NOWINY LEKARSKIE 4 - Nowiny Lekarskie - UMP

REDAKTOR NACZELNYEDITOR IN CHIEFprof. dr hab. Marian GrzymisławskiSEKRETARZ REDAKCJIEDITORIAL SECRETARYmgr Danuta WęglewskaSEKRETARIATSECRETARYmgr Grażyna Dromireckadr med. Włodzimierz Szczepaniakmgr Danuta WęglewskaRADA NAUKOWAEDITORIAL BOARDprof. dr hab. Maria Borysewicz-Lewicka (Poznań)prof. dr hab. Grzegorz H. Bręborowicz (Poznań)prof. dr hab. Magdalena Czarnecka-Operacz (Poznań)prof. dr hab. Mieczysława Czerwionka-Szaflarska (Bydgoszcz)prof. Wolfgang Dick (Mainz – Niemcy)prof. dr hab. Leon Drobnik (Poznań)prof. dr hab. Janusz Gadzinowski (Poznań)prof. dr hab. Wojciech Golusiński (Poznań)prof. dr hab. Witold Jurczyk (Poznań)prof. dr hab. Jacek Juszczyk (Poznań)prof. dr hab. Ryszard Koczorowski (Poznań)prof. UM dr hab. Tomasz Kościński (Poznań)prof. Odded Langer (Nowy Jork – USA)prof. dr hab. Krzysztof Linke (Poznań)prof. Tadeusz Maliński (Athens – USA)prof. UM dr hab. Roman K. Meissner (Poznań)prof. dr hab. Michał Musielak (Poznań)prof. dr hab. Leszek Paradowski (Wrocław)mgr Aniela Piotrowicz (Poznań)mgr Bogdan Poniedziałek (Poznań)prof. dr hab. dr h.c. Antoni Pruszewicz (Poznań)prof. dr hab. Kazimierz Rzymski (Poznań)prof. dr hab. Krzysztof Słowiński (Poznań)prof. dr hab. Bruno Szczygieł (Warszawa)prof. dr hab. Andrzej Szkaradkiewicz (Poznań)prof. UM dr hab. med. Jacek Szmeja (Poznań)prof. dr hab. Roman Szulc (Poznań)prof. Kai Taeger (Regensburg – Niemcy)prof. dr hab. Krzysztof Wiktorowicz (Poznań)prof. dr hab. Witold Woźniak (Poznań)WYDAWCAPUBLISHERUniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiegow Poznaniu© Copyright by Uniwersytet Medycznyim. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuADRESADDRESSKatedra i Klinika Chorób Wewnętrznych, Metabolicznychi Dietetykiul. Przybyszewskiego 4960-355 Poznańtel./fax: 61 869 13 14e-mail: nowinylekarskie@ump.edu.plhttp://www.nowinylekarskie.ump.edu.plISSN 0860-7397Korekta: Grażyna DromireckaKorekta tekstów w j. ang.: Jan JaroszewskiSkład i łamanie: Bartłomiej WąsielCzasopismo do nabycia w Punkcie Sprzedaży Wydawnictw Naukowych UMPul. Przybyszewskiego 37a60-356 Poznańtel./fax: 61 854 64 87e-mail: sprzedazwydawnictw@ump.edu.plRedakcja deklaruje, że wersja papierowa „Nowin Lekarskich” jest wersją pierwotną (referencyjną).WYDAWNICTWO NAUKOWE UNIWERSYTETU MEDYCZNEGOIM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU60-812 Poznań, ul. Bukowska 70tel./fax: 61 854 71 51Ark. wyd. 14,2. Ark. druk. 13,0. Papier kreda 115 g/m 2 , 64 x 90.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 311–314BARTOSZ SOKÓŁ, MARCIN KOT, TOMASZ ŁUKOMSKI, BŁAŻEJ POCZĄTEK, ROMAN JANKOWSKIANALIZA WIELOKROTNYCH POMIARÓWBIOIMPEDANCJI ELEKTRYCZNEJ MÓZGU U CHORYCH Z OBRZĘKIEM MÓZGUANALYSIS OF CEREBRAL ELECTRICAL BIOIMPEDANCE MONITORINGIN PATIENTS WITH BRAIN OEDEMAKatedra i Klinika Neurochirurgii i NeurotraumatologiiAkademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik: prof. dr hab. med. Stanisław NowakStreszczenieWstęp. Obrzęk mózgu stanowi istotne zagrożenie dla życia chorego. Monitorowanie obrzęku mózgu wymaga nieinwazyjnych metod pomiaru,które mogą być wykorzystane w warunkach klinicznych. Taką metodą mogą być pomiary bioimpedancji elektrycznej mózgu.Cel pracy. Celem pracy jest analiza wielokrotnych pomiarów bioimpedancji elektrycznej mózgu u chorych z obrzękiem mózgu.Materiał i metodyka. Badano czterech pacjentów z objawami ciasnoty wewnątrzczaszkowej. W badanej grupie były trzy kobiety i jedenmężczyzna, a średnia wieku wynosiła 49 lat. Obrzęk mózgu był wywołany nowotworem tylnej jamy czaszki (2 przypadki), krwiakiemśródmóżdżkowym (1 przypadek) oraz krwiakiem śródmózgowym (1 przypadek). Do pomiarów zmian bioimpedancji elektrycznej mózguwykorzystano analizę wartości rezystancji i reaktancji podczas przepływu prądu elektrycznego o natężeniu 800 uA i częstotliwości 50 kHz.Wyniki. Zastosowanie leków przeciwobrzękowych oraz założenie zastawki komorowo-otrzewnowej powodowały obniżenie rezystancji, cokorelowało z poprawą stanu neurologicznego pacjentów.Wniosek. Pomiary bioimpedancji elektrycznej mózgu są badaniem nieinwazyjnym i pozwalają na monitorowanie dynamiki obrzęku mózgu.SŁOWA KLUCZOWE: bioimpedancja elektryczna mózgu, obrzęk mózgu.SummaryIntroduction and aim. Brain oedema is a life-threatening factor. There is a need for new methods of non-invasive brain oedema monitoringwhich can be used in the clinical setting. Brain electrical bioimpedance measurement is one of such methods. The aim of the study is toanalyse multiple brain electrical bioimpedance measurements in patients with brain oedema.Material and methods. Four patients treated for intracranial hypertension were monitored. There were 3 females and 1 male in this groupwith mean age: 49.75 yrs. Brain oedema was caused by posterior fossa tumour (2 cases), intracerebellar haemorrhage (1 case) or intracerebralhaemorrhage (1 case). For the measurement of cerebral bioimpedance changes an electrical current of 800 µA at 50 kHz was applied.Subsequently brain resistance and reactance was calculated.Results. Resistance decreased after osmotic therapy and insertion of ventricular shunts. It correlated with patients` neurological state improvement.Conclusion. Multiple brain electrical bioimpedance measurements are noninvasive and allow monitoring of brain oedema dynamics.KEY WORDS: cerebral electrical bioimpedance, brain oedema.WstępObrzęk mózgu jest stanem bezpośrednio zagrażającymżyciu. Wczesne jego wykrycie oraz leczenie pozwalauchronić mózg przed nieodwracalnym uszkodzeniem.Opisane zostały następujące rodzaje obrzęku mózgu: wazogeniczny,cytotoksyczny, śródmiąższowy oraz osmotyczny.Wyróżnia się również złożone postacie obrzęku mózgu:obrzęk niedokrwienny czy pourazowy [1].Do pomiaru obrzęku mózgu w badaniach doświadczalnychużywane są metody oceniające zmianę wagi po usunięciuwody z analizowanych tkanek mózgu, a także metodydensytometryczne. W warunkach klinicznych stosuje sięrezonans magnetyczny (MR), tomografię komputerową(KT) oraz ocenę przepuszczalności bariery krew-mózg przyużyciu znaczników radioizotopowych (pozytronowa tomografiaemisyjna, tomografia komputerowa).Inną techniką, która mogłaby rozszerzyć wiedzę o przebieguleczenia obrzęku mózgu jest bioimpedancja elektryczna.Celem pracy jest opis przypadków chorych z obrzękiemmózgu, u których przeprowadzono monitorowaniebioimpedancji elektrycznej (rezystancji-Rz oraz reaktancji-Xc).Materiał i metodyWielokrotne pomiary bioimpedancji elektrycznej mózguzostały przeprowadzone u 4 chorych leczonych w KliniceNeurochirurgii i Neurotraumatologii. W badanej grupiebyły trzy kobiety i jeden mężczyzna w wieku od 23 do 80lat. Średni wiek badanych pacjentów wynosił 49,75 lat.Obrzęk mózgu był wywołany nowotworem tylnej jamyczaszki (2 przypadki), krwiakiem śródmóżdżkowym (1 przypadek),oraz krwiakiem śródmózgowym (1 przypadek).Do przeprowadzonych pomiarów wykorzystano metodęprzedstawioną przez Grasso [2], w której zmienionoułożenie elektrod. Elektrody napięciowe zakładano naprawej powiece (podczas badania oczy były zamknięte)oraz lewej okolicy podpotylicznej, natomiast elektrodyprądowe umieszczano na lewej powiece i prawej okolicy

312Bartosz Sokół i innipodpotylicznej. Pomiary zostały przeprowadzone pouzyskaniu zgody Komisji Etyki.Opisy przypadkówPrzypadek 1. Chora M.S., lat 30, przyjęta do Klinikiw stanie bardzo ciężkim (GCS 5 punktów). Badanie KTgłowy wykazało krwiaka śródmóżdżkowego półkulilewej i niekomunikujące wodogłowie (ryc. 1.). Wartościpomiarów bioimpedancji wynosiły Rz = 28 Ω, Xc = 2 Ω.W trybie pilnym założono drenaż dokomorowy. Bezpośredniopo operacji wykonano pomiar bioimpedancjielektrycznej, który wykazał spadek wartości Rz = 16Ω,Xc = 1 Ω. Kolejnym pomiarem (3 godziny po założeniudrenażu) wykazano dalsze zmniejszenie wartości bioimpedancjiRz = 11 Ω, Xc = 0 Ω. W pierwszej dobie pooperacji wystąpiła poprawa stanu ogólnego. GCS wynosił8 punktów. W kontrolnym badaniu KT głowy obserwowanoustąpienie objawów wodogłowia (ryc. 2.). Kolejnepomiary bioimpedancji elektrycznej mózgu powtarzanebyły co 24 godziny. W czwartym pomiarzestwierdzono Rz 13 = Ω, Xc = 0 Ω i w piątym pomiarzeRz 17 = Ω, Xc = 1 Ω. Wartości zbliżone do poziomuuzyskanego po operacji miały miejsce w pomiarze szóstymwykonanym po 64 godzinach; Rz = 12 Ω, Xc = 0 Ω(ryc. 3.). Po uzyskaniu stabilizacji stanu neurologicznego,w 10. dobie po operacji usunięto drenaż i zaimplantowanozastawkę komorowo-otrzewnową.302520151050przyjęcie po 4 godzinach po 7 godzinach po 16 godzinach po 40 godzinach po 64 godzinachCzas badaniaRezystancjaReaktancjaRyc. 3. Wykres zmian wartości bioimpedancji elektrycznejmózgu w trakcie leczenia.Przypadek 2. Chory O.D., lat 23, przyjęty do Klinikiz powodu guza pnia mózgu. Stwierdzono objawy wzmożonegociśnienia wewnątrzczaszkowego. GCS przyprzyjęciu wynosiło 13 punktów. Badanie MR głowywykazało aktywne wodogłowie wewnętrzne wywołaneguzem pnia mózgu (ryc. 4.). Przy przyjęciu wartościbioimpedancji wynosiły Rz = 45 Ω, Xc = 5 Ω. U pacjentazałożono zastawkę komorowo-otrzewnową. Po operacjizastawki wartości bioimpedancji spadły do poziomówRz = 20 Ω, Xc = 1 Ω. Po upływie 48 godzin wzrosływartości bioimpedancji elektrycznej mózgu, natomiastkolejny pomiar po 60 godzinach wykazał Rz = 18 Ω, Xc= 0 Ω. Po następnych 12 godzinach stwierdzono Rz = 33Ω, Xc = 5 Ω, a po kolejnych 24 godzinach Rz = 16 Ω,Xc = 1 Ω. W czwartej dobie od zabiegu wykonano kontrolnebadanie KT głowy, które wykazało zwężenie układukomorowego mózgu. W badaniu bioimpedancji przeprowadzonympo badaniu KT głowy (ryc. 5.) stwierdzonowartości Rz = 29 Ω, Xc = 3 Ω (ryc. 6.).a) b)Ryc. 1. Badanie KT wykonane przy przyjęciu chorej do Klinikiwykazało obecność krwiaka półkuli móżdżku lewej (a) oraz poszerzenieukładu komorowego spowodowane uciskiem wodociągumózgu przez krwiak (b).a) b)Ryc. 4. Badanie NMR głowy wykazuje guz pnia mózgu (a) i wodogłowiewewnętrzne (b).Ryc. 2. Kontrolne badanie KT po założonym drenażu zewnątrzkomorowymwykazuje normalizację szerokości układu komorowegoz poszerzeniem namózgowej przestrzeni podpajęczynówkowej.Ryc. 5. Kontrolne badanie KT po założeniu zastawki komorowo-otrzewnowejprzedstawia zwężenie układu komorowego.

Analiza wielokrotnych pomiarów bioimpedancji elektrycznej mózgu u chorych z obrzękiem mózgu 31350454035302520151050przyjęciepozałoż zastawki eniupo 48godzinachpo 60 po 72godzinach godzinachpo 96godzinachRezystanReaktanpo 4 dniachCzas badaniaRyc. 6. Wykres zmian wartości bioimpedancji elektrycznej mózguw trakcie leczenia.Przypadek 3. Chora S.I., lat 80, przyjęta do Kliniki zobjawami dezorientacji, senności, spowodowanymi wodogłowiemw przebiegu guza kąta mostowo-móżdżkowego.W badaniu neurologicznym stwierdzono objawy móżdżkowe,a stan świadomości w skali GCS wynosił 12 punktów.Badanie KT głowy wykazało wodogłowie wewnętrznei olbrzymi guz prawego kąta mostowo-móżdżkowego (ryc.7.). Pomiar bioimpedancji elektrycznej mózgu, przed zabiegiemzałożenia zastawki komorowo-otrzewnowej, wykazałwartości Rz = 23 Ω, Xc = 3 Ω. W kolejnym pomiarzewykonanym po założeniu zastawki uzyskano wartości Rz =24, Ω Xc = 2 Ω. Badanie wykonane w 4. dobie po operacjiwykazało spadek wartości do poziomu Rz = 15 Ω, Xc 0 Ω,natomiast badanie w 6. dobie – Rz = 15 Ω, Xc = 1 Ω oraz w7. dobie – Rz = 19, Ω Xc = 1 Ω (ryc. 8.). Stan neurologicznychorej uległ znacznej poprawie. Kontrolne badanie KTwykazało ustąpienie objawów wodogłowia (ryc. 9.).Ryc. 9. Kontrolne badanie KT głowy po założeniu zastawkiuwidacznia obecność drenu zastawki w prawej komorze bocznejmózgu oraz zwężenie komór bocznych.Przypadek 4. Chora S.K., lat 66, przyjęta do Klinikiz powodu krwiaka śródmózgowego półkuli mózgu prawej(ryc. 10. a) Stan świadomości chorej przy przyjęciuoceniony został na 13 punktów według skali GCS. W badaniuneurologicznym stwierdzono niedowład połowiczylewostronny. Badanie angiograficzne mózgu wykluczyłowadę naczyniową (ryc. 11. b). Chora była leczona zachowawczo.Wykonane pomiary bioimpedancji zostałyzsynchronizowane z podawaniem leków przeciwobrzękowych.Pierwszy pomiar wykonany tuż po przyjęciuchorej (przed podaniem leków przeciwobrzękowych)wykazał Rz = 31 Ω, Xc = 11 Ω. Po 8 godzinach odpodania leków przeciwobrzękowych wartości bioimpedancjispadły (Rz = 21 Ω, Xc = 5 Ω). Kolejny pomiarwykonany przed dożylnym podaniem 100 ml 20% Mannitoluoraz 10 mg Furosemidu wykazał wzrost wartościbioimpedancji do – Rz = 35 Ω, Xc = 18 Ω. Pomiar wykonanyw trakcie podawania leków przeciwobrzękowychuwidocznił Rz = 19 Ω, Xc = 1 Ω. Zmiany kolejnychpomiarów również korelowały z podawaniemleków. Po czterech godzinach od ich podania wartościnieznacznie wzrastały do poziomu Rz = 21 Ω, Xc = 7 Ω,a następnie uległy obniżeniu do poziomu Rz = 18 Ω, Xc= 0 Ω w trakcie podawania leków (ryc. 11.).a) b)Ryc. 7. Badanie KT głowy wykonane przed przyjęciem pacjentkido Kliniki przedstawia guza prawego kąta mostowomóżdżkowego(a), wodogłowie i obrzęk okołokomorowy (b).3025RezystancjaReaktancja20151050przyjęcie po założ eniu zastawki po 4 dniach po 6 dniach po 7 dniachCzas badaniaa) b)Ryc. 10. Badanie KT głowy przedstawia krwiak śródmózgowyprawej półkuli mózgu (a), angiografia naczyń mózgowych niewykazała wady naczyniowej (b).Ryc. 8. Wykres zmian wartości bioimpedancji elektrycznej mózguw trakcie leczenia.

316Anna Bryl i inniNadmierna stymulacja receptorów NMDA skutkuje zwiększonymnapływem jonów wapnia do komórki, a następnieuaktywnieniem układu drugiego przekaźnika [5].Materiał i metodykaDo grupy badanej należały osoby, których dolegliwościbólowe spełniały kryteria bólu neuropatycznego z towarzyszącymizaburzeniami czucia oraz objawami autonomicznymi.Uszkodzenie dotyczyło nerwu łokciowego (urazpodczas zabiegu operacyjnego – 1osoba), nerwu udowogoleniowego(1 osoba), nerwu bródkowego (uszkodzeniepourazowe – 1 osoba), nerwu pośrodkowego [1] uszkodzenianerwu kulszowego (5 osób). Do dolegliwości towarzyszącychnależały zaburzenia czucia o charakterze allodynii,nadwrażliwości na bodźce temperaturowe, na dotyk, drętwienia.Osoby te leczone były uprzednio lekami z grupyNLPZ, lekami przeciwdepresyjnymi oraz lekami przeciwpadaczkowymi.Uzyskane za pomocą farmakoterapiiwyniki nie były dla pacjentów zadowalające, ponieważnadal w różnym stopniu utrzymywały się dolegliwościw postaci przeczulicy, drętwień, bólu o charakterze ciągłymlub nasilających się dolegliwości bólowych spowodowanychróżnymi bodźcami, w tym bodźcami fizycznymi,takimi jak: bodźce temperaturowe, zmianapozycji ciała, zmęczenie.Osoby badane poddawane były zabiegom magnetostymulacjiaparatem Vioform, produkcji firmy Med. & Life,stosując pole magnetyczne wytwarzane za pomocą systemuJPS sposobem M2, programem P3, przy intensywnościwzrastającej w skali umownej od 4 do 6. Oznacza to, żeczęstotliwość impulsów podstawowych mieściła się wprzedziale 180–195 Hz, częstotliwość paczek impulsów wprzedziale 12,5 Hz–29 Hz, grup paczek 2,8–7,6 Hz, a serii0,08–0,3 Hz. Docelowa intensywność pola określana byłaliczbą 6, co oznacza indukcję skuteczną pola wynoszącą 15mikroTesli [13]. Używano małego aplikatora, stosując gow miejscach gdzie ból był najbardziej dolegliwy wykonującw czasie jednej sesji trzy aplikacje. Zabiegi wykonywanocodziennie z wyjątkiem niedziel, aż do uzyskania poprawy,a następnie wykonywano zabiegi „przypominające” przynawrotach dolegliwości. Ilość zabiegów wynosiła od 10do 27.Ocena dolegliwości dokonywana była przez pacjentówza pomocą Subiektywnej Skali Oceny Dolegliwości. Skalata została stworzona w celu oceny rzeczywistej zmianysamopoczucia. Wg tej skali wartość (-10) punktów określałamaksymalne nasilenie rzeczywistych dolegliwości, punktzerowy oznaczał określenie samopoczucia przed wystąpieniemobjawu, tzn. bez ocenianej dolegliwości. Wartośćliczbowa stanowiąca wskaźnik poprawy jest sumą wartościbezwzględnych liczb określających zmianę odczuwaniaocenianej dolegliwości i objawów towarzyszących przyocenie dokonywanej osobno dla każdego objawu. Ocenianesą dwa lub trzy najbardziej dokuczliwe dla pacjenta objawy– wartość maksymalna wskaźnika wynosi wtedy odpowiednio20 lub 30 punktów. Im mniejsza wartość liczbowawskaźnika, tym większa poprawa. Skala ta umożliwia porównanienasilenia dolegliwości rzeczywistych u danegopacjenta, przed leczeniem i po leczeniu, oraz uwzględniapoprawę, która może obejmować inne objawy niż ocenianagłówna dolegliwość np. ból. Skala nie określa największegobólu jaki pacjent może sobie wyobrazić, ponieważ niekażda z osób cierpiących może wyobrazić sobie większyból niż ten, na który cierpi, lub też cierpi na inne silne dolegliwości,przy których oceniania dolegliwość wydaje siębłaha. Skala pozwala nie tylko na uwzględnienie skutecznościleczenia, ale i na ocenę dobroczynnego działaniadanej substancji lub sposobu postępowania na inne objawyoraz ogólne samopoczucie. Nie jest zadaniem autorów skaliporównanie dolegliwości występujących u różnych osób,ale ocena nasilenia danej dolegliwości u danej osoby przedi po przeprowadzonym postępowaniu leczniczym.WynikiOcena dokonywana była po dwóch tygodniach poukończeniu leczenia. Wyjściową wartością było zawsze(-10). Zauważono, że w pourazowych uszkodzeniach nerwówpodczas zabiegów chirurgicznych, początkowo dolegliwościbólowe znacznie nasilały się na początku leczenia,po czym po serii zabiegów okresy bezbólowe były dłuższeniż u innych pacjentów, następnie uzyskano całkowiteustąpienie bólu oraz towarzyszących zaburzeń czucia. U pacjentów,którzy cierpieli z powodu uszkodzenia nerwukulszowego, w przebiegu chorób krążka międzykręgowegoostateczna poprawa w zakresie dolegliwości bólowych i zaburzeńczucia była mniejsza, ale zaostrzenie dolegliwościrównież nie wystąpiło tak gwałtownie.DyskusjaWyjaśnienie zasady działania przeciwbólowego polamagnetycznego o niskiej indukcji w leczeniu bólu neuropatycznegojest trudne. Poza lekami antydepresyjnymi pacjencileczeni byli za pomocą leków przeciwpadaczkowych, tj.pochodnymi kwasu walproinowego, oraz gabapentyną oraztopiramatem. Mechanizm działania tych leków opiera się nawybiórczym zwiększeniu stężenia GABA w synapsach,zahamowaniu wychwytu komórkowego przez komórkiglejowe, zwiększeniu przewodnictwa dla jonów potasupoprzez receptory GABA A , co prowadzi do hiperpolaryzacjibłony neuronalnej oraz na hamowaniu bramkowanych napięciemkanałów wapniowych, typu alfa2-delta, na błoniekomórkowej neuronu. W przypadku gabapentyny, którastanowi analog kwasu gamma-amino-masłowego w gręwchodzi jeszcze możliwość innych oddziaływań tegozwiązku. Topiramat blokuje receptory glutaminergiczneAMPA-kainowe oraz dodatkowo blokuje przewodnictwodla jonów sodu i zwiększa prąd potasowy poprzez receptoryGABA A [6]. Niestety za pomocą tych leków nie uzyskanozadowalającego efektu terapeutycznego, mimo zmniejszenianatężenia bólu. Było to powodem wykorzystania magnetostymulacjijako dodatkowej metody, mającej wpływ namechanizmy błonowe i przekaźnictwo jonowe.Wydaje się, że oddziaływanie magnetostymulacji naprzekaźnictwo bólowe w bólu neuropatycznym jest dośćzłożony. Skutek działania pola magnetycznego przypomina

Wpływ wolnozmiennego pola magnetycznego na leczenie bólu neuropatycznego. Dyskusyjna rola tlenku azotu 317w tym wypadku działanie hamujące przewodnictwo glutaminergicznew obrębie uszkodzonych neuronów, z następowymzapobieganiem powstawaniu przedłużonej depolaryzacji,ponieważ wpływa na zmniejszenie objawówbólowych oraz na zmniejszenie zaburzeń czuciowych. Poprawaw zakresie tych objawów obejmowała coraz dłuższeokresy czasu po aplikacji pola magnetycznego. Wiadomejest, że hamowanie receptora NMDA zachodzi przy pomocyantagonistów oddziaływujących na różne miejsca rozpoznawczereceptora NMDA. O ile antagoniści bezkompetycyjnireceptora NMDA, do których należą związki takie jakmemantyna, ketamina czy amantadyna są blokerami działającymibezpośrednio na kanał jonowy receptora NMDA, towydaje się, że stymulacyjny wpływ pola magnetycznegozachodzi również za pomocą innych mechanizmów [11].Mechanizm bezkompetycyjnego blokowania kanału jonowegomożliwy jest po zniesieniu bloku magnezowego.Zachodzi on w przypadku zaistnienia poprzedzającej goczęściowej depolaryzacji. Powoduje ona pobudzenie receptorówAMPA i otwarcie kanałów sodowych. Wiadomo jest,że kanały receptora NMDA nie posiadają mechanizmuzamykającego w postaci potencjału inaktywacji jonowej[11]. Dlatego możliwe jest, że dopóki aminokwasy pobudzającenie zostaną pobrane w mechanizmie wychwytu neuronalnegoneuron presynaptyczny lub przez komórki glejowe,zgromadzone będą one w pobliżu miejsc wiązań receptorowychi w konsekwencji uruchomią mechanizmy prowadzącedo napływu jonów wapniowych dokomórkowo.Wydaje się, że analgetyczny wpływ zmiennego polamagnetycznego o niskiej indukcji wiąże się równieżz innymi mechanizmami hamowania receptora NMDAniż hamowanie kanału jonowego, ponieważ uzyskane zajego pomocą długotrwałe działanie analgetyczne znacznieróżni się od przemijającego efektu działania ketaminy.Z dostępnego piśmiennictwa bowiem wiadomo, żepo zaprzestaniu podawania ketaminy ból powracał z takąsamą intensywnością [4]. Natomiast u ww. pacjentów poekspozycji na pole magnetyczne najpierw natężenie bóluna krótko rosło, potem malało, a następnie u niektórychpacjentów ból ustępował na coraz dłuższe okresy douzyskania całkowitego ustąpienia dolegliwości.Próbę obserwowanego, długotrwałego efektu analgetycznegopowstałego pod wpływem zmiennego pola magnetycznegoo niskiej indukcji można starać się wyjaśnić woparciu o model jonowego rezonansu cyklotronowego [7],którego szczególne znaczenie kliniczne potwierdzają twórcyurządzenia. Według teorii wykorzystującej ten model wmagnetobiologii jony wapnia stanowią główny cel oddziaływaniapola magnetycznego w obrębie błon komórkowychi cytosolu. Zmiany stężenia jonów wapnia w komórce orazzmiany transportu jonowego zależą od parametrów zastosowanegopola magnetycznego i wyjściowego poziomuwapnia wewnątrzkomórkowego [7]. Badania aktywnościenzymów błonowych i procesów transportu jonów wapniapod wpływem zmiennego pola magnetycznego wskazują naobecność zmian stężenia wewnątrzkomórkowego wapnia[7, 15]. Od stężenia wapnia zależy zmiana polaryzacji błonykomórkowej w kierunku długotrwałego wzmocnieniasynaptycznego lub długotrwałego osłabienia synaptycznego,a co za tym idzie określa spadek lub wzrost reaktywnościkomórki [8]. Należy się zastanowić czy zmiany odczuwaniabólu podczas zabiegu i po zabiegach magnetostymulacjinie są z tym zjawiskiem związane.Przypomina to bowiem zjawisko hormezy, w którym obserwujesię przeciwstawne reakcje komórkowe w zależnościod stężenia substancji działającej na daną komórkę. Wydajesię, że w przypadku działania pól magnetycznych zachodzićrównież zjawisko pośredniego oddziaływania na receptorNMDA. Czynnikiem modyfikującym pobudliwość receptoramoże tu również być tlenek azotu, który poprzez oddziaływaniena miejsce glicynowe receptora NMDA pełniłby ontutaj rolę regulującą pobudliwość komórki [8]. Działanietlenku azotu jako neurotransmitera opiera się na aktywacjicyklazy guanyzylowej oraz na hiperpolaryzacji błony komórkowejpoprzez otwarcie kanałów dla jonów potasu [11].Jak wiadomo tlenek azotu powstaje z L-argininy przyudziale syntetazy tlenku azotu neuronalnej (nNOS) orazsyntetazy tlenku azotu indukowanej (iNOS). Są one aktywowaneprzez zwiększenie stężenia jonów wapnia na skutekpobudzenia receptorów NMDA [14]. Jak stwierdzonow badaniach wykonanych na zwierzętach, uszkodzenienerwu obwodowego i idąca za tym aktywacja indukowanejsyntetazy tlenku azotu mają znaczenie w patogenezie bóluneuropatycznego i powstawaniu hiperalgezji. Dokładnemechanizmy wpływu tlenku azotu na powstawanie bóluneuropatycznego nie są znane i wśród autorów w dostępnympiśmiennictwie oceniane niejednoznacznie, co byćmoże zależy od parametrów aplikowanego pola magnetycznego,ponieważ w niektórych pracach przy podobnieniskich indukcjach pola magnetycznego stosowano sygnało kilkukrotnie niższej częstotliwości niż w naszej pracy [16,17, 18]. Przypuszcza się, że proces hamowania lub pobudzaniarozpoczyna się w neuronie postsynaptycznym i jestzainicjowany przez jony wapnia, które łącząc się z kalmodulinąaktywują syntazę tlenku azotu. Tlenek azotu, wprzeciwieństwie do innych neurotransmiterów może drogądyfuzji przemieszczać się w kierunku wstecznym, tj. dosynapsy glutaminergicznej. Skutkiem tego jest zwiększenieprzewodnictwa glutaminergicznego oraz wzrost aktywnościprocesów prooksydacyjnych o charakterze neurotoksycznym.Hamowanie syntazy tlenku azotu przez oddziaływaniepola magnetycznego na komórkę nerwową ma więcdziałanie neuroprotekcyjne oraz prawdopodobnie wpływana zahamowanie procesów długotrwałego wzmocnieniasynaptycznego. Zahamowanie syntezy tlenku azotu stwierdzonobadając wpływ wolnozmiennych pól magnetycznychna procesy energetyczne w mózgu szczurów [19]. Nawiązującponownie do rezonansu cyklotronowego i do regulacjistężenia wapnia pod wpływem pola magnetycznegoo niskiej indukcji, należy się zastanowić czy mechanizm tennie wiąże się z hamowaniem syntetazy tlenku azotu poprzezzmniejszenie stężenia jonów wapniowych lub oddziaływaniena wiązanie wapnia z kalmoduliną [15]. Zjawiskoto może być podstawą działania przeciwbólowego magnetostymulacjioraz tłumaczyć całkowite zniesienie lub zmniejszeniezaburzeń czucia o typie hiperalgezji.

318Anna Bryl i inniTab. 1. Wskaźnik SSOD (subiektywnej skali oceny dolegliwości) po magnetostymulacji oraz ocena zmiany w nasileniu objawóww skali subiektywnej oceny dolegliwościPacjentz uszkodzeniemnerwuOcena bólupo magnetostymulacjiOcena towarzyszącychzaburzeń czuciapo magnetostymulacjiWskaźnik SSODdla dwóch ocenianychobjawów –„wskaźnik poprawy”1. łokciowego 0 0 02. bródkowego 0 0 03. udowego -6 -5 114. kulszowego -5 -3 85. kulszowego -2 -5 76. pośrodkowego -5 -6 117. kulszowego -6 -7 138. kulszowego -4 -4 89. kulszowego -3 -5 810. kulszowego -4 -6 101510Wskaźnik SSOD dla dwóch ocenianych objawów - wskaźnik poprawyOcena bólu po magnetostymulacjiOcena towarzyszących zaburzeń czucia po magnetostymulacji118711138 81050 00-20 0-3-4-4-5-5-6 -3-6-5-4-5-5-5-6-6-7-101 2 3 4 5 6 7 8 9 10Oś X. Pacjent z uszkodzeniem nerwu:1. lokciowego 3. udowego 5. kulszowego 7. kulszowego 9. kulszowego2. bródkowego 4. kulszowego 6. pośrodkowego 8. kulszowego 10. kulszowegoRyc. 1. Wskaźnik poprawy jako suma oceny dolegliwości.Piśmiennictwo1. Domżał T.M.: Nerwobóle. Wydawnictwo Czelej, Lublin2003, 24–28.2. Zhang H.M., Zhou L.J., Hu X.D., Hu N.W., Zhang T., LiuX.G.: Acute nerve injury induces long-term potentiation of C-fiber evoked field potentials in spinal dorsal horn of intact rat.Sheng Li Xue Bao., 2004, 56, 5, 591–6 (abstrakt).3. Baczyk E., Łuczak J., Kotlińska-Lemieszek A.: Patomechanizmi leczenie bólu neuropatycznego. Nowa Med., 1999, 6, 8,41–44.4. Christelle L.M.: Bon and John Garthwaite On the Role of NitricOxide in Hippocampal Long-Term Potentiation. J. Neurosci..,2003, 23, 5, 1941.5. Choi D.: Ketamine reduces NMDA receptor mediated neurotoxicityin cortical cultures. Status of Ketamine in Anesthesiology,1990, NPP Books edited by E.F. Domino, s. 549–555.6. Jedrzejczak J., Zwoliński P.: Nowe leki przeciwpadaczkowe.Fundacja Epileptologii, Warszawa 2000.7. Liboff A.R.: Cyclotron rezonanse in membrane transport. Plenumpublishing Co, 281–296, 1985.8. Tenforde TS:Biological interactions of extremely low frequencyelectric and magnetic fields. Bioelectrochem. Bioenerg.,1991, 25, 1–17.9. Eide P.K., Stubhaug A., Stenehejn E.A: Central dysesthesiapain after traumatic spinal cord injury is dependent on N-methyl-D-aspartate receptor activation. Neurosurgery, 1995,37, 1080–1087.10. Sieroń A.: Zastosowanie pól magnetycznych w medycynie.A-medica press 2002, 190–194.11. Jerzy Z. Nowak, Jolanta B. Zawilska: Receptory, struktura,charakterystyka, funkcja. Wydawnictwo Naukowe PWN,Warszawa 1997, 166–167.12. Sorrentino D.F., Fritz K.I., Haider S.H., Parikh N., PapadopoulosM.D., Mishra O.P.: Nitric oxide-mediated modificationof the glycine binding site of the NMDA receptor during hypoxiain the cerebral cortex of the newborn piglet. Neurochem.Res., 2004, 29, 2, 455–9.

Wpływ wolnozmiennego pola magnetycznego na leczenie bólu neuropatycznego. Dyskusyjna rola tlenku azotu 31913. Sieroń A., Hese R., Sobiś J., Cieślar G.: Ocena skutecznościterapeutycznej słabych zmiennych pól magnetycznych o niskiejwartości indukcji u chorych z zaburzeniami depresyjnymi.Psychiat. Pol., 2004, 38, 2, 217–225.14. Lipińska S.: Udział transmiterów gazowych NO i CO wczynności podwzgórza. Pol. J. Endokrynol., 2004, 1, 55, 69–73.15. Woldańska-Okońska M., Czernicki J.: Skutki biologiczneoddziaływania pól elektromagnetycznych niskiejczęstotliwości wywierane poprzez ich wpływ na wydzielaniehormonów. Prz. Lek., 2003, 60, 10, 657–662.16. Kavaliers M., Choleris E., Prato F.S., Ossenkopp K.: Evidencefor the involvement of nitric oxide and nitric oxide synthase inthe modulation of opioid-induced antinociception and the inhibitoryeffects of exposure to 60-Hz magnetic fields in theland snail. Brain Res., 1998, 809, 1, 50–7.17. Yoshikawa T., Tanigawa M., Tanigawa T., Imai A., Hongo H,Kondo M.: Enhancement of nitric oxide generation by lowfrequency electromagnetic field.: Pathophysiology, 2000, 7, 2,131–135.18. Sushko B.S., Lymanskyi Iu P.: Change in pain reaction bycombined action of nitric oxide modulators and low intensityelectromagnetic field. Fiziol. Zh., 2005, 51, 5- -5 abstr.19. Brus H.: Wpływ wolnozmiennych pól magnetycznych nawychwyt (3H) glukozy w mózgu oraz wybranych tkankachobwodowych szczurów z uwzględnieniem roli tlenku azotu.Rozprawa doktorska. Śl. AM, 2003, promotor prof. dr hab. A.Sieroń.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 320–322ŁUKASZ BARTKOWIAK, JOANNA PRZEWOŹNA, BORYS RYGLEWICZ, KAROLINA STEFANIAKGUZY NOWOTWOROWE ŚLINIANEK – ANALIZA RETROSPEKTYWNAMATERIAŁU OPERACYJNEGO KLINIKI OTOLARYNGOLOGIII ONKOLOGII LARYNGOLOGICZNEJ AKADEMII MEDYCZNEJIM. KAROLA MARCINKOWSKIEGO W POZNANIU W LATACH 1995–2002ZE SZCZEGÓLNYM UWZGLĘDNIENIEM GUZÓW NAWROTOWYCHSALIVARY GLANDS TUMORS – RETROSPECTIVE ANALYSIS OF PATIENTS TREATED IN 1995–2002AT THE DEPARTMENT OF OTOLARYNGOLOGY, HEAD AND NECK ONCOLOGICAL SURGERYWITH SPECIAL EMPHASIS ON RECURRENT NEOPLASMS OF THIS REGIONKlinika Otolaryngologii i Onkologii LaryngologicznejAkademii Medycznej im. Karola Marcinkowskigo w PoznaniuKierownik: prof. dr hab. med. Witold SzyfterStreszczenieWstęp. Guzy nowotworowe ślinianek stanowią około 2–3% guzów występujących w obrębie głowy i szyi. Większość nowotworów obserwujesię w dużych gruczołach – najczęściej śliniance przyusznej i w 70% procentach są to guzy łagodne, wśród których dominuje gruczolakwielopostaciowy. Nowotwory złośliwe są w śliniankach stosunkowo rzadziej spotykane.Cel. Porównanie liczby chorych leczonych operacyjnie z powodu guzów ślinianek w latach 1995–2002 i typów utkania histologicznegousuniętych nowotworów. Analiza częstości występowania guzów nawrotowych i ich charakteru histologicznego.Metodyka. Materiał obejmuje 355 pacjentów leczonych operacyjnie z powodu guzów ślinianek, 197 kobiet (55%) i 158 mężczyzn (45%).Spośród 355 pacjentów operowanych w latach 1995–2002 15 trafiło do Kliniki z guzami nawrotowymi w celu reoperacji. Grupę 15 pacjentówpodzielono w zależności od ilości kolejnych reoperacji w obrębie ślinianek.Wyniki. Najczęściej obserwowanym guzem łagodnym był gruczolak wielopostaciowy, który stanowił 42% wszystkich guzów ślinianek.Pozostałe w kolejności to: gruczolaki limfatyczne – 21%, guzy złośliwe – 20%, inne rozpoznania histopatologiczne – 17%. Najczęstszymipierwotnymi guzami obserwowanymi u pacjentów u których rozwinęła się wznowa były guzy złośliwe. U części pacjentów obserwowanowielokrotne nawroty.Wnioski. Obserwuje się wzrost liczby chorych leczonych z powodu guzów ślinianek na przestrzeni analizowanych 10 lat. Najczęściej występowaływznowy w przypadku guzów złośliwych oraz gruczolaków wielopostaciowych, co uzasadnione jest liczebnością tej grupy chorych.SŁOWA KLUCZOWE: ślinianki, nawroty, gruczolak wielopostaciowy.SummaryIntroduction. Among the tumors arising in the head and neck, 2–3% occur in the salivary glands. A majority of the neoplasms are observedin the major salivary glands – most often in the parotid gland. 70% of these tumors are benign, with the pleomorphic adenoma predominating.Malignant tumors are encountered less often.Aim. Comparison of the number of patients treated operatively due to tumors in the salivary glands, in the years 1995-2002 and determinationof the histological type of removed tumor. The incidence of recurrent tumors and their histological character was analyzed.Method. The material includes 355 patients treated operatively because of salivary gland tumors, 197 females, (55%) and 158 males (45%).Among the 355 patients operated in the years 1995–2002, 15 patients were reoperated because of recurrent tumors. This group of 15 wasdivided into three groups depending on the number of recurrences.Results. The benign pleomorphic adenoma, making up 42% of all salivary gland tumors was observed the most often. The remainder being:Warthin tumors – 21%, malignant tumors – 20%, other histological patterns – 17%. Malignant tumors were the most common primarytumors observed in patients in which recurrence occurred. Some of the patients experienced multiple recurrences.Conclusion. An increase in the number of patients with salivary gland tumors in the past decade was observed. Recurrences occurred mostoften in the cases of malignancies and pleomorphic adenomas, the last because of numerous group of patients.KEY WORDS: Salivary glands, recurrences, pleomorphic adenoma.WstępGuzy nowotworowe ślinianek stanowią około 2–3%guzów występujących w obrębie głowy i szyi. Większośćnowotworów obserwuje się w dużych gruczołach ślinowych– najczęściej śliniance przyusznej. Istnieje wieletypów histologicznych złośliwych i łagodnych guzów ślinianek[1]. Najczęstszym łagodnym utkaniem guza jestgruczolak wielopostaciowy, zwany także guzem mieszanym,(tumor mixtus). Do rzadziej występujących guzówłagodnych należą: gruczolak jednopostaciowy, gruczolaklimfatyczny (guz Warthina), gruczolak kwasochłonny (oncocytoma)oraz gruczolaki innych typów. Najczęściej spotykanenowotwory złośliwe to: carcinoma mucoepidermoidale,carcinoma adenoides cysticum, acinic cell carcinoma,adenocarcinoma, carcinoma planoepitheliale.

Guzy nowotworowe ślinianek – analiza retrospektywna materiału operacyjnego Kliniki Otolaryngologii ... 321W dużych gruczołach ślinowych, 80% guzów to guzy łagodne[2, 3]. Im mniejszy gruczoł ślinowy tym większeprawdopodobieństwo powstania nowotworu złośliwego [4].Nowotwory łagodne ślinianek, zwłaszcza gruczolakimieszane, mogą ulegać zezłośliwieniu, dlatego teżwszystkie guzy tej okolicy należy uważać za podejrzane.Najczęstszym objawem łagodnego nowotworu śliniankijest obecność asymetrii w okolicy kąta żuchwy lub okolicyprzedusznej, uwypuklenia lub wyraźnego guza stopniowopowiększającego się i nie dającego dolegliwościbólowych [5].Materiał i metodyBadania przeprowadzono w oparciu o retrospektywnieprzeanalizowany materiał Katedry i Kliniki Otolaryngologiii Onkologii Laryngologicznej Akademii Medycznej im.Karola Marcinkowskiego w Poznaniu z lat 1995–2002.Podstawą do opracowania były historie choroby, kartyambulatoryjne oraz zeszyty histologiczne z wynikami badańdrobnowidowych. Materiał obejmuje 355 pacjentówleczonych operacyjnie z powodu guzów ślinianek, 197kobiet (55%) i 158 mężczyzn (45%). Najmłodszy pacjentmiał 13 lat zaś najstarszy 88 lat (średnia wieku w grupiewynosiła 49). Spośród 355 pacjentów operowanych wlatach 1995–2002, 15 trafiło do Kliniki z guzami nawrotowymiw celu reoperacji. Grupę 15 pacjentów podzielono wzależności od ilości kolejnych reoperacji w obrębie ślinianek.Szczególną uwagę zwrócono na czas jaki upłynąłmiędzy pierwszym zabiegiem a nawrotem oraz międzyewentualnymi kolejnymi wznowami.WynikiNajczęściej obserwowanym guzem łagodnym w naszymmateriale był gruczolak wielopostaciowy, którystanowił 42% (149 pacjentów) wszystkich guzów ślinianek.Gruczolaki limfatyczne (guzy Warthina) stanowiły21% (75 przypadków). Guzy złośliwe stanowiły w analizowanymmateriale 20% (72 przypadki). 17% (59 przypadków)stanowiły inne rozpoznania histopatologiczne,w tym: lipoma, haemangioma, neurinoma, lymphangioma,gruczolak jednopostaciowy (ryc. 1.).Liczba zabiegów w latach 1995-200260504030201001 2 3 4 5 6 7 8Ryc. 2. Liczba chorych leczonych operacyjnie z powodu guzówślinianek w Klinice Otolaryngologii i Onkologii Laryngologicznejw latach 1995–2002.Poddano analizie grupę chorych reoperowanych z powoduwystąpienia wznowy nowotworu ślinianki. Kobietystanowiły 53% reoperowanych pacjentów, natomiast mężczyźni– 47%. Najczęstszymi pierwotnymi guzami obserwowanymiu pacjentów, u których rozwinęła się wznowabyły guzy złośliwe. 33,5% ogółu wznów stwierdzono upacjentów z guzami pierwotnie zdiagnozowanymi jakozłośliwe. Kolejną grupą były gruczolaki wielopostaciowe,które stanowiły identyczny odsetek (5 pacjentów, czyli33,5%). Wznowę w przypadkach guzów Warthina obserwowanow 20% (3 chorych). 13% (2 przypadki) dotyczyłyguzów o innym rozpoznaniu histopatologicznym, jak: lipoma,haemangioma, neurinoma, lymphangioma, adenomamonomorphicum (ryc. 3.).2; 13%inne3; 20%Tu WarthiniTu mixtuscarcinoma5; 34%72; 20%59; 17%innecarcinomaTu Warthini75; 21%Tu mixtus149; 42%Ryc. 1. Częstość występowania guzów o poszczególnych typachutkania histologicznego w analizowanym materiale.5; 33%Ryc. 3. Utkanie histologiczne guzów nawrotowych.Szczegółowa analiza wykazała, że sześciu pacjentówleczono dwukrotnie z powodu wznowy w obrębie operowanejślinianki, a dwóch aż trzykrotnie. 7 chorych reoperowanychz powodu wznowy pozostawało bez objawówchoroby do czasu obecnej analizy. Średni czas do wystąpieniawznowy wynosił dla guzów łagodnych 31 miesięcy(zakres 2–75 miesięcy), a dla guzów złośliwych 11 miesięcy(zakres 1–24 miesiące). U chorych operowanych kilka-

322Łukasz Bartkowiak i innikrotnie średni okres pomiędzy drugim zabiegiem a kolejnąreoperacją wynosił w przypadku guzów łagodnych 7 miesięcy(zakres 5–9 miesięcy), a dla guzów złośliwych – 4,5miesięcy (zakres 2–8 miesięcy).DyskusjaSzeroko prowadzona jest dyskusja dotycząca przyczynniepowodzeń leczenia chirurgicznego nowotworów ślinianek.Wśród głównych czynników wymienia się czynniksubiektywny, błąd chirurga (nieradykalność pierwszegozabiegu) oraz przyczyny obiektywne, tj. cechy biologiczneguza jak brak ciągłości torebki, wieloogniskowy charakternowotworu lub duży potencjał proliferacyjny. Analizujączebrany materiał własny napotkaliśmy 4 przypadki zasługującena dokładniejsze omówienie. Pierwszy chory, lat 20,w chwili pierwszego zgłoszenia podczas pierwszej operacji,był operowany aż 4-krotnie z powodu nawrotowego guzamieszanego (07/1993; 10/1999; 07/2000; 02/2001). Cechykliniczne i sonograficzne pierwotnego guza, takie jak braktorebki, lokalizacja zarówno w powierzchownym, jak i głębokimpłacie ślinianki, zmiany wieloogniskowe już podczaswstępniej diagnostyki chorego wskazywały pomimo utkanianowotworu łagodnego na wysoki potencjał proliferacyjnyi bardziej złośliwy klinicznie charakter guza. Kolejnymczynnikiem predestynującym był młody wiek chorego.Były to zapewne przyczyny jednej z licznych wznów, pomimopotwierdzającego się w kolejnych badaniach histopatologicznychłagodnego charakteru guza. Kolejnym przypadkiemwartym omówienia była pacjentka operowana3-krotnie (2000 r., a następnie w odstępach 2-miesięcznych)z powodu carcinoma solidum. U chorej już w chwili zgłoszeniaguz był w wysokim stopniu zaawansowania klinicznego.W badaniu ultrasonograficznym miał obrazhypoechogeniczny, o policyklicznym i nieregularnymobrysie, wtopiony był w tkanki otaczające, a naciek dochodziłdo skóry.Dodatkowo w badaniu histologicznym potwierdzonowysoki stopień złośliwości raka. W związku z powyższym,już w czasie pierwszego zabiegu trudno było uzyskać bezpiecznemarginesy operacyjne. Podobny przebieg kliniczny,charakteryzujący się dużą dynamiką wzrostu guza i wystąpieniemwczesnej wznowy miał przypadek 3. Chory operowanybył 3-krotnie (10/1999; 02/2000; 06/2000). Guzpierwotny, rozpoznany w badaniu histopatologicznym jakoguz mieszany, po bardzo krótkim okresie czasu dał wznowęweryfikowaną histopatologicznie jako carcinoma adenocysticum.Pozostaje pytanie, jaki efekt można byłoby uzyskaćwdrażając leczenie uzupełniające gdyby pierwotne rozpoznaniehistologiczne ujawniło nowotwór złośliwy. Kolejnyprzypadek ujawnił natomiast bardzo duży dysonans pomiędzyłagodnym obrazem histologicznym a złośliwym przebiegiemklinicznym: chora, lat 61, operowana była 2-krotnie(1996 i 2000) z powodu adenoma oxyphilicum, ale mimołagodnego utkania nowotworu obserwowano przebiegkliniczny charakterystyczny dla nowotworu złośliwego: poniespełna trzech latach od pierwszego zabiegu wystąpiłyobjawy obwodowego porażenia n.VII z nasilającą się asymetriątwarzy oraz po kolejnych sześciu miesiącach znacznadynamika wzrostu guza z uwypukleniem okolicy przeduszneji wzrostem guza w kierunku dołu podskroniowego.Przykłady te zwracają uwagę na dużą różnorodnośćmanifestacji klinicznych, jak i naturalnego przebieguchoroby u pacjentów z guzami ślinianek. Są też potwierdzeniemtrudności w ich klasyfikowaniu i prognozowaniu.Powyższe obserwacje wskazują na najczęstsze przyczynywystępowania niepowodzeń, tzn. wznów.WnioskiW latach 1995–2002 w Klinice Otolaryngologii i OnkologiiLaryngologicznej AM im Karola Marcinkowskiegow Poznaniu obserwowano wzrost liczby chorych leczonychz powodu guzów ślinianek. Guzy łagodne stanowiły 80%,a najczęściej występujący wśród nich gruczolak wielopostaciowystanowił większość przypadków. Wśród guzów nawrotowychprzeważały nowotwory złośliwe. Wysoka bezwzględnaliczebność wznów wśród guzów mieszanych wynikaz dużej liczby operowanych przypadków oraz cechbiologicznych guza.Piśmiennictwo1. Seifert G.: Histological Typing of Salivary Gland Tumors.Springer Verlag, Berlin Heidelberg 1991.2. Becker W., Naumann H.H., Pfaltz C.R. (red.): Gruczoły ślinowe.[W:] Choroby uszu, nosa i gardła]. Bel Corp, 1999Warszawa, 533–562.3. Rodriguez-Bigas M.A., Sako K., Razack M.S., Shedd D.P.,Bakamjian V.Y.: Benign parotid tumors: a 24-year experience.J. Surg. Oncol., 1991, 46, 3, 159–61.4. Kopeć T.: Nowotwory gruczołów ślinowych. Kamica gruczołówślinowych. Prz. Lek., 2002, vol. 5, tom 9, 78–81.5. Zakrzewski A.: Otolaryngologia Kliniczna, PZWL, Warszawa1981, 2, 260–265.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 323–327PATRYCJA GULA, WOJMIR ZIĘTKOWIAKWPŁYW DOPOCHWOWEGO LECZENIA ESTRIOLEMZMIAN ATROFICZNYCH POCHWY NA GRUBOŚĆ ENDOMETRIUMU KOBIET PO MENOPAUZIEEFFECT OF VAGINAL ESTRIOL THERAPY OF VAGINAL ATROPHYON THE ENDOMETRIAL THICKNESS IN POSTMENOPAUSAL WOMENKlinika Ginekologii OperacyjnejAkademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik Kliniki: prof. dr hab. Stefan SajdakStreszczenieWstęp. W okresie klimakterium dochodzi do spadku stężenia estrogenów, co zapoczątkowuje szereg zmian zanikowych w obrębie narządówmoczowo-płciowych. W leczeniu zmian atroficznych pochwy preferuje się dopochwowe preparaty estriolu.Cel pracy. Ocena wpływu leczenia estriolem zmian atroficznych pochwy na grubość endometrium u kobiet po menopauzie.Metodyka. Badaniem objęto 23 kobiety w okresie postmenopauzy z objawami zmian atroficznych pochwy: suchością, swędzeniem, częstymistanami zapalnymi lub dyspareunią. Pacjentki podzielono na dwie grupy. W grupie 1 (n = 10) pacjentki otrzymywały globulki dopochwowelub krem zawierające 0,5 mg estriolu, które stosowały przez pierwsze 2 tygodnie leczenia codziennie a następnie 3 razy w tygodniuprzez okres 3 miesięcy. Grupa 2 (n = 13) była grupą kontrolną. Grubość endometrium oceniano ultrasonograficznie z użyciem sondy dopochwowej5 MHz przed rozpoczęciem leczenia a następnie po 3 miesiącach.Wyniki. Średnia grubość endometrium przed rozpoczęciem terapii wynosiła 2,75 mm a po 3 miesiącach leczenia preparatami estriolu 2,82mm. Różnica grubości endometrium była nieistotna statystycznie (p > 0,05). W grupie kontrolnej średnia grubość endometrium wynosiła2,45 mm a po 3 miesiącach 2,32 mm. Zmiany grubości endometrium były również nieistotne statystycznie (p > 0,05).Wnioski1. Dopochwowe leczenie zmian atroficznych pochwy preparatami estriolu nie prowadzi do istotnych zmian grubości endometrium u kobietpo menopauzie.2. Nie wykazano istotnej statystycznie różnicy w grubości endometrium u kobiet stosujących dopochwowe preparaty estriolu w porównaniuz kobietami nie stosującymi terapii hormonalnej.SŁOWA KLUCZOWE: estriol, ultrasonografia, menopauza, endometrium, atrofia pochwy.SummaryIntroduction. During the menopause there is low serous level of estrogens, which starts many lesions of atrophic character in the urogenitaltract. In treatment of these changes we prefer vaginal estriol therapy.The aim. Evaluation of the effect of vaginal estriol therapy on the endometrial thickness in postmenopausal women with vaginal atrophy.Methods. Clinical survey comprised 23 postmenopausal women with local vaginal complaints: dryness, itching, recurrent vaginal infectionsor dyspareunia. We divided our clinical survey into two groups. In the first group (n = 10) patients received intravaginal globules or creamcontaining 0.5 mg of estriol daily for 2 weeks and after that 3 times a week for a total period of 3 months. The second group (n = 13) wasa control group. Thickness of the endometrium was estimated before treatment and after 3 months by ultrasonography using 5 MHz vaginalprobe.Results. The average endometrial thickness was 2.75 mm before the treatment and 2.82 mm after 3 months of treatment by vaginal estriol.Changes of endometrial thickness were statistically insignificant (p > 0.05). In the control group the average endometrial thickness was 2.45mm and 2.32 mm after 3 months. Changes of endometrial thickness were also insignificant (p > 0.05).Conclusions1. Treatment of vaginal atrophic lesions by vaginal estriol does not lead to statistically significant difference in endometrial thickness inpostmenopausal women.2. There are no significant changes in endometrial thickness in women receiving vaginal estriol in comparison with women without hormonetherapy.KEYWORDS: estriol, ultrasound, endometrium, vaginal atrophy.WstępW okresie klimakterium dochodzi do spadku stężeniaendogennych hormonów płciowych pochodzenia jajnikowego,co zapoczątkowuje szereg zmian o charakterze zanikowymzarówno w obrębie narządów płciowych, jak i w dolnymodcinku dróg moczowych [1, 2, 3]. Zmiany atroficznepojawiają się w obrębie sromu, pochwy, macicy, jajowodóworaz cewki moczowej i pęcherza moczowego [1]. Stopniowoulega spłaszczeniu wzgórek łonowy, kurczą się i zmniejszająwargi sromowe większe i mniejsze oraz zmniejsza sięgęstość owłosienia łonowego. Pochwa staje się węższa,krótsza i mało elastyczna [1]. W związku z ubytkiem estrogenów,w wyniku zmniejszonej produkcji śluzu, dochodzi

324Patrycja Gula, Wojmir Ziętkowiakdo utraty wilgotności pochwy, a w konsekwencji do uczucianadmiernej suchości i dyspareunii [4]. Następstwemzaburzeń w wydzielaniu śluzu jest podwyższenie pH pochwy,co sprzyja zanikowi fizjologicznej flory bakteryjnej.Pochwa staje się bardziej podatna na infekcje, które spowodowanesą głównie bakteriami migrującymi ze skóry sromui okolicy odbytu. Bliskie sąsiedztwo układu moczowegosprawia, że stanom zapalnym w pochwie mogą towarzyszyćprzewlekłe infekcje dolnego odcinka dróg moczowych[1, 2, 5]. Niedobór hormonów płciowych jest również jednąz kilku przyczyn częstszego występowania w okresie pomenopauzalnymnietrzymania moczu, wynikającego m.in.ze zmniejszonej elastyczności cewki moczowej, atrofii jejnabłonka i czynnościowej niewydolności zwieracza cewkimoczowej [1, 6].Można znaleźć doniesienia, których autorzy wskazują,że około 50% zdrowych kobiet powyżej 60. roku życia madolegliwości związane ze zmianami zanikowymi w obrębiedróg moczowo-płciowych [7].Opisane powyżej zmiany reagują na leczenie za pomocąhormonalnej terapii zastępczej. Miejscowe lub ogólnezastosowanie preparatów estriolu lub estradiolu likwidujea przynajmniej ogranicza te czasem bardzo uciążliwe dlakobiety dolegliwości [1, 6, 8].Estrogeny pobudzają wzrost nabłonka pochwy, zwiększająprzepływ krwi w ścianie pochwy i redukują nadmiernąjej suchość przez pobudzenie produkcji śluzu komórkowego.Pod ich wpływem komórki nabłonkowe zaczynająprodukować więcej glikogenu, który jest substratem dlapałeczek Lactobaccillus vaginalis. Konsekwencją tego jestwzrost ilości fizjologicznej flory bakteryjnej, obniżenie pHpochwy i jej większa odporność na infekcje [3, 6, 9].W leczeniu zmian zanikowych układu moczowopłciowegopreferuje się miejscowe podawanie estrogenóww postaci krążków dopochwowych, czopków, kremów,maści i globulek [2, 8]. Forma dopochwowa uznawana jestza lepszą, gdyż efekt oddziaływania na błonę śluzową pochwy,podawanych w ten sposób estrogenów, jest czteryrazy większy w porównaniu ze stosowanymi doustnie [2].Estrogeny są dobrze absorbowane ze ścian pochwy. Działajągłównie miejscowo, ale również łatwo przenikają dokrążenia obwodowego [2, 9]. Przy większych dawkachmogą niekiedy wywołać podobne objawy do tych, jakieobserwujemy przy doustnym podawaniu leku [2]. Jednymz takich zagrożeń jest wzmożona proliferacja endometriumu kobiet po menopauzie. Wiadomo, że nadmierna niezrównoważonastymulacja estrogenami wywołuje zwiększenieczęstości mitoz w endometrium i prowadzi do jego proliferacji[10, 11]. Przy dużym nasileniu zmian może dojść dohiperplazji prostej lub złożonej. Natomiast wystąpieniezmian atypowych (hiperplazja z atypią) jest uznanym czynnikiemryzyka raka endometrium [9, 10, 11]. Dlatego przywiększych dawkach estrogenów należy rozważyć podanieprogestagenu, a czasami także wykonanie biopsji endometrium[2, 12]. Już w latach siedemdziesiątych stwierdzono,że dodanie wstawki progestagenu do estrogenowej terapiizastępczej może zmniejszyć ryzyko hiperplazji i raka endometrium[9]. Antyproliferacyjne działanie progestagenupolega na hamowaniu syntezy DNA, zmniejszeniu aktywnościmitotycznej, zmniejszeniu liczby receptorów estrogenowychoraz zwiększeniu aktywności enzymów rozkładającychestradiol. Przeważają jednak opinie, że przydopochwowym podawaniu estrogenów nie ma potrzebydodatkowego stosowania progestagenu, gdyż w dawkachzalecanych nie działają one kancerogennie w stosunku doendometrium [2].W miejscowym leczeniu zmian zanikowych układumoczowo-płciowego lekiem z wyboru są preparaty estriolu[2]. Jest to najsłabszy z naturalnych estrogenów, którywykazuje silniejsze działanie na pochwę, srom i cewkęmoczową, a stosunkowo małe na endometrium czy gruczołsutkowy [2]. Związane jest to z około 10-krotnie słabszymod estradiolu powinowactwem do receptorów estrogenowychw endometrium a równym mu powinowactwem doreceptorów znajdujących się w pochwie i cewce moczowej[7, 13]. Ponadto estriol charakteryzuje się najkrótszymz naturalnych estrogenów czasem wiązania się z receptorem[7, 13]. Konsekwencją tego jest brak wpływu na ciśnieniekrwi, masę ciała, funkcję wątroby, hemostazę, gospodarkęlipidową i metabolizm kostny [7, 14]. W porównaniu zeskoniugowanymi estrogenami pochodzenia naturalnego,estriol nie wpływa na poziom E1 i E2 oraz SHBG [14, 15].Wiele doniesień wskazuje na to, że stosowany dopochwowojest lekiem skutecznym i bezpiecznym, szczególniegodnym polecenia dla kobiet z dolegliwościamimiejscowymi z zakresu układu moczowo-płciowego. Wmałych dawkach może być również stosowany u pacjentek,u których konwencjonalna terapia systemowa jestprzeciwwskazana [9].CelStanowiła ocena wpływu leczenia zmian atroficznychpochwy za pomocą preparatów estriolu stosowanychdopochwowo, na grubość endometrium u kobiet pomenopauzie.MateriałBadaniem objęto 23 kobiety w okresie postmenopauzy,które zgłosiły się z objawami zmian atroficznych pochwy:suchością, podrażnieniem, swędzeniem, częstymistanami zapalnymi lub dyspareunią. U wszystkich badanychostatnia miesiączka wystąpiła co najmniej przed2 laty, nie stosowały one wcześniej hormonalnej terapiizastępczej, w tym także hormonalnych leków dopochwowych.Pacjentki podzielono na dwie grupy. Grupę 1 stanowiło10 kobiet w wieku 56–72 lat (średnia wieku 60,4lat), u których zastosowano leczenie dopochwowymipreparatami estriolu. Grupa 2 – kontrolna, obejmowała 13zdrowych kobiet w wieku 51–69 lat (średnia wieku 58,5lat), nie stosujących hormonalnej terapii zastępczej.MetodaKażda pacjentka przed rozpoczęciem leczenia poddanabyła badaniu ginekologicznemu, ocenie ultrasonograficznejz użyciem sondy dopochwowej 5 MHz. Mierzonogrubość endometrium. Z grupy badanej zostały

