Kronik karaciğer hastalıklarında radyolojik tanı - Tıp Araştırmaları ...

DERLEME
Özet
Kronik viral hepatit (KVH) siroz ve hepatoselüler
karsinom gibi ciddi problemlere yol açan, dünyada
yaygýn bir hastalýktýr. Siroz hastalarý, asit, peritonit,
portal hipertansiyon (PHT) ve varis kanamasý gibi
önemli komplikasyonlarý nedeniyle yakýndan izlenmelidir.
Günümüzde, kronik karaciðer hastalýklarýnýn
taný ve tedavisinde en sýk kullanýlan yöntem
deðerinin sýnýrlý olmasýna raðmen ultrasonografidir
(US). Doppler US hemodinamik parametrelere
dayalý radyolojik bir inceleme yöntemidir. Kronik
karaciðer hastalýklarýnda karaciðer hemodinamisinde
bazý deðiþiklikler olur. Bu deðiþiklikler B
mod US normalken bile gerçekleþmiþ olabilir. Bu
nedenle, erken taný ve tanýsý konmuþ hastalarýn
yakýn izleminde bu deðiþikliklerin bilinmesi önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Siroz, Kronik Hepatit, Portal Ven,
Hepatik Ven, Hepatik Arteryel Ýndeks
Radiologic diagnosis of the chronic liver diseases
Abstract
Chronic viral hepatitis (CVH) is a widespread disease
in the world that causes serious disorders like
Yazýþma Adresi:
Týp Araþtýrmalarý Dergisi 2004: 2 (2): 41 - 46
Kronik karaciðer hastalýklarýnda radyolojik taný
Dr. Alpay Haktanýr
Afyon Kocatepe Üniversitesi Týp Fakültesi
Radyoloji AD. Kýrmýzý Hastane 03120, Afyon
Telefon: 02722136909
Faks: 02722144996
e-mail: dralpay@yahoo.com
Alpay Haktanýr 1 , Ýlhan Karagöz 2
1 Afyon Kocatepe Üniversitesi Týp Fakültesi Radyoloji Anabilim Dalý,
2 Aile Hekimliði Uzmaný, 2 Nolu Ana Çocuk Saðlýðý, Manisa
cirrhosis and hepatocellular cancer. Cirrhosis has to
be closely investigated because of its important
complications like ascites, peritonitis, portal hypertension
(PHT), and variceal bleedings. Currently the
most established method for diagnosis and follow-up
of chronic liver diseases is ultrasonography (US)
despite its limited value. Doppler ultrasound is a
radiological method based on hemodynamic parameters.
Some changes of liver hemodynamics take
place in chronic liver diseases. Hemodynamic alterations
might have been developed even in the cases
detected with B mode US as normal. Therefore,
assessing these alterations has importance for early
diagnosis, and for close follow-up of previously diagnosed
patients.
Key words: Cirrhosis, Chronic hepatitis, Portal vein,
Hepatic vein, Hepatic Arterial Index
Karaciðer radyolojik incelemesinde ilk ve temel yöntem
US'dir. Sonografik olarak normal karaciðer, bað
dokusu ve küçük damarlarýn oluþturduðu kýrçýllý
görünüm veren, homojen ince lineer eko örneðine
sahiptir. Ekojenitesi normal renal korteks ekosuna göre
izoekoik veya hafif hiperekoiktir. Dalak ekojenitesinden
hafifçe yüksek, pankreas ekojenitesinden hafifçe
düþüktür. Karaciðerde transvers seyreden portal venlerin
parlak eko veren duvarlarý bulunur. Hepatik venlerin
ekojenik duvarý olmayýp kraniyale doðru çaplarý
artar ve oblik olarak vena kava inferiora açýlýrlar.
Normalde hepatik arter dallarý ve intrahepatik safra
kanallarý görülmezler. Sol lobun medial ve lateral seg-

42
Kronik karaciðer hastalýklarýnda radyolojik taný
Haktanýr ve ark
mentleri arasýnda falsiform ligament, kaudat lobun
anteriorunda venöz ligament hiperekojen olarak
görülür.
Karaciðer boyutu için halen en fazla kullanýlan ölçüm
orta klaviküler hatta sað lobun kubbesinden alt uca olan
longitudinal mesafesidir. Gosink bu uzunluðun 15.5
cm'den fazla oluþunun, hastalarýn %75'inde hepatomegali
ile uyumlu olduðunu ortaya koymuþtur (1).
