diagnostyka laboratoryjna nieswoistych zapaleń ... - Nowiny Lekarskie

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 382–388
BEATA KOSIŃSKA
DIAGNOSTYKA LABORATORYJNA NIESWOISTYCH ZAPALEŃ JELIT
LABORATORY DIAGNOSTICS OF NONSPECIFIC INFLAMMATORY BOWEL DISEASES
Laboratorium analityczne Regionalnego Szpitala Specjalistycznego w Grudziądzu
Kierownik laboratorium: mgr analityki med. Beata Kosińska
Streszczenie
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa, CU) i choroba Leśniowskiego-Crohna (Crohnۥs disease, CD) nale żą do grupy nieswoistych
chorób zapalnych jelit (IBD) o przewlekłym przebiegu i nieznanej etiologii. Z uwagi na niejednorodną patogenezę różnią się obrazem
i przebiegiem klinicznym, co sprawia trudności diagnostyczne pomimo istnienia szeregu wielospecjalistycznych badań we współczesnej medycynie.
Wiadomo, że warunkiem koniecznym do ustalenia ostatecznego rozpoznania jest potwierdzenie nieswoistej choroby zapalnej jelit w
badaniu histopatologicznym, niemniej badania laboratoryjne są pomocne we wstępnej diagnostyce i odzwierciedlają zasięg oraz nasilenie procesu
zapalnego. Białko C-reaktywne jako białko ostrej fazy jest wykładnikiem procesu zapalnego, a występująca we wrzodziejącym zapaleniu
jelita grubego niedokrwistość jest wynikiem zarówno przewlekłości choroby, jak i niedoboru żelaza wtórnego do utraty krwi. W chorobie Leśniowskiego-Crohna
niedokrwistość może też wynikać z niedoboru witaminy B12 oraz kwasu foliowego. Badania hematologiczne znalazły
zastosowanie w klasyfikacji nieswoistych zapaleń jelit.Wartość hematokrytu jest jednym z kryteriów do określenia wskaźnika aktywności choroby
Leśniowskiego-Crohna (CDAI), natomiast wartości stężenia hemoglobiny i szybkości opadania krwinek czerwonych są konieczne do
obliczenia wskaźnika aktywności wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (CAI). Diagnostyka laboratoryjna ma również zastosowanie w ocenie
powikłań pozajelitowych dotyczących wątroby, dróg żółciowych i osteoporozy. Nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych są częstym zjawiskiem
w IBD. Wśród poszukiwanych nieinwazyjnych, dostępnych i czułych metod diagnostycznych służących różnicowaniu nieswoistych
chorób zapalnych jelit wyróżnia się dwa markery serologiczne: przeciwciała skierowane przeciwko neutrofilom (ANCA, pANCA) oraz przeciwko
drożdżom (ASCA). Przypuszcza się, że mogą być pomocne w diagnostyce różnicowej i wyborze optymalnej terapii farmakologicznej
tzw. postaci granicznej nieswoistych chorób zapalnych jelit (indeterminate colitis, IC), występującej w około 10% przypadków i sprawiającej
trudności w ustaleniu rodzaju nieswoistego zapalenia jelit.
SŁOWA KLUCZOWE: choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, niedokrwistość, białka ostrej fazy.
Summary
Ulcerative colitis (colitis ulcerosa, CU) and Crohn’s disease (CD) belong to a group of nonspecific inflammatory bowel diseases (IBD) characterized
by chronicity and unknown etiology. Since their heterogeneous pathogeneses, their clinical pictures and clinical courses vary, diagnostic
difficulties are encountered despite a number of specialized tests in contemporary medicine. It is known that the necessary condition for the final
diagnosis of a nonspecific inflammatory bowel disease is histopathological examination. Laboratory tests are, nevertheless, useful in preliminary
diagnostics as they reflect the scope and degree of inflammatory process. As an acute phase protein, C-reactive protein, works as a marker
of inflammation, whereas the anemia found in patient with colon affected by ulcerative colitis is a result of the chronicity of the illness as well
as deficiency of iron, secondary to blood loss. In Chron’s diesease, anemia can also be a result of the deficiency of B12 vitamin and folic acid.
Hematological examinations found their application in calculation of nonspecific Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) whereas the value of
hemoglobin concentration and erythrocyte sedimentation rate is essential for calculating the Colitis Activity Index (CAI). Laboratory diagnostics
can also be applied for the evaluation of parenteral complications concerning the liver, bile ducts and osteoporosis. Abnormal results of liver
function tests are common in IBD. Among the non-invasive, accessible and sensitive diagnostic methods used for distinguishing between nonspecific
inflammatory diseases of intestines two markers can be emphasized: Antineutrophil antibodies (ANCA, pANCA) and Anti-
Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA). It is believed that they can be useful in differential diagnostics and selection of an optimum pharmacological
therapy, of the so called indeterminate colitis (IC) occurring in about 10% of cases and causing difficulty in determining the type
of the nonspecific inflammatory bowel disease.
KEY WORDS: Crohn’s disease, ulcerative colitis, anemia, acute phase proteins.
Zapalne choroby przewodu pokarmowego o nieznanej
etiologii są określane wspólnym mianem nieswoistych
chorób zapalnych jelit. Charakteryzują się przewlekłym
przebiegiem, w czasie którego występują okresy zaostrzeń i
remisji. Nawroty choroby mogą być spowodowane przez
stres, zmiany w odżywianiu, leki, zakażenia, natomiast
objawy kliniczne zależą od rozległości i nasilenia zmian,
jak również od lokalizacji zmian chorobowych i ich charakteru.
Najlepiej poznane, klasyczne postacie tych chorób, to
wrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna
[1, 2, 3].