Wpływ dopochwowego leczenia estriolem zmian atroficznych pochwy na grubość endometrium u kobiet po menopauzie 325wyłączone kobiety, u których w obrazie ultrasonograficznymprzed rozpoczęciem terapii uwidoczniono jednorodneendometrium o grubości powyżej 5 mm. Pacjentkileczone były globulkami dopochwowymi lubkremem zawierającym 0,5 mg estriolu/dawkę. Dobórpostaci leku odbywał się na podstawie preferencji pacjentki.Przez pierwsze 2 tygodnie leczenia aplikacjidokonywano codziennie przed snem, następnie 3 razy wtygodniu. Badanie ginekologiczne wraz z badaniemultrasonograficznym uwzględniającym pomiary endometriumwykonano przed rozpoczęciem leczenia, a następniepo 3 miesiącach.Do analizy statystycznej uzyskanych wyników wykorzystanotest t’studenta dla zmiennych powiązanych,test Wilcoxona oraz test Manna-Whitneya, przyjmującza brak istotności statystycznej p > 0,05.WynikiUzyskane wyniki zestawiono w postaci dwóch tabel.Tabela 1. ilustruje zmianę grubości endometrium u pacjentekprzed oraz po 3-miesięcznym stosowaniu dopochwowychpreparatów estriolu. Z badań wynika, że grubośćendometrium przed rozpoczęciem leczenia mieściła się wgranicach od 1,2 do 5,3 mm – średnio 2,75 mm. Różnicagrubości endometrium po 3 miesiącach terapii wzrosła dośredniej 2,82 mm (przedział od 1,0 do 4,0 mm), jednakżebyła nieistotna statystycznie (p > 0,05). Tabela 2. przedstawiawyniki uzyskane w grupie kontrolnej, gdzie grubośćendometrium przed leczeniem mieściła się w przedziale od1,1 do 5,3 mm (średnio 2,45 mm), w czasie badania kontrolnegopo 3 miesiącach obniżyła się do średniej 2,32 mm(przedział od 1,2 do 4,0 mm). Zmiany grubości endometriumw grupie kontrolnej były nieistotne statystycznie (p >0,05). Również przyrost grubości endometrium po 3 miesiącachu kobiet leczonych w stosunku do grupy kontrolnej,mimo że wzrósł średnio o 0,5 mm – nie był istotny statystycznie(p > 0,05).DyskusjaUzyskane wyniki dotyczące wpływu dopochwowegoleczenia estriolem zmian atroficznych pochwy na zmianęgrubości endometrium u kobiet po menopauzie są zgodnez wynikami wielu autorów. Estriol stosowany miejscowow znacznym stopniu likwiduje dolegliwościzwiązane ze zmianami zanikowymi w obrębie dróg moczowo-płciowych,nie powodując przy tym nadmiernejproliferacji endometrium u kobiet po menopauzie. Wieluautorów spostrzegło, że nie wywołuje hiperplazji endometrium,nawet stosowany w dawce 8 mg/dobę [2].Basta przedstawia rezultaty badania, które objęło 69kobiet w wieku 49–60 lat. Oceniał ultrasonograficzniegrubość endometrium przed i po 6-miesięcznym stosowaniupreparatu Ortho-Gynest (3,5 mg/dawkę), Ovestin(0,5 mg/dawkę) lub placebo. Wykazał, że zmiany grubościendometrium podczas dopochwowej terapii estriolemsą statystycznie niezamienne [8].Podobne wyniki uzyskał Ustun, dokonując pomiaruendometrium u 24 pacjentek w wieku pomenopauzal-Tab. 1. Grubość endometrium u kobiet po 3 miesiącach leczenia estriolemWiek [lata]Grubość endometriumprzed leczeniem [mm]Grubość endometriumpo 3 miesiącach leczenia[mm]Zmiana grubościendometrium [mm]1. 58 3,5 4,0 0,52. 60 1,2 1,0 0,23. 63 2,5 2,5 0,04. 62 2,4 2,8 0,45. 62 3,5 3,6 0,16. 56 5,3 4,0 1,37. 58 2,6 2,7 0,18. 56 2,5 2,8 0,39. 72 2,5 3,0 0,510. 57 1,5 1,8 0,3Tab. 2. Grubość endometrium w grupie kontrolnejWiek[lata]Grubość endometriumprzed [mm]Grubość endometriumpo 3 miesiącach [mm]Zmiana grubościendometrium [mm]1. 56 1,2 1,5 0,32. 63 1,3 1,5 0,23. 60 1,9 1,5 0,44. 59 5,3 4,0 1,35. 60 1,1 1,2 0,16. 60 1,2 1,4 0,27. 59 1,3 1,6 0,38. 55 3,5 3,0 0,59. 53 3,3 3,0 0,310. 51 2,5 2,0 0,511. 69 1,5 1,5 0,012. 57 4,3 4,0 0,313. 59 3,5 4,0 0,5

326Patrycja Gula, Wojmir Ziętkowiaknym, które stosowały przez 3 tygodnie (wieczorem 2 razyw ciągu tygodnia) 0,5 mg estriolu. Średnia grubośćendometrium przed zastosowaniem dopochwowych preparatówestriolu wynosiła 1,88 mm, po 3 tygodniachzwiększyła się do 1,90 mm i w trakcie leczenia podtrzymującegowynosiła nadal 1,90 mm. Przyrost grubościendometrium był nieistotny statystycznie [16].Iosif przedstawia wyniki badania 48 kobiet otrzymujących0,5 mg estriolu przez okres od 8 do 10 lat. U 7kobiet po zakończeniu terapii, stwierdził nieznacznąproliferację endometrium. U żadnej z pacjentek nie wykazałw obrębie endometrium hiperplazji ani atypii [17].Badania kliniczne, w których przeprowadzono biopsjębłony śluzowej macicy również potwierdzają brakwpływu terapii estriolem dopochwowym na stan endometrium[7, 14, 18, 19, 20, 21].Vooijs dokonał przeglądu literatury z lat 1958–1994w celu oceny, czy dopochwowe preparaty estriolu zapewniająskuteczną ochronę przed rozwojem hiperplazjiendometrium i przed wystąpieniem raka endometrium.Przedstawił wyniki metaanalizy 19 badań dotyczącychwpływu estriolu na grubość endometrium, trwających conajmniej 6 miesięcy i obejmujących łącznie 337 pacjentek.12 badań spełniało wszystkie kryteria jakościowe.Stwierdzono, że terapia kobiet dopochwowymi preparatamiestriolu, nie wpływa w sposób istotny na grubośćendometrium, które po zastosowanym leczeniu pozostajenadal nieaktywne (zanikowe) [7].Do podobnych wniosków doszedł Gerbaldo, któryoceniał wpływ 12-miesięcznej terapii estriolem na histologięendometrium. Nie stwierdził żadnego przypadkuhiperplazji i u wszystkich kobiet uzyskał dobrą odpowiedźendometrium [19].W populacyjnym badaniu Weiderpass zbadał 789przypadków raka endometrium i 3368 kobiet w grupiekontrolnej. Wszystkie kobiety były po menopauzie, wprzedziale wieku 50–74 lat. Stwierdzono, że zarównoniskodawkowa terapia samymi estrogenami, jak i stosowaniesłabych estrogenów, do których należy estriol, niezwiększa ryzyka wystąpienia hiperplazji z atypią aniraka endometrium. Autorzy zwracają również uwagę, żedopochwowa estrogenoterapia nie wymaga dodatkowegostosowania progestagenów [12].Znaleziono również nieliczne doniesienia, których autorzywskazują, że stosowanie preparatów estriolu zwiększaryzyko wystąpienia hiperplazji endometrium. Montoneriwykazał hiperplazję endometrium u 70,8% pacjentek stosującychpreparaty estriolu a brak odpowiedzi endometriumpo zastosowanej terapii uzyskał tylko u 29,2% kobiet [22].Są to jednak badania przeprowadzone w latach 80-tycha najnowsze doniesienia ich nie potwierdzają.Wnioski1. Dopochwowe leczenie zmian atroficznych pochwypreparatami zawierającymi 0,5 mg estriolu stosowanymiprzez pierwsze 2 tygodnie leczenia codziennie a następnie3 razy w tygodniu przez okres 3 miesięcy nie prowadzido istotnych zmian grubości endometrium u kobietpo menopauzie.2. Nie wykazano istotnej statystycznie różnicy wgrubości endometrium u kobiet stosujących dopochwowepreparaty estriolu w porównaniu z kobietami niestosującymi terapii hormonalnej.Piśmiennictwo1. Stachowiak G., Jędrzejczyk S., Połać I. i wsp.: Atrofia narządówmoczowo-płciowych u kobiet po menopauzie. Prz. menopauzal.,2003, 5, 48–51.2. Spaczyński M.: Dopochwowa estrogenoterapia. Ginek.Prakt., 1998, 6, 2, 18–19.3. Lindsay R.: Estrogens and antiestrogens: basic and clinicalaspects. Philadelphia; New York: Lippincott-Raven 1997.243–2534. Szymankiewicz-Warenik A.: Dlaczego warto stosować hormonalnąterapię zastępczą? Post. Nauk Med., 2000, 2, 15-19.5. Postawski K.: Menopauza a zmiany w układzie moczowopłciowym.Wyd. BiFolium. Lublin 2001, 35-47.6. Raz R.; Stamm WE.: A controlled trial of intravaginal estriolIn postmenopausal woman with recurrent urinary tract infections.New Engl. J. Med., 1993, 329, 753-6.7. Vooijs G.P., Geurts T.: Review of endometrial safety duringintravaginal treatment with estriol. Eur. J. Obstet. Gynecol.Reprod. Biol., 1995, 62, 1, 101–6.8. Basta A., Skucińska D., Kolawa W.: Dopochwowe stosowanieEstriolu u kobiet w okresie pomenopauzalnym. Prz. Lek.,1996/53/Supl. 4, 157–161.9. Skałba P.: Hormonalna terapia zastępcza. Wyd. Lek. PZWL.Warszawa 2002.10. Bińkowska M.: HTZ – zagrożenia. Prz. Menopauzal., 2002,1, 7–10.11. Opala T., Rabiega D.: HTZ a nowotwory trzonu macicy.Przegląd menopauzalny, 2003, 1, 23-26.12. Weiderpass E.; Baron J.A.; Adami H.O. et al.: Low-potencyoestrogen and risk of endometrial cancer: case-control study.Lancet, 1999, 353, 9167, 1824–8.13. Bergink E.W., Kloosterboer H.K.: Oestrogen binding proteinsin the female genital tract. J. Steroid Biochem., 1984, 20,1057–60.14. Kicovic P.M.; Cortes-Prieto J.; Milojevic S. et al.: The treatmentof postmenopausal vaginal atrophy with Ovestin vaginalcream or suppositories: clinical, endocrinological and safetyaspects. Maturitas, 1980, 2, 4, 275–82.15. Luisi M., Franchi F., Kicovic P.M.: A group – comparativestudy of effects of Ovestin cream versus Premarin cream inpost-menopausal women with vaginal atrophy. Maturitas,1980, 2, 4, 311–9.16. Ustun M.; Ince L.; Solak N. et al.: Treatment of urogenitalsymptoms by estriol vaginal suppositories in postmenopausalwomen. Jinekol. Obstet. Derg., 1994, 8, 1, 32–36.17. Iosif C.S.: Effect of protracted administration of estriol onlower genito-urinary tract in postmenopausal women. Arch.Gynecol. Obstet., 1992, 251, 3, 115–20.18. Foidart J.M.; Vervliet J.; Buytaert P.: Efficacy of sustained –release vaginal oestriol in alleviating urogenital and systemicclimacteric complains. Maturitas. 1991 Jun, 13(2), 99–107.19. Gerbaldo D.; Ferraido A.; Croce S. et al.: Endometrial morphologyafter 12 months of vaginal oestriol therapy in postmenopausalwomen. Maturitas, 1991, 13, 4, 269–74.

Wpływ dopochwowego leczenia estriolem zmian atroficznych pochwy na grubość endometrium u kobiet po menopauzie 32720. Trevoux R., van-der-Velden W., Popovic D.: Ovestin vaginalcream and suppositories for the treatment of menopausal vaginalatrophy. Reproduction, 1982, 6, 2, 101–6.21. Dugal R., Hesla K., Sordal T. et al.: Comparison of usefulnessof estradiol vaginal tablets and estriol vagitories fortreatment of vaginal atrophy. Acta Obstet. Gynecol. Scand.,2000, 79, 293–297.22. Montoneri C., Farbo G., Garofalo A.: Effects of estriol administrationon human postmenopausal endometrium. Clin.Exp. Obstet. Gynecol., 1987, 14, 2–3, 178–81.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 328–333KRYSTYNA PRZYBYŁOWSKA, EWA CZYŻ, EWA CZAPLICKA, JADWIGA BERNARDCZYK-MELLERWPŁYW NOSZENIA MIĘKKICH SOCZEWEK KONTAKTOWYCHO RÓŻNYM WSPÓŁCZYNNIKU GAZOPRZEPUSZCZALNOŚCI DKNA STRUKTURĘ ROGÓWKI ORAZ STABILNOŚĆ FILMU ŁZOWEGO –DONIESIENIE WSTĘPNEINFLUENCE OF SOFT CONTACT LENSES WITH DIFFERENT GAS-PERMEABILITY RATIO (DK)ON THE CORNEAL STRUCTURE AND TEAR FILM STABILITY – PRELIMINARY REPORTKatedra i Klinka Okulistyki Akademii Medycznej im K. Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. med. Krystyna PecoldStreszczenieWstęp. Soczewki kontaktowe są obecnie powszechną metodą korekcji wad refrakcji wzroku. Z ich używaniem mogą być związane zmianymorfometryczne rogówki oraz struktury filmu łzowego.Cel. Celem niniejszej pracy było określenie wpływu różnych wartości współczynnika Dk miękkich soczewek kontaktowych na stan rogówkioraz zależności między rodzajem soczewek, czasem i sposobem ich noszenia a parametrami opisującymi rogówkę oraz stabilność filmu.Materiał i metody. Przebadano 60 osób (120 oczu), w wieku 19–28 lat (22,8 ± 1,96). Podzielono je na dwie grupy (po 30 pacjentów): I – noszącąmiękkie soczewki kontaktowe oraz II – grupę kontrolną.Oceniano gładkość i przejrzystość rogówki przy użyciu lampy szczelinowej oraz stabilność filmu łzowego wykonując próbę fluoresceinową orazBreak-up Test. Do badania śródbłonka rogówki posłużył mikroskop lustrzany. Pomiaru promienia krzywizny rogówki dokonano autokeratometrem.Wyniki. Badania nie potwierdzają wpływu wartości Dk soczewek, ich rodzaju, czasu i sposobu noszenia na strukturę rogówki. W grupie Istwierdzono zwiększenie średniej wielkości komórek śródbłonka (AVG 360,41 µm 2 ), zmniejszenie ich gęstości (CD 2828,33/mm 2 ), niestabilnośćfilmu łzowego oraz zmniejszenie promienia krzywizny rogówki (średnia 7,66 ± 0,22 µm) w stosunku do osób z grupy kontrolnej.Wnioski. Soczewki kontaktowe zaburzają normalną strukturę rogówki i filmu łzowego.SŁOWA KLUCZOWE: miękkie soczewki kontaktowe, współczynnik gazoprzepuszczalności Dk, struktura rogówki, komórki śródbłonka,stabilność filmu łzowego.SummaryIntroduction. Contact lenses are nowadays a common way of refractive eye disorders' correction. However, their application can affect themorphometric features of cornea and tear film structure.Aim. The aim of this study was to evaluate the influence of soft contact lenses (CL) with different Dk ratio on the cornea, i.e. to analyze thecorrelation between: frequency of CL replacement, time and manner of wear and the structure of cornea and tear film stability.Methods. Sixty patients (120 eyes) were studied, age range 19–28 years (mean 23). Two groups were formed (each of 30 patients): I – soft CLwearers, II – control group. Corneal smoothness and clarity were evaluated in a slit-lamp examination. Fluorescein and break-up tests wereperformed to assess tear film stability. Corneal endothelium was photographed using specular microscope. And the mean corneal curvatureradius was measured with autokeratometer.Results. No influence of Dk ratio, frequency of CL replacement, time and manner of wear on the cornea was found. However, group I proved tohave increased mean endothelial cell size (AVG 360.41 µm 2 ), decreased cell density (CD 2828.33/mm 2 ), tear film instability and decreased meancorneal curvature radius (mean 7.66 ± 0.22 mm), compared to control group. No significant differences in corneal thickness and polymegathismbetween these groups were found.Conclusions. Contact lenses disturb the natural corneal and tear film structure. Causative factors of these changes, other than Dk ratio and time ofCl wear, need still to be determined.KEYWORDS: soft contact lenses, gas-permeability ratio Dk, corneal structure, endothelial cells, tear film stability.WprowadzenieOkoło 80–90 milionów ludzi na całym świecie używasoczewek kontaktowych jako alternatywnej wobecokularów metody korekcji wad refrakcji oczu.Soczewka kontaktowa jako ciało obce stanowi barierędla dostępności tlenu niezbędnego do prawidłowegometabolizmu rogówki, który zapewnia utrzymanie jejwłaściwej struktury i funkcji. Pod soczewkami kontaktowymizachodzi bardzo mała wymiana filmu łzowego.Tlen niezbędny dla prawidłowego funkcjonowania nabłonkarogówki dostarczany jest głównie przez dyfuzjępoprzez soczewkę. Niedobór tlenu prowadzi do obrzękunabłonka, jak i istoty właściwej.Gazoprzepuszczalność soczewek dla tlenu (Dk) opisywanajest wzorem:Dk = ilość tlenu x grubość soczewki kontaktowej/polepowierzchni x czas x różnica ciśnieńZaburzenia prawidłowego dopływu tlenu do rogówkiprowadzą do zaburzenia metabolizmu rogówkowego i wy-

Wpływ noszenia miękkich soczewek kontaktowych o różnym współczynniku gazoprzepuszczalności Dk ... 329stąpienia objawów hipoksji. W wyniku hipoksji dochodzido uszkodzeń struktury rogówki. Wzrasta odsetek dużychkomórek, wynikający z upośledzonego ich złuszczania orazze zmniejszenia tempa mitoz zachodzących w warstwiepodstawnej. Pojawiają się nierówności istoty właściwej,pęcherzyki śródbłonkowe i polimegatyzm, spadek liczbykomórek heksagonalnych śródbłonka oraz istotne zmniejszeniesię gęstości tych komórek.Hipoksja może prowadzić do zwiększenia grubości rogówki,zmniejszenia przezroczystości i spadku jej czucia [8].Przyczyna obserwowanych zmian morfometrycznychrogówki może tkwić w nieprawidłowo dobranych soczewkach,zbyt stromo i ciasno dopasowanych, uciskającychokolicę okołorąbkową, zwłaszcza przy zbyt dużej ich średnicy,gdy hermetycznie pokrywają całą rogówkę i przybrzeżnączęść twardówki. Powodem hipoksji może też byćniedostateczna przepuszczalność dla tlenu materiałów, zktórych wykonane są soczewki. Niektórzy autorzy uważają,że zbyt długie, względnie stałe noszenie soczewek kontaktowychoraz niedostateczna ich pielęgnacja wpływa na stanrogówki [5].Zewnętrzna powierzchnia rogówki wraz z filmem łzowymodgrywają znaczącą rolę w procesie widzenia. Stabilnośćfilmu łzowego na powierzchni oka jest ograniczona wczasie i zależy od prawidłowej budowy, funkcji powiek,stanu powierzchni rogówki i spojówki oraz prawidłowegowydzielania mucyny, płynu łzowego i lipidów.CelBadania miały na celu określenie wpływu różnych wartościwspółczynnika przepuszczalności tlenu Dk soczewekkontaktowych stosowanych przez grupę badaną na stan ichrogówki oraz ocenę zależności między rodzajem soczewek,czasem i sposobem ich noszenia a parametrami charakteryzującymistan rogówki oraz stabilność filmu łzowego. Wniniejszej pracy ocenie poddana została struktura rogówkioraz stabilność filmu łzowego w grupie osób noszącychmiękkie soczewki kontaktowe i odpowiadającej im wiekowogrupie kontrolnej.Materiał i metodyPopulacja badanaBadaniem objętych zostało 60 osób (120 oczu), którymibyli dobrowolnie zgłaszający się studenci orazmłodzi lekarze. Osoby te, zdrowe pod względem okulistycznym,podzielone zostały na dwie grupy: I – noszącąmiękkie soczewki kontaktowe oraz II – grupę kontrolną.W każdej z grup znalazło się po 30 pacjentów. Średniewieku przedstawia tabela 1.Tab. 1. Zestawienie cech opisujących badane grupyGrupa noszącychsoczewkiGrupakontrolnaLiczebność grup n = 30 n = 30Średnia wiekugrup (lata)23,27 ± 1,98 22,33 ± 1,85Stosunek kobiety:mężczyźni27 : 3 20 : 10Wśród osób z krótkowzrocznością moc soczewek wynosiła:-6,5D (1 oko), -6,0D (2 oczu), -5,75D (3 oczy),-5,5D (3 oczy), -4,75D (2 oczu), -4,5D (8 oczu), -4,25D(7 oczu), -3,75D (2 oczu), -3,5D (6 oczu), -3,0D (1 oko),-2,75D (4 oczy), -2,5D (6 oczu), -2,0D (6 oczu), -1,5D(2 oczu), -1,25D (1 oko), -1,0D (1 oko), -0,75D (1 oko).Pacjenci z dalekowzrocznością nosili soczewki o mocy:+2,5D (2 oczu), +3,25D (1 oko), +3,5D (1 oko), +5,0D(2 oczu).Badaniem w lampie szczelinowej oceniano gładkośći przejrzystość rogówki w świetle białym. Dodatkowowykonano test fluoresceinowy dla oceny przedniej powierzchnirogówki oraz test przerwania filmu łzowego(Break-up Test).Wykonanie tych badań poprzedziło podanie1% roztworu fluoresceiny do worka spojówkowegoi zastosowanie niebieskiego filtru. Za pomocą mikroskopulustrzanego dokonano analizy stanu śródbłonka.Dla każdego oka oddzielnie wykonano fotografię fragmentupłaszczyzny śródbłonka. Następnie z każdego zdjęciao najbardziej wyraźnych granicach międzykomórkowychwybrano 25 komórek. Aparat dokonał automatycznych wyliczeń,z których dla nas istotnymi były:(1) grubość części środkowej rogówki T (mm), (2) średniawielkość komórki śródbłonka AVG (µm 2 ), (3) współczynnikzmienności CV (%) mierzący różnicę w wielkościkomórek czyli tak zwany polimegatyzm, (4) gęstość komórekśródbłonka CD (liczba komórek/mm 2 ).AutokeratometriaU każdego pacjenta został wykonany pomiar średniegopromienia krzywizny rogówki. Wykonano równieżpomiar ciśnienia śródgałkowego. Jeżeli wynik przekraczał21 mmHg, pacjent był wykluczany ze studium.Analiza statystycznaDla określenia istnienia wpływu badanych parametrówna strukturę i funkcję rogówki posłużyły testy zarównoparametryczne, jak i nieparametryczne.Do badania zależności między zmiennymi wykorzystanyzostał współczynnik korelacji nieparametrycznej Spearmana.Analizie statystycznej poddano grupę badaną i kontrolną.WynikiGrupa osób noszących miękkie soczewki była zróżnicowanapod względem ważnych dla naszego badania parametrówcharakteryzujących ich soczewki, do których należą:materiał, z którego wykonana była soczewka, współczynnikDk, rodzaj soczewek, sposób ich noszenia oraz czas noszenia.Różnice te przedstawiają poniższe wykresy.Wykres 1.(Wyjaśnienie zastosowanych oznaczeń Dk (10 -11 ) (cm 2 /s)(ml O 2·mmHg):1-Dk 8,4, 2- Dk 8,5, 3-Dk 20, 4- Dk 22, 5-Dk 28, 6-Dk 32, 7-Dk 36, 8-Dk 38, 9-Dk 138, 10-Dk 140.

330Krystyna Przybyłowska i inniWykres 1. Częstość występowania różnych wartości współczynnikaDk soczewek.Wykres 3. Rodzaj noszonych soczewek kontaktowych.Wykres 4. Sposób noszenia soczewek kontaktowych.Wykres 2. Czas noszenia soczewek kontaktowych – procentowezestawienie danych.W grupie osób noszących soczewki kontaktowe –67% osób nosiło soczewki miesięczne, 23% – trzymiesięczne,7% osób nosiło soczewki dwutygodniowe, a 3%– miesięczne permanentne. Żaden z badanych nie stosowałsoczewek jednodniowych oraz rocznych (wykres 3).W badanej grupie osób noszących soczewki kontaktowe67% nosiło soczewki codziennie, 27% – kilka razyw tygodniu. Jednakowa liczba osób (po 3%) aplikowałasobie soczewki raz lub kilka razy w miesiącu (wykres 4.)Znaczenie współczynnika przepuszczalności dlatlenu DkPrzeprowadzone badania nie potwierdzają istnieniazależności pomiędzy wartością parametru Dk soczeweknoszonych przez badaną grupę pacjentów a strukturąi grubością ich rogówki, średnim promieniem krzywizny,wielkością i liczbą komórek śródbłonka oraz stabilnościąfilmu łzowego. Wartości P zastosowanych testówprzedstawia tabela 2.Tab. 2. Zależności parametru DkZależność między Dk a:WartośćtestuGładkością/Przejrzystością rogówki 0,73Testem flouresceinowym 0,45Break-up testem 0,07Grubością części środkowej rogówki T 0,71Średnią wielkością komórki śródbłonka AVG 0,63Współczynnikiem zmienności CV 0,14Gęstością komórek śródbłonka CD 0,63Średnim promieniem krzywizny rogówki KerAv 0,26

Wpływ noszenia miękkich soczewek kontaktowych o różnym współczynniku gazoprzepuszczalności Dk ... 331Czas noszenia soczewek kontaktowychBadanie zależności między czasem noszenia soczeweka strukturą rogówki i parametrami ją opisującyminie wykazało żadnej statystycznej ważności. Tabela 3.zawiera wartości P testów.Tab. 3. Wpływ czasu noszenia soczewek kontaktowych na stanrogówkiZależność między czasem noszenia a:WartośćP testuGładkością/Przejrzystością rogówki 0,86Testem flouresceinowym 0,58Break-up testem 0,33Grubością części środkowej rogówki T 0,77Średnią wielkością komórki śródbłonka AVG 0,55Współczynnikiem zmienności CV 0,85Gęstością komórek śródbłonka CD 0,55Średnim promieniem krzywizny rogówki KerAv 0,18Rodzaj i sposób noszenia soczewek kontaktowychNie stwierdzono korelacji między rodzajem noszonychsoczewek (jednodniowe, dwutygodniowe, miesięczne, trzymiesięczne,roczne) a strukturą rogówki, jej grubością czystabilnością filmu łzowego (tabela 5).Poddano analizie statystycznej zależność gładkościi przejrzystości rogówki, testu fluoresceinowego, BreakupTestu, grubości części centralnej rogówki T, średniejwielkości komórek śródbłonka AVG, współczynnikazmienności CV, gęstości komórek śródbłonka CD, średniegopromienia krzywizny rogówki od sposobu noszeniasoczewek (codziennie, raz w tygodniu, kilka razy wtygodniu, kilka razy w miesiącu, rzadziej). Wykazanoistotny statystycznie wpływ sposobu noszenia soczewekna średnią wielkość komórek śródbłonka AVG oraz ichliczbę CD (tabela 6).Tab. 5. Zależności rodzaju soczewekZależność między rodzajem soczewek a:Wartość PtestuGładkością/Przejrzystością rogówki 0,50Testem flouresceinowym 0,11Break-up testem 0,26Grubością części środkowej rogówki T 0,67Średnią wielkością komórki śródbłonka AVG 0,51Współczynnikiem zmienności CV 0,65Gęstością komórek śródbłonka CD 0,51Średnim promieniem krzywizny rogówki KerAv 0,26Tab. 4. Porównanie parametrów opisujących rogówkę między grupami noszącymi soczewki przez różnie długi czasBadane parametryCzas noszenia soczewek< 4 lata ≥ 4 lataWartość P testuGładkość/Przejrzystość rogówki moda 0,03 moda 0,00obliczenianiemożliweTest flouresceinowy moda 0,06 moda 0,04 0,76Break-up test moda 0,09 moda 0,08 0,43Grubość części środkowejrogówki T (mm) 0,558 ± 0,032 0,546 ± 0,035 0,09Średnia wielkość komórkiśródbłonka AVG (µm 2 ) 361,36 ± 46,44 359,59 ± 58,34 0,9Współczynnikzmienności CV (%) 24,28 ± 6,61 25,81 ± 10,21 0,44Gęstość komórek śródbłonkaCD (liczba komórek/mm 2 ) 2805,78 ± 342,76 2848,06 ± 454,05 0,68Średni promień krzywiznyrogówki KerAv (mm) 7,66 ± 0,27 7,67 ± 0,12 0,91Poddano analizie dwie podgrupy osób grupy badanej,noszących soczewki poniżej czterech lat oraz noszącychje cztery lata i więcej. Zastosowane testy nie wykazałystatystycznych różnic w badanych strukturach i opisywanychparametrach rogówki między tymi podgrupami.Wyniki przedstawia tabela 4.Tab. 6. Zależności sposobu noszenia soczewekZależność między sposobem noszeniasoczewek a:Wartość PtestuGładkością/Przejrzystością rogówki 0,49Testem flouresceinowym 0,75Break-up testem 0,97Grubością części środkowej rogówki T 0,95Średnią wielkością komórki śródbłonka AVG 0,008Współczynnikiem zmienności CV 0,11Gęstością komórek śródbłonka CD 0,009Średnim promieniem krzywizny rogówki KerAv 0,15Różnice między grupą noszącą i nie noszącą soczewkikontaktoweAnalizie statystycznej poddano parametry w grupie noszącejsoczewki kontaktowe i w grupie kontrolnej. Stwierdzonoistotne statystycznie różnice między wynikami

332Krystyna Przybyłowska i inniBreak-up Testu, średnimi wielkościami komórek śródbłonka,gęstością tych komórek oraz średnim promieniemkrzywizny rogówki (tabela 7).Tab. 7. Różnice statystyczne między grupami badanymiBadane parametryGrupa noszącasoczewkiGrupa kontrolnaWartość PtestuGładkość/Przejrzystość rogówki moda 0,016 moda 0,000 0,10Test fluoresceinowy moda 0,036 moda 0,000 0,06Break-up test 0,06 0,05 0,01Grubość części środkowejrogówki T (mm) 0,552 ± 0,034 0,542 ± 0,028 0,08Średnia wielkość komórki śródbłonkaAVG (µm 2 ) 360,41 ± 52,69 339,23 ± 40,47 0,01Współczynnik zmienności CV (%) 25,1 ± 8,7 24,1 ± 7,5 0,52Gęstość komórek śródbłonka CD(liczba komórek/mm 2 ) 2828,33 ± 403,7 2989,28 ± 361,8 0,02Średni promień krzywizny rogówki (mm) 7,66 ± 0,22 7,81 ± 0,24 0,0007Wnioski1. Nie stwierdzono niekorzystnego wpływu aktualnienoszonych miękkich soczewek kontaktowych na funkcjęi stan narządu wzroku.2. W grupie noszącej soczewki kontaktowe stwierdzonozmniejszenie ilości komórek śródbłonka oraz zwiększenieich rozmiarów.3. Noszenie soczewek kontaktowych wpływa na zmianępromienia krzywizny rogówki.DyskusjaStwierdzenie braku wpływu współczynnika Dk nastrukturę i funkcję rogówki, w świetle przeprowadzonychprzez nas badań, sugeruje, że zmiany zachodzące w rogówcemogą zależeć również od innych czynników, mianowicie:typu soczewki, stopnia jej uwodnienia, dopasowania doindywidualnych cech oka, materiału i geometrii soczewki,systemu dezynfekcji, a nawet higieny osobistej stosującegosoczewki. Wykazanie zmian morfometrycznych rogówkibez jednoznacznego określenia wpływu wartości Dk, możerównież nasuwać taki wniosek, że obecnie najczęściej stosowanesoczewki kontaktowe są wciąż niewystarczającotlenoprzepuszczalne. Dopiero włączenie odpowiednio dużejpopulacji osób noszących soczewki o Dk powyżej 100(10 -11 ) j. mogłoby wykazać istotny wpływ tego parametruna stan rogówki.Na podstawie naszych badań nie wykazałyśmy równieżwpływu czasu noszenia soczewek na rogówkę. Podobnewyniki przedstawił w swojej pracy Nieuwendaal [7] i Mc-Mahon [13]. Prawdopodobne wyjaśnienie może być takie,iż większość morfologicznych i funkcjonalnych zmianzachodzi dopiero po upływie pierwszych dziesięciu latnoszenia soczewek, ponadto zmiany te pozostają mniej lubbardziej stabilne, gdy noszenie jest kontynuowane. Średniczas noszenia soczewek badanej przez nas populacji wynosiłznacznie mniej, tj. 3,91 ± 2,93 lat i mógł być zbyt krótki,aby mieć wpływ na morfologię i funkcję rogówki.Pomimo że badane osoby stosowały różne soczewkikontaktowe o różnym trybie ich noszenia, to jednak nieudało się nam znaleźć zależności między tymi parametramia strukturą rogówki. Można zatem przypuszczać,że częstość wymiany soczewek, jak i sposób ich noszenia,nie ma wpływu na stan morfotyczny rogówki.Jedynym wyjątkiem okazał się wpływ sposobu noszeniana średnią wielkość komórek śródbłonka (AVG)i liczbę (CD). Jednak niemożliwe było dokładne zbadanietej zależności ze względu na zbyt małą liczbę osóbsporadycznie noszących soczewki.Wykazane przez nas zmiany struktury monowarstwyśródbłonka są trudne. Zwiększenia średniej wielkościkomórek (AVG 360,41 µm 2 ) i zmniejszenia ich liczby(CD 2828,33 komórek/mm 2 ) w grupie osób noszącychsoczewki, w porównaniu do grupy kontrolnej (odpowiednio339,23 µm 2 i 2989,28 komórek/mm 2 ), nie wykazali wswoich badaniach ani Holden [9] ani Patel [14]. NatomiastSchoessler [10] znalazł nieznaczny spadek wartości CD,jednak nie zdołał udowodnić swoich wniosków statystycznie.Badania wykonane przez Hondę [11] oraz VanHorna [12] wykazują zdolność komórek śródbłonka dozmiany ich morfologii, wydłużania i rozszerzania się wwyniku minimalnych nawet urazów śródbłonka. Takąprzebudowę struktury monowarstwy umożliwia obecnośćmikrofilamentów w jej komórkach. Jako przyczynę takichzmian śródbłonka Holden [9] oraz Mac Rae [8] podajeprzewlekły obrzęk rogówki, będący wynikiem hipoksjinabłonka wywołanej obecnością soczewki. Uzasadnionezatem jest poszukiwanie materiałów o coraz większejtlenoprzepuszczalności (Dk).Statystyczne opracowanie naszych danych nie potwierdziłowystępowania zwiększonego polimegatyzmuwśród osób noszących soczewki, który wykazany zostałprzez wielu badaczy, między innymi Holdena [9] i Patela[14]. Prawdopodobnie większość zbadanych przez nasosób nosiła soczewki zbyt krótko, aby wyraźnie zaznaczyłsię u nich wzrost wartości CV (25,1% ± 8,7).Zwiększenie wartości AVG, wykazane powyżej, możeświadczyć o zaczynającej się rozwijać różnorodnościrozmiarów komórek śródbłonka.

Wpływ noszenia miękkich soczewek kontaktowych o różnym współczynniku gazoprzepuszczalności Dk ... 333Polimegatyzm śródbłonka może być wskaźnikiemniestabilności lub zaburzenia monowarstwy, której regularneheksagonalne komórki stanowią najbardziej stabilnągeometrycznie i termodynamicznie strukturę. Niektórebadania, takie jak Mac Rae’a [8] i Nieuwendaala [7],wykazują istotny polimegatyzm, jak również polimorfizmśródbłonka. Pomimo iż nie dowodzą one jednoznacznieprzyczyny takich zmian, to wskazują na hipoksjęjako najbardziej prawdopodobny powód przebudowywarstwy śródbłonka.Zmiany struktury śródbłonka są ważne dla osób, którew przyszłości mogą zostać poddane operacyjnemu leczeniuschorzeń gałki ocznej. Każdy zabieg chirurgiczny powodujeuszkodzenie i następowe zmiany w monowarstwie śródbłonka,dlatego u osób noszących soczewki zaburzonastruktura tej warstwy, może mieć wpływ na przebieg pooperacyjny.Ponadto doskonalsza jakość współcześniestosowanych soczewek kontaktowych może zmniejszaćryzyko tego rodzaju powikłań.Przeprowadzone przez nas badania grubości częściśrodkowej rogówki nie wykazały statystycznie istotnychróżnic między grupami: noszących i nie noszących soczewkikontaktowe. Holden ze współpracownikami wykazał istnieniezarówno obrzęku, który z czasem ustępuje, jak i scieńczeniewarstwy nabłonka oraz istoty właściwej rogówki.Zmiany te są następstwem noszenia soczewek kontaktowych,które powodują niedotlenienie rogówki. Obrzękowisprzyja przewaga metabolizmu beztlenowego i zwiększonasynteza kwasu mlekowego, który wywołuje wzrost ciśnieniaosmotycznego w obrębie rogówki i następcze odwodnieniekomórek. Z kolei scieńczenie warstw rogówki wywołanejest tym, że zaburzenia w dostępie do tlenu pociągają zasobą upośledzone zdolności podziałowe komórek podstawnychnabłonka oraz keratocytów istoty właściwej. Wraz zescieńczeniem nabłonka wzrasta ryzyko infekcji bakteryjnej.W grupie osób noszących soczewki kontaktowe niestwierdzono zmiany grubości centralnej rogówki, co możewskazywać na kompensowanie obrzęku rozpoczynającymsię zmniejszaniem grubości warstw rogówki.Z przeprowadzonych badań wynika wniosek o istnieniuniestabilności filmu łzowego spowodowanego obecnościąsoczewek kontaktowych. Jednak, zachodzące w filmiełzowym zmiany ilościowe i jakościowe, nie wpływająznacząco ani na gładkość, ani przejrzystość rogówki zbadanychprzez nas osób. Glasson i wsp. [15] wykazali, że wprzypadku noszenia soczewek niestabilność filmu łzowegowynika z uszkodzenia przedniej powierzchni nabłonkarogówki oraz zaburzeń warstwy mucyny i że wszystkie tezmiany wpływają niekorzystnie nie tylko na rogówkę, alepogarszają także komfort noszenia soczewek.Otrzymane przez nas wyniki, dotyczące zmniejszeniapromienia krzywizny przedniej powierzchni rogówki uosób noszących soczewki, mogą być wynikiem wpływumodelującego soczewki na rogówkę. Podobne wyniki uzyskaliw niezależnych badaniach Pflugfelder [2] oraz Bars[3]. Zjawisko to jest wykorzystywane w jednej z metodkorekcji wad refrakcji – ortokeratologii. Niektórzy naukowcy,między innymi Holden [9], dowodzą, że zmiany wywołanenoszeniem soczewek są odwracalne po zaprzestaniuich stosowania. W przypadku, gdy przerwanie aplikacjisoczewek jest niepożądane, działania niekorzystne mogąbyć zminimalizowane poprzez takie dopasowanie rodzaju,kształtu i trybu noszenia soczewek, które zmniejszy stopieńzmian morfometrycznych rogówki oraz zapewni możliwienajdłuższy czas ich codziennego stosowania.Piśmiennictwo1. Perry S. Binder, H. Dwight Cavanagh, Dan Jones, StevenKramer, Richard Lembach, Michael Lemp, J. James Rowsey,Casimir A. Swinger: Cornea, refractive surgery, and contactlens. Trans. New Orleans Academy Ophthalmol., 1983.2. Liu Z., Pflugfelder S.C.: The effects of long-term contact lenswear on corneal thickness, curvature, and surface regularity.Ophthalmology, 2000 Jan.3. Yeniad Bars, Yigit Bulent, Issever Halim, Bilgin Lale Kozer:Effects of Contact Lenses on Corneal Thickness and CornealCurvature During Usage. Eye & Contact Lens: Science &Clinical Practice. October 2003, 29(4), 223–229.4. Pankowska B., Wojciechowska I.: Soczewki kontaktowe.Wyd. Volumed 1994.5. Szymankiewicz S.: Soczewki kontaktowe korekcyjne i leczniczepowikłania. Wyd. Unia 19976. Stamler J.: Contact Lens Complications eMedicine 2004.7. Nieuwendaal C.P., Odenthal M.T.P., Kok J.H.C., VenemaH.W., Oosting J., Riemslag F.C.C., Kijlstra A.: Morphologyand function of the corneal endothelium after long-term contactlens wear. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 1994, 37, 7.8. Scott M. Mac Rae, Mamoru Matsuda i wsp.: The effects ofhard and soft contact lenses on the corneal endothelium. AJO,1986, 102, 50–57.9. Holden B.A., Sweeney D.F., Vannas A. i wsp.: Effects oflong-term contact lens wear on the human cornea. Invest.Ophthalmol. Vis. Sci., 1985.10. Schoessler J.P.: Corneal endotelial polymegathism associatedwith extended wear. Int. Contact Lens Clinic, 1983, 10, 148.11. Honda H., Ogita Y., Higuchi S. i wsp.: Cell movement in aliving mammalian tissue. J. Morph., 1982, 174, 25.12. Van Horn D.L., Hyndiuk R.A.: Endothelial wound repair inprimate cornea. Exp. Eye Res., 1975, 21, 113.13. McMahon T., Polse K., McNamara N.: Long-term PMMAcontact lenswear reduces corneal function. Invest. Ophthalmol.Vis. Sci., 1993, 34, 1008.14. Patel S.V., McLaren J.W., Hodge D.O., Bourne M.W.: Confocalmicroscopy in vivo in corneas of long-term contact lenswearers. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2002, 43, 4.15. Gasson M.J., Stapleton F., Keay L. i wsp.: Differences in clinicalparameters and tear film of tolerant and intolerant contactlens wearers. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci., 2003, 44, 12,5116–24.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 334–339TERESA SEIDLER, MILENA GRYZAOCENA SPOŻYCIA SKŁADNIKÓW ODŻYWCZYCHPRZEZ PŁYWAKÓW Z WOJEWÓDZTWA ZACHODNIOPOMORSKIEGOESTIMATION OF NUTRIENT INTAKE BY SWIMMERS OF WEST POMERANIA PROVINCEZakład Podstaw Żywienia Człowieka, Akademia Rolnicza w SzczecinieKierownik Zakładu: dr hab. n. med. Elżbieta Kucharska, prof. nadzw.StreszczenieWstęp. Pływanie jest popularną dyscypliną sportową. Coraz częściej podkreśla się jego walory rekreacyjne i lecznicze w kontekście zmieniającegosię trybu życia na bardziej siedzący. Istnieje potrzeba starannego zbilansowania diety pod względem odżywczym osób uprawiającychsport. W praktyce nie zawsze jest to realizowane.Cel Celem pracy była ocena sposobu żywienia pływaków z województwa zachodniopomorskiego.Metody. W badaniach sposobu żywienia pływaków uczestniczyła grupa pływaków z województwa zachodniopomorskiego. Dokonanooceny wielkości spożycia wybranych składników odżywczych. Porównano skład racji pływaków wyczynowych i amatorów. W badaniachposługiwano się metodą wywiadu z ostatnich 24 godzin przeprowadzonego w przeciągu tygodnia. Zawartość składników odżywczychwyliczono przy użyciu programu komputerowego „Dietetyk”.Wyniki. Otrzymane wyniki wskazywały, że wśród pływaków amatorów było niewystarczające spożycie witaminy E, B 6, tiaminy, ryboflawinyi wapnia a wśród pływaków wyczynowych – energii, tłuszczu, węglowodanów, witaminy E, B 6 , tiaminy, wapnia i magnezu. Racjepokarmowe amatorów zawierały wystarczającą ilość produktów z sześciu grup a pływaków wyczynowych – z trzech grup (przy uwzględnieniupodziału na 12 grup).Wnioski. Racje pokarmowe sportowców nie były wystarczająco urozmaicone, co prawdopodobnie wynikało z niedostatecznej wiedzy natemat potrzeb żywieniowych sportowców.SŁOWA KLUCZOWE: pływanie, żywienie, racje pokarmowe, składniki odżywcze.SummaryBackground. Swimming is a popular sport which, in the context of increasingly sedentary way of life adopted by the majority of the population,gains importance due to its recreational and therapeutic value. The need to thoroughly balance nutritionally athlete’s diet is known but,in practice, it is not realized very often.Purpose. The aim of the studies was to assess nutrition mode of athletes from Province of West Pomerania.Methods Representative group of athletes from Province of West Pomerania was selected. The composition of food rations was comparedbetween competing and recreational swimmers. The study involved interviewing the subjects, during one week, with respect to their mealsduring the most recent 24 hours. Nutrient contents were calculated with the “Dietetyk” computer software.Results. As shown by results, the recreational swimmers consumed insufficient amounts of vitamins E and B 6 , thiamin and riboflavin andcalcium with their food, while the competing swimmers’ diets contained insufficient quantity of energy, lipids, carbohydrates, vitamins Eand B 6 , thiamin, calcium and magnesium. The recreational swimmers’ food rations contained sufficient amounts of products belonging to6 out of 12 nutritive groups, the competing swimmers’ diets containing sufficient amounts of products belonging to 3 groups.Conclusions. The swimmers diets was not diversified, probably because insufficient knowledge on nutritional requirements their dietsshould meet.KEY WORDS: swimming, nutrition, food rations, nutrients.WprowadzenieWspółczesny, siedzący tryb życia i nieracjonalneżywienie mogą być przyczyną zachorowań na chorobycywilizacyjne (np. chorobę niedokrwienną serca, nadciśnienietętnicze, otyłość, cukrzycę). Dla zapobieżenia ichrozwojowi, oprócz zaleceń żywieniowych wskazuje się nakonieczność zwiększania aktywności fizycznej [1, 2]. Aktywnośćpowinna wyrażać się uprawianiem sportu, czy to wsposób amatorski czy wyczynowy. Jedną z bardziej popularnychdyscyplin sportowych jest pływanie, które oddziałujekorzystnie na rozwój fizyczny i motoryczny człowieka[1]. Znane są zdrowotne, rehabilitacyjne, rekreacyjne, sportowei użytkowe wartości pływania [3]. Należy ono dogrupy sportów wytrzymałości specjalnej o cyklicznej strukturzeruchu. Charakteryzuje się krótkotrwałym, intensywnymwysiłkiem [4, 5]. Regularne uprawianie sportu wymagaokreślonych zachowań żywieniowych. Racje pokarmowepowinny dostarczać odpowiedniej ilości energii iskładników odżywczych [6, 7]. Jest to szczególnie ważne umłodych osób z jeszcze nie zakończonym procesem wzrostowo-rozwojowym.Jak wynika z doniesień literaturowychosoby uprawiające sport często nie przywiązują należytejwagi do żywienia, nie mają odpowiedniej wiedzy bądźpochodzą z rodzin, które nie dysponują odpowiednimiśrodkami materialnymi [8, 9, 10]. Wszystko to może przyczyniaćsię do niewystarczającego spożycia ważnych dlazdrowia i rozwoju składników odżywczych (np. energii,węglowodanów, witaminy C, witamin grupy B, wapniai żelaza). Utrzymywanie się przez dłuższy czas niedoboru

Ocena spożycia składników odżywczych przez pływaków z województwa zachodniopomorskiego 335składników odżywczych może skutkować m.in. upośledzeniemrozwoju fizycznego i umysłowego, osłabieniem odpornościustroju i większą zapadalnością na choroby zakaźne[9, 11].Celem niniejszego opracowania jest ocena spożyciaskładników odżywczych wśród sportowców – pływakówwyczynowych oraz amatorów z województwa zachodniopomorskiego.Materiał i metodyBadania na temat sposobu odżywiania się zostały przeprowadzonew styczniu 2003 r. w grupie młodzieży i studentówuprawiających pływanie w klubach sportowych:„Sekcja Pływacka” przy Akademii Rolniczej w Szczecinie(amatorzy) oraz w Stargardzkim Klubie Sportów Podwodnych„Barakuda” (pływacy wyczynowi). Grupa amatorówliczyła 8 osób w wieku 19–25 lat a pływaków wyczynowych– 7 osób w wieku 16–18 lat. Informacje odnośnieżywienia uzyskano metodą wywiadu na temat spożyciaz ostatnich 24 godzin gromadzonych w przeciągu tygodnia.W racjach pokarmowych wyliczono zawartość energii,białka, tłuszczu, węglowodanów, witaminy A, E, C, tiaminy,ryboflawiny, witaminy B6, wapnia, sodu, potasu, fosforu,magnezu i żelaza oraz produktów z podziałem na 12grup przy użyciu programu komputerowego „Dietetyk2001” oraz Excel. Do identyfikacji wielkości porcji produktówi potraw stosowano „Album fotografii produktów i potraw”[12]. Otrzymane ilości składników odżywczych i grupproduktów porównano z wymogami norm żywienia dlaosób o dużej aktywności, na poziomie bezpiecznym [13]i wyżywienia na poziomie B [14] i wyliczono odsetek realizacjinorm.Dla oceny stanu odżywienia obliczono wskaźnik masyciała (BMI). Wyniki opracowano statystycznie stosującanalizę wariancji z wykorzystaniem testu ANOVA(NIR-Fishera) z pakietu STATISTICA v.6.1.WynikiWiek ankietowanych chłopców z „Barakudy” wynosiłśrednio 17 lat a kobiet i mężczyzn z „Sekcji pływackiej”średnio 22 lata. U chłopców ze Stargardu przeważałowykształcenie podstawowe a u kobiet i mężczyzn zeSzczecina – wykształcenie średnie. Jak wynikało z informacjizawartych w ankietach żadna z badanych osóbnie pracowała zawodowo. Wszystkie osoby były mieszkańcamimiast. Większość mieszkała w domu rodzinnymi pochodziła z rodzin czteroosobowych.Znaczna część osób określała sytuację materialnąswojej rodziny jako dobrą lub wystarczającą (ok. 40%).Rodzice chłopców z „Barakudy” i kobiet z „Sekcji pływackiej”w większości mieli wykształcenie wyższe(57,1–71,4%), natomiast mężczyzn z tej samej grupy –wykształcenie średnie (40–66,7%).Średni wzrost kobiet ze Szczecina wynosił 165,4 cmprzy średniej masie ciała 61,8 kg zaś mężczyzn kolejno179,7 cm i 70,7 kg. Chłopcy ze Stargardu natomiastmieli średni wzrost 176,1 przy średniej masie ciała –73,4 kg.Wartość wyliczonego wskaźnika masy ciała wskazywała,że większość sportowców miała prawidłowąmasę ciała (66,7–80% ankietowanych) (tabela 4).Zawartość analizowanych składników odżywczychi produktów w racjach pokarmowych badanej grupyosób była zróżnicowania co rzutowało na wielkość realizacjinormy żywienia i wyżywienia (tabele 1, 2, 3).W grupie makroskładników, średnie z wyliczeń realizacjinormy żywienia wskazywały, że racje pływakówamatorów zawierały wystarczającą ich ilość a racje pływakówwyczynowych jedynie białka (tabela 1). Najniższystopień realizacji dziennego zapotrzebowania występowałw przypadku węglowodanów (65,3–89,5%). Z analizystatystycznej wynikało, że racje pływaków ze Szczecinazawierały znacząco więcej białka ogólnego, białka zwierzęcegooraz węglowodanów niż racje pływaków ze StargarduSzczecińskiego (tabela 1).Spośród witamin wybranych do oceny żywienia pływakówrealizacja normy żywienia występowała w przypadkuwitaminy A (117,9–138,3%), witaminy C (95,8–114%)oraz częściowo ryboflawiny (pływacy wyczynowi – 90,7%)(tabela 2). Dzienne zapotrzebowanie na witaminę B6, E,tiaminę (obie grupy pływaków) i ryboflawinę (pływacyamatorzy) było pokryte w 56,3 – 82,8%.Z wielkości średnich realizacji normy żywienia naskładniki mineralne wynikało, że wymogi dziennegospożycia były spełnione w przypadku sodu, potasu, fosforu,i żelaza w racjach zarówno pływaków amatorówjak i wyczynowych i dodatkowo na magnez w racjachpływaków amatorów (92,3–454,4%) (tabela 2).W racjach badanych osób niewystarczająca byłailość wapnia (75,4–76,5% – obie grupy pływaków) orazmagnezu (pływacy ze Stargardu Szczecińskiego –75,2%).W racjach pokarmowych pływaków ze Szczecina byłoznacząco więcej magnezu a mniej potasu niż w racjachpływaków wyczynowych (tabela 2).Wyliczone średnie realizacji normy wyżywienia wskazywały,że racje pływaków zawierały wystarczającą ilośćproduktów z grupy: jaja, mięso, owoce i warzywa bogatew witaminę C (90,8-164,9%) (tabela 3). W żywieniu pływakówamatorów stwierdzono ponadto zgodne z zaleceniamispożycie produktów z grupy: mleko i przetworymleczne, owoce i warzywa bogate w karoten i cukier i słodycze(kolejno: 91,1, 106,3 i 100,6%).Najniższe spożycie występowało w przypadku ziemniaków(27,4–30,2%).Dyskusja wynikówŚrednia dobowa wartość energetyczna racji pokarmowejpływaków wyczynowych była niewystarczająca(tabela 1). Utrzymywanie się przez dłuższy czas zbytniskiej wartości energetycznej pożywienia (zwłaszczau młodszych zawodników) może wywoływać niedostatecznespożycie innych składników odżywczych [15].Stwierdzona sytuacja niedoboru energii nie jest odosobniona.Przykładem mogą być prace Raczyńskiego i in.[16] i Szczepańskiej i in. [17] dotyczące kolejno miota-

336Teresa Seidler, Milena GryzaTabela 1. Realizacja normy żywienia na energię, białko, tłuszcz i węglowodany, x ± SD [%]Table 1. Coverage of recommended daily energy, protein, fat and carbohydrates intake, x ± SD [%]Cecha – MarkPływacy wyczynowiCompeting swimmersn = 7Pływacy amatorzyRecreational swimmersn = 8Energia (Energy) 77,5 ± 19,2 90,3 ± 21,3Białko ogółem (Total protein) 109,8 ± 31,1 170,5 ± 52,2 *Białko roślinne (Plant protein) 106,3 ± 38,0 127,2 ± 21,9Białko zwierzęce (Animal protein) 105,2 ± 29,6 141,4 ± 28,8 *Tłuszcz ogółem (Fat) 87,2 ± 24,1 95,1 ± 30,5Węglowodany ogółem (Carbohydrates) 65,3 ± 13,8 89,5 ± 15,5 **Różnica statystycznie istotna * p ≤ 0,05; **p≤ 0,01 (Statistically significant difference * p ≤ 0,05; **p≤ 0,01)Tabela 2. Realizacja normy żywienia na witaminy i składniki mineralne, x ± SD [%]Table 2. Coverage of recommended daily vitamins and minerals intake, x ± SD [%]Cecha – MarkPływacy wyczynowiCompeting swimmersn = 7Pływacy amatorzyRecreational swimmersn = 8Witamina A (ekwiwalent retinolu)Vitamin A117,9 ± 46,7 138,3 ± 49,7Witamina E (Vitamin E) 78,4 ± 28,3 81,3 ± 33,7Witamina C (Vitamin C) 95,8 ± 29,5 114,0 ±65,2Tiamina (Thiamin) 74,4 ± 21,7 65,6 ± 21,2Ryboflawina (Riboflavin) 90,7 ± 38,3 82,8 ± 14,2Witamina B6 (Vitamin B6) 56,3 ± 12,3 69,7 ± 15,9Sód (Sodium) 454,4 ± 162,2 408,5 ± 113,6Potas (Potassium) 131,7 ± 28,9 95,2 ± 22,7 *Wapń (Calcium) 75,4 ± 29,8 76,5 ± 18,1Fosfor (Phosphorus) 158,0 ± 48,6 166,7 ± 53,1Magnez (Magnesium) 75,2 ± 20,1 106,6 ± 26,2 *Żelazo (Iron) 92,3 ± 21,2 89,2 ± 32,4Różnica statystycznie istotna * p ≤ 0,05 (Statistically significant difference * p ≤ 0,05)Tabela 3. Realizacja normy wyżywienia, x ± SD [%]Table 3. Achievement of standard alimentation, x ± SD [%]Grupa produktów (Group of products)Pływacy wyczynowiCompeting swimmersn = 7Pływacy amatorzyRecreational swimmersn = 8Produkty zbożowe (Grain products) 74,2 ± 27,8 74,4 ± 9,9Mleko i przetwory mleczne (Milk and milk products) 82,1 ± 38,0 91,1 ± 30,7Jaja (Eggs) 146,1 ± 88,6 148,8 ± 87,4Mięso i wędliny (Meat, sausage, fish) 90,8 ± 23,1 118,0 ± 48,9Masło i śmietana (Butter) 81,6 ± 41,0 71,3 ± 60,9Inne tłuszcze(Other fats) 40,0 ± 20,7 32,5 ± 18,8Ziemniaki (Potatoes) 27,4 ± 12,2 30,2 ± 10,1Owoce i warzywa z witaminą C(Fruits and vegetables with vit. C) 113,1 ± 25,8 164,9 ± 83,1Owoce i warzywa z β-karotenemFruits and vegetables (β-carotene) 57,9 ± 22,9 106,3 ± 55,3Inne owoce i warzywa (Other fruits and vegetables) 45,4 ± 6,7 75,6 ± 36,5Nasiona suche strączkowe (Leguminous) 85,6 ± 75,0 67,5 ± 124,2Cukier i słodycze (Sugar and sweets) 61,3 ± 45,8 100,6 ± 33,9

Ocena spożycia składników odżywczych przez pływaków z województwa zachodniopomorskiego 337Tabela 4. Wskaźnik masy ciała – BMI [kg/m 2 ], x ± SDTable 4. Body mass index (BMI) [kg/m 2 ], x ± SDPływacy wyczynowiPływacy amatorzyCecha – TraitCompeting swimmersRecreational swimmersn = 7n = 8Ilość osób % Ilość osób %Masa prawidłowa (Correct weight)18,5–24,95 71,4 6 75Nadwaga (Overweight)25–29,92 28,6 2 25Zakres (Range) 20,3–25,8 19,5–28,9x ± SD 23,6 ± 2,0 22,3 ± 3,3czy i kolarzy z kadry narodowej oraz uczniów szkółmistrzostwa sportowego. Wielkość realizacji dziennegozapotrzebowania na energię w tych grupach osób byłazbliżona lub nieco wyższa od wartości wyliczonych dlapływaków ze Stargardu.Niedostateczny poziom energii badanych racji wynikałprawdopodobnie z ilości produktów będących nośnikamiwęglowodanów i tłuszczów. Za takim przypuszczeniemprzemawiał odsetek realizacji normy na energięw racjach młodzieży i studentów z różnych rejonówkraju a także średnie dla Polski [18, 19, 20, 21, 22, 23].Zawartość białka w racjach pokarmowych pływakówwyczynowych i amatorów była wystarczająca a niekiedynawet nadmierna. Wydaje się, że badane osoby byłyzorientowane odnośnie konieczności dostarczenia organizmowiodpowiedniej ilości tego składnika spożywającwystarczające ilości produktów będących jego źródłem(jaja i mięso).Dane literaturowe na temat realizacji dziennego zapotrzebowaniana białko w innych grupach sportowców różniąsię od przedstawionych w niniejszej pracy. Przykłademmoże być praca Raczyńskiego i in. [16] dotycząca kolarzytorowych i miotaczy, u których realizacja normy na tenskładnik była średnio o 76,6% niższa od pływaków orazŻebrowskiej i Pokory [24] dotycząca studentów AWF wKatowicach, trenujących sporty siłowe, u których realizacjanormy była niższa o 55,9% od wartości u pływaków. Stanniedoboru cechuje również racje pokarmowe wielu grupmłodzieży i studentów [18, 19, 20].Utrzymywanie się przez dłuższy czas nadmiernegospożycia białka w racjach pływaków amatorów możeprowadzić do zakwaszenia ustroju oraz przeciążeniametabolicznego wątroby i nerek. Tym bardziej, że spożyciewiększości grup produktów o działaniu alkalizującymbyło niewystarczające (tabela 3).Wydaje się, że struktura spożywanego białka przezpływaków ze Szczecina i Stargardu była odpowiednia,o czym świadczyły wartości realizacji zaleceń żywieniowychodnośnie białka zwierzęcego.Węglowodany są ważnym składnikiem energetycznymdla sportowców [15, 25, 26]. Ich znaczenie wzrastaprzy nasilaniu się ćwiczeń. W realizacji spożycia tegoskładnika odżywczego należy również brać pod uwagęutrzymanie rezerw na właściwym poziomie. Wydaje się,że badana grupa pływaków (zwłaszcza wyczynowych)nie była w pełni zorientowana odnośnie tych zależności.Zachowanie pływaków wydaje się, że było odzwierciedleniemobserwowanego od dłuższego czasu trendu zbytniskiego spożycia węglowodanów w różnych grupachspołecznych (w tym także młodzieży i studentów) wPolsce [26, 18, 19, 20, 23].W opracowaniach dotyczących sportowców spotykasię rozbieżne doniesienia na temat spożycia węglowodanów.Raz jest ono wystarczające [24] a innym razembardzo niskie [23]. Na występujące różnice może miećwpływ poziom wiedzy żywieniowej osób uprawiającychsport, jak i osób odpowiedzialnych za wyszkolenie sportowców.Do niedoboru węglowodanów w diecie pływaków z województwaszczecińskiego przyczyniało się prawdopodobniezbyt niskie spożycie produktów zbożowych, ziemniaków,owoców i warzyw oraz nasion suchych strączkowych(tabela 3).Spożycie tłuszczów u badanych pływaków wydajesię, że było odpowiednie do potrzeb. Generalnie racjepokarmowe osób w Polsce zawierają wystarczającą ilośćtego składnika z tendencją do przekroczeń normy,zwłaszcza w grupach chłopców i mężczyzn [26, 18, 19,28, 21, 22].U sportowców spotyka się niekiedy niedobory tłuszczu.Przykładem są m.in. wyniki badań Raczyńskiego i in.dotyczące sposobu wyżywienia miotaczy i kolarzy torowychz kadry narodowej [16]. Niedobór w tej grupieosób sięgał od 23 do 48%.Rola tłuszczu w żywieniu sportowców jest nie doprzecenienia, zwłaszcza jeśli udział węglowodanów jestzbyt niski.W zakresie zawartości witamin w analizowanych racjachpokarmowych stwierdzono, że ankietowane osobycechowała nadkonsumpcja witaminy A oraz niedoborywitaminy E, B6, tiaminy i częściowo ryboflawiny (pływacyamatorzy). Stan taki nie był zaskoczeniem w odniesieniudo witaminy A, B6, tiaminy i ryboflawiny,bowiem w wielu grupach społecznych obserwuje siępodobne relacje [16, 18, 29, 23, 30]. Z kolei niedobórwitaminy E w racjach pływaków z województwa szczecińskiego(odsetek normy żywienia – 79,8%) odróżniałje od racji wielu grup społecznych omawianych w literaturzeżywieniowej z ostatnich lat, w których ilość tejwitaminy była wystarczająca. Jest to skutek wzrostu

