Karta wzorÃ³w podpisÃ³w - Getin Bank

Wniosek o otwarcie i prowadzenie rachunku bieżącego w Getin Noble Banku S.A. 

Rachunek* - prosimy wybrać właściwy 

Załącznik nr 1 

Złotowy 

Moja Firma 3 Moja Firma 30 Moja Firma 100 Moja Firma Międzynarodowy 

Walutowy 

EUR USD CHF GBP 

Dane Firmy 

Nazwa firmy 

NIP (123-123-12-12)* 

REGON* 

PKD 

Dane adresowe 

Ulica, numer domu, numer mieszkania 

Kod pocztowy (12-123) 

Miejscowość 

Telefon firmowy ((11) 1234567) 

Fax ((00) 1234567) 

E-mail 

Telefon komórkowy (123456789) 

Dane do korespondencji (jeżeli inne niż dane adresowe) 



Miejscowość 

Wyciągi* 

Po operacji** 

Miesięczne 

Dostarczanie wyciągów* 

Internet 

Pocztą 

Odbiór w Banku 

Podajemy dane personalne użytkownika karty * (w przypadku braku podania danych użytkownika Bank wyda do 

rachunku kartę niespersonalizowaną i prześle na adres korespondencyjny Firmy) 

Typ karty: MasterCard BusinessCard / MasterCard Executive BusinessCard*** 

Imię i nazwisko 

Nazwisko rodowe matki 

PESEL 

Adres użytkownika, na który zostanie wysłany poufny kod PIN* 


(max 30 znaków ze spacjami) 

Kod pocztowy i miejscowość 

Parametry finansowe karty* 

Dzienny limit transakcji gotówkowych 

Dzienny limit transakcji 

bezgotówkowych 

Dane do umieszczenia na karcie* 

Imię i nazwisko max 20 znaków ze 

spacjami) 

1 000 zł* / Inna kwota ………….……...…*** 

10 000 zł* / Inna kwota……………………*** 

Wzór podpisu taki jak na karcie

Ponadto: 

Podajemy dane personalne osób reprezentujących firmę, pełnomocników, użytkowników GB24 zabezpieczonego kartą 

mikroprocesorową – zał. 1a* 

Ustalamy osoby uprawnione do dysponowania środkami pieniężnymi – zał. 1b* 

Dla dyspozycji składanych telefonicznie ustalamy hasła do rachunków – zał.1c 

Wnioskujemy o wydanie kart dodatkowych: 

MasterCard BusinessCard (wyłącznie dla pakietów Moja Firma 3 i Moja Firma 30 ) 

sztuk 

MasterCard Executive BusinessCard 

sztuk 

określamy użytkowników – zał. 1d 

Wnioskujemy o przyznanie internetowego dostępu do rachunku – zał. 1e 

Wnioskujemy o usługę SMS Serwis i ustalamy listę użytkowników – zał. 1f 

Oświadczamy, że na dzień złożenia niniejszego wniosku zatrudniamy* 

zatrudnienie obejmuje osoby (w tym wnioskodawcę) pozostające w stosunku pracy na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru i 

mianowania 

Oświadczamy, iż przystępujemy do finansowanego przez Ubezpieczającego ubezpieczenia w ramach 

„Umowy grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A. dla klienta firmowego” 

(zwana dalej: UMOWĄ) zawartej w dniu 19.01.2012 r. pomiędzy Towarzystwem Ubezpieczeń EUROPA 

SA a Getin Noble Bankiem S.A. z wariantem obejmującym *: 

Ubezpieczenie na wypadek nieuprawnionego użycia karty 

Ubezpieczenie na wypadek utraty gotówki wypłaconej z bankomatu 

Ubezpieczenie zakupów dokonanych przy użyciu karty 

Ubezpieczenie Tańsze zakupy (Gwarancja niższej ceny) 

Assistance medyczny na terytorium RP 1) 

Druga opinia medyczna 1) 

Infolinia medyczna 1) 

UWAGA: 

Ubezpieczenia oznaczone powyżej 1) dotyczą jedynie wniosków o wydanie przez Getin Noble Bank S.A. Karty MasterCard Executive 

Business Card. 

Uwaga! W przypadku Wniosku dostarczonego bezpośrednio do Centrum Obsługi Klienta Firmowego, bez pośrednictwa placówki Banku, Bank dostarczy umowę 

rachunku przesyłką kurierską, przesyłką zwrotną, za potwierdzeniem tożsamości. Podpisanie umowy nastąpi w obecności kuriera. 

