Wniosek leasingowy - Getin Bank

WNIOSEK O ZAWARCIE UMOWY LEASINGU
PROSIMY WYPEŁNIAĆ DRUKOWANYMI LITERAMI
leasing
podmiot
wypełniający
operacyjny
klient
finansowy
poręczyciel
nr klienta
nr wniosku nadany w systemie
nr umowy nadany w systemie
/
/
/
/
/
/
1. INFORMACJE PODSTAWOWE
Wnioskodawca
pieczątka
adres siedziby
adres do korespondencji
jak obok
ulica
nr domu nr lokalu
ulica
nr domu nr lokalu
kod
–
miasto
kod
–
miasto
tel. stacjonarny
tel. komórkowy
fax
e-mail
REGON
NIP
kod PKD
kapitał zakładowy
(tys. PLN)
ilość zatrudnionych
pracowników
nr konta
.
.
2. DANE PRZEDMIOTU I ZBYWCY DO UMOWY LEASINGU
przedmiot leasingu
rodzaj przedmiotu leasingu (opis)
marka/model/ilość
nowy
rok produkcji
używany
r.
upust od ceny
katalogowej wersji bez
dodatkowego
wyposażenia
dodatkowe wyposażenie
wartość przedmiotu netto w PLN CHF
,
nazwa i adres Zbywcy
NIP Zbywcy
uwagi o warunkach płatności za PL (zaliczki)
przewidywany termin dostawy PL (mm-rrrr, uwagi)
nie
tak
,
PLN
.
r.
-1-

3. DANE DOTYCZĄCE WARUNKÓW UMOWY LEASINGU
waluta
opłata wstępna
PLN CHF
okres umowy
m-cy
kwota wykupu
leasing finansowy
produkt
VAT płatny jednorazowo
VAT płatny w ratach
leasing faktura VAT marża
odroczony harmonogram
kaucja gwarancyjna płatna
z opłatą wstępną
w całym okresie leasingu
w
ratach
z ostatnią ratą
KAUCJA WSTĘPNA
Wnioskodawca oświadcza, iż w celu zabezpieczenia zawarcia umowy leasingu dokona wpłaty kaucji wstępnej, która w przypadku zawarcia umowy leasingu
zostanie zaliczona na poczet opłaty wstępnej, podatku VAT naliczonego przez Leasingodawcę z tytułu dostawy przedmiotu leasingu oraz kaucji gwarancyjnej.
Wysokość kaucji wstępnej zostanie określona przez Leasingodawcę w zawiadomieniu skierowanym do Wnioskodawcy.
W braku odmiennego zawiadomienia wszelkie wpłaty należy dokonywać na konto Leasingodawcy
nr konta:
4. INFORMACJE DOTYCZĄCE ZOBOWIĄZAŃ FINANSOWYCH
a) Na Wnioskodawcy ciążą zaległości podatkowe.
nie
tak
b) Na Wnioskodawcy ciążą zaległości z tytułu składek na ZUS.
c) W stosunku do Wnioskodawcy prowadzi się egzekucje administracyjne z tytułu należności budżetowych.
d) Wnioskodawca posiada zobowiązania z tytułu kredytów, pożyczek, leasingu i poręczeń:
nie
nie
tak
tak
rodzaj zobowiązania
posiada
ilość aktualna łączna kwota do spłaty ( w zaokrągleniu do 10 tys. PLN )
kredyty i pożyczki - jako
kredytobiorca / pożyczkobiorca
kredyty i pożyczki - jako
poręczyciel
leasing
nie
nie
nie
tak
tak
tak
5. OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY
a) Oświadczenie o osiągniętym przychodzie / dochodzie dla podmiotów wpisanych do KRS.
Oświadczam(y), że spółka osiągnęła następujące wyniki finansowe: (1)
w roku
przychód
dochód
w okresie od
do
.
.
bieżącego
roku
przychód
dochód
b) Oświadczenie o osiągniętym przychodzie / dochodzie dla osób fizycznych prowadzących działalność gospodarczą i spółek cywilnych.
