KOAH Bülteni 2009 Sayı 3

DEĞERLENDİRME
Doç. Dr. Akif Turna
Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs
Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Göğüs Cerrahisi Kliniği
Akciğerin Volüm Azaltıcı
Cerrahisi
Akciğerin volüm azaltıcı
cerrahisi (AVAC), ilerleyici
akciğer parankim kaybı olan
amfizemde harap olan
akciğer parankiminin
Órezeksiyonunu tanımlar.
Amfizem, terminal bronşiollerin
distalindeki hava yollarının irreversibl
olarak ve fibrozis olmaksızın
genişlemesidir. Amfizemli akciğer
alanlarına bazen bül ve bleb oluşumları
da eşlik eder ve akciğer parankimi içinde
geniş boşluklar oluşur. Bu alanlardaki
ventilasyonun azalmasına paralel olarak
kapiller yatağın da azalması nedeniyle
amfizemin ileri dönemlerinde ventilasyon/perfüzyon
uyumsuzluğu ortaya
çıkar. Böylece solunumun etkinliğinin
azalmasının yanı sıra, solunum işi artar
ve gaz alışverişi bozulur. Amfizemde
meydana gelen bu patofizyolojik değişikliklere
ek olarak, alveol duvarlarında
elastisite sağlayan yapının bozulması ile
akciğerlerin esnek geri çekilim gücü
(elastic recoil) azalır. Bu durum akciğerin
giderek daha da şişmesine (hiperinflasyon)
neden olur. Hiperinflasyonun artışı
ile birlikte sağlam akciğer alanlarında
kompresyon gelişir ve diyafragma ile
diğer solunum kaslarının kinetikleri
bozularak etkinlikleri azalır.
İlk kez 1957 yılında, akciğerin amfizemli
bölgelerinin bir kısmının çıkarılmasını
amaçlayan ‘volüm azaltma’ operasyonu
fikri ortaya atılmıştır. Akciğer
volüm azaltıcı cerrahi (AVAC) tam olarak,
ilerleyici akciğer parankim kaybı
olan amfizemde harap olan akciğer
parankiminin rezeksiyonunu tanımlar.
Ne var ki, böyle bir operasyonun uzun
süredeki etkilerinin belirsizliği ve ilk
yayınlanan seride mortalitenin çok yüksek
olması, bu yeni cerrahi kavramının
unutulmasına neden olmuştur. 1991
yılında Wakabayashi ve arkadaşlarının
böyle bir operasyonun yapılabileceği
konusundaki yayınları ile konu yeniden
gündeme gelmiştir. Ancak AVAC’ın
yaygın olarak kabul görmesi, Cooper ve
arkadaşlarının serisi ile gerçekleşmiştir.
Alınan tüm olumlu sonuçlara rağmen
AVAC’ın kanıt düzeyinin yüksek
olarak onaylanması, randomize ve prospektif
olarak yapılan NETT (National
Emphysema Treatment Trial) çalışmasının
tamamlanması ve 2003 yılında
yayımlanması ile gerçekleşmiştir. Bu
çalışmada, 1998-2002 yılları arasında
tıbbi tedavi ve AVAC uygulanan 1218
hastaya ait sonuçlar belirlenmiştir. Özetle,
AVAC ile yaşam kalitesi üzerinde
olumlu etkiler ve sağkalım artışı gösterilmiştir.
Tercih edilen cerrahi teknikten
bağımsız olarak mortalite oranı %7.9
oranında olmuştur. NETT’in yayımlanmasından
sonra AVAC sağlık sigortası
sisteminin ödeme listesine girmiştir.
NETT çalışması, bu cerrahiden en çok
yarar gören hastaların orta ya da düşük
egzersiz kapasitesine sahip ve amfizemi
daha çok üst loblarda lokalize olan amfizemli
hastalar olduğunu göstermiştir.
Henüz rezeksiyonun tam olarak
nereden ve hangi ölçüde yapılacağını gösteren,
tek bir “altın standart” inceleme
bulunmamaktadır. Operasyona karar
vermede rutin incelemelere ek olarak,
HRCT ve ventilasyon-perfüzyon sintigrafisi
yardımcı olmaktadır. Uygulanan
cerrahi teknik en çok, hastalıklı akciğer
alanlarının saptanarak, stapler ve kenar
sağlamlaştırıcı materyal (perikard, seamguard
vb) kullanılarak rezeke edilmesidir.
Rezeksiyonun mümkün olan en az hava
kaçağı ile tamamlanması, çok sınırlı solunum
rezervi nedeniyle diğer ameliyatlarda
olduğundan çok daha önemlidir.
En önemli ve vazgeçilmez olan uygulama
stapler ile amfizemli alanların
rezeksiyonudur. Lazer ile bleb ablasyonu,
2 cm’ye kadar olan bleb’lerin ortadan
kaldırılması için kullanılır. Plikasyon
yöntemi, wedge rezeksiyonu yapmadan,
akciğerin kıvrılarak söz konusu amfizemli
bölgenin respirasyon ve perfüzyon sistemlerinden
ayrılması veya başka bir
deyişle belli bir bölgenin kesmeden kıvrılarak
iptal edilmesidir.
KOAH BÜLTENİ
7