Interno glasilo zdru?enja za boj proti raku debelega ... - EuropaColon

More documents

Recommendations

Info

10 Rak danke V marsičem poseben Ko beseda nanese na rak debelega črevesa in danke, ju praviloma vedno vidimo omenjena skupaj kot eno bolezen. Dejstvo je, da danka (rektum) in debelo črevo (kolon) pripadata istemu organu, a ko gre za maligno obolenje, torej za tumor oziroma karcinom, se le-ta na danki obnaša drugače kot na debelem črevesu. Ta drugačnost je predvsem posledica anatomskih razlik. Kot pojasnjuje doc. dr. Vaneja Velenik, radioterapevtka onkologinja z Onkološkega inštituta Ljubljana, je danka del črevesa od zadnjika do višine oziroma globine 15 centimetrov. Od tam naprej je rektosigmoidni prehod in nato sigmoidno črevo, ki prehaja v descendenti, prečni in ascendentni kolon. Rak danke se obnaša drugače kot rak na drugih delih črevesa. To je predvsem zato, pojasnjuje sogovornica, ker danka leži v mali medenici, omejena s kostno maso in povrh vsega na zelo težko dostopnem mestu. Piše: Maja Južnič Sotlar Tumorji danke lahko prav zaradi svojih anatomskih značilnosti hitro zajamejo sosednje organe, zato so tudi kirurški posegi na njej zahtevnejši, operacije pa pogosto zaradi omejenega prostora neradikalne, ko tumorja ni mogoče povsem odstraniti. Tumorji na debelem črevesu so v tem pogledu veliko lažje dostopni in jih je posledično lažje operirati. Ravno zato je bila še posebej dobrodošla nova, izpopolnjena in izredno zahtevna kirurška tehnika raka danke, tako imenovana TME, ki je izboljšala lokalni nadzor nad rakom danke s 45-50 odstokov na okoli 90 odstotkov, kar je resnično veliko. »Nekaj časa,« pravi dr. Velenik, »smo se onkologi celo spraševali, če ti bolniki sploh potrebujejo dodatno zdravljenje, saj so bili kirurški rezultati tako dobri, a se je kasneje izkazalo, da ga.« Oba raka, rak danke in rak debelega črevesa, se razlikujeta tudi po diagnostičnih pristopih. Predvsem se močno razlikuje lokalna diagnostika obeh rakov. Pri raku debelega črevesa zadošča CT trebuha, pri raku danke pa le-ta ni metoda izbora, ker je premalo zanesljiva. Vsi bolniki z rakom danke opravijo digitorektalni pregled, endoskopijo in endoluminalni ultrazvok. Če slednji prikaže tumor, ki je več kot T1 N0, kar pomeni, da tumor prebija sluznico, gredo vsi bolniki na magnetno resonanco medenice, ne glede na to, ali so bezgavke pozitivne po EUZ ali ne. Kako dolgo je potrebno čakati na pregled z magnetno resonanco? Diagnostika raka danke se ne izvaja na Onkološkem inštitutu, ampak v drugih bolnišnicah, kamor bolnike napoti bodisi gastroenterolog bodisi kirurg. Če imam prave podatke, je v Sloveniji vsaj devet aparatov za magnetno resonanco in po pravilniku o najdaljših čakalnih dobah je lahko le-ta za onkološke bolnike največ 1 mesec. Na Onkološkem inštitutu imamo samo eno tovrstno aparaturo in nikakor ne bi zmogli pregledati z njo vseh bolnikov, ki to preiskavo potrebujejo. Veliko lahko slišimo o dobrobiti predoperativnega kombiniranega zdravljenja z radiokemoterapijo. V čem je prednost tega zdravljenja? V zadnjih petnajstih letih se je zdravljenje raka danke dobesedno obrnilo na glavo. Nekoč smo bolnike vedno najprej operirali, pooperativno zdravljenje z radiokemoterapijo pa so prejeli bolniki z visokim tveganjem za ponovitev bolezni: če je tumor že preraščal steno, pri bolnikih s pozitivnimi bezgavkami ali pa je bila operacija mikroskopsko neradikalna, torej tkivo ni bilo odstranjeno v zdravo. Leta 2004 je bila objavljena nemška raziskava, ki je povsem spremenila dotedanje smernice. V raziskavi so primerjali predoperativno radiokemoterapijo s pooperativno in ugotovljeno je bilo, da