Epidemiologia
Częstość występowania i zapadalność na choroby
zapalne jelit różnią się w zależności od rejonu geograficznego
i rasy. Chorobowość jest wyższa w Europie
Północnej i Ameryce Północnej niż w Europie Środkowej
i Południowej, Azji, Afryce i Ameryce Południowej. Choroby
te częściej występują u Żydów, przy czym częstsze są
u osób pochodzących ze Stanów Zjednoczonych i Europy
(Środkowej i Wschodniej) niż z Izraela. Choroby jelit rzadziej
występują u przedstawicieli rasy kolorowej niż białej.
Krzywa dystrybucji częstości względem wieku jest dwu-

383
Diagnostyka laboratoryjna nieswoistych zapaleń jelit
szczytowa: IBD najczęściej występuje pomiędzy 20.–40.
rokiem życia i ponownie (nieco rzadziej) między 60.–80.
rokiem życia [4, 5].
W Europie Zachodniej i w Ameryce Północnej zapadalność
na wrzodziejące zapalenie jelita grubego wynosi 20
przypadków na 100 tys. mieszkańców na rok, natomiast na
chorobę Leśniowskiego-Crohna 5–7 osób na 100 tys. mieszkańców
na rok. O ile zapadalność na CU jest stabilna w
ciągu ostatnich 10-leci, o tyle ChC wykazuje znamienny
wzrost zapadalności w ostatnich dekadach. W krajach zachodnich
1/500 mieszkańców cierpi na IBD, a według
danych z Wielkiej Brytanii nawet 1/250 osób; w tym colitis
ulcerosa występuje 2 razy częściej niż choroba Leśniowskiego-Crohna.
W Polsce brak badań epidemiologicznych
w tym zakresie, niemniej zauważa się, że zapadalność na te
choroby w ostatnich latach wykazuje wyraźną tendencję
wzrostową. Przypisuje się to zarówno podwyższeniu standardu
życia, jak i postępowi w rozpoznawaniu tych chorób
[6, 7, 8].
Etiologia i patogeneza
Dotychczas nie poznano czynników przyczynowych
odpowiedzialnych za patogenezę zarówno CU, jak i ChC.
Niemniej dużą uwagę zwraca się na zaburzenia odpowiedzi
immunologicznej, szczególnie w obrębie błony
śluzowej jelita, a także na zmiany w strukturze genów
oraz czynniki środowiskowe, takie jak: flora bakteryjna,
stres, palenie papierosów.
Rola czynnika immunologicznego polega na zaburzonej
regulacji i tolerancji immunologicznej. W patomechanizmie
uszkodzeń błony śluzowej zwraca uwagę
rozwój aktywacji komórek zapalnych w blaszce właściwej
błony śluzowej, z uwalnianiem mediatorów procesu
zapalnego i zaburzenia równowagi pomiędzy cytokinami
pro i przeciwzapalnymi, od których zależy przebieg
odpowiedzi immunologicznej [3, 9].
W chorobie Leśniowskiego-Crohna przeważają komórki
Th1, wytwarzające cytokiny charakterystyczne dla odpowiedzi
immunologicznej typu komórkowego. Wydaje
się, że główną drogą regulacyjną w tej chorobie jest reakcja
limfocytów T-pomocniczych (CD4+) typu Th1, w wyniku
której jest wydzielany interferon γ, interleukina 1β i czynnik
martwicy nowotworów (TNF).
We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego dominuje
subpopulacja komórek Th2, wytwarzających interleukiny
odpowiedzialne za humoralny typ odpowiedzi ze
zwiększoną syntezą przeciwciał. Ogólnie główną rolę
patogenetyczną przypisuje się obecnie cytokinom prozapalnym,
które przeważają w stosunku do cytokin o działaniu
przeciwzapalnym. Innymi mediatorami w chorobach
jelit są prostaglandyny, leukotrieny, czynnik aktywujący
płytki oraz wolne rodniki tlenowe. Wszystkie te
czynniki podtrzymują proces zapalny i wtórnie uszkadzają
tkanki. Przypuszcza się, że do rozwoju IBD dochodzi
tylko u osób predysponowanych genetycznie, pod
wpływem oddziaływania egzogennych czynników środowiskowych.
Za istotną rolą genetycznego podłoża
nieswoistych zapaleń jelit przemawia fakt, że w tej samej
rodzinie mogą występować zarówno CU, jak i ChC
oraz rodzinne występowanie ChC w ponad 10% przypadków.
Natomiast ryzyko zachorowania na CU jest 10-
krotnie wyższe u członków rodzin chorych na tę chorobę
niż w pozostałej populacji. Jeśli jedno z rodziców choruje
na chorobę Leśniowskiego-Crohna, to prawdopodobieństwo
wystąpienia jednej z nieswoistych chorób zapalnych
jelit wynosi 5–8%, a jeśli chorują oboje, to
prawdopodobieństwo wzrasta od 33–52%. Podobnie
prawdopodobieństwo wystąpienia choroby u rodzeństwa
wynosi około 25%, a w przypadku bliźniąt monozygotycznych
około 45%. Szacuje się, że udział czynników
genetycznych w patogenezie wrzodziejącego zapalenia
jelita grubego wynosi 40%, a w chorobie Leśniowskiego-Crohna
60% [6, 8, 10, 11].