338Teresa Seidler, Milena Gryzaspożycia olejów roślinnych w Polsce. Jak wynika z danychw niektórych grupach młodzieży i dorosłychdzienne zapotrzebowanie na witaminę E jest realizowanena poziomie – 110–162% [18, 29, 23]. Prawdopodobniesportowcy ze Szczecina i Stargardu nie realizowali zaleceńodnośnie spożycia olejów roślinnych jako naturalnegoźródła tego ważnego antyoksydanta. Potwierdzeniemtego przypuszczenia jest bardzo niskie spożycie produktówz grupy inne tłuszcze. Niedobory w grupie witaminantyoksydacyjnych częściowo wyrównywała witamina C.W literaturze spotyka się różne wartości odnośnie wielkościspożycia tej witaminy. W niektórych grupach osóbjest ono wystarczające [30] a w innych nie [23].Niepokój może budzić zbyt niska zawartość witaminyB6 w badanych racjach, zwłaszcza w kontekście jejroli w przemianach białkowych. Wydaje się, że podobnesytuacje niedoborowe występują ostatnio dość często wPolsce, zwłaszcza w grupach młodzieży [18, 29, 23].Z analizy wyników wielkości spożycia składnikówmineralnych wynikało, że racje pokarmowe badanychosób miały niewystarczającą ilość wapnia a nadmiernąfosforu. Utrzymywanie się przez dłuższy czas niekorzystnegostosunku ilościowego pomiędzy tymi pierwiastkami(średnio 1:1,6) w ankietowanej grupie, możegenerować zaburzenia w osiąganiu szczytowej masykostnej u młodzieży a resorpcję kości i wcześniejszeobjawy osteoporozy u dorosłych.Przyczyną niedostatecznego spożycia wapnia byłaniewystarczająca ilość mleka i jego przetworów w diecie(tabela 3). W Polsce, od dłuższego czasu obserwuje sięniedobór wapnia na tle spadku spożycia mleka. Dotyczywielu grup społecznych, w tym młodzieży i studentów[18, 19, 29, 31, 32, 33, 23].W żywieniu sportowców zdarzają się zarówno niedoborywapnia – np. w grupie kolarzy torowych i miotaczy,badanej przez Raczyńskiego i in. [16], jak i wystarczającespożycie – np. w grupie sportowców przebywających nazgrupowaniach treningowych w Centralnych OśrodkachSportowych [34] i sportowców dyscyplin wytrzymałościowychze szkół mistrzostwa sportowego [17].Podsumowując, wydaje się, że żywienie pływakówwyczynowych i amatorów z województwa szczecińskiegonie spełniało w wielu przypadkach wymogów dlasportowców. Wynikało to prawdopodobnie z niedostatecznejwiedzy żywieniowej, jak i niedoceniania roliżywienia w sporcie zarówno przez osoby uprawiającesport, jak i odpowiedzialne za ich szkolenie.Wnioski1. Racje pokarmowe badanych sportowców różniłysię pod względem zawartości składników odżywczych.2. W grupie pływaków wyczynowych było niewystarczającespożycie energii, tłuszczu, węglowodanów,witaminy E, B6, tiaminy, wapnia i magnezu.3. Wśród pływaków amatorów niedostateczne spożyciedotyczyło – witaminy E, B6, tiaminy, ryboflawinyi wapnia.4. Racje pokarmowe pływaków amatorów zawieraływystarczającą ilość produktów z sześciu grup a pływakówwyczynowych – z trzech grup.5. Ocena statystyczna wyników wskazywała, że amatorzyspożywali znacząco więcej białka, węglowodanówi magnezu niż pływacy wyczynowi.6. Stosunek ilościowy wapnia do fosforu nie był właściwy(średnio 1:1,6).Piśmiennictwo1. Janiszewska R.: Wpływ pływania rekreacyjnego na organizmczłowieka. Med. Sport., 2004, 20, 56–62.2. Molenda E.: Pływanie jako forma wspomagania terapii osóbchorych na cukrzycę. Med. Sport., 2004, 20, 153–157.3. Dziedziczak K. Witkowski M.: Rozwój fizyczny i sprawnośćfizyczna dzieci uprawiających pływanie. Wych. Fiz.i Sport., 1998, 4, 13–19.4. Michalak E., Pietrusik K.: Zastosowanie testu mocy maksymalnejdo oceny wydolności beztlenowej młodych pływaków.Sport pływacki i lekkoatletyczny w szkole. Wrocław:AWF; 2000.5. Johnson J.: Wymagania dietetyczne olimpijczyków. Med.Sport., 2000, 4 (3), 179–184.6. Ziemlański Ś.: Rola żywienia w sporcie i profilaktyce. Kult.Fiz., 1982, (1–3), 4–9.7. Bączyk S., Szczęśniak Ł.: Racjonalne żywienie człowieka.Warszawa, PWN, 1990, 201–215.8. Maughan R., Burke L.: Zdolność do wysiłku w sporcie.Med. Sport., 2000, Wyd. I.9. Nazarewicz R., Babicz-Zielińska E. Wybrane wskaźniki odżywieniaoraz upodobania żywieniowe młodzieży szkołybaletowej. Rocz. PZH 2000, 51 (4), 393–401.10. Mędrala-Kudera E.: Charakterystyka sposobu odżywianiasię młodzieży uprawiającej sport. Żyw. Człow., 2003, 30 1/2,532–537.11. Gacek M.: Punktowa ocena sposobu żywienia się młodzieżystudiującej w AWF w Krakowie. Żyw. Człow., 2003; 30 1/2,324–327.12. Szponar L., Wolnicka K., Rychlik E.: Album fotografii produktówi potraw. Warszawa, IŻŻ; 2000.13. Ziemlański Ś., Bułhak-Jachymczyk B., Budzyńska-Topolowska J., Panczenko-Kresowska B., Wartanowicz M.:Normy żywienia dla ludności w Polsce. Now. Med., 1998(4): 1-27.14. Szczygieł A., Bułhak-Jachymczyk B., Szostak W.B.: Normyżywienia Cz. I. Normy wyżywienia Cz. II. Modele racji pokarmowych.Warszawa, IŻŻ, 1987.15. Maughan R.J., Shirreffs S.M., Baxter-Jones A.D.G.: Żywieniei młodzi sportowcy. Med. Sport., 1999, 3, 93–101.16. Raczyński G., Raczyńska B., Szczepańska B.: Ocena sposobuwyżywienia miotaczy i kolarzy torowych kadry narodowej.Wych. Fiz. i Sport., 1986, 2, 51–62.17. Szczepańska B., Siwińska D., Raczyńska B., Raczyński G.Zawartość wapnia i fosforu w całodziennych racjach pokarmowychsportowców dyscyplin wytrzymałościowych.Wych. Fiz. i Sport., 1998, 4, 51–57.18. Ilow R., Regulska-Ilow B., Szymczak J.: Ocena sposobużywienia dziewcząt ze szkół średnich z Głogowa i Lubina.Bromat. Chem. Toksykol., 1999, 32, 1, 27–33.19. Duda G., Gertig H., Maruszewska M., Kulesza C., PrzysławskiJ., Purczyński A., Szajkowski Z., Ucińska D.: Ocenawartości odżywczej całodziennych racji pokarmowych mło-

Ocena spożycia składników odżywczych przez pływaków z województwa zachodniopomorskiego 339dzieży szkół ponadpodstawowych. Bromat. Chem. Toksykol.,1992; 25, 4, 319–325.20. Szponar L., Rychlik E., Respondek W.: Nutrition mode andnutritional status of girls and women in Poland. Żyw. Człow.i Metab., 1996, 23 (supl. 2), 38–70.21. Ostrowska A., Szewczyński J., Gajewska M.: Wartość odżywczacałodziennych racji pokarmowych uczniów szkółśrednich z województwa mazowieckiego. Część I. Składnikipodstawowe. Żyw. Człow., 2003, 30, 1/2, 362–366.22. Maruszewska M., Przysławski J. Bolesławska I.: Składnikipodstawowe w całodziennych racjach pokarmowych studentówuczelni poznańskich. Żyw. Człow., 2003, 30, ½, 347–351.23. Szymelfejnik E.J., Wądołowska L., Cichon R., PrzysławskiJ., Bolesławska I.: Wartość odżywcza tygodniowych racjipokarmowych młodzieży akademickiej. Żyw. Człow., 2003;30 (1/2), 120–126.24. Żebrowska A., Pokora I.: Poziom spożycia podstawowychskładników pokarmowych a wybrane wskaźniki antropometrycznestanu odżywienia u mężczyzn o wysokiej aktywnościfizycznej. Żyw. Człow., 2003, 30, 1/2, 603–606.25. Gurr M.I., Szponar L.: Węglowodany a stan zdrowia człowieka.Żyw. Człow., 1997; 24, 3, 323–344.26. Pokora I., Pilis W.: Oddziaływanie diety niskowęglowodanowejoraz odwodnienia termicznego na reakcje termoregulacyjnepodczas wysiłku fizycznego. Med. Sport., 1999, 3, 4,265–271.27. Maruszewska M., Duda G., Gertig H., Przysławski J.: Ocenawartości odżywczej całodziennych racji pokarmowych młodzieżyszkół średnich. Bromat. Chem. Toksykol., 1998, 31 3,207–21.28. Szponar L., Rychlik E.: Nutrition mode and nutritional statusof boys and men in Poland. Żyw. Człow., 1996, 23 (supl. 2):3–37.29. Ostrowska A., Szewczyński J., Gajewska M.: Wartość odżywczacałodziennych racji pokarmowych uczniów szkółśrednich z województwa mazowieckiego część II. Skladnikimineralne i witaminy. Żyw. Człow., 2003, 30 (1/2): 367-371.30. Seidler T., Aleksiewicz A.: Ocena spożycia witamin przezstudentów Akademii Rolniczej w Szczecinie. Zeszyty NaukoweAkademii Rolniczej w Szczecinie – seria ScientiaAlimentaria 2001, 1, 73–80.31. Czapska D., Ostrowska L. Karczewski J.: Zawartość wybranychbiopierwiastków w całodziennej racji pokarmowej studentówAkademii Medycznej w Białymstoku. Rocz. PZH,2000, 51, 4, 353–359.32. Ołtarzewski M., Szponar L., Rychlik E. Spożycie wapniawśród dzieci i młodzieży w Polsce. Żyw. Człow., 2003, 30(1/2), 278–283.33. Olędzka R., Kozłowska B., Wisniewska J., MoczydłowskaI., Niedżwiedzka M., Jelińska M.: Ocena poziomu spożyciawapnia, fosforu i magnezu w całodziennych racjach pokarmowychstudentów. Żyw. Człow., 2003, 30 (1/2), 40–45.34. Szczepańska B., Malczewska J.: Zawartość energii i wybranychskładników mineralnych w całodziennych racjach pokarmowychstosowanych w żywieniu polskich sportowców.Żyw. Człow., 2003, 30 (1/2), 538–542.Teresa SeidlerZakład Podstaw Żywienia CzłowiekaAkademia Rolniczaul. Papieża Pawła VI nr 371-459 SzczecinTel. (091) 4 250 211; e-mail: seidler@tz.ar.szczecin.pl

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 340–343BARBARA STAWIŃSKA-WITOSZYŃSKA, MAŁGORZATA KRZYWIŃSKA-WIEWIOROWSKA,ALICJA KRZYŻANIAKANALIZA UMIERALNOŚCIPOPULACJI MIASTA POZNANIA Z POWODU CUKRZYCY W LATACH 1991–2000ANALYSIS OF DIABETES MELLITUS MORTALITY IN POZNAN IN 1991–2000Zakład Epidemiologii Katedry Medycyny SpołecznejAkademii Medycznej im. Karola MarcinkowskiegoKierownik Zakładu: dr hab. med. Alicja KrzyżaniakStreszczenieWstęp. Stan zdrowia mieszkańców miasta Poznania oraz przyczyny ich umieralności są obiektem zainteresowania i tematem kompleksowychbadań Zakładu Epidemiologii. Cukrzyca jest narastającym problemem społecznym, szczególnie w społeczeństwach wysoko rozwiniętych.Częstość występowania tego schorzenia szacuje się na 3–4% populacji.Cel pracy. Celem tej pracy była ocena częstości występowania zgonów spowodowanych cukrzycą w populacji poznańskiej w latach 1991–2000.Materiał i metodyka. Metodyka badania została oparta na wtórnych źródłach informacji – kartach statystycznych do kart zgonów. Niekompletnośćdanych uniemożliwiła dokładną analizę zgonów z wyodrębnieniem obu typów cukrzycy.Wyniki. W całym badanym dziesięcioleciu współczynniki umieralności kobiet z powodu cukrzycy przewyższały współczynniki umieralnościmężczyzn (wyjątek stanowił rok 1995 i 1996). W ostatnich trzech latach odnotowano korzystne zjawisko zmniejszenia się tych współczynnikówu obu płci.Wnioski. Współczynniki umieralności z powodu cukrzycy w populacji poznańskiej uległy obniżeniu. Umieralność szczegółowa i umieralnośćproporcjonalna była większa wśród kobiet.SŁOWA KLUCZOWE: umieralność, cukrzyca.SummaryIntroduction. Citizens’ of Poznań health status and causes of their mortality are the main objects of interest and research of Department ofEpidemiology. Diabetes is a growing problem, especially in developed countries. Its prevalence is about 3–4%.Aim of the study. The aim of the study was to assess the diabetes mellitus mortality in the population of Poznań in the years 1991–2000.Material & methods. The research was based on secondary sources of information-death certificates analysis. Inaccuracy of data has madeprecise analysis, with distinguishing two type of diabetes, impossible.Results. In the studied decade diabetes mellitus mortality rates among women were higher than among men (except 1995 & 1996). During lastthree years these rates decreased in both sexes.Conclusions. Mortality rates from diabetes in the population of Poznań decreased in the period studied. The proportionate and cause specificmortality rates were higher in women.KEY WORDS: mortality, diabetes.WstępStan zdrowia mieszkańców miasta Poznania oraz przyczynyich umieralności są obiektem zainteresowania i tematemkompleksowych badań Zakładu Epidemiologii.Cukrzyca jest narastającym problemem społecznym,szczególnie w społeczeństwach wysoko rozwiniętych.Częstość występowania tego schorzenia szacuje się na 3–4% populacji.W Polsce choruje na cukrzycę ponad 1 milion osób.Przypuszczalnie kolejny milion choruje nie wiedząc o tym.Wiadomo również, że cukrzyca jako przyczyna zgonu jestczęsto niedoszacowana. Ryzyko zgonu u cukrzyków jestwiększe niż w populacji nią nieobciążonej. Jego wartościkształtują się różnie w zależności od miejsca badań i opisywanejpopulacji – najczęściej są ponad dwukrotnie wyższeniż u osób niechorujących na cukrzycę [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7].Analiza częstości zgonów jest jednym z ważniejszychźródeł informacji o rozpowszechnieniu choróbstanowiących zagrożenie życia i stanowi ważną składowąoceny stanu zdrowia zbiorowości.Cel pracyCelem tej pracy była ocena częstości występowaniazgonów spowodowanych cukrzycą w populacji poznańskiejw latach 1991–2000.MetodykaAnalizie poddano zgony osób zamieszkałych i zmarłychna terenie miasta Poznania. Podstawę informacjistanowiły 1083 karty zgonu z lat 1991–2000, zawierającetakie dane, jak: wyjściowa, wtórna i bezpośredniaprzyczyna zgonu, data urodzenia i zgonu, miejsce zamieszkania.Ocena dotyczyła kart zgonów, w których

Analiza umieralności populacji miasta Poznania z powodu cukrzycy w latach 1991–2000 341cukrzyca stanowiła wyjściową przyczynę zgonu ustalonązgodnie z zaleceniami WHO podanymi w pierwszym tomieX Rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i PrzyczynZgonów. Analiza epidemiologiczna zgonów z powoducukrzycy na podstawie kart zgonów jest trudna zewzględu na często spotykane nieprawidłowości w kwalifikowaniuwyjściowej przyczyny zgonu. Wynika to z współistnieniacukrzycy z innymi jednostkami chorobowymii częstym występowaniem powikłań towarzyszących tejchorobie, które można uznać za wyjściową przyczynę zgonu.Tego typu trudności, czy wręcz błędy w prawidłowymwypełnianiu kart opisywane są w wielu krajach i utrudniająporównywanie danych między populacjami [2, 8, 9, 10].Współczynniki umieralności szczegółowej z powoducukrzycy obliczono na 100 tysięcy ludności, umieralnośćproporcjonalną w procentach.Wyniki i omówienieW całym badanym dziesięcioleciu 1991–2000 nie obserwowanostałej tendencji obniżania się wartości współ-czynników umieralności szczegółowej w populacji poznańskiejz powodu cukrzycy, jednak w dwóch ostatnich latachbadań ich wartość była dwukrotnie mniejsza niż w roku1991. Podobnie kształtowały się zmiany w wartościachwspółczynników umieralności wśród mężczyzn i kobiet.Mimo, że wartości współczynników były wyższe w populacjikobiet to różnice te nie były istotne statystycznie (tab. 1.)[11, 12, 13, 14].Systematyczny spadek umieralności proporcjonalnej,obliczonej dla obu płci, trwał do roku 1996 i ponownieodnotowano go w ostatnich trzech latach badań. Równieżwspółczynniki umieralności proporcjonalnej byływyższe u kobiet niż u mężczyzn (tab. 2.) [15].Analiza zgonów z powodu cukrzycy, obejmującapięcioletnie przedziały wiekowe, wykazała najwyższewartości współczynników umieralności w starszychgrupach wiekowych – powyżej 70. roku życia. W przedziałachponiżej 50. roku życia występowały tylko pojedynczezgony, do 19. roku życia nie odnotowano żadnegozgonu spowodowanego cukrzycą (tab. 3.) [16].Tab. 1. Współczynniki umieralności szczegółowej z powodu cukrzycy w Poznaniu w latach 1991–2000WSPÓŁCZYNNIK UMIERALNOŚCI Z POWODU CUKRZYCYROK(WSP./100 TYS.)MĘŻCZYŹNI KOBIETY RAZEM1991 40,4 43,2 41,91992 33,0 45,5 39,61993 37,4 44,5 41,21994 32,0 43,8 38,31995 26,2 24,9 25,51996 24,7 24,6 24,61997 36,6 44,9 41,01998 32,6 33,0 32,91999 16,7 24,4 20,82000 19,0 20,8 20,0Tab. 2. Współczynniki umieralności proporcjonalnej w Poznaniu w latach 1991–2000UMIERALNOŚĆ PROPORCJONALNAROKZ POWODU CUKRZYCY(%)MĘŻCZYŹNIKOBIETY1991 3,3 4,11992 2,7 4,41993 3,4 4,41994 2,8 4,21995 2,4 2,51996 2,3 2,61997 3,6 4,81998 3,0 3,31999 1,6 2,62000 1,9 2,2

342Barbara Stawińska-Witoszyńska i inni

Analiza umieralności populacji miasta Poznania z powodu cukrzycy w latach 1991–2000 343Wnioski1. Współczynniki umieralności z powodu cukrzycyw populacji poznańskiej uległy obniżeniu.2. Umieralność szczegółowa i umieralność proporcjonalnabyła większa wśród kobiet.Piśmiennictwo1. de Marco R.: Diabetes Care, 1999, 22, 5, 756–61.2. Fuller J.H.: Diabete Metab., 1993, 19(1 Pt 2), 96–9.3. Janeczko D. i wsp.: Pol. Arch. Med. Wewn., 1998, 100, 2,165–71.4. Kleinman J.C. i wsp.: Am. J. Epidemiol., 1988, 128, 2, 389–401.5. Roper N.A. i wsp.: Diabetes Care, 2002, 25, 1, 43–8.6. Stengard J.H. i wsp.: Diabetologia, 35, 8, 760–5.7. Stephenson J. i wsp.: Diabet. Med., 1992, 9, 5, 417–21.8. Balkau B., Jougla E., Papoz L.: Int. J. Epidemiol., 1993, 22,1, 116–26.9. Cutter J.L.: Singapore Med. J., 1998, 39, 7, 311–8.10. Jougla E. i wsp.: Int. J. Epidemiol., 1992, 21, 2, 343–51.11. Biderman A. i wsp.: Diabetes Care, 2000, 23, 5, 602–5.12. Koskinen S.V. i wsp.: Am. J. Public Health, 1998, 88, 5,765–70.13. Morrish N.J. i wsp.: Diabetologia, 1990, 33, 9, 542–8. Erratumin: Diabetologia, 1991, 34, 4, 28714. Swerdlow A.J., Jones M.E.: Int. J. Epidemiol., 1996, 25, 6,1250–61.15. Perez-Perdomo R., Perez-Cardona C.M., Suarez-Perez E.L.:P R Health Sci. J., 2001, 20, 1, 19–24.16. Sasaki A.: Diabetes Res. Clin. Pract., 1994, 24 Suppl: S299–306.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 344–350IRENA MANIECKA-BRYŁA 1 , MAREK BRYŁA 2WYBRANE ELEMENTY STANU ZDROWIASTUDENTÓW UNIWERSYTETU MEDYCZNEGO W ŁODZISELECTED ELEMENTS OF THE HEALTH STATUS OF THE LODZ MEDICAL UNIVERSITY STUDENTS1 Katedra Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej Uniwersytetu Medycznego w ŁodziKierownik Katedry: prof. dr hab. med. Wojciech Drygas2 Łódzki Oddział Wojewódzki Narodowego Funduszu ZdrowiaDyrektor: dr n. med. Włodzimierz StelmachStreszczenieWstęp. W opracowaniu przedstawiono wybrane wyniki badania stanu zdrowia studentów Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.Cel pracy. Przedmiotem rozważań jest problem samooceny stanu zdrowia, najczęściej zgłaszanych objawów przez badanych a także częstośćpalenia tytoniu i picia alkoholu.Metodyka. Wykonano badanie kwestionariuszowe wśród studentów III roku Wydziału Lekarskiego, Lekarsko-Dentystycznego i ZdrowiaPublicznego UM w Łodzi w roku akademickim 2002/2003. Zastosowany kwestionariusz ankiety stanowi narzędzie badawcze ogólnopolskiegobadania stanu zdrowia i warunków bytowych studentów wyższych uczelni medycznych.Wyniki. Do analizy statystycznej zakwalifikowano 285 kwestionariuszy, które zostały wypełnione przez 192 kobiety (67,4%) i 91 mężczyzn(31,9%); 2 osoby (0,7%) nie odnotowały w kwestionariuszu płci. Ponad 2/3 studentów Wydziału Lekarskiego i Lekarsko-Dentystycznegoocenia stan swojego zdrowia jako bardzo dobry lub dobry, podobne zdanie ma aż 93,5% studentów Wydziału Zdrowia Publicznego. Najczęściejwymienianymi objawami chorobowymi były: zmęczenie, zdenerwowanie, rozdrażnienie i bóle głowy. Nadwagę ma ponad 10% badanych, zaśotyłość dotyczy co setnej osoby. Prawie ¼ badanych pali tytoń. Jedynie, co pięćdziesiąty student jest abstynentem, a wszyscy pozostali spożywająalkohol.Wnioski.1. Zdecydowana większość badanych studentów (67,7%) Wydziału Lekarskiego, (64,3%) Wydziału Lekarsko-Dentystycznego i (93,5%) WydziałuZdrowia Publicznego ocenia stan swojego zdrowia jako bardzo dobry lub dobry.2. Znacząco więcej mężczyzn niż kobiet uznało stan swojego zdrowia za bardzo dobry (odpowiednio 24,2% i 15,6%).3. Mimo wysokiej samooceny stanu zdrowia, w badanej próbie zgłoszono wiele objawów chorobowych odczuwanych w okresie ostatniego roku(1617 objawów, tj. przeciętnie 5,7 na 1 osobę) oraz wymieniono 276 chorób rozpoznanych przez lekarzy (przeciętnie 0,97 na 1 osobę).SŁOWA KLUCZOWE: studenci, stan zdrowia, objawy chorobowe, nadwaga, otyłość.SummaryIntroduction. The paper presents selected results of a study examining the health status of the students of the Lodz Medical University.Aim of the paper. The paper addresses the problem of the self-evaluation of one’s health condition, the symptoms which were most frequentlyevoked by the study subjects as well as their smoking and drinking habits.Methodology. A survey was conducted among third-year students of the Medical Faculty, the Dentistry Faculty and the Faculty of Public Healthof the Medical University in Lodz during the academic year 2002/2003. The questionnaire was an instrument of a nationwide research study ofthe health situation and material conditions of the students of medical universities.Results. 285 questionnaires were qualified for a statistical analysis. 192 of them (67.4%) were filled in by females and 91 (31.9%) by males;2 persons did not mention their gender in the form. Over 2/3 of the students of the Medical Faculty and of the Dentistry Faculty assessed theirhealth condition as very good or good. A similar opinion was held by as much as 93.5% of the students from the Public Health Faculty. The mostfrequently mentioned disease symptoms were: fatigue, anxiety, nervousness, and headaches. 10% of the study subjects were overweight, and oneperson out of 100 was obese. Almost ¼ of the study subjects declared that they smoked tobacco. Only one student in 50 wrote that he or she didnot drink alcohol.Conclusions.1. The vast majority of students under study (67.7% of the Medical Faculty, 64.3% of the Dentistry Faculty, and 93.5% of the Public HealthFaculty) assessed their health condition as very good or good.2. Far more males than females thought that their health situation was very good (the respective figures were 24.2% and 15.6%).3. In spite of the high self-evaluation of the health situation, the studied sample of students indicated multiple disease symptoms which occurredin the preceding year (overall 1617 symptoms, i.e. 5.7 symptoms per person on average) and 276 diseases recognised by doctors were mentioned(the average was 0.97 per person).KEY WORDS: students, health status, symptoms of the disease, overweight, obesity.WprowadzenieW roku akademickim 2002/2003 zostało przeprowadzoneogólnopolskie badanie stanu zdrowia i warunków by-towych studentów wyższych uczelni medycznych. W UniwersytecieMedycznym w Łodzi badanie to wykonała PracowniaBiostatystyki i Epidemiologii Katedry MedycynySpołecznej i Zapobiegawczej.

Wybrane elementy stanu zdrowia studentów Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 345Materiał i metodaBadaniem objęto wszystkich studentów III roku WydziałuLekarskiego, Lekarsko-Dentystycznego i ZdrowiaPublicznego. Łączna liczba studentów na tym roku wynosi340 osób. Ze względu na nieobecność części studentów wczasie przeprowadzania badań, do analizy zakwalifikowano285 kwestionariuszy, tj. 83,8%. Spośród badanych przeważałykobiety – 192 (67,4%) w stosunku do mężczyzn – 91(31,9%). Dwie osoby (0,7%) nie odnotowały w kwestionariuszupłci. Wśród badanych było 167 studentów WydziałuLekarskiego, 87 studentów Wydziału Lekarsko-Dentystycznegoi 31 studentów Wydziału Zdrowia Publicznego.Kwestionariusz ankiety studenci zdrowia publicznego wypełniliw grudniu 2002 roku, studenci stomatologii w styczniu2003 r., zaś studentów Wydziału Lekarskiego poddanobadaniom ankietowym w marcu 2003 r. Zebrane wynikizostały zakodowane według opracowanej instrukcji i poddaneanalizie statystycznej.Wyniki i ich omówienieW artykule są przedstawiane wybrane problemy stanuzdrowia, jak: samoocena stanu zdrowia, najczęściejzgłaszane objawy przez badanych oraz schorzenia rozpoznaneu nich przez lekarzy. Przedmiotem rozważańjest także problem nadwagi i otyłości u badanych kobieti mężczyzn, a także częstość uzależnień od tytoniu i alkoholuoraz zachowania badanych w tym zakresie.Na szczególną uwagę zasługują wyniki dotyczącesamooceny stanu zdrowia. Studenci mieli do wyborunastępujące opcje dotyczące stanu zdrowia: bardzo dobry,dobry, przeciętny, zły i bardzo zły. Żadna z badanychosób nie określiła swojego stanu zdrowia mianem„bardzo zły”, dlatego tę kategorię wykluczono z analizy.%90603020,414,9 16,1047,349,477,427 27,66,54,86,90 0,5 1,2 0bardzo dobry dobry przeciętny zły brak danychstan zdrowiaWydział Lekarski Wydział Lek.-Dent. Wydział Zdrowia Publ.Ryc. 1. Badani według wydziału i kategorii samooceny stanuzdrowia (w %).W świetle przeprowadzonego badania okazuje się, żebardzo dobrym stanem zdrowia cieszy się najwięcej studentówWydziału Lekarskiego. Spośród studiujących na tymwydziale, za bardzo dobry stan swojego zdrowia uznało20,4%. W odniesieniu do studentów zdrowia publicznego, azwłaszcza studentów stomatologii, osób takich było stosunkowomniej, odpowiednio: 16,1% i 14,9%. Wśród badanychnajwiększy odsetek stanowią osoby określające swójstan zdrowia mianem „dobrego”. Jest on taki aż dla 77,4%studentów zdrowia publicznego, 49,4% studentów stomatologiii 47,3% studentów Wydziału Lekarskiego. Przeciętnystan zdrowia ma zaledwie 6,5% studentów zdrowia publicznego,natomiast wśród studiujących na Wydziale Lekarsko-Dentystycznymi Wydziale Lekarskim odsetek osóbpod tym względem jest podobny, odpowiednio 27,6%i 27,0%. Za „zły” stan swojego zdrowia uważa 6,9% studentówstomatologii i 4,8% studentów Wydziału Lekarskiego;co się tyczy studentów zdrowia publicznego, tożaden z nich nie uważa, by stan jego zdrowia można byłozaliczyć do tej kategorii. Reasumując, 2/3 studentów WydziałuLekarskiego i Wydziału Lekarsko-Dentystycznego(odpowiednio: 67,7% i 64,3%) ocenia stan swojego zdrowiajako bardzo dobry lub dobry, natomiast wśród studentówWydziału Zdrowia Publicznego takie zdanie ma aż93,5% badanych.%604020024,215,642,955,225,3bardzo dobry dobry przeciętny zły brak danych25stan zdrowiaMężczyźni5,5KobietyRyc. 2. Badani według płci i kategorii samooceny stanu zdrowia(w %).Innym elementem analizy jest przedstawienie samoocenystanu zdrowia w zależności od płci respondentów.Zwraca uwagę fakt, że za bardzo dobry stan swojego zdrowiauznało znacząco więcej mężczyzn niż kobiet (odpowiednio24,2% i 15,6%). Niejako naturalną konsekwencjąjest z kolei przewaga kobiet z dobrym stanem zdrowia(55,2%) nad mężczyznami (42,9%). Za „przeciętny” stanswego zdrowia uważa co czwarty badany student (25,3%mężczyzn i 25,0% kobiet). „Zły” stan zdrowia częściejwystępuje u mężczyzn (5,5%) niż u kobiet (4,2%). Dlaścisłości należy dodać, że dwóch mężczyzn (2,2%) nieokreśliło swojego stanu zdrowia. Gdyby to zrobili, wówczasjedna lub dwie kategorie stanu zdrowia w minimalnymstopniu by wzrosły, jednak nie wpływając znacząco nazróżnicowanie stanu zdrowia.Subiektywna ocena stanu zdrowia przez poddanych badaniustudentów Uniwersytetu Medycznego w Łodzi jednoznaczniewskazuje na to, że zgłaszają oni wiele objawówchorobowych. Odczucia indywidualne studentów w odniesieniudo stanu swojego zdrowia są z reguły bardzo krytyczne,studenci postrzegają go najczęściej w kategoriachróżnych dolegliwości. Niemniej nie można pomijać milczeniemsamooceny stanu zdrowia dokonywanej przez badanych,w tym przypadku przez studentów uczelni medycznej.Skala i zakres zgłaszanych objawów (co przedstawionow tabeli 1.) powinny budzić uzasadniony niepokój.4,22,20

346Irena Maniecka-Bryła, Marek BryłaTab. 1. Badani według występowania objawów chorobowychWydziałyRazemObjawyLekarski Lek.-Dent. Zdrowia Publ.n % stud. n % stud. n % stud. n % stud.Kaszel 27 16,2 12 13,8 5 16,1 44 15,4Niestrawność 46 27,5 25 28,7 2 6,5 73 25,6Napady kichania 25 15,0 19 21,8 4 12,9 48 16,8Zapchany nos 65 38,9 30 34,5 7 22,6 102 35,8Ucisk w klatce piersiowej 33 19,8 11 12,4 5 16,1 49 17,2Bezsenność 38 22,8 18 20,7 4 12,9 60 21,1Ból kości i mięśni 42 25,2 20 23,0 3 9,7 65 22,8Ból krzyża i pleców 56 33,5 34 39,1 8 25,8 98 34,4Ból w klatce piersiowej 37 22,2 12 13,8 9 20,0 58 20,4Zmęczenie 140 83,8 71 81,6 24 77,4 235 82,5Bóle głowy 79 47,3 36 41,4 14 45,2 129 45,3Drętwienie rąk i nóg 39 23,4 12 13,8 2 6,5 53 18,6Zobojętnienie 77 46,1 34 39,1 10 32,3 121 42,5Ból brzucha 49 29,3 31 35,6 4 12,9 84 29,5Zdenerwowanie 122 73,1 65 79,7 18 58,1 205 71,9Rozdrażnienie 116 69,5 59 67,8 18 58,1 193 67,7Razem 991 37,1 489 35,4 137 27,1 1617 35,5Źródło: obl. własneZ tabeli 1. wynika, że 285 studentów poddanych badaniuzgłosiło 1617 objawów, zaliczonych do 16 kategorii.Oznacza to, że przeciętnie student oceniając stanswojego zdrowia, zaznaczył aż 5,7 objawów chorobowych,jakie odczuwa w ciągu roku. Najgorszy stanzdrowia w odczuciu badanych mają studenci WydziałuLekarskiego – 5,9 objawów, nieco lepszy studenci WydziałuLekarsko-Dentystycznego – 5,6 objawów, stosunkowonajlepszy, ale i tak daleko odbiegający od pożądanegostanu – studenci Wydziału Zdrowia Publicznego –4,4 objawy. Najczęściej studenci uskarżają się na zmęczenie– w największym stopniu na Wydziale Lekarskim(83,8% studentów tego wydziału), w najmniejszym naWydziale Zdrowia Publicznego (77,4% studentów tegowydziału). Zdenerwowanie zgłasza najwięcej studentówWydziału Lekarsko-Dentystycznego (79,7%), najmniejzaś studenci Wydziału Zdrowia Publicznego (58,1%).Podobne odsetki odnoszą się także do rozdrażnienia:odczuwa je 69,5% studentów Wydziału Lekarskiego i58,% studentów Wydziału Zdrowia Publicznego. Bardzoczęstą dolegliwością są bóle głowy, które trapią 47,3%studentów Wydziału Lekarskiego, 45,2% studentówWydziału Zdrowia Publicznego oraz 41,4% studentówWydziału Lekarsko-Dentystycznego. Bóle brzucha miewa29,5% studentów, bóle krzyża i pleców 34,3%. Zapchanynos – to problem co trzeciego studenta, niestrawność– co czwartego. Takie objawy, jak bóle kości imięśni, bóle w klatce piersiowej, bezsenność, drętwienierąk i nóg, ucisk w klatce piersiowej – zgłasza mniejwięcej co piąty student biorący udział w badaniu.A jak przedstawia się stan zdrowia respondentów napodstawie rozpoznań lekarskich? W tym miejscu niezbędnejest zwrócenie uwagi na to, że o wynikach rozpoznańlekarskich dotyczących stanu zdrowia studentówinformują sami studenci. Być może przebadanie studentóww jednej przychodni, przy maksymalnym zachowaniuporównywalności warunków prowadzenia badańlekarskich (personel, sprzęt i aparatura medyczna, odczynnikii techniki badań laboratoryjnych itd.) przyniosłobywyniki o większym stopniu wiarygodności, choćwiązałoby się z poniesieniem kosztów na ich przeprowadzenie.Z uwagi na to jednak, że badanie, któregowyniki stanowią przedmiot niniejszego opracowania, macharakter ogólnopolski i prowadzone jest w oparciu oujednolicone narzędzie badawcze, zachowane zostająwarunki porównywalności wyników w całym obszarzebadawczym, obejmującym prawie wszystkie uczelniemedyczne w Polsce. Co więcej, cząstkowe wyniki z tegobadania zostały już opublikowane przez niektóre ośrodkikoordynujące (tab. 2).W badaniu, które stanowi przedmiot niniejszego opracowania,łączna liczba chorób stwierdzonych przez lekarzywyniosła 276, a więc przeciętnie 0,97 chorób na 1 studenta.Wśród studentów Wydziału Lekarskiego wynosiło to 1,02choroby na 1 studenta, wśród studentów Wydziału Lekarsko-Dentystycznego– 0,98, a najmniej, bo 0,68 choroby na1 studenta wystąpiło w grupie studiujących na WydzialeZdrowia Publicznego. Warto tu odwołać się do wynikówbadania przeprowadzonego wśród studentów IV roku WydziałuLekarskiego na Uniwersytecie Jagiellońskim. Wtamtym badaniu uczestniczyło 213 studentów, w tym 85mężczyzn i 129 kobiet. Okazało się, że w uczelni krakowskiejna Wydziale Lekarskim na 1 studenta przypadałoprzeciętnie 1,40 choroby (1,01 w odniesieniu do mężczyzni 1,66 w przypadku kobiet) [1]. Na Wydziale LekarskimUniwersytetu Medycznego w Łodzi na 1 studenta przypadało1,02 choroby (0,97 w odniesieniu do mężczyzn i 1,03w przypadku kobiet). Tak więc liczba chorób wśród mężczyznna obu uczelniach była prawie taka sama, natomiastwśród kobiet zanotowano mniej chorób w uczelni łódzkiej.

Wybrane elementy stanu zdrowia studentów Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 347Tab. 2. Badani według chorób rozpoznanych przez lekarzaChoroby rozpoznaneprzez lekarzaWydziałyRazemLekarski Lek.-Dent. Zdrowia Publ.n % stud. n % stud. n % stud. n % stud.Nadciśnienie 5 3,0 3 3,4 0 0,0 8 2,8Niedokrwienna ch. serca 1 0,6 1 1,1 0 0,0 2 0,7Inne choroby serca 2 1,2 0 0,0 3 9,7 5 1,8Miażdżyca 1 0,6 1 1,1 0 0,0 2 0,7Zapalenie stawów 9 5,4 2 2,3 0 0,0 11 3,9Wrzody żołądka 11 6,6 7 8,0 0 0,0 18 6,3Choroby wątroby 3 1,8 0 0,0 0 0,0 3 1,1Przepuklina 2 1,2 1 1,1 0 0,0 3 1,1Inne ch. ukł. pokarmowego 9 5,4 5 5,7 0 0,0 14 4,9Kamica układu moczowego 4 2,4 2 2,3 0 0,0 6 2,1Inne choroby nerek 1 0,6 2 2,3 0 0,0 3 1,1Nieżyt oskrzeli, astma 9 5,4 4 4,6 2 6,5 15 5,3Zaćma, ch. gałki ocznej 19 11,4 5 5,7 1 3,2 25 8,8Uczulenia, alergie 32 19,2 15 17,2 7 22,6 54 18,9Przewlekłe choroby skóry 15 9,0 6 6,9 3 9,7 24 8,4Choroby tarczycy 1 0,6 6 6,9 2 6,5 9 3,2Cukrzyca 0 0,0 1 1,1 0 0,0 1 0,4Choroby kości i kręgosłupa 16 9,6 7 8,0 2 6,5 25 8,8Padaczka 1 0,6 0 0,0 0 0,0 1 0,4Choroba psychiczna 1 0,6 0 0,0 0 0,0 1 0,4Nerwica 1 0,6 5 5,7 0 0,0 6 5,1Choroby kobiece 8 4,8 8 9,2 1 3,2 17 6,0Zapalenie nerwów 5 3,0 0 0,0 0 0,0 5 1,8Skutki wypadków 12 7,2 2 2,3 0 0,0 14 4,9Inne 2 1,2 2 2,3 0 0,0 4 1,4Razem 170 4,1 85 3,9 21 2,7 276 4,0Źródło: obl. własneW grupie 285 studentów Uniwersytetu Medycznegow Łodzi najczęstszym schorzeniem stwierdzonym badaniemlekarskim były uczulenia i alergie: dotyczyły one18,9% studentów, a według wydziałów rozkład przedstawiałsię następująco: Wydział Lekarski – 19,2%,Wydział Lekarsko-Dentystyczny – 17,2%, WydziałZdrowia Publicznego – 22,6%. W przypadku WydziałuLekarskiego na te schorzenia cierpiało 21,1% mężczyzni 17,9% kobiet. Dla porównania, w powoływanym wcześniejbadaniu na Uniwersytecie Jagiellońskim, wśródstudentów Wydziału Lekarskiego te schorzenia występowałyu 20,2% mężczyzn i u 25,6% kobiet i także byłynajczęściej stwierdzane przez lekarzy [1]. W badaniuprzeprowadzonym również w Krakowie, ale na 120-osobowej grupie studentów IV i V roku stomatologii, wwywiadzie dotyczącym częstości występowania choróbprzewlekłych na pierwszym miejscu także znalazły sięchoroby alergiczne (27,5%) [2]. Nie powinno to dziwić,gdyż choroby te stanowią poważny problem zdrowotnyw wielu krajach, a częstość ich występowania ocenia sięna 15–30% w populacji, zaś dwukrotny wzrost w Europieastmy oskrzelowej od lat 80. XX w. wiąże się z tzw.zachodnim stylem życia [3]. Co więcej, w Europie obciążeniespołeczeństwa skutkami zdrowotnymi astmyoskrzelowej jest większe niż przeciętnie w świecie [4].Warto także zaznaczyć, że w badaniu „łódzkim” drugimco do częstości rozpoznawanym schorzeniem były: zaćmai choroby gałki ocznej oraz choroby kości i kręgosłupa(po 8,8%), a w dalszej kolejności przewlekłe chorobyskóry (8,4%) i wrzody żołądka (6,3%).Przedmiotem badania była także masa ciała studentów,mierzona wskaźnikiem BMI (body mass index):BMI =ciężar ciała w kg2(wzrost w m)Za prawidłowe wartości wskaźnika dla należnej masyciała przyjęto 20,0–24,9. Wskaźnik mniejszy od 20,0świadczy o niedowadze badanej osoby, zaś wskaźniki od25,0 świadczą o przekroczeniu właściwej masy ciała,przy czym BMI w przedziale od 25,0 do 29,9 oznaczanadwagę, BMI w przedziale od 30,0 do 39,9 jest oznakąotyłości umiarkowanej, natomiast BMI wynoszący conajmniej 40,0 wskazuje na ciężką otyłość (tab. 3.).Z tabeli 3 wynika, że ponad połowa studentów poddanychbadaniu (56,2%) cechuje się prawidłową masą ciała.Nadwagę wykazuje jeden na dziesięciu studentów, a otyłośćjeden na stu. Warto podkreślić, że u żadnego ze studentównie stwierdzono otyłości III°, a więc ciężkiej. Jest tozjawisko pozytywne, tym bardziej, że ponad połowa dorosłychPolaków wykazuje nadwagę, zaś ok. 15–20% otyłość[5]. Dla porównania, w badaniu przeprowadzonym w CollegiumMedicum w Krakowie na grupie 538 studentów,nadwagę i otyłość stwierdzono u 70 osób, a więc u 13,0%[6]. Zapewne jednym z powodów utrzymywania przez

348Irena Maniecka-Bryła, Marek Bryłastudentów należnej masy ciała jest sposób ich odżywianiasię, czemu w piśmiennictwie poświęca się wiele uwagi [7,8, 9]. W świetle obecnego badania, przeprowadzonego wŁodzi, niepokój powinien budzić zatem nie problem nadwagii otyłości, aczkolwiek nie można pomijać go milczeniem,ale problem niedowagi studentów. Aż trzech spośróddziesięciu studentów zbyt mało waży w porównaniu znormą. Istnieje więc potrzeba wdrożenia przedsięwzięćzmierzających do poprawy istniejącego stanu rzeczy, ukierunkowanychna zmianę nawyków żywieniowych. Ograniczoneramy opracowania nie pozwalają na pogłębionąanalizę problemu niedowagi u poddanych badaniu studentów,niemniej w świetle posiadanego materiału źródłowegomożna stwierdzić, że problem ten dotyczy w znaczniewiększym stopniu kobiet niż mężczyzn. Okazuje się bowiem,że spośród 86 studentów z niedowagą aż 80, tj. ponad93% stanowiły kobiety. Wreszcie warto zwrócić uwagętakże na to, że w ramach Wydziału Zdrowia Publicznegokobiety mające niedowagę stanowiły więcej niż połowęwszystkich kobiet studiujących na tym wydziale.W okresie powszechnej walki z nikotynizmem, przynoszącejwymierne pozytywne rezultaty w wielu krajach, wtym zwłaszcza wśród kadr medycznych, warto odnieść siędo tego, w jakim stopniu zjawisko palenia tytoniu występujewśród badanych studentów, wkrótce pracowników systemuopieki zdrowotnej w Polsce (tab. 4).należy zaliczyć to, że co siódmy respondent zaprzestałpalenia tytoniu i to, że prawie 60% studentów nigdy niepaliło tytoniu. W tym miejscu warto odwołać się dowcześniejszych badań przeprowadzonych u studentówVI roku Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej wŁodzi. Spośród 319 badanych w 1994 roku nigdy niepaliło 39,5%, a w 1999 roku w grupie 154 studentównigdy nie paliło 47,4% [10]. W obecnym badaniu należyodnotować, że największy odsetek aktualnych palaczystudiuje na Wydziale Lekarsko-Dentystycznym, a najmniejpalaczy występuje na sfeminizowanym WydzialeZdrowia Publicznego. Warto podkreślić, iż osobami,które codziennie palą są częściej mężczyźni niż kobiety.Problemowi „rzucenia” palenia trzeba poświęcić niecowięcej uwagi. W jednym z pytań zwrócono się do osób,które zaprzestały palenia (tzw. ekspalaczy) o to, co spowodowało,że podjęli decyzję o zerwaniu z nałogiem. Okazałosię, że dla 60% z nich takim impulsem było pragnieniezachowania zdrowia. Z wypowiedzi respondentów wynika,że w grupie ekspalaczy zdecydowanie przeważają ci, którzyodstawili papierosy w ciągu ostatniego roku. Tych, którzypostanowili przestać palić przed dwoma laty jest już znaczniemniej, a osoby, które nie palą już co najmniej od trzechlat, stanowią pojedyncze przypadki.Ciekawe wyniki uzyskano w odpowiedzi na pytanieo to, w jakim wieku rozpoczęto palenie tytoniu. Na takTab. 3. Badani według wskaźnika BMIWydziałyRazemBMILekarski Lek.-Dent. Zdrowia Publ.n % n % n % n %< 20,0 38 22,7 32 36,8 16 51,6 86 30,220,0-24,9 104 62,3 42 48,3 14 45,2 160 56,125,0-29,9 20 12,0 9 10,3 0 0,0 29 10,230,0-39,9 1 0,6 2 2,3 0 0,0 3 1,140,0 i > 0 0,0 0 0,0 0 0,0 0 0,0b.d. 4 2,4 2 2,3 1 3,2 7 2,4Razem 167 100,0 87 100,0 31 100,0 285 100,0Źródło: obl. własneTab. 4. Badani według palenia papierosówWydziałyRazemPalenie tytoniuLekarski Lek.-Dent. Zdrowia Publ.n % n % n % n %Tak, codziennie 21 12,6 14 16,1 2 6,5 37 13,0Tak, od czasu do czasu 16 9,6 10 11,5 3 9,7 29 10,2Nie, ale paliłem(am) codziennie 6 3,6 2 2,3 2 6,5 10 3,5Nie, ale paliłem(am) od czasu doczasu22 13,2 6 6,9 6 19,4 34 11,9Nie, nigdy 96 57,5 55 63,2 18 58,1 169 59,3b.d. 6 3,6 0 0,0 0 0,0 6 2,1Razem 167 100,0 87 100,0 31 100,0 285 100,0Uwaga: z uwagi na przybliżenia danych suma procentów może nieznacznie odbiegać od 100,0Źródło: obl. własneNiepokoi to, że aż co czwarty badany pali tytoń.„Zagorzałym” palaczem okazuje się co ósmy student, aokazjonalnie pali tytoń co dziesiąty. Do pozytywówsformułowane pytanie odpowiedziały 42 osoby. Wprzeważającej większości – 31 osób, rozpoczęły palićmając 15–19 lat, tylko jeden respondent rozpoczął pale-

Wybrane elementy stanu zdrowia studentów Uniwersytetu Medycznego w Łodzi 349nie nie mając jeszcze 15 lat. Z prostego rachunku wynika,że pozostałe 20 osób zaczęły palić w wieku co najmniej20 lat. Ten fakt powinien szczególnie martwić,gdyż te właśnie osoby „wpadły” w nałóg podczas studiówna kierunkach medycznych.Problem spożywania, a zwłaszcza nadużywania napojówalkoholowych przez studentów Uniwersytetu Medycznegow Łodzi powinien stać się przedmiotem rzetelnejanalizy, przede wszystkim powodowanej troską o stanzdrowia, jakość pracy, stosunki międzyludzkie itp. przyszłychlekarzy, dentystów i specjalistów w zakresie zdrowiapublicznego. Nie ulega wątpliwości, że pytania dotyczącezagadnień picia alkoholu należą do tzw. drażliwych, naktóre trudno oczekiwać w pełni obiektywnych odpowiedzi,odzwierciedlających stan faktyczny. W badaniu zapytanorespondentów zarówno o rodzaj spożywanego alkoholu, oczęstość jego picia (i upijania się!), jak i o skutki zachowańwywołanych piciem alkoholu (tab. 5).Publicznego. Trzeci z alkoholi – wódkę pije 65,9% studentówWydziału Lekarskiego, 63,2% studentów WydziałuLekarsko-Dentystycznego i 71,0% studentówWydziału Zdrowia Publicznego. Z przytoczonych danychwynika ogólny wniosek, że zbyt wielu studentówsięga po napoje alkoholowe, co powinno stanowić dostatecznyargument za tym, aby podjąć starania zmierzającez jednej strony do ograniczenia spożywania tych napojów,a z drugiej strony do zmiany ich struktury (zmniejszeniespożycia alkoholi mocnych).Trzeba zaznaczyć, że spośród 285 studentów objętychbadaniem, najwięcej osób – 76 (41,1% ogółu) pijealkohol 1–3 razy w ciągu miesiąca. O tym, że ten problemistnieje od lat, świadczy m.in. to, iż w badaniuprzeprowadzonym w Akademii Medycznej w Łodzi w1998 roku na grupie 143 studentów VI roku WydziałuLekarskiego do spożywania alkoholu co najmniej dwarazy w miesiącu przyznało się 45,8% ankietowanychTab. 5. Badani według rodzaju spożywanego alkoholuWydziałyRazemRodzaj alkoholuLekarski Lek.-Dent. Zdrowia Publ.n % n % n % n %Piwo 136 34,0 71 34,5 26 34,2 233 34,2Wino 139 34,8 75 36,4 28 36,8 242 35,5Wódka 110 27,5 55 26,7 22 28,9 187 27,4Abstynencja 10 2,5 4 1,9 0 0,0 14 2,1b.d. 5 1,3 1 0,5 0 0,0 6 0,9Razem 400 100,0 206 100,0 76 100,0 682 100,0Uwaga: z uwagi na przybliżenia danych suma procentów może nieznacznie odbiegać od 100,0Źródło: obl. własneZe względu na to, że dana osoba podawała zazwyczaj,że spożywa więcej niż jeden rodzaj alkoholu, w tabeli 5.wiersz: „Razem” przedstawia liczbę przypadków piciaalkoholi, a nie liczbę studentów na danym wydziale, tak, jakto miało miejsce w tabelach 3. i 4. I są to dane zatrważające!Z tabeli wynika bowiem, że przeciętnie jedynie co pięćdziesiątystudent jest zwolennikiem abstynencji alkoholowej.Wszyscy pozostali spożywają alkohol, aczkolwiek wróżnych postaciach. Najczęściej spożywanym napojemalkoholowym – dla ponad 1/3 badanych studentów – jestwino. Również ponad 1/3 studentów pije piwo. W przypadkualkoholu mocnego – wódki, do jej spożywania przyznałsię częściej, niż co czwarty badany.Problem spożywania napojów alkoholowych przezbadanych studentów można także rozpatrywać z innegopunktu widzenia, kierując się tym, jaki odsetek osóbwybrało dany rodzaj alkoholu. Trzeba podkreślić, żetrunkiem spożywanym przez największą liczbę badanychjest wino. Do jego spożywania przyznaje się 83,2%studentów Wydziału Lekarskiego, 86,2% studentówWydziału Lekarsko-Dentystycznego i aż 90,3% studentówWydziału Zdrowia Publicznego. Piwo z kolei – toalkohol, który spożywa 81,4% studentów WydziałuLekarskiego, 81,6% studentów Wydziału Lekarsko-Dentystycznego i 83,9% studentów Wydziału Zdrowia[10]. Niepokoi fakt, iż aż prawie połowa studentów(47,8%) pije alkohol co najmniej 1–2 razy w ciągu tygodnia.Inny problem, który można określić mianem wstydliwegoi urągającego podstawowym zasadom, jakimipowinni kierować się studenci uczelni medycznej – toupijanie się. W świetle wyników przeprowadzonegobadania okazało się bowiem, że zaledwie co trzeci student(34,0%) nie upija się w ciągu roku. Pozostali przyznająsię do upijania, przy czym co piąty student upijasię od 2 do 5 razy w ciągu roku, co dziesiąty 6–11 razyi co dziesiąty od 1 do 3 razy w miesiącu!Warto dodać, że wśród studentów spożywających alkoholzaledwie co dziesiąty odczuwa wyrzuty sumienia lubwstyd z tego powodu, tylko co osiemnasty widzi koniecznośćograniczenia picia alkoholu, co siedemnastego denerwowałyuwagi na temat picia alkoholu ze strony otoczenia.Przytoczone fakty przemawiają za potrzebą prowadzeniawśród studentów bardziej aktywnych działań, zniechęcającychdo spożywania napojów alkoholowych, a zachęcającychdo prowadzenia prozdrowotnego stylu życia, m.in.poprzez zwiększoną aktywność fizyczną.Wnioski1. 2/3 studentów Wydziału Lekarskiego i Wydziału Lekarsko-Dentystycznego(odpowiednio: 67,7% i 64,3%)

350Irena Maniecka-Bryła, Marek Bryłaocenia stan swojego zdrowia jako bardzo dobry lub dobry,natomiast wśród studentów Wydziału Zdrowia Publicznegotakie zdanie ma aż 93,5% badanych.2. Za bardzo dobry stan swojego zdrowia uznałoznacząco więcej mężczyzn niż kobiet (odpowiednio24,2% i 15,6%).3. Najczęściej studenci uskarżają się na zmęczenie,zdenerwowanie, rozdrażnienie i bóle głowy.4. Najczęstszym schorzeniem stwierdzonym badaniemlekarskim były uczulenia i alergie: dotyczyły one18,9% studentów; drugim co do częstości rozpoznawanymschorzeniem były: zaćma i choroby gałki ocznejoraz choroby kości i kręgosłupa (po 8,8%), a w dalszejkolejności przewlekłe choroby skóry (8,4%) i wrzodyżołądka (6,3%).5. Ponad połowa studentów poddanych badaniu(56,2%) cechuje się prawidłową masą ciała. Nadwagęwykazuje jeden na dziesięciu studentów, otyłość jedenna stu, natomiast niedowagę ponad 30%.6. Co czwarty badany pali tytoń, co siódmy zerwał ztym nałogiem, zaś 3/5 studentów nigdy nie paliło tytoniu.7. Jedynie co pięćdziesiąty student jest zwolennikiemabstynencji alkoholowej. Wszyscy pozostali spożywająalkohol – najczęściej wino (ponad 1/3 badanych), niecow mniejszym stopniu piwo (ale też ponad 1/3 badanych),a co czwarty student preferuje alkohole mocne.Piśmiennictwo1. Kolarzyk E., Łyszczarz J., Jaworska-Szyc J.: Samoocena stanuzdrowia oraz stanu psychicznego studentów WydziałuLekarskiego CNUJ w Krakowie. Prz. Lek., 2003, 60, supl. 6,99–102.2. Stypułkowska J., Łyszczarz R., Wichliński J., Pawłowska K.,Solska-Kuczerek A.: Stan zdrowotny jamy ustnej studentówIV i V roku stomatologii CMUJ w Krakowie. Prz. Lek.,2003, 60, 6, 122–125.3. Obtułowicz K.: Choroby alergiczne. Problem zdrowotnywspółczesnej Europy i Świata. Probl. Hig., 2003, 79, 56–61.4. Stelmach W., Bryła M., Stelmach I., Maniecka-Bryła I., KorzeniewskaA., Kuna P.: Astma oskrzelowa – epidemiologia,problemy społeczne i epidemiologiczne. Pol. Merk. Lek.,2002, 12, 72, 509–514.5. Drygas W.: Medycyna zapobiegawcza w XXI wieku – bilansotwarcia. Czy lepiej zapobiegać czy leczyć? [W:] Postępy wprofilaktyce i leczeniu przewlekłych chorób niezakaźnych.III Uniwersytet Medyczny, Łódź 2003, s. 9-13.6. Kolarzyk E., Kwiatkowski J., Lang-Młynarska D.: Modelżywienia i zachowania żywieniowe studentów CMUJ w zależnościod wartości wskaźnika BMI. Prz. Lek., 2003, 60,supl. 6, 43–47.7. Malara B., Woźniak J., Miarczyńska-Jończyk H., Jośko J.,Jaskóleski H., Tyrpień M.: Ocena sposobu odżywiania sięstudentów ŚAM i deklarowana z niego satysfakcja. Prz. Lek.,2003, 60, 6, 12–25.8. Skop A., Helbin J., Banaczyk S.: Sposób odżywiania się studentówWydziału Lekarskiego CMUJ w Krakowie. Prz.Lek., 2003, 60, 6, 16–19.9. Stefańska E., Ostrowska L., Czapska D., Karczewski J., GołdowskaE.: Ocena jakościowa jadłospisów studentów AkademiiMedycznej w Białymstoku z należną masą ciała i nadwagą.Prz. Lek., 2003, 60, 6, 31–35.10. Gerstenkorn A., Suwała A.: Rozpowszechnienie palenia tytoniui picia alkoholu wśród studentów medycyny. [W:] Postępyw profilaktyce i leczeniu przewlekłych chorób niezakaźnych.III Uniwersytet Medyczny, Łódź 2003, 159–163.Adres do korespondencji:Dr n. med. Irena Maniecka-BryłaKatedra Medycyny Społecznej i ZapobiegawczejUniwersytetu Medycznego w Łodziul. Żeligowskiego 7/990-643 Łódźtel.: (42) 639-32-72

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 351–358WOJCIECH KAPAŁA, JERZY SKROBISZOCZEKIWANIA PACJENTÓW HOSPITALIZOWANYCH W ODDZIALE CHIRURGIITRYBEM PLANOWYM WZGLĘDEM ZESPOŁU LEKARSKIEGO, PIELĘGNIARSKIEGOI WARUNKÓW LOKALOWYCHEXPECTATIONS OF PATIENTS HOSPITALISED IN SURGICAL WARDAS TO MEDICAL STAFF, NURSE STAFF AND CONDITION OF PREMISESOddział Chirurgii Ogólnej „B” i Urazów Wielonarządowychz Pododdziałem Chirurgii Gastroenterologicznej i Endokrynologicznej Szpitala Wojewódzkiego w PoznaniuOrdynator: dr n. med. Jerzy SkrobiszStreszczenieWstęp. Oczekiwania pacjentów są coraz częściej postrzegane jako czynnik, który współdecyduje o wyborze placówki medycznej przezchorego. Prawidłowe rozpoznanie i spełnienie oczekiwań leczonych przyczynia się do lepszej przez nich oceny usługi medycznej oraz możegwarantować stałe zainteresowanie hospitalizowanych daną instytucją zdrowotną.Cel pracy. Celem pracy było zapoznanie z oczekiwaniami pacjentów hospitalizowanych w oddziale chirurgii w trybie planowym odnośniezespołu lekarskiego, pielęgniarskiego oraz warunków lokalowych, w których miała przebiegać hospitalizacja.Materiał i metody. Badania przeprowadzono na Oddziale Chirurgii „B” Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu w 2005 roku na grupie 100osób przyjętych do leczenia chirurgicznego w trybie planowym przy pomocy kwestionariusza ankiety własnego autorstwa. Kwestionariuszankiety składał się z czterech części: 1. Oczekiwania od zespołu lekarskiego, 2. Oczekiwania od zespołu pielęgniarskiego, 3. Oczekiwaniadotyczące warunków lokalowych, w których ma przebiegać hospitalizacja oraz 4. Metryczka.Wyniki i wnioski. Na podstawie uzyskanych wyników stwierdzono, że od lekarza pacjenci oczekują udanego przeprowadzenia zabieguoperacyjnego, wyjaśnienia wszelkich kwestii związanych z operacją oraz spodziewają się komunikatywności z jego strony. Prawie 1/3pacjentów pragnie być poinformowana przez lekarza o ewentualnych powikłaniach związanych z zabiegiem operacyjnym. Od pielęgniarkipacjenci oczekują zdolności manualnych, gotowości i umiejętności przekazywania informacji medycznych, uprzejmości, życzliwościi troskliwości. Chorzy pragnęliby być hospitalizowani najczęściej w małych liczebnie salach: sali 2- lub 3-osobowej.SŁOWA KLUCZOWE: oczekiwania pacjentów, personel lekarski, personel pielęgniarski, warunki lokalowe hospitalizacji, chirurgia.SummaryIntroduction. Expectations of patients have been more frequently seen as a factor which has an influence on choice of hospital and otherhealth-care institution. If medical staff knows expectations of patients it will also provide better care and good cooperation with ill people.Aim. The aim of the studies was meeting patients' expectations as to doctors' staff, nurses' staff and condition of premises in surgical ward.Material and methods. The scientific studies were conducted in the Surgical Ward “B” in the Provincial Hospital in Poznań. One hundredpatients participated in the studies admitted for surgical treatment in 2005. The questionnaire created by the authors of this presentationhimself was used in gathering the empiric materials. This questionnaire consisted of 4 parts: 1 – expectations as to doctors' staff, 2 – expectationsas to nurses' staff, 3 – expectations as to condition of premises, 4 – certificate.Results and conclusions. On the basis of results authors have affirmed that patients expected from doctors expert surgery, explanation of allmedical terms, information and good communication. Almost 1/3 of patients wanted to be informed by doctors about complications duringand after surgery. Patients expectation as to nursing included manual skills, readiness to provide medical information, friendliness, politeness,care. Patients would like to be in small rooms with 1 or 2 other patients.KEY WORDS: patients' expectations, doctors' staff, nurses' staff, condition of premises, hospitalization, surgery.WstępW dobie rosnącej konkurencji na rynku usług medycznychw Polsce oczekiwania pacjentów są coraz częściejbadane i dyskutowane jako czynnik, który współdecyduje owyborze placówki medycznej przez chorego. W analizachnaukowych zwraca się uwagę, że zarówno badania oczekiwańklientów placówek medycznych [1, 2, 3, 4] oraz ocenyich satysfakcji z usługi medycznej, której doświadczyli [5,6, 7, 8], są cennym źródłem informacji dla kadry zarządzającejdaną instytucją medyczną. Prawidłowe rozpoznaniepotrzeb swoich klientów oraz następcze ich spełnianieprzyczynia się bowiem do lepszej końcowej oceny usługimedycznej przez chorego oraz może gwarantować stałezainteresowanie pacjentów tą instytucją zdrowotną, a przezto zapewniać jej możliwość świadczenia swoich usługmedycznych w sposób nieprzerwany, przy pełnym wykorzystaniuzasobów ludzkich i materiałowych tej instytucji.Niniejsze badanie miało na celu rozpoznanie oczekiwańpacjentów hospitalizowanych w oddziale chirurgii trybemplanowym. Rozpoznanie potrzeb hospitalizowanych rozpatrywanow trzech kategoriach: 1. oczekiwań względemzespołu lekarskiego, 2. oczekiwań względem zespołu pielęgniarskiegooraz 3. oczekiwań względem warunków lokalowych,w których ma przebiegać hospitalizacja.

