Viral Ensefalite Bağlı Deliryum: Bir Olgu Sunumu - Düşünen Adam ...

Viral Ensefalite Ba ğlı Deliryum: Bir Olgu SunumuNihan OĞUZ *, Cem İLNEM **, Ferhan YENER *ÖZETViral ensefalit belirti ve bulguları çok çe şitli olabilmektedir. Bunlar arasında, meningial irritasyon, baş ağrıs ı ,bulantı-kusma, ate ş, bilinç değişiklikleri, fokal nörolojik bulgular, nöbetler, davran ış değişiklikleri ve deliryumsay ılabilir. Özellikle davranış değişiklikleri ve deliryum ön planda oldu ğunda tanı kolayl ıkla atlanabilir. Aşağı -da, belirtilerin başlamasından 15 gün sonra viral ensefalite bağl ı deliryum nedeniyle tedavi edilen bir olgu sunumuyap ılmaktad ır.Anahtar kelimeler: Viral ensefalit, deliryum, davran ış değişikliğiDüşünen Adam; 2005, 18(4):217-223ABSTRACTDelirium Due to Viral Encephalitis: A Case ReportThe sign and Symptoms of viral encephalitis vary. Some of these are meningial irritation, headache, nausea andvomiting, fever, changes in consciousness, focal neurological signs, seizures, behavioral changes and delirium.When the primary sign and symptoms are delirium and behavioral changes, the illness could easily be misdiagnosed.Below, the case presentation of delirium due to viral encephalitis which is treated within 15 days of symptompresentation, is described.Key words: Viral encephalitis, delirium, behavioral changesGİRİŞEnsefalit, bir çe şit beyin iltihab ıdır. Etiyolojisini,genellikle virüsler olu şturan bu durumda viralensefalit olarak adland ırılır. Çe şitli virüslerbeyni enfekte edebilir. Bunlar aras ında da özellikle,herpes ve kabakulak virüsü ba şta gelmektedir.Baz ı virüsler ise, (örne ğin kızam ık, su çiçeği,kızam ıkç ık) beyni enfekte etmeden ba ğışıklık sistemi yoluyla iltihaba sebep olabilirler.Bu tür enfeksiyonlar genellikle paraenfeksiyözensefalit veya postenfeksiyöz ensefalit olarakpecyaadland ırıl ır. İltihap, genellikle viral hastal ıktan5-10 gün sonra geli şir. Ender olarak da, iltihapviral enfeksiyondan haftalar, aylar, y ıllar sonrageli şebilir ( 1 ).Deliryum, bilinç bozuklu ğu ve k ısa bir süre içindegeli şen bilişsel bir değişiklikle belirlidir. Deliryumunba şlıca özelliği, daha önceden var olanya da yerle şen demansla daha iyi aç ıklanamayanbilişsel bir değişikliğin e şlik ettiği bir bilinç bozukluğudur.Bu bozukluk genellikle saatler yada günler içinde olmak üzere k ısa bir süre için-Bak ırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sa ğlığı ve Sinir Hastal ıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi 7. Psikiyatri Birimi, Uzm. Dr.*, Bak ırköyProf. Dr. Mazhar Osman Ruh Sa ğlığı ve Sinir Hastal ıktan E ğitim ve Araştırma Hastanesi 7. Psikiyatri Birimi, Doç. Dr. Birim Şefi**217