W ramach prowadzonej działalności gospodarczej osiągnąłem(ęłam) następujące wyniki finansowe: (1)
imię i nazwisko
w okresie
procent
posiadanych
w roku od
.
w spółce udziałów do bieżącego
. roku
przychód
dochód
przychód
dochód
przychód
dochód
przychód
dochód
c) Oświadczenie o wielkości przedsiębiorcy dla potrzeb sprawozdawczości banku (COREP).
Oświadczam(y), że moje / nasze przedsiębiorstwo w ostatnich dwóch zakończonych latach obrotowych 20 - 20 r. spełniało definicję
Dużego Przedsiębiorstwa (3) :
(1) nie dotyczy procedury uproszczonej
nie
(2) jeżeli osoba podpisująca oświadczenie nie jest wspólnikiem wpisać "nie dotyczy"
tak
(3) za Duże Przedsiębiorstwo (DP) uznaje się podmiot, który spełnia wszystkie z następujących kryteriów:
a) roczny obrót netto przekroczył w każdym z dwóch ostatnich lat obrotowych równowartość w złotych kwoty 50 000 000 euro, przeliczonej według kursu średniego ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu
sporządzenia bilansu przedsiębiorcy,
b) suma aktywów bilansu na koniec każdego z dwóch ostatnich lat przekroczyła równowartość w złotych kwoty 43 000 000 euro, przeliczonej według kursu średniego ogłaszanego przez Narodowy Bank Polski, obowiązującego w dniu
sporządzenia bilansu przedsiębiorcy.
-2-

6. INFORMACJE O STANIE CYWILNYM I MAŁŻEŃSKICH STOSUNKACH MAJĄTKOWYCH
(w przypadku spółek osobowych o większej niż czterech ilości wspólników należy posłużyć się załącznikiem nr 1 do wniosku)
imię i nazwisko reprezentanta firmy
stan wolny
współmałżonek – wspólność majątkowa
współmałżonek – rozdzielność majątkowa
imię i nazwisko współmałżonka (4)
imię i nazwisko reprezentanta firmy
Oświadczam, że wiem i zgadzam się na zaciągnięcie przez mojego
współmałżonka zobowiązań wynikających: z zawarcia/poręczenia
umowy leasingu (5) , której dotyczy niniejszy wniosek oraz zaciągnięcia
zobowiązań wekslowych z nią związanych. Wyrażam zgodę na
dokonanie przez GETIN Leasing SA czynności w zakresie moich danych
osobowych zgodnie z postanowieniami pkt. 7.4 i 7.5 wniosku oraz
przyjmuje do wiadomości informację zawartą w pkt. 7.7 poniżej.
stan wolny
współmałżonek – wspólność majątkowa
podpis
współmałżonek – rozdzielność majątkowa
imię i nazwisko współmałżonka (4)
Oświadczam, że wiem i zgadzam się na zaciągnięcie przez mojego
współmałżonka zobowiązań wynikających: z zawarcia/poręczenia
umowy leasingu (5) , której dotyczy niniejszy wniosek oraz zaciągnięcia
zobowiązań wekslowych z nią związanych. Wyrażam zgodę na
dokonanie przez GETIN Leasing SA czynności w zakresie moich danych
osobowych zgodnie z postanowieniami pkt. 7.4 i 7.5 wniosku oraz
przyjmuje do wiadomości informację zawartą w pkt. 7.7 poniżej.
podpis
imię i nazwisko reprezentanta firmy
stan wolny
współmałżonek – wspólność majątkowa
współmałżonek – rozdzielność majątkowa
imię i nazwisko współmałżonka (4)
Oświadczam, że wiem i zgadzam się na zaciągnięcie przez mojego
współmałżonka zobowiązań wynikających: z zawarcia/poręczenia
umowy leasingu (5) , której dotyczy niniejszy wniosek oraz zaciągnięcia
zobowiązań wekslowych z nią związanych. Wyrażam zgodę na
dokonanie przez GETIN Leasing SA czynności w zakresie moich danych
osobowych zgodnie z postanowieniami pkt. 7.4 i 7.5 wniosku oraz
przyjmuje do wiadomości informację zawartą w pkt. 7.7 poniżej.
