Akut pulmoner embolizm ile parankimal ve plevral anormalliklerin ...

Diagn Interv Radiol 2008; 14:189-196
Bu makale Diagnostic and Interventional Radiology’de yer alan İngilizce makalenin
Türkçesi olup kaynak gösterme ve dizinleme amacı ile kullanılamaz.
Relationship of parenchymal and pleural abnormalities with acute pulmonary
embolism: CT findings in patients with and without embolism. N. Karabulut,
Y. Kıroğlu
TORAKS RADYOLOJİSİ
ARAŞTIRMA YAZISI
Akut pulmoner embolizm ile parankimal ve
plevral anormalliklerin ilişkisi: embolizm bulunan
ve bulunmayan hastaların BT bulguları
Nevzat Karabulut, Yılmaz Kıroğlu
AMAÇ
Akut pulmoner embolizm (PE) bulunan ve bulunmayan
hastalarda bilgisayarlı tomografi (BT) ile saptanan
plevral ve parankimal anormalliklerin sıklığını
karşılaştırmak ve plöroparankimal bulguların PE şiddeti
ile bağdaşıp bağdaşmadığını araştırmak.
GEREÇ VE YÖNTEM
Akut PE şüphesi bulunan 128 hastanın kontrastlı BT
görüntülerini geriye dönük olarak gözden geçirdik.
PE ile uyumlu dolma defektleri kaydedildi ve pıhtı
yükü hesaplandı. Parankimal anormalliklerin varlığı
ve derecesi ile plevral efüzyon varlığı, boyutu ve
yerleşimi kaydedildi.
BULGULAR
Kırk dokuz hastada (%38) ortalama %27±21 tıkanıklık
derecesi gösteren PE ile uyumlu BT verileri
mevcuttu. PE bulunan 45 (%92) ve bulunmayan 66
hastada (%84) parankimal anormallikler mevcuttu
(P=0.28). En sık görülen bulgu olan atelektazi PE bulunan
27 (%55) ve bulunmayan 42 hastada (%53)
mevcuttu (P=0.86). PE bulunan 15 hastada (%31)
kama şeklinde opaklaşma, 19 hastada (%39) konsolidasyon
gözlendi (P=0.001). PE bulunan 27 (%55)
ve bulunmayan 42 hastada (%53) plevral efüzyon
mevcuttu (P=0.86). Parankimal bulguların şiddeti
göz önüne alındığında yalnızca kama şeklindeki
opaklaşmaların sayısının PE derecesi ile hafif düzeyde
bağlantılı olduğu saptandı (r=0.34, P=0.04).
SONUÇ
PE bulunan ve bulunmayan hastaların çoğunun
tomografilerinde parankimal ve plevral bulgular
mevcuttur. Kama şeklindeki opaklaşmalar ve konsolidasyonla
PE arasında belirgin bir bağlantı vardır.
Diğer parankimal ve plevral BT bulguları ile PE varlığı
ve şiddeti arasında bir bağıntı yoktur.
Anah tar söz cük ler: • pulmoner embolizm
• BT anjiyografi • pulmoner arter tıkanıklık endeksi
• akciğer parankimi • plevral efüzyon
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı
(N.K. nkarabulut@yahoo.com), Denizli.
Gelişi 5 Mart 2008; revizyon isteği 12 Mayıs 2008; revizyon gelişi 12 Mayıs
2008; kabulü 15 Mayıs 2008
Son 15 yılda bilgisayarlı tomografi ile gerçekleştirilen pulmoner
anjiyografi (BTPA) büyük ve segmental damarlarda pulmoner
embolizmin saptanması için ilk sırada tercih edilen tanısal görüntüleme
yöntemi haline gelmiş ve ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi
ve pulmoner anjiyografinin yerini almıştır (1-5). Dokuz çalışmanın
meta-analizinde 520 hastada sekiz tek kesit ve bir ikili kesit spiral BT ile
BTPA işleminin duyarlılığı %86, özgüllüğü %93.7 olarak bildirilmiştir
(6). Çok merkezli PIOPED II (Prospective Investigation of Pulmonary
Embolism II) çalışmasında 774 hastada çok dedektörlü BTPA işleminin
duyarlılığı %83, özgüllüğü %96 olarak bildirilmiştir (7).
BTPA lümen içindeki pıhtıyı kesin olarak göstermesinin dışında akciğer
parankimi ve plevral boşluğun da değerlendirilmesini mümkün
kılar. Akut pulmoner embolizmli 124 hastanın plöroparankimal BT
bulgularını incelemek üzere tasarladığımız daha önceki dört çalışmamızın
verileri periferik yerleşimli kama şeklindeki opaklaşmaların PE
varlığı ile anlamlı derecede bağlantılı olduğunu ve PE bulunan hastaların
%25-62’sinde görüldüğünü açığa çıkarmıştır (8-11). Her ne
kadar BTPA yalnızca pıhtının varlığı ve yerleşimi ile birlikte kabaca
boyutları hakkında bir bilgi sağlamaktaysa da pulmoner anjiyografi
endeksleri kullanılarak PE derecesi hakkında nesnel ve tekrarlanabilir
ölçümler yapılabilir (12). Özgün BT endeksleri kullanılarak embolinin
yeri ve tıkanıklığın derecesine göre damar tıkanıklığının düzeyi
kestirilebilir. Son zamanlarda yapılan BT çalışmalarında bu endeks
ile klinik seyir (13-16) ve kan gazı değerleri (17, 18) arasındaki ilişki
incelenmiştir. BT endeksinin pulmoner embolinin hemodinamik şiddetinin
bir göstergesi olarak kullanılabileceği bildirilmiştir. Kan gazı
değerleri ile bağlantı göstermektedir ve ölümün öngörülmesi için anlamlı
bir işarettir (13-15, 17-19). Ancak plöroparankimal bulguların
derecesi ile klinik tablonun şiddeti arasında bir bağlantı olup olmadığını
araştıran bir çalışma yoktur. Masif bir embolizmin izole, subsegmental
bir emboliden farklı parankimal ve plevral bulgulara yol
açacağı öngörülebilir.