Wśród czynników środowiskowych, mogących mieć
udział w uruchamianiu procesu zapalnego bierze się pod
uwagę drobnoustroje, substancje chemiczne i antygeny
zawarte w pożywieniu. Coraz więcej faktów wskazuje na
znaczenie bakterii jelitowych i ich produktów w patogenezie
nieswoistych zapaleń jelit, przy czym mogą mieć
też znaczenie bakterie normalnie bytujące w jelicie. Do
chwili obecnej nie ustalono jednak zależności pomiędzy
florą jelitową, produkowanymi przez nią gazami, a rozwojem
nieswoistych zapaleń jelit. Ciekawe obserwacje
kliniczne dotyczą palenia tytoniu. Badania epidemiologiczne
wykazały, że palenie tytoniu zwiększa ryzyko
wystąpienia choroby Leśniowskiego-Crohna, a zmniejsza
ryzyko zachorowania na colitis ulcerosa. Palenie
tytoniu i jego wpływ na przebieg IBD jest jednym z
kryteriów różnicujących wrzodziejące zapalenie jelita
grubego i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Dane epidemiologiczne
wskazują również na związek stosowania
doustnych środków antykoncepcyjnych z nieswoistym
zapaleniem jelit, za który najprawdopodobniej odpowiadają
czynniki naczyniowe. Obserwowano też nawroty
IBD po stosowaniu niesterydowych leków przeciwzapalnych,
prawdopodobnie w następstwie hamowania
wytwarzania prostaglandyn oraz po podaniu antybiotyków,
zapewne w wyniku zmian w składzie flory jelitowej
[5, 6, 12, 13, 14, 15].
Klasyfikacja
W połowie lat siedemdziesiątych BEST i wsp. opracowali
system punktowy nazwany CDAI (Crohn Disease
Activity Index) do oceny aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna.
Obejmuje on 8 kryteriów: liczbę wodnistych
lub luźnych stolców, nasilenie bólów brzucha, ogólne
samopoczucie, objawy pozajelitowe, stosowanie leków
przeciwbiegunkowych, wartość hematokrytu i masę ciała.
Zakres wartości wskaźnka CDAI wynosi od 0–600 punktów.
CDAI poniżej 150 punktów odpowiada remisji, powyżej
150 punktów wskazuje na aktywną chorobę, zaś powyżej
450 punktów na bardzo ciężki rzut choroby.
W odróżnieniu od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego,
w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna obserwuje się
stosunkowo małą korelację klinicznego wskaźnika aktywności
choroby z ciężkością zmian endoskopowych, stąd

Beata Kosińska 384
ocena endoskopowa ma ograniczone znaczenie w monitorowaniu
chorych i skuteczności leczenia.
Kryteria Trueloveۥa i Wittsa były pierwszą próbą obiektywizacji
oceny aktywności wrzodziejącego zapalenia jelita
grubego. Obejmują one analizę następujących czynników:
liczba wypróżnień i ilość krwi w stolcu, tętno, temperatura
ciała, stężenia hemoglobiny oraz wartość OB. Kolejnymi
propozycjami były kryteria Leonarda-Jonesa i wsp. z 1975 r.
oparte na ocenie liczby wypróżnień, tętna, temperatury ciała
i stężenie albumin w surowicy oraz kryteria Janowitza
z 1989 r. uwzględniające kryteria Trueloweۥa i Wittsa, oraz
dodatkowo wartość hematokrytu, utratę masy ciała i stężenia
albumin w surowicy. Propozycją uwzględniającą zarówno
kryteria kliniczne, jak i endoskopowe oraz histopatologiczne
były kryteria Maiera i wsp. z 1987 r., w których
maksymalna wartość aktywności choroby wynosiła 17 punktów.
Następnie popularność zyskały kryteria według Rachmilewitza
– kliniczny (maksymalnie 23 punkty) i endoskopowy
(maksymalnie 12 punktów) wskaźnik aktywności
choroby [16, 17, 18, 19].
Obraz kliniczny
Zapalenia jelit mogą być przyczyną wielu objawów pozajelitowych
– wątrobowo-żółciowych, reumatologicznych,
dermatologicznych i ocznych. Występują z różną częstością
i różnym nasileniem u około 30% chorych. Niektóre z
objawów pozajelitowych, takie jak rumień guzowaty czy
dolegliwości stawowe mogą poprzedzać ujawnienie się
choroby. W zależności od lokalizacji i stopnia nasilenia
zmian chorobowych objawy kliniczne wrzodziejącego zapalenia
jelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohna
mogą być podobne lub całkowicie różne [6, 8].
Wrzodziejące zapalenie jelita grubego z definicji ograniczone
jest do błony śluzowej okrężnicy. W 40–50% przypadków
zmiany są ograniczone do odbytnicy i esicy, w 30–
40% przypadków przechodzą poza esicę, obejmując okrężnicę
zstępującą, a w 20% przypadków dotyczą całej długości
jelita grubego. Choroba z reguły zaczyna się podostro,
a stolce stopniowo stają się coraz częstsze, luźniejsze, z
domieszką krwi. Rzadziej początek jest ostry i przypomina
zakaźne zapalenie jelit, z objawami toksemii (gorączką,
tachykardią, podwyższoną leukocytozą, ostrą rozstrzenią
jelita grubego). Wrzodziejące zapalenie jelita grubego w
łagodnej postaci jest rozpoznawane u pacjentów bez objawów
chorobowych w trakcie wykonywania badań diagnostycznych
z innych przyczyn. Częstymi objawami klinicznymi
są krwawienia z odbytnicy, biegunka, wydalanie
materiału śluzowo-ropnego, bóle brzucha i bolesne parcie na
stolec. Krwawienia z odbytnicy lub obecność świeżej krwi
w stolcu stwierdza się u 80–90% chorych w początkowym
okresie choroby, zaś biegunka, często z domieszką krwi,
występuje u 80% chorych. Stopień ciężkości choroby określa
się na podstawie objawów klinicznych oraz wyników
badań endoskopowych i histopatologicznych.
Choroba Leśniowskiego-Crohna charakteryzuje się
zapaleniem wszystkich warstw jelita. Zmiany zapalne
mogą dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego,
stąd objawy kliniczne zależą głównie od umiejscowienia
tych zmian zapalnych i stopnia ich zaawansowania.
