Çocukluk Çağı Primer Malign Karaciğer Tümörleri

KL‹N‹K GEL‹fi‹M 141sitokeratin 7 eksprese ederler. Baz›lar› CEA ile, nöroendokrinfarkl›laflma gösterenler ise NSE, kromogranin, somatostatinve serotonin ile reaksiyon verirler. Baz› tümörhücrelerinin melanin içerdi¤i ve HMB-45 ile reaksiyonverdi¤i gösterilmifltir (2, 3).Hepatosellüler karsinomMakroskopide tek veya çok say›da nodül olarak karfl›m›zaç›kar. Tümör çap› da olgudan olguya de¤iflir. Mikroskopisindetrabeküler, solid ve tübüler geliflme desenleri gösterebilir.Tümör dokusu içindeki sinüzoidal damar a¤› önemlitan›sal niteliklerinden biridir. Sitoplazman›n çekirdeklerdekigirintileri olan yalanc› inklüzyonlar da, bu tümöreözgü de¤iflikliklerden biridir. HCC’un fibrolamellar varyant›ndazemin karaci¤er dokusunda siroz görülmez (1, 5,7).“Transitional liver cell” tümörBüyük çocuk ve genç adölesanda tan›mlanan, HBL ve HCCaras›nda morfoloji gösteren ve non-sirotik karaci¤er dokusundangeliflen, yeni tan›mlanm›fl ve kötü prognozlu bir antitedir(7).Di¤er karaci¤er tümörleri‹nfantil benign hemangioendotelyoma, lenfanjiom, vonHippel Lindau sendromunda karaci¤erde görülebilen hemanjioblastomçocukluk ça¤› karaci¤er tümörleri içindeele al›nabilecek di¤er bafll›klard›r. Embriyonal sarkom nadirgörülse de çocukluk ça¤›n›n tümörüdür. ‹yi s›n›rl›, solid,nekroz ve hemoraji alanlar› içeren kitlelerdir. Bu tümörçeflitli mezenflimal hücrelere diferansiyasyon gösterenelemanlar içerir. Lenfomalar, Langerhans hücreli histiyositoz,inflamatuar miyofibroblastik tümör tek bafl›na veyasistemik olarak karaci¤eri tutan tümörlerdir. Mezenkimalhamartom veya safra kanal› hamartomlar› da çocukluk ça-¤› karaci¤er kitlelerinin ay›r›c› tan›s›nda ak›lda tutulmas›gereken lezyonlard›r. Mezanflimal hamartom zeminindeandiferansiye karaci¤er sarkomlar› geliflebilir (1-5, 7).Resim 3. Karaci¤er sa¤ lobunda periferal yerleflimli solid yap›dakitle. Hepatoblastom. Oral kontrastl› aksiyal BT kesiti.Resim 4. Karaci¤erin büyük bölümünü diffüz olarak tutanunifokal hepatoblastom. Oral ve intravenöz kontrastl› aksiyalBT kesiti.Klinik / laboratuvar bulgular, tan› yöntemleri ve evrelendirmeçal›flmalar›Ço¤u karaci¤er tümörü asemptomatik abdominal kitleninaile veya hekim taraf›ndan fark edilmesiyle tan› al›r. Kar›na¤r›s›, kilo kayb›, ifltahs›zl›k, bulant› ve kusma gibi yak›nmalarileri evre hastal›kta görülebilir. Sar›l›k daha azs›kl›kta görülür ve safra kanallar›na bas›ya neden olanyayg›n hastal›¤a veya rabdomiyosarkomun invazyonunaba¤l› bir semptomdur (1, 2, 5). ‹nfantlarda karaci¤er hemanjiyoendotelyomalar›ndakongestif kalp yetmezli¤i bulgular›geliflebilir (8). Tümöre ba¤l› olarak serum düzeyleriyükselmifl Beta-insan koryonik gonodotropini (B-HCG) vetestesteron nedeniyle erkek çocuklarda erken puberte bulgular›görülebilir. Renin sekrete eden baz› miksedHBL’larda hipertansiyon ve iliflkili klinik bulgular olabilir.Normokromik normositer hafif derecede anemi ve olgular›n%25’inde tümörden sal›nan trombopoietin veya interlökin-6’yaba¤l› trombositoz görülebilir (3, 7). Büyük ka-Resim 5. Karaci¤erin büyük bölümünü diffüz olarak tutanunifokal hepatoblastom. Koronal T2 a¤›rl›kl› MRG kesiti.Resim 6. Aksiyal toraks BT kesitinde periferal yerleflimlimetastatik nodüller.

