Wniosek o wydanie karty kredytowej MasterCard [pdf ... - Getin Bank

Wniosek o wydanie karty kredytowej MasterCard 

Składam wniosek o wydanie następującej karty kredytowej 

MasterCard Standard 

MasterCard World 

Proszę o wystawianie wyciągów każdego 

5 10 15 20 25 

ostatniego dnia miesiąca 

Proszę o przyznanie limitu 

kredytowego w wysokości 

zł 

Jeśli nie mogę uzyskać limitu 

w tej wysokości, zgadzam się 

na wyznaczenie limitu przez Bank 

TAK NIE 

Wybieram następującą formę przekazania wyciągów 

wysyłany pocztą na wspólny adres do doręczeń wyciągów 

wysyłany pocztą elektroniczną na następujący adres e-mail 

Wnioskodawca 

imię 

nazwisko 

PESEL 

dane do umieszczenia na karcie (maksymalnie 20 znaków łącznie z odstępami) 

Dzienny limit transakcji 

gotówkowych (domyślnie 5000 zł) 

zł 


bezgotówkowych (domyślnie 1000 zł) 

zł 

Wzór podpisu jaki zostanie złożony na karcie 

Karta zostanie przesłana na adres podany na karcie informacyjnej kredytobiorcy 

Współwnioskodawca (współmałżonek) 

imię 

nazwisko 

PESEL 

Wydanie karty kredytowej dla współwnioskodawcy 

TAK NIE 

dane do umieszczenia na karcie (maksymalnie 20 znaków łącznie z odstępami) 


gotówkowych (domyślnie 5000 zł) 

zł 


bezgotówkowych (domyślnie 1000 zł) 

zł 

Wzór podpisu jaki zostanie złożony na karcie 

Karta zostanie przesłana na adres podany na karcie informacyjnej kredytobiorcy 

Wspólny adres korespondencyjny do doręczeń wyciągów (jeśli wybrano taką opcję) oraz innych informacji dotyczących umowy o kartę kredytową 

ulica 

numer domu 

numer mieszkania 

kod pocztowy 

- 

miejscowość 

Getin Noble Bank Spółka Akcyjna z siedzibą przy ulicy Domaniewskiej 39, 02-672 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem 0000304735 przez Sąd Rejonowy dla m.st. 

Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS, NIP 1080004850, REGON 141334039, wysokość kapitału zakładowego wynosi 2.650.143.319,00 złotych (wpłacony w całości). Opłata jak za połączenie lokalne wg taryfy operatora. 

1

Wyrażenie zgód w punktach 1, 2 i 3 poniżej jest niezbędne do dokonania przez Bank oceny zdolności kredytowej Wnioskodawcy i wykonania czynności 

bankowych określonych Umową o kartę kredytową Getin Banku, co warunkuje rozpatrzenie niniejszego wniosku o wydanie karty kredytowej. 

1. Na podstawie art. 24 ust. 1, art. 22 ust. 3 pkt 2 i art. 64 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie danych gospodarczych 

(Dz. U. z 2010 r. nr 81, poz. 530), zwanej dalej „u.i.g.”, upoważniam nie upoważniam Getin Noble Bank S.A. z siedzibą w Warszawie do: 

a) wystąpienia przez Getin Noble Bank S.A. do biur informacji gospodarczej, o których mowa w u.i.g., z wnioskiem o udostępnienie informacji gospodarczych 

dotyczących moich zobowiązań oraz dotyczących posłużenia się podrobionym lub cudzym dokumentem, w zakresie określonym 

w art. 2 ust. 1 u.i.g.; 

b) wystąpienia przez Biuro Informacji Kredytowej SA z siedzibą w Warszawie przy ul. Postępu 17a („BIK SA”) na wniosek Getin Noble Bank S.A. do biur 

informacji gospodarczej o ujawnienie informacji gospodarczych dotyczących moich zobowiązań oraz dotyczących posłużenia się podrobionym lub 

cudzym dokumentem, na podstawie art. 22 ust. 3 pkt 2 u.i.g. 

2. Upoważniam Nie upoważniam Bank do zasięgania w innych bankach i instytucjach informacji dotyczącej mojej sytuacji prawnej, finansowej 

i majątkowej oraz weryfikacji danych w miejscu zatrudnienia i zamieszkania przez pracowników Banku bądź podmioty upoważnione przez Bank. 

3. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na gromadzenie, przetwarzanie i udostępnianie przez BIK SA przekazanych przez Bank, a dotyczących 

mnie informacji oraz zapytań banków, stanowiących tajemnicę bankową, powstałych w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku skutkującego 

podjęciem przez Bank czynności bankowych, przez okres nie dłuższy niż 2 lata od dnia otrzymania przez BIK SA takiej informacji lub zapytania oraz na 

przetwarzanie i udostępnianie przez BIK SA przekazanych przez Bank, a dotyczących mnie informacji, stanowiących tajemnicę bankową, przez okres 

nie dłuższy niż 5 lat od dnia wygaśnięcia mojego zobowiązania, wynikającego z umowy zawartej z Bankiem - w zakresie przewidzianym przepisami 

Prawa Bankowego oraz innych ustaw. 

4. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody, aby pod wskazane w danych kontaktowych numery telefonów/e-mail wysyłane były krótkie informacje 

tekstowe lub głosowe dotyczące przypomnienia, monitu lub wezwania do zapłaty zobowiązania kredytowego. 

5. Wyrażam zgodę na przeniesienie wierzytelności wynikającej z umowy o kartę kredytową na osoby trzecie w trybie określonym w art. 509 kodeksu 

cywilnego. 

6. Przyjmuję do wiadomości i potwierdzam, że zostałem(am) poinformowany(a), iż Bank przekazuje, w przypadkach określonych w ustawie Prawo Bankowe 

(art. 6a, ust. 1 oraz art. 105, ust. 4, 4a, 4b, 4d, Dz. U. z 2004 r., nr 96, poz. 959) oraz ustawie o udostępnianiu informacji gospodarczych i wymianie 

danych gospodarczych, dane osobowe klientów do: 

a) BIK SA oraz, za pośrednictwem BIK SA, do instytucji finansowych będących podmiotami zależnymi od banków, w związku ze zobowiązaniami powstałymi 

z tytułu Umowy. Dane te będą przechowywane przez BIK 5 lat od dnia wygaśnięcia zobowiązania w przypadku, kiedy zwłoka w spłacie 

zobowiązania wyniesie powyżej 60 dni; 

b) do Systemu Międzybankowej Informacji Gospodarczej - Bankowy Rejestr prowadzonego przez Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie, 

ul. Smolna 10 A. Dane te będą przechowywane w Bankowym Rejestrze 2 lata od dnia wygaśnięcia zobowiązania; 

c) do biur informacji gospodarczej; 

d) podmiotom, którym Bank zleca windykowanie należności Banku. 

Podpis wnioskodawcy 

Podpis współwnioskodawcy (współmałżonek) 

Miejscowość i data 


Potwierdzam zgodność danych z okazanymi dokumentami tożsamości oraz potwierdzam autentyczność złożonych podpisów 

Pracownik placówki bankowej/franczyzowej lub APS 

Kod agenta 


Kod oferty promocyjnej 


Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS, NIP 1080004850, REGON 141334039, wysokość kapitału zakładowego wynosi 2.650.143.319,00 złotych (wpłacony w całości). Opłata jak za połączenie lokalne wg taryfy operatora. 2

Wniosek o wydanie karty kredytowej MasterCard – karta informacyjna kredytobiorcy 

imię 

nazwisko 

PESEL 

data urodzenia 

- - 

miejsce urodzenia 

nazwisko rodowe matki 

dokument tożsamości 

seria i numer dokumentu 

wystawca dokumentu 

obywatelstwo 

Adres zameldowania 

ulica 

numer domu 


kod pocztowy 

- 

miejscowość 

Adres korespondencyjny 

ulica 

numer domu 


kod pocztowy 

- 

miejscowość 

Kontakt 

telefon domowy 

telefon służbowy 

telefon komórkowy 

adres e-mail 

Stan cywilny 

żonaty/zamężna 

w separacji 

panna/kawaler 

rozwiedziony/rozwiedziona 

wdowiec/wdowa 

wolny związek 

Jestem objęty rozdzielnością majątkową 

TAK NIE 

Wykształcenie 

podstawowe 

średnie 

zasadnicze zawodowe 

wyższe 

Liczba dzieci na utrzymaniu Liczba dorosłych na utrzymaniu 

Typ lokalu mieszkalnego 

mieszkanie 

Status własności lokalu 

czynszowy 

własność 

własność 

(spłacam kredyt hipoteczny) 

przy rodzinie 

Pod tym adresem mieszkam od 

lat 

miesięcy 

dom 

służbowy 

spółdzielczy lokatorski 

spółdzielczy własnościowy 

wynajmowany 


Warszawy, XIII Wydział Gospodarczy KRS, NIP 1080004850, REGON 141334039, wysokość kapitału zakładowego wynosi 2.650.143.319,00 złotych (wpłacony w całości). Opłata jak za połączenie lokalne wg taryfy operatora. 