W 25–30% przypadków zmiany dotyczą tylko jelita
cienkiego, w 40–55% jelita krętego i okrężnicy, w 20–
25% wyłącznie okrężnicy, a w 30–40% przypadków
obserwuje się zmiany okołoodbytnicze (przetoki, szczeliny,
ropnie). Niekiedy pierwszym objawem jest gorączka
nieznanego pochodzenia. Głównymi objawami choroby
są biegunka bez domieszki krwi występująca u 70–
90% chorych, bóle brzucha i zmniejszenie masy ciała.
Częściej niż w CU obserwuje się objawy ogólne – chudnięcie,
osłabienie, stany gorączkowe. W zależności od
manifestacji klinicznej wyróżnia się postać zapalną (dominuje
zapalenie), postać zwężającą oraz postać z zatokami.
Przebieg choroby można uznać za łagodny, gdy
nie występuje gorączka ani zwężenia, średnio ciężki – z
gorączką, bólami brzucha, objawami niedoborowymi
(m.in. niedokrwistość) oraz ciężki – z wysoką gorączką,
bólami brzucha i wyniszczeniem. Ustalenie stopnia aktywności
choroby tylko na podstawie objawów klinicznych
może sprawiać trudnośći. Należy uwzględniać
objawy kliniczne, ale potwierdzeniem diagnozy powinien
być wzrost aktywności białka C-reaktywnego lub
innych markerów stanu zapalnego (np. OB). Charakterystyczną
zmianą stwierdzaną w przebiegu choroby są
przetoki wewnętrzne i zewnętrzne. Do innych powikłań
należą ropnie między pętlami jelita i zwężenie jego światła.
Rzadziej występuje ostra niedrożność jelit, krwotok
lub perforacja jelita. Objawem choroby Leśniowskiego-
Crohna może być biegunka tłuszczowa, niedokrwistość,
niedobory białka i witamin prowadzące do obrzęków i ubytku
masy ciała. Często też występują powikłania pozajelitowe,
takie jak osteoporoza, kamica żółciowa i moczowa,
zapalenia w obrębie oczu oraz rzadziej skrobiawica [4, 6,
8, 15, 20].
Diagnostyka laboratoryjna
W diagnostyce różnicowej nieswoistych zapaleń jelit
należy uwzględnić wiele jednostek chorobowych, a jej
kierunek jest wyznaczony przede wszystkim przez wiodące
objawy choroby. Najistotniejszymi elementami u chorych,
którzy nie przekroczyli 50. roku życia jest uwzględnienie
(w zależności od objawów dominujących) zakażeń bakteryjnych
i zespołu jelita nadwrażliwego, zaś u pacjentów w
starszym wieku należy uwzględnić proces nowotworowy,
uchyłki jelitowe i niedokrwienie jelit. Badania serologiczne
i badania kału w kierunku zakażenia pełzakiem czerwonki,
węgorkiem jelitowym i schistosomiazy powinny być wykonane
u osób wracających z obszarów endemicznych, w
celu uniknięcia błędnego rozpoznania IBD. Jeżeli biegunka
dotyczy osób z grupy zwiększonego ryzyka AIDS, należy
rozważyć badania w kierunku zakażenia HIV. Badania
dodatkowe mają na celu ustalenie rozpoznania, lokalizacji,
rozległości i stopnia nasilenia zmian, obecności powikłań,
oraz dobór najkorzystniejszej metody leczenia.
Badania laboratoryjne wykonywane w nieswoistych
zapaleniach jelit obejmują:
• badania hematologiczne: hemoglobina, leukocytoza,
płytki krwi, OB, ferrytyna, witamina B12

385
Diagnostyka laboratoryjna nieswoistych zapaleń jelit
• badania biochemiczne: białko C-reaktywne, badania
czynnościowe wątroby, albuminy, wapń, magnez
(przy zaburzeniach wchłaniania), elektrolity
• badania serologiczne (w wybranych przypadkach):
przeciwciała przeciwko endomysium, pełzakowica,
zakażenie węgorkiem jelitowym, motylica
wątrobowa, HIV
• badanie kału [5].
Badania hematologiczne – podstawowe, obejmują
oznaczenie stężenia hemoglobiny (Hb) oraz określenie
liczby krwinek czerwonych, liczby krwinek białych, hematokrytu
(Ht) i wskaźników krwinek czerwonych. U osób
zdrowych istnieje silna korelacja pomiędzy stężeniem hemoglobiny,
liczbą erytrocytów i wartością hematokrytu.
O niedokrwistości mówi się wówczas, gdy stężenie hemoglobiny
nie osiąga dolnej granicy przedziału referencyjnego
właściwego dla wieku i płci badanego. Niedokrwistość
jest manifestacją choroby, a nie jej ostatecznym rozpoznaniem.
Objawy stwierdzane u pacjentów z niedokrwistością
mogą wynikać z choroby podstawowej lub z samej niedokrwistości
i związane są z obniżeniem utlenowania tkanek
prowadząc do dysfunkcji narządowej i zmian adaptacyjnych,
szczególnie w układzie krążenia. Istnieje wiele mechanizmów
prowadzących do niedokrwistości.
Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najczęstszym
typem niedokrwistości na świecie i obejmuje około 25%
całej populacji. Przyczynami niedoboru żelaza mogą być
m.in. zaburzenia wchłaniania i przewlekłe krwawienia
z przwodu pokarmowego (choroba Leśniowskiego-Crohna,
wrzodziejące zapalenie jelita grubego).
Inny rodzaj niedokrwistości związany jest z niedoborem
witaminy B12, której głównym źródłem w diecie są
pokarmy pochodzenia zwierzęcego. Niedobór witaminy
B12 i objawy niedokrwistości mogą być spowodowane
m.in. zaburzeniami wchłaniania i występować w ChC.