352Wojciech Kapała, Jerzy SkrobiszMateriał i metodyBadania przeprowadzono na Oddziale Chirurgii „B”Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu w miesiącach kwiecień-czerwiec2005 roku na losowo wybranej grupie 100osób (w tym 67% kobiet, 33% mężczyzn). Respondentamibadania byli pacjenci przyjęci do leczenia chirurgicznegowyłącznie w trybie planowym. Ankietowanym osobomrozdawano kwestionariusz ankiety własnego autorstwa wpierwszym dniu hospitalizacji, który następnie zbierano wtym samym lub następnym dniu. Udział w badaniu byłdobrowolny, wszystkim ankietowanym zapewniono anonimowość.Wśród badanych najbardziej liczną grupę stanowiłyosoby młode, tj. do 40. r.ż. (59%), z wykształceniemwyższym lub średnim (odpowiednio: 32% i 31%), hospitalizowanychna oddziale z powodu planowej operacji nagruczole tarczycowym (41%) lub do wycięcia pęcherzykażółciowego (28%). Szczegółową charakterystykę respondentówobejmującą wiek, wykształcenie i przyczynę hospitalizacjibadanych przedstawia tabela 1.zaznaczyć kilka (maximum) 3 odpowiedzi. Zwrot kwestionariuszybył stuprocentowy.WynikiOczekiwania pacjentów względem personelu lekarskiegoAnkietowane osoby napisały, że od lekarza-chirurgaoczekują przede wszystkim „udanego przeprowadzeniazabiegu operacyjnego” (93% respondentów), w dalszejkolejności liczą na „wyjaśnienie wszelkich kwestii związanychz planowanym zabiegiem operacyjnym” (91%) orazspodziewają się ze strony lekarza „komunikatywności, tj.zrozumiałego wysławiania i odpowiadania na zadane pytania”(83%). W dalszej kolejności, jako pożądane cechy uchirurga, znalazły się: „omówienie zalecanego postępowaniaw domu po przeprowadzonej operacji” (22%) oraz„kultura osobista” (11%). Interesujące były rezultaty kolejnegopytania, w którym ankietowane osoby określiły, żeomówienie przez lekarza wszelkich kwestii związanychTab. 1. Charakterystyka respondentów – wiek, wykształcenie, przyczyna hospitalizacjiWiek respondentówWykształcenie respondentówPrzyczyna hospitalizacjiPrzedział wiekowy badanychLiczbarespondentów16–20 r.ż. 421–30 r.ż. 3431–40 r.ż. 2141–50 r.ż. 1751–60 r.ż. 961–70 r.ż. 1171–80 r.ż. 381 i powyżej 1Suma 100Rodzaj wykształcenia badanychPodstawowe 9Zawodowe 28Średnie 31Wyższe 32Suma 100Rodzaj planowanego zabiegu operacyjnegoOperacja tarczycy 41Operacja pęcherzyka żółciowego 28Operacja żylaków kończyn dolnych 24Operacja żołądka 0Operacja jelit 2Operacja odbytu, odbytnicy 1Operacja przepukliny 4Suma 100Kwestionariusz ankiety, którym się posłużono składałsię z czterech części: 1. Oczekiwania od zespołu lekarskiego,2. Oczekiwania od zespołu pielęgniarskiego, 3. Oczekiwaniadotyczące warunków lokalowych, w których maprzebiegać hospitalizacja oraz 4. Metryczka. Kwestionariuszliczył w sumie 20 pytań, w tym w poszczególnychczęściach: 1. – 6 pytań, 2. – 7 pytań, 3. – 3 pytania, 4. – 4pytania. Należy podkreślić, że w niektórych pytaniach zkafeterią różnych odpowiedzi ankietowani mogli wybrać –z planowanym leczeniem operacyjnym jest dla nich ważnew stopniu „bardzo dużym” (71%) i „dużym” (29%). Uzupełnieniemtego pytania, było następne, w którym respondencimogli napisać jakich informacji oczekują od lekarzaprzed zabiegiem operacyjnym. Aż 29% ankietowanychosób nie udzieliło żadnej odpowiedzi na to pytanie, 34%wskazało, że oczekuje konkretnych informacji o zabieguoperacyjnym (przykłady wypowiedzi: „Chcę dokładniewiedzieć, na czym polega operacja”, „w jaki sposób będzie

Oczekiwania pacjentów hospitalizowanych w oddziale chirurgii trybem planowym względem zespołu lekarskiego ... 353przebiegał zabieg”, „dokładnie, na czym ten zabieg polega”,czy też bardzo lapidarnie: „(...) jak będę cięty”), zaśdalsze 27% respondentów było zainteresowanych informacjamio ewentualnych powikłaniach (przykłady wypowiedzi):„Chciałabym wiedzieć, jakie mi grożą niebezpieczeństwapodczas operacji”, „oczekuję, że lekarz mi powie comi grozi w przypadku określonych powikłań”, „chcę byćświadomy ryzyka mojej operacji; chcę wiedzieć dużo”)a dalsze 10% jest zainteresowanych czasem trwania rekonwalescencji(przykłady wypowiedzi): „chciałbym wiedziećjak długo nie będę mógł pracować”, „chcę wiedzieć, jakdługo po zabiegu będę musiała trzymać dietę”).Istotne wydaje się również jak hospitalizowane osobypatrzą na lekarza, który ma ich operować (jak oceniająchirurga). Dla ankietowanych osób najbardziej ważne jest(w kolejności malejącej): tytuł naukowy lekarza (93%),zajmowane stanowisko (ordynator, kierownik bloku operacyjnego)– 85%, rodzaj i liczba wcześniej wykonywanychzabiegów (84%) oraz staż pracy w zawodzie (58%). Ankietowaniwypowiedzieli się również, co ich zdaniem jestu chirurga najważniejsze. W celu uzyskania od ankietowanychosób odpowiedzi na to pytanie dano im możliwośćwyboru spośród 3 możliwości: „wiedza teoretyczna”,„zdolności (umiejętności) manualne”, „obydwa te czynnikisą jednakowo ważne”. Respondenci zdecydowanie określili,że cenią u chirurga zarówno wiedzę teoretyczną, jaki zdolności (umiejętności) manualne (odpowiedź trzeciaz pośród trzech możliwych) – tak odpowiedziało 94% respondentów,a dalsze 6% określiło, że najważniejsze u chirurgasą „zdolności (umiejętności) manualne”.Ważną kwestią było także rozważenie, jakiego rodzajuinformacji od lekarza oczekują pacjenci po zakończeniuleczenia szpitalnego, w trakcie którego przeprowadzonozabieg operacyjny. Ustalono, że pacjenci oczekują (w kolejnościmalejącej) „informacji o sposobie postępowaniaz raną pooperacyjną” (71%), „informacji o koniecznościdokonywania kontrolnych wizyt u specjalisty – chirurg,endokrynolog, gastroenterolog etc.” (66%), „informacjidotyczących zażywania leków w domu” (64%), „informacjio zalecanym wydatkowaniu wysiłku fizycznego – aktywnośćżyciowa, ograniczenia od pracy” (42%), „informacjio rodzaju zalecanych badań laboratoryjnych i obrazowych”(29%) oraz „informacji o zalecanym postępowaniu dietetycznym”(28%).Oczekiwania pacjentów względem personelu pielęgniarskiegoW prezentowanym badaniu autorzy zapytali równieżrespondentów o ich oczekiwania od członków zespołupielęgniarskiego. W pierwszym pytaniu ankietowane osobyzapytano czego oczekują od pielęgniarki w trakcie pobytuw szpitalu. Z kafeterii pięciu możliwych odpowiedzi podanychprzez autorów badania ankietowane osoby mogływybrać trzy. Respondenci orzekli, że na pierwszym miejscuod członków zespołu pielęgniarskiego oczekują „zdolności(umiejętności) manualnych” (aż 96% respondentów, byłotakiego zdania). W dalszej kolejności wśród pożądanychcech u pielęgniarki respondenci wymienili: „gotowośći umiejętność przekazywania informacji medycznych”(56%), „uprzejmość” (54%), „życzliwość” (49%) oraz„troskliwość” (45%).W uzupełnieniu powyższego pytania respondenci w następnympytaniu określili stopień ważności omówieniaprzez pielęgniarkę wszelkich niezrozumiałych dla nichkwestii (podano jako przykład omówienie przez członkówzespołu pielęgniarskiego prawidłowego przygotowaniapacjenta do zabiegu operacyjnego). Respondenci przyznali,że omówienie przez pielęgniarkę interesujących ich kwestiidotyczących prawidłowego przygotowania do zabieguoperacyjnego jest dla nich ważne w stopniu „bardzo dużym”(53% respondentów), „dużym” (32%) i „umiarkowanym”(12%), zaś pozostałe trzy osoby przyznały, że jest todla nich ważne zaledwie w „małym stopniu” (3%). Wobectych wyników bardzo interesujące są wyniki następnegopytania, w którym respondenci mieli napisać, jakich informacjioczekują od pielęgniarki przed zabiegiem operacyjnym.Jak wynika z analizy odpowiedzi respondentów tylko34% z nich udzieliło odpowiedzi na to pytanie, wskazującwłasnymi słowami czego w zakresie informacji oczekuje odpielęgniarki przed operacją. Ankietowane osoby napisały(przykłady wypowiedzi): „Chcę, aby pielęgniarka przyszłado mnie i poinformowała mnie, do jakiego momentu przedzabiegiem operacyjnym mogę jeść i pić”, „chciałabymwiedzieć czy w przeddzień operacji mogę zjeść kolację”,„myślę, że powinienem wiedzieć, co przed operacją miwolno robić, a czego nie powinienem”. Warto podkreślić,że aż 66% respondentów nie napisało nic w tym temacie.Autorzy badań zapytali również respondentów czy oczekująod pielęgniarek jakiś informacji w momencie zakończenialeczenia szpitalnego. Zaledwie 27% ankietowanychosób przyznało, że oczekuje określonych informacji odpielęgniarek po zakończeniu hospitalizacji, a aż 73% respondentówokreśliło, że nie oczekuje żadnego wsparciainformacyjnego od członków zespołu pielęgniarskiego pozakończeniu leczenia szpitalnego. Co gorsze, żadna z ankietowanychosób w prezentowanym badaniu, która napisała,że oczekuje informacji od pielęgniarki po zakończeniuhospitalizacji nie określiła, jakie to mają być informacjechociaż została o to poproszona w stosownym pytaniu wankiecie. Kończąc temat informowania pacjentów przezpielęgniarki respondenci zostali poproszeni o określenieważności poszczególnych czynników, które charakteryzująpielęgniarki. Jak wynika z analizy odpowiedzi na to pytaniezajmowane stanowisko przez pielęgniarkę (pielęgniarkaoddziałowa etc.), która ma być źródłem informacji dlachorego, jest ważne zaledwie dla 1/3 respondentów (32%).Najbardziej dla respondentów liczył się staż w zawodziepielęgniarki (67%), a w dalszej kolejności tytuł naukowypielęgniarki (43%) – i to właśnie te czynniki, zdaniemankietowanych, decydują o wiarygodności (uwierzytelnieniu)pielęgniarki, jako źródła potencjalnych informacjimogących służyć pomocą w zalecanym postępowaniuprzedoperacyjnym, pooperacyjnym i pohospitalizacyjnym.W dalszej kolejności zapytano respondentów o postulowanezdolności (umiejętności) manualne, które powinnycharakteryzować pielęgniarkę. Respondenci określili, że

354Wojciech Kapała, Jerzy Skrobiszumiejętności manualne pielęgniarki są dla nich istotne wstopniu „bardzo dużym” (92%), „dużym” (7%) oraz„umiarkowanym” (1%). Ostatnią kwestią, o jaką zapytanorespondentów było zapytanie, czego oczekują odpielęgniarki w bezpośrednim okresie po zabiegu operacyjnym.Ankietowani przyznali, że oczekują od pielęgniarki(przykłady wypowiedzi) „troskliwości”, „pomocy”, „opieki”,„pielęgnacji” – takie lapidarne odpowiedzi dało bliskopołowa ankietowanych (48%), zaś pozostała część respondentów(52%) nie dało żadnej odpowiedzi w tym temacie.Oczekiwania pacjentów względem warunków lokalowychPoddane badaniu ankietowemu osoby zapytano w trzechpytaniach o kwestie dotyczące warunków lokalowych hospitalizacji.Pierwsze pytanie dotyczyło zagadnienia liczebnościosób na sali chorych, w której chciałaby przebywać osobapoddana planowej hospitalizacji na oddziale chirurgii wszpitalu publicznym; fakt, że autorom badań chodzi o szpitalpubliczny został wyraźnie podkreślony w ankiecie oraz to,że odnosi się on do wszystkich pytań w niej zawartych.Ankietowane osoby napisały, że chciałyby być hospitalizowanew 1-osobowej sali (17% wskazań respondentów), sali2-osobowej (52%), 3-osobowej (24%), 4-osobowej (7%);żadna z ankietowanych osób nie przyznała, że chciałaby byćhospitalizowana w sali 5-osobowej.możliwość, chcieliby zapłacić. Jak wynika z analizy tegopytania wszyscy respondenci (100% ankietowanych) wskazali„zlew” na sali chorych jako wyposażenie standardowe.Ważne jest spostrzeżenie, że ponad 2/3 ankietowanych(77%) uważa obecność toalety przy sali chorych za standard,1/3 ankietowanych (32%) uważa za wyposażeniestandardowe obecność natrysku przy sali chorych, zaś 1/5(21%) uważa tak w kwestii odbiornika telewizyjnego. Istotnejest również stwierdzenie, że 2/3 respondentów (68%)uważa obecność prysznica przy sali chorych w szpitalupublicznym za wyposażenie dodatkowe oraz, że ponad 2/3respondentów (79%) uważa obecność odbiornika telewizyjnegona sali chorych również za wyposażenie dodatkowe,za korzystanie z których część ankietowanych osóbbyłaby skłonna zapłacić. Interesujące jest także to, że 100%respondentów uważa obecność odbiornika radiowego nasali chorych za wyposażenie dodatkowe oraz, że 95% ankietowanychuważa tak w kwestii dostępu do Internetu;część z tych osób również byłaby zatem skłonna zapłacić,gdyby była taka możliwość, za korzystanie z tych mediów.Szczegóły przedstawia tabela 2.DyskusjaTab. 2. Elementy wyposażenia sali chorego w szpitalu publicznym z podziałem na wyposażenie standardowe i dodatkowe zdaniemhospitalizowanych osób.Określany przez pacjentów stopień dostępnościElementy wyposażenia sali choregoWyposażenieWyposażenieSTANDARDOWEDODATKOWE(liczba ankietowanych) (liczba ankietowanych)Zlew 100 0Toaleta 77 23Natrysk 32 68Lustro 68 32Wieszaki 14 86Oświetlenie przyłóżkowe 27 73Stół 46 54Krzesło/krzesła 87 13Odbiornik telewizyjny 21 79Odbiornik radiowy 0 100Dostęp do Internetu 5 95Zapytano również, na jakie podczas hospitalizacji„szczegóły lokalowe” zwracają respondenci. Jak wynikaz badań aż 82% respondentów wskazało „łatwą dostępnośćdo toalety”, a w dalszej kolejności: „ogólną czystość oddziału”(69%), „smaczne, ciepłe posiłki” (54%), „odbiorniktelewizyjny na sali chorych” (31%), „szafka na sali chorych”(26%), „zlokalizowany w szpitalu punkt gastronomiczny”(23%) oraz „zlokalizowany na terenie szpitalapark; możliwość odbywania spaceru” (15%).Ostatnią kwestią było zapytanie respondentów, jakieelementy wyposażenia sali chorych (oprócz łóżka i stolikaprzyłóżkowego) uważają za „standard”, a jakie za wyposażenie„dodatkowe”, za które ewentualnie, gdyby była takaOmawiając wyniki przeprowadzonych badań nasuwasię kilka istotnych spostrzeżeń. Jak wykazano w tym badaniuod lekarza-chirurga pacjenci oczekują przede wszystkimudanego (pomyślnego) przeprowadzenia zabiegu operacyjnego(93%), zaś na drugim i trzecim miejscu ankietowanipiszą, że oczekują od lekarza wyjaśnienia wszelkichkwestii związanych z zabiegiem operacyjnym oraz spodziewająsię komunikatywności z jego strony (odpowiednio:91%, 83%). Jest to po części zbieżne z wynikami badań,jakie przeprowadził trzydzieści lat temu (1976 rok)N. Chmielnicki (n = 1000). W wynikach jego badań dotyczącychoczekiwań pacjentów pod adresem lekarzy i pielęgniarekmożna przeczytać, że od lekarzy oczekiwano wówczasprzede wszystkim fachowości (31%) i serdeczności(30%) [1]. Podana przez N. Chmielnickiego fachowośćjako pożądana cecha u lekarza jest zbieżna z oczekiwaniami

Oczekiwania pacjentów hospitalizowanych w oddziale chirurgii trybem planowym względem zespołu lekarskiego ... 355współczesnych pacjentów, którzy w badaniu autorów niniejszegoartykułu podali, że oczekują od lekarza udanegoprzeprowadzenia operacji. Kontrowersje może jedyniebudzić różnica w odsetku badanych postulujących danącechę u lekarza: fachowość w badaniu N. Chmielnickiegopostulowało, jako pożądaną cechę u lekarza 31% respondentów,zaś w naszym badaniu 93% badanych. Różnica tamoże wynikać z faktu, że badania N. Chmielnickiego byłyprzeprowadzone na czterech oddziałach szpitalnych (oddziałchorób wewnętrznych, chirurgia, neurologia, położnictwo),zaś nasze badanie wyłącznie na oddziale chirurgii,gdzie znaczenie udanego przeprowadzenia zabiegu operacyjnegodla ankietowanych chorych jest bardzo duże.Ważną kwestią do rozważenia jest postulowane przezpacjentów informowanie ich przez lekarza zarówno przedzabiegiem operacyjnym, jak i po zabiegu operacyjnymo kwestiach związanych z leczeniem operacyjnym, czyzalecanym sposobie postępowania z raną pooperacyjną poprzeprowadzeniu zabiegu. Jak wykazano w niniejszymbadaniu przedoperacyjna rozmowa z lekarzem jest dlapacjentów bardzo ważna, tj. 71% ankietowanych nadało jejznaczenie bardzo duże, zaś pozostałe 29% znaczenie duże.Wyniki te są tym istotne, gdyż jak sygnalizuje M. Gabrielprawie połowa operowanych pacjentów w Polsce nie zdajesobie sprawy z zakresu oraz możliwych następstw proponowanegoim leczenia operacyjnego, także prawie połowapacjentów wykazuje brak podstawowej wiedzy będącejprzyczyną ich hospitalizacji [9]. Jak pokazują wyniki różnychbadań, chorzy od lekarzy pragną uzyskać wiedzydotyczącej rozpoznania ich choroby, przebiegu leczeniai rokowania [10], a także informacji dotyczących istotyzabiegu operacyjnego i stosowanego podczas niego znieczulenia.Należy jednak zauważyć, że u pacjentów pomimodeklaracji pozyskania pełnej informacji na temat samejoperacji i znieczulenia, a także ich ewentualnych powikłańlęk, jaki towarzyszy chorym podczas hospitalizacji, a któryw sposób szczególny jest nasilony przed zabiegiem operacyjnym,nie zawsze ulega zmniejszeniu chyba, że uzyskaneinformacje zwiększą przekonanie o pełnej kontroli sytuacji,w jakiej się znajdą. Jak podkreśla J.N. Cashman, pacjenciparadoksalnie wydają się być bardziej zainteresowani pooperacyjnymiwyznacznikami zdrowienia (np. możliwościąspożywania posiłków po zabiegu etc.) niż słuchaniem o powikłaniachanestezji i operacji [11]. Znalazło to potwierdzeniew naszych badaniach: 27% ankietowanych chciałabyć poinformowana przed zabiegiem operacyjnym przezlekarza o ewentualnych powikłaniach związanych z operacją,zaś 34% wskazało, że oczekuje konkretnych informacjio zabiegu operacyjnym, a dalsze 10% było zainteresowanychczasem trwania pooperacyjnej rekonwalescencji.Należy również przedyskutować fakt jak ankietowanipacjenci postrzegają członków zespołu pielęgniarskiego i wjakim zakresie oczekują od nich informacji. Jak wynikaz naszych badań pacjenci od członków zespołu pielęgniarskiegooczekują przede wszystkim zdolności manualnych(96%), zaś dopiero w dalszej kolejności gotowości i umiejętnościprzekazywania przez pielęgniarkę informacji medycznych(56%) oraz uprzejmości (54%), życzliwości(49%) czy troskliwości (45%). Dla ankietowanych przeznas pacjentów umiejętności manualne pielęgniarki są ważnew wysokim stopniu – 92% bardzo dużym a 7% dużym.Wyniki te są po części zbieżne z wynikami badań N.Chmielnickiego. Jak wykazał on w swoim badaniu pacjenciod pielęgniarek trzydzieści lat temu oczekiwali serdeczności(34%), a dopiero potem fachowości (25%) [1]. Funkcjaedukacyjna pielęgniarki została tym samym przesunięta nadalszy plan, czyniąc z pielęgniarki osobę, która ma przedewszystkim realizować powierzone jej czynności techniczne(manualne). W pełni obrazuje to fakt, że zaledwie 1/3 pacjentów(34%) w naszym badaniu potrafiła wskazać, jakichinformacji oczekuje od pielęgniarki przed planowym zabiegiemoperacyjnym, a ponad połowa badanych przez naschorych (66%) nie potrafiła sprecyzować własnych oczekiwańodnośnie wsparcia informacyjnego, które może byćudzielane przez pielęgniarkę przed zabiegiem operacyjnym.Dodatkowo, jak wykazaliśmy, zaledwie 1/3 pacjentów(27%) oczekuje od pielęgniarek informacji związanych z zalecanympostępowaniem poszpitalnym. O niskim zapotrzebowaniuchorych na wsparcie informacyjne od pielęgniarekświadczą też wyniki innych badań. Przykładowo można tupodać badanie, jakie było przeprowadzone wśród pacjentówz chorobą wrzodową żołądka i dwunastnicy w 1995roku (n = 67). Jak wynika z tego badania niewielu pacjentów(zaledwie 9%) postrzegało pielęgniarki jako osobykompetentne, które mogłyby świadczyć wsparcie informacyjne,oczekując takiego wsparcia głównie ze strony lekarza[12]. Z drugiej jednak strony istnieją dane, które mówią,że od pielęgniarek i położnych chorzy pragną uzyskaćwiedzę na temat samopielęgnacji, procedury przygotowaniado badania, zabiegu operacyjnego, określenia jak mają siępo nim zachowywać oraz informacji dotyczących zalecanegopostępowania dietetycznego [13]. Przedstawione przeznas dane są zatem dyskusyjne, gdyż przedstawiają pogląd oniskim zapotrzebowaniu na informacje od członków zespołupielęgniarskiego przez hospitalizowanych pacjentów.Zdaniem autorów niniejszego artykułu, należałoby zweryfikowaćotrzymane w tym badaniu dane dotyczące funkcjiedukacyjnej pielęgniarki poprzez przeprowadzenie w późniejszymokresie czasu kolejnych badań na oddziale nawiększej grupie badawczej lub też przeprowadzenie badańna analogicznym oddziale zabiegowym w innym szpitalu.Wydaje się to tym słuszne, że jak napisała J. Ciok: „Pielęgniarkize względu na najczęstszy kontakt z pacjentem,mają do odegrania istotną rolę w procesie edukacji” [14].Funkcja edukacyjna pielęgniarki, podkreślają inni badacze,odgrywa dość dużą rolę i w istotny sposób uzupełnia oddziaływanialekarza, jak i wpływ rodziny [15]. W przyszłościnależałoby zatem zweryfikować otrzymane tu dane i ponownieokreślić zapotrzebowanie chorych na informacje odczłonków zespołów pielęgniarskich.Warte uwagi są również wypowiedzi w temacie oczekiwańhospitalizowanych pacjentów odnośnie warunkówlokalowych, w jakich ma przebiegach leczenie. Pacjenci,zapytani o warunki lokalowe podczas hospitalizacji w szpitalupublicznym, zwracają najczęściej uwagę na łatwą dostępnośćdo toalety (82%), ogólną czystość oddziału (69%)

356Wojciech Kapała, Jerzy Skrobiszoraz smaczne i ciepłe posiłki (54%). Chorzy pragnęliby byćhospitalizowani najczęściej w małych liczebnie salachchorych: sali 2-osobowej (52%) lub 3-osobowej (24%).Zwraca uwagę fakt, że ponad 2/3 ankietowanych (77%)uważa obecność toalety przy sali chorych w szpitalu publicznymza standard. Jak zatem mają się te oczekiwaniachorych do realiów polskiej publicznej służby zdrowia? Jakwynika z naszych badań chorzy chcą być leczeni w dobrych,jeśli nie bardzo dobrych warunkach lokalowych conajczęściej w publicznej służbie zdrowia w Polsce, któraboryka się z wieloma trudnościami, rzadko ma miejsce.Niejednokrotnie przecież chorzy, którzy są przyjęci doplanowego zabiegu operacyjnego, są hospitalizowani nasalach 5-osobowych, gdzie toaleta i natrysk przy sali chorychjest rzadkością. Czy można zatem zaryzykowaćstwierdzenie, że warunki lokalowe, które posiada szpital,stają się dla pacjentów na wespół ważne z umiejętnościamipracującego tam personelu lekarskiego i pielęgniarskiego?Do rozstrzygnięcia tego i podobnych pytań wydaje sięuzasadnione przeprowadzenie dalszych badań w tym temacie,które pomogą odpowiedzieć na pytanie czy potencjalnypacjent wybierze gorsze warunki lokalowe oddziału narzecz wysoko ocenianego zespołu lekarzy i pielęgniarek,czy też odwrotnie: wysoki standard warunków lokalowychszpitala będzie przedkładał nad umiejętnościami zespołówmedycznych.Na zakończenie należy jeszcze dopisać kilka ważnychuwag. Pacjent w placówkach służby zdrowia jest ich klientem,aczkolwiek stosunkowo od niedawna „odkrytym”i respektowanym. Jak pisze M. Cylkowska-Nowak: „Demokratyzacjażycia społecznego i ekonomicznego w naszymkraju obejmuje również instytucje zdrowotne. Dzisiejsiodbiorcy usług związanych ze zdrowiem nieprzypominają już swoich poprzedników sprzed lat. Zmieniasię bowiem ich wiedza, poglądy i umiejętności w sferzezdrowia i choroby [16], dodać by tu można także: zmieniająsię oczekiwania i zmienia się ocena jakości świadczonychusług medycznych – pacjenci coraz bardziej są krytycznienastawieni na proces leczenia i coraz częściej wymagają odprofesjonalistów medycznych pełnego (i najlepiej, gdyzrozumiałego dla nich samych – pacjentów) zaangażowaniaich wiedzy i dostępnych środków materialnych w procesleczenia ich samych i bliskich im osób. Orientacja na pacjenta,pisze K. Lisiecka, powinna być podstawową zasadązarządzania świadczeniami zdrowotnymi. Wymaga tojednak pielęgnowania projakościowej kultury pracy, integrowaniawszystkich komponentów procesów świadczeniausług, takich jak (wymieniamy tylko niektóre – przyp.autorów) kwalifikacje medyczne i pozamedyczne, empatiapersonelu, stan i poziom jakości środków technicznych istan infrastruktury szpitala [17].Istotne jest także zasygnalizowanie tematu o możliwychkontrastach, jakie mogą istnieć w postrzeganiu i oceniekomponentów warunkujących jakość usługi medycznej.O rozbieżnościach, jakie istnieją w postrzeganiu czynników,które warunkują jakość opieki szpitalnej piszą naprzykład A. Kowal i A. Rak. Autorki te przeprowadziłybadanie, z którego wynika, że dla profesjonalistów medycznychnajważniejszymi czynnikami wpływającymi najakość opieki szpitalnej są: wyposażenie w sprzęt medyczny,leki i zaplecze techniczne, przestrzeganie zasad aseptykii antyseptyki oraz skuteczne zwalczanie bólu. Dla administratorówopieki zdrowotnej takimi czynnikami są środkifinansowe szpitala, koordynacja pracy komórek organizacyjnychszpitala oraz przestrzeganie praw pacjenta. Z kolei,jak pokazuje badanie tych dwóch autorek, pacjenci wypowiadającsię na temat czynników warunkujących jakośćopieki szpitalnej wymieniają troskę, życzliwość i zainteresowaniesprawami pacjentów, skuteczne zwalczanie bóluoraz informowanie pacjentów o ich prawach [18]. Wynikibadania A. Kowal i A. Rak uwidaczniają, jak różne sązapatrywania trzech grup osób na ten sam problem. Równieżnasze badanie przedstawia, jak rozbieżne mogą byćoczekiwania klientów usług medycznych w porównaniuz panującymi powszechnie przekonaniami obecnymi w tymtemacie wśród głównych dostawców usług medycznych, tj.lekarzy i pielęgniarek. Jak pisze I. Szeszycka „istnieją istotnerozbieżności pomiędzy rzeczywistymi oczekiwaniamipacjentów, a przypuszczeniami profesjonalistów, co dotychże oczekiwań” [19]. Nie należy bowiem zapominać, żepacjenci stają się coraz bardziej wymagający i tym samymcoraz częściej zwracają uwagę na te determinanty usługi,które wcześniej były przez nich niezauważane albo świadomiedeprecjonowane, np. klienci placówek medycznychzwracają coraz większą uwagę nie tylko na merytoryczneprzygotowanie zespołów medycznych do realizacji ichzadań zawodowych, ale także na umiejętność rozmowyi zdolność przekazywania choremu informacji na temat jegozdrowia i choroby. Jak pisze I. Rudawska pacjenci „będąopuszczali szpitale czy przychodnie wyleczeni, ale nie usatysfakcjonowani”,jeśli lekarze i inni członkowie zespołówmedycznych nie będą w stanie dostarczyć im należytej (pożądanejprzez klientów) opieki medycznej [20].Ważną kwestią w omawianiu jakości usług medycznychjest także problem „zaufania pacjentom” jako biorcomusługi w ich „kompetencje” w określaniu, czy też precyzowaniuwłasnych potrzeb związanych z procesem leczenia.W tym miejscu należy wyraźnie powiedzieć, że paradoksalniejedną z najważniejszych barier przy wprowadzaniumonitorowania systemu jakości w szpitalu jest personelmedyczny i jego stosunek do chorych. W badaniachO`Connora, na które powołuje się M. Durlik, lekarze i pielęgniarkizgodnie zaniżyli oczekiwania pacjentów odnośniejakości usług medycznych w aspekcie fachowości, starannościi odpowiedzialności za jej wykonanie. „Panuje powszechnebłędne przekonanie w grupie profesjonalistówmedycznych – pisze M. Durlik – że pacjenci nie są w staniesprecyzować swoich oczekiwań, zwracając uwagę przedewszystkim na wystrój gabinetów i pracowni lekarskich orazwygląd personelu” [21]. Tymczasem jednak, jak wskazująprzeprowadzane w ostatnim dziesięcioleciu badania, pacjencipomimo kłopotów i trudnej sytuacji w służbie zdrowiaw Polsce odczuwają satysfakcję ze świadczonych usługmedycznych, aczkolwiek ich najczęściej zgłaszane uwagidotyczą braku lub deficytu informacji udzielanej im przezpracowników placówek tego profilu [22, 23, 24]. Jak pisze

Oczekiwania pacjentów hospitalizowanych w oddziale chirurgii trybem planowym względem zespołu lekarskiego ... 357L. Marcinowicz, która badała satysfakcję pacjentów z opiekimedycznej w Polsce na podstawie dostępnej literaturymedycznej na ten temat (jak podaje ta autorka, analizowałaona w swoim badaniu 81 prac naukowych), zdecydowanawiększość pacjentów była zadowolona z opieki, a szpital,w którym przebywali był godny polecenia innym osobom.Opieka pielęgniarska, pisze dalej L. Marcinowicz, byłazazwyczaj oceniana dobrze lub bardzo dobrze, jak również,zdecydowaną większość pozytywnych ocen uzyskali badaczeanalizowanych przez nią prac pytając pacjentów o zadowoleniez leczenia [5].W procesie leczenia ważna jest relacja, jaka zachodzimiędzy pacjentem a usługodawcą, tj. lekarzem, pielęgniarką,innym profesjonalistą medycznym. Jak pisze I. Rudawska,konkretna relacja lekarz-pacjent jest formowana odpierwszego ich spotkania. Wypełnia je z reguły wywiadlekarski, podczas którego lekarz powinien wykazać sięcierpliwością, umiejętnością słuchania i wzbudzania zaufaniau pacjenta. Pożądanym stylem komunikacji jest stylotwarty, zorientowany holistycznie (na całokształt osobypacjenta), a nie somatycznie (skoncentrowany tylko najednostce chorobowej). Częstokroć, pisze dalej I. Rudawska,lekarze epatują pacjentów niezrozumiałym, niedostępnymjęzykiem komunikacji, np. sformułowaniami łacińskimi.W mniemaniu lekarzy jest to wyraz profesjonalizmuzawodowego, jednak sprzyja to budowaniu bariery niedostępnościi akcentuje informacyjną asymetrię, jaka istniejemiędzy pacjentem (z reguły nieposiadającym informacji natemat bieżącego stanu swego zdrowia i nie w pełni zdającymsobie sprawy ze znaczenia poszczególnych objawówchorobowych, które posiada, czy wstępnego rozpoznaniaetc.) a lekarzem (który z racji swego przygotowania zawodowegoma „przewagę” nad pacjentem w kwestii informacjidotyczących medycznego opisu jego osoby, rozpoznania,leczenia i rokowania). Można także stwierdzić,piszemy za I. Rudawską, że współczesny profesjonalistamedyczny to ten, który swój profesjonalizm merytorycznypotrafi przełożyć na styl komunikacji z pacjentem [20]. Niewystarczy już bowiem być znakomitym chirurgiem, cieszącymsię uznaniem wśród autorytetów zawodu, jeśli niepotrafi się nawiązać komunikatywnego dialogu z pacjentem,mającego na celu przekazanie mu niezbędnych i interesującychgo informacji medycznych. W sposobie prowadzeniakomunikacji pracownicy służby zdrowia powinnizmierzać w kierunku modelu kontaktu interpersonalnego,jakiego uczą psycholodzy. Pacjenci bardzo pozytywniereagują na pełne zaangażowanie informacyjne i starają sięutrzymywać głównie kontakt z tymi osobami, które rozumiejąich problemy, a także z tymi, które chcą i potrafiąprzekazać im interesujące ich wiadomości [10, 25]. Jakwykazaliśmy w niniejszym badaniu omówienie przez profesjonalistęmedycznego wszelkich niezrozumiałych dlapacjenta kwestii jest dla chorego bardzo istotne zarównoprzed, jak i po zabiegu operacyjnym. Przekazane choremuinformacje powinny być jednak zawsze dobrze przez niegozrozumiałe. Dobrze byłoby, aby lekarz dostosował swójsposób mówienia do poziomu intelektualnego pacjenta.W rozmowie nie powinien używać fachowych, groźniebrzmiących pojęć, których osoba nie związana z medycynąnie zrozumie. W uzyskaniu zgody na operację pacjent powinienzostać poinformowany na czym będzie polegaćzabieg operacyjny i kto go będzie wykonywał [26]. Znaczenierozmowy z pacjentem jest bardzo ważne. Jak piszeA. Ostrowska, obserwujemy w kontaktach pacjent-lekarz„dysproporcję pomiędzy społecznymi oczekiwaniamia praktyką społeczną”. Interlokucja, jaka ma miejsce międzypacjentami a lekarzami, według A. Ostrowskiej, musiulec zmianie; w Polsce w dalszym ciągu bowiem statusspołeczny (głównie niższe wykształcenie) predestynuje dogorszej jakościowo formy leczenia („niepełna” komunikacja,„instrumentalizm” kuracji etc.). Jeżeli model partnerskikomunikacji medycznej rozwija się w jakieś mierze to, zdaniemA. Ostrowskiej, jego beneficjentami są przede wszystkimosoby zajmujące wyższe pozycje społeczne [27].Wnioski1. Od chirurga pacjenci oczekują przede wszystkimudanego przeprowadzenia zabiegu operacyjnego orazwyjaśnienia wszelkich kwestii związanych z planowanymzabiegiem operacyjnym.2. Omówienie przez lekarza wszelkich kwestii związanychz planowanym leczeniem operacyjnym jest dlapacjentów ważne w bardzo wysokim stopniu – 71%bardzo dużym, 29% dużym. Prawie 1/3 pacjentów pragniebyć poinformowana przez lekarza o ewentualnychpowikłaniach związanych z zabiegiem operacyjnym. Pozakończeniu leczenia szpitalnego pacjenci oczekują odlekarza przede wszystkim informacji o sposobie postępowaniaz raną pooperacyjną, informacji o koniecznościdokonywania kontrolnych wizyt u specjalisty oraz informacjidotyczących zażywania leków w domu.3. W postrzeganiu chirurga i jego ocenie dla pacjentównajważniejsze są tytuł naukowy lekarza, zajmowane przezniego stanowisko oraz rodzaj i liczba wcześniej wykonywanychzabiegów. Prawie wszyscy pacjenci uważają, że uchirurga ważna jest zarówno posiadana przez niego wiedzateoretyczna, jak i zdolności manualne.4. Pacjenci od członków zespołu pielęgniarskiegooczekują przede wszystkim zdolności manualnych, zaśw dalszej kolejności gotowości i umiejętności przekazywaniaprzez pielęgniarkę informacji medycznych, uprzejmości,życzliwości i troskliwości.5. Omówienie przez pielęgniarkę kwestii związanychz przygotowaniem do planowanego zabiegu operacyjnegojest dla pacjentów ważne w znaczącym stopniu (53% bardzodużym, 32% dużym) ale jedynie 1/3 pacjentów potrafisprecyzować, jakich informacji oczekuje od pielęgniarkiprzed operacją. Ponad połowa chorych nie potrafi sprecyzowaćwłasnych oczekiwań odnośnie wsparcia informacyjnego,które może być udzielane przez pielęgniarkę przedzabiegiem operacyjnym.6. Tylko połowa pacjentów potrafi samodzielniewskazać, czego oczekuje od pielęgniarki w bezpośrednimokresie po zabiegu operacyjnym.

358Wojciech Kapała, Jerzy Skrobisz7. Po zakończeniu leczenia szpitalnego zaledwie 1/3pacjentów oczekuje od pielęgniarek informacji związanychz zalecanym postępowaniem pohospitalizacyjnym.8. W postrzeganiu pielęgniarki, jako źródła informacjidla pacjentów najważniejsze są: staż pracy w zawodzie,tytuł naukowy pielęgniarki oraz zajmowane przeznią stanowisko.9. Pacjenci, zapytani o warunki lokalowe podczashospitalizacji, zwracają najczęściej uwagę na łatwą dostępnośćdo toalety, ogólną czystość oddziału orazsmaczne i ciepłe posiłki. Chorzy pragnęliby być hospitalizowaninajczęściej w małych liczebnie salach: sali 2-lub 3-osobowej. Ponad 2/3 ankietowanych uważa obecnośćtoalety przy sali chorych w szpitalu publicznym zastandard.Piśmiennictwo1. Chmielnicki N.: Oczekiwania pacjentów szpitala pod adresemlekarzy i pielęgniarek. Zdr. Publ., 1976, 8, 631–638.2. Łuczyńska B., Gorchans E., Berezowska E., Wysiecki P.:Oczekiwania pacjentów na informacje wobec personelupielęgniarskiego. Zdr. Publ., 2003, 3/4, 258–263.3. Kapała W., Drygas P.: Personel pielęgniarski w organizacji– ocena, wyobrażenia i oczekiwania potencjalnychklientów placówek służby zdrowia w Polsce. Zdr. Zarządz.,2001, 5, 33–41.4. Kapała W., Konieczny A.: Postulowana jakość usługmedycznych. Wyobrażenia i oczekiwania chorych hospitalizowanychw ankiecie Servqual. Menedż. Zdr., 2003,1, 56–59.5. Marcinowicz L.: Satysfakcja pacjenta z opieki – analizapolskiej literatury medycznej. Probl. Med. Rodz., 2004,2, 10–13.6. Trubaluk-Liśkiewicz G.: Subiektywna ocena opieki wopinii pacjentów hospitalizowanych w szpitalu klinicznym.Zdr. Publ., 1990, 10, 571–574.7. Kapica D., Orzeł Z., Drans J.: Ocena poziomu zadowoleniapacjentów szpitala ze świadczonych usług zdrowotnych.Zdr. Publ., 2001, 1, 26–30.8. Kabacińska B.: Satysfakcja pacjentów hospitalizowanychna oddziałach chirurgicznych i internistycznych w szpitalachwojewództwa wielkopolskiego – analiza wybranychaspektów. Zdr. Zarządz., 2002, 3–4, 85–92.9. Gabriel M., Pawlaczyk K., Krasiński Z.: Ocena świadomościogólnomedycznej oraz stopnia przyswojenia objaśnieniaprzedoperacyjnego wśród pacjentów chirurgicznych.Prz. Lek., 1999, 2, 121–125.10. Trzebna H.: Styl komunikowania lekarza z pacjentema efektywność leczenia. Prz. Psychol., 1989, 3, 789.11. Cashman J.N. (red.): Ocena przedoperacyjna. Podstawyznieczulenia i medycyny stanów ostrych. D.W. PublishingCo. Szczecin 2002, 13–15.12. Kropornicka B., Ślusarska B.: Zapotrzebowanie nawsparcie informacyjne wśród pacjentów z chorobą wrzodowążołądka i dwunastnicy. Post. Piel. i Prom. Zdr.,1997, 11, 69–73.13. Mijała J., Kapała W.: Edukacja i wsparcie pacjentów hospitalizowanych(na przykładzie oddziałów chirurgicznych).Piel. Pol., 2002, 2, 262–269.14. Ciok J., Kamińska M., Dzieniszewski J.: Przegląd metodprowadzenia edukacji żywieniowej wśród pacjentówszpitalnych. Pol. Merk. Lek., 1999, 41, 236–241.15. Sęk H., Woronkiewicz K., Pasikowski T.: Znaczeniefunkcji edukacyjnej pielęgniarki w ocenie pacjentów.Piel. Pol., 1994, 5–6, 95–103.16. Cylkowska-Nowak M.: Problem podmiotowości w promocjizdrowia i edukacji zdrowotnej [w:] Ciało i zdrowiew społeczeństwie konsumpcji (red.) Z. Melosik. Edytor,Toruń-Poznań 1999, 53.17. Lisiecka K.: Zarządzanie jakością świadczeń zdrowotnych.Wyzwania przyszłości. Probl. Jakości, 2003, 7,32–34.18. Kowal A., Rak A.: Opinie aktorów systemu opieki zdrowotnejna temat czynników warunkujących jakość opiekiszpitalnej. Szósta Ogólnopol. Konf. – Jakość w OpieceZdrowotnej. Kraków 25–27 kwietnia 2001 r., mat. konf.,339.19. Szeszycka I.: Marketing relacyjny w placówkach opiekizdrowotnej. Zdr. Publ., 2000, 3, 95–97.20. Rudawska I.: Rola profesjonalisty w kształtowaniu relacjiz klientem. Prz. Menedż. Zdr., 2001, 5, 20–22.21. Durlik M.: Skuteczne zarządzanie w warunkach rynkuusług medycznych. Antidotum, 2001, 9, 24–33.22. Bieńkiewicz W.J., Wijata D.: Ocena stopnia zadowoleniapacjentów Centralnego Szpitala Klinicznego w Łodzi napodstawie ankiet zebranych od pacjentów. Piąta Ogólnopol.Konf. – Jakość w Opiece Zdrowotnej. Kraków 12–14 kwietnia 2000 r., mat. konf., 39–41.23. Kamińska E.: Badania satysfakcji pacjentów w SamodzielnymPublicznym Dziecięcym Szpitalu KlinicznymCM UJ w Krakowie. Piąta Ogólnopol. Konf. – Jakość wOpiece Zdrowotnej. Kraków 12–14 kwietnia 2000 r.,mat. konf., 88–91.24. Wyrzykowska M.: Satysfakcja pacjenta jako miernik poziomujakości opieki zdrowotnej. Probl. Piel., 1999, 85–92.25. Rębała L.: Edukacyjne zadania współczesnego lekarza.Probl. Med. Społ., 1997, 546–549.26. Bielecki K., Walicka M.: Etyczne aspekty zgody choregona leczenie chirurgiczne. Pol. Prz. Chir., 2002, 1, 106–107.27. Ostrowska A.: Relacja pacjent-lekarz: nowa jakość?Prom. Zdr. Nauk. Społ. i Med., 2001, 21, 109–121.Wojciech KapałaSzpital Wojewódzki, Oddział Chirurgii Ogólnej „B” i UrazówWielonarządowych,ul. Juraszów 7/19, 60-479 PoznańTelefon bezpośredni – praca: 0 (prefiks) 61-8-212-406, tel. gsm888692706e-mail: wokap@esculap.pl

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 367–370WIESŁAW KALUPAZACHOWANIA PROZDROWOTNE KOBIET I MĘŻCZYZNWŚRÓD CZTERDZIESTOLETNICH MIESZKAŃCÓW POZNANIAI WOJEWÓDZTWA POZNAŃSKIEGO∗HEALTHY BEHAVIOUR PATTERNS AMONG POPULATIONOF 40-YEAR-OLD FEMALES AND MALES IN THE CITY AND THE PROVINCE OF POZNANZakład Zdrowia Publicznego Katedry Medycyny SpołecznejAkademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniup.o. Kierownika Zakładu: dr n. med. Tomasz MaksymiukStreszczenieWstęp. Z badań poświęconych ustaleniu stanu zdrowia wynika, że społeczeństwo polskie niedostatecznie troszczy się o swoje zdrowie. Znaczącyodsetek badanych nie przejawia zachowań pożądanych z punktu widzenia zaleceń z dziedziny ochrony zdrowia i popełnia wiele błędówmogących być przyczyną złego samopoczucia, różnych dolegliwości i groźnych chorób.Cel. Celem pracy była analiza zachowań prozdrowotnych wśród czterdziestoletnich kobiet i mężczyzn województwa poznańskiego.Materiał i metody. Badanie przeprowadzono na grupie 1037 osób, zamieszkujących miasto Poznań i obszar zajmowany przez wcześniejszewojewództwo poznańskie. Narzędziem badawczym był kwestionariusz wywiadu, zawierający m.in. pytania dotyczące samooceny stanu zdrowia,zdrowego stylu życia, palenia tytoniu, sposobu odżywiania i wypoczynku.Wyniki. Mężczyźni lepiej oceniają swój stan zdrowia niż kobiety. Palą też więcej papierosów niż kobiety. Zasiadają częściej przed telewizorem(odpowiednio 26,8% i 18,9%). Nie zaobserwowano zależności między płcią a oceną trybu życia oraz miejscem wypoczynku ankietowanychpodczas urlopu.Wnioski. Kobiety częściej niż mężczyźni kontrolują swój stan zdrowia w sposób systematyczny. Palaczami są głównie mężczyźni. Prawiepołowa czterdziestolatków spędza czas wolny przed telewizorem. W tej grupie dominują mężczyźni.SŁOWA KLUCZOWE: zachowania prozdrowotne, styl życia, czterdziestolatki.SummaryIntroduction. From many studies dedicated to the evaluation of health status, it is evident that Polish society takes care about its health quiteinadequately. Significant percentage of studied individuals not only does not display desirable, health preserving, behaviours but also makes a lotof mistakes leading to certain discomfort, various complaints or even serious illness.Aim of the study. The aim of the study was the analysis of healthy behaviour patterns among forty-year-old males and females in the city andprovince of Poznan.Material and methods. The studied population comprised 1037 persons, living in the city of Poznan and the area covered by the former provinceof Poznan. Specially designed questionnaire was employed to collect the data such as self-evaluation of one’s health status, participation incultural activities, models of spending free-time, nutritional patterns, smoking tobacco, etc.Results. Male subjects tend to assess their health status better than their female counterparts. In comparison, they also smoke more cigarettes andwatch TV more frequently (26.8% and 18.9%, respectively).There is no observed association between gender and evaluation of lifestyle orchoice of place for annual leave.Conclusions. Females more frequently and systematically control their health. Smokers are found mainly among males. Almost half of thestudied forty-years-old (predominantly men) spend their free time in front of TV.KEY WORDS: healthy behavior patterns, lifestyle, forty-years-old.WstępPrzekonanie o znaczeniu, jakie zdrowie ma nie tylkodla jednostki, ale i dla całego społeczeństwa – z jednejstrony – i wiedza o niezbyt dobrej kondycji psychofizycznejwspółczesnego człowieka – z drugiej – sprawiają, że pojawiłasię pilna potrzeba uzyskania odpowiedzi na pytanie oto, co zrobić, aby tę niepokojącą rozbieżność między pożądanyma istniejącym stanem rzeczy usunąć?Odpowiedzią na to zapotrzebowanie były badanianad czynnikami, które warunkują zdrowie człowieka.Mając na uwadze poprawę stanu zdrowia społeczeństwapoprzez modyfikację zachowań jego członków,upowszechnia się wiedzę na temat zasad prawidłowegoodżywiania się, znaczenia, jakie dla zdrowia ma racjonalny,aktywny wypoczynek, higiena osobista i otoczenia.Ogólnie dostępne są też informacje dotyczące szkodliwościpalenia tytoniu, narażenia na stres oraznieumiejętność prawidłowego radzenia sobie z nim.Z badań poświęconych ustaleniu stanu zdrowia wynika,że społeczeństwo polskie niedostatecznie troszczysię o swoje zdrowie [1, 2, 3]. Znaczący odsetek bada-∗ Badanie rozpoczęto przed podziałem administracyjnym kraju z 1.01.1999 roku.

368Wiesław Kalupanych nie przejawia zachowań pożądanych z punktu widzeniazaleceń z dziedziny ochrony zdrowia i popełniawiele błędów mogących być przyczyną złego samopoczucia,różnych dolegliwości i groźnych chorób. Wieluludzi nieprawidłowo odnosi się do swego zdrowia, np.nie odżywia się racjonalnie, pali papierosy, nie znajdujeczasu wolnego na wypoczynek, a jeżeli już, to preferujebierne jego formy, rzadko uprawiając sport.Zgodnie z danymi Centrum Zwalczania i ZapobieganiaChorobom (Centers for Disease Control and Prevention),w 1997 roku paliło tytoń około 24,7% dorosłychAmerykanów, czyli prawie o połowę mniej niż w 1995roku, kiedy paliło ich 42%. Celem inicjatywy „ZdrowiLudzie 2010” (”Healthy People 2010”) AmerykańskiegoDepartamentu Zdrowia i Opieki Zdrowotnej prowadzonejw ramach promocji zdrowia i zapobiegania chorobom,jest obniżenie odsetka palących dorosłych do 12%w końcu dekady.Każdego roku ponad milion młodych ludzi staje się nałogowymipalaczami i ponad 400 tysięcy dorosłych umierana skutek chorób związanych z paleniem tytoniu. W Europienałogowo pali papierosy 30–35% kobiet, 50–55% mężczyzni kilkanaście procent dzieci. Rak płuca u palaczytytoniu występuje 9 razy częściej niż w normalnej populacji,a u biernych palaczy 4 razy częściej. Zachorowalnośćna ten nowotwór wynosi: w USA 160 000 rocznie, w Anglii43 000, Francji 20 000, Polsce 20 000. Wskaźnik zachorowalnościwynosi w USA 68,2/100 000, w Polsce81/100 000, w tym u mężczyzn 86,6/100 000, u kobiet17,7/100 000. Odpowiedzią na powyżej przedstawione niepokojącedoniesienia jest wdrażanie działań interwencyjnych.Dają one pozytywne efekty. Po akcji „Rzuć palenierazem z nami!”, w listopadzie 2000 roku, której przewodniczyłprof. Witold Zatoński, prezes Fundacji Promocja Zdrowia– 300 tysięcy Polaków twierdziło, że rzuciło palenie.Przykładem związku między stanem zdrowia a sposobemodżywiania mogą być badania przeprowadzone podczasdrugiej wojny światowej w Norwegii – umieralnośćwe wszystkich grupach wiekowych z powodu chorób układukrążenia w ciągu 2–3 lat spadła o około 20% [4]. Związaneto było z wymuszonymi zmianami w strukturze odżywiania.Odnotowano w tym okresie szczególnie radykalnyspadek spożycia mięsa, pełnotłustego mleka, śmietany,sera, jaj oraz wzrost spożycia ryb i świeżych warzyw[5]. Przyczyn zmian w sytuacji zdrowotnej Polaków wlatach dziewięćdziesiątych należy również doszukiwać sięw dużej mierze właśnie w zmianach sposobu odżywiania,które były znaczące we wszystkich grupach wiekowych, uobu płci, we wszystkich regionach Polski [6, 7, 8]. Przedewszystkim wzrosła konsumpcja żywności pochodzeniaroślinnego, podobnie jak w innych krajach [9], a zmniejszyłatłuszczów zwierzęcych. Wzrosło również spożycie warzywi owoców [10]. Wskazano też, że niskie i sezonowewahania spożycia warzyw i owoców to ważny czynnikwpływający na zdrowie [11, 12, 13].Ocena zachowań prozdrowotnych ma istotne znaczeniew ustalaniu kierunków polityki zdrowotnej (budowaniuprogramów zdrowotnych).Cel pracyCelem pracy była analiza zachowań prozdrowotnychwśród czterdziestoletnich kobiet i mężczyzn miasta Poznaniai województwa poznańskiego.Materiał i metodyGrupę badawczą stanowili czterdziestoletni mieszkańcyPoznania i województwa poznańskiego zarejestrowani ulosowo wybranych lekarzy rodzinnych. Badaniem objętogrupę 1037 osób, zamieszkujących wspomniany obszargeograficzny (z czego 533 osoby stanowiły kobiety a 504 tomężczyźni, odpowiednio 51,4% i 48,6%).Spośród 21282 czterdziestolatków wyznaczono niezbędnąliczebność próby, wynoszącą 1031 osób (na poziomieistotności 0,001, przy dokładności szacunku 0,05).Narzędziem badawczym był kwestionariusz wywiadu,który zawierał między innymi pytania dotyczące samooceny,zdrowego stylu życia, palenia tytoniu, sposobuodżywiania i wypoczynku.WynikiSamoocena stanu zdrowia, będąca najbardziej popularnymkryterium oceny funkcjonowania człowieka, stanowiłapodstawowy element narzędzia badawczego. W tokubadań najwięcej (45%) czterdziestolatków oceniło swójstan zdrowia jako dobry (ryc. 1.).250200150100500bardzozłyPłeć a samoocena stanu zdrowia.złytakisobiedobryRyc. 1. Płeć a samoocena stanu zdrowia.bardzodobrykobietymężczyźniZnaczna większość osób – 94% kontroluje swój stanzdrowia. Sporadycznie czyni to aż 64% (tj. 663 osoby),natomiast systematycznie 30% (308 osób). Kobietyzdecydowanie częściej niż mężczyźni kontrolują swójstan zdrowia w sposób systematyczny (odpowiednio –35% i 23%) (ryc. 2.).350300250200150100500Płeć a kontrola stanu zdrowia.nigdy sporadycznie systematycznieRyc. 2. Płeć a kontrola stanu zdrowia.kobietymężczyźni

Zachowania prozdrowotne kobiet i mężczyzn wśród czterdziestoletnich mieszkańców Poznania ... 369Spośród wszystkich badanych czterdziestolatków44% (tj. 457 osób) podaje, że nigdy nie paliło tytoniu.Wśród osób, które należą do tej grupy 56% stanowiłykobiety (299 osób), natomiast 31,3% mężczyźni (158osób). Niepalący od pewnego czasu stanowią 19% (197osób), a palący tytoń – 37% (383 osoby). Palaczami są wwiększości mężczyźni (46%). Z grupy aktualnych palaczy20 i więcej papierosów dziennie wypalało 45,3%badanych, w tym 61% mężczyzn i 22% kobiet (ryc. 3.).Większość respondentów tj. 70% odżywia się regularnie.Kobiety częściej odżywiają się regularnie aniżelimężczyźni (ryc. 4.).300Płeć a palenie tytoniu.Na pytanie dotyczące spędzania przez osoby badaneczasu wolnego od pracy – 11,6% (120 osób) deklaruje,że nie ma wolnego czasu.Niepokojącym może wydawać się fakt, że aż 45,7%(474 osób) czterdziestolatków spędza czas wolny przedtelewizorem (26,8% mężczyzn, 18,9% kobiet), a tylko9% aktywnie. Wśród ankietowanych 15,9% (165 osób)badanych wolny czas wykorzystuje na odsypianie zmęczenia.Tylko 13,3% osób podaje, że spędza swoje wolnechwile w sposób aktywny (13,8% – spacer, 9,5% –gimnastyka, sport, rower). Natomiast 35,1% osób czaswolny poświęca na rozwijanie swojego hobby wymagającegoaktywności fizycznej. Kobiety czas wolny poświęcajągłównie na czytanie książek, czasopism i słuchaniemuzyki (ryc. 6.) (ryc. 7.).250200150100500nigdy nie palił obecnie nie pali paliRyc. 3. Płeć a palenie tytoniu.kobietymężczyźni300250200150Płeć a wypoczynek biernyPłeć a sposób odżywiania się.10050kobietymężczyźni450400350300250200150100500nieregularnieRyc. 4. Płeć a sposób odżywiania się.regularnieWażnym elementem wpływającym na stan zdrowiajest sen. Około 7 godzin na dobę sypia prawie 40% badanych(39,7%). Spośród badanych czterdziestolatków58% podaje, że przeważnie wstaje wyspana, 27% osóbokreśla swój stan jako „niewyspanie”, a tylko 11% zawszeczuje się wyspana. Osoby, które zawsze wstają niewyspanestanowią 4% wszystkich respondentów (ryc. 5).350300250200150100500zaw sze w stajęprzew ażnieniew yspanyw stajęniew yspanyRyc. 5. Płeć a sen.Płeć a sen.przew ażniezaw sze w stajęw stajęw yspanyw yspanykobietymężczyźni0odsypianieprzedtelewizoremczytanie prasyRyc. 6. Płeć a wypoczynek bierny.5004003002001000spacer,w ycieczkarow ersłuchaniemuzykiPłeć a wypoczynek czynnyRyc. 7. Płeć a wypoczynek czynny.hobbyrozwijaniehobbykobietymężczyźniNa pytanie dotyczące uczestnictwa w kulturze, ankietowanibez względu na płeć, mając do wyboru pójściedo teatru, na koncert lub kina – preferują kino (39,5%).Do teatru częściej chodzą kobiety niż mężczyźni – odpowiednio20% i 9,3%. Podobnie na koncerty – kobietychodzą częściej (20,4 %), niż mężczyźni (1,6%) (ryc. 8.).Wśród respondentów 36,1% (375 osób) spędza urlopna wczasach. W domu spędza go 29,7% (308 osób) a nawędrówce turystycznej tylko 5,7% (59 osób). Nie zaobserwowanozależności między płcią a miejscem wypoczynkuankietowanych podczas urlopu.Znamienne jest, iż 13,3% ankietowanych nie wykorzystujeurlopu (ryc. 9.).

