Formularz reklamacji transakcji - Getin Bank

REKLAMACJA TRANSAKCJI
Transaction Dispute Form
PRZED WYPEŁNIENIEM PROSZĘ ZAPOZNAĆ SIĘ Z INFORMACJAMI
UMIESZCZONYMI NA OD WRO CIE FORMULARZA
Numer karty
Card number
– – –
Imię i nazwisko po sia da cza
Cardholder name
Data transakcji
Transaction date
– –
Kwota transakcji
Transaction amount
Miejsce transakcji
Merchant name
PROSZĘ ZAZNACZYĆ POWÓD ZŁOŻENIA REKLAMACJI TRANSAKCJI
Bankomat nie wypłacił żądanej kwoty, mimo to moje konto zostało obciążone transakcją.
No funds were dispensed on the ATM withdrawal, although my account was debited with the trans ac tion.
Bankomat nie wypłacił żądanej kwoty, lecz tylko:
The ATM dispensed less than re qu ested, but only:
Transakcja nie została wykonana przeze mnie, nikt też nie został upoważniony do jej wykonania.
The transaction was neither made by me nor I authorised anyone else to make this charge.
Dokonałem(-am) tylko jednej transakcji, natomiast moje konto zostało obciążone podwójnie.
I only made one transaction, but my account was debited twice.
Moje konto zostało obciążone trans ak cją, za którą zapłaciłem(-am) gotówką.
My account was debited with a bill that I had previously paid in cash.
Inny powód, proszę podać jaki:
Other reason, please specify:
Proszę zostawić puste pole, tłumaczenie zostanie wykonane przez Bank
Please leave this blank, the translation will be made by the Bank
PROSZĘ ZAZNACZYĆ, GDZIE BYŁA KARTA W CZASIE DOKONYWANIA TRANSAKCJI
Karta była cały czas w moim posiadaniu i nikogo nie upoważniłem(-am) do jej użycia.
The card was in my posession all the time and I did not authorise anybody to use it.
Transakcja została wykonana po kradzieży lub zgubieniu karty.
The transaction was made after the card had been stolen or lost.
Proszę podpisać formularz zgodnie z podpisem na rewersie karty.
Please sign this form as per signature placed on the back of the card.
Podpis posiadacza karty
Cardholder signature

INFORMACJE DOTYCZĄCE SPOSOBU WYPEŁNIENIA FORMULARZA
Szanowni Państwo,
GETIN Bank SA dokłada wszelkich starań, aby rozliczenia transakcji dokonywanych z użyciem kart płatniczych były
przeprowadzane prawidłowo. Nie zawsze jednak mamy wpływ na informacje finansowe, otrzymywane z milionów
punktów handlowo-usługowych oraz setek tysięcy bankomatów na całym świecie, stanowiące podstawę rozliczenia
transakcji. Może zatem zdarzyć się sytuacja, w której informacja, jaką otrzymaliśmy, nie będzie odzwierciedlała rzeczywistego
przebiegu transakcji. Proces rozpatrywania reklamacji transakcji ma na celu wyjaśnienie wszelkich Państwa
wątpliwości.
Pragniemy jednocześnie poinformować, iż proces ten może potrwać dłuższy czas, szczególnie jeśli wymagane będzie
uzyskanie wyjaśnień od innego banku obsługującego bankomat, bądź punkt handlowo-usługowy, w którym
transakcja została dokonana. W takiej sytuacji możemy uznać warunkowo rachunek kwotą reklamowanej transakcji,
zastrzegając sobie jednocześnie prawo do jego ponownego obciążenia (czyli wycofania warunkowego uznania)
w sytuacji, gdy reklamacja okaże się niezasadna i zostanie odrzucona.
Jeśli jest to możliwe, uprzejmie prosimy o dołączenie kopii dokumentów potwierdzających Państwa reklamację,
np. wydruku otrzymanego z bankomatu lub punktu handlowo-usługowego.
Formularz powinien być wypełniony czytelnie, bez żadnych skreśleń lub poprawek oraz musi być podpisany
własnoręcznie przez posiadacza karty, zgodnie z wzorem podpisu, jaki został złożony na rewersie karty.
Numer karty Proszę wpisać pełny, 16-cyfrowy numer karty, którą dokonano transakcji.
Imię i nazwisko Proszę wpisać imię i nazwisko posiadacza karty (zgodnie z danymi, jakie zostały
posiadacza umieszczone na awersie karty, którą dokonano transakcji).
Data transakcji Proszę wpisać datę wykonania transakcji (w postaci RRRR-MM-DD).
Kwota transakcji Proszę wpisać kwotę transakcji, jaka obciążyła rachunek oraz nazwę waluty,
np. 150,00 PLN. Jeżeli transakcja została wykonana za granicą, proszę wpisać
oryginalną kwotę transakcji w walucie zagranicznej wraz z nazwą waluty,
np. 19,98 EUR. W przypadku, gdy od prze pro wa dzo nej trans ak cji bank pobrał
prowizję (np. prowizja od wypłaty go tów ki w bankomacie), pro szę wpisać tylko
kwotę transakcji bez na li czo nej przez bank prowizji.
Miejsce transakcji Proszę wpisać nazwę bankomatu lub nazwę punktu handlowo-usługowego,
w którym dokonano transakcji, zgodnie z opisem umieszczonym na wyciągu.
Powód złożenia Proszę o zaznaczenie jednego z powodów złożenia reklamacji transakcji.
reklamacji Jeżeli powód zło że nia reklamacji nie został ujęty w żadnym punkcie,
proszę za zna czyć ostatnie pole i wpisać po wód złożenia reklamacji.
PONIŻSZĄ CZĘŚĆ WYPEŁNIA JEDNOSTKA BANKU PRZYJMUJĄCA REKLAMACJĘ
– –
Data przyjęcia reklamacji przez Bank
Pieczątka imienna i podpis pracownika Banku przyjmującego reklamację
Pełna nazwa jednostki Banku (pieczątka)
Informacje dotyczące postępów w rozpatrywaniu reklamacji,
wynik re kla ma cji