142ÇOCUKLUK ÇA⁄I PR‹MER MAL‹GN KARAC‹⁄ER TÜMÖRLER‹raci¤er hemanjiyomlar›nda tip 3 iodotironin deiodinaz aktivitesineba¤l› hipotiroidi veya tüketim koagulapatisi klinikve laboratuar bulgular› tabloya efllik edebilir (3, 8).Karaci¤er enzimleri ve serum bilirubin de¤erleri genelliklenormal veya hafif yüksektir. Tümörden salg›lanan osteoklastaktive edici faktöre ba¤l› osteoporozun klinik ve laboratuarbulgular› görülebilir. Hepatoblastomlu hastalardaidrarda sistationin düzeylerinin artt›¤› bildirilmektedir (7).Hepatoblastomun radyolojik de¤erlendirmesinde ayaktadirek kar›n grafisinde kaba granüler özellikte ancak nonspesifikkalsifikasyonlar %10-20 hastada saptanabilir. Ultrasonografive doppler ak›m de¤erlendirmesiyle kitleninsolid özelli¤i ve vaskülarizasyonu de¤erlendirilir. Karaci-¤erin malign tümörlerinin yayg›nl›¤›n›, cerrahi rezektabilitesinive vasküler yap›lar› de¤erlendirmede bilgisayarl› tomografi(BT), manyetik rezönens görüntüleme (MRG),MRG angiyografi ve hepatik arteriografi ayr›nt›l› bilgi verentetkiklerdir (Resim 3, 4 ve 5) (1-3).Tan›da hastalar›n %10-20’si metastatik hastal›kla baflvurmaktad›r.Hastal›¤›n yayg›nl›¤›n› de¤erlendirmede ve evrelemede,en s›k metastaz yapt›¤› yer olan akci¤erlerin direkgrafi ve toraks BT ile de¤erlendirilmesi gerekmektedir(Resim 6). Kemik ve beyin metastaz› nadirdir ve akci¤ermetastaz› olmaks›z›n kemik ve beyin metastaz› bildirilmiflkongenital hepatoblastomlu az say›da olgu mevcuttur. Kemikili¤i metastaz› çok nadir görüldü¤ü için tedavi öncesievreleme çal›flmalar›nda önerilmemektedir (1, 2, 5, 7).AFP karaci¤er tümörlerinin tan›s›nda ve tedavi yan›t› belirlemedeönemli bir belirteçtir (9, 10). HBL’lu hastalar›n%90’›nda ve HCC’lu hastalar›n %60’›nda serum AFP düzeyibelirgin art›fl göstermesine ra¤men, benign karaci¤er tümörlerive HCC’un fibrolamellar varyant›nda genellikle normalserum düzeyleri saptan›r. Bu tipteki HCC’larda transkobalaminI’in önemli bir tümör belirteci olabilece¤i düflünülmektedir.Bununla birlikte infantil hemangioendotelyomadave mezenflimal hamartomda da AFP düzeyinin yüksekolmas› HBL’un ay›r›c› tan›s›nda güçlükler yaratmaktad›r(9). Ayr›ca AFP fetal karaci¤erin majör protein ürünü olmas›ve yenido¤an dönemindeki yüksek de¤erlerin ancak yaflam›nilk bir y›l› boyunca düflerek normal s›n›rlara dönmesinedeniyle 1 yafl›ndan küçük çocuklarda tan›sal güçlü¤e nedenolabilmektedir (10, 11). Di¤er yandan HBL tan›l› hastalardatedavi yan›t›n› belirlemede ve rekürrenslerisaptamada AFP düzey monitorizasyonun önemi aç›kt›r.Resim 6. SIOP PRETEXT evreleme sistemi; Karaci¤er 4sektöre bölünerek (sa¤ anterior, sa¤ posterior, sol medial,sol lateral) tümör bulunmayan sektör say›s›na göre evre belirlenir.PRETEXT I; Birbirine komflu 3 sektörde tümör yokPRETEXT II; Birbirine komflu 2 sektörde tümör yokPRETEXT III; 1 sektörde