Yaşlıda Osteoporoz ve Tedavisi - Klinik Gelişim

Yaşlıda Osteoporoz ve
Tedavisi
Servet ARIOĞUL
Hacettepe Ünüversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Ünitesi
Senil Osteoporoz Tanımı,
Patogenezi ve Önemi
Osteoporoz, düşük kemik kitlesi ve kemik mikro mimarisinde
bozulma ile karakterize, kemik kırılganlığında
artışa ve kırıklara yatkınlıkta artışa neden olan sistemik
metabolik bir kemik hastalığıdır. Dünya sağlık örgütü
(WHO) tarafından 50 yaş üzeri kadınların %30’una
yakınında osteoporoz ve artmış kırık riski olduğu, erkeklerin
ise sekizde birinde kırık riski mevcut olduğu
bildirilmiştir. Primer osteoporoz Tip 1 (postmenopozal
osteoporoz) ve Tip 2 (senil osteoporoz) olarak iki
grupta incelenebilir. Postmenopozal osteoporoz 50-75
yaşları arasında sık görülen, daha çok trabeküler kemik
kaybıyla giden, vertebral ve distal radius kırıklarının ön
planda olduğu osteoporoz şeklidir. Senil osteoporoz ise
genellikle 70 yaşından sonra kadın ve erkekte benzer
oranlarda izlenen, kortikal ve trabeküler kemik kaybının
görüldüğü osteoporoz tipidir. Senil osteoporozda erkek
osteoporozu da önem kazanmaktadır. Senil osteoporozun
en önemli komplikasyonu kırıklar, özellikler de ölüme,
disabiliteye ve bağımlılığa yol açan kalça kırığıdır.
kalça kırığı erkeklerde daha az görülmekle birlikte kalça
kırığı sonrası mortalite oranları erkeklerde kadınlara
göre daha yüksektir. Kalça kırığı gibi diğer kırıkların
insidansı da yaşla beraber artmaktadır. Bunlar içinde en
önemlileri vertebra kırıkları, ön kol kırıklarıdır. Vertebra
kırıkları ağrı, deformite, postür bozukluğu, kifoz, boy kısalması,
mobilite sorunları, günlük aktivitelerde azalma,
uyku bozukluğu, solunum sıkıntısı, anksiyete, yaşam
kalitesinde bozulma ve sosyal izolasyon gibi fonksiyonel
bozukluklara neden olmaktadır. 1-11
Senil osteoporozun patogenezinde hormonal faktörler
(yaşla birlikte estradiol, testosteron, IGF-1 ve IGF-2 düzeyinde
azalma, parathormon ve IGF bağlayıcı protein-2
(IGFBP-2) düzeylerinde artma), nutrisyonel faktörler
(vitamin D eksikliği, yetersiz kalsiyum ve protein alımı),
yaşa bağlı IL-6 seviyesinde artış, yaşlanmayla birlikte
gelişen kas kitlesinde ve fiziksel aktivitede azalma, kök
hücre veya osteoprogenitör hücrelerdeki intrensek değişiklikler
ve genetik faktörler rol oynamaktadır. 9,11,12
Tarama ve Tanı
Osteoporoz taraması National Osteoporosis Foundation
(NOF) önerilerine göre 65 yaş üzerindeki tüm kadınlara,
70 yaş üzerindeki tüm erkeklere, 50-70 yaş arasındaki
frajilite kırığı ya da ek risk faktörleri olan erkeklere, 65
yaş altı postmenopozal ek risk faktörü olan kadınlara
yapılmalıdır. Sekonder OP yapabilecek ek hastalığı olan
veya ilaç kullanan erişkinler ve 50 yaşından sonra kırığı
olanların da taranması önerilmektedir. Ek risk faktörleri
yaş, cinsiyet, 50 yaş sonrası kişisel kırık öyküsü, ailede
kalça kırığı öyküsü, düşük vücut kitle indeksi, oral glukokortikoid
kullanımı, romatoid artrit, sekonder osteoporoz
nedenleri, erişkin dönemde kırık hikâyesi, sigara
ve günde 3 ünite veya daha fazla alkol kullanımıdır. Bu
risk faktörleri Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından
geliştirilen 10 yıl kırık gelişme riski modelinde (FRAX)
belirtilmiştir. 5,6,9,13-15
Osteoporoz taraması ve tanısı için en yaygın kullanılan
yöntem santral Dual-energy X-ray absorptiometry (DXA)
yöntemi ile kalça ve lumbar bölgeden kemik mineral
densitesi (KMD) ölçümüdür. Yaşlılarda yan lumbal ölçümü
özellikle önemlidir. WHO tanı kriterlerine göre
-2,5 ve altı osteoporoz tanısı koydurur. KMD ölçümü
için periferal DXA, kalkaneal USG, kantitatif bilgisayarlı