Diagnostyka niedokrwistości powinna uwzględniać badania
przesiewowe w pierwszej kolejności, a w dalszej
badania bardziej ukierunkowane. Wskaźniki krwinek czerwonych
stanowią punkt wyjściowy do oceny niedokrwistości
mikrocytowej wiążącej się zazwyczaj z niedoborem
żelaza, gdzie MCV i MCHC jest poniżej normy i makrocytowej
(megaloblastycznej) występującej przy niedoborze
witaminy B12, a przy wysokim MCV. Morfologiczna
ocena erytrocytów krwi obwodowej pozwala ocenić ich
kształt, wielkość i wysycenie hemoglobiną. Badaniami
ukierunkowanymi w ww. niedokrwistościach są oznaczenia
poziomu witaminy B12 i ferrytyny [21, 22, 23].
Ferrytyna jest metaloproteiną, składającą się z apoferrytyny
i żelaza trójwartościowego, zlokalizowaną
głównie w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowego
wątroby, śledziony i szpiku a także w błonie śluzowej
jelita. Ferrytyna w śladowych ilościach przedostaje
się do krwioobiegu, gdzie jej stężenie jest uważane za
najlepszy wykładnik stanu zasobów ustrojowych żelaza,
odpowiadający zawartości żelaza w szpiku. Z tego
względu pozwala na różnicowanie rzeczywistych i pozornych
niedoborów żelaza. Obniżenie stężenia ferrytyny
występuje już w utajonej postaci niedoboru wówczas,
kiedy poziom żelaza w surowicy oraz czynność erytropoetyczna
szpiku są prawidłowe, a na zmniejszenie puli
żelaza w ustroju wskazuje tylko jego niska zawartość w
szpiku.
W niedokrwistościach, w przebiegu chorób przewlekłych
poziom ferrytyny jest prawidłowy, pomimo obniżonego
stężenia żelaza w surowicy.
Witamina B12 jest syntetyzowana w wątrobie przez
bakterie znajdujące się w przewodzie pokarmowym,
a wchłaniana w przewodzie pokarmowym po związaniu
z czynnikiem wewnętrznym Castleۥa i w ten sposób transportowana
do komórek nabłonkowych końcowego odcinka
jelita cienkiego. Magazynowana jest głównie w wątrobie,
a jej zapas wystarcza na około 5 lat [21, 22, 23].
OB – szybkość opadania krwinek czerwonych znana
jako odczyn Biernackiego jest jednym z najczęściej wykonywanych
podstawowych badań diagnostycznych, a ponieważ
jego szerokie zastosowanie przypada na lata 30-te,
stąd jest równocześnie jednym z najstarszych testów laboratoryjnych.
Klasyczna praca Westergrena została opublikowana
w 1924 r., niemniej już w latach 1894–1897 polski
lekarz Edmund Biernacki opisał to zjawisko w języku polskim
i angielskim. OB nie jest testem swoistym, jednak
odzwierciedlając stan białek surowicy tym samym dostarcza
informacji dotyczących zarówno zmian zachodzących
w ostrych i przewlekłych stanach zapalnych, jak i chorobach
nowotworowych. Najważniejszymi czynnikami
wpływającymi na przyśpieszenie szybkości opadania krwinek
czerwonych jest obniżenie ich liczby, obniżenie stężenia
albumin, wzrost stężenia fibrynogenu i immunoglobulin.
Wzrostu OB należy więc oczekiwać we wszystkich
stanach, w których obserwuje się zmiany ww. parametrów
bez względu na ich etiologię. Z uwagi na mniejszą niż
białko C-reaktywne dynamikę zmian i wolniejszą reakcję
na działający bodziec OB znajduje zastosowanie do wykrywania
i monitorowania przede wszystkim stanów przewlekłych
[24, 25].
Albumina jest białkiem produkowanym przez hepatocyty
i obecnym w surowicy w dużym stężeniu – 35–50 g/l.
Nasilenie jej produkcji uzależnione jest od podaży aminokwasów,
ciśnienia onkotycznego osocza, stężenia
cytokin (głównie IL-6) oraz liczby czynnych hepatocytów.
Albumina jest czynnikiem regulującym objętość
przestrzeni wewnątrznaczyniowej i pełni funkcje transportowe,
jako niespecyficzny układ transportujący hormony,
witaminy, wapń, magnez, metale śladowe, bilirubinę,
kwasy tłuszczowe, lipidy, jak i leki. Istotnym
elementem wpływającym na stężenie białka całowitego
i albuminy jest ciśnienie hydrostatyczne krwi, determinujące
dystrybucję wody pomiędzy przestrzenią wewnątrz-
i zewnątrznaczyniową. Główną przyczyną hipoproteinemii
jest zmniejszenie stężenia albuminy. Przy
krytycznych stężeniach białka (poniżej 45 g/l) i albumin
(poniżej 20 g/l) ciśnienie onkotyczne jest bardzo niskie,
dochodzi do ucieczki wody poza naczynia, powstawania
obrzęków i przesięków do jam ciała i hipowolemii. Hipoproteinemia
może być następstwem zwiększonej utra-

Beata Kosińska 386
ty białek osocza (np. stany zapalne błony śluzowej jelit
i żołądka, choroba Leśniowskiego-Crohna, przewlekłe
wrzodziejące zapalenie jelit ) [31, 32].