Kronik hepatit olgularýnýn çoðu sonografik olarak
normaldir. Karaciðerin eko örneðinin kabalaþmasý ve
ilerleyici periportal fibrozise baðlý portal duvar ekojenitesinin
azalmasý olgularýn küçük bir kýsmýnda
görülebilir. Kronik hepatitte yaðlanma veya siroz
geliþmemiþse manyetik rezonans görüntüleme (MR) ve
bilgisayarlý tomografi (BT) görüntüleri normaldir.
Karaciðer sirozunda US bulgularý
o Boyut deðiþikliði
o Parankimal eko örneðinde kabalaþma
o Nodüler yüzey
o Rejeneratif ve displastik nodüller
o PHT'ye ait bulgular (asit, splenomegali, varisler vs.)
Boyut Deðiþikliði: Sirozun erken evresinde karaciðer
boyutu büyük olabilir ancak ileri evrede küçülür.
Küçülme özellikle sað loptadýr. Sol lop ve kaudat lop
saða göre büyüktür. Kaudat lobun transvers çapýnýn sað
lobun transvers çapma oraný normalde 0,37'dir. Bu
oranýn 0.65 ve üzerinde olmasý siroz için çok anlamlýdýr
(2). Spesivitesi çok yüksektir (%100) fakat sensitivitesi
düþüktür (%43-84) (3). Spesivitesinin yüksek bulunduðu
çalýþmalarda bu sonuç, anlamlý derecede kaudat
lop büyümesi yapan Budd-Chiari sendromu vakalarýnýn
çalýþmada bulunmamasý ile açýklanmýþtýr (4).
Parankimal Eko Örneðinde Kabalaþma: Parankimal
ekojenite artýþý yaðlý infiltrasyonun bulgusudur. Eko
örneðindeki deðiþme ise sirozu temsil eder. Sirozda bu
iki bulgu sýklýkla bir aradadýr. Buna karþýlýk belirgin
karaciðer yetmezliðindeki olgularda bile karaciðerin
normal görülebileceði unutulmamalýdýr. Hepatik
fonksiyon yetersizliði ve fibrozis ile US görünümü
arasýnda iliþki yoktur. Eko örneðindeki deðiþim, kabalaþma
ve nodüler görünüm þeklindedir; normaldeki ince
parankim yapýþý kaba taneli görünüm alýr. Görünüm
ilerleyerek multipl hipoekoik, kitleye benzer yapýlar
ortaya çýkar.
Nodüler Yüzey: Karaciðer yüzeyinin nodüler
görünümü 5-7.5 MHz'lik lineer transdüserlerle veya
asitli olgularda daha iyi görülür. Karaciðer yüzeyinin
nodülaritesi sirozlu hastalarýn sadece %17'sinde bulunur
(5). Yüksek frekanslý transdüserler ile %88 olguda
ortaya konabilir (6).
Rejeneratif ve Displastik Nodüller: Rejenerasyon
nodülleri rejenere hepatositler ve çevreleyen fibröz septayý
ifade eder. Bu nedenle rejenerasyon nodülleri yaðlý
fibröz konnektif dokuyu temsil eden ince bir ekojenitenin
çevrelediði izoekoik veya hipoekoik nodüller
þeklindedir (7). Nodüller US ile her zaman saptanamaz.
Displastik nodüller veya adenomatöz hiperplastik
nodüller rejenerasyon nodüllerinden daha büyüktür (çap
> 10 mm) ve premalign kabul edilirler (8).
PHT Bulgularý: Sirozla birlikte PHT bulgularý da
geliþir. US'de PHT'ye baðlý olan birçok patomorfolojik
bulgu gözlenebilir:
o PVÇ'de artma
o Splenik ven çapýnda (SVÇ) artma
o Portal ven, splenik ven ve süperior mezenterik ven
çaplarýnda inspirasyona cevabýn azalmasý
o splenomegali
o Paraumblikal venin açýk olmasý
o Varisler
o Asit
Bolondi ve arkadaþlarý PVÇ'nin normal insanlarda 13
mm'nin altýnda, PHT'si olanlarýn %47.8'inde 13 mm
veya üstünde olduðunu bildirmiþlerdir (9). Sirotik olgularýn
postmortem çalýþmalarýnda kollaterallerin
geliþmesi ile kan akýmý kollateral damarlara doðru yönlendiðinden
PVÇ'nin normal ve hatta azalmýþ olabileceði
ortaya konmuþtur (10-11).
