hasta tanılamada fiziksel değerlendirme - Acıbadem Hemşirelik

HASTA TANILAMADAFİZİKSEL DEĞERLENDİRMEHazırlayan: YASEMİN GÜVEN CİNInternatıonal HospitalEğitim ve Gelişim HemşiresiHazırlanma Tarihi: 08.01.2011

FİZİKSEL DEĞERLENDİRMEKişinin sağlığı ile ilgili o anki durumunun gözlenmesive değerlendirilmesidir.Amaç;- İlk verilerin toplanması (veri tabanı oluşturmak),- Sorunların belirlenmesi (normalden sapmalarınbelirlenmesi),- Değişen sağlık durumu ile ilgili olarak tedavilerhakkında klinik karar verilmesi,- Bakım ve tedavi sonuçlarının değerlendirilmesi.

TEMEL İLKELER1. Hastaya muayeneden önce yapılacak işlemaçıklanır, onayı alınır.2. Yeterli ışık, sessizlik ve gerekli malzemeler sağlanır.3. İşlemden önce eller yıkanır.4. Hastanın rahat bir pozisyon alması sağlanır.5. Baştan- ayağa, dıştan içe muayene yöntemikullanılır.6. Hasta mahremiyeti için gerekli önlemler alınır.7. İşlem sırasında kişi ile iletişim halinde olunur verahatsız edici bir manevra öncesi uyarılır.

FİZİKSEL DEĞERLENDİRMEYÖNTEMLERİİnspeksiyonPalpasyonPerküsyonOskültasyon olmak üzere dört ana yöntem kullanılır.Bu dört muayene yöntemine ek olarak Olfaksasyonda ek bilgi sağlar.

FİZİKSEL DEĞERLENDİRMEİnspeksiyonYÖNTEMLERİPalpasyonPerküsyonOskültasyonOlfaksasyon

İNSPEKSİYON (Gözle muayene)Bireyin dış görünümü ve bireysel bakımı incelenir.Bireyin oturuşu, etrafa olan ilgisi, reaksiyon vecevapları incelenir.Genel durumu fizik yapı, duruş (postür) ve yürüyüşüincelenir.Cildin görünümü, rengi, tırnak ve kıl gibi cilteklentileri, terleme durumu incelenir.

PALPASYON (Elle muayene)Hafif PalpasyonDeriyi 1-2 cm çökerterekyapılan incelemedir.Derin PalpasyonDeriyi 4 cm çökerterekyapılan incelenedir.

PALPASYON (Elle muayene)Vücudun sıcaklığı, derinin yapısı, nemi incelenir.Ağrı, hassasiyet ve kasılma durumu incelenir.Deri altı yapıların büyüklüğü ve pozisyonu incelenir.Batın içi bazı organların büyüklüğü, sınırları , ağrıdurumu ve hassasiyeti incelenir.Kalp ritmi, perikard ve plevraya ait sürtünme(Frotman) sesleri incelenebilir.

PERKÜSYON (Vurarak muayene)İndirek Perküsyon; vurduktan sonra sesinboğulmaması için hemen parmağınkaldırılması gerekir.Direkt Perküsyon; Yetişkinlerde sinüshassasiyetini değerlendirmek,çocuklarda toraks seslerini saptamak için kullanılır.Künt Perküsyon; İki şekilde yapılır. Yumruğunuzunulnar yüzeyini kullanarak veya yumrukla vurarak böbrek ve karaciğerhassasiyetinin araştırılmasında kullanılır.

Perküsyon Yöntemi ile Duyulan SeslerResonansSesNitelikİçi boş, yankıYerNormal akciğerTimpaniDavul sesine benzerMide, barsaklarDullnessHiperrezonansFlatnessGüm diye ses çıkaranvuruşDerinden gelenkuvvetli sesMat , donukKaraciğer, dolumesane, genişlemişdalak, gebe uterus,karında asit birikmesiAmfizemKas

OSKÜLTASYON (Dinleyerek muayene)Direkt OskültasyonKulağı dayayarakdinleme.İndirek OskültasyonSteteskop veya doplergibi yardımcı cihazlarıkullanarak dinleme.

Steteskop ile hangi sesler duyulur?Diyafram kısmı ilesolunum sesleri, normalkalp sesleri, barsaksesleri, sürtünme sesleriTanbur kısmı ileanormal kalp sesleri,kalp üfürümleri, damarsesleri dinlenir.

