7. panická porucha
7. panická porucha
7. panická porucha
Create successful ePaper yourself
Turn your PDF publications into a flip-book with our unique Google optimized e-Paper software.
<strong>7.</strong> PANICKÁ PORUCHA<br />
Ján Praško, Richard Záleský, Erik Herman, Jiří Hovorka,<br />
Beata Pašková, Miloslav Kopeček<br />
I. ÚVOD<br />
Hlavním rysem panické poruchy (dále PP) jsou opakované záchvaty masivní úzkosti<br />
(paniky), které však nejsou omezeny na žádnou určitou situaci a nelze je zpravidla<br />
předvídat. Jde zpravidla o chronickou poruchu, která je spojená s vážným utrpením<br />
pacienta a handicapy v životě. Mezi ověřené terapeutické přístupy patří<br />
psychoterapie, zejména pak kognitivně behaviorální terapie a farmakoterapie. Jiné<br />
psychoterapeutické přístupy, včetně psychodynamické psychoterapie, bývají účinné<br />
v kominaci s medikací nebo přístupy kognitivně-behaviorální terapie (Gorman et al.<br />
2002).<br />
Epidemiologie<br />
V prevalenci panické poruchy vládne ve světě poměrně vysoká uniformita.<br />
Epidemiologické studie, které zahrnuly kolem 40 000 osob ukázaly, že celoživotní<br />
prevalence panické poruchy se pohybuje mezi 1,4 – 3,5 % populace (Kessler et al.<br />
1994, Weissman et al. 1997), s roční prevalencí kolem 1%. Panická <strong>porucha</strong> obvykle<br />
začíná v období mezí 15. až 24. rokem, druhý vrchol je mezi 45.-54. rokem. Ve výše<br />
uvedených studiích je <strong>panická</strong> <strong>porucha</strong> přibližně dvakrát častější u žen než u mužů.<br />
Výskyt ojedinělých panických atak je daleko vyšší. Zdá se, že je někdy v životě zažije<br />
od 7 do 9 % lidí. Vyšší výskyt panické poruchy a agorafobie je v městech, u vdov,<br />
rozvedených nebo u lidí žijících separovaně. Nedokončené vzdělání, časná ztráta<br />
rodiče a fyzické nebo sexuální zneužívání jsou také rizikovými faktory (Faravelli et<br />
al. 1985).<br />
Etiopatogeneze<br />
V současné době existuje několik odlišných pohledů na etiopatogenezi panické<br />
poruchy. Jedním z nich je hledisko biologické psychiatrie, jiný pohled pak nabízí<br />
např. psychosociální model či teorie učení. Pro všechny tyto přístupy je k dispozici<br />
řada důkazů. Pro biologický pohled mohou svědčit provokační studie s panikogeny,<br />
neurochemické hypotézy o patofyziologii panické poruchy (přehled viz Soukupová a<br />
Praško 2001), a dále nálezy na magnetické resonanci, pozitronové emisní tomografii<br />
a jednofotonové emisní počítačové tomografii (Pašková et al. 2003). Nepřímým<br />
důkazem může být úprava stavu při léčbě antidepresivy a benzodiazepiny. Pro teorii<br />
učení svědčí souvislost se stresujícími vlivy prostředí, panické záchvaty po<br />
traumatických zážitcích a životních ztrátách. Rodinné a dvojčecí studie u panické<br />
poruchy ukazují na hereditární podíl v etiologii. Výzkum věnovaný biologickým<br />
1
aspektům panické poruchy došel k celé řadě nálezů, které formují ucelené hypotézy,<br />
jenž vysvětlují příznaky panické poruchy přítomností biologických abnormit ve<br />
struktuře a fungování mozku. Výsledky studií, které použili provokaci panikogeny<br />
(laktát, johimbin, fenfluramin, isoproterenolol, kofein atd.) podporují hypotézu<br />
dysregulace periferního i centrálního nervového systému. Autonomní nervový systém<br />
u některých pacientů s panickou poruchou vykazuje zvýšený sympatický tonus, který<br />
se pomalu adaptuje na opakované stimuly a přehnaně reaguje na mírné stimuly.<br />
Detekované abnormity svědčí pro dysregulaci v noradrenergním systému (locus<br />
coeruleus), v serotonergním systému (zejména v nucleus raphe, hippocampu a<br />
amygdale) i v dopaminergním systému (frontoorbitální kortex). Další nálezy<br />
naznačují dysfunkci GABAergního neurotransmiterového systému, zvýšenou citlivost<br />
cholecystokininových receptorů, poruchy v regulaci CRH a neuropeptidu Y (Charney<br />
et al. 1992). O syntézu hypotéz se pokusil mimo jiných Klein (1993). Podle jeho<br />
hypotézy pacienti trpící panickou poruchou mají abnormálně nízký práh pro pocity<br />
dušení a panické záchvaty jsou spouštěny jako „falešný poplach“. Klein předpokládá,<br />
že v retikulární formaci kmene existuje centrum, které se „zapíná“ v situaci ohrožení<br />
dušením. Pokud je toto centrum zvýšeně citlivé na určité podněty (jak somatické, tak<br />
psychické), dochází k rozvoji falešného poplachu a organizmus reaguje<br />
hyperventilací a panickou touhou uniknout ze situace.<br />
K biologickým vysvětlením se staví řada psychologicky a psychoterapeuticky<br />
orientovaných autorů kriticky. Pokládají je za redukující a jednostranné. Někteří<br />
autoři se pokoušejí integrovat jak biologické, tak výchovné, psychologické a<br />
temperamentové vlivy (Barlow 1988, Barlow et al. 1998, Ballenger 2000). Z<br />
psychologického hlediska se zdá, že lidé trpící panickou poruchou mají strach<br />
z opuštění a zároveň strach z připoutanosti ke druhé osobě (Manassis et al. 1994).<br />
Proto mají intenzivní potřebu kontrolovat svoje vztahy a vyhnout se samotě nebo<br />
nadměrné blízkosti. Podle psychoanalytického pohledu je <strong>panická</strong> <strong>porucha</strong> spojena se<br />
ztrátou rodiče (úplnou nebo relativní) v dětství nebo s historií separační úzkosti. Být<br />
sám bez možnosti pomoci oživuje dětskou úzkost z opuštění.<br />
„Biologické“ teorie předpokládají, že v důsledku vrozené dispozice reagují někteří<br />
jedinci na signály ohrožení silněji než jiní Podle „teorie interoceptivního podmínění“<br />
se ve stresujících situacích proto objevují záchvaty úzkosti, které jsou spouštěny<br />
určitými podněty z vnitřního prostředí - zrychlením tepu, zvýšením krevního tlaku,<br />
závratí při změně polohy apod. Podle „hyperventilační teorie“ vede protrahovaná<br />
hyperventilace, spojená s těmito stavy úzkosti, ke vzniku dalších tělesných příznaků -<br />
točení hlavy, křeče v končetinách - které úzkost a pocit ohrožení dále zesilují. Podle<br />
„kognitivní teorie“ je opakování panických záchvatů způsobeno „relativně trvalým<br />
sklonem interpretovat si různé tělesné pocity, jako signály hrozící katastrofy“, tj.<br />
tělesného nebo psychického zhroucení (Clark, 1988). Tato katastrofická interpretace<br />
vytváří bludný kruh, vrcholící panickým záchvatem.<br />
2
Obrázek <strong>7.</strong>1.: Kognitivní model panického záchvatu (Asmundson a Taylor 2003)<br />
Spouštěcí podnět: vnitřní nebo zevní<br />
Pocit ohrožení<br />
(„Něco spětného se děje!“)<br />
Chybná katastrofická interpretace Napjaté očekávání<br />
(„Zblázním se!“) .<br />
senzace<br />
(např. palpitace, silnější závratě)<br />
Obrázek <strong>7.</strong>2.: Kognitivně behaviorální model panické poruchy: předběžná<br />
formulace případu<br />
Rané zkušenosti<br />
Nadměrná pozornost matky při tělesných onemocněních.<br />
Babička, se kterou se cítila dobře, zemřela na iiktus.<br />
Dysfunkční předpoklady<br />
Každý tělesný příznak znamená vážné ohrožení.<br />
Je nutné stále sledovat to, co člověk tělesně cítí.<br />
Musím stále kontrolovat, zda jsem zdravá.<br />
Klíčová událost<br />
Náhlé pocity na omdlení v premenstruu<br />
Negativní automatické myšlenky<br />
Proboha, co se to děje?<br />
Co když omdlím?<br />
Co když dostanu infarkt?<br />
Udusím se, nikdo mi nepomůže!<br />
Rychle musím k lékaři!<br />
Příznaky:<br />
Behaviorální: Útěk na pohotovost, vyhýbání se samotě.<br />
Somatické: Bušení srdce, zrychlené dýchání, pocení, třes, brnění.<br />
Afektivní: Úzkost, obavy z dalšího záchvatu, pocity viny a studu.<br />
Kognitivní: Zabývání se obavnými myšlenkemi, uvažování, kde je nejbližší pomoc, zhoršené soustředění se na<br />
běžnou činnost.<br />
Přoblémy:<br />
Praktické problémy: manžel hodně pracuje, sama vychovávám 2 děti<br />
Interpersonální problémy: nedůvěra k cizím lidem, nedostatek přátel<br />
Intrapersonální problémy: ztráta sebejistoty,sebekontroly, pocitů samozřejmosti<br />
Průběh<br />
Údaje o průběhu panické poruchy jsou omezené, protože chybí studie, které by<br />
studovali průběh v populaci. Většina pacientů, kteří vyhledali léčbu, má za sebou<br />
chronické potíže, často s dlouhodobě se zhoršujícím průběhem, který se vyvíjí 10 až<br />
3
15 let před stanovením diagnozy (Roy-Byrne a Cowley 1995). Jsou popsány i<br />
spontánní uzdravení, stejně jako recidivy obtíží po několikaleté remisi. Panické ataky<br />
kromě toho predikují vývoj dalších duševních poruch, jako jsou další úzkostné<br />
poruchy a deprese. Jednou z nejzávažnějších komplikací panické poruchy je<br />
suicidium, jehož celoživotní riziko je až 20% (Johnson et al. 1990, Weissman et<br />
al.1989).<br />
První panický záchvat se obvykle objeví ve „fobické“ situaci, jako je veřejné místo,<br />
ulice, obchod, dopravní prostředek, dopravní zácpa, výtah, tunel, most nebo otevřený<br />
prostor. Často mu předchází stresující životní událost (Faravelli et al. 1986).<br />
Psychosociálními důsledky panické poruchy jsou často ztráta zaměstnání, manželské<br />
problémy, finanční potíže a sexuální nesoulad.<br />
Diagnóza<br />
Při záchvatu dochází náhle k rozvoji intenzivního strachu, pocitu ztráty kontroly.<br />
Ataka je spojena s řadou silných tělesných příznaků: bušením srdce, bolestí na hrudi,<br />
pocity dušení, závratěmi a pocity neskutečnosti (depersonalizace, derealizace). V<br />
úzkostných myšlenkách se objevuje strach z omdlení, ze smrti, ze ztráty sebeovládání<br />
nebo ze zešílení. Jednotlivé ataky obvykle trvají několik minut (zpravidla 5-20<br />
minut). Po odeznění může přetrvávat třes, napětí a vyčerpání, nebo dojde k uvolnění a<br />
letargii. Na panickou ataku často navazuje trvalý strach z dalšího záchvatu. Řada<br />
pacientů mívá také záchvaty paniky v noci (noční panické ataky). Významná část<br />
postižených postupně rozvine vyhýbavé chování – vyhnou se situacím, ve kterých se<br />
dříve záchvaty objevily. Tento stav je v DSM-IV nazýván <strong>panická</strong> <strong>porucha</strong><br />
s agorafobii, v MKN-10 je klasifikován v jiné kategorii jako agorafobie s panickou<br />
poruchou<br />
Tabulka <strong>7.</strong>1: Diagnostická kritéria MKN-10 pro panickou poruchu (1996)<br />
A. U jedince se vyskytují periodické ataky paniky, které nejsou logicky spojeny s žádnou<br />
specifickou Situací nebo věcí a které se často vyskytují spontánně (tj. epizody nelze<br />
předvídat). Ataky paniky nejsou průvodním jevem značné námahy ani vystavení<br />
nebezpečným nebo život ohrožujícím<br />
situacím.<br />
B. Panická ataka je charakterizována všemi následujícími znaky:<br />
(1) je to samostatná ataka masivní úzkosti nebo neklidu,<br />
(2) začíná náhle,<br />
(3) dosahuje maxima v několika málo minutách a trvá alespoň několik minut,<br />
(4) musí být přítomny alespoň 4 z následujících příznaků, přičemž jeden příznak musí být<br />
z položek (a) až (d):<br />
Příznaky vegetativní aktivace<br />
(a) palpitace nebo bušení srdce nebo zrychlený tep,<br />
(b) pocení,<br />
(c) chvění nebo třes,<br />
(d) sucho v ústech,<br />
Příznaky týkající se hrudníku nebo břicha<br />
(e) obtížné dýchání,<br />
(f) pocit zalykání se, pocity dušení<br />
(g) bolesti nebo nepříjemné pocity v hrudníku,<br />
(h) nauzea nebo břišní nevolnost (např. neklid, víření v břiše),<br />
4
Příznaky týkající se duševního stavu<br />
(i) pocit závratě, neklidu, mdloby, točení hlavy<br />
(j) pocity, že objekty nejsou reálné (derealizace), nebo že jedinec je mimo, "není zde<br />
skutečně" (depersonalizace),<br />
(k) strach ze ztráty kontroly, "zešílení", ztráty vědomí,<br />
(l) strach ze smrti<br />
Celkové příznaky<br />
(m) návaly horka nebo chladu,<br />
(n) pocity znecitlivění nebo mravenčení<br />
C. Nejčastější užívaná vylučovací doložka. Panické ataky nejsou vyvolány tělesnou poruchou,<br />
organickou duševní poruchou ani jinými duševními <strong>porucha</strong>mi, jako je např. schizofrenie<br />
nebo příbuzné poruchy, poruchy nálady ani somatoformní poruchy<br />
Rozsah jednotlivých variací, pokud jde o obsah a tíži, je tak veliký, že se mohou specifikovat<br />
pátým znakem dva stupně – středně těžký a těžký:<br />
F 41.00 Středně těžká <strong>panická</strong> <strong>porucha</strong><br />
Alespoň 4 panické ataky v období 4 týdnů.<br />
F 41.01 Těžká <strong>panická</strong> <strong>porucha</strong><br />
Alespoň 4 panické ataky za týden po dobu 4 týdnů.<br />
Diferenciální diagnóza a komorbidita<br />
Je důležité rozlišovat paniku od jiných stavů, s nimiž může sdílet podobné klinické<br />
rysy. Při diferenciálně diagnostické úvaze je třeba vzít do úvahy jak tělesné, tak<br />
duševní poruchy.<br />
5
Tabulka <strong>7.</strong>2.: Nejdůležitější somatické nemoci v diferenciální diagnóze panické<br />
poruchy<br />
■ abstinenční syndrom<br />
■ anemie<br />
■ hypoglykémie<br />
■ intoxikace léky, drogami, houbami, organofosfázy, benzenem, SO2<br />
■ nádory mozku<br />
■ angina pectoris<br />
■ poruchy přištítných tělísek<br />
■ arytmie<br />
■ avitaminózy (B12, Pelagra)<br />
■ kofein a jeho vysazení<br />
■ cardiovaskulární poruchy<br />
■ infekční mononukleóza<br />
■ chronické infekce<br />
■ roztroušená skleróza<br />
■ lues<br />
■ astma bronchiale<br />
■ chronická obstrukční choroba bronchopulmonální<br />
■ migréna<br />
■ postkomoční stavy<br />
■ subarachnoidální krvácení<br />
■ encefalitída<br />
■ systémové choroby (lupus erytematodes, reumatoidní arthritis, polyarthritis progresiva, arteritis<br />
temporali<br />
■ Cushingová choroba<br />
■ poruchy elektrolytové rovnováhy<br />
■ epilepsie, obzvlášť temporální epilepsie<br />
■ hypoxie<br />
■ peptický vřed<br />
■ feochromocytom<br />
■ porfýrie<br />
■ hypertenze<br />
■ plícní embolie<br />
■ hyperthyroidismus nebo hypothyreoza<br />
■ transitorní ischemické ataky<br />
■ prolaps mitrální chlopně<br />
■ uremie<br />
Je nutno vyloučit somatickou poruchu nebo organickou duševní poruchu, intoxikaci<br />
psychostimulancii či jinými drogami a další duševní poruchy, jako je schizofrenie,<br />
poruchy nálady nebo somatoformní poruchy.<br />
Tabulka <strong>7.</strong>3. Nejdůležitější psychické poruchy v diferenciální diagnóze panické<br />
poruchy<br />
• poruchy nálady<br />
• jiné úzkostné poruchy, ( sociální fobie, specifické fobie, PTSP, OCD, GAD)<br />
• závislost na návykových látkách (alkohol, psychostimulancia, kokain)<br />
• somatické poruchy (Parkinsonova choroba, demyelinizační onemocnění, obstrukční<br />
choroba bronchopulmonální, kožní onemocnění, hypertenze)<br />
• psychotické poruchy schizofrenního okruhu<br />
Rozdíl mezi panickou poruchou a GAD závisí na tom, zda má pacient panické<br />
záchvaty a zda naopak nemá četné, nerealistické a nadměrné obavy a starosti o téměř<br />
každý aspekt svého života (jako jsou finance, zdraví rodiny, přijetí mezi lidmi apod).<br />
Diagnosticky je potřebné odlišit agorafobii u panické poruchy od poruchy nálady, kdy<br />
postiženým zabraňuje vycházet z bytu, cestovat či nakupovat deprese, nikoliv strach<br />
6
z panického záchvatu. Vyhýbání se podobným situacím se občas objeví u sociální<br />
fobie – u této poruchy však postiženému vadí pátravé pohledy druhých a strach, že se<br />
ztrapní, nebojí se o své zdraví ani život. Podobně se může objevit vyhýbavé chování<br />
u kterékoliv úzkostné poruchy, ovšem důvod vyhýbání bude zpravidla jiný (např. u<br />
pacientky s fobii ze psů se objeví vyhýbání nakupování, protože před obchodem<br />
bývají uvázaní psi).<br />
Občas se příznaky panické poruchy a agorafobie objeví u nemocných se schizofrenní<br />
poruchou – zde však bývají spojeny s typickými psychotickými projevy. Dále je nutné<br />
rozpoznat reálné obavy u somaticky nemocných osob, trpících např. Crohnovou chorobou,<br />
roztroušenou sklerózou, Menierovým syndromem nebo ischemickou chorobou srdeční.<br />
Tělesné příznaky paniky se mohou zaměnit za další somatické nemoci, jako je např.<br />
srdeční infarkt, plicní embolie. Pneumotorax, poruchy štítné žlázy a vertigo – je příznak –<br />
je to i nemoc.<br />
7
Tabulka <strong>7.</strong>4.: Rozhodovací strom pro hodnocení pacienta který má panické ataky<br />
(upraveno podle Asmundson a Taylor 2003)<br />
PANICKÉ ATAKY<br />
Je příčinou atak<br />
tělesné onemocnění?<br />
Zažívá pacient<br />
opakované nečekané<br />
záchvaty paniky<br />
doprovázné nejméně<br />
jednou měsíčně úzkosti,<br />
obavami nebo změnami<br />
chování?<br />
ne<br />
Je hlavním spouštěčem<br />
atak strachu obava ze<br />
ztrapnění se v sociálních<br />
situacích ?<br />
ano<br />
ano<br />
Je hlavním spouštěčem panických<br />
atak objekty (např. psy, pavouci)<br />
nebo situace (např. odběr krve,<br />
řízení auta)?<br />
Je hlavním spouštěčem<br />
panických záchvatů vystavení se<br />
situacím, které připomínají<br />
traumatický zážitek?<br />
ne<br />
Je hlavním spouštěčem panických<br />
záchvatů vystavení se ohnisku<br />
nutkavých obav (např. špině u<br />
osoby s obsesí z kontaminace?<br />
ne<br />
ne<br />
ne<br />
Je příčinou atak účinek<br />
chemických látek (drog,<br />
léků, toxínů?<br />
ne<br />
ne<br />
ne<br />
Jsou zde klinicky jasné,<br />