veya birbirine komflu olmayan 2sektörde tümör yokPRETEXT IV; Tümör bulunmayan sektör yokE; ekstrahepatik yay›l›m (hilar lenf nodlar›)V; hepatik ven tutulumuP; portal ven tutulumuM; uzak metastazKomplet tümör ç›kar›m› sonras›nda AFP’nin yar›lanmaömrü olan 5-7 günlük periyodlarla uygun düflme göstermemesirezidüel hastal›¤›n göstergesi olabilir (1, 2, 10).Karaci¤er tümörlerinin evrelendirmesinde kullan›lan ve di-¤er solid tümörlere benzer temelle yap›land›r›lm›fl cerrahisonras› evreleme sistemi Tablo 3’de görülmektedir (2).Bununla birlikte “International Society of Pediatric Oncology”(SIOP)’nun epitelyal karaci¤er tümörleri (SIOPEL)çal›flmalar›nda önerdi¤i evrelendirme sistemi preoperatifgörüntüleme yöntemleriyle saptanan ve karaci¤erin tutulusegment say›s›na dayal› alternatif bir evrelendirme sistemiTablo 3. Karaci¤er tümörlerinde cerrahi sonras› evreleme sistemi-Amerikan ‹ntergrup Hepatoma Çal›flmas›vv Evre IEvre IIEvre IIIEvre IVKomplet rezeke tümörlerCerrahi s›n›rda mikroskopik rezidü varl›¤› veya komplet rezeke tümörde peroperatif rüptürNon-metastatik ancak “unresectable” veya makroskopik rezidüel tümörlerEvre IIIA; unifokal büyük tümörEvre IIIB; multifokal tümörMetastatik hastal›k

KL‹N‹K GEL‹fi‹M 143olup preoperatif tümör rezektabilitesini belirler (PRE-TEXT; “Pretreatment Tumor Extent of Disease” evrelemesistemi) (Resim 6) (1, 2, 12, 13).Bu evrelendirme sisteminde karaci¤er içindeki tümör yay›-l›m›n›n yan› s›ra hepatik ven, portal ven, regional lenf nodlar›ve uzak metastaz bölgeleri tümör varl›¤› aç›s›ndan de-¤erlendirilir.TedaviKaraci¤erde kitlesi bulunan, AFP düzeyi yafl›na göre yüksekolan bir çocukta öncelikle HBL düflünülürse de HCC ve maligngerm hücreli tümörlerin d›fllanmas› gerekmektedir (10-13). Bununla birlikte SIOPEL protokolleri karaci¤erde kitlesiolan, AFP düzeyi yafl›na göre yüksek ve trombositozuolan 6 ay-3 yafl grubundaki çocuklarda klinik flüphe yok isebiyopsi yap›lmaks›z›n preoperatif HBL tedavisine bafllanmas›n›önermektedir (12, 13). Tan›sal amaçl› biyopsi yap›-lan olgularda ince i¤ne aspirasyon biyopsileri ay›r›c› tan›dayetersiz kalaca¤›ndan “trucut” veya mini laparotomi ile al›-nan biyopsiler tercih edilmelidir (7). Karaci¤er tümörlerindecerrahi rezeksiyon önemli bir tedavi modalitesidir. Rezeksiyonbenign karaci¤er tümörlerinde küratif amaçl› uygulanmaklabirlikte malign lezyonlarda total rezeke iyi diferansiyepür fetal histoloji d›fl›nda tek bafl›na yeterli olmamaktad›r.Cerrahi öncesi tümörün yayg›nl›¤›n›n BT, MRGve hepatik arteriogramla belirlenerek rezektabilite ve ekstrahepatikyay›l›m araflt›r›lmal›d›r. Karaci¤erin multiple lobtutulumu, porta hepatisin tutulumu ve büyük lenfadenopativarl›¤› cerrahi rezeksiyonu k›s›tlar (13, 14).Malign karaci¤er tümörlerinin tedavisi multidisiplinerdir.Preoperatif kemoterapi HBL’da