Oskültasyonda dikkat edilmesi gereken hususlarDiyafram kullanırken deri üzerine tamamentemas ettiğinden emin olunur.Vücut kılı fazla ise jel kullanılır.Stesteskobun ucu avuç içinde ısıtılır.Tanbur kısmı kullanılırken fazla bastırmadanhafifçe yerleştirilir.Çok zayıf hastalarda pediatrik steteskop tercihedilir.Muayene edilecek bölgedeki giysiler çıkarılır.

OLFAKSASYON (Koklayarak muayene)Vücut kokularının değerlendirilmesidir.Diyabetik ketoasidozda –ağızda keton kokusuÜremide – ağızda amonyak kokusuKaraciğer komasında -kedi ciğeri kokusuAlkol kullanımına bağlı -alkol kokusuVajinal mantar enfeksiyonunda -akıntıda küf kokusu

SİSTEMLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ1. Genel Muayene (Baş, Boyun, Ağız ve Boğaz, GözKulak, Deri)2. Solunum Sistemi Değerlendirme3. Kardiyovasküler Sistem Değerlendirme4. Gastrointestinal Sistem Değerlendirme5. Genitoüriner Sistem Değerlendirme6. Kas İskelet Sisteminin Değerlendirme7. Nörolojik Sistem Değerlendirme

GENEL MUAYENEBaş ve Boyun DeğerlendirmeİnspeksiyonBaş çevresinin ölçümünde anormal artış(Hidrosefali)Baş bölgesinde tahriş, kanama(Geçirilmiş bir travma)Yüzde ödem, renk değişikliği (Cushing Sendromu,siyanoz, sarılık)Kuru, cansız saçlar (Hipotiroidzm)Saçlarda incelme ve dökülme (Kemoterapi, ruhsalstres)Saçlı deride parazitBoyun venlerinde dolgunluk (Hipervolemi, Kalpyetmezliği)Boyun çapının genişlemesi (Hipertiroidi)

GENEL MUAYENEBaş ve Boyun DeğerlendirmePalpasyonSaçlı deride çökme ve çıkıntıBoyun venlerinde dolgunluk (Hipervolemi, Kalpyetmezliği)Boyun kaslarında ağrı, kasılma(Strenomastoid veTrapezeus)

GENEL MUAYENEBaş ve Boyun DeğerlendirmeOskültasyonBoyun damarlarındaki kan akımı (Karotis arter)

GENEL MUAYENEBurun, Ağız, Boğaz ve Dişlerin DeğerlendirmesiİnspeksiyonBurunun simetrikliği, deformite varlığı, ödem, akıntı,burun kanatlarında açılmaAğız içi mukozasının kuruluğu, renk değişimi,pamukçuk, ülserasyon)Öğürme refleksiDisfajiHalitozis (bakımsız dişler, dişeti iltihabı, tonsilitler)Dişlerin sıralanış sayısı

GENEL MUAYENEBurun, Ağız, Boğaz ve Dişlerin DeğerlendirmesiOlfaksasyonAğız kokusu (diyabetik ketoasidozda- aseton,(‏kokusu üremilerde- amonyak

GENEL MUAYENEGözlerin DeğerlendirilmesiİnspeksiyonKaşları ve gözlerin simetrisi (Şaşılık)Göz bebeğinin büyüklüğü (miyozis, midriyazis)Gözlerin hareket ve ışık uyumu (izokori, anizokori)Görme bozuklukları ( Miyop, hipermetrop, katarakt)Tek yada çift taraflı körlükPitozisGözlük/ lens kullanımıKonjiktivitNistagmus

GENEL MUAYENEKulakların DeğerlendirilmesiİnspeksiyonPalpasyon-Ağrı-Şişlik-Isı artışı- İşitme kaybı-Simetrisi-Akıntı (otore)-Vertigo

GENEL MUAYENEDerinin DeğerlendirilmesiPalpasyonDeri turgurunda azalma (Dehidratasyon)Ödem (Hipervolemi)Deri elastikiyet azalması; Kronik hastalıklarda, yaşlılıkta derideincelme hatta atrofi görülür. Bu durumda deri tonüsününazalmasından söz edilir

GENEL MUAYENEDerinin DeğerlendirilmesiİnspeksiyonDerideki renk değişiklikleri ve döküntüler- Makül- Papül- Vezikül, bül, püstül- Peteşi, purpura, ekimoz- Ürtiker- Pullanma, krut- Erezyon, fissür, ülser- Skar

Derinin DeğerlendirilmesiPapül : Deri yüzeyinden kabarık, palpasyonla elegelen sert kıvamlı lezyonlar (Akne, siğiller, suçiçeğibaşlangıç lezyonları).

