI 

men med olika profiler som en nödvändig och naturlig utveckling om KS/HS skall kunna hävda sig 

96

som internationellt framgångsrika universitetssjukhus. De båda sjukhusen skulle samtidigt som de är 

allierade inom KI kunna konkurrera inom landstinget med sina regionsjukvårdsuppdrag. Linköping 

och Örebro kommer på sikt att få svårt att klara sig som universitetssjukhus på grund av brist på 

resurser och kompetens. Några ser dock som en alternativ framtida möjlighet att även den 

avancerade forskningen kan spridas till flera sjukhus beroende på var framgångsrika forskargrupper 

spontant etableras. 

Flera av de intervjuade betonar betydelsen av en integration mellan grundforskning och patientnära 

klinisk forskning. Forskningen blir alltmer teamorienterad och multidisciplinär vilket skulle tala emot 

att enskilda fristående forskargrupper kommer att kunna etableras utspridda på flera sjukhus. 

Samverkan med andra universitet och industrin bedöms också viktig för att skapa en kreativ miljö 

med multidisciplinär forskning och för att främja extern finansiering. 

Lokalisering av Stockholms nya universitetssjukhus 

En placering av Stockholms nya universitetssjukhus i direkt anslutning till KI campus blir naturlig om 

en integration mellan grundforskning och klinisk forskning skall kunna realiseras. Möjlighet att i direkt 

anslutning till det nya universitetssjukhuset etablera en forskningspark blir också av stor betydelse. 

Ett annat förslag har varit att lokalisera sjukhuset till den expansiva norra delen av Stockholmsområdet, 

ex vid Upplands Väsby. Detta skulle underlätta ett samgående mellan KS och UAS, 

öka möjligheterna att rekrytera personal genom bättre tillgång på bostäder i närområdet och 

samtidigt öka sjukvårdskapaciteten i den norra delen av landstinget. 

Finansiering 

Den ökade externa finansieringen under senare år kan bli ett växande problem då mer kortsiktig 

kommersiellt intressant forskning prioriteras. För att motverka denna utveckling kommer sannolikt 

landstingen att samverka för att stödja angelägen patientnära klinisk forskning. En ökad statlig 

finansiering av grundforskningen bedöms också som en nödvändig och realistisk utveckling. 

För att klara finansieringen och undvika kontroversiella prioriteringskrav beräknas sjukvårdens andel 

av BNP öka under den kommande tioårsperioden från 8,5 % till 10,0 % - 12,0 %. En viss 

begränsning av det offentliga åtagandet kan också bli aktuellt. Styrande vårdprogram (”managed 

care”) kommer att introduceras som ett medel att bromsa kostnadsutvecklingen i vården. 


Möjligheterna att rekrytera och behålla framgångsrika forskare blir allt sämre då konkurrensen från 

resursstarka internationella forskningscentra ökar. Särskilda resurser måste avsättas till 

infrastrukturella satsningar vid universitetssjukhusen och forskarna måste erbjudas attraktivare 

arbetsvillkor och bättre karriär- och utvecklingsmöjligheter. 

Rekryteringen av annan vårdpersonal (sjuksköterskor och undersköterskor) kan också bli ett 

växande problem om de inte kan erbjudas bättre arbetsvillkor och möjlighet att få bostäder. 

97

Patienter 

Patienternas valfrihet kan enligt vissa bedömare innebära en ökad rörlighet med aktivt sökande efter 

vård på sjukhus med hög kvalitet och god service. Andra anser att det fria valet får underordnad 

betydelse och att patienterna söker sig till närmaste sjukhus. Den framtida mer informerade patienten 

kan antingen kräva mer sjukvård till högre kostnader för samhället eller alternativt välja ett mer 

kritiskt synsätt och avstå från onödiga eller mindre värdefulla utredningar och behandlingar. 


Den demografiska utvecklingen med ett ökat antal invånare (ca 180 00 under den kommande 

tioårsperioden) och fler äldre skulle kunna leda till behov av fler vårdplatser. Många anser dock att 

den medicinska och medicintekniska utvecklingen leder till kortare vårdtider och mer öppna 

vårdformer varför vårdplatsbehovet blir oförändrat eller t.o.m. kan minska jämfört dagens situation. 