370Wiesław Kalupa200180160140120100806040200nie miałurlopuPłeć a ostatni urlopu rodzinuRyc. 9. Płeć a wykorzystanie urlopu.naw ędrów ceturystycznejkobietymężczyźniAnkietowanych pytano między innymi o to, czy ichtryb życia sprzyja zdrowiu. Wśród badanych osób 45,5%(472 osób) nie potrafi odpowiedzieć (nie wie), czy prowadzonyprzez nich tryb życia sprzyja zdrowiu. Niezaobserwowano zależności między płcią a oceną trybużycia (ryc. 10.).250200150100500nie sprzyjazdrow iuRyc. 10. Płeć a tryb życia.Płeć a tryb życia.trudnopow iedziećWnioskisprzyjazdrow iukobietymężczyźni1. Prawie połowa czterdziestoletnich mieszkańcówPoznania i województwa poznańskiego oceniała swójstan zdrowia jako dobry.2. Kobiety częściej niż mężczyźni kontrolują swójstan zdrowia w sposób systematyczny.3. Palaczami są głównie mężczyźni. Większość kobietnigdy nie paliła tytoniu.4. Kobiety częściej odżywiają się regularnie aniżelimężczyźni.5. Większość badanych osób podaje, że przeważniewstaje wyspana.6. Prawie połowa czterdziestolatków spędza czaswolny przed telewizorem. W tej grupie dominują mężczyźni.7. Tylko 36% respondentów spędza urlop na wczasach.Piśmiennictwo1. Ostrowska A.: Problemy zdrowia i opieki lekarskiej w opiniachspołeczeństwa polskiego. Ossolineum, Wrocław-Warszawa-Kraków-Gdańsk,1975.2. Gniazdowski A.: Zachowania a zdrowie. Badanie związków,w: Zachowania zdrowotne, (red.) A. Gniazdowski, InstytutMedycyny Pracy, Łódź, 1990.3. Pułtorak M., Woynarowska B., Burzyńska I.: Zachowaniazdrowotne i postrzeganie własnego zdrowia przez młodzieższkolną w Polsce. Lider, 1996, 5–8.4. Strom A., Jensen R.A.: Mortality from circulatory diseases inNorway 1940–45. Lancet, 1951, 126–129.5. Strom A.: Examination into the diet of Norwegian familiesduring the war-years 1942–45, 1948. Acta Med. Scand., 214,22.6. Sekuła W., Niedziałek Z., Figurska K., Morawska M., BorucT.: Spożywanie żywności w Polsce w latach 1950–1991 wprzeliczeniu na energię i składniki odżywcze. Instytut Żywnościi Żywienia, Warszawa 1992.7. Główny Urząd Statystyczny, (1924–1929, 1947–1950, 1955–1999), Rocznik Statystyczny, GUS, Warszawa.8. Zatoński W., Przewoźniak K. (red.): Palenie tytoniu w Polsce:postawy, następstwa zdrowotne i profilaktyka. CentrumOnkologii–Instytut, Warszawa 1996.9. Winkler G., Brasche S., Heinrich J.: Trends in food intake inadults from the city of Erfurt before and after the Germanreunification. Ann. Nutr. Metab., 1997, 41, 283–90.10. Sekuła W., Niedziałek Z., Figurska K., Morawska M., BorucT.: Food comsumption in Poland converted into energy andnutrients, 1950–1995, Instytut Żywności i Żywienia, Warszawa1996.11. Khaw K.T., Woodhouse P.: Interrelation of vitamin C, infection,haemostatic and cardiovascular disease. Br. Med. J.,1995, 310, 1559–1563.12. Ness A.R., Powles J.W.: Fruit and vegetables and cardiovasculardisease: a review. Int. J. Epidemiol.; 1997, 26, 1–13.13. Powles J., Day N., Sanz M., Binghan S.: Protective foods inwinter and spring: a key to lower vascular mortality? Lancet,1996, 348.14. Ostrowska A.: Prozdrowotne style życia. Promocja Zdrowia.Nauki Społeczne i Medycyna, 1997, 4, 10–11, 7–24.15. Wąsiewicz E. P.: Stan zdrowia osób czterdziestoletnich naprzykładzie populacji województwa poznańskiego. PWN,Warszawa-Poznań 1988.16. Wąsiewicz E.P., Maksymiuk T., Kara I., Kalupa W., BukowskiS.: Metodyka badań programu badawczego: Analiza porównawczaelementów stanu zdrowia osób 40-letnich woj.poznańskiego i miasta Poznania, roczników 1938 i 1959.Probl. Med. Społ., 2001, 34, 356–358.17. Stan zdrowia ludności Polski w 1996 roku. Główny UrządStatystyczny, Warszawa 1997.18. Zatoński W.: Rozwój sytuacji zdrowotnej w Polsce. CentrumOnkologii-Instytut. Warszawa 2000.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 371–377TERESA KOSICKA 1 , HANNA KARA-PERZ 2NOWE LEKI PRZECIWNADCIŚNIENIOWEZ GRUPY ANTAGONISTÓW KANAŁÓW WAPNIOWYCH (A-Ca 2+ )NEW ANTIHYPERTENSIVE DRUGSFROM THE GROUP OF CALCIUM CHANNEL ANTAGONISTS (A-Ca 2+ )1 Katedra i Klinika Hipertensjologii, Angiologii i Chorób WewnętrznychAkademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik: prof. dr hab. med. Jerzy Głuszek2 Katedra Chemii i Biochemii KlinicznejAkademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik: prof. dr hab. med. Lech TorlińskiStreszczenieManidypina i lerkanidypina, jako przedstawiciele najnowszej generacji antagonistów kanałów wapniowych, są lekami o dobrej skutecznościhipotensyjnej i korzystnym profilu metabolicznym, nieznacznie różniącymi się efektami działania. Szczególnie polecane są w terapii nadciśnieniatętniczego łagodnego i umiarkowanego, w nadciśnieniu tętniczym wieku starszego oraz u osób z upośledzoną funkcją nerek ze współistniejącąhipertensją. Jednak faktem, który zdecydowanie najmocniej przemawia za rozpowszechnieniem manidypiny i lerkanidypiny wcodziennej praktyce, jest istotnie mniejsza częstość zdarzeń niepożądanych obserwowanych podczas terapii tymi lekami w porównaniuz innymi dotychczas stosowanymi antagonistami kanałów wapniowych.SŁOWA KLUCZOWE: manidypina, lerkanidypina, nadciśnienie tętnicze, objawy niepożądane.SummaryManidipine and lercanidipine, as representatives of the newest generation of A-Ca 2+ are agents of good hypotensive effectiveness and advantageousmetabolic profile. A difference between their effects is very slight. They are particularly recommended in therapy of mild to moderatehypertension, in treatment of hypertension in elderly and in patients with impaired renal function. But the most important feature of manidipineand lercanidipine, causing their popularity in everyday practice, is lower frequency of adverse events, compared with other A-Ca 2+applied so far.KEY WORDS: manidipine, lercanidipine, arterial hypertension, adverse events.Leki należące do antagonistów kanałów wapniowych(A-Ca 2+ ) stanowią dużą grupę preparatów o zróżnicowanejstrukturze i właściwościach farmakologicznych. Historiaich stosowania w terapii nadciśnienia tętniczego sięga1975 roku, kiedy po raz pierwszy zarejestrowano nifedypinę.Od tego czasu powstało kilka generacji leków należącychdo tej grupy. Różnice między poszczególnymi generacjamipolegają na:a) czasie działania leku (generacja I – leki o krótkimczasie działania, generacja II,III – dłuższy czas działania),b) selektywności naczyniowej (najmniejszą selektywnośćnaczyniową wykazują należące do I-szej generacjiwerapamil i diltiazem),c) stopniu upośledzenia kurczliwości mięśnia sercowego(najsilniejsze działanie inotropowe ujemne ujawniająwerapamil i diltiazem).Najefektywniejszym profilem działania cechują się lekizaliczane do III generacji (amlodypina, nimodypina,lacydypina, manidypina oraz niedawno wprowadzona doleczenia w krajach Europy, Azji i Ameryki lerkanidypina).Niektórzy autorzy wyróżniają także IV generację A-Ca 2+ ,która obejmuje lacydypinę i lerkanidypinę [1]. Z uwagi nacoraz liczniejsze badania poświęcone skuteczności i bezpieczeństwustosowania najnowszych leków z grupy A-Ca 2+w nadciśnieniu tętniczym warto pokrótce przedstawić najistotniejszeinformacje, podobieństwa i różnice dotycząceprzedstawiciela III-generacji – manidypiny i IV-generacji –lerkanidypiny (tab. 1.).1. Mechanizm działaniaManidypina, blokując kanały wapniowe typu T [2],zlokalizowane w węźle zatokowo-przedsionkowym, prowadzido zahamowania przerostu i przebudowy mięśniasercowego. Natomiast inhibicja obu typów kanałów (typu Li T) obniża kurczliwość i zwalnia czynność serca z wtórnąpoprawą przepływu wieńcowego [3].2. LipofilnośćWysoka lipofilność zapewnia znaczny wychwyt błonowyi powolne uwalnianie do kanałów wapniowych,z czego wynika powolny początek i długi czas działaniaobu leków [5, 6].3. Działanie sercowo-naczyniowe• Czynność sercaDawki terapeutyczne zarówno manidypiny (10–20mg/dobę) [7], jak i lerkanidypiny (10–20 mg/dobę) [8]nie wpływają na czynność serca, co wiąże się międzyinnymi z brakiem wzrostu stężenia noradrenaliny w trakcieterapii manidypiną [40] i lerkanidypiną [41].• LVM – masa lewej komory

372Teresa Kosicka, Hanna Kara-PerzI. Tab. 1. Manidypina i lerkanidypina – podobieństwa i różniceManidypinaLerkanidypina1. Mechanizm działania Spadek oporu naczyniowego poprzez blokowanie kanałów wapniowychtypu L i T* [2, 3] typu L [4]2. Lipofilność wysoka* [5] wysoka* [6]3. Działanie sercowo-naczyniowea) czynność sercab) parametry EKGc) LVMd) działanie kardiodepresyjnee) wazodylatacja4. Działanie nerkowea) wazodylatacja naczyń nerkowychbrak wpływu* [7]brak wpływu [9]redukcja* [11]słabe [14]znaczna selektywność naczyniowa [2]tętniczek doprowadzających i odprowadzającychkłębuszka nerkowego [17]brak wpływu* [8]brak wpływu [10]redukcja* [8, 12, 13]słabe [15]znaczna selektywność naczyniowa [16]tętniczek doprowadzających i odprowadzającychkłębuszka nerkowego[18]lepszy od manidypiny efekt wazodylatacyjnymałych tętniczek* [19]b) uszkodzenia strukturalne nefronówc) białkomoczd) klirens kreatyniny5. Działanie metabolicznea) parametry gospodarki lipidowejhamowanie uszkodzenia kłębuszkowego[20]i proliferacji mezangium [21] u szczurówpo nefrektomii z nadciśnieniemtętniczymredukcja u ludzi* [22]wzrost* [25]działanie obojętne (dawka 10–40 mg/d)u pacjentów z:nadciśnieniem tętniczym [27],ze współistniejącą cukrzycą [28]ze współistniejącą otyłością [29]hamowanie uszkodzenia kłębuszkowego[18]u szczurów z nadciśnieniem tętniczymredukcja u zwierząt doświadczalnych[23]brak redukcji u ludzi* [24]wzrost* [26]działanie obojętne (dawka 10–30 mg/d)u pacjentów z:nadciśnieniem tętniczym [30],ze współistniejącą cukrzycą [24]b) parametry gospodarki węglowodanowejc) działanie przeciwmiażdżycowed) działanie antyoksydacyjnedziałanie obojętne* (dawka 10–40mg/d) u pacjentów z:nadciśnieniem tętniczym [27],ze współistniejącą cukrzycą [28],ze współistniejącą otyłością [29]nasilenie insulinowrażliwości [31, 28,32]stwierdzone* [34]stwierdzone* [37]poprawa parametrów* [33]stwierdzone* [35,36]stwierdzone* [38,39]* przedstawione informacje w tabeli znajdują rozwinięcie w tekście umieszczonym poniżejW następstwie dwuletniej terapii manidypiną (w dawce10–20 mg/dobę) zastosowanej u pacjentów z nadciśnieniemtętniczym ze współistniejącą cukrzycą typu 2 i mikroalbuminuriązaobserwowano istotną – o 17% redukcję LVM(89 vs 107 g/m 2 , p < 0,01) [11]. Wyraźne obniżenie wskaźnikamasy lewej komory (porównywalne z obserwowanymw następstwie terapii hydrochlorothiazydem, enalaprylemi znaczniejsze niż po losartanie) zanotowano po 6–12 miesiącachleczenia lerkanidypiną (10 mg/dobę) [8, 12, 13].4. Działanie nerkowe:• Wazodylatacja naczyń nerkowychLerkanidypina wykazuje lepszą od manidypiny skutecznośćwazodylatacyjną w odniesieniu do małychtętniczek o średnicy mniejszej niż 25 µm [19].• BiałkomoczWykazano szczególną skuteczność manidypiny u pacjentówz nadciśnieniem tętniczym i współistniejącą cukrzycątypu 2 oraz utrzymującą się mikroalbuminurią,

Nowe leki przeciwnadciśnieniowe z grupy antagonistów kanałów wapniowych (A-Ca 2+ ) 373mimo leczenia maksymalnymi dawkami inhibitorówkonwertazy angiotensyny lub antagonistami receptoraangiotensyny AT1. Po 12-tygodniowej terapii manidypinądołączonej do już stosowanego schematu leczeniauzyskano 54% redukcję wskaźnika wydalania albumin[22]. Nie wszystkie prace potwierdzają jednak korzystnywpływ manidypiny na białkomocz [42].Lerkanidypina natomiast okazała się nieefektywna wzakresie obniżenia albuminurii u osób z nadciśnieniemtętniczym i cukrzycą. W badaniu Rachmani i wsp. [24] po16 tygodniach stosowania leku nie zanotowano bowiemistotnego obniżenia wskaźnika albumina/kreatynina.• Klirens kreatyninyW wielu badaniach zauważono poprawę parametrównerkowych w następstwie stosowania manidypiny u pacjentówz nadciśnieniem tętniczym i schorzeniami nerek.W jednym z nowszych badań [25] 3-miesięczna terapiatym lekiem w dawce 10–20 mg/dobę, powodowała istotnystatystycznie wzrost klirensu kreatyniny oraz spadekstężenia kreatyniny we krwi.Także lerkanidypina okazała się lekiem korzystniewpływającym na funkcję nerek u osób z nadciśnieniemtętniczym i niewydolnością nerek [26].5. Działanie metaboliczne• Parametry gospodarki węglowodanowejStwierdzono, iż omawiane leki cechują się korzystnymprofilem metabolicznym. Manidypina zwiększainsulinowrażliwość u osób z nadciśnieniem tętniczym[31] oraz nadciśnieniem ze współistniejącą cukrzycą[28] lub nadciśnieniem i otyłością [32].Stosowanie lerkanidypiny u pacjentów z nadciśnieniemtętniczym i cukrzycą już po 8 tygodniach leczeniawywołało spadek stężenia glukozy na czczo, obniżeniestężenia HbA1c oraz poprawę tolerancji glukozy [33].• Działanie przeciwmiażdżycoweW badaniach wykazano, niezależne od efektu hipotensyjnego,przeciwmiażdżycowe działanie manidypinyi lerkanidypiny. Lerkanidypina obniża bowiem estryfikacjęcholesterolu i sekrecję metaloproteinaz macierzyprzez makrofagi, zapobiegając pęknięciu i niestabilnościblaszki miażdżycowej [35]. Lek ten hamuje także migracjęi proliferację komórek mięśni gładkich naczyń [36].Manidypina natomiast, wykazując działanie przeciwzapalneblokuje rozwój zmian miażdżycowych [34].• Działanie antyoksydacyjneSzczególnie istotne dla terapii nadciśnienia tętniczegojest śródbłonkowe działanie leków hipotensyjnych, wiążącesię ze wzrostem stężenia substancji wazorelaksacyjnychoraz uwrażliwieniem naczyń na ich działanie, a takżez obniżeniem produkcji substancji kurczących naczyniakrwionośne. Istnieją doniesienia o ochronnym wpływielerkanidypiny na śródbłonek naczyniowy, co w dużej mierzewiąże się z jej działaniem antyoksydacyjnym. W badaniuTaddei i wsp. [38] po 3 miesiącach stosowania lerkanidypinyw dawce 10–20 mg/dobę u pacjentów z nadciśnieniemtętniczym zaobserwowano wzmożenie wazodylatacyjnegodziałania bradykininy i tlenku azotu orazobniżenie osoczowego stężenia lipoperoksydaz i dialdehydumalonowego.W badaniach oceniających wpływ A-Ca 2+ na stanoksydacyjny ustroju szczególnie nasilone działanie antyoksydacyjnewykazywała lacydypina, słabsze lerkanidypina[39] i manidypina [37], natomiast amlodypina,nimodypina i nifedypina były pozbawione takiego działania[39].II. Zastosowanie lerkanidypiny w terapii nadciśnieniatętniczegoA) Nadciśnienie tętnicze łagodne i umiarkowaneW licznych badaniach oceniano skuteczność hipotensyjnąlerkanidypiny oraz porównywano stopień obniżeniaciśnienia tętniczego z obserwowanym w przebieguterapii innymi A-Ca 2+ .W badaniu LEAD [43] ocenie poddano grupę 250osób z nadciśnieniem tętniczym łagodnym lub umiarkowanym.W ciągu 4 tygodni w wyodrębnionych 3 podgrupachstosowano lerkanidypinę w dawce 10 mg/dobęlub felodypinę (10 mg/dobę) lub nifedypinę GITS (30mg/dobę). W przypadku braku prawidłowej kontroliciśnienia tętniczego w 4-tym tygodniu leczenia podwajanodawkę stosowanego leku. Nie stwierdzono istotnychstatystycznie różnic między badanymi grupami w zakresiestopnia obniżenia ciśnienia tętniczego. Terapia nie wpływałarównież na zmianę częstości pracy serca.Badanie ELYPSE [44] objęło ponad 9 tysięcy pacjentówz nadciśnieniem tętniczym pierwotnym w stadium1. i 2. W grupie tej większość osób otrzymywałajuż lek hipotensyjny, jednak mimo leczenia nie obserwowanooczekiwanej redukcji ciśnienia tętniczego lubwystępowały objawy niepożądane. W wyniku zastąpieniadotychczas stosowanej terapii lerkanidypiną (w dawce10 mg/dobę) po 12 tygodniach leczenia uzyskano znamiennyspadek średniego ciśnienia skurczowego (o 19mmHg) i średniego ciśnienia rozkurczowego (o 13 mmHg).Istotne obniżenie ciśnienia tętniczego obserwowano już po4 tygodniach stosowania leku. Efekt hipotensyjny dotyczył50% pacjentów po 4 tygodniach leczenia i wzrósł do ponad60% po 12 tygodniach terapii.Podobną skuteczność hipotensyjną lerkanidypiny zanotowanow innym dużym badaniu [45], które dotyczyłoponad 7 tysięcy pacjentów z nadciśnieniem tętniczympierwotnym w stadium 1–3. Po 12 tygodniach stosowanialerkanidypiny w dawce początkowej 10 mg/dobę (wrazie braku efektu hipotensyjnego zwiększano dawkę do20 mg/dobę) obserwowano istotny spadek średniegociśnienia skurczowego (o 26 mmHg) i średniego ciśnieniarozkurczowego (o 15 mmHg).W badaniu Fogari wsp. [46] oprócz oceny efektu hipotensyjnegow następstwie leczenia lerkanidypiną lubnifedypiną GITS, badano także wpływ zastosowanychleków na osoczowe stężenie noradrenaliny. Grupę badanąstanowiło 60 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym,u których w ciągu pierwszych 4 tygodni leczenia stosowano„wyjściowe” – niższe dawki leków: 10 mg lerkanidypinylub 30 mg nifedypiny GITS; przy braku obni-

374Teresa Kosicka, Hanna Kara-Perzżenia ciśnienia rozkurczowego poniżej 90 mmHg dawkileków były podwyższane odpowiednio do 20 mg/dobęlub 60 mg/dobę. Czas obserwacji wynosił 12 miesięcy,podczas których okresowo kontrolowano ciśnienie tętnicze,czynność serca i stężenie noradrenaliny. W obugrupach obserwowano porównywalną redukcję ciśnieniatętniczego, nie zanotowano wpływu na czynność serca,natomiast różnice dotyczyły stężenia noradrenaliny.Wyraźny wzrost stężenia tego hormonu (+56 pg/ml wstosunku do grupy otrzymującej placebo, p < 0,05) dotyczyłtylko grupy leczonej nifedypiną GITS, co wskazujena odmienny wpływ ocenianych leków na aktywacjęukładu adrenergicznego.W innym badaniu [47] ocenie poddano wpływ lerkanidypinyi manidypiny na dobowy rytm ciśnienia u 53osób z nadciśnieniem tętniczym łagodnym lub umiarkowanym.Redukcja ciśnienia tętniczego podczas dniawynosiła 5,5%/5,6% w grupie manidypiny i 3,8%/6,6%w grupie lerkanidypiny. W odróżnieniu od lerkanidypiny,manidypina istotnie obniżyła podstawowy (-30%)i minimalny opór naczyniowy (-39%).Lerkanidypina okazała się lekiem o podobnej skutecznościterapeutycznej, jaką wykazuje powszechnie stosowanaw terapii nadciśnienia tętniczego amlodypina [48].Znalazło to potwierdzenie także w innym badaniu, w którymśrednie ciśnienie tętnicze skurczowe/rozkurczowe po 4tygodniach stosowania lerkanidypiny u pacjentów z nadciśnieniemtętniczym wynosiło 142,1/86,7 mmHg i prawienie różniło się od obserwowanego w grupie leczonej wanalogicznym czasie innymi dihydropirydynowymi pochodnymiA-Ca 2+ m.in. amlodypiną [49].B) Nadciśnienie tętnicze w starszym wiekuLerkanidypina okazała się również bardzo przydatnaw terapii izolowanego nadciśnienia skurczowego wstarszym wieku. W następstwie podawania tego leku (10mg/dobę) ponad 100 pacjentom z tą postacią nadciśnieniatętniczego (ciśnienie tętnicze skurczowe > = 160mmHg, rozkurczowe < 95 mmHg), po 100–160-dniowejobserwacji, zanotowano porównywalny efekt hipotensyjnyz obserwowanym w wyniku terapii 2 mg lacydypinyna dobę [50].Podobnie w badaniu o akronimie ELLE [51] istotnąstatystycznie redukcję ciśnienia tętniczego w grupie osóbstarszych (powyżej 65. roku życia) obserwowano podczasstosowania trzech różnych A-Ca 2+ należących do IIi III generacji, tj.: nifedypiny GITS (w początkowejdawce 30 mg/dobę), lacydypiny (w początkowej dawce2 mg/dobę) oraz lerkanidypiny (w początkowej dawce5 mg/dobę). W razie niedostatecznego efektu hipotensyjnego(po 2-tygodniowej terapii) dawki leków ulegałypodwojeniu. Czas obserwacji wynosił 6 miesięcy. Lekinie różniły się w zakresie redukcji ciśnienia skurczowego,natomiast obniżenie ciśnienia rozkurczowego byłobardziej zaznaczone w grupach leczonych lerkanidypiną(-18,3 mmHg) i nifedypiną GITS (-17,7 mmHg) niżlacydypiną (-16,6 mmHg). W innym badaniu [52], któredotyczyło 375 osób poniżej i 316 osób powyżej 65. rokużycia wykazano, iż lerkanidypina jest równie skutecznaw obu badanych podgrupach.C) Niewydolność nerekZ uwagi na korzystne nerkowe efekty działania, stosowanielerkanidypiny jest polecane u osób z niewydolnościąnerek i współistniejącym nadciśnieniem tętniczym. W badaniuRobles i wsp. [26] zastosowano lerkanidypinę u 175pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek, u którychmimo wcześniejszego leczenia inhibitorami konwertazyangiotensyny (u 63,4% pacjentów) lub antagonistami receptoraAT1 (u 36,6% pacjentów) nie uzyskano optymalnejredukcji ciśnienia tętniczego (< 130/85 mmHg). Skutecznośćtej łączonej z lerkanidypiną terapii oceniano po 1, 3 i 6miesiącach. W razie konieczności dodawano kolejny lekhipotensyjny (z wyłączeniem grupy diuretyków). U prawie90% pacjentów uzyskano istotną redukcję ciśnienia tętniczego(od 162 ± 17/93 ± 8,3 mmHg do 132 ± 12/78 ± 6mmHg). Nie zanotowano obniżenia stężenia kreatyniny wekrwi, lecz zaobserwowano istotny statystycznie wzrostklirensu kreatyniny (od 41,8 ± 16 ml/min do 45,8 ± 18ml/min, p = 0,019).III. Zastosowanie manidypiny w terapii nadciśnieniatętniczegoA) Nadciśnienie tętnicze łagodne i umiarkowanePodobnie jak w przypadku lerkanidypiny większośćbadań oceniających skuteczność manidypiny w leczeniunadciśnienia tętniczego dotyczyła pacjentów z łagodnymlub umiarkowanym stopniem tego schorzenia.W badaniu Fogari i wsp. [53] wynikiem 4-tygodniowejterapii manidypiną w dawkach 10, 20 lub 40 mg/dobęzastosowanej u 52 osób z nadciśnieniem tętniczym byłaistotna redukcja (w porównaniu z placebo) średniegociśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego. Obniżenieciśnienia tętniczego zależało od dawki leku i wynosiłoodpowiednio: dla dawki 10 mg/dobę – 15 mmHgskurczowe ciśnienie tętnicze SBP, – 11 mmHg rozkurczoweciśnienie tętnicze DBP (p < 0,05 vs placebo), dladawki 20 mg/dobę – 26 mmHg SBP, – 15 mmHg DBP(p < 0,05 vs placebo) i dla dawki 40 mg/dobę – 27mmHg SBP, – 18 mmHg DBP (p < 0,05 vs placebo).Obniżenie ciśnienia tętniczego notowano po jednej dodwóch godzin od momentu podania, a efekt hipotensyjnyutrzymywał się przez 24 godziny z zachowaniem prawidłowejzmienności dobowego rytmu ciśnienia. Najwyższyodsetek pacjentów (90%), u których uzyskano optymalnąredukcję ciśnienia tętniczego dotyczył grupy, wktórej stosowano 20 mg manidypiny na dobę, niecogorszą efektywność leku zanotowano w przypadku podawaniadawki 40 mg/dobę (77%) i najsłabszą podczaspodawania 10 mg/dobę (46%).W jednym z dużych wieloośrodkowych badań [54]następstwem 12-miesięcznej terapii omawianym lekiem,w dawce 10 lub 20 mg/dobę, u osób z nadciśnieniemtętniczym łagodnym i umiarkowanym była istotna redukcjaciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego.Także inne obserwacje wykazały wysoką efektyw-

Nowe leki przeciwnadciśnieniowe z grupy antagonistów kanałów wapniowych (A-Ca 2+ ) 375ność terapeutyczną manidypiny w terapii omawianegoschorzenia [2, 55].Liczne badania potwierdziły także porównywalną z innymiA-Ca 2+ skuteczność hipotensyjną manidypiny wterapii nadciśnienia tętniczego łagodnego i umiarkowanego.W obejmującym prawie 500 pacjentów wieloośrodkowymbadaniu, trwającym 48 tygodni, uzyskano analogiczne spadkiciśnienia tętniczego w następstwie terapii manidypinąw dawce 10–20 mg/dobę i amlodypiną w dawce 5–10mg/dobę [56]. Nie zauważono także istotnych różnic wzakresie obniżania ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego,między czterema 15-osobowymi grupami pacjentówz nadciśnieniem tętniczym łagodnym lub umiarkowanym,leczonymi manidypiną (dawka 10–20 mg/dobę)lub amlodypiną (5–10 mg/dobę) lub felodypiną (5–10mg/dobę) lub lacydypiną (4–6 mg/dobę) [40]. W badaniutym manidypina nie wpływała na czynność serca i stężenianoradrenaliny, felodypina podwyższyła oba parametry, natomiastw grupie leczonej amlodypiną zanotowano wzroststężenia noradrealiny. W innym [57], trwającym 12 tygodni,badaniu skuteczność hipotensyjna manidypiny (5–20mg/dobę) była porównywalna z obserwowaną podczasstosowania nikardypiny (10–20 mg/dobę).B) Nadciśnienie tętnicze w starszym wiekuJedno z dużych, wieloośrodkowych badań [58] potwierdziłowyraźną skuteczność stosowania manidypinyu osób starszych z nadciśnieniem tętniczym. Podawanietego leku w dawkach już od 5 mg/dobę powodowałoistotną redukcję ciśnienia tętniczego. Podobnie zadowalającewyniki uzyskano w 3-letnim badaniu oceniającymstosowanie manidypiny (10 mg/dobę lub 20 mg/dobę) wgrupie 70 starszych osób z nadciśnieniem tętniczym[59]. Istotne z praktycznego punktu widzenia jest, iż lekten także u osób w podeszłym wieku nie wpływa naczynność serca [9].C) Niewydolność nerekW trwającej 48 tygodni podwójnie ślepej próbie [42]oceniano skuteczność terapeutyczną manidypiny (10–20mg/dobę) i enalaprylu (10–20 mg/dobę) zastosowanychu pacjentów z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny< 42 ml/min) ze współistniejącym nadciśnieniem tętniczym.W obu podgrupach (o podobnej liczebności –ponad 60 osób) wykazano porównywalną efektywność wzakresie zahamowania postępu niewydolności nerek.Zaobserwowano także istotną redukcję ciśnienia tętniczego,jednak silniej wyrażoną w grupie leczonej enalaprylem.W odróżnieniu od terapii enalaprylem, któryistotnie obniżył ilość traconego z moczem białka z 1,37g/dobę do 1,0 g/dobę, p < 0,05, manidypina nie spowodowałaredukcji białkomoczu. Ten ostatni fakt stoi wsprzeczności z wynikiem cytowanego już badania [22](patrz nerkowe efekty działania manidypiny), w którymograniczenie opornego na leczenie białkomoczu udałosię uzyskać dzięki zastosowaniu manidypiny.W innych badaniach porównywano skuteczność hipotensyjnąmanidypiny z powszechnie stosowanymi wterapii niewydolności nerek lekami hipotensyjnymi. Wykazanomiędzy innymi identyczny stopień redukcji ciśnieniaz uzyskanymi w następstwie terapii nifedypiną(manidypina 10–20 mg/dobę vs nifedypina 30–60 mg/dobę)[25] lub lizynoprylem (manidypina 10–20 mg/dobę vslizynopryl 10–20 mg/dobę) [11].IV. Efekty niepożądane działania manidypiny i lerkanidypinyBardzo ważnym aspektem badań z punktu widzeniastosowania leku w codziennej praktyce jest ocena częstościobjawów niepożądanych obserwowanych w przebieguleczenia. Jednym z najczęstszych zdarzeń niepożądanychnotowanych podczas stosowania nowszych generacji A-Ca 2+są obrzęki kończyn dolnych, co niejednokrotnie powodujekonieczność przerwania skutecznej hipotensyjnie terapii.Badacze zastanawiali się w jakim stopniu stosowanie lerkanidypinyi manidypiny obciążone jest powyższym powikłaniem.Wyniki prób okazały się wyjątkowo korzystne dlaobu leków. Okazało się bowiem, iż lerkanidypina zdecydowanierzadziej wywołuje obrzęki kończyn dolnych niżnp. amlodypina (9,8% w grupie lerkanidypiny vs 33,3% wgrupie amlodypiny, p = 0,011 [38, 60, 48] lub nifedypina(5,5% w grupie lerkanidypiny vs 6,6% w grupie nifedypiny)[45] czy felodypina (odpowiednio 5,5% vs 13%) [45].Rzadziej również pacjenci zgłaszają uczucie „ciężkościnóg” (12,2% w grupie lerkanidypiny vs 47,2% w grupieamlodypiny, p < 0,001).Wydaje się, że jeszcze mniejsze ryzyko wystąpieniaomawianego powikłania towarzyszy terapii manidypiną[47]. W przebiegu 3-miesięcznego stosowania manidypiny(10–20 mg/dobę) lub lerkanidypiny (10–20 mg/dobę)u 54 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym istotny statystyczniewzrost objętości okolic kostek i stóp obserwowanotylko w grupie lerkanidypiny, gdzie wynosił on6,6% w stosunku do wielkości wyjściowej. Natomiast wgrupie leczonej manidypiną wzrost objętości nie przekroczył4,4%, co nie stanowiło znaczącej różnicy wporównaniu z początkiem terapii. Rzadziej także, wporównaniu z innymi pochodnymi dihydropirydyny,podczas stosowania lerkanidypiny i manidypiny notujesię wysypkę, rumień, bóle głowy i ogólne złe samopoczucie(p < 0,001) [49, 54]. Zauważono związek międzyczęstością objawów niepożądanych a dawką leku. Jedynymwymagającym hospitalizacji, lecz bardzo rzadkoobserwowanym po lerkanidypinie objawem niepożądanym,może być znacząca hipotensja.Manidypina i lerkanidypina, jako przedstawicielenajnowszej generacji A-Ca 2+ , są więc lekami o dobrejskuteczności hipotensyjnej i korzystnym profilu metabolicznym,nieznacznie różniącymi się efektami działania.Szczególnie polecane w terapii nadciśnienia tętniczegołagodnego i umiarkowanego, w nadciśnieniu tętniczymwieku starszego oraz u osób z upośledzoną funkcją nerekze współistniejącą hipertensją. Jednak faktem, któryzdecydowanie najmocniej przemawia za rozpowszechnieniemmanidypiny i lerkanidypiny w codziennej praktyce,jest istotnie mniejsza częstość zdarzeń niepożąda-

376Teresa Kosicka, Hanna Kara-Perznych obserwowanych podczas terapii tymi lekami wporównaniu z innymi dotychczas stosowanymi antagonistamikanałów wapniowych.Piśmiennictwo1. Berdeaux A.: Dihydropyridines from the first to the fourthgeneration: better effects and safety. Therapie. 2003, 58, 4,333–339.2. Celentano A., Crivaro M., Perticone F. i wsp.: Antihypertensiveeffect of manidipine: 24 hours monitoring evaluationand Doppler-echocardiographic remarks. BloodPress., 1996, 5 Suppl. 5, 29–35.3. Watanabe H.: Block of T-type calcium channel by dihydropyridinecalcium antagonist. Teikyo Medical Journal. 2003,26, 6, 425–433.4. Herbette L.G., Vecchiarelli M., Sartani A. i wsp.: Lercanidipine:short plasma half-life, long duration of action and highcholesterol tolerance: updated molecular model to rationalizeits pharmacokinetic properties. Blood Press., 1998, 7 Suppl.2, 10–7.5. Masumoto K., Takeyasu A., Oizumi K. i wsp.: Studies ofnovel 1,4-dihydropyridine Ca antagonist CS-905. I: measurementof partition coefficient (logP) by high perfomanceliquid chromatography (HPLC). Yakugaku Zasshi. 1995, 115,3, 213–220.6. van der Lee R., Pfaffendorf M., van Zwieten P.A. i wsp.: Thedifferential time courses of the vasodilator effects of various1,4-dihydropyridines in isolated human small arteries are correlatedto their lipophilicity. J. Hypertens., 2000, 18, 11,1677–1682.7. Tikhonoff F., Mazza A., Casiglia E. i wsp.: Different effectsof manidipine and lercanidipine on blood pressure, peripheralcirculation and ankle oedema in hypertensive patients [abstract].14th European Meeting on Hypertension, 2004 Jun.13–17, Paris.8. Seravalle G, Stella ML, Foglia G. i wsp.: Temporal profile ofantihypertensive drug-induced regression of cardiac and vascularstructural alterations in hypertension [abstract no.P0780]. J. Hypertens., 2002;20 Suppl.4:S190-191.9. Fogari R., Zoppi A., Mugellini A. i wsp.: Effect of low-dosemanidipine on ambulatory blood pressure in very elderlyhypertensives. Cardiovasc. Drugs Ther., 1999, 13, 243–248.10. Cavallini A., Terzi G.: Effects of antihypertensive therapywith lercanidipine and verapamil on cardiac electrical activityin patients with hypertension: a randomized, double-blind pilotstudy. Curr. Ther. Resp., 2000, 61, 7, 477–487.11. Fogari R., Mugellini A., Zoppi A. i wsp.: Effect of manidipineand lisinopril on albuminuria and ventricular mass in diabetichypertensive patients with microalbuminuria [abstractno. P0209]. J. Hypertens., 2002, 20 Suppl. 4, 56.12. Sanchez A., Sayans R., Alvarez J.L. i wsp.: Left ventricularhypertrophy regression after a short antihypertensive treatmentwith lercanidipine vs enalapril [abstract no. 12]. FourthEuropean Meeting on Calcium Antagonists, 1999 Oct 27–29;Amsterdam.13. Fogari R., Mugellini A., Corradi L. i wsp.: Efficacy of lercanidipinevs losartan on left ventricular hypertrophy in hypertensivetype 2 diabetic patients [abstract no. P1.191].J. Hypertens., 2000, 18 Suppl. 2, S65.14. Nakaya H., Hattori Y., Nakao Y. i wsp.: Cardiac versus vasculareffect of a new dihydropyridine derivative, CV-4093.Eur. J. Pharmacol., 1988, 146, 1, 35–43.15. Angelico P., Guarneri L., Leonardi A. i wsp.: Vascularselectiveeffect of lercanidipine and other 1,4-dihydropyridinesin isolated rabbit tissues. J. Pharm. Pharmacol., 1999,51, 709–714.16. Sironi G., Colombo D., Greto L. iwsp.: Antihypertensive activityof lercanidipine and enantiomers in animal models.J. Cardiovasc. Pharmacol., 1997, 29 Suppl. 1, S33–40.17. Hayashi K., Ozawa Y., Fujiwara K. i wsp.: Role of actions ofcalcium antagonists on efferent arterioles, with special referencesto glomerular hypertension. Am. J. Nephrol., 2003, 23,229–244.18. Sabbatini M., Leonardi A., Testa R. i wsp.: Effect of calciumantagonists on glomerular arterioles in spontaneously hypertensiverats. Hypertension, 2000, 35, 775–779.19. Sabbatini M., Leonardi A., Testa R. i wsp: Effects of dihydropyridine-typeCa2+ antagonists on the renal arterial tree inspontaneously hypertensive rats. J. Cardiovasc. Pharmacol.,2002, 39, 1, 39–48.20. Kobayashi S., Hishida A.: Effects of calcium antagonists,manidipine, on progressive renal injury associated with mildhypertension in remmant kidneys. J. Lab. Clin. Med., 1995,125, 572–580.21. Reams G.P., Villarreal D., Wu Z. i wsp.: An evaluation of therenal protective effect of manidipine in the uninephrectomizedspontaneously hypertensive rat. Am. Heart. J., 1993,125, 2, 620–625.22. Martinez-Martin F.J., Saiz-Satjes M.: Addition of manidipinein type 2 diabetic patients with uncontrolled hypertension andmicroalbuminuria: the AMANDHA trial [abstract no.P2.334]. J. Hypertens., 2004, 22 Suppl. 245.23. Kanda T., Hayashi K., Ozawa Y. i wsp.: Role of T-type calciumchannels as a determinant of glomerular microcirculationand subsequent renal protection [abstract no. P0170].J. Hypertens., 2002, 20 Suppl. 4, S48.24. Rachmani R., Levi Z., Zadok B.S. i wsp.: Losartan and lercanidipineattenuate low-density lipoprotein oxidation in patientswith hypertension and type 2 diabetes mellitus: a randomizedprospective crossover study. Clin. Pharmacol.Ther., 2002, 72, 3, 302–307.25. Bellingieri G., Mazzaglia G., Savica V. i wsp.: Effect of manidipineand nifedipine on blood pressure and renal functionin patients with chronic renal failure: a multicenter randomizedcontrolled trial. Ren. Fail., 2003, 5, 5, 681–689.26. Robles NR, Ocon J, Gomez CF, Manjon M, Pastor L, HerreraJ. i wsp.: Lercanidipine in patients with chronic renal failure:the ZAFRA study. Ren. Fail., 2005, 27, 1, 73–80.27. Saku K., Zhang B., Hirata K. i wsp.: Effects of manidipineand delapril on serum lipids, lipoproteins, and apolipoproteinsin patients with mild to moderate arterial hypertension: a randomizedtrial with one-year follow-up. Clin. Ther., 1992, 14,6, 813–820.28. Suzuki S., Ohtomo M, Satoh Y. i wsp.: Effect of manidipineand delapril on insulin sensitivity in type 2 diabetic patientswith essential hypertension. Diabetes. Res. Clin. Pract., 1996,33, 43–51.29. Kohlmann O.J., Ribeiro A.B.: Manidipine in the treatment ofstage I and II essential hypertension patients with overweightor android obesity: a Brazilian multicentre study of efficacy,tolerabillity and metabolic effects. Arq. Bras. Cardiol., 2001,77, 5, 463–470.30. Notarbartolo A., Rengo F., Scafidi V. i wsp.: Long-term effectsof lercanidipine on the lipoprotein and apolipoproteinprofile of patients with mild-to-moderate essential hypertension.Curr. Ther. Res., 1999, 69, 4, 228–236.

Nowe leki przeciwnadciśnieniowe z grupy antagonistów kanałów wapniowych (A-Ca 2+ ) 37731. Iimura O., Shimamoto K., Masuda A. i wsp.: Effect of calciumchannel blocker, manidipine, on insulin sensitivity inessential hypertensives. J. Diabetes Complications. 1995, 9,4, 215–219.32. Ueshiba H., Miyachi Y.: Effects of manidipine hydrochlorideon steroid hormones and insulin in hypertensive patients withobesity. Ther. Res., 2002, 23, 10, 2071–2076.33. Viviani G.L.: Lercanidipine in type 2 diabetic patients withmild to moderate arterial hypertension. J. Cardiovasc. Pharmacol.,2002, 40, 1, 133–139.34. Roth M., Keul R., Perruchoud A.P. i wsp.: Manidipine affectsrPDF-BB-induced gene transcription of low-density lipoproteinreceptors and 3-hydroxy-3-methylglutaryl coenzymeA reductase in human mesangial cells. Am. Heart J., 1993,125, 598–603.35. 35. Canavesi M, Baldini N, Leonardi A, Sironi G, Bellosta S,Bernini F.: In vitro inhibitory effect of lercanidipine on cholesterolaccumulation and matrix metalloproteinases secretionby macrophages. J. Cardiovasc. Pharmacol., 2004, 44, 4,416–422.36. Corsini A, Accomazzo MR, Canavesi M. i wsp.: The newcalcium antagonist lercanidipine and its enantiomers effectmajor processes of atherogenesis in vitro: is calcium entry involved? Blood Press., 1998, 2, 18–22.37. Calo L.A., Zaghetto F., Pagnin E. i wsp.: Effects of manidipineon gene expression and protein level of oxidative stressrelatedproteins: p22phox and HO-1. J. Cardiovasc. Pharmacol.,2004, 43, 4, 531–538.38. Taddei S., Virdis A., Ghiadoni L., Versari D., Salvetti G.,Magagna A., Salvetti A.: Calcium antagonist treatment bylercanidipine prevents hyperpolarisation in essential hypertension.Hypertension, 2003, 41, 4, 950–955.39. Cominacini L, Fratta-Pasini A, Garbin U, Pastorino AM, DavoliA, Nava C i wsp.: Antioxidant activity of different dihydropyridines.Biochem. Biophys. Res. Commun., 2003, 302,4, 679–684.40. Fogari R., Zoppi A., Corradi L. i wsp: Effects of different dihydropyridinecalcium antagonists on plasma norepinephrinein essential hypertension. J. Hypertens., 2000, 18, 1871–1875.41. Grassi G., Seravalle G., Turri C. i wsp.: Short- versus longtermeffects of different dihydropyridines on sympathetic andbaroreflex function in hypertension. Hypertension. 2003, 41,3, 558–562.42. Del Vecchio L, Pozzi M, Salvetti A. i wsp.: Efficacy and tolerabilityof manidipine in the treatment of hypertension inpatients with non-diabetic chronic kidney disease withoutglomerular disease: prospective, randomized, double-blindstudy of parallel groups in comparison with enalapril.J. Nephrol., 2004, 17, 261–269.43. Romito R., Pansini M.I., Perticone F., Antonelli G., PitzalisM., Rizzon P.: Comparitive effect of lercanidipine, felodipine,and nifedipine GITS on blood pressure and heart rate inpatients with mild to moderate arterial hypertension: the Lercanidipinein Adults (LEAD) Study. J. Clin. Hypertens.,2003, 5, 4, 249–253.44. Barrios V., Navarro A., Esteras A. i wsp.: Antihypertensiveefficacy and tolerability of lercanidipine in daily clinical practise.The ELYPSE study. Blood Press., 2002, 11, 2, 95–100.45. Schwinger R.H.G., Schmidt-Mertens A.: The new lipophiliccalcium channel blocker lercanidipine combines high antihypertensiveefficacy with low side effects [abstract no. P1-7].Dtsch. Med. Wochenschr., 2002, 127 Suppl.1, S13.46. Fogari R., Mugellini A., Zoppi A. i wsp.: Differential effectsof lercanidipine and nifedipine GITS on plasma norepinephrinein chronic treatment of hypertension. Am. J. Hypertens.,2003, 16, 7, 596–599.47. Casiglia E, Mazza A, Tikhonoff V, Basso G, Martini B,Scarpa R, Pessina AC.: Therapeutic profile of manidipine andlercanidipine in hypertensive patients. Adv. Ther., 2004, 21,6, 357–369.48. Pedrinelli R., Dell’Omo G., Nuti M., Menegato A., BalbariniA., Mariani M.: Heterogeneous effect of calcium antagonistson leg oedema: a comparison of amlodipine versus lercanidipinein hypertensive patients. Hypertens., 2003, 21, 10, 1969–1973.49. Borghi C., Prandin M.G., Dormi A., Ambrosioni E.: Improvedtolerability of the dihydropyridine calcium-channelantagonist lercanidipine: the lercanidipine challenge trial.Blood. Press., Suppl., 2003;Suppl 1, 14–21.50. Millar-Craig M, Shaffu B, Greenough A, Mitchell L, McDonaldC.: Lercanidipine vs lacidipine in isolated systolic hypertension.J. Human. Hypertens., 2003, 17, 11, 799–806.51. Cherubini A., Fabris F., Ferrari E., Cucinotta D., Incalzi R.A.,Senin U.: Comparative effects of lercanidipine, lacidipine,and nifedipine gastrointestinal therapeutic system on bloodpressure and heart rate in elderly hypertensive patients: theELderly and LEcarnidipine (ELLE) study. Arch. Gerontol.Geriatr., 2003, 37, 203–212.52. Poncelet P., Ribstein J., Goullard L., Bassous M., Gres C.S.,Clerson P.: Efficacy and acceptability of lercanidipine are notage dependent in patients with essential hypertension: theAGATE study. Ann. Cardiol. Angeiol., 2004, 53, 3, 123–130.53. Fogari R., Zoppi A., Lusardi P. i wsp.: Evaluation by 24-hambulatory blood pressure monitoring of efficacy of manidipinehydrochloride 10, 20 or 40 mg once daily as comparedto placebo in treating mild-to-moderate essential hypertension:a double-blind, randomized, parallel group, placebocontrolledstudy. Blood Press., 1996, 5, S16–23.54. Fogari R., Zoppi A., Lusardi P. i wsp.: Efficacy and tolerabilityof manidipine hydrochloride in the long-term treatmentof mild-to-moderate hypertension. Blood Press., 1996, 5,S24–28.55. Ogihara T., Nakagawa M., Ishikawa H. i wsp: Effect of manidipine,a novel calcium channel blocker, on quality of lifein hypertensive patients. Blood Press., 1992, 3, S135–139.56. Zanchetti A., Omboni S., Commare P. i wsp.: Efficacy, tolerabilityand impact on quality of life and long-term treatmentwith manidipine or amlodipine in patients with essentialhypertension. J. Cardiovasc. Pharmacol., 2001, 38, 642–650.57. Kaneko Y., Fukiyama K., Iimura O. i wsp.: Clinical study ofmanidipine hydrochloride in essential hypertension: a doubleblindcontrolled study with nicardipine hydrochloride.J. Clin. Exp. Med., 1989, 151, 8, 471–492.58. Ogihara T.: Practitioner’s trial on the efficacy of AntihypertensiveTreatment in the Elderly-Hypertension (the PATE-Hypertension study) in Japan. Am. J. Hypertens., 2000, 13, 5,461–467.59. Nagasawa K., Kitamoto K., Nagasawa T.: A 3-year longtermevaluation of the efficacy and safety of manidipine hydrochloride(Calslot tablet) in the elderly patients with essentialhypertension: a multicenter collaborative study. RinshoKetsueki, 1997, 74, 10, 2630–2638.60. Zanchetti A.: Emerging data on calcium-channel blockers:the COHORT study. Clin. Cardiol., 2003, 26, 2 Suppl 2,II17–20.

2Teresa Kosicka, Hanna Kara-Perz

Nowe leki przeciwnadciśnieniowe z grupy antagonistów kanałów wapniowych (A-Ca 2+ ) 3Adres do korespondencji: Hanna Kara-PerzKatedra Chemii i Biochemii Klinicznej A.M. w Poznaniu60-529 Poznań, ul. Dąbrowskiego 79/601tel: 061-8546-850fax: 061-8546-857e-mail: hkp@op.pl

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 378–381AGNIESZKA WYRWIŃSKA 1 , MACIEJ SIEWIŃSKI 2 , PIOTR NOWACZKIEWICZ 3 , LECH TORLIŃSKI 1PROTEAZY CYSTEINOWE ORAZ ICH AUTOGENNE INHIBITORYW CHOROBACH NOWOTWOROWYCHCZĘŚĆ II. METODY OZNACZANIA AKTYWNOŚĆI PEPTYDAZ CYSTEINOWYCHORAZ ICH INHIBITORÓWCYSTEINE PROTEINASES AND THEIR AUTOGENOUS INHIBITORS IN NEOPLASTIC DISEASESPART II: METHODS OF DETERMINATION OF CYSTEINE PEPTIDASES AND THEIR INHIBITORS1 Katedra Chemii i Biochemii Klinicznej Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik: prof. dr hab. med. Lech Torliński2 Zakład Nauk Podstawowych Akademii Medycznej we WrocławiuKierownik: dr hab. n. med. Maciej Siewiński3 Katedra i Klinika Urologii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik: prof. dr hab. med. Zbigniew KwiasStreszczenieW części I artykułu przedstawiliśmy aktualne dane na temat potencjalnych możliwości wykorzystania oznaczeń aktywności proteaz cysteinowychi/lub ich inhibitorów w różnych chorobach nowotworowych na podstawie przeglądu wybranych prac badawczych. Proteazy cysteinowezaangażowane są w procesy karcinogenezy na wielu poziomach – uczestniczą w transformacji nowotworowej, inwazji, powstawaniuprzerzutów, angiogenezy a także na poziomie kaspazy 3 w procesie apoptozy. Wyniki większości badań potwierdzają możliwość zastosowaniapomiaru aktywności endopeptydaz cysteinowych jako markerów „agresywności nowotworów” oraz poziomu ich inhibitorów jakomarkerów „obronności” organizmu w diagnostyce oraz monitorowaniu rutynowych metod terapii. Najbardziej popularne i najszerzej dostępnepozostają różne metody laboratoryjne z wykorzystaniem płynów ustrojowych, choć możliwe jest także wykorzystanie materiałówtkankowych oraz stosowanie różnych technik immunologicznych, immunohistochemicznych i opartych o nowe osiągnięcia genetyki molekularnej.Część II pracy zawiera przegląd metod badawczych oraz dokładniejsze omówienie najczęściej stosowanych, na podstawie dostępnegopiśmiennictwa i doświadczeń własnych autorów.SŁOWA KLUCZOWE: proteazy cysteinowe, inhibitory cysteinowych peptydaz, metody.SummaryThe first part of our article discussed potential applications of assays of cysteine peptidases and of their inhibitors in oncological diagnostics.Cysteine peptidases play an important role at many levels of carcinogenesis – neoplastic transformation, invasion, metastasis, angiogenesisand apoptosis. The majority of studies revealed activity of cysteine proteinases as markers of “aggressiveness” and cysteine proteinasesinhibitors as markers of “defensiveness” of human body in the diagnostics and therapy monitoring. The most popular and available arevarious laboratory methods involving body fluids, but some tissue materials can be used as well. Many immunological and immunohistochemicaltechnics and molecular genetics are used also. The second part of our paper contains a review of investigation methods and fullparticulars of the most popular ones, based on available data and authors’ own experience.KEY WORDS: cysteine peptidases, autogenous inhibitors, methods.WstępW części I artykułu przybliżyliśmy czytelnikowi podstawowewiadomości na temat udziału proteaz cysteinowychi ich inhibitorów w karcinogenezie oraz możliwościwykorzystania oznaczeń ich aktywności w różnych chorobach,w tym nowotworach. Proteazy cysteinowe zaangażowanesą w procesy kancerogenezy na wielu poziomach –uczestniczą w transformacji nowotworowej, inwazji, powstawaniuprzerzutów, angiogenezie i apoptozie, a wynikiwskazują na zastosowania pomiaru aktywności endopeptydazcysteinowych jako markerów „agresywności nowotworów”oraz poziomu inhibitorów peptydaz cysteinowychjako markerów „obronności” organizmu. Badania te mogąznaleźć zastosowanie w diagnostyce oraz monitorowaniuterapii. W części II pracy pragniemy przedstawić metodybadawcze oznaczania aktywności cysteinowych peptydazoraz ich inhibitorów. Dokładniej omówimy metodykę techniklaboratoryjnych, jako najczęściej stosowanych, wspominającjednak także wybrane metody immunologicznei genetyczne.1. Oznaczanie aktywności enzymów proteolitycznychmetodą kolorymetrycznąMateriał biologiczny: Płyny ustrojowe: surowica, ślina(np. w chorobach przyzębia [1], nowotworach głowy i szyi[2]), mocz, płyn wysiękowy, płyn mózgowo-rdzeniowy,nasienie. Do śliny dodaje się środek hamujący rozwój florybakteryjnej (np. 0,02% azydek sodu). Pobrane od pacjentówpróbki odwirowuje się, odrzucając osad. Tak przygotowanymateriał można zamrażać i przechowywać w niskiejtemp. (od -20 do -40°C) do czasu badania. Metodą tą

379Proteazy cysteinowe oraz ich autogenne inhibitory w chorobach nowotworowychmożna także oznaczać aktywność cysteinowych peptydazoraz ich inhibitorów w materiale tkankowym uzyskanym wbiopsji lub w trakcie zabiegu operacyjnego (np. z nowotworówżołądka [3], węzłów chłonnych). Przygotowuje się wtym celu homogenaty tkankowe, które następnie poddawanesą wirowaniu, a właściwy materiał do badań stanowisupernatant, który również można zamrażać.Opis metody: W metodzie tej działaniu oznaczanychenzymów proteolitycznych poddaje się syntetyczny substrat– BANA (N-benzoyl–DL–arginine–β–naphtylamine =N-benzoyl-DL-naphtylamide hydrochloride). Aktywnośćcysteinowych peptydaz obecnych w badanym materialehydrolizuje 0,05 mM BANA uwalniając produkt reakcji –β-naftyloaminę, którą oznacza się metodą kolorymetryczną.Warunki reakcji prowadzi się w temperaturze 37°C i pH =6,0 w buforze fosforanowym z dodatkiem 0,02 M EDTAi DL-cysteiny oraz 0,1% merkaptoetanol, inkubacja trwaokoło 12 godzin. Jedna jednostka aktywności enzymu(1 mEU) jest definiowana jako ilość enzymu uwalniająca1 nmol produktu (β-naphtyloaminy) na godzinę, w przeliczeniuna 1 mg białka całkowitego, które można oznaczaćmetodą Bradforda [4] lub Lowry’ego [5] – stosując albuminęwołową jako standard) [6, 7].2. Oznaczanie aktywności enzymów proteolitycznychmetodą spektrofluorometryczną (Barretta i Kirschke)Materiał biologiczny: jak wyżej. Metodę spektrofluorometrycznąwykorzystywano także do badania aktywnościkatepsyn B i L w liniach komórek nowotworowych(np. nowotworów płuc [8]). Materiał bezpośrednio poddawanybadaniu stanowiło specjalnie przygotowanemedium z hodowli komórkowych.Opis metody: Tu substratem poddawanym działaniukatepsyn jest Z-Phe-Arg-AMC dla katepsyny L orazZ-Arg-Arg-AMC dla katepsyny B, z których pod wpływemhydrolizy uwalnia się 7-AMC (= 7-amino-4-methyl-coumarin). Warunki reakcji dobiera się podobniejak wyżej – temp. 37°C, pH = 6,0 (bufor fosforanowy,EDTA, DTT), krótszy jest czas inkubacji 20–60 minut,a reakcję hydrolizy kończy się dodając do próbki kwasjodooctowy. W oznaczeniach kontrolnych stosuje się(pochodzi z mikroorganizmów) inhibitor proteaz cysteinowych– E-64 oraz próbę zerową. Fluorescencję uzyskanegoproduktu (7-AMC) mierzy się przy użyciuspektrofluorometru (długość fali wzbudzenia λ = 370nm, emisji λ = 440 nm). Wartości fluorescencji badanejpróbki odejmuje się od fluorescencji oznaczenia kontrolnegozawierającego E-64, a następnie cechuje wg produktureakcji – 7-AMC. Jednostka aktywności enzymu(1 mEU) jest definiowana jako ilość enzymu, którauwalnia 1 nmol (nM) 7-AMC w ciągu minuty, w przeliczeniuna 1 mg białka [9, 10].3. Oznaczanie aktywności pro-katepsyn (prekursorówproteaz cysteinowych)W celu aktywacji prokatepsyn dodaje się do badanychpróbek pepsynę, inkubacja (preinkubacja) trwa 60minut w temp. 37°C, przy pH = 3,0 (bufor octowy).Następnie bada się aktywność enzymów proteolitycznychjak wyżej. W oznaczeniach kontrolnych stosuje siępróbki bez pro-katepsyny, próbki poddawane tylko inkubacji(37°C przez 60 minut bez innych odczynników)oraz próbki inkubowane w 37°C przez 60 minut z dodatkiembuforu octowego (bez pepsyny). Aktywność prokatepsynywylicza się jako różnicę aktywności katepsynypo preinkubacji z pepsyną i aktywności katepsyny„wolnej” (w próbce nie poddawanej działaniu pepsyny)[11, 12, 3].4. Oznaczanie aktywności inhibitorów proteaz tiolowychza pomocą papainy metodą kolorymetrycznąMateriał biologiczny: jak wyżej.Opis metody: W metodzie tej wykorzystuje się papainęjako łatwo dostępne źródło enzymu imitującegoendopeptydazy cysteinowe. Aktywność papainy oznaczasię rutynowo w reakcji z BANA metodą kolorymetryczną(patrz wyżej), następnie bada się tą samą metodąaktywność papainową w próbkach z dodatkiem materiałubiologicznego zawierającego inhibitory proteaz. Jednąjednostkę aktywności inhibitora definiuje się jako ilośćinhibitora, która hamuje jedną jednostkę aktywnościpapainowej. Uzyskana w ten sposób wartość odpowiadaaktywności wolnych inhibitorów proteaz cysteinowych(ICP37 w przeliczeniu na białko całkowite oznaczonemetodą Bradforda). Wiadomo jednak, że część inhibitorówproteaz cysteinowych pozostaje w formie nieaktywnej,związanej w kompleksy enzym-inhibitor. Uwolnieniezwiązanych inhibitorów można uzyskać przez 20-minutową preinkubację próbki w pH = 2,0 (bufor glicynowy)i temp. 80–100°C (niszczy się też wtedy proteazy,a inhibitory uwalniają się). Oznaczona w tak przygotowanymmateriale aktywność inhibitorów proteaz odpowiadaich aktywności całkowitej (ICP80). Ilość inhibitorówzwiązanych w kompleksy jest różnicą pomiędzyICP80 i ICP37 = ∆ICP [13, 14].5. Inaktywacja α2-makroglobulinyα2-makroglobulina (zawarta w materiale biologicznym)jest głównym naturalnym inhibitorem endoproteaz (nietylko cysteinowych) i może interferować z oznaczeniemICP. Minakata [14] opisał metodę inaktywacji α2-makroglobuliny(α2-M) przy użyciu metylaminę (w 55°C przypH 7,5) ICP pozostają w tych warunkach całkowicie stabilne).Znalazła ona rutynowe zastosowanie w oznaczeniachaktywności cystatyn w płynach i homogenatach tkanekzawierających ten inhibitor [11, 16].6. Oznaczanie aktywności cystatyn wobec pepsynymetodą spektrofluorometryczną (wg Heidtmana)W metodzie tej oznacza się całkowitą aktywność inhibitorową,tj. po preinkubacji próbek materiału w wysokiejtemp. (100°C przez 10 minut). Stosuje się tuoczyszczoną papainę, której aktywność określa się poprzezmiareczkowanie z E-64. Próbki inkubuje się zpapainą w temp. 37°C, pH = 5,5 (0,05 % Brij-35 w buforzeoctowym), z dodatkiem EDTA, DTT przez 5–10

Agnieszka Wyrwińska i inni 380minut. Dochodzi wtedy do powstawania kompleksówenzym-inhibitor, a tym samym dezaktywacji enzymu.Pozostała w próbce aktywność papainowa odzwierciedlapośrednio aktywność inhibitorów w badanym materiale.Mierzy się ją dodając substratu dla katepsyny B – Z-Phe-Arg-AMC. Próbki inkubuje się w 37°C przez 30 minut,reakcje proteolizy hamuje się dodając kwas jodooctowy.Wartość fluorescencji określa się przy długości faliwzbudzenia λ = 370 nm i emisji λ = 440 nm wobec próbyzerowej, którą przygotowuje się dodając kwas jodooctowyprzed substratem, a fluorescencję odczytuje woparciu o uwolniony produkt reakcji – 7-AMC. Równocześnieprzygotowuje się oznaczenie kontrolne, w którymmateriał biologiczny zastępuje się mieszaniną buforowąw celu określenia „nie zablokowanej” aktywnościpapainy. Jednostka aktywności inhibitorowej wobecpapainy jest równa jednej jednostce aktywności papainyi odpowiada ilości inhibitora całkowicie hamującegoaktywność papainy. Liczbę tę ustala się przez ekstrapolacjękrzywej miareczkowania do zerowej aktywnościpapainy [6, 16].7. Oznaczanie aktywności cystatyn wobec katepsyny Bmetodą spektrofluorometryczną (wg Heidtmana)Tu również oznacza się całkowitą aktywność inhibitorową,ale zamiast papainy dodaje się oczyszczonąludzką katepsynę B pochodzenia wątrobowego. Stężeniaaktywnego enzymu określa się poprzez stechiometrycznemiareczkowanie przy użyciu inhibitora E-64. Próbkiinkubuje się z katepsyną B w temp. 37°C w buforzefosforanowym o pH = 6,0 zawierającym 0,02 nM EDTAi DTT przez 5–10 minut. Dochodzi wtedy do powstawaniakompleksów enzym-inhibitor, a tym samym dezaktywacjienzymu. Pozostała w próbce aktywność katepsynyB odzwierciedla pośrednio aktywność inhibitoróww badanym materiale. Pomiaru aktywności katepsynydokonuje się tak jak to opisano powyżej przy użyciupapainy i porównuje z próbą kontrolną, w której zamiastmateriału biologicznego dodaje się sól fizjologiczną.Jedna jednostka aktywności inhibitorowej wobec katepsynyB jest równa jednej jednostce aktywności katepsyny[6, 16].8. Oznaczanie stężenia cystatyny C w surowicyJak wspomniano w części I niniejszej pracy udowodnionoudział proteaz cysteinowych i cystatyn wwielu procesach nie tylko patologicznych, ale równieżfizjologicznych. Najbliższa praktycznego, powszechnegozastosowania wydaje się być cystatyna C, wydzielanaprzez niemal wszystkie komórki ludzkiego organizmu wstanie zdrowia. Jej stężenie w surowicy zależy przedewszystkim od stopnia przesączania kłębuszkowego.Według wielu autorów czułość i specyficzność cystatyny Cjako markera wydolności nerek jest porównywalna lubnawet wyższa od stosowanego dotychczas stężenia kreatyniny.Najczęściej stosowane metody jej oznaczania toróżne odmiany metod z zastosowaniem cząstek opłaszczonychspecyficznymi przeciwciałami – radiometria,nefelometria, turbidymetria. Dostępne są nawet zautomatyzowanesystemy do przeprowadzania licznych i szybkichanaliz (np. nefelometr firmy Dako Ltd [cat. No. K0071;Ely, United Kingdom]) [17, 18].9. Metody immunologiczneNiektórzy badacze równocześnie z oznaczeniamibiochemicznymi katepsyn B i L i/lub cystatyn w płynachustrojowych i/lub homogenatach z materiałów tkankowychstosują techniki z użyciem przeciwciał monoklonalnych.Najczęściej wykorzystywane w tym celu metodyto immunoelektroforeza, immunodyfuzja, immunoblotting,a także badania histopatologiczne – materiałoperacyjny lub biopsyjny zamraża się, a następnie przygotowujena kriostacie cienkie skrawki poddawane reakcjomimmunochistochemicznym (np. trzystopniowatechnika peroksydazowo-antyperoksydazowa) lub immunofluorescencyjnym.Metodą tą oznacza się tylkopoziom oznaczanych markerów, a nie ich biologicznąaktywność [19, 20].10. Metody biologii molekularnejJako bardzo precyzyjne i otwierające nowe możliwościnarzędzie badawcze, metody inżynierii genetycznejstają się coraz popularniejsze także w badaniach nadproteazami cysteinowymi i ich inhibitorami. Znalazłyone zastosowanie nie tylko w oznaczeniach ilościowychcystatyn (np. określenie ekspresji mRNA CMAP – cystatin-likemetstasis associated protein [21]), ale także wpróbach opracowania eksperymentalnej terapii genowej(transfekowanie cDNA cystatyny C do wybranych klonówkomórek nowotworowych mózgu [22]).Piśmiennictwo1. Radwan-Oczko M., Ziętek M., Siewiński M., Kiliańska-Kanaffa U.: Aktywność inhibitorów proteinaz tiolowychcystatynw ślinie osób z progresywnymi chorobami przyzębia.Czas. Stomat., 1999, LII, 80–84.2. Siewiński M., Kręcicki T., Rak J. et al.: Thiol proteinase inhibitorsin saliva of patients with laryngological cancer.Diagn. Oncol., 1992, 2, 141–144.3. Saleh Y., Siewiński M., Kielan W., Ziółkowski P.: Regulationof cathepsin B, L expression in vitro in gastric cancer tissuesby egg white cystatin. J. Exp. Ther. Oncol., 2003, 319–324.4. Bradford M.M.: A rapid and sensitive method for the quantitationof microgram quantities of protein utilizing the principleof protein-dye binding. Anal. Biochem., 1976, 72, 248 –254.5. Lowry O.H., Rosenberg NJ., Ferr A.L., Randall R.J.: Proteinmeasurement with the Folin phenol reagent. J. Biol. Chem.,191, 193, 265–275.6. Barret A.J.: An improved color reagent for use in Barrett’sassay of cathepsin B. Anal. Biochem. J., 1976, 76, 374–376.7. Kręcicki T., Siewiński M. Serum cathepsin B-like activityas a potential marker of laryngeal carcinoma. Eur. Arch.Otorhinolaryngol., 1992, 249, 293–295.8. Heidtmann H.H., Slage U., Abrahamson M., Bencina M.,Kastelic L., Kopitar-Jerala N., Turk V., Lah T.T.: Cathepsin

381Proteazy cysteinowe oraz ich autogenne inhibitory w chorobach nowotworowychB and cysteine proteinase inhibitors in human lung cancercell lines. Clin. Exp. Metastasis, 1997, 15, 368–381.9. Barrett A.J.: Fluorometric assay for cathepsin B and H withmethylcoumarylamide substrates. Biochemistry, 1980, 187,909–912.10. Barrett A.J., Kirschke H.: Cathepsin B, cathepsin H and cathepsinL. Methods. Enzymol., 1981, 80, 535–561.11. Bohley P., Seglen PO. Protheases and proteolysis in the lysosome.Experientia, 1992, 48, 151–157.12. Pagano M., Capony F., Rochefort. Pro-cathepsin D can activatein vitro procathepsin B cecreted by ovarian cancers. C.R. Acad. Sci., II309, 7–12.13. Siewiński M.: Method of purification of urinary thiol proteinaseinhibitors (UTPI) from human urine. Cancer Biochem.Biophys., 1991, 12, 33–44.14. Siewiński M., Kręcicki T., Jarmułowicz J. et al.: Cysteineproteinase inhibitors in serum of patients with head and necktumors. Diagnostic Oncology 1993: Proceedings Third InternationalConference on Head and Neck Cancer. San Francisco,July 26–30, 1992, 247.15. Minakata K., Asano M., Sato T., Harada N.: Assay of α-cysteine protinase inhibitor in serum or plasma. Hoppe – Seyler’s.Z. Physiol. Chem., 1982, 363, 493–498.16. Siewiński M., Saleh J., Gryboś M. Et al. Determination ofcysteine peptidases-like activity and their inhibitors in the serumof patients with ovarian cancer treated by conventionalchemotherapy and vitamin E. J. Exp. Ther. Oncol., 2004, 4,189–193.17. Swan S.K.: The search continues – an ideal marker of GFR[Editorial]. Clin. Chem., 1997, 43, 913–914.18. Stowe H., Lawrence D., Newman D.J. et al.: Anatylical Performanceof o Particle-enhanced Nephelometric Immunoassayfor Serum Cystatin C using Rate Analysis. Clin. Chem.,2001, 47, 1482–1485.19. Levicar N., Strojnik T., Kos J. et al.: Lysosomal enzymes, cathepsinsin brain tumor invasion. J. Neurosurgery, 2001, 48,3, 598–605.20. Saleh J., Siewiński M., Sebzda T. et al.: Inhibition f cathepsinB activity in human breast cancer tissue by cysteine peptidaseinhibitor isolated from human placenta:immunohistochemicaland biochemical studies. Folia Histochem. Cytobiol., 2003, 3,161–167.21. Utsunomiya T., Hara Y., Kataoka A. et al.: Cystatin-like metastasisassociated protein mRNA expression in human colorectalcancer is associated with both liver metastasis and patientsurvival. Clin. Cancer. Res., 2002, 8, 8, 2591–2594.22. Konduri S.D., Yanamandra N., Siddique K. et al. : Modulationof cystatin C expression impairs the invasive and tumorigenicpotential of human glioblastoma cells. Oncogene,2002, 21, 57, 8705–8712.Adres do korespondencji:Lek. med. Agnieszka WyrwińskaKatedra Chemii i Biochemii Klinicznej AMUl. Grunwaldzka 660-780 Poznańtel. (061) 8546590fax. (061) 8546599