oddělené periody úzkosti, které<br />
nebyly popsány výše?<br />
ano<br />
Úzkost pravděpodobně není klinicky<br />
významná<br />
ano<br />
Přesahují příznaky<br />
obvykle projevy<br />
intoxikace nebo<br />
abstinenčního<br />
syndromu?<br />
ano<br />
Jsou známky agorafobie?<br />
ano<br />
ano<br />
ano<br />
ano<br />
ano<br />
Je úzkost reakcí na<br />
zjevný stresor?<br />
ano<br />
8<br />
ne<br />
ne<br />
ne<br />
Úzkostná <strong>porucha</strong> vyvolaná<br />
tělesným onemocněním?<br />
Intoxikace nebo syndrom<br />
z vysazení<br />
Panická <strong>porucha</strong> navozená<br />
substancemi<br />
Panická <strong>porucha</strong> bez<br />
agorafobie<br />
Panická <strong>porucha</strong> s<br />
agorafobii<br />
Sociální fobie<br />
Specifická fobie<br />
Posttraumatická<br />
stresová <strong>porucha</strong><br />
Obsedantně kompulzivní<br />
<strong>porucha</strong><br />
Úzkostná <strong>porucha</strong> jinak<br />
nespecifikovaná<br />
Porucha přizpůsobení
Dlouhodobé epidemiologické studie ukázaly, že každý druhý případ úzkostné poruchy<br />
je spojen s alespoň jednou další duševní poruchou (Eaton et al. 1994). Nejčastějšími<br />
komorbidními <strong>porucha</strong>mi vůbec jsou úzkostné poruchy a deprese. Tato skutečnost<br />
má praktickou hodnotu pro akutní i dlouhodobou léčbu. Je velmi důležité, zda je<br />
zároveň s panickou poruchou přítomná např. deprese. Je-li <strong>panická</strong> <strong>porucha</strong> spojena<br />
s depresí (40-80% někdy v průběhu života), je zřejmý pomalejší nástup<br />
farmakoterapie a méně příznivá prognóza (Lecrubier a Üstun 1997). Riziko<br />
sebevražedného pokusu se zvyšuje 4x (Weissman et al.1989).<br />
Nejčastější zároveň se vyskytující (komorbidní) poruchou je agorafobie (50 až 70%).<br />
Dalšími komorbidními <strong>porucha</strong>mi bývají sociální fobie, dystymie, specifická fobie a<br />
obsedantně-kompulzivní <strong>porucha</strong>. Druhotně se může rozvinout závislost na alkoholu<br />
nebo drogách, pokud postižený chtěl tímto způsobem zvládnout „sebeléčení“.<br />
Kritéria pro poruchu osobnosti (hlavně vyhýbavou a závislou) splňuje 25-60%<br />
pacientů.<br />
II. ZÁSADY LÉČBY<br />
Od 60. let se rozvinulo několik účinných přístupů jak psychologické tak<br />
farmakologické léčby. Již v tomto období se jak expoziční léčba tak imipramin<br />
ukázaly být účinnými (Klein 1964, Marks 1969). Na symptomové úrovni jsou nejvíce<br />
účinné farmakoterapie a kognitivně behaviorální terapie (viz přehledy: Barlow a<br />
Brown 1996, Ballenger et al. 1996, Shear 1997, Praško a kol. 1997, Raboch a kol.<br />
1998). Další přístupy, jako je rodinná a skupinová psychoterapie však mohou velmi<br />
pomoci v rehabilitaci, protože celková sociální situace pacientů bývá složitá a rodina<br />
je často významně zasažena. Krátká psychodynamické psychoterapie je účinná<br />
v kombinaci s psychofarmaky a psychoanalýza je indikována po odléčení akutní<br />
panické poruchy při komorbidní poruše osobnosti. Včasná léčba může zabránit<br />
rozvoji chronicity a komplikací, jež představuje doprovodná úzkost a deprese.<br />
Adekvátní léčba přináší většině postižených dramatické zlepšení.<br />
Vyšetření a hodnocení<br />
Kompletní zhodnocení pacientova stavu zahrnuje kromě psychiatrického vyšetření také<br />
anamnézu tělesných nemocí, podrobné tělesné vyšetření, změření pulzu a tlaku, EKG,<br />
EEG a laboratorní screening, kde by mělo být vyšetření sedimentace krevního obrazu,<br />
jaterních testů. Ke speciálním vyšetřením, používaným však hlavně ve výzkumu, pak<br />
patří SPECT, PET a MRI. Při podrobném psychiatrickém vyšetření pacienta se kromě<br />
obvykle psychiatrické anamnézy ptáme na:<br />
■ charakter atak, kdy, kde, jak, s kým a s kým nikoliv se objevují;<br />
■ jak strach probíhá, čeho se nejvíce obává, jaké tělesné reakce se objevují, jak se<br />
chová;<br />
■ čemu se pacient díky panice vyhýbá a jak se proti záchvatům zabezpečuje, zda se<br />
naučil nějaké strategie, jak si pomoci;<br />
■ anticipační úzkost;<br />
■ co strach modifikuje (lék, jiná osoba apod.);<br />
9
■ jak je to s užíváním kofeinových nápojů ( včetně silného čaje) a jaké užívá léky (např.<br />
antiastmatika);<br />
■ v čem ho <strong>panická</strong> <strong>porucha</strong> omezuje v životě (pracovně, v rodinném životě, ve volném<br />
čase).<br />
Dále je potřebné zjistit okolnosti rozvoje PP a konsekvence zabezpečovacího (např. užívá<br />
preventivně benzodiazepiny) a vyhýbavého chování (vyhýbá se tělesnému pohybu,<br />
sexuální aktivitě, apod.), které působí jako udržovací faktor, stejně jako druhotné zisky<br />
(manžel si našel práci, kterou může vykonávat doma).<br />
Cíle léčby<br />
Léčba se zpravidla „šije na míru“ pacientovým potřebám. Faktory, které se při tom<br />
berou v úvahu, zahrnují anamnézu, předchozí léčbu, ochotu spolupracovat a rozvoj<br />
doprovodného onemocnění. Když se například u pacienta rozvíjejí symptomy<br />
deprese, pak je vhodné použít v antipanické terapii antidepresiva. Zásadním cílem<br />
léčby by měla být úplná eliminace panických atak. Dalším důležitým cílem je<br />
předcházení relapsu a recidivy poruchy při dlouhodobé léčbě. Zde na významu<br />
nabývá snášenlivost léčby. Medikace je účinnější u pacientů s panickou poruchou<br />
bez agorafobie, zatímco k redukci vyhýbavého chování je účinnější behaviorální léčba<br />
( Boyer 1995, Shear 1997).<br />
Tabulka <strong>7.</strong>5.: Všeobecné léčebné cíle<br />
• vytvořit terapeutický vztah<br />
• edukace pacienta (a blízkých osob)<br />
• stanovit přiměřené cíle, kontrakt o nich a způsobech jejich dosahování<br />
• zmírnit příznaky úzkosti, eliminovat panické záchvaty<br />
• postupně odstranit vyhýbavé chování<br />
• v případě problémů v životě jejich systematické řešení<br />
• rehabilitace<br />
• udržování dosaženého pokroku a prevence relapsu<br />
Léčba PP není pouze léčbou panických atak (Klerman et al. 1991). Předmětem<br />
klinického zájmu je 5 dimenzí, jež jsou uvedeny v následující tabulce, a v rámci<br />
kterých se může posuzovat zlepšení. Praktická definice remise je, že během 4-6<br />
měsíců trvá kompletní úprava ve všech pěti dimenzích.<br />
Tabulka <strong>7.</strong>6.: Posuzování zlepšení panické poruchy (podle Kasper 1998)<br />
-Pět dimenzí:<br />
- Panické ataky<br />
- Anticipační úzkost<br />
- Fobie (včetně agorafobie)<br />
- Postižení v roli (pracovní /rodinné/společenské)<br />
- Celkové zdraví<br />
-Plná remise<br />
- Trvá-li remise ve všech pěti dimenzích po dobu 4-6 měsíců<br />
10
Léčbu můžeme rozdělit na krátkodobou – akutní, která zpravidla trvá do 12 týdnů a<br />
dlouhodobou – udržovací, kde se doporučuje pokračovat 12-18 měsíců. Snad by mělo<br />
význam přidat ještě krizovou intervenci, která je indikována ke zvládnutí<br />
protrahovaného záchvatu, který končí většinou na pohotovosti. Pro krizovou<br />
intervenci nejsou stanovená žádná přesná pravidla a nebyla experimentálně<br />
studována. Nejvhodnější je však řízené dýchání s pacientem (nebo méně vhodně -<br />
nechat ho dýchat do igelitového pytlíku), fyzikální vyšetření a EKG a při negativním<br />
nálezu doporučit k psychiatrovi. Per os je možno podat tabletu benzodiazepinu (i.m.<br />
podávání diazepamu má spíše placebo efekt, protože účinná látka začne působit<br />
zpravidla až po odeznění záchvatu). Důležité je pacienta neshazovat, neposmívat se<br />
mu, což bohužel lékaři na pohotovosti i internisté někdy udělají, protože jsou<br />
otrávení, že je „otravují lidé, kteří si to vymýšlejí a jsou hysterický“.<br />
Terapeutické možnosti<br />
Farmakoterapie<br />
V psychofarmakologické léčbě PP jsou prokázatelně účinné některé benzodiazepiny<br />
(alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam), tricyklická antidepresiva (TCA -<br />
imipramin, desipramin, clomipramin), inhibitory monoaminooxidázy (phenelzin,<br />
tranylcipromin, moclobemid) (Priest et al., 1995), selektivními inhibitory zpětného<br />
vychytávání serotoninu (SSRI: fluoxetin, fluvoxamin, paroxetin, sertralin, citalopram,<br />
escitalopram) (Sheehan a Harnett-Sheehan, 1996; Kasper, 1994; Kasper, 1996; Judge<br />
a Steiner, 1996; Lecrubier a Judge, 1997, Pollack et al. 2003), některá další<br />
antidepresiva (mirtazapin, nefazodon, venlafaxin, reboxetin) (Bystritsky et al. 1999,<br />
Versiani et al. 2002, Pollack et al. 1996) a stabilizátory nálady (gabapentin a<br />
valproat)(Pande et al. 2000, Lum et al. 1991).<br />
Benzodiazepiny<br />
Alprazolam<br />
V současné době je nejlépe prostudovaným benzodiazepinem u panické poruchy<br />
alprazolam. Mezinárodní multicentrická studie (Ballenger et al. 1988) ukázala, že v<br />
průměrné dávce 5.7 mg/den je alprazolam účinnější než placebo. Rychlý nástup<br />
efektu byl již v prvním týdnu a pokračoval do 8. týdne. V dalších čtyřech<br />
kontrolovaných studiích byl alprazolam účinnější než placebo a srovnatelný s<br />
imipraminem (Cross-National Collaborative Study, 1992, Andersch et al. 1991,<br />
Schweitzer et al. 1993, Lesser et al. 1988). Woods et al. (1992) nenašli žádnou<br />
výhodu při podávání alprazolamu proti imipraminu, kromě rychlejšího nástupu<br />
efektu. Schweitzer et al. (1993) našli dobrý terapeutický efekt alprazolamu i po 8<br />
měsíční udržovací léčbě (62 % pacientů zůstává zlepšených). Všechny studie ukázaly,<br />
že alprazolam nejen snižuje nebo odstraňuje panické záchvaty, ale vede k redukci<br />
agorafobického vyhýbavého chování, celkové úzkosti, deprese a ke snížení celkových<br />
handicapů. Jeho efekt je podobný jako u imipraminu a dalších benzodiazepinů<br />
(clonazepam, lorazepam a diazepam). Účinné dávky v akutní léčbě panické poruchy<br />
jsou od 0,5 do 10 mg na den s průměrem 4-6 mg na den. Vesměs je možné dávky<br />
v průběhu léčby redukovat na 1-3 mg na den po 6 měsících léčby. Někteří pacienti<br />
reagují výrazným zlepšením již během několika dnů podávání preparátu. Hlavními<br />
vedlejšími účinky jsou sedace a únava, které však obvykle v průběhu prvních týdnů<br />
ustupují. Ve srovnání Noyese et al. (1988) ve skupině léčené alprazolanem ve<br />
11
srovnání s placebem byla nalezena častější sedace (34%), ataxie (16%), rozmazaná<br />
řeč (9%), únava (5%), pokles libida (7%), zácpa (7%), amnézie (3%) a vzestup chuti k<br />
jídlu (2%). Extrémně vzácné jsou jiné komplikace, jako je intoxikace, agresivní<br />
chování, manie a deprese (Burrows a Norman 1999). Pecknold et al. (1988) zjistili<br />
27% incidenci návratu panických atak po přerušení podávání alprazolamu. Rickels et<br />
al. (1993) sledovali pacienty, u kterých byl alprazolam vysazen po 8 měsících léčby.<br />
34 % pacientů nebylo schopno vysadit lék úplně během 4 týdenní periody. Davidson<br />
(1990) popsal faktory, které zvyšují riziko abstinenčních příznaků: věk, typ osobnosti,<br />
užívání benzodiazepinu s krátkým poločasem, užití léků, snižujících práh pro křeče,<br />
předchozí historie abstinenčních příznaků, delší trvání léčby, rychlé vysazení léku,<br />
chybění podpůrných systémů a zvýšena konzumace alkoholu.<br />
Clonazepam<br />
Spier et al. (1986) publikovali otevřenou studii o dobrém efektu clonazepamu. V další<br />
dvojitě slepé kontrolované studii byl clonazepam v průměrné dávce 2.5 mg na den<br />
srovnáván s alprazolamem v průměrné dávce 5.3 mg na den a s placebem. Obě<br />
farmaka byla po 6 týdnech signifikantně účinnější než placebo (Tesar et al. 1991).<br />
Vzhledem k delšímu poločasu clonazepamu ve srovnání s alprazolamem je možné jej<br />
podávat pouze jednou denně bez rizika kolísání úzkosti mezi dávkami (Herman et al.<br />
1987). Vedlejší účinky clonazepamu jsou obdobné jako po alprazolamu, pouze jsou<br />
méně intenzivní (Davidson 1997).<br />
Diazepam<br />
Kontrolované studie s diazepamem ukázaly, že jeho účinnost je srovnatelná<br />
s alprazolamem pokud použijeme dostatečně vysoké dávky (Noyes et al. 1984,<br />
Dunner et al. 1986). Průměrné účinné dávky se v těchto studiích pohybovaly od 43 do<br />
56 mg na den (což překračuje doporučenou dosis maxima pro die, která je 30 mg).<br />
V největší kontrolované studii (Noyes et al. 1996) po 8 týdnech bylo bez panických<br />
záchvatů 62,8% pacientů užívajících diazepam a 71,4% alprazolam; pouze 37,5%<br />
s placebem.<br />
Výhody a nevýhody benzodiazepinů<br />
Benzodiazepiny jsou pravděpodobně nejvíce užívanými léky u pacientů trpících PP.<br />
Je tomu tak nejspíše pro jejich rychlý nástup účinku, výrazný efekt na anticipační<br />
úzkost, nízkou cenu a relativně dobrou snášenlivost. Jejich nevýhodou je riziko<br />
vzniku závislosti, obzvlášť vysoké u alkoholiků a osob závislých na návykových<br />
látkách. Zdá se však, že riziko vzniku závislosti na benzodiazepiny u běžného<br />
pacienta s panickou poruchou není příliš vysoké. Vážnějším problémem je vznik<br />
syndromu z vysazení po ukončení podávání benzodiazepinů. Dokonce při postupném<br />
vysazování během 30 dnů po léčbě trvající jen 8 týdnů mělo až 35% pacientů<br />
výrazné příznaky z vysazení (Cross-National Collaborative Panic Study 1993).<br />
Dokonce 54% pacientů nebylo schopno ukončit vysazování včas podle protokolu a<br />
20% mělo velmi těžké abstinenční příznaky. V další studií u 50 pacientů, kteří byli<br />
léčeni 8 měsíců a jimž byl následně alprazolam postupně vysazován, se muselo 70-<br />
80% pacientů vrátit k užívání alprazolamu pro silné příznaky z vysazení nebo relapsu<br />
(Noyes et al. 1991). Ovšem v následující studii s velmi pozvolným vysazováním<br />
alprazolamu během 2 až 4 měsíců se už příznaky z vysazení neobjevily (Dupont et al.<br />
1992).<br />
Tabulka <strong>7.</strong><strong>7.</strong>: Panická <strong>porucha</strong> - kontrolované studie s benzodiazepiny<br />
CITACE LÉKY POČET TRVÁNÍ VÝSLEDKY<br />
12
Sheehan et al.<br />
1984<br />
Dunner et al.<br />
1986<br />
Charney et al.<br />
1986<br />
Rizley et al.<br />
1986<br />
Pyke a<br />
Greenberg<br />
1989<br />
Meco et al.<br />
1989<br />
Uhlenhuth et<br />
al. 1989<br />
Charney et al.<br />
1989<br />
Munjack et al.<br />
1989<br />
Taylor et al.<br />
1990<br />
Lepola et al.<br />
1990<br />
Schweizer et<br />
al. 1990<br />
Tesar et al.<br />
1991<br />
Ravaris et al.<br />
1991<br />
Andersch et<br />
al. 1991<br />
Fahy et al.<br />
1992<br />
Modish et al.<br />
1992<br />
ALP<br />
IBU<br />
ALP<br />
DIA<br />
PLA<br />
ALP<br />
IMI<br />
TRZ<br />
ALP<br />
IMI<br />
ALP<br />
ADN<br />
ALP<br />
ETZ<br />
IMI<br />
ALP 2mg<br />
ALP 6mg<br />
PLA<br />
ALP<br />
LRZ<br />
ALP<br />
PRO<br />
PLA<br />
IMI<br />
ALP<br />
PLA<br />
ALP<br />
IMI<br />
ALP<br />
LRZ<br />
ALP<br />
CLN<br />
PLA<br />
ALP<br />
PRO<br />
IMI<br />
ALP<br />
PLA<br />
CLO<br />
LOF<br />
PLA<br />
CLO<br />
IMI<br />
PLA<br />
CNCPS 1992 IMI<br />
ALP<br />
PLA<br />
Marks et al.<br />
1993<br />
Noyes et al.<br />
1996<br />
ALP+EXP<br />
ALP+ REL<br />
PLA+EXP<br />
PLA+ REL<br />
ALP<br />
DIA<br />
PLA<br />
PACIENTŮ STUDIE<br />
32 8 týdnů ALP > IBU<br />
48<br />
74<br />
6 týdnů ALP = DIA > PLA<br />
8 týdnů ALP = IMI > TRZ<br />
44 12 týdnů ALP = IMI, ALP rychlejší začátek<br />
28<br />
4 týdny ALP = ADN<br />
30 6 týdnů ALP = ETZ<br />
82<br />
8 týdnů ALP 6mg = IMI > ALP 2mg = PLA<br />
48 6 týdnů ALP = LRZ<br />
55<br />
79<br />
5 týdnů ALP > PRO = PLA<br />
8 týdnů IMI = ALP > PLA<br />
55 9 týdnů ALP = IMI; ALP rychlejší nástup<br />
67 6 týdnů ALP = LRZ<br />
72<br />
6 týdnů ALP = CLN > PLA<br />
29 6 týdnů ALP = PRO, ALP rychlejší nástup<br />
123<br />
79<br />
68<br />
1168<br />
154<br />
242<br />
8 týdnů IMI=ALP > PLA<br />
6 týdnů<br />
+follow up<br />
13<br />
CLO = LOF > PLA<br />
12 týdnů CLO > IMI = PLA<br />
8 týdnů IMI = ALP > PLA, ALP rychlejší nástup<br />
8 týdnů Všechny léčby podobně účinné; alprazolam bez<br />
expozic měl rychlejší nástup než expozice bez<br />
alprazolamu<br />
8 týdnů ALP = DIA > PLA<br />
ALP = alprazolam; DIA = diazepam; LOF = lofepramin; IMI = imipramin; LRZ = lorazepam; ADN = adinazolam;<br />
CLN = clonazepam; ETZ = etizolam; IBU = ibuprofen; PRO = propranolol; CLO = clomipramin, PLA = placebo; TRZ<br />
= trazodon; EXP = expozice; REL = relaxace; CNCPS = Cross National Collaborative Panic Study;
Betablokátory<br />
Jako lék proti panickým záchvatům byl zkoušen propranolol. Kontrolované výzkumy<br />
však jeho účinnost neprokázaly. Dosud se přidává k medikaci u nemocných s<br />
palpitacemi při záchvatu paniky. Při přidání pindololu k fluoxetinu byla vsak<br />
kombinace účinnější než samotný fluoxetin u rezistentních pacientů (Hirschmann et<br />
al. 2000).<br />
Antidepresiva<br />
Kleinovo zjištění v 60.letech, že imipramin pomáhá pacientům s panickou poruchou<br />
pravděpodobně vytvořilo zájem o farmakoterapii této poruchy, pro niž do té doby<br />
neexistovala přiměřená medikace.<br />
Tricyklická antidepresiva<br />
Imipramin<br />
Přinejmenším 13 dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studií bylo provedeno s<br />
imipraminem (např. Zitrin et al. 1983, Mavissakalian 1993). Podle metaanalýzy<br />
Matuzase a Jacka (1991) 10 z těchto studií ukázalo, že imipramin je efektivnější než<br />