Bu çalışma klinik PE şüphesi ile çekilen BTPA bulgularına dayalı iki
temel soruya yanıt vermek üzere tasarlanmıştır: birincisi, akut PE bulunan
ve bulunmayan hastalardaki plevral ve parankimal anormalliklerin
sıklığı farklı mıdır; ve ikincisi, plöroparankimal bulguların varlığı ve
şiddeti ile PE derecesi arasında bir ilişki var mıdır?
Türk Radyoloji Bülteni A49

Gereç ve yöntem
Çalışma grubu
Aralık 2003-Aralık 2006 tarihleri arasında
akut PE şüphesi ile kontrastlı tomografileri
çekilen ardışık 139 hastanın
görüntüleri geriye dönük olarak incelendi.
On bir hasta çalışma dışında bırakıldı:
dokuz hastada solunum etkileşimi
veya yetersiz kontrast madde nedeniyle
görüntü kalitesi kötüydü, iki hastada ise
kronik PE mevcuttu. Çalışma grubu kalan
128 hasta (60 erkek, 68 kadın; yaş
aralığı 19-87; ortalama ± standart sapma,
56 ± 17 yıl) ile oluşturuldu. Kurumsal
gözden geçirme kurulu çalışma için
onay verdi ve hasta kayıtlarını incelememiz
için bilgilendirilmiş olur almamıza
gerek olmadığını belirtti.
BT incelemesi
Doksan iki hastada iki dedektörlü BT
tarayıcı (Mx8000, Philips Medical Systems,
Cleveland, Ohio, ABD) 36 hastada
16 dedektörlü BT tarayıcı (Brilliance
16, Philips Medical Systems, Cleveland,
Ohio, ABD) kullanıldı. Hasta yatar pozisyonda
solunum sıkıntısı duymayacak
şekilde nefesini tutarken veya yüzeysel
solunum yaparken akciğer apekslerinden
hemidiyaframın en alt düzeyine kadar
pulmoner arterlerin kontrastlı spiral
tomografileri çekildi. İki dedektörlü BT
için kullanılan parametreler 120 kV, 125
etkin mA, 2x2.5 mm kolimasyon, 3.2
mm kesit kalınlığı, 1.6 mm yeniden şekillendirme
aralığı, 0.75 s rotasyon zamanı
başına 8.75 mm/s masa hızı (pitch
1.75), çok dedektörlü BT için kullanılan
parametreler 120 kV, 125 etkin mA,
16x0.75 mm kolimasyon, 1 mm kesit
kalınlığı, 0.5 mm yeniden şekillendirme
aralığı, 0.75 s rotasyon zamanı başına
11.25 mm/s masa hızı (pitch 0.938) idi.
Görme alanı hastanın boyutlarına göre
ayarlandı ve 512 x 512 boyutlarında bir
kazanım matriksi kullanıldı. Otomatik
enjektör vasıtası ile ön kol toplar damarından
100-150 ml iyot içermeyen
kontrast madde verildi. İnfüzyon hızı
iki kesitli BT için 3 ml/s, 16-ÇDBT için
4 ml/s olarak ayarlandı. İki kesitli BT
için 20 saniye sabit gecikme zamanı
kullanıldı; 16-ÇDBT için zamanlamalı
bolus tekniği uygulandı. Ortalama tarama
uzunluğu iki kesitli BT için erkeklerde
242.9 ± 47 mm (aralık, 102-324
mm), kadınlarda 215.5 ± 28 mm (aralık,
160-284 mm), 16-ÇDBT için erkeklerde
273 ± 38 mm (aralık, 200-367 mm),
kadınlarda 251.5 ± 43 mm (aralık, 192-
351 mm) idi. Ortalama tarama süresi iki
kesitli BT için 21.4 ± 3.8 saniye (aralık,
13-32 s), 16-ÇDBT için 18.9 ± 2.7 saniye
(aralık, 14-26 s) idi.
Görüntülerin yorumlanması
BT verileri elektronik olarak çalışma
istasyonuna (MxViewexp; sürüm 4.01,
Philips Medical Systems) aktarıldı. Görüntüler
göğüs radyolojisi konusunda
üst ihtisaslı 10 yıllık deneyime sahip bir
radyolog tarafından incelendi. Aksiyal
görüntüler standart mediastinal (düzey,
50 H; genişlik 350 H) ve akciğer pencere
ayarlarında (düzey, -600 H; genişlik,
1600 H) istiflenmiş sine tekniği ile incelendi.
Ancak incelemeyi yapan radyolog
damarların daha iyi görüntülenmesini
sağlamak için çok düzlemli yeniden yapılanmalar
oluşturmak , pencere ve düzey
ayarlarını değiştirmek konularında
serbest bırakıldı.
