Botulinum Toksininin Nörolojide Kullanım Alanları - Klinik Gelişim

orbikülaris oris ve platisma kasları etkilenir. 18 BoNT-tip
A, periorbital kaslara ve spazmın görüldüğü yüz kaslarına
uygulanır. İlk uygulamada az sayıda kasa düşük
dozda enjeksiyon yapılmalıdır. Etki 2-3 günde başlar, 2
haftada maksimuma ulaşır, ortalama 3-4 ay kadar sürer.
Tedavi hastaların %80-90’ında olumlu sonuç verir. 18 Yan
etki olarak, alt yüz yarısı enjeksiyonlarına bağlı faysal
asimetri ve zaaf, yüz ifadesinin kaybı, salya akışı; üst yüz
yarısı enjeksiyonlarına bağlı ptoz veya kaş kaldıramama
görülebilir. 8
III. 2. Tremor
Medikal tedaviye kısıtlı yanıt veren, medikal tedavinin
yan etkilerini tolere edemeyen aksiyon veya istirahat istirahat
tremorlu olgularda BoNT-tip A uygulanabilir. 26,27
En sık esansiyel tremora (ET) uygulandığı bilinmektedir.
ET genellikle ellerde görülür. Parmaklarda adduksiyonabduksiyon,
elde ise fleksiyon-ekstansiyon hareketinden
oluşur, daha nadir olarak pronasyon ve supinasyon şeklinde
de kendini gösterebilir. Ellerden başka başta (vertikal
“yes-yes”, horizontal “no-no” tremoru) görülebilir.
Kişinin günlük aktivitelerini büyük ölçüde etkileyen bu
durum, hasta için hem fonksiyonel hem de sosyal açıdan
önemli bir kısıtlılık oluşturabilir. El tremorunda BoNTtip
A enjeksiyonu yapılacak kaslar tremorun kliniğine
göre seçilir, EMG ile aktif olan kaslar belirlenerek uygulanmalıdır.
El ya da ön-kol kaslarına uygulandığında,
YK’da olduğu gibi, başlangıçta düşük dozlar tercih edilmeli,
yanıta göre o hasta için en uygun doz daha sonraki
seanslarda belirlenmelidir. Hastayı önemli handikaptan
kurtarırken, BoNT-tip A’nın oluşturduğu defisit, hastanın
günlük aktivitelerini etkileyecek düzeyde olmamalıdır.
Baş tremoru için enjekte edilecek kaslar, tremorun tipine
göre, 2 yanlı SKM ya da splenius kapitis kaslarıdır. Bu
kaslar için uygulanan dozlar servikal distonideki gibidir.
SKM kaslarına 2 yanlı uygulamada disfaji oluşabilir. Bu
yan etki göz önüne alınarak doz seçimi yapılmalıdır. 9
IV. Lokal kas spazmı ve ağrı ile seyreden tablolar
Botulinum toksinin, migren dahil çeşitli baş ağrısı sendromları,
yüz ağrısı, miyofasyal ağrı sendromu, temporomandibüler
eklem ağrıları, sırt ağrısı gibi çeşitli ağrı
sendromlarında etkili olabildiğine dair bildiriler vardır.
BoNT-tip A’nın ağrı tedavisindeki etkisi, çizgili kas kasılmasını
bloke ederek kas spazmını gidermesi, kas paralizisine
ikincil bölgesel kan dolaşımının düzelmesi, kas kontraksiyonu
nedeniyle bası altındaki sinirlerin rahatlaması
ile açıklanabilir. Ancak buna ilaveten, analjezik etkide
daha kompleks mekanizmalar da söz konusudur. Invitro
kültür sistemlerinde, substans P ve glutamat salınımının
bloke olduğu gösterilmiştir. Daha da önemlisi periferik
olarak toksine maruz kalma ile nöronal stimülasyona
cevap olarak oluşan, erken bir gen ürünü olan c-fos’un
ekspresyonu önlenmiştir. Bu da BoNT-tip A’nın periferik
sensitizasyonu önlediği ve dolayısıyla sentral sensitizasyonun
azalmasına yol açtığını düşündürebilir. 28-32
Baş ağrısı tedavisinde BoNT-tip A’nın etkinliği tartışmalıdır.