placebo. Ovšem Boyer (1995), který revidoval 12 dvojitě slepých, placebem<br />
kontrolovaných studií s imipraminem uzavírá, že imipramin byl lepší než placebo<br />
pouze u 6 z nich. Nesouhlas mezi autory závisí na tom, které z výsledků shledali jako<br />
důležitější. Pokud jde o kontrolu panických záchvatů, je účinnost vyšší než pokud<br />
hodnotíme míru vyhýbavého chování.<br />
Clomipramin<br />
S clomipraminem byly provedeny 2 otevřené a 8 dvojitě slepých studií a všechny<br />
ukazují výrazný terapeutický efekt clomipraminu (Kahn et al. 1987, Johnston et al.<br />
1988, Judd et al. 1991, Johnston et al. 1995, a další). Clomipramin je zjevně účinnější<br />
než placebo a stejně či více účinný než imipramin (Cassano et al. 1988, Modigh et al.<br />
1992, Gentil et al. 1993), fluvoxamin (Den Boer et al. 1987), diazepam (Gloger et al.<br />
1990) a lofepramin (Fahy et al. 1992). Clomipramin byl pokládán za „zlatý standard“<br />
v léčbě panické poruchy v Evropě, méně je podáván v této indikaci ve Spojených<br />
státech (Ballenger 2000). Velmi dobrou terapeutickou odpověď na clomipramin má<br />
kolem 60-75% pacientů, často již ve druhém až čtvrtém týdnu užívání i při relativně<br />
nízkém dávkování (40-50 mg na den) (Gloger et al. 1989). Ve většině studii však byla<br />
dávka od 100 do 150 mg na den.<br />
Desipramin<br />
Desipramin se ukázal jako účinný ve 2 otevřených a 1 dvojitě slepé, placebem<br />
kontrolované studii (Kalus et al. 1991, Lydiard 1987, Lydiard et al. 1993).<br />
Nortriptylin<br />
Úspěšná otevřená studie byla provedena Munjackem et al. (1988).<br />
Výhody a nevýhody tricyklických antidepresiv<br />
Výhodou nejlépe prostudovaných klasických antidepresiv (TCA) - imipraminu a<br />
clomipraminu - je dlouhý poločas vylučování, který umožňuje aplikaci v jedné denní<br />
dávce. Další výhodou je poměrně nízká cena. Nevýhodou jsou tedy výrazné vedlejší<br />
účinky (anticholinergní efekt, iniciální zvýšení napětí, sexuální vedlejší účinky,<br />
ortostatická hypotenze, přírůstek hmotnosti apod.), riziko předávkování a dloutrvající<br />
nástup účinku (po 4 - 8 týdnech). Tricyklická antidepresiva jsou proto často špatně<br />
14
tolerována a řada pacientů je proto přestane užívat. Pro riziko zvýšené tenze na<br />
počátku je důležité začít s nízkými dávkami, např. 10 mg imipraminu na den,<br />
vystoupat do dávky kolem 100-150 mg. Je však možné postupně zvyšovat až na<br />
dávku 300 mg na den (Cross-National Panic Study 1992). Při dlouhodobém užívání u<br />
některých pacientů hrozí zvyšení krevního tlaku a zrychlení srdeční akce (Louie et al.<br />
1992, Taylor et al. 1990).<br />
Tabulka <strong>7.</strong>8.: Panická <strong>porucha</strong> - kontrolované studie s tricyklickými antidepresivy<br />
CITACE LÉKY POČET<br />
PACIENTŮ<br />
Sheehan et al.<br />
1980<br />
Evans et al.<br />
1986<br />
Bakish et al.<br />
1993<br />
Pohl et al.<br />
1989<br />
Robinson et al.<br />
1989<br />
Uhlenhuth et<br />
al. 1989<br />
Taylor et al.<br />
1990<br />
Andersch et<br />
al. 1991<br />
Fahy et al.<br />
1992<br />
Modish et al.<br />
1992<br />
IMI<br />
PHE<br />
PLA<br />
IMI<br />
ZIM<br />
PLA<br />
BRO<br />
CLO<br />
IMI<br />
BUS<br />
PLA<br />
IMI<br />
BUS<br />
PLA<br />
IMI<br />
ALP 2mg<br />
ALP 6mg<br />
PLA<br />
IMI<br />
ALP<br />
PLA<br />
IMI<br />
ALP<br />
PLA<br />
CLO<br />
LOF<br />
PLA<br />
CLO<br />
IMI<br />
PLA<br />
CNCPS 1992 IMI<br />
ALP<br />
PLA<br />
Gentil et al.<br />
1993<br />
Lecrubier et<br />
al. 1997<br />
CLO<br />
IMI<br />
PLA<br />
CLO<br />
PAR<br />
PLA<br />
57<br />
44<br />
TRVÁNÍ<br />
STUDIE<br />
VÝSLEDKY<br />
12 týdnů IMI = PHE > PLA<br />
6 týdnů ZIM > IMI = PLA<br />
62 8 týdnů BRO = CLO<br />
44<br />
91<br />
82<br />
79<br />
123<br />
79<br />
68<br />
1168<br />
60<br />
367<br />
8 týdnů IMI = BUS = PLA<br />
8 týdnů IMI = BUS > PLA<br />
8 týdnů ALP 6mg = IMI > ALP 2mg = PLA<br />
8 týdnů IMI = ALP > PLA<br />
8 týdnů IMI=ALP > PLA<br />
6 týdnů<br />
+follow up<br />
15<br />
CLO = LOF > PLA<br />
12 týdnů CLO > IMI = PLA<br />
8 týdnů IMI = ALP > PLA<br />
8 týdnů CLO > IMI > PLA<br />
12 týdnů CLO = PAR > PLA<br />
IMI = imipramin; CLO = clomipramin; ALP = alprazolam; BUS = buspiron; PAR = paroxetin; ZIM = zimeldine, PLA<br />
= placebo; CNCPS = Gross-National Collaborative Panic Study<br />
IMAO<br />
Nespecifické ireversibilní inhibitory monoaminooxidázy (fenelzin, iproniazid,<br />
tranylcypromin) jsou pokládány za nejúčinnější léky v této indikaci (Jefferson 1997).<br />
Ovšem většina kontrolovaných studií (jedna s iproniazidem a pět s tranylcyprominem)<br />
byla provedena před rokem 1982, takže zobecnění výsledků na nová diagnostická
kritéria je problematická. Kontrolované porovnání iproniazidu se systematickou<br />
desensibilizací (Lipsedge et al. 1973) ukázalo výrazné snížení úzkosti a panických<br />
záchvatů u farmaka, ale horší výsledek v redukci vyhýbavého chování. Sheehan et al.<br />
(1980) porovnávali efekt fenelzinu, imipraminu a placeba u široce definované skupiny<br />
pacientů s endogenní anxietou a vyhýbavým chováním. Fenelzin byl lepší než<br />
imipramin (zejména ve změně vyhýbavého chování) a byl rovněž lépe tolerován. Oba<br />
aktivní léky byly účinnější než placebo. V šestiměsíční otevřené studii Buigues a<br />
Vallejo (1987) ukázali velmi dobrou účinnost fenelzinu až u 97,1 % pacientů.<br />
Výhody a nevýhody IMAO<br />
Aktuálně na našem trhu nemáme žádný IMAO. Při léčbě těmito léčivy je hlavním<br />
problémem nutnost dietních opatření. Pokud nejsou dodržována může se objevit<br />
hypertenzní krize. Další komplikace mohou nastat se současně užívanými léky,<br />
protože jen málo léků nemá s IMAO nebezpečné interakce. Tyto důvody vedou<br />
k tomu, že se IMAO u panické poruchy moc nepoužívají (Ballenger 2000). Obavy<br />
z použití IMAO jsou však nadměrné. Jsou rezervovány pro těžší farmakoresistentní<br />
pacienty nebo pacienty s komorbidní depresi. Základními nežádoucímu účinky jsou<br />
nespavost, přírůstek hmotnosti, posturální hypotenze, anticholinergní vedlejší účinky<br />
a sexuální dysfunkce.<br />
Tabulka <strong>7.</strong>9.: Panická <strong>porucha</strong> - studie s inhibitory monoaminooxydázy<br />
CITACE LÉKY POČET<br />
PACIENTŮ<br />
Tyrer 1973 PHE<br />
PLA<br />
Shehan et al.<br />
1980<br />
Buigues a<br />
Vallejo 1987<br />
Bakish et al.<br />
1993<br />
Van Vliet et al.<br />
1993<br />
Van Vliet et al.<br />
1996<br />
IMI<br />
PHE<br />
PLA<br />
PHE<br />
BRO<br />
CLO<br />
BRO<br />
PLA<br />
BRO<br />
FLU<br />
TRVÁNÍ<br />
STUDIE<br />
16<br />
VÝSLEDKY<br />
40 8 týdnů PHE > PLA<br />
57 12 týdnů IMI = PHE > PLA<br />
40 24 týdnů Panické ataky blokovány na 100%, výrazné zlepšení<br />
anticipační úzkosti a vyhýbavého chování ale<br />
nesignifikantně. Otevřená studie<br />
62 8 týdnů BRO = CLO<br />
30 12(+12) BRO > PLA<br />
30 12(+12) BRO = FLU<br />
PHE = phenelzin; BRO = brofaromin; IMI = imipramin; CLO = clomipramin; FLU = fluvoxamin; PLA = placebo<br />
RIMA<br />
RIMA vzbudili zpočátku zájem hlavně proto, že na rozdíl od IMAO není nutné při<br />
jejich užívání držet dietu. Brofaromin se osvědčil v otevřených i kontrolovaných<br />
studiích (Garcia-Borreguero et al. 1992, van Vliet as spol. 1993, Bakish et al. 1993,<br />
Voltz et al. 1995). Byl srovnatelný s fluvoxaminem (den Boer et al. 1992) či<br />
clomipraminem (Bakish et al. 1993). U clomipraminu však bylo více pacientů ze<br />
studie vyřazeno pro nežádoucí účinky. V roce 1993 však byla výroba brofarominu<br />
zastavena. Moclobemid se klinicky u panické poruchy úspěšně používá, nicméně<br />
poslední studie (u které byla neobvykle vysoká efektivita placeba) nedokázala<br />
rozeznat jeho účinek od účinku placeba (Rosenberg 1999). Jeho hlavní výhodou jsou<br />
minimální vedlejší účinky.<br />
SSRI
SSRI jsou dnes pokládány za léky první volby ve farmakologické léčbě panické<br />
poruchy. Jejich účinek se objevuje již do 4 týdnů léčby (De Boer 1988). Nejvíce<br />
studovanými léky z této skupiny u panické poruchy byly paroxetin a fluvoxamin;<br />
ostatní (sertralin, citalopram, fluoxetin a escitalopram) jsou studovány zejména v<br />
poslední době.<br />
Paroxetin<br />
Nevíce byl u panické poruchy studován paroxetin. Je prvním z SSRI, které v roce<br />
1995 získalo licenci na léčbu panické poruchy. První studie proběhla v Dánsku<br />
v sedmi centrech, trvala 12 týdnů a pacienti byli léčeni pomocí KBT v kombinaci s<br />
paroxetinem nebo placebem (Oehrberg et al. 1995). Skupina s paroxetinem měla lepší<br />
výsledky (82% versus 50% zlepšených). Dunbar (1995) ve dvojitě slepé studii<br />
ukázal, že paroxetin a clomipramin jsou podobně účinné a oba preparáty jsou lepší<br />
než placebo. Paroxetin byl lépe tolerován než clomipramin. V jediné studii bylo<br />
porovnáváno různé dávkování paroxetinu (10 mg, 20 mg a 40 mg) s placebem<br />
(Steiner et al. 1995). Ukázalo se, že pouze 40 mg bylo signifikantně účinnějších než<br />
placebo. Plně bez panických záchvatů bylo při dávce 40 mg 86% pacientů, při 20 mg<br />
65,2%, při 10 mg 67,4% a při podávání placeba plných 50%! Ve 12týdenní dvojitě<br />
slepé multicentrické studii (Lecrubier et al. 1997) byl pak paroxetin porovnáván s<br />
clomipraminem a s placebem u 367 pacientů. Paroxetin měl rychlejší nástup účinku<br />
než clomipramin, celkově však jeho účinnost po 12 týdnech byla stejná. Obě aktivní<br />
látky byly účinnější než placebo. Měl významně méně vedlejších účinků. V<br />
pokračování studie na dalších 36 týdnů se efekt obou léků významně nelišil. Více<br />
pacientů však odstoupilo u clomipraminové skupiny pro vedlejší účinky (Lecrubier a<br />
Judge 1997). Je zajímavé, že v žádné z těchto studií se neobjevily častěji počáteční<br />
hyperstimulační reakce, na které jsou klinici u SSRI zvyklí. Pravděpodobně je to tím,<br />
že pacienti ve studiích začínali s nízkou dávkou (10 mg paroxetinu na den).<br />
Sertralin<br />
Sertralin byl studován ve dvou dvojitě slepých, placebem kontrolovaných<br />
multicentrických studiích. Šlo o studie v Kanadě a USA, trvající 10 týdnů s dávkami<br />
sertralinu od 50 do 200 mg na den. V první studii byl sertralin účinnější než placebo<br />
(Baumel et al. 1996)) v dávce 100 a 200 mg nikoliv však v dávce 50 mg na den.<br />
Kromě kontroly panických záchvatů, vyhýbavého chování a anticipační úzkosti byl<br />
významný rozdíl také ve zlepšení kvality života (v práci, domácnosti, rodině,<br />
sociálních aktivitách, koníčcích a celkové spokojenosti se zdravím a životem). Byl<br />
tolerován s vedlejšímu účinky typickými pro SSRI (nausea, sucho v ústech, průjem,<br />
sexuální potíže apod.). Ve druhé multicentrické studii se stabilním dávkováním<br />
porovnávajícím 50, 100 a 200 mg se nepodařilo najít výraznější rozdíly mezi<br />
jednotlivými dávkami; největší pokles v počtu panických záchvatů však měla skupina<br />
se 100 mg na den (Wolkow et al. 1996). I když zatím nejsou důkazy pro to, že by<br />
určitá dávka byla lepší než jiná, zdá se, že ideální dávka sertralinu je mezi 100 a 150<br />
mg na den (Gorman a Wolkow 1994)<br />
Citalopram<br />
Citalopram ve srovnání s clomipraminem ve dvojitě slepé multicentrické 8 týdnů<br />
trvající studii kontrolované placebem se ukázal být v dávce 20 či 30 mg stejně účinný<br />
jako 40 nebo 60 mg clomipraminu a oba léky byly významně účinnější než placebo<br />
(Wade et al. 1997). Citalopram byl snášen lépe než clomipramin. U pacientů, kteří<br />
17
yli dále sledování po dobu 12 měsíců se ukázalo, že citalopram měl rovněž<br />
významný profylaktický efekt (Lepola et al. 1998).<br />
Fluvoxamin<br />
V 5 dvojitě slepých studiích byl fluvoxamin více efektivní než placebo (Bakish et al.<br />
1994, Hoehn-Saric et al. 1993, 1994, Woods et al. 1994, Black et al. 1993, Beurs et al.<br />
1995) a stejně účinný jako clomipramin (den Boer et al. 1987) a imipramin (Bakish et<br />
al. 1994), více účinný než maprotilin (den Boer a Westenberg 1988) a ritanserin (den<br />
Boer a Westenberg 1990). Účinné dávky jsou mezi 200 až 250 mg na den s dobrou<br />
terapeutickou odpovědi u 2/3 pacientů ve 3.týdnu podávání.<br />
Fluoxetin<br />
Jak ukázala otevřená studie (Schneieir et al. 1990) a dvojitě slepé srovnání s<br />
desipraminem (Bystritsky et al. 1994) fluoxetin měl dobrý terapeutický efekt. Pacienti<br />
však mohou být velmi citliví na aktivující účinky fluoxetinu (Altshuler 1994) - proto<br />
je potřebné začít nízkými dávkami (Louie et al. 1993). Největším problémem je<br />
vysoká incidence počáteční hyperstimulační reakce a to i při 10 mg na den. Abychom<br />
se vyhnuli tomuto nepříjemnému vedlejšímu účinku je vhodné začít s dávkou 2,5 mg<br />
až 5,0 mg na den (vzhledem k tomu, že u nás máme k dispozici kapsule, je to málo<br />
možné). Až postupně po dvou týdnech stoupají na dávku 10 až 30 mg na den.<br />
Escitalopram<br />
Pollack et al. (2003) publikovali výsledky 10týdenní, multicentrické dvojitě slepé,<br />
placebem kontrolované studie, do které bylo zařazeno 247 pacient (placebo n=119<br />
versus escitalopram n=128). Poklesy v HAMA, CGI-S, a počtu panických atak byly<br />
významně větší u skupiny léčené escitalopramem (p‹ 0.01).<br />
Tabulka <strong>7.</strong>10.: Panická <strong>porucha</strong> - kontrolované studie s SSRI<br />
CITACE LÉKY POČET TRVÁNÍ<br />
VÝSLEDKY<br />
PACIENTŮ STUDIE<br />
Evans et al. ZIM<br />
6 týdnů ZIM > IMI = PLA<br />
1986<br />
IMI<br />
PLA<br />
44<br />
Wade et al. CIT<br />
8 týdnů CIT = CLO > PLA<br />
1997<br />
CLO<br />
PLA<br />
475<br />
Den Boer et al. FLU<br />
44 8 týdnů FLU > MAP<br />
1988<br />
MAP<br />
Den Boer et al. FLU<br />
60 8 týdnů F“U >RIT = PLA<br />
1990<br />
RIT<br />
Black et al. FLU<br />
75 8 týdnů FLU > KBT > PLA<br />
1993<br />
KBT<br />
PLA<br />
De Beurs et al. FLU+EXP 96 12 týdnů FLU+EXP = PLA+EXP<br />
1995<br />
PLA+EXP<br />
Bakish et al. FLU<br />
8 týdnů FLU > IMI = PLA<br />
1996<br />
IMI<br />
PLA<br />
54<br />
Oehrberg et al. PAR+KBT 120 12 týdnů PAR+KBT > PLA+KBT<br />
1995<br />
PLA+ KBT<br />
Judge a PAR<br />
105 6 měsíců PAR > PLA<br />
Steiner 1996 PLA<br />
Van Vliet et al. BRO<br />
30 12(+12) BRO = FLU<br />
1996<br />
FLU<br />
Lecrubier et al. CLO<br />
12 týdnů PAR >CLO > PLA<br />
1997<br />
PAR<br />
PLA<br />
367<br />
Lecrubier et al. CLO<br />
176 48týdnů PAR >CLO > PLA<br />
1997<br />
PAR<br />
PLA<br />
Ballenger et al. PAR 278 10 týdnů PAR > PLA<br />
18
1998 PLA<br />
Barlow et al.<br />
1998<br />
Pollack et al.<br />
2003<br />
IMI<br />
KBT<br />
KBT+IMI<br />
PLA<br />
escitalopra<br />
m<br />
placebo<br />
312<br />
3 měsíce +<br />
6 měsíců<br />
katamnézy<br />
19<br />
3 měsíce akutní léčby: KBT+ IMI = IM I = KBT > PLA<br />
6měsíční katamnéza: KBT+IMI = KBT > IMI > PLA<br />
246 10týdnů Escitalopram 〉 placebo<br />
ZIM = zimeldin, IMI = imipramin, CIT = citalopram, RIT = ritanserin, EXP = expoziční léčba :MAP = maprotilin;<br />
FLU = fluvoxamin, PLA = placebo; PAR = paroxetin, CLO = clomipramin; BRO = brofaromin; KBT = kognitivně<br />
behaviorální terapie;<br />
Na základě metaanalýzy randomizovaných, prospektivních, dvojitě slepých, placebo<br />
kontrolovaných studií porovnávacích imipramin, alprazolam a SSRI u panické<br />
poruchy s nebo bez agorafobie Boyer (1995) uzavírá, že tyto druhy léčby jsou<br />
úspěšnější než placebo, ale SSRI jsou lepší než imipramin i alprazolam.<br />
Naproti tomu Janicak (1999) uvádí, že signifikantní rozdíly v účinnosti mezi<br />
benzodiazepiny, TCA a SSRI nebyly prokázány (Janicak 1999, viz tabulka <strong>7.</strong>10.)<br />
proto při rozhodování, jaký lék použít, bereme v úvahu bezpečnost, přítomnou<br />
psychopatologii a osobní možnosti potřeby jednotlivých pacientů.<br />
Tabulka <strong>7.</strong>11: Srovnání výsledků farmakoterapeutických studii (upraveno podle<br />
Janicak 1999)<br />
skupiny počet<br />
studií<br />
Alprazolam<br />
proti<br />
placebu<br />
TCA proti<br />
placebu<br />
SSRI proti<br />
placebu<br />
IMAO proti<br />
placebu<br />
Alprazolam<br />
proti TCA<br />
SSRI proti<br />
TCA<br />
počet<br />
subjektů<br />
srovnávaná<br />
látka<br />
respondeři<br />
komparátor<br />
rozdíl<br />
(%)<br />
chi 2<br />
p<br />
hodnota<br />
7 1486 72% 45% 26% 122,7 2x10 -28<br />
7 1072 72% 51% 21% 51,4 7x10 -13<br />
4 148 80% 30% 50% 35.3 3x10 -9<br />
3 92 90% 34% 56% 29.3 6x10 -6<br />
3 868 71% 68% 3% 0,5 n.s.<br />
3 133 73% 63% 10% 1.3 n.s.<br />
Vysvětlivky: TCA = tricyklická antidepresiva; SSRI = selektivní inhibitory reuptake serotoninu, IMAO =<br />
inhibitory monoaminooxydázy, n.s. = není významný rozdíl<br />
SSRI, benzodiazepiny a tricyklická antidepresiva se mohou lišit podle údajů<br />
z randomizovaných kontrolovaných studií, jejichž přehled uvádí tabulka <strong>7.</strong>11., kde<br />
jsou jednotlivé léky rozděleny podle klinicky relevantních okruhů jako je účinnost,<br />
snášenlivost, bezpečnost a dávkování. Je zřejmé, že SSRI jsou účinná a kromě toho se<br />
lépe snášejí, jsou bezpečnější a mají výhodnější dávkování v porovnání s TCA a<br />
benzodiazepiny.