3

Mam konto osobiste w banku 

i posiadam je od 

lat 

miesięcy 

Moje miesięczne zobowiązania z tytułu spłaty kredytów i pożyczek to 

Aktualnie posiadam przyznane limity kredytowe na kwotę 

Jestem zatrudniony 

na umowę o pracę jako 

dyrektor/manager 

kierownik średniego szczebla 

finansista/bankowiec/ 

ekonomista 

nauczyciel 

handlowiec/agent/ 

przedstawiciel 

inżynier/specjalista 

urzędnik państwowy/ 

pracownik biurowy 

sprzedawca/kasjer/ 

pracownik usług 

personel medyczny 

służby mundurowe 

pracownik ochrony 

pracownik fizyczny 

pracownik umysłowy 

inny zawód (jaki) 

Kwota stałych miesięcznych zobowiązań (innych niż spłata kredytów 

i pożyczek) to 

wykonuję wolny zawód 

jestem emerytem 

jestem rencistą 

prowadzę gospodarstwo rolne 

Posiadam samochód marki 

Status własności samochodu 

własny/współmałżonka 

własny/współmałżonka 

(spłacam kredyt samochodowy) 

rok produkcji 

służbowy 

w leasingu 

prowadzę działalność gospodarczą 

mam inną formę zatrudnienia (jaką) 

nie pracuję 

Mój dochód miesięczny netto to 

zł 

Nazwa zakładu pracy 

Adres zakładu pracy 

ulica 

numer domu 


kod pocztowy 

- 

miejscowość 

telefon do zakładu pracy 

Pracuję w tym zakładzie od 

lat 

miesięcy 

1. Getin Noble Bank S.A. z siedzibą w Warszawie (02-672) przy ul. Domaniewskiej 39 (Bank), na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 

1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926, z późn. zm.) informuje, iż jest administratorem podanych przez 

Panią/Pana danych osobowych. Dane te będą przetwarzane przez Bank w celu podjęcia przez Bank niezbędnych działań związanych z zawarciem 

i wykonaniem umowy, w związku z którą zostały przekazane, a także w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług Banku. Dane 

osobowe mogą być przekazane przez Bank wyłącznie podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa, w tym podmiotom wskazanym w art. 105 

ustawy z 29 sierpnia 1997 r. – Prawo bankowe (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r., nr 72, poz. 665, z późn. zm.), a w szczególności do banków, Biura Informacji 

Kredytowej SA, Systemu Bankowy Rejestr prowadzonego przez Związek Banków Polskich z siedzibą w Warszawie oraz innych instytucji ustawowo 

upoważnionych do udzielania kredytów w przypadkach, zakresie i celu określonych w ustawie Prawo bankowe oraz podmiotom wskazanym przez 

Panią/Pana przy zawieraniu umowy. Bank informuje o przysługującym Pani/Panu na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych prawie 

dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie przez Panią/Pana danych jest dobrowolne, jednakże ich podanie warunkuje wykonywanie 

czynności bankowych. 

2. Getin Noble Bank S.A. informuje, że kategorią odbiorców danych, znaną administratorowi danych na dzień udzielania informacji, o której mowa 

w pkt 1 powyżej, są podmioty współpracujące z Bankiem w zakresie wydawania i obsługi kart płatniczych. 

3. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na przekazanie moich danych osobowych jednostkom z grupy kapitałowej (w rozumieniu przepisów 

ustawy o ofercie publicznej i warunkach wprowadzania instrumentów finansowych do zorganizowanego systemu obrotu oraz o spółkach publicznych), 

do której należy Getin Noble Bank S.A. oraz towarzystwom ubezpieczeniowym, z którymi Getin Noble Bank S.A. ma zawarte umowy ubezpieczenia 

grupowego klientów Banku, w celu przetwarzania ich przez te jednostki dla potrzeb marketingowych. Aktualne wykazy: jednostek z grupy 

kapitałowej, do której należy Getin Noble Bank S.A. oraz towarzystw ubezpieczeniowych, z którymi Getin Noble Bank S.A. ma zawarte umowy 

ubezpieczenia grupowego klientów Banku, dostępne są w Placówkach Banku i na stronie internetowej Banku. 

4. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na otrzymywanie od Getin Noble Bank S.A. oraz jednostek z grupy kapitałowej (w rozumieniu przepisów 


do której należy Bank za pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych w rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 

18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r., nr 144, poz. 1204, z późn. zm.). Do korespondencji powyżej wskazuję m.in. 

następujący adres e-mail: 

Aktualny wykaz jednostek z grupy kapitałowej, do której należy Getin Noble Bank S.A. dostępny jest w Placówkach Banku i na stronie internetowej 

Banku. 



5. Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody na otrzymywanie od Getin Noble Bank S.A. oraz jednostek z grupy kapitałowej (w rozumieniu przepisów 


do której należy Bank drogą wiadomości smsowych informacji handlowych w rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu 

usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r., nr 144, poz. 1204, z późn. zm.). Do korespondencji powyżej wskazuję należący do mnie następujący 

numer telefonu komórkowego: 

- - 

Aktualny wykaz jednostek z grupy kapitałowej, do której należy Getin Noble Bank S.A. dostępny jest w Placówkach Banku i na stronie internetowej 

Banku. 