SVÇ normal kiþilerde 15 mm'den daha az, sirotik
hastalarýn %70'inde 15 mm'den büyüktür (12). Dalak
boyutu arttýkça SVÇ'de de artma görülür. La Fortune ve
arkadaþlarý portohepatik basýnç ile SVÇ arasýnda iliþki
olmadýðým ortaya koymuþlardýr (12). PHT'de SVÇ
artýþý öncelikle splenomegali nedeni ile artan kan
akýmýna baðlýdýr.
Saðlýklý kiþilerde süperior mezenterik ven çapý ve SVÇ
inspirasyonda %50-100 artmakta, ekspirasyonda ise
azalmaktadýr (9). PHT'de ise bu respiratuvar deðiþiklikler
azalýr veya kaybolur. Bolondi ve arkadaþlarý süperior
mezenterik vende %20'nin altýnda izlenen respiratuvar
boyut deðiþikliðinin PHT'nin kriteri olduðunu
göstermiþlerdir (sensitivite %79.7-85, spesivite % 100)
(9). PHT'de derin inspiryum ile PVÇ'nin %20'den daha
az artýþýnýn sensitivitesi %81, spesivitesi % 100'dür
(13). Bu bulgu PVÇ artýþýndan daha sensitif bir PHT
iþaretidir.
Splenomegali PHT'de genellikle bulunur. Dalaðýn en
uzun boyutunun 14 cm'nin üzerinde olmasý splenomegali
olarak kabul edilir. PHT'de dalak hilusunda çok
sayýda dilate venler görülebilir (14).
Açýk paraumblikal venin ligamentum teresin ekojen
görünümü içerisindeki hipoekoik görünümüne "hedef
veya "boða gözü" iþareti adý verilir.
PHT'de birçok bölgede portosistemik kollateraller
geliþir. Gastroözofagiyal, splenorenal-gastrorenal,
intestinal-retroperitoneal, pankreatiko-duedonal ve
kolesistik varisler sonografik olarak tespit edilenleridir.
US ile kollateral bulma sensitivitesi % 12-85 arasýndadýr
(15).
Bilgisayarlý tomografi bulgularý
BT'de sirozun oluþturduðu kontur düzensizliði ve
boyut deðiþiklikleri saptanabilir. Bazý siroz olgularýnda
fokal yaðlý infiltrasyon alanlarý görülebilir.

Rejenerasyon nodüllerinin yoðunluðu çevreden farklý
olmadýðý için gösterilebilmeleri zordur. Adenomatöz
hiperplastik nodülleri US'de diðer kitle lezyonlarýndan
ayýrmak zor olmasýna raðmen BT'de izodens psödokitle
görünümündedirler. Bazý olgularda kontrastlý kesitlerde
çevrelerindeki boyanmayan skar dokusu sayesinde
görüntülenebilirler.
Manyetik rezonans görüntüleme bulgularý
MR'de rejenerasyon nodülleri Tl SE kesitlerde izointens,
Tl GE ve T2 SE kesitlerinde ise izo-hipointens
görülürler. MR bu nodüllerin ortaya konmasýnda BT ve
US'den daha sensitiftir. Tl GE ve T2 SE görüntülerindeki
hipointensite nodüllerin demir içeriklerinin
artmasýna baðlýdýr (siderotik nodüller).
BT ve MR ile intraabdominal damarlar incelenebildiði
halde akýmýn yönü ve hýzý hakkýnda bilgi sahibi olunamadýðýndan
PHT taný ve takibinde sýnýrlý bir öneme
sahiptirler. Ýleri derecede küçülmüþ karaciðer, barsak
distansiyonu ve bol asit nedeni ile Doppler US'nin
yetersiz kaldýðý durumlarda portal venin durumunu,
özofagus varislerini ve cerrahi þantlarý ortaya koymada
MR anjiyografi noninvazif bir yöntem olarak önem
kazanmaktadýr (16). Ayrýca son yýllarda time-of-flight
(TOF) MR anjiyografinin karaciðer hemodinamisindeki
deðiþiklikleri belirlemedeki önemini gösteren çalýþmalar
yapýlmaktadýr (17).
Sintigrafi bulgularý
Sintigrafide normalde görülen karaciðer/dalak aktivite
tutulum oraný PHT'ye baðlý splenomegali nedeni ile tersine
döner (Kolloid þift). Ayrýca radyonüklid anjiyografi
ile hepatik arteriyel akýmýn total hepatik akýma
oraný ile elde edilen hepatik perfüzyon indeksinin geç
dönemdeki sirotik olgularda artýþý ile ilgili çalýþmalar
mevcuttur (18-19).
