様式第１４ 委託業務実績報告書 日 付 支出負担行為担当官 文部科学省 ...

様 式 第 14
委 託 業 務 実 績 報 告 書
日
付
支 出 負 担 行 為 担 当 官
文 部 科 学 省 ○○○○○ 長
殿
( 受 託 者 ) 住 所
名 称 及 び
代 表 者 名
印
平 成 年 月 日 付
平 成 ○○ 年 度 ○○○○ 委 託 事 業 「( 委 託 業 務 題 目 )」
上 記 委 託 業 務 について、 委 託 契 約 書 第 15 条 の 規 定 に 基 づき 下 記 の 書 類 を 添 えて 報 告 します。
記
1. 業 務 結 果 説 明 書 ( 別 紙 イ)
2. 業 務 収 支 決 算 書 ( 別 紙 ロ)
3.その 他 、 業 務 にかかる 変 更 内 容 の 説 明 ( 要 領 第 9 第 5 項 関 係 )( 別 紙 ハ)
4. 取 得 資 産 一 覧 表 ( 別 紙 二 )
5. 試 作 品 一 覧 表 ( 別 紙 ホ)
( 注 ) 上 記 3.~5.については、 該 当 しない 場 合 は 削 除 すること。

別 紙 イ
業 務 結 果 説 明 書
1. 業 務 の 実 績
(1) 業 務 の 実 施 日 程
業 務 項 目
実 施 日 程
4 月 5 月 6 月 7 月 8 月 9 月 10 月 11 月 12 月 1 月 2 月 3 月
(2) 業 務 の 実 績 の 説 明

別 紙 ロ
業 務 収 支 決 算 書
決 算 表
【( 受 託 者 ( 委 託 先 ))・ 再 委 託 先 別 】
( 受 託 者 ( 委 託 先 )):○○○○ ( 単 位 : 円 )
区
分
費 目 種 別 契 約 額 ( 円 ) 決 算 額 ( 円 )
設 備 備 品 費
試 作 品 費
人 件 費
業 務 担 当 職 員
委 託 費 の
充 当 額 ( 円 )
備 考
支
出
収
業 務 実 施 費
一 般 管 理 費 ( 又
は 間 接 経 費 )
合 計
委 託 費 の 額
自 己 充 当 額
補 助 者
社 会 保 険 料 等 事
業 主 負 担 分
消 耗 品 費
国 内 旅 費
外 国 旅 費
雑 役 務 費
消 費 税 相 当 額
その 他
入
合 計
再 委 託 先 :□□□□ ( 単 位 : 円 )
区
分
支
費 目 種 別 契 約 額 ( 円 ) 決 算 額 ( 円 )
設 備 備 品 費
試 作 品 費
委 託 費 の
充 当 額 ( 円 )
備 考
出
人 件 費
業 務 実 施 費
業 務 担 当 職 員
補 助 者
社 会 保 険 料 等 事
業 主 負 担 分
消 耗 品 費

国 内 旅 費
外 国 旅 費
雑 役 務 費
消 費 税 相 当 額
一 般 管 理 費 ( 又
は 間 接 経 費 )
合 計
収
委 託 費 の 額
自 己 充 当 額
入
区
分
その 他
合 計
再 委 託 先 :△△△△ ( 単 位 : 円 )
費 目 種 別 契 約 額 ( 円 ) 決 算 額 ( 円 )
設 備 備 品 費
試 作 品 費
人 件 費
業 務 担 当 職 員
補 助 者
委 託 費 の
充 当 額 ( 円 )
備 考
支
出
収
入
業 務 実 施 費
一 般 管 理 費 ( 又
は 間 接 経 費 )
合 計
委 託 費 の 額
自 己 充 当 額
その 他
合 計
社 会 保 険 料 等 事
業 主 負 担 分
消 耗 品 費
国 内 旅 費
外 国 旅 費
雑 役 務 費
消 費 税 相 当 額
( 注 ) 委 託 業 務 の 実 施 に 際 し、 収 入 を 得 た 場 合 や 取 引 相 手 先 からの 納 入 遅 延 金 が 発 生 した 場 合 には、
収 入 の 欄 におけるその 他 に 計 上 すること。
※ 委 託 費 の 充 当 額 の 算 定 にあたり、「 消 費 税 相 当 額 」 及 び「 一 般 管 理 費 」については、 他 の 費 目 ・
種 別 の 委 託 費 の 充 当 額 を 基 に 算 定 すること。