so imeli bolniki vse dobrobiti tega zdravljenja – manjšo toksičnost, boljšo lokalno kontrolo bolezni, lažje prenašanje zdravljenja – le preživetje je bilo enako. Zaenkrat je le ena švedska študija dokazala dobrobit predoperativne radiokemoterapije pri preživetju. Nekaj raziskav je še v teku, vendar uradnih rezultatov še ni. Zakaj raka danke obsevate, raka na debelem črevesu pa ne? Obsevanje in kirurgija sta lokalni zdravljenji, medtem ko je kemoterapija sistemsko zdravljenje. Po operaciji se rak debelega črevesa lokalno običajno ne ponavlja; bolezen se praviloma ponovi s sistemskim razsojem. Ker je tako, lokalno zdravljenje z obsevanjem ne bi imelo pretiranega pomena; pomaga le adjuvantna kemoterapija. Obsevanje po operaciji pride v poštev v paliativnem zdravljenju debelega črevesa in po neradikalnih operacijah, kjer ni bilo mogoče v celoti odstraniti tumorja.
Pri raku danke pa se bolezen običajno ponavlja lokalno. Seveda se lahko ponovi tudi s sistemskim razsojem (v do 40 odstotkih), vendar je možnost lokalne ponovitve bistveno večja kot pri raku debelega črevesa. Odkar je uveljavljena kirurška tehnika TME, se je delež lokalnih ponovitev znižal na 15 odstotkov, z dodatno radiokemoterapijo ali samo z obsevanjem pa je odstotek v dobrih centrih, kamor spada tudi Onkološki inštitut, padel celo na manj kot 10 odstotkov. Res pa je, da vseh bolnikov ne zdravimo s predoperativno radiokemoterapijo. Če se le da na tak način zdravimo vse bolnike, ki imajo lokalno ali področno napredovalo bolezen. Bolnikov, ki imajo bolezen v stadiju 1, ko je tumor omejen na sluznico ali mišično plast, predoperativno ne zdravimo. Ali obstajajo morda tudi izjeme? Seveda so tudi izjeme, in sicer so to bolniki z nizko ležečim karcinomom v sicer zgodnjem stadiju bolezni, pri katerem dodatno zdravljenje ni potrebno, vendar pri bi s samo operacijo zagotovo dobili trajno stomo in tako postali 80-odstotni invalidi. Pri teh bolnikih tumor najprej poskušamo zmanjšati v takšni meri, da je možna ohranitvena operacija z normalno pasažo blata. Včasih s predoperativno radiokemoterapijo zmanjšamo tudi tumorje, ki ležijo na sprednji steni danke, kjer je razdalja do sosednjih organov tako majhna, da kirurg verjetno ne bi mogel tumorja izrezati v zdravo. Vendar so to individualni primeri in vseh bolnikov ne zdravimo tako. Omenili ste ohranitveno operacijo, po kateri stoma ni potrebna. Pri koliko ljudeh v resnici lahko s predoperativno radiokemoterapijo ohranite normalno pot blata? Po podatkih iz literature pri 50 do 75 odstotkih bolnikov, pri katerih je bila predvidena stoma. Ali se v prognostičnem smislu rak danke oziroma rak debelega črevesa kakorkoli razlikujeta? Je kateri od njiju ugodnejši, če se lahko tako izrazimo? Nekoč je imel rak debelega črevesa boljšo prognozo kot rak danke. Z velikim napredkom in izboljšano kakovostjo kirurških tehnik, z multidisciplinarnim pristopom k vsakemu bolniku in z delno centralizacijo te zahtevne kirurgije je vsaj v skandinavskih državah prognoza - in rezultati zdravljenja - raka danke boljša kot za rak debelega črevesa. Žal nimam podatkov o tem, kako je pri nas, saj nimamo podatkov o rezultatih kompletnega zdravljenja raka danke za tiste bolnike, ki se ne zdravijo na Onkološkem inštitutu. Rak danke pogosto metastazira v jetra. Danes je možno bolezen celo ozdraviti z resekcijo metastaz. Na kakšen način to naredite? Na voljo je več možnosti, odločamo pa se za vsakega bolnika in dividualni, na multidisciplinarnem konziliju, kjer je prisoten kirurg, specialist za tovrstne operacije jeter, internist onkolog in radioterapevt onkolog . Odločitev je odvisna od bolnikovega stanja