tomografi ve MRI gibi yöntemler olsa da en sık kullanılan
ve pratik olanı santral DXA’ dır. Hastanın tanısını koyup
tedavi planı yapılmadan önce kırıklar, yaşlılardaki osteofitler
ve aterosklerozun bulgularını (abdominal aort duvarında
kalsifik plaklar) değerlendirebilmek için mutlaka
lumbal ve torasik vertebra grafileri de görülmelidir. 9-11
Osteoporoz tanısı konduktan sonra sekonder osteoporoz
nedenleri dışlanmalıdır. Bu nedenler arasında glukokortikoid
kullanımı, hipogonadizm, hiperparatiroidizm,
hipertiroidizm, malignite, immobilizasyon, romatoid
artrit ve ilaçlar, daha nadir olarak da Paget hastalığı,
Ehlers Danlos sendromu, fibrogenesis imperfekta, glikojen
depo hastalıkları, homosistinüri, Marfan sendromu,
osteogenesis imperfekta ve Wilson hastalığı yer almaktadır.
5,6,9,11
Laboratuar testlerinden serum tam kan sayımı, kalsiyum,
fosfor, alkalen fosfataz, kreatinin, karaciğer fonksiyon
38
Klinik Gelişim

S. ARIOĞUL
testleri, tiroid hormonları, TSH ve serum 25-OH vitamin
D’ye başvurulmalıdır.
Yaşlılarda osteoporozun değerlendirilmesinde önemli
bir nokta da yaşlıların üçte birini etkileyen ve önemli
geriatrik sendromlardan biri olan düşmelerin değerlendirilmesidir.
16 Düşmeler osteoporotik yaşlılarda kırıklara
yol açacağından her yaşlı düşme öykü ve düşme risk
faktörleri açısından değerlendirilmeli ve gerekli önlemler
alınmalıdır.
Tedavi
Tedavi endikasyonu NOF tarafından postmenopozal kadınlar
ile 50 yaş ve üzeri erkeklerde T skorunun -2,5 ve
altında olması, kalça veya vertebral kırık olması, düşük
kemik dansitesi (T skoru –1 ile –2,5 arası) birlikte kırık
hikâyesi, düşük kemik dansitesi ile birlikte kırık riskini
artıran ikincil nedenlerin olması, düşük kemik dansitesi
ve FRAX skorlamasına göre 10 yıllık kalça kırık olasılığı
riskinin %3 ve üzerinde veya 10 yıllık kırık olasılığı riskinin
%20 ve üzerinde olması olarak belirlenmiştir. 9,13
Nonfarmakolojik Tedavi
Tedavide öncelikle nonfarmakolojik tedavi yaklaşımları
olan yaşam tarzı değişiklikleri, diyet, egzersiz (ağırlık-taşıyıcı
ve kas güçlendirici egzersizler), sigaranın
bırakılması, alkolün azaltılması, diğer risk faktörlerinin
ortadan kaldırılması ve düşmelerin önlenmesine yönelik
girişimler önerilmektedir. Hem nonfarmakolojik hem de
medikal tedavinin en önemli noktalardan biri yeterli kalsiyum
ve D vitamini alımının sağlanmasıdır. NOF 50 yaş
üstü bireylerde günlük ortalama 1200 mg kalsiyum ve
800-1000 U vitamin D alımını önermektedir. Kalsiyum
mümkün oldukça diyetle alınmalı, diyetle günlük ihtiyaç
karşılanamıyorsa preparatlarla desteklenmelidir. Diyetteki
diğer önemli nokta da yeterli protein alımıdır. Yaşla
birlikte görülen kas kütlesinde azalma, kemik kütlesinde
azalma, IGF-1’de düşüş, düşme ve kırık riskinde artış ve
metabolik komplikasyonlarda artış göz önüne alınarak
günlük protein alımı 1-1.5g/kg olmalıdır. 9,17
Farmakolojik Tedavi
NOF önerilerine göre osteoporoz tanısı alan hastaların
yanı sıra kalça veya vertebra kırığı olanlar, düşük kemik
kitlesi olup (T skoru femur boyun, total kalça veya spinal
bölgede –1 ile –2,5 arası) kırık hikâyesi olanlar, düşük
kemik kitlesi ile birlikte kırık riskini arttıran immobilizasyon,
glukokortikoid kullanımı gibi risk faktörlerine sahip
olanlar ve düşük kemik kitlesi ile birlikte 10 yıllık kalça
kırık olasılığı riski %3 ve üzerinde veya 10 yıllık herhangi
bir osteoporoz ilişkili kırık olasılığı riski %20 ve üzerinde
olanlar tedavi edilmelidir. 9 Medikal tedavide bisfosfonatlar,
stronsiyum, teriparatide, selektif estrogen reseptör
modülatörleri (SERM) ve kalsitonin kullanılmaktadır.
