Plevra Hastalıklarında Etyolojik Yaklaşım

Plevra Hastalıklarında Etyolojik YaklaşımDr.Sadık ARDIÇPlevra, akciğer1eri, mediasteni, diyafragmayi ye göğüs kafesini saran seröz bir membrandır.Bu yapı, paryetal ve visseral plevra diye ikiye ayrılır. Visseral plevra akciğer1eri, interlober fissurleriörter. Paryetal plevra göğüs kafesinin içini, mediasteni ye diyafragma üzerini örter ye visseral plevraile akciğer hilusunda bir1eşir (1,2).Plevral sıvı, normalde ince bir tabaka olarak iki plevra yaprağı arasında bulunur. Solunumsırasında iki plevral yüzeyin kaymasını sağ1ar.Mediasten, plevra boş1uğunu sağ ve sol diye ikiyeayırır(1,2).Plevraya plevral boş1uk çölemik kaviteden köken alır. Plevral kavite mezotelial membranlakaplıdır. Her iki plevra yüzeyinde tek tabaka halinde mezotel hücre, altında ise bağ dokusu tabakasıvardır. Visseral plevra konnektif doku tabakası arasında, ince lenfatik damarlar, venler, arterioller vekapiller yapıdan o1uşan vaskuler tabaka vardır(1,2).Paryetal plevra kanlanması, sistemik kapillerden sağ1anır. Kostal plevrayı, interkostal arterinküçük dalları kanlandırır.Mediastinal plevra, perikardiofrenik arterden; diyafragmatik plevra, superiorfrenik ye muskulofrenik arterden kanlanır. Visseral plevra ise, bronşial arteriyel vepulmoner dolaşımdan kanlanır.Kostal paryetal plevra lenfatikleri, önde internal torasik artere, arkada internal interkostal lenfnodlarına; mediastinal plevra lenfatikleri, trakeobronşial ye mediastinal nodlara; diyafragmatik plevralenfatikleri parasternal, ortafrenik ye posterior mediastinal nodlara açılır.Visseral plevra lenfatikleriinterkominikan lenfatik pleksus yoluyla bronşial lenfatiklere açılır. (1,2).Kostal ve periferaldiyafragmatik plevrayı interkostal sinirler inerve eder; ayrıca bu plevra parçalarının, sensorinöraluyarımları da vardır. Sentral diyafragma frenik sinir tarafından sinirlendirilir(1,2). Plevralefüzyon,plevra boş1uğunda normalin üzerinde sıvı birikmesidir. Normalde, plevra boşluğuna paryetalp1evranın kapillerlerinden sıvı sabit hızla (0.01ml / kg / saat )filtre olur, paryetal plevra lenfatikleritarafından belli bir hızla (0.2 ml / kg / saat )geri emilir. Böylece plevra boş1uğunda sadece kayganlığısağlayacak sıvı kalır. Plevra boşluğunda normalde sıvı filtrasyonu ve emilimi, starling yasasına göreaçıklanır.Starling Eşitliği ;Q f = Lp .A [ (~Pcap – P pl) - d ( cap - pl )]Q fLpPcapP plcappl(Pcap – P pl)Filtrasyon hızıFiltrasyon sabitesiKapiller hidrostatik basınçPlevral hidrostatik basınçKapiller onkatik basınçPlevra sıvısı onkotik basınçHidrostatik basınç farkıd ( cap - pl) Onkotik basınç farkıParyetal plevra hidrostatik basıncı 30 cm H20 dur, plevral boşluğun hidrostatik basıncı -5cm H2O dur. Buna göre, sıvı paryetal plevradan 35 cm H 2 0 uk basınçla plevra boş1uğuna itilir. Bununkarşısında sıvının damarda tutulumunu sağlayan onkotik basınç değerleri; kan plazma onkotik basıncı104

34 cm H 2 0 dur, plevral sıvının onkotik basıncı 5 cm H 2 0 dur. Bu değerlere göre, sıvıyı damarda tutanonkotik basınç farkı 29 cm H 2 0 dur. Değer1er Starling eşit1iğinde yerine konulursa, sıvının paryetalplevradan, plevra boşluğuna girdiği görülür.Visseral plevra kapillerindeki hidrostatik basınç, pulmoner hidrostatik basınca eşit olup, 11cmH 2 0 dur. Plevral boşluğun hidrostatik basıncı - 5 cm H 2 0 olduğuna göre, sıvı 16 cm H 2 0 luk birbasınca damar yatağından atılmaya çalışılır.Onkotik basınç değeri, paryetal plevra ile aynı olduğu için sıvı —13 cm H 2 0 luk bir basınçfarkı ile emilir. Bu, normalde olduğu sanılan durumdur.Bununla, paradoks o1uşturan durumlar var;Visseral (pulmoner) hidrostatik basıncın çok yükseldiği, sağ kalp yetmeziliği ye mitral darlığında sıvıgelişmemesi gibi. Bu durumu, açıklamak için yapılan çalışmalarda varılan olasılı açıklama;hastalanmış plevral yüzeylerde sıvı permiabilitesi normal plevral yüzeylerden düşüktür, bu nedenlesıvının net transferi bozulmaktadır (1,2).Torasik kanal tıkandığı parçalandığında lenf sıvısı toraksboşluğuna boşalır.Plevral sıvı plevra boşluğuna paryetal plevradan geçer.Akciğerin intertisyel alanına geçmez,çünkü intertisiel alanın protein kapsamı 4.5mg / dl dir, oysa plevral boşluğun protein içeriği1- 1.5 mg / dl dir. Paryetal plevradan plevra boşluğuna sıvı girişi starling yasası ile açıklanırken,visseral plevradan sıvı emilimi için bir basınç farkı yoktur.Plevradan emilimin lenfatikler aracılığı ileolduğu gösterilmiştir. Normalde paryetal plevra kapillerinden sıvı 0.01ml / kg / saat hızıyla plevraboşluğuna girer, bu sıvı paryetal plevra lenfatikleri aracılığı ile 0.2 ml / kg / saat hızıyla geri emilir.Lenfatiklerden plevra sıvısı