WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA Numer ... - Getin Bank

WNIOSEK O WYPŁATĘ ODSZKODOWANIA
Numer szkody: ...................................................... Numer polisy .....................................................................
(wypełnia ubezpieczyciel)
I. Data zdarzenia: - - .........................................., ......................................................................................
(godzina)
(miejscowość, adres)
II. Dane Ubezpieczonego:
Imię i nazwisko:...........................................................................................................................................................................................
Numer rachunku: ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Numer PESEL:……………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adres zameldowania: ............................., ..................................................................................................................
(miejscowość)
( ulica, nr domu/lokalu)
Adres korespondencyjny (jeżeli jest inny niż adres zameldowania): ..................................., ...............................................
(miejscowość)
( ulica, nr domu/lokalu)
Telefon kontaktowy: .....................................................................................................................................................................................
III. Dane ubezpieczającego: Getin Noble Bank SA.
IV. Informacje dotyczące zdarzenia: .........................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................
Utrata gotówki pobranej z bankomatu
Przyczyna szkody*:
RABUNEK
Utrata gotówki w sytuacji gdy sprawca
wskutek użycia wobec Ubezpieczonego
przemocy lub groźby jej użycia
doprowadził do dokonania transakcji
Kartą Ubezpieczonego z użyciem PIN
Nieuprawnione użycie
karty
Przyczyna szkody*:
RABUNEK
KRADZIEŻ
ZAGUBIENIE
TRANSAKCJA KARTĄ
SKOPIOWANĄ (SKIMMING)
TRANSAKCJA DOKONANA
BEZ FIZYCZNEGO UŻYCIA
KARTY
Utrata zakupów dokonanych
przy użyciu karty
Przyczyna szkody*:
RABUNEK
KRADZIEŻ Z WŁAMANIEM
Tańsze zakupy
Okoliczności powstania szkody (stwierdzone lub domniemane): ................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
V. Wysokość szkody: ...............................................................................................................................................................................
VI. O szkodzie powiadomiono:
Policję w -..............................................................................................................................................................................
Inne - ....................................................................................................................................................................................
VII. Do zawiadomienia załączam (oryginały lub potwierdzone za zgodność z oryginałem przez Ubezpieczającego kopie):
Utrata gotówki pobranej z bankomatu:
pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję w terminie 24 godzin od chwili wystąpienia lub
w przeciągu 24 godzin od chwili, w której Ubezpieczony dowiedział się o wystąpieniu zdarzenia ubezpieczeniowego,
Wyciąg z Rachunku kredytowego na dzień wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego z wyszczególnieniem Transakcji
polegających na pobieraniu Gotówki z bankomatu dokonanych w tym dniu wraz ze wskazaniem lokalizacji bankomatu i godziny ich
dokonania w przypadku szkody w innej walucie - z wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia
Transakcji przez Bank zgodnie z Regulaminem karty,
dokumenty, które zgodnie z zasadami przyjętymi przez Ubezpieczającego stanowią dowód dokonania Zastrzeżenia Karty ze
wskazaniem daty i godziny jej dokonania – w zakresie utraty Karty przez Ubezpieczonego wskutek Rabunku.
Nieuprawnione użycie karty
Wyciąg z Rachunku na dzień wystąpienia Zdarzenia ubezpieczeniowego z wyszczególnieniem nieuprawnionych Transakcji
dokonanych przy użyciu Karty w tym dniu wraz ze wskazaniem godziny ich dokonania,
dokumenty, które zgodnie z zasadami przyjętymi przez Ubezpieczającego stanowią dowód dokonania Zastrzeżenia Karty ze
wskazaniem daty i godziny jej dokonania.
pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję w terminie 24 godzin od chwili wystąpienia lub
w przeciągu 24 godzin od chwili, w której Ubezpieczony dowiedział się o wystąpieniu zdarzenia ubezpieczeniowego- w przypadku
nieuprawnionego użycia Karty jej wskutek w wyniku Kradzieży lub Rabunku.
pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję w terminie 24 godzin od chwili wystąpienia lub
w przeciągu 24 godzin od chwili, w której Ubezpieczony dowiedział się o wystąpieniu zdarzenia ubezpieczeniowego- w przypadku
transakcji kartą skopiowaną (skimming), lub transakcji dokonaną z użyciem danych z karty
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu ul. Powstańców Śląskich 2-4, 53-333 Wrocław,
Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276,
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
Aneks nr 2 do Umowy grupowego ubezpieczenia do Kart płatniczych Getin Noble Banku SA
z dnia 10.08.2011r.
Strona 1 z 3