Derinin DeğerlendirilmesiVezikül: İçi seröz sıvıdolu 0,5 cm’den küçük kabarıklezyonlar (Suçiçeği, Zona, Herpes Simpleks).

Derinin DeğerlendirilmesiBül: 0,5 cm’den büyükvezikülle aynı yapıdakilezyonlardır.(2. Derece yanıklar, büllüimpetigo, kontaktdermatit).

Derinin DeğerlendirilmesiPüstül : Vezikül yada bül lezyonlarının içindeki sıvınınpürülan nitelik kazanmış hali (çiçek, şarbon, akne).

Derinin DeğerlendirilmesiPeteşi: Kanın damar dışına sızmasına bağlı olarakortaya çıkan, çapı 2 mm’den küçük deri içi kanamalar(Septisemi, trombasitopeni).

Derinin DeğerlendirilmesiPurpura: Petişeden büyük deri içi kanmalardır(Trombositopeni, meningekok ve streptekokseptisemileri).

Derinin DeğerlendirilmesiEkimoz : Purpuradan daha büyük sınırları düzensizsiyah, sarı yada yeşilimsi deri içi kanamalar (Travma).

Derinin DeğerlendirilmesiÜrtiker : Deriye kanplazmasının sızması ilemeydana gelenkabarıklıklardır (Allerjikolaylarda görülürler,kaşıntıya da nedenolurlar).

Derinin DeğerlendirilmesiPullanma: Ölü epitel hücrelerinin pul pul dökülmesi(Kuru ciltlerdeki kabuklanmalar, saçlı deridekikepeklenmeler).Krut (Yara kabuğu): Serum, kan, yağ bezi salgısıyada iltehabın deri yüzeyinde kuruması.

Derinin DeğerlendirilmesiErezyon : Epidermis tabakasının kaybı (Suçiçeğivezikülünün rüptürü, derin yara izleri)Fissür: Epidermisten dermise doğru uzanan derinçizgiler (El ve dudaklardaki çatlaklar)Ülser:Epidermis ve dermis tabakasının yıkımauyraması (Evre II basınç ülserleri, venöz yetmezliğebağlı staz ülserleri)

Derinin DeğerlendirilmesiSkar (Yara izi): Herhangi bir dokununiyileşmesinden sonra deride meydana gelen fibrözdoku (Yara ve cerrahi girişim alanındaki iyileşmedokusu).

SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME

SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRMEİnspeksiyonToraks derisinde ödem varmı? (Tümöral kitleninvenöz ve lenfatik dolaşımı bozması nedeniyle...)Toraks çapında değişiklik varmı? (KOAH, kronikastma, amfizem, kistik fibrozis, atelektazi,pnömotoraks, fıçı göğüs, huni gögüs, güvercingöğüs...)Solunum sayısı ve şekli nasıl? (Torasik, diyafragmatik,abdominal solunum)

SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRMEİnspeksiyonNormal solunum dışındaki solunum tipleri var mı?(‏solunum (kussmaul, cheyne stokes, biotDispnesi (zorlu ve sıkıntılı solunum) var mı?Hastanın duruş ve oturuş şekli nasıl (Ortopnepozisyonu) ?Soluk alıp verirken her iki hemitoraks solunuma eşitkatılıyor mu?

SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRMESolunum TipleriApne –Solunumun tamamen durması ( Arrest)Taşipne –Solunum sayısının dakikada 20’den fazla olması(Korku, ağrı)Bradipne –Solunum sayısının dakikada 20’den az olması(Nörolojik bozukluklar, enfeksiyon)Kusmaul solunum –Derin, hızlı ve sesli solumun ( Diyabetikkketoasidoz, Böbrek yetmezliği)Cheyne-Stokes solunum –Apne , yüzeyel ve derin solunumile seyreden , ritmik dalgalanma şeklinde devam eden solunum (KİBAS, Ağır kalp yetmezliği, nörolojik kökenli koma)Biot’s solunum –Düzensiz derin ve düzensiz yüzeyel solunum(Medulla lezyonları)Hiperventilasyon –Solunum derinliği ve sayısının birlikteartması (Orta beyin lezyonu)

SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME

SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRMEOskültasyonSolunum sistemininsteteskopladinlenmesidir.Hasta dik oturtulur,kollarını dizlerininüzerine koyar, ağızdanbiraz kuvvetli nefesalması istenir

SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME

SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRMEOskültasyon ile duyulan akciğer sesleri;1. Normal Akciğer Sesleri- Veziküler ses: Akciğerler üzerinde ve uçlardaduyulan yumuşak ve düşük perdeli seslerdir.- Bronşiyal ses: Trakea üzerinden dinlenen ,üflenen havanın boşluktan geçiş sesi.- Bronşiyoveziküler ses: 1. ve 2. interkostalaralıktan duyulan, orta yoğunlukta üfleme/esintisesidir.