Tabulka <strong>7.</strong>12.: Výhody a nevýhody antipanických léků (upraveno podle Ballenger<br />
2000)<br />
Skupina léků Výhody Nevýhody<br />
SSRI dobře tolerována antidepresiva<br />
bezpečnost při předávkování<br />
minimální přírůstek na váze<br />
podávání jednou denně<br />
Benzodiazepiny Rychlý nástup<br />
Redukce anticipační úzkosti<br />
Dobře tolerována<br />
Bez iniciální aktivace<br />
Tricyklická<br />
antidepresiva<br />
Bezpečná při předávkování<br />
Jedna denní dávka<br />
Levné<br />
Dlouhé zkušenosti<br />
Antidepresivní efekt<br />
IMAO Více účinné (také proti komorbidní<br />
depresi)<br />
Antidepresivní efekt<br />
RIMA Minimální vedlejší účinky a dobrá<br />
snášenlivost<br />
Chybí hyperstimulace<br />
Šetří sexuální fungování<br />
SNRI<br />
20<br />
Iniciální aktivace<br />
Nausea, bolesti hlavy, astenie,<br />
insomnie<br />
Sexuální vedlejší účinky<br />
Sedace<br />
Problémy s paměti<br />
Přiznaky z vysazení<br />
Návykový potenciál<br />
Sexuální dysfunkce<br />
Iniciální aktivace<br />
Anticholinergní vedlejší účinky<br />
Přírůstek na váze<br />
Ortostatická hypotenze<br />
Nebezpečné při předávkování<br />
Sexuální dysfunkce<br />
Dietní restrikce<br />
Hypertenzní krize<br />
Iniciální aktivace<br />
Odložený počátek účinku<br />
Ortostatická hypotenze<br />
Nebezpečné při předávkování<br />
Sexuální dysfunkce<br />
Pravděpodobně nižší efektivita<br />
Odložená počátek účinku<br />
Zdá se, že venlafaxin je podobně účinný u panické poruchy, jako SSRI (Nutt et al.<br />
1999). Venlafaxin byl také účinnější oproti placebu (Pollack et al. 1996) v relativně<br />
nízkých dávkách (50-75mg na den).<br />
NRI<br />
V jedné placebem kontrolované, dvojitě slepé, 8-týdenní studii (n = 82) byl reboxetin<br />
v dávce 6-8 mg účinnější než placebo (Versiani et al. 2002). V malé (n=19) pilotní 8týdenní,<br />
jednoduše-slepé, cross-over studii s flexibilním dávkováním byl reboxetin<br />
méně účinný (54% respondérů) ve srovnání s citalopramem (82% respondérů).<br />
Jiné léky<br />
Z dalších léků se zatím ojediněle objevují zprávy o účinnosti trazodonu (Charney et<br />
al. 1986), nefazodonu (Zajecka 1996), u valproátu (Keck et al. 1993, Lum et al.<br />
1991), gabapentinu (Pande et al. 2000). Inositol, izomer glukózy v dávce 12g /den<br />
byl efektivnější než placebo jak v redukci panických záchvatů, tak ve snížení<br />
agorafobického vyhýbání ve dvojitě slepé studii (Benjamin et al. 1995) a v dávce 18<br />
mg/d byl myo-inositol účinnější než fluvoxamin v dávce 150 mg (Palatnik et al.<br />
2001). Mirtazapin byl podobně účinný jako fluoxetin (Ribeiro 2001), nebyl však<br />
kontrolován placebem. Maprotilin méně účinný než fluvoxamin (den Boer et al.<br />
1988). I když buspiron se nezdá být účinný, malé studie naznačují, že azapiron,<br />
gepiron a imidazopyridiny by mohly být efektivní (podle Ballenger 2000).
Dlouhodobá léčba<br />
Ukazuje se, že relativně vysoké procento (35-85%) pacientů relabuje po vysazení<br />
efektivní léčby a tak je potřebné pokračovat v léčbě ještě 12-18 měsíců (Ballenger<br />
1998). V jedné z nejvíce precizních studií zaměřených na prevenci relapsu byli<br />
pacienti po úspěšné akutní léčbě rozděleni do skupiny s paroxetinem a do skupiny<br />
s placebem na dobu dalších 3 měsíců. Na placebu relabovalo 30%, na paroxetinu<br />
pouze 5% pacientů (Ballenger 1999). Většina relapsů se objevila do 4 týdnů po<br />
vysazení léku. Výsledky jedné menší studie ukazují, že procento relapsů je tím nižší,<br />
čím déle jsou léky podávány. Nyní probíhá u pacientů s panickou poruchou několik<br />
studií, které používají antidepresiva nebo benzodiazepiny v udržovací léčbě po dobu 6<br />
a 12 měsíců. Při terapii clomipraminem po 6 měsících udržovací léčby bylo 93%<br />
pacientů bez záchvatů paniky, zatímco na placebu 60%. Ve 12 měsíčním srovnání<br />
clomipramin udržel pacienty v remisi. Zhoršení pacienti na placebu, kteří byli<br />
převedení na aktivní medikaci, se rovněž výrazně zlepšili (Ballenger 2000). Proti<br />
placebu byly úspěšně zkoušeny ve dvojitě slepých studiích v 6 měsíční udržovací<br />
léčbě fluoxetin (Michelson et al. 1999), paroxetin (Lydiard et al. 1998), v 8 měsíční<br />
alprazolam a imipramin (Curtis et al. 1993), v 9 měsíční paroxetin a clomipramin<br />
(Lecrubier et al. 1997), ve 12 měsíční léčbě citalopram a clomipramin (Lepola et al.<br />
1998) a ve 21 měsíční sertralin. Všechny výše uvedené léky byly významně účinnější<br />
v prevenci recidivy panické poruchy než placebo.<br />
Tabulka <strong>7.</strong>13.: Farmakoterapeutické možnosti léčby panické poruchy<br />
(upraveno podle Asmundson a Taylor 2003)<br />
SELEKTIVNÍ<br />
INHIBITORY<br />
REUPTAKE<br />
SEROTONINU (SSRI)<br />
TRICYKLICKÁ<br />
ANTIDEPRESIVA (TCA)<br />
INHIBITORY<br />
MONOAMINOOXYDÁZY<br />
(IMAO)<br />
VYSOCE POTENTNÍ<br />
BENZODIAZEPINY<br />
■ Všeobecná indikace: léky první volby, samotné nebo v kombinaci<br />
s benzodiazepiny, pokud je to potřebné; také první volba při komorbidní OCD,<br />
GAD, depresi nebo sociální fobii<br />
■ Začít velmi nízkou dávkou a zvýšit až se pacient adaptuje na nežádoucí<br />
účinky; účinné už v malých až středních dávkách<br />
■ Účinnosti se jednotlivé léky této skupiny pravděpodobně neliší<br />
■ Všeobecná indikace: dobrá účinnost, léky druhé volby, pokud SSRI selžou<br />
nebo nejsou dobře tolerovány<br />
■ Imipramin: prostudován nejdéle<br />
■ Clomipramin: vysoce účinný, ale část pacientů ho špatně toleruje¨<br />
■ Desipramin: pokud mají pacienti nízkou toleranci na anticholinergní nežádoucí<br />
účinky<br />
■ Nortriptylin: pro starší pacienty nebo pro trpící ortostatickou hypotenzí<br />
■ Všeobecná indikace: podávat pokud jiné skupiny nejsou účinné nebo je pacient<br />
netoleruje; výrazně účinné při komorbidní atypciké depresi a sociální fobii<br />
■ Fenelzin: nejvíce prostudovaný<br />
■ Tranycylpromin: méně sedující<br />
■ Aktuálně nejsou na našem trhu<br />
■ Všeobecná indikace: pokud pacienti nedostatečně reagují nebo špatně tolerují<br />
antidepresiva; pokud prominuje anticipační úzkost nebo vyhýbavé chování;<br />
možná kombinace s antidepresivy na počátku léčby, dokud antidepresiva<br />
nezačnou působit<br />
■ Clonazepam: první volba mezi benzodiazepiny, dlouhodobě působící, možné<br />
méně časté podávání, slabší syndrom z vysazení<br />
21
■ Alprazolam: dobře studován, forma s prodlouženým účinkem výhodnější<br />
JINÁ MEDIKACE ■ Jiná antidepresiva: venlafaxin a nefazodon jsou zatím méně prostudována ale<br />
zdají se být velmi účinná<br />
Specifická psychoterapie<br />
■ Další možnosti: používají se k augmentaci u pacientů, kteří jsou refrakterní<br />
nebo netolerují předchozí medikaci, dosud nebyly dostatečně prozkoumány<br />
■ Pindolol: efektivní augmentace v jedné kontrolované studii<br />
■ Valproát: studován pouze v otevřené studii<br />
■ Inositol, gabapentin: první studie vypadají nadějně<br />
Většina psychoterapeutických směrů se bohužel nezabývá příliš diagnostikou a tak o<br />
jejich účinnosti můžeme říci jen málo. Uvádění úspěšných kazuistik více pomáhá<br />
porozumět lidským psychologickým problémům, ale možnost zevšeobecnění na celou<br />
skupinu pacientů není možná. To se týká jak psychodynamických směrů, tak<br />
prožitkových a humanistických psychoterapii. Přesvědčivá data z kontrolovaných<br />
studií o účinnosti léčby u panické poruchy jsou v dnešní době pouze u kognitivně<br />
behaviorální terapie.<br />
Psychodynamická psychoterapie<br />
Existuje jen minimum dat, která by potvrzovala její účinnost u panické poruchy nebo<br />
agorafobie. Ve větší kasuistické studii autoři tvrdí, že většině pacientů se stav po<br />
léčbě výrazně zlepšil (Goisman et al. 1994). Podobně Milrod a Shear (1991)<br />
publikovali 100 úspěšných kasuistik pacientů s panickou poruchou léčených<br />
dynamickou psychoterapii. V jedné z mála kontrolovaných studii autoři porovnávali<br />
clomipramin s kombinací clomipraminu a 15 sezení jednou týdně krátké dynamické<br />
psychoterapie. V obou skupinách na léčbu dobře reagovalo 75% pacientů ze skupiny<br />
léčené clomipraminem a všichni léčení kombinací byli bez záchvatů. Z kombinované<br />
léčby relabovalo po vysazení léčby 20%, v čistě clomipraminové skupině 75%<br />
(Wiborg a Dahl 1996).<br />
Behaviorální léčba<br />
Behaviorální léčba je založena zejména na reálné expozici fobické situaci. Expoziční<br />
léčba vychází z poznatku, že pokud je člověk vystaven obávanému podnětu<br />
dostatečně dlouho, jeho úzkost postupně klesá, čili habituuje. Velké množství studií<br />
dokumentovalo efektivitu léčby založené na expozicích u panické poruchy i<br />
agorafobie. Účinnost kolísá v rozmezí 58-83% zlepšených nebo vyléčených pacientů<br />
a výsledky se u většiny daří udržet několik let od ukončení léčby (Ballenger et al.<br />
1996). Od počátku 80. let došlo ke změně ve způsobu léčby a k výraznému zvýšení<br />
účinnosti pomocí kognitivní rekonstrukce a interoceptivních expozicí záchvatům<br />
paniky. Klosko et al. (1990) porovnávali behaviorální léčbu (expozice a kognitivní<br />
rekonstrukce) s léčbou alprazolamem a placebem u pacientů s panickou poruchou a<br />
agorafobii. Po 12 týdnech bylo bez panických záchvatů a vyhýbavého chování 87 %<br />
pacientů léčených behaviorální terapii, 50 % léčených alprazolamem a 36 % léčených<br />
placebem. Craske et al. (1991) porovnávali v 24 měsíční kontrolované studii účinek<br />
behaviorální léčby (expozice a kognitivní restrukturace) s aplikovanou relaxací.<br />
22
Významně účinnější byla léčba kontrolující paniku a po 24 měsíční katamnéze bylo<br />
bez panických záchvatů 81 % pacientů, zatímco u relaxace pouze 36%. Konsistentně<br />
zjišťovaným závěrem o léčbě založené na expozicích je dlouhodobý, většinou letitý<br />
efekt.<br />
Kognitivní terapie<br />
Kognitivní terapie je založena na ideji, že pacientova mylná katastrofická interpretace<br />
tělesných senzací je hlavní příčinou jeho panických záchvatů a vyhýbavého chování<br />
(Beck et al. 1974). Newman et al. (1990) porovnávali v kontrolované studii kognitivní<br />
terapii kombinovanou s medikaci (imipramin) proti kognitivní terapii bez medikace.<br />
Po 12 týdnech bylo zlepšení v obou skupinách stejné - u 87 % pacientů. Beck et al.<br />
(1992) porovnávali 8 týdnů kognitivní terapie s podpůrnou psychoterapií. U<br />
kognitivní terapie bylo 71 % pacientů významně zlepšeno proti 25 % u podpůrné<br />
psychoterapie. Black. et al. (1993) porovnávali efekt fluvoxaminu, kognitivní terapie<br />
a placeba u pacientů s panickou poruchou s agorafobií. Po 8 týdnech bylo<br />
přinejmenším středně zlepšeno 68% pacientů na fluvoxaminu, 53% léčených<br />
kognitivní terapii a 20 % léčených placebem.<br />
Kognitivně-behaviorální terapie<br />
Kombinuje jak postupy behaviorální terapie (expozice, relaxace, řízené dýchání), tak<br />
kognitivní přistup (modifikace myšlenek a postojů) a více se zaměřuje na kognitivní<br />
práci s pacientovou motivací k léčbě. Margraf a Schneider (1991) porovnávali<br />
efektivitu kognitivně - behaviorální terapie se změnou stavu u čekatelů na terapii.<br />
Během 12 týdenní periody došlo pomocí KBT k významnému klinickému zlepšení u<br />
91 % pacientů, zatímco u čekajících se zlepšilo pouze 5 %. Telch et al. (1993) také<br />
porovnávali kognitivně - behaviorální terapii s listem čekatelů na terapii. Po 12<br />
týdnech bylo signifikantně zlepšeno 85 % pacientů léčených KBT a pouze 30 %<br />
čekatelů. Côté et al.(1992) porovnávali v kontrolované studii kognitivně behaviorální<br />
terapii s placebem nebo s alprazolamem. Po 8 týdnech byla signifikantně účinnější<br />
kombinace KBT a medikace, ovšem již po 12 týdnech rozdíl nedosahoval<br />
signifikantní úrovně. Po 12 měsících léčby bylo při kombinaci KBT s placebem 92 %<br />
pacientů bez potíží, při kombinaci s medikací bylo bez potíží 100 % nemocných. Öst<br />
et al. (1993) porovnávali kognitivně behaviorální terapii s aplikovanou relaxaci u<br />
pacientů s panickou poruchou s nebo bez agorafobie. KBT se ukázala být<br />
signifikantně účinnější jak po 12 týdnech tak po 12 měsících, kdy bez potíží bylo 89<br />
% pacientů léčených KBT a 74% pacientů léčených aplikovanou relaxací. Oehrberg et<br />
al. (1995) porovnávali paroxetin s placebem, přičemž obě skupiny pacientů byli léčeni<br />
zároveň kognitivně-behaviorální terapií. Kombinace byla statisticky významná pouze<br />
ve 12 týdnu měření v počtu záchvatu paniky a množství vegetativních příznaků,<br />
nikoliv v rozsahu vyhýbavého chování. Craske et al. (1995) se pokusili snížit počet<br />
terapeutických sezení v KBT ze 12 na 4. Tuto krátkodobou intervenci srovnávali s<br />
nedirektní psychoterapii také ve 4 sezeních. Krátká verze KBT vedla ke zlepšení u 53<br />
% pacientů, zatímco nedirektivní psychoterapie pouze u 8%. Gould et al. (1995)<br />
porovnali efektivitu farmakoterapie, kognitivně-behaviorální terapie a kombinované<br />
léčby v meta-analýze 43 kontrolovaných studií které zahrnovaly 76 různých<br />
terapeutických intervencí. V této analýze měla kognitivně - behaviorální terapie<br />
největší průměrné skóre účinnosti (ES=0,68). (Cohenenovo d = 0.25 znamená malý<br />
efekt, 0.5 střední efekt, 0.75 značný efekt) Tento efekt byl vyšší než u farmakoterapie<br />
(ES=0.47) i kombinace farmakoterapie a KBT (ES=0.56) – což je překvapivé neboť u<br />
kombinace bychom očekávali největší ES. Dropout-ů při KBT bylo v průměru 5.6%,<br />
23
což je podstatně nižší než u farmakoterapie. Obzvlášť zajímavé je, že mezi KBT<br />
přístupy je nejúčinnější kombinace kognitivní rekonstrukce a expoziční léčby<br />
(ES=0.88). Barlow (1997) sumarizoval 12 kontrolovaných studií provedených v 90.<br />
letech, které porovnávali kognitivně - behaviorální terapii s jinými druhy léčby. Ve<br />
většině studií byla KBT významně účinnější než jiné přístupy, včetně farmakoterapie<br />
či alternativní psychosociální léčby.<br />
Kontrolované studie účinnosti KBT u panické poruchy (Barlow a kol., 1997; Clark<br />
a kol., 1991) prokázaly, že KBT je účinná u více než 70% pacientů, kteří dokončili<br />
celý léčebný program pokud jde o akutní léčbu a že dosažené výsledky přetrvávají po<br />
dobu následujících dvou let. Podrobný popis KBT u panické poruchy podávají Barlow<br />
a Cerny (1988), Clark (1989), česky pak Praško, Ondráčková a Šípek (1997) a Praško<br />
a Kosová (1998).<br />
Z těchto studii se zdá, že v porovnání s medikamentózní léčbou jsou behaviorální,<br />
kognitivní a kognitivně behaviorální postupy účinnější, a to jak v krátkém období<br />
akutní léčby, tak zejména v dlouhodobých katamnezách (Ballenger 2000). I když<br />
studie porovnávající účinnost farmak a psychologických přístupů jsou obtížně<br />
kontrolovatelné (jen těžko se vytváří placebo psychoterapie), zejména data<br />
z dlouhodobých sledování potvrzují výše uvedené. Nejpropracovanější studii, která se<br />
snažila porovnat účinnost farmakoterapie s KBT je multicentrická studie Barlowa et<br />
al. (1998), která porovnávala KBT, imipramin, jejich kombinaci a placebo v 11<br />
týdenní akutní léčbě a 6-měsíčních katamnézách. Aktivní přístupy byly na konci<br />
akutní léčby navzájem podobně účinné a významně účinnější než placebo.<br />
Tabulka <strong>7.</strong>14.: Kontrolované psychoterapeutické studie u panické poruchy<br />
CITACE TERAPIE POČET<br />
PACIENTŮ<br />
Newman et al.<br />
1990<br />
Klosko et al.<br />
1990<br />
Margraf a<br />
Schneider<br />
1991<br />
Craske et al.<br />
1991<br />
Côté et al.<br />
1992<br />
Beck et al.<br />
1992<br />
Ost et al.<br />
1993<br />
Telch et al.<br />
1993<br />
Marks et al.<br />
1993<br />
Black et al.<br />
1993<br />
Oehrberg et<br />
al. 1995<br />
KT<br />
KT + IMI<br />
BT<br />
ALP<br />
PLA<br />
KBT<br />
WL<br />
BT<br />
AR<br />
KBT+PLA<br />
KBT+ALP<br />
KT<br />
PP<br />
LBT<br />
AR<br />
KBT<br />
WL<br />
ALP+EXP<br />
ALP+ REL<br />
PLA+EXP<br />
PLA+ REL<br />
FLU<br />
KBT<br />