emilimi, sıvının direnajından 28 kez fazla olduğu gösterilmiştir. Sıvınıngeri emilimini en çok azaltan olay paryetal plevra lenfatiklerinin obstruksiyonudur. Maliğnefüzyonlarda sıvı oluşumunun en önemli nedeni lenfatik obstruksiyon olduğu sanılmaktadır. İncevisceral plevral yüzeyden sıvı geri alınımı kapiller aracılığı olabilir.Kalın visseral plevral zarda sıvıalınımı zordur.Sıvı ve küçük moleküllerin her iki plevral yapraktan emilimi söz konusudur. Paryetalplevrada ki lenfatik stomalar protein, hücre ve şekilli elamanların plevral boşluktan geri alınımınısağladığı araştırmalarla gösterilmiştir. Bu stomalar visseral plevrada yoktur(1,2).Normalde plevraboşluğunda minimal sıvı vardır. Bunu, standard postero anterior grafi ile göstermek olanaksızdır.Plevrada sıvı toplanması, radyolojik olarak gösterilebilecek düzeyde ise, bu anormaldir(3). Plevraboşluğuna sıvının girişi, geri emiliminden fazlaysa anormal plevral sıvı oluşur.Plevra sıvısı artımında , akciğerin intertisiel alanındaki sıvı artmasına nedenolabilir.Damar içi sıvı basıncı artması plevral sıvı artmasına neden olur.Plevral sıvının proteiniçeriğinin artması plevral sıvı artmasına neden olur.Bronş obstruksiyonuna bağlı atelektazi sıvıartımına neden olur.Burada visseral plevra kalınlaştığı için plevral boşluğun basıncı –50 cm H2Obasıncına neden olup sıvı filtrasyonun artmasına neden olur.En önemli neden lenfatik direnajı bozanhastalık ya da lenfatik obstrüksiyon sıvı oluşumuna neden olur. Bunun dışında sistemik venözdolaşımda basınç yükselmesi lenfatik geri emilimi bozacağı için plevral sıvı artmasına nedenolur(1,2).Bu anormal plevral sıvılar incelendiğinde , aşağıda verilecek karakteristiklere göre transuda veeksuda diye ayrılır. Genelde transudatif efüzyonlar için ileri tetkik yapmaya gerek yoktur.altta yatanhastalık tedavi edildiğinde plevral sıvı azalacak yada tamamen ortadan kalkacaktır.Kalp yetmezliği,siroz ve nefrotik sendromda olduğu gibi.Oysa exudatif efuzyonlarda altta yatan hastalığı göstermekiçin çok araştırma yapmak gerekecektir(1,2).Bir sıvıya eksuda diyebilmek için açıklanacak faktörlerden en az birinin olması gerekir.Transudalar, bunların hiç birini sağlamaz.Plevra sıvısı protein içeriği 3.0 g / dl üzerinde ise sıvı eksudadır.Bu sıvı klasifikasyonunda %10 luk bir yanılmaya neden olabilir.Oysa aşağıda belirtilen Light kriterleri kullanılırsa bu yanılgı %1dolayına iner.Bir başka deyişle bu kriterler % 99 oranında doğru sınıflama yapılmasınısağlar.Bunların dışında serum - plevra sıvısı albumin farkı, plevra sıvısı-serum bilirubin oranı veplevra sıvısı kollesterol düzeyi kullanılarak sınıflama yapıldığında Light kriterlerine bir üstünlük105

sağlamadığı gösterilmiştir. Ancak transudatif bir efüzyon , Light kriterlerine göre eksudatif tarafta ise,bu durumda serum – plevra sıvı albumin farkının 1.2 g / dl üzerinde olması transuda lehine kabuledilir.Tek başına kullanılması hatalara neden olur.Plevral sıvı sınıflamasında serum - plevra sıvısı albumin farkı, plevra sıvısı-serum bilirubinoranı ve plevra sıvısı kollesterol düzeyi birlikte kullanıldığında % 95 oranında doğru sonuca varıldığıbildirilmiştir(2).Light Kriterleri;1— Plevra sıvı / Serumprotein değeri Protein değeri > 0.52— Plevra sıvı SerumLaktik dehidrogenaz / LDH değeri > 0.6(LDH) değeri3— Plevral sıvı 2 / 3 Normal SerumLDH > LDH üst düzeyi (1).Bu değerlere göre, eksudatif ye transudatif plevral efuzyon etyolojileri aşağıdakı gibi sınıflandırılır.I. TRANSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLARA. Konjestif kalp yetmezliğiB. SirozC. Nefrotik sendromD. Peritoneal dializE. GlomerulonefritF. Miks ÖdemG. Pulmoner tromboemboliH. SarkoidozisII.EKSUDATİF PLEVRAL EFUZYONLARA. Neoplastik Hastalıklar1. Metastatik hastalıklar2. MezoteliomaB. Infeksiyoz Hastalıklarl. Bakteriyal Infeksiyonlar2. Tüberküloz3. Mantar tnfeksiyonlari4. Parazitik tnfeksiyonlar5. Viral InfeksiyonlarC. Pulmoner EmboliD. Gastrointestinal Hastaliklar1. Pankreatit2. Subfrenik abse3. Intrahepatik abse106

4. Özefagus perferasyonu5. Diyafragmatik herniE. Kollagen Vaskuler Hastalxklar1. Romatoid plöritis2. Sistemik lupus eritamatozis3. İlaca bağlı lupus4. Immunolojik lenfangiopati5. Sjögren sendromu6. Ailesel Akdeniz Ateşi7. Wegener granülamatozisiF. İlaca Bağlı Plevral Hastalıklar1. Nitrofurantoin2. Dontrolene3. Methysergide4. Bromocriptine5. Procarbazine6. Methotrexate7. PractololH. Diğer Hastalıklar ve Durumlar1. Asbeste maruz kalma2. Post perikardiektomi ye post myokardial infarktus sendrornu3. Meigs sendromu4. Yellow Nail (sari tirnak) sendromu5. Sarkoidozis6. Üremi7. Trapped Akciğer8. Radyasyon tedavisi9. Elektrik yanığı10. Uriner sistem obstruksiyonu11. Iatrojenik yaralanmaI. HermotraksJ. Silotoraks (1,4).Plevra sıvısı, eksuda ye transuda ayrımı, belirtilen kriterlere göre yapıldıktan sonra; (sıvıkarakteristikleri) transuda ile uyumlu ise daha başka tetkik yapmaya gerek yoktur. Eğer, sıvı eksudakarakterinde ise, tanı için daha başka tetkikler gerekecektir (1).PLEVRA SIVISININ İNCELENMESİA - SIVININ GÖRÜNÜMÜSıvının direk görünümü, sıklıkla tanisal kolaylıklar sağlar. Rengi, bulanıklığı, akışkanlığı ve kokusutanımlanır. Birçok transudatif ye exudatif sıvılar berrak, saman sarısı renkli, akışkan ve kokusuzdur.107