Viral Ensefalite Bağlı Deliryum: Bir Olgu SunumuOğuz, /(nem, Yenerde geli şir ve gün içinde dalgalanma eğilimi gösterir.Öykü, fizik muayene ya da laboratuvarbulgularından elde edilen verilerde deliryumun;genel t ıbbi bir durumun, madde entoksikasyonununya da yoksunluğunun, bir ilaç kullan ım ı-nın, toksinle kar şılaşman ın ya da bu etkenlerinbir bile şkesinin do ğrudan fizyolojik etkilerinebağl ı olduğuna ilişkin tan ıtlar vard ır (1,2).A şağıda viral ensefalite ba ğlı deliryum nedeniyleyat ır ılarak tedavi edilen bir olgu ilgili literatürışığında tart ışılarak sunulmaktad ır.OLGUBayan Y, 26 ya şında, Diyarbak ır doğumlu, bekar,ilkokul mezunu, ailesiyle birlikte İstanbul'dayaşayan hasta, nöbet geçirme ve davran ışdeği şikliği nedeniyle hastanemize ba şvurmu ş .Hastan ın yak ınlarından, şikayetlerinin 15 günönce mide bulant ıs ı-kusma belirtisi ile ba şladığıöğrenildi. Mide bulant ıs ı-kusma belirtisi nedeniylebaşvurduklar ı dahiliye polikliniğinde yap ı-lan muayene ve rutin incelemelerinde herhangibir patolojik bulguya rastlanmam ış. Ancak, ertesigünü gözlerinin sağa deviye olduğu, panik veyoğun korku halinin e şlik ettiği, bir şey aramatarz ında hareketleri (kompleks parsiyel nöbet)olmu ş. Aynı gün bulant ı-kusmas ı kesilen hastanın baş ağrıs ı ve sağ kulağında ç ınlama şeklindeses duyma belirtisi ba şlam ış. Bu şikayetlerlebaşvurdukları hastanenin nöroloji uzman ı tarafındanistenen kraniyal BT normal bulunmu ş .EEG'si çekilmi ş, ancak hastada nöropatolojikbulgu saptanmad ığı için psikiyatri klini ğineyönlendirilmi ş. 0 tarihten sonra, gözlerinin sa ğadeviye olduğu, panik ve yo ğun korku hâlinin e ş-lik ettiği bir şey arama tarz ında hareketleri birkaç kez tekrarlam ış. Kendisine hastanenin psikiyatriuzman ı tarafından sitalopram 20 mg/günönerilmi ş. Hasta iki gün sitalopram alm ış . İlaçtedavisinin 2. gününde gözlerinin sa ğa deviyepecyaolduğu, renginin morard ığı, idrar kaç ırmanın e ş-lik ettiği, başın ın ve bedeninin sağa döndüğü sağaadversif sekonder jeneralize tonik-klonik nöbetgeçirmi ş. Bu nöbeti yakla şık 5-6 dakika sürmüş. Nöbet 15 dakika aralarla 3 kez tekrarlam ış .Bu şikayetlerle hastanemiz acil psikiyatri kliniğineba şvuran hasta ve ailesine ilac ına devametmesi gerekti ği ve 3 gün sonra poliklinik ba ş-vurusunda bulunmalar ı gerektiği belirtilmi ş. Budönemde hastan ın nöbetleri durmu ş ancak a ğz ınsağ kenar ında çekilme, sağ kolda s ıçramalar, sürekliuyuma, anlams ız konu şma ve söylenenleritekrar etme belirtileri eklenmi ş. Tekrar psikiyatrikontrolüne "bir haftad ır devam eden unutkanlık, kendi kendine konu şma, kulağına sesler gelmesi,evin içinde sürekli amaçs ız dolaşma, şüphecilik"şikayetleri ile getirilen hastan ın ajite olduğu,yüksek sesle konu ştuğu, psikomotor etkinliğininartm ış olduğu gözlenmi ş ve "iki uçlumizaç bozukluğu manik hecme psikotik özellikli"ön-tan ısı ile, yak ınmalar başlad ıktan 15 günsonra servise yat ırılmış. Yat ırılmadan önce hastayasedasyon sa ğlamak amac ıyla haloperidol10 mg amp IM, biperiden 5 mg amp IM yap ılmış.Serviste, nöbetçi ekip taraf ından gözlerininsağa deviye oldu ğu, renginin morard ığı, idrarkaç ırman ın e şlik ettiği, başın ın ve bedeninin sağadöndüğü sağa adversif sekonder jeneralizetonik-klonik nöbetinin saptand ığı dosyas ındakikay ıttan ö ğrenilince, istenen nöroloji konsültasyonusonucunda tetkik ve tedavi amac ıyla yatıştan1 gün sonra nöroloji yo ğun bakımına yat ırıldı .Ki şilik geli şimi ve daha önceki hastal ık öyküsündeönemli bir özellik saptanmad ı. Ailesindepsikiyatrik ya da di ğer t ıbbi durumlar soru şturulduğundasadece amcas ının oğlunda epilepsiolduğu öğrenildi. Hastan ın sigara da dahil olmaküzere herhangi bir psikoaktif madde kullanım ı yoktu. Geçmi ş psikiyatrik ve t ıbbi öyküsündeherhangi bir özellik yoktu.218