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 382–388BEATA KOSIŃSKADIAGNOSTYKA LABORATORYJNA NIESWOISTYCH ZAPALEŃ JELITLABORATORY DIAGNOSTICS OF NONSPECIFIC INFLAMMATORY BOWEL DISEASESLaboratorium analityczne Regionalnego Szpitala Specjalistycznego w GrudziądzuKierownik laboratorium: mgr analityki med. Beata KosińskaStreszczenieWrzodziejące zapalenie jelita grubego (colitis ulcerosa, CU) i choroba Leśniowskiego-Crohna (Crohnۥs disease, CD) nale żą do grupy nieswoistychchorób zapalnych jelit (IBD) o przewlekłym przebiegu i nieznanej etiologii. Z uwagi na niejednorodną patogenezę różnią się obrazemi przebiegiem klinicznym, co sprawia trudności diagnostyczne pomimo istnienia szeregu wielospecjalistycznych badań we współczesnej medycynie.Wiadomo, że warunkiem koniecznym do ustalenia ostatecznego rozpoznania jest potwierdzenie nieswoistej choroby zapalnej jelit wbadaniu histopatologicznym, niemniej badania laboratoryjne są pomocne we wstępnej diagnostyce i odzwierciedlają zasięg oraz nasilenie procesuzapalnego. Białko C-reaktywne jako białko ostrej fazy jest wykładnikiem procesu zapalnego, a występująca we wrzodziejącym zapaleniujelita grubego niedokrwistość jest wynikiem zarówno przewlekłości choroby, jak i niedoboru żelaza wtórnego do utraty krwi. W chorobie Leśniowskiego-Crohnaniedokrwistość może też wynikać z niedoboru witaminy B12 oraz kwasu foliowego. Badania hematologiczne znalazłyzastosowanie w klasyfikacji nieswoistych zapaleń jelit.Wartość hematokrytu jest jednym z kryteriów do określenia wskaźnika aktywności chorobyLeśniowskiego-Crohna (CDAI), natomiast wartości stężenia hemoglobiny i szybkości opadania krwinek czerwonych są konieczne doobliczenia wskaźnika aktywności wrzodziejącego zapalenia jelita grubego (CAI). Diagnostyka laboratoryjna ma również zastosowanie w oceniepowikłań pozajelitowych dotyczących wątroby, dróg żółciowych i osteoporozy. Nieprawidłowe wyniki prób wątrobowych są częstym zjawiskiemw IBD. Wśród poszukiwanych nieinwazyjnych, dostępnych i czułych metod diagnostycznych służących różnicowaniu nieswoistychchorób zapalnych jelit wyróżnia się dwa markery serologiczne: przeciwciała skierowane przeciwko neutrofilom (ANCA, pANCA) oraz przeciwkodrożdżom (ASCA). Przypuszcza się, że mogą być pomocne w diagnostyce różnicowej i wyborze optymalnej terapii farmakologicznejtzw. postaci granicznej nieswoistych chorób zapalnych jelit (indeterminate colitis, IC), występującej w około 10% przypadków i sprawiającejtrudności w ustaleniu rodzaju nieswoistego zapalenia jelit.SŁOWA KLUCZOWE: choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego, niedokrwistość, białka ostrej fazy.SummaryUlcerative colitis (colitis ulcerosa, CU) and Crohn’s disease (CD) belong to a group of nonspecific inflammatory bowel diseases (IBD) characterizedby chronicity and unknown etiology. Since their heterogeneous pathogeneses, their clinical pictures and clinical courses vary, diagnosticdifficulties are encountered despite a number of specialized tests in contemporary medicine. It is known that the necessary condition for the finaldiagnosis of a nonspecific inflammatory bowel disease is histopathological examination. Laboratory tests are, nevertheless, useful in preliminarydiagnostics as they reflect the scope and degree of inflammatory process. As an acute phase protein, C-reactive protein, works as a markerof inflammation, whereas the anemia found in patient with colon affected by ulcerative colitis is a result of the chronicity of the illness as wellas deficiency of iron, secondary to blood loss. In Chron’s diesease, anemia can also be a result of the deficiency of B12 vitamin and folic acid.Hematological examinations found their application in calculation of nonspecific Crohn’s Disease Activity Index (CDAI) whereas the value ofhemoglobin concentration and erythrocyte sedimentation rate is essential for calculating the Colitis Activity Index (CAI). Laboratory diagnosticscan also be applied for the evaluation of parenteral complications concerning the liver, bile ducts and osteoporosis. Abnormal results of liverfunction tests are common in IBD. Among the non-invasive, accessible and sensitive diagnostic methods used for distinguishing between nonspecificinflammatory diseases of intestines two markers can be emphasized: Antineutrophil antibodies (ANCA, pANCA) and Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA). It is believed that they can be useful in differential diagnostics and selection of an optimum pharmacologicaltherapy, of the so called indeterminate colitis (IC) occurring in about 10% of cases and causing difficulty in determining the typeof the nonspecific inflammatory bowel disease.KEY WORDS: Crohn’s disease, ulcerative colitis, anemia, acute phase proteins.Zapalne choroby przewodu pokarmowego o nieznanejetiologii są określane wspólnym mianem nieswoistychchorób zapalnych jelit. Charakteryzują się przewlekłymprzebiegiem, w czasie którego występują okresy zaostrzeń iremisji. Nawroty choroby mogą być spowodowane przezstres, zmiany w odżywianiu, leki, zakażenia, natomiastobjawy kliniczne zależą od rozległości i nasilenia zmian,jak również od lokalizacji zmian chorobowych i ich charakteru.Najlepiej poznane, klasyczne postacie tych chorób, towrzodziejące zapalenie jelita grubego i choroba Leśniowskiego-Crohna[1, 2, 3].EpidemiologiaCzęstość występowania i zapadalność na chorobyzapalne jelit różnią się w zależności od rejonu geograficznegoi rasy. Chorobowość jest wyższa w EuropiePółnocnej i Ameryce Północnej niż w Europie Środkoweji Południowej, Azji, Afryce i Ameryce Południowej. Chorobyte częściej występują u Żydów, przy czym częstsze sąu osób pochodzących ze Stanów Zjednoczonych i Europy(Środkowej i Wschodniej) niż z Izraela. Choroby jelit rzadziejwystępują u przedstawicieli rasy kolorowej niż białej.Krzywa dystrybucji częstości względem wieku jest dwu-

383Diagnostyka laboratoryjna nieswoistych zapaleń jelitszczytowa: IBD najczęściej występuje pomiędzy 20.–40.rokiem życia i ponownie (nieco rzadziej) między 60.–80.rokiem życia [4, 5].W Europie Zachodniej i w Ameryce Północnej zapadalnośćna wrzodziejące zapalenie jelita grubego wynosi 20przypadków na 100 tys. mieszkańców na rok, natomiast nachorobę Leśniowskiego-Crohna 5–7 osób na 100 tys. mieszkańcówna rok. O ile zapadalność na CU jest stabilna wciągu ostatnich 10-leci, o tyle ChC wykazuje znamiennywzrost zapadalności w ostatnich dekadach. W krajach zachodnich1/500 mieszkańców cierpi na IBD, a wedługdanych z Wielkiej Brytanii nawet 1/250 osób; w tym colitisulcerosa występuje 2 razy częściej niż choroba Leśniowskiego-Crohna.W Polsce brak badań epidemiologicznychw tym zakresie, niemniej zauważa się, że zapadalność na techoroby w ostatnich latach wykazuje wyraźną tendencjęwzrostową. Przypisuje się to zarówno podwyższeniu standardużycia, jak i postępowi w rozpoznawaniu tych chorób[6, 7, 8].Etiologia i patogenezaDotychczas nie poznano czynników przyczynowychodpowiedzialnych za patogenezę zarówno CU, jak i ChC.Niemniej dużą uwagę zwraca się na zaburzenia odpowiedziimmunologicznej, szczególnie w obrębie błonyśluzowej jelita, a także na zmiany w strukturze genóworaz czynniki środowiskowe, takie jak: flora bakteryjna,stres, palenie papierosów.Rola czynnika immunologicznego polega na zaburzonejregulacji i tolerancji immunologicznej. W patomechanizmieuszkodzeń błony śluzowej zwraca uwagęrozwój aktywacji komórek zapalnych w blaszce właściwejbłony śluzowej, z uwalnianiem mediatorów procesuzapalnego i zaburzenia równowagi pomiędzy cytokinamipro i przeciwzapalnymi, od których zależy przebiegodpowiedzi immunologicznej [3, 9].W chorobie Leśniowskiego-Crohna przeważają komórkiTh1, wytwarzające cytokiny charakterystyczne dla odpowiedziimmunologicznej typu komórkowego. Wydajesię, że główną drogą regulacyjną w tej chorobie jest reakcjalimfocytów T-pomocniczych (CD4+) typu Th1, w wynikuktórej jest wydzielany interferon γ, interleukina 1β i czynnikmartwicy nowotworów (TNF).We wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego dominujesubpopulacja komórek Th2, wytwarzających interleukinyodpowiedzialne za humoralny typ odpowiedzi zezwiększoną syntezą przeciwciał. Ogólnie główną rolępatogenetyczną przypisuje się obecnie cytokinom prozapalnym,które przeważają w stosunku do cytokin o działaniuprzeciwzapalnym. Innymi mediatorami w chorobachjelit są prostaglandyny, leukotrieny, czynnik aktywującypłytki oraz wolne rodniki tlenowe. Wszystkie teczynniki podtrzymują proces zapalny i wtórnie uszkadzajątkanki. Przypuszcza się, że do rozwoju IBD dochodzitylko u osób predysponowanych genetycznie, podwpływem oddziaływania egzogennych czynników środowiskowych.Za istotną rolą genetycznego podłożanieswoistych zapaleń jelit przemawia fakt, że w tej samejrodzinie mogą występować zarówno CU, jak i ChCoraz rodzinne występowanie ChC w ponad 10% przypadków.Natomiast ryzyko zachorowania na CU jest 10-krotnie wyższe u członków rodzin chorych na tę chorobęniż w pozostałej populacji. Jeśli jedno z rodziców chorujena chorobę Leśniowskiego-Crohna, to prawdopodobieństwowystąpienia jednej z nieswoistych chorób zapalnychjelit wynosi 5–8%, a jeśli chorują oboje, toprawdopodobieństwo wzrasta od 33–52%. Podobnieprawdopodobieństwo wystąpienia choroby u rodzeństwawynosi około 25%, a w przypadku bliźniąt monozygotycznychokoło 45%. Szacuje się, że udział czynnikówgenetycznych w patogenezie wrzodziejącego zapaleniajelita grubego wynosi 40%, a w chorobie Leśniowskiego-Crohna60% [6, 8, 10, 11].Wśród czynników środowiskowych, mogących miećudział w uruchamianiu procesu zapalnego bierze się poduwagę drobnoustroje, substancje chemiczne i antygenyzawarte w pożywieniu. Coraz więcej faktów wskazuje naznaczenie bakterii jelitowych i ich produktów w patogenezienieswoistych zapaleń jelit, przy czym mogą miećteż znaczenie bakterie normalnie bytujące w jelicie. Dochwili obecnej nie ustalono jednak zależności pomiędzyflorą jelitową, produkowanymi przez nią gazami, a rozwojemnieswoistych zapaleń jelit. Ciekawe obserwacjekliniczne dotyczą palenia tytoniu. Badania epidemiologicznewykazały, że palenie tytoniu zwiększa ryzykowystąpienia choroby Leśniowskiego-Crohna, a zmniejszaryzyko zachorowania na colitis ulcerosa. Palenietytoniu i jego wpływ na przebieg IBD jest jednym zkryteriów różnicujących wrzodziejące zapalenie jelitagrubego i chorobę Leśniowskiego-Crohna. Dane epidemiologicznewskazują również na związek stosowaniadoustnych środków antykoncepcyjnych z nieswoistymzapaleniem jelit, za który najprawdopodobniej odpowiadajączynniki naczyniowe. Obserwowano też nawrotyIBD po stosowaniu niesterydowych leków przeciwzapalnych,prawdopodobnie w następstwie hamowaniawytwarzania prostaglandyn oraz po podaniu antybiotyków,zapewne w wyniku zmian w składzie flory jelitowej[5, 6, 12, 13, 14, 15].KlasyfikacjaW połowie lat siedemdziesiątych BEST i wsp. opracowalisystem punktowy nazwany CDAI (Crohn DiseaseActivity Index) do oceny aktywności choroby Leśniowskiego-Crohna.Obejmuje on 8 kryteriów: liczbę wodnistychlub luźnych stolców, nasilenie bólów brzucha, ogólnesamopoczucie, objawy pozajelitowe, stosowanie lekówprzeciwbiegunkowych, wartość hematokrytu i masę ciała.Zakres wartości wskaźnka CDAI wynosi od 0–600 punktów.CDAI poniżej 150 punktów odpowiada remisji, powyżej150 punktów wskazuje na aktywną chorobę, zaś powyżej450 punktów na bardzo ciężki rzut choroby.W odróżnieniu od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego,w przypadku choroby Leśniowskiego-Crohna obserwuje sięstosunkowo małą korelację klinicznego wskaźnika aktywnościchoroby z ciężkością zmian endoskopowych, stąd

Beata Kosińska 384ocena endoskopowa ma ograniczone znaczenie w monitorowaniuchorych i skuteczności leczenia.Kryteria Trueloveۥa i Wittsa były pierwszą próbą obiektywizacjioceny aktywności wrzodziejącego zapalenia jelitagrubego. Obejmują one analizę następujących czynników:liczba wypróżnień i ilość krwi w stolcu, tętno, temperaturaciała, stężenia hemoglobiny oraz wartość OB. Kolejnymipropozycjami były kryteria Leonarda-Jonesa i wsp. z 1975 r.oparte na ocenie liczby wypróżnień, tętna, temperatury ciałai stężenie albumin w surowicy oraz kryteria Janowitzaz 1989 r. uwzględniające kryteria Trueloweۥa i Wittsa, orazdodatkowo wartość hematokrytu, utratę masy ciała i stężeniaalbumin w surowicy. Propozycją uwzględniającą zarównokryteria kliniczne, jak i endoskopowe oraz histopatologicznebyły kryteria Maiera i wsp. z 1987 r., w którychmaksymalna wartość aktywności choroby wynosiła 17 punktów.Następnie popularność zyskały kryteria według Rachmilewitza– kliniczny (maksymalnie 23 punkty) i endoskopowy(maksymalnie 12 punktów) wskaźnik aktywnościchoroby [16, 17, 18, 19].Obraz klinicznyZapalenia jelit mogą być przyczyną wielu objawów pozajelitowych– wątrobowo-żółciowych, reumatologicznych,dermatologicznych i ocznych. Występują z różną częstościąi różnym nasileniem u około 30% chorych. Niektóre zobjawów pozajelitowych, takie jak rumień guzowaty czydolegliwości stawowe mogą poprzedzać ujawnienie sięchoroby. W zależności od lokalizacji i stopnia nasileniazmian chorobowych objawy kliniczne wrzodziejącego zapaleniajelita grubego i choroby Leśniowskiego-Crohnamogą być podobne lub całkowicie różne [6, 8].Wrzodziejące zapalenie jelita grubego z definicji ograniczonejest do błony śluzowej okrężnicy. W 40–50% przypadkówzmiany są ograniczone do odbytnicy i esicy, w 30–40% przypadków przechodzą poza esicę, obejmując okrężnicęzstępującą, a w 20% przypadków dotyczą całej długościjelita grubego. Choroba z reguły zaczyna się podostro,a stolce stopniowo stają się coraz częstsze, luźniejsze, zdomieszką krwi. Rzadziej początek jest ostry i przypominazakaźne zapalenie jelit, z objawami toksemii (gorączką,tachykardią, podwyższoną leukocytozą, ostrą rozstrzeniąjelita grubego). Wrzodziejące zapalenie jelita grubego włagodnej postaci jest rozpoznawane u pacjentów bez objawówchorobowych w trakcie wykonywania badań diagnostycznychz innych przyczyn. Częstymi objawami klinicznymisą krwawienia z odbytnicy, biegunka, wydalaniemateriału śluzowo-ropnego, bóle brzucha i bolesne parcie nastolec. Krwawienia z odbytnicy lub obecność świeżej krwiw stolcu stwierdza się u 80–90% chorych w początkowymokresie choroby, zaś biegunka, często z domieszką krwi,występuje u 80% chorych. Stopień ciężkości choroby określasię na podstawie objawów klinicznych oraz wynikówbadań endoskopowych i histopatologicznych.Choroba Leśniowskiego-Crohna charakteryzuje sięzapaleniem wszystkich warstw jelita. Zmiany zapalnemogą dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego,stąd objawy kliniczne zależą głównie od umiejscowieniatych zmian zapalnych i stopnia ich zaawansowania.W 25–30% przypadków zmiany dotyczą tylko jelitacienkiego, w 40–55% jelita krętego i okrężnicy, w 20–25% wyłącznie okrężnicy, a w 30–40% przypadkówobserwuje się zmiany okołoodbytnicze (przetoki, szczeliny,ropnie). Niekiedy pierwszym objawem jest gorączkanieznanego pochodzenia. Głównymi objawami chorobysą biegunka bez domieszki krwi występująca u 70–90% chorych, bóle brzucha i zmniejszenie masy ciała.Częściej niż w CU obserwuje się objawy ogólne – chudnięcie,osłabienie, stany gorączkowe. W zależności odmanifestacji klinicznej wyróżnia się postać zapalną (dominujezapalenie), postać zwężającą oraz postać z zatokami.Przebieg choroby można uznać za łagodny, gdynie występuje gorączka ani zwężenia, średnio ciężki – zgorączką, bólami brzucha, objawami niedoborowymi(m.in. niedokrwistość) oraz ciężki – z wysoką gorączką,bólami brzucha i wyniszczeniem. Ustalenie stopnia aktywnościchoroby tylko na podstawie objawów klinicznychmoże sprawiać trudnośći. Należy uwzględniaćobjawy kliniczne, ale potwierdzeniem diagnozy powinienbyć wzrost aktywności białka C-reaktywnego lubinnych markerów stanu zapalnego (np. OB). Charakterystycznązmianą stwierdzaną w przebiegu choroby sąprzetoki wewnętrzne i zewnętrzne. Do innych powikłańnależą ropnie między pętlami jelita i zwężenie jego światła.Rzadziej występuje ostra niedrożność jelit, krwotoklub perforacja jelita. Objawem choroby Leśniowskiego-Crohna może być biegunka tłuszczowa, niedokrwistość,niedobory białka i witamin prowadzące do obrzęków i ubytkumasy ciała. Często też występują powikłania pozajelitowe,takie jak osteoporoza, kamica żółciowa i moczowa,zapalenia w obrębie oczu oraz rzadziej skrobiawica [4, 6,8, 15, 20].Diagnostyka laboratoryjnaW diagnostyce różnicowej nieswoistych zapaleń jelitnależy uwzględnić wiele jednostek chorobowych, a jejkierunek jest wyznaczony przede wszystkim przez wiodąceobjawy choroby. Najistotniejszymi elementami u chorych,którzy nie przekroczyli 50. roku życia jest uwzględnienie(w zależności od objawów dominujących) zakażeń bakteryjnychi zespołu jelita nadwrażliwego, zaś u pacjentów wstarszym wieku należy uwzględnić proces nowotworowy,uchyłki jelitowe i niedokrwienie jelit. Badania serologicznei badania kału w kierunku zakażenia pełzakiem czerwonki,węgorkiem jelitowym i schistosomiazy powinny być wykonaneu osób wracających z obszarów endemicznych, wcelu uniknięcia błędnego rozpoznania IBD. Jeżeli biegunkadotyczy osób z grupy zwiększonego ryzyka AIDS, należyrozważyć badania w kierunku zakażenia HIV. Badaniadodatkowe mają na celu ustalenie rozpoznania, lokalizacji,rozległości i stopnia nasilenia zmian, obecności powikłań,oraz dobór najkorzystniejszej metody leczenia.Badania laboratoryjne wykonywane w nieswoistychzapaleniach jelit obejmują:• badania hematologiczne: hemoglobina, leukocytoza,płytki krwi, OB, ferrytyna, witamina B12

385Diagnostyka laboratoryjna nieswoistych zapaleń jelit• badania biochemiczne: białko C-reaktywne, badaniaczynnościowe wątroby, albuminy, wapń, magnez(przy zaburzeniach wchłaniania), elektrolity• badania serologiczne (w wybranych przypadkach):przeciwciała przeciwko endomysium, pełzakowica,zakażenie węgorkiem jelitowym, motylicawątrobowa, HIV• badanie kału [5].Badania hematologiczne – podstawowe, obejmująoznaczenie stężenia hemoglobiny (Hb) oraz określenieliczby krwinek czerwonych, liczby krwinek białych, hematokrytu(Ht) i wskaźników krwinek czerwonych. U osóbzdrowych istnieje silna korelacja pomiędzy stężeniem hemoglobiny,liczbą erytrocytów i wartością hematokrytu.O niedokrwistości mówi się wówczas, gdy stężenie hemoglobinynie osiąga dolnej granicy przedziału referencyjnegowłaściwego dla wieku i płci badanego. Niedokrwistośćjest manifestacją choroby, a nie jej ostatecznym rozpoznaniem.Objawy stwierdzane u pacjentów z niedokrwistościąmogą wynikać z choroby podstawowej lub z samej niedokrwistościi związane są z obniżeniem utlenowania tkanekprowadząc do dysfunkcji narządowej i zmian adaptacyjnych,szczególnie w układzie krążenia. Istnieje wiele mechanizmówprowadzących do niedokrwistości.Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest najczęstszymtypem niedokrwistości na świecie i obejmuje około 25%całej populacji. Przyczynami niedoboru żelaza mogą byćm.in. zaburzenia wchłaniania i przewlekłe krwawieniaz przwodu pokarmowego (choroba Leśniowskiego-Crohna,wrzodziejące zapalenie jelita grubego).Inny rodzaj niedokrwistości związany jest z niedoboremwitaminy B12, której głównym źródłem w diecie sąpokarmy pochodzenia zwierzęcego. Niedobór witaminyB12 i objawy niedokrwistości mogą być spowodowanem.in. zaburzeniami wchłaniania i występować w ChC.Diagnostyka niedokrwistości powinna uwzględniać badaniaprzesiewowe w pierwszej kolejności, a w dalszejbadania bardziej ukierunkowane. Wskaźniki krwinek czerwonychstanowią punkt wyjściowy do oceny niedokrwistościmikrocytowej wiążącej się zazwyczaj z niedoboremżelaza, gdzie MCV i MCHC jest poniżej normy i makrocytowej(megaloblastycznej) występującej przy niedoborzewitaminy B12, a przy wysokim MCV. Morfologicznaocena erytrocytów krwi obwodowej pozwala ocenić ichkształt, wielkość i wysycenie hemoglobiną. Badaniamiukierunkowanymi w ww. niedokrwistościach są oznaczeniapoziomu witaminy B12 i ferrytyny [21, 22, 23].Ferrytyna jest metaloproteiną, składającą się z apoferrytynyi żelaza trójwartościowego, zlokalizowanągłównie w komórkach układu siateczkowo-śródbłonkowegowątroby, śledziony i szpiku a także w błonie śluzowejjelita. Ferrytyna w śladowych ilościach przedostajesię do krwioobiegu, gdzie jej stężenie jest uważane zanajlepszy wykładnik stanu zasobów ustrojowych żelaza,odpowiadający zawartości żelaza w szpiku. Z tegowzględu pozwala na różnicowanie rzeczywistych i pozornychniedoborów żelaza. Obniżenie stężenia ferrytynywystępuje już w utajonej postaci niedoboru wówczas,kiedy poziom żelaza w surowicy oraz czynność erytropoetycznaszpiku są prawidłowe, a na zmniejszenie puliżelaza w ustroju wskazuje tylko jego niska zawartość wszpiku.W niedokrwistościach, w przebiegu chorób przewlekłychpoziom ferrytyny jest prawidłowy, pomimo obniżonegostężenia żelaza w surowicy.Witamina B12 jest syntetyzowana w wątrobie przezbakterie znajdujące się w przewodzie pokarmowym,a wchłaniana w przewodzie pokarmowym po związaniuz czynnikiem wewnętrznym Castleۥa i w ten sposób transportowanado komórek nabłonkowych końcowego odcinkajelita cienkiego. Magazynowana jest głównie w wątrobie,a jej zapas wystarcza na około 5 lat [21, 22, 23].OB – szybkość opadania krwinek czerwonych znanajako odczyn Biernackiego jest jednym z najczęściej wykonywanychpodstawowych badań diagnostycznych, a ponieważjego szerokie zastosowanie przypada na lata 30-te,stąd jest równocześnie jednym z najstarszych testów laboratoryjnych.Klasyczna praca Westergrena została opublikowanaw 1924 r., niemniej już w latach 1894–1897 polskilekarz Edmund Biernacki opisał to zjawisko w języku polskimi angielskim. OB nie jest testem swoistym, jednakodzwierciedlając stan białek surowicy tym samym dostarczainformacji dotyczących zarówno zmian zachodzącychw ostrych i przewlekłych stanach zapalnych, jak i chorobachnowotworowych. Najważniejszymi czynnikamiwpływającymi na przyśpieszenie szybkości opadania krwinekczerwonych jest obniżenie ich liczby, obniżenie stężeniaalbumin, wzrost stężenia fibrynogenu i immunoglobulin.Wzrostu OB należy więc oczekiwać we wszystkichstanach, w których obserwuje się zmiany ww. parametrówbez względu na ich etiologię. Z uwagi na mniejszą niżbiałko C-reaktywne dynamikę zmian i wolniejszą reakcjęna działający bodziec OB znajduje zastosowanie do wykrywaniai monitorowania przede wszystkim stanów przewlekłych[24, 25].Albumina jest białkiem produkowanym przez hepatocytyi obecnym w surowicy w dużym stężeniu – 35–50 g/l.Nasilenie jej produkcji uzależnione jest od podaży aminokwasów,ciśnienia onkotycznego osocza, stężeniacytokin (głównie IL-6) oraz liczby czynnych hepatocytów.Albumina jest czynnikiem regulującym objętośćprzestrzeni wewnątrznaczyniowej i pełni funkcje transportowe,jako niespecyficzny układ transportujący hormony,witaminy, wapń, magnez, metale śladowe, bilirubinę,kwasy tłuszczowe, lipidy, jak i leki. Istotnymelementem wpływającym na stężenie białka całowitegoi albuminy jest ciśnienie hydrostatyczne krwi, determinującedystrybucję wody pomiędzy przestrzenią wewnątrz-i zewnątrznaczyniową. Główną przyczyną hipoproteinemiijest zmniejszenie stężenia albuminy. Przykrytycznych stężeniach białka (poniżej 45 g/l) i albumin(poniżej 20 g/l) ciśnienie onkotyczne jest bardzo niskie,dochodzi do ucieczki wody poza naczynia, powstawaniaobrzęków i przesięków do jam ciała i hipowolemii. Hipoproteinemiamoże być następstwem zwiększonej utra-

Beata Kosińska 386ty białek osocza (np. stany zapalne błony śluzowej jeliti żołądka, choroba Leśniowskiego-Crohna, przewlekłewrzodziejące zapalenie jelit ) [31, 32].Białko C-reaktywne (CRP) jest jednym z syntetyzowanychw wątrobie białek ostrej fazy. Głównym czynnikiemindukującym syntezę CRP, podobnie jak i większościinnych białek ostrej fazy jest wydzielana przezmonocyty interleukina-6 (IL-6), której wydzielanie zkolei, stymulowane jest przez prozapalne cytokiny:TNF-α i interleukinę-1 (IL-1). W warunkach środowiskawewnętrznego organizmu synteza CRP jest stymulowanaprzez synergistyczne działanie przeciwzapalnych IL-6IL-10 wraz z prozapalnymi IL-1, IL-8 i TNF-α.W odczyniezapalnym na jego syntezę wpływają też inneczynniki jak peptyd hamujący rozrost białaczkowy (LIF)i kardiotropina I. W stanach zapalnych CRP może byćsyntetyzowane również pozawątrobowo, chociaż dlajego stężenia proces ten ma marginalne znaczenie. Początkowosądzono, że CRP jest wtórnym czynnikiemobrony bakteryjnej i jego rolę upatrywano w udziale wprocesie eliminacji komórek w ognisku zapalnym poprzezwspółdziałanie zarówno z humoralnymi jak i komórkowymiczynnikami uczestniczącymi w odczyniezapalnym. Ostatnio wykryte związki między CRP i stymulacjąwydzielania IL-6 przez aktywowane monocytywskazują, że CRP może nasilać wydzielanie IL-6, którenastępnie stymuluje mobilizację szpikowych rezerwneutrofilów, co manifestuje się wzrostem bezwzględnejneutrophilii i różnicowej zawartości neutrofilów w ostrymstanie zapalnym, w stanach pooperacyjnych i zranieniach.Wyniki nowszych badań wskazują, że CRP równieżbezpośrednio działa na fagocytujące komórki zapalneodgrywając szczególną rolę w regulacji nasileniaodczynu zapalnego. W fazie rozwoju odczynu zapalnegoCRP jest czynnikiem stymulującym odczyn zapalny.Jednak ostatecznym efektem wzrostu CRP jest działanieochronne, polegające na hamowaniu adhezji neutrofilido komórek śródbłonka, oraz zmniejszenie błonowejekspresji L-selektyny, co prowadzi do zahamowaniasyntezy anionorodnika w neutrofilach, a także wiąże sięze wzrostem syntezy antagonisty receptora IL-1 przezmonocyty. Podwyższone stężenie CRP w stanach zapalnychzwykle koreluje z liczbą krwinek białych krwi.Cechą wyróżniającą CRP spośród innych białek ostrejfazy jest wysokość zmian stężenia tego białka , którewskutek pobudzenia układu immunologicznego przezróżne czynniki może zwiększyć swoje stężenie w osoczunawet 1000-krotnie. Zatem zmiany stężenia CRP w odczyniezapalnym i innych stanach patologicznych mieszcząsię w bardzo szerokim zakresie wartości. Wskazaniamido oznaczania CRP są objawy zwykle towarzysząceinfekcji i odczynom zapalnym: hipoalbuminemia,postępująca utrata masy mięśniowej, niedokrwistość bezcech niedoboru żelaza, okresowo występująca podwyższonatemperatura. Wysokie stężenie CRP pomocne jestw różnicowaniu przyczyn tych objawów, zwłaszcza, żejego stężenie w przewlekłych stanach zapalnych jestw pewnym stopniu skorelowane z ich nasileniem. Skuteczneleczenie stanu zapalnego powoduje szybkie zmniejszeniestężenia CRP, co jest bardziej widoczne niż podmiotowapoprawa stanu chorego. Zmiany stężenia CRPmogą również wskazywać na pogorszenie stanu chorego,co może nie być łatwo zauważalne w innych testach.Oznaczanie CRP cechuje się wyższą precyzją niż oznaczanieOB [26, 27, 28, 29, 30].Badania aktywności enzymów wątrobowych wykonujesię u pacjentów z powikłaniami IBD w obrębiewątroby i dróg żółciowych. Niewielki wzrost aktywnościtransaminaz i fosfatazy alkalicznej, jest wyrazem niespecyficznegoogniskowego zapalenia wątroby oraz zmianstłuszczeniowych. U pacjentów z towarzyszącym stwardniającymzapaleniem dróg żółciowych obserwuje sięzwiększone ryzyko rozwoju raka dróg żółciowych pozawątrobowychi cholestazę.Elektrolity – pomiar stężenia jonów należy w analityceklinicznej do tzw. panelu badań pilnych. Pomimo żew osoczu występuje kilkanaście substancji w staniezjonizowanym, w skład panelu oznaczeń wchodzą, występującew zjonizowanej postaci, sód, potas, wapń,chlorki i wodorowęglany. Oznaczanie elektrolitów stanowipodstawę rozpoznania odwodnienia i umożliwiakorektę rozpoznanych zaburzeń poprzez uzupełnienieniedoborów płynów i poszczególnych jonów.Zwiększona utrata potasu przez przewód pokarmowy(wymioty, biegunki, przetoki) może prowadzić do hipokalemii,która powoduje zmiany potencjału błon komórekmięśniowych i nerwowych prowadząc do zaburzeniaczynnośći mięśnia sercowego, mięśni poprzecznie prążkowanychi gładkich, układu nerwowego, a także czynnościnerek i równowagi kwasowo-zasadowej [32, 33].Ustalenie rozpoznania nieswoistych zapaleń jelitopiera się zwykle na zespole objawów klinicznych, wynikachbadań laboratoryjnych i radiologicznych orazbadaniach endoskopowych z oceną histopatologiczną.Wyniki badań laboratoryjnych w IBD są zwykle niespecyficznei odzwierciedlają zasięg oraz nasilenie procesuzapalnego. Na istnienie choroby zapalnej będąwskazywać zarówno objawy ogólne, jak i wyniki badańlaboratoryjnych – niedokrwistość, przyspieszony odczynopadania krwinek czerwonych, zwiększona liczba krwinekbiałych. Zatem u chorych z bólem brzucha i/lubbiegunką objawy, takie jak: niedokrwistość, zwiększonaliczba płytek, przyśpieszone OB, zwiększone stężenieCRP lub obecność krwi utajonej w kale mogą wskazywaćna aktywną fazę IBD, jednak nie mają one dużejwartości diagnostycznej. Z kolei zwiększone stężeniebiałka CRP i niskie stężenie albumin mogą sugerowaćzaostrzenie choroby Leśniowskiego-Crohna lub zaostrzeniewrzodziejącego zapalenia jelita grubego, jednaknie przesądzają o rozpoznaniu. Ze względu na ryzykouszkodzenia wątroby u pacjentów z powikłaniamiIBD w obrębie wątroby i dróg żółciowych podczas leczeniaimmunosupresyjnego, konieczne jest monitorowaniewskaźników czynności wątroby. U chorych zgłaszającychsię po raz pierwszy z powodu biegunkiuzyskanie ujemnego wyniku testu w kierunku przeciw-

387Diagnostyka laboratoryjna nieswoistych zapaleń jelitciał skierowanych przeciwko endomysium pozwalawykluczyć chorobę trzewną. U 40–80% chorych nawrzodziejące zapalenie jelita grubego w surowicy występująokołojądrowe przeciwciała przeciwko granulocytom(pANCA), natomiast w chorobie Leśniowskiego-Crohna około 60% chorych posiada przeciwciała przeciwkodrożdżom Saccharomyces cerevisiae (ASCA).Pomimo uzyskania dodatniego wyniku testu na przeciwciałapANCA, u większości chorych na CU i ChC jegoczułość i specyficzność nie wystarcza do rozpoznaniaschorzenia. Podobnie niepewne diagnostycznie jest znaczenieprzeciwciał ASCA, stwierdzanych u osób z chorobąLeśniowskiego-Crohna, oraz rzadziej, z wrzodziejącymzapaleniem jelita grubego. Wykrycie krwinek białychi czerwonych w badaniu mikroskopowym świeżegokału wskazuje na czynny proces zapalny jelita o etiologiinieswoistej lub zakaźnej.W ChC mogą wystąpić laboratoryjne wykładniki zespołuzłego wchłaniania. Istotne znaczenie może mieć teżniedobór witaminy B12 oraz kwasu foliowego. Wynik testuSchillinga u chorych z zajęciem jelita krętego może byćnieprawidłowy, niemniej rzadko dochodzi do wystąpienianiedokrwistości makrocytowej z powodu zaburzeniawchłaniania witaminy B12. W przypadku ciężkiej biegunkiobserwuje się poważne zaburzenia elektrolitowe (hipokalemię,hipomagnezemię). Obniżenie stężenia wapnia możewynikać z ciężkich zmian śluzówkowych prowadzących doupośledzenia wchłaniania witaminy D. Upośledzone wchłanianieaminokwasów i enteropatia wysiękowa z dojelitowąutratą białka prowadzi do hipoalbuminemii. Biegunkatłuszczowa jest następstwem zmniejszenia puli kwasówżółciowych i uszkodzenia błony śluzowej. Nieprawidłowewyniki prób wątrobowych (nieznacznie zwiekszona aktywnośćtransaminaz i podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej)mogą odzwierciedlać stłuszczenie wątroby lubpoczątkową fazę stwardniającego zapalenia dróg żółciowych.Rzadko występuje jawna żółtaczka.W początkowym okresie wrzodziejącgo zapalenia jelitagrubego krwawienia z odbytnicy i obecność świeżej krwiw stolcu stwierdza się u 80–90% chorych, w związku z tymwyniki badań odzwierciedlają stopień oraz nasilenie krwawieniajelitowego i procesu zapalnego. Występująca niedokrwistośćjest wyrazem przewlekłego podłoża choroby, jaki niedoboru żelaza w następstwie utraty krwi. Podobnie jakw ChC w zależności od stopnia zaawansowania chorobymogą wystąpić zaburzenia elektrolitowe (hipokalemia),hipoalbuminemia i podwyższony poziom fosfatazy alkalicznej[4, 5, 8, 10, 11].U około 10% chorych, ze względu na zróżnicowany zespółobjawów chorobowych, zasięg zmian i niejednoznacznewyniki badań biopsyjnych, nie jest możliwe ustalenierodzaju nieswoistego zapalenia jelit. Chorzy ci stanowiątzw. postać graniczną nieswoistych chorób zapalnych jelit(indeterminate colitis, IC). Istniejące metody diagnostycznesą w takich przypadkach niewystarczające do ustaleniarozpoznania i wyboru metody leczenia. Najnowsze pracedotyczące nieswoistych chorób zapalnych jelit przedstawiająje jako grupę niejednorodną, w obrębie której może dochodzićdo zjawiska „overlap”, czyli nakładania się obrazówklinicznych i wynikające stąd trudności w postawieniuostatecznej diagnozy. Traktowane są one jako szerokiespektrum chorób, a nie tylko dwie główne jednostki chorobowe.Poszukuje się więc metod, które umożliwiają różnicowanietych chorób i okażą się pomocne w monitorowaniuich aktywności, rokowaniu i wyborze optymalnej terapii[34, 35].Piśmiennictwo1. Bartnik W.: Jelito grube. [W:] Konturek J. (red.). Gastroenterologiai hepatologia kliniczna. PZWL, Warszawa, 2001,385–407.2. Rampton D.S., Shanakan F.: Inflamatory bowel disease. HealthPress, Oxford 2000.3. Santor R.B.: Current concepts of the etiology and pathologenesisof ulcerative colitis and Crohnۥs disease. Gastroenterol.Clin. North Am., 1995, 24, 475–507.4. Moses Peter L., Moore Brad R., Ferrentino N., Bensen StevenP., Vecchio James A.: Inflammatory bowel disease – origins,presentation, and course. Med. po Dypl., 1999, 8, 1, 2–6.5. Rampton D.S., Shanahan F.: Nieswoiste zapalenia jelit.Gdańsk, Wydawnictwo Medyczne 2002, 1–36.6. Muszyński J.: Nieswoiste zapalenia jelit. Przew. Lek., 2001,6, 22–30.7. Fiocchi C.: Inflammatory bowel disease: etiology and pathogenesis.Gastroenterology, 1998, 115, 182–205.8. Wojtuń S., Gil J., Wichan P., Chojnacki J.: Nieswoiste chorobyzapalne jelit – podstawowe wykładniki etiopatogenetycznei kliniczne. Pol. Merk. Lek., 2004, 17, Supl. 1,9.9. Bartnik W.: Postępy w etiopatogenezie i leczeniu nieswoistychzapaleń jelit. [W:] Konturek J. (red.). Med. Sci. Rev.,Gastroenterologia, 2002, 1, 72–77.10. Shanahan F.: Inflammatory bowel disease: immunodiagnostics,immunotherapeutics, and ecotherapeutics. Gastroenterology,2001, 120, 622–635.11. Toyoda H., Wang SJ., Yang HY. et al.: Distinct Associationsof HLA class II genes with inflammatory bowel disease. Gastroenterology,1993, 104, 3, 741–748.12. Blumberg R.S., Strober W.: Prospects for research in inflammatorybowel disease. JAMA, 2001, 285, 643–647.13. Kamińska B., Landowski P., Korzon M.: Udział czynnikówśrodowiskowych w etiopatogenezie nieswoistych zapaleń jelit.Med. Wieku Rozw., 2004, 8, 1.14. Stadnicki A.,Witalińska-Łabuzek J.: Nieswoiste zapalenie jelit– patogeneza i leczenie.Polska Medycyna Rodzinna, 2003,5, 2:105-112.15. Andres P.G.,Friedman L.S.: Epidemiology and the naturalcourse of inflammatory bowel disease. Gastroenterol. Clin.North. Am., 1999, 25, 255–281.16. Harvey R.F., Bradshaw J.M.: A simple index of Crohn s diseaseactivity. Lancet, 1980, 1, 514.17. Truelove S.C., Wittis L.J.: Cortisone in ulcerative colitis: finalereport on a therapeutic trial. Br. Med. J., 1955, 2, 1041–1048.18. Mulak A., Paradowski L.: Wybrane klasyfikacje, skalei wskaźniki aktywności chorób układu pokarmowego.Gastroenterol. Pol., 2003, 10, 2, 155–165.19. Rutgeerts P.: Medical therapy of inflammatory bowel disease.Digestion, 1998, 59, 453–469.20. Hanauer S.B., Shulman M.I.: Inflammatory bowel disease:new therapeutic approaches. Gastroenterol. Clin. North. Am.,1995, 24, 3, 523–540.

Beata Kosińska 38821. Frewin R.J., Smith A.G.: The diagnosis and treatment of irondeficiency anemia. Hematology, 1996, 1, 259.22. Bobilewicz D., Zborowska H.: Laboratoryjna ocena zasobówżelaza w ustroju. Terapia, 1996, 7, 26–27.23. Hughes-Jones N.C., Wickramasinghe S.N.: Hematologia.Wrocław, Wydawnictwo Medyczne, 2000, 5, 6, 87–133.24. Bobilewicz D., Nowak A.: Odczyn opadania krwinek czerwonych-OB.nadal aktualny. Diagn. Lab., 2005, 41, 71–75.25. Franzini C., Mozzi R.: ESR in the 2000 era. Biomedica SourceBooks. Milano 2003, 13.26. Naskalski J.W.: Białko C-reaktywne, jako parametr ocenynasilenia stanu zapalnego. Badanie i Diagnoza, 2005, 11, 73–76.27. Gabay C., Kushner I.: Mechanism of disease: Acute phaseproteins and other systemic responses to inflammation. N.Engl. J. Med., 1999, 340, 448–454.28. Coors M., Suttmann U., Trimborn P. i wsp.: Acute phase responseand energy balance in stable human immunodeficiencyvirus-infected patients: a doubly labeled water study. J.Lab. Clin. Med., 2001, 138, 94.29. Roberts W.L. i wsp.: Evaluation of four automated high sensitivityC-reactive protein methods:implications for clinicaland epidemiological applications. Clin. Chem., 2000, 46,461–468.30. Li J-J. i wsp.: Enhanced inflammatory response of blood monocytesto C-reactive protein in patients with unstable angina.Clin. Chem. Acta, 2005, 352, 127–133.31. Dufour R. i wsp.: Wytyczne laboratoryjne dotyczące badańprzesiewowych, rozpoznania i monitorowania uszkodzeń wątroby.The National Academy of Clinical Biochemistry,2000, 8–29.32. Szutowicz A.: Białka osocza. [W:] Angielski S., JakubowskiZ., Dominiczak M.H. Biochemia kliniczna. Sopot: WydawnictwoPerseusz, 2001, 114–134.33. Naskalski J.W.: Problemy wynikające z zastosowania jonometriiw analityce klinicznej. Badanie i Diagnoza, 2002, 8, 5,42–45.34. Joosesens S., Reinisch W., Vermeire S.: The value of serologicmarkers in indeterminate colitis, a prospective followupstudy. Gastroenterology, 2002, 122, 1242–1247.35. Mokrowiecka A., Gąsiorowska A., Małecka-Panas E.:Ocenaużyteczności oznaczania przeciwciał przeciwko cytoplazmieneutrofilów i Saccharomyces cerevisiae u chorych na nieswoistechoroby zapalne jelit. Pol. Merk. Lek., 2004, 17, 1, 22–26.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 389–393ANNA WAWROCKA, MACIEJ KRAWCZYŃSKICHOROBY NEURODEGENERACYJNEPOWODOWANE PRZEZ EKSPANSJĘ POWTÓRZEŃ TRÓJNUKLEOTYDOWYCHNEURODEGENERATIVE DISORDERS CAUSED BY TRINUCLEOTIDE REPEAT EXPANSIONSKatedra i Zakład Genetyki MedycznejAkademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik: prof. dr hab. med. Anna Latos-BieleńskaStreszczenieGrupa chorób neurodegeneracyjnych określana wspólną nazwą TREDs (ang. Trinucleotide Repeat Expansion Diseases) powodowana jest przezmiędzypokoleniową ekspansję powtórzeń trójnukleotydowych. W pierwszej części artykułu zostały omówione podstawowe pojęcia związanez tą grupą chorób neurodegeneracyjnych. Druga część dotyczy patogenezy chorób powodowanych ekspansją trójnukleotydów oraz podejmujepróbę wyjaśnienia mechanizmu ekspansji. W końcowej części scharakteryzowano najczęstsze choroby wywołane ekspansją powtórzeń trójnukleotydowych.SŁOWA KLUCZOWE: powtórzenia trójnukleotyowe, ekspansja powtórzeń, mutacja dynamiczna, TREDs -choroby spowodowaneekspansją powtórzeń trójnukleotydowych.SummaryThe trinucleotide repeat expansion diseases (TREDs) are a group of genetic disorders caused by intergenerational trinucleotide expansionsof specific tandem DNA repeat. The first part of this review describes basic terms related to this group of neurodegenerative disorders. In thesecond part the authors describe pathogenesis of trinucleotide repeat expansion diseases and try to clarify the mechanism of trinucleotide repeatsexpansion. The final part characterizes some of the most common neurodegenerative disorders caused by trinucleotide repeat expansions.KEY WORDS: triplet repeats, repeat expansion, dynamic mutation, TREDs-Trinucleotide Repeat Expansion Diseases.Powtórzenia trójnukleotydowe należą do grupy powtórzeńmikrosatelitarnych, tworzących proste, tandemowepowtórzenia złożone z jednego do sześciu nukleotydów.Charakteryzują się one wysokim polimorfizmem i występująrównomiernie w genomie co 6–10 kpz. Sekwencje mikrosatelitarnezlokalizowane są nie tylko w intronach i wsekwencjach flankujących, ale również w sekwencjachkodujących czyli eksonach – rycina 2. W obrębie sekwencjipowtórzeń trójnukleotydowych może dojść do zjawiskazwielokrotnienia motywu trójnukleotydowego, czyli doekspansji powtórzeń. Mechanizm ekspansji trójnukleotydowychpowtórzeń związany jest z błędami w czasie replikacjiDNA. Wzrost liczby powtórzeń ponad normę (określonądla każdego genu – tabela 1.) zwany jest mutacjądynamiczną – rycina 1. Mutacje dynamiczne dotyczą najczęściejzwielokrotnienia nawet 300-krotnego trójnukleotydowejsekwencji powtórzonej, co w efekcie prowadzi dowystąpienia choroby genetycznej [1].Grupa chorób neurodegeneracyjnych powodowanaprzez ekspansję mikrosatelitarnych powtórzeń trójnukleotydowychokreślana jest wspólną nazwą TREDs (ang.Trinucleotide Repeat Expansion Diseases) [2]. Objawychorobowe związane są głównie z upośledzeniem czynnościukładu nerwowego. W większości chorób objawy nasilająsię u osób w średnim wieku. W trakcie przekazywaniagenu z mutacją, liczba powtórzeń prawie zawsze wzrastaz pokolenia na pokolenie. Tylko dla nielicznych przypadkówwykazano, że dzieci dziedziczą po rodzicach zmniejszonąliczbę powtórzeń. Nie jest wykluczone, że mechanizmwydłużania lub, znacznie rzadziej, skracania sekwencji o kilkanukleotydów jest prawdopodobnie taki sam w przypadkusekwencji trójnukleotydowej, jak i dwunukleoty-Ryc. 1. Schemat mutacji dynamicznej na przykładzie genu SCA3.

390Anna Wawrocka, Maciej Krawczyńskidowej, jednak duży przyrost liczby powtórzeń podczaspojedynczej mejozy może być skutkiem wielokrotnej wymianysiostrzanych chromatyd. Wraz z wydłużaniem sięciągu powtórzeń obniża się wiek wystąpienia pierwszychobjawów choroby w kolejnych pokoleniach, ponadto chorobama cięższy przebieg. Zjawisko to nosi nazwę antycypacjii występuje w większości przypadków chorób związanychz ekspansją powtórzeń trójnukleotydowych [3]. Wyjątekstanowi ataksja rdzeniowo-móżdżkowa typu 8 SCA8, wktórej allele zawierające średniej długości trakty powtórzeńsą patogenne. Prawdopodobieństwa wystąpienia mutacji wnastępnym pokoleniu nie można dokładnie określić. U częścigenów występują zmiany premutacyjne, które nie prowadząbezpośrednio do choroby, ale zwiększają prawdopodobieństwojej wystąpienia w kolejnym pokoleniu [4].Choroby związane z ekspansją powtórzeń trójnukleotydowychmożna podzielić ze względu na miejsce występowaniapowtórzeń:1. Trójnukleotydowe powtórzenia zlokalizowane wregionie ulegającym translacji. Do tej grupy choróbzalicza się:pląsawicę Huntingtona – HD, ataksję rdzeniowomóż-dżkowątypu pierwszego – SCA1, ataksję rdzeniowo-móżdżkowątypu drugiego – SCA2, ataksję rdzeniowo-móżdżkowątypu trzeciego – SCA3, ataksję rdzeniowo-móżdżkowątypu szóstego – SCA6, ataksjęrdzeniowo-móżdżkową typu siódmego – SCA7, ataksjęrdzeniowo-móżdżkową typu siedemnastego – SCA17,zwyrodnienie zębato-czerwienne DRPLA, rdzeniowoopuszkowyzanik mięśni typu Kennedy`ego – SBMA,dystrofię mięśniową oczno-gardzielową – OPMD,achondroplazję rzekomą – COMP.2. Trójnukleotydowe powtórzenia zlokalizowane wregionie nie ulegającym translacji oraz w intronie. Do tejgrupy chorób zalicza się:zespół łamliwego chromosomu X – FRAXA, upośledzenieumysłowe związane z FRAXE, dystrofię miotoniczną– DM, ataksję rdzeniowo-móżdżkową typuósmego – SCA8, ataksję móżdżkowo-rdzeniową typudwunastego – SCA12, ataksję Friedreicha – FRDA.Charakterystkę wymienionych chorób przedstawionow tabeli 1.TRANSKRYPCJATRANSLACJAZespół łamliwegochromosomu X (CGG)Opóźnienie umysłowezwiązane z FRAXE (GCC)SCA 12 (CAG)nnnAtaksjaFriedreicha(GAA) nPląsawicaHuntingtonaSCA 1, SCA 2SCA 3, SCA 7,DRPLA(CAG)Dystrofiamiotoniczna(CAG)SCA 8(CTG)5’UTR INTRON ORF 3’UTRm RNABiałkoRyc. 2. Lokalizacja trójnukleotydowych powtórzeń w genie, wprzypadku chorób związanych z ekspansją powtórzeń mikrosatelitarnych.Krzyżyk oznacza zahamowanie procesu transkrypcjispowodowanego ekspansją powtórzeń trójnukleotydowych.Mechanizm ekspansji powtórzeń trójnukleotydowychMechanizm ekspansji powtórzeń trójnukleotydowychzwiązany jest z błędami w czasie replikacji DNA,wywołanymi „poślizgiem” polimerazy na matrycy DNA.Uważa się jednak, że mechanizm dużych ekspansji różnisię od mechanizmów powodujących niewielką niestabilnośćgenetyczną. Duże ekspansje wywołane są „poślizgiem”polimerazy na DNA z wytworzeniem tzw. struktury„spinki do włosów” (zdolność do tworzenia tejstruktury posiadają fragmenty jednoniciowe; mogą oneulegać wybrzuszeniu tworząc w efekcie fragment dwuniciowejhelisy przypominającej „spinkę do włosów”,stabilizowanej dużą obecnością par GC). Natomiast wydłużanieo kilka powtórzeń wynika z niewielkiego „poślizgu”polimerazy DNA powodującego powstanie niesparowańpomiędzy dwoma komplementarnymi nićmiDNA w regionie sekwencji powtarzającej się. W takiejsytuacji w helisie DNA naprzeciw siebie występują innepary zasad niż G i C lub A i T, które tworzą ze sobąwiązania wodorowe [5]. Znanych jest kilka mechanizmówpowodujących „poślizg” polimerazy. Najważniejszez nich to: oddysocjowanie polimerazy DNA od matrycyw trakcie replikacji, zatrzymanie polimerazy DNAw trakcie replikacji sekwencji mikrosatelitarnej oraz„poślizg” końca 5’ i/lub 3’ fragmentów Okazaki.Zgodnie z pierwszym mechanizmem oddysocjowaniepolimerazy DNA od matrycy w trakcie replikacjimoże powodować, że koniec 3’ nici potomnej po rozerwaniuwiązań wodorowych łączących go z nicią macierzystąutworzy stabilną strukturę „spinki do włosów”.Kolejny mechanizm to zatrzymanie polimerazy DNA wtrakcie replikacji sekwencji mikrosatelitarnej. Zatrzymaniepolimerazy na sekwencji powtórzeń trójnukleotydowychmoże prowadzić do ciągłego przesuwania nicipotomnej w kierunku końca 5’ i ponownej syntezy DNAna tym samym fragmencie nici macierzystej. Oba opisanemechanizmy mogą działać zarówno na nici wiodącej,jak i opóźnionej widełek replikacyjnych. W przeciwieństwiedo tych mechanizmów „poślizg” końca 5’ i/lub 3’fragmentów Okazaki dotyczy wyłącznie nici opóźnionej(fragmenty Okazaki to część nowo zsyntetyzowanegoDNA występującego w postaci krótkich fragmentów ok.1000 nt., które podczas replikacji łączone są przez enzymligazę DNA w jedną nić potomną). Zgodnie z tymmodelem początkowa długość regionu sekwencji powtarzającejsię decyduje o rozmiarze ekspansji.Patogeneza chorób spowodowanych ekspansją sekwencjitrójnukleotydowychMutacje odpowiedzialne za choroby dziedzicznemogą powodować :– inaktywację jednego z etapów ekspresji genu, czyliutratę jego funkcji (LOF – loss of function)– powstanie produktu o innych właściwościach niżprodukt genu bez mutacji (GOF – gain of function).Badania, które zostały przeprowadzone nad chorobamipowstałymi w wyniku wydłużania ciągów powtórzeń złożonychz tripletów CAG kodujących poliglutaminę, suge-

Choroby neurodegeneracyjne powodowane przez ekspansję powtórzeń trójnukleotydowych 391Tab. 1. Choroby związane z ekspansją powtórzeń trójnukleotydowych (*premutcja)ChorobaPląsawicaHuntingtonaZwyrodnieniezębatoczerwienneRdzen. zanikmięśni typuKennedyegoAtaksja rdzen.-móżdżkowa 1Ataksja rdzen.-móżdżkowa 2Ataksjardzeniowomóżdżkowa3Ataksjardzeniowomóżdżkowa17Ataksjardzeniowomóżdżkowa6Ataksjardzeniowomóżdżkowa7Dystrofia mięśn.ocznogardzielowaAchondroplazjarzekomaZespółłamliwegochromosomu XUpośledzenieumysł.związanez FRAXEDystrofiamiotonicznaAtaksja rdzen.-móżdżkowa 8Ataksjardzeniowomóżdżkowa12AtaksjaFriedreichaGenDziedziczenieLokalizacjachromosomowaBiałkoLiczba powtórzeńnormalnazmutowanaPowtórzeniaUsytuowaniepowtórzeńIT15 A D 4p16.3 CAG huntingtyna 6 – 36 36 – 121 ORFDRPLA(B37)A D 12p13.31 CAG atrofina 1 3 – 36 49 – 88 ORFAR XR Xq13-21 CAGreceptorandrogenu11 – 33 38 – 66 ORFSCA1 A D 6p23 CAG ataksyna 1 19 – 36 43 – 81 ORFSCA2 A D 12q24.1 CAG ataksyna 2 14 – 31 35 – 64 ORFSCA3(MJD)A D 14q32.1 CAG ataksyna 3 8 – 41 61 – 84 ORFTBP A D 6q27 CAGCACNA1AA D 19p13 CAGTBPpodjednostkaTFIIDwiążącaDNAα1A podjedn.kanałuwapniowegonapięciowozależnego29 – 42 47 – 55 ORF4 – 18 21 – 30 ORFSCA7 A D 3p12-13 CAG ataksyna 7 4 – 35 37 – 200 ORFPABP2 A D 14q11.2-q13 GCGPABP2(poli{A}BP2)6 – 7 7 – 13 ORFCOMP A D 19p13.1 GAC COMP 5 6/7 ORFFMR1(FRAXA)FMR2(FRAXE)XD Xq27.3 CGG FMRPXD Xq28 GCC FMR2DMPK A D 19q13 CTGkinazamiotoniczna6 – 5260 – 200p7 – 35130 – 150p200 – 2000 5’UTR230 – 750 5’UTR5 – 37 50 – 2000 3’UTRSCA8 A D 13q21 CTG ataksyna 8 16 – 37 107 – 127 3’UTRSCA12 A D 5q31-33 CAG ataksyna 12 7 – 28 66 – 78 5’UTRFRDA A R 9q13-21.1 GAA frataksyna6 – 3480p112 – 1700 intron 1AD – autosomalne dominująceAR – autosomalne recesywneXD – sprzężone z chromosomem X dominująceXR – sprzężone z chromosomem X recesywneUTR – (ang. Untranslated region) regiony genu nie ulegające translacjiORF – (ang. Open reading frame) regiony genu ulegające translacji

392Anna Wawrocka, Maciej Krawczyńskirowały mechanizm typu GOF [6]. Możliwe jest równieżwspółwystępowanie obu tych mechanizmów.Większość chorób wywołanych ekspansją powtórzeńtrójnukleotydowych w regionach ulegających translacjizwiązana jest z powtórzeniami CAG (tabela 1.).W rozwoju chorób spowodowanych ekspansją powtórzeńCAG można określić następujące etapy:1. Domena białka zawierająca zwiększoną liczbęreszt glutaminy tworzy konformację „zwrotu β” (zwrot βto często występujący w białkach element strukturalnypowodujący zmiany kierunku łańcucha polipeptydowego,co umożliwia przyjęcie przez białko odpowiedniejkonformacji, jest on stabilizowany wiązaniami wodorowymi).Struktura ta może zaburzać oddziaływania z innymibiałkami cytoplazmatycznymi.2. Trawienie zmutowanego białka przez proteazykomórkowe. Koniec aminowy białka z ciągiem powtórzeńjest transportowany do jądra komórkowego z cytoplazmy.W jądrze może wiązać się z białkami macierzyjądrowej.3. Fragmenty białka z ciągami powtórzeń glutaminowychmogą tworzyć w jądrze agregaty polipeptydówzbudowanych ze struktur typu β (struktura β harmonijkito motyw strukturalny białka, w którym łańcuch polipeptydowyjest prawie całkowicie rozciągnięty; struktura tajest stabilizowana przez wiązania wodorowe tworzonepomiędzy sąsiadującymi łańcuchami polipeptydowymi).Obecność tego typu struktur stwierdzono w badaniachin vitro, jak i w badaniach pośmiertnych tkanki nerwowejpacjentów zmarłych w wyniku DRPLA, pląsawicy Huntingtona,ataksji rdzeniowo-móżdżkowej typu 1. i 3. W miarętworzenia się tych struktur następuje naznaczanie polipeptydówubikwityną. Jednak nie są one trawione. Struktury tepozostają w jądrze komórkowym w formie inkluzji, któremogą być uwidocznione technikami immunofluorescencji[7]. Wewnątrzjądrowe inkluzje uwidaczniane są w regionachmózgu osób dotkniętych tą chorobą. Rola inkluzji niejest jasna, wiadomo iż ich pojawienie się poprzedza wystąpieniepierwszych objawów choroby. Inkluzje te są obecnetylko w tych komórkach układu nerwowego, które ulegajądegeneracji w wyniku rozwoju choroby. Ponadto jest ichwięcej w komórkach mózgu pacjentów z większą liczbąpowtórzeń CAG. Nie dowodzi to jednak, że inkluzje sąbezpośrednią przyczyną degeneracji komórek nerwowych.Badania prowadzone na zwierzętach, jak i kulturach komórkowychwskazują, że agregacja w ciałka inkluzyjne nie jestwystarczająca ani konieczna do dysfunkcji komórkowej.Sugerowano także, że inkluzje mogą spełniać rolę ochronnądla komórki poprzez wstrzymywanie interakcji toksycznychpolipeptydów z innymi czynnikami komórkowymi.Charakterystyka najczęściej występujących choróbneurodegeneracyjnych spowodowanych ekspansją powtórzeńtrójnukleotydowych1. Zespół łamliwego chromosomu X (ang. fragile Xsyndrome)Należy do grupy chorób sprzężonych z chromosomemX, dziedziczonych w sposób dominujący. Mutacjaodpowiedzialna za zespół łamliwego chromosomu X,związana jest z ekspansją powtórzeń CGG w regionie 5’UTR (ang. Untranslated region) genu FMR1 [8].Nosiciele premutacji (posiadający od 60 do 200 powtórzeńCGG) zarówno mężczyźni, jak i kobiety sąklinicznie zdrowi. Kobiety z pełną mutacją (powyżej 200powtórzeń CGG) mogą być zupełnie zdrowe lub wykazywaćw stopniu lekkim upośledzenie umysłowe (20–30%), umiarkowany stopień upośledzenia ma miejsceu 1% kobiet. U mężczyzn z pełną mutacją stwierdza sięgłębokie upośledzenie umysłowe, zaś u pacjentów pookresie dojrzewania ma miejsce powiększenie jąder (makroorchidyzm).Objawy występujące z mniejszą częstością to: dużemałżowiny uszne oraz długa twarz z wysuniętą żuchwą.Zespół FRA X jest najczęstszą przyczyną dziedzicznegoupośledzenia umysłowego. Częstość występowania u mężczyznwynosi 1:1250. Częstość występowania premutacji to1:500–1500 u mężczyzn i 1:255–510 u kobiet [9].Znacznie rzadszą chorobą sprzężoną z chromosomemX jest upośledzenie umysłowe związane z FRAXE(ang. FRAXE mental retardation). Mutacja odpowiedzialnaza wystąpienie choroby spowodowana jest ekspansjątrójnukleotydowych powtórzeń GCC w regionie5’ UTR genu FMR2.Objawy kliniczne choroby charakteryzują się łagodniejszymupośledzeniem umysłowym w porównaniu z zespołemłamliwego chromosomu X, ponadto pojawia sięopóźnienie w rozwoju mowy oraz problemy w czytaniui pisaniu [4].2. Ataksja Friedreicha – FRDA (ang. Friedreich’sataxia)Należy do najczęstszych ataksji dziedziczonych w sposóbautosomalny recesywny. Mutacja odpowiedzialna zaataksję Friedreicha, związana jest z ekspansją powtórzeńGAA w intronie 1 genu FRDA. Objawy kliniczne FRDAto: ataksja, zmniejszenie lub całkowita redukcja odruchówgłębokich, objaw Babińskiego oraz zaburzenia czucia pozycjii wibracji. U 75% chorych na FRDA wykryto przerostowąkardiomiopatię [4]. W 95% przypadków chorzyprzed ukończeniem 45. roku życia mogą poruszać się wyłączniena wózku inwalidzkim. Częstość występowaniachoroby 1:50 000 [9].3. Pląsawica Huntingtona – HD (ang. Huntington’sdisease)Spośród chorób spowodowanych ekspansją powtórzeńCAG w regionie kodującym HD występuje najczęściej,pojawiając się w 4 do 10 przypadków na 100 000osobników rasy białej. Dziedziczona jest w sposób autosomalnydominujący. Pląsawica Huntingtona należy dotzw. chorób poliglutaminowych, tzn. że wydłużające sięciągi powtórzeń złożone z tripletów CAG kodują poliglutaminę.Powtórzenia CAG zlokalizowane są w regionieulegającym translacji genu IT15 [4].Początek choroby przypada na okres pomiędzy 30.a 50. rokiem życia. Wykazano, że im liczba powtórzeń