PLA<br />
PAR+KBT<br />
PLA+ KBT<br />
26<br />
40<br />
TRVÁNÍ<br />
STUDIE<br />
VÝSLEDKY<br />
12 týdnů KT = KT + IMI<br />
12 týdnů BT > ALP > PLA<br />
12 týdnů KBT > WL<br />
33 Katamnéza<br />
24 měsíců<br />
Katamnéza BT > AR<br />
21? 12 týdnů KBT+PLA = KBT+ALP<br />
33 8 týdnů KT > PP<br />
38 12 týdnů +<br />
katamnéza<br />
12 měsíců<br />
KBT > AR<br />
34 12 týdnů KBT > WL<br />
154<br />
8 týdnů<br />
24<br />
Všechny léčby podobně účinné; alprazolam bez<br />
expozic měl rychlejší nástup než expozice bez<br />
alprazolamu<br />
75 8 týdnů FLU > KBT > PLA<br />
120 12 týdnů PAR+KBT > PLA+KBT<br />
Clark et al. KT 12 týdnů + Akutní léčba: KT > AR = IMI > WL
1994 AR<br />
IMI<br />
WL<br />
Wiborg a Dahl<br />
1996<br />
De Burs et al.<br />
1995<br />
Barlow et al.<br />
1998<br />
Milrod et al.<br />
2000<br />
CLO<br />
CLO + DT<br />
FLU+EXP<br />
PLA+EXP<br />
IMI<br />
KBT<br />
KBT+IMI<br />
PLA<br />
64 udržovací<br />
léčba další 3<br />
měsíce +9<br />
měsíců<br />
katamnéza<br />
25<br />
Za 3 měsíce KT = IMI > AR<br />
Za 12 měsíců KT > IMI<br />
40 9 měsíců CLO + DT > CLO<br />
96 12 týdnů FLU+EXP = PLA+EXP<br />
312<br />
3 měsíce + 6<br />
měsíců<br />
katamnézy<br />
DT 14 12 týdnů + 6<br />
měsíců<br />
katamnézy<br />
3 měsíce akutní léčby: KBT+ IMI = IM I = KBT ><br />
PLA<br />
6měsíční katamnéza: KBT+IMI = KBT > IMI > PLA<br />
Akutní léčba: signifikantně lepší proti počátku +++<br />
Katamnéza: zlepšení se udrželo<br />
KT = kognitivní terapie; AR = aplikovaná relaxace; PP = podpůrná psychoterapie; DT = krátkodobá dynamická<br />
psychoterapie; CLO = clomipramin; KBT = kognitivně behaviorální terapie; IMI = imipramin, WL = neléčení<br />
pacienti čekající na léčbu;<br />
Výhody a nevýhody KBT<br />
Výhodou kognitivně behaviorální terapie je vysoká účinnost a chybění vedlejších účinků.<br />
Snad největší předností je relativní trvalost zlepšení bez nutnosti dále v terapii pokračovat.<br />
Ovšem 10-15 % pacientů tuto léčbu odmítá pro její náročnost. Dalším problémem je<br />
nedostupnost vycvičených terapeutů.<br />
Kombinace KBT s farmakoterapii<br />
Řada odborníků věří, že optimální léčba by měla sestávat z kombinace léků s nějakou<br />
formou psychosociální léčby (Alexander 1991, Fahy et al. 1992, Marriott et al. 1989).<br />
Toto přesvědčení vychází z předpokladu, že jak léky, tak KBT jsou velmi účinné přístupy,<br />
ovšem žádný z nich nevyléčí všechny pacienty, ale jejich kombinace by mohla účinnost<br />
posílit. Ovšem výsledky studii to zatím nepotvrzují. Kombinace KBT s alprazolamem<br />
nebo diazepamem není účinnější než samotná KBT (Hafner a Marks 1976, Wardle et al.<br />
1994). Dokonce některé studie ukazují, že přidání benzodiazepinu zhoršuje účinnost<br />
expoziční léčby (Echeburúa et al. 1993, Marks et al. 1993). Několik studií porovnávalo<br />
KBT s KBT kombinovanou s imipraminem. Výsledky jsou rovněž různorodé. Přidání<br />
imipraminu v dávce 150-300 mg pro die k expozicím zlepšilo terapeutické výsledky<br />
z krátkodobého hlediska (Barlow et al. 2000, Taylor 2000), ovšem v katamnézách se<br />
rozdíl mezi KBT a kombinovanou léčbou neukázal. Kombinace KBT s SSRI (fluoxamin<br />
nebo paroxetin) v jedné studií neukázala lepší výsledky než KBT samotné (Sharp et al.<br />
2000), ve dvou však byla úspěšnější (de Beurs et al. 1995, Oehrber et al. 1995).<br />
III. ZÁVĚR<br />
Pacient by měl být lékařem dostatečně informován o možnostech léčby a mít přístup<br />
k literatuře, ve které může najít další informace. Vhodné jsou na začátku orientační<br />
přehledné krátké příručky (u nás Praško a kol. 1996) Někteří lidé mají předsudky vůči<br />
medikaci, někteří naopak vůči psychoterapii. S tím je nutno počítat a s pacientem o<br />
tom diskutujeme. Pacient má z hlediska etiky právo na výběr z terapii, které jsou
účinné. Pacienti spíše zabírají na léčbu, ve kterou věří. Problémem je, že KBT<br />
nemusí být všude dostupná. Bez ohledu na to, zda bude pacient léčen farmaky nebo<br />
psychoterapii, edukace o příznacích, panické poruše, agorafobii a možnostech léčby<br />
by měla být dostatečně jasná a v průběhu času opakovaná. Edukace pomáhá odstranit<br />
mýty, které si pacient do léčby přináší a často už tím, že ho vyjme z jeho nejistoty, co<br />
mu vlastně je, vede ke zvýšení sebejistoty a lepšímu snášení záchvatů. U některých<br />
pacientů s mírnými příznaky se někdy stane, že edukace je dostatečným zásahem<br />
k odléčení poruchy. Pokud pacient dostane medikaci, je potřebné mu vysvětlit, jakým<br />
způsobem bude medikace působit, za jak dlouho se objeví efekt a jaké mohou být<br />
nežádoucí příznaky.<br />
26
stanovení<br />
diagnózy<br />
rozhodnutí o režimu léčby<br />
ambulantní léčba (většinou)<br />
- dobrá spolupráce v léčbě<br />
- bez nasedající deprese<br />
- projevy agorafobie umožňují<br />
docházku<br />
psychoterapie<br />
- volba pacienta<br />
- bez vážnější komorbidity<br />
- gravidita, laktace<br />
Obrázek <strong>7.</strong>3. : Rozhodnutí o přístupu v léčbě<br />
Přístup v léčbě<br />
27<br />
- klinický stav pacienta<br />
- somatické onemocnění<br />
- komorbidita<br />
(agorafobie, deprese)<br />
- suicidální rozlady<br />
- životní problémy<br />
hospitalizace (méně často)<br />
- nasedající těžká deprese<br />
- těžká agorafobie neumožňující cestování<br />
- neúspěch ambulantní léčby<br />
- komorbidní vážné somatické či psychické<br />
onemocnění<br />
farmakoterapie<br />
- volba pacienta<br />
- závažný průběh<br />
- závažná komorbidita<br />
- nutnost profylaxe<br />
- dobrá odpověď na farmaka<br />
- klinický stav<br />
- přání pacienta<br />
- předchozí odpověď<br />
- na léčbu<br />
- rizika nežádoucích<br />
- účinků<br />
- somatický stav<br />
- zevní faktory<br />
- dostupnost léčebné<br />
metody<br />
kombinovaná léčba<br />
(farmaka + psychoterapie)<br />
- závažný průběh a četné<br />
interpersonální problémy<br />
a zjevné psychosociální<br />
stresory<br />
- nedostatečné zlepšení<br />
po jedné z modalit<br />
- ke zlepšení kompliance
Postupy KBT<br />
KBT u panické poruchy provádíme obvykle ambulantně, buď individuálně, nebo<br />
skupinově (Soukupová a Praško 2001). Léčba trvá 5 až 20 sezení s frekvencí jednou<br />
až dvakrát týdně. V některých případech může váznout přenos dovedností, naučených<br />
během sezení, do domácího prostředí, neboť v ambulanci je přítomno mnoho signálů<br />
bezpečí, které brání účinné expozici. Léčba za hospitalizace je potřebná jen<br />
u závažných příznaků panické poruchy, ovšem v praxi se s odesíláním pacientů<br />
k hospitalizaci setkáváme často.<br />
Základní metody KBT panické poruchy jsou:<br />
■ edukace;<br />
■ nácvik zklidňujícího dýchání, svalové relaxace;<br />
■ interoceptivní expozice;<br />
■ zpochybňování katastrofických interpretací;<br />
■ zvládnutí vyhýbavého chování.<br />
Začíná edukaci pacienta o panické poruše a stresové reakci, pak vysvětlením, jak lze<br />
do bludného kruhu panických záchvatů zasáhnout. Pacient se učí kontrolovat<br />
záchvaty paniky pomocí kontrolovaného dechu. Tělesné příznaky záchvatu jsou<br />
arteficiálně navozeny hyperventilací a následně odstraňovány kontrolovaným<br />
dýcháním. Je výhodná proto, že nejméně polovina pacientů s panickou poruchou<br />
běžně v záchvatu hyperventiluje a prožívá příznaky, které lze takto vyvolat. S touto<br />
expozicí začínáme ihned poté, co pacient zvládl nácvik kontroly dechu, a<br />
pokračujeme v každém sezení až do konce terapie. Dalšími kroky KBT jsou nácvik<br />
relaxace a kognitivní rekonstrukce – pacient se učí najít racionální odpověď na svoje<br />
panické úzkostné myšlenky a tím se uklidnit. Po odstranění panických záchvatů<br />
zpravidla pokračuje KBT dalšími kroky, které jsou zaměřeny na systematickou práci s<br />
problémy v životě, které panickou poruchu doprovázejí (nejčastěji manželské<br />
problémy, vztahové problémy v zaměstnání, závislost na partnerovi či rodičích).<br />
Poučení o povaze panické poruchy<br />
Pacientovi je třeba vysvětlit jak <strong>panická</strong> <strong>porucha</strong> vzniká a jak se udržuje. Pacient musí<br />
pochopit bludný kruh „strachu ze strachu“ – anticipační úzkost , který jeho potíže<br />
udržuje a stupňuje. Tyto informace je třeba probrat s pacientem na příkladu jeho<br />
vlastních zkušeností a příznaků. Pacient si také musí uvědomit souvislost mezi<br />
katastrofickými myšlenkami a mírou úzkosti kterou prožívá a souvislost mezi<br />
tělesnými příznaky a vznikem panického záchvatu. V další části poučení je třeba<br />
pacienta seznámit se smyslem jednotlivých terapeutických metod - např. nácvik<br />
zklidňujícího dýchání brání hyperventilaci; zpochybnění katastrofických interpretací<br />
slouží ke zmírnění jejich vlivu na tělesné příznaky. Pacient také musí od počátku<br />
terapie chápat, že cílem léčby není vyhnout se stavům úzkosti, ale naučit se je účinně<br />
zvládat, a že je nezbytné, aby byl ochoten se pocitům úzkosti opakovaně vystavit.<br />
Jak je u KBT obvyklé, poskytneme pacientovi k prostudování písemné materiály<br />
o panické poruše a způsobu jejího léčení.<br />
Nácvik zklidňujícího dýchání<br />
Je nezbytné, aby si pacient důkladně nacvičil zklidňující dýchání nejen v sezení, ale<br />
především v domácím prostředí. Jakmile pacient zvládne zklidňující dýchání, v klidu<br />
28
začne nacvičovat zvládání tělesných pocitů, které si vyvolá pomocí úmyslné<br />
hyperventilace (interoceptivní expozice). Cílem je, aby byl schopen přejít ke<br />
zklidňujícímu dýchání takřka automaticky, jakmile se objeví první známky hrozícího<br />
panického záchvatu.<br />
Interoceptivní expozice<br />
Protože panické záchvaty jsou často spouštěny podněty z vnitřního prostředí, je třeba,<br />
aby se pacient naučil na tyto podněty reagovat jinak než vznikem panického záchvatu<br />
a aby se naučil rozvíjející se panický záchvat účinně zvládnout. Jakmile pacient<br />
zvládá zklidňující dýchání, případně svalovou relaxaci, můžeme začít s nácvikem<br />
interoceptivní expozice. Při ní si pacient hyperventilací úmyslně vyvolá tělesné<br />
příznaky podobné těm, které zažívá při panickém záchvatu a učí se je pomocí<br />
zklidňujícího dýchání dostat pod kontrolu Můžeme použít též tělesné cvičení či běh<br />
do schodů k vyvolání bušení srdce, točení na židli k vyvolání točení hlavy, dýchání<br />
přes brčko k vyvolání pocitů dušení aj. Jako u všech expozičních metod je nezbytné,<br />
aby pacient cvičení, které zvládne v rámci sezení prováděl samostatně v domácím<br />
prostředí.<br />
Zpochybňování katastrofických myšlenek<br />
Kognitivní rekonstrukce je technika, která učí pacienta postupně změnit svoje<br />
katastrofické myšlenky. Pacienti s panickou poruchou i agorafobii jsou při záchvatu<br />
zaplavení automatickými myšlenkami o tom, že se udusí, umřou, ztratí kontrolu,<br />
zblázní se apod. Takto si pacient interpretuje své tělesné pocity a silnou úzkost. Je<br />
řada přístupu, které pomáhají změnit tyto zavádějící interpretace. S pacientem<br />
sestavíme seznam jeho nejčastějších a nejnepříjemnějších úzkostných myšlenek<br />
a v rámci sezení jej učíme tyto myšlenky zpochybňovat pomocí vhodných otázek<br />
a hledáním rozumných odpovědí, které sníží emoční vliv katastrofických interpretací<br />
(Sokratovský dialog). Je vhodné, aby pacient zpočátku nosil tyto rozumné odpovědi<br />
napsané na papírku u sebe a při každé vhodné příležitosti si je opakoval. Jinou<br />
možností je pracovat s denním záznamem automatických myšlenek Praško et al.<br />
1997).<br />
Zvládnutí vyhýbavého chování<br />
Vyhýbavé chování je u pacientů s panickou poruchou velmi časté, protože se obávají,<br />
že by v určitých situacích dostali panický záchvat nebo že by se v nich nedovolali<br />
pomoci. V tom případě postupujeme stejně jako u pacientů s agorafobií, tj. vytvoříme<br />
spolu s pacientem program postupné expozice vůči obávaným situacím a pacient mezi<br />
sezeními (domácí úkol) postupně zvládá jednotlivé situace. Před zahájením reálné<br />
expozice bývá u panických pacientů často nezbytné provést expozici v představě,<br />
protože jinak je pro ně velmi obtížné překonat strach z panického záchvatu.<br />
Kombinovaná léčba<br />
Při komorbiditě s depresi, další úzkostnou poruchou nebo těžké závažnosti je vhodná<br />
kombinovaná léčba KBT i farmaky.<br />
29
Klinický postup při farmakoterapii<br />
První volba při farmakoterapii<br />
Jako první volba u panické poruchy připadají SSRI ( Boyer 1995, Ballenger 2000,<br />
APA 2002). Jde o léky první volby, které kromě vysoké účinnosti mají mají minimum<br />
vedlejších účinků, jsou bezpečné, nemají potenciál k rozvoji závislosti a dají se<br />
podávat v jedné denní dávce. Je důležité podávat na počátku velmi nízkou dávku, tj.<br />
u paroxetinu, citalopramu nebo fluoxetinu 10 mg (u fluoxetinu jsou doporučovány<br />
ještě nižší dávky, tj 2,5 mg) , u escitalopramu 5 mg u sertralinu a fluvoxaminu 25mg,<br />
(u clomipraminu a imipraminu 10 mg). Po týdnu. je možné velmi pomalu stoupat na<br />
plnou dávku léku. Terapeutický efekt je možné očekávat po 4-6 týdnech. Pokud<br />
pacient zareaguje jen částečně na základní dávku během 4-6 týdnů, je vhodné<br />
postoupit na maximální dávku a s ní vytrvat alespoň 2 týdny (APA 98). Pokud po 6<br />
týdnech není žádný efekt zvažujeme výměnu léku. Proti tomuto doporučení však stojí,<br />
že ve studii Lepola et al. (1998) počet respondérů stoupal i po 2 měsísích léčby<br />
citalopramem i clomipraminem.<br />
Kombinace psychofarmak<br />
Obvyklou klinickou kombinací je podávání benzodiazepinů s antidepresivy,<br />
především pro rychlejší nástup účinku. Ten je potvrzen i kontrolovanou studií, kdy<br />
byl při kombinaci paroxetinu s clonazepamem rychlejší nástup účinku ve srovnání<br />
paroxetinu s placebem (Pollack et al. 2003). Při hodnocení na konci studie však<br />
nebyly mezi oběma skupinami rozdíly v účinnosti ani s další skupinou, kdy byl<br />
clonazepam pomalu snižován až úplně vysazen (Pollack et al. 2003). Po 4-6-ti<br />
týdnech se objeví plný účinek antidepresiva a je možné postupně krok za krokem<br />
benzodiazepiny vysazovat. Tuto kombinaci doporučujeme jen u těžkých forem<br />
panické poruchy. Nevýhodou je, že nevíme, jestli antidepresivum funguje a jestli po<br />
vysazení anxiolytika nedojde ke vzplanutí příznaků. Navíc u části pacientů je obtížné<br />
anxiolytika vysadit, protože vždy při pokusu o snížení dávky zareagují bouřlivými<br />
příznaky z vysazení. U nekomplikovaných pacientů se raději kombinované léčbě<br />
vyhneme. Další kombinace jsou možné u resistnentích forem (viz resistence).<br />
Resistence na léčbu<br />
Indikovaná psychofarmaka obvykle uleví v záchvatech paniky, ale typické<br />
agorafobické vyhýbavé chování mohou ovlivnit méně. Bez expozicí obávaným<br />
situacím nemusí dojít ke změně vyhýbavého chování. Kromě léčby psychofarmaky je<br />
proto nutné pacienta povzbuzovat k vystavení se obávaným situacím.<br />
Vždy se musíme zamyslet, jde-li o pravou rezistenci, nebo jen léčba nepokračuje, jak by<br />
měla. Kontrolujeme, zda jsme použili dostatečnou dávku léku po dostatečnou dobu a zda<br />
je pacient doopravdy užívá. U KBT se může stát, že pacient málo spolupracuje při<br />
domácích cvičeních nebo je málo motivován k expoziční léčbě. O léčbě pacientů s<br />
panickou poruchou resistentních na léčbu léky či KBT je jen málo údajů.. V případě čisté<br />
resistence na lék je možné lék zaměnit nebo je možné pracovat s kombinaci léků.<br />
Druhý krok při farmakoterapii – změna léku<br />
Pokud byl první krok neúspěšný, buď proto, že lék byl neúčinný (přes účinnou dávku<br />
a dostatečnou dobu podávání) nebo jej pacient nedokázal tolerovat, je na místě zvážit<br />
změnu léku. O účinnosti tohoto kroku chybí kontrolované studie u panické poruchy.<br />
Pokud vezmeme v úvahu údaje u depresivní poruchy, zdá se, že pokud je jedno SSRI<br />
30
málo účinné, druhé účinné být může. Zda tento princip platí také u panické poruchy,<br />