Białko C-reaktywne (CRP) jest jednym z syntetyzowanych
w wątrobie białek ostrej fazy. Głównym czynnikiem
indukującym syntezę CRP, podobnie jak i większości
innych białek ostrej fazy jest wydzielana przez
monocyty interleukina-6 (IL-6), której wydzielanie z
kolei, stymulowane jest przez prozapalne cytokiny:
TNF-α i interleukinę-1 (IL-1). W warunkach środowiska
wewnętrznego organizmu synteza CRP jest stymulowana
przez synergistyczne działanie przeciwzapalnych IL-6
IL-10 wraz z prozapalnymi IL-1, IL-8 i TNF-α.W odczynie
zapalnym na jego syntezę wpływają też inne
czynniki jak peptyd hamujący rozrost białaczkowy (LIF)
i kardiotropina I. W stanach zapalnych CRP może być
syntetyzowane również pozawątrobowo, chociaż dla
jego stężenia proces ten ma marginalne znaczenie. Początkowo
sądzono, że CRP jest wtórnym czynnikiem
obrony bakteryjnej i jego rolę upatrywano w udziale w
procesie eliminacji komórek w ognisku zapalnym poprzez
współdziałanie zarówno z humoralnymi jak i komórkowymi
czynnikami uczestniczącymi w odczynie
zapalnym. Ostatnio wykryte związki między CRP i stymulacją
wydzielania IL-6 przez aktywowane monocyty
wskazują, że CRP może nasilać wydzielanie IL-6, które
następnie stymuluje mobilizację szpikowych rezerw
neutrofilów, co manifestuje się wzrostem bezwzględnej
neutrophilii i różnicowej zawartości neutrofilów w ostrym
stanie zapalnym, w stanach pooperacyjnych i zranieniach.
Wyniki nowszych badań wskazują, że CRP również
bezpośrednio działa na fagocytujące komórki zapalne
odgrywając szczególną rolę w regulacji nasilenia
odczynu zapalnego. W fazie rozwoju odczynu zapalnego
CRP jest czynnikiem stymulującym odczyn zapalny.
Jednak ostatecznym efektem wzrostu CRP jest działanie
ochronne, polegające na hamowaniu adhezji neutrofili
do komórek śródbłonka, oraz zmniejszenie błonowej
ekspresji L-selektyny, co prowadzi do zahamowania
syntezy anionorodnika w neutrofilach, a także wiąże się
ze wzrostem syntezy antagonisty receptora IL-1 przez
monocyty. Podwyższone stężenie CRP w stanach zapalnych
zwykle koreluje z liczbą krwinek białych krwi.
Cechą wyróżniającą CRP spośród innych białek ostrej
fazy jest wysokość zmian stężenia tego białka , które
wskutek pobudzenia układu immunologicznego przez
różne czynniki może zwiększyć swoje stężenie w osoczu
nawet 1000-krotnie. Zatem zmiany stężenia CRP w odczynie
zapalnym i innych stanach patologicznych mieszczą
się w bardzo szerokim zakresie wartości. Wskazaniami
do oznaczania CRP są objawy zwykle towarzyszące
infekcji i odczynom zapalnym: hipoalbuminemia,
postępująca utrata masy mięśniowej, niedokrwistość bez
cech niedoboru żelaza, okresowo występująca podwyższona
temperatura. Wysokie stężenie CRP pomocne jest
w różnicowaniu przyczyn tych objawów, zwłaszcza, że
jego stężenie w przewlekłych stanach zapalnych jest
w pewnym stopniu skorelowane z ich nasileniem. Skuteczne
leczenie stanu zapalnego powoduje szybkie zmniejszenie
stężenia CRP, co jest bardziej widoczne niż podmiotowa
poprawa stanu chorego. Zmiany stężenia CRP
mogą również wskazywać na pogorszenie stanu chorego,
co może nie być łatwo zauważalne w innych testach.
Oznaczanie CRP cechuje się wyższą precyzją niż oznaczanie
OB [26, 27, 28, 29, 30].
Badania aktywności enzymów wątrobowych wykonuje
się u pacjentów z powikłaniami IBD w obrębie
wątroby i dróg żółciowych. Niewielki wzrost aktywności
transaminaz i fosfatazy alkalicznej, jest wyrazem niespecyficznego
ogniskowego zapalenia wątroby oraz zmian
stłuszczeniowych. U pacjentów z towarzyszącym stwardniającym
zapaleniem dróg żółciowych obserwuje się
zwiększone ryzyko rozwoju raka dróg żółciowych pozawątrobowych
i cholestazę.
Elektrolity – pomiar stężenia jonów należy w analityce
klinicznej do tzw. panelu badań pilnych. Pomimo że
w osoczu występuje kilkanaście substancji w stanie
zjonizowanym, w skład panelu oznaczeń wchodzą, występujące
w zjonizowanej postaci, sód, potas, wapń,
chlorki i wodorowęglany. Oznaczanie elektrolitów stanowi
podstawę rozpoznania odwodnienia i umożliwia
korektę rozpoznanych zaburzeń poprzez uzupełnienie
niedoborów płynów i poszczególnych jonów.
Zwiększona utrata potasu przez przewód pokarmowy
(wymioty, biegunki, przetoki) może prowadzić do hipokalemii,
która powoduje zmiany potencjału błon komórek
mięśniowych i nerwowych prowadząc do zaburzenia
czynnośći mięśnia sercowego, mięśni poprzecznie prążkowanych
i gładkich, układu nerwowego, a także czynności
nerek i równowagi kwasowo-zasadowej [32, 33].
Ustalenie rozpoznania nieswoistych zapaleń jelit
opiera się zwykle na zespole objawów klinicznych, wynikach
badań laboratoryjnych i radiologicznych oraz
badaniach endoskopowych z oceną histopatologiczną.