Herhangi bir özellik varsa, bunun kaydedilmesi tanıda yardımcıdır(1). Kırmızı nenk, sıvının taze kanlıolduğunu; kahverengi ise, kanın sıvıda uzun süredir beklediğini gösterir. Eğer, plevral sıvı kanlıgörünöyorsa, sıvıdaki kırmızı küre sayısı 5000-100.000 / mm 3 arasındadır. Plevra sıvının gross olarakkanlıysa hematokrit bakılarak ayırımının yapılması uygun olur( 1,5).Sıvının lipid içeriği fazlaysa, bulanıklığı fazladır. Bu sıvılar, santrifuje edilerek rengin açılmasına yadabulanıklığın kalmasına göre, şilotoraks ya da başka etyolojiye bağlı olduğu konusunda ön fikir eldeedilir(1).Kanlı ya da akışkan1ığı az, berrak sıvıda malignansı düşünülür. . Plevral sıvı , çukulata renginde ise,amebiazis ya da hepatoplevral fistul akla gelmelidir(1).Akışkanlığı aza1mış, pis kokulu sıvı varsa;akla anaerobik organizma ile oluşmuş ampiyem gelir (1).B - AYIRICI HÜCRE SAYIMI1) Kırmızı Küre Sayımı: Plevral sıvıda, 5000-10000 mm ³de kırmızı küre olması, sıvıya kanlıgörünüm verir. 500 ml sıvıya 1 ml kan karışması, sıvıyı kana boyar. Bu nedenle, sıvının sero-anginözya da kanlı olması tanısal değerlendirmede az yararlıdır.Transudatif efüzyonların % 15 inde, exudatif efüzyonların %40’ından fazlasında sıvı kanlıdır(6). Bazısıvılarda, kırmızı küre sayısı 100.000/mm üzerindedir; bunlarda hemotokrit bakılır,Plevra sıvısıKanHemotokriti / Hemotokriti > % 50ise,sıvı hemotoraks kabul edilir. Eğer sıvı,hemotaraks değilse; kanlı efüzyonda üç olasılık akla gelir.Bunlar; malign hastalık, trauma ve pulmoner embolidir (1,5 ). . Daha az sıklıkla pnömoni vepankreatitede bağlı, kanlı efüzyon gözlenir(5).Torasentez sırasında, kan damarlarının travmatize edilmesine bağlı sıvı kanlı olabilir. Fakat,aspirasyonun devamı halinde sıvının rengi açılır.2) Beyaz Küre Ayırıcı Sayımı: Beyaz küre sayımının ayırıcı tanıda değeri sınırlıdır. Transudatifefüzyonlarda beyaz küre sayısı 1000 hücre / mm 3 ün altındadır. Buna karşı1ık, bir çok eksudatifefüzyonda beyaz küre 1000 hücre / mm³ un uzerindedir(1,4).Plevral efüzyonda, beyaz küre sayımı10.000/ mm 3 in üzerinde ise, akla çok sıklıkla parapnömönikefüzyon gelir ; bunun dışında bir çok hastalıkta da görülebilir ( 7).Birçok laboratuvar ya da araştırmacı beyaz küreleri, polimorfonükleer lökösit (PMNL) vemononükleer hücreler diye ayırır. Light ye arkadaşları, PMNL, küçük lenfositler ve diğermononükleer şek1inde ayrılmasını öneriyorlar.PMNL’de nötröfil, bazofil, eozinofil olarak incelenir. Nötrofil hakimiyeti varsa; plevrada, akutinflamasyon varlığını akla getirir. Bunlar; pnömoni, pankreatit, pulmoner emboli, subfrenik abse yeerken evrede tüberküloz olur (5,8,9).Plevral da, % 10’nun üzerinde eozinofili varsa anlamlıdır. En sık nedeni, plevrada hava bulunmasıdır.Hastada pnömotoraks varsa, reaktif eozinofilik plörit o1duğu histolojik olarak saptanabilir(5).İkinci eozinofili nedeni, plevra boşluğunda kan bulunmasıdır. Pulmoner ernbolide de eozinofiligözlenir. Malign efüzyona bağ1ı, kanlı sıvı varsa, eozinofili yoktur. Eozinofili ayrıca, parazitik,fungal hasta1ığa bağlı gelişen plörezilerde görülür (1,5).Parapnömonik plevral efüzyonda, eozinofili varsa, prognozun iyi olduğunu düşündürür. Bazofil oranı% 10’un üzerinde ise, lösemiye bağlı plevral tutulurn akla gelmelidir(1).3) Lenfosit Ayırıcı Sayımı: Eksudatıf bir sıvıda, beyaz kürelerin % 50’sinden fazlasını lenfositleroluşturuyorsa,lenfositoz var1ığı kabul edilir (5,8,9). Lenfositoz görülen olgularda, tüberküloz vemalign plörezi olması olasılığı, yüksektir. Bir grub araştırıcı, lenfositoz gösteren olgularda, ayırıcı T108