Son yapılan, toplam 1601 hastayı içeren 8
randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmanın dahil
edildiği bir meta-analizde epizodik migrenin profilaktik
tedavisinde, BoNT-tip A’nın plaseboya üstün olmadığı
saptanmıştır. 33 Ancak atak sıklığı yüksek olanlarda, kronik
günlük baş ağrısı olanlarda faydalı olabileceğine dair
görüşler mevcuttur.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Erbguth FJ, Naumann M. Historical aspects of botulinum toxin:
Justinus Kerner (1786-1862) and the “sausage poison”. Neurology.
1999; 53(8): 1850-1853.
Kedlaya D. Botulinum toxin, overview. http://emedicine.medscape.com/article/325451-overview.
Turton K, Chaddock JA, Acharya KR. Botulinum and tetanus
neurotoxins: structure, function and therapeutic utility. Trends
in Biochemical Sciences 2002; 27: 552-558.
Simpson LL. The origin, structure, and pharmacological activity
of botulinum toxin. Pharmacol Rev. 1981; 33(3): 155-188.
Rossetto O, Seveso M, Caccin P, et al. Tetanus and botulinum
neurotoxins: turning bad guys into good by research. Toxicon.
2001; 39(1): 27-41.
Aoki KR. Pharmacology and immunology of botulinum toxin
serotypes. J Neurol 2001; 248(Suppl 1): 3-10.
Green P, Fahn S, Diamond B. Development of resistance to
botulinum toxin type A in patients with torticollis. Mov Disord
1994; 9: 213-217.
Ramachandran TS. Botulinum Toxin (BOTOX (R)), Dystonia
treatment. http://emedicine.medscape.com.
Parman Y, Matur Z. Botulinum toksini ile ekstremite uygulamaları.
Nöropsikiyatri Arşivi, 2006; 43(1-4): 20-23.
Sheehy MP Marsden CD. Writer’s cramp:a focal dystonia. Brain
1982; 10-5: 461-480.
Cohen LG, Hallett M, Geller BD, Hochberg F. Treatment of focal
dystonias of the hand with botulinum toxin injections. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1989; 52: 355-363.
Wissel J, Kabus C, Wenzel R, et al. Botulinum toxin in writer’s
cramp: objective response evaluation in 31 patients. J Neurol
Neurosurg Psychiatry 1996; 61: 172-175.
Karp BI. Treatment of limb dystonia with Botilinum Toxin.
American Academy of Neurology 2001 Syllabi-on-CD-Rom, Clinical
Usefulness of Botilinum Toxin and Treatment of Dystonia,
2SW.001.
Yoshimura DM, Aminoff MJ, Olney RK. Botulinum toxin therapy
for limb dystonias. Neurology 1992; 42: 627-630.
Brashear A. Treatment of Cervical Dystonia with Botulinum
Toxin. Operative Techniques in Otolaryngology Head and Neck
Surgery. 2004; 15(2): 122-127.
Tsui JKC, Eisen A, Stoessl AJ, et al. Doubleblind study of botulinum
toxin injections in spasmodic torticollis. Lancet 1986; 2:
245-247.
Comella CL, Brin MF, Jankovic J. Botulinum toxin in the clinical
management of cervical dystonia. Neurology 2000; 55(Suppl 5):
1-15.
Parman Y, Matur Z. Botulinum toksini ile yüz uygulamaları: hemifasyal
spazm ve blefarospazmın tedavisi. Nöropsikiyatri Arşivi,
2006; 43(1-4): 24-26.
Papapetropoulos S, Singer C. Eating dysfunction associated with
oromandibular dystonia: clinical characteristics and treatment
considerations. Head Face Med. 2006; 2: 47-50.
http://www.mdvu.org/library/disease/spasticity.
Moberg-Wolff EA. Spasticity. http://emedicine.medscape.com/article/318994-overview
Russo RN, Crotty M, Miller MD, et al. Upper-limb botulinum
toxin a injection and occupational therapy in children with
hemiplegic cerebral palsy identified from a population register: a
single-blind, randomized, controlled trial. Pediatrics 2007; 119:
e1149-e1158.
126
Klinik Gelişim