Wyniki badań laboratoryjnych w IBD są zwykle niespecyficzne
i odzwierciedlają zasięg oraz nasilenie procesu
zapalnego. Na istnienie choroby zapalnej będą
wskazywać zarówno objawy ogólne, jak i wyniki badań
laboratoryjnych – niedokrwistość, przyspieszony odczyn
opadania krwinek czerwonych, zwiększona liczba krwinek
białych. Zatem u chorych z bólem brzucha i/lub
biegunką objawy, takie jak: niedokrwistość, zwiększona
liczba płytek, przyśpieszone OB, zwiększone stężenie
CRP lub obecność krwi utajonej w kale mogą wskazywać
na aktywną fazę IBD, jednak nie mają one dużej
wartości diagnostycznej. Z kolei zwiększone stężenie
białka CRP i niskie stężenie albumin mogą sugerować
zaostrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna lub zaostrzenie
wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, jednak
nie przesądzają o rozpoznaniu. Ze względu na ryzyko
uszkodzenia wątroby u pacjentów z powikłaniami
IBD w obrębie wątroby i dróg żółciowych podczas leczenia
immunosupresyjnego, konieczne jest monitorowanie
wskaźników czynności wątroby. U chorych zgłaszających
się po raz pierwszy z powodu biegunki
uzyskanie ujemnego wyniku testu w kierunku przeciw-

387
Diagnostyka laboratoryjna nieswoistych zapaleń jelit
ciał skierowanych przeciwko endomysium pozwala
wykluczyć chorobę trzewną. U 40–80% chorych na
wrzodziejące zapalenie jelita grubego w surowicy występują
okołojądrowe przeciwciała przeciwko granulocytom
(pANCA), natomiast w chorobie Leśniowskiego-
Crohna około 60% chorych posiada przeciwciała przeciwko
drożdżom Saccharomyces cerevisiae (ASCA).
Pomimo uzyskania dodatniego wyniku testu na przeciwciała
pANCA, u większości chorych na CU i ChC jego
czułość i specyficzność nie wystarcza do rozpoznania
schorzenia. Podobnie niepewne diagnostycznie jest znaczenie
przeciwciał ASCA, stwierdzanych u osób z chorobą
Leśniowskiego-Crohna, oraz rzadziej, z wrzodziejącym
zapaleniem jelita grubego. Wykrycie krwinek białych
i czerwonych w badaniu mikroskopowym świeżego
kału wskazuje na czynny proces zapalny jelita o etiologii
nieswoistej lub zakaźnej.
W ChC mogą wystąpić laboratoryjne wykładniki zespołu
złego wchłaniania. Istotne znaczenie może mieć też
niedobór witaminy B12 oraz kwasu foliowego. Wynik testu
Schillinga u chorych z zajęciem jelita krętego może być
nieprawidłowy, niemniej rzadko dochodzi do wystąpienia
niedokrwistości makrocytowej z powodu zaburzenia
wchłaniania witaminy B12. W przypadku ciężkiej biegunki
obserwuje się poważne zaburzenia elektrolitowe (hipokalemię,
hipomagnezemię). Obniżenie stężenia wapnia może
wynikać z ciężkich zmian śluzówkowych prowadzących do
upośledzenia wchłaniania witaminy D. Upośledzone wchłanianie
aminokwasów i enteropatia wysiękowa z dojelitową
utratą białka prowadzi do hipoalbuminemii. Biegunka
tłuszczowa jest następstwem zmniejszenia puli kwasów
żółciowych i uszkodzenia błony śluzowej. Nieprawidłowe
wyniki prób wątrobowych (nieznacznie zwiekszona aktywność
transaminaz i podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej)
mogą odzwierciedlać stłuszczenie wątroby lub
początkową fazę stwardniającego zapalenia dróg żółciowych.
Rzadko występuje jawna żółtaczka.
W początkowym okresie wrzodziejącgo zapalenia jelita
grubego krwawienia z odbytnicy i obecność świeżej krwi
w stolcu stwierdza się u 80–90% chorych, w związku z tym
wyniki badań odzwierciedlają stopień oraz nasilenie krwawienia
jelitowego i procesu zapalnego. Występująca niedokrwistość
jest wyrazem przewlekłego podłoża choroby, jak
i niedoboru żelaza w następstwie utraty krwi. Podobnie jak
w ChC w zależności od stopnia zaawansowania choroby
mogą wystąpić zaburzenia elektrolitowe (hipokalemia),
hipoalbuminemia i podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej
[4, 5, 8, 10, 11].
U około 10% chorych, ze względu na zróżnicowany zespół
objawów chorobowych, zasięg zmian i niejednoznaczne
wyniki badań biopsyjnych, nie jest możliwe ustalenie
rodzaju nieswoistego zapalenia jelit. Chorzy ci stanowią
tzw. postać graniczną nieswoistych chorób zapalnych jelit
(indeterminate colitis, IC). Istniejące metody diagnostyczne
są w takich przypadkach niewystarczające do ustalenia
rozpoznania i wyboru metody leczenia. Najnowsze prace
dotyczące nieswoistych chorób zapalnych jelit przedstawiają
je jako grupę niejednorodną, w obrębie której może dochodzić
do zjawiska „overlap”, czyli nakładania się obrazów
klinicznych i wynikające stąd trudności w postawieniu
ostatecznej diagnozy. Traktowane są one jako szerokie
spektrum chorób, a nie tylko dwie główne jednostki chorobowe.
Poszukuje się więc metod, które umożliwiają różnicowanie
tych chorób i okażą się pomocne w monitorowaniu
ich aktywności, rokowaniu i wyborze optymalnej terapii
[34, 35].
Piśmiennictwo
1. Bartnik W.: Jelito grube. [W:] Konturek J. (red.). Gastroenterologia
i hepatologia kliniczna. PZWL, Warszawa, 2001,
385–407.
2. Rampton D.S., Shanakan F.: Inflamatory bowel disease. Health
Press, Oxford 2000.
3. Santor R.B.: Current concepts of the etiology and pathologenesis
of ulcerative colitis and Crohnۥs disease. Gastroenterol.
Clin. North Am., 1995, 24, 475–507.
4. Moses Peter L., Moore Brad R., Ferrentino N., Bensen Steven
P., Vecchio James A.: Inflammatory bowel disease – origins,
presentation, and course. Med. po Dypl., 1999, 8, 1, 2–6.