Viral Ensefalite Bağlı Deliryum: Bir Olgu SunumuOğuz, İlnem, YenerPsikiyatrik muayenesinde: Bilinci hafif uykuyaeğilimli, psikomotor etkinli ği normal, duygudurumunu" şaşkın gibiyim" şeklinde ifade etti ği,duygulan ım ı donuk, yere ve zamana yönelimininyetersiz, ki şiye yöneliminin tam oldu ğu, hafızadatespit 4/4, izhar, 1/4 yak ın geçmi şinin yetersiz,uzak geçmi şinin yeterli oldu ğu, dikkat vekonsantrasyonunun azald ığı, konu şmada reaksiyonsüresinin uzad ığı ve konu şma miktar ınınazald ığı, çağn şımların ın yavaş ve düzgün olduğu,dü şüncenin amac ı yöneldiği, sanrının olmadığı,alg ılamada ego-distonik i şitsel varsan ıs ının"v ız ıldayan sesler duyuyorum" ve "baca ğımdailerleyen bir yanma hissi var" şeklinde parestezininolduğu, basit matematik i şlemleri yapabildiği,yarg ılamas ın ın, soyutlamas ın ın ve güncelolaylar hakk ında bilgi içeriğinin yeterli oldu ğu,hastal ığına yönelik içgörüsünün oldu ğu saptandı.Hastaya bu bulgularla, nöbetçi ekip taraf ındanba şlanan klorpromazin 100 mg tb, haloperidol10 mg IM 2X1, biperiden 5 mg IM 2X1 tedavisinedevam karar ı al ındı, ancak hemen nörolojikonsültasyonu istendi.Konsültasyon sonucunda yat ırıldığı nöroloji yoğunbak ım ünitesinde yap ılan nörolojik muayenesinde,bilinci, nöroloji acilde nöbetleri durdurmakamac ıyla yap ılmış olan diazepam 10 mg1x1/2 IM tedavisi nedeniyle uykuya e ğilimliolan hastan ın tansiyonu 130/80 mmHg, nabz ı70/dakika, ate şi 36.4°C olarak bulundu. Sa ğ elinikullandığı not edildi. Meninjiyal irritasyonbulgusu yoktu. Yere ve ki şiye yönelimi tam ancakzamana yönelimi bozuktu. Muayeneye karşıisteksiz ve negativist bir tutum içindeydi. Kraniyelalan, kas gücü, refleks muayenesi normaldi.Taban cildi refleksi bilateral plantar ve ekstrapiramidalsistem, serebellar muayenesi normalolarak bulundu. Duyu muayenesinde sol bacağındatan ımladığı parestezi d ışında duyu kusuruyoktu. Denge ve yürüyü şü normaldi.pecyaLaboratuvar incelemesinde, lökosit: 10.6 K/uL,nötrofil: 7.49, monosit: 0.914, SGOT: 75 IU/L(5-50), LDH: 224 IU/L (70-200), CK: 1620mg/dL (15-240), tiroid fonksiyon testleri, idrarincelemesi, sedimantasyon, PT/PTT/INR normals ın ırlar içerisinde bulundu. AntiHBs: 167mIU/mL, antiHBc: pozitif bulundu.Lomber ponksiyonda BOS s ıv ısı berrak, mikroskopikincelemesinde hücre yoktu, glukoz veprotein miktan normal s ınırlar içerisindeydi.BOS polimeraz zincir reaksiyonu incelemesindeherpes simpleks virüs tip I-II ve mycoplasmapneumonia antikorlar ı bulunamad ı. EEG incelemesinde(ilk ba şvurulan hastanede çekilmi ş) heriki frontotemporal bölgede yayg ın organizasyonbozuklu ğu saptand ı . İlk EEG'den 5 gün sonrakiEEG'de ise, sağda belirgin olmak üzere her ikihemisferde biyoelektrik aksama, sa ğ temporaldenöronal hipereksitebilite saptand ı. Bundan 4gün sonraki EEG'de her iki hemisferde biyoelektrikdezorganizasyon ve her iki hemisferdeortaya