önemli tedavi modalitelerindenbiridir. HBL’da cerrahi giriflimde de cerrah›n pediatrikonkologla koordine çal›flmas› gerekmektedir (2, 13, 14).Malign karaci¤er tümörlerinin önemli bir k›sm› tan›da“unresectable”d›r. Kemoterapi “unresectable” HBL’lardarezektabilite flans›n› artt›rmakta, komplet rezeke tümörlerdeise yaflam oranlar›n› iyilefltirmektedir (15). “PediatricOncology Group (POG)” ve “Children Cancer Group(CCG)”’nin erken çal›flmalar›nda vinkristin, doksorubisin,siklofosfamid ve 5-fluorourasil kullan›lmakla birlikte sisplatininkemoterapi flemalar›na girmesiyle özellikle “unresectable”tümörlerde yaflam oranlar› düzelmifltir (3).POG’nun çal›flmalar›nda rezektabl HBL’da sisplatin, vinkristinve 5-fluorourasil tedavisiyle 2 y›ll›k genel sa¤kal›m(GSK) %90’a ulaflm›flt›r. “Unresectable” tümörlerde iserezektabilite oran› %77, bu grupta GSK oran› %67 olmufltur.CCG’nin de “unresektable” tümörlerde uzun sürelidoksorubisin infüzyonu ve sisplatin kullan›m›yla elde ettikleriyan›t oranlar› benzerdir (3, 7). Günümüzde ço¤u HBLkemoterapi protokolü sisplatin ve doksorubisinden oluflanikili flemalara dayanmaktad›r. Avrupa çal›flmalar›nda(SIOPEL) tüm hastalara neoadjuvan sisplatin ve doksorubisinedayal› kemoterapi kollar› uygulanmakta ve 5 y›ldaGSK oranlar› %75’e ulaflmaktad›r. SIOPEL çal›flmalar›ndakemoterapi randomizasyonu risk stratifikasyonu gözetilerekyap›lm›fl ve standart riskli hastada tek bafl›na sisplatininyeterli olabilece¤i saptan›rken yüksek risk grubundakarboplatin, sisplatin ve doksorubisin içeren protokollerleGSK oran› %53’ün üstüne ç›kar›lamam›flt›r (12, 13). Neoadjuvankemoterapi savunucular›n›n hareket noktalar›;HBL’da kür flans›n›n komplet rezeksiyona ba¤l› olmas› nedeniylebu oran› preoperatif kemoterapi vererek artt›rmakve operasyonun daha az komplikasyonlu olmas›na olanaksa¤lamaktad›r. Di¤er yandan bu yaklafl›m mikrometastatikhastal›¤›n kontrolünde de gecikmeyi önleyerek ve metastatikrelaps riskini azaltarak avantaj sa¤lamaktad›r (7). AncakHBL’un neoadjuvan tedavisinde önemle üzerinde durulannokta, preoperatif tedavinin 3-4 kürden daha uzun süreverilmesinin kemoterapi direncine neden olaca¤›d›r.Amerikan ve Alman araflt›rma gruplar› ise primer tümörrezeksiyonunu takiben adjuvan kemoterapi uygulamas›esas›na dayanan tedavi protokolleri uygulamaktad›rlar.COG’nun sisplatin ile nefrotoksisitesi daha az olan di¤erplatinum derivesi karboplatini karfl›laflt›rd›klar› çal›flmalar›ndaevre III ve IV hastal›kla karboplatinli kolda sonuçlar›ndaha kötü oldu¤u bildirilmektedir. Alman araflt›rmac›lar›nkemoterapi flemalar›nda ifosfamidin eklenmesi yan›toranlar›nda de¤ifliklik yapmam›flt›r. Tümörün histopatolojikalt tipi tedavi plan›n› etkilemektedir. Pür fetal histolojili,iyi diferansiye ve mitozun düflük oldu¤u ve kompletrezeke HBL’larda tek bafl›na cerrahi