ye B lenfosit ça1ıştı. Fakat,bunun tanısal değerinin yüksek o1madığı görüldü.Bir sıvıda, lenfositozvarsa ve bazofilik mezotelial hücereler yoksa tüberküloz düşünülür. Daha az sıklıkla malign plörezi yediğer nedenler düşünülür.Viral plevral efüzyonlarda, ilk 24 saatte PMNL hakimiyeti vardır. Sonrayerini küçük lenfositlere ya da diğer mononükleer hücrelere terk eder.Akut olay1arda, bağ1angıçta nötrofil hakimiyeti vardır. Hastalık iyileşmeye başladığında, sıvıdakıhücre hakimiyeti yerini lenfositler ve mezotel hücrelere terk ederler. İnflamatuar olay kronikleştikçe,mezotelial hücreler azalır, yerini lenfosit hakimiyetine bırakır.Mezotel hücreleri, sıvıda az bir orandabulunur; % 1 oranında tüberküloz plörezide de görülebilir (5,8,9).Sıvıda, makrofajların bulunmasıtanıda yardımcı değildir.Plazma hücrelerinin bol miktarda bulunması, sıvının multiple myelomayabağlı olabileceğini düşündürür.4. pH Değeri ve PCO 2 ÖlçümüpH ye PCO 2 ölçümü, eksudatif pleural efüzyonun ayırıcı tanısında yararlıdır.Plevra sıvısı pH değeri 7.30’un altında ise, altı tanı öncelikle akla gelir. 1) Ampiyem, 2) Malignplörezi, 3) Kollagen vasküler hastalık, 4) Tüberküloz, 5) Özefagus rüptürü, 6) Hemotoraks (10).Transudatif plevral efüzyonda eşzamanlı pH değeri, kan pH değerinden yüksektir . Çünkü, kandanplevraya bikarbonatın aktif transportu vardır. Eksudatif plevra sıvısı pH değeri kan pH değerindendüşüktür. Plevral sıvı pH’ sı, asidik tarafa aneorobik glükolizize bağlı laktik asidoz ge1işmesi ilekayar.Plevra sıvısı pCO 2 yükselirken, pH’sı düşer . Plevra sıvısı pH değeri günümüzde komplike olan veolmayan parapnömonik efüzyonların ayırıcı tanısında kullanılır. PH > 7.30 ise komplike olmamışparapnömonik efüzyon söz konusudur, antibakterial ajanla tedavi sağ1anır. pH > 7.30 ise komplikeolmuş parapnömönlk efüzyon düşünülür, tedavisi antibakterial ajan ve göğüs tüpü uygulanarakmümkün olurpH değeri, 7.O’den düşük olan olgularda şu üç tanı düşünülür; 1) Ampiyem, 2) kollagen vaskulerhastalık, 3) özefagus rüptürü (1,10,11). pH > 7.30 ye mononükleer hücre baskınlığı olan p1ev ralefüzyonlar; tüberküloz, malignansi ve kronik romatoid hastalık. Eğer hastada pH > 7.30 ve PMNLhakimiyeti varsa ampiyem, özefagus rüptürü, akut romatoid hastalık ya da lupus plöritisi düşünü1ür(1,10).İki ça1ışmada rapor edilen tüberkülozlu olguların % 100’ünde pH 7.4 dir. Buna karşın yeni ge1işmişmalign efuzyonların % 60’ından fazlasında pH 7.4’den büyüktür(10,12).Nedeni bilinmeyen tüm plevral efüzyonlarda rutin olarak, uygun anaerobik koşullarda, pH ölçümüiçin örnek alınması önerilir.C - PLEVRAL SIVIDA BİYOKİMYASAL TETKİKLER1. Protein Değeri Ölçümü: Plevra sıvısı protein değeri, eksudatif sıvılarda, transudatif sıvılara göredaha yüksektir. Bu gözlem, eksudatif sıvıları, transudatif sıvılardan ayırmaya vardımcı olur.Plevra sıvının Serum proteinprotein değeri / değeri > 0.5olursa, eksudatif efuzyon için birinci karakteristiktir.Bunların dışında serum - plevra sıvısı albumin farkı, sınıflamada yararlı olabilir. Transudatifbir efüzyon , Light kriterlerine göre eksudatif tarafta ise ,bu durumda serum – plevra sıvı albuminfarkının 1.2 g / dl üzerinde olması transuda lehine kabul edilir.Tek başına kullanılması hatalara nedenolur.109

2. Glikoz Ölçümü: Plevra sıvısı glikoz düzeyi ölçümü eksudatif plevral efüzyonun ayırıcı tanısındayararlıdır. Plevra sıvısı glikoz düzeyinin 60 mg/dl.den düşük olması, Şu dört hastalıktan birinidüşündürür . Tüberküloz, malign hastalık, romatoid plörit ye parapnömonik efüzyondur.Plevra sıvısı glikoz değeri, transudatif efüzyonların tümünde, eksudatif efüzyonların bir çoğundaserum glikoz düzeyine paraleldir(1)Plevral efüzyon glikoz değerleri, tüberküloz ve malign efüzyonlar için çok benzerdir (13) Romatoidplevral efüzyonların çoğunda, sıvı glikoz değeri 30-40 mg/dl nm altındadır (1,13).Bir başka grup araştırmacı, malign efüzyon, ampiyem ye romatoid plöritte plevra sıvısı glikozunu

Bir başka çalışmada, plevral sıvıda kültür pozitifliği % 25 idi (17). . Plevral sıvı kültüründe,biopsi kültüründen daha az üreme olur.Sıvı kültürü için BACTEC yöntemi 18 günde üremesağlayarak sonuca gidilir. Balgam, gastrik lavaj kültürü akciğer tüberkülozu olmadıkça negatiftir(11).Plevral sıvılarda kültür negatifliği % 25 dolayında saptanmıştır.E - SİTOLOJİK TETKİKPlevra sıvısı sitolojik tetkiki, plevral efüzyon tanısında, çok yararlı tetkiktir. Sitolojik tetkikinpozitif olma yüzdesini etkileyen bazı faktörler vardır.1. Sıvı, plevral tutulum olmadan lenfatik blokaja ya da post obstrüktif pnömöniye bağ1ı ge1işebi1ir.2. Sitolojik ça1ışmanın pozitif olması, tümörün tipine bağ1ı olabilir.3. Sitolojik incelemede kullanılan metoda bağ1ıdır.4. Çok sayıda ayrı1mış örnekler, pozitiflik oranini yükseltir.5. Sitolojinin, bu konuda başarısına bağ1ıdır (1).Torasentez sırasında, sitolojik tetkik için sıvı alınırken fazla miktarda sıvı almak, pıhtı1aşmayıönlemek için 0.5 ml heparin koymak uygun olur(1). Sitoloji, plevrayı tutan malign hastalıklarıntanısında, % 50’nin üzerinde tanı sağlar.Plevra sıvısının, farklı zamanda alınmış üç örnekle sitolojik incelenmesi sonucunda, % 70.3tanı