olgu sunumu - Tıp Araştırmaları Dergisi

200Alkan ve ark.dakika sürdü ve operasyon boyuncahemodinamisi stabil seyretti. Uyanma sırasındaekstübasyondan sonra maske yardımı ilesolutulmasına ihtiyaç olmaması için hastanınspontan solunumun yeterince geri dönmesibeklendi ve 0.01 mg/kg atropin 0.02 mg/kgneostigmin ile dekürarize edilen hasta ekstübeedildi. Ekstübasyondan sonra yüzüne temasetmeyen bir maske ile oksijen verilen hastayaklaşık 30 dk boyunca derlenme odasında takipedildi ve durumu stabil olunca sorunsuz şekildeservise gönderildi.TartışmaEpidermolizis büllozalı hastalar bu hastalığınözelliğine bağlı olarak hayatları boyunca çoksayıda cerrahi müdahale geçirebilirler.Anestezistler, EB'lı hastalar ile, genellikleekstremiteleri ilgilendiren rekonstrüktifgirişimler, dental girişimler, doğum ve özofajiyaldilatasyon işlemleri sırasında karşılaşmaktadırlar(3). Bu hastaların ameliyat öncesideğerlendirilmelerinde, mevcut metabolikdurumları gözden geçirilmeli, hastalıkla birliktesık görülen malnütrisyon, anemi, sıvı ve elektrolitdengesizliği, porfiria ve nöromüskülerhastalıkların varlığı araştırılmalıdır (3).Hastamızın öyküsünde bu yönde herhangi birözellik yoktu ve preoperatif laboratuvar değerlerinormaldi.Hastaların ağız çevresindeki büllerin iyileşmedöneminde oluşturduğu fibrozis nedeniyle ağızaçıklığının kısıtlanması ve temporomandibulereklemlerde hareket kısıtlılığı nedeniyle zorentübasyon gelişebileceği hatırlanmalıdır. Bunarağmen hastaların çoğunda entübasyonsorunsuzca yapılabilirken, orofaringeal velaringeal bül ve kanama oluşmasına bağlıentübasyon ve ekstübasyon güçlükleriyle dekarşılaşılabilmektedir. Ames ve ark (2) larengealmaske (LMA) kullandıkları 57 hastadan sadecebirisinin dilinde yeni bül oluşumu tespitettiklerini bildirmişlerdir. Epidermolizis büllozalı131 hastanın 113’üne oral ve 18’ine de nazalentübasyon uygulanmış ve bu hastalardan sadece3 tanesinde entübasyona bağlı bül oluşumusaptanmıştır (7). Griffin ve Mayou (1) 44epidermolizis büllozalı olguya 10 yıl içerisinde390’ı genel anestezi altında toplam 469 cerrahiprosedür uygulandığını, 4 olguda baş ve boyunda,2 olguda oral veya faringeal bül ve 3 olgudakonjunktival abrasyon geliştiğini, intramuskulerenjeksiyona bağlı bül gelişimi olmadığınıbildirmişlerdir. Bu olguda entübasyon zorluğubeklenmemesine rağmen zor entübasyona hazırlıkkoşulları sağlandı. Hastanın dilinde yaygıneritematöz lezyonları mevcuttu. Ağız çevresindeyeni bül oluşumuna neden olmamak için özengösterildi. Yeni lezyon oluşumuna nedenolmamak için maske kullanmadan entübasyonunbaşarılması planlandığı için anesteziindüksiyonundan beş dakika önce hastapreoksijenize edildi ve intravenöz indüksiyonuygulamasından sonra solutulmadan geçecek olansüreyi kısaltmak için priming dozundarokuronyum verildi. İndüksiyonda maskeye olanbasıncı mümkün olduğunca düşük tutmak içinönlem alıp maskesiz indüksiyon ve entübasyongerçekleştirdik. Hastayı bir boy küçük tüpleentübe ettikten sonra, tüpü ameliyat masasısiperine tespit ettik.Travmayı önlemek için minimalmonitörizasyonun önerildiği bu hastalarda (4,5)EKG elektrotlarının yapıştırılması yenilezyonların oluşmasına neden olabilmektedir.Hastalar EKG elektrotları yerleştirilmeden takipedilmekte, hastaların nabzı genelde pulsoksimetreile takip edilmektedir. Biz EKGmonitörizasyonunu sağlamak için hastanın cildinebol miktarda jel döküp üzerine EKGelektrotlarının alıcılarını serbest olarak bıraktık.Böylece ciltte herhangi bası oluşturmadan EKGtakibini rahat şekilde sağladık.Bu olguların ellerinde kontraktürler bulunduğuve genellikle ellerdeki kontraktür veyapışıklıklara yönelik ameliyatlar uygulandığıiçin pulsoksimetre probunun el parmaklarınayerleştirilmesi zordur. Bu yüzden oksimetreprobunun çoğunlukla kulak memesineyerleştirilmesi ve mümkün olduğunca probunyerinin sık sık değiştirilmesi önerilir. Olgumuzunparmaklarında lezyonu olmadığındanpulsoksimetre probunu el parmağına yerleştirildive yeri sık sık değiştirildi.Tansiyon manşonu ve turnikenin oluşturacağıbasıyı azaltmak için manşon altına pamuk vegazlı bez sarılıp, tansiyon ölçümleri olabildiğincearalıklı olarak yapılmalı ve manuel olarak takibisağlanmalıdır. Ayrıca, invaziv arteriyel kanbasıncı monitorizasyonu oluşabilecek skardokusunun arter dolaşımını engelleyebileceği içinönerilmemektedir (2).Özköse ve ark (8) 10 saat 30 dk sürenepidermolizis büllozalı bir hastada yeni büloluşumunu önlemek için, ameliyat masasınıpamuk rulolar ile kapladıklarını bildirmişlerdir.Bizde bu operasyonun uzun sürebileceğinidüşünüp hasta ile ameliyat masası arasındabasının fazla olduğu bölgeleri pamuk rulolarladestekledik.Epidermolizis bülloza olgularında damar yoluaçılmasında zorluk olabileceği için çoğunluklainhalasyon anestezikleri ile anestezi indüksiyonutercih edilmektedir (2). Ancak damar yolu mevcut