Bisfosfonatlar osteoporoz tedavisinde kullanılan antirezorptif
ajanlardır. OP tedavisinde kullanılan bisfosfonatlar
alendronat, risedronat, ibandronat ve zolendronattır.
Alendronat haftada bir, risedronat haftada bir ve ayda
bir ardışık, ibandronat ayda bir ve üç ayda bir, zolendronat
yılda bir kullanım şekline sahiptir. Zolendronat
enjeksiyon olarak uygulanırken diğerleri oral olarak
kullanılmaktadır. Yaşlılarda kalça kırık riskini en çok
azaltan ilaçlar bisfosfonatlardır ve kesildikten sonra da
kemik üzerine olumlu etkileri devam etmektedir. Senil
osteoporoz ve erkek osteoporozunda tercih edilecek
ajanlardır. 2,5,9,18,19 Bisfosfonatlar içerisinde yalnızca
ibandronat erkek osteoporozunda endikasyon alamamıştır
ve kalça kırığı ile ilgili datası eksiktir. En önemli
yan etkileri olan gastroösefageal reflü ve gastrointestinal
sistem yan etkileri boş mideye bul su ile alınması ve 30-
60 dakika dik pozisyonda durulması ile büyük ölçüde
azaltılabilir. Kreatinin klirensi 30ml/dk’nın altında olan
hastalarda kullanılmamalıdır. İntravenöz kullanımda
grip benzeri tablo görülebilmektedir, diğer bir yan etki
de hipokalsemidir. Çene nekrozu daha çok intravenöz
zolendronat ve pamidronat kullanımında ve kanser hastalarında
görülebilen, oral bisfosfonatlarla çok nadir bir
yan etkidir. 20 Bisfosfonat kullanımının atrial fibrilasyon
riskini arttırdığı öne sürülmüşse de 21 bu sonuçlar başka
çalışmalarda desteklenmemiştir. 22 Atrial fibrilasyon
insidansının daha çok zolendronat ile arttığı gözlenmiştir.
23 FDA de bu konuda 12 Kasım 2008’de yayınladığı
raporda bisfosfonat kullananların artmış atrial fibrilasyon
riskine sahip olmadığını belirtmiştir. Bisfosfonat
kullanımının ösefagus kanseri ile ilişkisi hakkında da
çelişkili yayınlar mevcuttur. Bu nedenle Barret ösefagusu
olanlarda kullanımı önerilmez. 24-26 Uzun süreli bisfosfonat
kullanımının atipik femur şaftı kırıkları gelişmesi ile
ilişkisine dair çelişkili çalışmalar mevcuttur. Uzun süre
bisfosfonat kullanımında atipik femur şaftı kırıklarının
gözlendiğini belirten çalışmalar olsa da herhangi bir risk
artışı gösterilemeyen çalışmalar da mevcuttur. 27-29
Stronsiyum ranelat dual etki mekanizmasına sahip tek
ajandır. Kemik yıkımını azaltmanın yanında kemik yapımını
da arttırmaktadır. 80 yaş üstü kadınlarda vertebra
ve vertebra dışı kırıklara etkinliği gösterilmiş tek ajandır
ve 80 yaş üstü kadınlarda osteoporoz tedavisinde ilk
tercih edilecek ajan gibi görünmektedir. 30-32 Erkek osteoporozunda
endikasyonu yoktur.