Anjiografi
PHT tanýsýnda anjiyografi altýn standarttýr. Ancak
invaziv ve pahalý bir inceleme olmasý nedenleri ile taný
ve takipte uygun bir görüntüleme yöntemi deðildir.
Ayrýca damar içi basýnç belirlenebildiði halde kan akým
hýzý ve debisi saptanamamaktadýr. Bunun yaný sýra yüksek
debili splenorenal veya splenoperitoneal þantý olan
hastalarda verilen opak maddenin çoðu þantý görüntülediðinden
splenoportal alan opasifiye olmamakta ve
bu seviyenin tromboze olduðu yanýlgýsýný doðurmaktadýr
(20-21).
Doppler ultrasonografi
Dupleks Doppler (B-mode görüntüleme ve spektral
Doppler) ve renkli Dopplerin ortak kullanýmý ile sirozlu
hastalarda karaciðer hemodinamisi ve portal venöz sistem
hakkýnda çok önemli bilgiler saðlanabilmektedir
(22-28). Bu yöntemle portal sistemde akýmýn varlýðý,
yönü, hýzý, debisi, portal ven trombozisi ve derecesi,
hepatik ven akýmý ve hýzý, hepatik arter direnci ortaya
Kronik karaciðer hastalýklarýnda radyolojik taný
Haktanýr ve ark
43
konabilmektedir. Portal vendeki akým yönünün belirlenmesine
ilave olarak splenik ven, geniþlemiþ koroner
ven (>5mm) ve paraumblikal vendeki (>3mm) akým
yönü ile geliþen kollaterallerdeki akým varlýðý ve yönü
tespit edilebilmektedir. PHT tanýsý konmakta ve sebebi
prehepatik ve posthepatik olarak sýnýflandýrýlabilmektedir.
Portosistemik þant cerrahisinden önce uygulandýðýnda
operasyona engel bir durum olup olmadýðý
deðerlendirilebilmektedir.
PHT'li hastalarýn sýk aralýklý kontrolleri gerektiðinden
noninvaziv bir görüntüleme metodu olmasý önemli bir
avantajýdýr. Öte yandan Doppler US ile akýmlar rölatif
olarak ölçülebilmekte ancak basýnç hakkýnda bilgi
sahibi olunamamaktadýr.
Karaciðer hemodinamisinde Doppler ultrasonorafi
Doppler US sekiz saatlik açlýk sonrasý uygulanýr.
Ölçümler subkostal veya interkostal yolla, supin veya
sol dekübitis pozisyonunda yapýlýr. Ölçüm yapýlacak
vasküler bölüm 60°nin altýnda bir açý ile ortaya çýkarýlýr.
Örnekleme hacmi ölçülecek damar santraline, en az
damarýn yarýsýný kaplayacak þekilde yerleþtirilir.
Karaciðer hemodinamisini ortaya koymak için portal
ven, hepatik arter ve hepatik yenlerde ölçümler yapýlýr.
Portal vendeki akým hýzý ölçümü inspiryumda, splenoportal
bileþke ile intrahepatik bifürkasyon arasýndaki
segmentten (hiler portal ven) yapýlýr (29). Ortalama portal
ven akým hýzý yaklaþýk 15-18 cm/sn'dir. Toklukta
%50-100 arasmda artar. Normal portal ven dalga formu
devamlýdýr ve pulsasyon göstermez (30-31). Ancak
yapýlan bazý çalýþmalarda portal ven dalga formunun
respirasyon ve kardiyak pulsasyonlar ile hafif dalgalanmalar
gösterdiði ortaya konmuþtu (32-35) (Resim 1a).
Akým yönü hepatopedaldir (karaciðere doðru). Sirozda
ve PHT'de portal vendeki en yüksek hýz (Vmax) azalýr.
Portal vendeki ondülan akým kaybolur ve monofazik
hale gelir (Resim 1b). PHT'nin þiddeti arttýðýnda ise
bifazik (arteriyelize) akým paterni görülür (Resim 1c).