Sjukvården karakteriseras också av en ”compression of morbidity” där allt fler genom vårdåtgärder 

lever fram till 80-årsåldern och sedan avlider under en komprimerad åldersperiod mellan 80 och 85 

års ålder. 

Huvudmannaskap 

Flera bedömare ser en utveckling där de enskilda landstingen får allt svårare att klara den högspecialiserade 

sjukvårdens resurs- och kompetenskrav. En ökad regional samverkan blir nödvändig. 

Samtidigt sker en koncentration av universitetssjukvården till färre enheter och landstingens ansvar 

för universitetssjukhusen minskar samtidigt som det statliga inflytandet ökar. Ett statligt 

huvudmannaskap för universitetssjukvården blir sannolikt nödvändigt även om det inte anses vara 

nära föreliggande. 

98

Del 3 Seminarier 

Seminarier har genomförts med representanter för patientföreningarna och med sjukvårds-, 

produktions- och sjukhusdirektörerna inom landstinget. Utredningens del 1 (bakgrundsmaterial) och 

del 2 (sammanfattning av intervjuerna) presenterades och de beskrivna utvecklingslinjerna och 

frågeställningarna diskuterades. Minnesanteckningar från de båda seminarierna har sammanställts. 

Patientföreningarna 

Valfrihet, tillgänglighet och trygghet 

Patienternas krav på valfrihet, trygghet och tillgänglighet varierar och är mycket beroende på vilken 

sjukdom det gäller. Vid svåra, långvariga och återkommande vårdbehov är tryggheten prioriterad 

medan vid akuta tillstånd och frågeställningar tillgängligheten har störst betydelse. 

Valfriheten är i praktiken ofta begränsad och särskilt gäller detta vid val av husläkare. Dels upplevs 

det som svårt att få byta husläkare och dels är omsättningen på husläkare så stor att valet får 

begränsat värde. Ofta är tillgången till rätt kompetens det väsentligaste och möjligheten att få komma 

i kontakt med läkare med hög kompetens har störst betydelse för att skapa trygghet. Patienterna 

måste kunna lita till husläkarens kompetens att bedöma när remiss till sjukhus eller annan specialist är 

nödvändigt. 

Patienter med allvarliga och sällan förekommande sjukdomar måste få tillgång till de specialister och 

kliniker som har rätt kompetens och goda resultat. Patienterna bör få ha kvar sin specialist under hela 

vårdförloppet och inte behöva slussas över till primärvården efter en specialistbehandling vid sjukhus. 

Om inte patienterna kan eller får komma till sjukhuset för uppföljande behandlingar och kontroller 

bör specialisterna komma ut till mottagningarna i primärvården. En förtroendefull relation till läkaren 

och kontinuitet i läkarrelationen är av stor betydelse för att skapa trygghet 

För att öka tillgängligheten bör det finnas god telefonrådgivning och bättre möjlighet till telefonkonsultation 

vid varje vårdcentral. Anhörigas roll för långvarigt och svårt sjuka är också viktig och 

måste beaktas bättre. 

Välinformerade och engagerade patienter 

De yngre och mest välinformerade patienterna kommer att ”ta för sig” i sjukvårdssystemet. För att ge 

alla lika möjlighet krävs en ökad öppenhet från sjukvården med god information och rådgivning så att 

de som inte vill eller kan söka kunskap och fatta egna beslut får det stöd och den hjälp som är 

nödvändigt. Genom kvalitetskontroll och styrande vårdprogram bör vården kunna utformas så att 

alla patienter kan känna sig trygga oberoende av vilken läkare eller klinik de söker. Det är angeläget 

att det finns möjlighet till ”second opinion” men kanske inte önskvärt i någon större omfattning p.g.a. 

de kostnader det medför. 