Paratiroit hormon (teriparatit) ilk kemik formasyon
arttırıcı ilaçtır. Postmenopozal kadınlarda vertebral ve
nonvertebral kırık riskini azaltır. Erkek osteoporozunda
ise sadece vertebral kırık riskini azaltmaktadır. 65 yaş ve
üzeri hastalarda, yaygın vertebral kırığı olanlarda tercih
edilebilir ancak yüksek maliyeti nedeniyle diğer ilaçlara
cevap alınmayan hastalarda kullanılmalıdır. Günlük
subkutan enjeksiyon şeklinde kullanılır. Kontraendikasyonları
hiperkalsemi, osteosarkom, metastatik kemik
hastalığı ve Paget hastalığıdır. 18,19,33
Kalsitoninler ise vertebral kırıkların önlenmesinde etkilidir.
Senil osteoporozda önemli olan vertebra dışı kırıklara
ve kalça kırıklarına etkisi saptanmamıştır. Analjezik
etkisi de olması sebebiyle ağrılı vertebral kırıklarda tercih
edilebilir. Diğer ilaçların kullanılamadığı durumlarda
alternatif ilaç olarak tercih edilebilir. Erkek osteoporozunda
endikasyonu vardır. 11,19
Klinik Gelişim 39

2012; 25: 38-40
Selektif östrojen reseptör modülatörleri (SERM) içinde
OP tedavisinde FDA onayı olan raloksifendir. Postmenopozal
kadınlarda vertebral kırıkları azaltır ancak
senil osteoporozda en önemli nokta olan kalça kırığını
önleme konusundaki datası yetersizdir ve 70 yaş üstü
kadınlarda kullanımı tartışmalıdır. Venöz tromboemboli
riskini artırmaktadır. Bacak krampları ve sıcak basması
yan etkileri gözlenmektedir. Bir avantaj olarak da meme
kanseri riskini azaltmakta olsa da senil osteoporozda ilk
seçilecek ajan değildir. 11,18,19
Senil osteoporozda medikal tedavi özetlenecek olursa
kadınlarda bisfosfonatlar ve stronsiyum ranelat ilk tercih
edilecek ilaçlardır. 80 yaş üzerinde stronsiyum ranelat
ön plana geçmektedir. Yüksek riskli seçilmiş hastalarda
teriparatit ön planda düşünülebilir. Bu tedavilerin tolere
edilemediği ya da kontrendike olduğu durumlarda kalsitonin
ve raloksifen değerlendirilebilir. Erkeklerde senil
osteoporoz tedavisinde bisfosfonatlar ilk tercih ilaçlardır.
Tolere edemeyen veya kontrendike olan hastalarda
kalsitonin verilebilir. Yüksek riskli seçilmiş hastalarda
teriparatit ön planda düşünülebilir.
Kaynaklar
1. Bass E, French DD, Bradham DD, et al. Risk-adjusted mortality
rates of elderly veterans with hip fractures. Ann Epidemiol 2007;
17: 514–519.
2. Ebeling PR. Clinical practice. Osteoporosis in men. N Engl J Med
2008; 358:1474-1482.
3. Felsenberg D, Silman AJ, Lunt M, et al. Incidence of vertebral
fracture in Europe: results from the European Prospective Osteoporosis
Study (EPOS). J Bone Miner Res 2002; 17: 716 –724.
4. Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and
disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int
2006; 17: 1726–1733.
5. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, et al; European Society for Clinical
and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO).
European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis
in postmenopausal women. Osteoporos Int 2008; 19:399-428.
6. Liu H, Paige N, Goldzweig C, et al. Screening for osteoporosis in
men: a systematic review and background paper for a guideline
of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2008;
148:685–701.
7. Cankurtaran M, Yavuz BB, Halil M, et al. General characteristics,
clinical features and related factors of osteoporosis in a group of
elderly Turkish men. Aging Clin Exp Res 2005; 17: 108-115.
8. Campion JM, Maricic MJ. Osteoporosis in men. Am Fam Physician
2003; 67: 1521-1526.
9. National Osteoporosis Foundation web sayfası (http://www.nof.org.)
10. World Health Organization Study Group on Assessment of Fracture
Risk and Its Application to Screening and Postmenopausal
Osteoporosis. Report of a WHO Study Group. Technical Report
Series (No. 84), 1994.
11. Işık M, Cankurtaran M. Senil osteoporoz ve tedavisi. Geriatri ve
Gerontoloji, Ed: Arıoğul S, MN Medikal&Nobel, Ankara, 2006,
735-752.