5. Rampton D.S., Shanahan F.: Nieswoiste zapalenia jelit.
Gdańsk, Wydawnictwo Medyczne 2002, 1–36.
6. Muszyński J.: Nieswoiste zapalenia jelit. Przew. Lek., 2001,
6, 22–30.
7. Fiocchi C.: Inflammatory bowel disease: etiology and pathogenesis.
Gastroenterology, 1998, 115, 182–205.
8. Wojtuń S., Gil J., Wichan P., Chojnacki J.: Nieswoiste choroby
zapalne jelit – podstawowe wykładniki etiopatogenetyczne
i kliniczne. Pol. Merk. Lek., 2004, 17, Supl. 1,9.
9. Bartnik W.: Postępy w etiopatogenezie i leczeniu nieswoistych
zapaleń jelit. [W:] Konturek J. (red.). Med. Sci. Rev.,
Gastroenterologia, 2002, 1, 72–77.
10. Shanahan F.: Inflammatory bowel disease: immunodiagnostics,
immunotherapeutics, and ecotherapeutics. Gastroenterology,
2001, 120, 622–635.
11. Toyoda H., Wang SJ., Yang HY. et al.: Distinct Associations
of HLA class II genes with inflammatory bowel disease. Gastroenterology,
1993, 104, 3, 741–748.
12. Blumberg R.S., Strober W.: Prospects for research in inflammatory
bowel disease. JAMA, 2001, 285, 643–647.
13. Kamińska B., Landowski P., Korzon M.: Udział czynników
środowiskowych w etiopatogenezie nieswoistych zapaleń jelit.
Med. Wieku Rozw., 2004, 8, 1.
14. Stadnicki A.,Witalińska-Łabuzek J.: Nieswoiste zapalenie jelit
– patogeneza i leczenie.Polska Medycyna Rodzinna, 2003,
5, 2:105-112.
15. Andres P.G.,Friedman L.S.: Epidemiology and the natural
course of inflammatory bowel disease. Gastroenterol. Clin.
North. Am., 1999, 25, 255–281.
16. Harvey R.F., Bradshaw J.M.: A simple index of Crohn s disease
activity. Lancet, 1980, 1, 514.
17. Truelove S.C., Wittis L.J.: Cortisone in ulcerative colitis: finale
report on a therapeutic trial. Br. Med. J., 1955, 2, 1041–
1048.
18. Mulak A., Paradowski L.: Wybrane klasyfikacje, skale
i wskaźniki aktywności chorób układu pokarmowego.
Gastroenterol. Pol., 2003, 10, 2, 155–165.
19. Rutgeerts P.: Medical therapy of inflammatory bowel disease.
Digestion, 1998, 59, 453–469.
20. Hanauer S.B., Shulman M.I.: Inflammatory bowel disease:
new therapeutic approaches. Gastroenterol. Clin. North. Am.,
1995, 24, 3, 523–540.

Beata Kosińska 388
21. Frewin R.J., Smith A.G.: The diagnosis and treatment of iron
deficiency anemia. Hematology, 1996, 1, 259.
22. Bobilewicz D., Zborowska H.: Laboratoryjna ocena zasobów
żelaza w ustroju. Terapia, 1996, 7, 26–27.
23. Hughes-Jones N.C., Wickramasinghe S.N.: Hematologia.
Wrocław, Wydawnictwo Medyczne, 2000, 5, 6, 87–133.
24. Bobilewicz D., Nowak A.: Odczyn opadania krwinek czerwonych-OB.
nadal aktualny. Diagn. Lab., 2005, 41, 71–75.
25. Franzini C., Mozzi R.: ESR in the 2000 era. Biomedica Source
Books. Milano 2003, 13.
26. Naskalski J.W.: Białko C-reaktywne, jako parametr oceny
nasilenia stanu zapalnego. Badanie i Diagnoza, 2005, 11, 73–
76.
27. Gabay C., Kushner I.: Mechanism of disease: Acute phase
proteins and other systemic responses to inflammation. N.
Engl. J. Med., 1999, 340, 448–454.
28. Coors M., Suttmann U., Trimborn P. i wsp.: Acute phase response
and energy balance in stable human immunodeficiency
virus-infected patients: a doubly labeled water study. J.
Lab. Clin. Med., 2001, 138, 94.
29. Roberts W.L. i wsp.: Evaluation of four automated high sensitivity
C-reactive protein methods:implications for clinical
and epidemiological applications. Clin. Chem., 2000, 46,
461–468.
30. Li J-J. i wsp.: Enhanced inflammatory response of blood monocytes
to C-reactive protein in patients with unstable angina.
Clin. Chem. Acta, 2005, 352, 127–133.
31. Dufour R. i wsp.: Wytyczne laboratoryjne dotyczące badań
przesiewowych, rozpoznania i monitorowania uszkodzeń wątroby.
The National Academy of Clinical Biochemistry,
2000, 8–29.
32. Szutowicz A.: Białka osocza. [W:] Angielski S., Jakubowski
Z., Dominiczak M.H. Biochemia kliniczna. Sopot: Wydawnictwo
Perseusz, 2001, 114–134.
33. Naskalski J.W.: Problemy wynikające z zastosowania jonometrii
w analityce klinicznej. Badanie i Diagnoza, 2002, 8, 5,
42–45.
34. Joosesens S., Reinisch W., Vermeire S.: The value of serologic
markers in indeterminate colitis, a prospective followup
study. Gastroenterology, 2002, 122, 1242–1247.
35. Mokrowiecka A., Gąsiorowska A., Małecka-Panas E.:Ocena
użyteczności oznaczania przeciwciał przeciwko cytoplazmie
neutrofilów i Saccharomyces cerevisiae u chorych na nieswoiste
choroby zapalne jelit. Pol. Merk. Lek., 2004, 17, 1, 22–
26.