Oskültasyon ile duyulan normalakciğer sesleri

SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRMEOskültasyon ile duyulan akciğer sesleri;2. Anormal Akciğer SesleriCrackles (Raller): İçi sıvı dolu olan küçük hava yollarının ani açılımıle duyulan seslerdir. Özellikle inspiryumda duyulan, kısa süreli,kesik kesik, müzikal olmayan seslerdir.İnce raller: İnspirasyonun sonunda duyulan, alveollerdenkaynaklanan, öksürükle geçmeyen rallerdir.Kaba raller: inspirasyonun erken döneminde görülen, aspirasyon veöksürükle bir süre geçip tekrar başlayan gürültülü yoğun seslerdir.Sbilen raller: İnspiryum sonu ve ekspiryum arasında duyulan veöksürükle değişebilen seslerdir.

SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME2. Anormal Akciğer SesleriWheezingEkspirasyonda duyulur, ödem, spazm veyasekresyonlar nedeni ile havayolunun daralmasısonucunda duyulan ötme sesine benzeyen sestir(Astım, bronşit, amfizem).Sekresyonların atılması sonucunda azalır.

SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME2. Anormal Akciğer SesleriStridorÜst solunum yollarındaki kısmi tıkanıklık nedeni ileoluşan soluk alıp verirken ıslığı andıran sesçıkması.Hem inspiryumda hem expiryumda duyulur.Göğsün üst bölümlerinde seslerin duyulmaması bizeatelektaziyi, pnömotoraksı, veya plevral effüzyonudüşündürmelidir.

SOLUNUM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME2. Anormal Akciğer SesleriPlevral sürtünme (Frotman)Plevranın inflamasyonu sonucu plevral sıvınınazalması yada kaybolması sonucu yaprakların birbiriüzerinde sürtünmesinden çıkan sestir.Pnomönide duyulabilir.

DOLAŞIM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME

DOLAŞIM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRMEBireyin cilt rengi (solukluk, siyanoz), sıcaklığı,periferik nabızları ve Kan basıncı değerlendirilir.Oskültasyon ile kalp sesleri değerlendirilir.

DOLAŞIM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRMEKalpte 4 ses vardır: S1, S2,S3, S4.S1 ve S2 fizyolojikşartlarda devamlıbulunurlar.S3 ve S4 her zamanduyulmazlar.

DOLAŞIM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRMES1 : Atriyoventriküler kapakların (mitral ve triküspid)kapanma sesi. Sistolün başladığını gösterir.S2 : Semilunar kapakların (Aort ve pulmoner) kapanmasesi. Diyastolün başladığını gösterir.

DOLAŞIM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRMES3 :Birinci ve ikinci kalp seslerine erken diyastoldeüçüncü kalp sesinin eklenmesi ile belirgin üçlü kalpritmi.S4: Birinci ve ikinci kalp seslerine geç diyastolde üçüncükalp sesinin eklenmesi ile belirgin üçlü kalp ritmi.

DOLAŞIM SİSTEMİNİ DEĞERLENDİRME

Normalde varolan seslerdeki patolojikdeğişiklikler;S1 deki patolojik değişiklikler: Dal blokları, VES,idioventriküler ritim, mitral stenoz,...S2 deki patolojik değişiklikler: Sağ dal bloğu, pulmonerstenoz, ağır mitral yetmezlik, sistemik hipertansiyon,pulmoner hipertansiyon, aort koarktasyonu,aort stenozu,pulmoner stenoz....S3 ün duyulması: Çocuklarda ve genç erişkinlerde (30 yaş)duyulabilir. Sol ventrikül fonksiyonunun bozulduğudurumlarda; KAH, aort yetmezliği sayılabilir.S4 ün duyulması; Kalp hastalığı olmayan 40-50 yaşsonrası yetişkinlerde egzersiz sonrası duyulabilir. KAH,sistemik hipertansiyonda görülebilir.

GASTROİNTESTİNAL SİSTEMiDEĞERLENDİRME

GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİ DEĞERLENDİRMEAbdominal muayeneİnspeksiyonOskültasyon (Barsak sesleri değişebileceği için önceuygulanır)PalpasyonPerküsyon.

GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİ DEĞERLENDİRMEİnspeksiyon:Rengi,Abdominal solunumKarnın gergin ve göbeğin dışarı doğru çıkmış olması( asit (intraabdominal basınç artması veDeri üzerinde küçük nodüllerKarın derisinin yumuşak olması (kilo kaybı(‏dehidratasyonKarında asimetrinin olması (gebelik, intraabdominal( obstrüksiyon tümör, herni,Karın cildi üzerindeki ven dolgunluğu (vena cavasuperior veya portal ven obstrüksiyonu nedeniylesirozda )

GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİ DEĞERLENDİRMEOskültasyon;Barsak seslerinin kaybolması -peritonitis? Paralitikileus?Üfürümlerin duyulması -büyük arterlerin daralması,anevrizmalar (Abdominal aort anevrizmasının kuvvetlisistolik üfürümü çok tipiktir.Karaciğer ve dalak dinlenmesi – frotman (sürtünme)sesinin duyulması, malin hastalıklarda

GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİ DEĞERLENDİRMEBarsak seslerinindinlenmesi; her bir kadran enaz 15 sn dinlenir.0-4: Hipoaktif4-12: Normal12’nin üstünde: Hiperaktif

GASTROİNTESTİNAL SİSTEMİ DEĞERLENDİRMEPalpasyonHafif palpasyonla;-Ağrı, hassasiyet, sertlik, kasılma- İç organlardan birine ait tümör, abse, kist gibi lezyonlarbazen bu muayene ile ortaya çıkar.- Karaciğer hassasiyeti belirlenebilir.Derin palpasyonla;-Karaciğer ve dalağın boyutları saptanır,-Abdomende gaz, asit, solid (katı) tümörlerin varlığı,periton içinde sıvı bulunup bulunmadığı anlaşılır.

GENİTOÜRİNER SİSTEMİDEĞERLENDİRME

GENİTOÜRİNER SİSTEMİ DEĞERLENDİRMEErkek genitoüriner sistem muayenesiİnspeksiyon ve palpasyon ile yapılır.Penis, scrotumlar üzerinde lezyon varmı? (sifilis,herpes, penil karsinoma bağlı ülser, papüller(‏lezyonlarÜretra ağzının penisin alt/üst kısmından açılması?(‏hipospadias/epispadias‏)‏Epidermoid kist: scrotum derisi üzerinde kabarıklıklar.

GENİTOÜRİNER SİSTEMİ DEĞERLENDİRMEErkek genitoüriner sistem muayenesiSkrotumda tek taraflı şişmelerTestislerin arka üst kısmında dilate venlerin elegelmesi, varikosel.Kriptorşitizm: Testislerin, skrotuma inmemiş veintraabdominal veya inguinal kanalda kalmış olması.Testis yüzeyindeki düzensizlikler: enfeksiyon, kistveya tümörü düşündürmelidir.

GENİTOÜRİNER SİSTEMİ DEĞERLENDİRMEKadın genitoüriner sistem muayenesiAnamnez (menstrüal hikaye, vajinal pelvikenfeksiyonları, pelvik ağrı, anormal vajinal kanama,(.....‏durum seksüelLabia majörlerin muayenesi sırasında inguinelherniler, hidrosel, lipoma, vulva ödemi, melanoma,herpes gözlenebilir.Labia minörlerde hassasiyet, asimetri, irritasyon,ülser, nodüller varmı?Vajinal akıntısı var mı?Olfaksasyon ile akıntısı varsa kokusu değerlendirilir.

KAS İSKELET SİSTEMİ DEĞERLENDİRMEİnspeksiyonDuruş (baş sakrum ile aynı hizada, orta hatta olmalı,omuzlar ile pelvis aynı hizada bulunmalı).Anomaliler (Kifoz, lordoz, skolyoz)

KAS İSKELET SİSTEMİ DEĞERLENDİRMEKifoz :omurganın arkadanöne doğru anormal birşekilde eğrilmesi

KAS İSKELET SİSTEMİ DEĞERLENDİRMELordoz : Omurganın belkısmında öne doğrubombeleşmesi

KAS İSKELET SİSTEMİ DEĞERLENDİRMESkolyoz : Omurganıngöğüs (thoracic) veyabel (lumbar)bölgelerindegörülebilen, yana doğrueğriliğidir.

NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRME

NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRMETanılamaÖyküGenel muayeneNörolojik muayene

NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRMEÖyküO anda varolan hastalığıHastalığın neden olduğu yakınmalarGeçmiş sağlık öyküsü, kullanılan ilaçlarAile öyküsüPsikososyal öyküGeçirilmiş travma

NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRMEGenel muayeneKooperasyonu nasıl?Alkol kokusu var mı?Kolunda iğne izleri var mı?Baş ağrısı, konuşma bozukluğu görmebozukluğu, bilinç yitimi, motor bozukluk, duyubozukluğu, mental bozukluk (bellek, zeka, kişilik),refleks değişikliği var mı?

NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRMENörolojik MuayeneA. Bilinç Düzeyi (GKS)B. Pupilla TakibiC. Eksteremite Takibi

Bilinç Açık : Bireyin kendisi ve çevresinin farkındaolması (bilinçlilik, farkındalık)Oryante : Bireyin kişi, yer ve zamana uyumununolması.Dezoryante: Kişi, yer ve zamana uyumun olmamasıKoopere : İşbirliği halinde bulunma.Konfüze (Zihin Karışıklığı): Uyanık olmakla birliktekişi, yer ve zaman oryantasyonunun olmaması.Şaşkınlık ve sersemlik hali .Laterji : Sözel yada fiziksel uyarılara güçlükle veazalmış yanıt vermeStupor : Derin uyku hali, şiddetli uyarılara bazen kısasüreli yanıt verir.Koma: Bilincin kapalı olması ve hiçbir uyarıya yanıtalınamaması hali.

NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRMEA. Glaskow Koma Skalası (GKS) : Bireyin bilinçdurumunun kısa sürede objektif olarakdeğerlendirilmesini sağlayan ölçektir.3 alanda değerlendirme yapılır.1. Göz hareketleri2. Sözel (Verbal) yanıt3. Motor yanıt

NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRMEGöz HareketleriHasta gözlerini spontan açar.Konuşma ve yüksek sesle seslenildiğinde gözaçmaAğrılı uyaran verildiğinde göz açma.432Ağrılı ve sözlü hiçbir uyaran ile hasta gözleriniaçmaz1

NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRMESözel (verbal) YanıtOryantasyonu tam ve rahat konuşurKonfüze ve oryantasyonu tam değildirUygunsuz konuşma, basit sözcükler.Anlamsız sesler, inilti vb.Hiçbir uyarıya cevap yoktur.54321

NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRMEMotor YanıtHasta spontan veya söylenen hareketi yaparAğrılı uyarana elini uzatabilirAğrılı uyarana fleksiyon cevabı verirAğrılı uyarana anormal fleksiyon cevabı verir.(Dekortikal rijitide)Ağrılı uyarana anormal ekstansör cevap verir.(‏rijitidesi (DeserebrasyonAğrılı uyarana hiçbir yanıt alınamaz.654321

NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRMEGlaskow Koma Skalası (GKS)15 Puan : Oryante, gözlerini kendiliğinden açıyor,söylenenleri yapabiliyor. Tam bilinçli.8 Puan :Hayati tehlike, koma.3 Puan : Ciddi beyin hasarı.

NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRMEB. Pupilla TakibiİZOKORİ : Her ikipupillanın eşit olmasıANİZOKORİ : Pupillalarıneşit olmaması .MİYOZİS : Pupillanınküçülmesi.MİDRİYAZİS : Pupillanınbüyümesi.IŞIK REAKSİYONU :Işıktutulduğunda pupillanınküçülmesi

NÖROLOJİK SİSTEM DEĞERLENDİRMEEksteremite HareketleriKG Bizim kuvvetimize eşittirKG Bizim kuvvetimizi yenemiyorKG Yer çekimine ancak direniyorKG Yerçekimini yenemiyorKG Sadece eklem hareketi var.KG Hiç hareket yok5/55/45/35/25/15/0

KAYNAKLAR1. Aslan F. Eti, Çam O, Karadakovan A. (2010). Dahilive Cerrahi Hastalıklarda Bakım, Nobel Tıp Kitabevi,Adana.2. Sabuncu N, Ay F, İşgör A. (2010). Klinik Beceriler.Sağlığın Değerlendirilmesi, Hasta Bakım ve Takibi,Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul.3. SANERC.(2009). Fiziksel Değerlendirme, HastaTanılama Kurs Notları.4. Acıbadem Sağlık Grubu Hemşirelik HizmetleriGelişim Departmanı.(2010). HemşirelikOryantasyon Eğitimi Notları.