Mediastinal pencere ayarlarında elde
edilen görüntülerin veri kağıtlarında görüntülerin
ve kontrast opaklaşmanın kalitesi
mükemmel, iyi veya yetersiz şeklinde
derecelendirildi. Ana pulmoner arter
çapı bifurkasyona 3 cm mesafe içinde
en geniş noktasında ölçüldü. Lümen içi
dolma defektlerinin varlığı kaydedildi
ve bronkopulmoner nomenklatür esaslarına
göre yer belirlemesi yapıldı. BT
bulguları temeline dayanılarak nihai PE
tanısı kondu. BT görüntülerdeki pıhtının
miktarı ve yerleşimine göre tıkanıklığın
derecesi belirlendi. Bu amaçla Quanadli
ve arkadaşlarının tıkanıklık indeksi kullanıldı;
Σ(damar tıkanıklığının yüzdesi)=
n (pıhtının en proksimal parçasından
distale doğru uzanan segmental dalların
sayısı) x d (tıkanıklığın derecesi, kısmi
ise 1, tam ise 2). Bu eşitlikteki n değerleri
1 (yalnızca bir segment tıkalı) ile 20
(sağ ve sol ana pulmoner arterlerin her
ikisi de tıkalı) arasında değişir. Hastadaki
tıkanıklığın yüzdesini tayin etmek
için bulunan skor olası en yüksek değere
(20 x 2) bölündü ve yüzle çarpıldı (Σ [(n
x d) / 40] x 100). PE lehine BT bulguları
olan hastalar tıkanıklık indeksine göre
hafif-orta (< %50) veya şiddetli (≥ %50)
olarak sınıflandırıldı.
Akciğer pencere ayarlarında elde edilen
görüntülerin veri kağıtlarında aşağıdaki
bilgiler kaydedildi: görüntü kalitesi
(mükemmel, iyi veya yetersiz olarak
derecelendirildi), plevral efüzyon varlığı,
boyutu ve yeri ve bronkopulmoner
nomenklatüre göre herhangi bir parankimal
anormalliğin varlığı, yeri ve
şiddeti. Plevral efüzyonların boyutları
transvers kesitlerdeki en büyük derinliğe
göre küçük (< 3 cm), orta (3-5 cm)
ve geniş (> 5 cm) olarak sınıflandırıldı.
İncelenen parankimal anormallikler
kama şeklinde opaklaşma (tepesi hilusa,
tabanı plevra yüzeyine bakan üçgen
şeklinde parlak alan), atelektazi (hacim
kaybı), lineer opaklaşma (ince parlak
çizgi), buzlu cam görünümü (bronkovasküler
işaretleri gizlemeyen parankimal
gölge), konsolidasyon (bronkovasküler
işaretleri gizleyen kama şeklinde
olmayan parlak alan), nodül (çapı 3 cm
veya daha küçük olan yuvarlak parlak
alan), kitle (çapı 3 cm üzerinde solid
lezyon), oligemi (amfizem veya akciğer
kisti sonucu olmayan, damarların çap
ve sayısında azalmasına bağlı perfüzyon
bozukluğu alanı) ve damar işareti
(kama şeklindeki opaklaşmanın tepesine
işaret eden kalın damar) idi. Bunlar
arasında atelektazi, buzlu cam görünümü,
konsolidasyon ve oligemiye segmentin
etkilenen yüzdesine göre skor
verildi (0: yok, 1: < %50 segment, 2: ≥
%50 segment). Anormalliklerin toplam
skoru olası en büyük toplam skora (20
x 2) bölündü ve sonra 100 ile çarpılarak
anormalliğin toplam yüzdesi bulundu.
Kama şeklinde opaklaşma, çizgisel
opaklaşma, nodül, kitle ve damar işareti
için ise yalnızca var olup olmadığı ve
toplam kaç bulgunun olduğu kaydedildi.
İstatistiksel analiz
Sayısal değişkenler ortalama ± standart
sapma şeklinde ifade edildi. PE ve
plöroparankimal bulguların varlığı ve
şiddeti için tanımlayıcı istatistikler hesaplandı.
Nominal veriler için Spearman
korelasyonu kullanıldı. PE varlığı
ve şiddeti ile plöroparankimal bulgular
arasındaki ilişkiyi değerlendirmek üzere
sürekli değişkenler için Pearson korelasyonu
kullanıldı. PE yönünde BT bulgusu
bulunan ve bulunmayan hastalar
A50 Aralı k 2008

a
b
c
Şekil 1. a-c. Masif embolisi bulunan (pulmoner arter tıkanıklık endeksi %87.5) 28
yaşındaki erkek hastanın aksiyal BT pulmoner anjiyografisi (a-c). Mediastinal pencere
ayarında (a) ana pulmoner arterlerde eyer şeklinde emboli görülmektedir. Alt pulmoner
venler düzeyinde (b) ve bazal segmentler boyunca (c) akciğer pencere ayarlarında sağ
alt lobun üst segmeninde oligemi ve her iki alt lobda subsegmental atelektazi ve buzlu
cam görünümü görülmektedir.
arasında plevral ve parankimal bulgular
açısından bir fark bulunmadığı hipotezi
Fisher testi ile incelendi. PE bulunan ve
bulunmayan hastaların plöroparankimal
bulgularının şiddeti arasında bir fark olup
olmadığı t-testi ile değerlendirildi. PE
şiddeti ile parankimal bulguların varlığı
arasındaki ilişki Fisher testi, şiddeti arasındaki
ilişki ise Mann-Whitney-U testi
ile değerlendirildi. İstatistiksel anlamlılık
düzeyi p

a
b
c
Şekil 2. a-c. İki taraflı çok sayıda pulmoner embolisi bulunan 23 yaşındaki erkek
hastanın aksiyal BT pulmoner anjiyografisi (a-c). Mediastinal pencere ayarında (a)
sağ ana ve sol interlober arterlerde %42.5 tıkanıklık endeksi oluşturan lümen içi
pıhtılar görülmektedir. Karşılık gelen (b) ve ventrikül düzeyindeki (c) akciğer pencere
ayarlarında sağ orta ve alt loblarda çok sayıda periferik kama şeklinde opasiteler
görülmektedir.
vasküler işaret, nodül ve kitle çok daha
az görüldü. Bu parankimal değişiklikler
içinde yalnızca kama şeklinde opaklaşma
(p

a
b
Şekil 4. a, b. İki taraflı çok sayıda pulmoner embolisi bulunan 66 yaşındaki erkek hastanın sol atriyum düzeyindeki aksiyal BT pulmoner anjiyografisi (a, b). Mediastinal
pencere ayarında (a) her iki alt lob ve sağ orta lob arterlerinde %50 tıkanıklık endeksi oluşturan çok sayıda lumen içi pıhtı görülmektedir. Akciğer pencere ayarında (b)
parankimal anormallik mevcut değildir.