tedavinin yeterliolabilece¤i görüflü mevcuttur (1-7).Sisplatinin toksisitesini göz önünde bulunduran araflt›rmac›lardoku koruyucu ajanlar (amifostin) veya yeni bir platinumderivesi olan oksaliplatinli rejimler üzerinde çal›flmaktad›rlar(3).Rekürren veya rezistan vakalarda yüksek doz siklofosfamiduygulamas›n›n etkili olmad›¤› görülmüfltür (16). Buvakalarda bir topoizomeraz I inhibitörü olan irinotekanumut vaad etmektedir. Ayr›ca antianjiyojenik ajanlar vesuisid gen tedavileri üzerinde çal›flmalar sürmektedir (3, 7,17, 18).Konvansiyonel kemoterapi ile cerrahi rezeksiyona olanaksa¤lanamayan tümörlerde hepatik arterden kemoterapi verilmesi,hepatik arter ligasyonu ve embolizasyonu gibi metodlardenenmektedir (1, 2).Karaci¤er tümörlerinin cerrahisinde sa¤ ve sol lobektomi,trisegmentektomi gibi yöntemler uygulanmaktad›r (12,14). Ortotopik karaci¤er transplantasyonu da yayg›n ve“unresectable” tümörü olan seçilmifl vakalarda total hepatektomiyitakiben uygulanmaktad›r (19). Konvansiyonelcerrahide oldu¤u gibi, kemoterapiye direnç geliflimini önlemekamac›yla transplantasyon karar ve uygulamas›ndageç kal›nmamal›d›r. Tümörün ekstrahepatik yay›l›m›n›n,makroskopik venöz invazyonun veya kemoterapi sonras›uzak metastazlar›n sebat ediyor olmas› transplantasyoniçin mutlak kontrendikasyon yaratmamakla birlikte rezidüeltümöre ek cerrahi giriflim ihtiyac›na neden olabilir.Kemoterapi sonras› transplantasyon uygulanan “unresectable”olgularda GSK oranlar› %80’lere ulaflmaktad›r(20, 21). Transplantasyon sonras›nda adjuvan kemoterapiuygulan›m›n›n radikal rezeksiyon yap›lan hastalardan

144ÇOCUKLUK ÇA⁄I PR‹MER MAL‹GN KARAC‹⁄ER TÜMÖRLER‹farkl› olmas› gerekti¤i konusunda kan›t yoktur. Bununlabirlikte immunosupresif tedavi ile birlikte adjuvan kemoterapiuygulan›m›nda immunosupresif ilaçlar›n toksisiteleriniartt›raca¤› dikkate al›nmal›d›r (22-24).Cerrahi rezeksiyon, kemoterapiye refrakter metastazlar›ntedavisinde de uygulanmaktad›r. Kemoterapi sonras› sebateden akci¤er metastazlar›n›n ç›kar›m›n›n yaflam avantaj›sa¤lad›¤› bildirilmektedir (7, 17).Radyoterapinin HBL tedavisinde majör rolü olmamaklabirlikte kemoterapiye yan›ts›z hastalarda veya palyasyonamaçl› denenebilirse de küçük çocuklardaki geç yan etkileriuygulan›m alan›n› s›n›rland›rmaktad›r (3, 7).HBL’lu hastalar›n tümünde GSK 3 y›ll›k %60-70 olarakbildirilmektedir. Evre I-III olgularda bu oran %83-100iken “unresectable” olgularda %50, uzak metastaz varl›-¤›nda ise %10’a düflmektedir (2,3).Hepatosellüler karsinomun kemoterapi ve radyoterapi duyarl›l›¤›HBL’dan azd›r. Bu nedenle tek küratif tedavi seçene¤icerrahi rezeksiyon olup, bu flans› da tan›da hastalar›nancak %30’dan az› yakalayabilmektedir. HCC tedaviyönünde yüksek riskli HBL olgular› gibi de¤erlendirilmelidir.Bu hastalarda HBV’ye yönelik olarak kullan›lan interferontedavisinin