Daha ileri dönemlerde ise respiratuvar deðiþikliklere
göre veya respirasyondan baðýmsýz olarak akým
hepatofugal (karaciðerden uzaklaþan) olur. Spektral
inceleme ile portal vendeki en düþük hýz (Vmin), Vmax
ve ortalama hýz deðerleri elde edilebilir. Portal vendeki
dalgalanmalarý ve arteriyelizasyonu deðerlendirmek
için Vmin'in Vmax'a oranýyla açýdan baðýmsýz sayýsal
bir deðer elde edilmiþtir. Bu deðer portal ven pulsatilite
(PVP) skoru olarak adlandýrýlýr (PVP skoru =
Vmin/Vmax). Literatürde PVP skoru normal þahýslarda
çok geniþ bir daðýlým aralýðý göstermektedir (36-37).
Wachsberg ve arkadaþlarýnýn yaptýðý bir çalýþmada
sirotik olgularda PVP skoru 0.67'nin altýnda bulunmuþtur
(38). Dietrich ve arkadaþlarýnýn yaptýðý çalýþmada
normal þahýslardaki portal venin ondülan akýmý, portal
vendeki Vmax'tan Vmin'in çýkarýlmasý ile hesaplanmýþtýr
(39). Elde edilen farkýn azalmasý, diðer bir deyiþle
dalga formunun düzleþmesi erken sirozun bulgusu
olarak ortaya konmuþtur (Resim 1b). Transvers portal

44
A
Kronik karaciðer hastalýklarýnda radyolojik taný
Haktanýr ve ark
C D
E
Resim 1. Hiler portal vende hafif dalgalanma gösteren normal akým (a); portal vende monofazik akým, erken sirozda portal vende
ondülasyonun tamamen kaybolduðu görülmektedir (b); sirozda portal vende bifazik arteriyelize akým (c); hepatik vende normal
trifazik akým (d); hepatik vende anormal bifazik akým (e); hepatik vende anormal monofazik akým (f).
ven kesiti ile alan hesaplanarak portal ven debisi elde
edilir (debi = alan X ortalama hýz). Alan hesaplamasý ve
ortalama hýz belirlemedeki farklý uygulamalar nedeni
ile elde edilen debi deðerlerinin güvenilirliði sýnýrlýdýr.
Moriyasu ve arkadaþtan açlýkta portal ven debisinin
889±284 ml/dk olduðunu belirtmiþlerdir (25). Portal
ven alanýnýn ayný kesitteki portal ven hýzýna oraný ile
konjesyon indeksi elde edilir. Haag ve arkadaþlarýnýn
yaptýðý bir çalýþmada konjesyon indeksinin 0.1'den
büyük olmasýnýn PHT tanýsýnda %95 sensitivite ve spesiviteye
sahip olduðu gösterilmiþtir (40).
Hepatik arterin Doppler US incelemesi derin
inspiryumda, sað interkostal veya subkostal alandan
yapýlýr. Ölçümler, çok çeþitli anatomik varyasyonlar
göstermesi nedeni ile trasesi belirlenemediðinden ana
hepatik arterden yapýlmaz. Sað ve sol dal ayrýmýndan
sonra portal ven dallarý ile birlikte seyrettiðinden
ölçümler ayrým yerinden en az 2 cm uzaklýktaki portal
ven trasesinden yapýlmalýdýr. Elde edilen spektral
B
F
görüntü üzerinde RÝ ve PÝ deðerleri hesaplanarak akým
direnci hakkýnda bilgi edinilebilir. Hepatik arterde
normalde düþük dirençli dalga formu görülür. Kronik
karaciðer hastalýklarýnda ve PHT'de hepatik arter akým
direnci artar. Literatürde hepatik arterdeki RÝ'nýn
(HaRÝ) ve PÝ'nin (HaPÝ) portal basýnç ve hepatik venöz
basýnç gradienti ile iliþkili olduðunu gösteren çalýþmalar
vardýr (41,42). Ayrýca porta hepatisteki HaRÝ'nin
parankimal hasardan etkilenmediði ortaya konmuþtur
(43). Bu nedenle de porta hepatisteki hepatik arterden
ölçüm yapýlmamaktadýr. Normal kiþilerde yemek sonrasý
hepatik arterde daha yüksek (%20 üzeri) dirençli
akýmlar elde edilmesine raðmen sirozda bu cevap
zayýflamýþtýr (44-45). Örnekleme volümü geniþ tutularak
portal ven ve hepatik arter Vmax'larý ayný anda
deðerlendirilebilir. Buna göre elde edilen arteriyoportal
hýz oranýnýn >3 olmasýnýn siroz tanýsýndaki sensitivitesi
%78, spesivitesi %100'dür.