.A. oraz jednostek z grupy kapitałowej, do której należy Bank za 

pośrednictwem środków komunikacji elektronicznej informacji handlowych w rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu 

usług drogą elektroniczną (Dz. U. z 2002 r., nr 144, poz. 1204, z późn. zm.). Do korespondencji powyżej wskazuję m.in. następujący adres e’mail: 

…………………………………………...…. 

* należy wstawić znak „x” w wybranym polu 

Wyrażam zgodę Nie wyrażam zgody* na otrzymywanie od Getin Noble Banku S.A. oraz jednostek z grupy kapitałowej, do której należy Bank 

drogą wiadomości smsowych informacji handlowych w rozumieniu art. 2 pkt 2 ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą 

elektroniczną (Dz. U. z 2002 r., nr 144, poz. 1204, z późn. zm.). Do korespondencji powyżej wskazuję należący do mnie następujący numer telefonu 

komórkowego: 


n Noble 

Bank S.A. oraz towarzystwom ubezpieczeniowym, z którymi Getin Noble Bank SA ma zawarte umowy ubezpieczenia grupowego klientów Banku, w 

celu przetwarzania ich przez te jednostki dla potrzeb marketingowych. 

Aktualny wykaz towarzystw ubezpieczeniowych, z którymi Getin Noble Bank SA ma zawarte umowy ubezpieczenia grupowego klientów Banku 

dostępny jest w Placówkach Banku i na stronie internetowej Banku. 


Getin Noble Bank S.A. z siedzibą w Warszawie (02-672) przy ul. Domaniewskiej 39(Bank), na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 

1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn. Dz. U. z 2002 r., nr 101, poz. 926, z późn. zm.) informuje, iż jest administratorem podanych przez 

Panią/Pana danych osobowych. Dane te będą przetwarzane przez Bank w celu marketingu bezpośredniego własnych produktów i usług Banku. 

Dane osobowe mogą być przekazane przez Bank wyłącznie podmiotom upoważnionym przez przepisy prawa oraz podmiotom wskazanym przez 

Panią/Pana przy zawieraniu umowy. Bank informuje o przysługującym Pani/Panu na podstawie art. 32 ustawy o ochronie danych osobowych prawie 

dostępu do swoich danych oraz ich poprawiania. Podanie danych jest dobrowolne 

osób 

........................................................... ................................................................................. 

miejscowość, data 

podpisy osób uprawnionych do otwarcia rachunku 

Tożsamość osób, które podpisały wniosek sprawdzono: 

(Uwaga – stosowane w przypadku przekazania wniosku do 

placówki Banku, innemu pracownikowi Banku lub 

Przedstawicielowi) …………………. ………………….................................... 

data 

podpis osoby przyjmującej wniosek 

*pola wymagalne 

**za dodatkową opłatą w wysokości określonej w tabeli 

*** wybrać właściwe

Oświadczenia użytkownika karty: 

1. Oświadczam, że „Warunki grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A. dla klienta firmowego” (dalej: WU) 

zostały mi doręczone i że się z nimi zapoznałem(am). 

2. Oświadczam, iż zostałem(łam) poinformowany(na), że zgodnie z WU okres odpowiedzialności (ochrona ubezpieczeniowa) TU EUROPA SA 

rozpoczyna się od dnia dokonania przeze mnie aktywacji Karty pod warunkiem złożenia podpisanej niniejszej Deklaracji ubezpieczeniowej. 

3. Na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 roku, nr 72, poz. 665) upoważniam 

Bank do przekazania Towarzystwu Ubezpieczeń EUROPA SA z siedzibą we Wrocławiu, ul. Powstańców Śląskich 2-4 oraz podmiotom 

współpracującym z TU EUROPA SA uczestniczącym w wykonaniu UMOWY, a w szczególności Europ Assistance Polska Sp. z o.o. z siedzibą w 

Warszawie przy ul. Wołoska 5, 02-675 Warszawa, KRS 0000034499, Numer NIP: 525-10-32-299 wszelkich informacji objętych tajemnicą 

bankową, dotyczących Umowy o kartę (w tym jej treści oraz moich danych osobowych), uzyskanych przez Bank przed jej zawarciem oraz w trakcie 

jej wykonywania lub po jej wygaśnięciu/ rozwiązaniu w celu udzielenia ochrony ubezpieczeniowej oraz prawidłowej realizacji UMOWY. 