Ortalama pulmoner arter çapı tıkanıklık
endeksi %50 ya da daha fazla
olan hastalarda %50’nin altında olan
hastalara göre daha genişti (sırasıyla,
31.1 ± 4.7 mm ve 28.1 ± 4.6 mm,
p=0.04). PE bulunan ve bulunmayan
hastaların parankimal bulgularının
skorları Tablo 1’de özetlenmektedir.
Pıhtı yükü açısından birbirinden farklı
olan bu iki grup arasında parankimal
bulguların sıklığı ve şiddeti açısından
anlamlı fark yoktu (p>0.05).
Dahası, PE şiddeti ile parankimal
bulguların varlığı veya şiddeti arasında
bir bağlantı yoktu (p>0.05).
Özgün parankimal bulguların sayısı
göz önüne alındığında, yalnızca
kama şeklindeki opasitelerin sayısı
PE bulunan ve bulunmayan hastalar
arasında istatistiksel açıdan anlamlı
derecede farklıydı (p=0.002) ve PE
şiddeti ile zayıf korelasyon gösteriyordu
(r=0.34, p=0.04). Diğer yandan
PE şiddeti atelektazi skoru ile ters
bağlantılıydı (r=-0.41, p=0.01). Diğer
parankimal anormalliklerin şiddeti ile
PE şiddeti arasında bağlantı mevcut
değildi. Pıhtı yükü açısından birbirinden
farklı olan gruplar arasında plevral
efüzyon varlığı açısından anlamlı
fark yoktu (p=0.06). Ancak plevral
efüzyonun varlığı ve boyutu ile PE
şiddeti arasında korelasyon mevcuttu
(varlığı için r=0.34, p=0.02, sağdaki
boyut için r=0.34, p= 0.02, soldaki
boyut için r=0.29, p= 0.05).
Tartışma
BTPA pulmoner embolizmden şüphelenilen
hastalarda tanı sürecini dramatik
olarak değiştirmiş ve ilk tercih edilen
görüntüleme yöntemi haline gelmiştir.
BT emboli varlığını kesin olarak
göstermenin dışında diğer intratorasik
oluşumlar hakkında da bilgi vermektedir.
Ancak rutin uygulamada embolinin
bulunup bulunmadığı ve pıhtı yükünün
kabaca ne olduğu üzerinde odaklanılmakta
ve plöroparankimal anormallikler
tarif edilmektedir. İzole subsegmental
bir embolinin kan akımı, gaz değişimi
ve parankimal veya plevral bulugulara
etkisinin masif bir emboliden farklı
olacağını kestirmek zor değildir. Son
yıllarda çalışmalar BTPA bulgularına
Tablo 2. Hafif-orta veya ileri derecede pıhtı yükü olan ve pulmoner embolizm bulunmayan hastalardaki parankimal bulguların şiddeti
PE bulunan hastalar (n = 49)
Hafif-orta PE (n = 34) Şiddetli PE (n = 15)
PE bulunmayan hastalar (n = 79)
Parankimal bulguların şiddeti a Ortalama ± SS Aralık Ortalama ± SS Aralık Ortalama ± SS Aralık
Atelektazi b 4.2 ± 5.9% 0 – 27.5% 2.8 ± 4.4% 0 – 15% 6.1 ± 10.8% 0 – 52.5%
Buzlu cam görünümü b 4.9 ± 8.8% 0 – 40% 3.3 ± 6.4% 0 – 25% 5.1 ± 12.8% 0 – 70%
Konsolidasyon b 1.5 ± 2% 0 – 5% 1.3 ± 2% 0 – 5% 1.8 ± 8.5% 0 – 60%
Kama şeklinde opasite c 0.4 ± 0.7 0 – 3 0.7 ± 1.6 0 – 5 0.02 ± 0.16 0 – 1
Oligemi b 0.1 ± 0.6% 0 – 2.5% 1.8 ± 6.4% 0 – 25% 0.3 ± 2.8% 0 – 25%
PE: pulmoner embolizm; SS: standart sapma
a
Yalnızca PE bulunan ve bulunmayan hastalar arasında istatistiksel anlamlılık kazanan (P = 0.002) kama şeklindeki opasite dışındaki tüm değişkenler için PE bulunan ve bulunmayan
ya da hafif-orta ile şiddetli derecede PE bulunan hastalar arasında p değerleri anlamlı değildir.
b
Şiddet skoru tutulan segmentlerin tüm akciğer içindeki yüzdesini temsil etmektedir.
c
Şiddet skoru kama şeklindeki opasitesi bulunan toplam hasta sayısını temsil etmektedir.
Türk Radyoloji Bülteni A53

dayanarak pıhtı yükünün niceliğinin anlaşılması
üzerine odaklanmıştır (12-18).
BT şiddet endeksinin kan gazı düzeyleri
ile bağıntılı olduğu (17, 18) ve PE hastalarında
ölümün ön belirleyicisi olduğu
(13-15, 17-19) gösterilmiştir. Akut PE
durumunda parankimal ve plevral bulguların
prevalansı ve spektrumu ile ilgilenen
pek az çalışma mevcuttur (8-11).