ç ıkan yavaş dalga paroksismal aktivitelerininvarl ığı saptand ı. Tekrar 10 gün sonra çekilenEEG'de ise, her iki hemisferde biyoelektrikdezorganizasyon ve aral ıkl ı ritmik delta aktivitelerisaptand ı. Kraniyel MR incelemesi normalbulundu.Klinik izleminde a ğız kenar ında sağa doğru çekilme,sağ kolunda klonik kas ılmaları ve subfebrilate şinin olduğu gözlendi. Hastaya karbamazepin100 mg/gün, asiklovir 250 mg 2+2+3(IV), diazepam amp. 10 mg 1X1/2 ba şland ı .Ağız kenarında sağa doğru çekilme ve sağ kolundaklonik kas ılmaların ın devam etmesi üzerinekarbamazepin 400 mg'a, diazepam 10 mg'aç ıkıldı. Yoğun bakımda 5. gününde ağız sağ kenarındaçekilmelerinin hâlâ devam etti ği gözlendi.Sözel ileti şime istekli olmaya ba şladı. Hasta,kulağına sinek v ızılt ıs ı, insan fısılt ıs ı, müzik sesigeldiğini, sanki piyano çal ındığını duyduğu-219

Viral Ensefalite Bağlı Deliryum: Bir Olgu SunumuOğuz, %lnem, Yenernu, ancak bu sesleri sadece kendisinin duydu ğunu,yoğun bak ım ünitesinde bu seslerin mümkünolamayacağını belirtti. Ertesi günü hasta solkulağına gelen seslerin daha yo ğunlaştığın ı, sinekv ız ıltıs ı, şarkı söyleyen bayan sesi, tik-taksesi duydu ğunu söyledi. "Göğsünde çocuk varmışve ağl ıyormu ş" hissi olduğunu ve öksürerekbu sesleri durdurabilecekmi ş gibi bir his ya şad ı-ğın ı belirtti. Sol baca ğında yanma hissinin olduğunu,sanki ayağı suyun içindeymi ş gibi duyumsadığını ancak elleriyle her iki baca ğına dokunduğundabir fark saptamad ığını ifade etti. İzleyeniki gün içinde duyduğu seslerin azald ığını ,ancak bacağındaki hislerin devam etti ğini belirtti.Karbamazepin kan seviyesi 6.91 (4-10) IU/Lbulundu. A ğız kenarında sağa doğru çekilmebelirtisi devam etti ğinden tedaviye barbeksaklon100 mg/gün eklendi.TARTIŞMAViral ensefalit, bilinç de ğişiklikleri, fokal nörolojikbulgular ve nöbetlerle giden, santral sinirsistemi (SSS) parenkimal dokusunda hasar oluşumunaneden olan akut febril bir hastal ıkt ır.Etiyoloji vakaların üçte ikisinde saptanamamaklaberaber, polimeraz zincir reaksiyonu tekni ğininkullanımı etiyolojiden sorumlu viral ve diğerajanlar ın tan ınmas ını giderek artt ırmaktad ır.Artropod kaynakl ı virüsler (arbovirüsler), herpesvirüsler ve enterovirüsler viral ensefalitinsaptanabilen ajanlar ı aras ında en büyük kategoriyeolu şturmaktad ır ( 3). Arbovirüslerden kaynaklananviral ensefalitler epidemik ve endemikolabilirken; sporadik olgular ço ğunlukla herpessimpleks virüsünden kaynaklanmaktad ır. Dahaaz s ıkl ıkta görülen di ğer virüsler, kabakulak,influenza, herpes zoster, coxsackie, cytomegalovirüs,rubella, rubeola, kuduz, enterovirüslerve epstein-barr virüs olarak s ıralanabilir (4). Hervirüsün patojenitesi farkl ılık gösterir. Bir k ısm ıpecyageçici nörolojik fonksiyon bozuklu ğu yaparken,bir kısm ı yayg ın nöron ölümüne neden olabilir.Akut viral ensefalitte, SSS'deki gri cevher nöronlarında hasar ve infiamasyon meydana gelir.Kuduz ve herpes simpleks ensefaliti gibi baz ıensefalit türlerinde nöronal inklüzyon cisimcikleriolu şmakta; lenfosit ve plazma hücrelerininperivasküler i şgali ve leptomeninkslerde inflamasyonbulunmaktad