meme kanseri 05 forma.fh9

‹. Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri
Meme Kanseri
Sempozyum Dizisi No: 54 • Aral›k 2006; s. 87 - 91
Meme Kanserinde Güncel TNM Evrelemesi
Prof. Dr. Mehmet Ferahman
Tümör evreleme sistemleri kiflinin kanserinin yay›l›m› ve ciddiyeti hakk›nda belli standartlara göre
bilgi edinilmesini sa¤lar. TNM Evreleme Sistemi’nde tümörleri s›n›flamak için kullan›lan kriterler;
tümör boyutu (T), aksiller lenf nodlar›na yay›l›m (N) ve uzak bölgelere yay›l›md›r (M). Daha önceden
tan›mlanm›fl kriterlere göre bu üç özellik belirlenip kombine edilerek, tümör için son TNM Evresi
hesaplan›r. Tümör evresi meme kanserli hastalarda tedaviye yön veren önemli bir prognostik faktördür.
Yeni teknikler gelifltikçe kanser evrelemesinde do¤ruluk artar ve hastal›¤›n geniflli¤i daha do¤ru olarak
belirlenebilir.
American Joint Committee on Cancer (AJCC) periyodik olarak evreleme standartlar›n› günceller.
2003 y›l›nda da 1997 y›l›ndaki evrelemeden farkl› olarak, meme kanseri evrelemesine yeni düzenlemeler
getirilmifltir. Buradaki ana de¤ifliklikler lenf nodlar›na bölgesel metastazlar›n boyutu, say›s›, ve saptanma
metodlar› ile iliflkili idi. Baz› de¤ifliklikler h›zla geliflen yeni teknolojiye (örn. Sentinel lenf nodu
biyopsisi, immünohistokimyasal boyama, ters transkriptaz polimerize zincir reaksiyonu) ba¤l› iken,
di¤erleri de eski evreleme kriterlerinin klinik verilerin sonucu olarak geliflen de¤iflikliklerdi.
Primer Tümör (T)
MEME KANSER‹NDE TNM EVRELEMES‹ 2003
(AMERICAN JOINT COMMITTEE ON
CANCER - AJCC)
Patolojik ve klinik s›n›flamalarda primer tümörün tan›mlanmas› ayn›d›r. Tümör boyutu ölçümü e¤er
fizik muayene ile yap›ld›ysa, s›n›flamada ana gruplar (T1, T2 veya T3), mamografik veya patolojik
olarak yap›ld›ysa T1’in alt gruplar› kullan›labilir.
TX Primer tümör saptanamamaktad›r
T0 Primer tümör yok
Tis Karsinoma in situ
Tis(DCIS) Duktal karsinoma in situ
Tis(LCIS) Lobuler karsinoma in situ
Tis (Paget) Meme bafl›n›n kitlesiz Paget hastal›¤›
(Tümör olan Paget hastal›¤›nda s›n›flama tümörün boyutuna göre yap›l›r.)
T1 Tümörün en büyük boyutu 2 cm veya daha az
T1mic En büyük boyutu 0.1 cm veya daha az olan mikroinvazyon
T1a En büyük boyutu 0.1 cm.den büyük olan ancak 0.5 cm.yi geçmeyen tümör
T1b En büyük boyutu 0.5 cm.den büyük olan ancak 1 cm.yi geçmeyen tümör
T1c En büyük boyutu 1 cm.den büyük olan ancak 2 cm.yi geçmeyen tümör
T2 En büyük boyutu 2 cm.den büyük olan ancak 5 cm.yi geçmeyen tümör
T3 En büyük boyutu 5 cm.den büyük olan tümör
87

Prof. Dr. Mehmet Ferahman
T4 Herhangi bir boyutta ancak (a) gö¤üs duvar›na veya (b) cilde direkt yay›l›m
T4a Pektoral kasa ulaflmam›fl gö¤üs duvar› yay›l›m›
T4b Meme cildinde ödem (peau d’orange da dahil) veya ülserasyon, veya ayn› memede