sağ1andı. Plevral biopsi ile kombine ça1ışmada % 81.3 oranında tanı sağ1andı (18) .Tüberküloz plörezide, hastalığın plevrayı diffüz olarak tutmasından dolayı; plevra biopsisi,sitoloji ye mikrobiolojik tetkike üstünlük sağlar (7,18).Birçok çalışmada, malign plevral efüzyonlarda, sitolojik tetkikin, plevral iğne biopsisine Ustünolduğu gösterildi(18-21 ). Daha önceki çalışma1ar gözden geçirildiğinde, sadece sitolojik tetkikle %60 oranında etyolojik tanı sağlanacağı görülüyor(22).Bazı araştırmacılar, tanı yüzdesini artırmak için plevral efüzyonlu hastalarda, ilk torasentezsırasında rutin olarak plevra biopsisi yapılmasını önerirler (21). Buna karşın malign ve nonmalignhastalarda (tübörküloz dışında) biopsinin tanı değeri sınırlıdır. Bu nedenle, tüberküloz düşünülmeyenolgularda, plevra sıvısı sitolojisi ilk tanısal yaklaşım olacaktır(22)Tüberkülozun endemik olarak bulunduğu coğrafi bölgelerde, plevra biopsisi, ilk torasentezsırasında yapılmalıdır(21).F - PLEVRA İĞNE BİOPSİSİAbram’s ve Cope en yaygın kullanılan iğne1erdir Plevra biopsisi, tüberküloz ve malign plevralhastalıkların tanısını koymada yararlı bir tekniktir(1).Eğer, hastadaki efüzyon transuda karakterinde ve etyolojisi de klinik olarak gösretilmişse,plevra biopsisine gerek yoktur. Eğer hastada, komplike parapnömönik efüzyon varsa, plevral biopsikontraendikedir. Çünkü, biopsi alınan yerde subkutanöz abse ge1işme olası1ığı yüksektir(1). Eksudalarda,ayırıcı tanıyı sağ1amak için, plevra iğne biopsisi yapılmalıdır.Plevra biopsisi a1ındığında, histolojik inceleme dışında, tanı şansını artırmak için biopsi örneğikültürü de yapılır. Bu kültürün, tüberküloz plörezisinde pozitif1iği % 76’ya kadar u1aşabilir (9,16,17).Biopsi kültürü ve histolojisi kombine olarak yapı1dığında, tanı şansı daha da yüksek olup, % 70—95arasında tanı sağ1anır (9,16,19,22,23). Malign efüzyonlarda sitolojik tetkik,plevra iğne biopsisineüstünlük gösterir. . Malign efüzyonlarda, sitoloji ye plevra iğne biopsisi kombine clarak yapı1dığında,tanı değeri yüksektir.Bir ça1ışmada sitoloji, biopsi kombine yapıldığında tanı 52 oranı %8l.3’eu1aşıyorken , bir diğer çalışmada bu oran % 64.7 idi (22).Malign efüzyonlarda, plevral iğne biopsisiyararlı olmakla birlikte, tüberküloz plörezide tanı değeri daha yüksektir (7,9,16,18,19,22,24).111

G - TORAKOSKOPİTorakoskopiye, plöroskopi de denir. Torakoskopi; plevral efüzyonun nedeni, rutin plevral sıvıça1ışmaları ve plevral biopsi yapılmasına karşın halen açıklık getirilemiyorsa yapılır(6,25). Tanı içinfaydalı bir tetkiktir.Bu tetkik, sıvı olan hemitoraksta pnömotoraks oluşturulup rigid ya da fiberoptiktorakoskopla göğüs kafesine girilerek yapılır. Tüm plevra boşluğu, bu tetkikle görünür hale getirilir,anormal görülen yerden biopsi alma kolaylığı sağlar. Tetkik lokal va da genel anestezi altındayapılır(1,6,25,26).En iyi biopsi spesmeni, rigid torakoskopla alınır. Torakoskopi altında paryetal plevradaanormal görülen verlerden 15—20 adet biopsi alınır.Girişimden sonra, pnömötoraksın spontan gerilemesine olanak sağlayacak, tek dikiş konarak göğüskafesi kapatılır (6,25).Eğer, pnömötraks işlemden sonra varlığını 1-3 gün arasında sürdürüyorsa,göğüs tüpü konarak, pnömötoraksın gerilemesi sağlanır(6,25).H - BRONKOSKOPİHastada, plevral efüzyona ek olarak akciğer1erde infiltrasyon, kitle ya da etelaktazi varsa;akciğerdeki olayın nedenini saptamak ve bu patolojinin plevral hastalıkla i1işkisini tespit etmek içinbronkoskopi yapılır. Tanı konulamayan plevral efüzyonda, parankimal anormallik varsa,bronkoskopik olarak incelenip ayırıcı tanısının yapılması gerekir(1)I - DİĞER TETKİKLERÇeşit1i nedenlere bağ1ı ge1işimi plevra sıvılarında, sıvının lizozim değeri çalışı1dı.Tüberküloz plörezide lizozim değerinin, primer pulmoner karsinom, metastatik akciğer kanseri,kollagen doku hasta1ığı ye kalp yetmez1iğine bağ1ı ge1işmiş plörezilerde saptanan değer1erden,yüksek o1duğu gösterildi. Plevra sıvısı lizozim ayırımı, tüberküloz plörezi ayırıcı tanısında kolay yehızlı bir metoddur(27).Beta 2 mikroglobulin saptanımı, romatoid plevral sıvı ve diğer sistemik hastalıkların plevraltutulumun ayrımında yardımcı olur(28).Eksudatif plevral efüzyonların, ayırıcı tanısına yardımcı olmak için plevral sıvıda tümormarkerları ça1ışı1dı. İmmunosupresif asidik protein (IAP), korbahidrat antigen 19-9(CA 19-9),dokupolipeptid antijen (TPA), karsino embriyojenik antijen (CEA), adenosine deaminaz (ADA)aktivitesi, Alfa 1 asit Glyco Protein (AGP) plevral sıvıda ça1ışı1dı.Tüberküloz plörezide, ADA, AGP, IAP değer1eri karsinamatöz efüzyonlara göre yüksekbulundu. Diğer taraftan CEA , CA 19-9, ADA dışında tetkiklerin spesifitesi düşüktü. Bu nedenleCEA, CA 19-9 ye ADA, malign ye tüberküloz plörezilerin ayırıcı tanısında kombine olarak kullanılır(31). Ayrıca, plevral sıvıda CEA, orosomucoid, Beta 2 mikroglobulin, Alfafetoprotein ça1ışı1dı.Alfafetoprotein ye Beta 2 mikroglobulinin, malign efüzyonların tanısında, yararlı almadığı gösterildi.Sitoloji ile kombine CEA ve Orosomucoid çalışmasının, malign plevral hastalıkların tanısında klinikanlamı olduğu gösterildi(29).Enolase glikolitik enzim olup nöröendokrin tümörlerde yüksek bulunmuştur.