Utrata zakupów dokonanych przy użyciu karty
pisemne potwierdzenie zgłoszenia zajścia zdarzenia ubezpieczeniowego na Policję w terminie 48 godzin od chwili wystąpienia lub
w przeciągu 48 godzin od chwili, w której Ubezpieczony dowiedział się o wystąpieniu zdarzenia ubezpieczeniowego,
Wyciąg z Rachunku kredytowego na dzień wystąpienia zdarzenia ubezpieczeniowego z wyszczególnieniem Transakcji
polegających na zakupie towarów dokonanych w tym dniu przy użyciu Karty; w przypadku szkody w innej walucie - z
wyszczególnieniem przeliczenia Transakcji na PLN wg kursu rozliczenia Transakcji przez Bank zgodnie z Regulaminem karty,
dowodu zapłaty za utracone przedmioty Kartą (faktura, paragon lub rachunek),
Tańsze zakupy
Wyciąg z Rachunku kredytowego z wyszczególnieniem Transakcji dokonanych przy użyciu Karty na 30 dni przed datą powzięcia
wiadomości o towarze w niższej cenie,
dowodu zapłaty za przedmiot Kartą (faktura, paragon lub rachunek),
udokumentowanie różnicy w cenie towaru, m.in. w prasie, katalogu, reklamie sklepowej. W informacji tej musi być wymieniony
punkt sprzedaży, towar (włączając określenie modelu) oraz cena sprzedaży.
inne dokumenty:
......................................................................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................
VIII. Przyznane odszkodowanie proszę przelać na konto: .....................................................................................................................
IX. Oświadczenia:
1. Oświadczam, że informacje zamieszczone w niniejszym druku podałam/em zgodnie z prawdą i moją najlepszą wiedzą. Potwierdzam,
że zostałam/em poinformowana/ny, iż w przypadku niewłaściwego / niepełnego wypełnienia druku, może wystąpić konieczność
uzupełnienia informacji w nim zawartych.
2. Oświadczam, że z tytułu zaistniałej szkody nie otrzymałam/em odszkodowania z innego zakładu ubezpieczeń i nie ubiegam się o
odszkodowanie w innym zakładzie lub innej jednostce TU Europa S.A..
3. Zobowiązuję się do zwrotu otrzymanego odszkodowania, w terminie 7 dni od daty wezwania przez TU Europa S.A., jeżeli zostaną
ujawnione inne okoliczności niż przyjęto za podstawę do ustalenia stanu faktycznego i wypłaty odszkodowania.
4. Klauzula dla osób fizycznych: Niniejszym wyrażam zgodę, na podstawie art. 23 ust. 1 pkt 1 i 2 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o
ochronie danych osobowych (tj. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź. zm.), na przetwarzanie przez Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu moich danych osobowych w każdy sposób konieczny do rozpatrzenia roszczenia i jego
realizacji na warunkach określonych w Warunkach Ubezpieczenia na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia do kart
płatniczych Getin Noble Banku SA
5. Oświadczam, iż zostałam/em poinformowana/ny o tym, że:
1) administratorem danych jest Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu,
2) odbiorcą danych, znanym administratorowi danych na dzień udzielania informacji, jest Ubezpieczający,
3) moje dane osobowe przetwarzane będą w związku z rozpatrzeniem roszczenia i jego realizacją na warunkach określonych
w Warunkach Ubezpieczenia na podstawie Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku
SA
4) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych osobowych i ich poprawiania,
5) podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do rozpatrzenia przez Towarzystwo Ubezpieczeń
Europa S.A. roszczenia na warunkach określonych w Warunkach Ubezpieczenia na podstawie Umowy grupowego
ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku SA
6. Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem.
Miejscowość......................................................................., Data - - ,
Podpis osoby składającej niniejszy wniosek .....................................................................................
Miejscowość......................................................................., Data - - ,
Podpis i pieczęć osoby przyjmującej zawiadomienie ........................................................................
*) właściwe zaznaczyć; W przypadku braku informacji, wpisać „NIE WIEM”
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu ul. Powstańców Śląskich 2-4, 53-333 Wrocław,
Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276,
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
Umowa grupowego ubezpieczenia do Kart płatniczych Getin Noble Banku SA
z dnia 10.08.2011r.
Strona 2 z 3

WYKAZ JEDNOSTEK ORGANIZACYJNYCH DEPARTAMENTU OBSŁUGI PRODUKTÓW TU Europa S.A.
UPOWAŻNIONYCH DO OBSŁUGI KLIENTÓW ZGŁASZAJĄCYCH SZKODY UBEZPIECZENIOWE.
Lp. Nazwa jednostki Adres Telefony/fax
1 Biuro Regionalne we Wrocławiu
53-333 Wrocław
ul. Powstańców Śląskich 2-4
2 Biuro Regionalne w Katowicach 40-085 Katowice, ul. Mickiewicza 29
3 Biuro Regionalne w Krakowie 31-503 Kraków, ul. Lubicz 25
4 Biuro Regionalne w Łodzi 90-319 Łódź, ul. Wigury 21
5 Biuro Regionalne w Warszawie 02-001 Warszawa, Al. Jerozolimskie 81
6 Biuro Regionalne w Białymstoku 15-281 Białystok, ul. Legionowa 3/3
7 Biuro Regionalne w Gdańsku 80-890 Gdańsk, ul. Heweliusza 11
8 Biuro Regionalne w Szczecinie 71-410 Szczecin , ul. Niedziałkowskiego 24
9 Biuro Regionalne w Poznaniu 61-371 Poznań, ul. Romana Maya 1
Tel (71) 33-41-857 do 860,
33-41-862 do 866
33-41-774
609-678-746, 609-678-925
609-679-260, 697-972-634
Tel/fax (32) 25-36-849
609-678-725, 785-802-570
Tel/fax (12) 61-97-824
609-678-724
Tel/fax (42) 637-05-01
609-678-726, 785-805-676
Tel (22) 695-01-40, 695-01-39
Fax (22) 695-01-35
609-678-723
Tel/fax (85) 73-24-597
609-678-722
Tel/fax (58) 34-62-142, 32-17-182
609-678-727, 785-802-568
Tel/fax (91) 48-10-240
609-678-728
Tel (61) 62-47-460 fax (61) 62-47-461
785-803-502
Biura Regionalne przyjmują zgłoszenia pn-pt , w godz. 8.00-16.00.
Towarzystwo Ubezpieczeń Europa S.A. z siedzibą we Wrocławiu ul. Powstańców Śląskich 2-4, 53-333 Wrocław,
Sąd Rejonowy dla Wrocławia Fabryczna we Wrocławiu, KRS 0000002736, NIP 895 10 07 276,
Kapitał zakładowy zarejestrowany i opłacony 37 800 000 zł
Umowa grupowego ubezpieczenia do Kart płatniczych Getin Noble Banku SA
z dnia 10.08.2011r.
Strona 3 z 3