zmogljivosti, pridruženih bolezni, števila in lokalizacij zasevkov bolezni, nenazadnje tudi od bolnikovega pričakovanja. Zaporedje posameznih modalitet zdravljenja (kirurgija, radioterapija, kemoterapija) je odvisno tudi od stadija primarnega tumorja in njegove operabilnosti (vkolikor gre za primarno metastatsko bolezen). Zavedati se moramo, da je metastatska jetrna bolezen lahko ozdravljiva bolezen in ji zato vedno pristopamo individualno in multidisciplinarno. Koliko odstotkov bolnikov z jetrnimi metastazami pride v poštev za operativno odstranitev zasevkov? Vsak bolnik, ki ima operabilen rak danke in operabilne jetrne metastaze, je kandidat za tovrstno operacijo. Če je v jetrih veliko metastaz, najprej uvedemo sistemsko zdravljenje. Ko vidimo, kakšen je bolnikov odgovor na zdravljenje, pa se odločamo naprej bodisi za radikalno bodisi za paliativno zdravljenje. V praksi je bolnikov, ki so kandidati za zdravljenje metastatske jetrne bolezni, malo, glavni razlog pa je v tem, ker večino bolnikov dobimo z že zelo razsejano boleznijo. Lansko leto ste izdali nove smernice za obravnavo raka debelega črevesa in danke. Kaj novega je v njih? Na področju raka danke smo zelo dodelali pomen diagnostike. Preiskava z magnetno resonanco je merodajna za kombinirano zdravljenje in ta preiskava mora biti dostopna vsem bolnikom, ki jo potrebujejo. Opredelili smo tudi, da mora biti preiskava opravljena pred obravnavo bolnikov na Onkološkem inštitutu. Pogosto se dogaja, da na Onkološki inštitut prihajajo bolniki brez opravljene magnetne resonance, kar ni prav, saj na inštitutu zgolj z enim aparatom ne zmoremo narediti preiskave vsem našim bolnikom. Novosti so tudi na področju zdravljenja. Tu smo poudarili pomen predoperativnega zdravljenja in opredelili podskupine bolnikov, ki tega zdravljenja ne potrebujejo, in tiste podskupine bolnikov, ki jim to zdravljenje nudimo v le določenih primerih. Torej, opredeljeno imamo tako zdravljenje po posameznih stadijih kot tudi izjeme. Pri radioterapiji smo dodelali in spremenili tudi sledenje bolnikov. To je še vedno enako pogosto kot doslej, a z manj preiskavami. Po petih letih naj bi sledenje onkoloških bolnikov prevzel osebni zdravnik, vendar vemo, da se pri raku danke bolezen ponavlja tudi kasneje, po več kot petih letih. Ravno zaradi tega zamika do ponovitve bolezni, ki je daljši, priporočamo sledenje bolnikov do deset let. Lokalnih ponovitev pri raku danke je ob optimalnih pogojih manj kot deset odstotkov, kar je tudi standard. Problem pri raku danke je sistemska ponovitev, do katere pride pri 30-40 odstotkih bolnikov. Tega še ne znamo preprečiti. Nobena od raziskav, ki potekajo v tej smeri, ni usmerjena v boljšo lokalno kontrolo bolezni, ker je ta že zdaj optimalna. Nek nizek odstotek bolezni se bo vedno lahko ponovil, ne glede na vsa naprezanja v kirurgiji in obsevanju, tega se ne da preprečiti. A muči nas omenjenih 40 odstotkov sistemskih ponovitev. Prav zato poskušamo v predoperativno zdravljenje uvajati agresivnejše kemeterapevtike in tarčna zdravila, ker želimo doseči večji delež dobrih odgovorov na zdravljenje. Ti bolniki imajo po izsledkih dosedanjih raziskav boljšo prognozo. 11
Page 1 and 2: Interno glasilo združenja za boj p
Page 3 and 4: NOVICE Foto: Grega Žunič Foto: Gr
Page 5 and 6: Kirurška odstranitev tumorja danke
Page 7 and 8: strani mezorektuma tik ob mezorekta
Page 9: olniki z rakom debelega črevesa in
Page 13 and 14: me poslala še na mamografijo. Ta j
Page 15 and 16: la, da bo to spremenila. V trenutku

Interno glasilo zdru?enja za boj proti raku debelega ... - EuropaColon

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?