12. Meier C, Nguyen TV, Handelsman DJ, et al. Endogenous sex
hormones and incident fracture risk in older men. Arch Intern
Med 2008; 168: 47–54.
13. FRAX WHO Fracture Risk Assessment Tool web sayfası (http://
www.shef.ac.uk/FRAX/)
14. Kanis JA, Borgstrom F, De Laet C, et al. Assessment of fracture
risk. Osteoporos Int 2005; 16: 581-589.
15. Raisz LG. Clinical practice. Screening for osteoporosis. N Engl J
Med 2005; 353:164-171.
16. Halil M, Zekeriya Ulger Z, Cankurtaran M, et al. Falls and the
elderly: Is there any difference in the developing World? A
cross-sectiona l study from Turkey. Archives of Gerontology and
Geriatrics 2006; 43: 351–359.
17. Nguyen TV, Center JR, Eisman JA. Osteoporosis in elderly men
and women: effects of dietary calcium, physical activity, and body
mass index. J Bone Miner Res. 2008; 15: 322–331.
18. Reginster JY. Antifracture efficacy of currently available therapies
for postmenopausal osteoporosis. Drugs 2011; 71: 65-78.
19. Gates BJ, Sonnett TE, Duvall CA, et al. Review of osteoporosis
pharmacotherapy for geriatric patients. Am J Geriatr Pharmacother
2009; 7: 293-323.
20. Shannon J, Shannon J, Modelevsky S, et al. Bisphosphonates and
Osteonecrosis of the Jaw. J Am Geriatr Soc. 2011 Nov 8. doi:
10.1111/j.1532-5415.2011.03713.x. [Epub ahead of print]
21. Heckbert SR, Li G, Cummings SR, et al. Use of alendronate and
risk of incident atrial fibrillation in women. Arch Int Med 2008;
168:826-831.
22. Sørensen HT, Christensen S, Mehnert F, et al. Use of bisphosphonates
among women and risk of atrial fibrillation and flutter:
population based case-control study. BMJ 2008; 336:813-816.
23. Black DM, Delmas PD, Eastell R, et al, for the HORIZON Pivotal
Fracture Trial. Once-yearly zoledronic acid for treatment of postmenopausal
osteoporosis. N Engl J Med 2007; 356:1809–1822.
24. Solomon DH, Patrick A, Brookhart MA. More on reports of
esophageal cancer with oral bisphosphonate use. N Engl J Med
2009; 360:1789-1790.
25. Cardwell CR, Abnet CC, Cantwell MM, et al. Exposure to oral
bisphosphonates and risk of esophageal cancer. JAMA 2010;
304:657-663.
26. Green J, Czanner G, Reeves G, et al. Oral bisphosphonates and
risk of cancer of oesophagus, stomach, and colorectum: casecontrol
analysis within a UK primary care cohort. BMJ 2010;
341:c4444.
27. Park-Wyllie LY, Mamdani MM, Juurlink DN, et al. Bisphosphonate
use and the risk of subtrochanteric or femoral shaft fractures
in older women. JAMA 2011; 305(8):783-789.
28. Black DM, Kelly MP, Genant HK, et al.; Fracture Intervention Trial
Steering Committee; HORIZON Pivotal Fracture Trial Steering
Committee. Bisphosphonates and fractures of the subtrochanteric
or diaphyseal femur., N Engl J Med 2010; 362:1761-1771.
29. Lenart BA, Neviaser AS, Lyman S, et al. Association of low-energy
femoral fractures with prolonged bisphosphonate use: a case
control study. Osteoporos Int. 2009; 20:1353-1362.
30. Meunier PJ, Roux C, Seeman E, et al. The effects of strontium
ranelate on the risk of vertebral fracture in women with postmenopausal
osteoporosis. N Engl J Med 2004; 350:459-468.
31. Reginster JY, Seeman E, De Vernejoul MC, et al. Strontium ranelate
reduces the risk of nonvertebral fractures in postmenopausal
women with osteoporosis: Treatment of Peripheral Osteoporosis
(TROPOS) study. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90: 2816-2822.
32. Seeman E, Vellas B, Benhamou C, et al. Strontium ranelate reduces
the risk of vertebral and nonvertebral fractures in women eighty
years of age and older. J Bone Miner Res 2006; 21: 1113-1120.
33. Adler RA. Osteoporosis in men: what has changed? Curr Osteoporos
Rep. 2011; 9: 31-35.
40
Klinik Gelişim