Karaciðerin afferent vaskülaritesini temsil eden para-

metrelerden portal vendeki Vmax'm (PVH) HaPÝ'ye
bölünmesi ile hepatik vasküler indeks (HVÝ) deðeri elde
edilmiþtir. Bu deðerin 12 cm/sn'nin altýnda olmasýnýn
sensitivitesi %97, spesivitesi %93 olarak bulunmuþtur
(46).
Hepatik venlerin spektral ölçümleri diyafragmatik
hareketler nedeni ile fizyolojik akým hatalarýndan kaçýnmak
ve vena kava inferiordan etkilenmesini engellemek
için, vena kava inferiordan 3-6 cm uzaklýkta ve sað veya
orta hepatik venden yapýlmalýdýr. Hepatik venlerin normal
Doppler dalga formu sað atriyumun hemodinamisini
yansýtýr ve trifaziktir. Trifazik akým, kalbe doðru yönlenen
atriyal ve ventriküler diyastolu temsil eden iki
antegrad komponent ve karaciðere doðru yönlenen
atriyal sistolü temsil eden ters ve küçük bir akým komponentinden
ibarettir (Resim 1d). Hepatik venlerin
duvarý ince olduðundan hepatik parankimal hastalýk
venlerin kompliyansýný erken dönemde deðiþtirebilir.
PHT geliþmemiþ kompanse sirozlu birçok hastada
hepatik venlerdeki Doppler dalga formu anormal olabilir
(47,48). Hepatik vendeki anormal dalga formlarý
þunlardýr:
1. Bifazik; iki antegrad komponentten ibarettir (Resim
1e).
2. Monofazik; ya minimal ya da hiç fazik dalgalanmalar
göstermeyen antegrad akýmdýr (Resim 1f).
3. Hem bifazik hem de monofazik dalga formunun
görüldüðü akým þeklidir. Bu anormal paternler yaðlý
infiltrasyonda, Budd-Chiari sendromunda, karaciðer
nakli sonrasý geliþen akut rejeksiyonda görülebilir (49-
51). Sirotik evrede hepatik venlerde görülen bir diðer
bulgu ise sirotik nodülariteye baðlý hepatik venlerin
luminal daralmasý ve bunun sonucu olarak spektral
Doppler ile fokal hýz artýþýnýn kaydedilmesidir. Fokal
hýz artýþýnýn %100'ün üzerinde olmasý anlamlýdýr (51).
Renkli Doppler US ile daralma alaný boyunca aliasing
ve türbülans görülür.
Kaynaklar
1. Gosink BB, Leymaster CE: Ultrasonic determination
of hepatomegaly. J Clin Ultrasound 1981; 9:37-44.
2. Harbin WP, Robert NJ, Ferrucci JT. Diagnosis of cirrhosis
based on regional changes in hepatic morphology.
Radiology 1980; 135: 273-83.
3. Giorgio A, Amoroso P, Lettieri G et al. Cirrhosis:
value of caudate to right lobe ratio in diagnosis with
ultrasound. Radiology 1986; 161: 443-5.
4. Tavill AS, Woo EJ, Kreel L et al. The Budd-Chiari
syndrome: correlation between hepatic scintigraphy and
clinical, radiological and pathological findings in nineteen
cases of hepatic venous outflow obstruction.
Gastroenterology 1975; 68: 509-18.
5. Ladenheim JA, Luba DG, Yao F et al. Limitations of
liver surface US in the diagnosis of cirrhosis. Radiology
1992; 185: 21-3.
6. Di Lelio A, Cestari C, Lomazzi A, et al. Cirrhosis:
Kronik karaciðer hastalýklarýnda radyolojik taný
Haktanýr ve ark
45
diagnosis with sonographic study of the liver surface.
Radiology 1989; 172: 389-92.
7. Freeman MP, Vick CW, Taylor KJW, et al.
Regenerating nodules in cirrhosis: sonographic appearance
with anatomic correlation. AJR Am J Roentgenol
1986; 146: 533-6.
8. Theise ND: Macroregenerative (dysplastic) nodules
and hepatocarcinomagenesis: theoretical and clinical
considerations. Semen Liver Dis 1995; 15: 360-71.
9. Bolondi L, Gandolfi L, Arienti V, et al.
Ultrasonography in the diagnosis of portal hypertension:
Diminished response of portal vessels to respiration.
Radiology 1982; 142: 167-72.