Biz bu çalışmada akut PE olgularında
pulmoner arter tıkanıklığının varlığı ve
şiddetinin plöroparankimal anormallilerin
varlığı ve derecesine etkisinin ne olduğunu
belirlemeye çalıştık. Bildiğimiz
kadarıyla, bu tür bir endeksle plöroparankimal
bulgular arasındaki bağlantıyı
araştıran başka bir çalışma yoktur.
Akut PE olgularında akciğerlerin BT
görünümü pulmoner perfüzyonun azalması,
bronkokonstriksiyon, ödem veya
enfarkt nedeniyle değişebilir. Bu çalışmada
PE bulunan hastaların %92’sinde
ve bulunmayan hastaların %84’ünde en
az bir parankimal anormallik saptanmıştır.
İki grup arasında anormalliklerin
sıklığı açısından anlamlı bir fark yoktur.
Bulgular daha önce yayınlanmış çalışmaların
bulguları ile karşılaştırılmıştır
(Tablo 3).
Bu çalışmada en sık görülen parankimal
anormallik olarak atelektazi saptanmıştır.
PE bulunan ve bulunmayan
hastalardaki sıklığı birbirine yakındır
(sırasıyla, %55 ve %53). Shah ve arkadaşları
da en sık rastlanan parankimal
anormallik olarak atelektaziyi bildirmiştir;
ancak onların bildirdiği oranlar
(PE bulunan hastalarda %71, bulunmayan
hastalarda %64) bizimkilerden
yüksektir (9). Buna karşılık Coche ve
arkadaşları (8) %35 ve %27, Reissig ve
arkadaşları (10) %46 ve %35 gibi bizden
daha düşük oranlar bildirmiştir. Bu
gözlem şaşırtıcı değildir, çünkü sürfaktan
yapımının azalması PE hastalarında
adhezif atelektaziye yol açabilir ve pulmoner
atelektazi PE şüphesi ile BTPA
çekilen hastalarda sık görülen bir alternatif
tanıdır (20).
Bizim çalışmamızda PE bulunan ve
bulunmayan hastaların %20’sinde lineer
opasite görülmüştür; ancak daha önceki
çalışmalarda PE bulunan hastalardaki
lineer opasite sıklığı %46-54 arasındadır
(8-10). Bu farklılık bazı lineer opasitelerin
atelektazi olarak kaydedilmiş
olması ile ilişkili olabilir. Gerçekte bu
bulgu özgün değildir ve diskoid atelektazi
postinflamatuar değişiklikler yada
düzelmekte olan bir enfarktı temsil ediyor
olabilir. Coche ve arkadaşları lineer
opasite ile PE arasında belirgin bağlantı
olduğunu bildirmiştir (8).
Bizim çalışmamızda buzlu cam görünümü
ikinci en sık rastlanılan parankimal
bulgu olarak saptanmış ve PE bulunan
hastaların %43’ünde, bulunmayan
hastaların ise %30’unda görülmüştür.
Akut PE olgularındaki BT bulgularını
belirlemek üzere tasarlanan önceki dört
çalışma (8-11) içinde yalnızca Shah
ve arkadaşları buzlu cam görünümünü
araştırmış ve PE bulunan hastaların
%14’ünde ve bulunmayan hastaların
%25’inde görüldüğünü bildirmiştir (9).
Akut PE hastalarında buzlu cam görünümü
saptanmasının nedeni pulmoner
perfüzyonun azalması, bronkokonstriksiyon,
ödem, kanama veya enfarkta
bağlı olarak akciğer dokusunda ortaya
çıkan değişiklikler olabilir. Matsuoka
ve arkadaşları PE bulunan hastalarda
akciğer dokusunun PE bulunmayan
hastalara göre daha heterojen göründüğünü
ifade etmiştir (18).
Araştırılan parankimal değişiklikler
içinde yalnızca kama şeklinde opasite,
konsolidasyon ve vasküler işaret sıklığı
PE bulunan ve bulunmayan hastalar
arasında istatistiksel açıdan anlamlı
farklılık göstermiştir. Bir BT bulgusu
olarak kama şeklinde opasitenin etkilenen
birkaç ikincil pulmoner lobül içinde
pulmoner enfarktı gösterdiği düşünülmektedir.
Daha önceki çalışmalardaki
bulgularla paralel olarak biz de PE bulunan
hastalarda bulunmayan hastalara
göre daha yüksek oranda bulduk (sırasıyla,
%31 ve %2.5). PE bulunan ve bulunmayan
hastalardaki kama şeklinde
opasite oranı Coche ve arkadaşları tarafından
%67 ve %27 (8); Reissig ve arkadaşları
tarafından %54 ve %22 (10);
Shah ve arkadaşları tarafından %25 ve
%5 (9) olarak bildirilmiştir.