satellit deri nodülleri
T4c T4a ve T4b birlikte
T4d Enflamatuar karsinom
Bölgesel Lenf Nodülleri (N)
Klinik S›n›flama
NX Bölgesel lenf nodlar› saptanamamaktad›r (örn. daha önce ç›kart›lm›fl)
N0 Bölgesel lenf nodu metastaz› yok
N1 ‹psilateral lenf nod(lar)›nda metastaz (fikse de¤il)
N2 Fikse veya gruplaflm›fl ipsilateral aksiller lenf nodlar›nda metastaz veya klinik olarak belirgin*
aksiller lenf nodu metastaz› olmad›¤› durumlarda klinik olarak belirgin ipsilateral internal mammaryal
nodlar›nda metastaz
N2a Birbirlerine veya çevre dokulara fikse ipsilateral aksiller lenf nodlar›nda metastaz
N2b Sadece klinik olarak aksiller lenf nodu metastaz› olmad›¤›nda klinik olarak belirgin*
ipsilateral internal mammaryal nodlarda metastaz oldu¤unda
N3 Aksiller lenf nodu tutulumu olsun ya da olmas›n ipsilateral infraklavikular lenf nod(lar›)
metastaz› veya klinik olarak belirgin* ipsilateral internal mammaryal lenf nod(lar›) metastaz› ile
birlikte klinik olarak belirgin aksiller lenf nodu metastaz›; veya aksiller ya da internal mammaryal lenf
nodu metastaz› olsun ya da olmas›n ipsilateral supraklavikular lenf nod(lar›) metastaz›
N3a ‹psilateral infraklavikular lenf nod(lar)›nda metastaz
N3b ‹psilateral internal mammaryal lenf nod(lar)›nda veya aksiller lenf nod(lar›)nda metastaz
N3c ‹psilateral supraklaviküler lenf nod(lar›)nda metastaz
* Görüntüleme metodlar› (lenfosintigrafi hariç) veya klinik muayene ile veya patolojik olarak aç›kça
görülerek saptanma durumunda ‘klinik olarak belirgin’ terimi kullan›l›r.
Patolojik S›n›flama (pN) a
pNX Bölgesel lenf nodlar› saptanamamakta (örn. patolojik inceleme için daha önce ç›kart›lm›fl veya
ç›kart›lmam›fl)
pN0 Histolojik olarak bölgesel lenf nodu metastaz› olmayan, izole tümör hücreleri(ITH) için ek inceleme
yok
Not : H&E boyas› ile verifiye edilebilen ancak s›kl›kla sadece immünohistokimyasal(IHK) veya
moleküler metodlarla saptanan, 0.2 mm.den daha genifl olmayan tek tümör hücreleri veya küçük hücre
kümeleri ‘‹zole tümör hücreleri(ITH)’ olarak tan›mlan›r. ITH, proliferasyon veya stromal reaksiyon
gibi malign aktivite kan›tlar›n› genellikle göstermez.
pN0(i-) Histolojik bölgesel lenf nodu metastaz› yok, negatif IHK
pN0(i+) Histolojik bölgesel lenf nodu metastaz› yok, pozitif IHK, 0.2 mm.den genifl IHK kümesi yok
88

pN0(mol -) Histolojik bölgesel lenf nodu metastaz› yok, negatif moleküler bulgular (RT-PCR)b
pN0(mol+) Histolojik bölgesel lenf nodu metastaz› yok, pozitif moleküler bulgular (RT-PCR)b
a S›n›flama sentinel lenf nodu diseksiyonu uygulanan veya uygulanmayan aksiller lenf nodu
diseksiyonuna göre yap›l›r. Ard›ndan aksiller lenf nodu diseksiyonu uygulanmayan sentinel lenf nodu
diseksiyonuna dayal› yap›lan s›n›flama, sentinel nod için (sn) ile belirtilir, örn ; pN0(i+)(sn).