4. Oświadczam, ze zostałem(łam) poinformowany(na) o tym, że: 

1) Administratorem moich danych osobowych jest Towarzystwo Ubezpieczeń EUROPA SA z siedzibą we Wrocławiu, adres 

ul. Powstańców Śląskich 2-4; 

2) Odbiorcą danych, znanym administratorowi danych na dzień udzielania informacji, jest Ubezpieczający, 

3) Dane będą przetwarzane dla celów realizacji praw i obowiązków wynikających z UMOWY; 

4) Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania. 

5) Podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do objęcia przez Towarzystwo Ubezpieczeń EUROPA SA ochroną 

ubezpieczeniową na warunkach określonych w Warunkach Ubezpieczenia oraz do świadczenia tej ochrony. 

5. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Deklaracji ubezpieczeniowej w każdy sposób 

konieczny do objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową i jej realizacji na warunkach określonych w UMOWIE odbywa się na podstawie art. 23 ust. 1, 

pkt 3 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź. z.).. 

……………………..……………………………………………. 

data, miejscowość 

……………………..……………………………………………. 

czytelny podpis użytkownika karty

Załącznik 1a 

Dane reprezentantów, pełnomocników, użytkowników GB24, użytkowników kart płatniczych, osób 

dokonujących wpłat zamkniętych i podpisujących się na dokumencie wpłaty 

Prosimy o podanie danych wszystkich osób, których imiona i nazwiska wymienione będą w załącznikach 1b- 1f 

1 

Imię/Imiona 

Nazwisko 

Ulica, numer domu, numer mieszkanie 


Miejscowość 

PESEL (12345678901) 

Seria i numer dowodu osobistego (XXX123456) 

Data wydania i Organ wydający* 

Obywatelstwo* 

2 

Imię/Imiona 

Nazwisko 



Miejscowość 

PESEL (12345678901) 



Obywatelstwo* 

3 

Imię/Imiona 

Nazwisko 



Miejscowość 

PESEL (12345678901) 



Obywatelstwo* 

4 

Imię/Imiona 

Nazwisko 



Miejscowość 

PESEL (12345678901) 



Obywatelstwo* 

............................................................. ……………………………………………………………. 



*pola wymagalne

KARTA WZORÓW PODPISÓW 

Numer rachunku bankowego – wypełnia Bank 

Załącznik 1b 

Niniejszym upoważniamy do działania w swoim imieniu w zakresie dysponowania środkami pieniężnymi następujące osoby, 

w sposób określony poniżej: 

CZĘŚĆ I 

Imię i nazwisko Wzór podpisu Uwagi 

CZĘŚĆ II 

SPOSÓB SKŁADANIA DYSPOZYCJI 

jeden podpis z Części I w dowolnym układzie* 

dwa podpisy w tym 1 z Części II* 

podpisy z Części I w dowolnym układzie* podpisy w tym z Części II* 

Wzór pieczątki 

Uwaga! wyłącznie jeżeli ma być wymagana ...................................................... 

na dyspozycjach 


Tożsamość osób, które podpisały Kartę sprawdzono: 

....................................................................................... 


(Uwaga – stosowane w przypadku przekazania wniosku do placówki 

Banku, innemu pracownikowi Banku lub Przedstawicielowi) 

*niepotrzebne skreślić 

......................... …….................................... 

data 


Uwaga! 

W przypadku braku odrębnej dyspozycji Karta będzie obowiązywała dla wszystkich rachunków Posiadacza

Załącznik nr 1c 

Karta nr _________ z dnia_____________ 

ustanowienia hasła dostępu telefonicznego do rachunku 

Zgodnie z § 2 ust.2 Umowy rachunku nr RB/_ _ _ _ _ _ zawartej w dniu ________ ustalam hasło dostępu telefonicznego do rachunku 

Imię i Nazwisko 

hasło do autoryzacji zleceń telefonicznych w COK 

telefon kontaktowy 

Oświadczam, że podane przeze mnie hasło będzie używane do autoryzacji zleceń za pośrednictwem Centrum Obsługi 

Klienta składanych do rachunku o numerze 

____________________________________ 

Podpis osoby ustanawiającej hasło dostępu zgodnie z kartą wzorów 

podpisów do rachunku 

Potwierdzam przyjęcie Karty 

____________________________________ 

Data, podpis i pieczątka imienna pracownika COK 

Uwaga! 