Özellikle küçükhücreli akciğer kanserinde yüksek bulunmuştur.Bir tümör markerı olan korbahidrat antigen 125(CA 125) maliğn ve tüberkülöz plevrasıvılarında yüksek bulunmuştur.Tedavi ile tüberkülöz plörezide normale döndüğü bildirilmiştir.Lectin düzeylerine bakılmıştır.Mezotelioma, plevrayı tutan adenokarsinoma ve reaktifmezotelial sıvılarda yüksek bulunmuştur.Plevra sıvısında onkogenlere bakılmış olup ayırıcı tanıda özellik gösterilememiştir.112

Plevra sıvısı karsino embriyogenik antigen(CEA) düzeylerinin malign ve benign sıvılarınayırımında yararlı olmadığı gösterilmiştir.Hyaluronic asit maliğn mezoteliomada plevra sıvısında yüksek bulunmuştur.Plevral sıvıda, antinükleer antibadi (ANA) ve LE hücresi çalışıldı. Yüksek ANA titresi(plevral sıvıda) plevral sıvısı ANA / Serum ANA > 1 olması, plevral sıvıda LE hücresi olması lupusplöriti tanısını destekler. Diğer nedenlere bağlı plevral efüzyonlarda, LE hücresi yoktur ve ANA titresinegatif ya da düşüktür(30).Romatcid artritli hastalarin, plevral efüzyonunda RA hücreleri gösterilmiş, fakat önerilen birtetkik deği1dir(1).Plevral sıvıda, lipid çalışmaları yapılmıştır.Şi1oz efüzyonların ayırıcı tanısında yararıgösterilmiştir. Pseudo Şiloz efüzyonlarda kollesterol kristalleri vardır. Şiloz efüzyonlarda trigliseriddüzeyleri 110 mg/ml. Üzerindedir(1).ADENOSİNE DEAMİNAZ ve ADENOSİNE DEAMİNAZ AKTİVİTESİAdenosine deaminaz (EC 3.5.4.4) insan organizmasında yaygın olarak bulunan bir enzimdir. Enzim,Adenosinin hidrolizosyonunu katalizleyerek, inosine ve amonyak oluşumunu sağ1ayan biraminohyrolazdir (31,32,33,34,35)ADENOSİNEDEAMINASEADENOSINE + H2O INOSINE + NH3Fungal ye hakteriyal adenosine deaminazlar (ADA), adenozin fosfat ve diğer bilinennukleotidleri deamine ederler; fakat memelilerdeki enzim sadece adenozin, deoxyadenosine ve bilinenribozidleri katalizlerler.Enzimin ilk kez var1ığı 1939’da Conway EJ. ye Coke R. tarafindan gösterildi.Spencer ve arkadaş1arı (1968), insan eritrosit ADA’nın genetik tiplerini, Starch-gel elektroforezisyöntemini kullanarak gösterdi(33). Eritrosit lizatlarında yapılan deneylerde enzimin elektroforetikolarak saptanan farklm üç genetik fenotipi gösterildi. Bunlar; ADA1, ADA1-2 ve ADA2 idi.ADA, insan dokusunda multiple moleküler formda bulunur. Enzim, insan dokusunda geniş birdağılıma sahip olup, çeşitli elektroforetik formların organlara spesifik olmadığı görüldüADA, insan dokularının hepsinde bulunur; yapısal geni 20 nd kromozomdadır. Bununlaberaber, farklı insan dokusunda, enzimin fizik durumu fark1ılaşır. Genleri, insanda 6 ye 2 ncikromozom tarafından kontrol edilir(31).ADA, spesifik katalitik aktivitesi, normal lenfoid dokuda yüksektir; özellikle timus, dalakta,lenfositlerde de T lenfositlerde yüksektir. Kompleks protein dağı1ımı böbrekte yüksektir, fakat insanserumunu kapsayan tüm dokularda vardır (26,31)ADA aktivitesi, insan dokularında değer1endirildi. çocukluk çağında, timustaki ADAaktivitesinin, çalışılan diğer altı dokunun ADA aktivite düzeyinden fazla olduğu görüldü. Dalak, lenfnodu ve deride orta derecede ADA aktivitesi gösterildi. Karaciğer, serebral korteks ve böbrekte görelidüşük ADA aktivitesi vardı. Timusta, T lenfositlerin büyümesi ve gelişmesinin, ADA aktivitesinebağlı olduğu, kaydadeğer bir bulgu olarak saptandı.İnsan ve fare lenfositlerinin, mitogenik cevabı içinADA aktivitesi esastır(21). Son çalışmalarda, akut lenfositik lösemili hastaların lenfositlerinde çokyüksek ADA aktivitesi gösterildi . ADA yetmez1iğinde, hem hücresel, hem de humoral immüniteninşiddetli bir şekilde bozulmuş, bu hastalarda periferal kanda lenfosit sayısı azalmıştır. Bu hastalarda, nebaşka bir biyokimyasal lezyon tanımlanmış, ne de diğer bir organın fonksiyonu etki1enmiştir. Bubulgular, ADA aktivitesinin, normal lenfosit fonksiyonu için çok önemli olduğunu göstermiştir(36,37)113