別 紙 ハ
その 他 、 業 務 にかかる 変 更 内 容 の 説 明
(1) 業 務 計 画 書 の「Ⅲ. 委 託 費 の 経 費 の 区 分 」に 関 する 変 更 で、 委 託 契 約 書 第 10 条 第 1 項
第 2 号 の 流 用 制 限 の 範 囲 内 における 種 別 の 新 設
( 該 当 : 有 ・ 無 )
【「 有 」の 場 合 、 以 下 について 記 載 する。】
1 新 設 した 種 別 名
費 目 : 種 別 :
2 新 設 を 必 要 とした 理 由
理 由 :( 新 設 した 種 別 毎 に 具 体 的 に 説 明 すること。)
(2) 経 費 等 内 訳 書 の 設 備 備 品 費 及 び 試 作 品 費 の 変 更
( 該 当 : 有 ・ 無 )
【「 有 」の 場 合 、 以 下 について 記 載 する。】
1 変 更 した 内 容 ( 変 更 が 無 かった 物 品 は 記 載 しない。)
( 変 更 前 )
品 名 仕 様 数 量 単 価 金 額
( 設 備 備 品 )
( 試 作 品 )
( 変 更 後 )
品 名 仕 様 数 量 単 価 金 額
( 設 備 備 品 )
( 試 作 品 )
2 変 更 を 必 要 とした 理 由
理 由 :( 物 品 毎 に 具 体 的 に 必 要 性 を 説 明 すること。)
(3) 経 費 等 内 訳 書 の 業 務 参 加 者 リスト 及 び 業 務 協 力 者 リストの 変 更
( 該 当 : 有 ・ 無 )
【「 有 」の 場 合 、 以 下 について 記 載 する。】
1 変 更 した 内 容
別 紙 のとおり
【 契 約 時 に 提 出 した 業 務 参 加 者 リスト 及 び 業 務 協 力 者 リストに 変 更 内 容 を 反 映 させたも
のを 添 付 する。】
2 変 更 を 必 要 とした 理 由
理 由 :( 簡 潔 に 記 載 する。 例 : 人 事 異 動 のため。)
( 注 ) 本 紙 3.(1) 及 び(2)に 記 載 する 変 更 は、 要 領 第 9 第 5 項 第 1 号 及 び 第 2 号 に 掲 げる 軽 微 な 変
更 を 対 象 としている。このため、 委 託 業 務 の 内 容 の 変 更 や 経 費 の 流 用 制 限 を 超 えての 増 減 など、
あらかじめ 変 更 承 認 申 請 等 必 要 な 手 続 きを 免 除 または 代 替 するものではないので 注 意 すること。

別 紙 ニ
取 得 資 産 一 覧 表
費 目 品 名 仕 様 数 量 単 価
製 造 又 は
取 得 価 格
機 関 名 ( 購 入 機 関 )
取 得 年 月 日
保 管 場 所
( 住 所 )
備 考
( 作 成 要 領 )
1. 取 得 資 産 の 計 上 について
製 造 又 は 取 得 した 単 位 毎 に 計 上 する。ただし、 設 備 備 品 に 組 み 入 れられたものであっ
ても、 単 体 でも 使 用 できる 備 品 については、 一 品 毎 に 内 訳 として 計 上 する。
2. 製 造 又 は 取 得 価 格 について
据 付 費 及 び 付 帯 経 費 は 除 く。

別 紙 ホ
完 成 品 名 及 び
構 成 品 名
仕 様 数 量 単 価
試 作 品 一 覧 表
製 造 又 は
取 得 価 格
取 得 年 月 日
機 関 名 ( 購 入 機 関 )
保 管 場 所
( 住 所 )
備 考
( 作 成 要 領 )
1. 試 作 品 の 計 上 について
複 数 の 部 品 により 一 の 資 産 を 構 成 する 場 合 には、 完 成 品 単 位 で 記 載 し、その 構 成 内 訳 を
製 造 又 は 取 得 した 単 位 毎 に 計 上 する。
2. 製 造 又 は 取 得 価 格 について
据 付 費 及 び 付 帯 経 費 は 除 く。