Bizim çalışmamızda kama şeklindeki
opasiteye ek olarak konsolidasyon da
PE bulunan hastalarda bulunmayan hastalara
göre daha sık olarak görülmüştür
(sırasıyla, %39 ve %13). Bu bulgu
kama şeklinde olamayan konsolidas-
Tablo 3. Pulmoner embolizm bulunan hastaların bilgisayarlı tomografilerinde rastlanan plevral ve parankimal bulguları değerlendiren
çalışmaların karşılaştırılması
Çalışma
Kolimasyon
PE bulunan
hastaların
sayısı
Herhangi bir
parankimal
anormallik
Atelektazi
Buzlu cam
görünümü
Konsolidasyon
Kama
şeklinde
opasite Lineer opasite Oligemi
Plevral
efüzyon
Mevcut çalışma
2x5 mm,
16x0.75 mm
49 45 (92%) 27 (55%) 21 (43%) 19 (39%) 15 (31%) 10 (20%) 4 (8%) 27 (55%)
Coche ve ark. 8 3 mm 26 B 9 (35%) B 5 (19%) 16 (62%) 12 (46%) 3 (12%) 13 (50%)
Shah ve ark. 9 3 mm, 5 mm 28 24 (86%) 20 (71%) 4 (14%) 4 (14%) 7 (25%) 14 (50%) 2 (7%) 16 (57%)
Reissig ve ark. 10 3 mm 39 31 (79%) 18 (46%) B 14 (36%) 21 (54%) 14 (36%) B 9 (23%)
Johnson ve ark. 11
3 mm, 5mm,
10 mm
31 22 (71%) 13 (42%) B 6 (19%) 10 (32%) B B 14 (45%)
Toplam 173 122/147 (83%) 87 (50%) 25/77 (32%) 48 (28%) 69 (40%) 50/142 (35%) 7/103 (7%) 79 (46%)
PE: pulmoner embolizm; B: bildirilmemiştir
A54 Aralı k 2008

yonların PE bulunan hastalarda (%36)
bulunmayan hastalara göre (%9) belirgin
oranda daha sık görüldüğünü bildiren
Reissig ve arkadaşlarının bulguları
ile uyuşmaktadır (9). Ancak akut PE olgularındaki
parankimal bulguları araştıran
diğer çalışmalarda konsolidasyon
sıklığı daha düşük olarak (%14-19) bildirilmiştir
(8, 9 11). PE bulunan hastalarda
konsolidasyon prevalansının daha
yüksek olması kama şeklinde olmayan
bir enfarkt, ödem veya kanamayı temsil
ediyor olması ile açıklanabilir; ancak
konsolidasyon pek çok farklı nedene
bağlı olarak görülebilen özgün olmayan
bir bulgudur. Kama şeklinde opasite ve
konsolidasyon varlığı ve şiddet skoru
ile PE varlığı arasında, sırasıyla, orta
ve düşük derecede bağıntı vardır. Bizim
bulgularımız PE olgularında kama şeklindeki
opasite ile kuvvetli bağlantı bulunduğunu
bildiren önceki çalışmalarla
(8-10) uyumludur. Ancak pnömoni,
septik emboli, tümör, fibrozis, kanama
ve ödem gibi başka patolojiler de kama
şeklinde opasiteye neden olabilir. Bizim
çalışma grubumuzda PE bulunmayan
iki hastada (%2.5) pnömoni veya
iyileşmiş PE sonucu gelişen pulmoner
enfarkta bağlanabilecek kama şeklinde
opasite mevcuttu.
Bizim çalışmamızda oligemi, vasküler
işaret, nodül ya da kitle gibi diğer
parankimal anormallikler de incelenmiştir.
Bu bulgular oldukça nadirdir;
bizim çalışmamızda hastaların %10’undan
daha azında görülmüşlerdir. Ancak
oligemi ve vasküler işaret PE bulunan
hastalarda daha sık saptanmıştır. Bu sonuç
oligeminin PE ile anlamlı derecede
bağlantılı tek radyolojik bulgu olduğunun
bildirildiği çalışma ile uyumludur
(21). Kama şeklindeki opasitenin tepesine
doğru ilerleyen ve tromboemboli
sonucu gelişen konjesyona ikincil
kalınlaşmış bir damar anlamına gelen
vasküler işaret bizim çalışmamızda PE
bulunan yalnızca dört hastada (%8) görülmüştür.
Coche ve arkadaşları (8) ile Shah ve
arkadaşlarının (9) bildirdiği verilerle
uyumlu olarak bizim çalışmamızda da
gerek PE bulunan, gerekse bulunmayan
hastaların yarıdan fazlasında genellikle
küçük ve çift taraflı plevral efüzyon
mevcuttu. Önceki çalışmalarla (8-10)
benzer şekilde, efüzyon varlığı ve boyutu
ile PE varlığı arasında anlamlı bir
ilişki yoktu. PE bulunan 230 hasta üzerinde
yapılan bir çalışmada tipik olarak
küçük ve tek taraflı olmak üzere plevral
efüzyon sıklığı %47 olarak bildirilmiştir
(22). Akut PE olgularında efüzyonların
tamamı eksuda niteliğindedir ve bu
durum efüzyon mekanizmasında damar
hasarı ve kapiller geçirgenlik artışının
önemli rol oynadığını düşündürmektedir.
PE şiddetinin derecelendirilmesi ile
kan gazı değerleri, akciğer görünümü
ve prognoz arasında bir bağlantı bulunup
bulunmadığı araştırılmıştır (13-18,
23). Damar yatağı tıkanıklığının şiddeti
ile kan gazı değerleri arasında belirgin
ilişki bulunmuştur (17, 18). Collomb ve
arkadaşları pulmoner arter tıkanıklığının
derecesinin PE şiddetinin bir endikatörü
olarak ve trombolitik ya da cerrahi tedavi
gereken hastaların ayırt edilmesi için
kullanılabileceğini saptamıştır (23). BT
skorunun önemli bir ölüm belirleyicisi
olarak kullanılabileceği van der Meer
ve arkadaşları (13) tarafından 59, Wu ve
arkadaşları (14) tarafından 120 hastada
yaptıkları çalışmalarda gösterilmiştir.
Buna karşılık kısa bir süre önce Pech ve
arkadaşları BT şiddet skoru ile prognoz
arasında bir bağlantı olmadığını bildirmiştir
(16).
Bildiğimiz kadarıyla, literatürde özellikle
PE tıkanıklık endeksi ile plöroparankimal
bulguların şiddeti arasındaki
bağlantıyı araştıran bir çalışma yoktur.