Choroby neurodegeneracyjne powodowane przez ekspansję powtórzeń trójnukleotydowych 393CAG jest większa, tym wcześniej pojawiają się objawychorobowe.Objawy kliniczne HD to: pląsawicze ruchy mimowolne,spowolnienie ruchów celowych, zaburzenia poznawcze,zaburzenia psychiatryczne oraz postępująceotępienie [10]. Badanie komputerowe mózgu może wykazaćcechy zaniku jądra ogoniastego. Zmiany neuropatologicznepojawiają się z opóźnieniem w stosunku doobjawów klinicznych. Choroba ma charakter postępujący.Zwykle chorzy umierają w ciągu 17 lat od pojawieniasię pierwszych objawów. U około 3% początek chorobyprzypada przed 15. rokiem życia [9].4. Ataksje rdzeniowo-móżdżkowe SCA (ang. spinocerebellarataxia)Autosomalne dominujące ataksje rdzeniowo-móżdżkowe(ADCA ang. autosomal dominant cerebellar ataxias)spowodowane są ekspansją powtórzeń CAG [11].Do momentu odkrycia genów, których mutacje są przyczynątej grupy ataksji, ich podział budził kontrowersjeprzede wszystkim ze względu na duże podobieństwoobjawów fenotypowych. Różnicowanie wyłącznie napodstawie badań klinicznych ataksji typu 1, 2 czy 3zawsze jest obarczone błędem (charakterystykę poszczególnychataksji przedstawiono w tabeli 1.). Bezspornądiagnozę można postawić tylko na podstawie badańmolekularnych. Typ I ataksji rdzeniowo-móżdżkowejSCA1 stanowi 50% spośród wszystkich typów ataksjirdzeniowo-móżdżkowych [9]. Pierwsze objawy SCA1występują zwykle w czwartej lub piątej dekadzie życiai polegają na pojawieniu się ataksji móżdżkowej orazporażenia spastycznego. Objawy chorobowe towarzysząceataksjom rdzeniowo-móżdżkowym to: zanik mięśni,przykurcze mięśni, porażenie mięśni oka (oftalmoplegia)oraz różne zaburzenia wrodzone [12].5. Dystrofia miotoniczna – DM (ang. myotonic dystrophy)DM jest najczęstszym mięśniowym zaburzeniemwystępującym u osób dorosłych. Dziedziczona jest wsposób autosomalny dominujący, mutacja odpowiedzialnaza tę chorobę to ekspansja powtórzeń CTG w regionie3’ UTR genu DMPK. Początek choroby przypada na latamłodzieńcze i polega na postępującym osłabieniu mięśni,szczególnie mięśni twarzy, mostkowo-obojczykowosutkowychoraz mięśni odsiebnych kończyn. Pojawiająsię trudności w rozluźnieniu zaciśniętych dłoni. Najczęstszepowikłania to: zaćma (85% chorych), łysienieczołowe oraz hipogonadyzm z zanikiem jąder u mężczyzn.W miarę rozwoju choroby mogą pojawiać się:zmiany barwnikowe na dnie oka, zaburzenia układubodźcoprzewodzącego serca oraz po około 15–20 latachtrwania choroby ciężkie kalectwo fizyczne. Częstośćwystępowania choroby to 1:7500 urodzeń [9].Piśmiennictwo1. Słomski R. (red.): Przykłady analiz DNA. WydawnictwoAkademii Rolniczej im. Augusta Cieszkowskiego, Poznań2001.2. Mitas M. i wsp.: The trinucleotide repeat sequence d(CGG)15 forms a heat – stable hairpin containing. Biochemistry,1995, 34, 12803–12811.3. Harper P.S. i wsp.: Anticipation in myotonic dystrophy: newlight on an old problem. Am. J. Hum. Genet., 1992, 51, 10–16.4. Usdin K., Grabczyk E.: DNA repeat expansions and humandisease. CMLS, 2000, 57, 914–931.5. Steinbach P. i wsp.: The DMPK gene of severely affectedmyotonic dystrophy patients is hypermethylated proximal tothe largely expanded CTG repeat. Am. J. Hum. Genet., 1998,62, 278–285.6. Galvao R. i wsp.: Triplet repeats, RNA secondary structureand toxic gain-of-function models for pathogenesis. BrainResearch Bulletin, 2001, 56, 191–201.7. Gaspar C. i wsp.: CAG tract of MJD-1 may be prone to frameshiftscausing polyalanine accumulation. Hum. Mol. Gen.,2000, 9, 1957–1966.8. Ashley C.T. i wsp.: FMR1 protein: conserved RNP familydomains and selective RNA binding. Science, 1993, 262,563–566.9. Connor M., Ferguson-Smith M.: Podstawy genetyki medycznej.Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 1998.10. Carmichael J. i wsp.: Bacterial and yeast chaperones reduceboth aggregate formation and cell death in mammalian cellmodels of Huntington’s disease. PNAS, 2000, 97, 9701–9705.11. Ichikawa Y. i wsp.: The genomic structure and expression ofMJD the Machado-Joseph disease gene. J. Hum. Genet.,2001, 46, 413–422.12. Burk K. i wsp.: Autosomal dominant cerebellar ataxia type Iclinical features and MRI in families with SCA1, SCA2 andSCA3. Brain, 1996, 119, 1497–1505.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 394–398EWA ZEYLAND-MALAWKA, ELŻBIETA PRĘTKIEWICZ-ABACJEWOBJAWY ASYMETRII W POSTAWIE CIAŁA DZIECI I MŁODZIEŻY –POTENCJALNE ZAGROŻENIE PEŁNOSPRAWNOŚCI UKŁADU RUCHU I ZDROWIASYMPTOMS OF ASYMMETRY IN THE POSTURE OF CHILDREN AND YOUNG PEOPLE –A THREAT TO A FULLY EFFICIENT LOCOMOTOR SYSTEM AND TO HEALTHKatedra Zdrowia Publicznego – kierownik: dr hab. Marcin Krawczyński, prof. nadzw.Zakład Antropomotorycznych Podstaw Zdrowia – kierownik: prof. dr hab. Józef DrabikAkademia Wychowania Fizycznego i Sportu im. Jędrzeja Śniadeckiego w GdańskuStreszczenieNa przykładzie własnych badań i przytoczonych wyników badań innych autorów wykazano częstość występowania różnych objawówasymetrii uwidaczniających się w postawie ciała. Omówiono ewentualność negatywnego ich oddziaływania na funkcje układu ruchu, poprzeznierównomierne obciążenie powierzchni nośnych doprowadzających do zmian zwyrodnieniowych, a także poprzez ucisk na korzenienerwowe skutkujące dolegliwościami bólowymi, a nawet niedowładami kończyn. Zwrócono uwagę na możliwość ich przyczynowości zpowstawaniem wielopłaszczyznowego zniekształcenia ciała w postaci skoliozy, będącej nie tylko defektem kosmetycznym, ale i powodemutrudnień pracy narządów wewnętrznych. W konkluzji podkreślono znaczenie profilaktyki powstawania asymetrii postawy oraz ważnośćdążenia do ich korygowania.SŁOWA KLUCZOWE: postawa ciała, asymetria, dzieci i młodzież, zdrowie.SummaryThe author’s own research and the findings of other authors are cited to provide evidence for the frequent occurrence of various symptoms ofasymmetry manifested in body posture. The possibility is discussed of these having an adverse influence on the operation of the locomotorsystem through uneven weighting of the load-bearing areas, which leads to degenerative changes, and also through pressure on the nerveroots, resulting in acute pain and even in paresis of the limb. Attention is drawn to the possibility that the origin of these conditions may lie incomplex physical deformity in the form of scoliosis, which is not only a superficial defect but is also a cause of impediment to the work ofthe internal organs. In conclusion the significance of measures to prevent the occurrence of postural asymmetry is stressed, as is the importanceof attempts to correct it.KEY WORDS: posture, asymmetry, children and young people, health.Ciało człowieka oglądane od przodu i od tyłu wydajesię symetryczne. Temu złudnemu wrażeniu zaprzecza dokładniejszeprzyjrzenie się, doświadczenie i wyniki badańnaukowych. Wprawdzie ustrój ludzki zawiązuje się obustronniesymetrycznie zarówno pod względem zewnętrznychkształtów ciała, jak i narządów wewnętrznych, jednakjuż w bardzo wczesnym okresie ontogenezy pojawiają sięi stopniowo narastają liczne przejawy asymetrii. Dlatego teżna równi z symetrią, asymetria określana jest często jakotypowy i normalny objaw budowy ciała człowieka [1, 2].Pomimo takiej konstatacji, asymetria kształtów ciała –morfologiczna i funkcjonalna – jest przedmiotem zainteresowaniawielu badaczy, co doprowadziło do wyodrębnieniadalszych jej rodzajów. Są to: asymetria dynamiczna – różnicazakresów ruchu i siły mięśni oraz sensomotoryczna –różnica wrażliwości zmysłów po prawej i lewej stronieciała, a także psychiczna, dotycząca nierównomiernegoumiejscowienia ośrodków procesów psychicznych w obupółkulach mózgu.Asymetria morfologiczna, pomijając rozmieszczenienarządów wewnętrznych, wyraża się różnicą ciężaru praweji lewej połowy ciała (co ma związek z rozmieszczeniemnarządów), długością i obwodami kończyn oraz usytuowaniemparzystych części ciała. Wyniki licznych badań wykazały,że na ogół cięższa jest prawa połowa ciała, dłuższakończyna górna prawa i kończyna dolna lewa, większyobwód ramienia i przedramienia prawego oraz podudzialewego i silniej umięśniona jest prawa strona pasa barkowego[2, 3, 4, 5, 6].Asymetria funkcjonalna, inaczej stronność lub dominacjaczynności wykonywanych prawymi lub lewymi kończynami,wiąże się z asymetrią dynamiczną, czyli różnicąsiły mięśni i zakresu ruchów w stawach zlokalizowanychpo prawej lub lewej stronie ciała oraz wyrażająca się asymetriąchodu [4, 7].Opisane objawy asymetrii, które uznawane są za naturalneu człowieka i nie stanowią przeszkody w funkcjonowaniujego organizmu [8], w pozycji stojącej powodująnieprawidłowe usytuowanie w stosunku do siebie, do pionui do poziomu poszczególnych elementów ciała. Nieobojętnapod tym względem jest także asymetria sensoryczna wpostaci nierównej ostrości wzroku i słuchu, wywołującakompensacyjne przechylenie głowy. W ten sposób dochodzido asymetrii postawy.Postawa ciała według Zeyland-Malawki [9], czyli dwunożnapozycja stojąca z tułowiem i głową usytuowanymi w

395Objawy asymetrii w postawie ciała dzieci i młodzieży – potencjalne zagrożenie pełnosprawności układu ruchu i zdrowiaprzedłużeniu wyprostowanych kończyn dolnych, jest pozycjąlabilną (wysokie położenie środka ciężkości, małapłaszczyzna podporu), wymagająca ciągłego równoważenia.Ustrój ludzki kierując się prawem najmniejszego wysiłkudąży do takiego umieszczenia ogólnego środka ciężkości,aby jego rzut padał na utworzony przez stopyczworobok podstawy możliwie najbliżej jego środka, costwarza optymalne warunki dla utrzymania równowagi przyminimalnej pracy mięśni. Każde wychylenie lub dodatkoweobciążenie jednej strony ciała, powodujące przemieszczenieśrodka ciężkości, wywołuje odruchowe wygięcie lub przesunięcieinnej jego części, w stronę przeciwną, co przywracawzględną równowagę, ale pogłębia asymetrię postawy.Chwilowe niewielkie utraty równowagi regulowane nadrodze odruchu ortostatycznego [10] naturalną, podświadomą„grą” mięśniową, co odbywa się bez dużego wydatkuenergii [11], ale korygowanie stale powtarzanych, asymetrycznychwychyleń tułowia, wyboczenia kręgosłupa, czyteż zmiany kształtu lub położenia jakiejś części ciała, wymagapracy stale tych samych grup mięśni i napięcia tychsamych więzadeł i torebek stawowych. Taki asymetrycznyukład sił nie jest przez ustrój, który jak wspomniano, kierujesię prawem najmniejszego wysiłku, tolerowany na dłużej.Dochodzi do utrwalenia kompensacyjnych przemieszczeńczęści ciała, czyli do wad postawy lub patologicznych zniekształceń.Pomimo wyrównawczych zmian w układzieciała nawet w przypadkach wyraźnej asymetrii, odchyleniarzutu środka ciężkości są niewielkie, co wykazały badaniaKubisia [12] u osób ze skoliozami i Zeyland-Malawki [13],dotyczące osób z kręczem szyi. Brak związku padania rzutuśrodka ciężkości z asymetrią morfologiczną podali takżeDemczuk [14] i Sipko [15]. Oznacza to prymat ogólnegozrównoważenia ciała nad symetrią postawy, co w konsekwencji,doprowadzając do stałego nierównomiernego obciążaniapowierzchni nośnych kręgosłupa, miednicy i kończyndolnych, może stać się jedną z przyczyn zmian strukturalnych.Bąk [3, 16] podkreśla, że nierówne napięcie mięśnistabilizujących, potrzebne do utrzymania pionowej postawyw przypadku jej asymetrii, nie sprzyja ani biostatyceani kinetyce ciała, a kompensacyjne przemieszczenia,szczególnie w obrębie krzyżowo-lędźwiowego odcinkakręgosłupa, doprowadzają do morfologicznych zniekształceń.Marciszewska [17] wśród stomatologów nie spotkałaani jednego, który by nie miał żadnej zmiany w kręgosłupie,a zwyrodnienia w różnych jego odcinkach stwierdziłau 85% badanych. Jest to dowód szkodliwości asymetrycznych,przymusowych pozycji. Utrzymująca się asymetriapostawy ciała u dzieci i młodzieży też może negatywniewpływać na strukturę niewykształconego jeszcze w pełniukładu szkieletowego.Poniżej, dla zobrazowania skali problemu, przedstawionowyniki badań różnych autorów, w tym badań własnych,wykazujących częstość występowania u młodszychdzieci i młodzieży szkolnej różnych objawów asymetriipostawy oraz ich skutków.Demel [18] wśród prawie połowy (47,8%) badanychprzedszkolaków wykrył asymetrie, które określił jakorozwojowe, a u 36,9% postawy asymetryczne. Prętkiewicz-Abacjewi wsp. brak objawów asymetrii stwierdzilitylko u niecałych 9,0% dzieci i młodzieży szkolnej,więcej niż 3 objawy – u 76,3% [19, 20], a wśród 2108dzieci obniżenie jednego barku miało 56,2% [19, 20, 21,22]. Przewęda [23] pisze o nagminnym (90,0%) występowaniutego objawu, a wielu autorów [5, 8, 24] podaje,że częściej dotyczy to barku prawego, co także zauważonow badaniach własnych.Boczne skrzywienie kręgosłupa (funkcjonalne albo statyczne)w obserwacjach Prętkiewicz-Abacjew i wsp. [19,20, 22] wystąpiło u 32,7% dzieci; Śliwa i wsp. [25] podają18,0%, Standera 48,0% [26], a Łabaziewicz [27] aż 50,0%.Wielu autorów [2, 28, 29, 30, 31, 32] pisze o częstym (do70,0%) występowaniu skolioz jako naturalnych skrzywień,będących odpowiedzią na lateralizację kończyn górnych.Tylman [33] podkreśla jednak, że długo utrzymujące sięskrzywienie funkcjonalne może przekształcić się w strukturalne,a Świderski i wsp. [34] wszelkie nieznaczne nawetzaburzenia postawy zaliczają do oznak „preskoliozy” i zalecająjak najwcześniejszą profilaktykę. Besler i wsp. [35]wykazali, że asymetria stawów międzywyrostkowych zaburzabiomechanikę kręgosłupa i może doprowadzić do dyskopatii.Przez analogię, nawet przy jednakowej budowiewyrostków stawowych stałe asymetryczne ich obciążeniemoże mieć także patogenne działanie.Boczne skrzywienie kręgosłupa jest częstym następstwemnierówności kończyn dolnych skutkującym zaburzeniemprawidłowego przestrzennego usytuowania miednicy;każde odchylenie w ustawieniu, budowie i funkcjimiednicy odbija się w ustawieniu, budowie i funkcji kręgosłupa[36]. Krämer [37] pisze, że skrócenie jednej kończynydolnej z wyrównawczym pochyleniem miednicy i bocznymskrzywieniem kręgosłupa trzeba wyrównywać, dopókiskrzywienie się nie utrwali, do czego dochodzi na skutekniesymetrycznego obciążania płytek kostnych, zahamowaniawzrostu trzonów kręgów i ich sklinowacenia. Wyrównywaniedługości kończyn musi być przeprowadzone z dużąrozwagą, ponieważ nie zawsze przynosi ono spodziewanąkorekcję w trójpłaszczyznowym zniekształceniu kręgosłupa[38], a ponadto nierówność kończyn dolnych możebyć pozorna, wynikająca z asymetrycznych zmian w obrębiesamej miednicy. Skośne ustawienie miednicy u dzieciw wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym Standera [26]wykrył u 74,6% badanych, a rzeczywiste skrócenie jednejnogi tylko u 30,0%. Bibrowicz i Groffik [39] asymetrięw przestrzennym usytuowaniu miednicy stwierdzili wśród40,0% dzieci 7–11-letnich, a Barczyk [40] u 7-latków, wzależności od rodzaju asymetrii i płci, od 46,6% do 70,4%.W przypadku dużych strukturalnych skolioz może zachodzić,co opisał Tylman [41], sytuacja paradoksalna – wtórnezniekształcenie miednicy poprzez przemieszczenie kolcówbiodrowych tylnych górnych pozoruje nierówność kończyn;wyrównywanie jej nie przyniesie korekcji a pogorszenie[42], co także dobitnie podkreśla Meziérès [43].O związku zaburzeń w przestrzennym usytuowaniumiednicy z bocznym skrzywieniem kręgosłupa piszeŚliwiński i Milko [44], zalecając wczesne wykrywanie

Ewa Zeyland-Malawka, Elżbieta Prętkiewicz-Abacjew 396asymetrii i jej korygowanie, które zależne jest od rzeczywistejlub pozornej nierówności kończyn dolnych. Jejstwierdzenie, jak pisze Rakowski [45], nie jest możliwew warunkach domowych, wymaga bowiem dokładnegobadania technikami medycyny manualnej.Standera [26] obok objawów asymetrii miednicy, tj.skośnego ustawienia i skręcenia, stwierdzał jednostronneskrócenie mięśni. Karski [46] przykurcz odwodzicielibiodra prawego, jako przetrwały z „zespołu 7. przykurczów”noworodków i niemowląt, co opisał H. Mau [47],uważa za główną przyczynę skolioz „tzw.” idiopatycznych.Innym czynnikiem powstawania skolioz jest wedługKarskiego [46] nawykowe stanie (większe obciążenie)na jednej, zwykle prawej nodze – zaleca on staniena lewej nodze lub stanie ze skrzyżowanymi nogami.Hoppe [48] tak w staniu, chodzeniu, jak i w ćwiczeniachpreferuje symetrię, w czym widzi profilaktykę, a nawetkorygowanie bocznych skrzywień kręgosłupa. Z koleiStodolny [49], jako ochronę kręgosłupa przed przeciążeniami,sugeruje stanie na, nazwanej przez niego, „nodzestojnej”, to jest tej, na której podświadomie częściejstoimy i która jest lepiej przystosowana na znoszenieobciążeń statycznych, a drugą nogę opierać na podwyższeniulub ugiąć w stawie kolanowym.Prawidłowa pozycja miednicy według Ackermanna[50] warunkuje niezakłócony przebieg funkcji biologicznych.Od niej zależy właściwe ustawienie kręgosłupa, któryjest nie tylko osią całego ciała, ale stanowi ochronę dlanerwów rdzeniowych i przykręgowych zwojów autonomicznegoukładu nerwowego. Wszelkie objawy asymetriizwiązane z napięciem mięśni w pozycji stojącej powodująasymetryczny tonus mięśniowy, który Gagey [51] nazywatoksycznym. Gagey i Gentaz [52] podkreślają, że może onleżeć u podłoża szeregu dolegliwości o nieustalonej etiologii,takich jak: zawroty głowy, uczucie niestabilności, złesamopoczucie, a także bóle stóp i kręgosłupa.Niekorzystna jest także asymetria w ruchach kręgosłupazwiązana z pracą, sportem czy preferowaniem wżyciu codziennym wykonywania pewnych czynnościzawsze w tę samą stronę. W badaniach własnych [19,20] zaobserwowano ją u 38,4% dzieci, a Łubkowskai wsp. [53] aż u 78,6% badanych dziewcząt.Przyjmując ewentualność opisanych następstw orazwypowiedź anatomów [2], że istotna przyczyna asymetriispoczywa w morfodynamice rozwoju ontogenetycznego,autorki niniejszego opracowania uznają, że wmiarę możliwości powinno się u dzieci przeciwdziałaćjej powstawaniu, pogłębianiu i utrwalaniu. Objawy asymetriiu płodów i noworodków są słabo zaznaczonei stopniowo nasilają się wraz z wiekiem – dopiero po 4.roku życia zaczyna się rozwijać dominacja jednej kończyny[1]. Majewska, cytowana przez Starostę [54] podaje,że przy urodzeniu człowieka brak funkcjonalnegozróżnicowania półkul mózgu – przewaga jednej z nichrozwija się wraz z praktyką i mową. Wykazała ona, żedo 1. roku życia występuje symetryczność ruchówchwytnych, a wyodrębnienie rąk zależy od strony bodźców.Tak więc istnieje szansa wpływu na rozwój asymetriifunkcjonalnej, która jest podłożem asymetrii morfologicznej[55], poprzez wykształcanie oburęczności.Opowiada się za tym Demel [56], sugerując nawet akcentowanieleworęczności (u dzieci praworęcznych) jakosposobu równoważenia możliwych w przyszłości przeciążeńręki prawej. Zwolennikiem takiej idei jest takżeWolański [5], który uważa, że posługiwanie się główniejedną ręką (prawą lub lewą) jest niekorzystne z punktuwidzenia czynności organizmu, a Starosta [54, 57] przytaczającprzykład Japończyków, którzy rozwijają oddzieciństwa obydwie ręce poprzez ćwiczenia, symetryzacjęruchów widzi jako profilaktykę deformacji kręgosłupai kontuzji w sporcie. Koszczyc [58] przyznając, żeasymetria ciała ludzkiego zmienia się pod wpływemjednostronnych bodźców środowiskowych, przestrzegajednak przed opóźnianiem lateralizacji i powołuje sięprzy tym na Spiontek [59], która pisze, że dzieci słabozlateralizowane rozwijają się gorzej. Może jednak jest towspółwystępowanie obu zjawisk, a nie następstwo?Wśród autorów podkreślających wyraźną asymetrięmorfologiczną u dzieci [7, 57], także Bibrowicz i Skolimowski[60] stwierdzili, że symetryczna budowa tułowiaspotykana jest niezmiernie rzadko, a Kuś [61] uważa, że„w zasadzie nie ma dziecka symetrycznego”. Pokrywa sięto z cytowanymi już wypowiedziami, głównie anatomów,o naturalnym braku symetrii ciała. Nawet wybitny znawcaposturologii, Maria Kutzner-Kozińska [62] asymetrię zaliczado drobnych odchyleń w postawie.Pomimo tego, albo właśnie dlatego, autorki przedstawianegoopracowania są zdania, że objawów asymetrii wpostawie ciała nie należy lekceważyć, traktując ją jakoprzejaw zmienności osobniczej. W wychowaniu małychdzieci należałoby dążyć do wykształcenia oburęczności, a ustarszych dzieci bacznie obserwować i korygować przybieraneprzez nich pozycje, jakie wywołują drobne nawetodchylenia od symetrii ciała, gdyż utrwalane doprowadzićmogą do deformacji i patologicznych skutków. Zwraca nato uwagę także Frankowski [63], po zaobserwowaniuu dzieci ze skoliozami nawyku siedzenia na jednej nodze.Stąd też zasadność dążenia do symetrii postawy, jako przeciwdziałaniepoczątkom zła, zgodnie ze wskazówką Owidiusza„principiis obsta”.Piśmiennictwo1. Malinowski A.: Wstęp do antropologii i ekologii człowieka.Wyd. Uniwersytetu Łódzkiego, Łódź, 1994, 129–134.2. Reicher M., Łasiński.: Symetria i asymetria ustroju. W: Anatomiaczłowieka. PZWL, Warszawa 1990, 175–177.3. Bąk S.: Fizjologiczne podłoże odchyleń w fizycznym rozwojumłodzieży szkolnej. W: Korektywa i kompensacja w rozwojumłodzieży szkolnej. Sport i Turystyka, Warszawa 1977,38–41.4. Drozdowski Z.: Biologiczny rozwój człowieka. AWF, Poznań1977, 79–84.5. Wolański N.: Uwagi na temat asymetrii budowy ciała człowiekaw związku z asymetrią funkcji kończyn. Kult. Fiz.,1957, 1, 59–69.6. Wolański N.: Rozwój biologiczny człowieka. PWN, Warszawa1983, 381–391.

397Objawy asymetrii w postawie ciała dzieci i młodzieży – potencjalne zagrożenie pełnosprawności układu ruchu i zdrowia7. Stokłosa H.: Kształtowanie się asymetrii funkcjonalnej i morfologicznej7–15-letnich dziewcząt i chłopców. AWF, Katowice1998, 69.8. Ćwirko-Godycki M., Drozdowski Z.: Antropologia. AWF,Poznań 1976, 108.9. Zeyland-Malawka E.: Ćwiczenia korekcyjne. AWF, Gdańsk1999, 6.10. Żuk T., Dziak A.: Podstawy ortopedii i traumatologii. PZWL,Warszawa 1972.11. Best C. H., Taylor N. B.: Fizjologiczne podstawy postępowanialekarskiego. PZWL, Warszawa 1971, 100.12. Kubiś W.: Kompensacja liniowa i pozaliniowa w bocznychskrzywieniach kręgosłupa. W: Korektywa i kompensacja wrozwoju młodzieży szkolnej. Sport i Turystyka, Warszawa1977, 112–118.13. Zeyland-Malawka E.: Wpływ przykurczu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowegona postawę ciała. Rocz. Nauk.WSWF, Gdańsk 1976, 6, 79–98.14. Demczuk E., Anwajler J., Wojna D.: Zróżnicowanie ciaław płaszczyźnie czołowej a cechy morfologiczne stóp u dzieciw wieku 7–8 lat. Fizjoterapia, 1993, 1, 2, 33.15. Sipko T., Giemza C., Anwajler J.: Przemieszczenie rzutuogólnego środka ciężkości ciała w płaszczyźnie czołoweja wielkość asymetrii morfologicznej. Fizjoterapia, 1995, 3, 1,30.16. Bąk S.: Anatomiczno-fizjologiczne odchylenia w biostatyceczłowieka. Rocz. Nauk. AWF Kraków, 1968, 7, 57–74.17. Marciszewska E.: i wsp.: Zmiany rentgenowskie w kręgosłupieu lekarzy stomatologów. W: Przeciążenia narządów ruchuw pracy zawodowej i sporcie. AWF, Warszawa 1990, 2,65–69.18. Demel M.: Badania nad budową i postawą ciała dzieci. Wychowaniew Przedszkolu, 1957, 10, 493–499.19. Prętkiewicz-Abacjew E., Sykut L., Zeyland-Malawka E.: Objawyasymetrii w postawie ciała u młodszych dzieci szkolnych.W: Postawa ciała człowieka i metody jej oceny. AWF,Katowice 1992, 175.20. Prętkiewicz-Abacjew E., Zeyland-Malawka E.: Charakterystyczneobjawy asymetrii w postawie ciała dzieci w wiekuszkolnym. W: Dysfunkcja kręgosłupa. Diagnostyka i terapia.AWF, Katowice 1993, I, 239–249.21. Prętkiewicz-Abacjew E., Zeyland-Malawka E., WróblewskaA.: Nieprawidłowości w postawie ciała u dzieci i młodzieżyszkół gdańskich. Pediat. Pol., 1997, 72, 12, 1121–1126.22. Prętkiewicz-Abacjew E. i wsp.: Spostrzeżenia i uwagi dotycząceoceny postawy ciała na podstawie badania metodą fotogrametryczną.Pediat. Pol., 2001, 86, 9, 643–650.23. Przewęda R.: Rozwój somatyczny i motoryczny. PZWSz.,Warszawa 1973, 97.24. Koszczyc T.: Asymetria Morfofunkcjonalna dzieci w młodszymwieku szkolnym. Antropomotoryka, 1991, 6.25. Śliwa W., Bugajski A., Czamara A.: Analiza postawy ciaładzieci ze środowiska miejskiego i wiejskiego. Med. Sportu,1995, 43, 13.26. Standera J.: Analiza zaburzeń statycznych w obrębie miednicyoraz ich wpływ na powstawanie skoliozy. Med. Manual.,1999, 3, 1–2, 28–34.27. Łabaziewicz L.: Skolioza piersiowo-lędźwiowa lewostronnanajczęstsza wada postawy. W: Dysfunkcja kręgosłupa. Diagnostykai Terapia. AWF, Katowice 1993, I, 147.28. Krechowiecki A.: Zarys anatomii człowieka. PZWL, Warszawa1958, 93.29. Kubik W.: Zarys anatomii funkcjonalnej człowieka. WSWF,Gdańsk 1981, 47–48.30. Marciniak T.: Anatomia prawidłowa człowieka. PZWL,Warszawa 1964, 219.31. Marecki B.: Anatomia funkcjonalna. PWN, Warszawa – Poznań1996, 120.32. Żuk T., Dziak A.: Propedeutyka ortopedii. PZWL, Warszawa1970, 87.33. Tylman D.: Patomechanika bocznych skrzywień kręgosłupa.PZWL, Warszawa 1972, 68.34. Świderski G. i wsp.: Preskolioza. Spondyliatria, 1990, 2, 2/3,40–43.35. Besler K. i wsp.: Wpływ tropizmu wyrostków stawowych nazaburzenia biomechaniki w odcinku lędźwiowo-krzyżowymkręgosłupa. W: Mechanika w Medycynie. Rzeszów 1996, 59.36. Dziak A.: Bóle krzyża. PZWL, Warszawa 1990, 221, 336.37. Krämer J.: Ortopedia. Springer PWN, Warszawa 1997, 31.38. Saulicz E. i wsp.: Wpływ wyrównywania długości względnejkończyn dolnych na jakość postawy ciała u dzieci i młodzieżyz bocznym skrzywieniem kręgosłupa. Fizjoter. Pol., 2001,1, 4, 376–380.39. Bibrowicz K., Groffik M.: Zaburzenia przestrzennego usytuowaniamiednicy dzieci 7 i 11-letnich. Fizjoterapia, 2003, 11,2, supl. 1, 42.40. Barczyk K.: Kształtowanie się krzywizn przednio-tylnychkręgosłupa i asymetrii tułowia u dzieci w młodszym wiekuszkolnym. Rozprawa Doktorska, AWF, Wrocław 2003, 97–99.41. Tylman D.: Kompensacyjne zmiany miednicy w bocznychskrzywieniach kręgosłupa. W: Korektywa i kompensacja wrozwoju młodzieży szkolnej. Sport i Turystyka, Warszawa1977, 107–111.42. Nowotny J.: Ćwiczenia korekcyjne w systemie stacyjnym.AWF, Katowice 2001, 22.43. Meziérès F. Orginalite de la methode Meziérès. Maloine S.A.Editeur, Paris 1984.44. Śliwiński Z., Milko D.: Prawidłowa funkcja miednicy warunkiempowodzenia w terapii skolioz. Fizjoter. Pol., 2002,2, 4, 327–337.45. Rakowski A.: Kręgosłup w stresie. Gdańskie Wyd. Psycholog.,Gdańsk 1994, 213.46. Karski T.: Skoliozy tzw. idiopatyczne – etiologia, rozpoznaniezagrożeń, nowe leczenie rehabilitacyjne, profilaktyka.KGM, Lublin 2002, 27–28.47. Mau H.: Powstawanie skoliozy u małych dzieci. W: Wczesnewykrywanie i zapobieganie progresji bocznych skrzywieńkręgosłupa. PZWL, Warszawa 1983, 34–42.48. Hoppe U.: Miejsce systemu osiowo-symetrycznego w korektywie.W: Dysfunkcja kręgosłupa. Diagnostyka i Terapia.AWF, Katowice 1993, 403–416.49. Stodolny J.: Jak chronić swój kręgosłup. ZL „Natura”, Kielce1997, 30.50. Ackermann W.P.: Chiropraktyka ukierunkowana, diagnozai technika. Natura Medica, Poznań 1997, 15.51. Gagey P. M.: Les asymétries de tonus de posture. KinésithérapieSc. 1990, Oct. 294.52. Gagey P. M., Gentaz R.: La posturologie du généraliste. Editionsde Verlaque, Paris 1989.53. Łubkowska W., Iwanowski W., Zalewski T.: Ocena symetriiruchomości kręgosłupa u dziewcząt w wieku 7–15 lat. Fizjoter.Pol., 2002. 2, 2, 154–163.54. Starosta W.: Symetria i asymetria w sporcie. Sport i Turystyka,Warszawa 1975, 13–29.55. Wolański N.: Asymetria ciała człowieka i jej zmienność wświetle funkcji kończyn. Prz. Antrop., 1957, 2, 23, 461–463.

Ewa Zeyland-Malawka, Elżbieta Prętkiewicz-Abacjew 39856. Demel M.: Ogólne wytyczne do walki o prawidłową budowęi postawę dziecka. Wychowanie w Przedszkolu, 1957, 10,538.57. Starosta W.: Kształt kręgosłupa z punktu widzenia motorykiczłowieka i motoryki sportowej. Post. Rehab., 1993, 7, 4.58. Koszczyc T.: Asymetria morfologiczna i dynamiczna orazmożliwości jej kształtowania u dzieci w młodszym wiekuszkolnym. Studia i monografie AWF, Wrocław 1991, 27.59. Spiontek H.: Powstawanie orientacji w prawej i lewej stronieschematu ciała w ontogenezie. PWN, Warszawa 1961.60. Bibrowicz K., Skolimowski T.: Występowanie zaburzeń symetriipostawy w płaszczyźnie czołowej u dzieci od 6 do 9lat. Fizjoterapia, 1995, 3, 2, 26–29.61. Kuś W. M.: Dziecko z wadą postawy. Instytut Wyd. ZwiązkówZawodowych, Warszawa 1982, 8–22.62. Kutzner-Kozińska M., Wlaźnik K.: Gimnastyka korekcyjnadla dzieci 6–10-letnich. Wyd. Szkolne i Pedagog., Warszawa1995, 71.63. Frankowski A.: Zmiany skórne stopy jako objaw rozpoznawczyw patogenezie bocznego skrzywienia kręgosłupa. W:Wczesne wykrywanie i zapobieganie progresji bocznychskrzywień kręgosłupa. PZWL, Warszawa 1983, 77.Adres autora odpowiedzialnego za korespondencję z Redakcją:Dr hab. Elżbieta Prętkiewicz-Abacjew, prof. ndzw.Akademia Wychowania Fizycznego i Sportu im. Jędrzeja Śniadeckiego80-336 Gdańsk, ul. Wiejska 1.Tel. (058) 5547112e-mail: elabacjew@hotmail.comAdres prywatny:81-559 Gdynia, ul. Armatorów 21 ATel. (058) 6649029

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 399–403ALEKSANDRA KULIGOWSKA, GRAŻYNA JARZĄBEKMIEJSCE SEKSUALNOŚCI DZIECIĘCEJ W TEORII OSOBOWOŚCI ZYGMUNTA FREUDACHILDHOOD SEXUALITY IN FREUD’S PSYCHOANALYSISKlinika Ginekologii Katedry Perinatologii i GinekologiiAkademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik Kliniki: dr hab. med. Zbigniew FriebeStreszczenieSeksualność człowieka jest sferą emocji i zachowań, których biologicznym celem jest współżycie seksualne. Seksualność modyfikuje całokształtzachowań społecznych człowieka. Rozwój psychoseksualny jest integralną częścią rozwoju płciowego kobiety i mężczyzny. Na przełomiewieków XIX i XX, Freud po raz pierwszy zwrócił uwagę na fakt, że już od początku życia człowieka zaczyna się jego rozwój psychoseksualny,że „dziecko jest istotą seksualną”.SŁOWA KLUCZOWE: seksualność, psychoanaliza, dzieciństwo, rozwój.SummaryIn Freud’s psychoanalysis (XIX/XX Century), childhood represents a very important time in sexual development. It is the time when psychologicchanges accentuate the differences between males and females. Human sexuality is influenced by biologic, psychologic factors and socioculturalnorms.KEY WORDS: sexuality, psychoanalysis, childhood, development.1. Początki psychologii w XIX wieku. Pierwsze praceZygmunta FreudaDzieje psychologii jako samodzielnie funkcjonującejnauki nie są zbyt długie, bo jako poważna dziedzina wiedzywyodrębniła się ona w Niemczech XIX wieku. Jednak wtedyjej istota oddalona była znacznie od tego jak dziś ją rozumiemy.Psycholog pojmowany współcześnie jako lekarzludzkiej duszy w stuleciu XIX zajmował się głównie przyczynamiczłowieczych udręk, ale badając je w oparciu o całyskomplikowany ciąg procesów chemiczno-biologicznychzachodzących w organizmie. I tak np. wzrokowe wrażeniabarw wiązane były z fotochemicznymi zmianami w siatkówceoka. Takie podejście pozwalało ułożyć szereg elementarnychzdarzeń, wyjaśnianych w prostej wykładniprocesu przyczynowo-skutkowego, które połączone ze sobąeksplikowały zjawiska złożone. Dziewiętnastowieczna psychologiabadała więc wrażenia, a nie odbieranie wrażeń.Szybko znaleźli się oponenci takiego podejścia do psyche.Począwszy od skrajnych, uważających, że psychologia z racjiprzedmiotu swoich badań nie może podlegać metodomnaukowym, poprzez tych, którzy wskazywali na jej niedostatki.„Dla zrozumienia człowieczej głębi ważne są bowiemaktywne procesy, a nie pasywne treści lub tylko procesyzachodzące w narządach zmysłowych, które można wykorzystaćdopiero post factum” podnosili przeciwnicy. Pozatym: szukanie prawdziwej przyczyny choroby ludzkiejduszy nie może sprowadzać się tylko do chemii umysłu, jakczęsto określano raczkującą XIX-wieczną psychologię.Tymczasem na fali naukowych dysput pojawił sięZygmunt Freud. Urodził się w 1856 roku we Freiberguna Morawach. Nie od razu zajął się też badaniem ludzkiegoumysłu.Nie pociągały mnie – z wyjątkiem psychiatrii – właściwedziały medyczne. Studiami medycznymi zajmowałemsię bardzo opieszale; dopiero w roku 1881, ze sporymwięc opóźnieniem, zostałem promowany na doktorawszech nauk lekarskich – pisał Freud w swoim „Wizerunkuwłasnym” [1]. Poza tym jakiś czas pracował jeszczew laboratorium fizjologicznym, gdy wreszcie kiepskiepołożenie materialne zmusiło go do porzuceniakariery teoretycznej.Opuściłem laboratorium i wstąpiłem do Szpitala Powszechnegojako wolontariusz. Po pewnym czasie zostałemtam mianowany asystentem i pracowałem na różnychoddziałach [2]. W ciągu kilku następnych lat pracyasystenta szpitalnego Freud opublikował szereg spostrzeżeńo przypadkach schorzeń organicznych układu nerwowego,które stanęły wówczas w centrum jego zainteresowań.Wiosną 1885 roku otrzymał docenturę z neuropatologii napodstawie swoich rozpraw histologicznych i klinicznych.Dziś Freud jest prawdopodobnie jednym z nielicznychludzi, którego nazwisko jest powszechnie znanei właściwie utożsamiane – z psychologią. Mniejsza o całynawał towarzyszących temu stereotypów, uogólnień,czy zwykłego braku wiedzy.„Po raz pierwszy przedstawiłem rozwój i treść psychoanalizyw roku 1909 w pięciu wykładach wygłoszonychw Clark University” – pisał [3].Psychoanaliza, której Freud jest twórcą, nadal funkcjonujeniczym wiedza tajemna lub po prostu oszustwo –przywołane stanowiska są dość skrajne, mimo to szczególnieto drugie żywo dyskutowane jest w literaturzenaukowej [4]. Tymczasem psychoanalizę można uznać zapewną interpretację zjawisk psychicznych, rodzaj her-

400Aleksandra Kuligowska, Grażyna Jarząbekmeneutyki, w której zasięgu znajdować się będą równieżprzyczyny zjawisk psychicznych [5]. Wychodząc z takiegozałożenia oczywiście przyjąć należy naturalne jego konsekwencje– interpretacja może być obarczona marginesembłędu i co ważniejsze, nie podlega weryfikacji. Nie mamybowiem dostępu do obiektywnej rzeczywistości świataludzkiego umysłu i nawet behawioralne, czysto zewnętrzneobserwacje, nie mogą do niej prowadzić.2. Freud – twórca psychoanalizyPsychoanaliza znalazła szybko zastosowanie w humanistyce,naukach społecznych, sztuce, czyli tam, gdzieinterpretacja bywa niezbędna. Jej nowatorstwo przejawiałosię przede wszystkim w spojrzeniu na ludzką psychikę jakostrukturę intencjonalną. Poza tym freudowska analiza głębi,dokonując próby wyjaśnienia sytuacji uniemożliwiającejosiągnięcie dobrostanu, wykorzystuje zdobycze kulturyhumanistycznej. Niczym historyk gromadzi psychoanalitykmateriał, niczym źródłoznawca go analizuje, niczym prawnikosądza jego przydatność, niczym socjolog umiejscawiaw ludzkich zachowaniach określonych normą społecznąi niczym filozof zastanawia się nad poznaniem. To tylkogarść przykładów, bo w praktyce znaczą one o wiele więcej.Psychoanaliza to jednak też swoista filozofia kultury,czyli zastosowanie rezultatów metapsychologicznych (czylikoncepcji ludzkiego umysłu) do opisu i wyjaśniania kulturyjako całości, a także jej poszczególnych dziedzin, jak np.moralności sztuki czy religii [6].Interpretacja Freuda zasadza się przede wszystkim najej podstawowym filarze – istnieniu nieświadomości, którąobjaśnił we właściwy sobie, obrazowy sposób. Możemywięc wyobrazić sobie górę lodową, która jak wiadomobędzie dla nas zawsze tylko częściowo widoczna, ponieważolbrzymia jej powierzchnia zanurzona jest w oceanie i ztego powodu niezauważalna. To, co jesteśmy w staniez niej dostrzec, a więc iskrzący w słońcu ośnieżony lodowiec,jest wyobrażeniem tego, co dla nas świadome, jawne,z czego zdajemy sobie sprawę, co możemy w sobie zarejestrowaći co stanowi tylko powierzchnię naszej psyche. Podpoziomem oceanu zaś znajduje się to, co dla nas niewidoczne,nieświadome, to głębia naszej jaźni, na którą wgFreuda składają się popędy i treści wyparte. We wstępiewspomniano krótko o naukowych sporach o istotę psychologii.Zdaniem Freuda, któremu dla objaśnienia ludzkiejpsyche również nie wystarczała chemia umysłu, współczesnamu psychologia zajmowała się tylko wierzchem górylodowej, a więc tym, co świadome, ignorując sferę podświadomości.Ta kategoria zresztą wówczas jeszcze nieistniała, bo to Freud był jej twórcą.3. Freudowska struktura osobowościDla poznania freudowskiej struktury osobowości, należypodkreślić, że wyłania się ona z freudowskiej psychologiigłębi. Obejmuje ona trzy główne systemy: ID, EGOi SUPEREGO. Tak przetłumaczone zostały one na językpolski z ojczystego języka Freuda, choć jak zauważaB. Bettelheim, niezbyt szczęśliwie [7]. Ego to wynik translacjiz niemieckiego Ich, dosłownie ja. Zastąpienie prostegoprzekładu ekwiwalentem łacińskim, wprowadza niewtajemniczonychw błąd, gdyż ego równolegle wobec teoriiFreuda funkcjonuje w języku potocznym w zupełnie innymznaczeniu. Jest też prefiksem wyrazów egoista, egoizm czyegocentryzm i z tego powodu może być kojarzone z nastawieniemna samego siebie i pojmowaniem rzeczywistościpod kątem własnych korzyści. Silne ego, ważne w teoriifreudowskiej dla zdrowej psychiki, w odbiorze potocznymnabiera błędnego znaczenia pejoratywnego, nie funkcjonującprzecież na poziomie kategorii psychoanalitycznej.Podobnie id i superego w języku niemieckim Es (to)i Ueberich (nad-ja).Pierwotnym systemem wytworzonym w strukturzeosobowości jest ID. Działa ono w wewnętrznym świeciesubiektywnych doznań i jednocześnie nie posiada wiedzyo świecie zewnętrznym. Id jest zatem siedliskiemwszelkich namiętności i popędów. Dlatego kieruje sięprzede wszystkim zasadą przyjemności, która umożliwiamu redukcję napięcia, czyli przyrostu energii, odczuwanegojako stan przykry. Do rozładowania napięć służąmu dwa procesy: czynności odruchowe np. mruganie,kichanie oraz proces pierwotny posiłkujący się wyobrażeniempożądanego przedmiotu. W przypadku głodubędzie to halucynacyjne doznanie pokarmu, ale procespierwotny rozładowuje napięcie również w postaci snów(marzeniem sennym jednak nie będę się zajmować zewzględu na obszerność tego tematu).Mimo rozwiniętych przez id mechanizmów, które majądziałać wg zasady przyjemności, nie jest ono w stanie sobiesamo poradzić. Dlatego wykształcił się wtórny systemEGO, działający w realnym świecie, pozwalający na zastosowaniedziałań w rzeczywistości. Ego, jako władza wykonawczaosobowości, decyduje o przystąpieniu do działaniai o reakcji na te elementy otoczenia, które zaspokoją popędy,często starając się pogodzić sprzeczne wymaganie id.Pamiętać jednak należy, że ego powstało jako zorganizowanaczęść id, po to, by ułatwiać osiąganie jego celów.Nigdy więc nie będzie niezależne.System trzeci – SUPEREGO to instancja moralnaosobowości, która wchłania wartości i ideały przekazywanedzieciom przez rodziców, wpajane następnie zapomocą systemu nagród i kar. Tradycyjne wartości tworząwizerunek idealnego ja, co stoi w opozycji wobecpopędów id. Rolę arbitra spełnia ponownie ego. Funkcjesuperego sprowadzają się do hamowania seksualnychimpulsów id oraz przekonywanie ego, aby cel realistycznyzastępować moralnym. Ten system również nie funkcjonujeosobno, bo bez dwóch, wcześniej wykształconychnie miałby racji bytu. Lindzey i Hall w skrócieuznali id za komponent biologiczny, ego – komponentpsychiczny, a superego za komponent społeczny ludzkiejosobowości wg teorii Freuda [8].4. Rozwój funkcji seksualnej człowieka. Miejsceseksualności dziecięcejPo tym krótkim naszkicowaniu aparatu psychicznegoopisanego przez Freuda w Zarysie psychoanalizy [9],drugim etapem pracy jest przedstawienie stadiów rozwoju

Miejsce seksualności dziecięcej w teorii osobowości Zygmunta Freuda 401osobowości z zaakcentowaniem okresu dziecięctwa. Wedługklasycznej teorii psychoanalitycznej to właśnie okresniemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa odgrywa najważniejsząrolę w procesie kształtowania się charakteru.Osobowość zdaniem Freuda kształtuje się do okołopiątego roku życia, natomiast późniejszy rozwój, polegaprzede wszystkim na dalszym cyzelowaniu tej podstawowejstruktury. To jednocześnie pierwsza interpretacjawprowadzająca zmianę, która zaważyła nie tylko napsychologii, ale i zatrzęsła dziewiętnastowieczną filozofią.Dziecko, po raz pierwszy uznane zostało za ojcaczłowieka, co nie tylko kazało odwoływać się przedewszystkim do wczesnego dzieciństwa, w którym tkwiływedług Freuda przyczyny schorzeń psychicznych, alei uświadamiało dorosłym, że dziecko również posiadapsychikę. Może być zatem złośliwe, przekorne całkowiciezdając sobie z tego sprawę, a jednocześnie silnieprzeżywać wstrząsy emocjonalne, które zapewne dadząo sobie znać w dorosłym życiu, np. pod postacią nerwic.Nie można więc bagatelizować zachowania małegoczłowieka i z drugiej strony trzeba mieć świadomość, żedziecko odbiera wszystkie bodźce z zewnątrz i kumulujeodpowiednio w swoim aparacie psychicznym. Zdarzeniaz dzieciństwa budują zatem osobowość. Powyższe dotyczyrównież i funkcji seksualnej – nazywanego tak czasemprzez Freuda popędu, którego istotą jest dążenieseksualne. Rozwojowi tej funkcji poświęcił Freud dużomiejsca w swojej koncepcji, a szczególnie bulwersującedla współczesnych mu mieszczańskich odbiorców jegoprac było spostrzeżenie, że życie seksualne zaczyna sięjuż we wczesnym dzieciństwie, kiedy pojawiają siępierwsze oznaki aktywności cielesnej, której jedyniestary przesąd mógł odmawiać charakteru seksualnegoi która łączy się ze zjawiskami psychicznymi, jakie późniejspotykamy w miłosnym życiu ludzi dorosłych [10].Oczywiście życie seksualne jest tu rozumiane szerokoi obejmuje funkcję czerpania przyjemności z różnychstref ciała; funkcja ta wtórnie zostaje oddana do dyspozycjirozmnażania się [11]. Co więcej, prowadzone przezFreuda badania nad przyczynami i uzasadnieniem psychonerwicnaprowadziły go na konflikty między wzruszeniamiseksualnymi a oporami przeciwko seksualności. Poszukującu pacjenta przyczyn tłumienia seksualności, twórca psychoanalizysięgał do coraz wcześniejszych okresów życia pacjenta,aż doprowadziło go to do jego pierwszych lat dziecięcych.W literaturze przedmiotu spotyka się różnepodziały w obrębie rozwoju funkcji seksualnej. Różnicewynikają najczęściej z liczby wyodrębnionych stadiów.Najlepiej w tym miejscu powołać się na prace samegoFreuda przedstawiając bezpośrednio jego systematykę. Nietyle najpełniejszą, co najbardziej klarowną wykładnię rozwojufunkcji seksualnej dał w swojej rozprawie zatytułowanej:Zarys psychoanalizy, napisanej w lipcu 1938 roku,która ostatecznie nie została przezeń dokończona [12].Wyróżnia w niej Freud trzy fazy pregenitalne: fazę oralną,analną i falliczną, po czym następować ma okres latencji,a następnie faza genitalna jako stadium dojrzałości [13].Faza oralnaTrwa ona do ok. pierwszego roku życia dziecka. Jej nazwazwiązana jest z pierwszym organem, który po narodzeniuczłowieka staje się strefą erogenną, czyli ustami. Za ichpośrednictwem dziecko uzyskuje źródło przyjemności,jakim jest jedzenie, wiążące się ze stymulacją dotykowąwarg i jamy ustnej oraz połykaniem pokarmu. Cała aktywnośćpsychiczna w tym okresie wg Freuda nastawiona jestna zaspakajanie potrzeb strefy erogennej. Naturalnie służyona przede wszystkim utrzymaniu człowieka przy życiuprzez wyżywienie, jednakże nie należy mylić fizjologiiz psychologią. W uporczywym ssaniu dziecka już wcześnieprzejawia się potrzeba zaspokojenia, która – choć ma sweźródło w pobieraniu pokarmów i jest przez nie pobudzana –dąży jednak do uzyskania przyjemności niezależnie odpokarmu i dlatego też można i należy uznać ją za potrzebęseksualną [2]. Usta są zatem pierwszym organem, którystawia libidialne żądania psychice.Według Freuda libido to energia leżąca u podłożaprzekształceń popędu seksualnego ze względu na obiekt,cel i źródło pobudzenia seksualnego. Nie doczekaliśmysię wprawdzie jednoznacznej definicji, ponieważ teorialibido ewoluowała wraz z kolejnymi etapami teorii popędów.W pismach Freuda daje się wskazać dwie jegocechy: ma ono charakter seksualny, a jego obserwacjaumożliwia pomiar procesów i przekształceń w dziedziniepobudzenia seksualnego. Innymi słowy: libido jest wyrażeniemzapożyczonym z nauki o afektach. Nazywamy takpotraktowaną jako wielkość, choć na razie niezmierzalną– energię takich popędów, które mają do czynieniaz tym wszystkim, co można określić jako miłość. Jest onodynamicznym przejawem popędu seksualnego w życiupsychicznym.Gdy dziecko ma już zęby wytwarza się drugi, opróczjedzenia pokarmu, rodzaj aktywności oralnej – gryzieniei żucie. Te dwie czynności związane z fazą oralną, sąprototypami wielu rozwijających się później cech charakteru,ponieważ przyjemność czerpana z inkorporacjioralnej może zostać przemieszczona na inne rodzajeinkorporacji. Np. gryzienie, czyli agresywność oralna,może zostać przemieszczone i przejawić się w postacisarkazmu czy kłótliwości [5].Faza analnaW związku z libido Freud mówił o dążeniach agresywnych,a zwłaszcza chodzi tu o sadyzm, który jest wgniego popędową mieszanką dążeń czysto libidialnychi czysto destrukcyjnych. Poszczególne impulsy sadystycznepojawiają się już w fazie oralnej, ale dopiero wstadium analnym w pełni dochodzą do głosu, ponieważw nim szuka się zaspokojenia w agresji i czynnościachwydzielania. Wydalanie kału ma usuwać źródło przykregonapięcia, spowodowanego osiągnięciem określonegopoziomu parcia na zwieracze odbytu, na skutekgromadzącego się w dolnym odcinku przewodu pokarmowegoresztek pozostałych po strawieniu pokarmu.Faza analna rozpoczyna się w 2. roku życia. Treningczystości wymusza na dziecku stopniową regulację im-

402Aleksandra Kuligowska, Grażyna Jarząbekpulsu popędowego, a co za tym idzie, odkładanie napóźniej przyjemności usunięcia napięć analnych. Łatwoznaleźć więc powiązanie między sadyzmem i erotyzmemanalnym. Sadyzm ze swej natury dwubiegunowy – dążydo pozostających ze sobą w sprzeczności celów: zniszczeniaobiektu i zachowania go, dzięki panowaniu nadnim. Znajdowałby to więc szczególne odniesienie dodwufazowego funkcjonowaniu zwieracza odbytu (wydalanie– zatrzymywanie) i kontroli nad nim. Z analnymerotyzmem dziecka Freud łączył cechy charakteru dorosłegoczłowieka, np. skąpstwo, retencyjność czy twórczedziałanie. Najlepiej wyjaśnić tę interpretację odwołującsię wprost do przykładów. Gdy matka rygorystyczniepodchodzi do dziecięcej defekacji, wprost nakazującwypróżnianie, dziecko może się od tego powstrzymywaći skłaniać się do zaparć. Ta reakcja może w życiu dorosłymzostać przeniesiona na inne rodzaje zachowań i prowadzićdo silnej skłonności zatrzymywania swoich myślilub rzeczy. Łatwo tu o charakter cechujący się upartościąlub skąpstwem. Gdy matka nie tylko zmusza dziecko dodefekacji, ale przy tym używa też groźby kary za nie wykonanieczynności, dziecko może stawiać opór takiemu traktowaniuprzez nagłe wydalanie kału np. w miejscach publicznych,a w przyszłości może to generować charakter, naktóry składają się cechy ekspulsywne jak okrucieństwo,wybuchy złego humoru, upo-dobania do złośliwego niszczenia.Natomiast przesadne pochwały ze strony matkimogą prowadzić dziecko do uznania czynności wytwarzaniakału jako niezwykle ważnej, co w przyszłości przesunąćsię może na działanie twórcze.Faza fallicznaFaza falliczna została opisana przez Freuda bardzopóźno, bo dopiero w 1923 roku. Stadium to wiąże sięz kompleksem Edypa, którego odkrycie w toku autoanalizy,uważał Freud za jedno ze swych największychosiągnięć. W fazie fallicznej najważniejszą rolę zaczynająodgrywać seksualne i agresywne uczucia związanez funkcjonowaniem zewnętrznych narządów płciowych.Pojawienie się kompleksu Edypa warunkują autoerotycznefantazje dziecka, towarzyszące przyjemnościmasturbacji. Zjawisko odkryte przez Freuda otrzymałoswoją nazwę od mitycznego króla Teb, który zabił swojegoojca i ożenił się matką. W liście do WilhelmaFliessa jesienią 1897 roku Freud pisał: zrozumiała stajesię porywająca moc króla Edypa (…) grecka legendapodchwytuje przymus, który każdy rozpoznaje, ponieważodczuł sam w sobie jego istnienie.Początkowo Freud uważał, że cechą dziecięcej seksualności,odróżniającą ją od seksualności po okresiedojrzewania, jest brak jej organizacji. Zatem dopiero wmomencie nadejścia stadium genitalnego, (gdy genitaliaodgrywają rolę najważniejszą) dziecko może wyzwolićsię z anarchii popędów częściowych. Jednak wprowadzenieorganizacji analnej i oralnej rozbiło ten tok rozumowania,podważając zdolności sfery genitalnej, jakojedynej, która przyczynia się do organizacji libido. Mimoto prymat fallusa zasugerowany został już dużowcześniej (1905), kiedy Freud podał stwierdzenia, żelibido ma charakter męski zarówno u kobiety, jak i mężczyznyoraz, że główna strefa erogenna u dziewczynki,zlokalizowana w łechtaczce, jest wprost odpowiednikiemmęskiej strefy genitalnej, czyli żołędzi. KompleksemEdypa nazywa się zorganizowany zespół miłosnychi wrogich pragnień, jakie żywi dziecko do swych rodziców.W swej prostej formie kompleks przedstawia siętak jak w historii króla Edypa: pragnienie śmierci rywala,którym jest postać rodzica tej samej płci i pragnienieseksualne wobec postaci płci przeciwnej. Według Freudaprzeżywanie kompleksu Edypa osiąga szczyt, gdy dzieckojest między 3., a 5. rokiem życia w czasie fazy fallicznej.Jego przesilenie zaznacza wejście w okres utajenia.Sekwencja zdarzeń typowych dla rozwoju kompleksuEdypa jest inna u chłopców i dziewcząt, pomimoże najpierw oboje kochają matkę, która zaspokaja ichpotrzeby i odczuwają gniew wobec ojca, traktowanegoprzez nich jak rywala. Kazirodcze pożądanie przez chłopcamatki prowadzi do konfliktu między nim, a ojcem. Chłopiecwyobraża go sobie jako rywala, który chce goskrzywdzić jednocześnie odbierając mu miłość matki.Upewnia się w swoim przekonaniu tym bardziej, gdyrodzic rozzłoszczony demonstracyjnym niekiedy zachowaniemsyna, wypowiada groźby i skłonny jest stosowaćkary. Obawy, co do krzywdy, którą może wyrządzićdziecku ojciec koncentrują się na narządach płciowych.Ponieważ to one są źródłem lubieżnych uczuć chłopiecwyczuwa, że karą będzie pozbawienie go ich. Obawaprzed kastracją, bądź jak nazwał ją Freud lęk kastracyjnyprowadzi do wyparcia seksualnego pożądania matki i wrogościwobec ojca, a także przyczynia się do identyfikacjichłopca z ojcem. Zaś niebezpieczny pociąg erotyczny domatki ustępuje miejsca nieszkodliwemu do niej przywiązaniu.W ostateczności wyparcie kompleksu Edypa powodujeostateczne ukształtowanie się superego, które jest odtąd wgFreuda osłoną przeciw kazirodztwu i agresji.Kompleks Edypa u dziewczynki przebiega w nieporównywalniebardziej skomplikowany sposób. Przedewszystkim zmienia ona obiekt swoich upodobań z matkina ojca. Przyczyną tego jest odkrycie przez dziewczynkęczłonka u mężczyzny, podczas gdy u siebie obserwujejego brak. To ojciec wyposażony jest w ten cenny narząd,podczas gdy matka zostaje uznana za winną kastracji.Stopniowo jednak kateksja do ojca ulega ochłodzeniu zewzględu na zazdrość o członek, którego dziewczynkaprzecież nie posiada. Zazdrość o członek jest kobiecymodpowiednikiem męskiego lęku kastracyjnego i nosi nazwękompleksu kastracyjnego. Dziewczynka myśli, żestraciła coś cennego, podczas gdy chłopiec boi się o poważnąstratę. U dziewczynki jednak kompleks Edypa niezostaje całkowicie wyparty, czego następstwem są różnicepsychologiczne między płciami. Badania prowadzone nadtym zjawiskiem doprowadziły Freuda do jeszcze jednejtezy. Stwierdził on bowiem, że każdy człowiek jest z naturybiseksualny, przy czym pierwiastek homoseksualnyjest w nim utajony. To zatem rozwój i przebieg kompleksuEdypa warunkuje orientację seksualną. W osobowości