ır. Belirli virüslerinSSS 'nin belli bölgelerine afiniteleri vard ır (3).Herpes simpleks virüsü (HSV) iki tiptir; HSV-Ive HSV-II. Herpes ensefalitlerinin ço ğunluğundanHSV-I sorumludur (5). HSV-I ensefaliti,beynin temporal ve orbitofrontal bölgelerine afinitesiolan akut, s ıklıkla fatal nekrotizan bir ensefalittir.HSV-I büyük zarfl ı bir DNA virüsüolup, beyne trigeminal ganglion veya latent evredebulunduğu diğer bölgelerden ula şır. Virüsbeynin temporal bölgesindeki nöronlara kar şıtropizm gösterir. Bu bölgelerde nekroz, kanamaalanlar ı, diffüz mononükleer infiltrasyon, nöronalhücre kayb ı, kurtulan nöronlarda intranükleerinklüzyonlar saptanmaktad ır. Genellikle tekbir temporal lobu veya bir hemisferi etkileyen,beyinde asimetrik şi şmeye neden olan, belirginbeyin ödemi vard ır.Viral ensefalitlerdeki belirti ve bulgular etiyolojikajana göre de ği şiklik gösterirler. Meningialirritasyon, ba ş ağrısı, bulant ı-kusma, ate ş, fotofobi,bilinç değişiklikleri, fokal nörolojik bulgularve nöbetler bulunabilir. Kal ıc ı anormallikleraras ında en s ık olan nöbetlerdir. Ki şilik değişiklikleri,ekstrapiramidal bulgular, demans ve motorduysal bozukluklar ço ğu viral ensefalitikomplike edebilir (3 ). Herpes ensefaliti ço ğunluklaçocuklar, ergenler ve genç eri şkinlerde görülmektedir.Genellikle ba ş ağrıs ı, mide bulant ı-s ı, hafif ate ş, irritabilite, yorgunluk gibi belirtilerlebirkaç gün sürebilen prodromal dönem görülebilir.Başlang ıc ı sinsi (haftalar, aylar) veyaani (saatler) olabilir. Tipik olarak da ate ş, baş220

Viral Ensefalite Ba ğlı Deliryum: Bir Olgu SunumuOğuz, İlnem, Yenerağrıs ı ve deliryumla ba şlayabilir. Davran ış değişiklikleri,parsiyel veya jeneralize nöbet, bulantı-kusma,dezoryantasyon, haf ıza bozukluğu s ıkgörülmektedir. Bazen de garip davran ışlar vesanr ılardan olu şan bir psikoz tablosu ile görülebilir.Fokal belirtiler, afazi, hemiparezi ilerlemi şolgularda görülebilmektedir (3,5). Hastam ız bayanY'de belirtiler günler içerisinde ilerlemi şgörünmektedir. Viral ensefalitte oldu ğu gibi belirtilermide bulant ıs ı ile başlamış, 15 gün sonrakompleks parsiyel nöbet ve panik benzeri yo ğunkorkulan ba şlamıştır. Özellikle panik benzeriyoğun korku bize temporal korteks ve amigdalanın virüs enfeksiyonundan etkilenmi ş olabileceğinidü şündürmektedir. Bayan Y'nin bölük pörçük,sistemli olmayan i şitsel varsan ıs ı, yak ınbelleği etkileyen amnezisi, konu şma miktar ındaazalma olmas ı, bilinç bozuklu ğu (uykuya eğilimliolmas ı), dikkatini uygun bir biçimde sürdürmeve yeni alanlara kayd ırma yetisinde azalmaolmas ı, yönelik bozuklu ğu (zamana), belirtileringünler içerisinde ba şlamas ı ve gün içerisindedalgalanmalar göstermesi ve tüm bu belirtilerinbir hafta içerisinde geli şmi ş olmas ı, "viralensefalite ba ğl ı deliryum" tan ıs ını dü şündürmektedir.Deliryum, daha önceden var olan yada geli şen demansla daha iyi aç ıklanamayan, bilişselbir deği şikliğin e şlik ettiği bir bilinç bozukluğudur.Bu bozukluk genellikle saatler yada günler içinde olmak üzere k ısa bir süre içindegelişir ve gün içinde dalgalanmalar gösterir.Deliryumda