Bizim çalışmamızda ortalama pulmoner
arter tıkanıklık yüzdesi %27 ± %21 olarak
saptanmıştır. Bu bulgu ortalama tıkanıklık
endekslerinin %22-39 arasında
bildirildiği önceki çalışmalarla uyumludur
(14, 16-18). PE olguları tıkanıklık
endeksine göre hafif veya orta (>%50)
ve şiddetli (≥ %50) olarak sınıflandırılmıştır.
Her ne kadar bizim çalışmamızda
ortalama pulmoner arter çapı tıkanıklık
endeksi %50 veya daha yüksek olan
hastalarda daha fazlaysa da, pıhtı yükü
birbirinden farklı olan iki grup arasında
parankimal anormalliklerin sıklığı ve
şiddeti açısından istatistiksel bir fark
yoktu. Dahası, PE şiddeti parankimal
bulguların varlığı ve şiddeti ile bağıntılı
değildi. Özgün parankimal oluşumların
niteliği göz önüne alındığında, yalnızca
kama şeklindeki opasitelerin şiddeti PE
bulunan ve bulunmayan hastalar arasında
istatistiksel açıdan anlamlı farklılık
gösteriyordu. Ancak bu opasitelerin
şiddeti ile PE şiddeti arasındaki bağıntı
zayıftı. Şaşırtıcı olarak PE şiddeti, muhtemelen
altta yatan diğer sorunlara bağlı
olarak, PE skoru ile ters yönde bağıntılı
idi. Pıhtı yükü yüksek ve düşük olan
hastalar arasında plevral efüzyon varlığı
açısından istatistiksel anlamlı fark yoktu.
Ancak plevral efüzyonun varlığı ve
boyutu ile PE şiddeti arasında hafif derecede
bir bağlantı mevcuttu.
Çalışmamızın birkaç sınırlılığı mevcuttur.
Birincisi, tomografideki plevral
ve parankimal bulguları etkileyebilecek
kardiyak, pulmoner veya diğer sistemik
hastalıkların varlığına yönelik bir inceleme
yapmadık. PE bulunsun veya bulunmasın
hastalarımızın çoğunda en az
bir plöroparankimal anormallik bulunmasının
nedeni de bu olabilir. Plevral
ve parankimal bulguların PE ile ilişkili
olup olmadığını saptamak için önceki
görüntüleme bulguları yararlı olabilir.
Ancak PE şüphesi bulunan hastaların
çoğunun kısa zaman öncesinde çekilmiş
akciğer grafileri veya tomografileri
mevcut değildi. İkincisi, PE bulunup
bulunmadığını saptamak üzere standart
referans inceleme olarak BTPA
kullandık ki, bu tetkikte subsegmental
seviyedeki emboliler atlanabilir. Bizim
çalışmamızda PE bulunan 49 hastanın
birinde izole subsegmental emboli saptandı.
Ancak izole pıhtıların sonuçları
konusu tartışmalıdır ve bu sınırlılığın
çalışmamızın sonuçlarında önemli bir
etkiye yol açtığını düşünmüyoruz.
Sonuç olarak, pıhtı olsun olmasın
PE şüphesi ile BTPA çekilen hastaların
çoğunda parankimal anormallikler ve
plevral efüzyon bulunduğu kanısındayız.
Bu bulgunun klinik önemi bu tür
hastalarda sintigrafi yeterince belirleyici
olmadığından tercih edilecek tanı
yönteminin BTPA olduğunu ortaya
koymasıdır. Kama şeklindeki opasite ve
konsolidasyon dışındaki parankimal BT
bulguları PE varlığı ve şiddeti ile ilişkili
değildir. Dolayısıyla, ne parankimal ve
plevral bulguların varlığı ve şiddeti PE
varlığı ve şiddeti hakkında bilgi verir,
ne de PE varlığı parankimal ve plevral
bulgular saptanacağı anlamına gelir.
Türk Radyoloji Bülteni A55

Kaynaklar
1. Weiss CR, Scatarige JC, Diette GB, Haponik
EF, Merriman B, Fishman EK. CT pulmonary
angiography is the first-line imaging
test for acute pulmonary embolism: a survey
of US clinicians. Acad Radiol 2006;
13:434–446.
2. Ghaye B, Ghuysen A, Bruyere PJ, D’Orio
V, Dondelinger RF. Can CT pulmonary
angiography allow assessment of severity
and prognosis in patients presenting with
pulmonary embolism? What the radiologist
needs to know. Radiographics 2006; 26:23–
39.
3. Stein PD, Woodard PK, Weg JG, et al.
Diagnostic pathways in acute pulmonary
embolism: recommendations of the
PIOPED II investigators. Radiology 2007;
242:15–21.
4. Ghaye B, Remy J, Remy-Jardin M. Nontraumatic
thoracic emergencies: CT diagnosis
of acute pulmonary embolism—the first
10 years. Eur Radiol 2002; 12:1886–1905.
5. Schoepf UJ, Costello P. CT angiography for
diagnosis of pulmonary embolism: state of
the art. Radiology 2004; 230:329–337.
6. Hayashino Y, Goto M, Noguchi Y, Fukui
T. Ventilation-perfusion scanning and helical
CT in suspected pulmonary embolism:
meta-analysis of diagnostic performance.
Radiology 2005; 234:740–748.
7. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, et al.
Multidetector computed tomography for
acute pulmonary embolism. N Engl J Med
2006; 354:2317–2327.
8. Coche EE, Muller NL, Kim KI, Wiggs
BR, Mayo JR. Acute pulmonary embolism:
ancillary findings at spiral CT. Radiology
1998; 207:753–758.