nevíme. Alternativní přístup však může být přejít na lék jiné skupiny, tj. tricyklické<br />
antidepresivum, jako je např. clomipramin (Kasper a Zohar 2002), některé z novějších<br />
antidepresiv, jako je venlafaxin, mirtazapin, reboxetin či nefazodon, nebo vysoce<br />
potentní benzodiazepin, alprazolam nebo clonazepam (Tesar a Rosenbaum 1986).<br />
Přítomnost či nepřítomnost přidružené depresivní nebo generalizované úzkostné<br />
symptomatologie nám pomůže při rozhodování. Počáteční dávka alprazolamu bývá<br />
mezi 0,75-1,5 mg na den a u clonazepamu 0,25 – 0,5 mg na den v rozdělených<br />
dávkách a během týdne může být titrována na efektivní dávku, která vede ke kontrole<br />
nad záchvaty paniky (mezi 3-4 mg alprazolamu nebo 1-2 mg clonazepamu na den)<br />
(Kasper a Zohar 2002).<br />
Pokud nebyla paralelně použita, je vždy potřebné v tomto kroku zvážit kognitivněbehaviorální<br />
terapii (Kasper a Zohar 2002).<br />
Alternativní druhý krok při farmakoterapii – augmentace<br />
Žádná empirická data, která by nám pomohla v rozhodnutí, zda změnit lék nebo<br />
provádět augmentaci nejsou u panické poruchy k dispozici. Doporučení se různí,<br />
některá říkají, že lék měníme v případě, že pacient na předchozí léčbu nereagoval do 6<br />
týdnů žádným zlepšením, zatímco k augmentaci přistupujeme, když se zlepšil, ale<br />
zlepšení po 12 týdnech léčby není dostatečné. Měřítko, co je a co není dostatečné není<br />
dáno. Bohužel, podobně jaku u změny léků, důkazy svědčíci pro účinnost<br />
jednotlivých augmentačních stratégii u panické poruchy chybí. Nejčastější stratégii<br />
bývá přidání vysoce potentních benzodiazepinů (Tiffon et al. 1994). Dalšími<br />
možnými, ale neověřenými léky k augmentaci jsou betablokátory (Shehi a Patterson<br />
1984), antikonvulziva, buspiron, bupropion, lithium a antipsychotika (nízké dávky<br />
chlorprothixenu či atypických antipsychotik druhé generace).<br />
Třetí krok při farmakoterapii<br />
U velmi resistentních pacientů je indikována kombinace SSRI s tricyklickými<br />
antidepresivy ( musíme plně zvážit možné interakce mezi léky a potenciaci<br />
nežádoucích účinků) nebo převedení na IMAO (Janicak 1999, Ballenger 2000).<br />
V současné době však tyto léky na trhu nemáme. Podle Janicaka (1999) je vhodné<br />
zkusit podávání antikonvulziva.<br />
Jak dlouho má léčba trvat?<br />
Panická <strong>porucha</strong> je často rekurentní a chronické onemocnění. Ve čtyřleté<br />
naturalistické katamnestické studii pacientů, kteří byli léčení v rámci velké<br />
multicentrické studie, kolem 1/3 pacientů zůstalo v remisi poruchy zatímco u<br />
ostatních došlo k relapsu (Katschnig et al. 1996). Proto po dokončení akutní léčby, i<br />
přesto že pacient je bez panických záchvatů a často i bez agorafobického vyhýbavého<br />
chování, je vhodné pokračovat v medikaci ještě 12-18 měsíců (Mavissakalian a Perel<br />
1992), jinak je riziko relapsu vysoké. Ballenger et al. (1998) doporučují pokračovací<br />
léčbu nejméně jeden rok. Léky by se neměly vysazovat ani později, je-li stále<br />
přítomná agorafobická symptomatika. Dále by se neměla léčba ukončovat v případě,<br />
že spolu s PP je současně přítomná i deprese.<br />
Tabulka <strong>7.</strong>15.: Dlouhodobá léčba panické poruchy<br />
SSRI BDZ TCA<br />
Trvající účinnost ++ ++ +<br />
Snášenlivost ++ ++ -<br />
31
Bezpečnost ++ + -<br />
Snadné vysazování + - +<br />
Pohodlné dávkování ++ + +<br />
SSRI= selektivní inhibitor zpětného vychytávání serotoninu, BDZ= benzodiazepin,<br />
TCA= tricyklické antidepresivum, ++:velmi dobré, +:dobré, - nevýhodný<br />
Jaké být dávkování pokračovací léčby není zatím jasné. Běžnou praxí je, že po 6<br />
měsících plné terapeutické dávky se medikace sníží na minimální dávky a během<br />
dalších měsíců se pak buď vysadí (pokud je pacient bez příznaků) nebo ponechá<br />
případně zvýší zpět, pokud se příznaky zhorší. Další pokus o přerušení podávání léků<br />
je vždy na místě v půlročních intervalech. Vysazování u antidepresiv trvá běžně 1-2<br />
měsíce, v případě benzodiazepinů může postupné snižování dávky trvat 2-3 měsíce<br />
(nejrychleji asi o 1/8 dávky za týden).<br />
Tabulka <strong>7.</strong>16.: Kdy ukončit/změnit medikaci?<br />
Ukončit medikaci<br />
- Trvající remise (ve všech pěti dimenzích – viz tabulka 6, 12-18 měsíců)<br />
- Léčba úzkosti je dostatečná<br />
- Stabilní životní situace<br />
- Pacient se cítí připraven<br />
Změna medikace<br />
- Nežádoucí účinky<br />
- Ztráta účinnosti nebo žádná účinnost<br />
Léčba pacienta s komorbiditou<br />
Léčebně nejsložitější komorbiditou bývá závislost na návykových látkách anebo<br />
alkoholu. Všeobecně závislost, byť vznikla druhotně, se stává základním problémem<br />
a měla by být léčena jako první. Až po dosažení abstinence je možná přiměřená léčba<br />
panické poruchy.<br />
Léčba komorbidní sociální fobie, obsedantně-kompulzivní poruchy nebo<br />
generalizované úzkostné poruchy nebývá obtížná. Jak antidepresiva tak kognitivně<br />
behaviorální terapie, jsou schopny pomoci pacientům s těmito komorbidními<br />
<strong>porucha</strong>mi. Obtížná bývá komorbidita s depresí, protože deprese většinou pacienta<br />
nemotivuje k provádění expoziční léčby. Navíc komorbidní deprese výrazně zvyšuje<br />
riziko suicidia. Při komorbiditě s depresí jsou vždy na místě léky, ať provádíme<br />
zároveň specifickou psychoterapii či nikoliv. Depresivní paničtí pacienti nejlépe<br />
odpovídají na podávání IMAO (Ballenger 2000).<br />
Komorbidita s poruchou osobnosti může znamenat obtíže a někdy i resistenci v léčbě.<br />
Je potřeba trpělivost a laskavou shovívavost, ale přitom pevnou důslednost při vedení<br />
pacienta. Při komorbiditě s poruchou osobnosti je vždy lepší se vyhnout<br />
benzodiazepinům. Naproti tomu antidepresiva kromě úzkosti mohou ovlivnit i<br />
impulzivitu a tak mohou velmi dobře pomoci.<br />
32
Obrázek <strong>7.</strong>4.: Postup v léčbě panické poruchy<br />
Diagnoza: PANICKÁ PORUCHA<br />
Je <strong>panická</strong> <strong>porucha</strong> hlavním cílem léčby (např.<br />
je pacient zároveň depresivní neb suicidální?)<br />
ano<br />
Má pacient výraznou preferenci přístupu<br />
k léčbě (například léky nebo KBT?<br />
ne<br />
Selhal některý z dřívějších terapeutických<br />
pokusů (např. léky nebo KBT?<br />
ne<br />
Zahajíme léčbu panických záchvatů. Vybíráme<br />
empiricky podpořeny přístup, který terapeut<br />
dokáže používat.<br />
KBT Medikace<br />
První vobla: SSRI<br />
Přidat KBT k medikaci během<br />
vysazování léku ke snížení<br />
pravděpdobonosti relapsu<br />
Poté, co byly odstraněny panické záchvaty,<br />
léčit další problémy, jako je agorafobie,<br />
partnerské problémy apod.<br />
Udržovací léčba:<br />
12-18 měsíců<br />
33<br />
ne<br />
ano<br />
ano<br />
Léčit více ohrožující<br />
poruchu jako první<br />
Léčímě pacienta podle<br />
preferované metody, pokud<br />
má ověřenou účinnost<br />
Zkusíme alternativní<br />
přístup<br />
Léky ověřené v léčbě PP ve dvojitě<br />
slepých studiích:<br />
SSRI:<br />
■ paroxetin<br />
■ sertralin<br />
■ citalopram<br />
■ fluvoxamin<br />
■ fluoxetin<br />
■ escitalopram<br />
SNRI:<br />
■ venlafaxin<br />
Benzodiazepiny:<br />
■ clonazepam<br />
■ alprazolam<br />
■ diazepam<br />
TCA:<br />
■ clomipramin<br />
■ imipramin<br />
■ desipramin<br />
IMAO:<br />
■ fenelzin<br />
Jiné:<br />
■ inositol
I.<br />
II.<br />
.<br />
III.<br />
.<br />
Obrázek <strong>7.</strong>4.: Jednotlivé kroky v léčbě panické poruchy<br />
Kognitivně-behaviorální terapie<br />
Krátká dynamická psychoterapie<br />
12 týdnů (16 sezení)<br />
+ +/-<br />
Kombinace<br />
KBT s léky<br />
Udržovací sezení:<br />
6 - 10x za 12 - 18<br />
měsíců<br />
-<br />
+<br />
-<br />
Zdroj dat: metanalýza a dvojitě slepá studie, otevřené studie nebo kazuistické serie, konsensus odborníků, kasuistiky,<br />
autority, klinická zkušenost<br />
34<br />
Augm.<br />
+/-<br />
■ benzodiazepiny<br />
■ buspiron<br />
■ bupropion<br />
■ lithium<br />
■ β-blokátory<br />
+<br />
SSRI (8-12 týdnů)<br />
-<br />
Udržovací<br />
léčba 12 – 18<br />
měsíců<br />
+<br />
Jiné<br />
SSRI<br />
+<br />
změna<br />
-<br />
SNRI TCA<br />
změna<br />
Změna za novější léky:<br />
■ mirtazapin<br />
■ nefazodon<br />
■ inositol<br />
■ antikonvulzivum<br />
Při rezistenci:<br />
■ Kombinace dvou<br />
antidepresiv<br />
z různých skupin<br />
■ Kombinace s<br />
antipsychotikem<br />
■ IMAO<br />
-<br />
-<br />
-<br />
BZD
Literatura<br />
Alexander PE: Management of panic disorders. J Psychoactive Drugs 1991; 23: 329-<br />
333.<br />
Altshuler LL: Fluoxetine-associated panic attacks. J Clin Psychopharmacol 1994; 14:<br />
433-434.<br />
American Psychiatric Association: Practice guideline for the treatment of pacients<br />
with panic disorder. Am J Psychiatry 1998; 155(suppl 5): 34s.<br />
Andersch S, Rosenberg NK, Kullingsjo H et al. Efficacy and safety of alprazolam,<br />
imipramine and placebo in treating panic disorder: a Scandinavian multicenter study.<br />
Acta Psychiatr Scand 1991; 365(suppl): 18-2<strong>7.</strong><br />
Asmundson GJG a Taylor S: Anxiety disorders: Panic disorder with and without<br />
agoraphobia. In: Tasman A, Kay J, Lieberman JA (eds): Psychiatry, Second Edition,<br />
Wiley & Sons, Chichester 2003; 1281-129<strong>7.</strong>.<br />
Bakish D, Saxena BM, Bowen R, D´Souza JD: Reversible monoamine oxidaze -<br />
inhibitors in panic disorder. Clin Neuropharmacol 1993; 16 (suppl 2): S77-S82.<br />
Bakish, D., Filteau, M.J., Charbonneau, Y. et al. A double-blind, placebo-controlled<br />
trial comparing fluvoxamine and imipramine in the treatment of panic disorder with<br />
or without agoraphobia. In: Neuropsychopharmacology, pt.2, XIX th CINP, June 27-<br />
July 1, 1994, Washington, DC, Abstract 0-27-38<br />
Bakish D, Hooper CL, Filteau MJ, et al. A double blind placebo-controlled trial<br />
comparing fluvoxamine and imipramine in the treatment of panic disorder with or<br />
without agoraphobia. Psychopharmacology Bulletin 1996; 32:135-141<br />
Ballenger JC: Panic disorder in the medical setting. J Clin Psychiatry 1997; 58 (suppl<br />
2): 13-1<strong>7.</strong><br />
Ballenger, J.C.: Comorbidity of panic and depression: Implications for clinical<br />
management. International Journal of Clinical Psychopharmacology 1998; 13 (suppl<br />
4): S13-17<br />
Ballenger, J.C.: (On behalf of Paroxetine Panic Disorder Study Group), Wheadon DE,<br />
Steiner M, Bushnell W, Gergel I. Double blind, fixed dosese, placebo-controlled<br />
study of paroxetine in the treatment of panic disorder.Am J Psychiatry 1998;155: 36-<br />
42<br />
Ballenger, J.C.: Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) in panic disorder. In:<br />
D.Nutt, J. Ballenger a J.P. Lepine (eds.): Panic disorder: clinical diagnosis,<br />
management and mechanisms. Dunitz, London. 1999; 159-178<br />
Ballenger, J.C.: Panic disorder and agoraphobia. In: M.G.Gelder, J.J.Lopez-Ibor, N.<br />
Andreasen (eds.): New Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford University Press.<br />
Oxford 2000, 807-822<br />
Ballenger, J.C., Burrows, G.D., Dupont, R.L.: Alprazolam in Panic Disorder and<br />
Agoraphobia: Results from a Multicenter Trial. Arch. Gen. Psychiatry 1988: 45: s.<br />
413-422<br />
35
Ballanger, J.C., Lydiard, R.B. a Turner, S.M.: Panic disorder and agoraphobia. In:<br />
Gabbard, G.O, and Atkinson, S.D. (eds.): Synopsis of treatments of psychiatric<br />
disorder. Second edition. American Psychiatric Press, Washington, 1996; 605-616.<br />
Ballenger JC: (On behalf of Paroxetine Panic Disorder Study Group), Wheadon DE,<br />
Steiner M, Bushnell W, Gergel I. Double blind, fixed dosese, placebo-controlled<br />
study of paroxetine in the treatment of panic disorder.Am J Psychiatry 1998; 155: 36-<br />
42.<br />
Ballenger JC, Davidson JRT, Lecrubier Y et al. Consensus statement on panic<br />
disorder from the International Consensus Group on Depression and Anxiety. J Clin<br />
Psychiatry 1998; 59 (Suppl): 47-54.<br />
Barlow, D.H.: Anxiety and its disorders: the nature and treatment of anxiety and<br />
panic. New York. NY: Guilford Press: 1988<br />
Barlow DH. Cognitive –behavioral therapy for panic disorder: current status. Journal<br />
of Clinical Psychiatry 1997;58 (Suppl 2): 32-36.<br />
Barrlow, D.H. a Brown, T.A.: Psychological treatments for panic disorder and panic<br />
disorder with agoraphobia. In: Mavissakalian, M.R. a Prien, R.F.: Long-term<br />
treatments of anxiety disorders. American Psychiatric Press, Washington 1996, s.221-<br />
240<br />
Barrlow, D.H., Shear, K., Woods, S. a Gorman, J.: A multicenter trial comparing<br />
cognitive behavior therapy, imipramine, their combination and placebo. Presented at<br />
the Annual Convention of the Anxiety Disorders Association of America. Boston,<br />
MA; 1998<br />
Barlow DH, Gorman JM, Shear MK et al. Cognitive-behavioral therapy, imipramine,<br />
or their combination for panic disorder: A randomized controlled trial. JAMA 2000;<br />
283: 2529-2536.<br />
Beck, A.T., Laude, R., a Bohnert, M.: Ideation components of anxiety neurosis. Arch.<br />
Gen. Psychiatry 1974; 31: 319-325.<br />
Beck, A.T., Sokol, L., Clark, D.A. et al. A crossover study of focused cognitive<br />
therapy for panic disorder. Am. J. Psychiatry. 1992: 149: 778-783<br />
Benjamin, J. Levine, J. Fux, M. et al. Double-blind, placebo controlled, crossover trial<br />
of inositol treatment for panic disorder. Am. J. Psychiatry 1995: 152: 1084-1086.<br />
De Beurs, E., van Balkon, A.J.L.M., Lange, A. et al. Treatment of panic disorder with<br />
agoraphobia: comparison of fluvoxamine, placebo and psychological panic<br />
management combined with exposure and of exposure in vivo alone. Am. J.<br />
Psychiatry. 1995: 152: 683-691<br />
Black DW, Wesner R, Bowers W, et al. A comparison of fluvoxamine, cognitive<br />
therapy and placebo in the treatment of panic disorder. Archives of General<br />
Psychiatry 1993;50: 44-50Boyer 1995<br />
Boyer W: Serotonin uptake inhibitors are superior to imipramine and alprazolam in<br />
alleviating panic attacks: a meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol 1995; 10: 45-49.<br />
Bowlby, J.: Attachment and Loss, vol 2: Separation Anxiety and Anger. London,<br />
England: Hogart Press and the Intitute of Psychoanalysis: 1973:444<br />
36
Baumel, B., Bielski, R., Carman, J. et al. Double-blind comparison of sertraline and<br />
placebo in patients with panic disorder, Presented at Collegium Internationale Neuro-<br />
Psychopharmacologicum, Melbourne, Australia. June 1996<br />
Buigues, J., a Vallejo, J.: Therapeutic response to phenelzine in patients with panic<br />
disorder and agoraphobia with panic attacks. J. Clin. Psychiatry. 1987, 48: 55-<br />
59Burrows et al. 1993<br />
Burrows, G.D. a Norman, T.R.: The treatment of panic disorder with<br />
benzodiazepines. In: D.J.Nutt, J.C.Ballenger a J.P. Lepine (eds.): Panic disorder:<br />
clinical diagnosis, management and mechanisms. Dunitz, London 1999; 145-158<br />
Bystritsky, A., Rosen, R.M., Murphy, K.J. et al. Double-blind pilot trial of<br />
desipramine versus fluoxetine in panic patients. Anxiety 1994/1995: 1: 287-290<br />
Bystritsky A, Rosen R, Suri R et al. Pilot open-label study of nefazodone in panic<br />
disorder. Depress Anxiety 1999; 10: 137-139.<br />
Cassano, G.B., Petracca, A., Perugi, G. et al. Clomipramine for panic disorder. I: the<br />
first 10 weeks of a long-term comparison with imipramine. J. Affect. Disord. 1988:<br />
14: 123-127<br />
Clark, D.M.: A cognitive model of panic attacks. In: Rachman S., Maser, J.D.(ed):<br />
Panic: psychological perspective. Elbaum, New Jersey; 1988Charney et al. 1986<br />
Clark, F.M., a Proudfit, H.K.: The Prejection of Locus Coeruleus Neurons to the<br />
Spinal Cord in the Rat Determined by Anterograde Tracing Combined with<br />
Immunocytochemistry. Brain Res. 1991: 538: s. 231-245<br />