Kartę prosimy wysłać odrębną przesyłką pocztową na adres: 

Centrum Obsługi Klienta 

ul. Mościckiego 21 

41-200 Sosnowiec 

lub dostarczyć do placówki Banku w odrębnej, zamkniętej kopercie 

Pola szare wypełnia Banku

Wnioskujemy o wydanie karty do rachunku złotowego nr 

Załącznik nr 1d 

dla następujących użytkowników: 

Dane użytkownika karty* 

Typ karty: MasterCard BusinessCard / MasterCard Executive BusinessCard ** 


Nazwisko rodowe matki 

PESEL 

Adres użytkownika, na który zostanie wysłany poufny kod PIN* 



Kod pocztowy i miejscowość 

Parametry finansowe karty* 

Dzienny limit transakcji gotówkowych 

1 000 zł* / Inna kwota ………….……...…** 

Dzienny limit transakcji 

bezgotówkowych 

Dane do umieszczenia na karcie* 



Wzór podpisu taki jak na karcie 

10 000 zł* / Inna kwota……………………** 

Oświadczamy, iż przystępujemy do finansowanego przez Ubezpieczającego ubezpieczenia w ramach „Umowy grupowego ubezpieczenia do kart 

płatniczych Getin Noble Banku S.A. dla klienta firmowego” (zwana dalej: UMOWĄ) zawartej w dniu 19.01.2012 r. pomiędzy Towarzystwem Ubezpieczeń 

EUROPA SA a Getin Noble Bankiem SA z wariantem obejmującym: 

Ubezpieczenie na wypadek nieuprawnionego użycia karty 

Ubezpieczenie na wypadek utraty gotówki wypłaconej z bankomatu 

Ubezpieczenie zakupów dokonanych przy użyciu karty 

Ubezpieczenie Tańsze zakupy (Gwarancja niższej ceny) 

Assistance medyczny na terytorium RP 1) 

Druga opinia medyczna 1) 

Infolinia medyczna 1) 

UWAGA: 

Ubezpieczenia oznaczone powyżej 1) oraz 2) dotyczą jedynie wniosków o wydanie przez Getin Noble Bank SA Karty MasterCard Executive Business Card. 

............................................................. ................................................................................. 



Tożsamość osób, które podpisały Wniosek sprawdzono: 

(Uwaga – stosowane w przypadku przekazania wniosku do placówki 

Banku, innemu pracownikowi Banku lub Przedstawicielowi) 


**wybrać właściwe 

......................... ………….……….................................... 

data 


Oświadczenia użytkownika karty: 

1. Oświadczam, że „Warunki grupowego ubezpieczenia do kart płatniczych Getin Noble Banku S.A. dla klienta firmowego” (dalej: WU) zostały 

mi doręczone i że się z nimi zapoznałem(am). 

2. Oświadczam, iż zostałem(łam) poinformowany(na), że zgodnie z WU okres odpowiedzialności (ochrona ubezpieczeniowa) TU EUROPA SA 

rozpoczyna się od dnia dokonania przeze mnie aktywacji Karty pod warunkiem złożenia podpisanej niniejszej Deklaracji ubezpieczeniowej. 

3. Na podstawie art. 104 ust. 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku Prawo bankowe (tekst jednolity Dz. U. z 2002 roku, nr 72, poz. 665) upoważniam 

Bank do przekazania Towarzystwu Ubezpieczeń EUROPA SA z siedzibą we Wrocławiu, ul. Powstańców Śląskich 2-4 oraz podmiotom 

współpracującym z TU EUROPA SA uczestniczącym w wykonaniu UMOWY, a w szczególności Europ Assistance Polska Sp. z o.o. z siedzibą w 

Warszawie przy ul. Wołoska 5, 02-675 Warszawa, KRS 0000034499, Numer NIP: 525-10-32-299 wszelkich informacji objętych tajemnicą bankową, 

dotyczących Umowy o kartę (w tym jej treści oraz moich danych osobowych), uzyskanych przez Bank przed jej zawarciem oraz w trakcie jej 

wykonywania lub po jej wygaśnięciu/ rozwiązaniu w celu udzielenia ochrony ubezpieczeniowej oraz prawidłowej realizacji UMOWY. 

4. Oświadczam, ze zostałem(łam) poinformowany(na) o tym, że: 

1) Administratorem moich danych osobowych jest Towarzystwo Ubezpieczeń EUROPA SA z siedzibą we Wrocławiu, adres 

ul. Powstańców Śląskich 2-4; 

2) Odbiorcą danych, znanym administratorowi danych na dzień udzielania informacji, jest Ubezpieczający, 

3) Dane będą przetwarzane dla celów realizacji praw i obowiązków wynikających z UMOWY; 

4) Przysługuje mi prawo dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania. 