ADA aktivitesi timositlerde, torasik duct, lenf nodu, dalak ye kemik iliğinden alınan lenfositlerinkinden3-10 kez daha fazlaydı. Timositlerdeki, yüksek ADA aktivitesi özellikle kortikaltimositlerle ilişkili görüldü. Immature kortikal timosit ye timosit öncesi hücrede düşük ADA aktivitesisaptandı.Diğer bir çalışmada, T lenfositlerin en erken dönem, farklılaşmalarında ADA’nin rolügösterildi.ADA, normal lenfositler tarafından yapılır, eritrositlerde de bulunur. Genetik immünyetmezliği olan belli hastalarda, bozu1muş lenfosit fonksiyonu varlığı gösterildi. ADA yetmezliği olanolgularda, şiddet1i kombine immun yetmezlik var1ığı gösterildi(38,39,40). Kontigenital ADAyetmezliği olan 30 olguda, immun yetmezlik o1duğu bildirildi(38).Tifo’da, serumda ADA aktivitesi yükselir. Tifoda, konakçı defansı T hücreleri ile sağlanırİnfeksiyoz mononükleoziste, ADA konsantrasyonları yükselir. İnfeksiyoz mononükleoziste Ebstein-Barr virusu B hücrelerine girdiğinde uzun süren T hücresi cevabı olur. Tüberkülozda yükselmişenzimatik aktivitenin varlığı, T hücresi yanıtı ve ADA arasındaki nedensel ilişkiyidesteklemektedir(21).Yüksek ADA konsantrasyonları, karaciğer hastalıklarında, infeksiyoz mononükleoziste, tifodave akut lösemide bulundu.Tüberküloz menengitte, beyin omurilik sıvısında (BOS), diğerhastalıklardaki BOS düzeyine göre ADA aktivitesi yüksek bulundu(21).Tüberküloz plevral efüzyonda, yüksek ADA aktivitesi gösterildi. Bunun, parapnömönik vemalign plevral efüzyondaki ADA aktivitesinden yüksek olduğu gösterildi. ADA aktivitesi düzeyinin,tüberküloz plörezide yüksek olması, bu hastalığın ayırıcı tanısında önemlidir.Pettersson ye arkadaşlarının yaptığı çalışmada, plevral sıvı ADA düzeylerinin tüberkülozplörezi, ampiyem ve romatoid artirite bağlı plörezilerde, diğer nedenlere bağlı gelişmiş plörezilerdekiADA düzeylerinden, çok yüksek olduğu ve bu ayırımın anlamlı olduğu gösterildi (41).Plevral sıvıdakı yüksek ADA aktivitesi, tüberküloz plörezi, ampiyem ve romatoid artiritlihastaların serum ADA aktivitesi düzeylerinden yüksektir. Bu da, bu hastalarda plevral kavitede ADA’in hücreler tarafindan lokal olarak sentezlendiğini düşündürmektedir(41).ADA düzeyi 70 U/L ise Tüberküloz plörezi öncelikle akla gelir.Plevra sıvısı ADA aktivitesi / Serum ADA aktivitesi > 2,5 olması her zamantüberküloz plörezi, ampiyem ye romatoid artrit lehinedir ve ayırıcı tanıda yararlıdır(41).Yapılan çalışmalar, plevra sıvısı ADA aktivitesinin tüberküloz plörezi ayırıcı tanısındagüvenilir bir yöntem olarak ku1lanacağını göstermiştir 32 ’GAMMA İNTERFERONGamma interferon düzeyinin 200pg / ml üzerinde tüberkülöz plörezi tanısında önmelidir.Diğersıvılarda hiçbir zaman bu değere ulaşmaz.Sadece ampiyemde 110pg / ml üzerine çıktığıgösterilmiştir(1).TÜBERKÜLÖZ ANTİGEN VE ANTİKORLARTüberküloz antijeni plevral sıvıda yüksek bulunmuştur.Yine tüberküloz plevral sıvıdatüberküloz antikorları yüksek bulunmuştur(1).SİTOKİNLER:İnterlökin 1 maliğn ve tüberkülöz plörezide yüksek bulunmuştur.Tüberkülöz plörezide dahabelirgin olmasına karşın sık overlap yapması nedeniyle ayırıcı tanıda yetersiz kalmaktadır.İnterlökin 2 de de aynı sonuçlar saptanmıştır.IL-2R tüberkülöz plörezide daha yüksek bulunmuştur.IL-3 ve IL-5 eosinofilik sıvılarda bulunurlar ve eozinofillerin yaşamını uzatırlar.IL- 6 inflamasyonda yüksektir.IL-8 ampiyemde çok yüksektir.Monosit Kemotaktik Peptid malign ve tüberküloz plörezilerde yükselir(1).114

KAYNAKLAR1- Light R W (3ed) . Pleural Diseases, Philadelphia, Lea and Febiger, 1995; 1-742. Loddenkemper R, Antony V.B.Plevral Diseases. Eur Respir Mon 2002,22,1-493. Klockars M, Pettersson T, Riska H, Hellström P E, Norhagen A. Pleural fluid lysozyme in human disease. Arch InternMed l979;l39:73—7.4. Light R W, Mac Gregor M I, Luchsinger P C, Ball W C. Pleural effusions: The diagnostic seperation of transudates andexsudates. Ann Intern Med l972;77:507—5l3.5. Light R W, Erozan Y 5, Ball W C. Cells in pleural fluid: Their value in differential diagnosis. Arch Intern Medl973;l32:854—60.6. Artvinli M, Şahin A A, Altinörs M, Bariş Y I. Thoracoscopy in the diagnosis of envorimental natural mineral fiberinduced pleural diseases. Pouman Coeur 1981; 37: 245—247.7. First B, Galant, Giblett E, Good J T,Kahan A V , K.oss L G. Comparison of the diognostic value of biopsies of thepleura and cytologic evaluation of plevral fluids. Am J Clin Pathol 1979;72:48—51.8. Yam L T. Diagnostic significance of lymphocytes in pleural effus ions. Ann Intern Med 1967;66:972-83.9. Berger H W, Mejia E. Tuberculous pleurisy. Chest 1973; 63:88—92.10. Taryle D A, Maulitz R M, Kaplan R L, Sahn S A.The Diagnostic value of pleural fluid pH.Chest 1980; 78:55—5911. Light R W, Mac Gregor M I, Ball W C, Luchsinger P C. Diagnostic significance of pleural fluid pH and PCO 2 . Chest1973;64:591—596.12. Houston M C. Pleural Effusion: Diagnostic value of measurements of P0 2 , PCO 2 an pH.South Med J 198l;74:585—589.13. Light R W, Ball W C. Glucose and Amylase in pleural effusions. JAMA 1973; 225:257-260.14. Finland M, Barnes M W. Changing ecology of acute bacterial empyema: Occurence and mortality at Boston CityHospital during 12 selected years from 1935 to 1972. J.