Miejsce seksualności dziecięcej w teorii osobowości Zygmunta Freuda 403człowieka pozostaje jeszcze wiele innych śladów po faziefallicznej.Po stadium fallicznym dziecko wkracza w długotrwałyokres latencji, przynajmniej z dynamicznego punktu widzenia.Jest to okres określany często jako lata spokojne, wczasie których impulsy są zwykle utrzymywane w staniewyparcia.Stadium genitalneOkres etapów tzw. pregenitalnych, o których byławyżej mowa, ma charakter ściśle narcystyczny, ponieważdziecko w innym obiekcie szuka jedynie zaspokojeniaswoich form przyjemności cielesnej. Ma do tegoprowadzić również manipulowanie swym własnym ciałem.W okresie dojrzewania miłość do siebie zostajeskierowana na inną osobę, a dorastający chłopiec, czydziewczyna zaczynają kochać innych z motywów altruistycznych,dokonywać prawdziwych wyborów obiektu.Do tego dochodzi proces socjalizacji i przygotowania siędo spełniania ról społecznych. Podstawową funkcjąbiologiczną stadium genitalnego jest reprodukcja, przyczym aspekty psychologiczne pozwalają na osiągniecietego celu, przy zapewnieniu pewnego stopnia stabilnościi bezpieczeństwa.Mimo wyróżnienia przez Freuda poszczególnych fazw rozwoju seksualnym, nie możemy zapominać, że samautor nigdy nie mówił o istniejących między nimi ostrymigranicami. Absolutnie nie można też przyjąć ichpłynnego następowania po sobie. Osobowość kształtująwg Freuda wszystkie cztery stadia współwystępujące.Dochodzić może również do zjawiska zafiksowania najednym ze stadiów lub wręcz z cofnięcia się do fazybardziej pierwotnej [1, 2, 3, 4].Myśl Freuda niewątpliwie okazała się przełomowa,nie tylko ze względu na burzę intelektualną, jaką przyniosłaswego czasu w kręgach naukowych. Najważniejszyjest znak czasu jaki po sobie zostawiła, znak któryprzerósł epokę psychologizmu i został zaakceptowanyprzez nowożytną psychologię sensu stricto. Będzie nimnp. nieświadomość, której istnienie przyjęli nie tylkopsychologowie, ale i język potoczny. Jest przy tymoczywiste, że duża część freudowskiej teorii musiałaulec rewizji, gdyż nauka XXI wieku daje już inne, lepszemożliwości. Dziś teoria Freuda uznawana jest już zaklasyczną, co nie przeszkadza wielu sięgać do niej, a tapropozycja interpretacji nadal żywo jest dyskutowanaprzy jednoczesnych próbach udoskonalenia jej i stosowania.Niewątpliwie fakt ten świadczy o odniesionymprzez nią ponadczasowym sukcesie.Piśmiennictwo1. Freud Z.: Wizerunek własny. Warszawa 1990, s. 7.2. Freud Z.: Poza zasadą przyjemności. Warszawa 2000.3. Freud Z.: Wizerunek własny. Warszawa 1990.4. Freud Z.: Schriften uber Traume und Traumdeutungen,Frankfurt a. M., 2000.5. Freud S.: Psychoanalyse und Libidotheorie. 1922.6. Hall C., Lindzey G.: Teorie osobowości. Warszawa 1994.7. Gellner E.: Uwodzicielski urok psychoanalizy. Warszawa1998.8. Laplanche J., B. Pontalis B.: Słownik psychoanalizy. 1996.9. Rosińska Z.: Freud. Warszawa 2002.10. Bettelheim B.: Freud i dusza ludzka. Warszawa 1994.11. Dybel P.: Urwane ścieżki. Kraków 2000.12. Flader D.: Psychoanaliza z perspektywy działania i języka.Warszawa 2002.13. Gruinbaum A.: Podstawy psychoanalizy krytyka filozoficzna.Kraków 2004.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 404–406DOMINIK DYTFELD, WOJCIECH DYSZKIEWICZ, ROMAN K. MEISSNERROZWÓJ POMOSTOWANIA AORTALNO-WIEŃCOWEGOORAZ SPOSOBÓW ŚRÓDOPERACYJNEJ PROTEKCJI MIĘŚNIA SERCOWEGODEVELOPMENT OF CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTINGAND METHODS OF INTRAOPERATIVE PROTECTION OF CARDIAC MUSCLEKatedra Kardio-TorakochirurgiiAkademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik: prof. dr hab. Wojciech DyszkiewiczStreszczenieWprowadzenie w 1953 roku krążenia pozaustrojowego, hipotermii oraz w latach sześćdziesiątych XX wieku kardioplegii umożliwiło ogromnypostęp w kardiochirurgii. Pierwszy zabieg pomostowania aortalno-wieńcowego w 1967 roku dał początek chirurgii wieńcowej stanowiącej wpoczątkach XXI wieku 80% zabiegów kardiochirurgicznych. Krążenie pozaustrojowe zapewniło chirurgowi komfort operowania wiotkiegoi nieruchomego serca, jednak wiązało się z różnymi powikłaniami, takimi jak: niewydolność nerek, niedokrwienne uszkodzenie mięśnia sercowegooraz centralnego układu nerwowego. W związku z tym zaczęto wykonywać, w określonych sytuacjach, mniej inwazyjne zabiegi pomostowaniaaortalno-wieńcowego bez użycia krążenia pozaustrojowego, z dostępu przez sternotomię (OPCAB) lub z innych jeszcze mniej inwazyjnychdostępów (MIDCAB). Zabiegi te, w połączeniu z angioplastyką jako tzw. zabiegi hybrydowe, stwarzały możliwość pełnejrewaskularyzacji mięśnia sercowego przy minimalnych uszkodzeniach serca i innych organów. Obok doskonalenia metod chirurgicznych poszukiwanotakże substancji, które mogłyby wywierać ochronny wpływ na mięsień sercowy podczas zabiegów pomostowania aortalnowieńcowego.Zwrócono uwagę na odkrytą w 1993 roku adrenomedullinę, która poprzez optymalizację warunków hemodynamicznych (efektsystemowy) oraz hamowanie wytwarzania wolnych rodników, a także enzymów aktywujących apoptozę (efekt metaboliczny) najprawdopodobniejogranicza uszkodzenie mięśnia sercowego zależne od reperfuzji po niedokrwieniu (Ischemia/Reperfusion Injury). Udowodnienie tej tezyumożliwiłoby w najbliższej przyszłości terapeutyczne zastosowanie tego peptydu.SŁOWA KLUCZOWE: kardioprotekcja, adrenomedullina, krążenie pozaustrojowe, historia pomostowania aortalno-wieńcowego.SummaryIntroducing extracorporeal circulation (ECC) in 1953, hypothermia and cardioplegia – in the sixties of the 20 th century – cardiology made a greatprogress in cardiac surgery. The first coronary artery bypass grafting (CABG) in 1967 has initiated coronary artery surgery, which in 21 st centurymakes 80% of cardiac surgery procedures. ECC allows cardiac surgeon to operate on relaxed and immobile heart. However, it is blamed forserious complications related to this procedure, such as renal insufficiency, ischemic damage of the heart muscle and central nervous system.Thus, in certain conditions, less invasive CABG operations, without use of ECC, are performed. Surgical accesses through sternotomy or lateralthoracotomy are used. Such procedures, in combination with angioplasty (so called hybrid procedures) give chance of full revascularisation ofcardiac muscle, making minimal damage to other organs and to the heart itself. Along with the improvement of cardiac surgical procedures,compounds of potentially cardioprotective features are being of high interest. One of the most widely studied is adrenomedullin (ADM),a peptide discovered in 1993. Several lines of evidence suggest that ADM improves hemodynamic conditions (systemic effect), inhibits productionof apoptosis activating enzymes and ROS (Reactive Oxygen Species) synthesis (metabolic effect) and therefore may limit the area of damaged- due to ischemia reperfusion injury – myocardium. Proving the beneficial actions of ADM may lead to its therapeutic use in the future.KEY WORDS: adrenomedullin, CABG, cardioprotection, history of CABG.Pomostowanie aortalno-wieńcowe u osób z zaawansowanąchorobą wieńcową stało się w latach siedemdziesiątychXX wieku uznaną metodą leczniczą poprawiającąja-kość życia i obniżającą śmiertelność. By operacje pomostowaniaaortalno-wieńcowego mogły mieć miejsce w codziennejpraktyce, należało rozwinąć szereg technik operacyjnych,głównie dotyczących zabezpieczenia mięśniasercowego przed uszkodzeniem niedokrwiennym.Kardiochirurgia miała niezwykle trudne początki. Nietylko problemy techniczne, ale także mentalne i psychiczneuniemożliwiały rozwój chirurgii serca. O oporach w podejmowaniuzabiegów na otwartym sercu świadczą słowawielkiego chirurga XIX wieku T. Billrotha: „Chirurg, któryodważa się operować serce nie może liczyć na szacunekkolegów.”Początkowo próby operowania serca związane byłyz urazami. Pierwszą udaną operację serca przeprowadził9 września 1895 roku we Frankfurcie nad Menem LudwigRehn, który zaszył ranę kłutą serca zadaną trzy dni wcześniejdwudziestodwuletniemu Wilhelmowi Justusowi [1].W Polsce podobny zabieg wykonał po raz pierwszy 25marca 1900 roku Ignacy Watten [2]. Wcześniej próby zaopatrywaniaran serca wykonywał na zwierzętach w latachosiemdziesiątych XIX wieku M.H. Block w Gdańsku.Rozwój kardiochirurgii uwarunkowany był postępamiw zakresie techniki operacyjnej, technologii materiałowej,farmakologii oraz diagnostyki chorób serca. W 1902 rokuA. Carrel opracował szew naczyniowy, w 1915 roku JayMacLean odkrył heparynę, a w roku 1885 Sidney Ringeropracował skład roztworu podawanego dożylnie, który

405Rozwój pomostowania aortalno-wieńcowego oraz sposobów śródoperacyjnej protekcji mięśnia sercowegoznany jest współcześnie pod nazwą roztworu Ringera.Konieczny był także rozwój transfuzjologii. W roku 1901Karl Landsteiner odkrył grupy krwi układu ABO, a wroku 1940 wraz z Alexandrem Wienerem – układ Rh [1].Kluczowym elementem ograniczającym postęp chirurgiiserca był brak technik umożliwiających wyłączeniepracy serca, co dałoby operatorowi swobodny dostęp dooperowanego narządu bez obawy o zaburzenia hemodynamiczne.Na bijącym sercu próbowano operować m.in. stenozęmitralną rozrywając zrośnięte zastawki (Henry Soutar,1925), jednak technika komisurotomii ograniczona byłatylko do stenoz i wiązała się z licznymi powikłaniami,głównie związanymi z wtórną niedomykalnością.Pierwszą próbą ochrony mięśnia sercowego podczaszabiegu kardiochirurgicznego była hipotermia, która stałasię jedną z podstawowych elementów kardioprotekcji.Zastosował ją po raz pierwszy w 1953 roku John Lewis,który ochłodził ciało operowanej pięcioletniej dziewczynkido temperatury 28°C i zamknął z powodzeniem ubytekprzegrody międzyprzedsionkowej [3]. Próbowano jednakskonstruować urządzenie, które zastępowałoby pracę sercai (lub) płuc podczas zabiegów kardiochirurgicznych. Początkowosądzono, iż wystarczy zastąpić jedynie pracępłuc. Takiej próby dokonał Thorpe i współpracownicy w1928 roku zakończonej niepowodzeniem. Pierwszą udanąoperację na otwartym sercu z użyciem krążenia pozaustrojowego,po długoletnich próbach na zwierzętach, przeprowadziłJohn Gibbon w 1952 roku [4]. Eksperymentemzakończonym powodzeniem, który nie znalazł powszechnegouznania było krążenie skrzyżowane. Problemy z licznymipowikłaniami przy zastosowaniu urządzenia Gibbona,wynikającymi z niedoskonałości materiałowych, próbowanozastąpić poprzez podłączenie do krwioobiegu pacjentaukład krążenia innego człowieka. Siłą rzeczy, z powoduogromnego ryzyka oraz obciążenia dla układu krążenia,„czasowym dawcą” serca mógł być tylko rodzic dziecka.Zabieg zamknięcia 2 cm ubytku przegrody międzykomoroweju dwunastomiesięcznego chłopca wykonał Watton C.Lillehei 26 marca 1954 roku w Mineapolis podłączająckrwioobieg operowanego do krwioobiegu ojca. Zabieg powiódłsię, chociaż chłopiec zmarł 11 dni po operacji z powoduzapalenia płuc. Lillehei wykonał jeszcze 37 tego typuoperacji, jednak nie znalazł naśladowców, gdyż powszechnieuważano, iż zabiegi te mogą dać wysoką śmiertelność [5].Połączenia krążenia pozaustrojowego z hipotermią, któreznalazło trwałe miejsce w kardiochirurgii, dokonał po razpierwszy w 1958 roku W.O. Sealy. Do zatrzymania mięśniasercowego w rozkurczu – obok ochładzania – zastosowanotakże kardioplegię. Istotą kardioplegii stało się dowieńcowebądź wsteczne – przez żyły serca – wprowadzenie roztworuzawierającego ponadfizjologiczne stężenia potasu. Tenrodzaj zatrzymywania serca podczas operacji kardiochirurgicznychwprowadzono w 1955 roku. W początkach XXIwieku roztwory kardioplegiczne różniły się składem, niektórezawierały rozcieńczoną krew pacjenta o zwiększonymstężeniu potasu.W Polsce pierwszych udanych prób skonstruowaniaurządzenia zastępującego pracę serca dokonał w 1954 rokuJan Krotoski z Poznania, który użył do swojej oryginalnejkonstrukcji wykonanej w Zakładach Przemysłu Metalowegoim. H. Cegielskiego w Poznaniu (HCP) silnikacadillaca. Pierwsze sztuczne płuco-serce używane dooperacji kardiochirurgicznych stworzyli – także w Poznaniu– w 1958 roku Jan Moll, Franciszek Płużek, StanisławSzymkowiak w Zakładach HCP. W latach sześćdziesiątychXX wieku wyprodukowano kilka takichegzemplarzy nazwanych od pierwszych liter nazwisktwórców MPS-1 [6].W początkach XXI wieku zestaw krążenia pozaustrojowegoskładał się z: oksygenatora (natleniającego krew),pompy – zwykle rolkowej (zastępującej pracę serca), wymiennikaciepła (chłodzącego bądź ogrzewającego kreww zależności od pory zabiegu) oraz systemu filtrów i kaniul.Pierwsze próby chirurgicznego leczenia choroby wieńcowejpojawiły się w początkach XX wieku. W 1935 rokuCloud S. Beck wykonywał tzw. arterializację żył serca, a w1950 Arthur Vinenberg do mięśnia sercowego wszczepiłpęczek naczyniowy z końcowym odcinkiem tętnicy piersiowejwewnętrznej. Zabieg ten określany jako pośredniarewaskularyzacja mięśnia sercowego na przełomie XXi XXI wieku był używany bardzo rzadko – zwłaszcza uchorych z zaawansowaną miażdżycą naczyń wieńcowych.Przełomem stała się technika bezpośredniej rewaskularyzacjimięśnia sercowego. Pierwszy zabieg pomostowaniaaortalno-wieńcowego, z użyciem krążenia pozaustrojowego,wykonał chirurg argentyński Rene Favaloro w 1967w Cleveland Clinic [1, 6].Krążenie pozaustrojowe stwarzało chirurgowi komfortoperowania nieruchomego, wiotkiego serca, jednak wiązałosię z licznymi powikłaniami m.in. z niewydolnością nerek,okresowymi bądź trwałymi zmianami niedokrwiennymi wcentralnym układzie nerwowym, różnorodnymi uszkodzeniamihematologicznymi, a także martwicą oraz apoptoząkomórek mięśnia sercowego [7]. Oba te ostatnie procesywywołują zmiany wsteczne w kardiomiocytach określanejako „uszkodzenie zależne od reperfuzji po niedokrwieniu”(Ischemia/Reperfusion Injury) [8].Powszechność choroby wieńcowej i coraz szerszewskazania do zabiegów rewaskularyzacji mięśnia sercowegozmusiły do wprowadzania technik, które przyzachowaniu precyzji zabiegów pozwoliłyby na uniknięcielub maksymalne zmniejszenie powikłań krążeniapozaustrojowego. Jedną z takich metod stało się doskonalenietechnik operacyjnych umożliwiających wszczepianiepomostów aortalno-wieńcowych na bijącym sercu(Off Pump Coronary Artery Bypass – OPCAB). Wymagałyone większych umiejętności technicznych od operatoraoraz sprzętu stabilizującego serce. Urządzenia takiejak np. Octopus® unieruchamiały obszar wszczepianegopomostu za pomocą wysięgników, które mocowano doserca poprzez przyssawki podłączone do próżni. Dalszymkrokiem do minimalizowania uszkodzenia mięśniasercowego i unikania innych powikłań krążenia pozaustrojowegostały się operacje podobne do powyższych,wykonywane z dostępu poprzez torakotomię boczną,a tętnice piersiowe pobierano za pomocą wideotorako-

Dominik Dytfeld i inni 406skopii (Minimal Invasive Coronary Artery Bypass Graft– MIDCAB). W ten sposób możliwe było jednak operowanietylko jednego naczynia wieńcowego, zwykletętnicy zstępującej przedniej. Jednak w połączeniu z angioplastyką,jako tzw. zabiegi hybrydowe, dawały możliwośćpełnej rewaskularyzacji nawet u osób z zajęciemwielu naczyń przy minimalnym stopniu inwazyjnościoperacyjnej. Od końca XX wieku do operacji pomostowaniaaortalno-wieńcowego coraz częściej zaczęto stosowaćspecjalne roboty, które wspomagały pracę operatorai z niewielkiego nacięcia ułatwiały dostęp do operowanegoobszaru [9].Obok doskonalenia technik chirurgicznych poszukiwanofarmakologicznych metod ograniczających, bądźzapobiegających martwicy i apoptozie. Do początkówXXI wieku przebadano m.in. glikokortykosteroidy, inhibitoryproteaz cysteinowych (np. YVAD-cmk), blokerykanału wapniowego (np.: Nitrendypina, Diltiazem, Verapamil),antagonistów TNFα (etanercept), antyutleniacze(mannitol) i wreszcie adrenomedullinę. Adrenomedullina(ADM) odkryta w 1993 przez Kitamurę i współpracowników[10] jest peptydem produkowanym w wielu tkankach,o istotnym pośrednim i bezpośrednim wpływie naukład krążenia. ADM pełni ochronną rolę dla mięśniasercowego, zwiększając jego kurczliwość, poprawiającrelaksację lewej komory (bez podwyższenia zużycia tlenu),a także usprawniając przepływ wieńcowy [11].Wydaje się, że szeroki wachlarz aktywności adrenomedulliny,takich jak właściwości wazodilatacyjne, hipotensyjne,diuretyczne, natriuretyczne a także hamowanietworzenia wolnych rodników oraz hamowanie apoptozymoże sprawić, iż ADM w przyszłości będzie wykorzystywanaterapeutycznie. Uszkodzenie mięśnia sercowegopodczas operacji kardiochirurgicznych może być ograniczanepoprzez profilaktyczne stosowanie ADM. Wymagato kontynuowania badań, które udokumentują sygnalizowanekorzystne działanie ADM na kardiomiocyty.Piśmiennictwo1. Łaciński M., Dytfeld D., Sarnowski W.: Kardiochirurgia –historia i teraźniejszość. Akademia Medyczna w Poznaniu,Poznań, 2002.2. Gaz. Lek., 1900, 2, 20, 7, 963–970.3. Lewis F., Taufic M.: Closure of atrial septal defects with theaid of hypothermia: Experimental accomplishments and thereport of one successful case. Surgery, 1953, 33, 52.4. Gibbon Jr J: Application of mechanical heart and lungs apparatusto cardiac surgery. Minn. Med., 1954, 37, 171.5. Lillehei C.: Historical development of cardiopulmonary bypass.Cardiopulmonary Bypass, 1993, 1, 26.6. Religa Z. (red.): Zarys kardiochirurgii, PZWL, Warszawa,1993.7. Góral R. (red.): Zarys chirurgii, Wydawnictwa UczelnianeAkademii Medycznej im. K. Marcinkowskiego, Poznań,1982.8. Kazuo K., Hang Y., Jun A., Jun A., Hideaki Y., Lee C., JulieC.: Adrenomedullin gene delivery attenuates myocardial infarctionand apoptosis after ischemia and reperfusion. Am. J.Physiol. Heart Circ. Physiol., 2003, 285, H1506-H1514.9. Filipiak K. i wsp.: Minimally Invasive Techniques for SurgicalTreatment of Coronary Artery Disease. Kardiol. Pol.,51, 1999, 508.10. Kitamura K., Kangawa K., Kawamoto M., Ichiki M., NakamuraS., Matsuo H., Eto T.: Adrenomedullin: a novel hypotensivepeptide isolated from human pheochromocytoma.Biochem. Biophys. Res. Commun., 1993, 192, 553–560.11. Nagaya N., Goto Y., Satoh T., Sumida H., Kojima S., MiyatakeK., Kangawa K.: Intravenous adrenomedullin in myocardialfunction and energy metabolism in patients aftermyocardial infarction. J. Cardiovasc. Pharmacol., 2002, 39,754–760.Dominik Dytfeldul. Szamarzewskiego 8460-569 Poznańtel.: 602 46 47 08e-mail: dytfeld@poczta.onet.plfax: +48618549356

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 407–413MARCIN WIECZOREK, STANISŁAW SOBIAK, ROMAN K. MEISSNERROZWÓJ BADAŃ NAD WYKORZYSTANIEMSUBSTANCJI POCHODZENIA ROŚLINNEGO W TERAPII NOWOTWORÓWDEVELOPMENT OF RESEARCH ON UTILIZATIONOF PLANT-DERIVED SUBSTANCES IN TUMOR TREATMENTKatedra Technologii Chemicznej Środków LeczniczychAkademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w PoznaniuKierownik: prof. AM dr hab. farm. Stanisław SobiakStreszczenieWstęp. Pierwsze doniesienia o wykorzystaniu roślin w leczeniu guzów nowotworowych pochodzą z dzieła Dioskurydesa De Materia Medica.Opis raka jako jednostki chorobowej pojawił się u Galena. W Kanonie Medycyny Awicenny znajduje się pełny spis gatunków roślin stosowanychprzeciwnowotworowo w starożytności i średniowieczu.Rośliny i substancje o właściwościach przeciwnowotworowych. Opisano następujące związki pochodzenia roślinnego wraz z historią odkrycia,surowcami roślinnymi, z których pochodzą i zastosowaniem w onkologii: podofilotoksyna, kolchicyna, paklitaksel, alkaloidy barwinkaróżowego, kamptotecyna. Wymieniono nowości z ostatnich lat: beta-lapachon i kwas betulinowy. W tabeli zamieszczono 75 innych surowcówroślinnych posiadających substancje podejrzewane o przeciwnowotworowe właściwości.Antykancerogeny pochodzenia roślinnego. Scharakteryzowano pokrótce najważniejsze grupy substancji produkowanych przez rośliny, któremają zastosowanie w chemioprewencji nowotworów, szczególnie poprzez unieczynnianie kancerogenów.Vilcacora – rewelacja czy oszustwo? Peruwiańskie ziele, odkryte przez o. Edmunda Szeligę, jest przez wielu uważane za zbawienny lek przeciwkonowotworom. Wyciąg z vilcacory nie posiada jednak właściwości przeciwnowotworowych, został natomiast zarejestrowany przez WHOjako lek wspomagający terapię onkologiczną.SŁOWA KLUCZOWE: fitoterapia, leki przeciwnowotworowe, antykancerogeny.SummaryIntroduction. First reports about utilization of plants in antitumor treatment date from De Materia Medica of Dioscurides. Galenus was the firstwho described cancer as a disease entity. Canon Medicinae of Avicenna has the complete list of plant species utilized as antitumor agents inancient times and middle ages.Plants and plant-derived substances with antitumor properties. The following compounds with their history of discovery, natural resourcesand oncological use have been characterized: podophyllotoxin, colchicine, paclitaxel, alcaloids from Vinca rosea, camptothecin. Beta-lapachoneand betulinic acid – recent additions to this range – have been described. Other 75 substances which are likely to have antitumor properties arelisted in the table.Plant-derived anticarcinogens. Main groups of substances produced by plants which are used in tumor chemoprevention, particularly carcinogeninactivators, have been characterized.Vilcacora – revelation or deception? This Peruvian herb, discovered by Polish monk Edmund Szeliga, is considered by a lot of people to be thebeneficial remedy against tumors. However, the extract from Vilcacora demonstrated no antitumor properties and was registered by WHO asa supplementary drug in oncological treatment.KEY WORDS: phytotherapy, antitumor agents, anticarcinogens.1. WstępFitoterapia, czyli leczenie roślinami i substancjami pochodzeniaroślinnego, jest stara jak gatunek ludzki. Nie maw tym stwierdzeniu wiele przesady, gdyż już najpierwotniejszeludy trudniące się myślistwem i zbieractwem niewątpliwiepozyskiwały zioła w celach leczniczych, czegodowodzą wydobyte prehistoryczne szczątki ludzkie, wktórych otoczeniu znaleziono nasiona i pyłki kwiatowe ziół.Fitoterapię stosowali ponad cztery tysiąclecia temu Chińczycyi Sumerowie, a prawdziwy jej rozkwit nastąpił wstarożytnym Egipcie. W słynnym papirusie Ebersa wymienionokilkaset nazw roślin wykorzystywanych ówcześnie wlecznictwie. Słynni starożytni ojcowie medycyny (Hipokrates,Dioskurydes, Galen) znali już około tysiąca gatunkówroślin leczniczych, z których otrzymywali napary, odwary,ekstrakty i inne postaci leków [1].Trudno powiedzieć, kiedy po raz pierwszy świadomiezastosowano zioła w leczeniu nowotworów. Być możekoniczyna łąkowa (Trifolium pratense), opisana przez Dioskurydesaw De Materia Medica, miała zastosowanie przyguzach nowotworowych. W tym samym dziele znalazł sięopis ekstraktu z zimowitu jesiennego (Colchicum autumnale)jako preparatu o tym samym zastosowaniu. Dziś wiemy,że zawarta w tej roślinie kolchicyna rzeczywiście posiadawłaściwości przeciwnowotworowe (patrz: pkt 4).Pojęcie nowotworu, czy też raczej raka – karkinos – jakojednostki chorobowej, zawdzięczamy Galenowi. Słynnylekarz cesarza Marka Aureliusza opisał i udoskonalił prepa-

408Marcin Wieczorek i inniratykę prostych leków otrzymywanych na bazie surowcówpochodzenia naturalnego. Pełny spis stosowanych w starożytnościi we wczesnych wiekach średnich roślin leczniczychzawdzięczamy Awicennie. W Kanonie Medycynyznalazła się cała spuścizna greckiej, rzymskiej i bliskowschodniejfitoterapii: łącznie kilkaset gatunków roślin, w tymkilka stosowanych na dolegliwości związane z karkinos.Poza gatunkami opisanymi przez Dioskurydesa i stosowanymijako zioła o działaniu przeciwnowotworowymAwicenna wymienia: pokrzyk wilczą jagodę (Atropa belladonna),pokrzywę (Urtica sp.), trędownik bulwiasty(Scrophularia nodosa), nasiona rącznika (Ricinus communis),tryskawiec lekarski (Ecbalium elaterium) i cebulę narcyza(Narcissus poeticus).W okresie wieków średnich nie notujemy znaczącychpostępów w fitoterapii. Można wręcz powiedzieć o pewnymregresie, gdyż „arsenał” wykorzystywanych w celachleczniczych roślin zmniejszył się do zaledwie kilkudziesięciu.Fitoterapia została „zamknięta” za murami klasztorów,a poza nimi zachowała się w medycynie ludowej. Wpływnauk Galena i dzieł Awicenny w zakresie ziołolecznictwatrwał właściwie aż do wieku XIX.2. PodofilotoksynaW 1801 roku brytyjscy medycy i chemicy sformułowali7 zasadniczych pytań dotyczących natury nowotworówzłośliwych i możliwości ich skutecznej terapii. Znalezienieodpowiedzi na te pytania stało się jednymz najważniejszych celów rodzącej się onkologii. Naprzestrzeni kolejnych stu kilkudziesięciu lat poznanofizjologiczne i biochemiczne aspekty powstawania raka,odkryto szereg kancerogenów. Pozostawało znaleźćskuteczne formy terapii, w tym substancje działająceprzeciwnowotworowo i antykancerogennie.Rok 1861 przyniósł za sprawą Roberta Bentleyaz King’s College w Londynie odkrycie przeciwrakowychwłaściwości ekstraktu z tropikalnej przęśli (Podophyllumpeltatum), zwanej „jabłkiem Majów”. Było to sygnałem,że skutecznych terapeutyków przeciwnowotworowychnależy szukać w świecie roślinnym. Dwadzieścia latpóźniej wyizolowano pierwszą substancję o właściwościachantymitotycznych: pikropodofilinę i zaczęto ją z powodzeniemstosować przeciwko ziarnicy złośliwej i nowotworompęcherza.Strukturę chemiczną podofilotoksyny, czyli pikropodofilinyi kwasu pikropodofilowego, opisano dopiero w roku1946 [2]. Natomiast w pierwszej połowie lat sześćdziesiątychubiegłego wieku w laboratoriach amerykańskich dokonanopełnej syntezy etopozydu – glukozydowego estrupodofilotoksyny i podobnego do niego analogu – tenipozydu[3]. Obecnie obie substancje, blokujące mitozę na etapiemetafazy, stosuje się przeciwko ziarnicy złośliwej, nowotworommózgu (dobra przenikalność bariery krew – mózg),rakowi pęcherza moczowego i mięsakom [4].3. KolchicynaZnany od starożytności jako roślina lecznicza zimowitjesienny (Colchicum autumnale) był stosowany w V wie-ku n.e. w Bizancjum jako ziele o działaniu przeciwreumatycznymi przeciwartretycznym. Arabowie w czasachAwicenny stosowali tę roślinę w leczeniu dny. Po wyizolowaniuw pierwszej połowie XX wieku czystej kolchicynyokazało się, że posiada ona cenne właściwościantymitotyczne. Jednak ze względu na niski indeks farmakologicznykolchicynę wprowadzono jako lek przeciwbiałaczkowytylko do weterynarii i jako substancjęmodelową w testach in vitro na hodowlach komóreknowotworowych [5]. Do dziś natomiast stosuje się jąjako cenny preparat przeciwko dnie moczanowej.4. PaklitakselHistoria paklitakselu sięga początku lat sześćdziesiątychXX wieku, kiedy to pod auspicjami amerykańskiego NationalCancer Institute prowadzono szeroko zakrojone poszukiwaniasubstancji przeciwnowotworowych w świecieroślinnym. Drzewo, które okazało się dobroczyńcą wieluchorych na raka znane jest od niepamiętnych czasów. Cispospolity (Taxus baccata) jest drzewem szpilkowym, wytwarzającym– podobnie jak jałowiec – osnówki wokółnasienne,wyglądem przypominające owoce borówki. Czerwone„jagody” cisu stosowano w medycynie ludowej jakolek rozkurczający. Znano także ich silnie trujące działanie.W ubiegłym wieku wyizolowano z nich substancję o działaniuantymitotycznym i strukturze wielkopierścieniowej –paklitaksel. We wspomnianych latach sześćdziesiątych firmaBristol-Myers-Squibb opracowała patent pozyskiwaniapaklitakselu z kory amerykańskiej odmiany cisu, Taxusbrevifolia, nadając mu handlową nazwę Taxol. Mechanizmdziałania Taxolu, znany od 1979 roku, polega na łączeniusię z mikrotubulami wrzeciona kariokinetycznego i uniemożliwieniuich depolimeryzacji do tubuliny podczas mitozy.Stosuje się go, począwszy od przeprowadzenia badańklinicznych w 1983 r., głównie w nowotworach sutka i jajnika[4].Ponieważ na wyizolowanie 1 kilograma Taxolu (ilośćwystarczająca do kuracji dla 500 pacjentów) potrzeba aż 10ton kory cisu, co wymaga poświęcenia około 3000 prawniechronionych drzew, niezbędne okazało się opracowaniemetody syntezy laboratoryjnej związku. W 1988 roku J.N.Denis i współpracownicy opracowali metodę półsyntezyz 10-deacetylobakatyny – związku naturalnego, pochodzącegoz odnawialnych szpilek cisu pospolitego. Natomiast wroku 1994 zespół pod kierownictwem prof. K.C. Nicolaui R.A. Holtona oraz niezależnie zespół prof. S.J. Danishefsky’ego(1995 r.) ogłosiły dokonanie całkowitej syntezypaklitakselu de novo. Było to niezwykle trudne i ważkieosiągnięcie w chemii organicznej. Co ważne, synteza taokazała się opłacalna przemysłowo [6].Firma Rhone-Poulenc Rorer wprowadziła kilkanaścielat temu do lecznictwa pochodzący z cisu pospolitegodocetaksel o handlowej nazwie Taxotere. Docetakselcharakteryzuje się około dwukrotnie wyższą aktywnościąantymitotyczną w porównaniu z paklitakselem [7].Posiada szersze zastosowanie: jest skuteczny także wraku pęcherza moczowego, płuc, czerniaku złośliwymi niektórych typach białaczek [4].

Rozwój badań nad wykorzystaniem substancji pochodzenia roślinnego w terapii nowotworów 4095. Alkaloidy barwinka różowegoBarwinek różowy (Catharanthus roseus) jest byliną rosnącądziko na Madagaskarze, zawleczony także m.in. napołudnie USA, gdzie od dziesiątków lat jest hodowany jakoroślina ozdobna. Znany był w medycynie ludowej jakoziele przeciwcukrzycowe, np. na Jamajce. Także jako antydiabetyktrafił w latach pięćdziesiątych ubiegłego wieku nastoły laboratoryjne w Ameryce. Wtedy to okazało się, żeroślina posiada alkaloidy o cennych właściwościach przeciwnowotworowych– winkrystynę i winblastynę. Wkrótceprzeszły one badania kliniczne i wraz z później półsyntetycznieotrzymaną windezyną weszły z końcem lat sześćdziesiątychdo chemioterapii onkologicznej [8].Wszystkie wymienione alkaloidy są związkami antymitotycznymi.W odróżnieniu jednak od kolchicyny czy paklitakselu,wiążą się one z tubuliną uniemożliwiając jej polimeryzacjędo mikrotubul i powstanie wrzeciona kariokinetycznego.Różnią się jednak zakresem zastosowania.Winkrystynę stosuje się w ostrej leukemii, ziarnicyzłośliwej, chłoniakach, mięsaku mięśni szkieletowych,kostniaku mięsakowym, nerwiaku zarodkowym, rakusutka i płuc.Winblastyna jest skuteczna w ziarnicy złośliwej uogólnionej,chłoniaku limfocytowym, mięsaku Kaposiego, zaawansowanymraku jąder, kosmówczaku, raku sutka.Windezyna znalazła zastosowanie w ostrej białaczcelimfoblastycznej u dzieci, w przełomach limfoblastycznychprzewlekłej białaczki szpikowej, w czerniaku i chłoniakachzłośliwych [4].Obecnie w badaniach klinicznych II fazy znajduje sięnowy semisyntetyk: winorelbina. Wykazuje aktywność wzwalczaniu zaawansowanego raka jajnika i drobnokomórkowegoraka płuc. Wydaje się, że wywołuje mniejsze objawyuboczne w postaci wypadania włosów, wymiotów,biegunek i jest mniej neurotoksyczna [9].6. KamptotecynaKamptotecyna jest alkaloidem chinolinowym, pochodzącymz tybetańskiego drzewa Camptotheca acuminata,zwanego w swej ojczyźnie „szczęśliwym drzewem”. Przeciwnowotworowewłaściwości wyciągu z kory tego drzewaodkryli w 1958 r. Monroe E. Wall i Jonathan Hartwell zNational Cancer Institute w USA. Po przenosinach do ResearchTriangle Institute, Wall wyizolował w 1966 r. odpowiedzialnyza poszukiwane właściwości alkaloid. W latach70. kamptotecyna była podawana chorym na nowotworyprzewodu pokarmowego, jednak terapii zaniechano z powodusilnych tzw. „side effects”. Dopiero z końcem latosiemdziesiątych przekształcenie alkaloidu w półsyntetycznepochodne: topotekan [10] i irinotekan [11] zaowocowałowprowadzeniem do lecznictwa bardzo skutecznych preparatówprzeciwko rakowi jelita grubego, drobnokomórkowemurakowi płuc i białaczkom. Mechanizm działania pochodnychkamptotecyny polega na blokowaniu topoizomerazyDNA I, kluczowego enzymu transkrypcji genów[4].7. Beta-lapachon i lapacholOba terpeny pochodzą z tropikalnego drzewa lapachowego(Tabebuia avellanedae). Dużą nadzieję pokładasię w ich cennych właściwościach przeciwnowotworowych,także ze względu na mechanizm działania polegającyna blokowaniu topoizomerazy DNA I. Prawdopodobnieznajdą zastosowanie w chemioterapii raków:prostaty, sutka, płuc, jelita grubego i czerniaka [12].8. Kwas betulinowyPochodzący z kory popularnej brzozy kwas betulinowyo budowie triterpenowej jest także bardzo obiecującą nowościąostatnich lat w onkologii. Testy przeprowadzone naliniach komórkowych ludzkiego raka skóry ujawniły, żekwas betulinowy indukuje w komórkach rakowych procesyapoptozy oraz blokuje cykl komórkowy, co uniemożliwiaproliferację guza. Może znaleźć zastosowanie także u chorychna AIDS, gdyż przeciwdziała powstawaniu agregatówkomórkowych [13, 14].9. Inne substancje o potwierdzonym działaniu przeciwnowotworowymPoza wymienionymi powyżej substancjami odkryto kilkadziesiątsurowców roślinnych zawierających aktywnezwiązki o działaniu przeciwnowotworowym. Część z nich –jak należy przypuszczać – wejdzie za kilka, kilkanaście latdo farmakologii onkologicznej. Być może okażą się lepszei skuteczniejsze od chemioterapeutyków stosowanych dzisiaj.Lapachole i kwas betulinowy są sygnałem, że mimorozwoju syntezy chemicznej świat roślinny zawiera zaskakującowiele prawdziwych skarbów, czekających na zastosowanie.W tabeli 1. wymieniono surowce roślinne i zawartew nich substancje przeciwnowotworowe o potwierdzonejaktywności in vitro (źródło: www.cyberbotanica.com.).10. Antykancerogeny pochodzenia roślinnegoOprócz substancji naturalnych działających stricte przeciwnowotworowoznamy obecnie także takie, które zapobiegajątworzeniu się zmian nowotworowych główniepoprzez pochłanianie i dezaktywację wolnych rodnikówi/lub poprzez wpływ na metabolizm potencjalnych kancerogenówna drodze inhibicji enzymów mikrosomalnych.Do dziś opisano około setki związków wraz ze źródłowymisurowcami. Najważniejsze z nich opisano poniżej.10.1. Resweratrol jest chemicznie trihydroksypochodnątrans-stilbenu, związku wykazującego konotacjefarmakologiczne z estrogenami. Znajduje się głównie wskórce owoców winorośli (Vitis vinifera), stąd jegoobecność w winie, szczególnie czerwonym. To właśnieza sprawą tej substancji zrobiło się głośno w masmediacho kardioprotekcyjnym działaniu wina. Rzeczywiściezwiązek ten jest silnym „zmiataczem” wolnych rodnikówtlenowych i antyutleniaczem. Te właściwościpowodują, że resweratrol zapobiega odkładaniu się płytkimiażdżycowej w naczyniach krwionośnych. Ponadtoblokuje szereg enzymów, m.in. cyklooksygenazę 2, od-

410Marcin Wieczorek i inniTab. 1. Surowce roślinne wykazujące aktywność przeciwnowotworową in vitroGatunek Rodzina Region pochodz. Substancje aktywneAesculus hippocastanum Hippocastanaceae Ameryka PN, Europa barringtogenol (terpenoid),hippocaesculina (terpenoid)Agrostistachys hookeri Euphorbiaceae Indie, Malezja 14-dehydroagrostistachina (terpenoid),agroskerina (terpenoid),agrostistachina (terpenoid),17-hydroksyagrostistachina (terpenoid)Anisomeles indica(A. ovata)Labiatae Chiny, Indie kwas anizomelowy (terpenoid),owatodiolid (terpenoid),kw.4,7-ksycykloanizomelinowy(terpenoid)Anopterus spp. Escalloniaceae Tasmania anopteryna,hydroksyanopteryna (alkaloidy)Apocynum cannabinum Apocynaceae Ameryka Pn. cymaryna (glikozyd)apocymaryna (glikozyd)Areca catechu Palmae Azja Pd-wsch. NPF-86I polifenoleAristolochia tomentosa Aristolochiaceae Wsch. i pd. USA kwas arystocholowyArmoracia rusticana Brassicaceae Europa zach. nieznany glikozydAsarum canadense Aristolochiaceae Wsch. i pd. USA kwas arystocholowyBaccharis megapotamica Compositae Brazylia baccharynoidy B1, B2, B3 & B7(terpenoidy)Bolbostemma paniculatum Cucurbitaceae Chiny tubeimozyd (terpenoid)BruceaantidysentericaSimaroubaceae Afryka 1,11-dimetoksykantyn-6-on,1-hydroxy-11-metoksykantyn-6-on,bruceanole A, B & C (terpenoidy),bruceantynozyd C (terpenoid),jadanzjozyd N (terpenoid),Brucea javanica Simaroubaceae Chiny jadanzjozyd O aglikon (terpenoid),jadanzjozyd N (terpenoid),jadanzjozyd P (terpenoid)BryophyllumpinnatumCrassulaceae Chiny, Tajwan bryofilina-A (steroid)Caltha palustris Ranunculaceae Ameryka Pn. anemonina protoanemoninaChelidonium majus Papaveraceae Chiny berberyna (alkaloid),chlorek chelirubinyCicuta maculata Umbelliferae Ameryka Pn. cykutoksynaCocculus trilobus Menispermaceae Lasy tropikalne świata sinokokulina (alkaloid)Combretum caffrum Combretaceae Afryka Pd. kombrestatyna A-1 i B-1Cudrania cochinchinensis Moraceae Chiny, Hong Kong kudraizoflawon-ACurcuma longa Zingiberaceae Cały świat kurkuminaElephantopus carolinianusCompositae Ameryka Pn. isodeoksyelefantopina (terpenoid)Elephantopus tomentosus Compositae Chiny, Ameryka Pn. tomenfantopina A i B (terpenoidy)Euptelea polyandra Eupteleaceae Japonia kwas 3-O-acetyloleanolinowy (terpenoid)FagaramacrophyllaRutaceae Ghana dihydronitidyna,chlorek nitidinyGelsemium sempervirens Loganiaceae Ameryka Pn. 12-beta-hydroksypregna-4,16- dien- 3,20-dion(steroid)Ginkgo biloba Ginkgoaceae Chiny, Japonia bilobol, ginkgol, kwas ginkgolowyHedychium coronarium Zingiberaceae Ameryka Pd., Chiny koronaryny A, B, C & D (terpenoidy),Helenium autumnale Asteraceae Ameryka Pn. helenalina (lakton)

Rozwój badań nad wykorzystaniem substancji pochodzenia roślinnego w terapii nowotworów 411Heliotropium spp. Boraginaceae Klimat umiarkowany indicyna,indicynotlenek,lazjokarpinaHemerocallis fulva Liliaceae Wiele krajów świata kolchicynaHyptis capita Labiatae Chiny kwas ursolowy (terpenoid)kwas 2-alfa-hydroksyursolinowy (terpenoid)kwas Hyptatinowy (terpenoid)Inotus obliquus Polyporaceae Lasy światowe inotodiol (steroid)IpomoeabahiensisConvolvulaceae Lasy tropikalne świata glikozyd 1aIris missouriensis Iridaceae Ameryka Pn. izo-iridogermanal (terpenoid)zeorin (terpenoid)Juniperus virginiana Cupressaceae Wschód i centrumAmeryki Pn.podofilotoksynaJusticia spp. Acanthaceae Chiny, Ameryka Pd. justycydynaA & B (aromatyczne)Larrea tridentata Zygophyllaceae Arizona larreantynaMallotus japonicus Euphorbiaceae Japonia butyrylmallotochromen,isobutyrylmallotochromen,mallotochromanol,mallotolerynaMaquira calophylla Moraceae Peru makwirozyd A (steroid)Marchantia spp. Bryophyta Lasy światowe marchantyna AMaytenus spp. Celastraceae Tajwan maytanzyna (alkaloid),maytenfoliol (terpenoid)Pancratium littorale Amaryllidaceae Hawaje lycoricidyna, margetyna, pankratystatyna(alkaloidy)Paramichelia baillonii Magnoliaceae Tajlandia bispartenolidyna,liriodenina,oksoushinsunina (alkaloidy)Pararistolochia flos-avis Aristolochiaceae Ghana arystolaktam-AIIPeriploca sepium Asclepiadaceae Chiny peryplokozyd APergularia tomentosa Asclepiadaceae Arabia Saudyjska galakinozyd (steroid)Poria cocos Polyporaceae Chiny dehydrotumulozan metylutumulozan metylu (steroidy)Prunella vulgaris Labiatae Europa i Azja Zach. kwas ursolowyPsorospermum febrifugum Guttiferae Tanzania acetylowizmiony D & F,deoksypsorospermina,deoksy-4'-chlorosporospermina,deoksysporospermin-3',4'-diol,wizmiony C & FPsychotria forsteriana Rubiaceae Vanatu, Nowe Hebrydy alkaloid B, C, D i EPsychotria rubra Rubiaceae Chiny, Tajwan psychorubinaRhabdosia effusaLabiatae(Mint Fam.)effusantina A (terpenoid)Rhabdosia excisa Labiatae Chiny excisanina A, B (terpenoid)Rhabdosia umbrosa Labiatae Japonia kamebanina (terpenoid)kamebakauryna (terpenoid)leukameniny A & B (terpenoid)umbrozyna A (terpenoid)Ricinus communis Euphorbiaceae Europa, Chiny,Ameryka Pn.rycyna ASanguinaria canadensis Papaveraceae Lasy Ameryki Pn. sanguinaryna (alkaloid)

412Marcin Wieczorek i inniSchisandra propinqua Schisandraceae Chiny i Azja Pd-wsch. kwas manwuweizynowy (steroid)Simaba multiflora Simaroubaceae Gujana Francuska 13,18-dehydro-6-alfa senecjoiloksychaparryna(terpenoid)Solanum dulcamara Solanaceae Europa i Ameryka Pn. nieznanySpathelia sorbifolia Rutaceae Jamajka metylosorbifolina,spateliachromenStizophyllum riparium Bignoniaceae Peru stizofilina (steroid)Strebulus asper Moraceae Tajlandia mansonina (steroid),streblozyd (steroid)Strychnos usambarensis Loganiaceae Centralna Afryka akagerynadihydrouzambarenzyd,hydroksyuzambaryna,strychnopentamina,strychnofilina,uzambaryna,uzambarenzyna (alkaloidy)Taxus mairei Taxaceae Chiny taksamairyny A & B (terpenoidy),Thalictrum sessile Ranunculaceae Chiny, Tajwan berberyna, liriodeninae, oksoushinsunina,thalikarpina (alkaloidy)Tripterygium regelii Celastraceae Chiny regelina (terpenoid),regelinol (terpenoid),triptolid (alkaloid)Vismia spp. Guttiferae Wenezuela acetylowismion B,desacetylowismion A,wismion A & B,Wikstroemia elliptica Thymelaeaceae Hawaje dafnoretyna (flawan),larycyrezinol (aromatyczny),metoksylaricirezinol (aromatyczny),syringarezinol (aromatyczny),umbelliferon (chinon)Wisteria brachybotrys Leguminosae Japonia afromozyna (flawan)Yucca glauca Liliaceae Zachodnie USAi MeksykWodne ekstrakty wykazują aktywnośćprzeciwko kom. B16 czerniaka u myszypowiedzialną za aktywację płytek krwi i powstawaniekurczących naczynia prostanoidów. Najciekawszą jednakwłaściwością tego polifenolu jest działanie antymutagennepoprzez ochronę kwasów nukleinowych przedniszczącym działaniem wolnych rodników tlenowych i utlenionych– w reakcjach metabolicznych I fazy – ksenobiotyków.Predysponuje to ten związek do stania się w niedługimczasie cennym preparatem ochraniającym organizmprzed ekspozycją na kancerogeny [15]. Wyciągz czerwonego wina jest dostępny na razie w handlu internetowym.Niewykluczone, że zażywanie resweratrolustanie się wkrótce rodzajem mody, tak jak to było doniedawna z ekstraktem z pestek grejpfruta.10.2. Polifenole herbaty zielonej. Znany od wiekówi ceniony – zwłaszcza w krajach wschodu – napar ześwieżych liści herbaty chińskiej okazuje się skutecznympreparatem chemoprewencyjnym i antykancerogennym.Udowodniono, że blokuje on cytochrom P-450, a dodatkowoblokuje transkrypcję genu p53, co w przypadkuosobników ze zmutowaną postacią tego genu chroniprzed onkogenezą, szczególnie w komórkach skóry i jelitagrubego. Być może związki znajdujące się w liściachherbaty zapobiegają powstawaniu nowotworów prostaty.Intensywne badania trwają [16].10.3. Proste fenole i kwasy fenolowe, takie jak:p-krezol (czarne jagody, maliny), wanilina (mąka popularnychzbóż), gallotaniny i kwasy galusowe (szeregsurowców, np. kora dębu) [17].10.4. Pochodne kwasu hydroksycynamonowego:kwas p-kumarowy, ferulowy i ich glukozydy, znajdującesię w owocach jabłoni i gruszy oraz kwas kawowy, pochodzącyze świeżych ziaren kawy [17].10.5. Flawonoidy: bardzo obszerna i niezwykle szerokoreprezentowana grupa związków (trudno wymienićroślinę, która by ich nie posiadała). Flawonoidy są znanejako związki antyoksydacyjne od co najmniej pół wieku.W tej chwili prowadzi się intensywne badania tej grupypod kątem hamowania rozwoju nowotworów. Ponieważ

Rozwój badań nad wykorzystaniem substancji pochodzenia roślinnego w terapii nowotworów 413trudno przechodzą z jelita do krwi, ich spożywanie zapobiegarozwojowi tak rozprzestrzenionych w populacjiświatowej nowotworów, jak rak jelita grubego czy odbytnicy[17, 18].10.6. Izotiocyjaniany i ich glukozydy to związki znajdującesię w popularnych warzywach z rodziny Krzyżowych(kapusta, szpinak, kalafior, brokuły, gorczyca i in.).Poza tym stosunkowo łatwo można je otrzymać laboratoryjnie.Wykazano, że aktywnie hamują proliferację rakapłuc, raka nabłonka jamy nosowej, raka przełyku, czerniakai innych nowotworów poprzez blokowanie enzymów związanychz cytochromem P-450, wzmagając jednocześniedziałanie enzymów detoksykacyjnych, takich jak transferazaglutationu. Izotiocyjaniany bada się w tym kierunku jużod wczesnych lat osiemdziesiątych ubiegłego wieku [17].11. Vilcacora – rewelacja czy oszustwo?Mało kto nie słyszał o rzekomych zbawiennych dlacierpiących na raka właściwościach pewnej peruwiańskiejrośliny zwanej Vilcacorą. O popularności tego zielaświadczy choćby liczba stron internetowych jemu poświęconych.W ogromnej większości ich autorzy zachwalająwyciąg z Vilcacory jako niezwykle skuteczny,uniwersalny lek przeciwko nowotworom. Czy roślina tato rzeczywiście cudowne odkrycie w medycynie?Historia tropikalnego pnącza Uncaria tomentosa ozwyczajowej nazwie Vilcacora lub Cat’s Claw (ang.: kocipazur) wiąże się z osobą polskiego zakonnika Ojca EdmundaSzeligi. W 1930 roku w wieku 24 lat wyjechał on doPeru w celach misyjnych. Tam – jak sam mówił – uczyłIndian wiary, a oni uczyli go dżungli. Poznał właściwościlecznicze wielu nieznanych Europejczykom gatunkówroślin, w tym owego pnącza. Po sukcesach terapeutycznych(odnotowane przypadki wyleczenia nowotworów mózgui czerniaków) podjął decyzję o zaprezentowaniu cudownejrośliny światu. W tym celu założył z pomocą „pewnegowpływowego biznesmena” Instytut Fitoterapii Andyjskiej.Do dnia dzisiejszego z usług Instytutu skorzystało około 35tys. chorych z całego świata.Wyciąg z Uncaria tomentosa, poza dwiema grupamialkaloidów o właściwościach przeciwskurczowych, zawierasubstancje, których aktywność farmakologiczna klasyfikujeten lek do grupy antykancerogenów. Są to mianowicieszeroko rozpowszechnione w świecie roślinnym antyutleniacze:polifenole, flawonoidy. Skład chemiczny wyciąguw żaden sposób nie uprawnia do nazywania go lekiemzwalczającym nowotwory [19, 20]. Co prawda, niektórebadania dowodzą, jakoby wyciąg ten pobudzał apoptozękomórek nowotworowych, ale są to dane niezweryfikowaneprzez niezależną placówkę badawczą. Niestety, handelVilcacorą to dochodowy biznes, zważywszy na fakt, że2-miesięczna kuracja kosztuje 15 dolarów amerykańskich.W 1994 r. preparat został zatwierdzony przez WHO jakolek wspomagający terapię onkologiczną.Vilcacora nie jest cudownym lekiem przeciwnowotworowym.Nie jest też do końca oszustwem – stosowanarozsądnie wraz z odpowiednią terapią pomaga wleczeniu. W tym miejscu rodzi się poważny dylematetyczny dla lekarza. Czy zamiast drogiej Vilcacory nieproponować pacjentowi diety bogatej w rodzime warzywai owoce? Z drugiej strony – jak wiadomo nie od dziś– wiara czyni cuda, więc może kto wierzy w uzdrawiającąmoc zioła niech sobie je zażywa?Piśmiennictwo1. Rembieliński R.: Historia farmacji. Państwowy Zakład WydawnictwLekarskich, Warszawa 1963, 28–45.2. Hartwell J.L., Kelly M.G.: The biological effects and thechemical composition of podophyllin. J. Natl. Cancer Inst.,1954, 14, 968.3. Hande K.R.: Etoposide: four decades of development of a topoisomeraseII inhibitor. Eur. J. Cancer A, 1998, 34, 1514–1521.4. Zając M., Pawełczyk E.: Chemia leków. Wydawnictwa UczelnianeAkademii Medycznej w Poznaniu, Poznań 2000,757–789.5. Locatelli C., Petrolini V., Varango C. i wsp.: Colchicine poisoningfrom accidental ingestion of colchicum autumnaleleaves. Toxicol. Lett., 1998, 95, 79.6. Skarżewski J.: Wprowadzenie do syntezy organicznej. WydawnictwoNaukowe PWN, Warszawa 1999, 302–308.7. Bissery M.: Preclinical pharmacology of docetaxel. Eur. J.Cancer, 1995, 31, 1–6.8. Gidding C.E.M., Kellie S.J., Kamps W.A. i wsp.: Vincristinerevisited. Crit. J. Oncology/Hematology, 1999, 29, 267–287.9. Aapro M.S., Harper P., Johnson S.A. i wsp.: Developmentsin cytotoxic hemotherapy: advances in treatment utilizing vinorelbine.Crit. J. Oncology/Hematology, 2001, 40, 251–263.10. Gerrits C.J.H., Burris H., Schellens J.H.M. i wsp.: Five daysof oral topotecan (Hycamtin®), a phase I and pharmacologicalstudy in adult Patients with solid tumors. Eur. J. CancerA, 1998, 34, 1030–1035.11. O’Reilly S., Rowinsky E.K.: The clinical status of irinotecan(CPT-11), a novel water soluble camptothecin analogue: Crit.Rev. Oncology/Hematology, 1996, 24, 47–70.12. Khan R.M., Mlungwana S.M.: 5-Hydroxylapachol: a cytotoxicagent from Tectona grandis. Phytochemistry, 1999, 50,439–442.13. Zuo V., Supino R., Righetti S.C. i wsp.: Selective cytotoxicityof betulinic acid on tumor cell lines, but not on normalcells. Cancer Lett., 2002, 175, 17–25.14. Hashimoto F., Kashiwada Y., Cosentino L.M. i wsp.: Anti-AIDS agents-XXVII. Synthesis and anti-HIV activity of betulinicacid and dihydrobetulinic acid Derivatives. Bioorg.Med. Chem., 1997, 5, 2133–2143.15. Fremont L.: Biological effects of resveratrol. Life Sci., 2000,66, 663–673.16. Suganoma M., Okabe S., Sueoka N. i wsp.: Green tea andcancer chemoprevention. Mutat. Res., 1999, 428, 339–344.17. Greenwald P., Clifford C.K., Milner J.A.: Diet and cancerprevention. Eur. J. Cancer, 2001, 37, 948–965.18. Peterson J., Dwyer J.: Flavonoids: dietary occurrence and biochemicalactivity. Nutr. Res., 1998, 18, 1995–2018.19. Keplinger K., Laus G., Wurm M. i wsp.: Uncaria tomentosa– Ethnomedicinal use and new pharmacological, toxicologicaland botanical results. J. Ethnopharm., 1998, 64, 23–34.20. Santa Maria A., Lopez A., Diaz M.M. i wsp.: Evaluation ofthe toxicity of Uncaria tomentosa by bioassays in vitro.J. Ethnopharm., 1997, 57, 183–187.

Nowiny Lekarskie 2006, 75, 4, 407–413

REGULAMINInformacje ogólne1. „Nowiny Lekarskie” zamieszczaj prace oryginalne, pogldowe, kazuistyczne, sprawozdania ze zjazdów i konferencji,recenzje ksiek oraz opracowania z zakresu historii medycyny.2. Do pracy naley doczy zgod Kierownika jednostki, z której pochodzi doniesienie oraz imi i nazwisko, adres, numertelefonu (faksu) Autora odpowiedzialnego za korespondencj z Redakcj.3. W pimie przewodnim naley zamieci owiadczenie, e nadesana praca nie bya dotd nigdzie publikowana, ani tenie zostaa zoona do druku w innym czasopimie.4. Prace podlegaj recenzji, przy czym recenzenci nie znaj nazwisk autorów, ani te nazwy orodka, z którego praca pochodzi.5. Redakcja zastrzega sobie prawo do dokonywania zmian dotyczcych stylistyki, mianownictwa i skrótów – bez uzgodnieniaz Autorem.6. Naley uywa midzynarodowych nazw leków (w nawiasie mona poda nazwy fabryczne) oraz jednostek w ukadzieSI (jednoczenie w nawiasie mona poda jednostki stare).7. Prace, których przedmiotem bada jest czowiek, musz posiada zgod Komisji Etyki, co naley zaznaczy w opisiemetodyki.8. Tekst pracy (wraz z rycinami i tabelami) naley skada na noniku elektronicznym w programie Microsoft Word 2003lub starszym wraz z wydrukiem w 3 egzemplarzach. Tekst na noniku powinien by zapisany w formacie A4, bez adiustacji(tj. wytuszcze, podkrele, wci akapitowych, itp.). W przypadku przysania kilku prac – kada winna byumieszczona na oddzielnym noniku.9. Do tekstu kadej pracy naley doczy, na oddzielnych stronach, tytu, sowa kluczowe i streszczenia – i to zarówno w jzykupolskim, jak i angielskim.10. Tabele naley umieci na oddzielnych stronach. Kada powinna by oznaczona arabsk cyfr i tytuem w jzykupolskim i jzyku angielskim, a w tekcie trzeba zaznaczy miejsce jej umieszczenia.11. Ryciny naley równie umieci na oddzielnych stronach i opatrzy tytuem w jzyku polskim i jzyku angielskim.Ryciny powinny by oznaczone cyframi arabskimi, a w tekcie pracy naley zaznaczy ich miejsce. W razie konieczno-ci ryciny naley podpisa na odwrotnej stronie. Ryciny winny by zaczone na nonikach elektronicznych, tj. dyskietcelub CD-ROM w formacie tif w rozdzielczoci minimum 300 dpi. Jeli nie ma takiej moliwoci, wane jest, by przesanywydruk by bardzo dobrej jakoci.12. Pimiennictwo powinno by napisane na oddzielnej stronie – wg kolejnoci cytowania (a nie w porzdku alfabetycznym).Naley poda: kolejny numer pozycji; nazwiska autorów i pierwsze litery imion (w przypadku, gdy jest wicej nitrzech autorów, naley poda trzech pierwszych i doda: „i wsp.”, tytu pracy.Nastpnie:a) tytu czasopisma z zastosowaniem obowizujcych skrótów (wg Index Medicus), rok, tom, numer strony pierwszeji ostatniej, b) tytu ksiki, nazw i siedzib wydawnictwa, rok wydania, numer strony pierwszej i ostatniej, c) tyturozdziau cytowanej ksiki, nazwisko/nazwiska i pierwsze litery imion autora/autorów tego rozdziau, tytu ksiki,nazwisko i imi autora (redaktora) ksiki, nazw i siedzib wydawnictwa, rok wydania, numer pierwszej i ostatniejstrony cytowanego rozdziau.Zaleca si, by ilo cytowanych pozycji nie przekraczaa 35.Informacje szczegóoweI. Prace oryginalne– objto prac nie moe przekracza 15–17 stron, wliczajc w to stron tytuow, streszczenie, tekst waciwy oraz pi-miennictwo– tekst doniesienia skada si z nastpujcych czci: strona tytuowa, która winna zawiera:tytu pracy, nazwiska i imiona autorów, nazw instytucji i nazwisko kierownika, z której praca pochodzi strona druga – streszczenie w jzyku polskim i jzyku angielskim zawierajce 200–250 sów, które winno mie charakterstrukturalny, a wic zawiera: wstp, cel pracy, metodyk, wyniki i wnioski strona trzecia – tytu oraz sowa kluczowe w jzyku polskim i angielskim strona czwarta i nastpne – peny tekst pracy podzielony na nastpujce czci:wstp, materia i metody, wyniki, dyskusja, wnioski, pimiennictwo.II. Prace kazuistyczne– objto prac kazuistycznych nie powinna przekracza 3–4 stron, wliczajc w to stron tytuow, sowa kluczowe, streszczenieoraz pimiennictwo.III. Prace pogldowe– objto prac pogldowych nie powinna przekracza 15–20 stron.IV. Sprawozdania ze zjazdów i recenzje– objto sprawozda i recenzji nie powinna przekracza 2 stron.

INSTRUCTIONS TO AUTHORSGeneral1. Nowiny Lekarskie (Medical News) publish original papers, reviews, case descriptions, reports from meetings and conferences,book reviews and papers on history of medicine.2. The manuscript should be supplemented by consent of the head of the unit from which the report originates, and byname, surname, address and telephone (fax) number of the author responsible for correspondence with the EditorialOffice.3. The papers should be accompanied by a declaration of the authors that the submitted paper has not been published previouslyor submitted to other journals.4. The papers undergo a review and the reviewers do not know the authors or the name of the center from which the paperoriginates.5. The Editors reserve for themselves the right to introduce changes in the manuscript related to its style, nomenclature andabbreviations without consultation with the authors.6. International names of drugs should be used (in brackets company’s name may be added) and units should follow the SIsystem (in brackets old units may be added).7. Studies conducted on humans should receive first the consent of Ethical Commission, which should be declared in theMethods.8. The text should be submitted, together with figures and tables, on a floppy disc using the Microsoft Word 2003 or olderprogram, with its printout in 3 copies. On the floppy disc the text should be written in A4 format, without editorialpreparation (i.e., without specification of bold type, underlining, indentations, etc.). When several papers are submittedin parallel, each of them should be recorded on a separate floppy disc.9. Every paper should be supplemented by the title, key words and an abstract in Polish and in English, on separatesheets/pages.10. Tables should be submitted on separate sheets/pages. Each should be marked by an Arabic numeral and a title in Polishand in English. In the text, the location of the table should be marked.11. Also figures should be submitted on separate sheets/pages and supplied with a title in Polish and in English. The figuresshould be numbered with Arabic numerals and their position in the text should be marked. If needed, the figures may besigned on the reverse side. Figures should be submitted in an electronic form, i.e. on a floppy disc or CD-ROM in tifformat with a minimum of 300 dpi. If they cannot be submitted in such a form, it is important that the submitted print isof a very high quality.12. References should be submitted on a separate sheet/page, in the order in which they appear in the text (not in alphabeticalorder). The reference number should be followed by names and initials of authors (if there are more than three authors,the first three should be followed by “et al.”) and title of the paper should be given. Subsequently: a) the journal titleshould be specified using the Index Medicus abbreviations, year of publication, volume, numbers of the first and thelast page or b) title of the book, editor, year of publication should be followed by numbers of the first and the last pageor c) title of the chapter of cited book should be given, with surname/surnames and initials of the author(s) of the chapter,title of the book with the surname and name of its author(s)/editor(s), name and site of the editor, year of publication.numbers of the first and the last page of the cited chapter.Recommended amount of cited references should be limited to 35.Detailed informationsI. Original papers– the size of a paper cannot exceed 15–17 pages, including the title page, summary, the proper text and references– the text should include: title page with the title of the paper, surnames and names of authors, name of the institution from which the paperoriginates and name of the head of the institution the second page with abstracts in Polish and in English, each containing 200–250 words and consisting of introduction,the aim of study, methods, results and conclusions the third page containing the title and key words in Polish and in English the fourth and the following pages containing the full text of the paper divided into introduction, material andmethods, results, discussion, conclusions and references.II.Case descriptions– their volume should not exceed 3–4 pages, including the title page, key words, summary and references.III. Reviews– their volume should not exceed 15–20 pages.IV. Reports from meetings and conferences– volume of reports and book reviews should not exceed 2 pages.

NOWINY LEKARSKIE – LISTA RECENZENTÓWdr hab. Wiesaw Brylprof. dr hab. Jaromir Budzianowskidr hab. Maria Chrzanowska prof. UMprof. dr hab. Jerzy Guszekprof. dr hab. Sylwia Grodecka-Gazdeckaprof. dr hab. Ryszard Koczorowskidr hab. Jacek Kolik prof. UMdr hab. Anita Magowskaprof. dr hab. Przemysaw Majewskidr hab. Ryszard Marciniak prof. UMdr hab. Jerzy T. Marcinkowskidr hab. Grzegorz Mielcarz prof. UMprof. dr hab. Andrzej Obrbowskidr hab. Maciej Oweckiprof. dr hab. Juliusz Przysawskiprof. dr hab. Marek Spaczyskiprof. dr hab. Andrzej Szkaradkiewiczdr hab. Jacek Szmeja prof. UMprof. dr hab. Teresa Torliskaprof. dr hab. Joanna Twarowska-Hauserprof. dr hab. Andrzej Tykarskiprof. dr hab. Jarosaw Walkowiakdr hab. Jerzy G. Wójtowiczprof. dr hab. Henryk Wysockiprof. dr hab. Lucjusz Zaprutkodr hab. Katarzyna Ziemnicka prof. UMprof. dr hab. Dorota Zozuliska-Ziókiewicz