psikotik semptomlar dalgalanmalargösterir, bölük pörçüktür ve sistemli de ğildir,dikkati uygun bir biçimde sürdürme ya da yenialanlara kayd ırma yetisinde azalma oldu ğu birs ırada ortaya ç ıkar ve buna genellikle EEGanormallikleri (genel bir yava şlama ya da h ızl ıaktivite) e şlik eder (2). Bayan Y'de de benzerbulgular saptanm ışt ır.Deliryum etiyolojisinde: entoksikasyon (ilaçlar,alkol, yasa d ışı ilaçlar, inhalanlar, endüstriyelpecyazehirler, hayvan, bitki ve mantarlardan üretilenzehirler), yoksunluk sendromlar ı (alkol, sedatifve hipnotikler, amfetaminler), metabolik ensefalopatiler,enfeksiyonlar (bakteriyel menenjit, viralensefalit, fungal ve protozoal enfeksiyonlar,tri şinosis, nörosifilis, postenfeksiyöz ve postvaksinalensefalomiyelit, sistemik enfeksiyonlar),kafa travmas ı, epilepsi, neoplasm, vaskülerbozukluklar, intrakraniyal yer kaplayan lezyonlar,hematopoetik sistem hstal ıkları, hipersensitivitebozukluklar ı, fiziksel maddelerle olan kazalarsay ılabilir (4).HSV-I ensefalitinin asimetrik bilateral olarakhipokampüs, amigdala, parahipokampal girüs,posterior orbital korteks, inferomediyal temporalve frontal loblar ı etkilemesi özellikle yak ınhafıza kusuru ile bili şsel kay ıplara yol açabileceğinidü şündürmektedir (6). Bayan Y'nin öyküsündeunutkanl ığın başladığı belirtilmi ş ve psikiyatrikmuayenesinde yak ın hafıza ile ilgili yetersizliksaptanm ıştı. Bu durum, HSV-I ensefalitinintipik olarak etkiledi ği bölgeleri dü şündürmektedir.Hastan ın bilinci günlerce uykuya e ğilimliydi,17. günde başlayan kompleks parsiyelnöbetleri 20. günde sa ğa adversif jeneralize tonik-kloniknöbetlere dönü şmü ştü. Buradan, bayanY'nin klini ğinin prodromal dönemden hemensonra h ızl ı ilerledi ğini söyleyebiliriz.Viral ensefalitlerin laboratuvar incelemesinde,BOS görünümü berrakt ır, bas ınç artm ış veyanormaldir. Baz ı vakalarda erken dönemde polimorfonükleerlökositlerde art ış ve takip edendönemde lenfositik pleositoz ortaya ç ıkabilir.Glukoz miktar normaldir. Protein hafif artm ışveya normaldir ( 3,5). Hastam ız ın da BOS görünümüberrakt ı, mikroskopik incelemede hücresaptanmad ı. BOS protein ve glukoz miktar ı normals ın ırlar içerisindeydi. Viral ensefalitlerdekraniyal BT ile bir veya her iki temporal lob mediyalbölümlerinde radyolüsen görünüm olabi-221

Viral Ensefalite Ba ğlı Deliryum: Bir Olgu SunumuOğuz, llnem, Yenerlir. Kraniyal MR inceleme, T2 a ğırl ıklı kesitlerdemediyal temporal loblarda sinyal art ışı gösterilebilir(3,5 ). Hastam ızın kraniyal BT ve MR' ınormal s ınırlar içerisinde de ğerlendirildi. Viralensefalitlerin EEG incelemesinde, bilateral yaygınyava şlama, herpes ensefalitinde periyodikkeskin dalgalarla temporal yava şlama görülebilir(4,5). Hastam ız ın EEG'sinde benzer şekilde,önce sağ temporal bölgede iyi forme olmam ış ,s ık olarak ortaya ç ıkan keskin yavaş dalgalar,daha sonra her iki hemisfer bölgelerinde biyoelektrikdezorganizasyon ve her iki hemisferdeortaya ç ıkan yava ş dalga paroksizmal aktivitelerigörülmü ştür. SPECT incelemeleri, özellikletemporal loblarda belirgin perfüzyon art şı gösterebilir.Beyin biyopsisi