b RT-PCR : ters transkriptaz/ polimeraz zincir reaksiyonu
pN1 1-3 aras› aksiller lenf nodlar›nda, ve/veya internal mamaryal nodlarda sentinel lenf nodu
diseksiyonu ile saptanan mikroskopik hastal›kla birlikte metastaz, fakat klinik olarak belirgin de¤il**
pN1mi Mikrometastaz ( 0.2 mm.den genifl, 2.0 mm.den genifl de¤il)
pN1a 1-3 adet aksiller lenf nodunda metastaz
pN1b Sentinel lenf nodu diseksiyonu ile internal mammaryal nodlarda mikroskopik hastal›k
olarak saptanan metastaz, fakat klinik olarak belirgin de¤il**
pN1c 1-3 adet aksiller lenf nodunda ve internal mammaryal nodlarda sentinel lenf nodu
diseksiyonu ile mikroskopik olarak saptanan metastaz, fakat klinik olarak belirgin de¤il**. (3 aksiller
lenf nodundan fazla pozitif nod varsa, artm›fl tümör yükünü göstermek için internal mammaryal lenf
nodlar› pN3b olarak s›n›fland›r›l›r). (pN1a + pN1b)
pN2 4-9 aksiller lenf nodunda metastaz, veya aksiller lenf nodu metastaz› olmad›¤›nda
internal mammaryal lenf nodlar›nda klinik olarak belirgin* metastaz
pN2a 4-9 aksiller lenf nodunda metastaz (2.0 mm.den büyük en az bir tümör oda¤›)
pN2b Aksiller lenf nodu metastaz› yokken, internal mammaryal lenf nodlar›nda klinik
olarak belirgin* metastaz
pN3 10 veya daha fazla aksiller lenf nodunda, veya infraklaviküler lenf nodlar›nda,
veya 1 ya da daha fazla aksiller lenf nodu pozitif oldu¤unda klinik olarak belirgin* ipsilateral internal
mammaryal lenf nodlar›nda metastaz; veya internal mammaryal lenf nodlar›nda klinik olarak negatif
mikroskopik metastazla birlikte 3’ten daha fazla aksiller lenf nodunda metastaz; veya ipsilateral
supraklaviküler lenf nodlar›nda metastaz
pN3a 10 veya daha fazla aksiller lenf nodunda metastaz (2.0 mm.den büyük en az bir tümör
oda¤›), veya infraklaviküler lenf nodlar›na metastaz
pN3b 1 veya daha fazla pozitif aksiller lenf nodu varl›¤›nda klinik olarak belirgin* ipsilateral
internal mammaryal lenf nodu metastaz›; veya sentinel lenf nodu diseksiyonuyla saptanan fakat klinik
olarak belirgin olmayan** mikroskopik hastal›kla birlikte 3 veya daha fazla aksiller lenf nodunda veya
internal mammaryal lenf nodlar›nda metastaz.
pN3c ‹psilateral supraklaviküler lenf nodlar›nda metastaz
*Görüntüleme metodlar› (lenfosintigrafi hariç) veya klinik muayene ile saptanan metastazlarda ‘klinik
olarak belirgin’ terimi kullan›l›r.
** Görüntüleme metodlar› (lenfosintigrafi hariç) veya klinik muayene ile saptanamayan metastazlarda
‘klinik olarak belirgin olmayan’ terimi kullan›l›r.
Uzak Metastaz (M)
MX Uzak metastaz bulunam›yor
M0 Uzak metastaz yok
Meme Kanserinde Güncel TNM Evrelemesi
89

Prof. Dr. Mehmet Ferahman
M1 Uzak metastaz var (Tümörün oldu¤u tarafta supraklaviküler lenf nodlar› ve karfl› memenin bölgesel
lenf nodlar›na metastazlar dahil)
Histopatolojik Grade(G):
Meduller karsinom d›fl›ndaki tüm invaziv meme kanserleri derecelendirilmelidir. Buna invaziv lobuler
ve müsinöz karsinomlar da dahildir.
Gx:De¤erlendirilemiyor
G1: ‹yi diferansiye
G2: Orta derecede diferansiye
G3: Kötü Diferansiye
G4: ‹ndiferansiye
Rezidüel Tümör (R):
Hastada küratif amaçl› tedaviden sonra kalan tümör (örn. Kür için cerrahi rezeksiyon) R s›n›flamas›
ad› alt›nda bir sistemle s›n›flan›r.
RX: Rezidü tümör varl›¤› gösterilememektedir
R0: Rezidü tümör yok
R1: Mikroskopik rezidü tümör
R2: Makroskopik rezidü tümör
MEME KANSER‹NDE TNM SINIFLAMASINA GÖRE EVRELER‹N GRUPLANDIRILMASI
(2003)
Evre 0 Tis N0 M0 Evre IIIB T4 N0 M0
T4 N1 M0
T4 N2 M0
Evre 1 T1* N0 M0
Evre IIA T0 N1 M0
T1* N1 M0
T2 N0 M0 Evre IIIC Herhangi T N3 M0
Evre IIB T2 N1 M0 Evre IV Herhangi T Herhangi N M1
T3 N0 M0
Evre IIIA T0 N2 M0 *T1, T1mic’i de içerir.