de kemoterapi flemas›ndaki fluoroprimidinlerinsitotoksik etkisini artt›rd›¤› bildirilmektedir.HCC’da GSK oranlar›nda en önemli parametre kompletrezeksiyondur. “unresectable” olgularda 5 y›ll›k olays›zsa¤kal›m %17’dir. HCC’un fibrolamellar varyant›n›n rezektabiliteflans›n›n yüksek ve zemin karaci¤er dokusununnon-sirotik olmas› nedeniyle prognoz yönünden daha iyiseyreden bir patolojik alt tip oldu¤u bildirilse de son zamanlardadi¤er HCC’lardan farkl› prognoza sahip olmad›-¤› görüflü mevcuttur. HCC’da karaci¤er transplantasyonudeneyimi s›n›rl›d›r (1, 3, 7, 20-23).Karaci¤erin andiferansiye embriyonel sarkomunda kemoterapiseçimi yumuflak doku sarkomlar›nda etkili ajanlarkullan›larak yap›lmal›d›r (26, 27).SIOPEL’in bünyesinde “unresectable” veya rekürren karaci¤ertümörü nedeniyle transplantasyon uygulanacak hastalar›ndahil edilece¤i PLUTO (Pediatric Liver UnresectableTumor Observatory) çok merkezli veri taban› (http://pluto.cineca.org)pediatrik onkolog, hepatolog ve cerrahlara tedaviplanlamas›nda yol gösterici olmaktad›r (20, 24).Prognostik faktörlerTümörün komplet rezeksiyonu en önemli prognostik faktördür.Histopatolojik olarak pür fetal histolojili ve mitoz oran›düflük tümörlerin, DNA içeri¤i diploid tümörlerin ve AFPdüzeyinin neoadjuvan kemoterapi ile h›zl› düflüfl göstermesininiyi prognozu, 8 ve 20. kromozom kazan›m› ve B-kateninmutasyonu varl›¤›n›n ve tan›da düflük AFP düzeylerinin kötüprognozu gösterdi¤i rapor edilmektedir (1-7).KAYNAKLAR1. Emre S, McKenna GJ. Liver tumors in children. PediatrTransplantation 2004;8:632-8.2. Herzog CE, Andrassy RJ, Eftekhari F. Childhoodcancer: Hepatoblastoma. The Oncologist 2000; 5:445-53.3. Mueller BU, Terrada-Lopez D, Finegold MJ. Tumorsof the Liver. In: Pizzo PA, Poplack DG, eds.Principles and Practise of Pediatric Oncology, 5thedition, Lippincott Williams &Wilkins, 2006, Philadelphia,USA. PP 889-904.4. Zimmermann A. Pediatric liver tumors and hepaticontogenesis: common and distinctive pathways. MedPediatr Oncol 2002; 39:492-503.5. Reynolds M. Current status of liver tumors in children.Semin Pediatr Surg 2001; 10: 140-5.6. Katzenstein hm, Krailo MD, Malogolowkin MH, etal. Fibrolamellar hepatocellular carcinoma in childrenand adolescent. Cancer 2003;97:206-12.7. Shafford EA, Pritchard J. Liver tumours. In: PinkertonR, Plowman PN, Pieters R, eds. PaediatricOncology, 3rd edition, Arnold Publisher, 2004, NewYork. PP 448-68.8. Apa H, Olukman Ö, Erbay E, ve ark. ‹nfantil hepatikhemanjiyoendotelyoma ile iliflkili Kasabach-Merritt sendromu: Bir vaka takdimi. Çocuk Sa¤l›¤›ve Hastal›klar› Dergisi 2003; 46:291-4.9. Sar› N, Yalç›n B, Akyüz c, et al. Infantile hemangioendotheliomawith elevated serum alpha-fetoprotein.Pediatr Hematol Oncol 2006; 23: 639-47.10. Çorapç›o¤lu F, Türker G, Aydo¤an A,et al. Serumalpha fetoprotein