Clark, D.M., Salkovskis, P.M., Hackmann, A. et al. A comparison of cognitive<br />
therapy, applied relaxation and imipramine in the treatment of panic disorder. Br. J.<br />
Psychiatry. 1994: 164: 759-769<br />
Côté, G., Gauthier, J., Laberge, B.: The impact of medication use on the efficacy of<br />
cognitive-behavioral therapy for panic disorder. Presented at the 26th annual meeting<br />
of the Association for Advancement of Behavior Therapy: November 1992: Boston,<br />
Mass.<br />
Craske, M.G., Brown, T.A., Barlow, D.H.: Behavioral treatment of panic: a two-year<br />
follow up. Behavioral Therapy. 1991: 22:289-304<br />
Craske, M.G., Maidenberg, E., Bystricky, A.: Brief cognitive-behavioral versus nondirective<br />
therapy for panic disorder. J. Behav. Ther. Exp. Psychiatry. 1995: 26: 113-<br />
120<br />
Cross-National Collaborative Panic Study: Drug treatment of panic disorder:<br />
comparative efficacy of alprazolam, imipramine, and placebo. Br. J.Psychiatry 1993;<br />
160: 191-202<br />
Crowe, R.R., Noyes, R., Pauls, D.L., Slymen, D.J.: A family study of panic disorder.<br />
Arch. Gen. Psychiatry 1983; 40: 1065-1069<br />
Crowe, R.R, Wang, Z., Noyes, R., et al. Candidate gene study of eight GABAa<br />
receptor subunits in panic disorder. Am J Psychiatry 1997; 154: 1096-1100<br />
Davidson, J.R.T.: Continuation treatment of panic disorder with high-potency<br />
benzodiazepines. J. Clin. Psychiatry. 1990: 5(12 suppl.A): 31-3<strong>7.</strong><br />
37
Davidson, J.R.T.: Use of benzodiazepines in panic disorder. J. Clin. Psychiatry. 1997:<br />
58 (suppl.2): 26-28<br />
De Beurs E, Van Balkom AJ, Lange A, Koele P, Van Dyck R. Treatment of panic<br />
disorder with agoraphobia: comparison of fluvoxamine, placebo and psychological<br />
panic management combined with exposure in vivo alone. American Journal of<br />
Psychiatry 1995; 152: 683-691<br />
Den Boer JA, Westenberg HGM, Kamerbeek WD, Verhoeven WM, Kahn RS. Effect<br />
of serotonin uptake inhibitors in anxiety disorders: a double blind comparison of<br />
clomipramine and fluvoxamine. International Clinical Psychopharmacology 1987; 2:<br />
21-32<br />
Den Boer, J.A., van Vliet, I.M., Westenberg, H.G.M: A double blind comparative<br />
study of fluvoxamine and brofaromine in panic disorder (abstract). Clin.<br />
Neuropharmacol. 1992: 15 (suppl.1): 91B<br />
Den Boer JA, Westenberg HGM. Effect of a serotonin and noradrenalin uptake<br />
inhibitor in panic disorder: a double blind comparative study with fluvoxamine and<br />
maprotiline. International Clinical Psychopharmacology 1988; 3: 59-74<br />
Den Boer, J.A. a Westenberg, H.G.M.: Behavioral, Neuroendocrine, and Biochemical<br />
Effects of 5-hydroxytryptophan Administration in Panic Disorder. Psychiatry Res.<br />
1990: 31:s.367-378<br />
Dunbar, G.C.: A double-blind placebo controlled study of paroxetine and<br />
clomipramine in the treatment of panic disorder. In: Program and Abstracts on New<br />
Research of the 148th Annual Meeting of the American Psychiatric Association: May<br />
20-25, 1995, Miami, Fla. Abstract NR376<br />
Dunner, D.L., Ishiki, D., Avery, D.H. et al. Effect of alprazolam and diazepam on<br />
anxiety and panic attacks in panic disorder: a controlled study. J Clin. Psychiatry<br />
1986: 47: 458-460.<br />
Dupont, R.L., Swinson, R.P., Ballenger, J.C.: Discontinuation of alprazolam after<br />
long-term treatment of panic – related disorders. J. Clin. Psychopharmacology 1992;<br />
12: 352-354<br />
Eaton MW, Kessler RC, Wittchen HU, Magee WJ. Panic and panic disorder in the<br />
United States. American Journal of Psychiatry 1994; 151: 413-420<br />
Echeburúa E, De Corral P, Bajos EG et al. Interactions between self-exposure and<br />
alprazolam in the treatment of agoraphobia without current panic: An exploratory<br />
study. Behav Cogn Psychother 1993; 21: 219-238.<br />
Evans L, Kenardy J, Schneider P, Hoey H. Effect of a selective serotonin uptake<br />
inhibitor in agoraphobia with panic attacks. A double- blind comparison with<br />
zimeldine, imipramine and placebo. Acta Psychiatrica Scandinavia 1986; 73: 49-53<br />
Fahy, T.J., O°Rourke, D., Brophy, J. et al. The Galway study of panic disorder, I:<br />
clomipramine and lofepramine in DSM-III-R panic disorder: a placebo controlled<br />
tiral. J. Affect. Disord. 1992: 25: 63-75<br />
Faravelli, C., Webb, T., Ambonetti, A., Fonnescu, F. a Sessarego, A.: Prevalence of<br />
traumatic early life events in 31 agoraphobic patients with panic attacks. Am J<br />
Psychiatry 1985; 142: 1493-1494.<br />
38
Faravelli, C., Paterniti, S. a Scarpato, M.A.: 5-year prospective, naturalistic follow up<br />
study of panic disorder. J. Comprehensive Psychiatry 1995; 36: 271-277<br />
Faravelli, C. a Pallanti, S.: Recent life events and panic disorder. Am. J. Psychiatry<br />
1986; 146: 622-626<br />
Fux, M. Taub, M., Zohar,J.: Emergence of depressive symptoms during treatment for<br />
panic disorder with specific 5-hydroxytryptophan reuptake inhibitors. Acta Psychiatr.<br />
Scand. 1993: 88: 235-237<br />
Garcia-Borreguero, D., Lauer, C.J., Ozdaglar, A. et al. Brofaromine in panic disorder:<br />
a pilot study with a new reversible inhibitor of monoamine oxidaze-A.<br />
Pharmacopsychiatry. 1992: 5: 261-264<br />
Gentil, V., Lotufo-Neto, F., Andrade, L. et al. Clomipramine, a better reference drug<br />
for panic/agoraphobia: I: effectiveness comparison with imipramine. J.<br />
Psychopharmacol. 1993: 7: 316-324<br />
Gloger, S., Grunhaus, L., Gladic, D. et al. Panic attaks and agoraphobia: low dose<br />
clomipramine treatment. J. Clin. Psychopharmacol. 1989: 9: s.28-32<br />
Gloger, S., O°Ryan, F., Gladic, D. et al. Panic anxiety: diazepam/clomipramine<br />
comparison. In: New Research Programs and Abstracts of the 143rd Annual Meeting<br />
of the American Psychiatric Association: May 12-17, 1990, New York, NY, Abstract<br />
NR314<br />
Goisman, R.M., Warshaw, M.G., Peterson, L.G., Rogers, M.P., Cuneo, P., Hunt,<br />
M.F., Tomlin, J.M., Kazin, A., Gollan, J.K., Epstein-Kaye, T., Reich, J.H., Keller,<br />
M.B.: Panic, agoraphobia, and panic disorder with agoraphobia: data from a<br />
multicenter anxiety disorder study. J. Nerv. Ment. Dis. 1994; 182: 72-79<br />
Goldstein, J.A.: Calcium channel blockers in the treatment of panic disorder. J. Clin.<br />
Psychiatry 1985; 46: 546<br />
Goldstein, R.B., Weissman, M.M., Adams, P.B. et al. Psychiatric disorders in<br />
relatives of probands with panic disorder and/or major depression. Arch. Gen.<br />
Psychiatry 1994; 51: 383-394<br />
Gorman, J. a Wolkow, R.: Sertraline as a treatment for panic disorder. In:<br />
Neuropsychopharmacology, pt.2, XIX th CINP, June27-July1, 1994, Washington,<br />
DC, Abstract 0-117-175<br />
Gorman J, Shear K, Cowley D et al. Practice Guideline for the treatment of patients<br />
with panic disorder. In: American Psychiatric Association: Practice Guidelines for the<br />
Treatment of Psychiatric Disorders. Compendium 2002; 635-696.<br />
Gould, R.A., Otto, M.W., Pollack, M.H.: A meta-analysis of treatment outcome for<br />
panic disorder. Clinical Psychology Review. 1995: 15: 819-844<br />
Hafner RJ a Marks IM: Exposure in vivo of agoraphobics: Contributions of diazepam,<br />
group exposure and anxiety evocation. Psychol Med 1976; 6: 71-88.<br />
Herman, J.B., Rosenbaum, J.F. a Brotman, A.W.: The alprazolam to clonazepam<br />
switch for the treatment of panic disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 1987; 7: 175-<br />
178<br />
Hirschmann S, Dannon PN, Iancu I et al. Pindolol augmentation in patients with<br />
treatment-resistant panic disorder: a double-blind, placebo-controlled trial. J Clin<br />
Psychopharmacol 2000; 20: 556-559.<br />
39
Hoehn-Saric, R., Merchant, A.F., Keyser, M.L. et al. Effects of clonidine on anxiety<br />
disorders. Arch. Gen. Psychiatry 1981; 38: 1273-1278<br />
Hoehn-Saric, R., McLeod, D.R., Hispley, P.A.: Effect of fluvoxamine on panic<br />
disorder. J. Clin. Psychopharmacol. 1993: 13: 321-326<br />
Charney DS a Heninger GR: Serotonin Function in Panic Disorders. The Effects of<br />
Intravenous Tryptophan in Healthy Subjects and Panic Disorder Patients before and<br />
during Alprazolam Treatment. Arch. Gen. Psychiatry 1986: 43: 1059-1065.<br />
Charney, D.S., Woods, S.W.: Benzodiazepine treatment of panic disorder: a<br />
comparison of alprazolam and lorazepam. J. Clin. Psychiatry 1989; 50: 418-423<br />
Charney, D.S., Woods, S.W., Krystal, J.H., Nagy, L.M., Heninger, G.R.:<br />
Noradrenergic Neuronal Dysregulation in Panic Disorder: The Effects of Intravenous<br />
Yohimbine and Clonidine in Panic Disorder Patients. Acta Psychiatr. Scand. 1992:<br />
86: 273-282<br />
Janicak PG: Handbook of Psychopharmacotherapy. Lippincott Williams& Wilkins,<br />
Philadelphia 1999; 391s.<br />
Jefferson, J.W.: Antidepressants in Panic Disorder. J. Clin. Psychiatry. 1997: 58<br />
(suppl. 2): 20-24<br />
Johnson J, Weisman MM, Klerman GI. Panic disordere, comorbidity, and suicide<br />
attempts. Archives of General Psychiatry 1990; 47: 805-808.<br />
Johnston D.G., Troyer, I.E., Whitsett, S.F.: Clomipramine treatment of agofaphobic<br />
women. Arch. Gen. Psychiatry. 1988: 45: 453-459<br />
Johnston D.G., Troyer, I.E., Whitsett, S.F. et al. Clomipramine treatment and<br />
behaviour therapy with agoraphobic women. Can. J. Psychiatry. 1995: 40: 192-199<br />
Jonas JM, Cohon MS. A comparison of the safety and efficacy of alprazolam versus<br />
other agents in the treatment of anxiety, panic and depression: a review of literature.<br />
Journal of Clinical Psychopharmacology 1993; 54(Suppl. 10): 25-45.<br />
Judd, F.K., Burrows, G.D., Marriott, P.F et al. A short-term open trial of<br />
clomipramine in the treatment of patients with panic attacks. Hum. Psychopharmacol.<br />
1991: 6: 53-60<br />
Judge R, Steiner M. The long-term efficacy and safety of paroxetine in panic disorder.<br />
Eur. Neuropsychopharmacol. 1996; 6(Suppl. 3): 207<br />
Kahn, R.S., Westenberg, H.G.M., Verhoeven, W.M.A. et al. Effect of a serotonin<br />
precursor and uptake inhibitor in anxiety disorder: a double-blind comparison of 5hydroxytryptophan,<br />
clomipramine and placebo. Int. Clin. Psychpharmacol. 1987: 2:<br />
33-45<br />
Kalus, O., Asnis, G.M., Rubinson, E. et al. Desipramine treatment in panic disorder. J.<br />
Affect. Disord. 1991: 21: 239-244<br />
Kaplan, H.I., a Sadock, B.J.: Concise Textbook of Clinical Psychiatry. Baltimore.<br />
Wiliam & Wilkins, 1996, 669 s<br />
Kasper S. Neurobiology and new psychopharmacological strategies for treatment of<br />
anxiety disorders. In: Darcourt G, Mendlewicz J, Racagni G, Brunello A (eds.)<br />
Current therapeutical approaches to panic and other anxiety disorders. International<br />
Academy of Biomedical Drug Research 1994; 8: 15-35.<br />
40
Kasper S. Pharmakoterapie der Angst-und Panikstörungen. Der Mediziner. 1996; 5:<br />
24-27,<br />
Kasper S. Pharmakotherapie der Panikstörung. In: Kasper S (Hrsg.) Depression und<br />
Angst. Universimed Verlag, Wien 1998.<br />
Katschnig H, Amering M, Stolk JM a Ballenger JC: Predictors of quality of life in a<br />
long-term follow-up study in panic disorder patients after a clinical drug trial.<br />
Psychopharmacol Bull 1996; 32: 149-155.<br />
Kathol, R., Noyes, R., Slymen, D.J. et al. Propranolol in chronic anxiety disorders: a<br />
controlled study. Arch. Gen. Psychiatry 1980; 37: 1361-1365<br />
Keck, P.E., Taylor, V.E., Tugrul, K.C. et al. Valproate treatment of panic disorder and<br />
lactate-induced panic attacks. Biol. Psychiatry 1993; 33: 542-546<br />
Kessler R, Crum R, Warner L, Nelson C, Cchulenberg J, Anthony J. Lifetime<br />
coocurrence of DSM-II-R alcohol abuse and dependence with other psychiatric<br />
disorders in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1997; 54: 313-<br />
321<br />
Klein, D.F.: Delineaction of two drug responsive anxiety syndromes.<br />
Psychopharmacology 1964; 5: 397-408<br />
Klein, D.F: False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions: an<br />
integrative hypothesis. Arch. Gen. Psychiatry, 1993, 50, 306-317<br />
Klerman, G.L., Weissman, M., Quellette, R., Johnson, J., Greenwald, S.: Panic attacks<br />
in the community: Social morbidity and health care utilization. JAMA: 1991: 6: 742-<br />
746<br />
Klosko, J.S., Barlow, D.H., Tassinari, R. a comparison of alprazolam and behavior<br />
therapy in treatment of panic disorder. J. Consult. Clin. Psychol. 1990: 58: 77-84<br />
Lecrubier, Y., Bakker, A., Dunbar, G., Judge, R.: The Collaborative Paroxetine Panic<br />
Study Investigators, A comparison of paroxetine, clomipramine and placebo in the<br />
treatment of panic disorder. Acta Psychiatr. Scand.: 1997: 95: 145-152<br />
Lecrubier Y, Bakker A, Judge R, and the Collaborative Paroxetine Study<br />
Investigators. A comparison of paroxetine, clomipramine and placebo in the treatment<br />
of panic disorder. Acta Psychiatrica 1997a; 95: 145-152.<br />
Lecrubier Y., Judge R., for the Collaborative Paroxetine Study Investigators. Longterm<br />
evaluation of paroxetine, clomipramine and placebo in panic disorder. Acta<br />
Psychiatrica 1997b; 95: 153-160.<br />
Lecrubier Y., a Ustün TB. Panic and depression: a worldwide primary care<br />
perspective. Presented at the 6 th WBCP Satellite Symposium. Nice, June 199<strong>7.</strong><br />
Lecrubier, Y. a Ustün, T.B.: Panic and depression: a worldwide primary care<br />
perspektive. International Journal of Clinical Psychopharmacology, 13 (suppl. 4);<br />
1997: S7-11.<br />
Lenox RH, Shipley JE, Peyser JM. Double-blind comparison of alprazolam versus<br />
imipramine in panic disorder. Psychopharmacology Bulletin 1984; 20: 79-82<br />
Lepola, U.M., Hiekkinen, P.J., Rimon, R. et al. Clinical evaluation of alprazolam in<br />
patients with panic disorder: a double blind comparison with imipramine. Hum.<br />
Psychopharmacol. 1990; 5: 159-164<br />
41
Lepola, U., Wade, A.G., Leihonen, E.V. et al. A controlled one year trial with<br />
citalopram in the treatment of panic disorder. J. Clin. Psychiatry 1998: 59: 528-534<br />
Lesser, I.M., Rubin, R.T., Pecknold, J.C. et al. Secondary depression in panic disorder<br />
and agoraphobia. Arch. Gen. Psychiatry. 1988, 45: 437-443<br />
Liebowitz, M.R., Fyer, A.J. McGrath, P. et al. Clonidine treatment of panic disorder.<br />
Psychopharmacol. Bull. 1981; 17: 122-123Lipsedge et al. 1973<br />
Louie, A.K., Lewis, T.B., Lannon, R.A.: Use of low-dose fluoxetine in major<br />
depression and panic disorder. J. Clin. Psychiatry. 1993: 54: 435-438<br />
Lum, M., Fontaine, R., Elie, R. et al. Probable interaction of sodium divalproate with<br />
benzodiazepines. Prog. Neuropsychopharmacol. Biol. Psychiatry 1991; 15: 269-273<br />
Lydiard, R.B.: Desipramine in agoraphobia with panic attacks: an open, fixed - dose<br />
study. J. Clin. Psychopharmacol. 1987:7: 258-260<br />
Lyiard RB. Comorbidity of panic disorder, phobia and major depression. European<br />
Psychiatry 1995; 10 (Suppl. 2): 65S-66S<br />
Manassis, K., Bradley, S., Goldberg, S. et al. Attachment in mothers with anxiety<br />
disorders and their children. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry. 1994: 33: 1106-<br />
1113<br />
Marchesi, C., Ampollini, P., Signifredi, R., Maggini, C.: The treatment of panic<br />
disorder in a clinical setting: a 12-month naturalistic study. Neuropsychobiology<br />
1997; 36: 25-31<br />
Margraf, J., Schneider, S.: Oucome and active ingredients of congnitive-behavioral<br />
treatments for panic disorder. Presented at the 25th annual meeting of the Association<br />
for Advancement of Behavior Therapy: November 1991: New York, NY.<br />
Margraf, G., Barlow, D.H., Clark, D.M., a Telch, M.J.: Psychological treatment of<br />
panic: work in progress in outcome, active ingredients, and follow – up. Behaviour<br />
Research and Therapy 1993; 31: 1-8.<br />