podpis
imię i nazwisko reprezentanta firmy
stan wolny
współmałżonek – wspólność majątkowa
współmałżonek – rozdzielność majątkowa
imię i nazwisko współmałżonka (4)
Oświadczam, że wiem i zgadzam się na zaciągnięcie przez mojego
współmałżonka zobowiązań wynikających: z zawarcia/poręczenia
umowy leasingu (5) , której dotyczy niniejszy wniosek oraz zaciągnięcia
zobowiązań wekslowych z nią związanych. Wyrażam zgodę na
dokonanie przez GETIN Leasing SA czynności w zakresie moich danych
osobowych zgodnie z postanowieniami pkt. 7.4 i 7.5 wniosku oraz
przyjmuje do wiadomości informację zawartą w pkt. 7.7 poniżej.
podpis
7. PODPIS(Y) WNIOSKODAWCY(ÓW)
7.1. Oświadczam(y), iż w ciągu ostatnich 5 lat nie zostało wszczęte / nie toczyło się przeciwko mnie / nam żadne postępowanie sądowe oraz egzekucyjne oraz,
że moja / nasza aktualna sytuacja majątkowa i dochodowa pozwala na wykonanie wszelkich zobowiązań z tytułu przewidzianej do zawarcia umowy leasingu.
7.2. Świadomy(a)/(i) odpowiedzialności karnej wynikającej z podania nieprawdziwych informacji oświadczam(y), że:
- prowadzę działalność gospodarczą lub działalność rolną,
- wszelkie dane, podane w niniejszym wniosku, są prawdziwe oraz aktualne na dzień jego podpisania,
- wszystkie przedłożone dokumenty są prawdziwe, kompletne oraz zostały dołączone do niniejszego wniosku w ich ostatecznej oraz aktualnej formie,
- w przypadku zaistnienia jakichkolwiek zmian w przedłożonych dokumentach zobowiązuję się do niezwłocznego, pisemnego poinformowania o tym fakcie
GETIN Leasing SA.
7.3. Zgodnie z art. 10 ust.2 Ustawy z dnia 18 lipca 2002r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r. Nr 144, poz. 1204) wyrażam(y) zgodę
na otrzymywanie drogą elektroniczną, na podany powyżej adres e-mail, Newslettera GETIN Leasing SA oraz innych publikacji spółek z grupy kapitałowej
GETIN Holding SA, zawierających informacje handlowe.
7.4. Wyrażam(y) zgodę na udostępnienie przez GETIN Leasing SA moich / naszych danych osobowych spółkom z grupy kapitałowej GETIN Holding SA,
a także na przetwarzanie, przez ww. podmioty, moich / naszych danych osobowych, w celu realizacji zawartej umowy leasingu, w celach marketingowych
oraz na umieszczenie moich /naszych danych w bazie adresowej ww. podmiotów.
7.5. Wyrażam(y) zgodę na udostępnienie przez GETIN Leasing SA moich / naszych danych osobowych Bankowi finansującemu w celu realizacji zawartej umowy
leasingu. Wyrażam(y) zgodę na wykonanie przez GETIN Leasing SA oraz Bank finansujący wszelkich czynności niezbędnych do podjęcia decyzji kredytowej
(w tym na wykorzystanie informacji dotyczących mojej / naszej sytuacji finansowej udostępnianej przez Biuro Informacji Kredytowej). W przypadku zawarcia
umowy leasingu i nie wywiązania się przeze mnie / nas z jej warunków, wyrażam(y) zgodę na zlecenie podmiotom zewnętrznym wszelkich czynności w zakresie
ewentualnej windykacji przedmiotu leasingu oraz kwot należnych GETIN Leasing SA z tytułu umowy leasingu, w tym także na udostępnienie ww. podmiotom
moich / naszych danych osobowych.
7.6. Zgodnie z § 3 ust. 1 Rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 14 lipca 2005 r. w sprawie wystawiania oraz przesyłania faktur w formie elektronicznej, a także
przechowywania oraz udostępniania organowi podatkowemu lub organowi kontroli skarbowej tych faktur (Dz.U. z 2005 r. Nr 133, poz.1119) wyrażam(y) zgodę
na wystawianie i przesyłanie drogą elektroniczną na wskazany powyżej we wniosku adres e-mail faktur, faktur korygujących oraz duplikatów do faktur (e-faktur)
za usługi świadczone przez GETIN Leasing SA.