5) Podanie danych jest dobrowolne, ich podanie jest jednak niezbędne do objęcia przez Towarzystwo Ubezpieczeń EUROPA SA ochroną 

ubezpieczeniową na warunkach określonych w Warunkach Ubezpieczenia oraz do świadczenia tej ochrony. 

5. Oświadczam, że zostałem poinformowany, iż przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w Deklaracji ubezpieczeniowej w każdy sposób 

konieczny do objęcia mnie ochroną ubezpieczeniową i jej realizacji na warunkach określonych w UMOWIE odbywa się na podstawie art. 23 ust. 1, 

pkt 3 Ustawy z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych, ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z póź. z.).. 

……………………..……………………………………………. 

data, miejscowość 

……………………..……………………………………………. 

czytelny podpis użytkownika karty 

Załącznik nr 1e

BANKOWOŚĆ INTERNETOWA GB24, ZABEZPIECZONA KARTĄ MIKROPROCESOROWĄ 

Wnosimy o wydanie: 

Czytników do kart mikroprocesorowych* sztuk: słownie: 

Ustalamy: 

Maksymalną kwotę pojedynczej operacji* 

zł, słownie: 

Maksymalną dzienną kwotę operacji*: 

zł, słownie: 

L.p. 

Wariant składania dyspozycji w systemie bankowości internetowej GB24* 

1 osoba(y) z części I w dowolnym układzie ** 

2 osoby w tym co najmniej jedna z części II ** 

3 osoba(y) z części I i osoba(y) z części II ** 

4 osoba(y) z części I lub osoba(y) z części II ** 

Lista użytkowników 

Osobami upoważnionymi do dysponowania środkami pieniężnymi, przy użyciu karty mikroprocesorowej są*: 

Lp 

1 

2 

3 

4 

5 

1 

2 

3 

4 

5 

Lp 

1 

2 

3 

4 


CZĘŚĆ I 

CZĘŚĆ II 

Użytkownikami pomocniczymi GB24, bez prawa akceptacji zleceń, są: 


Administratorami praw dostępu w systemie GB24, są*: 

UWAGA! 

1. Administratorem może zostać tylko osoba mająca prawo do dysponowania środkami pieniężnymi. 

2. Administrator ma dostęp do parametrów aplikacji i może przydzielać użytkownikom uprawnienia do rachunków, w tym również możliwość akceptacji 

zleceń. 

Lp Imię i nazwisko 

1 

2 

............................................................. .................................................................................. 




(Uwaga – stosowane w przypadku przekazania wniosku do placówki Banku, 

innemu pracownikowi Banku lub Przedstawicielowi) 


**niepotrzebne skreślić 

......................... …….................................... 

data 


Uwaga! 

W braku odrębnej dyspozycji Posiadacza rachunku - elektroniczny dostęp będzie przyznany do wszystkich rachunków 

wyszczególnionych na Karcie wzorów podpisów

Załącznik nr 1f 

SMS SERWIS 

Uwaga! 

1. Pełna oferta SMS Serwis w zakresie składania dyspozycji przelewów z rachunku za pośrednictwem telefonu 

komórkowego oraz otrzymywania komunikatów o zrealizowanych i odrzuconych przelewach dostępna jest w 

przypadku: 

korzystania jednocześnie z SMS Serwis i dostępu internetowego zabezpieczonego kartą TAN, 

korzystania z SMS Serwis bez korzystania z łączy internetowych. 

2. Dyspozycje przelewów składane za pośrednictwem SMS Serwis nie umożliwiają akceptacji transakcji przez drugiego 

użytkownika 

Wnosimy o uaktywnienie następujących komunikatów*: 

o zmianie salda po każdej operacji o zmianie salda raz dziennie 

Ustalamy użytkowników SMS SERWIS 

Nazwa użytkownika 

numer telefonu komórkowego dla usługi SMS 

............................................................. .................................................................................. 




(Uwaga – stosowane w przypadku przekazania wniosku do placówki Banku, 

innemu pracownikowi Banku lub Przedstawicielowi) 

......................... …….................................... 

data 


*niepotrzebne skreślić

Karta wzorÃ³w podpisÃ³w - Getin Bank

Create successful ePaper yourself

Delete template?

Save as template?