Marriott P, Judd F, Jefferys D et al. Panic and phobic disorders: Part I: Problems<br />
associated with drug therapy. Curr Ther 1989; 107-121.<br />
Matuzas, W. a Jack, E.: The drug treatment of panic disorder. Psychiatr. Med. 1991:<br />
9: 215-243<br />
Marks, I.M.: Fear and phobias. Heineman. London: 1969<br />
Marks, I.M., Swinson, R.P., Basoglu, M. et al. Alprazolam and exposure alone and<br />
combined in panic disorder with agoraphobia. Br. J. Psychiatry 1993; 162: 776-787<br />
Mavissakalian, M.: Imipramine treatment of panic disorder with agoraphobia: the<br />
second time around. J. Psychiatr. Res. 1993: 27: 61-68<br />
Mavissakalian, M.: Sequential combination of imipramine and behavioral instructions<br />
in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Arch. Gen. Psychiatry 1990: 46:<br />
127-131<br />
Mavissakalian, M., Barlow, D.H.: Phobia: psychological and pharmacological<br />
treatment. New York: Guilford Press, 1981<br />
42
Mavissakalian, M., Perel, J.M.: Protective effects of imipramine maintenance<br />
treatment in panic disorder with agoraphobia. Am. J. Psychiatry. 1992: 149: 1053-<br />
1057<br />
Mc Tavish D, Benfield P. Clomipramine. An overview of its pharmacological<br />
properties and a review of its therapeutic use in obsessive compulsive disorder and<br />
panic disorder. Drugs 1990; 39: 136-153<br />
Meco, G., Capriani, C., Bonifati, V. et al. Etizolam: a new therapeutic possibility in<br />
the treatment of panic disorder. Adv. Ther. 1989: 6: 196-206.<br />
Mezinárodní klasifikace nemocí. 10.revize. Duševní poruchy a poruchy chování:<br />
Diagnostická kritéria pro výzkum. (přeloženo z anglického originálu) Praha,<br />
Psychiatrické centrum 1996, Zprávy č. 134, 179s.<br />
Milrod, B. a Shear, M.K.: Dynamic treatment of panic disorder: a review. J.Nerv.<br />
Ment. Dis. 1991; 179: 741-743.<br />
Milrod, B., Bush, F. Cooper, A, Shapiro, T.: Manual of panic-focused psychodynamic<br />
psychotherapy. Washington, DC, American Psychiatric Press, 199<strong>7.</strong><br />
Milrod B, Busch F, Leon AC et al. Open trial of psychodynamic psychotherapy for<br />
panic disorder: A pilot study. Am J Psychiatry 2000; 157: 1878-1880.<br />
Modigh, K. Westberg, P. a Eriksson, E.: Superiority of clomipramine over<br />
imipramine in the treatment of panic disorder: a placebo-controlled trial. J. Clin.<br />
Psychopharmacol. 1992: 12: 251-261<br />
Možný, P., Praško, J.: Kognitivně-behaviorální terapie: úvod do teorie a praxe. Triton,<br />
Praha 1999, 304s<br />
Munjack, D.J, Crocker, B., Cabe, D. et al. Alprazolam, propranolol and placebo in<br />
the treatment of panic disorder and agoraphobia with panic attacks. J. Clin.<br />
Psychopharmacol. 1989; 9: 22-2<strong>7.</strong><br />
Munjack, D.J., Usigli, R., Zulueta, A. et al. Nortriptyline in the treatment of panic<br />
disorder and agoraphobia with panic attacks. J. Clin. Psychopharmacol. 1988: 8: 204-<br />
207<br />
Nemiah, J.C.: The psychodynamic view of anxiety: an historical perspective. In:<br />
Roth,M., Noyes, R., Burrows, G.D. (eds.): Handbook of Anxiety, vol 1. New York,<br />
NY: Elsevier Science: 1988: 277-305<br />
Newman, C.F., Beck, J.S., Beck, A.T.:Efficacy of cognitive therapy in reducing panic<br />
attacks and medication. Presented at the 24th annual meeting of the Association for<br />
Advancement of Behavior Therapy: November 1990: San Francisco, Calif<br />
Noyes, R., Anderson, D. J., Clancy, M.: Diazepam and Propranolol in Panic Disorder<br />
and Agoraphobia. Arch. Gen. Psychiatry 1984: 41: s.287-292<br />
Noyes, R., Crowe, R.R., Harris, E.L.: Relationship between panic disorder and<br />
agoraphobia. Arch. Gen. Psychiatry 1986; 43: 227-232<br />
Noyes. R., DuPont, R.L., Pecknold, J.C. et al. Alprazolam in panic disorder and<br />
agoraphobia: results from a multicenter trial, II: patient acceptance, side effects, and<br />
safety. Arch. Gen. Psychiatry. 1988: 45: 423-428<br />
43
Noyes. R., Garvey, M.J., Cook, B. a Suelzer, M.: Controlled discontinuation of<br />
benzodiazepine treatment for patients with panic disorder. Am. J. Psychiatry 1991;<br />
148: 517-523<br />
Noyes, R., Burrows, G.D., Reich, J.H. et al: Diazepam versus alprazolam for the<br />
treatment of panic disorder. J. Clin. Psychiatry 1996; 57: 349-355<br />
Nutt, D.J.: Altered central alfa 2-adrenoceptor sensitivity in panic disorder. Arch.<br />
Gen. Psychiatry 1989: 46: 165-169<br />
Oehrberg S, Christiansen PE, Behnke K, Borup AL, Severin B, Soegaard J, Calberg<br />
H, Judge R, Ohrstrom JK, Manniche PM. Paroxetine in the treatment of panic<br />
disorder: a randomised, double blind, placebo-controlled study. British Journal of<br />
Psychiatry 1995; 167: 374-379<br />
Öst, L.G., Westling, B.E., Hellestrom, K.: Applied relaxation, exposure in vivo and<br />
cognitive methods in the treatment of panic disorder with agoraphobia. Behav. Res.<br />
Ther. 1993: 31: 383<br />
Palatnik A, Frolov K, Fux M, Benjamin J: Double-blind, controlled, crossover trial of<br />
inositol versus fluvoxamine for the treatment of panic disorder. J Clin<br />
Psychopharmacol 2001; 21: 335-339.<br />
Pande AC, Pollack MH, Crockatt J et al. Placebo-controlled study of gabapentin<br />
treatment of panic disorder. J Clin Psychopharmacol 2000; 20: 467-471.<br />
Pašková B, Praško J, Horáček J et al. Identifikace souvislosti vychytávání 18FDG<br />
PET s mírou symptomatologie u panické poruchy. Psychiatrie 2003; 7 (suppl 3): 6-9.<br />
Pauls, D.L., Bucher, K.D., Crowe, R.R., Bucher, D. , Noyes, R.: A Genetic Study of<br />
Panic Disorder Pedigrees. Am. J. Hum. Genet. 1980: 40: s . 639-644<br />
Pecknold, J.C., Suranyi.Cadotte, B., Chang, H., Nair, N.P.V.: Serotonin Uptake in<br />
Panic Disorder and Agoraphobia. Neuropsychopharmacology 1988: 1: s.173-176<br />
Pecknold, J.C., Swinson, R.P., Kuch, K. et al. Alprazolam in panic disorder and<br />
agoraphobia: results from a multicenter trial. Arch. Gen. Psychiatry. 1988: 45: 429-<br />
436<br />
Pohl, R., Balon, R., Yeragani, V.K. et al. Serotonergic anxiolytics in the treatment of<br />
panic disorder: a controlled study with buspirone. Psychopathology 1989; 22(supl.1):<br />
60-67<br />
Pollack, M.H., Worthington, J.J., Otto, M.W. et al. Venlafaxine for panic disorder:<br />
results from a double-blind, placebo-controlled study. Psychopharmacol. Bull. 1996:<br />
32: s. 667-670.<br />
Pollack MH, Bose A, Zheng H: Efficacy and tolerability of escitalopram in the<br />
treatment of anxiety disorder. Presented at the 23rd Annual conference of Anxiety<br />
disorders Association of America, March 27-30, Toronto 2003.<br />
Praško, J., Ondráčková, I., Šípek, J., Kosová, J.: Trpíte záchvaty panické úzkosti:<br />
příručka pro osoby trpící panickou poruchou. Galén, Praha 1996, 16s<br />
Praško, J., Ondráčková, I, Šípek, J.: Panická <strong>porucha</strong> a její léčba: přehled<br />
problematiky a manuál kognitivně-behaviorálního přístupu k léčbě. Psychiatrické<br />
centrum Praha 1997, Zprávy č. 146: 116s<br />
44
Praško, J., Pašková, B, Prašková, H., Kosová, J., Šípek, J.: Agorafobie a její léčba:<br />
příručka pro klinickou praxe. Psychiatrické centrum Praha, 1998: 44s<br />
Praško, J., Prašková, H.: Jak zvládat paniku a strach cestovat. Grada, Praha 1999:<br />
Priest RG, Gimbrett R, Roberts M, Steinert J. Reversible and selective inhibitors of<br />
monoamine oxidase A in mental and other disorders. Acta Psychiatrica Scandinavica<br />
Supplement 1995; 386: 40-43<br />
Pyke, R.E., Greenberg, H.S.: Double-blind comparison of alprazolam and adinazolam<br />
for panic and phobic disorders. J. Clin. Psychopharmacol. 1989; 9: 15-21.<br />
Raboch, J., Praško, J., Seifertová, D.: Panické stavy II.díl. Psychiatrická společnost<br />
ČLS JEP, Praha 1999: 56s.<br />
Raboch, J., Seifertová, D., Praško, J.: Panické stavy. Psychiatrická společnost ČLS<br />
JEP, Praha 1998: 54 sRavaris et al. 1991Rickels et al. (1993)¨<br />
Ribeiro L, Busnello JV, Kauer-Sant´Anna M et al. Mirtazapine versus fluoxetine in<br />
the treatment of panic disorder. Braz J Med Biol Res 2001; 34: 1303-130<strong>7.</strong><br />
Rickels K, Schweitzer E, Weiss S et al. Maintenance drug treatment for panic<br />
disorder, II: short- and long-term outcome after drug taper. Arch. Gen. Psychiatry.<br />
1993: 50: 61-68.<br />
Rizley, R., Kahn, R.J., McNair, D.M. et al. A comparison of alprazolam and<br />
imipramine in the treatment of agoraphobia and panic disorder. Psychopharmacol.<br />
Bull. 1986; 22: 167-172.<br />
Robinson, D.S., Shrotriya, R.C., Alms, D.R. et al. Treatment of panic disorder:<br />
nonbenzodiazepine anxiolytics, including buspirone. Psychopharmacol. Bull. 1989;<br />
25: 21-26.<br />
Rosenberg, R.: Treatment of panic disorder with tricyclic and MAOIs. In: D.Nutt, J.<br />
Ballenger a J.P. Lepine (eds.): Panic disorder: clinical diagnosis, management and<br />
mechanisms. Dunitz, London. 1999; 125-144.<br />
Roy-Byrne, P.P. a Cowley, D.S.:Course and outcome in panic disorder. A review of<br />
recent follow-up studies. Anxiety 1995; 1: 151-160<br />
Uhlenhuth, E.H., Matuzas, W., Glass, R.M. et al. Response of panic disorder to fixed<br />
doses of alprazolam or imipramine. J. Affect. Disord. 1989; 17: 261-270<br />
Wade AG, Lepola U, Koponen HJ, Pedersen V, Pedersen T. The effect of citalopram<br />
in panic disorder. Br J Psychiatry 1997; 170: 549-553<br />
Wiborg, I.M. a Dahl, A.A.: Does brief dynamic psychotherapy reduce the relapse rate<br />
of panic disorder? Arch. Gen. Psychiatry 1996: 53: 689-694<br />
Sartorius, N., Uestuen, B., Costa de Silva, J.A. et al. An international study of<br />
psychological problems in primary cary: preliminary report from the World Health<br />
Organization Collaborative Project on Psychlogical Probléme in General Health Care.<br />
Archives of General Psychiatry 1993: 50: 819-824<br />
Schneier, F.R., Liebowith, M.R., Davis, S.O. et al. Fluoxetin in panic disorder. J.<br />
Clin. Psychopharmacol. 1990, 10: 119-121.<br />
Schweitzer, E., Pohl, R., Balon, R. et al. Lorazepam v. alprazolam in the treatment of<br />
panic disorder. Pharmacopsychiatry 1990; 23: 90-93<br />
45
Schweitzer, E., Rickels, K., Weis, S. et al. Maintenance drug treatment of panic<br />
disorder, I: results of a prospective, placebo-controlled comparison of alprazolam and<br />
imipramine. Arch. Gen. Psychiatry. 1993: 50: 51-60<br />
Sharp DM, Power KG, Swanson V: Reducing therapist contact in cognitive<br />
behavioral therapy for panic disorder and agoraphobia in primary care: Global<br />
measures of outcome in a randomized controlled trial. Br J Gen Med 2000; 50: 963-<br />
968.<br />
Shear, M.K.: Panic disorder with and without agoraphobia. In: Tasman, A., Kay, J.,<br />
Lieberman, J.A. (Eds): Psychiatry. W.B. Saunders Company, 1997, s. 1020 - 1036<br />
Sheehan DV, Harnett-Sheehan K. The role of the SSRIs in panic disorder. Journal of<br />
Clinical Psychiatry 1996; 57 (Suppl. 10): 51-58 Spier et al.<br />
Sheehan, D.V., Ballenger, J., Jacobsen, G.: Treatment of endogenous anxiety with<br />
phobic, hysterical and hypochondriacal symptoms. Arch. Gen. Psychiatry. 1980: 37:<br />
51-59<br />
Sheehan, D.V., Coleman, J.H., Greenblatt, D.J. et al. Some biochemical correlates of<br />
panic attacks with agoraphobia and their response to a new treatment. J. Clin.<br />
Psychopharmacol. 1984: 4: 66-75Steiner et al. (1995)<br />
Shehi M a Patterson WM: Treatment of panic attacks with alprazolam and<br />
propranolol. Am J Psychiatry 1984; 141: 900-901.<br />
Soukupová N a Praško J: Biologické aspekty panické poruchy. Psychiatrie 2001; 5:<br />
11-1<strong>7.</strong><br />
Soukupová N a Praško J: Skupinová kognitivně behaviorální terapie panické poruchy.<br />
Psychiatrie 2001; 5 (suppl 4): 32-35.<br />
Spier SA, Tesar GE, Rosenbaum JF et al. Treatment of panic disorder and<br />
agoraphobia with cloazepam. J. Clin. Psychiatry. 1986: 47: 238-242.<br />
Taylor S: Understanding and treating panic disorder: cognitive-behavioral<br />
approaches. John Wiley, New York 2000.<br />
Taylor, C.B., Hayward, C., King. R. a spol. Cardiovascular and symptomatic<br />
reduction effects of alprazolam and imipramine in patients with panic disorder: results<br />
of a double-blind placebo-controlled trial. J. Clin. Psychopharmacol. 1990: 10: 112-<br />
118<br />
Telch, M.J., Lucas, J.A., Schmidt, N.B., Hanna, H.H., LaNae-Jaimez, T., Lucas, R.A.:<br />
Group cognitive - behavioral treatment of panic disorder. Beh. Res. Ther. 1993: 31:<br />
279-287Tesar et al. 1991<br />
Tesar GE, Rosenbaum JF: Successful use of clonazepam in patients with treatmentresistant<br />
panic disorder. J Nerv Ment Dis 1986; 174: 477-482.<br />
Tesar GE, Rosenbaum JF, Pollack MH et al. Double-blind, placebo-controlled<br />
comparison of clonazepam and alprazolam for panic disorder. J Clin Psychiatry 1991;<br />
52: 69-76.<br />
Tiffon L, Coplan JD, Papp LA et al. Augmentation strategies with tricycklic or<br />
fluoxetine treatment in seven partially responsive panic disorder patients. J Clin<br />
Psychiatry 1994; 55: 66-69.<br />
46
Tondo, L., Burrai, C., Scamonatti, L. et al. Carbamazepine in panic disorder. Am. J.<br />
Psychiatry 1989; 146: 558-559Uhde et al. 1988<br />
Uhde, T.W., Murray, M.B., Vittone, B.J.: Behavioral and Physiological Effects of<br />
Short-Term and Long-Term Administration of Clonidine in Panic Disorder. Arch.<br />
Gen. Psychiatry. 1989: 46: 170-177<br />
Van Vliet, I.M., Westenberg, H.G.M., den Boer, J.A.: MAOinhibitors in panic<br />
disorder: clinical effects of treatment with brofaromine. Psychopharmacology. 1993:<br />
112: 483-489.<br />
Van Vliet IM, Den Boer JA, Westenberg HG, Slaap BR. A double-blind comparative<br />
study of brofaromine and fluvoxamine in outpatients with panic disorder. Journal of<br />
Clinical Psychopharmacology 1996; 16: 299-306<br />
Wardle J, Hayward P, Higgitt A et al. Effects of concurrent diazepam treatment on the<br />
outcome of exposure therapy in agoraphobia. Behav Res Ther 1994; 32: 203-215.<br />
Versiani M, Cassano G, Perugi G a spol. Reboxetine, a selective norepinephrine<br />
reuptake inhibitor, is an effective and well-tolerated treatment for panic disorder. J<br />
Clin Psychiatry 2002; 63: 31-3<strong>7.</strong><br />
Voltz HP, Gleiter C.M, Struck M et al. Brofaromine: insight into the nature of drug<br />
development. CNS Drugs 1995: 3: 1-8<br />
Weissman, M.M, Klerman, G.L., Markowitz, J.S et al. Suicidal ideation and suicide<br />
attempts in panic disorder and attacks. New England J Medicine 1989: 321: 1209-<br />
1214<br />
Weissman MM, Bland RC, Canino GJ et al. The cross-national epidemiology of panic<br />
disorder. Arch Gen Psychiatr 1997; 54: 305-309.<br />
Wittchen HU, Aldehoff J, Bullinger-naber M, Hand I, Kasper S, Katschnig H, Linden<br />
M, Margraf J, Möller HJ, Naber D, Pöldinger W. Wie informiere ich meine Patienten<br />
über Angst? Karger, Basel, Freiburg 1993<br />
Wolkow R, Apter J, Clayton A et al. Double-blind flexible dose study of sertraline<br />
and placebo in patients with panic disorder. Presented at the XX CINP, Melbourne,<br />
Australia, June 23-27: 1996<br />
Woods, S.W., Nagy, L.M., Koleszar, A.S. et al. Controlled trial of alprazolam<br />
supplementation during imipramine treatment of panic disorder. J. Clin.<br />
Psychopharmacol. 1992: 12: 32-38<br />
Woods, S.W., Black, D., Brown, S. et al. Fluvoxamine in the treatment of panic<br />
disorder in outpatients: a double-blind, placebo controlled study. In:<br />
Neuropsychopharmacology, pt.2, XIX th CINP, June 27-July 1, 1994, Washington,<br />
DC, Abstract 0-58-37<br />
Zajecka:, J.M.: The effect of nefazodone on comorbid anxiety symptoms associated<br />
with depression: experience in family practice and psychiatric outpatients setting. J.<br />
Clin. Psychiatry 1996: 57 (2 suppl.): s. 10-14<br />
Zitrin, C.M., Klein, D.F., Woerner, M.G. et al. Treatment of phobias, I: comparison of<br />
imipramine hydrochloride and placebo. Arch. Gen. Psychiatry. 1983: 40: 125-138.<br />
47