İnfect Dis 1978;l37:274—291.15.Bartlett JG, Gorbach SL, Thadepalli H, Finegold S M. Bacteriology of empyema.Lancet 1974; 1:338—340.16. Levine H, Metzger W, Lacera D, Kay L. Diagnosis of tuberculous pleurisy by culture of pleural biopsy specimen.Arch Intern Med 1970; 126:269—271.17. Scharer L, Mc Clement J H.Isolation of tubercle bacilli from needle biopsy specimens of parietal pleura.Am RevRespir Dis 1968; 97:466—468.18. Winkelman M, Pfitzer P. Blind pleural biopsy in combination with cytology of pleural effusions. Acta Cytol(Baltimore) 1981;25:373-6.19. Von Hoff D D, Livolsi V. Diagnostic reliability of needle biopsy of the parietal pleura:A review of 272 biopsies. Am J Clin Pathol 1975;64:200—203.20. Cowie R L, Escreet B C, Goldstein B, Langton M E,Leigh R A. Pleural biopsy: A report of750 biopsies performed using abrams’s pleural biopsy punch. S.Afr Med J 1983; 64:92—95.21. Piras M A, Gakis C, Brudoni M, Andreoni G.Adenosine deaminase activity in pleural effusions: An aid to differentialdiagnosis. Br. Med J 1978; 2(6154) 1751-222. Prakash U B S , Reman H M. Comparison of Needle biopsy with cytologic analysis for the evaluation of pleuraleffusion: analsis of 414 cases. Mayo Clin Proc 1985;60:158—l6423. Niwa Y, Kishimoto H, Shimokata K. Carcinomatous and Tuberculous Pleural Effussions: Comparison of tumormarkers. Chest 1985; 87:351—5.24. Scerbo J, Keltz H, Stone D J. A prospective study of closed pleural biopsies.JAMA 1971;2l8:377-380.25. Boutin C, Wallat J R , Cargnino P, Farisse P. Thoracoscopy in malignant pleural effusions.Am Rev Respir Dis 1981; 124:588—592.26. Canto A, Rivas J, Saumengh J, Morera R, Mayo J. Points to consider choosing a biopsy method in cases of plevrisy ofunknown origin. Chest 1983; 84:176—179.27. Anderson J P. A modification of the Abrams’s pleural biopsy punch.Br.J.Dis.Chest 1981; 75: 408.28. Riska H, Pettersson T, Fröseth B, Klockars M. Beta2 microglobulin in pleural effusions.Acta Med Scand 1982; 211:45—50.29. Vladutiu 0 A, Brason F W, Adler R H. Differential Diagnosis of pleural effusions: Clinical usefulnees of cell markerquantitation. Chest 1981; 79:297—30130. King T F, Antony yB, Sahn S A. Lupus pleuritis: Clinical features and pleural pluid characteristics with specialreference to pleural fluid antinuclear antibodies. Chest 1983;84:714—718.31. Mattin D W Jr, Gef land E W. Biochemistry of dieases of immunodevelopment. Ann. Rev Biochem 1981; 50:845-7732. Martin D W. Harper’s Review of Biochemistry.In:Martin D W, Mayes P A, Rodwell V W. 19 th ed. Lange, 1983:35733. Spencer N, Hopkinson D A, Hans H.Adenosine deaminase polymorphism in man. Ann Hum Genet 1968; 32:9-14.115

34. Van Der Weyden M B, Kelley W N. Human adenosine deaminase: distribution of properties.J.Biol Chem 1976; 251:5448—5635. Wilkinson J H. The principles and practice of Diagnostic Enzymology.EdwardArnold,1975:166-169.36. Hovi T, Smyth J F, Allison A C , Williams C S. Role of adenosine deaminase in lymphocyteproliferation.Clin Exp Imniunol 1976;23:395- 403.37. R Anderson J F, Cohen F, Pollara B, Meuwissen H J. Adenosine deaminase deficiency in two patients with severelyimpaired cellular immunity. Lancet 1972; 2:106738. Hirschhorn R. Clinical delineation of adenosine deaminase deficiency.Ciba Found Symp. 1978;68:35-5439. Schmalstieg F C et al., Increased purine nucleatides in adenosine deaminase deficient lymhocytes. J Pediatr 1977;91:48-51.40. Scott C R, Chen S H, Giblett E R. Detection of the Carrier state in combined imnmunodeficiency disease associatedwith adenosine deaminase deficiency.J Clin Invest 1974; 53:1194-96.41. Pettersson T, Ojala K ,Weber T H. Adenosine deaminase in the diagnosis of pleural effusions.Acta Med Scandl984;215:299—304.42. Adams A, Harkness R A. Adenosine deaminase activity in thymus and other human tissues.Clin exp. Immunol, 1976; 26: 674—9.43. Barton R, Martinuk F, Hirschhorn R, Goldschneider I.The distribution of adenosine deaminase among lymphocytepopulations in the rat. J Immunol 1979; 122:216—220.44. Ocana I, Martinez-Vazquez J M, Segura R M, Fernandez- De Sevilla T, Capdevila J A.Adenosine deaminase in pleural fluids:Test for diagnosis of tuberclous pleural effusion. Chest l983;84:5l—53.45. Pettersson T, Kolokars M, Weber T. Pleural fluid adenosine deaminase in Rheumatoid arthritis and systemic lupuserythematosus.Chest 1984;86:273—74.116