viral ensefaliti kesin tanıs ı için kullan ılan bir yöntemdir, ancak polimerazzincir reaksiyonu (PZR) ile elde edilen güvenilirsonuçlar, beyin biyopsisinin sorgulanmasına neden olmu ştur. Anti viral komplemanfiksleyici antikor titrelerinde art ış görülebilir (3).Bayan Y'nin BOS polimeraz zincir reaksiyonundaHSV-I, II ve mycoplasma pneumonia antikorları bulunamam ışt ır.Ay ır ıc ı tan ıda; beyin apsesi, fungal veya bakteriyelmenenjit, toksoplazmozis, di ğer viral ensefalitler,septik embolizasyon, postenfeksiyöz ensefelomiyelit,akut nekrotizan hemorajik ensefalit,mycoplasma pnömoni ensefaliti, paraneoplastiklimbik ensefalit, toksik ensefalitler,chlamydia psittaci ensefaliti (dü şük BOS proteinikarakteristiktir) ve MELAS sendromu (mitokondriyelensefalomyopati, laktik asidoz, strokbenzeri ataklar) dü şünülmelidir (5,7,8,9,10)_ Hastamız ın klinik belirtilerinin ba şlang ıc ı ve geli şimi,BOS görünümü ve analizi, EEG bulgular ı veampirik viral ensefalit tedavisi ba şlandıktan 3gün sonra bilincinin aç ılmas ı, sözel ileti şimegirmesi viral ensefalit tan ısın ı düşündürmektedir.pecyaKlinik seyir; viral ensefalit tedavi edilmezsemortalite oran ı yüksektir (% 20-50). Herpes ensefalitindekorna varl ığında mortalite % 70'tir.Sağ kalanlarda Korsakoff sendromu, Kluver-Bucy sendromu, demans, afazi, hemiparezi sekelolarak görülebilir (3,5,11,12) Özellikle emosyonellabilite ve psikomotor ajitasyonla karakterizeKluver-Bucy sendromuna benzer sekel durumlar,limbik ensefalitin bir sonucu olarak gelişebilir. Bu tür durumlarda genellikle dü şükdoz serotonerjik ajanlar ın, emosyonel labiliteyikontrol etmekte etkili oldukla ı-1 dü şünülmektedir(13)Viral ensefalit tedavisinde asiklovir ilk tercihedilen, sistemik olarak uygulanabilen ampirikilaçt ır. İlaç mümkün olan en k ısa sürede komaba şlang ıcından önce ba şlanmalıdır. Serebralödem deksametazonla; nöbetler fenitoin, karbamazepingibi antikonvüzanlarla tedavi edilebilir(3,5,11) Akut ensefalit tedavisinde asiklovir nörotoksisitesinekar şı dikkatli olmak gerekir.Konfüzyon, ajitasyon ve insomni; nörotoksisitedurumunda görülebilen belirtilerdir ( 14). Tedavideasiklovirden ba şka vidarabin de kullan ılabilir(15)KAYNAKLAR1. Berkow R, Beers MH, Bogin RM, Fletcher AJ: Themerck manual of medical information Home Editon, s.376,1997.2. Amerikan Psikiyatri Birli ği: Mental bozuklukların tan ı-sal ve say ımsal el kitab ı (1994), 4. Bask ı (DSM-IV). AmerikanPsikiyatri Birliği, Washington DC. Çeviren Köro ğluE. Hekimler Yay ın Birli ği, Ankara, 1998.3. Gilroy J: Temel nöroloji, Çeviren: Karabudak R, Güne şKitabevi, Ankara, 2002.4. Lipowski ZJ: Delirium acute confusional states, NewYork: Oxford University Press, 1990.5. Moore DP: Textbook of clinical neuropsychiatry, NewYork: Oxford University Press Inc. 533, 2001.6. Berrios GE, Hodges JR: Memory disorders in psychiatricpractice. United Kingdom Cambridge University Press,179, 2000.7. Sharfstein SR, Gordon MR, Libman RB, Malkin ES:Adult-onset MELAS presenting as herpes encephalitis.Archives of Neurology 56:241, 1999.8. Frommer J, Haass A, Bergmann M, Gullotta F, Schim-222