10. Doehner GA, Ruzicka FF, Hoffman G, et al. The
portal venous system: its roentgen anatomy. Radiology
1955; 64: 675-89.
11. Doehner GA, Ruzicka FF, Rousselot LM, et al. The
portal venous system: On its pathological roentgen
anatomy. Radiology 1956; 66: 206-17.
12. Lafortune M, Marleau D, Breton G et al. Portal
venous system measurements in portal hypertension.
Radiology 1984; 151: 27-30
13. Bolondi L, Mazziotti A, Arienti V et al.
Ultrasonography in the diagnosis of portal hypertension
and after portosystemic shunt operations. Surgery 1984;
95: 261-9.
14. de Graaff CS, Taylor KJ, Jacobson P. Grey scale
echography of the spleen: follow-up in 67 patients.
Ultrasound Med Biol 1979; 5: 13-21.
15. Salih M. Portal ven sistemi patolojilerinde renkli
Doppler ultrasonografinin yeri. T. Klin. Týp Bilimleri
1991; 11: 394.
16. Finn JP, Kane RA, Edelman RR et al. Imaging of
the portal venous system in patient with cirrhosis: MR
angiography vs. duplex Doppler sonography. AJR Am J
Roentgenol 1993; 161:989-94.
17. Manfredi R, Barbaro B, Prudenzano R, et al.
Quantitative assessment of portal vein flow in subject
with active chronic hepatitis: comparison of magnetic
resonance angiography with bolus tracking with color
Doppler ultrasonography. Radiol Med (Torino) 1999;
97(3): 132-7.
18. Shikare SV, Bashir K, Abraham P, et al. Hepatic
perfusion index in portal hypertension of cirrhotic and
non-cirrhotic etiologies. Nucl Med Commun: 1996;
17(6): 520-2.
19. Koranda P, Myslivecek M, Erban J, et al. Hepatic
perfusion changes in patients with cirrhosis indices of
hepatic arterial blood flow. Clin Nuc Med 1999; 24(7):
507-10.
20. Henderson JM, Gong-liang J, Galloway J et al.
Portaprival collaterals following distal splenorenal
shunt: incidence, magnitude and associated portal perfusion
changes. J Hepatol 1985; l: 649-61.
21. Van Gansbeke D, Avni EF, Delcour C et al.
Sonographic features of portal vein thrombosis. AJR
Am J Roentgenol 1985; 144: 749-52.

46
Kronik karaciðer hastalýklarýnda radyolojik taný
Haktanýr ve ark
22. Zoli M, Marchesini G, Cordiani MR et al. Echo-
Doppler measurement of splanchnic blood flow in control
and cirrhosis subjects. J Clin Ultrasound 1986; 14:
429-35.
23. Moriyasu F, Nishida O, Ban N et al. 'Congestion
index' of the portal vein. AJR Am J Roentgenol
1986;146:735-9.
24. Ohnishi K, Saito M, Nakayama T et al. Portal
venous hemodynamics in chronic liver disease: effect of
posture change and exercise. Radiology 1985; 155: 757-
61.
25. Moriyasu F, Ban N, Nishida O et al. Clinical application
of an ultrasonic duplex system in the quantitative
measurement of portal blood flow. J Clin Ultrasound
1986; 14: 579-88.
26. Ohnishi K, Saito M, Koen H et al. Pulsed Doppler
flow as a criterion of portal venous velocity: comparison
with cineangiographic measurement. Radiology
1985; 154: 495-8.
27. Smith DF, Lawson TL, Berland LL et al. Pulsed
Doppler evaluation of portosystemic collaterals in portal
hypertension. J Ultrasound Med (suppl) 1982, 59.
28. Foley WD, Gleysteen JJ, Lawson TL et al. Dynamic
computed tomography with pulsed Doppler ultrasonography
in the evaluation of splenorenal shunt patency. J.
Comput Assist Tomogr 1983; 7: 106-12.
29. Tai DI, Chuah SK, Chen CL, Lo SK, Changchien
CS, Li IT. Inter-observer variability of portal hemodynamics
measured by Doppler ultrasound on three different
locations of portal vein. J Clin Ultrasound 1996;
24(2):61-66.
30. Taylor KJ, Burns PN, Woodcock JP, et al. Blood
flow in deep abdominal and pelvic vessels: ultrasonic
pulsed-Doppler analysis. Radiology 1985; 154: 487-93.