T1* N2 M0
T2 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N1 M0
T3 N2 M0
Not : Cerrahi sonras› görüntüleme metodlar› uzak metastaz varl›¤›n› gösteriyorsa ( inceleme tan›dan
sonraki 4 ay içinde ve hastal›k progresyonu yok iken yap›ld›¤›nda ve hasta henüz neoadjuvan tedavi
almad› ise) evre de¤iflebilir.
90

MEME KANSER‹NDE 2003 AMERICAN JOINT COMMITTEE ON
CANCER (AJCC ) TNM EVRELEMES‹NDE YEN‹L‹KLER
Daha önce (1997) mikrometastazlar 2.0 mm.den küçük tümör depozitleri olarak tan›mlan›r ve pN1a
olarak s›n›flan›rd› ve mikrometastazlar ile izole tümör hücreleri aras›nda kantitatif bir ayr›m yoktu. Bu
yeni evrelemede (2003) mikrometastazlar izole tümör hücrelerinden boyut olarak ayr›l›rlar.
Mikrometastazlar 0.2 mm-2.0 mm aras›ndaki tümör depozitleri olarak tan›mlan›r ve pN1mi olarak
s›n›flan›r. Izole tümör hücreleri ise standart histolojik veya immünohistokimyasal (IHK) boyama ile
0.2 mm.den küçük tümör depozitleri olarak tan›mlan›r ve pN0(i+) olarak s›n›flan›r.
Önceden metastatik lenf nodu say›s› sadece pN1’in altgruplar›nda belirtilirken, yeni s›n›flamada
lenf nodu durumu hakk›ndaki as›l s›n›flama tutulan lenf nodu say›s›na göre yap›lmaktad›r.
‹nfraklaviküler lenf nodu metastazlar› (aksiller seviye III) di¤er aksiller lenf nodu metastazlar›yla
eflit tutulurken, flimdi oldukça kötü prognoza sahip olmalar› nedeniyle N3 olarak s›n›fland›r›l›rlar.
Önceki s›n›flamada internal mammaryal nodlara metastaz N3/pN3 olarak s›n›flan›rken, günümüzde
lezyonun boyutu ve aksiller nodal tutulum olup olmamas›na göre N1, N2, N3 olarak s›n›flan›r.
Supraklaviküler lenf nodu metastaz› M1 olarak s›n›flanmaktayken, art›k N3 grubuna dahil edilmektedir.
Yeni s›n›flamada yeni tan›mlay›c›lar da kullan›lm›flt›r. (i+) tan›mlay›c›s› 0.2 mm.den küçük izole
tümör hücrelerinin varl›¤›n› standart histoloji veya IHK boyama ile göstermek için kullan›lmaktad›r.
(i-) histolojik veya IHK boyama ile tümör hücrelerinin bulunmad›¤›n› gösterir. (sn) tan›mlay›c›s›
evreleme s›n›flamas›n›n temelde sadece sentinel lenf nodu diseksiyonuna dayal› oldu¤unu göstermek
için kullan›l›r. (mol+)/(mol-) tan›mlamas› standart histolojik boyamada bölgesel lenf nodu metastaz›n›n
saptanamad›¤›n› ve nodlarda tümör hücrelerinin aranmas› için ters transkriptaz polimerize zincir
reaksiyonunun (RT-PCR) kullan›ld›¤›n› göstermek için kullan›l›r.
KAYNAKLAR
Meme Kanserinde Güncel TNM Evrelemesi
1. NCCN (National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines in Oncology –v.2.2006-
Breast Cancer Staging ST 1-3
2. Vanderveen KA, Schneider PD, Khatri VP, Goodnight JE, Bold RJ. Upstaging and improved
survival of early breast cancer patients after implementation of sentinel node biopsy for axillary
staging. Ann Surg Oncol. 2006 Nov;13(11):1450-6.
3. Connolly JL. Changes and problematic areas in interpretation of the AJCC Cancer Staging
Manual, 6th Edition, for breast cancer. Arch Pathol Lab Med. 2006 Mar;130(3):287-91.
4. Singletary SE, Connolly JL. Breast Cancer Staging: Working With the Sixth Edition of the AJCC
Cancer Staging Manual. CA Cancer J Clin 2006;56:37-47.
91