levels in healthy full-term neonatesand infants. Marmara Medical Journal,2004;1:1-8.11. Çorapç›o¤lu F, Ekingen G, Sarper N, Güvenç BH.Immature gastr›c teratoma of ch›ldhood: A case reportand review of the literature. J Pediatr GastroenterolNutr 2004;39:292-294.12. Schnater JM, Köhler SE, Lamers WH, et al. Wheredo we stand with hepatoblastoma? Cancer 2003;98:668-78.13. Perilongo G, Shafford E, Maibach R, et al. Riskadapted treatment for childhood hepatoblastoma:final report of the second study of International Societyof Paediatric Oncology-SIOPEL 2. Eur J cancer2004; 40: 411-21.14. Czauderna P, Otte JB, Aronson DC, et al. Guidelinesfor surgical treatment of hepatoblastoma in modernera-recommendations from SIOPEL. Eur JCancer 2005; 41: 1031-6.15. Katzenstein HM, London WB, Douglass EC, et al.Treatment of unresectable and metastatic hepatoblastoma:A Pediatric Oncology Group phase II study.J Clin Oncol 2002; 20:3438-44.

KL‹N‹K GEL‹fi‹M 14516. Cacciavillano WD, Brugiéres L, Childs M, et al.Phase II study of high-dose cyclophosphamide in relapsingand resistant hepatoblastoma in children: astudy from the SIOPEL group. Eur J Cancer 2004;40:.2274-9.17. Perilongo G, Brown J, Shafford E, et al. Hepatoblastomapresenting with lung metastases. Cancer2000; 89: 1845-53.18. Palmer RD, Williams DM, et al. Dramatic responseof multiply relapsed hepatoblasoma tp irinotecan(CPT-11). Med Pediatr Oncol 2003;78-80.19. Otte JB. Treatment of hepatoblastoma-role of surgery.In: Agaewal BR, Perilongo G, Wacker P, EdenT, eds. SIOP Education Book, 2006. PP 128-9.20. Pimpalvar AP, Sharif K, Ramani P, et al. Strategyfor hepatoblastoma management: Transplant vs.non-transplant surgery. J Pediatr Surg 2002;37:240-5.21. Reyes JD, Carr B, Dvorchik I, et al. Liver transplantationand chemotherapy for hepatoblastomaand hepatocellular cancer in childhood and adolescence.J Pediatr 2000; 136:795-804.22. Srinivinsan P, MacCall J, Pritchard J. Orthotopicliver transplantation for unresectable hepatoblastoma.Transplantation 2002; 74:652-5.23. Otte JB, de Ville de Goyet J, Reading R. Livertransplantation for hepatoblastoma: indication andcontraindications in modern era..Ped Transplantataion 2005; 9:557-65.24. Otte JB, Meyers RL .Liver Transplantation. J PediatrSurg 2006; 41:607-8.25. Otte JB, Pritchard J, Aronson DC, et al. Livertransplantation for hepatoblastoma: results fromthe SIOP Study SIOPEL-1 and review of the worldexperience. Pediatr Blood Cancer 2004;42:74-83.26. Bisogno G, Pilz T, Perilongo G, et al. Undifferantiatedsarcoma of the liver in childhood. Cancer 2002;94:252-7.27. Corapcioglu F, Sarper N, Demir H, et al. A childwith undifferantiated sarcoma of the liver complicatedwith bronchobiliary fistula and detected by hepatobiliaryscintigraphy. Pediatr Hematol Oncol2004;21:427-433.