31. Keller MS, Taylor KJ, Riely CA. Pseudoportal
Doppler signal in the partially obstructed inferior vena
cava. Radiology 1989; 170: 475-7.
32. Patriquin H, Lafortune M, Burns PN, et al. Duplex
Doppler examination in portal hypertension: technique
and anatomy. AJR Am J Roentgenol 1987; 149: 71-6.
33. Zwiebel WJ, Fruechte D. Basics of abdominal and
pelvic duplex: instrumentation, anatomy and vascular
Doppler signatures. Semin Ultrasound CT MR1992;
13:3-21.
34. Koslin DB, Mulligan SA, Berland LL. Duplex
assessment of the portal venous system. Semin
Ultrasound CT MR1992; 13: 22-33.
35. Pozniak MA, Zagzebski JA, Scanlan KA. Spectral
and color Doppler artifacts. Radiographics 1992; 12:
35-44.
36. Duerinckx AJ, Grant EG, Perrella RR et al. The pulsatile
portal vein in cases of congestive heart failure:
correlation of duplex Doppler findings with right atrial
pressures. Radiology 1990; 176: 655-8.
37. Abu-Yousef MM, Milam SG, Farner RM.
Pulsatility portal vein flow: a sign of tricuspid regurgi-
tation on duplex Doppler sonography. AJR Am J
Roentgenol 1990; 155: 785-8.
38. Wachsberg RH, Needleman L, Wilson DJ. Portal
vein pulsatility in normal and cirrhotic adults without
cardiac disease. J Clin Ultrasound 1995; 23: 3-14.
39. Dietrich CF, Lee JH, Gottschalk R, et al. Hepatic
and portal vein flow pattern in correlation with intrahepatic
fat deposition and liver histology in patients
with chronic hepatitis C. AJR Am J Roentgenol 1998;
171:437-43.
40. Haag K, Rossle M, Ochs A, et al. Correlation of
duplex sonography findings and portal pressure in 375
patients with portal hypertension. AJR Am J
Roentgenol 1999; 172: 631-5.
41. Sacerdoti D, Merkel C, Bolognesi M, et al. Hepatic
arterial resistance in cirrhosis with and without portal
vein thrombosis: relations with portal hemodynamics.
Gastroenterology 1995; 108: 1152-8.
42. Erden A, Altuntas B, Ölçer T, et al. Presinusoidal
portal hypertension does not affect hepatic artery resistance
index. Eur Radiol 1999; 9: 1131-4.
43. Piscaglia F, Gaiani S, Zironi G, et al. Intra-and
extrahepatic arterial resistances in chronic hepatitis and
liver cirrhosis. Ultrasound Med Biol 1997; 23: 675-82.
44. Iwao T, Toyonaga A, Shigemori H, et al. Hepatic
artery hemodynamic responsiveiness to altered portal
blood flow in normal and cirrhotic livers. Radiology
1996; 200: 793-8.
45. Joynt LK, Platt JF, Rubin JM et al. Hepatic artery
resistance before and after standard meal in subjects
with diseased and healthy livers. Radiology 1995;
196:489-92.
46. Iwao T, Toyonaga A, Oho K, et al. Value of
Doppler ultrasound parameters of portal vein and hepatic
artery in the diagnosis of cirrhosis and portal hypertension.
Am J Gastroenterol. 1997:93: 1012-7.
47. Bolondi L, Li Bassi S, Gaiani S, et al. Liver cirrhosis:
changes of Doppler waveform of hepatic veins.
Radiology 1991; 178: 513-6.
48. Colli A, Cocciolo M, Riva C, et al. Abnormalities
of Doppler waveform of the hepatic veins in patients
with chronic liver disease: correlations with histologic
findings. AJR Am J Roentgenol 1994; 162: 833-7.
49. Ohta M, Hashizume M, Tomikawa M, et al.
Analysis of hepatic vein waveform by Doppler ultrasonography
in 100 patient with portal hypertension. Am
J. Gastroenterol: 1994; 89: 170-5.
50. Britton PD, Lomas DJ, Coulden RA, et al. The role
of hepatic vein Doppler in diagnosis acute rejection following
pediatric liver transplantation. Clin Radiol 1992;
45: 228-32.
51. Gorka W, Kagalwalla A, McParland BJ, Kagalwalla
Y, al Zaben A. Diagnostic value of Doppler ultrasound
in the assessment of liver cirrhosis in children:
histopathological correlation. J Clin Ultrasound 1996;
24(6):287-295.