7.7. Zgodnie z art. 24 ust.1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926), GETIN Leasing SA z siedzibą
we Wrocławiu, przy ul. Powstańców Śląskich 2-4, informuje, że:
- jest administratorem Pani/a danych osobowych,
- powyższe oświadczenie jest w pełni dobrowolne,
- przysługuje Panu/Pani prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich korekty.
7.8. Oświadczam(y), że w związku z wyborem przedstawionej oferty ubezpieczenia PL, dokonam(y) wpłaty składek ubezpieczeniowych na rachunek agencji
ubezpieczeniowej wskazanej przez Getin Leasing SA. Wysokość składki ubezpieczeniowej oraz numer rachunku agencji zostaną wskazane w zawiadomieniu
skierowanym do Wnioskodawcy.
7.9. Oświadczam(y), że jeśli Towarzystwo Ubezpieczeniowe wyrazi zgodę na zawarcie umowy ubezpieczenia przedmiotu leasingu, zgodnie ze złożonym przeze
mnie / przez nas wnioskiem ubezpieczeniowym, a umowa ubezpieczenia nie obejmuje całego okresu trwania umowy leasingu, upoważniam(y) Getin Leasing SA
do podpisania w moim/naszym imieniu – jako Ubezpieczającego(-ych) – stosownej umowy ubezpieczenia i/lub dokumentu potwierdzającego zawarcie tejże
umowy. Powyższe pełnomocnictwo upoważnia Getin Leasing SA do podpisywania w moim / naszym imieniu – jako Ubezpieczającego(-ych) umów ubezpieczenia
przedmiotu leasingu w kolejnych latach trwania wyżej wymienionej umowy leasingu.
(4) w przypadku stanu wolnego lub rozdzielności majątkowej opuścić część dotyczącą współmałżonka
(5) niepotrzebne skreślić
-3-

PODPIS(Y) WNIOSKODAWCY(ÓW) - DANE OSÓB REPREZENTUJĄCYCH (6)
imię i nazwisko
imię i nazwisko
stanowisko
kraj zamieszkania
stanowisko
kraj zamieszkania
adres zameldowania
ulica
nr domu nr lokalu
adres zameldowania
ulica
nr domu nr lokalu
kod
–
miasto
kod
–
miasto
PESEL
obywatelstwo
PESEL
obywatelstwo
rodzaj dokumentu tożsamości nr dokumentu tożsamości kod kraju (7) rodzaj dokumentu tożsamości nr dokumentu tożsamości kod kraju (7)
data podpisania wniosku (dd-mm-rrrr)
data podpisania wniosku (dd-mm-rrrr)
podpis
. . r.
podpis
. . r.
imię i nazwisko
imię i nazwisko
stanowisko
kraj zamieszkania
stanowisko
kraj zamieszkania
adres zameldowania
ulica
nr domu nr lokalu
adres zameldowania
ulica
nr domu nr lokalu
kod
–
miasto
kod
–
miasto
PESEL
obywatelstwo
PESEL
obywatelstwo
rodzaj dokumentu tożsamości nr dokumentu tożsamości
kod kraju (7) kod kraju (7)
data podpisania wniosku (dd-mm-rrrr)
data podpisania wniosku (dd-mm-rrrr)
podpis
. . r.
podpis
. . r.
PODPIS OSOBY PRZYJMUJĄCEJ WNIOSEK
Oświadczam, że podpisy zostały złożone w mojej obecności, a tożsamość osób podpisujących sprawdzono na podstawie przedstawionych mi dowodów osobistych.
imię i nazwisko osoby reprezentującej GETIN Leasing SA podpis oddział
(6) zgodnie z obowiązkiem wynikającym z art. 9 Ustawy z dnia 16 listopada 2000 r. o przeciwdziałaniu wprowadzaniu do obrotu finansowego wartości majątkowych pochodzących z nielegalnych lub nieujawnionych Źródeł oraz o przeciwdziałaniu
finansowaniu terroryzmu (tekst jednolity Dz.U. z 2003 r. Nr 153 poz. 1505)
(7) podawany w przypadku przedstawienia paszportu
-4-