6. Niniejszym oświadczam, iż w związku ze złożeniem przeze mnie wniosku o wydanie przez Getin Noble Bank S.A. karty o której mowa w niniejszym 

wniosku, przystępuję nie przystępuję do ubezpieczenia w ramach „Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Bank S.A.” 

(zwana dalej: Umową) zawartej w dniu 10 sierpnia 2011 roku pomiędzy Towarzystwem Ubezpieczeń EUROPA SA a Getin Noble Bank S.A., z wariantem 

obejmującym: 

a) ubezpieczenie na wypadek nieuprawnionego użycia karty; 

b) ubezpieczenie na wypadek utraty gotówki wypłaconej z bankomatu; 

c) ubezpieczenie zakupów dokonanych przy użyciu karty; 

d) ubezpieczenie tańsze zakupy (gwarancja niższej ceny); 

e) assistance medyczny na terytorium RP (ubezpieczenie dotyczy wyłącznie kart kredytowych MasterCard World); 

f) druga opinia medyczna (ubezpieczenie dotyczy wyłącznie kart kredytowych MasterCard World); 

g) infolinia medyczna (ubezpieczenie dotyczy wyłącznie kart kredytowych MasterCard World). 

7. Oświadczam, że „Warunki grupowego ubezpieczenia do Kart płatniczych Getin Noble Bank S.A.” (dalej: WU) zostały mi doręczone i że się z nimi 

zapoznałem(-am). 

8. Oświadczam, iż zostałem(-am) poinformowany(-na), że zgodnie z WU okres odpowiedzialności (ochrona ubezpieczeniowa) TU EUROPA SA rozpoczyna 

się od dnia dokonania przeze mnie aktywacji karty pod warunkiem podpisania niniejszej deklaracji ubezpieczeniowej. 

9. Na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r., nr 72, poz. 665 z późn. zm.) upoważniam 

Bank do przekazania Towarzystwu Ubezpieczeń EUROPA SA z siedzibą we Wrocławiu, ul. Powstańców Śląskich 2–4 oraz podmiotom współpracującym 

z TU EUROPA SA uczestniczącym w wykonaniu Umowy, a w szczególności Europ Assistance Polska Sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie przy 

ul. Wołoska 5, 02-675 Warszawa, KRS 0000034499, Numer NIP: 525-10-32-299 wszelkich informacji objętych tajemnicą bankową, dotyczących 

umowy o kartę (w tym jej treści oraz moich danych osobowych), uzyskanych przez Bank przed jej zawarciem oraz w trakcie jej wykonywania lub po 

jej wygaśnięciu/rozwiązaniu w celu udzielenia ochrony ubezpieczeniowej oraz prawidłowej realizacji Umowy. 

10. Oświadczam, że zostałem(-am) poinformowany(-na) o tym, że: 

a) administratorem moich danych osobowych jest Towarzystwo Ubezpieczeń EUROPA SA z siedzibą we Wrocławiu, adres ul. Powstańców Śląskich 2–4; 

b) odbiorcą danych, znanym administratorowi danych na dzień udzielania informacji, jest Ubezpieczający; 

c) dane będą przetwarzane dla celów realizacji praw i obowiązków wynikających z Umowy; 

d) przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania; 

e) podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do objęcia przez Towarzystwo Ubezpieczeń EUROPA SA ochroną ubezpieczeniową 

na warunkach określonych w Warunkach Ubezpieczenia oraz do świadczenia tej ochrony. 

11. Niniejszym wyrażam zgodę, na podstawie art. 23 ust. 1 i 2 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r. 

nr 101, poz. 926 z późn. zm.) na przetwarzanie przez TU EUROPA SA z siedzibą we Wrocławiu moich danych osobowych zawartych w deklaracji 

ubezpieczeniowej w każdy sposób konieczny do objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową i jej realizacji na warunkach określonych w Umowie. 

Pod odpowiedzialnością karną (art. 297 kodeksu karnego) potwierdzam własnoręcznym podpisem zgodność z prawdą informacji podanych w niniejszej 

karcie informacyjnej 

Podpis wnioskodawcy 


Potwierdzam zgodność danych z okazanymi dokumentami tożsamości oraz potwierdzam autentyczność złożonych podpisów 

Pracownik placówki bankowej/franczyzowej lub APS

Wniosek o wydanie karty kredytowej MasterCard [pdf ... - Getin Bank

You also want an ePaper? Increase the reach of your titles

Delete template?

Save as template?