9. Shah AA, Davis SD, Gamsu G, Intriere
L. Parenchymal and pleural findings in
patients with and patients without acute
pulmonary embolism detected at spiral CT.
Radiology 1999; 211:147–153.
10. Reissig A, Heyne JP, Kroegel C. Ancillary
lung parenchymal findings at spiral CT scanning
in pulmonary embolism. Relationship
to chest sonography. Eur J Radiol 2004;
49:250–257.
11. Johnson PT, Wechsler RJ, Salazar AM,
Fisher AM, Nazarian LN, Steiner RM.
Spiral CT of acute pulmonary thromboembolism:
evaluation of pleuroparenchymal
abnormalities. J Comput Assist Tomogr
1999; 23:369–373.
12. Qanadli SD, El Hajjam M, Vieillard-Baron
A, et al. New CT index to quantify arterial
obstruction in pulmonary embolism:
comparison with angiographic index and
echocardiography. AJR Am J Roentgenol
2001; 176:1415–1420.
13. van der Meer RW, Pattynama PM, van
Strijen MJ, et al. Right ventricular dysfunction
and pulmonary obstruction index at
helical CT: prediction of clinical outcome
during 3-month follow-up in patients with
acute pulmonary embolism. Radiology
2005; 235:798–803.
RELATIONSHIP OF PARENCHYMAL AND PLEURAL ABNORMALITIES WITH ACUTE
PULMONARY EMBOLISM: CT FINDINGS IN PATIENTS WITH AND WITHOUT EMBOLISM
PURPOSE
To compare the frequency of pleural and parenchymal abnormalities detected on
computed tomography (CT) in patients with and without acute pulmonary embolism
(PE), and to investigate whether the pleuroparenchymal findings correlate with the
severity of PE.
MATERIALS AND METHODS
We retrospectively reviewed contrast-enhanced CT scans acquired in 128 patients
suspected of having acute PE. The presence of filling defects consistent with PE was
recorded, and the clot burden was quantified. The presence and the severity of parenchymal
abnormalities, and the presence, size, and location of pleural effusions
were recorded.
RESULTS
Forty-nine patients (38%) had CT evidence of PE with a mean degree of obstruction
of 27 ± 21%. Parenchymal abnormalities were seen in 45 patients with PE (92%) and
in 66 patients without PE (84%) (P = 0.28). Atelectasis, the most common finding, was
present in 27 patients with PE (55%) and 42 patients without PE (53%) (P = 0.86).
Wedge-shaped opacity was observed in 15 patients (31%) and consolidation was observed
in 19 patients (39%) with PE (P = 0.001). Pleural effusions were present in 27
patients with PE (55%) and 42 patients without PE (53%) (P = 0.86). With regard to the
severity of ancillary parenchymal findings, only the number of wedge shaped opacities
showed mild correlation with the severity of PE (r = 0.34, P = 0.04).
CONCLUSION
The majority of patients with and without PE demonstrate parenchymal and pleural
findings on CT. Wedge-shaped opacities and consolidation are significantly associated
with PE. Other parenchymal and pleural findings on CT do not correlate with the
presence and severity of PE.
Key words: • pulmonary embolism • CT angiography • pleural effusion
Diagn Interv Radiol 2008; 14:189-196
14. Wu AS, Pezzullo JA, Cronan JJ, Hou DD,
Mayo-Smith WW. CT pulmonary angiography:
quantification of pulmonary embolus
as a predictor of patient outcome—initial
experience. Radiology 2004; 230:831–835.
15. Ghaye B, Ghuysen A, Willems V, et al.
Pulmonary embolism CT severity scores
and CT cardiovascular parameters as predictor
of mortality in patients with severe
pulmonary embolism. Radiology 2006;
239:884–891.
16. Pech M, Wieners G, Dul P, et al. Computed
tomography pulmonary embolism index for
the assessment of survival in patients with
pulmonary embolism. Eur Radiol 2007;
17:1954–1959.
17. Metafratzi ZM, Vassiliou MP, Maglaras
GC, et al. Acute pulmonary embolism: correlation
of CT pulmonary artery obstruction
index with blood gas values. AJR Am J
Roentgenol 2006; 186:213–219.
18. Matsuoka S, Kurihara Y, Yagihashi K, Niimi
H, Nakajima Y. Quantification of thin-section
CT lung attenuation in acute pulmonary
embolism: correlations with arterial
blood gas levels and CT angiography. AJR
Am J Roentgenol 2006; 186:1272–1279.
19. Engelke C, Rummeny EJ, Marten K.
Acute pulmonary embolism on MDCT
of the chest: prediction of cor pulmonale
and short-term patient survival from
morphologic embolus burden. AJR Am J
Roentgenol 2006; 186:1265–1271.
20. Tsai KL, Gupta E, Haramati LB. Pulmonary
atelectasis: a frequent alternative diagnosis
in patients undergoing CT-PA for suspected
pulmonary embolism. Emerg Radiol 2004;
10:282–286.
21. Worsley DF, Alavi A, Aronchic JM, Chen
JTT, Greenspan RH, Ravin CE. Chest
radiographic findings in patients with
acute pulmonary embolism: observations
from the PIOPED study. Radiology 1993;
189:133–136.
22. Porcel JM, Madronero AB, Pardina M,
Vives M, Esquerda A, Light RW. Analysis
of pleural effusions in acute pulmonary
embolism: radiological and pleural fluid
data from 230 patients. Respirology 2007;
12:234–239.
23. Collomb D, Paramelle PJ, Calaque O, et
al. Severity assessment of acute pulmonary
embolism: evaluation using helical CT. Eur
Radiol 2003; 13:1508–1514.
A56 Aralı k 2008