99

Sjukvårdens finansiering 

Privat finansiering och försäkringslösningar kommer sannolikt att få allt större betydelse. Samtidigt 

som det är positivt att sjukvården härigenom får en ökad finansiering är det negativt att det skapas 

möjlighet för vissa patienter att köpa sig förbi köerna. Mindre kontroversiellt är om patienterna med 

egna medel eller genom försäkringslösningar kan erbjudas högre servicenivå – ex eget rum på 

sjukhus eller extra vårddygn på patienthotell. Sjukförsäkringar bekostade av arbetsgivaren är lättare 

att acceptera än privata försäkringslösningar. En ekonomisk samverkan mellan försäkringskassa och 

sjukvård upplevs som hotfull då patienter med arbete och sjukersättning sannolikt kommer att 

prioriteras framför arbetslösa och pensionärer. 

Då prioriteringar kräver stor kunskap bör politikerna rådfråga specialister när de tar prioriteringsbeslut 

eller inför vårdgarantier. Skåneregionens koncept med etiska råd med företrädare från 

olika samhällsgrupper för att diskutera prioriteringsfrågor i vården ses som en attraktiv och intressant 

modell. Etiska råd kan bidra till att vårdfrågorna förs ut till en bredare debatt. Kontakter med 

enskilda patientföreningar leder lätt till att särintressen lyfts fram. Det är av större värde om 

patientföreningarna kan få träffas tillsammans för att i seminarieform med beslutsfattare och 

specialister diskutera aktuella vårdpolitiska frågor och problem. 

Sjukvårdsdirektörer, produktionsdirektörer och direktörer för sjukhusen 

Sjukvårdens utveckling 

Samsyn råder kring den beskrivning som ges i utredningens avsnitt 1 och 2. En förutsättning för att 

övriga sjukhus skall klara den bassjukvård som kommer att överföras från KS och HS är att 

satsningen på närsjukvården kan genomföras. Närsjukvården skall ses som en utveckling av 

primärvården och inom närsjukvården bör finnas såväl allmänspecialister som organspecialister. En 

stor grupp äldre vårdas i dag vid akutsjukhusen, inom geriatriken och i eget boende. En väl 

dimensionerad närsjukvård bör ha vård- och behandlingsresurser där dessa patienter kan tas om 

hand. 

Begreppet högspecialiserad vård måste tydligt definieras. Den högspecialiserade vården kan ses som 

lågfrekvent vård som av kompetens- och resursskäl koncentreras till universitetssjukhusen. Vid 

universitetssjukhusen skapas högspecialiserade diagnostiska och terapeutiska centra som samverkar 

med de övriga sjukhusen i ett nätverk. Den högspecialiserade vården vid KS och HS skulle kunna 

sammanföras till en enhet. 

. 

Universitetssjukhusets uppdrag 

Uppdraget och rollen för universitetssjukhuset måste tydliggöras. Universitetssjukhuset skall inte bara 

utveckla ny kunskap utan också svara för att den sprids. Den kompetens- och resursintensiva 

forskningen bör koncentreras till ett eller två universitetssjukhus med högspecialiserad vård. Filialer 

för forskning bör även finnas vid övriga 4-5 akutsjukhus och även vid specialistenheter inom den 

100

öppna vården. Samtidigt som forskningen centraliseras bör utbildningen kunna decentraliseras till 

flera sjukhus och öppenvårds mottagningar. 

En ökad forskningssamverkan mellan KS och HS bör eftersträvas och i ett senare skede ett 

fördjupat samarbete med UAS. 

Stockholms nya universitetssjukhus 

Att bygga ett nytt ”center of excellence” är viktigt och kan ses som en symbolhandling. Genom att 

bygga nytt skapas logistiska fördelar och möjlighet till rationalisering. Byggnadsstandarden vid KS 

kan grovt beskrivas som att 1/3 av lokalerna är bra, 1/3 är användbara och 1/3 undermåliga. 

Avstånden mellan sjukhusets olika kliniker är långa och kulvertsystemet är under all kritik. Ett 

högspecialiserat vård- och behandlingscentrum bör byggas kompletterat med olika diagnostiska 

centra. Det finns dock flera forskningscentra på KS som kan vara kostsamma att flytta. 

Erfarenheterna från ALB har också visat att flyttningar av verksamheter kan medföra problem. 

101

Bakgrundsbeskrivning, SNUS.DOC - Stockholms läns landsting

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?